Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологические особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией

На правах рукописи

ХАН ЮЛИЯ РАФИСОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Давидян

Самара-2011

2 О ОКТ 2011

4857831

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Давндян Лиана Юрьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Целкович Людмила Савельевна

Доктор медицинских наук

Черкасов Сергей Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное

образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится «_»_2011 года в

_ часов на заседании диссертационного Совета Д208.085.04 при

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России» (443079 г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « »_2011 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

£.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность исследования характера течения микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста обусловлена активным ростом заболеваемости в последние годы и склонностью к рецидивированию патологического процесса (Аковбян В.А., 2004; Белькова Ю.А., 2006; Yoshida T., Deguchi T., Ito M. et al., 2002).

Одним из наиболее частых клинические проявлений инфекции является поражение шейки матки, которое может проявляться в виде воспалительной болезни (эндоцервицит), фоновых процессов (полипы, лейкоплакия и др), а также диспластическими изменениями шейки матки (Кисина В.И., Ширшова Е.В., 2005; Pepin J., Labbe A.C., Khonde A., 2005 и др.).

Предположения об участии микоплазменной инфекции в формировании диспластических изменений шейки матки посредством изменения генома клетки-хозяина высказывались многими клиницистами (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Лященко Ю.И., 2003; Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., 2006 и др.). Предполагается, что патология шейки матки при микоплазмозе связана не только с особенностями микроорганизма, занимающего промежуточное положение между вирусами и бактериями, но и изменениями местного иммунитета, обусловленного гормональными воздействиями (Лукач A.A., Ольховникова C.B., 2005; Мао С., Hughes J.P., Kiviat N. et al., 2003 и др.). В настоящее время отсутствуют четкие представления об изменениях местного иммунитета и формировании патоморфологического ответа эктоцервикса на микоплазменную агрессию, дискутируются вопросы, касающиеся показаний к комплексной антибактериальной терапии микоплазменной инфекции. Вышеизложенное обусловливает необходимость в проведении дальнейших исследований в этом направлении.

Таким образом, многие аспекты взаимосвязи микоплазменной инфекции с патологическими состояниями шейки матки остаются дискуссионными и требуют дальнейших исследований с применением комплексного подхода к диагностике и лечению этой сочетанной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация терапии, патоморфологической диагностики и мониторинга состояния эктоцервикса при микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинико-морфологические проявления генитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста.

2. Провести дифференциальную диагностику патологии шейки матки на основании клинических проявлений и результатов цито-гистологических, кольпоскопических и микробиологических исследований.

3. Исследовать состояние клеточного, гуморального и местного иммунитета в норме и у женщин с микоплазменной инфекцией.

4. Оценить эффективность поэтапного комплексного лечения патологии шейки матки, ассоциированной с микоплазменной инфекцией, с применением патоморфологического мониторинга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Получены новые данные о состоянии местного иммунитета женщины с патологией шейки матки микоплазменной этиологии.

Установлена роль микоплазменной инфекции в формировании метапластических процессов шейки матки, в том числе влияние её на неопластические изменения эпителия.

Проведены клинико-диагностические параллели между состоянием местного иммунитета женщины, особенностями микробиоценоза влагалища,

подтвержденными проведением полимеразной цепной реакции и морфологическим ответом эндоцервикса на инфекционное воздействие.

Предложен этапный алгоритм ведения женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с микоплазменной инфекцией, основанный на клинико-морфологических и иммунологических показателях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты внесли дополнительную информацию в раскрытие роли урогенитального микоплазмоза в развитии метапластических и диспластических процессов шейки матки у женщин.

Разработан и внедрен алгоритм ведения женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с микоплазменной инфекцией, включающий: четкую методику обследования пациенток на различных этапах развития инфекции, комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику диспластических изменений эпителия шейки матки у женщин.

Данная работа дает возможность обоснованно применять результаты исследования по морфологии и микробиологии в диагностике и терапии генитального микоплазмоза у женщин.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Генитальный микоплазмоз сопровождается развитием цервицита с метапластическими изменениями эпителия шейки матки, а также увеличением числа эпителиальных дисплазий.

2. Морфологические изменения шейки матки у женщин с генитальным микоплазмозом сопровождаются значительными изменениями микробного пейзажа, клеточного, гуморального и местного иммунитета, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения пациенток.

3. Качество лечения патологии шейки матки у женщин с микоплазменной инфекцией обеспечивается этапностью выполнения терапевтических

мероприятий и использованием не только антибактериальных, но и иммунокоррегирующих препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении микоплазменной урогенитальной инфекции у женщин внедрены в лечебно -диагностическую работу ООО «Симбирский клинико-диагностический центр», гинекологических отделений городской клинической больницы №1 (г.Ульяновск), женской консультации объединения поликлиники №2 (г. Ульяновск), ООО Медицинский центр «Асклепий» (г.Москва), ФГБУ «Поликлиника № 4» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва).

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного клинико-статистического анализа состояния 196 женщин репродуктивного возраста, из которых 114 страдали генитальным микоплазмозом (основная группа), группу сравнения составили 82 женщины, у которых не было выявлено урогенитальной инфекции. Иммунологические, цитологические и гистологические исследования проведены в отделениях клинических баз ФБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет». Часть работы выполнялась на кафедрах «Патологической анатомии», а также последипломного образования и семейной медицины ФБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения женщин с генитальным микоплазмозом в зависимости от клинического течения и стадии развития инфекционного процесса и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2010), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» (Ульяновск, 2010), ХГУвсероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011).

Предварительная экспертиза проведена на расширенном заседании кафедры Последипломного образования и семейной медицины ФБГОУ В ПО «Ульяновский государственный университет» 25 мая 2011 года.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ. Основные положения диссертации изложены в 6 работах, опубликованных в материалах международных и региональных конференций, а также в трёх статьях журнала перечня ВАК РФ. Всего по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре последипломного образования и семейной медицины на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре патологической анатомии и микробиологи Ульяновского государственного университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 223 источников, из них 100 отечественных и 123 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах проспективного анализа состояния здоровья и медицинской документации 196 женщин репродуктивного возраста, из которых 114 страдали генитальным микоплазмозом (основная группа) у 82 пациенток не было выявлено урогенитальной инфекции (группа сравнения).

Отбор клинического материала производился на основании клинического диагноза, подтвержденных результатами микробиологических, микроскопических и ПЦР исследований.

Все женщины были сопоставимы по таким параметрам, как: возраст, семейное положение, социальный статус, характер сопутствующей соматической и хронической гинекологической патологии и различались только наличием урогенитальнго . микоплазмоза. Это позволило считать полученные в дальнейшем результаты исследований репрезентативными.

Методика клинического обследования всех женщин состояла из сбора анамнеза и объективного обследования. Основные методы обследования были проведены всему контингенту женщин и включали в себя:

1. кольпоскопические исследования (бинокулярный кольпоскоп "OLYMPUS-OSC-2" (Япония);

2. микробиологические, ПЦР и микроскопические методы обследования (клинические лаборатории);

3. цитологические исследования (отделение патоморфологии городской клинической больницы №1 г. Ульяновска);

4. гистологические исследования биоптатов шейки матки (кафедра нормальной и патологической анатомии УлГУ)

Оценивая полученные данные в комплексе, ставили диагноз, назначали профилактические и лечебные мероприятия.

Математическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде

Windows XP с использованием статистического программного пакета Statistica версии 6.0. Для всех параметров при статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М-Меап), среднеквадратического отклонения (a=Std. Dev.) и стандартная ошибка (t=Std. Error). Достоверность различий между показателями оценивалась t-критерием Фишера-Стыодента. Использован также корреляционный анализ и тесты расхождения между двумя усреднениями (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст женщин вошедших в диспансерную группу в среднем ставил 31,3±0,5 лет, из них в основной группе 31,2±0,5 лет, в группе сравнения -31,6+0,8 года (р>0,05).

Отметим, что бессимптомное течение генитального микоплазмоза (жалобы отсутствуют) отмечалось у 52 (45,6+4,6%) женщин основной группы.

Большинство обследованных указывали на такие проявления, как обильные гнойные или серозно-гнойные бели - 32 (28,1 ±4,2%), дискомфортные ощущения, зуд и жжение во влагалище - 35(30,7±4,3%). Дизурические расстройства, к которым мы относили: императивные (ложные) позывы к мочеиспусканию, учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря и т.д. указывали 19 (16,6±3,5%) женщин основной группы.

Следующей большой группой клинических проявлений являлись боли. Наиболее часто — 37 (32,4±4.4%) пациентки указывали на боли и тяжесть внизу живота, у 18 (15,7±3,4%) женщин эти боли ирадиировали в бедро и в промежность.

Часть женщин отмечала расстройства менструального цикла, которое в основном проявлялось дисменореей 5 (4,2±1,9%).

У 12 (10,5±2,9%) пациенток основной группы было выявлено первичное (25%) и вторичное (75%) бесплодие.

Для подтверждения наличия урогенитальной инфекции, нами было проведено микробиологическое и ПЦР исследование всех пациенток.

Исследование мазков на степень чистоты влагалищного содержимого свидетельствовало о том, что в основной группе отсутствовали пациентки с I и II степенью чистоты влагалищного содержимого, в группе сравнения таких женщин было 18 (21,9±4,2%) и 32 (39,0±5,4%) соответственно. III степень чистоты влагалищного содержимого определена у 73 (64,0±4,5%) пациенток в основной и у 25 (30,4±5,1%) женщин в группе сравнения (р<0,001), IV степень чистоты была выявлена у 41 (35,9±4,5%) женщин основной и только у 7 (8,5±3,1%) женщин без микоплазменной инфекции, соответственно (р<0,001).

Микоплазменная инфекция у женщин в основной группе нередко сочеталась с микотической инфекцией - 38 (33,3±4,5%) пациенток, в группе контроля таких женщин было достоверно меньше - 7 (8,5+3,1%) (р<0,01).

Микроскопические исследования бактериальной флоры в мазках показали, что скудное ее количество определялось у 18 (15,8±3,4%) пациенток с микоплазменной инфекцией, что достоверно ниже данных группы сравнения - 23(28,0±5,0%) (р<0,05). Умеренное количество флоры обнаруживалось в 43 (37,7±4,6%) мазков у женщин основной группы и 31 (37,8±5,4%) группы сравнения (р>0,05). Необходимо подчеркнуть, что обильная бактериальная влагалищная флора у женщин с микоплазменной инфекцией встречалась чаще - 53 (46,5±4,7%), чем у женщин без микоплазменной инфекции - 28 (34,1±5,2%).

У пациенток основной группы также выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между длительностью инфицирования и ростом в мазках микробной флоры (гху= + 0,71 ± 0,14 при tr= 5,1), а также ростом грибковой флоры (гху= + 0,64 ± 0,11 при tr = 5,8). В тоже время в отношении

содержания эпителиальных клеток выявлена обратная выраженная

корреляционная зависимость между длительностью заболевания и

уменьшением в мазках эпителиальных клеток (гху= - 0,58 1 0,069 при tr= 8,4).

Примечание: гху-коэффициент линейной корреляции

mr- средняя ошибка коэффициента корреляции tr- критерий достоверности

Бактериологические исследования, проведенные в комплексе обследования женщин с микоплазменной инфекцией показали, что на 114 женщин основной группы приходится 839 штаммов микроорганизмов. При этом 395 (47,1%) штамма были представлены анаэробами, 181 (21,5%) -аэробы, 263 (31,4%) - аэробно-анаэробные ассоциации. В группе сравнения было зарегистрировано всего 360 штаммов микроорганизмов,- причем распределение их было 173 (48,0%), 121 (33,6%) и 96 (26,7%) соответственно. Соотношение анаэробов к аэробам в основной группе составило 2.2:1, в контрольной 0,8:1.

У пациенток основной 1руппы среди анаэробов доминировали пептострептококки, которые высевали в 80,7±3,7% случаев, в среднем количестве 3,42±0,39 lg КОЕ/мл. В группе сравнения этот показатель был достоверно ниже и составил 30,5+5,1 в количестве 2,11±0,33 lg КОЕ/мл (р<0,001). Бактероиды у женщин основной группы выявлены у 73,714,1% в количестве 4,92±0,24 lg КОЕ/мл, у обследованных контрольной группы эти показатели были также достоверно ниже 35,4±5,3% в количестве 3,9±0,29 lg КОЕ/мл (р<0,05). Лакгобактерии обнаруживались в 49,1±4,7% и 62,1±5,3%, в количестве 2,21+0,18 lg КОЕ/мл и 2,24±0,16 lg КОЕ/мл случаев соответственно (р<0,05). Пропиобактерии высевались у 62,314,68% женщин основной группы в количестве 1,1210,15 lg КОЕ/мл. В группе сравнения их число было значительно ниже и составило 21,914,6% в 0,3910,17 Jg КОЕ/мл (р<0,001)

Рассматривая далее микробный пейзаж половых путей обследуемых женщин, следует отметить, что среди аэробов в основной группе наиболее часто выявляли стафилококки 85,9±3,2% в количестве 2,01±0,52 lg КОЕ/мл в основной группе и достоверно реже 65,8±5,2% в количестве 2,11+0,45 lg КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,05). При этом коринебактерии были высеяны у 81,5±3,6% и 52,4±5,5% женщин (р>0,001), в количестве 2,04+0,43 lg КОЕ/мл и 3,21±0,21 lg КОЕ/мл соответственно. Стрептококки выделялись в 63,1 ±4,4% и 21,9±4,5% (р<0,001) случаев в средних количествах 0,64±0,22 lg КОЕ/мл и 1,48±0,19 lg КОЕ/мл соответственно. У значительной части женщин определялись энтерококки 65,7±4,4% в основной и 47,5±5,5% в группе сравнения в незначительных количествах 0,1б±0,9 lg КОЕ/мл и 0,21 ±0,14 lg КОЕ/мл (р>0,05). Кроме того, достаточно часто высевались грибы рода Candida - 33,3±4,4% и 8,5±3,1% в количестве 1,71 ±0,19 lg КОЕ/мл и 0,19±0,11 lg КОЕ/мл соответственно (р<0,001).

Таким образом, исследование видового состава микрофлоры влагалища у пациенток с микоплазменной инфекцией показало, что при указанной инфекции происходит значительное нарушение микроэкологической системы, проявляющееся достоверным увеличением числа видов различных микороорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий. При этом регистрируется снижение выделения молочнокислых бактерий (лактобактерий).

Проведенная далее в нашем исследовании кольпоскопия свидетельствовала о том, что нормальные кольпоскопические картины (оригинальный сквамозный эпителий, цилиндрический эпителий, нормальная зона трансформации) выявлялись у 24 (21,1±3,8%) в основной и высоко достоверно чаще у 52 (63,4±5,3%) в группе сравнения (р<0,001).

Аномальные кольпоскопические картины в зоне трансформации и за пределами зоны трансформации (ацетобелый эпителий, плоский, микропапиллярный, пунктация нежная и грубая, мозаика нежная и грубая,

лейкоплакия тонкая и толстая, йоднегативная зона, атипические сосуды) были характерны для 45 (39,4±4,5%) обследованных основной группы и достоверно реже у 13 (15,8±4,0%) группы сравнения, соответственно (<0,001).

Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному выявлена у 4 (3,5±1,7%) обследованных основной и только у одной (1,2±1,2%) в группе сравнения (р>0,05).

Сомнительная кольпоскопия (неудовлетворительная) (граница эпителия разных видов не визуализируется, сильное воспаление или атрофия, цервикс не визуализируется) выявлена у 27(23,6±3,9%) в основной и у 10 (12,1±3,6%) в группе сравнения (р<0,05). Другие картины (смешанные) (не белая микропапиллярная поверхность, экзофитная кандилома, воспаление, атрофия, язва) у 14 (12,2±3,1%) и 6 (7,3±2,8%) соответственно (р>0,05).

При проведении собственных цитологических исследований нами была использована цитологическая классификация Бетесда 1988 (The Bethesda system - TBS), позволяющая оценить не только патологические цитологические изменения в эпителии шейки матки, но и качество полученного материала, а также общепринятая классификация цитологических картин по (Папаниколау 1947).

При оценке качества цитологического препарата было установлено, что у 65 (57,0±4,6%) женщин с микоплазменной инфекцией и у 64 (78,0±4,5%) пациентки группы сравнения мазки были полноценными. (р<0,001). У 32 (28,1+4,2%) в основной, против 13 (15,8+4,1%) в группе сравнения цитологическая оценка была возможна, но ограничена (р<0,05). У 17 (14,9±3,3%) и 5 (6,1±2,6%) полученный для исследования материал был не полноценным, что требовало проведения повторного цитологического исследования (р<0,05).

При проведении оценки категории мазка женщин страдающих микоплазмозом были выявлены следующие типы цитологических

заключений: цитологическая картина в пределах нормы, выявлена у 63 (55,2±4,6%) пациенток с урогенитальным микоплазмозом и у 63 (76,8±4,6%) пациенток без урогенитальной инфекции (р<0,001).

Умеренные изменения клеток эпителия были характерны для 28 (24,5±4,0%) женщин основной и 13 (13,4±3,7%) пациенток группы сравнения (р<0,05). Значительные изменения клеток эпителия - были выявлены у 23 (20,1±3,7%) пациенток основной и 6 (7,3±2,8%) женщин группы сравнения (р<0,01). Достоверное увеличение заключений «Значительные изменения клеток эпителия» и «Умеренных изменений клеток эпителия» в основной группе по сравнению с группой сравнения, по - видимому объясняется большим количеством кольпитов и хронических эндоцервицитов, вызывающих выраженные изменения эпителиальных клеток шейки матки, что затрудняет цитологическую диагностику.

Распределение женщин страдающих урогенитальным микоплазмозом по типу цитологических картин по Папаниколау показало, что цитограммы I типа по Папаниколау - «Цитограмма без особенностей» (наличие клеток многослойного сквамозного и железистого эпителия, морфологические особенности которого соответствуют возрасту обследуемой здоровой женщины) выявлены у каждой пятой 21 (18,4±3,6%) в основной и больше половины у 62 (75,6±4,7%) группы сравнения соответственно (р<0,001)

Клеточный состав, наблюдаемый при фоновых процессах, выявлен у 49 (42,9±4,6%) пациенток основной и у 11 (13,4+3,7%) обследованных группы сравнения (р<0,001). Из них клеточный состав, наблюдаемый при воспалительном процессе «воспалительный тип мазка» - цитограмма Иа-определена у 21 (18,4±3,6%) женщины с генитальным уреаплазмозом и у 6 (7,3+2,8%) женщины группы сравнения (р<0,05). Цитограмма Нб (цитограмма отражающая пролиферативные изменения эпителия) «воспалительный тип с пролиферацией эпителиальных клеток» определена у

27 (23,6±3,9%) в основной и у 5 (б,1±2,6%) женщин в группе сравнения (р<0,001).

При воспалительном типе мазка морфологически наблюдались дегенеративные, экссудативные и репаративные изменения.

III тип цитологических мазков наличие в цитограмме изменений эпителия, соответствующих предопухолевому состоянию шейки матки была выявлена у 17 (14,9±3,3%) в основной и у 3 (3,6±2,1%) в группе сравнения соответственно (р<0,01). Из них цитологическая картина соответствующая умеренному предопухолевому состоянию выявлена у 9 (7,8±2,5%) женщин с урогенитальным микоплазмозом и у 3 (3,6±2,0%) обследованных без микоплазменной инфекции (р>0,05). Тяжелая дисплазия - Шб степени -цитологически определена только у 8 (7,0±2,4%) женщин основной группы (р<0,05).

При выявлении вьфаженности диспластических изменений эпителия шейки матки учитывалась совокупность следующих признаков: способность эпителиальных клеток к дифференцировке, выраженность клеточной атипии, ослабление межклеточных связей.

У 8 (8 (7,0±2,4%) в основной в цитологической картине выявлялись изменения дающие основание заподозрить рак «Подозрение на рак», что при дальнейшем гистологическом исследовании не подтвердилось. V тип цитологической картины (рак шейки матки) выявлен у 2 (1,7±1,2%) обследованных основной группы, в группе сравнения таких пациенток выявлено не было. VI тип - цитограммы не укладывающиеся в рамки вышеуказанных цитологических типов «Неполноценность мазка» определена у 17 (14,9±3,3%) в основной и у 5 (6,1±2,6%) женщин в группе сравнения (р<0,05).

Проведенные гистологические исследования эпителия шейки матки показали, что плоскоклеточная метаплазия выявлена у 5 (4,3±1,9%) пациенток основной группы и у 1 (1,2±1,2%) в группе сравнения. Полипы

шейки матки у 6 (5,2±2,1%) и 2 (2,4±1,7%) женщин соответственною Железистая гиперплазия была характерна для 15 (13,1±3,1%) обследованных страдающих генитальным микоплазмозом и для 4 (6,1±2,6%) группы сравнения. Эндометриоз выявлен у 3 (2,6±1,5%) и 1 (1,2±1,2%) пациентки соответственно.

Обращает на себя внимание достоверно большее число слабо выраженной дисплазии шейки матки у женщии страдающих микоплазменной инфекцией 9 (7,8±2,5%), в группе сравнения выявлено 3 (3,6±2,0%) случая.

В 3 (2,6±1,5%) биоптатах пациенток основной группы были выявлены пролиферирующие клетки с нарушением дифференцировки которые занимали нижнюю половицу эпителиального слоя - умеренная дисплазия.

Резко выраженная дисплазия (CIN III) была отмечена в 2 (1,7±1,2%) препаратах у пациенток страдающих генитальной микоплазменной инфекцией, в группе сравнения таких женщин не было.

В основной группе был также выявлен один (0,8±0,8%) случай карциномы in situ.

Полученные кольпоскопические, цитологические и гистологические заключения позволили распределить выявленные изменения эпителия шейки матки по нозологическим формам согласно гистологической классификации опухолей (ГКО), вторая редакция (1994).

Таблица 1

Гистологическая структура патологии шейки матки (% к общему числу женщин в основной и в группе сравнения)

Гистологическое заключение Основная группа (п=114) Группа сравнения (п=82)

Плоскоклеточная метаплазия 5 (4,3±1,9%) 1 (1,2±1,2%)

Полип 6 (5,2±2,1%) 2 (2,4±1,7%)

Железистая гиперплазия 15 (13,1±3,1%) 4 (6,1±2,б%)

Эндометриоз 3 (2,6±1,5%) 1 (1,2±1,2%)

Дисплазия слабо выраженная 9 (7,8±2,5%) 3 (3,6±2,0%)

Дисплазия умеренная 3(2,6±1,5%) -

Дисплазия резкая 2 (1,7±1,2%) -

Карцинома in situ 1 (0,8±0,8%) -

Анализируя структуру патологии шейки матки в общеклиническом плане, мы определили, что достоверных различий в изучаемых группах по таким нозологиям как эрозия и эктропион шейки матки, лейкоплакия, старый разрыв, эндометриоз шейки матки и полипы выявлено не было (р>0,05). Вместе с тем, у женщин страдающих генигальным микогошмозом высоко достоверно чаще выявлялась воспалительная болезнь шейки матки: цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом, или без них в сравнении с обследованными группы сравнения 31 (27,1±4,1%) и 6 соответственно (р<0,05). Необходимо указать, что у женщин влиянию микоплазменной инфекции достоверно чаще выявлялись дисплазии шейки матки 14 (12,2±3,1%) в сопоставлении с пациентками группы сравнения 3 (3,6±2,1%) (р<0,05). Также у одной пациентки основной группы выявлена карцинома in situ шейки матки.

Следовательно, проведенные морфологические исследования эпителия шейки матки у женщин страдающих генитальным микоплазмозом показали высокую частоту воспалительной болезни шейки матки (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом, или без них), что создает фон для развития эпителиальных дисплазий и в последующем рака шейки матки.

При оценке клеточного звена иммунитета у женщин сравниваемых групп нами из общего комплекса методов оценки иммунного статуса были выбраны параметры: лейкоциты и общий пул лимфоцитов крови, относительное и абсолютное содержание зрелых Т - лимфоцитов (CD3*), Т -хелперы/индукторы (CD4+), Т - супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+ клетки), иммунорегуляторный индекс.

Было определено, что у женщин основной группы выявляется достоверное увеличение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) до 69,312,5% по сравнению с женщинами группы сравнения, у которых этот показатель составляет 59,712,3% (р<0,01). Анализ изменений содержания лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не выявил различий в

17

сравниваемых группах, что обусловило сопоставимость значений абсолютного числа СЭЗ+ клеток в основной - 1,79±0,16 клеток ■ 109/л и контрольной -1,62±0,12 клеток • 109/л соответственно (р>0,05).

Увеличение уровня содержания Т-лимфоцитов у женщин страдающих микоплазменной инфекцией, сопровождалось достоверным увеличением относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СБ4+ клетки) по сравнению с таковыми у женщин группы сравнения. Так, средние значения содержания СБ4+ клеток составили в основной группе 44,5±2,9% или 0,99±0,12 клеток • 10%, в группе сравнения 28,6±2,8%, или 0,53±0,13 клеток 109/л (р<0,001). Показатели относительного содержания СБ84 клеток, преимущественно выполняющих функцию супрессоров/цитотоксических лимфоцитов - 25,9±2,5% и их абсолютного числа - 0,69±0,08 клеток • Ю'/л в основной группе не отличались от таковых в группе сравнения - 28,2±2,3% или 0,61 ±0,07 клеток • 109/л (р>0,05).

Выявленные в основной группе изменения содержания СБ4+ к С08+ лимфоцитов привели к высоко достоверному (р<0,001) увеличению до 1,43±0,03 иммунорегуляторного индекса по сравнению с группой сравнения -0,86±0,03, что свидетельствует о выраженной нагрузке клеточного звена иммунитета у женщин страдающих микоплазменной инфекцией.

Так, как необходимым условием выработки антител против большинства антигенов в организме является клеточная кооперация между Т- и В- лимфоцитами, через функционирование последних реализуется гуморальный иммунитет. Для оценки данного звена иммунной системы у женщины с генитальным микоплазмозом определялось относительное и абсолютное содержание В- лимфоцитов (СБ19+ клетки), уровень ^ А, в и ^ М, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Анализ состояния гуморального звена иммунитета у женщин, страдающих генитальным микоплазмозом выявил уменьшение концентрации ^ А до 0,7±0,02 г/л, что было в 1,8 раза ниже чем у женщин группы

сравнения - 1,34±0,03 г/л (р<0,001). У этих же обследованных отмечено увеличение уровня ^ в до 11,7±1,5г/л в основной, против 6,5±},4 г/л в группе сравнения (р<0,05). При этом относительное и абсолютное содержание В- лимфоцитов (С019+ клетки) у изучаемых женщин достоверно не отличалось 15,3±2,5% и 0,39±0,08 ■ 109/л в основной и 13,9±2,4% и 0,33±0,06 • 105/л в группе сравнения, соответственно (р>0,05). Отмечена тенденция увеличения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 98,3±0,9% в основной группе, в сопоставлении с группой сравнения 95,9±0,8%, вместе с тем эти показатели достоверно не отличались (р>0,05).

Изменения в системе местного иммунитета у женщин основной группы по сравнению с пациентками группы сравнения характеризовалась достоверно высокими концентрациями иммуноглобулинов класса А -0,059±0,006 г/л и 0,042±0,05 г/л соответственно (р<0,05). Отмечено некоторое увеличение концентрации ^ б 0,02110,005 г/л и 0,01810,004 г/л (р>0,05). При этом у пациенток страдающих микоплазменной инфекцией отмечено достоверное увеличение М во влагалищной жидкости - 0,02810,004 г/л и 0,01210,004 г/л (р<0,01). Кроме того, было выявлено увеличение во влагалищной жидкости трансферетина 0,32910,012 г/л в сопоставлении с группой сравнения - 0,21610,012 г/л (р<0,001), при уменьшении СЗ -комплемента 0,08410,012 г/л и 0,09110,011 г/л соответственно (р>0,05) и преальбумина - 0,02410,012г/л и 0,03210,011 г/л (р>0,05) Таким образом, выявленные нарушения локальных противомикробных барьеров у могут способствовать возникновению, распространению и хронизации инфекционного процесса, а также вести последующим частым рецидивам.

Лечебная тактика при микоплазменном поражении шейки матки определялась степенью морфо-гистологических изменений, состоянием клеточного иммунитета и характером течения воспалительного процесса эктоцервикса.

При этом выбор метода лечения определяемых патологических состояний выполнялся путем соблюдения трех основных принципов:

- полное устранение инфекционного агента;

- хирургическое вмешательство при наличии показаний;

- обеспечение надежного излечения для предупреждения рецидивов или перехода в предраковый процесс. Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с микоплазменной инфекцией и патологией шейки матки, который состоял из 3-х этапов и включал: макроморфологическое исследование (кольпоскопия), исключение инфекций, передающихся половым путём с применением современных методов диагностики (ПИФ, ПЦР), проведение бактериологического, бактериоскопического исследования гениталий, оценка местного иммунитета; на втором этапе проводилось консервативное лечение - антибиотикотерапия (выбор препаратов при этом определяется степенью чувствительности микробной флоры), антимикотики в терапевтических концентрациях, иммунокоррекция, биопротекторы, повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата, как завершающий этап диагностики патоморфологйческих изменений. На последнем этапе - хирургическое лечение, повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, установление сроков заживления

При применении указанного алгоритма диагностики и, соответственно лечения микоплазменной инфекции у женщин с патологией шейки матки эффективность его составляет 92,1%. В том случае, если после проведенного лечения в процессе обследования вновь выявляется микоплазменая инфекция, курс следует повторить с выбором антибиотика в зависимости от степени чувствительности к нему микробной флоры (рис.1).

Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения микоплазменной инфекции у женщин создает условия для профилактики предраковых изменений шейки матки и повышает качество последующего оперативного вмешательства.

Алгоритм ведения и патоморфологический мониторинг патологии шейки матки у женщин с микоплазменной инфекцией

I этап

Макроморфологическое исследование (кольпоскопия),

исключение инфекций, передающихся половым путём с применением

современных методов диагностики (ПИФ, ПЦР), проведение бактериологического, бактериоскопического исследования гениталий, оценка местного иммунитета

II этап

при обнаружении микоплазменной инфекции рекомендовано проведение этапного консервативного лечения, включающего:

Антибиотикотерапию (выбор препаратов при этом определяется степенью

чувствительности микробной флоры).

Антимикотики в терапевтических концентрациях.

Иммунокоррекция

Биопротекторы

Повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата, как завершающий этап диагностики патоморфологических изменений

III этап

хирургическое лечение

повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, установление сроков заживления

Рисунок1. Алгоритм ведения пациенток с микоплазменной инфекцией и патологией шейки матки

выводы

1. Основным клинико-морфологическнм проявлением микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста является воспалительная болезнь шейки матки (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом, или без них), которая определяется у каждой третьей женщины с выявленным микоплазмозом, и создает фон для развития эпителиальных дисплазий.

2. Частота диспластических процессов в шейке матки у пациенток с микоплазменой инфекцией в 3,4 раза выше, чем у женщин, не имеющих указанной инфекции.

3. Изменения гуморального звена иммунитета у женщин, страдающих микоплазменной инфекцией, выражаются в гипергаммаглобулинемии и относительном увеличении ЦИК. Изменения клеточного иммунитета представлены увеличением уровня содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов/индукторов (С04+ клеткок). Изменения местного иммунитета проявляются достоверно низкими концентрациями ^А, увеличением концентрации ^ в, ^ М и трансферритина во влагалищной жидкости.

4. Эффективность применения предложенного морфологического мониторинга в составе алгоритма лечения женщин с патологией шейки матки и микоплазменной инфекцией составляет 91,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении микоплазменной инфекции у женщин с патологией шейки матки необходимо проводить клинико-морфологическое мониторирование состояния эктоцервикса для своевременной коррекции и выбора объема проводимых лечебных мероприятий.

2. В схему обследования пациенток с микоплазмозом целесообразно включать исследования гуморального, клеточного и местного иммунитета, для последующего проведения иммунокоррекции в составе комплексной терапии для улучшения лечебного эффекта.

3. У женщин с патологией шейки матки, обусловленной присутствием микоплазменной инфекции, для обеспечения стойкого клинического эффекта необходимо применение этапного алгоритма, включающего как консервативное, так и хирургическое вмешательство в зависимости от морфологических проявлений патологического процесса.

4. При клинической манифестации микоплазменной инфекции у женщин, необходимо проведение соответствующей терапии у полового партнёра.

5. Длительность диспансерного наблюдения женщин, получавших лечение патологии шейки матки, обусловленной наличием микоплазменной инфекции, целесообразно осуществлять в период не менее 1 года. Через 6 месяцев после окончания терапии необходимо повторное обследование на половую инфекцию с оценкой иммунного статуса, кольпоскопической и цито-морфологической картины шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хан Ю.Р. Клинико-морфологические особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией /Ю.Р. Хан, Е.В. Качурииа, А.Ю. Богдасаров, Л.Ю. Давидяи// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки - Пенза, 2010. - №4. - С.112-Н9.

2. Хан Ю.Р. Оценка эффективности терапии шейки матки у женщин, страдающих генитальным микоплазмозом /Ю.Р. Хан // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» -Ульяновск - 2010 - С.480.

3. Хан Ю.Р. Состояние клеточного иммунитета у женщин, страдающих микоплазменной инфекцией /Ю.Р. Хан //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Актуальные проблемы современной науки и образования» - Ульяновск -2010 - С.479.

4. Хан Ю.Р. Клинико-морфологические проявления генитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста /Ю.Р. Хан, Л.Ю. Давидян// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» - Ульяновск - 2010 - С.482.

5. Хан Ю.Р. Обоснование терапии урогенитального микоплазмоза у женщин с патологией шейки матки /Ю.Р. Хан //Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» -Ульяновск - 2010 - 166.

6. Хан Ю.Р. Влияние урогенитального микоплазмоза на состояние клеточного иммунитета у женщин /Ю.Р. Хан //Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» -Ульяновск-2010- 167.

7. Хан Ю.Р. Морфологические проявления урогенитального микоплазмоза у женщин /Ю.Р. Хан, Л.Ю. Давидян //Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» -Ульяновск-2010- 168.

8. Хан Ю.Р. Особенности микроэкологии влагалища у женщин с микоплазменной инфекцией/ Известия Самарского научного центра Российской академии наук (Специальный выпуск «XIV конгресс «Экология и здоровье человека», т.1) - 2011 - С.71-75.

9. Хан Ю.В., Качурнна Е.В., Хайруллин P.M., Богдасаров А.Ю., Давидян Л.Ю. /Особенности клииико-морфологических проявлений микоплазменной инфекции У женщин - Российский Биомедицинский журнал Medlinc.ru.'. http://www.medline.ru/ - 2011 - т.12 - С.825-827

Подписано к печати 06.10.11

Формат издания 60x84/16 Бум. офсетная №1 Печать офсетная

Печ.л. 1,5 Уч.-изд.л. 1,4 Тираж 100 экз.

Заказ № 9249

Типография издательства МЭСИ. 119501, Москва, Нежинская ул., 7