Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики, лечения и прогнозирования гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии

На правах рукописи

РПЗ - ¡'-к

01 ДПР 2002

ВИКТОРОВ ВИТАЛИИ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, .ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА-2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.М. Тимербулатов

доктор медицинских наук, профессор Д.И. Мехдиев

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Жуков

доктор медицинских наук, профессор М.И. Прудков

доктор медицинских наук, -профессор М.Т. Юлдашев

Ведущая организация Институт хирургии

им. A.B. Вишневского РАМН

Зашита диссертации состоится « 2002 г.

в fO час. на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « »

__2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

Р//59. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема послеоперационных гаойно-сегггических осложнений в абдоминальной хирургии по-прежнему остается актуальной. Несмотря на наличие большого разнообразия хирургических способов лечения и методов интенсивной терапии, осложнения и летальность при хирургической инфекции все еще остаются на достаточно высоком уровне (Баиров Г.А., Рошаль МБ., 1991; Кузин М.И., 1994; Федоров В.Д., 1995; Цы-булькин Э.К., 1995; 2000; Нартайлаков М.А., 1998; Тимербулатов В.М., 1997; Гельфанд Б.Р., 1999; Савельев В.С. с соавт., 1999; 1998; 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2000; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Nawasli, 1994; Kosloske, 1994; Jaramillo et al., 1995; Bellomo et al., 1998; Bollaert et al., 1998; IlMca el al., 1998; Briegel et al., 1999; Martin et al., 1999; Vincent, 2000).

Хирургическая инфекция, являющаяся основной причиной послеоперационных осложнений и летальных исходов, в современных условиях является одной из наиболее сложных проблем медицины. По данным отечественных авторов, количество гнойных осложнений в абдоминальной хирургии составляет 7.2-17.0% (Напалков П.Н., 1985, Нартайлаков М.А, 1989; Кузин М.И., 1990; Прудков М.И., 1993; Кулибаба Д.М., 1998; Коспоченко А.Л., 1999; Гумеров A.Á. с соавт., 2001; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001 и др.), а в неотложной абдоминальной хирургии достигает 23,5-71,2% (Борисов А.Е. с соавт., 1997; 2001; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Русаков В.И., 2000; Тимербулатов В.М. с соавт., 1998; 2001; Абдрашитов Х.З. с соавт., 2001).

Абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибркяп-ных воспалительных и деструктивных процессов, представляет наиболее сложную проблему как в диагностическом и лечебном, так и в экономическом плане (Белокуров Ю.Н. с соавт., 1988; Кавкало Д.Н., 1991; 1993; Бедобородов В.Б., 1998; Бочоришвили В.Г., 1989; 1990; Боун Р. 1995; Гельфанд Б.Р. с соавт., 1996; 1997; Жуков Б.Н., Федотов И.А., 2001; Knaus et al., 1989; Bone 1992; 1996; Castellanos et al., 1997; Ilkka et al., 1998). Под сепсисом подразумевают те воспалительные осложнения оперативных вмешательств и травматических повреждений, при которых выраженность системных проявлений прямо пропорциональна распространенности воспалительного процесса или площади поражения, иными словами, отмечается прямая зависимость реакции макроорганизма от очага инфекции (Бочоришвили В.Г., 1989; 1990; Светухин А.М. с соавт., 1992; Гельфанд Б.Р. с соавт., 1997; Белобородова Н.В., Бачшгская Е.Н., 2000; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Жуков Б.Н., Федотов И.А, 2001; Wolf, 1997;

Zang, 1999). Однако далеко не все звенья нарушения гомеостаза при абдоминальном сепсисе изучены должным образом.

Одним из важнейших направлений исследований по проблеме хирургической инфекции, наряду с разработкой современных принципов диагностики и лечения, является изучение вопросов прогнозирования возможных вариантов течения заболевания (Баркаган З.С. с соавт., 1989; Бобков А.И. с соавт., 1992; Ерюхин И.А. с соавт., 1987; 1989; 1995; Белк Р., 1995; Белобородов В.Б., Джек-сенбаев О.Ш., 1991; Дорохин К.Н., Спас В.В., 1994; Малышев В.Д. с соавт., 1994; Винницкий Л.Й. с соавт., 1997; Коспоченко A.JI., 1999; Юлдашев М.Т. с соавт., 2000; Белобородов В.Б., Ветвицкая И.М., 2001; Bone, 1991(a); Barton, 1993; Faist, Babcock, 1994; Saez et al., 1995; Wong, 1995; Schlag et al., 1997; Wolf, 1997; Avontuur et al.,1998; Ilkka et al., 1998; Vincent, 2000). Среди факторов риска возникновения и развития мультифакториальных заболеваний важное место занимает наследственная предрасположенность (Рычков Ю.Г. с соавт., 1985; Спицын В .А. с соавт., 1996; Пузырев В.П., Степанов В.А., 1997; Шауи А., 1998; Пузырев К.В., 1999; Турецкая Р.Л., 1999; Баранов B.C. с соавт., 2000; Колчанов Н.А., 2000; Останин А.А. с соавт., 2001; Nebert, Carom, 1997). В этой связи в последние годы все большее внимание ученых уделяется поиску генетических маркеров заболеваний, среди которых изучается роль активности рибосомных генов ядрышкообразующих районов (ЯОР) хромосом, генов системы детокси-кации ксенобиотиков, эндогенных регуляторов физиологических процессов, генов регуляции медиаторов воспаления и др. (Кулинский В.И., 1999; Баранов B.C. с соавт., 2000; Ляпунова Н.А. с соавт., 2000; Воронина В.Н. с соавт., 2001; Board et al., 1990; Davies et al., 1993; Ambrosone et al., 1995; Anwar et al., 1996; Chen et al., 1996; Xu et al., 1998; Gao, Zhang, 1999; Gawronska-Szklaiz et al., 1999; Chua et al., 2000; Cummings et al., 2000; Duzhak et al., 2000; Gronau et al., 2000; Lee et al., 2000; Grzybowska et al., 2001; Nomura et al., 2001). Следовательно, проблема диагностики, лечения и профилактики послеоперационных пгойно-сетических осложнений является междисциплинарной, поскольку для ее решения требуются координированные усилия не только хирургов и врачей-реаниматологов, но также и иммунологов, патофизиологов, молекулярных генетиков и других специалистов. Выявление на основе полученных данных прогностически значимых маркеров будет способствовать разработке путей оптимизации диагностики и лечения, послеоперационных гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

Цель исследования: Оптимизация методов диагностики, лечения и прогнозирования послеоперационных гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту локальных и генерализованных форм послеоперационных гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полоста.

2. Изучить частоту и особенности формирования абдоминального сепсиса, оценить значимость клинико-лабораторных исследований при гнойно-септических осложнениях в различных возрастных группах больных.

3. Выявить закономерности изменения цигогенетических показателей в формировании абдоминального сепсиса. Выявить возможную прогностическую значимость показателей ассоциативной способности акроцентрических хромосом и суммарной активности рибосомкых генов.

4. Изучить полиморфизм генов I и П фаз метаболизма ксенобиотиков (ци-тохром Р-450, глутатион 55-трансфераза М1), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), эндотелиальной синтезы окиси азота (еЖ)8) и ингерлейкина-6 (ЙЛ-6) у больных с острой гаойной хирургической патологией органов брюшной полости.

5. Провести сравнительный анализ ассоциации полиморфных генотипов с вариантами течения патологического процесса и резистентностью бальных к проводимой терапии.

6. Определить прогностическую систему для выбора оптимальной лечебной тактики ведения больных с осложненным течением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с учетом наследственных факторов.

7. Оптимизировать тактику интенсивной терапии в зависимости от вариантов течения хирургической инфекции.

Научная новизна.

Впервые предложено новое перспективное решение актуальной научной проблемы по оптимизации методов диагностики, лечения и прогнозирования послеоперационных гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у взрослых и детей.

Впервые определена общая закономерность и последовательность формирования синдромов органной дисфункции при генерализованной хирургической инфекции в различных возрастных группах. Доказано, что формирование

органной дисфункции не зависит от нозологической формы, ввивавшей патологический процесс, и происходит по единому механизму.

Впервые определена ведущая роль синдрома кишечной недостаточности в развитии органных дисфункций при послеоперационных пюйно-сепгаческих осложнениях заболеваний органов брюшной полоста.

Установлено, что переход локальной формы хирургической инфекции в генерализованную происходит на фоне нарушенной реактивности организма больного и специфических изменений в иммунной системе.

Впервые доказано, что для оценки функциональной активности Т-лимфоцитов может использоваться цитогенетический метод анализа ассоциативной способности акроцентрических хромосом.

Впервые доказано, что низкая активность рибосомных генов ЯОР хромосом может указывать на снижение индивидуальной резистентности организма и является прогностическим маркером повышенной вероятности генерализации хирургической инфекции.

Впервые проведена оценка роли генетических маркеров в развитии гнойно-септических осложнений при заболеваниях органов брюшной полости и выявлены генетические маркеры предрасположенности к генерализации патологического процесса. Среди изученных полиморфных маркеров наиболее яркие изменения выявлены для генов щтгохрома Р-450, глутатион 8-трансферазы М1, ангиотензинпревращающего фермента и интерлейкина-6.

Впервые проведена оценка роли генетических факторов в эффективности проводимой терапии и выборе тактики лечения больных с хирургической инфекцией.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных научных исследований разработаны принципиально новые подходы к прогнозированию вариантов клинической картины хирургического сепсиса на основе оценки индивидуальной предрасположенности и резистентности к проводимой терапии.

Существенно расширены представления об особенностях клинической картины и патогенетических механизмах формирования генерализованной формы хирургической инфекции с учетом возрастной градации обследованных.

Установлено, что одним из важных факторов, обусловливающих повышенную вероятность генерализации септического процесса, являются низкая активность рибосомных генов и наличие генотипов риска по генам детоксиха-ции ксенобиотиков, ангиотензинпревращающего фермента и ингерлейкина-б.

На основе полученных результатов клинического, цитогенетического и молекулярно-генетического анализов разработаны диагностические технологии по выявлению лиц с повышенным риском развития септического процесса в послеоперационном периоде у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Оптимизирована тактика лечения больных с послеоперационными гнойпо-септическими осложнениями при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные и апробированные методы диагностики и лечения хирургической инфекции внедрены в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, Республиканской детской клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и городской клинической больницы №18. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в научно-педагогическсм процессе для обучения студентов и курсантов ИПО Башкирского государственного медицинского университета. Получены патенты на изобретение № 2112984 от 10 06.98г. «Циго генетический способ оценки функциональной активности Т-лимфоцитсв крови пациента» и № 2143690 от 27.12.99. г. «Способ прогнозирования неблагоприятного течения острых гнойно-септических заболеваний». Основные положения диссертации изложены в 53 тучных публикациях н двух монографиях.

Основные положения. выносимые на заишту.

1. В структуре осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих в послеоперационном периоде независимо от нозологических форм и возраста пациентов, наиболее грозным является генерализация септического процесса.

2. Переход локальной формы послеоперационных гнойно-септических осложнений в генерализованную происходит в условиях нарушенной реактивности организма, клиническим признаком которой является синдром системного ответа на воспаление.

3. В реализации органной недостаточности при послеоперационных гнойно-септических осложнениях в абдоминальной хирургии у взрослых и детей ведущая роль принадлежит синдром>' кишечной недостаточности.

4. Показателями функциональной зрелости иммунокомпететных клеток при развитии гаойносешических осложнений у взрослых и детей являются изменения ассоциативной способности акроцешрических хромосом.

5. У больных с низкой активностью рибосомных генов в послеоперационном периоде при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости существенно повышается вероятность генерализации септического процесса.

6. Молекулярно-гснетич еский анализ полиморфизма генов детокси-кации ксенобиотиков, ангиотензинпревращающего фермента и ингерлейки-на-6 у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять лиц с повышенным риском развития генерализованных форм заболевания.

7. Нутритивная поддержка, оценка состояния метаболизма пациентов и его коррекция позволяют уменьшить длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и снизить летальность.

8. Иммуномодулирующая терапия оказывает наибольший терапевтический эффект при наличии у больных определенных вариантов генотипов по гену ингерлейкина-6.

¿njp фаццц рубдпы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы» (Москва, 1996), I Международном конгрессе хирургов (Москва, 1996), Научно-практической конференции «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Уфа, 1997), ll""4 Annual Congress European Society of intensive care medicine (Stockholm, 1998), Межрегион, научно-практической конференции "Актуальные вопросы здравоохранения Республики Башкортостан» (Белорсцк, 1999), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Межрегион, научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Уфа, 1997; 2001), Межрегаон. научно-практической конференции «Хирургия некротизирующего панзфеатита» (Екатеринбург, 2001), V Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), 10-th International Congress of Human Genetics (Vienna, 2001); Всероссийской научно-лрахшческой конференции «Органосохрашпощие

принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах (Пятигорск, 2001), обществе анестезиологов и реаниматологов Республики Башкортостан (Уфа, 2001), заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (У фа, 2001).

Структура и объем диссертаиии.

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав анализа результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 446 источников (184 отечественных и 262 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 55 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен комплексный анализ 4154 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, находившихся на лечении в БСМП в 1996-2001 гг. Исследование проводилось на базе хирургических клиник Башкирского государственного медицинского университета. Клинический контроль состояния больных осуществлялся по общепринятой методике. Больным, включенным в разработку, были проведены дополнительные обследования: фиброгастро дуо депоскопия, диагностическая лапароскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Применялись специальные методы исследования: иммунологический анализ крови, бактериологическое исследование, щпо генетический анализ крови, молекулярно-генетические исследования.

Критериями включения больных в разработку были одновременное присутствие воспалительного очага в брюшной полости в послеоперационном периоде и развитие синдрома системного ответа на воспаление (ССОВ, СОВ). Наличие ССОВ диагностировали на основании рекомендаций ACCP/SCCM (1991).

Установлено, что среди семи основных форм острых хирургических заболеваний брюшной полости преобладал острый аппендицит (74,31%), в то время как на долю других заболеваний приходилось от 0,84 до 8,3% (табл. 1).

Исходя из современного определения и классификации сепсиса, в подгруппу больных с локальной формой хирургической инфекции вошли пациенты с синдромом СОВ, подгруппу генерализованной формы хирургической ин-

фекции составили пациенты с сепсисом, тяжелым сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью.

Таблица 1

Частота отдельных форм острой хирургической патологии брюшной полости по данным Б С МП за 1996-2001 гг.

Нозологическая форма Количество (абс) Частота (%)

Острый аппендицит 3087 74,3

Острый холецистит 345 8,3

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки 295 7,1

Травматические повреждения органов брюшной полости 206 5,0

Острая кишечная непроходимость 115 2,8

Острый панкреатит 71 1,7

Днвертикулярная болезнь 35 0,84

ИТОГО 4154 100,0

Среди послеоперационных гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, наблюдаемых у 1372 больных, на долю локальных форм приходилось 73,8% (1013 больных), генерализованных - 26,2% (359 больных). В число обследованных пациентов с локальной формой послеоперационных осложнений вошло 76 детей и 188 взрослых, группу пациентов с генерализованной формой хирургической инфекции составили 87 детей и 259 взрослых. Тяжесть состояния взрослых оценивалась по шкале APACHE Пив среднем соответствовала 12,5±1,9 балла. Оценка тяжести состояния детей с хирургической инфекцией по шкале PRISM составила 3,10±0,5 балла.

В табл. 2. представлено распределение взрослого контингента больных по причине возникновения генерализованной формы хирургической инфекции

Как видно, основными причинами развития генерализованных форм хирургической инфекции в послеоперационном периоде у взрослых явлились острый деструктивный аппендицит (26,6%), язвенная болезнь желудка и 12-персгной кишки (23,5%) и острый холецистит (21,6%), осложненные послеоперационным перитонитом. Основной причиной генерализованных форм послеоперационных гнойно-септических осложнений у детей явился перитонит, как осложнение острого деструктивного аппендицита, на долю которого приходилось 98,5%.

Таблица 2

Распределение взрослого контингента больных с учетом причин возникновения генерализованной формы хирургической инфекции

Нозологическая форма Количество (абс) Частота (%)

Острый деструктивный аппендицит 69 26,6

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 61 23,5

Острый холецистит 56 21,6

Острая кишечная непроходимость. 28 10,8

Осложнения после травмы органов брюшной полости 23 8,8

Острый панкреатит 16 6,1

Дивертикулярная болезнь 6 2,3

ИТОГО 259 100,0

Оперативное вмешательство включало устранение гнойного очага, а также санацию и дренирование брюшной полости различным лапаротомным доступом. В соответствии с задачами работы программа обследования больных в послеоперационном периоде включала проведение специальных методов исследования, пациентам также проводились интенсивная кардиореспирагорная объ-емозамещающая, детоксикационная, антибактериальная и иммуномодупирующая терапия. Для оценки функционального состояния системы кровообращения и транспорта кислорода осуществляли мониторинг центральной гемодинамики на мониторе «Sirecust 732» фирмы Siemens. Сердечный выброс определяли эхо-кардиографическими аппаратами «Toshiba» и «Siquoe». Расчет величины сердечного индекса (СИ), кислородного транспорта (DO2) и потребления кислорода (VO2) проводили по общепринятым формулам.

Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением содержания в сыворотке крови белка, альбумина, билирубина, остаточного азота, хреатинина, глюкозы, инсулина, холестерина, лактата, триглицеридов, С-реактивкого белка, активности лактатдегидрогеназы, креагинфосфокиназы, гамма-глутамилгрансферазы, ACT и АЛТ при помощи биохимических анализаторов «Species base» фирмы Копе, «Express plus m560» фирмы Ciba Coming и системы «TdX» фирмы Abbot. Определение газов крови и кислотно-основного состояния проводилось по микрометоду Аструпа. У пациентов определялось содержание в сыворотке крови молекул средней массы (СМ) (Габриэлян Н.И. с соавт., 1985) и гидроперекисей липидов (Гаврияов с соавт., 1983).

и

Состояние клеточных факторов неспецифической иммунологической резистентности оценивали методом определения метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов в тестах с нитросиним тетразолием (спонтанный и индуцированный НСТ-тесты). Для характеристики клеточного и гуморального иммунитета определяли относительное количество Т-лимфоцитов методом ро-зетаообразования с эритроцитами барана, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержание иммуноглобулинов сыворотки крови по Ман-чини (Иммунологические методы, 1987). О степени нутритивной недостаточности судили по суточной экскреции азотистых оснований в моче по методике Clifton et al. (1992).

Для объективной оценки функционального состояния органов и систем применялись рентгенологические, ультразвуковые исследования, компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования выполнены на базе Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН. Цитогенетические исследования с анализом ассоциативной способности акроцен-трических хромосом и активности ядрышкообразующих районов (ЯОР) проводились по соответствующим методикам с собственными модификациями (патенты на изобретения: «Цитогенетический способ оценки функциональной активности Т-лимфоцигов крови пациента» №2112984 от 10.06.98 г. и «Способ прогнозирования неблагоприятного течения острых гнойно-септических заболеваний» №2143690 от 27.12.99 г.). Культивирование лимфоцитов периферической крови осуществляли по методу Hungerford (1965). В основу исследования функциональной активности Т-лимфоцигов положены показатели ассоциаций акроцентрических хромосом (ААХ), выраженные в процентах: ассоциативный индекс (АИ) - доля клеток, содержащих ассоциации; КлО - доля клеток без ассоциаций; Кл2-3 - доля клеток с 2 и 3 ассоцщфующими хромосомами; Кл4-5 -доля клеток с 4 и 5 ассоциирующими хромосомами; Клб - доля клеток с 6 и более ассоциирующими хромосомами; Ас/М - среднее число ассоциаций на клетку; Хр/М - среднее число хромосом в одной ассоциации. Изучение активности рибосомных генов ядрышкообразующих районов акроцентрических хромосом у детей проводилось на препаратах метафазных хромосом, окрашенных по методу Howell and Black (1980) солями серебра (Ag-окраска ЯОР). Для каждого индивида ЯОР анализировали в 20 клетках. Размер ЯОР оценивали визуально по 5-балльной шкале в зависимости от интенсивности серебрения индивнду-

альных ахроцентрических хромосом. Вариабельность признака составила от 15 до 23 баллов.

Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, которые выделяли из лимфоцитов периферической венозной крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Молекулярко-генетическое изучение полиморфизма ДНК-локуссв цитохрсма Р-450 (СУР1А1), глупггаон В-трангферазы М1 (ОБТШ), ангиотензин-превращающего фдгменга (АПФ), эндотелиалыюй синтезы окиси азота (еЖ)8) и регулятордаго участка гена ингерлейкина-6 (ИЛ-6) проводили методом ш-лимеразной цепной реакции (ПНР) в автоматическом режиме на ДНК-амшшфикаторе фирмы «ДНК-техгаяогия» со специально подобранными оли-гонуклеотидными праймерами. Результаты амплификации оценивались путем проведения вертикального электрофореза в 6-8% полиакриламидном геле при напряжении 10 В/см. По окончании электрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия (0,1 мкг/мл) и фотшрафтфовали на трансиллюминаторе в проходящем ультрафиолетовом свете.

Методы статистического анализа Сташстическая обработка результате» исследования проведена на ШМ РЕЩШМ-2 с использованием пакета статистических программ «БТАТиШСА у.5.0». Во всех группах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различия между двумя средними значениями (^критерий Стъюденга), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего. Разницу в структуре исходных данных определяли по критерию % . Проводили регрессионный анализ и рассчитывали коэффициент линейной корреляции Пирсона. Достоверность различий между сравниваемыми группами признавалась при вероятности ошибки, меньшей или равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Особенности формирования я критерии оценки тяжести синдрома полнорганной недостаточности при хирургической инфекция у взрослых и детей.

Оценка тяжести состояния у больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями при хирургических заболеваниях органов брюшной полости требует углубленного исследования. Решение этой задачи позволило бы в клинической практике осуществлять повседневный мониторинг состояния больного и оценивать эффективность проводимой терапии.

Одним из самых грозных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде является развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), характеризующегося сочетанным поражением функций различных органов и систем. В табл. 3 представлены показатели, характеризующие частоту встречаемости СПОН при абдоминальном сепсисе у взрослых.

Таблица 3

Частота встречаемости синдромов полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе у взрослых

Синдромы Количество (абс) Частота (%)

Синдром кишечной недостаточности (СКН) 248 • ' 95,8

Респираторная дисфункция (РД) 210 81,08

Печеночная дисфункция (ПечД) 194 74,90

Гематологическая дисфупкция (ГД) 98 37,83

Почечная дисфункция (ПочД) 82 31,60

Сепсис с исходом в септический шок (шок) 61 23,54

Энцефалопатия (Э/п) 59 22,72

ИТОГО 259 -

Клинически можно отметить, что ведущую роль в формировании системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе у взрослых играет синдром кишечной недостаточности (СКН), зарегистрированный налог в 95,8% случаев. Чаще всего СКН определяется развитием тяжелого дисбакгерисза и антибиотик-ассоциированного псевдомембранозного колига.

СКН является не только важным компонентом, но и основным фактором патогенеза СПОН. Слизистая кишечника постоянно обновляется, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является более уязвимой для ишемии и атрофии. Для сохранения целостности слизистой самого кишечника необходимо наличие питательных веществ.

Кишечник выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую и меха-'ническую барьерные функции Многие факторы участвуют в поддержании целостности и регенерации слизистого слоя кишечника. Стенка кишечника богата лимфоидной тканью, которая взаимодействует с бактериальной флорой кишечника и факторами питания; в норме бактерии и токсины из просвета кишечника в небольшом количестве проникают через систему портальной вены в печень, где осуществляется их клиренс Купферовскими и ретикулоэндотелиальными

клетками. Нарушение барьерной функции желудочно-кишечного тракта при синдроме кишечной недостаточности создает условия для некошролированной транслокации условно-патогенных микроорганизмов даже при достаточно эффективной санации других очагов инфекции.

На втором месте по частоте встречаемости находятся повреждения легких (81,08%), которые наряду с кишечником в большинстве случаев оказываются задействованными в развитии СПОН. Основной причиной дисфункции легких и развития респираторного дистресс-синдрома является повреждение эндотелия. Повреждения эндотелия в определенной мере могут быть результатом активации нейтрофилов, которые прилипают к эндотелиальной поверхности и высвобождают медиаторы воспаления, что становится ведущей причиной формирования микроэмболов. Именно с утратой легкими детоксицирукяцих свойств во многом связано развитие синдрома острого легочного повреждения, который развивается особенно быстро при абдоминальном сепсисе.

Немаловажное значение в патогенезе СПОН у больных с послеоперационной хирургической инфекцией имеют нарушения функции печени (74,9%), гематологические расстройства (37,83%) и дисфункция почек (31,6%). обеспечивающих ведущую роль в поддержании основных видов обмена веществ, гемостаза и водно-элекгролитного равновесия в организме. При этом появление признаков печеночной недостаточности у больных, как правило, происходило на фоне уже существующей органной дисфункции.

Наиболее часто встречаемые сочетания синдромов органной дисфункции отражены в табл. 4.

Таблица 4

Наиболее частые сочетания синдромов органной дисфункции при абдоминальном сепсисе у взрослых

Сочетания синдромов Количество (абс) Частота (%)

5 и более синдромов 76 29,6

СКН+РД+ПечД 63 24,3

СКН+РД+ПочД+шок 59 22,8

СКН+РД+ПочД+ПечД 25 9,6

СКН+РД+ГД+Э/п 18 7,2

СКН+РД+ПочД+Э/п 14 5,6

ИТОГО: 259 100,0

Установлено, что при абдоминальном сепсисе у взрослых в 29,6% наблюдалось сочетание 5 и более синдромов: синдрома кишечной недостаточности,

респираторного дистресс-синдрома с печеночной и почечной недостаточностью, гематологической дисфункции. При этом тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ-П оценивалась в 23 и более баллов. Как следует из представленных данных, существует определенная последовательность включения отдельных синдромов органной дисфункции при абдоминальном сепсисе, которые, в конечном итоге, формируют СПОН.

Рассматривая особенности формирования СПОН при абдоминальном сепсисе у детей, следует остановиться на аналюе частоты встречаемости органных дисфункций. Результаты клинического наблюдения, полученные при анализе детей с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, приведены в табл. 5.

Как следует'Из представленных данных, развитие абдоминального сепсиса у детей в 100% случаев сопровождалось кишечной недостаточностью, в 97,7% - респираторным дистресс-синдромом, в 60,9% - энцефалопатией.

Таблица 5

Частота встречаемости синдромов полиорганной недостаточности _ при абдоминальном сепсисе у детей

Синдромы Количество (абс) Частота (%)

Синдром кишечной недостаточности (СКН) 87 100,0

Респираторная дисфункция (РД) 85 97,7

Энцефалопатия (Э/п) 53 60,9

Сепсис с исходом в шок 26 29,8

Печеночная дисфункция (ПечД) 18 20,6

Почечная дисфункция (ПочД) 13 14,9

Гематологическая дисфункция (ГД) 6 6,8

ИТОГО 87

Сочетание синдромов ПОН при генерашвованных_формах_хируршческой инфекции у детей с абдоминальным сепсисом демонстрирует табл. 6.

Данные табл. 6 указывают на то, что преимущественным сочетанием синдромов оргагаюй дисфункции при абдоминальном сепсисе у детей являются синдром кишечной недостаточности, респираторный дистресс-синдром и энцефалопатия, зарегистрированные у 39,1% больных.

Таблица 6

Наиболее частые сочетания синдромов органной дисфункции при абдоминальном сепсисе у детей

Сочетания синдромов Количество (абс) Частота (%)

СКН+РД+Э/п 34 39,1

5 и более синдромов 23 26,2

СКН+РД+ДЖКТ+Э/п 13 14,8

Сепсис с исходом в септический шок 8 9Д

СКН+РД+Э/п+ПечД 5 5,7

СКН+РД+ПочД 2 2,2

СКН+РД+ПочД+ПечД 2 2,2

ИТОГО: 87 100,0

Клшшко-лабораторный подход, основанный на комплексной оценке клинических симптомов и лабораторных тестов, на сегодняшний день необходим при оценке тяжести состояния больных с хирургической инфекцией. Органная дисфункция при абдоминальном сепсисе сопровождается целым рядом биохимических изменений в крови, которая является универсальной коммуникативно-транспортной средой. Остановимся на оценке состояния основных видов обмена веществ у больЕых с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями при острой хирургической инфекции органов брюшной полости

2. Состояние основных видов обмена веществ и система детокси-капии у больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями при острой хирургической инфекции органов брюшной полости.

В качестве диагностического критерия при сепсисе большинство отечественных авторов используют такие показатели, как средние молекулы (СМ) крсши и лейкоцитарный иддекс интоксикации (ЛИИ), хотя, по современным представлениям, развитие септического процесса и генерализация хирургической инфекции не всегда сопровождаются достоверными изменениями этих показателей. В табл. 7 приведены показатели содержания СМ в сыворотке крови и ЛИИ у взрослых с локальной и генерализованной формами хирургической инфекции

Полученные данные демонстрируют существенное увеличение содержания СМ и ЛИИ при генерализованной форме хирургической инфекции как у взрослых, так и у детей. Мы склонны полагать, что синдром токсической знце-

фалопатии связан прежде всего со способностью СМ проникать через гемато-энцефалический барьер.

Таблица 7

Содержание СМ в сыворотке крови и ЛИИ у взрослых и детей с локальной и генерализованной формами хирургической инфекцией

Локальная Генерализованная

Показатели форма форма

Взрослые Дети Взрослые Дети

(п=30) (п=2б) (п=28) (п=23)

СМ (уел ед при 0,53±0,02 0,54±0,03 0,87±О,014* 0,Ь4±0,015*

254 им)

ЛИИ (ед) 4,8013,20 3,37±2,30 6,30±4,20* 4,49±2,70*

Примечание: * - различие между больными локальной и генерализованной формами достоверно при р<0,05; п - количество обследованных (абс).

Повышение ЛИИ, вероятно, отражает степень реактивности организма на бактериальный инфекг, но не является универсальным индикатором синдрома системного ответа на воспаление (ССОВ), а лишь на отдельных этапах течения патологического процесса может служить критерием тяжести эндотоксемии.

Анализ метаболизма углеводов и жиров у больных представлен в табл. 8.

Таблица 8

Состояние метаболизма жиров и углеводов при хирургической инфекции

Показатели Локальная форма Генерализованная форма

Взрослые Дети Взрослые Дети

Глюкоза (мг/дл) 98,00±15,0 96,03±13Д 364±37** 351±26**

Инсулин (мМЕ/л) 20,14+2,33 21,2±2,11 24,8+1,9* 26,7+1,6*

Лактат (ммоль/л) 3,58±0,12 3,61 ±0,14 4,63±0,37* 4,98±0,31*

ЛДГ (уел ед/л) 225±11 22б±11 264±17* 240±15*

Примечание: * - различие между больными с локальной и генерализованной формами достоверно при р<0,05; ** - р<0,02.

Прогрессирование ССОВ и глубокие расстройства систем детоксикации приводят организм к серьезным метаболическим расстройствам Проведенный сравнительный анализ между уровнем глюкозы и инсулина в группах больных позволяет отметить отсутствие разницы между взрослыми и детьми, но наличие

достоверных различий в зависимости от клиничеасой формы патологического процесса.

Для оценки состояния липидного обмена при.' хирургичесхой инфекции нами был проведен анализ содержания триглицеридов, неэсгерированных жирных кислот и холестерина в сыворотке крови. Полученные результаты отражены в табл. 9.

У больных с генерализованной формой хирургической инфекции повышается содержание жирных кислот и триглицеридов по сравнению с нормальным уровнем и с локальной формой хирургической инфекции. При локальной ферме гнойно-септичесхого процесса отмечается недостоверное увеличение изучаемых субстратов по сравнению с нормой.

Нарушения липидного обмена при генерализованной форме хирургичесхой инфекции могут быть связаны с неконтролируемой активизацией пере-кисного окисления липидсв (ПОЛ).

Таблица 9

Содержание триглицеридов, жирных кислот и холестерина

в сыворотке крови у взрослых и детей при хирургической инфекции

Показатели Лока фс льная рма Генерали фо{ зеванная 1ма

Взрослые Дети Взрослые Дети

Триглицериды (ммоль/л) 1,63±0,21 1,26±0,17 2,17±0,22* 1,97±0,19*

Жирные кислоты (ммоль/л) 1,59±0,23 1,71+0,19 2,12±0^1* 2,16±0,20*

Холестерин (г/л) 1,4б±0,11 1,34±0,12 1:,17±0,06 1,17±0,09

Примечание: * - различие между больными с локальной и генерализованной формами хирургичесхой инфекции достоверно при р<0г05.

Взаимодействие ненасыщенных жирных кислот с инициаторами окисления сопровождается появлением перекисных радикале» жирных кислот.

Содержание гидроперекисей липадов в сыворотке крови у взрослых и детей отражено на рис. 1.

Анализ взаимосвязи между тяжестью состояния и концентрацией перекисных радикалов жирных кислот показал наличие корреляционной связи между данными параметрами (г=0,69; р<0,02). Ввиду отсутствия Ьущесгвенных различий в показателях между взрослыми й детьми' было целесообразным их дальнейшее объединение в одну группу.

Рис. 1. Содержание гидроперекисей липидов в сыворотке крови при хирургической инфекции. К- контроль; ЛФ — локальная форма; ГФ — генерализованная форма.

Развитие протеино-зависимого энергообмена, невосполнимого белхово-энергетического дефицита, блок утилизации кислорода тканями и дискоординация стрессовыми воздействиями приводят к синдрому гиперметаболизма при формировании ПОД Особенно важную патогенетическую роль имеют расстройства белкового обмена. Результаты исследования белкового обмена у больных с хирургической инфекцией представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели белкового обмена у больных с хирургической инфекцией

Показатели Локальная Форма Генерализованная форма

Общий белок (г/л) 58,03±3,84 53,4632,41

Альбумин (г/л) 40,18±2,17 28,6333,74*

С-реактивный белок (ед/л) 8,4430,31 5,1230,47*

АЛТ (ед/л) 49,6732,15 105,539,93*

АСТ (ед/л) 51,73±3,72 100,4337,28*

Примечание: * - различие между группами достоверно цри р<0,05.

Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что по мере углубления тяжести состояния отмечается достоверное снижение содержания альбу-

мина и С-реакгивного белка в сыворотке крови при генерализованной хирургической инфекции, тогда как уровень ферментов существенно повышается. При этом активность трансамяназ возрастает параллельно с развитием ССОВ. Формирование органных дисфункций сопровождается падением уровня С-реакгивного белка.

3. Состояние гемостаза и системы транспорта кислорода при хирургической инфекции.

Рассеянное внугрисосудистое свертывание (РВС) крови - обязательное и патогенетически очень важное проявление любого сепсиса, которое отражается на симптоматике и течении заболевания на всем протяжении его развития, а не только на терминальном этапе этого осложнения. В тех случаях, когда выявляются такие интегральные проявления РВС крови, как тромбоцитопения и фиб-риногенопения, они становятся существенными доказательствами развития септического синдрома РВС.

В табл. 11 приведены гемокоагуляционные изменения при локальной и генерализованной формах хирургической инфекции.

Таблица 11

Гемокоагуляционные изменения при хирургической инфекции

Показатели Локальная форма Генерализованная форма Контроль

АЕГТВ (сек) 35,24±4,1 44,3 ±2,1 28-40

ПТИ (%) 89,24±8,3 74,5±7,2 85-105

Ф (г/л) 4,56±0,5 6,15±1,3 1,8-4,0

Т.В. (сек) 18,3 ±4,3 15,1±1Д 14-21

АТ-3 (%) 91,7±9,8 75,3 ±5,2 80-120

P.C. (%) 78,0±7,6 78,2+7,1 70-140

ПГ (%) 97,0±9,2 108,4±11,3 75-140

РФМК (г/л) 9,6±1,1 9,37+1,6 более 13,5

Проведенное исследование показывает, что при тяжело протекающем гнойно-септическом осложнении возникают нарушения в системе гемостаза. В то же время при генерализованной форме хирургической инфекции гемокоагуляционные нарушения боже выражены и связаны преимущественно с нарушением процесса фибринолиза. Отмечается рост А1ТГВ на фоне снижения ПТИ и

содержания ангитромбкна-З. В целом для данной категория больных характерна склонность к гипокоагуляции. Причем, как можно заметить, эти изменения не зависят от возраста пациентов. Наиболее чувствительными показателями, позволяющими прогнозировать наступление РВС-синдрома, являются изменения уровней А1ГГВ и АТ-3 при снижении содержания РФМК. Проведенный анализ также свидетельствует о нарушениях в системе гемостаза. Причем начальным проявлением гематологической дисфункции при генерализованных формах хирургической инфекции, по всей видимости, служит появление тенденции к гиперкоагуляции с относительным укорочением АПТВ при уменьшении содержания АТ-3, РС и РФМК. Эти изменения коагуляционного гемостаза на высоте сепсиса приводят к нарушению церебрального и мезенгариального кровообращения с блокадой микроциркуляции в органах жизнеобеспечения, к дисфункции этих органов с последующим развитием ПОН. Тромбогеморрагический синдром может протекать как эррозии и острые язвы желудочно-кишечного тракта. Отсюда возникает осознание патогенетической роли РВС крови как в поддержании циркуляции септического процесса в организме больного, так и в насыщении организма токсическими метаболитами, поддержи-ваюпщми к усугубляющими эндогенную интоксикацию.

Нами изучена система транспорта кислорода (СПС) у 36 пациентов с абдоминальным сепсисом и у 44 пациентов с локальной формой хирургической инфекции. Средние значения показателей транспорта и доставки кислорода в течение первых 3-х дней в период интенсивной терапии представлены в табл. 12.

Таблица 12

Сравнительная характеристика основных параметров кислородного транспорта у больных при хирургической инфекции

Показатели Локальная форма Генерализованная форма

СИ (л/мин/м2) 3,82±0,34 3,72±0,58

ЙОг (мл/мин/м ) 502+42 497±58

УОг (-мл/мин/м1) 138±14,2 179±19*

ЭК (мл/мин/м2) 0,35±0,03 0,47±0,01 *

Примечание: * - различие между группами достоверно при р<0,05.

Из представленной таблицы видно, что для пациентов с генерализованной формой хирургической инфекции оказалось характерным более высокое потребление кислорода. Принимая во внимание полученные данные о повышении потребления кислорода и отсутствие явной зависимости изменения показателей

экстракции кислорода от тяжести заболевания, развитие генерализованной хирургической инфекции может быть связано с шунтированием кровотока. В отличие от больных с локальной гнойно-септической патологией повышение потребления кислорода при генерализованной форме, по-видимому, указывает на усиленную экстракцию кислорода тканями. Полученные данные подчеркивают важность сохранения показателей СТК на нормальном уровне в период генерализации инфекционно-воспалительного процесса.

4. Изменения иммунологической реактивности бальных при хирургической инфекции

Исследования нарушений иммунитета при ССОВ играют важную роль для понимания патогене®" ЪУого осложнения и могут служить основой целенаправ-лейной корригирующей терапии. Учитывая, что адекватная иммунная реакция требует сохранения взаимодействия всех факторов иммунитета и дисфункция одной из них может привести к повреждению другой нами была проведена комплексная оценка факторов иммунной системы при хирургической инфекции.. Результаты ¡сучения состояния иммунологической реактивности в первые сутки интенсивной терапии представлены в табл. 13.

Таблица 13

Показатели, характеризующие состояние иммунитета в первые сутки

послеоперационного периода и начала интенсивной терапии

Показатели Локальная форма Генерализованная форма Контроль

Лейкоциты (хЮ'/л) 8,2±1,9* 13,6±1,62* ** 6,3±0,5

Лимфоциты (х10'/л) 1,96±0,69 1,32±0,27* ** 2,3±0,31

Т-лимфоциты (%) 53,5±1,9 32,2±1,5* ** 55,1±2,0

В-лимфоциты (%) 8,4±1,6 8,1±0.5 9,05±0,35

1§А (г/л) 1,67±0,05* 1.48±0,09* 0,б1±0,05

ГЙМ (г/л) 2,37±0,07* 1,89±0,07* 0,73±0,02

(г/л) 11,64±0,9* 8,92±0,2* ** 5,11±0,22

ЦИК (усл. ед.) 53,97±7,8* 97,05±5,0* ** 315б±0,6

Примечание: * - различие достоверно (р<0.05) по сравнению с контролем;

** - различие достоверно по сравнению с больными с локальной формой

(р<0,05).

Анализируя данные таблицы, можно отметить, что для больных с локальной формой хирургической инфекции характерно увеличение числа лейкоцитов с некоторым снижением относительного содержания Т-лимфоцигов, а также ростом содержания иммуноглобулинов всех классов. В то же время формирование генерализованного процесса сопровождается выраженным лейкоцитозом, лимфопенией, снижением относительного содержания Т-лимфоцитов вследствие нейтропении и накоплением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Отмечается также более низкое, чем при локальной форме хирургической инфекции, содержание иммуноглобулинов А и М в сыворотке крови. Полученные данные указывают на то, что генерализация инфекционного процесса сопровождается развитием многокомпонентного вторичного иммунодефициг-ного состояния. Наиболее выраженным изменениям подвергаются такие показатели, как ЦИК и уровень Т-лимфоцигов.

5. Ассоциативная способность акроцентрическпх хромосом при хирургической инфекции.

Результаты проведенного исследования ассоциативной способности акро-цешричеехих хромосом (ААХ) у больных с хирургической инфекцией отражены в табл. 14.

Таблица 14

Показатели ассоциативной способности хромосом у больных при хирургической инфекции

Показатели ААХ (%) Локальная форма Генерализованная форма Контроль

АИ 90,53±0,50* . 71,32±0,84** 83,27±0,46

КлО 9,47±0,50* 28,68±0,84** 16,73±0,46

Кл2-3 31,52±0,86 38,84±0,78 34,91±1,01

Кл4-5 36,35±1,34 25,30±1,14** 38,18±1,09

Клб 22,66±0,67** 7,18±0,71** 10Д6±0,57

Ас/М 1,67±0,02* 1,06±0,02** 1,28±0,03

Хр/М 4,05±0,29* 2,53±0,51* 3,18±0,32

Примечание: * - различие с контролем достоверно при р<0,05; ** - р<0,01.

Установлено, что для больных с локальной формой характерно достоверное повышение по сравнению с контролем ассоциативного индекса (АИ) (90,5% при 83,3% в контроле), количества ассоциаций на метафазу (АС/М) (1,67% по сравнению с 1,28% в контроле) и числа ассоциирующих хромосом на метафазу (Хр/М) (4,05% при 3,18% в кошроле). Напротив, у больных с генерализованной формой установлено значительное снижение по сравнению с контролем всех показателей ААХ: АИ - 71,3%; АС/М - 1,06%, Хр/М - 2,53%. Анализ перераспределения субпопуляций лимфоцитов (клеток с разным числом ассоциирующих хромосом от 0 (КлО) до 6 и более (Клб)) показал, что при локальной форме значительно снижено количество клеток без ассоциаций (КлО) (9,47 по сравнению с контрольным уровнем, равным 16,73%), и почти в 2 раза возрастает количество клеток с большим числом ассоциирующих акроцентриков (Клб) (22,66% по сравнению с 10,26% в кошроле). Изучение клеток с разным числом ассоциирующих хромосом у больных с генерализованной формой выявило прямо противоположную динамику перераспределения субпопуляций лимфоцитов по сравнению с локальной формой. Так, при ССОВ установлено существенное увеличение доли КлО до 28,68% по сравнению с контрольным уровнем (16,73%) и, следовательно, снижение доли Кл4-5 и Клб до 25,30% и 7,18%, соответственно. На основании полученных данных можно резюмировать, что при локальной форме хирургической инфекции наблюдается усиление ассоциативной способности хромосом, отражающее степень функциональной зрелости Т-лимфоцитов. Следовательно, наблюдаемое нами усиление ассоциативной активности акроцентрических хромосом у больных с локальной формой хирургической инфекции можно рассматривать как компенсаторную реакцию иммунокомпетенгаых клеток, направленную на ускорение процессов диффе-ренцировки лимфоцитов в связи с возросшей функциональной нагрузкой на иммунную систему.

Изменения цитогенетических показателей у больных с генерализованной фор!мой хирургической инфекции противоположны представленным выше. На наш взгляд, снижение ассоциативной способности хромосом в этой группе обследуемых отражает снижение функциональной активности, степени диффе-ренцировки иммунокомпетенгаых клеток и накопление в кровяном русле недавно пролиферировавших молодых форм Т-лимфоцитов. Возможно, наблюдаемое явление отражает истощение клеточных компенсаторных механизмов, что обусловлено развившимся иммунодефицитом. Причем относительное перераспределение субпопуляций лимфоцитов за счет возрастания доли клеток без

ААХ (КлО) и значительного снижения доли клеток с большим числом ассоциирующих хромосом (Кл4-5, Клб) можно объяснить следующим: увеличение показателя КлО у больных в острой стадии инфекционного или воспалительного процессов, на наш взгляд происходит в результате усиления темпов пролиферации лимфоцитов в ответ на антигенный стимул. Таким образом, клон клеток КлО можно считать вторичными малыми лимфоцитами, которые приобрели таковую морфологию после бластной трансформации и пролиферации в периферических лимфоидных органах. Вероятно, именно эти клетки являются наиболее яркими показателями иммуногенеза и их следует рассматривать для оценки клеточной иммунореакгавности лимфоцитов в организме человека.

Полученные данные указывают на то. что при развитии синдрома ПОН в динамике развития генерализованного септического процесса значительно возрастает доля недостаточно зрелых Т-клеток (р<0,01), тогда как при локальной гнойной инфекции в периферической крови возрастает количество зрелых Т-клеток (р<0,01). Таким образом наличие тенденции к нормализации относительного содержания Т-клеток, при росте абсолютного их дефицита является достаточно грозным прогностическим признаком, указывающим на глубокие изменения Т-клеточного иммунитета. Наиболее неблагоприятным прогностическим показателем является высокий уровень недостаточно зрелых Т-клеток и отсутствие в крови морфологически зрелых Т-лимфоцигов. Это указывает на неэффективность проводимой терапии и наличие глубоких расстройств клеточного иммунитета.

Независимо от пути диссеминации превращение локализованной бактериальной инфекции в генерализованную форму даже при успешной хирургической санации происходит в условиях изменения как специфического, так и неспецифического иммунного ответа и нарушения резистентности организма больного.

Одним из важнейших направлений исследований по проблеме хирургической инфекции, наряду с разработкой современных принципов диагностики и лечения, является изучение вопросов прогнозирования возможных вариантов течения заболевания. Среди факторов риска возникновения и развития мульти-факториальных заболеваний важное место занимает наследственная предрасположенность, в связи с чем нами проведен поиск возможных генетических маркеров гнойно-септического процесса.

6. Активность рибосомных гепов ЯОР акроцентрических хромосом при хирургической инфекции.

В литературе имеются немногочисленные сведения о проявлении дозы активных рибосомных генов у человека на уровне фенотипа (Ляпунова с соавт., 2000; Воронина В.Н. с соавт., 2001). Между тем это направление исследований при его дальнейшем развитии может внести существенный вклад в формирование представлений о реализации индивидуальных генетически детерминированных ответных реакций организма на внешнее раздражение.

С целью оценки роли ЯОР хромосом в индивидуальной резистентности пациентов с гнойно-септической патологией нами осуществлено исследование активности ЯОР на цигогенетических препаратах, окрашенных солями серебра, у больных с локальной и генерализованной формами хирургической инфекции. Результаты исследования представлены на рис. 2.

баллы х 20,00

39,00

18,00

17,00

16,00

15,00

Контроль Лошыш форма Генералам*. Форма

Рис. 2. Показатели суммарной активности ЯОР акроцентрических хромосом при хирургической инфекции.

Показано, что наименьшая активность ЯОР характерна для больных с генерализованной формой хирургической инфекции (среднее значение 16,81 балла), что высоко достоверно (р<0,01) отличается от конгроля (19,50 балла) и от больных с локальной формой (19,63 балла). Следует отметить, что данный показатель коррелирует с тяжестью состояния больного, оцениваемого по шкале РТУБМ (г=-0,61; р<0,05): чем тяжелее состояние больного, тем ниже активность ЯОР. Следовательно, уровень индивидуальной резистентности организма боль-

ного находится в зависим ости от генетически детерминированной активности рибосомных генов. Вероятность развития генерализованных форм хирургической инфекции повышается у индивидов с активностью ЯОР ниже 17 баллов. Следовательно, обладатели низкокопийных вариантов ЯОР характеризуются слабой резистентностью в ответ на изменения гомеостаза при хирургической инфекции, и для этой категории больных вероятность развития сепсис-синдрома и генерализованных форм хирургической инфекции существенно повышена. Следовательно, показатель ЯОР можно рассматривать в качестве прогностического теста генерализации септического процесса при хирургической инфекции.

7. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генэов цитохрома Р-450 (СУР1А1), глутатнон в-трансферазы М1, ангиотензин-превращающего фермента, эндотелиальной синтазы окиси азота и интер-лейкина-б нрн хирургической инфекции.

В последнее время исследования патогенеза при гнойно-септических заболеваниях пополнились данными о генетических маркерах воспаления. В рамках данной проблемы особого внимания заслуживает поиск полиморфных вариантов генов, принимающих участие в реализации хирургической инфекции, а также поиск ассоциации генетического полиморфизма с вариантами течения патологического процесса и развитием той или иной формы заболевания, С этой целью нами проведено молекулярно-геветическое изучение полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков, ангиотензин-конвергирующего фермента, синтезы окиси азота и шперлейкина-6.

На рис. 3. проиллюстрировано распределение частот генотипов гена цитохрома Р-450 (СУР1А1) у больных при хирургической инфекции. Установлено, что распределение частот генотипов гена СУР1А1 у больных с хирургической инфекцией существенно отличается от контрольной группы (х2=21,43; р<0,000). При анализе ассоциации генотипов СУР1А1 _с вариантами клинического течения генерализованной хирургической инфекции выявлены существенные различия в распределении частот генотипов между больными с сепсисом и септическим шоком (%2=14,08; р<0,000), а также между больными с сепсисом и ПОН (х2=1б,07; р<0,000). Наряду с этим различия между больными с септическим шоком и ПОН оказались недостоверными (х2=0,86; р=0,665).

S ПН

1187

1139 120

Электрофоретическое разделение ПЦР-продуктов и идентификация генотипов гена СУР1А1

Частота генотипов гена СУР1А1

Кошроль Хирургическая инфекция

Контроль ПОН

Септический шок Сепсис

1,43

92,86

!■ ¡ ! ! ил

44,44

! ! ! 12,5

50 llg-ií&t

i ! ! i ó

65 fví; x;1 Í^^s^'^J^OVÍ;

lili

Г

□ Ile/Ile □ Ile/Val

I Val/Val

Рис. 3. Анализ полиморфизма гена цитохрома Р-450 у больных с хирургической инфекцией.

При анализе частоты встречаемости гомозигот по нулевому аллелю гена глутатион 8-трансферазы М1 (С8ТМ1) у больных с локальной и генерализованной формами хирургической инфекции получены следующие результаты (рис. 4).

I1H

271

Электрофорегическое разделение ПЦР-продукгов и Идентификация генотипов гена С5ТМ1

Частота генотипов гена ввТМ!

Контроль Хирургическая инфекция

liii _ __ J. . .

KOEFTpO Я Ь 50,1 ЗК;

1 i

пон 75 Kí а тя

септический шок i 1 1 1 _

77,78 i шт

1 1 !

сепсис 59, 09 ^iliift

1 1 1 ! 1 1 1 i 1

InGSTMKO) tBGSTMlf+)l

Рис. 4. Л нал из полиморфизма гена глутатион 8-трансферазы М1 у больных с хирургической инфекцией.

При сравнительном изучении распределения частот генотипов гена GSTM1 у больных с хирургической инфекцией показана тенденция к увеличению доли лиц с нулевым генотипом среди пациентов с генерализованной формой заболевания. При этом установлено, что в случае развития септического шока и ПОН среди обследованных существенно возрастает доля лиц - носителей нулевых вариантов гена GSTM1, что может служить прогностическим критерием вероятности неблагоприятного развития хирургической инфекции. Показано, что у пациентов с нулевыми вариантами гена GSTM1 достоверно увеличивается частота хронических заболеваний легких и печени. Кроме того, развитие мультиорганной недостаточности у больных с делецией гена GSTM1 более чем в 80% случаев сопровождается печеночной дисфункцией. Со стороны показателей периферической крови у больных генерализованной формой хирургической инфекции выявлены снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя и наличие лейкопении. Однако ассоциации данных параметров с генотипами локуса GSTM1 не обнаружено. Вместе с тем у больных с нулевым генотипом гена GSTM1 при генерализованной хирургической инфекции отмечается достоверное повышение по сравнению с носителями нормального аллеля локуса GSTM1 уровня ACT и AJIT, что свидетельствует о возможном компенсаторном повышении ферментативной активности печени у больных генерализованной хирургической инфекцией - носителей делеции гена GSTM1. Наряду с этим при некотором увеличении уровня кортизола у больных с делецией гена GSTM1 наблюдается существенное снижение Тз и Т4. На наш взгляд, развитие пшотиреоидного состояния, в большей степени характерного для больных с делецией гена GSTMi, также способствует генерализации гнойно-воспалительного процесса.

Для поиска ассоциации между клиническими формами послеоперационных осложнений при хирургической инфекции и генетическими маркерами, помимо генов метаболизма ксенобиотиков яами был изучен полиморфизм га-нов ангиотегокнпревращающего фермента (АПФ), эндотелиальной сингазы окиси азота (eNOS) и интерлейкина-6 (Ш1-6), т.е. тех, которые в той или иной степени могут быть задействованы в патогенезе развития септического процесса и генерализованных форм заболевания.

АПФ - один из важнейших компонентов ренин-ангиотензиновой системы, осуществляющий конверсию ангиотензина I в ангиотензин П, который в свою очередь является одним из вазоконстрикторов. Таким образом АПФ является одним из важных ферментов поддержания равновесия между факторами вазо-

констрикции и вазодилатации, и, следовательно, регуляции сосудистого тонуса. Результаты распределения частот генотипов и аллелей гена АПФ у больных с хирургической инфекцией представлены на рис. 5.

Электрофоретическое разделение ПЦР-продуктов и идентификация генотипов гена АПФ

Частота генотипов гена АПФ

Контроль

Хирургическая инфекция

Рис. 5. Анализ полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента у больных с хирургической инфекцией.

Установлено, что' распределение частот генотипов геиа АПФ у больных с хирургической инфекцией существенно не отличается от контрольной группы (%2=0,б4; р=0,736). Однако у больных с генерализованной формой хирургической инфекции отмечается тенденция смещение характера распределения частот генотипов и аллелей гена АПФ в сторону преобладания генотипа D/D и ал-леля D. Частота гетерозигот I/D оказалась самой высокой при септическом шоке. Установлена ассоциация сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы с наличием делеции гена АПФ. Наряду с этим среди" лиц, в анамнезе которых нет указаний на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, существенно возрастает число ицдивидов без делеции гена АПФ.

Полученные данные указывают на несомненную, связь между полиморфизмом гена АПФ и подверженностью больных к патологии со стороны сосудистой системы При анализе вариантов развитая хирургической инфекции с учетом возраста больных отмечалась тенденция к увеличению гомозигот по делеции гена АПФ в группе индивидов старше 30 лет, что может быть обусловлено наличием среди этой когорты обследованных большей доли лиц с артериальной гипертензией и шпемической болезнью сердца.

Ген синтазы окиси азота (NO) - основной эндотелиальный фактор релаксации, вызывающий расслабление гладкомышечной мускулатуры сосудов и таким образом участвующий в поддержании тонуса сосудистой стенки. Необходимо отметить, что повреждение, сосудистого эндотелия при сепсисе является краеугольным камнем развития ПОН - основной причины летальных исходов.

Нами изучена частота генотипов и аллелей гена эндотельальной синтазы окиси азота (eNOS) у больных с хирургической инфекцией. Сводные результаты приведены на рис. 6. Сравнительный анализ распределения частот генотипов гена eNOS у больных с хирургической инфекцией и здоровых индивидов ' контрольной группы не выявил существенных различий между выборками. Как у лиц контрольной группы, так и в выборке больных преобладает гомозиготный генотип b/b, частота которого варьирует от 63,46% у больных с локальной формой хирургической инфекции до 69% в контроле. Наряду' с этим, среди лиц с генерализованной формой хирургической инфекции отмечено повышение доли гомозиготных носителей аллеля «а» (генотип а/а) до 4,44% против 3,85% у больных с локальней формой и 2% в контроле.

Частота генотипов гена сКОБ

Рис. 6. Анализ полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота у больных с хирургической инфекцией.

В зависимости от вариантов клинического течения генерализованной хирургической инфекции при анализе распределения частот генотипов гена еЖ)3 существенных различий между группами также не выявлено. Ассоциации полиморфизма гена еМОЗ с патологическими изменениями со стороны сосудистой системы у больных с хирургической инфекцией установлено не было.

Концепция неконтролируемого гипервоспаления при хирургической инфекции послужила основой для проведения молекулярно-генетического анали-

за полиморфизма регуляторной области гена ИЛ-6 у больных с хирургической инфекцией.

Результаты изучения полиморфизма гена ИЛ-6 при локальной и генерализованной формах хирургической инфекции представлены на рис. 7.

Электрофоретическое разделение ПЦР-продуктов и

идентификация генотипов гена 1Ь-6

Частота генотипов гена 1Ь-6

Контроль Хирургическая инфекция

Рис. 7. Анализ полиморфизма гена интерлейкииа-6 у больных с хирургической инфекцией.

Показано, что распределение частот генотипов гена ИЛ-6 в общей группе больных с хирургической инфекцией существенно не отличается от контрольной группы ОС2 =2,32; р=ОД93): генотипы СЮ и (ЗС распространены примерно с одинаковой частотой, тогда как генотип СС встречается реже - только у 10-12% обследованных в обоих случаях. Соответственно, характер распределения частот аллелей гена ИЛ-6 также оказался сходным и у больных с хирургической инфекцией, и в контрольной группе - на долю аялеля О приходилось 68,63 и 62,20% соответственно, на долю аллеля С - 31,73 и 37,80% соответственно. Однако с учетом формы течения хирургической инфекции (локальная или генерализованная) характер распределения частот генотипов гена ИЛ-6 существенно изменился. У больных с локальной формой хирургической инфекции возросла доля гетерозигот с генотипом (ЗС до 62% против 52% в контроле и не встречались индивиды с генотипом СС. Это явилось причиной достоверного отклонения в распределении частот генотипов между больными с локальной формой и контролем ОС2 =12,93; р=0,000). Наряду с этим, у больных с генерализованной формой хирургической инфекции по сравнению с контролем, напротив, отмечено снижение доли гетерозигот с генотипом (ЗС до 30%, тогда как частота гомозигот с генотипом СКЗ оказалась существенно выше контрольного уровня (53,3% против 36,27% в контроле) и больных с локальной формой (38,10%).

Частота гомозигот с генотипом СС при генерализованной форме имела тенденцию к повышению по сравнению с контролем (16,67 и 11,77% соответственно) и с больными с локальной формой, у которых данный вариант

полиморфизма гена ИЛ-6 зарегистрирован не был. Полученные данные побуждают прийти к заключению о перспективности генотипирования гена ИЛ-6 у больных с хирургической инфекцией с целью прогнозирования вариантов течения заболевания и выбора соответствующей тактики терапии. Так, у лиц с генотипом (ЗС (гетерозигегш по данной форме полиморфизма) имеется больший шанс развития локальной формы хирургической инфекции. Вместе с тем при обнаружении у больных с хирургической инфекцией гомозиготных генотипов (Кг и СС у врача должна появиться настороженность возможного развития у данной категории больных генерализованных форм заболевания.

8. Оптимизация методов лечения абдоминального сепсиса.

Лечение больного с послеоперационным бактериальным сепсисом представляет нелегкую задачу, исходя из функционального фона, на котором он

возникает. Особенности абдоминального сепсиса связаны со сложнейшей анатомией, физиологией и биоэкологией органов брюшной полости, с наличием многофокусных и крупномасштабных очагов инфекции, быстрым включением механизма эндогенного инфицирования, сверхактивации медиаторов и других каскадов системной воспалительной реакции, ускоренным развитием септического шока, трудностями топической и дифференциальной диагностики.

Безусловно, хирургическая тактика, подразумевающая быструю и полноценную санацию гнойно-септического очага как основного фактора возникновения и дальнейшего прогрессирования хирургической инфекции, является неотъемлемой частью комплексного лечения при абдоминальном сепсисе. Но даже при успешной хирургической санации очага при острых заболеваниях органов брюшной полости правильно спланированная антибактериальная терапия служит залогом эффективной борьбы с гнойно-септическими осложнениями. Кроме того, необходимо проводить коррекцию адекватной органной перфузии, основу которой составляет инфузионная терапия.

Поскольку метаболизм при сепсисе характеризуются выраженной катабо-личесхой направленностью, мы провели анализ основного обмена и экскреции азота у больных с тяжелой хирургической инфекцией в первые сутки после санации гнойно-септических очагов в брюшной полости. К окончанию первых суток потеря азота составила 20,7±3,2 г, что соответствует потере 131,3±20,8 г белка или 525,2±83,2 г мышечной массы. С помощью метода непрямой калориметрии проведено определение энергозатрат, показатель которых достигал 3151,3±499Д ккал/сут.

Проведенное исследование показало, что явления гиперметаболизма у болышх с тяжелой абдоминальной хирургической инфекцией развиваются уже в первые сутки, и, следовательно, методы коррекции нарушений метаболизма должны использоваться в комплексной терапии как можно раньше.

В табл. 15 показано влияние коррекции гиперметаболизма на некоторые важные показатели, используемые для оценки эффективности проводимой терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Как видно, результаты коррекции гиперметаболизма достоверно различаются между сравниваемыми группами по интегральной оценке тяжести состояния пациента, выраженной в баллах.

Таблица 15

Реакция на терапию у пациентов с генерализованной формой хирургической инфекции

Параметры Без нугритивной поддержки С нугритивной поддержкой Р

АРАСНЕ-П (баллы) 16,5±0,87 15,310,61 <0,05

Количество дисфункций 2,7±0,15 2,9±0,22 >0,05

Длительность шока (сутки) 2,9±0,76 1,8±0,16 >0,05

Д лительность респираторной поддержки (сутки) 5,45±0,56 6,12±0,84 >0,05

Длительность органной дисфункции (сутки) 6,33±0,71 6,18±0,92 >0,05

Длительность пребывания в палате интенсивной терапии (сутки) 8,86+0,65 6,410,77 <0,05

Летальность, (%) 27 23 <0,05

С введением больному нугритивной поддержки, включающей как парентеральное, так и энгеральное искусственное питание, потребовалось значительно меньше усилий и материальных затрат на стабилизацию состояния больного, сокращение сроков его пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. В то же время у больных без нугритивной поддержки существенно выше оказались интегральные индексы тяжести состояния.

Таким образом, раннее подключение нутришвной поддержки, тщательная оценка состояния метаболизма и эффективности его коррекции позволяет улучшить состояние больных, уменьшить проявления ПОН, снизить летальность на 4% и сократить длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии на 2,86%.

Концепция неконтролируемого пшервоспалешш послужила толчком к разработке антицигокиновой терапии на основе иммуномодулирующих препаратов. На момент обследования у большинства больных обнаруживался эндотоксин» тяжелой и крайне тяжелой степени. Степень тяжести больных определяли по модифицированной шкале SAPS. При этом прогнозируемая летальность составила 10%.

Основные показатели эндотоксикоза и тяжести состояния больных до и после курса лечения иммуяомодулирующими препаратами, в частности, ре-комбииантным интерлейкином-2 человека, отражены в табл. 16.

Таблица 36

Оценка тяжести состояния больных с генерализованной формой хирургической инфекции до и после лечения рекомбииантным.. интерлейкином-2 человека

До лечения После лечения

SAPS П Л 1 Л Р / ,UXU,J 5,91-0,3

Лимфоциты (х10'/л) 1,74±0Д 1,8±0,1

ЛИИ (ед) 6,3±1,7 3,4±0,7*

СМ при 254 нм (усл. ед.) 0,76±0,02 0,44±0,01 *

Примечание: * - различие между грушами достоверно при р<0,05.

Как правило, на фоне терапии рекомбинашным ингерлейкином-2 человека уже на 1-3-и сутки отмечались уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры тела, гемограммы демонстрировали быстрое снижение ЛИИ, урозия СМ. Очевидно, при назначении рекомбинангаого шггерлейкина-2 человека можно рассчитывать не столько на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, сколько на оптимизацию функционирования системы иммунитета.

Несмотря на то, что применение рекомбинангаого интерлейкива - 2 человека сопровождалось клиническим улучшением у ряда больных, достоверного снижения баллов по шкале SAPS и увеличения в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов не отмечалось. Аналогичные результаты на фоне лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека были получены и другими авторами (Толстой А.Д. с соавт., 1999; Коспоченко А.Л. с соавт., 2000). Это побудило нас провести анализ ассоциации клинических показателей с генотипическим обследованием больных по полиморфизму гена ИЛ-6, изменения которого наиболее отчетливо проявлялись у больных с генерализованной формой хирургической инфекции. С этой целью обследованные больные с генерализованной инфекцией, получавшие курс рекомбинангаого интерл ейкина-2 человека, были разделены на группы с учетом генотипов по гену ИЛ-6. Полученные результаты отражены в табл. 17.

Таблица 17

Оценка тяжести состояния больных с генерализованной формой хирургической инфекции до и после лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека с учетом генотипирования по гену НЛ-6

Генотип СС и GC Генотип GG

Показатели <N= 14) (N =16)

До лече- После До После

ния лечения лечения лечения

Оценка по шкале SAPS 7,6 3,1* 6,8 6,3

Лимфоциты (х10® /л) 0,9 1,7* 1,8 1.8

ЛИИ(ед) 6,5 3,3* 6,1 3,6*

СМ при 254 им (уел ед) 0,80 0,35** 0,72 0,51*

Примечание: * - различие между группами достоверно при р<0,05; ** - р<0,02.

Как видно из таблицы, первичный иммунотроиный эффект рекомбинант-ного кктерлейкина-2 человека наиболее ярко проявился у больных с наличием аллеля С в гомо- или гетерозиготном состоянии по гену ИЛ-6. Если до лечения у больных с генотипами СС и GC существенных различий по уровню эндоток-сикоза и тяжести состояния, по сравнению с группой индивидов с генотипом GG, не выявлено, то на фоне лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека у первых была отмечена отчетливая положительная динамика в изменении всех показателей: нормализация уровня лимфоцитов, снижение СМ и ЛИИ. Кроме того, установлено улучшение общего состояния, что проявлялось снижением критериев тяжести по шкале SAPS. У лиц с генотипом GG отчетливой динамики вышеперечисленных показателей на фоне лечения рекомбинантным интерлейкином-2 человека не выявлено.

Таким образом, оптимизация лечения хирургического сепсиса сводится к следующей стратегии: хирургическая санация первичных и вторичных очагов инфекции, рациональная антибактериальная химиотерапия, раннее использование нутригивной поддержки, тщательная оценка состояния метаболизма и его коррекция, индивидуальное назначение иммуномодулирующей с учетом генотипирования больных.

выводы

1. Среди послеоперационных гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на долю локальных форм приходится 73,8%, генерализованных - 26,2%.

2. Наиболее ранним симптомокомплексом послеоперационных осложнений при хирургических заболеваниях органов брюшной полости является развитие синдрома кишечной недостаточности, наблюдавшееся у 95,8% взрослых больных и у 100% пациентов детского возраста.

3. Синдром кишечной недостаточности сопровождается существенными метаболическими расстройствами: повышением уровня глюкозы, увеличением содержания средних молекул в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, повышением концентрации жирных кислот и усилением процессов перекисного окисления липидов, что создает условия развития и поддержания септического процесса.

4. Для больных с локальной формой характерно достоверное повышение по сравнению с контролем таких показателей ассоциативной способности акроцен-трических хромосом, как ассоциативный индекс (90,5% при 83,3% в контроле), количество ассоциаций на метафазу (1,67% по сравнению с 1,28% в контроле), число ассоциирующих хромосом на метафазу (4,05 при 3,18% в контроле).

5. Переход локальной формы послеоперационных осложнений брюшной полости в генерализованную происходит в условиях нарушенной реактивности организма, клиническим признаком которой является синдром системного воспалительного ответа. Формирование генерализованного процесса сопровождается выраженным лейкоцитозом и снижением относительного содержания Т-лимфоцитов.

6. У больных с генерализованной формой хирургической инфеяции установлено значительное снижение по сравнению с контролем всех показателей, характеризующих ассоциативную способность акроцешрических хромосом: ассоциативный индекс снижается до 71,3%, количество ассоциаций на метафазу -до 1,06%, число ассоциирующих хромосом на метафазу - до 2,53%.

7. Установлено снижение среднего показателя активности ЯОР при генерализованной форме хирургической инфекции до 16,81 балла против 19,63 при локальной форме и 19,50 балла в контроле, что свидетельствует о повышенной вероятности генерализации инфекции у больных с низкой активностью ЯОР.

8. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков (цнтохрома Р-450, глутатион S-трансферазы М1), ангиотензин-превращающего фермента и интерлейкина-6 показал, что при генерализованной форме хирургической инфекции достоверно чаще встречаются индивиды с генотипами lie/Val и Val/Val гена CYP1A1, носители делеции генов GSTM1 и АПФ и лица с генотипами GG и СС гена ИЛ-6. Следовательно, данные генотипы можно использовать в качестве маркеров неблагоприятного развития патологического процесса в послеоперационном периоде при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

9. Раннее использование нутритивной поддержки, тщательная оценка состояния метаболизма и его коррекции позволяют улучшить состояние больных, снизить летальность на 4% и сократить длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии на 2,86%.

10. Эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с острыми гнойно-сеггшчесютми заболеваниями можно прогнозировать по наличию определенных генсггипических вариантов полиморфизма промоторной области гена интерлейки-на-6: лучший терапевтический эффект наблюдается у лиц с генотипами СС и GC.

Практические рекомендации

1. Контроль за динамикой послеоперационного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости должен осуществляться на основе шкал оценки тяжести состояния больного, мониторингом уровня средних молекул в крови и лейкоцитарного индекса интоксикации.

2. Абдоминальный сепсис в большинстве случаев сопровождается синдромом кишечной недостаточности, для своевременного выявления которого необходимо ранне ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3. Для оптимизации диагностики и прогнозирования вариантов течения послеоперационного периода в абдоминальной хирургии необходимо учитывать индивидуальную предрасположенность больного к неблагоприятным исходам гнойно-сешнческих осложнений.

4. Вероятность развития генерализованной формы хирургической инфекции повышается при обнаружении у хирургических больных следующих генотипов: 1) He/Val и Val/Val гена цитохрома Р-450; 2) делеции гена глутатион S-трансферазы М1; 3) делеции гена АПФ; 4) генотипов GG и СС гена ИЛ-б.

5. Динамика показателей ассоциативной способности хромосом позволяет контролировать течение послеоперационного периода: при снижении показателей ассоциативной способности акроцентрических хромосом (АИ снижается до 713%; показатель АС/М - 1,06%, Хр/М - 2,53%) появляется настороженность в плане развития генерализованной формы заболевания.

6. Вероятность развития генерализованных форм хирургической инфекции повышается у ивдивидов с активностью ЯОР ниже 17 баллов.

7. Больным с органными дисфункциями при генерализованной форме хирургической инфекции рекомендуется проведение тщательной оценки состояния метаболизма, раннее назначение нутритивной поддержки под ежедневным контролем экскреции азота в суточной моче.

8. Рекомбинантный интерлейкин-2 человека рекомендуется назначать с учетом генотипов по гену шггерлейкина-6: лучший терапевтический эффект наблюдается у лиц с генотипами СС и GC.

Список основных публикаций по теме диссертации: 1. Закономерности образования ассоциаций акроцентрических хромосом при гнойно-септических заболеваниях у детей // Львовский вестник научных иссле-

дований.- 1995.- №5,- С.36-41 (соавт. Хуснутдинова Э.К., Викторова Т.В., Миронов П.И.).

2. Оптимизация лечебной тактики при хирургическом сепсисе с полиорганной недостаточностью у детей: Тез, докл. юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Д.Терновского. - М., 1996. - С.65 (соавт. Гуме-ров А. А, Миронов П.И., Хасанов Р.Ш.).

3. Закономерности образования ассоциаций акроценгрических хромосом при распространенных формах перитонита у детей: Тез. докл. I Российского конгресса по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)». - М., 1996.

— г ] 54 (соавт. Миронов П.И.. Викторова Т.В.. Хусн^дшюва Э.К.).

4. Оптимальная шкала оценки тяжести комы у детей: Тез. докл. науч.-практ. конф. «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии». - Уфа. 1997. -С.108 (соавт. Ишмухаметов ГШ., Миронов П.И., Ахметова В.М.).

5. Цитогенетические показатели при аппендикулярном перитоните у детей: Тез. докл: науч.-практ. кснф. «Новые технологии в педиатрии и детской хирургаи»,-Уфа, 1997.-С. 108.

6. Активность рибосомных генов ЯОР акроцентрических хромосом при распространенных формах агтекдикуларного перитонита: Тез. докл межрегион, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивная терапия»,-Уфа, 1997.-С.171.

7. Закономерности образования ассоциаций и активность рибосомных генов в ЯОР акроцентрических хромосом при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивная терапия»,-Уфа, 1997.-С.5-7.

8. Ассоциации акроцентрических хромосом и активность рибосомных генов при аппендикулярных перитонитах у детей: Тез. докл. науч.-практ. конф. «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии». - Уфа, 1997. - С. 171 -172.

9. Лечение аппендикулярного перитонита, осложненного септическим шоком, в детском возрасте // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1997. - Т. 156. — N1.

- С. 91-93 (соавт.Гумеров А.А.. Миронов П.И... Мамлеев И.А.).

10. The summary activity ribosomal genes of circulating lymphocytes decreases at pédiatrie severe sepsis // 11"1 Annual Congress European Society of intensive care medicine.- StocMioîm, Sweden. 1998.-P.246 (Mironov P.I.).

11. The formation of associations and Ag-NOR iùnctiomi activity of acrocentric chromosomes in children with septical shock // lih International Congress of Cytoge-netics.- 1998,- P.375 (Victcrova T., Mironov P.).

12. Первый опыт лечения ортостатической гипотонии методом гипербарической оксигенации: Tei. докл. межрегион, науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы здравоохранения Республики Башкортостан»,- Белорсцк. 1999.- С.68-71.

13.3начение наследственных факторов в реализации синдрома органной дисфункции при хирургической инфекции у детей//Анестезиология и реаниматологда,-2000.-№1 .-С .32-34.

14. Лечение оргосгагаческой гипотензии методом гипербарической оксигенации: Тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2000.-С.44.

15.Прогностическая значимость оценки функциональной активности ядрышко-образующих районов акроцентрических хромосом у больных хирургической инфекцией // Здравоохранение Башкортостана.- 2001.- №2,- С.107.

16.Закономерности образования ассоциаций акроцентрических хромосом у больных с хирургической инфекцией // Там же,- С.107-108.

17. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена глутатион-S-трансферазы Ml у больных хирургической инфекцией // Там же,- С. 108-109.

18. Хирургическая тактика при травматических повреждениях поджелудочной железы с позиций современных технологий: Тез. докл. межрегион. науч.-практ. хонф. «Хирургия некротизируклцего панкреатита»,- Екатеринбург, 2001,- С.51-54 (соавт. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P.).

19. Способ панкреатоеюностомии при травматических разрывах поджелудочной железы: Там же,- С.54-56 (соавт. Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Хасанов АГ.).

20. Абдоминизация поджелудочной железы в хирургической практике гнойно-септических осложнений острого травматического панкреатита Там же.- С.74-75 (соавт. Фаязов P.P., Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г.).

21. Перспектива использования современных минимально инвазивных хирургических технологий при травматических повреждениях поджелудочной железы: Тез. докл. 5 всеросс. хонф. «Новые технологии в хирургии»,- Уфа, 2001,-С. 159-160 (соавт. Хасанов А.Г., Фаязов Pi3., Каланов Р.Г.).

22. Гнойно-сепгаческие осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Там же,- С.271-272.

23. Объективизация оценки тяжести состояния больного с использованием балльных систем в абдоминальной хирургии Там же,- С .272-273.

24. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена эндотелиальной синтезы окиси азота у больных при хирурпнеской инфекции Там же,- С.273-274.

25. Современные эндоскопические технологии при коррекции метаболизма у больных в критическом состоянии: Там же,- С.393-394 (соавт. Хасанов АГ., Сад-ретдинов ММ).

26.PCR-detcction of the Glutatione-S-transferase Ml null genotype in patients with sepsis, septical shock and multiple organ failure // 10th International Congress of Human Genetics.- Vienna, 2001.- HG01.-1152-WMA.- P.169-170.

27. Прямокишечные кровотечения // Экстренная колопроктология: Руководство для врачей,- Уфа, 2001.- С.84-89 (соавт. Гайнугдинов Ф.М., Мехдиев Д.И.).

28,Дивертикудярные кровотечения и дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся кишечными кровотечениями // Там же,- С.114-118 (соавт. Мехдиев Д.И., Фаязов P.P., Багаутдинов Ф.З.).

29.0собенности перитонитов при заболеваниях толстой кишки II Там же,-С.138-143 (Соавт. Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И.).

30. Эндоскопические методы диагностики и лечения при неотложных заболеваниях толстой кишки И Там же,- С.147-151 (соавт. Нагаев Н.Р., Сибаев В.М.).

31. Применение цигогенетического метода анализа хромосом для прогнозирования гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии: Тез. докл. V всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2001,- С. 53.

32. Современная концепция мини-инвазивной хирургической тактики при травматических абдоминальных повреждениях: Там же.- С. 62 (соавт. Тимербулатов

B.М., Хасаноз А.Г., Фаязов P.P., Уразбахшн ИМ., Мехдиев Д.И.).

33. Пути профилактики и коррекции посгспжгоктомического синдрома: Там же,-

C. 68 (соавт. Фаязов P.P., Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г.,Тимербулатов MB.).

34. Перспектива использования современных мини-инвазивных технологий при травматических повреждениях поджелудочной железы: Там же,- С. 82 (соавт. Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И.).

35.Абдоминизация поджелудочной железы в хирургической профилактике гнойно-септических осложнений острого травматического панкреатита: Там же.- С. 95 (соавт. Фаязов P.P., Тимербулатов Б.М., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Уразбахтин И.М.).

36.Молекулярно-гекешческий анализ полиморфизма гена глютатион-S-трансферазы Ml у больных с хирургической инфекцией: Тез. докл. всеросс. науч.-практ. конф. «Оргашсохрашющие принципы в хирургии неотложных состоя-ний».-Ейек, 2001.-С.105-107.

37.Мини-инвазивная хирургия травматических повреждений поджелудочной железы Там же.- :С. 78-80 (соавт. Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И.).

38.Возможности хирургической профилактики острого травматического панкреатита и его осложнений: Там же.- С.144-145 (соавт. Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И.).

3 9. Органосберегающие и замещающие операции при травматических повреждениях селезенки с позиции профилактики и коррекции постспленэхтомического синдрома: Там же.- С.74-75 (соавт. Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Тимербулатов ВМ.).

40. Мини-инвазнвные технологии в хирургии травматических абдоминальных повреждений: Там же.- С.69-71 (соавт. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов RP).

41. Функциональная активность ядрышкообразующих районов акроцентричс-ских хромосом у болышх хирургической инфекцией: Тез. докл. межретон. ва-

уч.-практ. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии».- Уфа, 2001.- С.39.

42. Полиморфизм гена глутатион S-трансферазы Ml у больных хирургической инфекцией: Там же,- С.40.

43.Патогенетические методы анализа хромосом при прогнозировании гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии: Там же,- С.41.

44. Молекулярно-генетичеекие и цитогенетические маркеры при хирургических инфекциях: Там же.-С.44 (соавт. Тимербулатов В.М, Садыков Ф.Г., Мехдиев Д.И.).

45.Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота у больных при хирургической инфекции: Тез. докл. все-росс. науч.-практ. конф. хирургов, посвященная 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах,- Пятигорск, 2001.- С.15.

46.Использование препарата «Collagenasum СС» в профилактике рецидивов спаечной болезни брюшины в эксперименте: Там же,- С.44 (соавт. Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р., Кортунов Н.И., Сибаев BJM.).

47.Профилактика острого травматического панкреатига и его осложнений: Там же,- С.37 (соавт. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P.).

48.Цитогенетический анализ при прогнозировании гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии: Там же,- С. 13.

49. Функциональная активность ядрышкообразующих районов акроцентриче-ских хромосом у больных хирургической инфекцией: Там же,- С. 14.

50.Молекулярно-гснетический анализ полиморфизма гена глутатион S-трансферазы Ml у больных при генерализованных формах хирургической инфекции // «Хирургия» журнал им. Н.И.Пирогова. - 2001. - N6. - С.54-66.

51. Оптимизация методов лечения абдоминального сепсиса в хирургии // Здравоохранение Башкортостана.- 2001.-т.6,- С. 35-38.

52.0рганосберегающие и замещающие операции при травматических повреждениях селезенки с позиции профилактики и коррекции постспленэктомиче-ского синдрома (клинико-экспериментальное исследование) // Там же.- С.31-35 (соавт. Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г. и др.).

Монографии:

1. Профилактика дивертикулярной болезни толстой кишки и ее осложнений.-Уфа: Изд-во БГМУ, 2000. - 132 с. (соавт. Мехдиев Д.И., Тимербулатов В.М.).

2. Сочетанные заболевания толстой кишки,- Уфа: Изд-во БГМУ, 2000. - 180 с. (соавт. Мехдиев Д.И., Тимербулатов В.М.).

Изобретения:

1. Цигогекетический способ оценки функциональной активности Т-лимфоцитов крови пациента: АС № 2112984 от 10.06.98. // Миронов П.И., Гу-меров А. А.

2. Способ прогнозирования неблагоприятного течения острых гнойно-сецтических заболеваний: АС №2143690 от 27.12.99. // Миронов П.И., Ишму-хаметоз Г.Ш.

ВИКТОРОВ ВИТАЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицински: наук

Издательская лицензия № Об 188 от 01.11.2001 г.

Подписано в печать 25.01.2002г. Формат 60x80/16. Бумага ксероксная. Усл. печ. л. 2,79. Тираж 150 экз. Заказ № 4. Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (3472) 22-73-50.