Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом доброкачественной этиологии

\ На правах рукописи

И

гинтовт

Ольга Игоревна

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИПРОТОКОВОГО ФОТООБЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛАНГИТОМ ДОРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ1В5ЭЗ1

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дуткевич Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан "_"_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент ' Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы До настоящего времени холангит остается нерешенной проблемой хирургии желчных путей и осложняет течение заболеваний гепатобилиарного тракта в 15-30% случаев Летальность при этом, по данным разных авторов, составляет от 4,7 до 68% и имеет тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов (Родионов В В и соавт, 1991, Ермолов А С и соавт, 1994, Ахаладзе Г Г, 1994, Нечитайло М Е и соавт, 1999, Сахаутдинов В Г и соавт, 2001)

В большинстве случаев холангит имеет доброкачественную природу (Гальперин ЭИ и соавт, 1987, Антонов В А, 1995, Кадощук ТА и соавт,

1999, Пострелов НА и соавт, 2002) Хирурги крупных многопрофильных учреждений в отношении лечения таких больных в последнее время приходят к практике дифференцированного использования многообразных возможностей современной хирургии (Ахаладзе Г Г., 1994, Майстренко Н А, Стукалов В В ,

2000, Мосягин В Б, 2002, Ашект М ег а1,2001) Устранения билиарной гипер-тензии (первого фактора в структуре причин возникновения холангита) недостаточно для купирования воспаления внепеченочных желчных путей При этом декомпрессия билиарного тракта непосредственно на инфекционный агент не влияет (Майстренко Н А , Стукалов В В , 2000)

После проведения оперативного вмешательства или использования минимально инвазивных методов декомпрессии билиарного тракта, для купирования воспалительного процесса в желчных протоках и санации микробного агента, применяют антибактериальную терапию и промывание наружного дренажа антисептиками

Предложенные методики регионарного воздействия, связанные с применением оригинальных устройств, в настоящее время не получили широкого применения (Георгадзе А К и соавт, 1991, Андрющенко ВП и соавт, 1995, Алтыев Б К и соавт, 1998, Сартаев Е А и соавт, 1999, Нартайлаков М А и соавт , 1999, Абдеев Р Р , 2002, Атаян М С , 2002, Галеев М А и соавт, 2002)

Внутрисосудистая фотогемотерапия обладает многими лечебными эф-

фектами, в том числе противовоспалительным и дезинтоксикационным, и используется в комплексной терапии сепсиса и инфекционных послеоперационных осложнений (Дуткевич И Г , Марченко А В, 1993) Однако широкого применения в комплексной терапии у больных холангитом данная методика не получила

Поэтому, проблема разработки и усовершенствования способов внутри-протоковой санации желчевыводящих путей в комплексном лечении больных холангитом сохраняет свою актуальность

Цель работы: улучшить результаты комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии на основе внедрения современных технологий

Задачи исследования:

1 Изучить результаты крмплексного традиционного лечения больных холангитом и определить пути, способствующие их улучшению

2 Изучить особенности бактериологических и биохимических изменений в желчи in vitro для обоснования метода внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом

3 Разработать методику внутрипротокового фотооблучения желчевыводящих путей в комплексном лечении холангита доброкачественной этиологии

4 Оценить результаты применения внутрипротокового фотооблучения желчевыводящих путей при комплексном лечении больных холангитом и определить показания к его использованию

Научная новизна.

Проанализированы результаты комплексного обследования и традиционного лечения больных холангитом и выявлены факторы, способствующие их улучшению

Изучены особенности бактериологических и биохимических изменений в желчи in vitro и обосновано применение метода внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом

Установлено, что использование внутрипротокового фотооблучения оказывает бактерицидное действие, что способствует более быстрой нормализации вязкости желчи и ее клеточного состава

Практическая значимость.

Выявлены и обобщены частота и причины развития холангита при хирургической патологии билиопанкреатической зоны

Установлено, что воспаление внепеченочных желчных путей в большинстве случаев является осложнением желчнокаменной болезни и рубцовых стриктур билиарного тракта и встречается преимущественно у женщин старшей возрастной группы

Разработана методика внутрипротокового фотооблучения через наружный дренаж желчных протоков в комплексном лечении больных холангитом, определен оптимальный режим санации желчных путей в послеоперационном периоде и доказана эффективность использования данного метода

Проанализированы ближайшие результаты оперативного лечения больных холангитом с использованием метода внутрипротокового фотооблучения на внепеченочные желчевыводящие пути и установлено, что применение данного метода позволяет снизить количество осложнений и летальности Положения, выносимые на защиту.

1 Комплексное обследование и лечение больных холангитом должно проводится в крупных многопрофильных стационарах, имеющих возможность использования высокоинформативных методов диагностики, миниинвазивных технологий лечения, в том числе и методов регионарного воздействия

2 Факторами, способствующими развитию холангита, являются высокая бактериальная обсемененность желчи, высокая ее вязкость и большое скопление форменных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток)

3 Использование метода внутрипротокового фотооблучения позволяет снизить обсемененность желчи ш vivo, улучшить ее бактериологические и физические свойства

4 Применение внутрипротокового фотооблучения у больных холангитом

позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальности и улучшить результаты их комплексного лечения

Личное участие автора в проведении исследования. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя сбор и анализ данных о клинических наблюдениях, непосредственное проведение внутрипротокового облучения m vitro и m vivo, непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств, математический анализ и обработку полученных материалов

Апробация и реализация результатов работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Городской Мариинской больнице (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005), конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007)

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ Городская больница № 26, ГУЗ Госпиталь для ветеранов войн

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах ВАК РФ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения Работа содержит 29 таблиц, 38 рисунков Указатель литературы включает в 167 отечественных и 29 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В диссертационной работе проведен анализ обследования и лечения 105 больных холангитом, проходивших лечение на клинических базах кафедры общей хирургии СПбМАПО в период с 2002-2007 гг. Больные с воспалением желчных протоков опухолевого происхождения из исследования были исключены.

На основании данных о пациентах контрольной группы (70 человек) проанализированы причины возникновения холангита, клинические особенности больных и результаты их лечения традиционным способом (холецистэктомия, дренирование желчных протоков разными методами, антибактериальная терапия, промывание дренажа общего желчного протока раствором антисептика).

Для оценки результатов использования в комплексном лечении внутри-протокового фотооблучения желчных путей при холангите доброкачественной этиологии изучены данные о 35 пациентах, которые составили основную груп-

Клинические группы были однородными по полу и возрасту (рис. 1). Возрастная категория больных в обеих группах составила 43-96 лет.

■ контрольная □ основная

Рис. 1. Распределение больных по возрасту в основной и контрольной группах.

Средний возраст больных в контрольной группе составил 73±11,3 года Среди всех пациентов контрольной группы удельный вес женщин составил 64%, соотношение мужчин и женщин в исследуемой группе составило 1 3,5

Средний возраст пациентов в основной группе составил 70±13,7 года Удельный вес женщин - 71%, соотношение мужчин и женщин в исследуемой группе - 1 2,5

Наиболее частыми симптомами холангита были боль в животе (91,5%) и желтуха (77%) Температурная реакция отмечена у 77% пациентов, причем чаще (в 40% случаев) встречалась субфебрильная температура тела В 22,5% клинических наблюдений температурная реакция отсутствовала Триада Шарко наблюдалась лишь у 34% больных Пентада Рейнолдса отмечена в 1 случае Причины возникновения холангита отражены в табл 1

Таблица 1

Частота различных причин развития холангита

Заболевание Основная Контрольная Всего

(причины холангита) группа(%) группа(%) (%)

Холедохолитиаз 23 (66) 45 (64) 68 (65)

Резидуальный холедохолитиаз 2(6) 6(9) 8(7)

Стриктуры желчных протоков 5(14) 11(16) 16(15)

Острый холецистит 2(6) 4(6) 6(6)

Синдром Мирризи - 1(1) 1(1)

Панкреатит 3(8) 3(4) 6(6)

Всего 35 (100) 70 (100) 105 (100)

Основной причиной холангита, в обеих группах, являлся холедохолитиаз - 68 (65%) пациент, причем резидуальный холедохолитиаз имел место у 8 (7%) больных Стриктуры желчных протоков обусловили развитие холангита в 16 (15%) клинических наблюдениях В 15 наблюдениях стриктуры локализовались в терминальном отделе общего желчного протока, у 1 пациентки была стриктура билиодигестивного анастомоза Панкреатит стал причиной воспаления жел-чевыводящих протоков у 6 (6%) пациентов У 6 пациентов острый холецистит привел к развитию холангита Во всех случаях воспаление желчного пузыря

носило деструктивный характер с экстравезикальными осложнениями Синдром Мириззи был причиной развития воспаления желчных протоков в 1 случае в контрольной группе Существенных различий в причинах возникновения холангита в основной и контрольной группах не было

По клиническому течению наиболее часто встречался острый холангат (в 55% клинических наблюдений) Острая рецидивирующая и хроническая форма холангита отмечались в 29 и 10% клинических наблюдений соответственно Абсцедирующий холангит отмечен у 5 больных Соотношение форм холангита по их клиническому течению заболевания в контрольной и основной группах существенно не различалось (табл 2)

Таблица 2

Частота различных видов холангита

Вид холангита Основная группа (%) Контрольная группа(%)

Острый холангит Острый рецидивирующий холангит Хронический холангит Абсцедирующий холангит 20 (57,2) 9 (25,7) 4(11,4) 2(5,7) 38 (54,2) 22(31,5) 7(10) 3 (4,3)

Всего 35 (100) 70(100)

У всех больных явления непроходимости желчных протоков (полной или частичной) были подтверждены при помощи рентгенологических или эндоскопических исследований, а так же во время оперативных вмешательств или при аутопсии

В основной группе ранее операции на гепатобилиарной области перенесли 4 (11%) пациентов, а в контрольной 10 (14%) пациентов

Практически у всех пациентов имелась сопутствующая патология Наиболее часто выявлялись заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем Ожирение различной степени выявлено у трети пациентов, преимущественно у женщин

Всем больным проводился общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови Функциональное состояние печени оценивали по уровню общего

белка и белковых фракций, билирубина, аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтрансферазы (у-ГТ), осадочных проб

Ультразвуковое исследование проводилось всем больным, для этого использовали сканеры SSD630 и SSD210 DXII фирмы «ALOCA СО LTD» (Япония) и датчики с частотой 3 5, 5 0, 7 5 МГц

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография производилась на томографе Magneton Vision фирмы Simens

Для оценки эффективности комплексного лечения у больных холангитом доброкачественной этиологии в динамике было проведено изучение бактериологических посевов желчи, так же определялись клеточный состав желчи, и ее вязкость Материалы получали во время оперативных вмешательств, а так же из наружных дренажей в раннем послеоперационном периоде

Для определения динамики бактериологических посевов у каждого больного проводили забор желчи трехкратно - во время оперативного вмешательства, затем в послеоперационном периоде на 3-й и 7-е сутки Желчь исследовали на качественное и количественное определение микрофлоры, а так же на чувствительность к антибактериальным препаратам

Полученный материал исследовался с помощью цитологических и микробиологических методик в аэробных условиях Для бактериологического исследования посевы желчи производили на среду Эндо, желчно-солевой, кровяной и мясопептонный агар в стерильных условиях Для количественного определения обсемененности микроорганизмами в единице объема (степень бакте-риохолии) использован метод секторных посевов

Для оценки динамики форменного состава желчи при холангите использовалась фазово-контрастная микроскопия, при этом в мазке учитывалось количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. У пациентов исследовались мазки желчи, полученные во время оперативных вмешательств и из дренажа желчных протоков на 3-й, 5-е, 7-е, 9-е сутки, окрашенные по Романовскому - Гимзе

Для определения вязкости желчи использовался гемовискозиметр капиллярный ВК-4. У больных холангитом проводилось определение вязкости желчи из наружного дренажа на 1 -е, 3-й, 5-е, 7-е и 9-е сутки раннего послеоперационного периода.

Внутрипротоковое фотооблучение проводилось при помощи аппарата ОВК-3 (облучатель волоконный кварцевый) в режимах 1 и 2, а так же в их комбинации. Третий режим дает преимущественно излучение в ультрафиолетовой части спектра, светопроводимость которого в желчи чрезвычайно мала, поэтому он в исследовании не использовался.

В наружный дренаж желчных протоков проводился световод с кварцевым чехлом на конце (рис. 2).

ОПТИЧЕСКОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ

ФТОРПОЛИМЕР

Рис. 2. Строение дистального отрезка световода при проведении внутрипротокового фотооблучения

Световод представляет собой моноволокно из кварцевого стекла, которое покрыто двумя слоями полимерной пленки. Внешний диаметр световода 0,55 мм, рабочая длина 1 м. Для внутрипротокового фотооблучения нами использовался световод, который на конце имеет колбообразное расширение из кварцевого чехла, которое рассеивает излучение. Такое строение световода предупреждает повреждение стенки желчного протока.

Методика фотооблучения желчи включала в себя, прежде всего, опреде-

ление проходимости дренажа, его направление и диаметр Длину введения световода определяли по известной длине дренажа Расположение световода в желчных путях контролировали с помощью ультразвуковой эхолокации Длительность процедуры в среднем составляла 10-30 минут как одного режима, так и в комбинации Перед введением световода рекомендуется промывать дренаж желчных путей стерильным изотоническим раствором натрия хлорида Проведение внутрипротокового фотооблучения желчи возможно как после традиционных операций с наружным дренированием общего желчного протока, так и после чрескожного чреспеченочного наружного дренирования желчных протоков

Обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы «Statistica for Windows» (версия 6 0)

Результаты исследования

Большинство больных холангитом (80%) поступило в стационар в состоянии средней степени тяжести Пациенты, госпитализированные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (14%), в основном, относились к старшей возрастной группе Следует отметить, что в 92% случаев у больных была выявлена сопутствующая патология, обусловившая высокую степень риска проведения операции

В общем анализе крови в 51% случаев выявлялись лейкоцитоз, нейтро-филез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ В большинстве клинических наблюдений уровень лейкоцитоза не превышал 15x10% У пациентов с признаками септического состояния лейкоцитоз достигал 27x109/л Однако в 49% наблюдений в клиническом анализе крови воспалительных изменений не отмечалось Отсутствие воспалительной реакции, в основном отмечалось у пациентов пожилого и старческого возраста

Механическая желтуха выявлена у 77% больных. В среднем уровень билирубина крови в контрольной группе составил 258,5±27,7 мкмоль/л, в основной группе, соответственно 277119,8 мкмоль/л (рис. 3).

билирубин, мкмоль/л

О 10 20

■ контрольная группа

30 40 50

□ основная группа

Рис. 3. Уровень билирубинемии в основной и контрольной группах

Уровень гипербилирубинемии в основной и контрольной группах статистически достоверно не различался (р < 0,05).

Печеночная недостаточность по классификации, предложенной В.Г. Астапенко (1985), была наиболее частым осложнением холангита и выявлена у 60% больных. Степень печеночной недостаточности, в зависимости от формы холангита была различной. Наиболее тяжелая степень печеночной недостаточности встречалась у больных с хронической и абсцедирующей формами воспаления желчных протоков.

При поступлении всем больным проводилось УЗИ брюшной полости, при котором в 92% случаев выявлено наличие гипертензии желчевыводящих протоков. У 40% больных обнаружены конкременты в общем желчном протоке, и в 24% случаях имели место косвенные признаки гнойного холангита (расширение общего желчного протока, утолщение стенок общего желчного протока, наличие эхопозитивного содержимого в просвете протока).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяла получить высококонтрастное изображение внутрипеченочных, внепеченочных и панкреатического протоков без введения контрастируюпщх препаратов и ин-вазивных вмешательств В настоящем исследовании МРХПГ использовали у 2 пациентов, что позволило установить диагноз холедохолитиаза (1 пациентке не удалось выполнить ЭРХПГ из-за парафатериального дивертикула, в другом случае компьютерная томография не позволила уточнить причину воспаления желчных протоков) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография применяется в диагностически трудных случаях после проведения УЗИ и ФГДС

Характер операций проведенных пациентам в контрольной и основной группе представлен в табл 3

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств у больных холангитом в основной и контрольной группах

Виды операций Основная группа(%) Контрольная группа(%)

Холецистэктомия + холедохотомия + наружное дренирование холедоха 25 (71) 43 (62)

Холедохотомия + наружное дренирование холедоха 3(9) 6(9)

Холецистэктомия + папиллосфинктеротомия + наружное дренирование холедоха - Ю)

Холецистэктомия + билиодигестивный анастомоз - 3(4)

Билиодигестивный анастомоз - 3(4)

Чрескожно-чреспеченочная микрохолецисто-стомия под УЗ контролем - 5(7)

Чресконо-чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков 7(20) 7(10)

ЭПСТ - 2(3)

Всего 35 (100) 70 (100)

Наиболее часто в обеих группах проводились холецистэктомия, холедо-хотомия и наружное дренирование общего желчного протока В контрольной группе выполнялись билиодигестивные анастомозы в 8% наблюдений У паци-

ентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском выполнялись декомпрессивные вмешательства под соно- и рентгенконтролем (ЧЧМХС, ЧЧХС, ЭПСТ) В основной группе миниинвазивные вмешательства произведены у 7 пациентов (20% от всех оперативных вмешательств), в контрольной группе у 14 (20%) больных У 5 (71%) из 7 пациентов основной группы и у 9 (64%) больных контрольной группы миниинвазивные декомпрессивные вмешательства являлись первым этапом в лечении

В 2 (29%) клинических наблюдениях в основной группе и 5 (36%) в контрольной, у которых выявлена тяжелая сопутствующая патология, декомпрессия малоинвазивными способами в связи с крайним операционным риском явилась окончательным вариантом лечения

Назначаемые схемы антибактериальной терапии в основной и контрольной группах не отличались В качестве эмпирической терапии назначались препараты группы цефалоспоринов (цефазолин, цефотаксим, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом, или препараты полусинтетических пенициллинов в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом В случае эффективности проводимой эмпирической антибактериальной терапии, схему лечения после получения результатов на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам не меняли

При обследовании больных, получавших традиционное лечение, выявлено, что микробная обсемененность желчи в послеоперационном периоде сохраняется на достаточно высоком уровне Поэтому, для санации желчевыводящих протоков у 35 больных нами предложен и применен метод внутрипротокового фотооблучения, который позволил воздействовать на второй фактор развития холангита - бактериальный агент Методика позволяет осуществить внутри-протоковую санацию в раннем послеоперационном периоде, предупреждая прогрессирование воспалительного процесса и развитие гнойных осложнений

Для внутрипротокового фотооблучения использовали режим 2, который дает преимущественно длинноволновой ультрафиолет и видимый свет до 600 нм Так же применяли сочетание 1 и 2 режимов (первый режим представлен

преимущественно видимым светом). У пациентов с явлениями печеночной недостаточности наиболее часто использовалось сочетание 1 и 2 режимов, так как сочетание режимов позволяло в большей степени воздействовать на периферическое кровообращение, препятствовало развитию эндотоксикоза и улучшало функциональное состояние печени. Для улучшения светопроводимости и усиления эффекта перед сеансом фотооблучения проводили промывание желчных протоков через дренаж изотоническим раствором натрия хлорида.

Длительность процедуры в среднем составляла 10-30 минут как для одного режима, так и в комбинации. В этом случае, наблюдался выраженный противовоспалительный, бактерицидный и детоксикационный эффект, быстрое регрессирование явлений печеночной недостаточности, что подтверждается динамикой биохимических исследований (рис. 4, 5).

Уровень билирубина,

—■—контрольная *" основная

Рис. 4. Динамика уровня гипербилирубинемии в основной и контрольной группах

В основной группе у 82% пациентов уровень билирубина приходил к нормальным величинам к 12-18 суткам. У пациентов контрольной группы в 64% отмечалось длительное сохранение гипербилирубинемии. Данные отличия в контрольной и основной группах были статистически достоверны (р < 0,05).

Уровень АлАТ,

• АлАт контрольная А АлАТ основная

Рис. 5. Динамика изменения уровня АлАТ у пациентов основной и контрольной групп

Уровень аланинаминотрансферазы у пациентов основной группы снижался быстрее, средний уровень АлАТ на 12-18 сутки составлял 42±8,42 Ед/л (в контрольной группе 97±9,96 Ед/л).

В зависимости от тяжести течения послеоперационного периода курс фотооблучения составлял от 5 до 12 дней, в среднем 7 дней.

Клинически у больных основной группы, получающих внутрипротоковое фотооблучение, отмечалась нормализация температурной кривой к 9+2,8 суткам (в контрольной группе 16,4±3,4 дней). В основной группе количество лейкоцитов крови приходило к уровню нормальной величины на 10±1,4 сутки (в контрольной к 14,2±2,9 суткам). Данные отличия в контрольной и основной группах были статистически достоверны (р < 0,05). Послеоперационный день в основной группе, в среднем, составил 20+10,1 койко-день (в контрольной группе 26,2+6,9 дней).

Положительные посевы получены в 92% клинических наблюдений. В основной и контрольной группе значительных различий в структуре микрофлоры

и степени обсемененности не выявлено. Микробный спектр желчи представлен на рис. 6.

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 6. Микробный спектр желчи у больных холангитом

Чаще всего в посевах выявляли Escherichia coli. Во всех наблюдениях концентрация микробных агентов в желчи составляла 105—108 в 1 мл. В контрольной группе при бактериологическом исследовании желчи к 3-м суткам послеоперационного периода отмечалось преобладание смешанной микрофло-

Е. coli (67,1

Klebsiella

(3%)

ассоциации (17,1%)

(1,4%)

Enterobacter (11,4%)

Е. coli

ассоциации (14,3%)

Strep, faecalis

(2,8%)

Enterobacter

(8,6%)

Klebsiella

(5,7%)

ры с антибиотикорезистентными штаммами. В 21% случаев к 3 суткам высевалась АстеюЬаМег в концентрации до 104~5. К 7-м суткам отмечалось снижение обсемененности желчи микроорганизмами до 103 4 в 1 мл. Отсутствие микроорганизмов в посевах на 7 сутки было отмечено только в 2 клинических наблюдениях.

У больных, получающих внутрипротоковое фотооблучение, в посеве желчи на 3 сутки послеоперационного периода, отмечалось снижение титра обсемененности микроорганизмами до 102"4. В посевах, полученных на 7-е сутки послеоперационного периода (у большинства больных этот период совпадал с окончанием курса внутрипротокового фотооблучения) у 92% больных роста микрофлоры не отмечено. У 8% больных отмечено сохранение АстеюЬаЫег в титре до 103.

Таким образом, применение внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении холангита позволяет снизить степень обсемененности микроорганизмами в короткие сроки, и добиться санации желчи у большинства пациентов (р < 0,05).

Для оценки динамики вязкости желчи у 30 пациентов контрольной и 35 больных основной групп интраоперационно и из наружного дренажа на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9-е сутки послеоперационного периода забирались пробы желчи (рис. 7).

вязкость желчи, мПа'с

' ' ' 1 1 сутки

1 3 5 7 9

♦—контрольная группа —в—основная группа

Рис.7. Динамика вязкости желчи у больных холангитом в основной и контрольной группах

Вязкость желчи у больных холангитом колебалась от 4,9 до 6,44 мПа с (в норме вязкость желчи составляет 2,9-4,0 мПа-с). На фоне проводимой традиционной терапии (декомпрессия, инфузионная, детоксикационная, антибактериальная, гепатопротекторная терапия) вязкость желчи в контрольной группе нормализовалась к 7-9 дню послеоперационного периода. На фоне проводимой комплексной терапии с применением внутрипротокового фотооблучения вязкость желчи нормализовалась к 5-7 дню послеоперационного периода.

Динамика клеточного состава желчи в контрольной и основной группах отражена на рис. 8.

Рис. 8. Мазки желчи на 3-й сутки послеоперационного периода (а - контрольная, б - основная группы)

При определении клеточного состава желчи больных холангитом, взятой интраоперационно, клеточные элементы сплошь покрывали поле зрения. После проведения традиционной комплексной терапии на 3-й сутки при микроскопии мазка желчи лейкоциты определялись в количестве 30-35 в поле зрения, эпителиальные клетки - 20-25 в поле зрения. На 5-е сутки в мазке желчи определялись около 15 лейкоцитов и 10 эпителиоцитов.

После внутрипротокового фотооблучения на 3-й сутки количество лейкоцитов и эпителиальных клеток не превышало 20 и 10 в поле зрения соответственно. Начиная с 5 суток, в желчи обнаруживали единичные лейкоциты и эпи-телиоциты.

Осложнения в контрольной группе выявлены у 27% (19 клинических наблюдений) больных В основной группе осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 14% (5 клинических наблюдений) пациентов Структура осложнений отражена в табл 4

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах

Осложнения Основная Контрольная

группа (п=35) группа (п=70)

Несостоятельность ХДА - 1

Резидуальный холедохолитиаз - 2

Желудочно-кишечные кровотечения 2 5

Острый панкреатит 1 3

Пневмония 1 5

Печеночно-почечная недостаточность 7 17

Нагноение послеоперационной раны 2 9

ДВС синдром 1 1

Всего осложнений 14 43

Всего больных 5(2*) 19(11*)

* - количество летальных исходов

Чаще всего в раннем послеоперационном периоде у больных холангитом отмечались проявления печеночно-почечной недостаточности, нагноение послеоперационной раны

Частота летальных исходов в контрольной группе составило 15,7% (11 пациентов), в основной группе 5,7% (2 больных)

ВЫВОДЫ

1 При традиционном лечении больных холангитом, особенно у лиц старшей возрастной группы, отмечается высокая частота летальных исходов (15,7%) и осложнений (27%), что обусловлено прогрессированием воспалительного процесса и печеночно-почечной недостаточности

2 При исследовании желчи больных холангитом выявляется высокий титр микроорганизмов (105-108), повышенная вязкость и массивные скопления

клеточных элементов, что поддерживает гипертензию внутри желчных протоков

3 Методика внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом позволяет снизить обсемененность желчи микроорганизмами к 7-м суткам с 105~8 до Ю0-2, нормализовать вязкость и клеточный состав желчи в просвете желчных путей к 5 суткам, уменьшить признаки эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности

4 Комплексное лечение больных холангитом с применением внутрипротокового фотооблучения позволяет снизить частоту послеоперационной летальности с 15,7% (11 клинических наблюдений) до 5,7% (2 пациентов) и осложнений с 27% (19 клинических наблюдений) до 14% (5 больных)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оперативное вмешательство у больных холангитом доброкачественной этиологии необходимо заканчивать наружным дренированием желчных путей с целью декомпрессии и проведения внутрипротокового фотооблучения

2 При проведении внутрипротокового фотооблучения у пациентов после лапаротомных вмешательств с наружным дренированием общего желчного протока следует использовать световод с кварцевым чехлом для предупреждения повреждения желчных протоков

3 Внутрипротоковое фотооблучение в схеме комплексного лечения хо-лангита доброкачественной этиологии целесообразно проводить с 1-х суток послеоперационного периода как после традиционных вмешательств с наружным дренированием холедоха, так и после чрескожного-чреспеченочного наружного дренирования Фотооблучение проводится в 1 и 2 режимах, а так же их комбинации Длительность сеанса составляет 10-30 минут 1-2 раза день Курс 5-12 дней

4 При воспалительном процессе в желчевыводящих протоках следует использовать 2 режим У пациентов с явлениями печеночной недостаточности предпочтительно использование сочетание 1 и 2 режимов, препятствует разви-

тию эндотоксикоза

5 Контроль расположения световода в желчных путях необходимо проводить по известной длине дренажной трубки и подтверждать данными ультразвукового исследования

6 Противопоказанием к применению метода внутрипротокового фотооблучения следует считать фотодерматозы, пеллагру, гемолитические анемии, ге-мобластозы в терминальной стадии, беременность

Список работ, опубликованных по теме исследования

1 Гинтовт О И Результаты лечения гнойного холангита доброкачественной природы / О И Гинтовт // Материалы VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Вестник Российской военно-медицинской академии -СПб, 2005 -№1(13) -С 333

2 Гинтовт О И Целесообразность использования современных технологий при лечении больных гнойным холангитом / О И Гинтовт // Сборник тезисов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - СПб , 2005 - С 186-187

3 Глушков Н И Реконструктивные и восстановительные операции при стриктурах и повреждениях желчных протоков /НИ Глушков О И Гинтовт // Сборник научных трудов Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» посвященной 80-летию со дня рождения проф А Г Земляного - СПб , 2005 - С 190-193

4 Глушков Н И Применение внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом доброкачественной этиологии / НИ Глушков, О И Гинтовт // Сборник научных трудов Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» посвященной 80-летию со дня рождения проф А Г Земляного - СПб , 2005 - С 61-65

5 Глушков Н И Результаты комплексного лечения больных с холангитом доброкачественной этиологии /НИ Глушков, X М Мусукаев, К В Павелец, О И Гинтовт // Труды Мариинской больницы (Вып IV) - СПб, 2005 - С 233-237

6 Гинтовт О И Использование внутрипротокового фотооблучения у больных гнойным холангитом / О И Гинтовт, Л В Елисеева // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» посвященной 200-летию Великой княгини Елены Павловны - СПб , 2006 - С 71-72

7 Глушков НИ Реконструктивные и восстановительные операции при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков /НИ Глушков, О И Гинтовт // Материалы Адыгейской республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» - Майкоп, 2006 -С 84-86

8 Глушков НИ Метод внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных с холангитом неопухолевой этиологии /НИ Глушков, В Б Мосягин, М Г Сафин, О И Гинтовт, С Ю Ярыгина, Л В Елисеева // Вестник хирургии им И И Грекова - 2006 - Т 165, №6-С 77-78

9 Глушков НИ Метод внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом /НИ Глушков, В Б Мосягин, М Г Сафин, О И Гинтовт, Л В Елисеева // Кубанский научный медицинский вестник-2007-№10-С 26-30

10 Глушков НИ Выбор способа реконструктивного вмешательства при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков /НИ Глушков, О И Гинтовт // Сборник научных трудов, посвященный 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО «Современные проблемы хирургии» - СПб, 2007 - С 64-67

11 Глушков Н И Метод внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом /НИ Глушков, В Б Мосягин, М Г Сафин, О И Гинтовт, Л В Елисеева // Сборник научных трудов посвященный 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО «Современные проблемы хирургии» -СПб, 2007-С 84-88

12 Глушков НИ Эндобилиарная фототерапия как метод регионарного воздействия в комплексном лечении больных холангитом /НИ Глушков, В Б Мосягин, М Г Сафин, О И Гинтовт, Л В Елисеева // Труды Мариинской больницы - СПб , 2007 - Вып 6 - С 251-253

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ В ДИССЕРТАЦИИ

БДА Бюгаодигестивный анастомоз

ЖКБ Желчекаменная болезнь

КТГ Компьютерная томография

МРХПГ Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФГДС Фиброгастродуоденоскопия

хдэ Холангит доброкачественной этиологии

ччх Чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧДЖП Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

ччмхс Чрескожно - чреспеченочная микрохолецистостомия

ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 12. 03. 08 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 639.

Типография « СПбМАПО » 191015.СП6., ул.Кирочная д.41

Актуальность проблемы. До настоящего времени холангит остается нерешенной проблемой хирургии желчных путей и осложняет течение заболеваний гепатобйлиарного тракта в 15-30% случаев. Летальность при этом, по данным разных авторов, составляет от 4,7 до 68% и имеет тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов (Родионов В.В. и соавт., 1991; Ермолов А .С. и соавт., 1994; Ахаладзе Г.Г., 1994; Нечитайло М.Е. и соавт., 1999; Сахаутдинов B.F. и соавт.; 2001).

В большинстве случаев холангит имеет доброкачественную природу (Гальперин Э.И. и соавт., 1987; Антонов В.А., 1995; Кадощук Т.А. и соавт., 1999; Пострелов Н.А. и соавт, 2002). Хирурги крупных многопрофильных учреждений в отношении лечения таких больных в последнее время приходят к практике дифференцированного использования многообразных возможностей современной хирургии (Ахаладзе Г.Г., 1994; Майстренко Н:А., Стукалов В;В., 2000; Мосягин В.Б., 2002; Anselmi М et al., 2001). Устранение билиарнойгипер-тензии (первого фактора в структуре причин возникновения холангита) недостаточно для купирования воспаления внепеченочных желчных путей; При этом декомпрессия билиарного тракта непосредственно на инфекционный агент не влияет (Майстренко Н.А., Стукалов В.В:, 2000).

После проведения оперативного вмешательства или использования, минимально инвазивных методов декомпрессии билиарного тракта, в целях купирования воспалительного процесса в желчных протоках и санации микробного агента, применяют антибактериальную терапию и промывание наружного дренажа антисептиками.

Предложенные методикифегионарного воздействия, связанные с применением оригинальных устройств, в настоящее время не получили широкого применения (Георгадзе А.К. и соавт., 1991; Андрющенко В.П. и соавт., 1995; Алтыев Б.К. и соавт., 1998; Сартаев Е.А. и соавт., 1999; Нартайлаков М.А. и соавт., 1999; Абдеев P.P., 2002; Атаян М.С., 2002; Галеев М.А. и соавт., 2002).

Внутрисосудистая фотогемотерапия обладает многими лечебными эффектами, в том числе противовоспалительным и дезинтоксикационным, и используется в комплексной терапии сепсиса, инфекционных послеоперационных осложнений (Дуткевич И.Г., Марченко А.В., 1993). Однако широкого применения в комплексной терапии у больных холангитом данная методика не получила.

Поэтому, проблема разработки и усовершенствования способов внутри-протоковой» санации желчевыводящих путей в комплексном лечении больных холангитом сохраняет свою актуальность.

Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии на основе внедрения современных технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты комплексного традиционного лечения больных холангитом и определить пути, способствующие их улучшению.

2. Изучить особенности бактериологических и биохимических изменений в желчи in vitro для обоснования метода внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом.

3. Разработать методику внутрипротокового фотооблучения желчевыводящих путей в комплексном лечении холангита доброкачественной этиологии.

4. Оценить результаты применения внутрипротокового фотооблучения желчевыводящих путей при комплексном лечении больных холангитом и определить показания к его использованию.

Научная новизна. Проанализированы результаты комплексного обследования и традиционного лечения больных холангитом и выявлены факторы, способствующие их улучшению.

Изучены особенности бактериологических и биохимических изменений в желчи in vitro и обосновано применение метода внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом.

Установлено, что использование внутрипротокового фотооблучения оказывает бактерицидное действие, что способствует более быстрой нормализации вязкости желчи и ее клеточного состава.

Практическая значимость. Выявлены и обобщены частота и причины развития холангита при хирургической патологии билиопанкреатической зоны.

Установлено, что воспаление внепеченочных желчных путей в большинстве случаев является- осложнением желчнокаменной болезни и рубцовых стриктур билиарного тракта и встречается преимущественно у женщин старшей возрастной группы.

Разработана методика внутрипротокового» фотооблучения через наружный дренаж желчных протоков в комплексном лечении больных холангитом, определен оптимальный режим санации желчных путей в послеоперационном периоде и доказана эффективность использования данного метода.

Проанализированы ближайшие результаты оперативного лечения больных холангитом с использованием метода внутрипротокового фотооблучения на внепеченочные желчевыводящие пути и, установлено, что применение данного метода позволяет снизить количество осложнений и летальности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование и лечение больных холангитом должно проводится в крупных многопрофильных стационарах, имеющих возможность использования высокоинформативных методов диагностики, миниинвазивных технологий лечения, в том числе и методов регионарного воздействия.

2. Факторами, способствующими развитию холангита, являются высокая бактериальная обсемененность желчи, высокая ее вязкость и большое скопление форменных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток).

3. Использование метода внутрипротокового фотооблучения позволяет снизить обсемененность желчи in vivo, улучшить ее бактериологические и физические свойства.

4. Применение внутрипротокового фотооблучения у больных холангитом позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальности и улучшить результаты их комплексного лечения.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Городской Мариинской больнице (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); конференции молодых ученых СПбМАПО «Ак- • туальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии, СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007):

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии, последипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Городская Мариинская. больница», ГУЗ Городская больница № 26, ГУЗ Госпиталь для ветеранов войн.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 29 таблиц, 36 рисунков. Указатель литературы включает в 167 отечественных и 29 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. При традиционном лечении больных холангитом, особенно у лиц старшей возрастной группы, отмечается высокая частота летальных исходов (15,7%) и осложнений (27%), что обусловлено прогрессированием воспалительного процесса и печеночно-почечной недостаточности.

2. При исследовании желчи больных холангитом выявляется высокий О титр микроорганизмов (10 —10 ), повышенная вязкость и массивные скопления клеточных элементов, что поддерживает гипертензию внутри желчных протоков.

3. Методика внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении1 больных холангитом позволяет снизить обсемененность желчи микроорганизмами к 7-м суткам с 105-8 до Ю0-2, нормализовать вязкость и клеточный состав желчи в просвете желчных путей к 5 суткам, уменьшить признаки эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности.

4. Комплексное лечение больных холангитом с применением внутрипротокового фотооблучения позволяет снизить частоту послеоперационной летальности с 15,7% (11 клинических наблюдений) до 5,7% (2 пациентов) и осложнений с 27% (19 клинических наблюдений) до 14% (5 больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство у больных холангитом доброкачественной этиологии необходимо заканчивать наружным дренированием желчных путей с целью декомпрессии и проведения внутрипротокового фотооблучения.

2. При проведении внутрипротокового фотооблучения у пациентов после лапаротомных вмешательств с наружным дренированием общего желчного протока следует использовать световод • с кварцевым чехлом для предупреждения повреждения желчных протоков.

3. Внутрипротоковое фотооблучение в схеме комплексного лечения холангита доброкачественной этиологии целесообразно проводить с 1-х суток послеоперационного периода как после традиционных вмешательств с наружным дренированием холедоха, так и после чрескожного-чреспеченочного наружного дренирования. Фотооблучение проводится в 1 и 2 режимах, а так же их комбинации. Длительность сеанса составляет 10-30 минут 1—2 раза день. Курс 5—12 дней.

4. При воспалительном процессе в желчевыводящих протоках следует использовать 2 режим. У пациентов с явлениями печеночной недостаточности предпочтительно использование сочетание 1 и 2 режимов, препятствует развитию эндотоксикоза.

5. Контроль расположения световода в желчных путях необходимо проводить по известной длине дренажной трубки и подтверждать данными ультразвукового исследования.

6. Противопоказанием к применению метода внутрипротокового фотооблучения следует считать фотодерматозы, пеллагру, гемолитические анемии, гемобластозы в терминальной стадии, беременность.

143