Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативное лечение больных молодого возраста с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей

На правах рукописи

КОВАЛЬ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.27—Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 2033

Хабаровск-2009

003470345

Работа выполнена на кафедре общей хирургии педиатрического и стоматологического факультетов (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.А. Рудик) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) на базе отделения гнойной хирургии Федерального государственного учреждения «301 Окружной военный клинический госпиталь Дальневосточного военного округа» Минобороны России (начальник - полковник медицинской службы Б.Н. Корсяков).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Рудик Александр Алексеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ташкинов Николай Владимирович Кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится: «19» июня 2009 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д.208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: Россия, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ В1Ю ДВГМУ Росздрава Автореферат разослан «___»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

общая характеристика работы

актуальность проблемы. Гематогенный остеомиелит (ГО) является патологией костной системы, сопровождающейся не только местными патологическими проявлениями, но и изменениями во всём организме. Лечение ГО длинных трубчатых костей остается одной из актуальных, сложных и до настоящего времени окончательно не решенных проблем хирургии (Хлопов Н.А. с соавт., 1988; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2008; Blyth M.J. et al., 2001; Gelfand M.S. et al., 2004).

Больные ГО составляют 3 - 5% от всех пациентов с гнойной хирургической инфекцией (Рахимов С.Р., 1988; Малышев Е.С. с соавт., 2001; Цуман В.Г. с соавт., 2005; Shetty А.К., 2007). Согласно данным многочисленных исследований, результаты лечения ГО нельзя признать удовлетворительными. У 15-30% больных острый гематогенный остеомиелит (ОГО) переходит в хроническую форму (Галлеев М.А. с соавт., 1978; Гостшцез В.К., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Кудрявцев П.А., 2006). Количество операций, выполняемых каждому больному с рецидивирующим течением хронического гематогенного остеомиелита (ХГО), колеблется от 2 до 28 (Чаплинский В.В. с соавт., 1974; Ledermann Н.Р. et al., 2002). Повторным операциям подвергаются 73,9 - 80% больных (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000,2008; Малышев Е.С. с соавт., 2001).

Неудовлетворительные результаты после операций по поводу ХГО констатированы у 13 - 65,7% пациентов (Гостищев В.К. с соавт., 1997; Митиш В.А. с соавт., 1997; Али-Заде Ч.А., 2000; Ilyas A.M. et al., 2008). Рецидивы после радикальных операций возникают у 10-49,1% пациентов (Гринев М.В., 1977; Кудрявцев П.А., 2006; Windhofer С. et al., 2001). От 8 до 35% больных остеомиелитом становятся инвалидами (Кутин А.А. с соавт., 2001; Подкаменев В.В., 2005; Cheatle M.D., 1991; Blyth M.J. et al., 2001).

Остается недостаточно изученным ГО возникающий в молодом возрасте (16-30 лет). Литературные сведения о частоте встречаемости, локализации, особенностях патогенеза и хирургического лечения ГО, в данной возрастной группе, крайне скудны и противоречивы. На долю ОГО после 16 лет приходится не более 7-11,3% случаев заболевания (Попов Т.В., 1890; Кутин А.А. с соавт., 2000; Shetty А.К., 2007). Отдельные авторы (Попкиров С.Г., 1977; Trobs R. et al., 1999) предлагают выделить ГО взрослых в отдельную клиническую форму, что, однако, не нашло отражения в современных классификациях остеомиелита.

Причины неудовлетворительных результатов лечения ХГО, авторы видят в ошибках диагностики и лечения (Климоза М.К. с соавт., 1981; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000, 2001; Shetty А.К., 2007), в предоперационной подготовке (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1999; Коркин А.Я., 2004; Perry С., 1996), в технике выполнения операции (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000, 2008; Ilyas A.M. et al., 2008), в частности, в неправильном выборе метода пластики костной полости (Галеев М.А. с соавт., 1978; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Али-Заде Ч.А., 2001). Кроме того, среди исследователей нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению

ХГО (Подкаменев В.В., 2005; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998, 2001, 2008; Lazzarini L. et al., 2004).

В настоящее время, в лечении ХГО общепризнанным является комплексный подход, включающий в себя: проведение консервативного лечения в качестве предоперационной подготовки, радикальную оперативную санацию внутрикостного патологического очага, иммобилизацию конечности и антибактериальную терапию, проводимую с учетом антибиотикорезистентности микрофлоры (Абушкин И.А. с соавт., 2001; Гаврилов А.Н. с соавт., 2005; Scott D.M. et al., 1988; Gelfand M.S. et al., 2004).

Если вопрос о необходимости выполнения радикальной операции -некрсеквестрэктомии (НСЭ) - как этапа хирургического лечения ХГО решен принципиально, то вопрос, касающийся заполнения остаточной костной полости (ОКП), широко дискутируется в литературе (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.К. с соавт., 1998; Кудрявцев П.А., 2006; Dirschl D.R. et al., 1993; Asmar B.I., 1992; Ortner D.J., 2003). Множество видов пластик, предлагаемых различными авторами (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1998; Амирасланов Ю.А., 2000, 2008; Lamprecht Е., 1997), свидетельствует о том, что нет наиболее совершенной среди них и все они, без исключения, имеют свои недостатки. Кроме того, нуждаются в уточнении тактика послеоперационного ведения больных ГО (Николаев В.Ф., 2000), система реабилитации и диспансеризации (Рахимов С.Р., 1988; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998).

Исходя из вышеизложенного, считаем, что разработка новых, оптимальных способов лечения ХГО остается актуальным направлением в медицине.

цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста путем разработки и применения нового способа оперативного лечения.

задачи исследования:

1. Внести дополнения в изучение особенностей клинико-рентгенологических проявлений гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у людей молодого возраста.

2. Уточнить тактику лечения, показания и противопоказания к оперативному лечению больных молодого возраста с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей.

3. Оценить недостатки традиционного способа оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита и разработать способ радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей при применении нового и традиционного способов.

5. Оценить факторы риска рецидива заболевания после радикального оперативного лечения.

основные положения, выносимые на защиту:

1. Гематогенный остеомиелит у пациентов молодого возраста имеет свои клинико-рентгенологические особенности.

2. У больных молодого возраста хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей применение нового способа оперативного лечения с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови позволяет снизить продолжительность и травматичность операции; проводится одномоментно; позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре.

3. Предложенный способ позволяет уменьшить число рецидивов заболевания и обеспечивает хороший анатомический и функциональный результат.

научная новизна:

1. Внесены дополнения в изучение и систематизированы клинико-рентгенологические особенности гематогенного остеомиелита у больных молодого возраста.

2. Разработан новый способ одноэтапного оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей, заключающийся в радикальной некрсеквестрэктомии с заполнением остаточной костной полости аутогенным сгустком крови.

3. Разработаны показания и противопоказания к предложенному нами способу оперативного лечения ХГО в молодом возрасте.

4. Доказана клиническая эффективность предложенного способа радикального оперативного лечения.

практическая значимость работы:

1. Проанализированы и выделены основные причины ошибок и поздней диагностики гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста.

2. Предложен комплекс методов предоперационной рентгенологической диагностики, позволяющий наиболее точно определить локализацию гнойного очага.

3. Предложен способ радикального хирургического лечения ХГО и мероприятия по ранней реабилитации больных молодого возраста хроническим гематогенным остеомиелитом, которые позволили улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения.

4. Проанализированы факторы риска развития рецидива заболевания после радикального оперативного лечения.

ап робация работы

Основные положения, выводы работы представлены в докладах на IV Всероссийской конференции общих хирургов Российской Федерации (Ярославль, 2007), VIII конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2007), III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), II заседании краевого общества хирургов (Хабаровск, 2009), II городской научно — практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Хабаровск, 2009).

публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ. Оформлены 4 рационализаторских предложения и заявка на изобретение № 2005123575/14 (026556), приоритет от 25.07.2008 г.

внедрение в практику

Разработанный способ оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита применяется в отделениях гнойной хирургии: ФГУ «301 Окружной военный клинический госпиталь Дальневосточного военного округа» Минобороны России г. Хабаровска, МУЗ Городской клинической больницы № 10 г. Хабаровска, ФГУ «310 Военный госпиталь Дальневосточного военного округа» Минобороны России г. Уссурийска.

объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 300 источников литературы (отечественных - 205, зарубежных - 95). Работа содержит 33 таблицы, 1 схему, 2 диаграммы и иллюстрирована 34 рисунками.

содержание диссертации

материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами, объектом исследования явились 206 больных с ХГО длинных трубчатых костей, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ФГУ «301 ОВКГ ДВО» Минобороны России г. Хабаровска с 1979 по 2007 г.г.: из которых 74 пациента, оперированных по новому способу, вошли в основную группу. Контрольную группу составили 132 больных, которые были оперированы традиционным способом.

Возраст больных колебался от 16 до 30 лет (табл. 1), составил в среднем, в основной группе 24,9±3,2 лет, в контрольной группе 21,7±2,6 года. В обеих группах мужчин было 197 (95,6%), женщин - 9 (4,4%) (соотношение 1:21,9).

Таблица 1

Распределение больных с ХГО по возрасту и полу ___

Возраст, лет Контрольная группа(п=132) Основная группа (п=74)

Мужчины Лбе. % Женщины Абс. ; % Мужчины Абс. % Женщины Абс. % 4 ' 5.4 2 ! 2,7 1 ' 1,4 7 9,5

16—20 21—25 26—30 Всего (п=206) 102 77,3 23 ! 17,4 5 " i 3,8 130 98,5 2 j 1,5 2 1.5 45 ; 60.8 16 i 21,6 6 : 8,1 67 90,5

Среди больных, поступивших в стационар, преобладали военнослужащие по призыву - 158 (76,7 %) пациентов, военнослужащих по контракту было 32 (15,5%), из числа прочих контингентов 16 (7,8%) больных. Наибольшее количество военнослужащих - 55,7% госпитализировано по повод}' остеомиелита в срок от 1 до 6 месяцев с момента начала службы. Из 158 военнослужащих по призыву, 13 (8,2%) были призваны на военную службу с диагнозом ХГО в стадии ремиссии, у 11 (7,0%) пациентов остеомиелит до

призыва на военную службу диагностирован не был, остальные 134 (84,8%) заболели остеомиелитом во время прохождения службы.

Патологический процесс локализовался с бедренной кости у 110 (53,4%), в костях голени у 59 (28,6%), в плечевой кости у 25 (12,1%), в костях предплечья у 7 (3,4%) пациентов. Множественное поражение костей отмечено в 5 (2,4%) случаях, где выявлены поражения от двух до пяти костей. Остеомиелиту, в большинстве случаев, предшествовали: травма у 73 (35,4%), гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки у 29 (14,1%), интенсивные физические нагрузки у 14 (6,8%) больных. Сочетание нескольких причин, таких как гнойное заболевание и травма, гнойное заболевание и переохлаждение, инфекционное заболевание и травма наблюдалось у 30 (14,6%) пациентов. Заболевание, возникшее на фоне мнимого благополучия - без видимых причин, наблюдалось у 43 (20,9%) больных.

По данным нашего исследования, местная форма ГО отмечена в 87,9%, генерализованная - в 12,1% случаев.

Местные и общие осложнения ГО, как в острой, так и в хронической стадиях отмечались в основной группе з 90,5%, в контрольной - в 87,1% случаев. Из местных осложнений наиболее часто диагностировались: параоссальные гнойники -61,1%. синовиты и артриты - 19,8%, патологические переломы - 6,5% случаев. Среди общих осложнений доминировали сепсис -45,5% и анемия 38,2% случаев.

По срокам установления верного диагноза «остеомиелит», больные распределились следующим образом: 11 (5,3%) больным диагноз «остеомиелит» установлен до 3 суток от начала заболевания, 25 (12,1%) от 3 до 7 суток, 22 (10,7%) от 7 до 14 суток, 29 (14,1%) от 14 до 30 суток, 79 (38,3%) через 30 и более суток. У 40 (19,4%) больных срок установления верного диагноза остался неизвестным. Таким образом, лишь у 11 (5,3%) пациентов остеомиелит был диагностирован своевременно - в первые трое суток болезни. У 155 (75,2%) больных диагностика была запоздалой.

По давности заболевания больные распределились следующим образом: 91 (44,2%) больной страдал остеомиелитом до 1 месяца, 79 (38,3%) - от 1 до 6 месяцев, 20 (9,7%) - от 6 месяцев до 1 года, 10 (4,9%) - от 1 года до 3 лет, 6 (2,9%) - более 3 лет. Таким образом, наибольшее количество - 190 (92,2%) больных составили случаи - до 1 года от начала заболевания. Средняя длительность заболевания в основной группе составила 1,6+0,5 года, в группе контроля -1,8+0,8 года.

Большинство больных - 123 (59,7%) пациента поступили в хроническую стадию заболевания. В острую стадию поступило 46 (22,3%), в подострую - 37 (18%) больных.

До поступления в наше отделение, подавляющее большинство больных обеих групп 200 (97,1%) - были ранее оперированы по поводу остеомиелита и его осложнений. Среди выполненных операций преобладают паллиативные -вскрытие параоссальных абсцессов и флегмон - 136 (66%) случаев. Радикальные вмешательства на кости выполнены в 17 (8,3%), нерадикальные -

в 28 (13,6%) случаях. Частота перенесенных ранее операций составила 1,03 на 1 больного в основной группе и 1,2 в контрольной группе.

Общее состояние у 115 (95%) больных, поступивших в отделение с хронической стадией заболевания, было удовлетворительным. Значительная часть из них - 81 (66,9%), отмечали общее недомогание, вялость, разбитость, плохой сон, повышенную утомляемость, головную боль. Пониженное питание отмечено у 24 (19,8%) больных. Субфебрильная лихорадка зафиксирована у 49 (40,5%), фебрильная у 11 (9,1%) пациентов. Боли различной интенсивности в области остеомиелитического очага отметил 131 (63,8%) пациент.

Среди клинических признаков ХГО наиболее часто констатировались: послеоперационные рубцы на конечностях (97,6%) и свищи (44,6%), нарушение функции сустава (61,5%), отек мягких тканей (19,3%), атрофия тканей пораженной конечности (18,2%), деформация конечности (12,4%), хроническая рана (3,3%).

С целью обоснования применения антибактериальных препаратов и определения их наиболее рациональных сочетаний был изучен состав микрофлоры гнойных очагов, ее чувствительность к антибиотикам. Возбудитель верифицирован в 94 (45,6%) случаях. Стафилококки составили 85,1% от общего числа выделенных штаммов.

Состояние иммунитета было изучено у 69 (52,3%) больных основной и 63 (85,1%) пациентов контрольной группы, У больных ХГО одинаково повышалось общее число лейкоцитов до 12,3 ± 1,6x10%. Вместе с этим, у них снижалось относительное количество лимфоцитов, хотя их абсолютное содержание не изменялось. В ранней стадии заболевания отмечалось повышение уровня IgA, IgM, снижение - IgG. Повышались концентрации противоспалительных цитокинов и интерлейкинов. Достоверных отличий в иммунологических показателях у пациентов обеих групп не отмечено.

Рентгенологически наличие секвестров выявлено у 59 (79,7%) больных основной группы и у 98 (74,2%) пациентов контрольной группы, эндоостальные кистозные полости при отсутствии секвестров у 12 (16,2%) и 26 (19,7%), остеосклероз - у 3 (4,1%) и у 8 (6,1%) больных соответственно.

• Сформированные группы были сходны по полу, возрасту, длительности заболевания, количеству перенесенных ранее операций (t<2; р>0,05), что позволило объективно обосновать достоверность полученных результатов.

Для объективной оценки состояния больных проводилось комплексное обследование, включающее:

Клинические методы исследования: сбор анамнестических данных, физикальное обследование больного в соответствии с учебным пособием «Острый гематогенный остеомиелит» (Бушмелев В.А., Стрелков Н.С., 2000). Особое внимание уделялось выявлению общих и местных признаков ХГО. Большое значение придавалось локальному статусу - осмотру, пальпации конечности, состоянию послеоперационной раны.

Лабораторные методы исследования: всем больным выполняли обследование по общепринятым методикам, включавшее: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, индекс протромбина,

время свертывания крови и длительность кровотечения, исследования группы крови и резус-фактора, RW, ЭКГ. Проводилось исследование крови на антитела к вирусным гепатитам В и С, изучался иммунный статус с определением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Рентгенологические методы исследования: для определения точного расположения гнойно-некротического очага в кости, определения объема поражения и планирования оперативного доступа, применяли предложенную нами рентгенографию с металлической сеткой.* Рентгенограммы выполнялись в двух стандартных, взаимно перпендикулярных плоскостях с захватом смежных суставов. При наличии свищей проводилась фистулография (с тугим заполнением свищевых ходов рентгенкоитрастньш веществом) в тех же проекциях.**

Рентгенографию проводили перед операцией, перед выпиской больного из стационара и в различные сроки позднего послеоперационного периода. Все рентгенологические исследования проводились в специальном кабинете, отвечающем требованиям ГОСТа на аппаратах Diagnomax MS-125 и EDR-750. Оценка процессов деструкции, перестройки и репарации на протяжении поражённого костного сегмента проводилась на основании данных KT. Срезы выполнялись на всём протяжении пораженного сегмента. Исследования проводились на диагностическом томографе Somatom Emotio Duo.

Эхографический метод исследования: УЗИ пораженного сегмента конечности проводилось на аппарате Acusón 128 ХР/10 линейными высокочастотными датчиками на частоте - 5-7,5 МГц. Сканирование осуществлялось полипозиционно, на симметричных участках, по передней, задней, медиальной и латеральной поверхностям по всей длине пораженного сегмента.

Бактериологические методы исследования: определение видов возбудителей и их ассоциаций с установлением чувствительности к антибиотикам проводилось методом диффузии в 5% кровяной агар с использованием бумажных дисков. Исследованию подвергли: отделяемое из свищей, содержимое остеомиелитической полости, полученное во время операции, а также костную ткань внутренней стенки остеомиелитической полости.

Морфологические методы: изучались выписки из протоколов гистологического исследования материала, полученного во время операции. Исследование проводилось на базе ПАО 301 ОВКГ. Морфологическому исследованию подвергали удаленные во время оперативных вмешательств костные секвестры, грануляционную и рубцовую ткань, иссеченные свищевые ходы. При неадекватном дренировании эндоостальной патологической костной полости и бессвищевой форме остеомиелита, а так же с целью дифференциальной диагностики выполнялась остеопсрфорацня с биопсией модифицированным троакаром.*** Изучение микроструктуры окрашенных гистологических препаратов проводили на светооптическом уровне при увеличении в 120 и 400 раз в микроскопе МБР-1 и «Leica»._

« - Рационализаторское предложение № 2546, ДВГМУ, 2007 г. «» - Рационализаторское предложение № 2534, ДВГМУ, 2007 г. ... - Рационализаторское предложение № 2532, ДВГМУ, 2007 г.

Статистические методы: после сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных проведена статистическая обработка материала на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Office Excel 2003» для IBM PC и «STATISTICA 6.0» с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (а). Статистическая значимость различий исследования установлена с помощью критерия Стьюдента (t) с определением уровня вероятности (р). Статистически значимыми считали различия р < 0,05. При статистической оценке результатов учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах (Гланц С., 1999; Герасимов А.Н., 2007). Работа отредактирована и отпечатана при помоши текстового редактора «Mrosoft Office Word 2003».

результаты собственных исследований Проведенный сравнительный анализ наших данных с данными других исследователей показал, что ГО, возникший в молодом возрасте, по сравнению с ГО детей, имеет ряд клинико-рентгенологических особенностей (табл. 2).

Таблица 2

Клинико-рентгенологические особенности у больных молодого возраста,

по сравнению с детьми и подростками

Особенности Наши данные Данные других исследователей

Бедренная кость 53,4 30,2-35,5 Альхимович В.Н., 1988; Bocchini С.Е. et а]., 2006

Поражение диафиза 54,4 12,3-25,6 Морозова O.JI. с соавт., 2004; Shetty А.К., 2007

Локальное 92,2 10,3-32,6 Гринев М.В., 1977; Амирасланов Ю.А. с

поражение соавт., 2003

Местная форма 87,9 10.2-53.4 Гайнанов Ф.Х., 1974; Waagner D.C., 2000

Атипичное течение 51,5 2,2-16,8 Подгорный А.Н. с соавт., 2006; Wathne К. О. et al, 2001

Множественное 2,4 7,5-13 Гаврилов А.Н. с соавт., 2004; Trobs R. et

поражение al., 1999

Запоздалая диагностика 75,2 12,4^} 9,3 Цуман В.Г. с соавт., 2005; Bamberger D.M., 2000

Ошибочный диагноз 88,3 32-61,5 Акжигитов Г.Н. с соавт., 1999; Martini М. et al., 1994

Хронизация 88,6 9,7-38,5 Кудрявцев П.А., 2006; Dahl L.B. et al., 1998

Осложненное 88,3 90,2- Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Ippolito Е. et

течение 93,6 al., 2000

Ранние

рентгенологические 30,7 67,1 Железнов A.C., 2008

изменения

Наиболее часто поражается диафизарная часть кости, что обусловлено особенностями анатомического строения и кровоснабжения; сравнительно часто поражается бедренная кость; преобладает локальное поражение костей над

субтотальным и тотальным поражением; более редко отмечается множественное поражение костей; преобладают местные формы остеомиелита над генерализованными; часто наблюдается атипичное, «стертое» течение; значительно выше процент случаев запоздалой диагностики и ошибочных диагнозов; более часто наблюдается переход ОГО в хроническую стадию; осложненное течение ГО у взрослых пациентов наблюдается реже; изменения в костной ткани у взрослых развиваются медленнее, что подтверждается более длительной ргнтген-негативной фазой.

С учетом вышеизложенного, можно утверждать, что ГО у взрослых имеет ряд существенных клинических особенностей.

В рамках настоящего исследования нами был разработан новый способ хирургического лечения больных ХГО (заявка на изобретение № 2005123575/14 (026556), приоритет от 25.07.2008 г.). Основными чертами, отличающими новый способ от традиционных методик, являются:

1. Планирование оперативного доступа с применением методик, позволяющих максимально точно определить локализацию и размеры внутрикостного очага.

2. Сочетание до- и интраоперационного прокрашивания эндоостальных полостей.

3. Кратковременная редукция кровотока в оперируемом сегменте конечности путем наложения «артериального» жгута.

4. Трепанация кости сверлом с центрирующим острием в пределах намеченных границ.

5. Комбинированная стимуляция остеогенеза в послеоперационном периоде.

Данный способ лечения применен у 74 больных основной группы. Показаниями к применению нашего способа являлись: обострение, рецидив ГО или нарушение функции конечности на фоне осложнений. Противопоказаниями к применению способа являлись: экзематизация кожи, тотальная секвестрация диафиза, несросшийся патологический перелом, ложный сустав, сообщение остеомиелитической полости с полостью сустава, выраженная деформация пораженного сегмента. Вопросы предоперационной подготовки и обезболивания решали по общепринятым принципам.

Операцию выполняли в условиях кратковременной искусственной редукции кровотока в конечности, путем наложения «артериального» жгута, для создания условий максимальной визуализации патологического очага (рис. 1а-и). На основании данных КТ, рентгенографии, с применением металлической сетки, «напряженной» фистулографии осуществляли оперативный доступ. При наличии свищевых ходов последние прокрашивались смесью бриллиантового зеленого с раствором перекиси водорода. После лоднадкостничного выделения кости на пораженном участке, ортопедической стамеской наносились границы трепанационного окна. При отсутствии свища или сомнении в адекватном прокрашивании эндоостальных полостей, над патологической костной полостью сверлом накладывалось отверстие, через которое вводилась красящая смесь. Далее, в пределах нанесенных границ, спиральным сверлом с центрирующим острием (острие препятствует соскальзыванию сверла с кости) высверливался ряд отверстий. Стамеской

Рис. 1. Схематичное изображение основных этапов радикальной НСЭ

Наложение

Стамеской намечаются перфорационного

границы трепанационного отверстия над

окна патологической

внутршостной полостью

Введение красителя через перфорационное отверстие

Восстановление проходимости облитерированного костномозгового канала путем его рассверливания до здоровых тканей.

Обработка стенок костной полости шаровидной фрезой на низких оборотах электродрели.

Обильное промывание образовавшейся костной полости раствором перекиси водорода

Дренирование костной полости перфорированным силиконовым дренажем, ушивание раны.

пересекались оставшиеся костные перемычки. Формировалось прямоугольное окно в кости. Стамесками и костными ложками выполнялась некрэктомия и обработка стенок оетеомиелитической полости до появления точечного кровотечения. Восстанавливалась проходимость облитерированного костномозгового канала. Стенки костной полости обрабатывались шаровидной

Высверливание ряд отверстий спиральным сверлом в пределах нанесенных границ трепанационного окна

Формирование прямоугольного окна в кости в соответствии с намеченными границами и осуществление некрсеквестрэктомии

фрезой на низких оборотах электродрели. Свищевые ходы тщательно выскабливались острой ложкой, удалялись инородные тела, секвестры и грануляции.

Радикальность хирургической обработки гнойно-некротического очага в кости оценивалась визуально, по удалению всех маркированных красителем патологически измененных тканей, тканей с сомнительной жизнеспособностью, а также по появлению ретроградного капиллярного кровотечения («кровяной росы»). Некрэктомия завершалась промыванием образовавшейся костной полости раствором перекиси водорода. В ОКП вводился антибиотик.

Дренирование сформированной костной полости осуществлялось перфорированным силиконовым дренажом. Послойное ушивание раны, за исключением кожи, производилось рассасывающимся шовным материалом. Жгут снимался после ушивания кожи. На линию шва накладывалась давящая повязка с пелотом. Оперированный сегмент конечности иммобилизировался гипсовой повязкой в функционально выгодном положении. К дренажу, расположенному в костной полости, спустя сутки подключался вакуум -аспиратор. Удалялся дренаж при скудном серозном отделяемом и отсутствии воспаления в области послеоперационного шва. В дальнейшем проводилась комбинированная стимуляция остеогенеза. После пункции ОКП, эвакуировался жидкостный компонент гемопломбы, затем вводилась смесь, состоящая из 1 мл 10% раствора глюконата кальция и 1 мл 2% раствора новокаина. Данная смесь вводилась 2 раза в неделю в течение 15 дней. В комбинации с лечебной физкультурой в послеоперационном периоде применялось физиолечение. Проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.

Как известно, эффективность любой методики следует рассматривать в свете её результатов. Нами были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения ХГО после применения традиционной НСЭ и новой методики. Для решения этих задач были сформированы две группы:

1 группа (контрольная) - 132 больных с ХГО, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии 301 ОВКГ с 1979 по 1996 г.г., в лечении которых применялся традиционный метод НСЭ с гемопломбой ОКП сгустком крови. Изучение этой группы проводилось ретроспективно.

2 группа (основная) - 74 больных с ХГО, в хирургическом лечении которых с 1997 по 2007 г.г. был применен новый способ. Изучение этой группы проводилось как ретроспективно, так и проспективно.

Для сравнительной оценки ближайших результатов НСЭ мы использовали 4 показателя:

• частоту послеоперационных осложнений,

• характер заживления раны,

• сроки пребывания в стационаре после НСЭ,

• степень нарушения функции оперированной конечности на момент выписки из стационара (в соответствии с приложением № 3 «Таблица оценки объема движений суставов» к приказу № 200 МО РФ от 20.08.2003 года, нарушение

функции конечности определяли как незначительное, умеренное и значительное).

Одним из наиболее значимых критериев эффективности операции является частота местных и общих осложнений (последних ни в одной из групп отмечено не было). Сравнительная оценка местных осложнений при различных способах НСЭ показала, что в процессе лечения, у 42 (31,8%) больных контрольной группы отмечен ряд осложнений (табл. 3), которые были разделены на две основные группы: первая группа - осложнения специфические - 42 (31,8%) случая, т.е. связанные с характером данного метода лечения (воспалительный инфильтрат области операционной раны - у 14 (10,6%), нагноение раны - у 10 (7,6%), краевой некроз кожи в области послеоперационной раны - у 4 (3,0%), лигатурный свищ области послеоперационного рубца - у 5 (3,8%), серома послеоперационного рубца - у 5 (3,8%), патологический перелом - у 4 (3%)).

Таблица 3

Частота развития послеоперационных осложнений при различных способах

некрсеквестрэктомии у больных хроническим гематогенным остеомиелитом

Послеоперационные осложнения Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

Специфические, из них: 42 31,8 14 18,9

воспаление в области операционной раны 14 10,6 5 ■ 6,8

нагноение ран 10 7,6 3 4,1

некрозы краев кожи и расхождение швов 4 3,0 1 1,4

лигатурный свищ послеоперационного рубца ......."У" 3,8 2 2,7

серома послеоперационного рубца 5 3,8 2 2,7

патологический перелом 4 3,0 1 | 1,4

Неспецифические, из них: 10 7,6 4 ! 5,4

тромбофлебит подкожных еен конечности 3 2,3 1 ! 1.4

неврит 3 2,3 1 ' 1,4

аллергический дерматит 4 3,0 2 2,6

При развитии раневых осложнений лечение проводилось по стандартной методике ведения гнойных ран. Вторая группа - неспецифические осложнения, т.е. осложнения общехирургического характера (тромбофлебит подкожных вен конечности - у 3 (2,3%) больных, неврит - у 3 (2,3%), аллергический дерматит -у 4 (3%). Данные осложнения были отмечены у 10 (7,6%) больных. У больных основной группы осложненное течение отмечено в 18 (24,3%) случаях. Специфические осложнения развились у 14 (18,9%) больных, из них: воспаление в паравульнарных мягких тканях в 5 (6,8%), нагноение раны - в 3 (4,1%), краевой некроз кожи в области послеоперационной раны с расхождением швов -в 1 (1,4%), лигатурный свищ области послеоперационного рубца - в 2 (2,7%), серома области послеоперационного рубца - в 2 (2,7%), патологический перелом - в 1 (1,4%) случае. Неспецифические осложнения отмечены у 4 (5,4%) больных. Тромбофлебит подкожных вен конечности - у 1 (1,4%), неврит - у 1 (1,4%), аллергический дерматит - у 2 (2,6%) больных.

Таким образом, развитие специфических осложнений констатировано в контрольной группе у 42 (31,8%±4,1) больных, против 14 (18,9%±4,6) в основной группе (1=2,12, р=0,036; различие достоверно). Неспецифические осложнения в контрольной группе отмечены у 10 (7,6%±2,3), в основной группе у 4 (5,4%±2,6) больных (1=0,6; р>0,05; различие недостоверно).

Значимым критерием эффективности оперативного лечения является характер заживления послеоперационной раны. Заживление раны первичным натяжение отмечено в контрольной группе у 114 (86,4%±3,0) больных, против 70 (94,6%±2,6) в основной группе. Заживление послеоперационных ран вторичным натяжением у больных контрольной группы наблюдалось в 18 (13,6°/о±3,0), в основной группе в 4 (5,4%±2,6) случаях (1=2,06; р=0,04; различие достоверно).

Длительность пребывания в стационаре больных основной группы (76,3±3,2 дня) меньше по сравнению с контрольной группой (84,3±4,9 дня), однако, эта разница статистически недостоверна (1 <2; р>0,05).

Продолжительность койко - дня в опытной и контрольной группах можно объяснить спецификой обслуживаемого контингента и особенностями организации оказания медицинской помощи военнослужащим. Выписка больного осуществляется лишь после определившегося исхода заболевания, определения категории годности к военной службе и проведения в стационаре курса реабилитационного лечения.

В связи с этим, нам представляется целесообразным условное выделение в общем койко - дне того времени, когда пациент может быть выписан с улучшением на амбулаторное лечение, то есть аналогично системе гражданского здравоохранения - после снятия швов, заживления ран, удаления дренажей. Проведенный анализ показал уменьшение сроков лечения в стационаре больных основной группы - 37,3±3,1 койко-дней - по сравнению с контрольной группой -53,1±4,6 койко-дней (1=2,8; р=0,0048; различия достоверны).

Учитывая, что у 98,7% больных, перенесших НСЭ с иммобилизацией конечности в послеоперационном периоде, неизбежно формируется постиммобилизационная контрактура, выраженная в той или иной степени, мы провели изучение нарушения функции конечности на момент выписки больного из стационара в зависимости от примененной оперативной методики. Полного восстановления функции к-онсчности после НСЭ удалось добиться у 63,6±4,2% больных контрольной группы и у 70,3-Ь5,3% основной группы. Умеренное и значительное нарушение функции оперированной конечности наблюдалось у 29,8±3,5% больных контрольной группы и у 36,4±4,1 % больных основной группы, однако, это различие статистически недостоверно 0 <2; р>0,05).

На основании ретроспективного анализа историй болезни, при повторных госпитализациях, консультативных приемах, а так же методом анкетирования изучены отдаленные результаты оперативного лечения у 81 больного контрольной группы в сроки от 1 до 18 лет и у 33 пациентов основной группы в сроки от 1 до 7 лет.

Для сравнительной оценки отдаленных результатов НСЭ при лечении ХГО мы использовали 2 показателя:

• частоту хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов операции в отдаленном периоде (по Г.Н. Акжигитову, 1998),

• частоту рецидивов заболевания в отдаленном периоде.

При лечении больных контрольной группы с использованием традиционной методики у 64 (79,0%) пациентов достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты, у 17 (21,0%) больных результат лечения был расценен как неудовлетворительный: вследствие рецидива у 11 (13,6%) больных, функциональной неполноценности конечности в 4 (4,9%) случаях и плохого косметического результата с постоянной травматизацией послеоперационных рубцов, что в значительной степени снижало качество жизни у 2 (2,5%) наших пациентов.

В тоже время, анализ отдаленных результатов лечения больных основной группы показал, что применение модифицированного метода хирургического лечения ХГО позволило у 30 (90,9%) пациентов достичь хороших и удовлетворительных результатов, что позволяет считать проведенное лечение достаточно эффективным. Рецидив ХГО в основной группе был отмечен у 2 (6,1%) больных, значительное нарушение функции конечности - у 1 (3%) пациента. Плохих косметических результатов, причиняющих значительный дискомфорт пациентам, отмечено не было.

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты лечения в группе контроля получены у 64 (79,0±3,5%) больных, в основной группе у 30 (90,9%±4,0) пациентов, неудовлетворительные результаты наблюдались у 17 (21,0±3,5%) и 3 (9,1%±4,0) пациентов соответственно 0=2,24; р=0,03; различие достоверно). Применение новой методики хирургического лечения ХГО позволило снизить частоту рецидивов заболевания с 13,6±2,2% у больных контрольной группы до 6,1±1,6% у пациентов основной группы (1=2,7; р=0,007; различие достоверно).

Мы проанализировали частоту рецидивов заболевания в зависимости от времени, прошедшего после НСЭ. В контрольной группе рецидив остеомиелита в ранние сроки (до года) после операции отмечен в 5 (6,2±2,1%) случаях, более чем через год после операции - в 6 (7,4±2,1%) случаях. Таким образом, отсутствие рецидивов в ранние сроки после операции у больных основной группы статистически достоверно и свидетельствует об эффективности методики (1=2,3; р=0,02).

Мы провели изучение частоты возникновения рецидивов в зависимости от локализации, распространенности остеомиелитического процесса, длительности заболевания, величины ОКП. Так, наибольшая частота рецидивов остеомиелита, вне зависимости от способа НСЭ, отмечена при локализации патологического очага в бедренной кости - 6 (54,5%) случаев. Установлено, что наибольшее число рецидивов развивается при диафизарной локализации остеомиелита - 5 (45,5%) случаев, субтотальном и тотальном поражении - 4 (36,4%) случая.

Наибольшее число рецидивов - 6 (54,5%) - возникает у больных ХГО, оперированных более чем через 12 месяцев от начала заболевания. В 8 (72,2%) случаях рецидив отмечен у пациентов с большими ОКП (более 50% от длины кости).

выводы:

1. Хронический гематогенный остеомиелит у людей молодого возраста характеризуется, в отличие от детей и подростков, наиболее частым поражением диафиза (54,4%) бедренной кости (53,4%), доминированием местных форм (87,9%) с атипичным течением (51,5%) над генерализованными, более частым переходом острой стадии в хроническую (88,6%), более длительной рентген-негативной фазой, высоким процентом запоздалой диагностики (75,2%) и ошибочных диагнозов (88,3%).

2. У лиц молодого возраста, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом, предпочтительно использовать предложенный нами способ радикального оперативного лечения, показаниями к которому являются обострение остеомиелита, рецидив или нарушение функции конечности на фоне осложнений. Противопоказаниями к применению способа являются: экзематизация кожи, тотальная секвестрация диафиза, несросшийся патологический перелом, ложный сустав, сообщение остеомиелитической полости с полостью сустава, выраженная деформация пораженного сегмента.

3. Разработан новый способ одноэтапной радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови, отличающийся от традиционных методик максимально точным определением локализации внутрикостного очага с помощью рентгенологических методов, введением красителя в эндоостальную полость в ходе операции, особой методикой трепанации кости и обработкой костной полости в условиях кратковременной редукции кровотока в оперируемом сегменте конечности, непрерывным, активным дренированием в раннем послеоперационном периоде, проведением комбинированной стимуляции остеогенеза, путем введения в остаточную костную полость солей кальция.

4. Применение предложенного нами способа радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови позволило снизить процент заживления послеоперационных ран вторичным натяжением с 13,6% до 5,4?/о (р<0,05), добиться хороших и удовлетворительных результатов у 90,9% больны?;, достоверно уменьшить количество рецидивов с 13,6% до 6,1%, сократить сроки лечения больных с учетом возможности выписки на амбулаторное лечение на 15,8±1,5 дня (р=0,0048).

5. Наиболее высокий риск рецидива остеомиелита существует у пациентов с субтотально-тотальным поражением диафиза бедренной кости, радикально оперированных позднее 6 месяцев от начала заболевания.

практические рекомендации:

1. При наличии в анамнезе у пациентов молодого возраста незначительной травматизации конечности, на фоне гнойно-воспалительного заболевания кожи, подкожной клетчатки, болей в определенном сегменте конечности без заметных клинических признаков воспаления, незначительного повышения температуры тела необходимо исключить гематогенный остеомиелит. При диагностированных глубоких флегмонах, где не удается установить конкретную причину их возникновения, следует считать их проявлением экстрамсдуллярной стадии острого гематогенного остеомиелита.

2. Обследование больных хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей должно быть комплексным, включающим обзорную рентгенографию, KT, напряженную фистулографию, что создаст полное представление о локализации и распространенности патологического процесса.

3. Сроки радикального оперативного вмешательства больных хроническим гематогенным остеомиелитом определяются на основании признаков отчетливой демаркации секвестров.

4. Объем оперативного вмешательства при хроническом гематогенном остеомиелите длинных трубчатых костей должен предусматривать удаление всех некротизированных и патологически измененных тканей из зоны патологического очага, что соответствует радикальности оперативного вмешательства.

5. Хирургическую обработку патологического очага целесообразно производить в условиях кратковременной искусственной редукции кровотока в конечности.

6. В послеоперационном периоде, для стимуляции репаративного остеогенеза, желательно вводить в остаточную костную полость лекарственную смесь в составе: 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор новокаина в количественном соотношении 1:1мл.

7. Комплексное лечение ГО должно проводиться только в специализированных отделениях гнойной хирургии.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рудик, A.A. Отдаленные результаты лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей / A.A. Рудик, А.Н. Коваль, И.В. Рачковский, Д.Ю. Чечетка // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов РФ с международным участием «Раны и раневая инфекция» Стендовый доклад / Ярославль: - 2007.

2. Коваль, А.Н. Радикальное оперативное лечение хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста / А.Н. Коваль, И.В. Рачковский, Д.Ю. Чечетка // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск: Сиб]'МУ. - 2007. - С. J14-115.

3. Коваль, А.Н. Опыт радикального оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста /

А.Н. Коваль, И.В. Рачковский, Д.Ю. Чечетка // Материалы III международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России». - Москва: - 2008. - С. 362-363.

4. Коваль, А.Н. Клинико - диагностические особенности острой стадии гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста [Текст] / А.Н. Коваль, A.A. Рудик, Д.Ю. Чечетка // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 39-41.

5. Коваль, А.Н. Основные тактические подходы в лечении больных с острым гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей / А.Н. Коваль, A.A. Рудик, Д.Ю. Чечетка с соавт. // Сборник трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 10» (Выпуск 6) / Хабаровск: - 2008. - С. 42-48.

6. Коваль, А.Н. Гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста [Текст] / А.Н. Коваль // Вестник хирургии имени И.К. Грекова -2008,-№5.-С.114-120.

7. Коваль, А.Н. Результаты оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста / А.Н. Коваль, И.В. Рачковский, С.Н. Булавинов с соавт. II Материалы 11 Городской научно -практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии». - Хабаровск: -2009.-С 15-18. "

Рационализаторские предложения

1. Рационализаторское предложение № 2546 от 27 ноября 2007 года «Применение металлической сетки при проведении рентгенологического исследования у больных хроническим остеомиелитом трубчатых костей» (в соавт. с Рачковским И.В.);

2. Рационализаторское предложение № 2532 от 05 июня 2007 года «Приспособление для одномоментной остеоперфорации и трепанбиопсии у больных остеомиелитом длинных трубчатых костей» (в соавт. с Рачковским И.В.);

3. Рационализаторское предложение № 2533 от 05 июня 2007 года «Способ трепанации длинной трубчатой кости» (в соавт. с Лебедевым В.М., Рачковским И.В.);

4. Рационализаторское предложение № 2534 от 05 июня 2007 года «Приспособление для фистулографии у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей» (в соавт. с Рачковским И.В.);

Заявка на изобретение № 2007148085(052692), приоритет от 21.12.2007г. «Одноэтапный способ радикального хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей».

перечень сокращений

ГО - гематогенный остеомиелит

KT - компьютерная томография

НСЭ — нскрсексеетрэктомия

ОГО - острый гематогенный остеомиелит

ОКП - остаточная костная полость

ПХГО - первично хронический гематогенный остеомиелит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГО - хронический гематогенный остеомиелит

ЯМРТ - ядерно-магнитная-резонансная томография

Для заметок

Для заметок

Отпечатанно в ЗАО "Колорит", г. Хабаровск, ул. Пушкина, 6 Заказ №6823 от 14.05.2009 г. Тираж 130 экз.

Проблема остеомиелита . относится к разряду вечных проблем человечества. Пока существует человек и гноеродные микроорганизмы, это заболевание будет нарушать человеческую жизнь.»

Г.Д. Никитин

Актуальность темы

Гематогенный остеомиелит (ГО) является патологией костной системы, сопровождающейся не только местными патологическими проявлениями, но и изменениями во всём организме. Лечение ГО длинных трубчатых костей остается одной из актуальных, сложных и до настоящего времени окончательно нерешенных проблем хирургии (Хлопов Н.А. с соавт., 1988; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2008; Blyth M.J. et al., 2001; Gelfand M.S. et al, 2004).

Больные ГО составляют 3 — 5% от всех пациентов с гнойной хирургической инфекцией (Рахимов С.Р, 1988; Малышев Е.С. с соавт, 2001; Цуман В.Г. с соавт, 2005; Shetty А.К, 2007). Согласно данным многочисленных исследований, результаты лечения ГО нельзя признать удовлетворительными. У 15 - 30% больных острый гематогенный остеомиелит (ОГО) переходит в хроническую форму (Галлеев М.А. с соавт, 1978; Гостищев В.К, 1999; Никитин Г.Д. с соавт, 2000; Кудрявцев П.А, 2006). Количество операций, выполняемых каждому больному с рецидивирующим течением ХГО, колеблется от 2 до 28 (Чаплинский В.В. с соавт, 1974; Ledermann Н.Р. et al, 2002). Повторным операциям подвергаются 73,9 - 80% больных (Гостищев В.К. с соавт, 2000; Амирасланов Ю.А. с соавт, 2000, 2008; Малышев Е.С. с соавт, 2001).

Неудовлетворительные результаты после операций по поводу ХГО констатированы у 13 - 65,7% пациентов (Гостищев В.К. с соавт, 1997; Митиш В.А. с соавт, 1997; Али-Заде Ч.А, 2000; Ilyas A.M. et al, 2008). Рецидивы после радикальных операций возникают у 10 - 49,1% пациентов (Гринев М.В., 1977; Кудрявцев П.А., 2006; Windhofer С. et al., 2001). От 8 до 35% больных остеомиелитом становятся инвалидами (Кутин А.А. с соавт., 2001; Подкаменев В.В., 2005; Cheatle M.D., 1991; Blyth M.J. et al., 2001).

Остается недостаточно изученным ГО возникающий в молодом возрасте (16-30 лет). Литературные сведения о частоте встречаемости, локализации, 4 особенностях патогенеза и хирургического лечения ГО в данной возрастной группе крайне скудны и противоречивы. На долю ОГО после 16 лет приходится не более 7-11,3% случаев заболевания (Попов Т.В., 1890; Кутин А.А. с соавт., 2000; Shetty А.К., 2007). Отдельные авторы (Попкиров С.Г., 1977; Trobs R. et al., 1999) предлагают выделить ГО взрослых в отдельную клиническую форму, что, однако, не нашло отражения в современных классификациях остеомиелита.

Причины неудовлетворительных результатов авторы видят в ошибках диагностики и лечения (Климова М.К. с соавт., 1981; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000, 2001; Shetty А.К., 2007), в предоперационной подготовке (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1999; Коркин А .Я., 2004; Perry С., 1996), в технике выполнения операции (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. с * соавт., 2000, 2008; Ilyas A.M. et al., 2008), в частности, в неправильном выборе метода пластики костной полости (Галеев М.А. с соавт., 1978; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Али-Заде Ч.А., 2001). Кроме того, среди исследователей, нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению ХГО (Подкаменев В.В., 2005; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998, 2001, 2008; Lazzarini L. et al., 2004).

В настоящее время в лечении ХГО общепризнанным является комплексный подход, включающий в себя: проведение консервативного лечения в качестве предоперационной подготовки, радикальную оперативную санацию внутрикостного патологического очага, иммобилизацию конечности и антибактериальную терапию, проводимую с учетом антибиотикорезистентности микрофлоры (Абушкин И.А. с соавт., 2001; Гаврилов А.Н. с соавт., 2005; Scott D.M. et al., 1988; Gelfand M.S. et al., 2004).

Если вопрос о необходимости выполнения радикальной операции — некрсеквестрэктомии (НСЭ) - как этапа хирургического лечения ХГО решен принципиально, то вопрос, касающийся заполнения остаточной костной полости (ОКП), широко дискутируется в литературе (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998; Кудрявцев П.А., 2006; Dirschl D.R. et al., 1993; Ortner D.J., 2003). Множество видов пластик, предлагаемых различными авторами (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1998; Амирасланов Ю.А., 2000, 2008; Lamprecht Е., 1997), свидетельствует о том, что нет наиболее совершенной среди них, и все они, без исключения, имеют свои недостатки. Так, мышечная пластика, получившая в настоящее время наибольшее распространение (Арьев Т.Я. с соавт., 1955; Захаров И.И., 1970; Гринев М.В., 1977; Слободской А.Б. с соавт., 2000; Ngoi S.S. et al., 1987), является технически сложным и длительным оперативным вмешательством. Она травматична и ограничена в безмышечных областях (Хомич И.И., 1977; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Kouame B.D. et al., 2005). Эффективность пластики ОКП различными свободными тканями, по данным ряда авторов, противоречива (Амирасланов Ю.А. с соавт., 2001, 2008; Asmar B.I., 1992). Сгусток крови, хрящевая ткань, измельченная мышца, костные ксено-, брефо- и аллогенные трансплантаты не обладают резистентностью к инфекции, имеют низкую регенераторную способность и высокую иммуногенность (Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Гаврилов А.Н., 2006), таят в себе высокий риск инфицирования (Чаклин В.Д., 1955; Базаров Р.А., 2004; Kouame B.D. et al., 2005). Использование композитных биоматериалов не нашло широкого применения и далеко от своего окончательного решения (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1998; Гостищев В.К. с соавт., 1991). Использование высокоинвазивного метода Г. А. Илизарова в виде сегментарной резекции патологического очага при ХГО (Лаврищева Г.И. с соавт., 1996; Lazzarini L. et al., 2004) значительно удлиняет сроки лечения и не гарантирует полного излечения остеомиелита.

Таким образом, анализ данных мировой статистики и собственных наблюдений показал, что применение при ХГО различных пластических материалов должно быть строго индивидуальным. Не отрицая сугубо индивидуального подхода к выбору способа пластики костного дефекта, следует учитывать, что независимо от характера используемого материала, все пломбы при введении в ОКП являются или становятся инородными телами (Никитина Г.Д. с соавт., 2000; Lazzarini L. et al., 2004).

Кроме того, нуждаются в уточнении тактика послеоперационного ведения больных ГО (Николаев В.Ф., 2000), система реабилитации и диспансеризации (Рахимов С.Р., 1988; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998).

Исходя из вышеизложенного, считаем, что разработка новых оптимальных способов лечения ХГО остается актуальным направлением в медицине.

Цель исследования:

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста путем разработки и применения нового способа оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Внести дополнения в изучение особенностей клинико-рентгенологических проявлений гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у людей молодого возраста.

2. Уточнить тактику лечения, показания и противопоказания к оперативному лечению больных молодого возраста с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей.

3. Оценить недостатки традиционного способа оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита и разработать способ радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей при применении нового и традиционного способов.

5. Оценить факторы риска рецидива заболевания после радикального оперативного лечения.

Научная новизна:

1. Внесены дополнения в изучение и систематизированы клинико-рентгенологические особенности гематогенного остеомиелита у больных молодого возраста.

2. Разработан новый способ одноэтапного оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей, заключающийся в радикальной некрсеквестрэктомии с заполнением остаточной костной полости аутогенным сгустком крови.

3. Разработаны показания и противопоказания к предложенному нами способу оперативного лечения ХГО в молодом возрасте.

4. Доказана клиническая эффективность предложенного способа радикального оперативного лечения.

Практическая значимость работы:

1. Проанализированы и выделены основные причины ошибок и поздней диагностики гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста.

2. Предложен комплекс методов предоперационной рентгенологической диагностики, позволяющий наиболее точно определить локализацию гнойного очага.

3. Предложен способ радикального хирургического лечения ХГО и мероприятия по ранней реабилитации больных молодого возраста хроническим гематогенным остеомиелитом, которые позволили улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения.

4. Проанализированы факторы риска развития рецидива заболевания после радикального оперативного лечения.

Апробация работы:

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения и выводы работы представлены в докладах на IV Всероссийской конференции общих хирургов Российской Федерации (Ярославль 2007), VIII конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск 2007), III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва 2008), II заседании краевого общества хирургов (Хабаровск 2009), II городской научно - практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Хабаровск 2009). Оформлены заявка на изобретение № 2005123575/14 (026556) приоритет от 25.07.2008 г и 4 рационализаторских предложения.

Формы внедрения работы в практику:

Основные положения и разработки диссертационного исследования внедрены в работу отделений гнойной хирургии: ФГУ «301 Окружной военный клинический госпиталь Дальневосточного военного округа» Минобороны России г. Хабаровска, МУЗ Городской клинической больницы № 10 г. Хабаровска, ФГУ «310 Военный госпиталь Дальневосточного военного округа» Минобороны России г. Уссурийска.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 300 источников литературы (отечественных — 205, зарубежных - 95). Работа содержит 33 таблицы, 1 схему, 2 диаграммы и иллюстрирована 34 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гематогенный остеомиелит у людей молодого возраста характеризуется, в отличие от детей и подростков, наиболее частым поражением диафиза (54,4%) бедренной кости (53,4%), доминированием местных форм (87,9%) с атипичным течением (51,5%) над генерализованными, более частым переходом острой стадии в хроническую (88,6%), более длительной рентген негативной фазой, высоким процентом запоздалой диагностики (75,2%) и ошибочных диагнозов (88,3%).

2. У лиц молодого возраста, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом, предпочтительно использовать предложенный нами способ радикального оперативного лечения, показаниями к которому являются обострение, рецидив или нарушение функции конечности на фоне осложнений. Противопоказаниями к применению способа являются: экзематизация кожи, тотальная секвестрация диафиза, несросшийся патологический перелом, ложный сустав, сообщение остеомиелитической полости с полостью сустава, выраженная деформация пораженного сегмента.

3. Разработан новый способ одноэтапной радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови, отличающийся от традиционных методик максимально точным определением локализации внутрикостного очага с помощью рентгенологических методов, введением красителя в эндоостальную полость в ходе операции, особой методикой трепанации кости и обработкой костной полости в условиях кратковременной редукции кровотока в оперируемом сегменте конечности, непрерывным активным дренированием в раннем послеоперационном периоде, проведением комбинированной стимуляции остеогенеза, путем введения в остаточную костную полость солей кальция.

4. Применение предложенного нами способа радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови позволило снизить процент заживления послеоперационных ран вторичным натяжением с 13,6% до 5,4% (р<0,05), добиться хороших и удовлетворительных результатов у 90,9% больных, достоверно уменьшить количество рецидивов с 13,6% до 6,1%, сократить сроки лечения больных с учетом возможности выписки на амбулаторное лечение на 15,8±1,5 дня (р=0,0048).

5. Наиболее высокий риск рецидива остеомиелита существует у пациентов с субтотально-тотальным поражением диафиза бедренной- кости, радикально оперированных позднее 6 месяцев от начала заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии в анамнезе у пациентов молодого возраста незначительной травматизации конечности, на фоне гнойно-воспалительного заболевания кожи, подкожной клетчатки, болей в определенном сегменте конечности без заметных клинических признаков воспаления, незначительного повышения температуры тела, необходимо исключить гематогенный остеомиелит. При диагностированных глубоких флегмонах, где не удается установить конкретную причину их возникновения, следует считать их проявлением экстрамедуллярной стадии острого гематогенного остеомиелита.

2. Обследование больных хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей должно быть комплексным, включающим обзорную рентгенографию, КТ, напряженную фистулографию, что создаст полное представление о локализации и распространенности патологического процесса.

3. Сроки радикального оперативного вмешательства больных хроническим гематогенным остеомиелитом определяются на основании признаков отчетливой демаркации секвестров.

4. Объем оперативного вмешательства при хроническом гематогенном остеомиелите длинных трубчатых костей должен предусматривать удаление всех некротизированных и патологически измененных тканей из зоны патологического очага, что соответствует радикальности оперативного вмешательства.

5. Хирургическую обработку патологического очага целесообразно производить в условиях кратковременной искусственной редукции кровотока в конечности.

6. После радикального оперативного вмешательства необходимо осуществлять адекватную иммобилизацию оперированного сегмента конечности и вакуумное дренирование остаточной костной полости, что обеспечит оптимальные условия репаративной регенерации костной ткани.

7. В послеоперационном периоде, для стимуляции репаративного остеогенеза, желательно вводить в остаточную костную полость лекарственную смесь в составе: 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор новокаина в количественном соотношении 1:1мл.

8. Комплексное лечение ГО должно проводиться только в специализированных отделениях гнойной хирургии.