Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация методов контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория

На правах рукописи УДК 616-008.9-02.615.834

ЦЫГАНОК Наталия Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Струтынский Андрей Владиславович

Доктор медицинских наук, профессор

Ольхин Валерий Александрович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.В.БАЛУДА

Защита состоится

2005 г. в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальную гипертонию, являющуюся частью метаболического синдрома, в настоящее время рассматривают как особую форму, при лечении которой используют, наряду с гипотензивными препаратами, бальнеотерапию и другие физические факторы, улучшающие метаболические процессы. Считают, что определяющую роль в патогенезе метаболических нарушений играет изменение инсулинстимулированного усвоения глюкозы клетками периферических тканей, т. е. инсулинорезистентность (Reaven G.M., 1988 и 2003; Landsberg L, 1996). Однако, с одной стороны, не у всех больных АГ и ожирением выявляют инсулинорезистентность, с другой стороны, показано, что инсулинорезистентность может являться одной из составляющих метаболического синдрома (Вогопа Е., 1998; Haffher S., 1999).

Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24 % (Бугрова СА, 2004).

Включение в терапию артериальной гипертонии санаторно-курортных факторов оказывает неспецифическое воздействие на сосудистый тонус и метаболические процессы в организме.

В настоящее время эффективность лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория принято оценивать, наряду с клиническими параметрами: самочувствием больных, снижением АД, уменьшением доз принимаемых гипотензивных, антиангинальных и сахароснижающих препаратов,- и лабораторными методами, характеризующими метаболические процессы в организме (липидный, углеводный, пуриновый обмены) в динамике, а также - по показателю неспецифических реакций адаптации, рассчитанному по лейкоцитарной формуле (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990). Оценка метаболических показателей в динамике в условиях санатория не только достаточно сложна, так как связана с дополнительными материальными затратами, но и малоинформативна вследствие короткого пребывания в санатории. В связи с этим оправдан поиск методов контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией с

метаболическими нарушениями в условиях санатория, которые наряду с объективными и количественными характеристиками, были бы недороги, нетрудоемки и отражали патогенетические механизмы регуляции обменных процессов.

Цель исследования - разработать комплекс методов оценки эффективности лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели липидного, углеводного и пуринового обменов у больных АГ с нормальной и повышенной массой тела.

2. Изучить состояние симпато-адреналовой системы по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ) у больных АГ с метаболическими нарушениями в динамике.

3. Оценить тип адаптационной реакции и уровень реактивности организма по лейкоцитарной формуле у больных АГ с метаболическими нарушениями в динамике.

4. Исследовать показатели центральной и периферической гемодинамики у больных АГ с метаболическими нарушениями в процессе лечения в условиях санатория и сопоставить их с величинами р-АРМ.

5. Оценить влияние комплексного лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория на клиническое состояние больных, реактивность и тип адаптационной реакции, величину р-адрено-рецепции мембран эритроцитов и сосудистый тонус.

Научная новизна

Впервые в условиях санатория проведено комплексное обследование больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями, у которых оценены состояние липидного, углеводного, пуринового обменов, исследованы показатели центральной и периферической гемодинамики, изучена активность симпато-адреналовой системы по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ), тип адаптационной реакции и уровень реактивности

организма по лейкоцитарной формуле. Все основные исследования проведены в динамике.

Установлено, что у больных АГ с полным и неполным метаболическим синдромом по мере повышения индекса массы тела и степени абдоминального ожирения нарастают нарушения липидного, углеводного и пуринового обменов.

На основании результатов исследования показателя в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) установлено, что у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями отмечается десенситизация адренорецепторов как отражение повышенной активности симпато-адреналовой системы, усугубляющаяся по мере выраженности нарушений метаболических процессов в организме у больных АГ.

Впервые показано, что динамичным параметром, способным объективно, количественно отражать эффективность лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория, наряду с распространенным методом оценки сосудистого тонуса, определяемым по показателю реографического индекса методом периферической реовазографии, является величина в-АРМ, отражающая степень десенситизации адренорецепторов в условиях повышенной активности симпато-адреналовой системы.

Практическая значимость

У больных АГ с повышенной массой тела целесообразно включить в план обследования наряду с показателями, характеризующими состояние метаболических процессов в организме - липидного, углеводного и пуринового обменов, величину в-адренорецепции мембран эритроцитов в-АРМ), отражающую степень десенситизации адренорецепторов под влиянием эндогенных катехоламинов.

Для оценки эффективности лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория могут быть рекомендованы исследование величины в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) и реографический индекс, как динамичные, нетрудоемкие, количественные критерии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертонией по мере повышения массы тела нарастают изменения липидного, углеводного и пуринового обменов и степень десенситизации адренорецепторов, определяемая по показателю в-АРМ.

2. При исследовании показателей центральной и периферической гемодинамики, величины в-АРМ, типа реакции адаптации и уровня реактивности, наиболее динамичными являются величина в-АРМ и значения реографического индекса, что позволяет рекомендовать их в качестве объективных, количественных критериев эффективности лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику терапевтического отделения Базового санатория им. М.В. Ломоносова, санатория «Дружба -Геленджиккурортсервис».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном журнале.

Апробадия работы

Апробация диссертационоой работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней и ревматологии с/ф МГМСУ, эндокринологии и диабетологии ФПДО ММА им. И.М.Сеченова, врачей поликлиники № 35 Юго-Восточного округа г. Москвы и врачей ГКБ № 67 г. Москвы 20 октября 2004 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, описание материалов и методов, результаты исследования и обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 20 рисунками и 3 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 270 источников, из них 88 отечественных и 182 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 106 пациентов (39 мужчин и 67 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 46,39±1.0 лет) с первичной артериальной гипертонией M1 стадии по классификации ВОЗ, с длительностью заболевания от 8 месяцев до 30 лет (в среднем 8 лет).

Всем пациентам проводили общеклиническое исследование: оценку жалоб, анамнеза и сопутствующих болезней, физикальное обследование, выполняли общие анализы крови, мочи, регистрировали ЭКГ. Всем обследуемым измеряли артериальное давление первые 3 дня ежедневно, в последующем каждые 2 - 4 дня. Измеряли ОТ, ОБ, вычисляли индекс ОТ/ОБ. Проводили измерение массы тела, роста, вычисляли ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м). Исследовали показатели липидного (общий холестерин, триглицериды, ХС ЛПВП и ЛПНП), углеводного (глюкоза базальная и индуцированная стандартным глюкозотолерантным тестом) и пуринового (мочевая кислота) обменов.

Метод определения неспецифических адаптационных реакций организма по лейкоформуле (НАРО) по Гаркави Л.Х. и соавт. (1990). Тип адаптационной реакции оценивали по лейкоцитарной формуле: неблагоприятной реакции стресса соответствовало содержание лимфоцитов до 19.5 %, благоприятным реакциям тренировки - 20 - 27 % - и активации - 28 - 40 %. Уровень реактивности (или степень напряженности реакции) определяли по степени отклонения от нормы других элементов лейкоцитарной формулы. При отсутствии таких отклонений уровень реактивности рассматривался как высокий, при наличии - сниженный либо низкий (в зависимости общего количества таких отклонений). Лимфоцитоз (более 40 % лимфоцитов) свидетельствовал о наличии низкого уровня реактивности и соответствовал неблагоприятной реакции переактивации.

Метод определения адренореактивиости организма Для оценки адренореактивности организма использовали биохимический нерадиолигандный метод, основанный на оценке степени десенситизации адренорецепторов в присутствии |3-адреноблокатора |3-АРМ) (Длусская И.Г.,

Стрюк Р.И., 1995). Метод основан на факте торможения гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду, в присутствии ß-адреноблокатора.

По данным метода нормальные величины ß-АРМ у 93 % практически здоровых лиц находятся в диапазоне от 2,0 до 20,0 усл.ед., что отражает повышение осморезистентности эритроцитов в результате связывания адреноблокатора с ß-адренорецепторами и соответствует физиологическому уровню функционирования САС. В условиях повышенной активности САС, когда возрастает содержание катехоламинов в крови, наступает многоэтапный процесс десенситизации ß-адренорецепторов, и, в соответствии с условиями метода, величины ß-АРМ превышают 20 усл.ед.

Исследование показателя ß-адренорецепции мембран эритроцитов (ß-АРМ) проводили с помощью набора реагентов «АРМ-Агат» ООО «Агат-Мед» (г. Москва), состоящего из концентрата буфера, раствора адреноактивного вещества и антикоагулянта.

Эхолокацию сердца осуществляли на универсальном эхокардиографе с допплеровской приставкой "VIVID - 3" фирмы "General Electric" в М-модальном и В-двухмерном режимах. Периферическую реовазографию проводим с использованием реоанализатора «Реан-131» (г. Таганрог).

Больные ИБС, недостаточностью кровообращения II и III степени, пороками сердца, мерцательной аритмией, АВ-блокадой I—III ст., перенесенным ОНМК, АГ тяжелого течения (ДАД в покое свыше 115 мм.рт.ст.), стигмами вторичного ожирения в исследование не включались.

По данным анамнеза почти половина обследованных (52 чел., 49.1%) не принимали никаких гипотензивных препаратов, 23 человека (21,7%) лечились нерегулярно, постоянно принимали гипотензивные препараты только треть больных (31 чел., 29.2 %). Чаще всего в качестве гипотензивных средств использовали ингибиторы АПФ (14 чел., 45.2 %) и ß-адреноблокаторы (10 чел., 32.3 %)

В соответствии с критериями В03( 1997) по величине ИМТ все обследуемые были разделены на четыре группы. Первая контрольная группа (19

чел.) представлена лицами с нормальной массой тела, преимущественно женщинами (14 чел.), которых было почти в 3 раза больше, чем мужчин (4чел.) Колебания ИМТ в этой группе находились в диапазоне от 20.0 до 24.5 кг/м2 (в среднем 22.50 ± 0.27 кг/м2).

Состав трех основных групп обследуемых был следующим. Вторая группа с избыточной массой тела (24 чел.) имели колебания ИМТ от 25.0 до 29.0 кг/м2 (в среднем 27.28 ± 0.23 кг/м2). В этой группе, напротив, преобладали мужчины (14 чел.), женщин было 10 чел. Наибольшее количество больных (42 чел.) были лица с ожирением I степени - третья группа; ИМТ у них колебался от 30.0 до 34.5 кг/м2 (в среднем 31.79 ± 0.22 кг/м2). Женщин (28 чел.) в этой группе было вдвое больше, чем мужчин (14 чел.). Четвертую группу составили лица с ожирением П степени (21 чел.). ИМТ в этой группе обследованных был наибольшим - от 35.0 до 39.9 кг/м2 (в среднем - 36.65 ± 0.35 кг/м2) и более чем в 2 раза преобладали женщины (15 чел.) против 6 мужчин.

В группе больных с нормальной массой тела признаков АО и биохимических признаков метаболических нарушений (по критериям АТР III) не выявлено (рис. 1).

Рисунок 1. Частота признаков метаболического синдрома (АО и биохимических признаков) у больных АГ с различным ИМТ.

У больных с избыточной массой тела АО наблюдалось у 16.7 % больных, биохимические признаки метаболического синдрома (повышение уровней ТГ, ХС ЛПВП и/или глюкозы) - у 45.8 %. В группе лиц с ожирением I степени процент больных с АО возрастал в 3,5 раза (57.1%) и другие метаболические нарушения имели место у 73.8% обследованных. При ожирении II степени АО имелось почти у всех больных (90.8 %) и лабораторные признаки метаболического синдрома - более чем у половины (52.4 %) (рис. 1).

Санаторно-курортные комплексы лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями

Комплекс лечебных мероприятий состоял из:

1. Щадяще-тренирующего режима двигательной активности.

2. Климатических процедур (ежедневно): а) воздушные ванны по режиму умеренно-интенсивного воздействия; б) солнечные ванны по режиму слабого воздействия; в) морские купания по режиму слабого воздействия.

Климат Геленджикского курорта приморско-горный, теплый, умеренно-влажный, с большим числом солнечных дней в году.

3. Бальнеолечения: "жемчужных" ванн на морской воде, при наличии мягкой АГ с редкими кризами или без них назначали каскадный душ на морской воде в плавательном бассейне. Пациентам с умеренной АГ, кризами средней частоты назначали либо плавание в бассейне с морской водой, либо лечебный душ на воротниковую область 1,2 атм.

4. Массажа воротниковой зоны № 10, ежедневно.

Индивидуально, помимо двигательных режимов и климатолечения, в комплекс мероприятий входили: прием фиточая седативного или диуретического действия, магнитотералия на область каротидных рефлексогенных зон или на область почек, электросон.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием программ Excel 5,0, Statistica 5,0. Применялись методы описательной статистики, критерий Стьюдента, метод корреляции

Пирсона (г). Значения представлены в форме М±а. За достоверные принимались отличия при вероятности ошибки р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние липидного обмена у больных АГ с различной массой тела

Анализ показателей липидного обмена в зависимости от ИМТ показал, что средний уровень общего холестерина в пределах физиологических значений был только в группе больных с нормальной массой тела (5.1 ± 0.21 ммоль/л). У больных с повышенной массой тела этот показатель был достоверно выше (6.5±0.38, 6.5±0.18, 6.3±0.28 ммоль/л соответственно) по сравнению с первой группой (р=0.0017) (рис. 2).

-8.8^ -«.з-

-5Л-1

—

Нормальная Избыточная Ожирение I ст* Ожирение II масса тепа масса тепа* ст*,

*-р<005при сравнении с контролем

Рисунок 2. Средние показатели общего холестерина в группах больных АГ с различной массой тела.

Такая же закономерность отмечена нами и в отношении ХС ЛПНП. В пределах нормальных значений ХС ЛПНП были только в группе больных с нормальной массой тела (3.2±0.22 ммоль/л). В группах больных с повышенной массой тела средние величины этого показателя были достоверно (р=0.0019) выше (4.5±0.34 - 4.6±0.19 - 4.5±0.27 ммоль/л, соответственно).

Средние уровни триглицеридов и ХС ЛПВП во всех группах находились в пределах физиологических значений. Но по мере нарастания ИМТ увеличивалось содержание триглицеридов, и в группе контроля оно было достоверно (р=0.0019) ниже (0.8±0.06 ммоль/л) по сравнению с основными группами обследованных (1.5±0.16, 1.6±0.09, 1.3±0.14 ммоль/л, соответственно). Средние

значения ХС ЛПВП были достоверно (р=0.0017) выше в контрольной группе (1.5±0.05 ммоль/л) и снижались у больных по мере повышения массы тела (1.3±0.04-1.2±0.03-1.3±0.05 ммоль/л).

У больных с повышенной массой тела атерогенный индекс почти в 2 раза (р=0.0003) превышал этот показатель по сравнению с контрольной группой (2.4±0.19 против 4.0±0.35, 4.0±0.24 и 3.9±0.40,). Разница между группой с нормальной массой тела и группами с повышенной массой тела для всех показателей липидного обмена была достоверна (а между группами с нормальной массой и ожирением I ст. - высокодостоверна, р<0,0001), в то время как между группами с повышенной массой тела - недостоверна.

Основным патогенетическим компонентом метаболической дислипидемии является гипертриглицеридемия, которая лежит в основе двух других самостоятельных компонентов дислипидемии: низкого уровня ХС ЛПВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛПНП [Кузин А.И. и соавт., 2003]. Характер диабетической дислипидемии аналогичен метаболической.

В нашем исследовании в группе больных с нормальной массой тела ни один пациент не имел комбинированную гиперлипидемию (гипертриглицеридемия в сочетании со снижением ХС ЛПВП), напротив, у больных с избыточной массой тела комбинированная гиперлипидемия выявлена у 29,2 % обследованных. Именно этому типу дислипидемии в последнее время придают большое значение в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. По данным Шилова А.М. и Чазовой И. Е. (2003 г.) при наличии комбинированной гиперлипидемии в 2-4 раза повышается риск развития ИБС и в 6-10 раз - острого инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией. Дислипидемия сопровождается увеличением концентрации атерогенных липопротеидов с большой молекулярной массой, что приводит к повышению вязкости плазмы, повышению ОПСС и поддерживает высокий уровень АД.

Состояние пуринового и углеводного обменов у больных АГ с различной массой тела. Показатели мочевой кислоты у большинства обследованных находились в пределах физиологических значений. Однако по

мере увеличения ИМТ количество больных с гиперурикемией нарастало, и средние значения этого показателя имели тенденцию к увеличению - от 344.2+12.53 ммоль/л в контрольной группе к 361.9+20.88,398.7+15.27 и 400+22.29 ммоль/л во 2-4 группах (р=0.254).

Показатели гликемии у обследованных больных находились в диапазоне 3,5 - 7,0 ммоль/л. По данным анамнеза указаний на наличие сахарного диабета ни у кого из обследованных больных не было. Средние показатели гликемии в группах обследованных колебались от 4.3+0.12 ммоль/л в группе контроля до 4.6+0.10 ММСИЬ/Л ВО 2 группе, 4.7+0.11 ммоль/л - в 3 и 4.9+0.20 ммоль/л, в 4 группе больных (р=0.027). Самые высокие индивидуальные значения гликемии выявлены у больных с ожирением.

У больных АГ с повышенным уровнем гликемии (13 чел.: 7 женщин, 6 мужчин в возрасте 45-60 лет) был проведен глюкозотолерантный тест (ПТ). У двух пациентов по данным ПТ выявлен СД, у остальных 11 больных -нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ).

Рисунок 3. Относительное число лиц с гиперурикемией и НТГ в группах больных АГ с различной массой тела.

На рисунке 3 показано, как по мере повышения массы тела увеличивается число больных с гиперурикемией (с 4.2 % в группе с избыточной массой тела до 23.8 % - с ожирением I ст. и 14.3 % - с ожирением II ст.) и НТГ (с 8.3 % в группе с избыточной массой тела до 23.8 % - с ожирением II ст.). При этом в контрольной группе лиц с повышением уровня мочевой кислоты и глюкозы выявлено не было;

две группы с ожирением имели одинаковое относительное число пациентов с гиперурикемией и НТГ - по 38.1 %.

По последним данным, инсулинорезистентность выявляется задолго (минимум за 15 лет) до появления клиники СД [Шилов А.М., 2003]. Метаболические процессы в организме больных ожирением существенно отличаются от таких же процессов у здорового человека. После приема углеводосодержащей пищи при ожирении для предотвращения развития гипергликемии, глюкоза метаболизируется в жирные кислоты с последующим синтезом жира и отложением его в жировых клетках [Felber J. P. et al., 1995].

Результаты ЭХО-кардиографического исследования больных АГ с различной массой тела. Ремоделирование сердца при артериальной гипертензии, с одной стороны, является компенсаторной реакцией, дающей сердцу возможность работать в условиях повышенного давления, а с другой - это один из этапов прогрессирования изменений сердца к формированию дисфункции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности [Levy D., 1990]. Ремоделирование сердца у больных АГ отождествляют, прежде всего, с ГЛЖ. ГЛЖ обнаруживается не только у лиц, уже имеющих повышенное артериальное давление, но может и предшествовать развитию артериальной гипертензии. ГЛЖ выявляется у лиц с нормальным АД, но с отягощенной наследственностью по развитию артериальной гипертензии [Post W.S., Larson M.G., 1994]. Кроме того, было показано, что развитию ГЛЖ может способствовать избыточная масса тела [Langebfeld M.R.,1995].

Результаты нашего исследования структуры и функционального состояния сердца по данным ЭХО-КГ показам недостоверное повышение значений ТЗСЛЖ, ТМЖП у больных АГ по мере увеличения ИМТ: ТЗСЛЖ - с 12.00+0.24 в группе лиц с АГ и нормальной массой тела до 12.76+0.29 мм в группе лиц с АГ и ожирением II ст. (р=0.155); ТМЖП - с 10.00+0.24 мм до 10.90+0.23 мм (р=0.146). КДР во всех группах обследованных находился в пределах нормальных физиологических значений, но в группе контроля достоверно (р=0.0147)

отличался меньшей величиной - 46.83+0.366 мм против 50.39+0.430 мм, 50.71+0.561 мм и 50.39+1.071 мм в группах 2-4, соответственно.

Такие показатели сократимости миокарда, как СИ и ФВ имели тенденцию к снижению в группах больных по мере увеличения ИМТ: СИ - от 31.5+0.20 в группе лиц с АГ и нормальной массой тела до 28.6+0.27 в группе лиц с АГ и ожирением II ст.; ФВ - от 60.5+0.61 до 55.0+0.37. По средней величине показателя относительной толщины стенок левого желудочка, соответствующей концентрической гипертрофии миокарда, существенных различий в группах не было выявлено.

Результаты реовазографии сосудов конечностей. Активация САС путем прямых трофических эффектов, а также через сопутствующую активацию ренин-ангиотензиновой системы, инсулина и других факторов роста, сопровождается целым рядом структурных изменений не только в миокарде, но и в сосудистой стенке [Squire I.B., Reid J.L., 1993]. Изменения в стенке сосудов при АГ включают и структурное ремоделирование (утолщение стенки и относительное уменьшение внутреннего диаметра сосуда), а также нарушение вазодилататорного ответа на эндогенные и экзогенные стимулы и наклонность к вазоконтрикторным реакциям. Все это сопровождается дисфункцией эндотелия. В крупных сосудах структурные изменения заключаются в основном в увеличении жесткости сосуда, что является отражением повышения содержания в его стенке коллагена. САС принимает непосредственное участие в реализации процессов ремоделирования крупных и мелких сосудов, способствуя закреплению стабильной АГ [Шляхто Е.В., Конрада А.О., 2003]. Структурные изменения в сосудах способствуют формированию ишемии миокарда, инсульта и поражению других органов-мишеней, в частности развитию нефроангиосклероза. Трофический ответ сосудов, связанный со стимуляцией а-адренорецепторов, продемонстрирован в многочисленных экспериментальных работах [Mangoni A.A., 1997; Hart M., 1980; Baumbach G.L., Heistad D.D., 1991].

Так в нашем исследовании результаты анализа РИ, характеризующего общий кровоток в конечности, показали достоверное (р=0.039) его снижение по

мере увеличения ИМТ (рис. 4). Нормальные показатели РИ для предплечий, голеней и стоп зарегистрированы только в группе лиц с АГ и нормальной массой тела (р<0.05 для предплечий). РИ ниже границы физиологической нормы для всех шести измерений оказался в группе лиц с АГ и ожирением П степени (р<0.05).

* - р<0.05 - различие между группами с нормальной массой тела и ожирением П ст., избыточной массой тела и ожирением П ст

Рисунок 4. РИ конечностей у больных АГ с различной массой тела.

Показатель р-адренорецепцни мембран эритроцитов (р-АРМ) у больных АГ с различной масссой тела. Индивидуальные значения показателя р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ), отражающего степень десенситизации адренорецепторов - периферического звена САС - к эндогенным катехоламинам, у больных АГ с различным ИМТ находились в диапазоне 2,0 -65,0 усл.ед.

Анализ средних значений величины р-АРМ в группах больных с нормальной и повышенной массой тела выявил их достоверные различия. Так, у больных с повышенной массой тела величины р-АРМ были достоверно (р=0.0002) выше, чем в контрольной группе, в то время как между группами с повышенным ИМТ таких достоверных различий не было (рис. 5).

Рассматривая соотношение числа лиц, имеющих повышенную активность САС, нами было отмечено, что у больных АГ с нормальной массой и отсутствием метаболических нарушений десенситизация адренорецепторов, проявляющаяся величинами р-АРМ более 20 усл.ед., выявлена у 26,3 %

обследованных. В то время как у больных АГ с повышенной массой тела и метаболическими нарушениями повышенная активность САС наблюдается в 86,7 %(р=0.0002).

Рисунок 5. Средние значения показателя адренореактивности |3-АРМ у больных АГ с различной массой тела

Анализ корреляционных взаимосвязей индивидуальных величин |3-АРМ у больных АГ с метаболическими нарушениями показал неоднозначные результаты. У больных АГ с нормальной массой тела выявлена высокая отрицательная корреляционная взаимосвязь одного из ведущих соматометрических параметров инсулинорезистентности - ОТ (коэффициент корреляции составил г= - 0.60). Отрицательная корреляционная взаимосвязь, но более слабая, прослеживается с другими показателями жирового обмена: ИМТ и индексом талия/бедро (ОТ/ОБ). Напротив, положительная, но слабая зависимость между этими параметрами выявлена у больных АГ с ожирением П ст. (рис. 6). В группах больных АГ с избыточной массой тела и ожирением I ст. взаимосвязи между |3-АРМ и показателями, характеризующими жировой обмен, отсутствует.

Из гемодинамических показателей только ДАД у больных АГ с ожирением II ст. обнаруживает обратную корреляцию с |3-АРМ (г= -0.36).

Необходимо подчеркнуть, что по мере нарастания степени ожирения увеличивается корреляционная взаимосвязь |3-АРМ не только с сомато-метрическими параметрами, но и с показателями липидного и углеводного обменов. Так, у больных с ожирением I ст. коэффициент корреляции |3-АРМ с

общим холестерином составил +0.27, ХС ЛПНП +0.30 и АТИ +0.30. При ожирении II степени коэффициент корреляции между 15-ЛРМ и этими параметрами сохраняется, но и возникает высокая корреляционная взаимосвязь между в-АРМ и ТГ (г= +0.45) и между в-АРМ и глюкозой (г= +0.30). Полученные взаимосвязи подчеркивают роль САС в патогенезе инсулинорезистентности у больных метаболическим синдромом.

Рисунок 6. Корреляция между вАРМ и ОТ (вверху) и в-АРМ и ИМТ (внизу).

Результаты клннико-ннструмеетальных методов исследования у больных АГ в зависимости от индивидуальных значений в-АРМ.

В зависимости от индивидуальных значений показателя в-АРМ все больные были разделены на 2 группы. Первую (34 чел., 36,04 %) составили больные с величинами в-АРМ от 2,0 до 20,0 усл.ед,, что по условиям метода отражает физиологический уровень функциональной активности САС. Вторую группу (72 чел., 76,32 %), составили больные с величинами в-АРМ более 20,0 усл.ед., свидетельствующими о десенситизации адренорецепторов организма под

влиянием повышенного содержания катехоламинов при активации САС. По возрасту и полу группы обследованных существенно не различались (таблица 1).

Таблица 1. Средние значения показателей у больных АГ с различными величинами р-АРМ.

""^Показатели Р-АРМ, усл.едГ\_ Возраст, лет Р-АРМ, усл.ед. ИМТ, кг/м2 ОТ/ОБ

<20 (п=34) 48.fttl.9I 13.fttO.82* 26.3±0.78* 0.8Ш.013*

>20 (п=72) 46.0±1.22 35.Ш.38* 31.4Ю.53* 0.89±0.010*

* - р< 0,05 в группах больных АГ с |3-АРМ< 20 усл.ед. и |3-АРМ>20 усл.ед.

Как видно из таблицы 1, во второй группе больных ИМТ в 12 раза (р=0.031) превышал его значение у больных первой группы. Другой показатель, косвенно характеризующий инсулинорезистентность - ОТ/ОБ, также был достоверно (р=0.018) повышен у больных с величинами р-АРМ более 20,0 усл.ед. В тоже время существенных различий в уровне АД и ЧСС не отмечено, имела место лишь тенденция к нарастанию САД и ДАД во второй группе обследованных.

При анализе средних значений метаболических показателей у больных с различными величинами р-АРМ обнаружены достоверные изменения в липидном обмене (таблица 2).

Таблица 2. Средние значения метаболических показателей у больных АГ с различными величинами р-АРМ.

"^Показатели ОХС, ТГ, ЛПВП, Мочевая кислота, ммоль/л Глюкоза,

Р-АРМ, усл.едГ\ ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л

<20 (п=34) 5.8±0.23* 1.2±0.105* 1.3±0.035 361.fttl4.37 4.610.10

>20 (п=72) 6.6±0.18* 1.5±0.082* 1.3±0.028 395.Ы2.53 4.8±0.12

* - р< 0,05 в группах больных АГ с |3-АРМ< 20 усл.ед. и р-АРМ>20 усл.ед.

Гипертрофия миокарда при АГ определяется не только уровнем АД (то есть постнагрузки ЛЖ), но и активностью нейрогуморальных факторов, в том числе симпатической иннервации сердца [Morgan H., Baker К., 1991; Mancia G., 1997].

Результаты проведенного нами ЭХО-кардиографического исследования существенно не различались в группах больных с нормальными и повышенными величинами |3-АРМ. Такие показатели, как ТЗСЛЖ, ТМЖП, КДР, СИ и ФВ были аналогично изменены по сравнению с физиологической нормой в обеих группах обследованных. Существенных различий показателей реовазографии в группах больных с различными величинами |3-АРМ также не выявлено.

Анализ клинико-гемодинамических показателей у больных АГ с различной массой тела под влиянием комплексного лечения в условиях санатория. Комплексное лечение больных АГ в условиях санатория способствовало значительному улучшению самочувствия и общего состояния. АД достоверно снизилось во всех группах обследованных. При этом наиболее выраженное снижение САД отмечено в группах с избыточной массой тела (на 12.9 мм рт. ст., р=0.012) и ожирением I степени (на 12.6 мм рт. ст., р=0.0004). Напротив, ДАД снижалось лучше у больных с нормальной массой тела (на 7.9 мм рт. ст., р=0.001) и ожирением I степени (на 8.0 мм рт. ст., р=0.0004), в то время как в группе с ожирением II степени САД снизилось на 10.5 мм рт. ст. (р=0.05), а ДАД лишь на 6.5 мм рт. ст. (р=0.036).

Анализ индивидуальных значений величин |3-АРМ в группах больных с различным ИМТ показал (рис. 7), что наиболее выраженная динамика отмечена у больных с ожирением I степени, средняя величина |3-АРМ у них снизилась на 7.1 усл. ед., р=0.0001. Напротив, у больных с ожирением II степени динамика |3-АРМ была минимальной и повысилась в среднем на 0.3 усл.ед. (р=0.94). В контрольной группе средние величины |3-АРМ возросли на 4.9 усл.ед. (р=0.029).

Рисунок 7. Динамика (Д) |3-АРМ в группах больных АГ с различной массой тела под влиянием лечения.

У больных АГ с повышенной массой тела применение стандартного комплекса лечения в условиях санатория способствовало достоверному снижению величины р-АРМ на 10,3%.

По данным ЭХО-КГ изменения СИ и ФВ во всех группах были несущественны и недостоверны. Максимальное снижение КДР было в группе лиц с избыточной массой тела (на 2.88 мм, р=0.013). Во всех остальных группах обследованных достоверных изменений этого показателя не отмечено.

Анализ реографических данных показал повышение РИ по всем параметрам во всех группах обследованных (таблица 4), но в итоге максимальная динамика наблюдалась в группе контроля (р=0.006). Высокодостоверные изменения РИ были выявлены в группе ожирения I ст. Применение стандартного комплекса санаторного лечения у больных АГ с метаболическими нарушениями способствовало достоверному снижению АД, улучшению сосудистого тонуса -росту РИ во всех точках измерения на 13,4 - 26,2 % (р=0.02),

Результаты лечения у больных с различными типами адаптационных реакций и уровнями реактивности (НАРО). В соответствии с критериями НАРО лица с неблагоприятными реакциями стресса и переактивации, рассматриваемые авторами как состояние болезни и предболезни, были выявлены у 31 человека (29.2 %) и составили 1-ю группу. В этой группе уровень реактивности, определяемый по лейкоцитарной формуле, был низким. Благоприятные адаптационные реакции тренировки и активации с высоким уровнем реактивности отмечены у 43 чел. (40.6 %), вошедших во 2-ю группу. Промежуточную 3-ю группу составили 32 чел. (30.2 %) с благоприятными реакциями, но сниженным уровнем реактивности, что, по определению авторов, свидетельствует о напряженности реакций, и при определенных условиях способствует переходу в благоприятные или неблагоприятные реакции. По возрасту, полу, соматометрическим показателям различий между группами не было.

Анализ реакций адаптации у больных с различной массой тела в начале исследования показал, что относительное число неблагоприятных реакций

нарастало с появлением ожирения: с 21 % при наличии нормальной и избыточной массы тела и в группе лиц с ожирением I ст. составило 26.1 %, а с ожирением II ст. - уже 38.2 %.

Исследование исходного уровня величин в-АРМ у больных АГ с метаболическими нарушениями в зависимости от типа НАРО различий не выявило. Величины в-АРМ во всех группах были повышенными, свидетельствуя о десенситизации адренорецепторов в условиях активации САС.

В результате лечения во всех группах больных имела место тенденция к снижению величины в-АРМ, но эти изменения были недостоверны. Динамика уровня АД во всех анализируемых группах была однонаправленной, но более выраженной в группах больных с благоприятными и напряженными реакциями (р<0.05).

Рассматривая изменения показателей используемых методов контроля эффективности лечения в условиях санатория в группах с различными НАРО, существенных различий между группами мы не выявили. У лиц с АГ и метаболическими нарушениями снижение числа неблагоприятных реакций произошло лишь на 3.0 %, а увеличение благоприятных реакций - на 7.7 % (р>0.05). Отсутствие существенной динамики реакций НАРО у этой категории больных свидетельствует о выраженном нарушении процессов адаптации к стрессорным и антистрессорным воздействиям. У больных АГ с метаболическими нарушениями метод оценки адаптационных реакций, рассчитанный по лейкоцитарной формуле, не может являться объективным, количественным критерием оценки эффективности лечения в условиях санатория.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что эффективность лечения больных АГ с метаболическими нарушениями определяется многими показателями, в том числе исходным уровнем активности САС и состоянием сосудистого тонуса. Необходимо подчеркнуть, что включение в комплексную терапию больных АГ санаторно-курортных факторов, являющихся раздражителями средней силы, способствует уравновешенности тормозных и возбудительных процессов и нормализации активности САС [Быков

А.Т., 2002], что, по нашим данньм, проявляется снижением показателя |3-АРМ и повышением РИ.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с артериальной гипертонией по мере повышения индекса массы тела и степени абдоминального ожирения (ОТ и индекса талия/бедро) происходит ухудшение метаболических процессов, что сопровождается достоверным нарастанием общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов и увеличением количества больных с гиперурикемией и НТГ.

2. У больных АГ с метаболическими нарушениями отмечается повышение активности САС, что у 86,7 % проявляется десенситизацией адренорецепторов ((3-АРМ более 20 усл.ед.). У больных АГ с нормальной массой и отсутствием метаболических нарушений десенситизация адренорецепторов выявлена у 26,3 % обследованных.

3. Установленные достоверные корреляционные взаимосвязи величины |3-АРМ с показателями жирового (с ИМТ в группе контроля г=-0.60; с ИМТ и ОТ в группах с ожирением г=0.2), липидного (с О ХС, ХС ЛПНП и индексом атерогенности в группах с ожирением г=0.3; с ТГ г=0.45) и углеводного (с глюкозой в группах с ожирением г=0.3) обменов свидетельствуют об участии САС в патогенезе метаболических нарушений у больных АГ с ожирением.

4. Применение стандартного комплекса лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория способствовало достоверному снижению АД, росту реографического индекса во всех точках измерения на 13,4 - 26,2 %., снижению величины |3-АРМ на 10,3 %.

5. Тип адаптационной реакции и уровень реактивности, определяемые по лейкоцитарной формуле (НАРО) и используемые в настоящее время для оценки эффективности лечения больных в условиях санатория, у больных АГ с различными метаболическими нарушениями нельзя считать информативными. В исходном состоянии достоверных отличий в группах больных АГ с различными метаболическими нарушениями не отмечено. Эти показатели в динамике не изменяются.

6. Показатель в-адренорецепции мембран эритроцитов, определяемый по величине в-АРМ, и реографический индекс могут быть объективными критериями оценки эффективности лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании больных АГ необходимо учитывать наличие метаболических нарушений, так как они сопровождаются активацией САС, ухудшением состояния сосудистого тонуса. Исследование показателя в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ), отражающего степень десенситизации адренорецепторов под влиянием эндогенных катехоламинов, у пациентов, поступающих на лечение в санаторий, может быть использовано для индивидуального подбора лечения.

2. В комплекс клинико-диагностических методов оценки эффективности лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория могут быть в качестве объективных, количественных критериев включены исследование показателя в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) и реографический индекс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрюк Р.И., Черепанова В.Г., Ачилова Т.И., Цыганок Н.Ю. Патогенетическая взаимосвязь метаболических нарушений при артериальной гипертонии. Сборник научных работ «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Москва, 2002, с. 202 - 204.

2. Стрюк Р.И., Черепанова В.Г., Ачилова Т.Н., Цыганок Н.Ю. Адренорецепция мембран эритроцитов - критерий эффективности санаторно-курортного лечения больных гипертонической болезнью. Труды Российского национального конгресса кардиологов, Санкт-Петербург, 2002, с. 68-69.

3. Стрюк Р.И., Черепанова В.Г., Ачилова Т.Н., Цыганок Н.Ю. Прогностическая роль показателя адренореактивности у детей г. Надым.

Материалы П научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера», Надым, 2002, с. 57 - 58.

4. Черепанова В.Г., Цыганок Н.Ю., Ачилова Т.И. Определение активности симпато-адреналовой системы как метода оценки проводимого лечения. Материалы П научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера», Надым, 2002, с. 74-75.

5. Черепанова В.Г., Цыганок Н.Ю., Ачилова Т.И. Оценка риска метаболического синдрома и эффективности лечения по показателю в-адренорецепции клеточных мембран. Материалы II научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера», Надым, 2002, с. 75 - 76.

6. Цыганок Н.Ю., Попова О.Ю., Ачилова Т.И. Показатели НАРО и в-АРМ для подбора терапии и оценки эффективности санаторно-курортного лечения у детей. Материалы I Межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование санаторно-курортной сферы в современных условиях», Геленджик, 2-3 октября, 2003, с. 24 - 26.

7. Цыганок Н.Ю., Попова О.Ю., Подтынченко В.А., Ачилова Т.И. Патогенез артериальной гипертонии при метаболическом синдроме и роль санаторно-курортных факторов в коррекции этих нарушений. Материалы I Межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование санаторно-курортной сферы в современных условиях», Геленджик, 2003, с. 67-69.

8. Стрюк Р.И., Длусская И.Г., Цыганок Н.Ю., Ачилова Т.И. Новые принципы оценки функционального состояния организма при санаторно-курортном лечении. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2004, № 2, с. 28 - 30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АО - абдоминальное ожирение

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

НАРО - неспецифические адаптационные реакции организма

МС - метаболический синдром

ОБ-объем бедер

ОТ - объем талии

О ХС - общий холестерин

РИ - реографический индекс

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпато-адреналовая система

СД - сахарный диабет

СИ - систолический индекс

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФВ - фракция выброса

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений |3-АРМ - в-адренорецепция мембран эритроцитов

Заказ №834. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палии-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

I

15 СЕЗ Г/)\

1214

Артериальную гипертонию, являющуюся частью метаболического синдрома, в настоящее время рассматривают как особую форму, при лечении которой используют, наряду с гипотензивными препаратами, бальнеотерапию и другие физические факторы, улучшающие метаболические процессы [76, 78]. Считают, чю определяющую роль в патогенезе метаболических нарушений играет изменение инсулинстимулированного усвоения глюкозы клетками периферических тканей, т. е. инсулинорезистентность (Reaven G.M., 1988 и 2003; Landsberg L., 1996). Однако, с одной стороны, не у всех больных АГ и ожирением выявляют инсулинорезистентность, с другой стороны, показано, что инсулинорезистентность может являться одной из составляющих метаболического синдрома (Borona Е., 1998; Haffner S., 1999). При сочетании артериальной гипертонии с СД типа 2 или НТГ, дислипидемией, гиперурикемией частота выявления инсулинорезистентности составляет 95 % [87]. Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24 % (Бутрова С.А., 2004).

Включение в терапию артериальной гипертонии санаторно-курортных факторов оказывает неспецифическое воздействие на сосудистый тонус и метаболические процессы в организме.

В настоящее время эффективность лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория принято оценивать, наряду с клиническими параметрами: самочувствием больных, снижением АД, уменьшением доз принимаемых гипотензивных, антиангинальных и сахароснижающих препаратов, и лабораторными методами, характеризующими метаболические процессы в организме (липидный, углеводный, пуриновый обмены) в динамике, а также - по показателю неспецифических реакций адаптации, рассчитанному по лейкоцитарной формуле [25]. Оценка метаболических показателей в динамике в условиях санатория не только достаточно сложна, так как связана с дополнительными материальными затратами, но и малоинформативна вследствие короткого пребывания в санатории. В связи с этим оправдан поиск методов контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория, которые наряду с объективными и количественными характеристиками, были бы недороги, нетрудоемки и отражали патогенетические механизмы регуляции обменных процессов.

Цель исследования - разработать комплекс методов оценки эффективности лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели липидного, углеводного и пуринового обменов у больных АГ с нормальной и повышенной массой тела.

2. Изучить состояние симпато-адреналовой системы по величине |3-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ) у больных АГ с метаболическими нарушениями в динамике.

3. Оценить тип адаптационной реакции и уровень реактивности организма по лейкоцитарной формуле у больных АГ с метаболическими нарушениями в динамике.

4. Исследовать показатели центральной и периферической гемодинамики у больных АГ с метаболическими нарушениями в процессе лечения в условиях санатория и сопоставить их с величинами р-АРМ.

5. Оценить влияние комплексного лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория на клиническое состояние больных, реактивность и тип адаптационной реакции, величину р-адренорецепции мембран эритроцитов и сосудистый тонус.

Научная новизна

Впервые в условиях санатория проведено комплексное обследование больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями, у которых оценены состояние липидного, углеводного, пуринового обменов, исследованы показатели центральной и периферической гемодинамики, изучена активность симпато-адреналовой системы по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ), тип адаптационной реакции и уровень реактивности организма по лейкоцитарной формуле. Все основные исследования проведены в динамике.

Установлено, что у больных АГ с полным и неполным метаболическим синдромом по мере повышения индекса массы тела и степени абдоминального ожирения нарастают нарушения липидного, углеводного и пуринового обменов.

На основании результатов исследования показателя (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ) установлено, что у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями отмечается десенситизация адренорецепторов как отражение повышенной активности симпато-адреналовой системы, усугубляющаяся по мере выраженности нарушений метаболических процессов в организме у больных АГ.

Впервые показано, что динамичным параметром, способным объективно, количественно отражать эффективность лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория, наряду с распространенным методом оценки сосудистого тонуса, определяемым по показателю реографического индекса методом периферической реовазографии, является величина (3-АРМ, отражающая степень десенситизации адренорецепторов в условиях повышенной активности симпато-адреналовой системы.

Практическая значимость

У больных АГ с повышенной массой тела целесообразно включить в план обследования наряду с показателями, характеризующими состояние метаболических процессов в организме - липидного, углеводного и пуринового обменов, величину (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ), отражающую степень десенситизации адренорецепторов под влиянием эндогенных катехоламинов.

Для оценки эффективности лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория могут быть рекомендованы исследование величины (З-адренорецепции мембран эритроцитов ((З-АРМ) и реографический индекс, как динамичные, нетрудоемкие, количественные критерии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертонией по мере повышения массы тела нарастают изменения липидного, углеводного и пуринового обменов и степень десенситизации адренорецепторов, определяемая по показателю (З-АРМ.

2. При исследовании показателей центральной и периферической гемодинамики, величины (З-АРМ, типа реакции адаптации и уровня реактивности, наиболее динамичными являются величина (З-АРМ и значения реографического индекса, что позволяет рекомендовать их в качестве объективных, количественных критериев эффективности лечения больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями в условиях санатория.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику терапевтического отделения Базового санатория им. Ломоносова, санатория «Дружба — Геленджиккурортсервис».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном журнале.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней и ревматологии с/ф МГМСУ, эндокринологии и диабетологии ФПДО ММ А им. И.М.Сеченова, врачей поликлиники № 35 Юго-Восточного округа г. Москвы и врачей ГКБ № 67 г. Москвы 20 октября 2004 г.

Выводы

1. У лиц с артериальной гипертонией по мере повышения индекса массы тела и степени абдоминального ожирения (ОТ и индекса талия/бедро) происходит ухудшение метаболических процессов, что сопровождается достоверным нарастанием общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов и увеличением количества больных с гиперурикемией и НТГ.

2. У больных АГ с метаболическими нарушениями отмечается повышение активности САС, что у 86,7 % проявляется десенситизацией адренорецепторов (Р-АРМ более 20 усл.ед.). У больных АГ с нормальной массой и отсутствием метаболических нарушений десенситизация адренорецепторов выявлена у 26,3 % обследованных.

3. Установленные достоверные корреляционные взаимосвязи величины Р-АРМ с показателями жирового (с ИМТ в группе контроля г = - 0.60; с ИМТ и ОТ в группах с ожирением г= 0.20), липидного (с О ХС, ЛПНП и индексом атерогенности в группах с ожирением г= 0.30; с ТГ г= 0.45) и углеводного (с глюкозой в группах с ожирением г= 0.30) обменов свидетельствуют об участии САС в патогенезе метаболических нарушений у больных АГ с ожирением.

4. Применение стандартного комплекса лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория способствовало достоверному снижению АД, росту реографического индекса во всех точках измерения на 13,4 - 26,2 %., снижению величины Р-АРМ на 10,3 %.

5. Тип адаптационной реакции и уровень реактивности, определяемые по лейкоцитарной формуле (НАРО) и используемые в настоящее время для оценки эффективности лечения больных в условиях санатория, у больных АГ с различными метаболическими нарушениями нельзя считать информативными. В исходном состоянии достоверных отличий в группах больных АГ с различными метаболическими нарушениями не отмечено. Эти показатели в динамике не изменяются.

6. Показатель (3-адренорецепции мембран эритроцитов, определяемый по величине (3-АРМ, и реографический индекс могут быть объективными критериями оценки эффективности лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория.

Практические рекомендации

1. При комплексном обследовании больных АГ необходимо учитывать наличие метаболических нарушений, так как они сопровождаются активацией САС, ухудшением состояния сосудистого тонуса. Исследование показателя (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ), отражающего степень десенситизации адренорецепторов под влиянием эндогенных катехоламинов, у пациентов, поступающих на лечение в санаторий, может быть использовано для индивидуального подбора лечения.

2. В комплекс клинико-диагностических методов оценки эффективности лечения больных АГ с метаболическими нарушениями в условиях санатория могут быть в качестве объективных, количественных критериев включены исследование показателя (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ) и реографический индекс.