Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей

Куджева, Фатима Ауесовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Куджева, Фатима Ауесовна Ставрополь 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей

На правахрукописи

Куджева Фатима Ауесовна

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

НЕСФОРМИРОВАННЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Петр Михайлович

Ведущая организация: Московская медицинская

академия им. И.МХеченова

Защита состоится « // » 2004 г. в /0 часов

на заседании диссертационного совета 1л208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /%» 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент

Перхурова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несформированные кишечные свищи являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, требующим от хирурга нестандартных действий, как в диагностическом, так и в лечебном плане (В. В. Атаманов, 1985; А. В. Богданов, 2001; Э. Н. Ванцян, 1990; Б. А. Вицин и соавт., 1983; Н. Н. Каншин, 1998). Общая летальность при наружных кишечных свищах составляет 16,5% - 57,5%, послеоперационная летальность - 10,1% - 21,4%. Если летальность при сформированных кишечных свищах составляет 4%, то при несформированных свищах она достигает 36-71,7% (В. В. Атаманов, 1985; Б. А. Вицин и соавт., 1983).

Особые сложности возникают при лечении больных с несформирован-ными тонкокишечными свищами (НТонКС), приводящие к неблагоприятным исходам в 60-90% случаев (А. В. Базаев и соавт., 1998, 2000; Б. А. Вицин и соавт., 1983; W. Bartels et al, 1992; S. L. Gorbach, 1993; N. Werbin, 1992).

Трудности, возникающие при лечении больных с НТонКС обусловлены тяжелыми нарушениями всех видов обмена веществ вследствие неконтролируемых кишечных потерь на фоне местных и распространенных гнойно-воспалительных процессов брюшной полости и брюшной стенки. Попытки лечения НТонКС с применением различных обтураторов и закрытых методик оказались малоэффективными (С. М. Антонюк и соавт., 1989; Г. Р. Аскерха-нов и соавт., 2000; В. В. Атаманов, 1985; А. В. Богданов, 2001; Э. Н. Ванцян, 1990; Б. А. Вицин и соавт., 1983). К сожалению, практика лечения больных с данной патологией в хирургических стационарах районных и городских больниц, показала, что отсутствуют данные по улучшению результатов лечения и проведению исследований с позиции доказательной медицины. Коллективный опыт хирургов свидетельствует о целесообразности дифференцированного выбора хирургической тактики при НТонКС с учетом уровня расположения и вида свищей, их количества, объема кишечных потерь, наличия перитонита, явлений полиорганной дисфункции и т. д. (С. М. Антонюк и соавт., 1989; Г. Р. Аскерханов и соавт., 2000; В. В. Атаманов, 1985; Б. С. Бри-скин, 1986; В. К. Гостищев и соавт., 1994; Ю. Б. Мартов и соавт., 1998).

Имеются отдельные сообщения о применении лапаростомии с программированными санациями брюшной полости при возникновении НТонКС в условиях распространенного перитонита (С. А. Новодворский, 2000). Однако, при этом нет исследований, посвященных методам и срокам ликвидации свищей как источников перитонита, обеспечению нутритивной поддержки.

Нет данных по изучению эффективности методов временного прекращения поступления кишечного сока в брюшную полость. Не изучены в динамике морфологические изменения брюшины и стенки свищнесущей петли тонкой кишки под воздействием различных способов лечения НТонКС на

фоне перитонита.

Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения больных с несформированными тонкокишечными свищами (НТонКС) путем разработки и дифференцированного применения активной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Выяснить основные причины возникновения НТонКС в клинической практике.

2. Изучить особенности клинического течения НТонКС в зависимости от их варианта и уровня локализации.

3. Разработать активную хирургическую тактику комплексного лечения НТонКС с учетом их локализации, направленна на их раннее устранение.

4. Изучить в динамике морфологические изменения брюшины и стенки тонкой кишки у больных с НТонКС на фоне распространенного перитонита под воздействием активных хирургических методов лечения.

5. Разработать показания к выбору метода устранения НТонКС в зависимости от уровня их локализации.

6. Провести сравнительную оценку результатов лечения НТонКС традиционными методами и при применении активной хирургической тактики.

Научная новизна работы. Разработан дифференцированный подход к лечению НТонКС, с применением активной хирургической тактики, включающей в себя: использование НТонКС для декомпрессивной интубации кишечника, отграничение зоны свища с налаживанием активной аспирации, возвращение кишечных потерь через интестинальный зонд с дополнительной нутритивной поддержкой, формирование лапаростомы и последующие программированные санации брюшной полости, ликвидацию свища после купирования воспалительного процесса в брюшной полости;

Изучены в динамике общеклинические, биохимические показатели в ходе программированных санаций брюшной полости;

Разработаны клинико-лабораторные и морфологические критерии для определения показаний к устранению НТонКС;

Предложены методы хирургического устранения НТонКС в зависимости от уровня их локализации с защитой анастомозов посредством длительной декомпрессии кишечника.

Практическая ценность результатов исследования. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Разработан и успешно апробирован в клинических условиях принципиально новый подход к лечению больных с применением активной хирургической тактики, который существенно улучшил результаты лечения данной категории больных. Сформулированные показания к применению данной тактики позволяют осуществить дифференцированный подход к лечению больных с НТонКС с учетом уровня расположения и вида свищей, их количе-

ства, объема кишечных потерь, наличия перитонита и явлений полиорганной дисфункции. Применение активной хирургической тактики в комплексном лечении НТонКС способствует купированию гнойно-воспалительного процесса в ранние сроки и своевременной ликвидации свища.

Разработанный автором четкий алгоритм- хирургического лечения больных с НТонКС, основанный на применении активной хирургической тактики дает возможность уменьшить количество осложнений в 2,5 раза и снизить летальность в основной группе в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой.

Изученные в динамике общеклинические, биохимические показатели позволили автору обосновать и разработать клинико-лабораторные и морфологические критерии к проведению программированных санаций брюшной полости, устранению НТонКС на завершающем этапе данного метода лечения, прекращения плановых санаций брюшной полости, а выявленные особенности микрофлоры брюшной полости имеют прогностическую значимость в исходе заболевания.

Итоговые материалы диссертационной работы посвященной разработке новых подходов в лечении больных с несформированными тонкокишечными свищами могут быть полезны в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов, они рекомендуются в практику работы врачей хирургического профиля, занятых лечением данной патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Клиническими и морфологическими исследованиями установлено, что активная хирургическая тактика в комплексном лечении НТонКС является эффективным методом, позволяющим купировать перитонит в сроки от 7 до 14 суток, что соответствует 6-12 плановым санациям брюшной полости. При этом удается избежать истощения больного и эффективно ликвидировать НТонКС.

2. Лапаростомия в лечении НТонКС на фоне перитонита с отграничением зоны свища от свободной брюшной полости и налаживанием активной аспирации кишечного отделяемого с последующим включением аспирата в программу раннего энтерального питания позволили выявить преимущества данной тактики перед традиционным методом лечения.

Внедрение результатов исследования. Научно обоснованная активная хирургическая тактика в лечении НТонКС на фоне перитонита с использованием лапаростомии, плановых санаций и ревизии брюшной полости внедрена и используется в практике работы отделения гнойной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы, хирургических отделений Ставропольских городских клинических больниц №2, №4, хирургического отделения Шпаковской центральной районной больницы.

Итоговые результаты исследования используются на кафедрах хирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1 с

курсом поликлинической хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 25 работ, которые достаточно полно отражают основное содержание работы, что дает возможность для изучения, использования полученных данных. Материалы исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ «Инфекция в хирургии» (Пятигорск 2001г.); Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик 2002г.); Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональной конференции хирургов «Миниин-вазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар-Анапа 2002г.); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень 2002г.); Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск 2002г.); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», посвященной • 20-летию кафедры ВПХ РГМУ (Ростов-на-Дону 2002г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ (Кисловодск 2003г.); VI, VII, IX, X, XI, XII научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 1998г., 1999г., 2001г., 2002г., 2003г., 2004г.); на межкафедральной конференции кафедр хирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 301 источник (229 отечественных и 72 иностранных). Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 40 рисунков.

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 01200120238.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании и лечении 196 больных с нес формированными тонкокишечными свищами (НТонКС) в возрасте от 16 до 83 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике гнойной хирургии краевой клинической больницы г. Ставрополя с 1984 по 2002 гг.

Контрольную группу составили 97 пациентов с НТонКС, находившихся на лечении в клинике в период с 1984 по 1990 гг. Больным данной группы проводились традиционные методы лечения включающие: применение обтураторов различных конструкций с целью перевести несформирован-ный кишечный свищ в сформированный, релапаротомии «по требованию» с попытками ушивания свищей, купирование перитонита методом закрытого перитонеального лаважа, применение неподвижных дренажей с попыткой отграничения зоны излияния кишечного отделяемого из свища в свободную брюшную полость, применение длительной декомпрессии кишечника, ликвидацию свища.

99 пациентов составили основную группу. Больные находились в клинике в период с 1991 по 2002 гг. и в комплексном лечении у них использовалась активная хирургическая тактика включающая: местное лечение, отграничение зоны свища от свободной брюшной полости и налаживание активной аспирации с последующим включением аспирированного кишечного отделяемого в программу раннего энтерального питания, вскрытие и дренирование гнойных полостей при осложненных формах НТонКС, купирование перитонита методом лапаростомии и программированных санаций брюшной полости, применение длительной декомпрессии кишечника и ликвидация свища хирургическим путем.

80 (80,8%) больных основной группы и 74(76,3%) контрольной группы были люди трудоспособного возраста, что говорит о социальной значимости проблемы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту__

Возраст в годах Всего

До 39 лет 40-50 лет 51-60 лет Более 60 лет

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Основная группа 36 36,4% 24 24,2% 20 20,2% 19 19,2% 99

Контрольная группа 42 43,3% 15 15,5% 17 17,5% 23 23,7% 97

Р Р=0,401 Р=0,178 Р=0,786 Р=0,553

В контрольной группе мужчины составили 61,9%, женщины 38,1%, в основной - 62,6% и 37,4% соответственно.

В обеих группах преобладали единичные свищи - в контрольной группе у 66(68%) больных, в основной - у 55(55,6%). Множественные свищи, расположенные на одной или разных петлях кишки диагностированы у 31(32%) пациента в контрольной и у 44(44,4%) больных в основной группе.

Суммировав все виды свищей по уровню локализации на высокие и низкие НТонКС, в том числе множественные и смешанные, получили следующие данные: высокие свищи встретились у 50(50,5%) больных контрольной группы и у 66(66,7%) пациентов основной группы. Низкие свищи в контрольной группе были диагностированы у 47(48,5%) больных, в основной группе - у 33(33,3%) (табл. 2).

Таблица 2

Локализация свищей у больных с НТонКС

Локализация Кош г грольная руппа Осн гр овиая vnna Р

п % п %

Высокие НТонКС 46 47,5% 42 42,5% Р=0,576

12- перегнал кишка 16 16,6% 17 17,2%

Тощая кишка 30 30,9% 25 25,3%

Низкие НТонКС 43 44,3% 28 28,3% Р=0,029

Подвздошная кишка 43 44,3% 28 28,3%

Множественные НТонКС - - 18 18%

12ПК + тощая кишка + подвздошная кишка - - 3 3,0%

12ПК + тощая кишка - - 2 2,0%

Тощая кишка + подвздошная кишка - - 13 13,0%

Смешанные НКС 8 8,2% 11 11,1% Р=0,656

12ПК + толстая кишка 1 1,0% 1 1,0%

Тощая кишка + толстая кишка 3 3,1% 5 5,1%

Подвздошная кишка + толстая кишка 4 4,1% 5 5,1%

Всего 97 100% 99 100%

НТонКС, открывавшиеся в свободную брюшную полость в основной группе наблюдались у 29 (29,3%) больных, в контрольной - у 31 (32%). В гнойную полость свищи открывались у 24 (24,3%) больных основной группы. В свободную брюшную полость через гнойную полость НТонКС открывались у 14 (14,1%) больных основной группы и у 17 (17,5%) пациентов контрольной группы. Наружу через гнойную рану свищи открывались у 9 (9,1%) больных основной группы и 24 (24,7%) больных - контрольной, наружу через

гнойную полость у 23 (23,2%) и 16 (16,5%) больных соответственно. У 9 (9,3%) больных контрольной группы свищи открывались наружу в эвентриро-ванную рану (таблица 3).

Таблица 3

Разновидности НТонКС

Варианты открытия свищей Основная группа Контрольная группа. Р

п % п %

В свободную брюшную полость 29 29,3% 31 32% Р=0,799

В гнойную полость 24 24,3% - -

Наружу через гнойную рану 9 9,1% 24 24,7% Р=0,006

Наружу через гнойную полость 23 23,2% 16 16,5% Р=0,319

В свободную брюшную полость через гнойную полость 14 14,1% 17 17,5% Р=0,648

Наружу в эвентрированную рану - - 9 9,3%

Всего 99 100% 97 100%

В таблице 4 представлены данные о причинах вызвавших возникновение НТонКС. Основными причинами возникновения НТонКС явились: операции на органах брюшной полости, осложнившиеся послеоперационным перитонитом, диагностированные в основной группе у 39 (39,4%) больных, в контрольной группе - у 32 (32,9%) пациентов, острая кишечная непроходимость в 18 (18,2%) наблюдениях в основной группе и в 21 (21,7%) - в контрольной. Панкреонекроз, как причина НТонКС отмечен в основной группе у 12 (12,1%) больных, а в контрольной группе - у 13 (13,4%). Перфорации полых органов как причина НТонКС встретились в основной группе у 9 (9,1%) больных, а в контрольной - у 7 (7,2%), ущемленные грыжи соответственно у 6 (6,1%) и 9 (9,3%) пациентов. Акушерско-гинекологическая патология явилась причиной НТонКС в основной группе у 8 (8,1%) больных, а в контрольной - у 6 (6,2%). Травмы органов брюшной полости и острый аппендицит как причина НТонКС наблюдались реже: в основной группе - у 3 (3%) и 4 (4%) больных, в контрольной - у 4 (4,1%) и 5 (5,2%) пациентов соответственно.

Таблица 4

Характер первичной патологии, осложнившейся НТонКС

Основное заболевание Контрольная группа Основная группа Р

Абс. ч. % Абс. ч. %

Операции на органах брюшной полости, осложнившиеся распространенным перитонитом 32 32,9% 39 39,4% Р=0,425

Острая кишечная непроходимость 21 21,7% 18 18,2% Р=0,664

Панкреонекроз 13 13,4% 12 12,1% Р=0,953

Острый аппендицит 5 5,2% 4 4% Р=0,952

Ущемленные грыжи 9 9,3% 6 6,1% Р=0,567

Травмы органов брюшной полости 4 4,1% 3 3% Р=0,976

Перфорации полых органов 7 7,2% 9 9,1% Р=0,822

Акушерско-гинекологическая патология. 6 6,2% 8 8,1% Р=0,811

Всего 97 100% 99 100%

Основной причиной развития послеоперационного распространенного перитонита и несформированных тонкокишечных свищей явилась несостоятельность швов кишки и межкишечных анастомозов, которая в основной группе встречалась у 29 (74,3%) больных, а в контрольной группе у 25 (78,05%). В контрольной группе по 2 (6,3%) больных и в основной группе по 3 (7,7%) приходились на прогрессирование забрюшинной флегмоны, ятро-генное повреждение и перфорацию кишечника и на недостаточный гемостаз, неадекватную санацию и дренирование брюшной полости. Инородные тела брюшной полости явились непосредственной причиной НТонКС и послеоперационного перитонита у 1 (2,6%) больного в основной группе и у 1 (3,05%) - в контрольной группе.

В обеих группах преобладал распространенный перитонит. В контрольной группе - у 56(57,7%) пациентов, в основной - у 78(78,8%). Местный перитонит был диагностирован у 41(42,3%) больного в контрольной группе и у 21(21,2%) -в основной группе.

Стадия полиорганной недостаточности преобладала в обеих группах и наблюдалась в 46(46,5%) случаях в основной группе и в 51(52,6%) наблюдении в контрольной группе. Стадия моноорганной недостаточности перитонита в 28(28,3%) случаях в основной группе и в 32(33%) наблюдениях в контрольной группе. Реактивная стадия диагностирована у 14(14,4%) больных контрольной группы и у 25(25,2%)-основной группы.

Тяжесть течения перитонита оценивали по Мангеймскому индексу перитонита (МИП) (1987г.). МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе < 20 баллов (I степень тяжести) прогнозируемая летальность нулевая, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) летальность достига-ет29%, при индексе > 30 баллов (III степень тяжести) летальность приближается к 100%.

Преобладали больные со II и III степенями тяжести перитонита. II степень тяжести диагностирована у 56 (56,6%) пациентов в основной группе и 48 (49,5%) - в контрольной. III степень тяжести перитонита диагностирована у 34(34,3%) и 45 (46,4%) больных соответственно. I степень тяжести перитонита встречалась у 9 (9,1%) больных основной группы и 4 (4,1%) пациентов контрольной группы.

При поступлении пациентов с НТонКС особое внимание уделялось анамнестическим данным (характер основной и сопутствующей патологии, количество и характер проведенных оперативных вмешательств, течение послеоперационного периода), физикальному обследованию, анализу основных общеклинических и биохимических лабораторных показателей, рентгенологическому исследованию органов брюшной и грудной полостей.

Клинический контроль за течением НТонКС проводили по общепринятым критериям: изменению общего состояния и самочувствия больного, динамике температуры тела, частоте дыхания и сердечных сокращений, наличию или отсутствию симптомов раздражения брюшины, восстановлению кишечной перистальтики, состоянию лапаростомы, характеру и объему отделяемого из свищей кишечника и по дренажам и т.д.

В динамике проводились: общий анализ крови и мочи, иммуннограм-ма, биохимические показатели крови - общий белок и белковые фракции, билирубин, мочевина, креатинин, остаточный азот, электролиты сыворотки крови, диастаза, сахар, АлТ, АсТ.

Для объективной оценки тяжести состояния больных определяли степень эндогенной интоксикации (по Гостищеву В. К. с соавт. 1992 г.) и лейкоцитарный индекс интоксикации. Для оценки тяжести течения перитонита и прогностической летальности применен Мангеймский индекс перитонита -МИП (М. binder et al. 1987 г).

Для определения качественного состава микрофлоры экссудат брюшной полости брался при первой лапаротомии или релапаротомии на 1-3, 5-7, 9-10 сутки лечения при последующих санациях и засевался на нескольких дифференциально- диагностических средах (сахарный бульон, кровяной агар, трехсахарный агар, желточно- солевой агар, среда эндо). Чувствительность к антибиотикам определяли по общепринятому методу дисков.

Анализ иммунологических показателей больных с НТонКС проводился в разные периоды течения заболевания. Оценка иммунного статуса проводилась при поступлении в стационар (до первой плановой санации), на 7-9 сутки после первого оперативного вмешательства, при стихании воспали-

тельного процесса в брюшной полости или его прогрессировании, приводящему к неблагоприятному исходу (11-45 сутки). В случае благоприятного исхода выполнялось иммунологическое исследование перед выпиской из стационара (30-60 сутки). Иммунологические показатели определялись с использованием флуоресцентно меченных моноклональных антител MONO-BRYTE на проточном цитометре BRYTEHS. Определялись следующие показатели иммунограммы: содержание лимфоцитов крови, Т-лимфоцитов, уровень теоффеллин-чувствительных (Тфч) и теофеллин-резистентных (Тфр) лимфоцитов, содержание В-лимфоцитов, нулевых клеток (О-клетки), концентрация иммуноглобулинов G, М и А, соотношение фракций иммуноглобулинов M/G, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), CD2, CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, CD23, CD25, HLA-DR, миелопироксидаза, катион-ные белки.

Биоптаты брюшины и тонкой кишки брали в ходе программированных санаций брюшной полости на 1-й, 5-6, 8-12 санациях. Проведено гистологическое исследование кусочков брюшины и фрагментов стенки разных отделов тонкой кишки в зоне свищей: из 12-перстной, тощей и подвздошной кишок. Материал фиксирован в 10% нейтральном формалине в течение 5 суток, затем проводили через спирты возрастающей крепости и заливали в парафин. После парафиновой проводки готовили срезы толщиной 5-8 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону,' а. также применяли гистохимические методы: окраска толуидиновым синим, альциановым синим, ставили ШИК-реакцию реактивом Шиффа. Готовились срезы 8-10 микрон. Биоптаты больных контрольной группы брали во время первой релапаротомии и при релапаротомиях «по требованию» или аутопсии при летальном исходе.

Инструментальные исследования проведены с использованием соно-лайнеров SAL 77A «TOSHIBA» (Япония), SSD 500 «ALOKA» (Япония) и RT-50 «JENERAL ELECTRIC»(CUIA); рентгенологических установок TUR-800-3 (ГДР), DIAGNOST 56, «PHILIPS» (ФРГ); фиброгастроскопов и фиброколо-носкопов «OLIMPUS» (Япония).

Статистический анализ проведен с помощью компьютерной программы статистического анализа «Biostat» (1998) и модуля Excel пакета Office XP с использованием критериев Стьюдента, Нъюмена-Кейлса, Z ,Фишера и Х2.

Таким образом, эффективность активной хирургической тактики в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей изучена комплексно с применением различных методик.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем больным проводилась соответствующая предоперационная подготовка с учетом уровня расположения НТонКС, их количества, варианта открытия, наличия перитонита и тяжести его течения, явлений полиорганной дисфункции по определенной схеме идентичной для обеих групп больных.

В контрольной группе больных с НТонКС на фоне распространенного перитонита у 67 (69,1%) были предприняты от 1 до 8 релапаротомий «по требованию». Одна релапаротомия была выполнена 21 (21,7%) больному, две релапаротомий- 18 (18,6%), три релапаротомий 15 (15,5%) больным. Операции завершались попыткой ушивания или обтурации НТонКС, санацией брюшной полости, установкой неподвижных дренажных систем для отграничения зоны свища от свободной брюшной полости. Все эти вмешательства не позволили купировать перитонит и устранить тонкокишечный свищ. В основной группе 3 (3,0%) больным было выполнено до наложения лапаростомы 1 безуспешная релапаротомия «по требованию», у остальных 75 (75,8%) больных лапаротомию или релапаротомию завершали лапаростомией.

Общее число релапаротомий «по требованию» в контрольной группе у 67 больных составило 170 (в среднем 2,5 на одного больного).

78 больным основной группы с НТонКС на фоне распространенного перитонита проводились активные методы санации брюшной полости, включающие лапаростомию с последующими программированными санациями брюшной полости. В среднем число санаций варьировало от 2 до 9, а максимальное - 29 с благоприятным исходом. Программированные санации выполнялись через 24 - 48 часов. Санации выполнялись до купирования перитонита, с последующей ликвидацией свища и закрытием лапаростомы Общее число программированных санаций брюшной полости у больных с НТонКС основной группы на фоне распространенного перитонита составило 556 (в среднем 7,1 на одного больного) (таблица 5).

Таблица 5

Число программированных санаций брюшной полости у больных с НТонКС на фоне распространенного перитонита (основная группа)

Число плановых санаций Число больных %

1-5 39 50%

6-10 20 25,6%

11-17 15 19,2%

19 2 2,6%

26 1 1,3%

29 1 1,3%

Всего 78 100%

В ходе лечения традиционными методами, несмотря на дренирование брюшной полости и проведение релапаротомий «по требованию» у больных с

НТонКС наблюдались морфологические признаки тяжелого гнойно-фибринозного перитонита с вовлечением в воспалительный процесс подлежащей мышечной ткани. Проведенные морфологические исследования, в случаях с летальным исходом, показали деструктивные изменения с выраженным некрозом брюшины и подлежащей жировой ткани с абсцедированием и деструктивными изменениями в стенке кишки, что не давало возможность ликвидировать НТонКС.

В биоптатах брюшины, взятых в ходе первого оперативного вмешательства в основной группе отмечалась картина аналогичная контрольной группе, а именно, картина гнойно-фибринозного перитонита.

Через 7 суток после начала активного хирургического лечения больных с НТонКС и проведения 5-6 программированных санаций брюшной полости, отмечалось отторжение фибрина от поверхности брюшины, частичное отслоение и фрагментация его на отдельные глыбки. Слой фибрина на значительном протяжении был истончен, а кое-где поверхность брюшины полностью очищалась от фибрина.

В подлежащей мышечной и жировой ткани на 7 сутки лечения наблюдается уменьшение отека и интенсивности воспалительной инфильтрации с преобладанием среди клеток лимфоцитов. В мышечной ткани местами отсутствует поперечно-полосатая исчерченность и наблюдаются умеренно выраженные дистрофические изменения. По сравнению с контрольной, в основной группе в эти сроки лечения обнаружены признаки начинающейся репарации в виде очаговой пролиферации фибробластов. При гистохимическом исследовании отмечается уменьшение интенсивности отложений гликозами-ногликанов.

Спустя 10 суток от начала лечения «открытым» методом на значительном протяжении брюшина очищена от некротических масс и покрыта тонким слоем фибрина. Непосредственно под фибрином располагается слой юной грануляционной ткани и имеются отложения коллагена в виде аморфных масс. В более глубоких слоях определяется созревающая грануляционная ткань, для которой характерно уменьшение числа капилляров и клеточных элементов с одновременным увеличением количества коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна формируют пучки. Среди клеточных элементов преобладают фибробласты и фиброциты.

Через 14 суток от начала лечения больных основной группы наблюдается полное очищение поверхности брюшины от некротических масс и фибрина. На поверхности брюшины видны разрастания юной грануляционной ткани. В более глубоких слоях определяются обширные поля созревающей грануляционной ткани с единичными капиллярами и значительным количеством коллагеновых волокон. По сравнению с 10 сутками лечения наблюдается значительное снижение интенсивности воспалительной реакции, что проявляется исчезновением диффузной лейкоцитарной инфильтрации. В гра-

нуляционной ткани видны лишь очаговые круглоклеточные инфильтраты из лимфоцитов и полинуклеаров.

После неоднократных санаций брюшной полости в стенке дуоденального свища определяется грануляционная ткань различной степени зрелости. Поверхностные слои свища покрыты свежими грануляциями. Однако, по сравнению с первичным биоптатом наблюдается значительное уменьшение интенсивности воспалительного процесса.

С целью ликвидации НТонКС у больных контрольной группы применялись различные методы их закрытия или отграничения зоны свища. Дренирование зоны свища было выполнено 22(22,7%) больным, обтурация свища -20(20,6%), отграничение свища от свободной брюшной полости - 14(14,4%) пациентам. Ушивание свища выполнено в 19(19,6%) наблюдениях, резекция свищнесущей петли кишки с анастомозом - 10(10,3%), резекция свищнесу-щей петли кишки с выведением стомы - 8(8,3%) больным.

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по кишечнику, а, следовательно, способствует устранению гиповолемических расстройств, нарушений белкового и ферментативного обменов в более ранние сроки. В ходе применения обтураторов в контрольной группе больных с НТонКС было отмечено, что попытки обтурировать свищ ведут к образованию полного свища.

Учитывая характер тонкокишечного отделяемого, вопрос защиты кожи и профилактики дерматита имел важное значение в ходе лечения больных с НТонКС. Мероприятия по предупреждению и лечению дерматита включали: общие ванны, частую СМеяу повязок, обработку кожи пастой Лассара или цинковой пастой. В основной группе помимо этого использовали метод открытого ведения больного, отграничение свища с налаживанием активной аспирации кишечного отделяемого из зоны свища, применение калоприемни-ков на липкой основе, в состав которой входят вещества по предупреждению дерматита, препарата абуцел, позволяющего в короткие сроки справиться с мацерацией кожи. Этот препарат используется как клеющая основа под кало-приемники на липкой основе, продлевая сроки их использования.

В основной группе выполняли следующие операции по ликвидации свищей: резекция свищнесущей петли с выведением стомы - 20(20,2%) наблюдений; резекция свищнесущей петли с анастомозом - у 16(16,2%) больных; ушивание свища - в 15(15,2%) случаях. Операции по ликвидации высоких НТонКС с наложением еюностомы по типу Майдля выполнены у 8(16%) больных.

Исходя из результатов проведенного исследования, считаем необходимым отметить:

1)при высоких НТонКС показана резекция свищнесущей петли с формированием разгрузочной еюностомы по типу Майдля на фоне купирующегося перитонита, что способствовало снижению летальности с 56% до 33,3%.

2)при низких НТонКС - резекция свищнесущей петли с формированием разгрузочной илеостомы на фоне перитонита, что способствовало снижению летальности с 25,5% до 15,2%.

Следовательно, выведение НТонКС на переднюю брюшную стенку в виде функционирующей стомы, позволяет ликвидировать источник перитонита, что дает возможность купировать воспалительный процесс в брюшной полости и разорвать порочный круг.

Программированные санации брюшной полости у больных основной группы способствовали купированию перитонита начиная с 7 суток, что давало возможность ликвидировать НТонКС в ранние сроки. Свищи 12-перст-ной и тощей кишок удалось ликвидировать на 4-12 сутки после купирования перитонита, свищи подвздошной кишки - на 1-12 сутки, выполняя резекцию свищнесущей петли тонкой кишки с выведением илеостомы на фоне перитонита. Ликвидация НТонКС у больных контрольной группы, произведена в 21(36,8%) случае на 16 сутки, в 17(29,8%) - на 14-15 сутки и лишь в 3(5,3%) случаях - на 3 сутки. У 2 больных основной группы и у 9 контрольной удалось перевести несформированные свищи в сформированные (таблица 6).

Таблица 6

Сроки ликвидации НТонКС у больных основной и контрольной групп

Локализация Сроки (сутки)

НТонКС 1-2 3-4 5-6 7-8 9-11 12-13 14-15 16 и более

Высокие НТонКС - - - - - 1 8 10

- - 7 10 12 - - -

Низкие НТонКС - 3 - б - 8 7 9

9 4 2 6 1 - - -

Смешанные свищи - - - - 1 - 2 2

3 - 4 - 8 - 4 2

Всего - 3 - 6 1 9 17 21

12 4 13 16 21 - 4 2

Частота и характер осложнений в сравниваемых группах имели свои особенности. Различные осложнения в основной группе диагностированы у 72(72,7%) больных с благоприятным исходом. Общее число зарегистрированных осложнений составило 38, в среднем 0,5 на одного больного.

В контрольной группе у 57(58,8%) больных с благоприятным исходом было выявлено 86 осложнений - на каждого пациента приходилось в среднем 1,5 осложнения.

Чаще всего в контрольной группе больных наблюдались такие осложнения, как несостоятельность швов полых органов у 28(32,5%), по отношению к 9(23,8%) больным основной группы, абсцессы брюшной полости диагностированы у 17(19,8%) пациентов контрольной группы, тогда как в ос-

новной группе данное осложнение наблюдалось у 8(21%) больных. Забрю-шинная флегмона диагностирована у 14(16,3%) больных контрольной группы и у 7(18,4%) основной группы, флегмона передней брюшной стенки наблюдалась у 11(12,8%) и 6(15,9%) больных соответственно. Данные о частоте имевших место осложнений свидетельствуют о том, что при использовании активных методов санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем они встречаются в 2 раза реже, чем при применении традиционного метода лечения больных с НТонКС.

Летальность при высоких НТонКС в основной группе составила 22(22,2%) случал , в контрольной - 28(28,8%). В основной группе больных с низкими НТонКС летальность составила 5(5,1%), в контрольной группе -12(12,4%) (таблица 7).

Таблица 7

Летальность в основной и контрольной группах больных с НТонКС в зависимости от локализации свищей

Локализация Основная группа Контрольная группа Р

Всего Летальность Всего Летальность

п % п % п % п %

Высокие НТонКС 66 66,7% 22 22,2% 50 51,5% 28 28,8% Р=0,370

Низкие НТонКС 33 33,3% 5 5,1% 47 48,5% 12 12,4% Р=0,119

ИТОГО 99 100% 27 27,3% 97 100% 40 41,2%

Непосредственные причины смерти представлены в таблице 8.

Непосредственной причиной смерти у 21(52,5%) больного из 40(41,2%) умерших контрольной группы был прогрессирующий перитонит, в 6(15%) случаях - сердечно-сосудистая недостаточность, по 4(10%) летальных случая пришлись на сепсис и печеночно-почечную недостаточность, 2(5%) случая - на тромбоэмболию легочной артерии, по 1(2,5%) случаю на аррозивное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение и абсцеди-рующую пневмонию.

Анализируя причины летальности больных в основной группе, отмечена следующая закономерность: активная хирургическая тактика, направленная на раннюю ликвидацию НТонКС изменила структуру непосредственных причин смерти у больных. У 7(26%) пациентов из 27 умерших непосредственной причиной смерти была сердечно-сосудистая недостаточность, у 6(22,2%) больных - печеночно-почечная недостаточность, вызвавшие необратимые изменения. При патологоанатомическом исследовании было установлено, что явления воспаления брюшины в данных наблюдениях были

купированы. Только в 5(18,5%) случаях причиной смерти был прогрессирующий перитонит.

Следовательно, в основной группе от прогрессирующего перитонита умерли 5(18,5%) больных, в сравнении с контрольной группой, где их число было 21(52,5%), у остальных пациентов по данным патологоанатомического исследования воспалительные явления в брюшной полости были купированы. В обеих группах причиной прогрессирующего перитонита служили НТонКС, которые, так и не удалось ликвидировать.

Таблица 8

Непосредственные причины смерти больных с НТонКС

Причины летальных исходов Конп г грольная руппа Ос 1 новная эуппа

N % N %

Тромбоэмболия легочной артерии 2 5% - -

Аррозивное кровотечение 1 2,5% 3 11,1%

Желудочно-кишечное кровотечение 1 2,5% - -

Печеночно-почечная недостаточность 4 10% 6 22,2%

Сепсис 4 10% 3 11,1%

Абсцедирующая пневмония 1 2,5% 3 11,1%

Прогрессирующий перитонит 21 52,5% 5 18,5%

Сердечно-сосудистая недостаточность 6 15% 7 26%

Всего 40 100% 27 100%

Состояние больных при выписке из стационара представлено на рисунке 1. Из 72 больных основной группы, выписанных из стационара -44(61,1%) пациента были выписаны с выздоровлением, а в контрольной группе из 57 больных 36(63,2%) выписаны с выздоровлением.

□ Контрольная группа

1 2 3 4 5 6 7

состояние больных при выписке из стационара

1.Выздоровление; Р=0.586

2.Илеостома; Р=0,201

3.Трансверзостома; Р=0,486

4.Сигмостома; Р=0,715

5.Вентральная грыжа; Р=0,486

6.Сформированные кишечные свищи; Р=0,275

7.Еюностома по типу Майдля. Р=0,495

Рис. 1. Состояние больных с НТонКС при выписке из стационара.

Длительность пребывания больных в стационаре в основной группе в среднем составила 42,5 койко-дня, в контрольной группе - 40,8 койко-дня. Летальность больных в контрольной группе составила 41,2%, в основной группе- 27,3% (Р=0,05).

Сравнительный анализ свидетельствует о несомненном преимуществе активной хирургической тактики в комплексном лечении НТонКС.

ВЫВОДЫ:

1. Основными причинами возникновения НТонКС у больных являются несостоятельность швов анастомозов после плановых операций на органах брюшной полости - 36,2% наблюдений, острая кишечная непроходимость -19,9% случаев и у 12,8% пациентов - панкреонекроз.

2. В подавляющем большинстве случаев НТонКС открываются в свободную брюцигую полость с возникновением у 68,3% больных распространенного перитонита и развитием синдрома взаимного отягощения, полиорганной недостаточности в 54,1% наблюдений.

3. Активная хирургическая тактика при комплексном лечении НТонКС включающая в себя: лапаростомию с программированными санациями

брюшной полости, обеспечение активной аспирации кишечного содержимого из свища с включением его через интестинальный зонд в программу энте-рального питания; длительную декомпрессию кишечника, позволила купировать перитонит и ликвидировать свищи на 7-14 сутки лечения у 51,4% больных и на 16-18 сутки у 8,3% пациентов.

4. Морфологические изменения брюшины и кишечника у больных с НТонКС на фоне перитонита под воздействием активной хирургической тактики характеризуются очищением с 7 суток стенки кишки и брюшины от фибринозных пленок и некротических масс, когда они начинают покрываться свежими грануляциями с последующим- их созреванием и формированием коллагеновых волокон к 14 суткам лечения. В эти сроки стихает диффузная воспалительная реакция, когда в стенке кишки выявляются единичные очаговые лимфоцитарные инфильтраты, что позволяет безопасно накладывать швы на кишечник.

5. При высоких НТонКС показана резекция свищнесущей петли с формированием разгрузочной еюностомы по типу Майдля на фоне купирующегося перитонита, при низких НТонКС - резекция свищнесущей петли с формированием разгрузочной илеостомы на фоне перитонита, что привело к снижению летальности от НТонКС этих локализаций с 56% до 33,3% и с 25,5% до 15,2% соответственно.

6.Разработанная активная хирургическая тактика комплексного лечения больных с НТонКС позволила по сравнению с традиционными методами лечения снизить летальность с 41,2% до 27,3% (Р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. НТонКС на фоне распространенного перитонита являются показанием для лапаростомии с программированными санациями брюшной полости каждые 24-48 часов.

2. Все операции по ликвидации НТонКС в условиях купированного перитонита должны сопровождаться длительной декомпрессивной интубацией кишечника в различных вариантах с целью «защиты» анастомоза.

3. Применение еюностомы по типу Майдля для ликвидации несформи-рованных свищей тощей кишки является надежным средством защиты кишечного анастомоза в условиях купирующегося перитонита.

4. Программа раннего энтерального питания с включением в нее аспири-рованного кишечного отделяемого из зоны свища способствует восстановлению кишечного пищеварения и нормализации трофического статуса пациента с НТонКС.

5.Сложности курации больных с НТонКС требуют их концентрации в крупных многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих опыт лечения данной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современные методы лечения кишечных свищей// Тезисы докладов

VI научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 1998г.-С. 141-142. (Соавт. Лучкина О. Е., Новодворский С. А., Хутов А. Б.).

2. Длительная декомпрессия в комплексном лечении распространенного перитонита// Сборник научных работ, посвященный 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СГМА «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии». Ставрополь, 1999г.- С. 107-109. (Соавт. Байчоров Э.Х., Новодворский С. А., Орехова В. М, Новиков В. С, Политов Д. Ш.).

3. Иммунологические показатели больных с кишечными свищами на фоне распространенного гнойного перитонита// Сборник научных работ, посвященный 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СГМА «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии». Ставрополь, 1999г.- С. 113-117. (Соавт. Байчоров Э. X., Хаит Г. Я., Новодворский С. А., Бондарева В. П., Новиков В. С).

4. Лапаростомия в комплексном лечении тяжелых форм перитонита на фоне нес формированных кишечных свищей// Тезисы VII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 1999г.- С. 121. (Со-авт. Новодворский С. А., Нициевский А. Л., Хациев Б. Б.).

5. Длительная декомпрессия кишечника в комплексном лечении распространенного перитонита// Тезисы VII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 1999г.- С. 122. (Соавт. Новодворский С. А., Хациев Б. Б.).

6. Иммунологические показатели у больных распространенным гнойным перитонитом при программированных санациях брюшной полости// Тезисы

VII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 1999г.- С. 158-159. (Соавт. Новиков В. С, Новодворский С. А.).

7. Активная хирургическая тактика в лечении несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита // Тезисы докладов IX итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2001г.- С. 108. (Соавт. Грушко В. И., Чернявская О. В., Новодворский С. А.).

8. Оперативное лечение сформированных кишечных свищей// Тезисы докладов IX итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2001г.- С. 62. (Соавт. Грушко В. И., Чернявская О. В.).

9. Активная хирургическая тактика в лечении несформированных тонкокишечных свищей// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ «Инфекция в хирургии». Пятигорск, 2001г.-С. 45. (Соавт. Байчоров Э.Х., Грушко В.И., Новодворский С. А.).

10. Лечение несформированных тонкокишечных свищей// Материалы Пленума правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в

неотложной хирургии». Краснодар-Анапа, 2002 г. - С. 23. (Соавт. Байчоров Э.Х., Новодворский С. А., Березуцкий В. В., Новиков В. С).

11. К вопросу лечения несформированных тонкокишечных свищей// Сборник научных работ «Здоровье как междисциплинарная проблема». Ставрополь-Москва, 2002г.-С. 164-167. (Соавт. Байчоров Э.Х., Новодворский С. А., Березуцкий В. В., Григорян Э. Г.).

12. Длительная декомпрессия кишечника в комплексном лечении распространенного перитонита на фоне несформированных тонкокишечных свищей// Северо-кавказская научно-практическая конференция «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», посвященная 20-летию кафедры ВПХ РГМУ. Ростов-на-Дону, 2002г.- С. 58-59. (Соавт. Байчоров Э. X., Новодворский С. А.).

13. Активная хирургическая тактика в лечении несформированных тонкокишечных свищей// Тезисы докладов X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2002г.- С. 228-229. (Соавт. Татар-кулова Ф. К., Новодворский С. А.).

14. Хирургическое лечение распространенного перитонита на фоне не-сформированных тонкокишечных свищей// Тезисы докладов X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2002г.- С. 230231. (Соавт. Комарова И. В., Татаркулова Ф. К., Березуцкий В. В., Сигаокова А. С).

15.Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей// Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные вопросы современной хирургии». Нальчик, 2002г.- С. 15. (Соавт. Байчоров Э. X., Макушкин Р. 3., Новодворский С. А., Березуцкий В. В.)

16. Лапаростомия в комплексном лечении перитонита на фоне несфор-мированных тонкокишечных свищей// Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». Тюмень, 2002г.- С.48. (Соавт. Байчоров Э. X., Новодворский С. А., Березуцкий В. В., Долаев А. Э.)

17.Активная хирургическая тактика в лечении несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита// Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». Петрозаводск, 2002г.- том И, С. 18-19. (Соавт. Байчоров Э. X., Макушкин Р. 3., Новодворский С. А.)

18. К вопросу лечения высоких несформированных тонкокишечных свищей в условиях перитонита// Тезисы докладов XI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2003г.- С. 474 - 475. (Соавт. Машурова Е. В., Гладская М. В.).

19. Особенности хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей// Тезисы докладов XI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2003г.- С. 475-476. (Соавт. Машурова Е. В., Гладская М. В., Татаркулова Ф. К.).

20. Проблема лечения несформированных тонкокишечных свищей// Сборник научных трудов «Человек как объект комплексного исследования». Ставрополь, 2003г.- С.453-455. (Соавт. Байчоров Э. X., Боташев Р. Х-М., Ха-циев Б. Б.).

21. К вопросу лечения высоких несформированных тонкокишечных свищей в условиях перитонита// Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию КМВ. Кисловодск, 2003г.- С. 135. (Соавт. Байчоров Э. X., Макушкин Р. 3., Березуцкий В. В., Новодворский С. А.).

22. Метод выбора при лечении высоких несформированных тонкокишечных свищей// Всероссийская конференция хирургов «Хирургия на рубеже тысячелетий». Тюмень, 2003г. (Соавт. Байчоров Э. X., Боташев Р. Х-М., Григорян Э. Г., Залесская Л. С).

23. Синдром абдоминального компартмента, как причина осложнений в послеоперационный период// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.-С.492-493. (Соавт. Боташев Р. Х-М., Дробязго С. В., Узденов М. Б.). •

24. Питательна!еюностомия типа Майдля, как операция выбора при лечении больных с высокими несформированными тонкокишечными свищами// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С. 536-537.

25. Роль лапаростомии в комплексном лечении больных с несформиро-ванными тонкокишечными свищами// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С. 537-538.

Куджева Фатима Ауесовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 16.06.04. Подписано в печать 16.06.04. Формат 60x84 7|б. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1689. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

>13366

Оглавление диссертации Куджева, Фатима Ауесовна :: 2004 :: Ставрополь

ВВЕДЕНИЕ.3

ГЛАВА I Несформированные тонкокишечные свищи. Состояние проблемы. (Обзор литературы).10

ГЛАВА П Материалы и методы исследования.41

ГЛАВА Ш Лечение несформированных тонкокишечных свищей традиционными методами.60

ГЛАВА IV Применение активных хирургических методов в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей.91

ГЛАВА V Сравнительная оценка методов лечения несформированных тонкокишечных свищей.137

Введение диссертации по теме "Хирургия", Куджева, Фатима Ауесовна, автореферат

Актуальность исследования:

Расформированные тонкокишечные свищи являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, требующим от хирурга нестандартных действий, как в диагностическом, так и в лечебном плане [11, 25, 37, 39, 99]. Общая летальность при наружных кишечных свищах составляет 16,5% - 57,5%, послеоперационная летальность - от 10,1% до 21,4%. Если летальность при сформированных кишечных свищах составляет - 4%, то при несформированных свищах она достигает 36-71,7% [10, 11, 39].

Особые сложности возникают при лечении больных с несформированными тонкокишечными свищами (НТонКС), приводящие к неблагоприятным исходам в 60-90% случаев [18,19, 39, 235, 255, 300].

Коллективный опыт хирургов свидетельствует о целесообразности дифференцированного выбора хирургической тактики при НТонКС с учетом уровня расположения и вида свищей, их количества, объема кишечных потерь, наличия перитонита, явлений полиорганной дисфункции и т. д. [3, 7, 11,29, 59, 138].

Имеются отдельные сообщения о применении лапаростомии с программированными санациями брюшной полости при возникновении НТонКС в условиях распространенного перитонита [149]. Однако, при этом нет исследований, посвященных методам и срокам ликвидации свищей как источников перитонита, обеспечению нутритивной поддержки.

Все вышеперечисленное послужило основанием для выполнения данного исследования.

Задачи исследования:

1. Выяснить основные причины возникновения НТонКС в клинической практике.

2. Изучить особенности клинического течения НТонКС в зависимости от их варианта и уровня локализации.

3. Разработать активную хирургическую тактику комплексного лечения НТонКС с учетом их локализации, направленную на их раннее устранение.

5. Разработать показания к выбору метода устранения НТонКС в зависимости от уровня их локализации.

Научная новизна: Решены следующие проблемы комплексного лечения несформированных тонкокишечных свищей:

1) разработан дифференцированный подход к лечению НТонКС, с применением активной хирургической тактики, включающей в себя: использование НТонКС для декомпрессивной интубации кишечника, отграничение зоны свища с налаживанием активной аспирации, возвращение кишечных потерь через интестинальный зонд с дополнительной нутритивной поддержкой, формирование лапаростомы и последующие программированные санации брюшной полости, ликвидацию свища после купирования воспалительного процесса в брюшной полости;

2) изучены в динамике общеклинические, биохимические показатели в ходе программированных санаций брюшной полости;

3) разработаны клинико-лабораторные и морфологические критерии для определения показаний к устранению НТонКС;

4) предложены методы хирургического устранения НТонКС в зависимости от уровня их локализации с защитой анастомозов посредством длительной декомпрессии кишечника.

Практическая ценность результатов исследования: Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии, практического здравоохранения в целом. Разработан и внедрен в клиническую практику метод активного хирургического лечения НТонКС, который позволил снизить летальность и количество послеоперационных осложнений. Метод, включающий в себя предоперационную подготовку, широкую лапаротомию или релапаротомию с устранением или отграничением зоны НТонКС от свободной брюшной полости с налаживанием активной аспирации и последующим включением аспирированного кишечного отделяемого в программу раннего энтерального питания, лапаростомшо с программированными санациями каждые 24-48часов до регрессии воспаления. Применение длительной декомпрессии кишечника, экстракорпоральных методов детоксикации в ходе «открытого» метода лечения НТонКС, способствуют купированию гнойно-воспалительного процесса и ликвидации свища в ранние сроки. ♦Разработанная техника операции при «открытом» методе лечения НТонКС на фоне перитонита, включающая: выбор оптимального доступа в брюшную полость, отграничение и дренирование зоны свища с последующей активной аспирацией и включением аспирированного кишечного отделяемого в программу раннего энтерального питания, способы устранения источника перитонита, санации с интраоперационной оценкой ее эффективности, активное дренирование брюшной полости, временное закрытие лапаротомной раны многослойной антисептической повязкой, дала возможность повысить эффективность лечения больных, сократить сроки их пребывания в стационаре.

Результаты исследования клинических, морфологических и лабораторных проявлений НТонКС на фоне перитонита позволяют выделить объективные критерии для проведения программированных санаций брюшной полости, устранения НТонКС на завершающем этапе «открытого» метода лечения, прекращения плановых санаций брюшной полости.

Предложенная хирургическая тактика лечения НТонКС на фоне перитонита методом лапаростомии, позволила уменьшить количество осложнений в 2 раза и снизить летальность в основной группе в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой.

Практическое использование полученных результатов. Научно обоснованная активная хирургическая тактика в лечении НТонКС на фоне перитонита с использованием лапаростомии, плановых санаций и ревизии брюшной полости внедрена в практику работы отделения гнойной хирургии

Ставропольской краевой клинической больницы, хирургического отделения Ставропольских городских клинических больниц №2, №4, хирургического отделения Шпаковской центральной районной больницы Ставропольского края.

Опыт работы по комплексному лечению НТонКС на фоне перитонита обобщен в виде статей опубликованных с 1998г. по 2004г. Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и врачами-курсантами кафедры хирургии факультета последипломного образования и студентами кафедр хирургических болезней №1 и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ «Инфекция в хирургии» (Пятигорск 2001г.); Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик 2002г.); Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар-Анапа 2002г.); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень 2002г.); Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск 2002г.); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», посвященной 20-летию кафедры ВПХ РГМУ (Ростов-на-Дону 2002г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ (Кисловодск 2003г.); VI, VII, IX, X, XI, ХП научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь

1998г., 1999г., 2001г., 2002г., 2003г., 2004г.); на межкафедральной конференции кафедр хирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии ( Ставрополь 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 25 работ.

Основные положения диссертации выносимые на защиту.

Клиническими и морфологическими исследованиями установлено, что активная хирургическая тактика в комплексном лечении НТонКС является эффективным методом, позволяющим купировать перитонит в сроки от 7 до 14 суток, что соответствует 6-12 плановым санациям брюшной полости. При этом удается избежать истощения больного и эффективно ликвидировать НТонКС.

Лапаростомия в лечении НТонКС на фоне перитонита с отграничением зоны свища от свободной брюшной полости и налаживание активной аспирации кишечного отделяемого с последующим включением аспирата в программу раннего энтерального питания позволили выявить преимущества данной тактики перед традиционным методом лечения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 301 источник из них 229 отечественных и 72 иностранных. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 40 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей"

выводы

2. В подавляющем большинстве случаев НТонКС открываются в свободную брюшную полость с возникновением у 68,3% больных распространенного перитонита и развитием синдрома взаимного отягощения, полиорганной недостаточности в 54,1% наблюдений.

3. Активная хирургическая тактика при комплексном лечении НТонКС включающая в себя: лапаростомию с программированными санациями брюшной полости, обеспечение активной аспирации кишечного содержимого из свища с включением его через интестинальный зонд в программу энтерального питания; длительную декомпрессию кишечника, позволила купировать перитонит и ликвидировать свищи на 7-14 сутки лечения у 51,4% больных и на 16-18 сутки у 8,3% пациентов.

4. Морфологические изменения брюшины и кишечника у больных с НТонКС на фоне перитонита под воздействием активной хирургической тактики характеризуются очищением с 7 суток стенки кишки и брюшины от фибринозных пленок и некротических масс, когда они начинают покрываться свежими грануляциями с последующим их созреванием и формированием коллагеновых волокон к 14 суткам лечения. В эти сроки стихает диффузная воспалительная реакция, когда в стенке кишки выявляются единичные очаговые лимфоцитарные инфильтраты, что позволяет безопасно накладывать швы на кишечник.

6. Разработанная активная хирургическая тактика комплексного лечения больных с НТонКС позволила по сравнению с традиционными методами лечения снизить летальность с 41,2% до 27,3% (Р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. Применение еюностомы по типу Майдля для ликвидации несформированных свищей тощей кишки является надежным средством защиты кишечного анастомоза в условиях купирующегося перитонита.

4. Программа раннего энтерального питания с включением в нее аспирированного кишечного отделяемого из зоны свища способствует восстановлению кишечного пищеварения и нормализации трофического статуса пациента с НТонКС.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Куджева, Фатима Ауесовна

1. Алан, Л. Бахман. Искусственное питание / Л. Алан Бахман; Под ред. А.Л. Косттаченко. Пер. с англ. СПб., 2001. - С. 70-85.

2. Ан, В.К. Способ дренирования брюшной полости при распространенных формах перитонита / В.К. Ан // Хирургия. 1998. - №7. - С. 53-56.

3. Антонюк, С.М. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения кишечных свищей. / С.М. Антонюк, В.Н. Буценко, В.Б. Ахрамеев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №5. - С.30-34.

4. Арбулиев, М.Г. Лечение наружных толстокишечных свищей / М.Г. Арбули-ев, А.И. Хамидов, С.А. Апимбекова // XI съезд хирургов Дагестана. Тез. докл. Махачкала, 1987. - С. 147-148.

5. Арбулиев, М.Г. Острая почечно-печеночная недостаточность при наружных кишечных свищах / М.Г. Арбулиев, А.И. Хамидов, С.А. Апимбекова // Кли-нич. хирургия. 1987. - №2. - С. 8-10.

6. Арчавадзе, В.Ш. Питание через зонд в раннем послеоперационном периоде / В.Ш. Арчавадзе // Грузинская республ. науч. конф. молодых медиков. Материалы докл. Тбилиси, 1987. - С. 328-329.

7. Аскерханов, Г.Р. Программированная релапаротомия при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.З. Загиров и др. // Хирургия. 2000. - №8. - С. 20-23.

8. Астафьев, В.И. Новые взгляды на проблему лечения послеоперационных несформированных кишечных свищей / В.И. Астафьев, Е.Г. Григорьев, П.А. Зверев и др. // XXI Всесоюз. съезд хирургов. Тез. докл. и сообщений. Ташкент, 1986. - С. 174.

9. Астафьев, В.И. Кишечные свищи после аппендэктомии / В.И. Астафьев, Е.Г. Григорьев, П.И. Сандаков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1988. -№7.-С. 122-126.

10. Атаманов, В.В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /В.В. Атаманов. Новосибирск, 1985. -45с.

11. Атаманов, В.В. Три лечебные программы при лечении больных с ^сформированными кишечными свищами /В.В. Атаманов // 50 лет НГМИ. Тез. докл. науч. сессии. Новосибирск, 1985. - С. 30-31.

12. Атаманов, В.В. Клинико- морфологические параллели у больных с ^сформированными кишечными свищами /В.В. Атаманов // Физиология и патология органов пищеварения. Новосибирск, 1986. - С. 33-38.

13. Атаманов, В.В. Профилактика нагноения послеоперационной раны после закрытия наружных кишечных свищей /В.В. Атаманов // Физиология и патология органов пищеварения. Новосибирск, 1986. - С. 39-41.

14. Ахмедов, Х.А. Способ временной окклюзии губовидных кишечных свищей эластично-скользящим обтуратором / Х.А. Ахмедов // Здравоохран. Таджикистана. 1988. - №6. -С. 85-87.

15. Ахунджанов, Б.А. Кишечные свищи: причины и результаты лечения / Б.А. Ахунджанов, В.Я. Девятов //Мед. ж-л Узбекистана. 1989. -№3. - С. 15-18.

16. Ашхамаф, М.Х. Состояние азотистого баланса и парентеральное питание при перитоните / М.Х. Ашхамаф // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1988.-№10.-С. 39-42.

17. Базаев, А.В. Лечение наружных кишечных свищей / А.В. Базаев, В.А. Овчинников,-А.В. Пузанов //Нижегородский мед. ж-л. 1998. - №3. - С. 88-92.

18. Базаев, А.В. Состояние и перспективы лечения наружных тонкокишечных свищей / А.В. Базаев, В.А. Терентьев, А.В. Пузанов и др. // Нижегород. мед. ж-л.-2000.-№ 4. -С.14-16.

19. Байчоров, Э.Х. Место и возможности активных методов санации и дренирования брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита: (экспер.-клин. исследование): Дис. . д-ра мед. наук / Э.Х. Байчоров. -Ставрополь, 1996.

20. Барановский, А.Ю. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения / А.Ю. Барановский. СПб., 2002. - 478с.

21. Бачаев, И.И. Методы и средства борьбы с эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью при перитоните / И.И. Бачаев // Клинич. медицина. 1989. - №4.- С. 28-32.

22. Береснева, Э.А. Комплексное рентгенологическое исследование больных с наружными кишечными свищами / Э.А. Береснева, Н.Ю. Пауткина, Л.У. Шрамко // Вестник рентгенолог, и радиолог. 1990. - №2. - С. 11-18.

23. Благитко, Е.М. Особенности хирургической тактики в лечении больных с несформированными кишечными свищами: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Е.М. Благитко. Новосибирск, 1974. - 34с.

24. Богданов, А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга / А.В. Богданов. М., 2001. - 196с.

25. Богницкая, Т.Н. Наружные кишечные свищи при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.Н. Богницкая. М., 1977. - 24с.

26. Большаков, М.Н. Лейкоцитарный индекс интоксикации и иммунологические нарушения при разлитом гнойном перитоните / М.Н. Большаков // Клинич. медицина. -1991. №6. - С. 60-61.

27. Бондаренко, С.П. Комплексные лечебно- тактические мероприятия с применением аутопластического метода операций при послеоперационных вентральных грыжах: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ С.П. Бондаренко. Калинин, 1984.-22с.

28. Брискин, Б.С. Иммунный статус у больных гнойной инфекцией брюшной полости и выбор иммунокоррегирующих воздействий / Б.С. Брискин // Хирургия. 1986. - №2. - С. 93-98.

29. Бронштейн, Б.Г. Лечение перитонита с применением фракционного перито-неального лаважа гипоксигенированными растворами /Б.Г. Бронштейн, А.С. Сорокин, И.Д. Лебедев // Тез. Всесоюз. симпозиума. Тернополь, 1989. -С. 98-99.

30. Буйлов, В.М. Мочекишечный свищ после перфорации сигмовидной кишки /В.М. Буйлов, О.А. Данилова // Урология и нефрология. 1991. - №2,- С. 6263.

31. Булавкин, В.П. Применение амниотических оболочек в комплексном лечении больных с наружными кишечными свищами / В.П. Булавкин, С.П. Вы-христенко, В.Н. Занько // Актуал. вопросы гастроэнтерологии. JL, 1987. -С. 110-113.

32. Булынин, В.И. Лечение больной с большим дефектом вертикального отдела двенадцатиперстной кишки при сформированном свище / В.И. Булынин, А.А. Глухов, И.П. Мошуров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000.-№4. - С. 94.

33. Буценко, В.Н. Клинико-биохимические исследования у больных с наружными тонкокишечными свищами / В.Н. Буценко, С.М. Антонюк, Т.Е. Мареева //Клинич. хирургия. 1988. - №2. - С. 53.

34. Буянов, В.М. Применение обменного плазмафереза в комплексном лечении острого разлитого перитонита / В.М. Буянов, Т.И. Ахметели // Сов. медицина.-1991. №5. - С. 58-60.

35. Буянов, В.М. Комплексное лечение острого разлитого перитонита / В.М. Буянов, Т.И. Ахметели, Н.Б. Ломидзе // Хирургия. 1997. - №8. - С. 4-6.

36. Ванцян, Э.Н. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике / Э.Н. Ванцян. М., 1990. - С. 55-62; 132-174.

37. Васютков, В.Я. Сравнительная оценка методов лечения наружных кишечных свищей / В.Я. Васютков, В.П. Золин, В.Н. Блохин // Хирургия. 1985. -№12. - С. 85-88.

38. Вицин, Б.А. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи / Б.А. Вицин, Е.М. Благитко. Новосибирск, 1983.

39. Власов, А.П. О патогенезе несостоятельности швов межкишечного анастомоза при перитоните / А.П. Власов // Клинич. хирургия. 1991. - №10. -С. 19-21.

40. Воробьев, Г.И. Кишечные свищи как осложнение дивертикулеза толстой кишки / Г.И. Воробьев, Ю.Ю. Чубаров, В.Н. Мушникова // Клинич. хирургия. 1988. - №2. - С. 1-3.

41. Воробьев, Г.И. Проблемы закрытия двуствольных колоностом / Г.И. Воробьев, B.C. Зикос, Д.К. Павальнис // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1989. -№5.-С. 134-137.

42. Воробьев, Г.И. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде / Г.И. Воробьев, Я.В. Минц, В.В. Весе-лов // Хирургия. 1989. - №2. - С. 47-57.

43. Воробьев, Г.И. Заживление анастомозов в восстановительно-реконструктивной хирургии толстой кишки / Г.И. Воробьев, Я.В. Минц, В.В. Веселов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №1. - С. 77-81.

44. Высоцкий, В.Г. Разработка и клиническое испытание новых сухих сбалансированных продуктов «Унпит» для полного восстановительного питания /В.Г. Высоцкий, В.И. Круглик, Т.А. Яуншина и др. // Вопросы питания. -1991.-№5,-С. 35-37.

45. Гаин, Ю.М. Герметичность кишечных анастомозов при использовании лазерной техники: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.М. Гаин. Минск, 1986. - 18с.

46. Гаин, Ю.М. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Рук-во для врачей / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, Н.В. Завада и др. -Минск, 2001.-249с.

47. Гальперин, Ю.М. Пищеварение и гемостаз / Ю.М. Гальперин, П.И. Лазарев. -М., 1986.

48. Гальперин, Ю.М. Энтеральное зондовое питание у хирургических больных /Ю.М. Гальперин // Метод, рек. МЗ СССР. Главное управление лечебно-профилактической помощи. Разработки Московского городского НИИ скорой помощи. 1986.

49. Гачечиладзе, М.Г. Наружные кишечные свищи и функциональное состояние при этой патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Г. Гачечиладзе. -Тбилиси, 1987.-22с.

50. Гельфанд, Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.Р. Гельфанд. М., 1986. - 38с.

51. Гиленко И.А., Демьянюк Д. Г., Рудый М. А., Садовенко В. Н. Редкая причина кишечного свища. // Клинич. хирургия. 1989.- № 2. -СЛ.

52. Годжиев, М.М. Методика временного закрытия тонкокишечного свища / М.М. Годжиев // Воен.-мед. ж-л. 1987. - №6. - С. 71.

53. Гологорский, В.А. Назокомиальная пневмония у больных перитонитом / В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, В.Е. Богдатьев и др. // VII Всерос. съезд хирургов. Тез. докл. и сообщений. Л., 1989. - С. 30-31.

54. Гостищев, В.К. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при перитоните / В.К. Гостищев, А.А. Синовец // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - №12. - С. 43-46.

55. Гостищев, В.К. Повторные санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях с использованием ла-паростомии / В.К. Гостищев, В.П. Сажин // Послеоперационные осложнения. Караганда, 1989. - С. 42-49.

56. Гостищев, В.К. Выбор метода лечения эндогенной интоксикации при перитоните / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский, В.П. Сажин // Метод, рек. М., 1989. - 13с.

57. Гостищев, В.К. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский // Хирургия им. 1994. - №4. - С. 48-50.

58. Гостищев, В.К. Реакция и осложнения при ксеноперфузиях. Интенсивная терапия, профилактика / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский // Хирургия. -1994.-№5.-С. 55-57.

59. Гостшцев, В.К. Перитонит / В.К. Гостшцев, В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко. -М., 2002. 238с.

60. Григорьев, Е.Г. Программированные санационные релапаротомии в лечении общего гнойного перитонита после алпендэктомии у детей / Е.Г. Григорьев, А.В. Шумов, П.И. Сандаков и др. // Хирургия. 1989. - №11. - С. 20-22.

61. Григорьев, Е.Г. Интубация кишечника при перитоните / Е.Г. Григорьев, В.П. Санагин, B.C. Майзлин // Хирургия. 1990. - №7. - С. 136-139.

62. Григорьев, Е.Г. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните / Е.Г. Григорьев, А.В. Шумов, В.Е. Пак и др. // Хирургия. 1991. - №5. - С. 123-125.

63. Григорьев, Е.Г. Ошибки и осложнения назоинтестинальной интубации в лечении синдрома острой непроходимости кишечника и их профилактика /Е.Г. Григорьев, А.В. Шумов, П.И. Сандаков и др. // Клинич. хирургия. -1991.-№3.-С. 68-69.

64. Григорьев, С.Г. Программированные санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / С.Г. Григорьев // Клинич. хирургия. 1990. - №4. -С. 42-43.

65. Григорян, Р.А. Полиорганная недостаточность при разлитом гнойном перитоните / Р.А. Григорян, Ф.С. Дрампян // Клинич. медицина. 1989. - №8. -С. 30-33.

66. Гуденко, Ю.В. Метод раннего энтерального зондового питания в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Гуденко. Харьков, 1986. - 21с.

67. Гузеев, А.И. Пути снижения летальности при перитоните аппендикулярного происхождения / А.И. Гузеев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. -№9. - С. 46.

68. Гуркевич, К.Я. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине / К.Я. Гуркевич, А.А. Костюченко // Метод, рек. СПб., 1991. - 25с.

69. Дадвани, С.А. Этапные промывания брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита / С.А. Дадвани, М.И. Сорокина, Н.В. Ефимова // Хирургия. 1990. - №2. - С. 101-104.

70. Данелия, Т.З. Оценка и обеспечение энергетической потребности у нейрохирургических больных, требующих интенсивной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.З. Данелия. JL, 1986. - 22с.

71. Дацко, А.А. Возможности и особенности желудочного зондового питания у реанимационных больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Дацко. -Киев, 1986. 23с.

72. Денисов, И.Н. Хирургическая реабилитация больных с наружными кишечными свищами / И.Н. Денисов, Б.Я. Гаусман, А.Т. Хубезов и др. // Клинич. хирургия. 1987. - №2. - С. 28-29.

73. Дешкевич, B.C. Кишечные свищи: этиология, патогенез, диагностика и лечение /B.C. Дешкевич. Минск, 1985. - 126с.

74. Дешкевич, B.C. Отдаленные результаты лечения кишечных свищей / B.C. Дешкевич //Клинич. хирургия. 1988. - №2. - С. 21-22.

75. Дзасохов, С.В. Интубационная декампрессия тонкой кишки в комплексном лечении перитонита /С.В. Дзасохов, В.И. Осипов, В.Г. Мартиросян // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - №6. - С. 85.

76. Дуденко, Ф.И. Неотложная релапаротомия у больных с послеоперационным перитонитом / Ф.И. Дуденко, А.В. Пляшкевич, А.С. Зуев // Клинич. хирургия. 1988. - №1. - С. 7-10.

77. Дуденко, Ф.И. Современные методы детоксикации у хирургических больных / Ф.И. Дуденко, А.В. Пляшкевич // Хирургия. 1991. - №7. - С. 50-54.

78. Евтихов, P.M. Применение ферромагнитных реологических суспензий в лечении несформированных кишечных свищей / P.M. Евтихов, Ю.В. Никола-енков, A.M. Ратманов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. -№2. - С. 24-26.

79. Егизарян, В.Т. Лапаростомия при разлитом гнойном перитоните / В.Т. Еги-зарян, Л.П. Некрасов, А.И. Яковенко и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - №2. - С. 50-52.

80. Ермолов, А.С. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии /А.С. Ермолов, М.М. Абакумов. М., 2001. - С. 183-233; 351-357.

81. Ерюхин, И.А. Перитонит. Проблемы и перспективы / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - №7. - С. 3.

82. Ерюхин, И.А. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните / И.А. Ерюхин, В.Я. Белый // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №4. - С. 5-9.

83. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз, как проблема клинической хирургии / И.А. Ерюхин, О.С. Насоскин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №3. -С. 3-7.

84. Жуков, А.О. Проблема полноценного питания у больных с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом / А.О. Жуков, Б.А. Костюченок, А.А. Звягин и др. //Хирургия. 1986. -№12. - С. 151-156.

85. Илиева, С. Сравнительная характеристика аминокислотного состава продуктов зондового питания / С. Илиева, Ф. Рибарова, С. Шишкова // Вопросы питания. 1991. - №5. - С. 38-40.

86. Исаев, Г.Б. Временная илеостома в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита / Г.Б. Исаев, С.А. Гусейнов, A.M. Рагимова и др. // Хирургия. 2000. - №1.- С. 25-27.

87. Исмайлов, И.С. Коррекция нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом /И.С. Исмай-лов // Хирургия. 1997. - №5. - С. 52-55.

88. Кабанов, Н.Я. Причины возникновения послеоперационного перитонита / Н.Я. Кабанов, Е.И. Денисюк. Саратовский мед. ин-т, 1990. - 112с.

89. Казаков, B.C. Техника применения микроэнтеростомии для раннего энтерального питания гастрохирургических больных / B.C. Казаков, А.К. Опря // Здравоохранение Кишинева. 1988. - №2. - С. 31-32.

90. Каншин, Н.Н. Лечение несформированных свищей тонкой кишки в условиях гнойного перитонита / Н.Н. Каншин // Хирургия. 1998. - №10. - С. 37-40.

91. Каримов, Ш.И. Перитонеальный диализ в лечении распространенного гнойного перитонита / Ш.И. Каримов, У.Ю. Эргашев // Хирургия. 1998. -№4.-С. 20-21.

92. Карипиди, Г.К. Сравнительная оценка хирургического лечения наружных кишечных свищей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.К. Карипиди. Саратов, 1985. - 21с.

93. Карпов, И.Б. Аппендикулярно-толстокишечный свищ как осложнение острого аппендицита / И.Б. Карпов, Г.И. Филатов // Хирургия. 1988. - №5. - С. 131-132.

94. ЮЗ.Кирковский, В.В. Детоксикационная терапия при перитоните / В.В. Кир-ковский. Минск, 1997. - С. 64-72.

95. Кирковский, В.В. Коррекция интраинтестинального статуса у больных с распространенным перитонитом / В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, А.Е. Мерзляков и др. // Хирургия. 2000. - №9. - С. 11-15.

96. Кирпичев, A.JI. Сравнительная оценка прецизионных швов анастомозов при операции на толстой кишке: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.JI. Кирпичев. Краснодар, 1993. - 21с.

97. Клюев, И.И. Опыт лечения наружных кишечных свищей / И.И. Клюев, И.Н. Пикскин, B.C. Беликов и др. // Клинич. хирургия. 1990. - №2. - С. 40.

98. Колтаков, М.В. Применение плазмафереза в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Колтаков. -Барнаул, 1989. 21с.

99. Колченогое, П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение / П.Д. Колченогое. М., 1964. - 236с.

100. Корабельников, А.И. Инвагинационный тонкокишечный анастомоз в условиях перитонита и острой анемии / А.И. Корабельников // Хирургия. 1990. -№3. - С. 88-92.

101. Корякин, A.M. К патогенезу и лечению острого разлитого перитонита / A.M. Корякин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - №11. - С. 23.

102. Ш.Косачев, И.Д. Экстраперитонизация в хирургическом лечении повреждений толстой кишки / И.Д. Косачев, Б.П. Кудрявцев // Воен.-мед. ж-л. 1989. -№2. - С. 24-25.

103. Костюченков, JI.H. Пути оптимизации процессов всасывания питательных веществ, вводимых непосредственно в тонкую кишку: Автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.H. Костюченков. М., 1986. - 21с.

104. ПЗ.Кригер, А.Г. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский и др. // Хирургия. -2001.-№8.-С. 8-11.

105. Кручинский, Н.Г. Влияние гемосорбции на состояние системы гомеостаза у больных с сепсисом / Н.Г. Кручинский, В.А. Савельев // Хирургия. 1997. -№7. - С. 44-47.

106. Кузин, М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М.И. Кузин, С.А. Дадвани, М.И. Сорокина// Хирургия. 1994. - №5. - С. 8-13.

107. Кузнецов, В.А. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита / В.А. Кузнецов, В.Г. Чуприн, А.Ю. Ани-симов // Хирургия. 1997. - №6. - С. 21-24.

108. Кузнецов, В.И. Применение поролоновых обтураторов и ультразвуковой кавитации в лечении кишечных свищей / В.И. Кузнецов, В.А. Девятов, Ю.И. Павлов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №11. - С. 82-84,

109. Кулаев, Г.К. Влияние гипохлорита натрия на кислородный баланс им функциональное состояние тонкой кишки при экспериментальном перитоните / Г.К. Кулаев, М.Д. Поливода, А.И. Эттингер // Бюл. эксперим. биол. и мед.-1991. -№7.-С. 65-67.

110. Кулешин, В.В. Наложение наружных кишечных стом с лечебной целью / В.В. Кулешин // Хирургия. 1994. - №10. - С. 24-28.

111. Куропов, Е.П. Способы повышения эффективности полного энтерального зондового питания в послеоперационном периоде / Е.П. Куропов, Н.Н. Смирнов, Л.Н. Костточенко // Актуал. вопросы анестезиолог, и реанимации. Тез. докл. Таллин, 1986. - С. 106-108.

112. Легчило, А.Н. Лечение больных с несформированными кишечными свищами / А.Н. Легчило, А.И. Мандич, Н.В. Орехов и др. // Клинич. хирургия. -1990. -№2.-С. 24-26.

113. Ленюшкин, А. И. К тактике лечения наружных кишечных свищей у детей / А.И. Ленюшкин, Б.М. Кличев // Клинич. хирургия. 1985. - №6. - С. 9-11.

114. Леонтьева, Н.В. Синдром эндогенной интоксикации / Н.В. Леонтьева, М.В. Белоцерковский // СПб., 1998. 48с.

115. Логачев, В.К. Лечение наружных кишечных свищей у лиц пожилого и старческого возраста / В.К. Логачев // Актуал. вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Тез. республ. конф. Андижан, 1986. -С. 214-215.

116. Ломидзе, Н.Б. Комплексное лечение распространенного перитонита / Н.Б. Ломидзе, Т.И. Ахметели // Хирургия. 1999. - №7. - С. 12-15.

117. Ломоносов, А.Л. Комплексное лечение наружных кишечных свищей: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / А.Л. Ломоносов. Тверь, 1994. - 21с.

118. Лопаткин, Н.А. Эффективные методы в медицине. Теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения / Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин. -М., 1989. 386с.

119. Лукичев, О.Д. Лапаростомия метод выбора при лечении распространенного перитонита / О.Д. Лукичев, В.П. Сакин, В.И. Турков и др. // Актуал. вопросы хирургической гастроэнтерологии. Тез. докл. - Курск, 1987. - С. 243.

120. Луцевич, О.Э. Послеоперационная санация при распространенном гнойном перитоните / О.Э. Луцевич, В.В. Баркалин, В.Г. Ланщаков // Сов. медицина. -1989.-№1,-С. 32-35.

121. Луцевич, О.Э. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита / О.Э. Луцевич, В.И. Петров // Хирургия. 1990. - №7. - С. 50-56.

122. Лященко, Ю.Н. О возможности использования питательных смесей на основе белкового «Энпита» для трансинтестинального питания / Ю.Н. Лящен-ко, Е.Ю. Абрикосов, Н.Н. Лапинская и др. // Вопросы питания. 1985. - №5. -С. 10-13.

123. Лященко, Ю.Н. Использование вычислительной техники для оценки эффективности парентерального и энтерального зондового питания / Ю.Н. Ля-щенко, В.А. Васильев, В.Б. Хватов // Вопросы питания. 1989. - №1. - С. 2829.

124. Маев, И.В. Основные компоненты растворов и смесей для энтерального питания. Учеб.-метод. пособие / И.В. Маев, Ю.Н. Лященко, А.Б. Петухов и др. -М., 2001. -35с.

125. Макаренко, Т.П. Свищи желудочно-кишечного тракта / Т.П. Макаренко, А.В. Богданов. М., 1986. - 144с.

126. Макарова, Н.П. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / Н.П. Макарова, О.В. Киршина // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 30-32.

127. Малиновский, Н.Н. Иммунотерапия хирургического сепсиса / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников, Г.Ф. Шипилов и др. // Хирургия. 1997. - №1. - С. 4-7.

128. Маломан, Е.Н. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита / Е.Н. Маломан Кишинев, 1985. - 199с.

129. Мартов, Ю.Б. Распространенный перитонит / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолин-ский, В.В. Кирковский и др. М., 1998. - 144с.

130. Метод многократных ревизий брюшной полости и лапаростомия в лечении распространенного гнойного перитонита: Метод, рек. М., 1988. - 14с.

131. Мильков, Б.О. Открытое промывание брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах / Б.О. Мильков, Г.П. Шамрей, Ф.Г. Кулачек и др. //Вестникхирургии им. И.И. Грекова. 1985. - №4. - С. 53-55.

132. Мильков, Б.О. Разлитой гнойный перитонит. Патогенез, диагностика, лечение / Б.О. Мильков, И.Ю. Полянский, В.Д. Фундюр и др. Черновцы, 1988.-25с.

133. Мышкин, К.И. Послеоперационная санация брюшной полости при перитоните / К.И. Мышкин, М.А. Коссович, В.В. Алимов // Клинич. хирургия. -1990. -№1.- С. 52-54.

134. Неймарк, И.И. Опыт лечения разлитого гнойного перитонита / И.И. Ней-марк//Клинич. медицина. 1986. - №10. - С. 107-110.

135. Нестеренко, В.А. Разработка объективных критериев оценки тяжести пареза кишечника при остром разлитом перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Нестеренко. Харьков, 1989. - 21с.

136. Нифантьев, О.Е. Санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / О.Е. Нифантьев, А.Е. Попов // Клинич. хирургия. 1988. - №7. -С. 64-68.

137. Нифантьев, О.Е. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке / О.Е. Нифантьев // Хирургия. 1994. - №10. - С. 34-36.

138. Нихинсон, Р.А. Программированная релапаротомия в лечении разлитого перитонита / Р.А. Нихинсон, Е.П. Данилин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №12. - С. 88-90.

139. Нихинсон, Р.А. Лечение несформированных наружных кишечных свищей / Р.А. Нихинсон, Г.Н. Филькин // Хирургия. 1997. - №8. - С. 53-56.

140. Новодворский, С.А. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита на фоне несформированных кишечных свищей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Новодворский. Ставрополь, 2000. - 21с.

141. Оганесян, Р.А. Энтеральное зондовое питание в комплексном лечении больных с раком пищевода и желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /Р.А. Оганесян. М., 1985. - 43с.

142. Ольшанский, А.А. Управляемая перитонеостомия в комплексе лечения больных разлитым гнойным перитонитом / А.А. Ольшанский, В.В. Басов, С.Н. Усов // Клинич. хирургия. 1987. - №1. - С. 4-6.

143. Палкин, Н.Д. Гипохлорит натрия в профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран / Н.Д. Палкин, В.В. Чекашев // Хирургия. 2000. - №4. -С. 56.

144. Патогенез и лечение полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните. Метод, рек. Ереван, 1989. - 16с.

145. Первов, В.А. Экспериментально- клиническое обоснование повторных санаций брюшной полости при разлитом перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Первов. Куйбышев, 1990. - 13с.

146. Перитониты. // Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Азербайджанский мед. и-т, 1987. - С. 1-31.

147. Перфильев, Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита / Д.Ф. Перфильев // Хирургия. 1998. - №12. - С. 24-27.

148. Петренко, Т.Ф. Ранняя диагностика и интенсивная терапия с использованием биопротекторов синдрома полиорганной недостаточности при разлитом перитоните. Метод, рек. / Т.Ф. Петренко, О.В. Андреев. Ярославль, 1991. -17с.

149. Петров, В.П. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью / В.П. Петров, И.В. Кузнецов, А.А. Дом-никова // Хирургия. 1999. - №5. - С. 41-44.

150. Петухов, И.А. Послеоперационный перитонит / И.А. Петухов. Минск, 1980. - 157с.

151. Плешаков, В.П. Пути улучшения результатов реконструктивных операций при сформированных кишечных свищах / В.П. Плешаков // Актуал. вопросы реконструктив. и восстанов. хирургии. Новосибирск, 1987. - 4.1. - С. 282.

152. Плешаков, В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечениии послеоперационного разлитого гнойного перитонита / В.П. Плешаков // Хирургия. 1999. - №3. - С. 32-36.

153. Подолужный, В.И. Модификация кишечного обтуратора / В.И. Подолуж-ный, В.И. Маркин // Хирургия. 1985. - №10. - С. 91.

154. Подоненко-Богданова, А.П. Диагностика и тактика при наружных кишечных свищах после экстренной аппендэктомии / А.П. Подоненко-Богданова, С.С. Горбунов // Клинич. хирургия. 1985. - №2. - С. 44-45.

155. Полоус, Ю.М. Использование биосовместимой антимикробной полимерной пленки для профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита / Ю.М. Полоус, В.Л. Напастюк, С.И. Белых // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. - №3. - С. 55-57.

156. Поляков, Н.Г. Кишечные свищи как причина абсцессов брюшной полости / Н.Г. Поляков, А.П. Коконюха // Клинич. хирургия. 1985. - №2. - С. 26-27.

157. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. М., 1991. - 240с.

158. Потанин, В.К. «Полуоткрытый» способ лечения разлитого гнойного перитонита / В.К. Потанин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - №9.-С. 106-107.

159. Потанин, В.К. Локальная лапаростомия / В.К. Потанин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №11. - С. 132-134.

160. Рагимов, А.А. Парентеральное питание в хирургии / А.А. Рагимов, Г.Н. Щербакова, И.Н. Соловьева. М., 1999. - 138с.

161. Раздрогин, В.Н. Лечение свищей толстой кишки / В.Н. Раздрогин, В.А. Ло-гинев, B.C. Ковшиков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. -№2.-С. 108-110.

162. Рахимов, С.Р. Хирургическая тактика при спонтанных наружных кишечных свищах у детей / С.Р. Рахимов, Б.М. Кличев, К.Л. Косимов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №7i - С. 75.

163. Родионов, В.В. Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения / В.В. Родионов, Г.Г. Лемиш // Хирургия. 1985. - №9. - С. 99-102.

164. Родионов, В.В. Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните / В.В. Родионов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №11. -С. 114-117.

165. Рычагов, Г.П. Релапаротомии в лечении послеоперационного распространенного перитонита / Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев, П.И. Керезь и др. // Хирургия. 1997. -Ж.-С. 45-46.

166. Савельев, B.C. Релапаротомия в ургентной хирургии. Рук-во по неотложной хирургии органов брюшной полости /B.C. Савельев, В.А. Гологорский. -М„ 1986.-С. 596-600.

167. Сажин, В.П. Сравнительные аспекты комплексной детоксикации в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.П. Сажин.-М., 1989. -36с.

168. Саидов, Р.С. Лечение толстокишечных свищей после огнестрельных проникающих ранений живота / Р.С. Саидов, Я.А. Руссу // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №9. - С. 91-92.

169. Сандаков, П.И. Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей, осложненных перитонитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / П.И. Сандаков. Иркутск, 1992. - 28с.

170. Семенов, B.C. Несостоятельность тонкокишечных анастомозов, ее профилактика / B.C. Семенов, В.В. Петров // Ранняя диагностика и новые методы лечения хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Чебоксары, 1987. - С. 66-88.

171. Сенютович, Р.В. Зонд для декомпрессии кишечника / Р.В. Сенютович // Хирургия. 1997. - №9-12. - С. 53.

172. Сибадзаки, К. Парентеральное питание и питание через зонд и фистулу (Меди-ф, Мориамин-8-2, параментол-А, параментол-В, Ами-Ю, 6-оксэтил ) /К. Сибадзаки Токио, 1988. - 148с.

173. Скудина, И.В. Состояние функции кишечника у больных с наружными кишечными свищами и их коррекция: Автореф. дис. . канд. мед. наук /И.В. Скудина. -М., 1987. 22с.

174. Смолянский, Б.Л. Терминологическая трактовка и классификация алиментарных заболеваний / Б.Л. Смолянский // Вопросы питания. 1989. - №5. -С. 23-28.

175. Сологуб, В.К. Особенности течения раневого процесса у обожженных на фоне зондовой гипералиментации / В.К. Сологуб, А.В. Тарасов, О.И. Каем и др. // Хирургия. 1989. - №8. - С. 77-78.

176. Стариков, А.В. Клинико-физиологическое обоснование методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/ А.В. Стариков. -М., 1988. 34с.

177. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. Рук-во для врачей / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. М., 2002. - 431с.

178. Стручков, В.И. Рук-во по гнойной хирургии / В.й. Стручков, В.К. Гости-щев, Ю.В. Стручков. М., 1984. - 512с.

179. Сызранцев, Ю.К. Роль питания в реабилитации хирургических больных /Ю.К. Сызранцев, В.М. Воробьева, Э.В. Леонтьева // Пути интенсификации, внедрения научных разработок в практику хирургической службы. Барнаул, 1988. -4.1.-С. 157-159.

180. Тальвяк, P.M. Энтеральная гипералиментация у реанимационных больных / P.M. Тальвяк, Я.П. Кийск, У.О. Кейби // Актуал. вопросы анестезиол. и реанимации. Тез. докл. Таллин, 1986. - С. 138-139.

181. Тамазашвили, Т.М. Энтеральное зондовое питание и декомпрессия желудочно-кишечного тракта в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.М. Тамазашвили. М., 1986. - 32с.

182. Тамазашвили, Т.М. Комплексные питательные смеси в абдоминальной хирургии / Т.М. Тамазашвили, Г.Г. Татишвили, Т.С. Попова // Сов. медицина. -1986. -№6. -С. 99-102.

183. Татишвили, Г.Г. К вопросу лечения эндотоксикоза / Г.Г. Татишвили, Т.М. Тамазашвили // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1985. - №12. - С. 139142.

184. Татишвили, Г.Г. Энтеральное и парентеральное питание в подготовке больных к абдоминальным операциям / Г.Г. Татишвили, Т.М. Тамазашвили, Т.С. Попова//Хирургия. 1986. - №3. - С. 31-35.

185. Ташев, Х.Р. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните / Х.Р. Ташев, И.Н. Благов // Хирургия. 1999. - №3. - С. 37-39.

186. Терентьев, В.А. Некоторые актуальные вопросы лечения больных с кишечными свищами / В.А. Терентьев, В.А. Соловьев, А.В. Пузанов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - №5. - С. 106-109.

187. Тимербулатов, В.М. Ультразвуковое исследование у больных с перитонитом / В.М. Тимербулатов, И.В. Верзакова, Р.Г. Каланов и др. // Хирургия. -2000.-№1.-С. 22-24.

188. Тобик, С. Лечение наружных свищей кишечника / С. Тобик. М., 1977. - С. 86.

189. Трушоков, П.В. Об энтеральном зондовом питании после операции / П.В. Трушоков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №11. - С. 52.

190. Файн, С.И. О наружных кишечных свищах / С.И. Файн, Н.Н. Нафимитди-нов, В.М. Румыслович // Клинич. хирургия. 1986. - №2. - С. 61-62.

191. Федоренко, Н.А. Энтеральное зондовое питание в комплексе лечения больных с острым панкреатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.А. Федоренко. -М., 1988. 21с.

192. Федоров, В.Д. Морфофункциональные аспекты при лечении больных с кишечными свищами / В.Д. Федоров // Хирургия. 1994. - №10. - С. 24-25.

193. Франк, В.А. Магнитожидкостная обтурация наружных кишечных свищей /В.А. Франк//Клинич. хирургия. 1987. - №2. - С. 7-8.

194. Франк, В.А. Ферромагнитная обтурация наружных кишечных свищей / В.А. Франк // Хирургия. 1987. - №5. - С. 132-135.

195. Франк, В.А. Эффективность известных методов обтурации наружных кишечных свищей / В.А. Франк, Б.Д. Мальчик // Акту ал. вопросы хирургии. Новое в хирургии. Тез. докл. Ставрополь, 1987. - С. 29-30.

196. Франк, В.А. Обтурация наружных кишечных свищей / В.А. Франк // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - №3. - С. 42-45.

197. Франк, В.А. Применение обтурирующих устройств при неполных губо-видных свищах / В.А. Франк // Хирургия. 1988. - №3. - С. 113-115.

198. Халилов, А.Д. Ультразвуковое исследование в диагностике послеоперационного перитонита / А.Д. Халилов, С.И. Гадиев, А.О. Сафаров // Хирургия. -2000.-№1.-С. 28-29.

199. Хорошилов, И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / И.Е. Хорошилов, В.М. Луфт, А.Л. Костюченко и др. СПб., 2000. - С. 131-188; 278-281.

200. Цацаниди, К.Н. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте / К.Н. Цацаниди, А.В. Пугачев, Н.А. Федорка и др. // Хирургия. 1987. - №3. - С. 119-120.

201. Цуман, В.Г. Лечение распространенного гнойного аппендикулярного перитонита у детей / В.Г. Цуман, Д.С. Дурягин // Хирургия. 1993. - №8. - С. 3539.

202. Чернов, В.Н. Оценка защитно-барьерной функции тонкой кишки у больных острой непроходимостью кишечника / В.Н. Чернов, Б.М. Велик // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №4. - С. 25-27.

203. Чуприн, В.Г. Лапаростомия в комплексном лечении тяжелых форм перитонита при травме живота / В.Г. Чуприн, А.Ю. Анисимов // Сочетанные и множественные травмы. Сб. статей. Казань, 1988. - С. 124.

204. Шапошников, В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / В.И. Шапошников // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - №6. - С. 70-72.

205. Шарапов, В.Ф. Обтурация и локальный диализ при несформированных кишечных свищах / В.Ф. Шарапов // Кпинич. хирургия. 1985. - №2. - С. 5253.

206. Шеферман, М.М. Лечение перитонита управляемой лапаростомией: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук/М.М. Шеферман. М., 1993. - 41с.

207. Шотт, А.В. Новое направление в абдоминальной хирургии на основе совершенствования кишечного шва / А.В. Шотг, В.Ю. Клинцевич, А.А. Запорожец и др. // XVI съезд хирургов Украинской ССР. Тез. докл. Одесса, 1988. - С. 240.

208. Шуркалин, Б.К. Открытый метод лечения распространенного гнойного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер // Хирургия. 1989. - №2. - С. 7.

209. Шуркалин, Б.К. Длительная назоинтестинальная интубация в неотложной хирургии / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер // Хирургия. 1986. - №6. - С. 58-60.

210. Шуркалин, Б.К. Метод многократных ревизий брюшной полости и лапаростомия в лечении распространенного перитонита. Метод, рек. / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер. М., 1988. - 14с.

211. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский. -М., 1993. 142с.

212. Шуркалин, Б.К. Технические аспекты назоинтестинальной интубации / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др. // Хирургия. 1999. - №1. -С. 50-52.

213. Шуркалин, Б.К. Способы завершения операции при перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др. // Хирургия. 2000. - №2. - С. 3337.

214. Эндер, JI.A. Прогностическое значение гемодинамических показателей при разлитом гнойном перитоните / JI.A. Эндер, А.И. Лобаков, А.В. Ватазин и др. // Анестезиол. и реанимация. 1990. - №6. - С. 52.

215. Юрженко, В.П. Некоторые стороны патогенетического лечения острого разлитого перитонита (к вопросу о брюшном диализе): Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.П. Юрженко. Киев, 1974. - 18с.

216. Ablan, C.J. Efficacy of intraperitoneal antibaiotics in the treatment of severe fecal peritonitis / C.J. Ablan, R.N. Olen, P.B. Dobrin et al // Am J. Surg. 1991. -Vol. 162. -№5.- P 453-456.

217. Amodeo, C. Role of nutritional support in the treatment of enteric fistulas / C. Amodeo, P. Caglia, L. Gandolfo et al // Chirurgia Italiana. 2002. - Vol. 54. -№3.-P. 379-83.

218. Atanasov, D. A case of postoperative peritonitis treated by laparostomy / D. Atanasov // Khirurgiia-Sofiia. 1991. - Vol. 44. - №3. - P. 64-68.

219. Barnhill, D. Intestinal surgery performed on gynecologic cancer patients / D. Barnhill, D. Doering, S. Remmenga et al // Gynecol-Oncol. 1991. - Vol. 40. -№1. - P. 38-41.

220. Bartels, H. The therapeutic results of programmed relaparotomy in diffuse peritonitis / H. Bartels, W. Barthlen, J.R. Siewert // Chirurg. 1992. - Vol. 63. - №3. -P. 174-80.

221. Barthlen, W. Prognostic factors in diffuse peritonitis / W. Barthlen, H. Bartels, R. Busch et al // Langenbecks Arch. Chir. 1992. - Vol. 377. - №2. - P. 89-93.

222. Baumgartner, U. Postoperative fistulas / U. Baumgartner //How to close them. MMW Fortschr Med. 2002. - Vol. 144. - №45. - P. 35-39.

223. Bissett, I.P. Succus entericus reifusion to treat postoperative small-bowel fistula / LP. Bissett // Archives of Surgery. 2002. - Vol. 137. - №12. - P. 1446-1447.

224. Bosmans, L. Chronic anemia secondary to side-to side distal small bowel anastomosis / L. Bosnians, P. Storms, J.A. // Acta Chir. Belg. 1993. - Vol. 93. - №1. - P. 25-27.

225. Browder, W. Immunosuppression in the surgical patient / W. Browder, D. Wil-lians // J. of the Nation. Med. Assos. 1988. - Vol. 80. - №5. - P. 531-536.

226. Bruch, H.P. Abdominal wall closure in peritonitis / H.P. Bruch, R. Broil, P. Kujath et al // Chirurg. 1992. - Vol. 63. - №3. - P. 169-173.

227. Cady, J. Les stenoses apres anastamose colorectale mecanique circulare /J. Cady, J. Godfrog, O. Siband et al // Ann. Chir. 1988. - Vol. 42. - №10. -P. 7742-7747.

228. Ciuliani, G. Nutrizione parenterale totale in sacea. Metodiche di applicazione in un reporto a chirurgia generale / G. Ciuliani, D. Mazzon, M. Dal Farro et al //Minerva chir. 1989. - Vol. 44. - №12. - P. 1673-1676.

229. Conter, R.L. Delayed reconstructive surgeiy for complex exterocutaneous fistu-lae / R.L. Conter, L. Roof, J.J. Roslyn // Amer. J. Surg. 1988. - Vol. 54. - №10. -P. 589-593.

230. Cullichsen, R. The biofragmentable ring in intestinal surgeiy / R. Cullichsen // Eur J. Surg. Suppl. 1993. - Vol. 569. - P. 1-31.

231. Demartines, N. Emergency surgery of a case of perforated gastroduodenal ulcer / N. Demartines, J.M. Rothenbuhler, J.P. Chevalley et al // Helv-Chir-Acta. -1992. Vol. 58. - №6. - P. 783-787.

232. Dobrin, Ph. The value of continuous 72-hair peritoneale lavage for peritonitis /Ph. Dobrin, P. CTkeife, W. Tatarowicz // Ann. Chir. 1989. - Vol. 156. - №4. -P. 368-371.

233. Dobroschke, J., Kohle M., Aigner K. Somatostatin bei dunndarm filsten / J. Dobroschke,, M. Kohle, K. Aigner // Chirurg. 1989. - Vol. 51. - №3. -P. 155-157.

234. Dunn, D.L. Antibiotic treatment for surgical peritonitis editorial / D.L. Dunn // Ann. Surg. 1991 - Vol. 214. - №5. - P. 550-552.

235. Eleftheriadis, E. Early endoscopic fibrin searing of high-output postoperative en-terocutaneous fistulas / E. Eleftheriadis, E. Tzartinjglou, K. Kotzampassi et al // Acta chir. scand. 1990. - Vol. 156. - №9. - P. 625-628.

236. Eustache, M.L. Anomalies lymphocytares an cours des peritonitis postopera-toiresn / M.L. Eustache, J. Petit, D. Gilber // Ann. Chir. 1987. - Vol. 41. - №5. -P. 319-325.

237. Fontana, M.G. Seguela nutrizionale della gastrectomia total / M.G. Fontana, G. Missale, M. Braga et al // Acta Chir. Inal. (Esperinta personale). 1988. -Vol. 44. - №5. - P. 867-877.

238. Frantzides, C.T. Small bowel myoelectric activity in peritonitis / C.T. Frantzides, C. Mathias, K.A. Ludwig et al // Am. J. Surg. 1993. -Vol. 165. -№6.-P. 681-685.

239. Gorbach, S.L. Tretment of intra-abdominal infections / S.L. Gorbach // J. Antim-icrob. Chemother. 1993. - Suppl. A. - P. 67-78.

240. Gorbach, S.L. Antibiotic treatment of anaerobic infections / S.L. Gorbach // Clin. Infect. Dis. 1994. - Suppl. 4. - S. 305-310.

241. Gorbach, S.L. Intraabdominal infections / S.L. Gorbach // Clin. Infect. Dis. ' 1993. - Vol. 17. -№6. - P. 961-965.

242. Gouta, D.J. Preoperative total parenteral nutrition (TPN) in severe Crohn's disease / DJ. Gouta, M.F. Von Meyenfeld, M. Rouflart et al // Surgery. 1988. -Vol. 103. -№6.-P. 648-652.

243. Grant, A.P. Effects of enteral feeding products on survival from Escherichia coli Peritonitis / A.P. Grant, J.P. Grant, P.J. Snyder et al // J. Trauma. 1994. -Vol. 37.-№5.-P. 778-785.

244. Gutman, M. Fecal peritonitis: the effect on anastomotic healing / M. Gutman, J.M. Klausner, S. Lelcuk // Eur. Surg. Pres. 1993. - Vol. 25. - №6. - P. 366-369.

245. Hakkiluoto, A. Open management with intra-abdominal abscesses or diffuse peritonitis / A. Hakkiluoto, J. Hannukainen // Ibid. 1992. - Vol. 158. - №8. -P. 403-405.

246. Hallerback, В. A prospective randomized study of continuous peritoneal lavage postoperatively in treatment of purulent peritonitis / B. Hallerback, C. Andersson, N. Englund et al // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. - Vol. 163. - №5. - P. 433-436.

247. Harder, F. Drainage in surgery of infections / F. Harder, J.M. Rothenbuhier, D. Oertli // Chirurg. 1993. - Vol. 64. - №2. - P. 103-108.

248. Harris, E.A. Reoperation on the abdomen encased in adhesions / E.A. Harris, A.W. Kelly, В .A. Pockaj et al // American Journal of Surgery. 2002. - Vol. 184. - №6. - P. 499-504.

249. Hernander-Aranda, J. Treatment of enterocutaneous fistula with or without octreotide and parenteral nutrition / J. Hernander-Aranda // Nutr Hosp. 1996. -Vol. 4. - P. 226-229.

250. Hesp, W.L. Anastomotic insufficiency in small bowel surgery-incidency and treatment / W.L. Hesp, E.J.C. Lubbers, H.H.M. de Boer et al // Langenbecks Arch. Cliir. 1986. - Vol. 368. - №2. - P. 105-111.

251. Hollender, L.F. Therapie der dunndarm fistels / L.F. Hollender, C. Meyer, J. Bachnini // Aktuel. Chir. 1986. - Vol. 21. - №4. - P. 139-142.

252. Imhof, M. Errors in lavage therapy in diffuse peritonitis / M. Imhof // Zentralbl. Chir. 1991. - Vol. 116. - №9. - P. 587-592.

253. John, L. Enteral and parenteral nutrition in patient with enteric fistulas and short bowel syndrome / L. John, J.L. Rombeau, H. Rolando et al // The Surgical Clinics of North America. 1987. - Vol. 67. - №3. - P. 551-571.

254. Kiricuta, J. Treatment by omentoplasty of visicorectovaginal and rectovaginal fistulae / J. Kiricuta // J. Urol. 1988. - №5-6. - P. 289-293.

255. Kocar, S. Treatment of external biliary, pancreatic and intestinal fistulas with a somatostatin analog / S. Kocar et al // Dig Dis. 1994. - Vol. 12. - P. 62-68.

256. Kolb, S. Indicationen und Moglichkeiten der parenteralen Ernahrung ambulahter / S. Kolb // Patienten. Dtsch. Med. Wschr. 1988. - Vol. 113. - №43. - P. 16821683.

257. Korepanov, V.I. Open abdomen technique in the treatment of peritonitis / V.I. Korepanov // Brit. J. Surg. 1989. - Vol. 76. - №5. - P. 471.

258. Kosulnikov, S.O. Invagination anastomosis-method of choice for the treatment of high small intestinal fistula / S.O. Kosulnikov // Klinicheskaia Khirurgiia. -2002.-№11-12.-P. 36-37.

259. Kujath, P. Die peritoneal lavage als therapeutisches standardprinzip der diffusen peritonitis / P. Kujath, R. Arbogast, J. Dammrich // Zbl. Chir. 1986. - Bd. 111. -S. 1476-1481.

260. Kumar, G.V. Postoperative peritoneal lavage in generalized peritonitis (a prospective analysis) / G.V. Kumar, S.R. Smile, R.N. Sibal // Int. Surg. 1989. -Vol. 74. -№1.- P. 20-22.

261. Lameris, J.S. Ultrasound guided percutaneous drainage of intraabdominal abscesses / J.S. Lameris, H.A. Bruining, J. Jeckel // Brit. J. Surg. 1987. - Vol. 74. -№7. - P.620-623.

262. Lauschke, H. Long-term results after surgical therapy of Crohn's disease / H. Lauschke, M. Kaminski, C. Wiedwald et al // Zentral blatt fur Chirurgie. -2002. Vol. 127. - №8. - P. 706-711.

263. Levy, E. Exposed fistula of the small intestine a complication of peritonitis or laparotomy / E. Levy, P. Frileux // Ann. Chir. 1986. - №3. - P. 184-195.

264. Levy, E. Peritonites postoperatoires. Donnees communes / E. Levy, P. Frileux, R. Pare et al // Ann. Chir. 1985. - Vol. 39. - №9. - P. 603-612.

265. Levy, E. Peritonites postoperatoires par lesion de Tintestin grele / E. Levy, R.P. Cugnenc, R. Pare et al // Ann. Chir. 1985. - Vol. 39. - №9. - P. 631-641.

266. Liboni, A. Complicanze della suture meccaniche in chirugia colorecte. Esperi-enza di cigue anni / A. Liboni, G. Man, P. Zamboni // Minerva Chir. 1988. Vol. 49. -№11.-P. 903-912.

267. Linder, M.M. Postoperative peritonitis / M.M. Linder, G. Schafer // Langen-becks Arch. Chir. 1991. - P. 141-146.

268. Lucarotti, M. Surgical management of intestinal radiation injury / M. Lucarotti, R. Mountford, D. Bartolo // Dis. Colon. Rectum. 1991. - Vol. 34. - №10. -P. 865-869.

269. Manger, T. Erfahrungen mit der intraluminalen dunndarms chienung / T. Manger, H. Winkler// Zentralbl. Chir. 1990. - Vol. 115. - №12. - P. 749-755.

270. Meckler, U. Sonographischer darmwandaufbau bedeutung fur die diagnose entzundlicher darmerkrankungen / U. Meckler, P. Herzog // Ultraschall Med. -1989. Vol. 10. - №3. - P. 152-157.

271. Meller, J.L. A variant of the split notochord syndrome / J.L. Meller, D.S. Loeff, H.M. Reyes // J. Pediatr. Surg. 1989. - Vol. 24. - № 8. - P. 733-735.

272. Morales, V. Fistulas intestinales en la anfermedad de Crohn / V. Morales, J.M. Enriquez et al // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. 1989. - Vol. 76. - №2. -P. 115-119.

273. Nathens, A.B. Therapeutic options in peritonitis / A.B. Nathens, O.D. Rotstein // Surg. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 74. - №3. - P. 677-692.

274. Nyberg, B. Bile secretion in man. The affects of somatostatin, vasoactive intestinal peptide and secretin / B. Nyberg // Acta. Chir. Scand. Suppl. 1990. - №557. -P. 1-40.

275. Paran, H. Octreotide for treatment of postoperative alimentary tract fistulas / H. Paran et al // World J Surg. 1995. - Vol. 19. - P. 430-433.

276. Polak, M. Peritoneal diseases / M. Polak, B. Bitelman // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. 1992. - Vol. 47. - №4. - P. 190-199.

277. Risti, B. Intra-abdominal infections / B. Risti, C. Meyenberger, T. Weinrich // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Vol. 124. - №25. - P. 1090-1095.

278. Rombeau, J.L. Enteral and Parenteral nutrition in patients with enteric fistulas and shot bowel syndrome / J.L. Rombeau, H. Rolando, M.D. Rollandelli // The Surgical Clinics of North America. 1987. - Vol. 67. - №3. - P. 551-571.

279. Rose, D. One hundred and fourteen fistulas of the gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition / D. Rose, M.F. Garboroug, C. Coniroro et al // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. - Vol. 163. - P. 345-350.

280. Schoffel, U. Diagnosis and treatment strategy of intra-abdominal abscess /U. Schoffel, R. Haring, E.H. Farthmann // Zentralbl.-Chir. 1993. - Vol. 118. -№5. -P. 303-308.

281. Soiler, D., Sondendi at und deren. Nomenklatur. Zussamen setzung. Indikation. Kontraindikation / D. Soiler // Med. Klin. 1989. - Bl. 84. - №5. - S. 254-257.

282. Vas, S.I. Treatment of peritonitis / S.I. Vas // Perit Dial Int. 1994. - Suppl 3. -S 49-55.

283. Welch, M. Management of generalized feacal peritonitis / M. Welch // J. R. Soc. Med. 1992. - Vol. 85. - №4. p. 246.

284. Werbin, N. Free perforation in Crohn's disease / N. Werbin, R. Haddad, R. Greenberg et al // 1st. Med. Assoc. J. 2003. - Vol. 5. - №3. - P. 175-177.