Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-морфологические особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией

4846341

ХАН ЮЛИЯ РАФИСОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.02 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Ульяновск-2011

4846341

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Давидян Лиана Юрьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Чаиркин Иван Николаевич

Доктор медицинских наук

Антонеева Инна Ивановна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждени

«Саратовский государственный медицински университет им. В.И. Разумовского) Министерства здравоохранения и социальног развития Российской Федерации

Защита диссертации состоятся 02 июня 2011 года в 1300 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: г. Ульяновск, ул. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, с авторефератом - на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д.42, ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований.

»_2011 года

М.А. Визе-Хрипунова

Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного Совета, к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность исследования характера течения микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста обусловлена активным ростом заболеваемости в последние годы и склонностью к рецидивированию патологического процесса (Аковбян В.А., 2004; Белькова Ю.А., 2006; Yoshida T., Deguchi T., Ito M. et al., 2002).

Одним из наиболее частых клинические проявлений инфекции является поражение шейки матки, которое может проявляться в виде воспалительной болезни (эндоцервицит), фоновых процессов (полипы, лейкоплакия и др), а также диспластическими изменениями шейки матки (Кисина В.И., Ширшова Е.В., 2005; Pepin J., Labbe А.С., Khonde A., 2005 и ДР-)-

Предположения об участии микоплазменной инфекции в формировании диспластических изменений шейки матки посредством изменения генома клетки-хозяина высказывались многими клиницистами (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Лященко Ю.И., 2003; Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., 2006 и др.). Предполагается, что патология шейки матки при микоплазмозе связана не только с особенностями микроорганизма, занимающего промежуточное положение между вирусами и бактериями, но и изменениями местного иммунитета, обусловленного гормональными воздействиями и сопутствующей генитальной инфекцией (Лукач А.А., Ольхозникова C.B., 2005; Мао С., Hughes J.P., Kiviat N. et al., 2003 и др.). В настоящее время отсутствуют четкие представления об изменениях местного иммунитета и формировании патоморфологического ответа эктоцервикса на микоплазменную агрессию, что обусловливает необходимость в проведении дальнейших исследований в этом направлении.

Таким образом, многие аспекты взаимосвязи микоплазменной инфекции с патологическими состояниями шейки матки остаются

дискуссионными и требуют дальнейших исследований с применением комплексного подхода к диагностике и лечению этой сочетанной патологии.

Цель исследования - оптимизация патоморфологической диагностики и мониторинга состояния эктоцервикса и местного иммунитета при комплексной терапии микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-морфологические проявления генитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста.

2. Провести дифференциальную диагностику патологии шейки матки на основании клинических проявлений и результатов цитологических, гистологических, кольпоскопических и микробиологических, исследований.

3. .Исследовать состояние клеточного, гуморального и местного иммунитета в норме и у женщин с микоплазменной инфекцией.

4. Оценить эффективность применения протокола патоморфологической диагностики и мониторинга патологических изменений шейки матки при поэтапном комплексном лечении микоплазменной инфекции

Научная новизна исследования и теоретическая значимость работы

Получены новые данные о состоянии местного иммунитета женщины с патологией шейки матки микоплазменной этиологии.

Установлена роль микоплазменной инфекции в формировании метапластических процессов шейки матки, в том числе влияние её на неопластические изменения эпителия.

Проведены клинико-диагностические параллели между состоянием местного иммунитета женщины, особенностями микробиоценоза влагалища,

подтвержденными проведением полимеразной цепной реакции и морфологическим ответом эндоцервикса на инфекционное воздействие.

Предложены протокол морфологического мониторинга и алгоритм терапии генитального микоплазмоза у женщин, основанный на клинико-морфологических и иммунологических показателях.

Практическая значимость

Полученные результаты внесли дополнительную информацию в раскрытие роли урогенитального микоплазмоза в развитии метапластических и диспластических процессов шейки матки у женщин.

Разработан и внедрен протокол морфологического обследования женщин с выделением группы пациенток с патологией шейки матки и генитальным микоплазмозом включающую: четкую методику обследования пациенток на различных этапах развития инфекции, комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику диспластических изменений эпителия шейки матки у женщин.

Данная работа дает возможность обоснованно применять результаты исследования по морфологии и микробиологии в диагностике и терапии генитального микоплазмоза у женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Генитальный микоплазмоз сопровождается развитием цервицита с метапластическими изменениями эпителия шейки матки, а также увеличением числа эпителиальных дисплазий.

2. Морфологические изменения шейки матки у женщин с генитальным микоплазмозом сопровождаются значительными изменениями микробного пейзажа, клеточного, гуморального и местного иммунитета, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения пациенток.

3. Качество лечения патологии шейки матки у женщин с микоплазменной инфекцией обеспечивается этапностью выполнения терапевтических мероприятий и использованием не только антибактериальных, но и иммунокоррегирующих препаратов.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении микоплазменной урогенитальной инфекции у женщин внедрены в лечебно -диагностическую работу ООО «Симбирский клинико-диагностический центр», гинекологических отделений городской клинической больницы №1 (г. Ульяновск), Ульяновской областной клинической больницы скорой медицинской помощи.

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного клинико-статистического анализа состояния 196 женщин репродуктивного возраста, из которых 114 страдали генитальным микоплазмозом (основная группа), группу сравнения составили 82 женщины, у которых не было выявлено урогенитальной инфекции. Иммунологические, цитологические и гистологические исследования проведены в отделениях клинических баз ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет». Часть работы выполнялась на кафедрах «Патологической анатомии», а также последипломного образования и семейной медицины ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения женщин с генитальным микоплазмозом в зависимости от клинического течения и стадии развития инфекционного процесса и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2010), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» (Ульяновск, 2010).

Публикации и внедрения

Основные положения диссертации изложены в 6 работах, опубликованных в материалах международных и региональных конференций, а также в одной статье журнала перечня ВАК РФ. Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре последипломного образования и семейной медицины на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре патологической анатомии и микробиологи Ульяновского государственного университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 223 источников, из них 100 отечественных и 123 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на результатах проспективного анализа состояния здоровья и медицинской документации 196 женщин репродуктивного возраста, из которых 114 страдали генитальным микоплазмозом (основная группа) у 82 пациенток не было выявлено урогенитальной инфекции (группа сравнения).

Отбор клинического материала производился на основании клинического диагноза, подтвержденных результатами микробиологических, микроскопических и ПЦР (полимеразная цепная реакция) исследований.

Все женщины были сопоставимы по таким параметрам, как: возраст, семейное положение, социальный статус, характер сопутствующей соматической и хронической гинекологической патологии и различались только наличием урогенитальнго микоплазмоза. Это позволило считать полученные в дальнейшем результаты исследований репрезентативными

Методика клинического обследования всех женщин состояла из сбора анамнеза и объективного обследования. Основные методы обследования были проведены всему контингенту женщин и включали в себя:

1. кольпоскопические исследования (бинокулярный кольпоскоп "ОЬУМРШ-ОБС-Г (Япония);

2. микробиологические, ПЦР и микроскопические методы обследования (клинические лаборатории);

3. цитологические исследования (отделение патоморфологии городской клинической больницы №1 г. Ульяновска);

4. гистологические исследования биоптатов шейки матки (кафедра нормальной и патологической анатомии Ульяновского государственного университета)

Оценивая полученные данные в комплексе, ставили диагноз, назначали профилактические и лечебные мероприятия.

Математическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows ХР с применением пакета компьютерной программ и электронных таблиц (Excel, Open Access). При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялся t-критерий Стьюдента для парных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст женщин вошедших в диспансерную группу в среднем ставил 31,3±0,5 лет, из них в основной группе 31,2±0,5 лет, в группе сравнения -31,6±0,8 года (р>0,05).

Отметим, что бессимптомное течение генитального микоплазмоза (жалобы отсутствуют) отмечалось у 52 (45,6±4,6) женщин основной группы.

У остальных пациенток миколлазмоз сопровождался неспецифическими жалобами, характерными для проявлений воспалительного процесса гениталий (бели, зуд половых органов, дизурические расстройства, боли внизу живота). Часть женщин отмечала расстройства менструального цикла, которое в основном проявлялось дисменореей 5 (4,2±1,9%). У 12 (10,5±2,9%) пациенток основной группы было выявлено первичное (25%) и вторичное (75%) бесплодие.

Проведенная в нашем исследовании кольпоскопия свидетельствовала о том, что нормальные кольпоскопические картины (оригинальный сквамозный эпителий, цилиндрический эпителий, нормальная зона трансформации) выявлялись у 24 (21,1±3,8%) в основной и высоко достоверно чаще у 52 (63,4±5,3%) в группе сравнения (р<0,001).

Аномальные кольпоскопические картины в зоне трансформации и за пределами зоны трансформации (ацетобелый эпителий, плоский, микропапиллярный, пунктация нежная и грубая, мозаика нежная и грубая, лейкоплакия тонкая и толстая, йоднегативная зона, атипические сосуды) были характерны для 45 (39,4±4,5%) обследованных основной 1руппы и

достоверно реже у 13 (15,8±4,0%) группы сравнения соответветственно (<0,001).

Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному выявлена у 4 (3,5±1,7%) обследованных основной и только у одной (1,2±1,2%) в группе сравнения (р>0,05).

Сомнительная кольпоскопия (неудовлетворительная) (Граница эпителия разных видов не визуализируется, сильное воспаление или атрофия, цервикс не визуализируется) выявлена у 27(23,6±3,9%) в основной и у 10 (12,1±3,6%) в группе сравнения (р<0,05). Другие картины (смешанные) (Не белая микропапиллярная поверхность, экзофитная кандилома, воспаление, атрофия, язва) у 14 (12,2±3,1%) и 6 (7,3±2,8%) соответственно (р>0,05).

При проведении собственных цитологических исследований нами была использована цитологическая классификация Бетесда 1988 (The Bethesda system - TBS), позволяющая оценить не только патологические цитологические изменения в эпителии шейки матки, но и качество полученного материала, а также общепринятая классификация цитологических картин по (Папаниколау 1947).

При оценке качества цитологического препарата было установлено, что у 65 (57,0±4,6%) женщин с микоплазменной инцекцией и у 64 (78,0±4,5%) пациентки группы сравнения мазки были полноценными. (р<0,001). У 32 (28,1±4,2%) в основной, против 13 (15,8±4,1%) в группе сравнения цитологическая оценка была возможна, но ограничена (р<0,05). У 17 (14,9±3,3%) и 5 (6,1±2,6%) полученный для исследования материал был не полноценным, что требовало проведения повторного цитологического исследования (р<0,05).

При проведении оценки категории мазка женщин страдающих уреаплазмозом были выявлены следующие типы цитологических заключений: цитологическая картина в пределах нормы, выявлена у 63 (55,2±4,6%) пациенток с урогенитальным микоплазмозом и у 63 (76,8±4,6%)

пациенток без урогенитальной инфекции (р<0,001). Умеренные изменения клеток эпителия были характерны для 28 (24,5±4,0%) женщин основной и 13 (13,4±3,7%) пациенток группы сравнения (р<0,05). Значительные изменения клеток эпителия - были выявлены у 23 (20,1±3,7%) пациенток основной и 6 (7,3±2,8%) женщин группы сравнения (р<0,01). Достоверное увеличение заключений «Значительные изменения клеток эпителия» и «Умеренных изменений клеток эпителия» в основной группе по сравнению с группой сравнения, по - видимому объясняется большим количеством кольпитов и хронических эндоцервицитов, вызывающих выраженные изменения эпителиальных клеток шейки матки, что затрудняет цитологическую диагностику.

Распределение женщин страдающих урогенитальным имкоплазмозом по типу цитологических картин по Папаниколау показало, что цитограммы I типа по Папаниколау - «Цитограмма без особенностей» (наличие клеток многослойного сквамозного и железистого эпителия, морфологические особенности которого соответствуют возрасту обследуемой здоровой женщины) выявлены у каждой пятой 21 (18,4±3,6%) в основной и больше половины у 62 (75,6±4,7%) группы сравнения соответственно (р<0,001)

Клеточный состав, наблюдаемый при фоновых процессах, выявлен у 49 (42,9±4,6%) пациенток основной и у 11 (13,4±3,7%) обследованных группы сравнения (р<0,001). Из них клеточный состав, наблюдаемый при воспалительном процессе «воспалительный тип мазка» - цитограмма Иа-определена у 21 (18,4±3,6%) женщины с генитальным уреаплазмозом и у 6 (7,3±2,8%) женщины группы сравнения (р<0,05). Цитограмма Нб (цитограмма отражающая пролиферативные изменения эпителия) «воспалительный тип с пролиферацией эпителиальных клеток» определена у 27 (23,6±3,9%) в основной и у 5 (6,1±2,6%) женщин в группе сравнения (р<0,001).

При воспалительном типе мазка морфологически наблюдались дегенеративные, экссудативные и репаративные изменения.

Дегенеративные изменения проявлялись повреждением и дистрофическими изменениями клеток эпителия: цитолизом, кариолизисом, кариорексисом, кариопикнозом, увеличением размера ядер, нарушением структуры хроматина.

Экссудативные изменения характеризовались появлением клеточных элементов воспаления, таких, как нейтрофильные гранулоциты, эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, макрофаги, лимфоидные клетки, плазматические клетки

Репаративные изменения характеризовались увеличением ядер эпителиальных клеток, укрупнением ядрышек. Как правило, клетки лежали в скоплениях, но без наслоения друг на друга. Иногда встречались единичные фибробласты, эндотелиоциты в скоплениях при образовании капилляров в грануляциях.

III тип цитологических мазков наличие в цитограмме изменений эпителия, соответствующих предопухолевому состоянию шейки матки была выявлена у 17 (14,9±3,3%) в основной и у 3 (3,6±2,1%) в группе сравнения соответственно (р<0,01). Из них цитологическая картина соответствующая умеренному предопухолевому состоянию выявлена у 9 (7,8±2,5%) женщин с урогенитальным микоплазмозом и у 2 (2,4±1,7%) обследованных без микоплазменной инфекции (р>0,05). Тяжелая дисплазия - Шб степени -цитологически определена у 8 (7,0±2,4%) женщин основной и у одной (1,2±1,2%) пациенток в группе сравнения (р<0,05).

При выявлении выраженности диспластических изменений эпителия шейки матки учитывалась совокупность следующих признаков: способность эпителиальных клеток к дифференцировке, выраженность клеточной атипии, ослабление межклеточных связей.

У 8 (8 (7,0±2,4%) в основной группе и у 1 (1,2±1,2%) в цитологической картине выявлялись изменения дающие основание заподозрить рак «Подозрение на рак», что при дальнейшем гистологическом исследовании не подтвердилось. V тип цитологической картины (рак шейки матки) выявлен у 2 (1,7±1,2%) обследованных основной группы, в группе сравнения таких пациенток выявлено не было. VI тип - цитограммы не укладывающиеся в рамки вышеуказанных цитологических типов «Неполноценность мазка» определена у 17 (14,9±3,3%) в основной и у 5 (6,1±2,6%) женщин в группе сравнения (р<0,05).

Проведенные гистологические исследования эпителия шейки матки показали, что плоскоклеточная метаплазия выявлена у 5 (4,3±1,9%) пациенток основной группы и у 1 (1,2±1,2%) в группе сравнения. Полипы шейки матки у 6 (5,2±2,1%) и 2 (2,4±1,7%) женщин соответственною Железистая гиперплазия была характерна для 15 (13,1±3,1%) обследованных страдающих генитальным микоплазмозом и для 4 (6,1±2,6%) группы сравнения. Эндометриоз выявлен у 3 (2,6±1,5%) и 1 (1,2±1,2%) пациентки соответственно.

Обращает на себя внимание достоверно большее число слабо выраженной дисплазии шейки матки у женщин страдающих микоплазменной инфекцией 9 (7,8±2,5%), в группе сравнения выявлено 2 (2,4±1,7%) случая.

В гистологических препаратах при дисплазиях наблюдалось утолщение плоского эпителия за счет пролиферации и укрупнения клеток базального и шиповатого слоев. На поверхности обычно располагался слой клеток, сохранивших нормальное строение, в котором почти не встречались фигуры деления. Относительная дифференцировка клеток шиповатого и поверхностного слоев создавала видимость комплексности, то есть правильного чередования слоев эпителиального пласта.

Отмечалась умеренная пролиферация клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих слоев сохранили нормальное строение и полярность расположения. Фигуры

митозов сохранили нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно - цитоплазматическое соотношение сохранилось в объеме, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имели вид зрелых и дифференцированных( рис.1).

^ ш т. ч лшшм

v -

•' i

.•г 'ШШШг

Рис.1 Микрофото. Дисплазия I степени (CIN I). Окр. гематоксилином и эозином, хбОО.

В 3 (2,6±1,5%) биоптатах пациенток основной группы и у 1 группы сравнения были выявлены пролиферирующие клетки с нарушением дифференцировки которые занимали нижнюю половину эпителиального слоя - умеренная дисплазия.

Умеренная дисплазия отличалась нарастанием митотических делений клеток, нарушением ядерно - цитоплазматического соотношения. Верхние слои эпителиального пласта сохраняют стратификацию. При использовании ШИК - реакции гликоген определяется в небольшом количестве, только в верхних слоях многослойного плоского эпителия (рис.2).

Рис.2. Микрофото. Дисплазия II степени (CIN II). Окр. гематоксилином и эозином, *600.

При резко выраженной дисплазии (CIN III) в 2 (1,7±1,2%) препаратах у пациенток страдающих генитальной микоплазменной инфекцией наблюдалась дискомплексация глубоких слоев эпителия.

Непосредственно на базальной мембране располагались крупные светлые полиморфные клетки с крупными светлыми тесно расположенными ядрами и относительно узким ободком цитоплазмы. Контуры ядер были не ровные, в них определялось много фигур деления и многочисленные ядрышки. Местами между ними на базальной мембране определялись клетки базального типа с вытянутыми гиперхромными ядрами (рис.3).

Рис.3. Микрофото. Дисплазия III степени (CIN III). Отмечается неровность границы между эпителием и подэпителиальной стромой. Окр. гематоксилином и эозином, хбОО.

При всех степенях дисплазия отмечено разобщение аргирофильных волокон, составляющих базальную мембрану, и ее разволокнение. Эти изменения были наиболее выражены при наличии акантоза и склонности акантотических тяжей к погружению в подэпителиальную ткань.

В подлежащей ткани обнаружено неравномерное набухание коллагеновых волокон, их фрагментация и беспорядочное расположение увеличение межуточного вещества. В строме вблизи мембраны увеличивалось количество капилляров с расширенными просветами. Под базальной мембраной выявлялись лаброциты (тучные клетки) - 3 - 5 в поле зрения.

В основной группе был также выявлен один (0,8±0,8%) случай карциномы in situ.

Полученные кольпоскопические, цитологические и гистологические • заключения позволили распределить выявленные изменения эпителия шейки матки по нозологическим формам согласно клинико-морфологической классификации состояний шейки матки (ВОЗ X, 1995).

Таблица 1

Гистологическая структура патологии шейки матки (ВОЗ №13, 1995)

(% к общему числу женщин в основной и в группе сравнения)

Гистологическое заключение Основная группа (п=114) Группа сравнения (п=82)

Плоскоклеточная метаплазия 5 (4,3±1,9%) 1 (1,2±1,2%)

Полип 6 (5,2±2,1%) 2 (2,4±1,7%)

Железистая гиперплазия 15 (13,1±3,1%) 4 (6,1 ±2,6%)

Эндометриоз 3 (2,6±1,5%) 1 (1,2±1,2%)

Дисплазия слабо выраженная 9 (7,8±2,5%) 2 (2,4±1,7%)

Дисплазия умеренная 3 (2,6±1,5%) 1 (1,2±1,2%)

Дисплазия резкая 2(1,7±1,2%) -

Карцинома in situ 1 (0,8±0,8%) -

Анализируя структуру патологии шейки матки в общеклиническом плане, мы определили, что достоверных различий в изучаемых группах по таким нозологиям как эрозия и эктропион шейки матки, лейкоплакия, старый

разрыв, эндометриоз шейки матки и полипы выявлено не было (р>0,05). Вместе с тем, у женщин страдающих генитальным микоплазмозом высоко достоверно чаще выявлялась воспалительная болезнь шейки матки: цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом или без них в сравнении с обследованными группы сравнения 31 (27,1±4,1%) и 6 (7,3±2,8%) соответственно (р<0,05). Необходимо указать, что у женщин влиянию микоплазменной инфекции достоверно чаще выявлялись дисплазии шейки матки 14 (12,2±3,1%) в сопоставлении с пациентками группы сравнения 3 (3,6±2,1%) (р<0,05). Также у одной пациентки основной группы выявлена Карцинома in situ шейки матки.

Следовательно, проведенные морфологические исследования эпителия шейки матки у женщин страдающих генитальным микоплазмозом показали высокую частоту воспалительной болезни шейки матки (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом или без них), что создает фон для развития эпителиальных дисплазии и в последующем рака шейки матки.

При оценке клеточного звена иммунитета у женщин сравниваемых групп нами из общего комплекса методов оценки иммунного статуса были выбраны параметры: лейкоциты и общий пул лимфоцитов крови, относительное и абсолютное содержание зрелых Т - лимфоцитов (CD34), Т -хелперы/индукторы (CD4+), Т - супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+ клетки), иммунорегуляторный индекс.

Было определено, что у женщин основной группы выявляется достоверное увеличение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) до 69,3±2,5% по сравнению с женщинами группы сравнения, у которых этот показатель составляет 59,7±2,3% (р<0,01). Анализ изменений содержания лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не выявил различий в сравниваемых группах, что обусловило сопоставимость значений абсолютного числа CD3+ клеток в основной - 1,79±0,16 клеток • 109/л и контрольной -1,62±0,12 клеток ■ 10% соответственно (р>0,05).

17

Увеличение уровня содержания Т-лимфоцитов у женщин страдающих микоплазменной инфекцией, сопровождалось достоверным увеличением. относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СШ+ клетки) по сравнению с таковыми у женщин группы сравнения. Так, средние значения содержания СБ4+ клеток составили в основной группе 44,5±2,9% или 0,99±0,12 клеток • 10%, в группе сравнения 28,6±2,8%, или 0,53±0,13 клеток • 109/л (р<0,001). Показатели относительного содержания СЭ8+ клеток, преимущественно выполняющих функцию

супрессоров/цитотоксических лимфоцитов - 25,9±2,5% и их абсолютного числа - 0,69±0,08 клеток ■ 109/л в основной группе не отличались от таковых в группе сравнения - 28,2±2,3% или 0,61±0,07 клеток • 109/л (р>0,05).

Выявленные в основной группе изменения содержания СБ4+ к СЭ8+ лимфоцитов привели к высоко достоверному (р<0,001) увеличению до 1,43±0,03 иммунорегуляторного индекса по сравнению с группой сравнения -0,86±0,03, что свидетельствует о выраженной нагрузке клеточного звена иммунитета у женщин страдающих микоплазменной инфекцией.

Так, как необходимым условием выработки антител против большинства антигенов в организме является клеточная кооперация между Т- и В- лимфоцитами, через функционирование последних реализуется гуморальный иммунитет. Для оценки данного звена иммунной системы у женщины с генитальным микоплазмозом определялось относительное и абсолютное содержание В- лимфоцитов (СБ19+ клетки), уровень ^ А, ^ви М, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Анализ состояния гуморального звена иммунитета у женщин, страдающих генитальным микоплазмозом выявил уменьшение концентрации А до 0,7±0,02 г/л, что было в 1,8 раза ниже чем у женщин группы сравнения - 1,34±0,03 г/л (р<0,001). У этих же обследованных отмечено увеличение уровня ^ й до 11,7±1,5г/л в основной, против 6,5±1,4 г/л в группе сравнения (р<0,05). При этом относительное и абсолютное

содержание В- лимфоцитов (С019+ клетки) у изучаемых женщин достоверно не отличалось 15,3±2,5% и 0,39±0,08 • 109/л в основной и 13,9±2,4% и 0,33±0,06 • 109/л в группе сравнения, соответственно (р>0,05). Отмечена тенденция увеличения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 98,3±0,9% в основной группе, в сопоставлении с группой сравнения 95,9±0,8%, вместе с тем эти показатели достоверно не отличались (р>0,05).

Изменения в системе местного иммунитета у женщин основной группы по сравнению с пациентками группы сравнения характеризовалась достоверно высокими концентрациями иммуноглобулинов класса А -0,059±0,006 г/л и 0,042±0,05 г/л соответственно (р<0,05). Отмечено некоторое увеличение концентрации ^ в 0,021±0,005 г/л и 0,018±0,004 г/л (р>0,05). При этом у пациенток страдающих микоплазменной инфекцией отмечено достоверное увеличение М во влагалищной жидкости - 0,028±0,004 г/л и 0,012±0,004 г/л (р<0,01). Кроме того, было выявлено увеличение во влагалищной жидкости трансферетина 0,329±0,012 г/л в сопоставлении с группой сравнения - 0,216±0,012 г/л (р<0,001), при уменьшении СЗ -комплемента 0,084±0,012 г/л и 0,091±0,011 г/л соответственно (р>0,05) и преальбумина - 0,024±0,012г/л и 0,032±0,011 г/л (р>0,05) Таким образом, именно система местного иммунитета является «первой линией» в защите организма от различных возбудителей, в том числе от микоплазменной инфекции. С другой стороны, выявленные нарушения прежде всего локальных противомикробных барьеров у могут способствовать возникновению, распространению и хронизации инфекционного процесса, а также вести последующим частым рецидивам.

Лечебная тактика при микоплазменном поражении шейки матки определялась степенью морфо-гистологических изменений, состоянием клеточного иммунитета и характером течения воспалительного процесса эктоцервикса.

При этом выбор метода лечения определяемых патологических состояний выполнялся путем соблюдения трех основных принципов:

- полного устранение инфекционного агента;

- хирургическое вмешательство при наличии показаний;

- обеспечение надежного излечения для предупреждения рецидивов или перехода в предраковый процесс. Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с микоплазменной инфекцией и патологией шейки матки, который состоял из 3-х этапов и включал: макроморфологическое исследование (кольпоскопия),

исключение инфекций, передающихся половым путём с применением современных методов диагностики (ПИФ, ПЦР), проведение бактериологического, бактериоскопического исследования гениталий, оценка местного иммунитета; на втором этапе проводилось консервативное лечение - антибиотикотерапия (выбор препаратов при этом определяется степенью чувствительности микробной флоры), антимикотики в терапевтических концентрациях, иммунокоррекция, биопротекторы, повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата, как завершающий этап диагностики патоморфологических изменений. На последнем этапе - хирургическое лечение, повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, установление сроков заживления

При применении указанного алгоритма диагностики и, соответственно лечения микоплазменной инфекции у женщин с патологией шейки матки эффективность его составляет 92,1%. В том случае, если после проведенного лечения в процессе обследования вновь выявляется микоплазменая инфекция, курс следует повторить с выбором антибиотика в зависимости от степени чувствительности к нему микробной флоры (рис.4).

Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения микоплазменной инфекции у женщин создает условия для профилактики предраковых изменений шейки матки и повышает качество последующего оперативного вмешательства.

Алгоритм ведения и патоморфологический мониторинг патологии шейки матки у женщин с микоплазменной инфекцией

I этап

Макроморфологическое исследование (кольпоскопия),

исключение инфекций, передающихся половым путём с применением

современных методов диагностики (ПИФ, ПЦР), проведение бактериологического, бактериоскопического исследования гениталий, оценка местного иммунитета

Ii

II этап

при обнаружении микоплазменной инфекции рекомендовано проведение этапного консервативного лечения, включающего:

Антибиотикотерапию (выбор препаратов при этом определяется степенью чувствительности микробной флоры). Антимикотики в терапевтических

концентрациях. Иммунокоррекция Биопротекторы

Повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата, как завершающий этап диагностики патоморфологических изменений

д

III этап

хирургическое лечение

повторная кольпоскопия, цитологическое исследование, установление сроков заживления

Рис. 4. Алгоритм ведения пациенток с микоплазменной инфекцией и патологией шейки матки

выводы

1. Основным клинико-морфологическим проявлением микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста является воспалительная болезнь шейки матки (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом или без них), которая определяется у каждой третьей женщины с выявленным микоплазмозом, и создает фон для развития эпителиальных дисплазий.

2. Частота диспластических процессов в шейке матки у пациенток с микоплазменой инфекцией в 3,4 раза выше, чем у женщин, не имеющих указанной инфекции.

3. Гуморальное звено иммунитета у женщин, страдающих микоплазменной инфекцией, характеризуется гипергаммаглобулинемией и увеличением ЦИК. Клеточный иммунитет характеризуется увеличением уровня содержания Т-лимфоцитов, достоверным увеличением относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СБ4+ клетки). Изменения местного иммунитета проявляются достоверно низкими концентрациями 1§А, увеличением концентрации ^ в, ^ М и трансферритина во влагалищной жидкости.

4. Эффективность применения предложенного морфологического мониторинга в составе алгоритма лечения женщин с патологией шейки матки и микоплазменной инфекцией составляет 91,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении микоплазменной инфекции у женщин с патологией шейки матки необходимо проводить клинико-морфологическое мониторирование состояния эктоцервикса для своевременной коррекции и выбора объема проводимых лечебных мероприятий.

2. В схему обследования пациенток с микоплазмозом целесообразно включать исследования гуморального, клеточного и местного

иммунитета, для последующего проведения иммунокоррекции в составе комплексной терапии для улучшения лечебного эффекта.

3. У женщин с патологией шейки матки, обусловленной присутствием микоплазменной инфекции, для обеспечения стойкого клиническс эффекта необходимо применение эптапного алгоритма, включающего как консервативное, так и хирургическое вмешательство в зависимости от морфологических проявлений патологического процесса.

4. При клинической манифестации микоплазменной инфекции у женщин, необходимо проведение соответствующей терапии у полового партнёра.

5. Длительность диспансерного наблюдения женщин, получавших лечение патологии шейки матки, обусловленной наличием микоплазменной инфекции, целесообразно осуществлять в период не менее 1 года. Через 6 месяцев после окончания терапии необходимо повторное обследование на половую инфекцию с оценкой иммунного статуса, кольпоскопической и цито-морфологической картины шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хан Ю.Р. Клпнико-морфологическне особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией /Ю.Р. Хан, Е.В. Качурнна, А.Ю. Богдасаров, Л.Ю. Давндян// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки - Пенза, 2010. - №4. - С.112-119.

2. Хан Ю.Р. Оценка эффективности терапии шейки матки у женщин, страдающих генитальным микоплазмозом /Ю.Р. Хан// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» -Ульяновск - 2010 - С.480.

3. Хан Ю.Р. Состояние клеточного иммунитета у женщин, страдающих микоплазменной инфекцией /Ю.Р. Хан //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» - Ульяновск -2010-С.479.

4. Хан Ю.Р. Клинико-морфологические проявления генитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста /Ю.Р. Хан, Л.Ю. Давидян// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» - Ульяновск - 2010 - С.482.

5. Хан Ю.Р. Обоснование терапии урогенитального микоплазмоза у женщин с патологией шейки матки /Ю.Р. Хан //Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» -Ульяновск - 2010 - С. 166.

6. Хан Ю.Р. Влияние урогенитального микоплазмоза на состояние клеточного иммунитета у женщин /Ю.Р. Хан //Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» -Ульяновск- 2010 - С.167.

7. Хан Ю.Р. Морфологические проявления урогенитального микоплазмоза у женщин /Ю.Р. Хан, Л.Ю. Давидян //Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» -Ульяновск - 2010 - С. 168.