Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ГУСЕЙНЗАДЕ МАХАББАТ ИСМАИЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 МЛН 2014

МОСКВА-2014

005547945

005547945

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Кузьмин Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, профессор, доктор Сидорова Ираида Степановна

медицинских наук, Заслуженный

деятель науки РФ, профессор кафедры

акушерства и гинекологии №1

факультета послевузовского

профессионального образования первого

Московского государственного

медицинского университета им. И.М.

Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор, Баранов Игорь Иванович

заведующий организационно-

методическим отделом ФГБУ научного

центра акушерства, гинекологии и

перинатологии им. Академика

В.И.Кулакова Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области ..

Защита диссертации состоится </ ^^^2014 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан - «_»_2014г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

В настоящее время отмечается увеличение количества заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с микоплазменной инфекцией (МИ), среди женщин репродуктивного возраста. Распространенность заболеваний, ассоциированных с микоплазмами, составляет от 10 до 80% по данным разных авторов (Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2003; Липова Е.В., 2004; Сидорова И.С., Черниенко И. Н., 2006; Прилепская В.Н., Кисина В.И., 2007; Макаров О.В., 2007; Колупаев В.Е., 2009; Серов В.Н., 2010; Кондратьева Ю.С., 2011).

Интерес к этой группе инфекций проявился после более подробного изучения клинико-патогенетических особенностей микоплазм, их влияния на репродуктивную, менструальную, половую функции женского организма, что определяет высокую социальную значимость данной проблемы (Кира Е.Ф., 2001; Бочарова E.H., 2001; Анкирская A.C. и соавт., 2001; Серов В.Н., Баранов И.И., 2004; Кисина В.И., Забиров К.И., 2005; Нестеров И.М. и соавт., 2007; Липова Е.В., 2009; Плахова К.И., 2008; Андросова Л.Д., Конторщикова К.Н., 2010).

Этиологическая структура возбудителей инфекционных процессов урогенитального тракта в последнее десятилетие существенно изменилась, что связано с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов (Рудакова Е.Б., 2004, Анкирская A.C., 2006; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2005; Мельников В.А. и соавт., 2009).

Полученные в последнее десятилетие данные отечественных и зарубежных исследователей квалифицируют заболевания урогенитального тракта, ассоциированные с МИ, как частное проявление дисбаланса в микрофлоры в целом (Липова Е.В., 2009).

Персистенция микоплазм у человека может не иметь явных клинических проявлений, но, как правило, сопровождается скрытыми

патологическими изменениями в его организме, связанными с дисбиозом влагалища (Чернов В.М., 2005, Липова Е.В., 2009).

Кроме того существует неоднозначное отношение к МИ со стороны клиницистов, которое способствует значительному распространению этой инфекции в популяции. До сих пор нет четких ответов по оценке патогенного потенциала урогенитальных микоплазм, одни авторы (Кисина В.И. 2001; Гамова H.A., 2003 и др. Ахапкина И.Г., 2008) относят их к условно-патогенным микроорганизмам, другие (Teylor-Robinson D.,2000; Ильин И.И., 2001, Серов В.Н., 2010) к облигатным патогенам, ответственным за развитие инфекционных процессов (уретрит, цистит, послеродовый эндометрит, патология беременности, плода, новорожденного, сепсис и др.)

За последние годы в лабораторной диагностике инфекций, передающихся половым путем, произошли заметные положительные изменения, позволившие в значительной мере оптимизировать клинико-лабораторное обследование пациентов, а также контролировать эффективность терапии. Вместе с тем проблема полноценного обследования и лечения больных с МИ остается весьма актуальной, и свидетельством тому являются неудачи терапии, переход инфекции в хроническую форму (Дмитриев Г.А., 2005).

Таким образом, анализ литературных данных позволяет утверждать, что тематика МИ не теряет своей значимости, несмотря на то, что к настоящему времени накоплен огромный опыт по диагностике и лечению данного возбудителя. До настоящего времени не существует общепринятой концепции диагностики и лечения МИ, позволяющей объединить широкий фактический материал, что в значительной степени объясняет несовершенство методов лечения и профилактики рецидивов заболевания.

Цель исследования

Оптимизировать методы диагностики и лечения микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявляемое™ микоплазменной инфекции среди обследованных женщин репродуктивного возраста.

2. Провести оценку биоценоза урогенитального тракта женщин с бессимптомным носительством микоплазменной инфекции с помощью различных методов исследования.

3. Изучить взаимосвязь между сопутствующей патологией репродуктивной системы женщины и бессимптомным носительством микоплазменной инфекции.

4. Изучить сравнительную эффективность лечения микоплазменной инфекции различными комбинациями лекарственных препаратов.

5. Выработать алгоритм ведения женщин с бессимптомным носительством микоплазменной инфекции.

Научная новизна Впервые определена информативность лабораторных методов исследования и их значимость в решении задач по проведению патогенетически обоснованного лечения, что позволило разработать новый алгоритм обследования и лечения пациентов с бессимптомным носительством микоплазменной инфекции и оптимизировать диагностику и лечебную тактику. В результате данного исследования выявлена корреляция между нарушениями биоценоза влагалища и цервикального канала и носительством микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста. Проведена оценка нарушений биоценоза влагалища и цервикального канала в случаях обнаружения микоплазменной инфекции без проявлений воспалительного процесса.

Практическая значимость

При условии внедрения в практическое здравоохранение результатов исследования будет получен значительный медико-социальный эффект -снижение частоты нелеченных носителей микоплазменной инфекции. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с микоплазменной инфекцией позволит оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациентам, что позволит существенно повысить эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста является фактором риска развития хронического инфекционного процесса, сопровождающегося нарушениями менструальной и репродуктивной функции.

2. Комплексное молекулярно-биологическое исследование представляет особую диагностическую значимость для выявления как нарушений биоценоза влагалища, так и стертого или бессимптомного течения урогенитальной инфекции.

3. Дифференцированная терапия микоплазменной инфекции должна проводиться с учетом результатов выявленных дисбиотических нарушений, что позволяет увеличить уровень лактобацилл, снизить активность факультативных и условно-патогенных микроорганизмов и восстановить микробиоценоз влагалища.

4. С учетом полученных клинических и молекулярно-биологических критериев разработан алгоритм диагностики, лечения и оценки эффективности проводимой персонифицированной терапии у пациенток репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией.

Внедрение результатов работы в практику Материалы диссертационного исследования были внедрены в работу кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, используются в

практической работе врачей гинекологического отделения ГКБ №15, акушерского отделения ИКБ №1, медицинского центра «Медикалклаб» г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были доложены на XI международном конгрессе по перинатальной медицине, проходившем в Москве с 19 по 22 июня 2013г. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова 29 мая 2013г, протокол № 6.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 125 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 173 источника, из них 106 - отечественных и 67 -зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 8 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Сбор материала для изучения распространения микоплазменной инфекции среди женщин репродуктивного возраста (возраст от 18 до 45 лет) был

осуществлен в период с 2009 года по 2011 год на базе медицинского центра «Медикалклаб» г. Москвы. Результаты диссертационной работы основаны на данных комплексного клинико-лабораторного обследования 140 пациенток, которые были разделены на три группы. Основную группу составили 53 пациентки, средний возраст 27,7±5,6 лет. Критериями включения в данную группу явились: выявление микоплазменной урогенитальной инфекции; клинические проявления воспалительного процесса в мочеполовых органах; значимый титр возбудителя по результатам комплексного микробиологического обследования - >104. Во 2 группу (сравнения) вошли 47 пациенток с верифицированной МИ без признаков воспалительного процесса со стороны урогениталыгого тракта (бессимптомное носительство). Средний возраст составил 28,9±6,3 года. Для контрольной группы мы выбрали 40 практически здоровых женщин без МИ. Средний возраст составил 29,2±4,5 лет. Возраст пациенток всех групп был сопоставим.

Всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование, которое включало в себя:

1. Общий гинекологический осмотр;

2. Бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала;

3. Молекулярно-генетический метод исследования - ПЦР-диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала на И11Ш1;

4. Молекулярно-биологический метод исследования - ПЦР в режиме реального времени;

Метод ПЦР в режиме реального времени выполняется и автоматически регистрируется специализированным прибором - ДТ-96 (ДТ-322) ООО «НПО ДНК-Технология», предусматривает возможность проведения количественной оценки содержания условно-патогенной и нормальной флоры в образце. Программное обеспечение, установленное на указанном оборудовании, автоматически переводит полученные цифровые данные в

формат, удобный для трактовки результатов.

Для исследования микроорганизмов урогенитального тракта у женщин методом ПЦР в режиме реального времени использовали соскобы эпителиальных клеток из цервикального канала и влагалища (заднебоковые своды). Биоматериал забирали только в пробирку 1,5 мл типа «эппендорф» с транспортной средой.

Материал из влагалища брали до проведения гинекологического исследования. Соскоб брали с бокового или заднего нижнего свода влагалища. Взятый биологический материал маркировали. Материал доставлялся в лабораторию лицами, получившими специальный инструктаж, с учетом правил транспортировки. Если время транспортировки биологического материала с момента взятия до момента его доставки в лабораторию от 2 часов до 24 часов, то пробирку с биоматериалом хранили и доставляли в лабораторию при температуре бытового холодильника (+ 4°С), не замораживая.

Диагностически значимая оценка состояния биоценоза урогенитального тракта заключается в формулировании характеристик различных вариантов: от состояния нормоценоза до состояния выраженного дисбиоза микрофлоры. По результатам данной методики мы выделяли следующие виды биоценоза:

• Нормоценоз - вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 90% относительно общей бактериальной массы;

• Умеренный (аэробный или анаэробный) дисбаланс - вариант биоценоза, при котором доля лактобактерий определялась в пределах 10-90% относительно общей бактериальной массы и увеличена доля аэробов или анаэробов;

• Выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) дисбаланс — вариант биоценоза, при котором доля аэробов или анаэробов достигает 90% относительно общей бактериальной массы, а доля лактобактерий снижается менее 10% относительно общей бактериальной массы.

5. Бактериологическая диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала на предмет обнаружения МИ с определением количественного титра возбудителя.

6. УЗИ органов малого таза: обследование больных проводили на аппарате MEDISON SONOAGE X 8 (Корея).

7. Статистические методы исследования.

Статистическая обработка и анализ данных проводились методами вариационной статистики с определением среднеарифметической величины, показателя средней ошибки среднеарифметической величины, а также с вычислением критерия достоверности. Доверительным считалось различие между сравниваемыми величинами с уровнем доверительной вероятности 95% и 99%, при этом р<0,05. Статистический анализ проводили в среде пакета Exel фирмы Microsoft по общепринятой методике. Кроме того, использовали статистические компьютерные программы Statistica 5,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С цепью выполнения поставленных задач нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 516 женщин, первично обратившихся с жалобами и проходящих профосмотр, из которых в данную работу было включено 100 пациенток. Средний возраст всех женщин составил 27,7±7,5 лег (от 18 до 45 лет). Из всех обратившихся женщин (516) в 92,1% случаев (475) - были выявлены различные инфекции, передающиеся половым путем, из них МИ встречалась в 221 случаев, как микст- инфекция в 23,4% (121), как моноинфекция - в 19,4% (100). Пациентки с МИ в виде моноинфекции и стали объектом данного исследования.

При анализе полученных результатов в случаях отсутствия МИ у обследованных женщин наиболее часто выявлялась гарднерелла (27,6%), второе место по встречаемости занимала кандидозная инфекция (20,0%) и др. Полученные результаты представлены на рис. 1.

Рис. 1 Структурный состав ИППП (без учета МИ) среди обследованных женщин репродуктивного возраста (%)

Микоплазменная инфекция как микст-инфекция среди обследованных женщин встречалась в 121 наблюдении (23,4%). Чаще она обнаруживалась совместно с такими возбудителями как гарднерелла вагиналис (56,2%), кандида альбиганс (13,3%). Несколько в меньшем проценте встречались ассоциации МИ с абсолютно патогенными возбудителями, такими как трихомонада вагиналис (9,9%), хламидия (7,4%) и гонококк (3,3%).

Нами для изучения распространенности МИ в различных возрастных группах обследованные больные (100 пациенток) были разделены на подгруппы с интервалом 5 лет. Представленные группы по клинико-лабораторным данным были сопоставимы (рис.2).

Рис.2. Встречаемость микоплазменной инфекции в разных возрастных группах

Нами установлено что, чем старше возраст обследованных больных, тем чаще обнаруживалась МИ, исключением является возрастной интервал 36 лет и более. Сравнительная оценка данных, полученных в результате лабораторного обследования показала, что наиболее часто МИ встречается в возрастном интервале 24-29 лет. Кроме того, выявлялись различия в обнаружении геновидов МИ в зависимости от возраста больных. Так в возрастной группе 18-24 лет микоплазма гоминис встречалась в единичных наблюдениях, преобладали случаи обнаружения уреаплазменной инфекции; в возрастной группе 24-29 лет регистрировались случаи выявления микоплазмы гоминис в большем проценте случаев: в 1 группе - 7,5%, во 2 группе — 6,4%, тем не менее все же преобладали случаи выявления уреаплазменной инфекции: в 1 группе — в 30,1%, во 2 группе - 36,1%. При сравнении показателей выявляемое™ МИ в 1 и 2 группах обращало на себя внимание, что случаи обнаружения уреаплазменной инфекции доминировали: в 1 группе -30,1%, во 2 - 36,1%, (р<0,05), что подтверждается многочисленными литературными данными, в которых уреаплазмы представляются микроорганизмами с более высоким патогенным потенциалом по сравнению с микоплазмами (Кисина В.И., 2002, Гомберг М.А., 2009).

На основании результатов клинического обследования больных, данные представлены на рис.3, было установлено, что наиболее часто у женщин как в 1, так и во 2 клинических группах, отмечались жалобы на патологические выделения из половых путей (58,5% и 4,3%, соответственно, р<0,05) и боли внизу живота (22,6% и 8,5%,соответственно, р<0,05). На третьем месте по встречаемости отмечались жалобы на чувство жжения во влагалище (5,7% и 8,5%, соответственно, р<0,05).

При изучении данных анамнеза (рис.4) у обследованных больных в 1 и во 2 клинических группах имелась сопутствующая патология со стороны органов малого таза. Частота встречаемости вторичного бесплодия у пациенток 1 и 2 клинических групп составила 18,8% и 8,5%,

р<0,05, соответственно. У пациенток 1 группы диагностировалось чаще (приблизительно в 2 раза).

вторичное бесплодие

58,5

22,6 п

4 3 4 7 8 5 7'5 8 5 1а^0.6 I I-1

■ г~ | | Г О 1 1 1 - -- [ 1 ш 1

бели жжение зуд боль дизурия

са 1 группа ш 2 группа

Рис.3.Клинические проявления течения микоплазменной инфекции в обследованных группах (в %)

У подавляющего большинства пациенток 1 и 2 клинических групп были диагностированы хронические сальпингоофориты (41,5% и 36,2%, соответственно, р<0,05), что можно связать с тем, что в силу отсутствия клинических проявлений инфекция протекает скрыто и, как правило, в подострой форме. Поэтому мы выявляем хронические процессы чаще, чем острые.

Рис.4. Сопутствующая гинекологическая патология у больных с выявленной микоплазменной инфекцией

Достоверные отличия также были выявлены при сравнительном анализе частоты встречаемости хронического цервицита у пациенток клинических групп. У женщин в 1 клинической группе данная патология встречалась в 4 раза чаще. Случаи эктопии шейки матки в 1 клинической группе встречались в 1,4 раза чаще. Случаи нарушений менструального цикла у пациенток 1 клинической группы регистрировались в 6 раз чаще, что наиболее характерно для течения хронического инфекционного процесса.

В результате проведенного анализа было отмечено, что первичное бесплодие различной этиологии регистрировалось у женщин в 1 и во 2 группах практически одинаково. При выявлении вторичного бесплодия была отмечена большая частота встречаемости данной патологии (в 2,5 раза) у пациенток 1 группы, что может являться следствием длительного, хронического течения МИ, приводящего к стойким нарушениям в системе гомеостаза и как результат - развитие осложнений у данных больных.

Таким образом, при обследовании пациенток репродуктивного возраста с выявленной МИ без проявлений воспалительного процесса (носительство МИ) обращало на себя внимание выявление высокого процента сопутствующей патологии: хронический сальпингоофорит - 36,2%; бесплодие первичное - 10,6%; бесплодие вторичное - 8,5%; эктопия шейки матки - 27,7%, хронический цервицит - 4,3%, что свидетельствует и подтверждает факт возможного потенцирования развития воспалительных процессов урогенитального тракта при носительстве МИ и данное состояние требует контроля клиницистами.

Исходя из задач настоящего исследования, мы уделяли особое внимание сравнительной оценке методов диагностики урогенитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста.

При микроскопическом исследовании мазков на флору из цервикального канала и влагалища у обследованных женщин обращали внимание на

выраженность лейкоцитарной реакции, состояние вагинального эпителия, количественный и качественный состав микрофлоры.

При оценке результатов микроскопического исследования данные у больных в 1 группе полностью коррелировали с выявленными при гинекологическом осмотре признаками воспалительного процесса, в то время как у больных во 2 группе, в основном, имелись изменения качественного состава микрофлоры цервикального канала и влагалища, так эпителий в умеренном количестве в 1 группе встречался в 62,3% - во 2 группе - в 100% (р<0,01); эпителий в большом количестве в 37,7% и 0%, соответственно, р<0,01; лейкоциты менее 10 встречались в 9,4% и 78,7%, соответсвенно, р<0,01; лейкоциты более 10 - в 62,3% и 21,3%, соответственно, р<0,01; лейкоциты более 30 - в 28,3% и 0%, соответственно, р<0,01. Качественный состав микрофлоры характеризовался как смешанная, встречалась в 45,3% -23,3%,соответственно,р<0,05; коккобацилярная - в 34,0% и 6,4%, соответственно, р<0,01; полиморфная палочка - в 13,2% и 23,4%, соответственно, р<0,05; мелкая палочка - в 5,7% и 25,5%, соответственно, р<0,05; палочковая - в 1,9% и 23,4%, соответственно, р<0,01. Количественный состав микрофлоры - в умеренном количестве - в 15,1% и 46,8%, соответственно, р<0,01; обильно - в 84,9% и 53,2%,соответственно, р<0,05. При сравнении результатов из влагалища - эпителий в умеренном количестве - в 1 группе в 60,4% - во 2 группе - в 100%, соответственно, р <0,01; эпителий в большом количестве в 39,6% и 0%,соответственно, р<0,01; лейкоциты менее 10 встречались в 9,4% и 76,6%, соответственно, р<0,01; лейкоциты более 10 - в 60,4% и 23,4%, соответственно, р<0,01; лейкоциты более 30 - в 30,2% и 0%, соответственно, р<0,01; качественный состав микрофлоры характеризовался как смешанная, встречалась в 45,3% и 19,1%, соответственно, р<0,01; коккобацилярная - в 30,2% и 4,3%, соответственно, р<0,01; полиморфная палочка - в 11,3% и 23,4%, соответственно, р<0,01; мелкая палочка - в 7,5% и 27,7%, соответственно;

палочковая - в 5,7% и 25,5 %, соответственно, р<0,01. Количественный состав микрофлоры - в умеренном количестве - в 11,3% и 46.8%, соответственно, р<0,01; обильно - в 88,7% - 53,2%, соответственно, р<0,01. Полученные результаты объясняют и подтверждают высказанное нами предположение о возможном потенцировании воспалительного процесса при носительстве МИ.

Исходя из задач нашей работы, нами был проведен сравнительный анализ результатов комплексного исследования пациенток с носительством МИ с результатами обследования женщин контрольной группы (3 группа). При сравнении результатов обследования женщин 2 клинической группы с данными контрольной группы отмечалось снижение количества показателей нормальной флоры (лактобацилл) - во 2 группе палочковая микрофлора встречалась в 78,7% - в контрольной в 100%, соответственно, р<0,01, что свидетельствовало о скрытых дисбиотических изменениях состава микрофлоры урогенитального тракта за счет присутствия МИ.

При анализе проведенного клинического обследования, по данным молекулярно-биологического метода (ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени) было выявлено, что у большинства женщин (82 пациентки) имелись отклонения в составе микрофлоры урогенитального тракта.

60 50 40 30 20 10 о

ПЦР в режиме реального времени

53,2 56,6

41,5

1 36,2

10,6

1,9

нормоценоз

□ 1 группа

умеренный дисбиоз

выраженный дисбиоз

I 2 группа

Рис.5. Результаты обследования микрофлоры влагалища по данным тест-системы «Фемофлор»

При оценке результатов обследования урогенитальной микрофлоры по данным молекулярно-биологического исследования (ПЦР в режиме реального времени), данные представлены на рис.5, в обследуемых группах (100 человек) были получены следующие данные:

• 1-й тип - нормоценоз - в 1 группе в 1,9% случаев, во 2 группе- 36,2 %, соответственно, р<0,01.

• 2-й тип - умеренный дисбиоз - в 1группе - в 41,5%, во 2 группе - 53,2%, соответственно, р<0,05.

• 3-й тип - выраженный дисбиоз - в 1 группе 56,6%, во 2 группе - 10,6%, соответственно, р<0,01.

При сравнении показателей по умеренному дисбиозу, видно как на самом деле часто обнаруживаются изменения в количественном составе микрофлоры влагалища - в 41,5% случаев в 1 и в 53,2% во 2 группе, что свидетельствует о большом числе скрытых дисбиотических изменений состава микрофлоры урогенитального тракта за счет присутствия МИ.

Кроме того, с помощью ПЦР в режиме реального времени были получены данные, позволяющие определить состав микрофлоры влагалища и провести оценку аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры:

• Анаэробный дисбиоз - в 31(58,5%) случае в 1 группе и в 25 (53,2%) случаях во 2 группе;

• Смешанный - аэробно-анаэробный дисбиоз - 18 (34%) человек в 1 группе и в 17 (36,2%) случаях во 2 группе;

• Аэробный дисбиоз - в 4 (7,5%) случаях в 1 группе и в 5 (10,6%) случаях во 2 группе.

Нами было отмечено, что в структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе с участием уреаплазм и микоплазм.

В результате полученных данных по показателям ПЦР в режиме реального времени видно, что у больных во 2 клинической группе с носительством МИ

имелись те или иные нарушения биоценоза влагалища (умеренный дисбиоз -53,2%, выраженный дисбиоз - 10,6%), это подтверждает наличие скрытых дисбиотических изменений в составе микрофлоры и, безусловно, является одной из ведущих причин развития урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Таким образом, являясь высокочувствительным диагностическим методом, ГТТТР в режиме реального времени позволяет своевременно выявлять изменения состава микрофлоры урогенитального тракта в группе женщин, не имеющих выраженных клинических симптомов и относящих себя к практически здоровым (носительство МИ). Очевидно, наибольшее практическое значение ПЦР в режиме реального времени имеет в случаях стертого или бессимптомного течения урогенитальных инфекций. Кроме того, с помощью данного метода возможна более расширенная оценка состава микрофлоры урогенитального тракта, позволяющая увидеть отклонения от нормы, о которых не было известно так детально до создания этого метода. При анализе полученных результатов исследования и своевременном назначении направленной этиотропной терапии возможно предотвращение развития хронического процесса и как результат — осложнений.

Таким образом, лабораторные исследования (особенно молекулярно-генетические и молекулярно-биологические методы обследования) играют ключевую роль в диагностике заболеваний, ассоциированных с МИ.

В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности лечения пациенток 1 группы с МИ разными группами антибактериальных препаратов.

Пациентки с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом цервикокольпита (53 женщины из 100 женщин с верифицированной МИ) случайным методом были разделены на 2 группы. Одна группа больных получала схему лечения, где антибактериальным препаратом был антибиотик

из группы Тетрациклинов - Доксициклин моногидрат по 100мг 2 раза в день. Их количество составило 35 пациенток — 66,1%. Все они имели сопутствующую патологию: хронический сальпингоофорит, хронический цервицит, бесплодие 2.

Другая группа (18 пациенток) - 33,9%, получали схему лечения, где антибактериальным препаратом был антибиотик из группы Макролидов -Джозамицин в дозе 500мг, получаемый 3 раза в день.

Продолжительность лечения в обеих группах составила 10 дней. Эффект оценивался через 4 недели после окончания лечения методом ПЦР-диагностики и ПЦР в режиме реального времени.

Таблица 1

Оценка эффективности терапии в 1 клинической группе. _

1 группа До лечения кол-во бол-х с жалобами через 4 нед.

абс. % Абс. %

Бели 31 58,5 11 20,8

Жжение 3 5,7 0 0,0

Зуд 4 7,5 1 1,9

Боль 12 22,6 3 5,7

Дизурия 7 13,2 2 3,8

В результате лечения отмечено снижение частоты жалоб. Как видно из табл.1, в результате лечения из 31 пациентки в 1 группе, предъявляющих жалобы на длительные патологические выделения из половых путей, после лечения жалобы сохранились лишь у 11 пациенток (снижение с 58,5% до 20,8%, р<0,05), бели имели скудный, реже умеренный характер, из 12 пациенток, предъявляющих жалобы на боли, после лечения предъявляли жалобы лишь 3 (снижение с 22,6% до 5,7%, р<0,01); снижение жалоб на дизурию произошло с 13,2% до 3,8%, р<0,05. После лечения в 1 группе жалоб на жжение во влагалище не было.

Также отмечалось снижение жалоб после лечения и у пациенток 2 группы (табл.2), так отмечалось снижение чувства жжения с 8,5% до 2,1%, р<0,05). Остальные жалобы после проведенного лечения у пациенток 2 группы не наблюдались.

Таблица 2

Оценка эффективности терапии во 2 клинической группе.

2 группа До лечения кол-в бол-х с жалобами Через 4 нед

абс. % абс. %

Бели 2 4,3 0 0

Жжение 4 8,5 1 2,1

Зуд 0 0,0 0 0

Боль 4 8,5 0 0

Дизурия 5 10,6 0 0

Оценка эффективности антибиотикотерапии проводилась по результатам обследования после лечения (процент элиминации МИ). Данные представлены на рис.6. Элиминация МИ у женщин, получающих Доксициклин моногидрат, произошла в 24 наблюдениях - 68,6%, у 11 пациенток (31,4%) микоплазменная инфекция обнаруживались, но по результатам бактериологического исследования количественный титр стал ниже (что можно оценить как недостаточный эффект).

У женщин, получающих Джозамицин, элиминация микоплазм произошла в 12 наблюдениях (66,7%), у 6 женщин (33,3%) элиминация микоплазм не произошла, по данным бактериологического исследования в 1 случае титр превышал допустимые значения (было проведено повторное лечение).

Таким образом, при сравнении эффективности лечения пациенток с МИ доксициклином моногидратом и джозамицином достоверных

статистических различий не было получено (рХ),05). Эффективность

лечения микоплазменной и уреаплазменной инфекции у женщин доксициклином моногидратом и джозамицином сопоставима и составляет 68,6% и 66,7%, (р>0,05) соответственно.

1 68,6%

66,7%

доксициклин джозамицин

Рис.6. Эрадикация микоплазменной инфекции после антибактериальной терапии

Во всех случаях неэффективности проводимой терапии пациентки имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в связи с чем ранее неоднократно получали курс антибактериальной, противовоспалительной терапии. Учитывая незначительный эффект именно у данных пациенток, можно предположить, что причиной является резистентность микоплазменной инфекции к назначенным препаратам, которая подтверждена в различных международных рандомизированных исследованиях [Халдин A.A., 2009, Балушкина A.A., 2013].

Обследованные женщины с МИ без клинических проявлений - 47 больных (2 группа) по результатам молекулярно-биологического метода диагностики (ПЦР в режиме РВ), имели снижение количества лактобацилл, изменения качественного состава микрофлоры влагалища (дисбиотические процессы во влагалище). Выявленные изменения позволяют рассматривать связь носительство МИ и характера изменений микрофлоры во влагалище с позиций причина - следствие. Либо имеющийся дисбиоз влагалища приводит к развитию воспалительных процессов и осложнений, либо присутствие микоплазм и безуспешная антибактериальная терапия усиливают нарушения в количественно-видовом составе микрофлоры урогенитального тракта. Все

вышеперечисленное послужило основанием для назначения лечения. Пациентки 2 группы (47 женщин) получали препарат «Экофемин Баланс Микрофлоры» одновременно в виде капсул для приема внутрь по 1 х 1р в течение 14 дней и в виде вагинальных капсул по 1 интравагинально, 10 дней. Эффект оценивался по окончании лечения молекулярно-биологическим методом диагностики (ПЦР в режиме реального времени). Все пациентки отмечали хорошую переносимость препарата. По результатам обследования после лечения количество лактобацилл достоверно увеличилось и восстановилось у 28(59,8%) женщин, у 17 (36,1%) не отмечалось полного восстановления нормальных значений лактобацилл, но снизилась обильность смешанной флоры. Из-за нарушения режима данные у 2 (4,1%) женщин не были включены в исследование.

В нашем исследовании проводилось комплексное обследование пациентов, где делался акцент на состояние биоценоза влагалища и цервикального канала до лечения и после лечения. По данным исследования большинство пациенток до назначения лечения имели изменения состава микрофлоры. При назначении лечения учитывались выявленные по результатам обследования исходные данные. Данный подход способствовал улучшению состояния микробиоценоза, тем самым предотвращая дальнейшее отягощение ситуации. Исходя из этого, можно предложить следующий алгоритм ведения пациенток с бессимптомным носительством МИ (приложение №1):

Применение предложенного алгоритма ведения пациенток с МИ, особенно с бессимтомным течением, у женщин репродуктивного возраста значительно улучшает состояние биоценоза влагалища, что способствует снижению случаев развития воспалительных заболеваний урогепиталыгого тракта. Нам представляется, что своевременное выявление дисбиотических изменений в составе микрофлоры урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста позволит осуществлять лечение пациенток и профилактику рецидивов с истинных патогенетических позиций. При проведении нашей работы нам

хотелось показать каковы реальности. Мы надеемся, что в скором будущем изменится существующая ситуация и отношение к МИ не будет столь спокойным. Мы считаем, что продолжение исследований в данном направлении расширит наши знания и позволит проводить своевременную диагностику изменений состава микрофлоры урогенитального тракта, благодаря контролю за каждым случаем носительства МИ.

ВЫВОДЫ

1. Микоплазменная инфекции широко распространена у женщин репродуктивного возраста: в виде микст-инфекции - в 23,4%, в виде моноинфекции-в 19,4%.

2. Своевременная ранняя диагностика измененной микрофлоры урогенитального тракта (комплексное обследование пациентов с обязательным микробиологическим исследованием состава микрофлоры -ПЦР в режиме реального времени) при микоплазменной инфекции позволяет провести отбор пациенток для проведения лечения, тем самым предотвращая развитие выраженных нарушений в системе местного иммунитета и развитие осложнений.

3. При обследовании пациенток с микоплазменной инфекцией без проявлений воспалительного процесса (носительство) выявлен высокий процент сопутствующей патологии: хронический сальпингоофорит -36,2%; бесплодие первичное - 10,6%; бесплодие вторичное - 8,5%; эктопия шейки матки - 27,7%, что свидетельствует и подтверждает факт возможного потенцирования развития воспалительных процессов урогенитального тракта при носительстве МИ.

4. Эффективность лечения микоплазменной инфекции у женщин доксициклином моногидратом и джозамицином сопоставима и составляет 68,6% и 66,7%, соответственно, р>0,05.

5. На основании проведенного исследования разработан алгоритм ведения пациенток с МИ, как с клиническими проявлениями воспалительного

процесса, так и без них, позволяющий, благодаря своевременной оценке состояния микрофлоры урогенитального тракта за счет клинико-лабораторного контроля (ПЦР в режиме реального времени), предотвратить развитие осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкое распространение микоплазменной инфекции среди обследованных женщин репродуктивного возраста, сопровождающееся скрытыми изменениями микрофлоры урогенитального тракта, являющегося фактором риска по возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза, рекомендуется проведение скрининга на наличие микоплазменной инфекции всем женщинам репродуктивного возраста.

2. Бессимптомное носительство МИ является значительным фактором риска развития воспалительных заболеваний урогенитального тракта, исходя из этого рекомендуется проводить своевременную диагностику и терапию скрытых дисбиотических изменений микрофлоры влагалища.

3. С целью выявления скрытых дисбиотических изменений микрофлоры урогенитального тракта при микоплазменной инфекции рекомендуется алгоритм обследования, в основе которого лежит применение молекулярно-генетического и молекулярно-биологического методов диагностики до и после патогенетически обоснованного лечения.

4. Для профилактики рецидивов заболевания и развития осложнений рекомендуется проведение динамического клинико-лабораторного контроля (молекулярно-биологический метод) за состоянием микрофлоры урогенитального тракта женщинам с микоплазменной инфекцией.

Приложение №1

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

/

Лечение пробиотиками

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусейнзаде М.И., Современные представления о роли микоплазменной инфекции в структуре воспалительных заболеваний органов малого таза /

B.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Consilium medicum. — 2011. - № 6. -том 13. - С.40 - 45.

2. Гусейнзаде М.И., Оценка эффективности антибиотикотерапии микоплазменной инфекции у женщин / В.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Фарматека. - 2013. - № 12[265] - С.54 - 56.

3. Гусейнзаде, М.И. Эффективная антибактериальная терапия микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста / В.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Лечащий Врач. - 2014. - №3 - С. 37 - 42.

4. Гусейнзаде М.И., Частота выявляемое™ микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного периода / В.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва.-2011.-С. 187.

5. Гусейнзаде М.И., Сравнительная оценка эффективности лечения доксициклином моногидратом и джозамицином у женщин с микоплазменной инфекцией / В.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Материалы XII Всероссийского научного форума. Москва. - 2011. -

C.288-289.

6. Гусейнзаде М.И., Оценка микроскопического исследования у женщин с микоплазменной инфекцией / В.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва.— 2013. —С.68-69.

7. Гусейнзаде М.И., Оценка эффективности лечения дисбиоза влагалища пробиотиком / В.Н. Кузьмин, М.И. Гусейнзаде // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва. -2013. — С.331-332.

Формат 60x90/16. Заказ 1763. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96