Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики и способов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

003474237

На правах рукописи УДК: 616-7+616.366-003.7-089

Таджибаев Шараф Абдурашидович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5МЮН 2000

Москва, 2009 г.

003474237

Работа выполнена в Андижанском государственном медицинском институте

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Нишанов Фазыл Нишанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

О о

Защита состоится « /¿¿» / 0_2009 года в ¡4 часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.03. при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « /Ь » 0б>_2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность. ЖКБ относится к числу широко распространенных заболеваний. Поражая в наиболее трудоспособном возрасте, она имеет и социальное значение [Галлингер Ю.И., с соавт., 2003; Гальперин Э.И., с соавт., 1999; Каримов Ш.И., с соавт., 2003; Назыров Ф.Г., с соавт. 2002.]. Данные литературы свидетельствуют, что в СНГ и в странах дальнего зарубежья имеются обширные сведения о распространенности ЖКБ, однако исследований по изучению ЖКБ среди населения Центральной Азии небольшое число, а о популяции Узбекистана такие работы практически отсутствуют.

В настоящее время хирургия ЖКБ имеет в своем арсенале большой спектр оперативных вмешательств [Старков Ю.Г. с соавт. 2008.]. В этом плане малоинвазивные операции получают все более широкое распространение [Бебуришвили А.Г., с соавт., 2000; Брискин Б.С., с соавт., 2003; Ермолов A.C., 2002; Каримов Ш.И., с соавт., 2003; Стрекаловский В.П., с соавт., 2000; Schirmer B.D., et al., 2005; Луцевич О.Э., с соавт. 2003;]. Вместе с тем, разворачиваются дискуссии, касающиеся конкретизации выбора метода ХЭ или способа оперативного доступа [Баранов Г.А. с соавт. 2008].

Анализ литературы показывает, что требуются новые подходы и решения к обоснованию малоинвазивных вмешательств, необходима конкретизация концепции выбора оперативного доступа, особенно при сложных по тем или иным причинам ХЭ [Баранов Г.А. с соавт. 2008; Балалыкин A.C., с соавт., 1997; Луцевич О.Э., с соавт., 2003; Мясников А.Д., с соавт., 2000; Стрекаловский В.П., с соавт., 2000]. И для теоретического обоснования хирургических приемов, анализа особенностей доступа в контексте с топографо-анатомическими особенностями вмешательства при ЛХЭ необходимы дальнейшие исследования [Бондарев A.A., с соавт., 2003; Емельянов С.И., с соавт., 1997; Мясников А.Д., с соавт., 2000; Островский Н.В., с соавт., 1997; Стрекаловский В.П., с соавт., 2000].

Весьма актуальной и практически важной является проблема оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ [Бебуришвили А.Г., с соавт., 1997;Стрекаловский В.П., с соавт., 1997; Тимошин А.Д., с соавт., 2000; Шуркалин Б.К., с соавт., 2005].

В резолюциях ряда конференций отмечается, что перспективы развития хирургии в наступившем столетии будут связаны с развитием оперативной эндоскопии [Каримов Ш.И., с соавт., 2003; Луцевич О.Э., с соавт., 2003]. Однако количество и качественный уровень выполняемых малоинвазивных вмешательств различен. Все это обуславливает необходимость дальнейшего изучения отмеченных вопросов, модернизации диагностической техники и совершенствования тактики и технического выполнения оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий.

Тема «Оптимизация методов диагностики и способов хирургического лечения желчнокаменной болезни и её осложнений» является фрагментом плановой работы Андижанского государственного медицинского института. Номер государственной регистрации - 01010011225. Утверждена на научном Совете по хирургии УМС при МЗ РУз от 25.10.2001. На Ученом Совете Анд-ГосМИ - протокол № 4 от 30.11.2001г., ВАК РУз 2003.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и её осложнений путем оптимизации методов диагностики, разработки и внедрения малоинвазивных технологий. Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан, выявить место малоинвазивных вмешательств в структуре ее хирургической коррекции.

2. Модифицировать традиционные методы диагностики ЖКБ, дополнив их методикой компьютерной визуализации полученных данных и определить их практическую ценность в плане скрининг-отбора больных к различным методам оперативных вмешательств.

3. Выявить спектр осложненных форм ЖКБ в исследуемых группах и оценить возможности различных оперативных доступов в плане одновременной коррекции сочетанной хирургической патологии.

4. Усовершенствовать методики и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ с точки зрения простоты и доступности для практического здравоохранения.

5. На основе анализа интра- и послеоперационных осложнений произвести сравнительный клинический анализ результатов применения малоинвазивных методик в хирургическом лечении ЖКБ и обосновать клиническое применение МЛ по методике клиники. Изучить вопрос коррекции возможных интраоперационных осложнений при ЛХЭ, коренным образом меняющих ход операции, сохраняя при этом принцип малоинвазивности.

6. Выявить особенности применения эндовизуальной хирургии ЖКБ у больных с избытком веса, как в плане техники выполнения этих операций, так и тактики ведения больных.

7. На основе анализа данных компьютерного моделирования различных методик оперативного доступа выявить возможности и технические особенности оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий.

8. Разработать принципы оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ с точки зрения достижения приемлемого уровня качества жизни. На основе разработанных критериев провести оценку малоинвазивных способов оперативных вмешательств.

Научная новизна исследования:

На основе изучения проблем хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан определены показатели заболеваемости

и некоторые популяционные закономерности.

Разработанная методика отбора больных, наряду с модифицированными методами диагностики ЖКБ, позволят проводить дифференцированный выбор различных методик малоинвазивных вмешательств.

С учетом данных компьютерного моделирования обоснован выбор наиболее оптимального оперативного доступа к желчному пузырю в зависимости от характера топографо-анатомических изменений желчевыводящих путей.

Усовершенствованы методы и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ («Способ ЛХЭ», патент № 05022 ПВ РУз., «Способ минилапаротомного доступа при ХЭ», патент № 05079 ПВ РУз.).

В отдаленном периоде после малоинвазивных операций по поводу ЖКБ определена зависимость уровня качества жизни от вида или варианта использованного оперативного доступа.

На основе анализа показателей суммарного количества баллов, определяющих качество жизни пациентов в отдаленном периоде, показана эффективность малоинвазивных методов коррекции ЖКБ для достижения приемлемого для больного уровня качества жизни.

Практическая значимость исследования:

Изучение проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине выявило ухудшение ситуации в отношении данного заболевания, и в частности, низкий уровень скрининг-диагностики. При этом, несмотря на неуклонный рост количества эндовизуальных оперативных вмешательств, их соотношение в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.

Разработаны и внедрены в практику методики компьютерной визуализации традиционных методов исследования при ЖКБ, что позволило более точно дифференцировать клинико-хирургические формы заболевания и динамику развития патологического процесса.

Разработаны и усовершенствованы технические приёмы малоинвазив-ных операций, что позволило, за счёт простоты и технической доступности, внедрить их в практическое здравоохранение.

Выявлены особенности применения малоинвазивных вмешательств при ЖКБ у больных с избытком веса, внедрены технические разработки, позволяющие использовать благоприятные стороны малоинвазивных операций и у этой категории больных.

Компьютерное моделирование оперативных доступов при ЖКБ позволило дать их сравнительную оценку в зависимости не только от конституциональных особенностей пациента, но и от выявленных вариантов расположения желчного пузыря.

Модифицирована методика оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЖКБ, с точки зрения достижения пациентом приемлемого уровня «качества жизни», и дана сравнительная оценка малоинвазивных методов хирургической коррекции данной патологии.

Внедрение результатов исследования: Усовершенствованные методики и технические приемы операций внедрены в клиническую практику 3-го хирургического отделения клиники АндГосМИ, Центра эндохирургии при клинике АндГосМИ, в 1-хирургическом отделении Андижанского филиала Республиканского научного центра неотложной медицинской помощи и в отделении эндохирургии Наманганского филиала Республиканского научного центра неотложной медицинской помощи. Материалы диссертационной работы используются при проведении семинаров со студентами 6-7 курсов и резидентами магистратуры по специальности «хирургия» на кафедре хирургических болезней 6-7 курсов АндГосМИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на: Республиканской конференции «Холецистит и его осложнения» (Бухара, 1997г.), Республиканской конференции с международным участием «Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их сниже-

ния» (Андижан, 1999г.), Республиканской научно-практической конференции «Эндовизуальная диагностика и лечение заболеваний системы дыхания и пищеварения» (Ташкент, 1999г.), IV Евроазиатском международном конгрессе гастроэнтерологов (Ташкент, 2000г.), международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2000г.), VIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000г.), I-Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной хирургической помощи» (Ташкент-Фергана, 2001г.), Республиканской конференции «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бухара, 2002г.), II конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 2003г.), VIII Республиканской конференции «Вахидовские чтения-2003» «Критические ситуации в хирургии» (Андижан, 2003г.), конгрессе с международным участием «Актуальные проблемы эндоскопической и малоинвазивной хирургии» (Самарканд, 2003г.), Республиканской конференции «Вахидовские чте-ния-2004» «Актуальные вопросы реконструктивной хирургии» (Ташкент, 2004г.), Республиканской конференции «Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реанимации» (Самарканд, 2004г.), Республиканской конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти акад. Арипова У.А. (Ташкент, 2004г.), XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, X конференции «Вахидовские чтения-2005» (Ташкент, 2005г.), Международной конференции, посвященной 60 летаю НЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, 2005г.).

Диссертация апробирована на: межкафедральном научном семинаре с участием Проблемной комиссии по гастроэнтерологии АндГосМИ 9 января 2009 года, на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и Городской клинической больницы №61 г. Москвы от 22 апреля 2009 года.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 77 научных работ, в том числе 25 журнальные статьи, 32 тезиса докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 225 источников отечественных авторов и стран СНГ и 183 - иностранных авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 30 таблицами.

2.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Глава 1. Анализ литературных источников последних лет позволяет сделать следующее заключение: Хирургическая эпидемиология ЖКБ - это отдельный, очень важный и сложный вопрос и, конечно, так просто (без того, чтобы не очертить методологические подходы, сопоставить, едины ли они во всех исследованиях) делать далеко идущие выводы трудно, следовательно, распространенность холелитиаза с популяционной точки зрения требует дальнейшего изучения.

На сегодняшний день вопросы тактики и стратегии малоинвазивных методик оперирования являются проблемой, которая требует дополнительных исследований. Исследования, посвященные выбору одного из трех методов оперативного лечения при ЖКБ: ХЭ «открытым» способом (лапарото-мия), эндохирургическим (ЛХЭ) и минилапаротомным доступом, нуждаются в четкой конкретизации. Требуются новые подходы и решения к обоснованию лапароскопических вмешательств, необходима конкретизация концепции выбора оперативного доступа, особенно при сложных по тем или иным причинам ХЭ. Недостаточно освещены проблемы ранней диагностики интра-и послеоперационных осложнений, не разработаны меры их профилактики. Весьма актуальным и практически важным является вопрос об отдаленных результатах малоинвазивных методик.

Глава 2. В связи с поставленными задачами проведено десять одномоментных ретроспективных исследований среди различных популяционных групп - жителей Ферганской долины Республики Узбекистан и по их резуль-

тэтам дана обобщенная оценка ситуации в отношении ЖКБ на популяцион-ном уровне. Показатели болезненности (общей заболеваемости) и первичной заболеваемости рассчитаны на 1000 жителей соответствующего возраста. Выявлено, что наблюдается рост показателей как общей, так и первичной заболеваемости ЖКБ за 6 лет. Прирост абсолютных величин болезненности (общей заболеваемости) составил +38,2%. Относительный показатель болезненности по ЖКБ в расчете на 1000 жителей всех возрастов вырос на 30,8%; с 2,6 до 3,4 (Р<0,01). Прирост заболеваемости составил 14,3% (Р<0,05). Общая тенденция - рост относительного показателя за 6 лет превосходил степень увеличения абсолютного количество зарегистрированных больных.

Анализ соотношения плановых и экстренных оперативных вмешательств и летальности показал, что данное соотношение за период исследования сохраняется на уровне 3:1. Однако, если за указанный срок число плановых оперативных вмешательств увеличилось на 30%, то операции, выполняемые по экстренным показаниям - на 41%. Данное соотношение, с одной стороны, свидетельствует о недостаточном уровне диагностики, а с другой -о необходимости обоснованной активизации хирургической тактики в плановой хирургии ЖКБ. Летальность после экстренных операций закономерно выше, чем при плановых операциях за все периоды наблюдения (в 1995 году 1,3% и 2,7%; в 1999 году 0,8% и 1,2% соответственно).

Для оценки малоинвазивных вмешательств, на примере ЛХЭ в отдельном административном регионе, изучен спектр операций в Андижанском и Наманганском областях Республики Узбекистан за 1996-1999 годы. Анализ показывает, что, хотя процент операций низкий, отмечается неуклонный рост операций с использованием эндовизуальной техники с 2,2% до 19,7%. Все эти проблемы в совокупности явились основанием для наших исследований.

Настоящая работа основана на анализе наблюдений 976 больных, перенесших различные виды хирургической коррекции ЖКБ и её осложнений.

Анализ оперативных вмешательств в зависимости от использованных методов позволяет разделить больных на три группы:

I. Больные, перенесшие традиционные вмешательства (п-355, 36,4%).

II. Пациенты, оперированные с использованием MJI по методу клиники (п-335, 34,3%).

III. Больные, перенесшие операции лапароскопическим доступом (п-286, 29,3%).

В каждой группе больные распределены по полу, возрасту и длительности заболевания. Основные моменты анализа клинического материала:

1. Наибольшее количество больных I группы перенесли оперативные вмешательства в возрастной группе от 25 до 45 лет - 123, или 34,7% больных. Соотношение больных по полу: женщин - 105(29,6%), мужчин - 18(5,1%). Во второй группе наибольшее число, а именно 117(35,0%) пациентов перенесли оперативное вмешательство в возрастной группе от 46 до 59 лет. Женщин оказалось 101(30,2%), а мужчин - 16 (4,8%). В III группе 146 или 51,0% больных, перенесли оперативное вмешательство в возрастной группе от 25 до 45 лет. Женщин - 128(44,7%), а мужчин 18(6,3%). Таким образом, 386 (39,5%) пациентов от общего числа перенесли оперативные вмешательства по поводу ЖКБ в молодом и среднем возрасте. Среди них число женщин составило 334(86,5%), а мужчин - 52(13,5%). Распределение больных по длительности заболевания показало, что во всех группах большинство больных страдали ЖКБ в течение 1 года - 452(46,3%) от общего числа больных.

2.По поводу хронических форм ЖКБ и его осложнений оперировано 837(85,8%) больных, в то время как по поводу острого холецистита и его осложнений - 139(14,2%) пациентов.

3.Анализ выявленной сопутствующей патологии у больных с ЖКБ выявил, что 381(39%) больных имели различного характера сопутствующие заболевания терапевтического профиля. Из них доминирующее положение за-

нимает ИБС и ее формы или варианты. Данной патологией страдали 132 (34,6%) больных. Женщин оказалось 118(89,4%), а мужчин -14 или 10,6%.

Общая характеристика по нозологическим формам представлена в таблице 1, из данных которой следует, что у исследуемых больных преобладала клиническая симптоматология хронических форм ЖКБ.

Таблица 1.

Нозологические формы ЖКБ и ее осложнений._

Нозологические формы аЬв %

ХКХ 837 85,8

Осложнения: а) водянка 48 5,7

б)эмпиема 21 2,5

в) перипузырный инфильтрат 57 6,8

г) склероз ЖП 31 3,7

д) синдром Мирризи 3 о,з

Холедохолитиаз: а) с желтухой 89 10,6

б) без желтухи 13 1,6

Стеноз БДС 13 1,6

ОКХ 139 14,2

а) ОКХ 85 61,2

б) ОФКХ 43 30,9

в) ОФГКХ 9 6,5

г) Некроз, перфорация 2 1,4

Перитонит: а) Местный 44 31,7

б) Разлитой 8 5,7

Больным проводилось комплексное обследование, включающее специальные методы исследования. Исследования проводились по показаниям, при этом базисной информацией являлись данные УЗИ.

УЗИ печени и ЖВП. УЗИ проводилось на ультразвуковом сканере фирмы АЬОКА -880-620 с использованием датчика с рабочей частотой 3,5 Мгц. Рентгенисследование желчного пузыря и ЖВП(п-139). Необходимо отметить, в последнее время диапазон их использования значительно сократился в связи с внедрением более информативных методов диагностики. Черескожная череспеченочная холангиография(п-12). Для выполнения данного исследования использовался специальный набор инструментов, состоящий их иглы Хиба, иглы Лундерквиста с рентгеноконтрастным катете-

ром. ЧЧХ и эндобилиарное дренирование выполняли по общепринятой методике.

УЗИ и рентгенисследование с компьютерной поддержкой. Для ликвидации недостатков традиционных методов, применялось УЗИ и рентген исследование при ЖКБ в сочетании с компьютерной поддержкой (рац. предложение № 1329, № 1330 выданное АндГосМИ от19 декабря 2000 года). УЗИ с компьютерной поддержкой(п-597). Сущность способа исследования: изображение желчного пузыря и желчных путей, получаемое ультразвуковым сканером, передается в компьютер через аналогово-цифровой преобразователь (AGP-card) с объемом видеопамяти не менее 8 МГБ и программным обеспечением ATI video player. Полученные данные сохраняются на магнитном диске. Рентгенисследование с компьютерной поддержкой (п-23). Контрастированный объект просвечивают рентгеновским излучением и формируют оптическое изображение, которое преобразуется и усиливается в видеосигналы. Осуществляют аналого-цифровое преобразование видеосигнала с помощью видеобластера с вводом данных в компьютер и фиксацией на магнитном диске.

ФГДС выполнялось фиброгастродуоденоскопом фирмы «Olympus CLE-10». MPT. Исследование производилось на МРТ «Маgnetom OPEN viva», фирмы «Siemens», производства Германии, 1998.

МРХПГ(п-39). Используются стандартные спин-эхо фирменные последовательности в Т1 и Т2 взвешенных режимах, а также спецрежимы - tse_l 100-bl56.vhc или t2_tse_thisk_slab и haste_94bl56.vhc или t2_haste_thin_slice, которые селективно визиализируют желчные протоки и проток поджелудочной железы. Технические параметры последовательностей:

1. tse_1100bl56.vhc или t2_tse_thisk_slab; TR - 10.0 me.; ТЕ - 1100 mc.; Flip angle - 150 degree; Matrix - 94; Thickness - 50 mm

2. hasteJMbl56.vhc или t2_haste_thin_slice.; TR - 11.70 mc.; ТЕ - 100 mc.; TD -10.0; Flip angle - 180 degree; Matrix - 75; Thickness - 6 mm.

Видеолапароскопия(п-18). Использовали набор стационарной аппаратуры фирмы «HORMANN mwz», производства Германии с набором инструментов фирмы «Карл Шторц». Для проведения пункционных вмешательств использовали УЗС «Aloka SSD-260» (Япония), рентген-аппарат «OMNI-Fisher» (США), набор инструментов «Karl Shtorz» (Германия) и рентгенконтрастные дренажные трубки «Pig Tail».

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием программы Microsoft Excel. Статистическая обработка специальных исследований (вычисление средних величин, ошибки средних величин и достоверность разности средних величин) произведена по методу вариационной статистики с использованием критерия достоверности по Стьюденту Фишеру.

Глава 3. УЗИ с компьютерной поддержкой. Для повышения качества и эффективности УЗИ произведена модификация данного исследования путем комбинации сканера с компьютером. Данная модификация исследования имеет следующие преимущества:

• Увеличивается мощность УЗС в плане функциональных возможностей, то есть увеличение спектра и объема исследований.

• Возможность создания архива или базы обширной и объемной информации, полученной во время исследования, с хранением их на различных носителях информации.

• Возможность динамического наблюдения и сопоставления полученных результатов.

• Фиксация полученных результатов на обыкновенной бумаге.

Рентгенисследование с компьютерной поддержкой.

Сочетание компьютерной поддержки с данным методом исследования позволяет произвести запись от начала исследования, т.е. периода введения контраста до полного наполнения желчного дерева, с контролированием поступления контраста в ДПК. В некоторых случаях удается контрастировать

Рис.1. Контрастированный Вир-сунгов проток.

Вирсунгов проток (рис. 1). На рисунке 2, представлен результат фисту-лографии с повреждением ВЖП на уровне общего печеночного протока.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Проведено 39 обследований (норма п-9). Приводим результаты, демонстрирующие эффективность и возможности данного исследования. На рисунке 3 представлен случай диагностики камня желчного пузыря и общего желчного протока. На рисунке 4 представлена картина обтурации общего желчного протока на уровне средней трети.

Рис.З.МРХПГ. Камень желчного пузыря и холедоха.

Рис. 4. Обтурация холедоха.

Глава 4. Характер оперативных вмешательств I группы. Традиционные методики операций систематизировали в зависимости от локализации доступа. Таким образом, определились две подгруппы больных. Первая, в которой использована верхнесрединная лапаротомия-232(65,4%), и вторая, в

которой использована лапаротомия в правом подреберье -123(34,6%). По поводу хронических форм ЖКБ оперировано 287(80,8%) больных, по поводу острых форм - 68 (19,2%), из них, у 37(54,4%) имелись признаки перитонита: местный у 29(42,6%), и разлитой -8(11,8%) больных. Кроме того, у 111 больных выполнены симультанные операции, что составило 31,3%.

Характер операций II группы. Из 335 больных ХЭ из минидоступа по методу клиники в «чистом» виде произведено у 313(93,4%) больных. По поводу ХКХ, оперировано 296(88,3%) больных. В то время как по поводу ОХ оказалось 39(11,7%) пациентов. Из них, различные варианты перитонита отмечены у 9(2,8%) больных. Процент сочетанных операций при MJI по методу клиники составил 6,6%, что составило 22 больного.

Характер операций III группы. Из 254 лапароскопических вмешательств по поводу хронических форм калькулезного холецистита в 23(9,0%) случаях произведены сочетанные операции. В группе больных, перенесших ЛХЭ по поводу ХКХ, оказалось 254(88,8%) больных, в то время как по поводу ОХ оперировано 32(11,2%) больных.

Анализ общих осложнений показал, что в I группе процент осложнений составил 11,3%, при летальности 2,4%. В группе больных, где была использована МЛ по методу клиники, процент осложнений оказался 7,2%, при летальности 1,2%. У больных, оперированных с применением эндовизуальной техники, процент составил 5,6 с отсутствием летальных исходов. Общий процент осложнений общего характера, при числе больных 976, составил 8,2, с летальностью 1,2%.

Учитывая, что удельный вес малоинвазивных методов операций выше и составляет 621(63,6%) больных, проанализированы осложнения оперативных вмешательств в данной группе. Интраоперационные осложнения при операциях с использованием эндовизуальной техники, были в 33(11,5%) случаях. При использование МЛ по методу клиники - из 335 больных у 27(8,0%) отмечены интраоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения

после лапароскопических вмешательств отмечены у 23(8,0%) больных, в то время как с использованием MJI по методу клиники осложнения имели место у 16(4,8%) больных. Всего конверсий произведено 9(3,1%). В качестве оперативного доступа для ликвидации причин конверсии использовалась МЛ по методике клиники.

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений при ЛХЭ нами применена методика однократной превентивной антибиотикотерапии. Исследовано 132 пациента. I группа (контроль) - 57 больных (43,2%) - традиционная антибиотикотерапия. II группа (основная) - 75 больных (56,8%). В послеоперационном периоде антибиотики не применялись. Осложнения гнойного характера в I группе у 16 больных (28,1%), а в основной у 4 (5,3%).

Глава 5. С целью выявления особенностей оперативных доступов, произведено компьютерное моделирование оперативных ситуаций на базе данных МРТ. Для определения вариантов расположения желчного пузыря изучены томограммы 176 больных. Анализ показал, что основным показателем является, угол наклона оси (последний проходит от наивысшей точки дна и по центру шейки желчного пузыря) по отношению к горизонтали. Выявлено три стандарта: I - угол наклона в секторе от 61 до 90 градусов - вертикальная позиция (п-42-23,8%), рис. 5. II - сектор от 31 до 60 градусов - срединная позиция (п-108-61,4%). III - от 0 до 30 градусов - горизонтальная позиция (п-26-14,8%). Соответственно этим данным, с помощью компьютера выстроена геометрия доступов и их

, „ I моделирование, в зависимости от стандар-

Рис. 5. Вертикальная позиция

желчного пузыря. тов.

Рис. 7. Верхнесрединная лапаро-томия + срединный стандарт

Рис. 8. МЛ по методике клини-ки+вертикальный стандарт.

Рис. 9. ШЛ + срединный стандарт

На рисунке 6, представлена компьютерная версия ШЛ в правом подреберье при вертикальной позиции. В данной ситуации желчный пузырь и желчевыводящие пути в блоке находятся в зоне доступности. Но при большой травме мышечно-апоневроти-ческого аппарата, сосудисто-нервных образований.

На рисунке 7, представлено, что при соотношении верхнесрединной лапарото-мии с вертикальным расположением желчного пузыря все его отделы также находятся в зоне доступности.

На рисунке 8, представлена компьютерная версия МЛ по методике клиники при вертикальном положении желчного пузыря -все отделы находятся в зоне доступности, но при малой операционной травме передней брюшной стенки. Не смотря на ограниченное оперативное пространство, имеется возможность выполнить один из способов ХЭ и произвести ревизию ВЖП.

При срединной позиции желчного пузыря компьютерные версии оперативных доступов также имеют свои особенности.

На рисунке 9, представлена схема ШЛ в правом подреберье при срединной позиции желчного пузыря - все его отделы и в целом находятся в зоне доступности.

Рис. 11. МЛ по методике клиники + срединный стандарт.

Рис. 12. ШЛ + горизонтальный стандарт.

Рис. 13. Верхнесрединная лапа-ротомия + горизонтальный стан-

В срединной позиции желчного пузыря использование верхнесредшшой лапарото-мии выявило свои преимущества и недостатки (рис.10). Шеечный отдел находится в зоне доступности и возможно свободное манипулирование на ней. Но часть тела и дна, соответственно и данный сегмент ложа, находятся вне зоны доступности и при манипулировании в этих отделах возникают технические трудности. Для преодоления этих трудностей оператор должен владеть определенной техникой оперирования. Использование в данной позиции желчного пузыря в качестве оперативного доступа МЛ по методу клиники предпочтительнее, так как все отделы находятся в зоне доступности (рис.11).

При горизонтальном желчном пузыре использование традиционной лапаратомии в правом подреберье также выгодно с точки зрения зоны доступности (рис. 12). При использовании верхнесрединной лапаратомии при горизонтальном желчном пузыре видно, что шеечный отдел желчного пузыря также находится в зоне доступности (рис. 13). Но манипулирование в области тела и дна возможны на фоне определенных сложностей, которые создаются отдаленностью от места оперативного доступа.

Рис. 14. МЛ по методике клиники + горизонтальный стандарт.

МЛ по методике клиники даже в этом случае выгодно отличается тем, что желчный пузырь находиться в полном объеме в зоне доступности (рис. 14). Данный факт позволяет выполнить все этапы операции ХЭ независимо от метода или способа, несмотря на ограниченное оперативное пространство.

Целью моделирования эндовизуаль-ных доступов явилось выявление особенностей стандартной установки троакаров.

На рисунке 15, представлено стандартное расположение троакаров при вертикальной позиции. Особенности: 1. В данном варианте зона действия каждого эндоинст-румента расположена нерационально, а именно: эпигастральный троакар(Тр.1) -шейка, троакар по средне-ключичной ли-нии(Тр.2) - карман Гартмана. При таком варианте образован острый угол между данными эндоинструментами и имеется вероятность возникновения трудностей и неудобств при манипуляции эндоинструментами, за счёт того, что зоны действия инструментов (Тр. 1 и Тр.2) накладываются друг на друга. На рисунке 16 показана схема стандартного расположения троакаров при срединной позиции. Анализ данного варианта показывает, что зоны соприкосновения между инструментами минимальны. При манипулировании эндоинструментами возможен свободный доступ к задней и передней стенке кармана Гартмана и шейки желчного пузыря. На рисунке 17

Рис.16. Стандартная позиция троакаров + срединный ЖП.

возможны технические трудности для мобилизации задней стенки в области кармана Гартмана и шейки за счет ограниченного доступа в этот район.

троакаров при горизонтальном расположении желчного пузыря. При этом варианте,

показано стандартное расположение

Рис. 17. Стандартная позиция троакаров + горизонтальная стандарт желчного пузыря.

Глава 6. Варианты расположения желчного пузыря. Из всех вариантов соот-

ношения желчного пузыря и печени, нам бы хотелось выделить так называемый «плоский» желчный пузырь, когда ширина ложа почти соответствует ширине желчного пузыря (п-29, 10,1%).

Особенности ЛХЭ у больных с избытком массы тела. Среди больных, подвергнутых ЛХЭ, у 49 нами констатировано ожирение различной степени. Степень ожирения различали согласно Щурыгину Д.Я. (1989).

Особое внимание мы уделяем состоянию передней брюшной стенки. В соответствии с этим мы попытались для облегчения своей работы создать рабочую классификацию состояния передней брюшной стенки с точки зрения хирурга-лапароскописта которая представлена ниже:

1-вариант: умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки, возможность свободного захвата жировых складок между пальцами, экскурсия передней брюшной стенки не ограничена. Рельеф мышц брюшного пресса при нагрузке вырисовывается.

П-вариант: развитая подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки, широкие жировые складки и их большое количество. Экскурсия брюшной стенки ограничена. Умеренное напряжение мышц брюшного пресса .

Ш-вариант: сильно развитая подкожно-жировая клетчатка, свисание жировых складок живота, в положении лежа захват жировых складок паль-

цами затруднен. Свободная экскурсия передней брюшной стенки определяется с трудом или невозможна. Напряжение мышц брюшного пресса при нагрузке слабое - «отвислый» живот.

1У-вариант: при сильно развитой подкожно-жировой клетчатке, наличии свисающих жировых складок, слабая реакция мышц брюшного пресса на нагрузку - относительно свободная экскурсия передней брюшной стенки -«дряблый» живот.

При выраженной подкожно-жировой клетчатке при наложении пневмо-перитонеума целесообразнее дополнительный захват передней брюшной стенки над лоном (т.е. с трех точек). Этим создается дополнительный подъем брюшной стенки, что облегчает введение иглы или троакара.

При проведении визуальной ревизии органов брюшной полости у тучных больных оправдано введение манипулятора, этим повышается качество осмотра. У тучных больных обычно желчный пузырь плохо доступен осмотру, поэтому желательно подьем головного конца стола на 20-25° с наклоном влево с дополнительной установкой валика на проекции желчного пузыря.

Способ лапароскопической резекции желчного пузыря (Патент №05022 ПВ РУз). Показания: внутрипеченочное расположение желчного пузыря, «сморщенный» желчный пузырь, грубый рубцовый процесс между печенью и телом желчного пузыря, патология самой печени, обуславливающая высокую вероятность кровотечения из ложа. Противопоказаниями являются случаи, при которых невозможно идентифицировать элементы шейки желчного пузыря.

МЛ по методу клиники (Патент №05079 ПВ РУз.). Производится разрез длиной до 6 см параллельно к реберной дуге и на 4 см ниже последней (рис.18). Разрез начинаем на 4-5 см правее средней линии живота. Рассекаем кожу, частично (до 2см) передний листок влагалища прямой мышца живота.

Рис.18. Разрез кожи при МЛ по методике клиники.

Рис. 19. Рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы

Рис. 20.0тделение желчного пузыря.

" М V.

Рис. 21. Установка дренажа.

Прямая мышца живота отодвигается медиально с помощью крючка Фарабефа, производим захват жесткими зажимами в области соединения апоневроза прямой мышцы живота с группой боковых мышц передней брюшной стенки, т.е. уздечки и рассекаем задний листок влагалища прямых мышц живота (до 2-3 см) вместе с брюшиной (рис.19).

Затем боковые мышцы живота по ходу мышечных волокон острым и тупым путём расслаиваем и вскрываем брюшную полость. В верхний край раны вставляем абдоминальный крючок. Большой сальник отодвигаем вниз и с помощью больших салфеток и сменных печеночных зеркал вокруг желчного пузыря, холедоха и ДПК формируем свободное пространство.

Ревизия треугольника Кало, холедоха и ДПК для определения объёма операции. Желчный пузырь отделяем от печени поэтапно (рис.20). Артерию и пузырный проток перевязываем раздельно, при этом в отдельных случаях пришлось прибегать к помощи «палочки Виноградова». В большинстве случаев ложе желчного пузыря коагулировали на протяжение. Подпеченочное пространство дренировали через Винслово отверстие (рис. 21). Ушиваем поперечную

Рис. 22. Укладка прямой мышцы в ложе.

мышцу, брюшину и задний листок вла-Щ галища прямой мышцы. Прямую мышцу живота просто укладываем на своё место (рис. 22). Внутреннюю косую мышцу живота ушиваем 3-4 кетгутовыми швами. Наружную косую мышцу живота, апоневроз и переднюю стенку влагалища прямой мыш-

- цы живота ушиваем шелковыми узловыми

швами. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Применяя данный доступ в практике, мы в ряде случаев столкнулись с проблемой обработки культи желчного пузыря. Данная проблема решена разработкой и использованием хирургического инструмента и его модификаций для клипирования элементов шейки желчного пузыря (рац.предложение №-1548 АГМИ от 13.10.2003).

Методы декомпрессии ХДА. 1. Методика комбинации НБД + «потерянный» дренаж (рац.предложение №-1402 АГМИ от 02.01.2002г).

Рис. 23. Методика НБД + «потерянный» дренаж.

Рис. 24. Методика НГДД + «потерянный» дренаж.

2. Методика комбинации «потерянный» дренаж + НГДД (рац.предложение №-1408 АГМИ от 02.01.2002г).

При комбинации НБД + «потерянный» дренаж (п-10 (17,9%) больных), расположение дренажей дает возможность функционально охватить не только область анастомоза, но и ближайшие полостные органы, включая желудок

и ДПК (рис. 23). При комбинации «потерянный» дренаж + НГДД (п-11 (19,6%) больных), расположение дренажей дает возможность упростить технику декомпрессии, не снижая при этом ее эффективность (рис. 24).

Глава 7. В качестве критерия оценки эффективности проведенного лечения ВОЗ предложила анализировать адекватность лечения, т.е. необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни. Разработана анкета, которая имеет блочную систему вопросов (рац.предложение №-1430 от 06.07.2002г.)., с готовыми ответами, каждая из которых охватывает определенную сферу деятельности жизни пациента. Анкета состоит из 37 вопросов, каждый вопрос имеет 5 вариантов ответа, оценка производилась по 5 балльной системе (от 1 до 5). Суммарная оценка баллов определяла уровень КЖ. Всего проанализировано 264 анкеты-опросника. Из них, 37 - у здоровых лиц в качестве контроля, и 46 - у больных с ЖКБ. Разослано 300 анкет - опросников с учетом группы пациентов, перенесших оперативные вмешательства с использованием различных методик в сроках от 3 до 5 лет. Получен 181 ответ, что составило 60,3% охвата исследуемых.

Распределение пациентов сложилось следующим образом. В первой группе пациенты, перенесшие МЛ по методу клиники - 71(26,9%), во второй группе пациенты, перенесшие операции лапароскопическим доступом - 110 (41,7%). Группа больных с ЖКБ составила 46(17,4%). Процентное число контрольной группы составило 14,0%, при числе здоровых лиц - 37.

Сравнительный анализ данных средних баллов КЖ по исследованным группам с учетом пола показал, что в контрольной группе у лиц женского пола сумма баллов составила 149,2±1,39 при общем количестве пациентов 22.

При общем количестве пациентов с ЖКБ - 31, данный показатель был равен 113,8±2,2. и 130,4+1,0 при общем количестве пациентов 64 в группе, перенесших МЛ по методу клиники. В группе больных, перенесших операцию лапароскопическим доступом, сумма баллов КЖ составила 141,8±0,8 при общем числе больных женского пола, равном 98.

Наибольшая сумма баллов КЖ у больных мужского пола оказалась в группе, перенесших лапароскопические вмешательства - 142,5±2,2 при п=12. Сумма балов КЖ в контрольной группе у лиц мужского пола составила 152,4±1,48 при п= 15, а у больных с ЖКБ - 111,2±1,0 при п=15.

Сопоставление результатов показывает достоверность различий среди всех сравниваемых групп, кроме групп «МЛ» и «лапароскопия» у мужчин.

Распределение баллов КЖ по группам больных сложилось следующим образом, нами условно выделены 4 группы, в зависимости от суммы полученных баллов. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение баллов КЖ по группам больных

I группа 80-100 II группа 101-120 III группа 121-140 IV группа 141-160 и<

Больные ЖКБ 98±6,5 п—6 111,5±0,7 п=33 132,4±7,5 п=7 -

МЛ - 114,4±4,4 п=7 130,4±0,6 п=53 143,7±4,4 п=11

ЛХЭ - - 134,8±1,0 п=47 147,1±1,1 п=63

Контрольная группа - - - 151,2±1,4 (п=37)

При этом в I группе (80-100 баллов) оказалось 6 больных с ЖКБ. Тогда как пациенты из групп «МЛ» и «ЛХЭ» в эту категорию не вошли. Пациентов из группы «ЛХЭ» также не было во II группе (101-120 баллов). В этой категории оказалось 33 пациента с ЖКБ и 7 пациентов - с МЛ. В III группе (121140 баллов) оказались пациенты трех категорий с наибольшим количеством из групп «МЛ» (53) и «ЛХЭ» (47). Необходимо отметить IV группу с наибольшей суммой баллов (141-160 и более), данная группа была представлена 11 пациентами, перенесшими МЛ и 63 - лапароскопическое вмешательство и соответственно группу контроля.

Среднее количество баллов по сравниваемым группам независимо от пола больных представлено в рисунке 25.

Таким образом, наибольшая сумма баллов КЖ в отдаленном периоде после хирургического лечения ЖКБ получена в группах больных, перенесших минила-паротомные и лапароскопические операции - 130,9+0.9 и 141,8±0,8 баллов соответственно. Полученные данные достоверно отличаются от группы больных с ЖКБ 113,0±1,5.

З.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, изучение проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан, анализ проведенных клинических исследований, применения модифицированных методов диагностики и усовершенствованных способов малоинвазивных операций, данных компьютерного моделирования различных методик оперативного доступа, а также использование разработанных принципов оценки отдаленных результатов малоинвазивных способов оперативных вмешательств позволили сформулировать следующие положения, выносимые на защиту:

1. Среди населения Ферганской долины Республики Узбекистан за 6-летний период наблюдения отмечается ухудшение ситуации в отношении ЖКБ: общая заболеваемость населения ЖКБ неуклонно повышается, наблюдается увеличение первичной заболеваемости, растет количество экстренных операций. Несмотря на увеличение числа оперативных вмешательств с использованием эндовизуальной техники, их количество в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.

2. Компьютерная визуализация традиционных методов исследования при ЖКБ расширяет спектр диагностических возможностей, позволяя диффе-

160 141.8 151.2

120 113.0 130.9

1(0

ВО

Больны* ЖКБ Контроль

Рис. 25. Среднее количество баллов по сравниваемым группам.

ренцировать клинико-хирургические формы ЖКБ, предвидеть возможные осложнения и, как следствие, выбрать адекватный оперативный доступ.

3. Разработанные и усовершенствованные технические приемы малоинва-зивных операций существенно улучшают возможности хирургической коррекции ЖКБ, простота выполнения и техническая доступность предлагаемых новшеств обуславливают целесообразность их внедрения в практическое здравоохранение.

4. Компьютерное моделирование МЛ по методике клиники показало эффективность ее с точки зрения зоны доступности при различных позиционных вариантах желчного пузыря, вместе с тем данная методика несет в себе элемент малоинвазивности вследствие минимального повреждения мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки.

5. Клинические результаты ХЭ из МЛ по методу клиники показали, что данная методика доступа должна занимать определенное место в арсенале оперативных способов при ЖКБ.

6. Определение качества жизни является объективным и эффективным критерием оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ.

ВЫВОДЫ:

1. В целом, среди населения Ферганской долины Республики Узбекистан, за 6 - летний период наблюдения отмечается значительное ухудшение ситуации в отношении ЖКБ: общая заболеваемость населения ЖКБ неуклонно растет, причем резкий подъём показателя заметен в 2000 году, когда он превысил показатель 6 - летней давности на 38,2%; наблюдается неуклонный рост первичной заболеваемости - этот показатель за 6 - летний период наблюдения возрос на 18,2%; при этом наибольший прирост отмечается в группе подростков (на 15,9%), у женщин (на 13,5%) и среди взрослого населения (на 13,5%).

2. Анализ проблемы хирургической коррекции ЖКБ свидетельствует о низком уровне скрининг - диагностики данной патологии в регионе Ферганской долины и, как следствие, - необходимости осуществления широкомасштабных исследований, которые должны охватить значительную часть населения и способствовать ранней диагностике и своевременной коррекции данной патологии. Соотношение срочности оперативных вмешательств и показателей летальности показывают, что количество экстренных операций при ЖКБ возросло на 41%, при этом летальность выше, чем при плановых операциях за все периоды наблюдения (2,7% и 1,3% в 1995 году; 1,2% и 0,8% в 1999 году соответственно).

3. Анализ соотношения эндовизуальных операций и «традиционных» по годам исследования показывает, что отмечается неуклонный рост операций с использованием эндовизуальной техники с 2,2% до 19,7% в 1999 году, однако это всего лишь 1/5 всех выполненных операций (п=3091). Несмотря на неуклонный рост оперативных вмешательств с использованием эндовизуальной техники, их количество в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.

4. Дополнение традиционных методов исследования при ЖКБ компьютерной визуализацией расширяет спектр диагностических возможностей, позволяя более точно диагностировать и оценивать динамику развития патологического процесса, резюмирование которых, позволяет дифференцировать клинико-хирургические формы ЖКБ, предвидеть возможные осложнения и, как следствие, выбрать адекватный оперативный доступ.

5. Разнообразие нозологических форм ЖКБ нередко осложняется присутствием сочетанной хирургической патологии, при этом применение традиционных доступов в 31,3% случаев позволяет выполнить симультанные операции, тогда как возможности малоинвазивных методик в этом плане несколько сужены, лишь 7,2% симультанных операций. Дальнейший рост профессиональных навыков, модернизация техники позволят распростра-

нить благоприятные эффекты лапароскопического доступа у больных ЖКБ и при наличии сочетанной хирургической патологии.

6. Разработанные усовершенствования и технические приемы малоинвазив-ных операций существенно улучшают возможности хирургической коррекции ЖКБ, простота выполнения и техническая доступность предлагаемых новшеств обуславливают целесообразность их внедрения в практическое здравоохранение.

7. Клинический анализ применения малоинвазивных способов хирургической коррекции ЖКБ показывает, что интра- и послеоперационные осложнения при использовании МЛ по методу клиники составили 7,2% и 1,2% соответственно. При применении лапароскопического доступа количество осложнений составило 5,6% с отсутствием летальных исходов.

8. Малоинвазивные методы оперирования высокоэффективны не только в плане первичной хирургической коррекции ЖКБ, но и с точки зрения ликвидации возможных послеоперационных осложнений, а в ряде случаев и как метод конверсии при ЛХЭ, что позволяет сохранить принцип малоин-вазивности.

9. Анализ результатов компьютерного моделирования оперативных доступов показал, что МЛ по методике клиники совмещает в себе высокую эффективность с точки зрения зоны доступности при различных позиционных вариантах желчного пузыря, вместе с тем несет в себе элемент мало-инвазивности вследствие минимального повреждения мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки.

10. Данные компьютерного моделирования эндовизуального доступа показывают, что установку рабочих троакаров необходимо производить не только в зависимости от конституциональных особенностей пациента, но и от варианта расположения желчного пузыря и результатов первичной визуальной ревизии, что является одним из главных условий для свободного

манипулирования и увеличения доступности эндоинструментов к зоне интереса.

11.Определение качества жизни является объективным и эффективным критерием оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ.

12.Анализ показателей суммарного количества баллов, определяющих качество жизни пациентов в отдаленном периоде, показал эффективность малоинвазивных методов коррекции ЖКБ для достижения приемлемого для больного уровня качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ухудшение ситуации по Ферганской долине Республики Узбекистан в отношении ЖКБ создает необходимость в ранней диагностике заболевания и, учитывая высокую частоту осложнений и послеоперационной летальности после экстренных операций, следует обратить внимание на своевременную хирургическую коррекцию, т.е. не дожидаясь развития осложнений.

2. Для улучшения качества диагностики ЖКБ в плане динамической оценки и более точной визуализации полученных данных, особенно при широкомасштабных исследований населения, рекомендуем дополнять традиционные методы исследования компьютерной поддержкой, что позволит дифференцировать клинико-хирургические формы заболевания.

3. Простота и техническая доступность разработанных и усовершенствованных технических приёмов малоинвазивных операций позволяет рекомендовать их для внедрения в практическое здравоохранение, что позволит использовать благоприятные стороны данных операций у больных с избытком веса. Вместе с тем, ЛХЭ у тучных больных должны выполнять хирургические бригады, имеющие большой опыт совместной работы в эндоскопической хирургии.

4. Оперативные вмешательства при ЖКБ, сопровождающиеся наложением желчеотводящего анастомоза, рекомендуем дополнять одним из методов декомпрессии внепеченочных желчных путей, при этом комбинированные методы декомпрессии («каркасный» дренаж + назогастродуоденальное дренирование) более эффективны в плане профилактики ранних послеоперационных осложнений.

5. Результаты применения методики однократной превентивной антибиоти-котерапии при ЛХЭ показали ее преимущество перед традиционными способами профилактики гнойно-воспалительных осложнений, что позволяет рекомендовать ее к широкому использованию, особенно у пациентов с избытком массы тела.

6. Компьютерное моделирование различных оперативных доступов в хирургии ЖКБ, а также сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать МЛ по методике клиники к практическому применению. Данную методику рекомендуем также в качестве операции выбора при конверсии ЛХЭ.

7. При выполнении ЛХЭ для увеличения зоны доступности эндоинструмен-тов и свободного манипулирования необходимо проводить установку рабочих троакаров в зависимости от варианта расположения желчного пузыря и результатов первичной визуальной ревизии.

8. Для оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ рекомендуем придерживаться модифицированной методики оценки качества жизни пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Нишанов Ф.Н., Гофуров М.Т., Таджибаев Ш.А. Пути улучшения хирургических вмешательств при калькулезных холециститах// В кн.: «Холецистит и его осложнения» Мат. респ. конф.-Бухара, 1997.—С.20-21.

2. Таджибаев Ш.А. Лапароскопическая холецистостомия с видеоподдержкой в лечении больных с механической желтухой//В кн.: «Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их снижения» Мат. респ. конф. Андижан, 1999.-С. 156-157.

3. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Номонбеков А.У., с соавт. Лапароскопия с видеоподдержкой как метод диагностики и лечения у больных с механической желтухой//Хирургия Узбекистана-1999. -№3. -С. 94-95.

4. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Курбанов Ш.П., с соавт. Роль и место хирургической анатомии шейки желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии//Хирургия Узбекистана-1999.-№4 .-С. 70-72.

5. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Абдуллаев У.У. Пути и методы улучшения результатов хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни//В кн.: «Материалы IV Евроазиатского межд. конгр. гастроэн-терол» Ташкент,2000.-С.224.

6. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Абдуллаев У.У. Минилапаротомная холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста//В кн.: «Материалы IV Евроазиатского межд. конгр. гастроэнтерол»-Ташкент, 2000.-С. 286.

7. Абдуллаев У.У., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., Таджибаев Ш.А. Пути профилактики гнойно-септических осложнений у больных острым каль-кулезным холециститом//® кн.:«Актуальные вопросы современной хирургии» Мат. меж. конф. хирургов.-Москва, 2000.-С.5-6.

8. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., с соавт. Выбор оперативного доступа при хроническом холецистолитиазе//В кн.: «Актуаль-

ные вопросы современной хирургии» Мат. меж. конф. хирургов. - Москва, 2000.-С.250-251.

9. Рахманов Б.Ж., Таджибаев Ш.А., Курбанов Ш.П. К вопросу о лапароскопической холецистэктомии у тучных больных// В кн.: «Актуальные вопросы современной хирургии» Мат. меж. конф. хирургов. - Москва, 2000.-С.290-291.

10. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Курбанов Ш.П., Номонбеков А.У. Хирургическая анатомия шейки желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии// В кн.: «Актуальные вопросы современной хирургии». Мат. меж. конф. хирургов.-Москва, 2000.-С.349-350.

11. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Курбанов Ш.П. К вопросу об особенностях лапароскопической холецистэктомии у тучных больных//Хирургия Узбекистана-2000.-№3.-С.93-95.

12. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Сочетание кистозной трансформации холедоха с беременностью// Хирургия Узбекистана-2000. -№3. -С. 100.

13. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж. Клиническая оценка доступов оперативного лечения хронического калькулезного холецисти-та//Хирургия Узбекистана-2000.-№4.-С.52-53.

14. Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., Таджибаев Ш.А., Курбанов Ш.П. Особенности лапароскопической холецистэктомии у тучных больных// Матер. VIII межд. конг. хирургов-гепатологов стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии». -2000. -Т 5. -№2.-С.130.

15. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Значение хирургической анатомии желчного пузыря в профилактике ятрогенных осложнений лапароскопической холецистэктомии// Матер.VIII межд. конг. хирургов-гепатологов стран СНГ.«Анналы хирургической гепатологии».-2000.-Т5.-№2.-С.139.

16. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Абдуллаев У.У., с соавт. Минила-паротомия в хирургическом лечении хронического калькулезного холе-

цистита//Матер. VIII межд. конг. хирургов-гепатологов стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии». -2000. -Т 5. -№ 2. -С. 318.

17. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А. Тактика хирурга при кровотечении во время лапароскопической холецистэктомии// В кн.:«Актуальные проблемы организации экстренной хирургической помощи». Мат.1-Рсспуб.научно-практич. конф. Ташкент-Фергана-2001 -С.302-303.

18. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Абдуворисов Д., с соавт. Компьютерная поддержка инструментальных методов диагностики острого холецистита// В кн.:«Актуальные проблемы организации экстренной хирургической помощи». МатЛ-Респуб.научно-прак.конф. Ташкент-Фергана-2001.-С.304-305.

19. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., с соавт. К вопросу о возможностях ультразвукового исследования при желчнокаменной бо-лезни//В кн.:«Актуальные проблемы организации экстренной хирургической помощи»Мат.1-Респуб.научно-практич.конф. Ташкент-Фергана-2001.-С.362-364.

20. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Абдуворисов Д.Г., Рахманов Б.Ж. Возможности компьютерной поддержки инструментальных методов исследования в диагностике желчнокаменной болезни//Журнал теоретической и клинической медицины-2001. -№1. -С. 49-52.

21. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Ахадов М.А., с соавт. Место эндовизу-альной хирургии в структуре оперативных вмешательств при желчнокаменной болезни//Журнал теоретической и клинической медицины-2001.-№1.-С.93-95.

22. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., с соавт. Лапароскопическая холецистэктомия: эволюция проблемы//Патология -2001.-№1.-С. 3-7.

23. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Наш опыт лапароскопических холецистэктомий//Эндоскопическая хирургия-2001 .-№ 1 -С.21 -24.

24. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Номонбеков А.У. Сравнительная оценка результатов традиционной, минилапаротомной и лапароскопической холецистэктомии//Эндоскопическая хирургия-2001. -№ 1. -С. 25-27.

25. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Ахадов М.А., с соавт. К вопросу о распространенности желчнокаменной болезни в Ферганской долине и её хирургической коррекции//Хирургия Узбекистана-2001.-№2. -С.40-42.

26. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Случай добавочного желчного протока при лапароскопической холецистэктомии//Хирургия Узбекистана-2001.-№2.-С.Ю8.

27. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж. Лапароскопическая хо-лецистэктомия: осложнения и неудачи// Журнал теоретической и клинической медицины -2001.-№4.-С.7-12.

28. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Рябчиков A.B., с соавт. Гнойно-воспалительные осложнения при лапароскопической холецистэктомии и пути их профилактики//Российские морфологические ведомости-2001,-№3-4.-С.120-121.

29. Нишанов Ф.Н., Мамасолиев Н.С., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Эпидемиологические характеристики желчнокаменной болезни в различных группах жителей Ферганской долины Узбекистана//Журнал теоретической и клинической медицины-2002. -№1.-С.68-73.

30. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Номонбеков А.У. Способ лапароскопической холецистэктомии - Расмий ахбаротнома. 2002. №1(39). С. 48-49. Патент №05022 ПВ РУз.

31. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Абдуллаев У .У. Способ минилапаротомного доступа при холецистэктомии.- Расмий ахбаротнома. 2002. №2(40). С. 44-45. Патент №05079 ПВ РУз.

32. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Оптимизация инструментальных методов диагностики желчнокаменной болезни //Морфологические ведомости -2002. -№ 1-2. -С. 82-83.

33. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Мухаммаджанов У.М. Декомпрессия желчеотводящих анастомозов в хирургии желчнокаменной болезни осложненной механической желтухой// Матер, конф. «Ва-хидовские чтения-2002», «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии». Бухара-2002г. «Хирургия Узбекистана» - 2002. -№3. -С.50-51.

34. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., Абдуллаев У.У. Осложнения оперативного лечения холецистолитиаза в зависимости от доступа к желчному пузырю//Мат. конф. «Вахидовские чтения-2002», «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии».Бухара-2002г. «Хирургия Узбекистана»-2002.-№3.-С.63-64.

35. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., с соавт. Роль и место декомпрессии желчеотводящих анастомозов в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой// Хирургия Узбекистана, -2002. -№ 4. -С. 43-46.

36. Рустамов Х.Ш., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. Сравнительная оценка «качества жизни» пациентов, перенесших малоинвазивные и традиционные операции при желчнокаменной болезни// В кн. Мат. межд. конф. «Актуальные проблемы современной медицины», Республика Кыргызы-стан, г.0ш.-2003г. 17-18 декабря.-С.95-101.

37. Таджибаев Ш.А. Компьютерное моделирование операционной ситуации при лапароскопической холецистэктомии// В кн. Мат. межд.конф. «Актуальные проблемы современной медицины», Республика Кыргызыстан, г.Ош,- 2003 г. 17-18 декабря.-С.101-107.

38. Таджибаев Ш.А. Оптимизация методов диагностики холелитиаза//В кн. Мат. межд. конф. «Актуальные проблемы современной медицины», Республика Кыргызыстан, г.Ош,- 2003 г. 17-18 декабря.-С.107-114.

39. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., с соавт. Комбинированные методы декомпрессии жслчеотводящих анастомозов// Матер. II конгресса хирургов Казахстана. Малоинвазивная хиругия. Алматы, 17-19 сентября. 2003 Г.-С.183-184.

40. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Рустамов Х.Ш., с соавт. Критические ситуации в малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни// Мат.VIII конф. «Вахидовские чтения-2003», «Критические ситуации в хирургии». Андижан-2003г. «Хирургия Узбекистана» -2003. -№3.-С.83.

41. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Курбанов Ш.П. Особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с избыточной массой тела// Мат. конгр. «Актуальные проблемы эндоскопической и малоинвазивной хирургии», Самарканд 2003 г. 14 ноября. «Вестник врача общей практики»-2003г.-№4(28).С.48.

42. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Номанбеков А. У., с соавт. Варианты нестандартных ситуаций при лапароскопической холецистэктомии//Мат. конгр. «Актуальные проблемы эндоскопической и малоинвазивной хирургии»,Самарканд 2003г. «Вестник врача общей практики»-2003г.-№4(28).С.55.

43. Таджибаев Ш.А., Нишанов Ф.Н., Рустамов Х.Ш. Компьютерный анализ и моделирование оперативных доступов в хирургии желчнокаменной болезни//Вестник Казахского Национального Медицинского Университета -№-1(23), 2004.-С. 60-66.

44. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рустамов Х.Ш. Оптимизация методов диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений/ЛЗестник Казахского Национального Медицинского Университета -№-1(23), 2004-СЛ18-122.

45. Таджибаев Ш.А. Оценка состояния желчных путей при ятрогенных повреждениях с помощью фистулографии с компьютерной поддержкой//

Матер, конф. «Вахидовские чтения-2004», «Актуальные проблемы реконструктивной хирургии». Ташкент-2004г.-С.38.

46. Таджибаев Ш.А. Компьютерное моделирование операционной ситуации при лапароскопической холецистэктомии// Мат. конф. «Вахидовские чтения-2004», «Актуальные проблемы реконструктивной хирургии». Ташкент-2004г.-С.127.

47. Таджибаев Ш.А. Сравнительная оценка качества жизни пациентов, перенесших различные методы хирургической коррекции желчнокаменной болезни//Мат. конф. «Вахидовские чтения-2004», «Актуальные проблемы реконструктивной хирургии». Ташкент-2004г.-С.128.

48. Таджибаев Ш.А. Способ лапароскопической резекции желчного пузы-ря//Мат. конф. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти акад. Арипова У.А., Ташкент-2004.-С.60.

49. Таджибаев Ш.А. «Качество жизни» как метод объективной оценки отдаленных результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни// Мат. конф. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти акад. Арипова У.А., Ташкент-2004.-С.61.

50. Таджибаев Ш.А. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии. Проблема выбора доступа// Мат. конф. «Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реанимации», Самарканд-2004г. Мед. журн. «Проблемы биологии и медицины»-2004г.-3(36).С.46.

51. Таджибаев Ш.А. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: возможности и перспективы//«Хирургия Узбекистана»-2004.-№ З.-С.35-37.

52. Таджибаев Ш.А. Редкое осложнение дренирования холедоха в отдаленном периоде//«Хирургия Узбекистана» -2004. -№ 4. -С.90.

53. Таджибаев Ш.А. К проблеме дренирования желчных протоков при осложненной желчнокаменной болезни// Мат.ХП Межд. конг. хирургов-гепатологов стран СНГ. X конф. «Вахидоские чтения-2005». «Анналы хирургической гепатологии».-2005.-Т10.-№2.-С. 64.

54. Таджибаев Ш.А. Магнитно-резонансная холангиопанкретография: новые возможности неинвазивной диагностики// Мат.ХИ межд. конг. хирургов-гепатологов стран СНГ. X конф. «Вахидоские чтения-2005». «Анналы хирургической гепатологии».-2005.-Т10.-№2.-С. 225-226.

55. Таджибаев Ш.А. Опыт магнитно-резонансной холангиопанкретографии// Мат. межд. науч.-прак. конф. поев. 60 летию НЦХ им. А.Н. Сызганова. 20-21 октября 2005г., Алматы. «Вестник хирургии Казахстана».-№3(03). 2005.-С.37-38.

56. Таджибаев Ш.А., Номонбеков А.У. Лапароскопическая холецистэктомия - конверсия. Проблема выбора доступа //Эндоскопическая хирургия -2008.-№ 4.-С.15-17.

57. Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Номонбеков А.У. К методике оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений/Юндоскопическая хирургия -2008.-№ 5.-С. 16-20.

58. Таджибаев Ш.А., Номонбеков А.У. К проблеме осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия -2008.-№5-С.58-60.

59. Таджибаев Ш.А., Номонбеков А.У. Компьютерное моделирование и обоснование доступов в эндохирургии холецистолитаза //Эндоскопическая хирургия -2008.-№ 6.-С.32-35.

РЕЗЮМЕ

диссертационной работы Таджибаева Ш.А. на тему: «Оптимизация методов диагностики и способов хирургического лечения желчнокаменной болезни и её осложнений», представленной на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.27 - «Хирургия».

Ключевые слова: минилапаротомия, лапароскопическая холецистэкто-мия, компьютерное моделирование доступов, качество жизни пациентов.

Объекты исследования: диссертационная работа основана на анализе проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине и собственных наблюдений 976 больных, перенесших различные способы оперативных вмешательств.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и её осложнений путем оптимизации методов диагностики, разработки и внедрения малоинвазивных технологий.

Методы исследования: использовался комплекс обследования, включающий модифицированные методики исследования, как УЗИ и рентгенография с компьютерной поддержкой, а также внедрена методика магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Полученные результаты и их новизна: Исследование проблемы хирургической коррекции ЖКБ показало, что среди населения Ферганской долины за 6-летний период наблюдения отмечается ухудшение ситуации в отношении ЖКБ. Несмотря на неуклонный рост операций с использованием эндовизуальной техники с 2,2% до 19,7%, их доля в общей структуре операций остаётся неоправданно низкой. Сравнительный клинический анализ оперативных доступов достоверно выявил ряд преимуществ разработанных малоинвазивных методик оперирования при ЖКБ. Впервые выполнено компьютерное моделирование оперативных доступов, которое выявило, что МЛ по методике клиники совмещает в себе высокую эффективность с точки зрения зоны доступности, при различных позиционных вариантах желчного пузыря. Определение КЖ пациентов показало эффективность малоинвазивных методов коррекции ЖКБ для достижения приемлемого для больного уровня КЖ.

Практическая значимость: Усовершенствованы методы диагностики ЖКБ, позволяющие более точно диагностировать хирургическую патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также разработаны и внедрены методы малоинвазивных оперативных вмешательств при ЖКБ и доказана их эффективность.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику 3-го хирургического отделения клиники АндГосМИ, Центра эндохирургии при клинике АндГосМИ, в 1-хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦНМП и в отделении эндохирургии Наманганского филиала РНЦНМП. Область применения: Хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений.

SUMMARY

to Sh.A.Tadjibayev's dissertational work for the scientific degree competition of the doctor of medical sciences on speciality 14.00.27 - "Surgery". Subject: "Optimization of diagnostic methods and ways of surgical treatment of cholelithiasis and its complications".

Key words: minilaparatomy, laparoscopic cholecystectomy, computer modeling of accesses, patients life quality.

Objects of the inquiry: The pesent dissertational work is based on the analyses of problems of surgical correction of cholelithiasis (CL) in Fergana valley and on the basis of observation of 976 patients who were undergone different types of operative measurements.

Aim of inquiry: To improve the results of CL surgical treatment and it's complications by optimization of diagnostic methods and by elaboration and application of little invasive technologies.

Methods of inquiry: Complex of investigation was used including such modi-ficated methods of investigation as ultra sound investigation and roentgenography with computer support as well as magnetoresonance cholangiopancreatography.

The results achieved and their novelty: The carried out population-clinic investigation showed that among the population of Fergana valley for the 6 years observation period it is noted a considerable aggravation of situation in the relation to CL. Despite of steady growth of operations with the use of endovisual technique from 2,2% to 19,7% their share in common structure of operations remains unjustified low. Comparable clinic analyses of operative accesses reliably revealed a number of advantages of little invasive methods of operations in CL. For the first time the computer modeling of operative access was made, which revealed that ML by clinic method has high effectiveness from the point of view of access zone in different positional variants of gallbladder. Definition of patients' "life quality" allowed to reveal the effectiveness of smalinvasive methods of correction of CL for achievement of "life quality" level on type or variant of used operative access.

Practical value: Methods of CL diagnostic were improved, which allowed to diagnose more exactly the surgical pathology of gallbladder and bile secretion ways and methods of little-invasive operative procedures in CL. They were also elaborated and applied, and was proved their effectivness.

Degree of embed and economic efficiency: The main statetements of this dissertational work are used in everyday clinical practice of the 3rd surgical department of the ASMI clinics, in the Center of Endosurgery of ASMI clinics, in the 1st surgical department of Republic Science Center of Emergency Medical Aid (Andi-jan branch) and in the Endosurgery department of Republic Science Center of Emergency Medical Aid (Namangan branch).

Spere of usage: The surgery of cholelitiasis and its complications.

Автор выражает искреннюю благодарность своему Учителю, доктору медицинских наук, профессору НИШАНОВУ Ф.Н. за неоценимую помощь и поддержку при выполнении научного исследования.

Автор выражает благодарность всему коллективу кафедры хирургических болезней 6-7 курсов, 3 хирургического отделения и центра лапароскопической хирургии клиники АндГосМИ за всестороннюю помощь при выполнении данного исследования.

Заказ № 61/06/09 Подписано в печать 10.06.2009 Тираж 110 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ:т/о@с/г.ги

Актуальность проблемы. ЖКБ относится к числу широко распространенных заболеваний, поражая в наиболее трудоспособном возрасте, она имеет не только медицинское, но и социальное значение [9;40;68;89;99;122;185]. Данные литературы свидетельствуют, что в СНГ и в странах дальнего зарубежья уже проведено- довольно много эпидемиологических исследований, благодаря чему имеются весьма обширные сведения о распространенности ЖКБ, ее связях с факторами риска в различных популяциях и об их значении в клинически конечных точках этого заболевания [85; 126; 134; 136]^

Вместе с тем, имеется небольшое число стандартизированных эпидемиологических исследований по изучению этой патологии. Результаты кли-нико-популяционных исследований указывают на разную распространенность холелитиаза в различных популяциях, одни и те же факторы риска имеют неодинаковую значимость в развитии ЖКБ, а совокупность нескольких риск-факторов значительно увеличивает риск возникновения этой патологии. Имеется небольшое число эпидемиологических исследований по изучению ЖКБ среди населения Центральной Азии, а о популяции Узбекистана-такие работы практически отсутствуют [85].Решение этих проблем на попу-ляционном уровне поможет выявить истинную картину распространенности ЖКБ и укажет возможные пути воздействия (или коррекции) на нее с учетом региональных особенностей.

Современная хирургия > имеет в своем арсенале большое разнообразие вмешательств, выполняемых по,поводу хирургических заболеваний желчных путей [9; 178; 179]. В этом смысле, лапароскопические операции получают все более широкое распространение. Привлекательной стороной этого метода является малая травматичность, сокращение- сроков послеоперационного койко-дня и сроков утраты трудоспособности, косметичность операции и низкий процент осложнений [122].

Достижения эндоскопических технологий в хирургии ЖКБ привели к тому, что эндоскопический метод лечения стал альтернативой «открытому» хирургическому методу и радикальным образом изменил принципы ее лечения. Сегодня уже можно говорить о том, что ЛХЭ выдержала процесс сравнительной оценки с традиционной. Подавляющее большинство больных, после лапароскопических операций, с учетом минимальной травмы и косме-тичности оперативного доступа, остаются в стационаре в течение 2-3 дней, а длительность временной их нетрудоспособности, сокращается до 7- 10 дней, что даёт суммарно колоссальный экономический эффект [8;56;71;91;137;239; 302;331;385;392].

Технические принципы операции ЛХЭ довольно подробно описываются в современной литературе. Прежде всего, важен вопрос отбора больных и их обследования при подготовке к операции. Кроме общепринятых методов обследования, показанных больным ЖКБ, важное место в предоперационном обследовании занимают УЗИ, ФГДС и ЭРХПГ. Эти методы дают необходимую информацию об изменениях ДПК, БДС, внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря и определяют тактические и технические особенности ЛХЭ [35;39;122;128;131;204;240; 241;275;320;342].

Однако, анализ имеющейся1 на сегодняшний день литературы показывает, что требуются новые подходы и решения к обоснованию лапароскопических вмешательств [33;79;80;104;200]; необходима конкретизация концепции выбора оперативного доступа, особенно при сложных, по тем или иным причинам, ХЭ [33;170;396]. Для теоретического обоснования хирургических приемов, анализа особенностей доступа, в контексте с топографо-анатомическими особенностями вмешательства при ЛХЭ, необходимы дальнейшие исследования [33;110;130;155;170;216].

Весьма актуальной и практически важной является проблема оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик[200;206].

Вместе с тем, в периодической печати разворачиваются дискуссии хирургов, касающиеся выбора метода ХЭ или попросту способа оперативного доступа к желчному пузырю [12;39;122;128;396].

В целом, проблемы выполнения ЛХЭ по сей день, не сходят со страниц периодической печати, они находят своё отражение в материалах ряда конференций хирургов республики и стран СНГ. При этом отмечается, что перспективы развития хирургии в наступившем столетии в значительной степени будут связаны с развитием оперативной эндоскопии, основанной на внедрении новых высоких технологий [100; 102; 107; 159]. Уже сейчас в медицинских учреждениях республики имеется 28 видеоэндоскопических операционных установок (в г. Ташкенте - 12, областях и ККР — 16). Отмечается неуклонный рост оперативных вмешательств, выполненных с помощью этой высокотехнологичной аппаратуры. Однако количество и уровень выполняемых лапароскопических вмешательств различен. Кроме того, известно, что в настоящее время высокотехнологическая аппаратура диагностики и оперирования является достоянием преимущественно ведущих лечебных учреждений, а определенная количество оперативных вмешательств при ЖКБ выполняется в условиях районных больниц. И поэтому, повсеместное внедрение в практику лапароскопической техники с дорогостоящим оборудованием, расходными материалами, предусматривающими также высококвалифицированное обслуживание, ставит вытекающий отсюда другой проблемный вопрос — какова экономическая целесообразность?

Все это обуславливает необходимость дальнейшего изучения отмеченных вопросов, модернизации диагностической техники и совершенствования технического выполнения оперативных вмешательств с использованием ма-лоинвазивных технологий.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и её осложнений путем оптимизации методов диагностики, разработок и внедрения малоинвазивных, технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан, выявить место ма-лоинвазивных вмешательств в структуре ее хирургической коррекции.

2. Модифицировать традиционные методы диагностики ЖКБ, дополнив их методикой компьютерной визуализации полученных данных и определить их практическую ценность в плане скрининг-отбора больных к различным методам оперативных вмешательств.

3. Выявить спектр осложненных форм ЖКБ в исследуемых группах и оценить возможности различных оперативных доступов в плане одновременной коррекции сочетанной хирургической патологии.

4. Усовершенствовать методики и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ с точки зрения простоты и доступности для практического здравоохранения.

5. На основе анализа интра- и> послеоперационных осложнений произвести сравнительный клинический анализ результатов применения малоинвазивных методик в хирургическом лечении ЖКБ и обосновать клиническое применение MJI по методике клиники. Изучить вопрос коррекции возможных интраоперационных осложнений при ЛХЭ, коренным образом меняющих ход операции, сохраняя при этом принцип малоинвазивности.

6. Выявить особенности применения эндовизуальной хирургии ЖКБ у больных с избытком веса, как в плане техники выполнения этих операций, так и тактики ведения больных.

7. На основе анализа данных компьютерного моделирования различных методик, оперативного доступа выявить возможности и технические особенности оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий.

8. Разработать принципы оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ с точки зрения достижения приемлемого уровня «качества жизни». На основе разработанных критериев провести оценку малоинвазивных способов оперативных вмешательств.

Научная новизна исследования:

На основе изучения проблем хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан определены показатели заболеваемости и некоторые популяционные закономерности.

Разработанная методика отбора больных, наряду с модифицированными методами диагностики ЖКБ, позволит проводить дифференцированный выбор различных методик малоинвазивных вмешательств.

С учетом данных компьютерного моделирования обоснован выбор наиболее оптимального оперативного доступа к желчному пузырю в зависимости от характера топографо-анатомических изменений желчевыводящих путей.

Усовершенствованы методы и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ («Способ ЛХЭ», патент № 05022 ПВ РУз., «Способ минилапаротомного доступа при ХЭ», патент № 05079 ПВ РУз.).

В отдаленном периоде после малоинвазивных операций по поводу ЖКБ определена зависимость уровня качества жизни от вида или варианта использованного оперативного доступа.

На основе анализа показателей суммарного количества баллов, определяющих качество жизни пациентов в отдаленном периоде, показана эффективность малоинвазивных методов коррекции ЖКБ для достижения приемлемого для больного уровня качества жизни.

Практическая значимость исследования:

Изучение проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине выявило ухудшение ситуации в отношении данного заболевания, и в частности, низкий уровень скрининг-диагностики. При этом, несмотря на неуклонный рост количества эндовизуальных оперативных вмешательств, их соотношение в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.

Разработаны и внедрены в практику методики компьютерной визуализации традиционных методов исследования при ЖКБ, что позволило более точно дифференцировать клинико-хирургические формы заболевания и динамику развития патологического процесса.

Разработаны и усовершенствованы технические приёмы малоинвазивных операций, что позволило, за счёт простоты и технической доступности, внедрить их в практическое здравоохранение.

Выявлены особенности применения малоинвазивных вмешательств при ЖКБ у больных с избытком веса, внедрены технические разработки, позволяющие использовать благоприятные стороны малоинвазивных операций и у этой категории больных.

Компьютерное моделирование оперативных доступов при ЖКБ позволило дать их сравнительную оценку в зависимости не только от конституциональных особенностей пациента, но и от выявленных вариантов расположения желчного пузыря.

Модифицирована методика оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЖКБ с точки зрения-достижения пациентом приемлемого уровня качества жизни, и дана сравнительная оценка малоинвазивных методов хирургической коррекции данной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди населения Ферганской долины Республики Узбекистан за 6-летний период наблюдения отмечается ухудшение ситуации в отношении ЖКБ: общая заболеваемость населения ЖКБ неуклонно повышается, наблюдается увеличение первичной заболеваемости, растет количество, экстренных операций. Несмотря на увеличение числа оперативных вмешательств с использованием эндовизуальной-техники, их количество в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.

2. Компьютерная визуализация традиционных методов исследования при ЖКБ расширяет спектр диагностических возможностей, позволяя дифференцировать клинико-хирургические формы ЖКБ, предвидеть возможные осложнения и, как следствие, выбрать адекватный оперативный доступ.

3. Разработанные и усовершенствованные технические приемы малоинвазивных операций существенно улучшают возможности хирургической коррекции ЖКБ, простота выполнения и техническая доступность предлагаемых новшеств обуславливают целесообразность их внедрения в практическое здравоохранение.

4. Компьютерное моделирование MJI по методике клиники показало эффективность ее с точки зрения зоны доступности при различных позиционных вариантах желчного пузыря, вместе с тем данная методика несет в себе элемент малоинвазивности вследствие минимального повреждения мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки.

5. Клинические результаты ХЭ из MJI по методу клиники показали, что данная методика доступа должна занимать определенное место в арсенале оперативного пособия при ЖКБ.

6. Определение качества жизни является объективным и эффективным критерием оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ.

Реализация результатов исследования:

Усовершенствованные методики и технические приемы операций внедрены в повседневную клиническую практику 3-го хирургического отделения клиники АндГосМИ, Центра эндохирургии при клинике АндГосМИ, в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦНМП и в отделении эндохирургии Наманганского филиала РНЦНМП. Материалы диссертационной работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами 6-7 курсов и резидентами магистратуры по специальности «хирургия» на кафедре хирургических болезней 6-7 курсов АндГосМИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на: Республиканской конференции «Холецистит и его осложнения» (Бухара, 1997г.), международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2000г.), VIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000г.), II конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 2003г.), конгрессе с международным участием «Актуальные проблемы эндоскопической и малоинвазивной хирургии» (Самарканд, 2003г.), Республиканской конференции «Вахидовские чтения-2004» «Актуальные вопросы реконструктивной хирургии» (Ташкент, 2004г.), Республиканской конференции «Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реанимации» (Самарканд, 2004г.), Республиканской конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти акад. Арипова У.А. (Ташкент, 2004г.), XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, X конференции «Вахидовские чтения-2005» (Ташкент, 2005г.), Международной конференции, посвященной 60 летию НЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, 2005г.).

Диссертация апробирована на: межкафедральном научном семинаре с участием Проблемной комиссии по гастроэнтерологии АндГосМИ 9 января 2009 года, на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова и Городской клинической больницы №61 г.Москвы от 22 апреля 2009 года.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 77 печатных работ, в том числе 25 журнальные статьи, 32 тезиса докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 225 источников отечественных авторов и стран СНГ и 183 - иностранных авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 30 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. В целом, среди населения Ферганской долины Республики Узбекистан, за 6 - летний период наблюдения отмечается значительное ухудшение ситуации в отношении ЖКБ: общая заболеваемость населения ЖКБ неуклонно растет, причем резкий подъём показателя заметен в 2000 году, когда он превысил показатель 6 - летней давности на 38,2%; наблюдается неуклонный рост первичной заболеваемости - этот показатель за 6 - летний период наблюдения возрос на 18,2%; при этом наибольший прирост отмечается в группе подростков (на 15,9%), у женщин (на 13,5%) и среди взрослого населения (на 13,5%).

2. Анализ проблемы хирургической коррекции ЖКБ свидетельствует о низком уровне скрининг - диагностики данной патологии в регионе Ферганской долины и, как следствие, - необходимости осуществления широкомасштабных исследований, которые должны охватить значительную часть населения и способствовать ранней диагностике и своевременной коррекции данной патологии. Соотношение срочности оперативных вмешательств и показателей летальности показывают, что количество экстренных операций при ЖКБ возросло на 41%, при этом летальность выше, чем при плановых операциях за все периоды наблюдения (2,7% и 1,3% в 1995 году; 1,2% и 0,8% в 1999 году соответственно).

3. Анализ соотношения эндовизуальных операций и «традиционных» по годам исследования показывает, что отмечается неуклонный рост операций с использованием эндовизуальной техники с 2,2% до 19,7% в 1999 году, однако это всего лишь 1/5 всех выполненных операций (п=3091). Несмотря на неуклонный рост оперативных вмешательств с использованием эндовизуальной техники, их количество в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.

4. Дополнение традиционных методов исследования при ЖКБ компьютерной визуализацией расширяет спектр диагностических возможностей, позволяя более точно диагностировать и оценивать динамику развития патологического процесса, резюмирование которых, позволяет дифференцировать клинико-хирургические формы ЖКБ, предвидеть возможные осложнения и, как следствие, выбрать адекватный оперативный доступ.

5. Разнообразие нозологических форм ЖКБ нередко осложняется присутствием сочетанной хирургической патологии, при этом применение традиционных доступов в 31,3% случаев позволяет выполнить симультанные операции, тогда как возможности малоинвазивных методик в этом плане несколько сужены, лишь 7,2% симультанных операций. Дальнейший рост профессиональных навыков, модернизация техники позволят распространить благоприятные эффекты лапароскопического доступа у больных ЖКБ и при наличии сочетанной хирургической патологии.

6. Разработанные усовершенствования и технические приемы малоинвазивных операций существенно улучшают возможности хирургической коррекции ЖКБ, простота выполнения и техническая доступность предлагаемых новшеств обуславливают целесообразность их внедрения в практическое здравоохранение.

7. Клинический анализ применения малоинвазивных способов хирургической коррекции ЖКБ показывает, что интра- и послеоперационные осложнения при использовании MJI по методу клиники составили 7,2% и 1,2% соответственно. При применении лапароскопического доступа количество осложнений составило 5,6% с отсутствием летальных исходов.

8. Малоинвазивные методы оперирования высокоэффективны не только в плане первичной хирургической коррекции ЖКБ, но и с точки зрения ликвидации возможных послеоперационных осложнений, а в ряде случаев и как метод конверсии при ЛХЭ, что позволяет сохранить принцип малоин-вазивности.

9. Анализ результатов компьютерного моделирования оперативных доступов показал, что МЛ по методике клиники совмещает в себе высокую эффективность с точки зрения зоны доступности при различных позиционных вариантах желчного пузыря, вместе с тем несет в себе элемент ма-лоинвазивности вследствие минимального повреждения мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки.

10.Данные компьютерного моделирования эндовизуального доступа показывают, что установку рабочих троакаров необходимо производить не только в зависимости от конституциональных особенностей пациента, но и от варианта расположения желчного пузыря и результатов первичной визуальной ревизии, что является одним из главных условий для свободного манипулирования и увеличения доступности эндоинструментов к зоне интереса.

11.Определение качества жизни является объективным и эффективным критерием оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ.

12. Анализ показателей суммарного количества баллов, определяющих качество жизни пациентов в отдаленном периоде, показал эффективность малоинвазивных методов коррекции ЖКБ для достижения приемлемого для больного уровня качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ухудшение ситуации по Ферганской долине Республики Узбекистан в отношении ЖКБ создает необходимость в ранней диагностике заболевания и, учитывая высокую частоту осложнений и послеоперационной летальности после экстренных операций, следует обратить внимание на своевременную хирургическую коррекцию, т.е. не дожидаясь развития осложнений.

2. Для улучшения качества диагностики ЖКБ в плане динамической оценки и более точной визуализации полученных данных, особенно при широкомасштабных исследований населения, рекомендуем дополнять традиционные методы исследования компьютерной поддержкой, что позволит дифференцировать клинико-хирургические формы заболевания.

3. Простота и техническая доступность разработанных и усовершенствованных технических приёмов малоинвазивных операций позволяет рекомендовать их для внедрения в практическое здравоохранение, что позволит использовать благоприятные стороны данных операций у больных с избытком веса. Вместе с тем, ЛХЭ у тучных больных должны выполнять хирургические бригады, имеющие большой опыт совместной работы в эндоскопической хирургии.

4. Оперативные вмешательства при ЖКБ, сопровождающиеся наложением желчеотводящего анастомоза, рекомендуем дополнять одним из методов декомпрессии внепеченочных желчных путей, при этом комбинированные методы декомпрессии («каркасный» дренаж + назогастродуоденальное дренирование) более эффективны в плане профилактики ранних послеоперационных осложнений.

5. Результаты применения методики однократной превентивной антибиоти-котерапии при ЛХЭ показали ее преимущество перед традиционными способами профилактики гнойно-воспалительных осложнений, что позволяет рекомендовать ее к широкому использованию, особенно у пациентов с избытком массы тела.

6. Компьютерное моделирование различных оперативных доступов в хирургии ЖКБ, а также сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать MJI по методике клиники к практическому применению. Данную методику рекомендуем также в качестве операции выбора при конверсии ЛХЭ.

7. При выполнении ЛХЭ для увеличения зоны доступности эндоинструмен-тов та свободного манипулирования необходимо проводить установку рабочих троакаров в зависимости от варианта расположения желчного пузыря и результатов первичной визуальной ревизии.

8. Для оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ рекомендуем придерживаться модифицированной методики оценки качества жизни пациентов.