Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация методов диагностики, хирургическоголечения и интенсивной терапии при грыжах поясничныхмежпозвонковых дисков

Р г г ОД

I (I Г.1ДП 1007

На правах рукописи

ТАБАЧНИКОВ

Владимир Абрамович

Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

14.00.37 - анестезиология, реаниматология 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко на кафедре анесгезиоллогии и реаниматологии ФУВ и кафедре нервных болезней.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шаповалова Н.В.

Научные консультанты:

доктор медицинских паук, профессор Бурлуцкий А.П. доктор медицинских наук> профессор Земсков A.M.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радушкевич В.Л. доктор медицинских наук Шевелев И.Н.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится "_"_1997 г. в_часов

на заседании специализированного Совета Д084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поясничный остеохондроз занимает первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения экономически развитых стран (И.Ж.Пуринып, 1978; И.П.Антонов, Я.АЛупьян,1988; P.De Candido et.al., 1988; T.Yasuma et. al., 1992). Выраженные проявления заболевания наблюдаются в период активной трудовой деятельности и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности (М.А.Фарбер и соавт., 1988; Я.Ю.Попеяянсггий, 1989).

Грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ГПМД) являются частым и наиболее тяжелым проявлением остеохондроза (Р.А.Алтунбаев, 1993), сопровождающимся развитием корешковых компрессионных синдромов, которые характеризуются парезами или параличами мышц нижних конечностей, расстройствами чувствительности и функций тазовых органов, а также вегетативно-трофическими нарушениями. По данным F.Eismont, В .Currier (1988), J.Berney et.al. (1990), T.Russell (1991), 19 % таких больных нуждаются в операции.

Современные методы хирургического лечения ГПМД требуют достоверной топической диагностики и уточнения характера вторичных реактивных изменений в пораженных сегментах позвоночника (прежде всего в нервном корешке и зпидуральной клетчатке) при длительном существовании грыжевого выпячивания.

С развитием рентгеноконтрастных методов, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и внедрением их в клиническую практику появились возможности для углубленной диагностики грыжевых форм поясничного остеохондроза (М.Х.Кариев и соавт., 1988; А.П.Король и соавт., 1991; А.К.Кравцов, 1994; M.J.Albeck, F.Gjerris, 1991; M.Modic, J.Ross, 1991; U.Thelander et.al., 1992; H.Pettersson, 1996). Однако, методики точного определения причин, лежащих в основе тех или иных неврологических симптомов, окончательно не разработаны, и состояние этого вопроса еще далеко от своего разрешения (Л.БЛихтерман и соавт., 1986; А.Е.Дмитриев и соавт., 1989; В.И.Матвиенко, В.А.Волязин, 1990; Т.А.Ахадов, 1994 ; R.M.HofFman et.al., 1991; M.Leonard et.al., 1991; Y.Araki et.al., 1992; U.Tosch et.al., 1992; J.Thornbury et.al., 1993; W.Nakagami , 1996). Отсюда вытекает необходимость поиска и научно обоснованного применения качественно более совершенных методов диагностики (рентгенологических, лабораторных и др.).

Остеохондроз позвоночника - мультифакториальное заболевание, характер его клинических проявлений во многом определяется индивидуальными биологическими особенностями организма. В связи с этим изучение зависимости поражения межпозвонковых дисков (МД) от таких факторов, как пол и возраст больного, а также характер его трудовой

деятельности, открывает новые перспективы для ранней диагностики и прогнозирования.

Несмотря на то, что различные щадящие микрохирургические методы лечения ГПМД успешно разрабатывались на протяжении последних лет, частота развития рецидивирующих корешковых синдромов остается такой же, как и после стандартной дискэктомии (Н.М.МаЗег, М.Вгоск, 1991; М.МесШт е^аЬ, 1991; К.Опег, 1.0уШ,1991; А.Е.Напе ег.а1., 1992; ЕРоэгассЫш е1.а1., 1996; Я.БаЬаПиз е1:.а1. 1996). Причинами их возникновения являются прогрессирующая дегенерация межпозвонковых дисков и развитие рубцово-спаечного процесса (РСП) в позвоночном канале с исходом в обширный фиброз эпидурального пространства рП) (Н.А.Аль-Асбахи и соавт., 1986; А.В.Холин, Е.А.Мазуркевич, 1996; О.Уегагси, 1990; Б.Вигуа! ег.а1., 1991; М.Р.СИкзгет, З.К.Зшйтап, 1992; .ЮштегйеЫ., 1996).

Известно, что при хронических поясничных болевых синдромах появляются изменения в системе эндогенных опиовдов. Пролонгирование болевых ощущений приводит к еще большему изменению функциональных систем целостного организма, что оказывает неблагоприятные воздействия и на местный патологический процесс (А.А.Вейн., Ф.Е.Горбачева, 1983). Хирургическое вмешательство лишь усугубляет сложившуюся ситуацию (О.М.Шилов, 1992; А.Н.Афанасьев, Ю.Н.Караваев, 1995).

Отсюда следует, что сама процедура хирургического вмешательства должна бьгть щадящей и обязана включать в себя технологические элементы, предотвращающие развитие вторичных рубцово-спаечных изменений в позвоночном канале, и создавать необходимые условия для проведения комплекса интенсивной терапии в ранние сроки после операции. Последняя должна обеспечивать эффективную регионарную анальгезию, предупреждение отечных явлений, способствовать улучшению микроциркуляции, тормозить развитие воспалительных реакций и способствовать восстановлению функции пораженных нервных структур.

Все выше изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать оптимальный комплекс методик идентификации патологического процесса, новых технологий хирургического вмешательства и интенсивной терапии у больных с ГПМД.

Задачи исследования.

1. Выявить наличие зависимости уровня ГПМД и частоты поражения дисков от пола, возраста и характера трудовой деятельности пациентов.

2. Разработать и внедрить в практику улучшенные методики сакральной эпидурографии и ее комбинации с компьютерной томографией.

3. Изучить возможности использования метода компьютерной ра-

диотермотомографии для диагностики грыж дисков (ГД) и контроля за эффективностью лечения.

4. Разработать и внедрить в практику новую модификацию операции удаления грыжи поясничного диска на основе использования метода имплантации жировых трансплантатов и микрохирургической техники.

5. Разработат ь комплексную систему интенсивной терапии в послеоперационном периоде на основе методики длительной катетеризации эпидурального пространства.

6. Исследовать динамику иммунологического статуса у оперированных больньгх и определить показания к иммунокорригарующей терапии.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и оценить эффективность системы интенсивной терапии у больных с ГПМД.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено комплексное исследование, выявившее наличие существенной зависимости между уровнем грыжи поясничного диска, полом, возрастом и характером трудовой деятельности пациента.

Предложены наиболее оптимальные модификации рентгенокон-трастных методик сакральной эпидурографии и ее комбинации с компьютерной томографией, повышающие точность дооперационной диагностики, и описана наблюдаемая при этом рентгенологическая картина.

Впервые в качестве контрастного вещества для сакральной эпидурографии использован омнипак и показаны преимущества данного препарата.

Показана высокая информативность метода компьютерной радио-термотомографии для диагностики ГПМД и оценки результатов лечения.

Изучены характер и степень иммунологических расстройств у больных с грыжами поясничных дисков. Впервые исследована динамика показателей иммунитета в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Показана иммунокорригирующая роль восстановительного лечения и обоснована его необходимость.

Разработан микрохирургический диссектор, предназначенный для использования при операциях на содержимом позвоночного канала (а.с. N2062055).

Разработан новый комплексный подход при лечении больных с ГПМД, включающий микрохирургическую технику, методику имплантации жировой ткани и систему интенсивной терапии, обеспечивающую эффективную регионарную анальгезию, улучшающую гемоциркуляцию, способствующую быстрому восстановлению пораженных невральных структур и направленную на профилактику послеоперационных осложнений и остаточных синдромов.

Впервые в качестве пластического материала для имплантации в позвоночный канал использован межмышечный жир и показаны его преимущества перед жировыми трансплантатами из подкожной клетчатки.

Впервые в качестве препарата для длительной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде после дискэкгомии использован норфин (бупренорфин), анальгетик класса агонистов-антагонистов опиатов.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику универсальный подход к диагностике и лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Предложенный комплекс диагностических методик дает объективную информацию об уровне ГПМД и характере вторичных изменений в позвоночном канале, характере и степени иммунологических расстройств, что позволяет выбирать оптимальный объем хирургического вмешательства и послеоперационной интенсивной терапии, прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику нейрохирургических отделений медсанчасти Акционерного общества открытого типа "Воронежская электронная лучевая трубка", городской клинической больницы "Электроника", Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота грыж 4-го и 5-го поясничных дисков существенным образом зависит от возраста, пола и характера трудовой деятельности пациента.

2. Оптимизированные методики сакральной эпидурографии и компьютерной томографии в комбинации с сакральной эпидурографией с омнипаком позволяют поставить точный топический диагноз и получить достоверную информацию о взаимоотношениях между структурами позвоночного канала и невральными образованиями, а также о вторичных воспалительных изменениях в эпидуральной клетчатке.

3. Использование разработанного микрохирургического диссектора уменьшает травматичность хирургического вмешательства и улучшает результаты лечения.

4. Применение в качестве пластического материала жировых трансплантатов, взятых из межмышечной жировой клетчатки, способствует более полному и быстрому регрессу неврологических нарушений, предупреждает развитие грубого послеоперационного фиброза в позво-

дупреждаег развитие грубого послеоперационного фиброза в позвоночном канале.

5. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде, включающая в себя метод локальной терапии, основанный на длительной катетеризации эпидурального пространства, разработанный медикаментозный комплекс, лечебные блокады и физиотерапевтические методы лечения обеспечивает надежную регионарную анальгезию, позволяет предупредить развитие ранних послеоперационных осложнений и избежать остаточного корешкового болевого синдрома.

6. Изменения иммунного статуса в раннем и отдаленном послеоперационном периодах указывают на необходимость использования у больных с ГПМД иммунокорригирующих препаратов. Применение последних улучшает результаты лечения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на III Международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1993 г.), на V научно-практической конференции "День науки" (Липецк, 1993 г.), на научно-практической конференции для терапевтов и невропатологов г.Воронежа

"Диагностические возможности рентгенкомиьютерной, ядерно-магнитно-резопансной томографии и других современных рентгенологических методов в неврологии, терапии и онкологии" (Воронеж, 1996 г.)

Публикации.

Но теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено одно авторское свидетельство, оформлено и внедрено 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографию включены 332 источника литературы, из которых 190 отечественных и 142 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 38 рисунками.

Место выполнения работы.

Исследования выполнены в нейрохирургических отделениях медико-санитарной части Акционерного общества открытого типа "Воронежская электронная лучевая трубка" (гл. врач - В.М.Щербаков) и городской клинической больницы "Электроника" (гл. врач - к.м.н. Е.А.Назаренко), на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ (зав. каф. - проф. Н.В.Шаповалова) и кафедре нервных болезней (зав. каф. -

демии им. Н.Н.Бурденко, на базе отделения лучевой диагностики Воронежского областного лечебно-диагностического центра (га. врач. - проф. СЛ.Петросян) и в городской централизованной биохимической лаборатории на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи (гл. врач - Э.Ф.Трухан).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач были подробно анализированы результаты исследования и лечения 423 больных, из которых 406 (в возрасте от 18 до 70 лет) были оперированы по поводу ГПМД в период с 1991 по 1995 годы. Мужчин было 230 (56,65 %), женщин - 176 (43,35 %). 17 больных в возрасте от 27 до 62 лет находились на консервативном восстановительном лечении с различной патологией позвоночника и спинного мозга, верифицированной во время хирургического вмешательства или при контрастных исследованиях. Мужчин среди них было 7 (41,2 %), женщин - 10 (58,8 %).

В процессе предоперационного исследования, лечения и последующего динамического наблюдения у всех больных проводили анализ ортопедических и неврологических нарушений по общепринятым методикам; в комплексе дооперационного исследования выполняли бесконтрастную спондилографию (всем больным); 51 - позитивную миелогра-фию (МГ) с омнипаком; 50 больным - МРТ. В отдаленном послеоперационном периоде 12 пациентам произведена МРТ и 2 - КТ.

Кроме того, для уточнения диагноза 257 больным выполнена сакральная эпидурография (СЭ) по предложенной нами оптимизированной методике (удосг. на р.п. N2199 от 5.01.97 г.). 10 пациентам произведено комбинированное рештеноконтрасгное исследование - компьютерная томография с одновременной сакральной эпидурографией (КТСЭ). Для контрастирования ЭП использован омнипак - 240. СЭ при этом выполняли по оптимизированной методике в нашей модификации (удосг. на р.п. N2200 от 5.01.97 г.). КТСЭ проводили на базе Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра (ВОКЛДЦ) с использованием компьютерного томографа фирмы "PHILIPS".

МГ с омнипаком и магнитно-резонансную томографию выполняли по стандартным методикам. МРТ произведена на базе ВОКЛДЦ аппаратом "Образ-1".

С целью диагностики уровня поражения МД, определения степени поражения невральных образований, а также для оценки эффективности лечения использовали метод компьютерной радиотермотомографии (КРТТГ) - радиотермотомограф МТ-2, разработанный НИЦ "Микроволновые технологии" и реализованный на базе персонального компьютера IBM PC/AT-286. Помимо рекомендованных для исследова-

ния зон интегральную температуру измеряли в проекции седалищного нерва и его ветвей (симметрично на обеих нижних конечностях). Методом КРТТГ обследован 41 больной в возрасте от 27 до 62 лет.

Иммунологический статус изучен у 48 больных. Последние были разделены на две клинические группы. В первую группу вошли 24 больных с ГПМД, госпитализированных для хирургического лечения. Во вторую группу - 24 пациента в отдаленном периоде после дискэктомии (в срок от 6 до 24 месяцев после операции). Исследования проводили в динамике на этапах лечения: у больных 1-ой группы — накануне операции и в 1-е, 5-е и 10-е сутки после хирургического вмешательства; во второй группе - до и после лечения. Для оценки состояния системы иммунитета использовали тесты {-II уровней по Р.В.Петрову (1988). Дополнительно определяли степень иммунодефицита (А.М.Земсков, 1995).

В качестве критериев выбора диагностически значимых показателей использована методика определения формулы расстройств иммунной системы (ФРИС), предложенная А.М.Земсковым (1993).

Биопсированный при оперативном вмешательстве материал подвергали традиционной гистохимической обработке.

Для оценки эффективности предложенных методов лечения все оперированные больные были разделены на 4 группы.

1-ю, 2-ю и 3-ю группы (161 человек) составили больные, оперированные с использованием элементов микрохирургической техники, основанной на применении оптического увеличения (операционная лупа ЛЕВО) и разработанных памп специальных микрохирургических инструментов.

В 1 -ю группу вошли 70 больных, которым во время операции была произведена имплантация жировой ткани (ИЖТ), взятой из межмышечной клетчатки; во 2-ю - 65 человек, которым имплантация не производилась; в 3-ю группу - 26 пациентов, которым во время оперативного вмешательства был установлен эпидуральный микрокатетер для проведения длительной локальной интенсивной терапии. Из них 15-и больным (1-ая подгруппа) анальгезия проводилась лидокаином, 5-и (2-ая подгруппа) - норфином, 6-н пациентам (3-я подгруппа) эпидурально вводили дексазон и 11-й (4-ая подгруппа) - прозерин.

Степень обезболивания оценивали по 5-балльной шкале (И.А.Витенбек, 1989 г.).

4-ю группу образовали 245 больных, оперированных по стандартной методике. Для сравнения результатов лечения 1 -3 группы были объединены в ГПМ (группу оперированных по предложенным методикам), а больные 4-ой составили ГСМ (группу оперированных по стандартной методике).

В послеоперационном периоде все больные получали антибиотики, витамины группы В, стекловидное тело, по показаниям - антихолинэсте-разные, ноотропные и вазоактивные препараты. Кроме того, лечение

включало массаж, ЛФК, магнитотерапию на область раны с использованием аппарата "Магнитер", электрофорез йодистого калия или гальванизацию поясничной области после эпидуральных блокад по Кателену с лидазой или подкожного введения препарата в околорубцовую зону (аппарат "Поток-1"). Магнитотерапия, электрофорез и гальванизация проводились по стандартным методикам.

Помимо этого 20 больным ГСМ, у которых после операции сохранились интенсивные боли в нижней конечности с выраженной вегетативной окраской, выполняли через день двухсторонние трункусно-ганглионарные блокады на уровне Ы-Ь2. В состав лекарственной смеси входили платифиллин, гидрокортизон, витамин В1, 0,5 % раствор новокаина (тримекаина).

Эффект от блокад оценивали как на основании субъективных ощущений больных, так и по результатам измерения температуры, полученным при КРТТГ. Последнюю производили непосредственно перед блокадой и чд>ез 10-15 минут после нее......

Эффективность противоотечной терапии изучали у 84 больных 4-ой группы. 50-и из них выполнены внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой и поляризующей смесей, внутримышечные инъекции ла-зикса. У 34 больных использована комбинация препаратов, обладающих венотонизирующим действием и облегчающих венозный отток: дексазон, кавинтон, эуфиллин, кофеин и кокарбоксилаза.

Достоверность полученных результатов определялась математическим анализом достаточного числа клинических наблюдений, включающим в себя применение параметрических и непараметрических критериев, нелинейного регрессионного и дисперсионного анализов, графических методов, а также расчетом оптимального числа больных в группах для получения достоверных результатов и определения коэффициента диагностической значимости.

Для описания статистического распределения возрастной структуры оперированных в зависимости от пола больных и уровня пораженного диска использована разработанная нами в соавторстве с В.И.Молчановым линейная комбинация двух нормальных распределений (Гауссова форма).

где А\,Аг - амплитуда пика;

11, Ь - положение максимума пика;

ел, то - среднеквадратичная ширина пика;

£ - возраст пациента.

Все статистические расчеты и построения графиков были произведены на ЭВМ типа IBM РС/486.

Результаты собственных исследований

На основании анализа данных литературы и собственных наблюдений разработана классификация ГПМД по следующим пршщипам:

I. По локализации (в зависимости от отношения к передней стенке позвоночного канала):

А- медианные, или срединные;

Б- парамедианные (расположенные между срединной линией и линией, соединяющей медиальные края суставных отростков); В- латеральные, или боковые (расположенные кнаружи от внутреннего края суставных отростков).

II. По степени выпячивания и дегенерации диска:

1 степень - протрузия (вытачивание диска при сохраненной цело-

сти фиброзного кольца (ФК) и задней продольной связки);

2 степень - разрыв ФК с расположением фрагмента пульпозного

ядра (ПЯ) под задней продольной связкой;

3 степень - пролапс (выпадение фрагментов ПЯ и других элемен-

тов диска в позвоночный канал с расположением в эпиду-ральном пространстве).

У 95,6 % больных грыжи были на одном уровне, у 4,4 % - на двух (табл. 1).

Таблица 1

Локализация пораженного Опека в зависимости от пола

Уровень грыжи диска О пери- ровано

мужчин женщин

L2/L3 2 (0,9%) 2(1,1 %)

L3 / L4 8 (3,5%) 2(1,1%)

L4/L5 104(45,2%) 70 (39,8 %)

L5/S1 100 (43,5 %) 100 (56,9 %)

L3 / L4 и L4 / L5 4(1,7%) -

L4/L5 и L5/S1 12(5,2%) 2(1,1 %)

Всего: 230(100%) 176 (100%)

Медианных (тип А) ГПМД было 10,4 %, парамедианных (Б) - 33 %, латеральных (В) - 56,6 %. Латеральные грыжи преобладали среди ГПМД Ь4/Ь5 и Ь5/Б1 (64,6 и 51,4 % соответственно). Как правило, на операции встречались секвестрированные формы ГПМД. Так, пролапс (3 степень)

обнаружен в 50,9% случаев, подсвязочные секвестры (2 степень) - в 44,4 %, протрузии (1 степень) - лишь в 4,7 %.

95,8 % всех удаленных во время операции грыж были ГПМД L4/L5 и L5/S1 .

Подавляющее большинство составили пациенты с одиночными грыжами двух последних дисков (92 % всех больных). При этом двигательные расстройства выявлены у 69,3 % больных, изменения рефлексов -у 93,3 %, расстройства болевой чувствительности - у 94,4 %, нарушения функции тазовых органов - у 24,8 %. Симптом Денди отмечен у 58,8 % больных, симптом Jlacera - у 89,6 %.

При анализе полученных результатов выявлена существенная зависимость уровня поражения поясничного межпозвонкового диска от пола, возраста и характера трудовой деятельности больного.

Средний возраст больных составил 42,5±0,7 лет, соответственно в группах мужчин и женщин 42,6±0,6 и 42,4±0,8 лет.

Однако детальный анализ возрастной структуры оперированных с грыжами двух последних дисков выявил более значительные колебания в зависимости от уровня поражения и пола больного. При этом были выявлены два максимума встречаемости грыж дисков в зависимости от возраста как у мужчин, так и у женщин.

Значения параметров бимодальных распределений частоты встречаемости грыж 4-го и 5-го поясничных дисков в зависимости от возраста и пола представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значения параметров бимодальных распределений частоты встречаемости грыж 4-го и 5-го поясничных дисков в зависимости от возраста и пола

Уровень Пол Математическое ожидание Среднеквадратичная ширина

и ti dl С2

UIU мужской 32,28 47,77 3,22 7,98

женский 38,21 53,23 5,69 2,66

Ls/Si . мужской 36,93 55,85 5,15 5,16

женский 37,86 53,59 6,34 3,22

Результаты аппроксимации набора клинических данных предложенной моделью статистического распределения представлены на рис. 1-4.

Для определения влияния характера трудовой деятельности на уровень поражения МД проведен анализ историй болезни 374 пациентов с одиночными ГД Ь4/Ь5 и Ь5/Б1.

1. Частота встречаемости грыж диска Ь^Ьд у мужчин в зависимости от возраста

1816 14 12 10 8 6 4 2

о

о/-\

/ \

/ \

/ 1

/ \

/

/ 4 о/ о \

\

10 Рис.

50

60

20 30 40

2. Частота встречаемости грыж диска 1^/8} у мужчин в зависимости от возраста , ; - , , . , •

Рис. 3. Частота встречаемости грыж диска 1.4/1.5 у женщин в зависимости от возраста

Рис. 4. Частота встречаемости грыж диска 1.5/8] у женщин в зависимости от возраста

Результаты исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Зависимость уровня поражения межпозвопкового диска от характера трудовой деятельности.

Уровень Мужчины Женщины Общее кол-во

физич. труд не физич. труд всего физич. Труд не физич. труд всего

и! и 95 (91,3%) 9 (8,7%) 104 (100%) 56 (80%) . 14 (20%) 70 (100%) 174

и/Б, 33 (33%) 67 (67%) 100 (100%) П (17%) 83 (83%) 100 (100%) 200

Всего: 128 76 204 73 97 170 374

Проверка значимости различий по х2 (для мужчин и женщин отдельно) показала высокую степень зависимости между характером труда и уровнем ГПМД. Для мужчин значение составило 71,769, для женщин -64,155.

Таким образом, анализ показал, что ГД ЬЛз чаще возникают у лиц, занятых физическим трудом, независимо от пола пациента. На образование грыж пресакрального диска эти факторы влияют в значительно меньшей степени.

Использование разработанной классификации при определении локализации ГПМД по поперечнику позвоночного канала позволило более четко разделить парамедианные и латеральные грыжи.

Установлено преобладание латеральных грыж при поражении дисков Шз и Ьг/Б!. Кроме того, тип В чаще встречается у мужчин, а А и Б - у женщин (Р<0,05). При поражении диска ЬЛл у больных обоего пола латеральные грыжи встречались чаще, чем на уровне Ьз/Зь а парамедианные - при поражении пресакрального диска.

Полученные результаты, в свою очередь, позволили пересмотреть представление о патогенезе ряда клинических симптомов, в частности, известное мнение о причинах продолжительности периода люмбалгий при ГД ЬЛз и раннего возникновения корешковых болей при ГД Ъ/З:. Операционные "находки" позволили объяснить отмеченный факт следующим образом. Корешок Ьз почти в половине наблюдений (46 %) отходил отдураяьного мешка ниже уровня МД, что позволяет при ГПМД Ьо/Ьз (и значительном преобладании среди них латеральных грыж) смещаться интрадуральной его части. Кроме того, грыжа чаще смещалась в краниальном направлении, что смягчало степень компрессии на ранних этапах в тех случаях, когда корешок отходил на уровне МД (27 %). Эти анатомические особенности, по нашему мнению, обусловили относительную продолжительность периода люмбалгий при ГПМД ЫЬз. Ко-

решок в большинстве случаев (80 %) отходил от дурального мешка выше или на уровне диска Ьз/Бь Все выше изложенное и большой удельный вес парамедаанных ГД создают условия для ранней компрессия экс-традуральной части корешка, лишенного при этом возможности сместиться. Поэтому корешковые боли в данном случае возникают значительно раньше.

При обзорной спондилографии рентгенологические признаки остеохондроза поясничного отдела выявлены в 76,6 % случаев. Точный топический диагноз на основании данных бесконтрасгной рентгенографии в большинстве случаев установить не удалось. Почти у четверти оперированных не было выявлено никаких рентгенологических симптомов. Полное совпадение уровня поражения отмечено лишь у 136 больных (33,5 %). Но и у них на основании обзорных спондилограмм невозможно было установить точную локализацию грыжи, наличие сужения позвоночного канала и РСП.

У остальных больных рентгенологические изменения или не соответствовали уровню поражения МД, или были множественными при клиническом поражении одного диска. В связи с этим 20 больным (5,4 %) из тех, кому до операции не было выполнено контрастное исследование, во время хирургического вмешательства потребовалась ревизия двух и даже трех уровней.

Сравнение результатов дооперационного обследования больных с операционными "находками" показало, что традиционные ортопедическое и неврологическое исследования в сочетании со стандартной спондилографией позволили правильно установить уровень пораженного диска лишь в 63 % случаев.

При СЭ, выполненной по оптимизированной методике, в 96,5% случаев была получена достоверная информация об уровне пораженного МД и локализации грыжи, а также о состоянии структур ЭП, о наличии сужения позвоночного канала, что с учетом разработанной рабочей классификации ГПМД позволило выделить и описать несколько вариантов эпидурограмм, типичных для латеральных, парамедианных и медианных грыж.

В целом признаки РСП обнаружены в 174 (67,7 %) случаях.

Группа признаков, характерных для латеральных ГПМД, отмечена у 130 (50,6%) больных. На прямой рентгенограмме имелся небольших размеров краевой дефект контрастирования полуовальной (при ГД ЬзЛм - почти круглой) формы. При наличии пролапса этот дефект имел неровный край. При таком варианте наблюдалась ампутация на стороне поражения нисходящего на этом уровне корешка. Симметричный корешок хорошо контрастировался. Отсутствие контрастирования свидетельствовало о наличии РСП. Выходящий корешок чаще был сохранен, но интенсивность контрастирования значительно снижена, что также свидетельствовало о наличии РСП.

При латеральных ГПМД 1,5/81, распространявшихся в межпозвонковое отверстие, характерным было оттеснение выходящего корешка кнаружи и его дугообразная деформация. При такой локализации грыжи нисходящий корешок в 1/3 случаев визуализировался, но был оттеснен кнутри. Для латеральных грыж пресакрального диска при миграции фрагмента в краниальном направлении выявлялось наличие по'лубйаль-ного краевого дефекта на уровне дуги 1л с сохранением нисходящего и выходящего корешков. На боковых эггидуро граммах при латеральной ГПМД деформация дуралыюго мешка не наблюдалась. В целом признаки РСП при латеральных грыжах выявлены в 95 (73 %) случаях.

Следующая группа признаков была выявлена при парамедианных грыжах у 104 (40,5 %). При околоцентральном положении ГД на прямой эпидурограмме на уровне поражения выявлялось сужение столба контраста, как бы "талия", за счет ампутации корешков в области манжеток и полуовальных краевых дефектов с обеих сторон, более глубокого на стороне поражения. Изображения самих корешков, как правило, сохранялись, но контрастность их была снижена. При наличии свободного секвестра и сопутствующего эпидурита края дефекта имели неровный контур на стороне поражения и наблюдалась ампутация выходящего на уровне пораженного МД корешка (и симметрично на другой стороне). На боковой эпидурограмме при этом отмечался небольших размеров дефект наполнения полукруглой или полуовальной формы только за счет передней полосы контраста. При грубом РСП, сопровождавшем параме-дианные ГД, распространявшиеся в боковой рецессус, на прямых рентгенограммах имелся полуовальный дефект наполнения на стороне поражения, который захватывал нередко значительную часть позвоночного канала выше и ниже уровня грыжи. При это.м наблюдали резкое снижение контрастирования выше уровня распространения фиброзного процесса как на прямой, так и на боковой рентгенограммах. Признаки РСП отмечены у 64 (61,5 %) больных.

Для срединных грыж - 23 (8,9 %) - выявлены два варианта рентгенологической картины. Первый вариант наблюдали при подсвязочно расположенных секвестрах. При этом на прямых эпидурограммах отмечался дефект наполнения в центре столба контраста на уровне грыжи с постепенным обеднением контрастирования выше расположенных отделов позвоночного канала. Контрастирование выходящих корешков было сохранено при отсутствии РСП и снижено при его наличии. На боковых рентгенограммах выявлялась грубая деформация дуралыюго мешка грыжевым выпячиванием.

Второй вариант наблюдали при пролапсе, когда секвестр располагался в ЭП. На рентгенограммах отмечали контрастирование нижнего контура дефекта наполнения, полную блокаду ЭП (как в прямой, так и в боковой проекциях).

При медианных грыжах РСП выявлялся в 15 случаях (56,2%). В

случае сочетания ГД на двух уровнях наблюдали сочетание рентгенологических признаков, характерных для каждой из них. При наличии центрального стеноза выше уровня грыжи на прямой рентгенограмме выявляли сужение столба контраста на уровне дуги вышерасположенного позвонка с последующим его расширением и одновременным снижением контрастирования. В боковой проекции наблюдали концентрическое сужение просвета позвоночного канала по типу песочных часов на уровне стеноза также за счет дуги позвонка выше контуров грыжи. Если сужение было ниже уровня ГД, то на прямой рентгенограмме контуры столба контраста соответственно участку стеноза были вертикальными и ровными, на уровне ГД "талия" была подчеркнута, а выше столб контраста сразу же расширялся. В боковой проекции наблюдали сужение столба контраста ниже уровня грыжевого выпячивания за счет дуги ниже расположенного позвонка. У 108 (42 %) больных на эпидурограммах в прямой проекции (независимо от варианта) была выявлена картина варикозного расширения эпидуральных вен, что свидетельствовало о значительных нарушениях венозного оттока и что необходимо учитывать при назначении патогенетически обоснованной терапии в послеоперационном периоде.

Комбинированное рентгеноконтрастное исследование КТСЭ с омни-паком. Показания и уровень исследуемого позвоночного сегмента определяли по клиническим данным. В этой части работы подробно описана анатомическая картина в рентгеновском изображении, выявленная при "бескошрастяой" КТ и КТ в сочетании с СЭ как на уровне непораженных дисков, так и на уровне ГПМД. Выявляли состояние костных структур позвоночного канала, ширину латеральных каналов, деформации суставов, наличие грыжевых выпячиваний, судили о состоянии ЭП, компрессии дурального мешка и корешков, динамике развития РСП. Описали три варианта изображения дурального мешка, отметили повышение контрастности изображения костных структур, желтой связки и грыжевого выпячивания за счет диффузии омнипака из ЭП.

При типе А отмечали отсутствие контрастирования переднего ЭП, которое было выполнено мягкотканным образованием, сдавливающим и деформирующим дуральный мешок.

При типе Б ЭП обычно контрастировалось, но оказывалось как бы смещенным в "здоровую" сторону. Отмечалась ампутация угла треугольника на стороне поражения. Нисходящий корешок либо не визуализировался, либо был представлен в виде тонкой полоски контраста над смещающей и деформирующей его ГД.

При типе В отмечали понижение плотности изображения соответствующего бокового угла треугольника ЭП и его деформацию гомогенным мягкотканным образованием непосредственно в боковом кармане. Выходящий корешок на стороне ГД контрасгировался слабо или не кон-трастировался непосредственно в межпозвонковом канале. Нисходящий,

как правило, не визуализировался, что соответствовало клинической картине корешкового синдрома. Снижение контрастности изображения на здоровой стороне на уровне поражения или на не пораженном ГД уровне расценивали как признаки реактивных изменений в эпидуральной клетчатке и периневрально, что имело первостепенное значение для понимания формирования РСП и патогенеза двусторонних неврологических проявлений поясничного остеохондроза и, следовательно, выбора метода лечения и оценки прогноза заболевания.

Во время исследования больные практически не испытывали болевых ощущений (из-за низкой осмотоксичности омнипака). Не наблюдалось осложнений ни в процессе процедуры, ни после нее.

Результаты исследования 51 больного, которому проводили миело-графию с омпнпаком, подтвердили сложившееся в настоящее время мнение, что миелография не позволяет достоверно верифицировать латеральные грыжи и делает возможной идентификацию лишь тех процессов, которые значительно изменяют конфигурацию дурального мешка. Кроме того, на основании полученных результатов пришли к выводу, что при ГД L5/S1 МГ малоинформативна.

Использование МГ в диагностике ГПМД показано:

1) при деформации и аномалиях развития крестца и копчика и у больных с выраженными признаками ожирения;

2) при подозрении на наличие сопутствующих корешковых кист крестца.

Но и в этих случаях необходимо комбинирование МГ с МРТ и КТ.

Результаты компьютерной радиотермотомографин

Анализ 74 радиотермотомограмм позволил выявить характерную термографическую картину при ГПМД, а также после дискэктомии как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции.

При ГПМД во всех случаях получена идентичная картина, выражающаяся наличием зоны патологического повышения температуры соответственно пояснично-крестцовому отделу. Причем у 20 (77 %) больных подъем.температурной кривой отмечен уже с уровня Dn , а у 6 (23 %) - с уровня Об. Во всех исследованных случаях повышение температуры было не менее, чем, на 0,8°С (при инструментальной ошибке не более 0,07°С).

Характерной особенностью радиотермограмм у всех обследованных больных с ГПМД явилось наличие экстремумов на кривой зависимости температуры от координат. Причем, если до операции отмечался один максимум в зоне патологии, то в ближайшем послеоперационном периоде положение максимума сохранялось, однако сам он приобретал многоэкстремальный характер. В отдаленном послеоперационном периоде многоэксгремальность носит еще более выраженный и устойчивый характер (3 пика). На основании термограмм был сделан вывод, что

многоэксгремальный характер зависимости температуры связан с генерализацией дегенеративного процесса, захватывающего соседние сегменты и межпозвонковые диски, и хроническим воспалительным процессом, имеющим аутоиммунную природу.

Результаты исследований иммунологического статуса

В соответствии с поставленной целью и задачами изучали характер иммунологических нарушений и маркерные диагностически значимые показатели в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с ГПМД, определяли иммунокорригирующий эффект использованного лечениями основные мишени его действия, а также связи между характером изменений и клиническими проявлениями заболевания.

Полученные данные свидетельствуют, что у больных обеих групп наблюдались вьфажешше нарушения Т- и В- систем иммунитета. Исход-ньщ иммунологаческич статус больных с ГПМД характеризовался снижением от уровня нормы показателей Е-РОК, Е-ауто-РОК, ТФР-РОК, М-РОК, индекса супрессии и увеличением ТФЧ-РОК, концентрации иммуноглобулинов всех трех классов, ЦИК и МСМ - в основном 2-й степени иммунологических расстройств.

В первые сутки после операции от исходного уровня достоверно снизилось количество Е-ауто-РОК, ТФР-РОК, М-РОК, 1§М, ^А, концентрация МСМ возросла (изменились 6 параметров). На 5-е сутки отмечено падение уровней Е-РОК, Е-ауто-РОК, ТФР-РОК, М-РОК, ^А, индекса супрессии, увеличение ЦИК и МСМ. Достоверно изменились 8 показателей, т.е. выраженность иммунологических расстройств возросла. На 10 сутки "после операции зарегистрировано снижение уровня Е-ауто-РОК, М-РОК, ^А, 1цМ и МСМ и увеличение и индекса супрессии (изменились 7 параметров).

Сопоставление полученных данных с исходным уровнем показало, что в первые сутки после хирургического вмешательства произошло усугубление иммунологических расстройств по четырем параметрам, а по двум наметилась кбррекция иммунологических нарушений. На пятые сутки аналогичная закономерность.коснулась соответственно семи и одного показателей, на' Ш-е сутки, когда у большинства больных купировался болевой синдром, они начинали ходить и готовились к выписке -трех и четырех.

Таким образом, на 10-е сутки после операции у больных сохранился исходный характер и выраженность иммунологических нарушений, что, по-видимому, является основанием для использования в будущем у таких больных иммунокорригирующей терапии.

Характер иммунологических нарушений до проведения консервативной терапии в отдаленном периоде после дискэктомии в принципе совпадал с таковым у больных с ГПМД. Однако, их выраженность в под' группе с хорошими результатами была значительно меньше, чем в под-

группе, где результаты хирургического лечения оценены удовлетворительно.

Так, у пациентов 1-й подгруппы регистрировалось достоверное увеличение Е-РОК, ТФЧ-РОК, ^С и снижение Е-ауго-РОК, М-РОК, 1зЛ, индекса супрессии и ЦИК, т.е. по трем параметрам динамика была позитивной и по пяти - негативной.

После проведенного лечения отмечена положительная динамика, которая выразилась в стимуляции исходного сниженного содержания Е-РОК, ТФР-РОК, Е-ауто-РОК, М-РОК, снижении завышенного уровня ТФЧ-РОК, ^О и МСМ. Достоверно возрос уменьшенный регуляторный индекс (8 параметров). Динамика аналогичных показателей у больных из 2-й подгруппы была значительно скромнее, поскольку по сравнению с исходными данными изменилось лишь количество ТФЧ-РОК, ^А и МСМ (3 показателя). Хотя тенденция к улучшению отмечена еще по 5 параметрам (Е-ЮК, Е-ауто-РОК, М-РОК, ^М, ЦИК), что коррелировало с самочувствием больных, объективными данными и характером жалоб.

Значения уровня ЦИК у больных 1-й подгруппы были нормальными как при поступлении, так и на момент выписки. Во 2-й подгруппе они были повышены (особенно у больных с частыми рецидивами корешковых болей), хотя на фоне лечения отмечена тенденция к нормализации данного показателя. Анализируя результаты повторных осмотров больных, пришли к выводу, что повышенная концентрация ЦИК в отдаленном периоде должна расцениваться как неблагоприятный прогностический признак.

Из группы отобранных параметров для каждого этапа выделены по три наиболее информативных с минимальными значениями коэффициента диагностической значимости К].

Для исходного иммунологического статуса больных с ГПМД ФРИС имела следующий вид: Тхг^ В:'^ ТгН

Через сутки после операции: Тхг^ЕВг<-).

Как видно из приведенных данных, операционная травма изменила характер иммунологических нарушений, однако, к 5-10 суткам ФРИС вернулась к исходному состоянию. Проведенный курс реабилитационной терапии, судя по ФРИС, изменил характер иммунных нарушений и снизил их выраженность у пациентов 1-й подгруппы: Тхг* Т|(_) ЕаЧ в то время, как у больных 2-й подгруппы этого не произошло и ФРИС осталась прежней. По-видимому, эффективность лечения при ГПМД прямо зависит от выраженности исходных иммунологических нарушений и их податливости к иммунокорригируюшему воздействию.

После проведенной традиционной терапии у пациентов с хорошими результатами хирургического лечения произошла практически нормализация 4-х показателей из 11 измененных, в подгруппе с удовлетворительными результатами - лишь одного (1дА), о чем свидетельствуют данные графического анализа (рис. 5).

1.5 .

1 ■ 4 а)

0.5 - т ' в _«/ \

0 ■ 5( / - V )

-0.5 • / 1

-1 ■

-1.5 - -

1.5 -

б) 1 - 4 -

0.5 [у У 3 \ 72 \

0 в 1 / Ч1 7 -

-0.5 ' ' -1 * \-00 /

-(.5 •

1.5 -

1 в)

0.5 ___- ъу \з\ 12 \ 1 \

0 - *\ (

«5 9 N V Лн

-1 •

-1.5 ■

1 - Е-РОК; 2 - Е-ауто-РОК; 3 - ТФР-РОК; 4 - ТФЧ-РОК; 5 - ТФР/ТФЧ; 6 - М-РОК; 7 - ^М; 8 - ^О; 9 -10 - ФП; 11 - ФЧ; 12 - Комплемент; 13 - ЦИК; 14 - МСМ.

Рис. 5. Показатели иммунного статуса больных с ГПМД: а) исходный уровень; б) 5-ые сутки после дискэктомии; в) у больных с хорошими послеоперационными результатами после проведения восстановительной терапии.

Таким образом, отмечен определенный иммунокорригирующий эффект традиционного лечения, поскольку в его состав входили витамины В|, В«, Вп и стекловидное тело, являющиеся малыми иммунокоррек-торами.

Оценка эффективности комплексного метода лечения

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с использованием жировых, трансплантатов и разработанных микрохирургических инструментов.

На основании результатов диагностики выбирался метод хирургического лечения, в том числе и вид операционного доступа (табл. 4). Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что использование во время операций у больных, вошедших в группу оперированных по предложенным методикам (ГПМ) специально разработанного микрохирургического диссектора и оптического увеличения, позволило чаще применять более щадящие хирургические доступы (Р<0,05), чем у больных, оперированных по стандартной методике (ГСМ). Так, через фене-страцию в ГПМ удаление грыжи произведено в 82 % случаев, а в ГСМ -69,4%, причем через лигаментэктомию удаление грыжи выполнено у 36 % больных ГПМ, а в ГСМ только у 18 %. В то же время ламинэктомия в ГСМ произведена в 27,7 % случаев, а в ГПМ - лишь в 15,5 %.

Таблица 4

Операционные доступы, выполненные при уоалении ГД

Операционный ГСМ ГПМ Всего

доступ абс. % абс. % абс. %

Лигаментэктомия 44 18 58 36,0 102 25,1

Интергемиламинэктомия 126 51,4 74 46,0 200 49,3

Гемиламинэктомия 7 2,9 4 2,5 11 2,7

Ламинэктомия 68 27,7 25 15,5 93 22,9

Итого: 245 100,0 161 100,0 406 100,0

Огггическое увеличение и микрохирургический диссектор использовали на этапах операции, начиная с удаления желтой связки.

Частая травматизания невральных структур и сосудов позвоночного канала при манипуляциях на них свидетельствует не только о технических погрешностях, но и о недостатках хирургического инструментария. Это привело нас к необходимости разработай микрохирургического диссектора (Патент РФ N2062055 от 20.06.96 г.). Конструктивные особенности диссектора, заключающиеся в наличии на его рабочем конце нескольких поверхностей, имеющих различное функцио-

нальное предназначение, позволяют выполнять с его помощью как сложные микрохирургические манипуляции (нетравматичное разъединение тканей, мобилизацию нервных стволов, сосудов, дурального мешка), так и иссечение желтой связки, рассечение задней продольной связки.

Целью хирургического вмешательства должно быть не только устранение компрессии, но и создание условий для реконструкции жировой клетчатки, играющей трофическую и защитную роль.

Первоначально, как и ряд авторов (О.Кт1ио1о, 1976; О.УегагШ, 1990), в качестве трансплантационной ткани мы использовали подкожную жировую клетчатку. Однако, на основании проведенных гистологических исследований было установлено, что жировые трансплантаты, взятые из подкожной клетчатки, впоследствии замещаются рубцовой тканью. В результате гистологического исследования подкожного жира было показано, что последний содержит много элементов плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани, которые при патологических состояниях сами могут явиться в дальнейшем источником фиброза. Межмышечная жировая клетчатка практически не содержит элементов грубой волокнистой соединительной ткани, по данным гистологических исследований. Таким образом, мы пришли к убеждению, что межмышечный жир является более адекватным пластическим материалом, который был использован при выполнении работы (удост. на р.п. №2121 от 13.12.95 г.). Имплантацию последнего производили после достижения декомпрессии нервных структур и контроля гемостаза (рис. 6).

Анализ ближайших результатов хирургического лечения больных 1-й и 2-й групп ГПМ и ГСМ (4-я группа) позволил оценить эффективность методик, основанных на использовании разработанного микрохирургического диссектора и ИЖТ. При этом оценивали динамику болевого синдрома, регресс неврологических нарушений, осложнения, связанные с оперативным вмешательством, сроки постельного режима и послеоперационного пребы-Рис. 6. Установка эпидурального катетера вания в стационаре, а и имплантация жировой ткани. также продолжитель-

ность самой операции. Было установлено, что у подавляющего большинства пациентов ГПМ боли в нижней конечности прекратились сразу после операции: в первой группе - у 57 (81,4 %), во второй - у 48 (73,8 %). У 10 (14,3 %) больных 1-й группы и 14 (21,5 %) больных 2-й на момент выписки сохранялись небольшие боли в поясничной области. На незначительные боли в нижней конечности при выписке жаловались 5 (7,1 %) оперированных 1-й группы и 7 (10,8 %) 2-й группы. В ГСМ сразу после операции боли в нижней конечности прекратились у 139 (56,7 %) больных. При выписке на боли в ноге продолжали жаловаться 64 (26,1 %) пациента и 93 (38 %) на боли в поясничной области.

У больных 1 и 2-й групп ГПМ наблюдали следующие осложнения: углубление пареза разгибателей большого пальца и стопы - у 6 (4,4 %) и задержка мочеиспускания - у 23 (17 %). В ГСМ у 35 (14,3 %) наблюдали нарастание пареза и появление его в тех группах мышц, в которых до операции он не отмечался. Расстройства мочеиспускания отмечены у 110 (44,9 %) больных. Явления отека корешка , сопровождавшиеся усилением радикулалгий, наблюдались у 84 (34,3 %) пациентов ГСМ.

Сроки постельного режима в ГПМ были достоверно короче, чем в ГСМ. Так, в ГПМ начали вставать и ходить на 7-10 сутки 123 (91,1 %) пациента и 12 (8,9 %) - на 11-12. При этом 131 больной (96,9 %) пользовался ортопедическим поясом, и только 4 (3,1 %) был изготовлен гипсовый полукорсет. После стандартной дискэктомии к 10 суткам начал ходить 161 (65,8 %) больной, 45 (18,4 %) - на 11-13 сутки, 39 (15,8 %) - на 14 сутки и позже. Внешняя фиксация в виде гипсового полукорсета потребовалась ¡5 (6,1 %) больным. Сроки пребывания в стационаре после операции в ГПМ и ГСМ составили 17,8 ± 1,47 и 21,6 ±1.65 дня соответственно (Р<0,05).

Анализ результатов показал, что продолжительность операции, благодаря использованию операционной оптики, улучшающей обзор и освещенность раны, и микрохирургического диссектора, позволяющего выполнять манипуляции на содержимом позвоночного канала атравма-тично и практически без смены инструментов, существенно уменьшилась по сравнению со стандартной дискэктомией: 50,6 ± 1,34 и 73,7 ± 8,5 мин. соответственно (Р<0,05).

В работе проведена оценка эффективности методики ИЖТ на основании изучения ближайших результатов хирургического лечения больных 1-й и 2-й групп ГПМ. Так, двигательные нарушения полностью регрессировали у 65 % больных 1-й группы и только у 29,6 % 2-й группы; уменьшились - у 26,4 % и 55,6 %; не изменились в 6,6 % и 14,8 % случаев соответственно. Полное восстановление сухожильных рефлексов отметили у 61,6 % больных 1-й и 25 % 2-й групп; появились, но сохранялась ани-зорефлексия, у 21,6 и 25 % соответственно; не изменились у 16,9 % в 1-й и 50 % во 2-й группе.

Чувствительность восстановилась полностью у 55,7 % оперирован-

ных 1-ой группы и 41,5% - 2-й, уменьшилась зона гипесгезии в 44,3 и 46,2 % случаев соответственно, у 12,3% больных 2-й группы чувствительные расстройства не изменились. Симптом Ласега не регистрировался у 53,8 % 1 -й группы и 15,3 % 2-й, угол был меньше 60° у 46,2 % и 84,7 % соответственно. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности методики, сочетающей в себе элементы микрохирургической техники и ИЖТ (Р<0,05), поскольку регресс неврологической симптоматики, в том числе и болевого синдрома, в первой группе был более полным и развивался быстрее, чем во второй. По-видимому, жировая ткань трансплантатов берет на себя функцию протектора и защищает невраль-ные структуры и сосудистые образования позвоночного канала от отрицательного влияния излившейся в рану крови и продуктов ее распада.

Изучали эффективность метода локальной интенсивной терапии, основанного на длительной катетеризации ЭП в послеоперационном периоде (удост. на р.п. №2004 от 20.12.93 г.). Метод использован при лечении больных с ГПМД, у которых был выявлен сопутствующий грубый рубцово-спаечнью эпидурит (3-я группа ГПМ). У всех больных до операции наблюдались интенсивные корешковые боли, выраженные двигательные и чувствительные нарушения, дизурические явления. Данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что у таких больных вероятность сохранения остаточных синдромов и после операции весьма велика.

Целесообразность эпидурального введения местного анестетика лидокаина в комбинации с норфином, анальгетиком класса агонистов-антагонистов опиатов, обусловлена возможностью создания немедленной блокады ноцицептивных импульсов на границе их возникновения.

Кроме того, следует ожидать, что данная комбинация будет иметь ряд преимуществ: во-первых, позволит добиться более выраженного и продолжительного обезболивающего эффекта; во-вторых, уменьшить потребности в повторных инъекциях препаратов, а, следовательно, их дозу, что снизит вероятность развития побочных реакций; в-третьих, избежать толерантности к их обезболивающему действию, возникающей при эпидуральном введении обоих анальгетиков.

Включение дексаметазона в комплекс препаратов для эпидурального введения обусловили его выраженная противовоспалительная и антиаллергическая активность, противотечное влияние и венотонизирующий эффект. Кроме того, отмечено значительное уменьшение общей массы и плотности рубцовой ткани после ламинэктомии при использовании дексаметазона. Важным для предупреждения развития толерантности к местным анестетикам является и то, что дехсаметазон, в отличие от других глюкокортикоидов, не задерживает ионы натрия и воду.

Под влиянием антихолинэстеразных препаратов происходит активация нервномышечных и центральных холинэргических синапсов, улучшается трофика как в нейродистрофичесих тканях, так и в самих по-

раженных нервных структурах (ганглиях, нервных волокнах). Кроме того, обладая слабым болеутоляющим действием, антихолинэстеразные препараты усиливают анальгетический эффект обезболивающих средств. Введение прозерина непосредственно в ЭП создает наиболее благоприятные условия, так как приближает препарат к зоне его лечебного воздействия.

В 1 -й подгруппе положительный эффект анестезии лидокаииом при его первом введении отмечен у 100 % больных. Обезболивание было достаточным (5 баллов) и продолжалось 8-10 часов. При повторных инъекциях оно наступало через 10-15 мин. и сопровождалось ощущением тепла и онемения (40%) или легкой прохлады, онемения и тяжести в ногах (60 %), иногда в области ягодиц и поясницы. Анальгезия сохранялась в течении 3-4 часов, тем не менее достаточный обезболивающий эффект наблюдался еще 3-4 часа, что позволяло больным двигаться в постели и выполнять те действия, которые были невозможны до введения анестетика. У 14 (93,3 %) больных отмечался самостоятельный диурез уже в первые 2-5 часов после операции. На 2-е сутки уровень обезболивания был равен 3,53 ± 0,07 балла. Начиная с 3-х суток (3,84 ± 0,08 балла), количество вводимого лвдокаина уменьшали до 6-10 мл в сутки и на 4-5 день (3,93 ± 0,08 и 4,44 ± 0,02 балла соответственно) заканчивали. К этому времени боли у пациентов постепенно купировались.

Во 2-й подгруппе первое введение норфина у всех больных также обеспечивало выраженную анальгезию (5 баллов). Эффект наступал через 5-7 минут и сохранялся в течение 12-24 часов. На вторые сутки уровень анальгезии в среднем составил 4.0 ± 0,04 балла, на третьи - боли практически у всех купировались (4,5 ± 0,03 балла) и дальнейшее введение препарата прекращали. Серьезных осложнений при использовании норфина не наблюдали.

Заметного снижения эффективности обезболивания по мере введения препаратов у больных обеих подгрупп не наблюдали. В 85 % случаев был получен положительный эффект и обезболивание было достаточным. Как показали результаты исследования, введение лидокаина в объеме, превышающем 8 мл, нецелесообразно, так как при этом захватываются сегменты, не вовлеченные в патологический процесс. Анализ балльной оценки обезболивающего эффекта ЭА в обеих подгруппах свидетельствует о высокой диффузионной проницаемости терминальной цистерны дуральпого мешка, причем при введении норфина аналъге-тический эффект длительнее и выражен в большей степени (Р<0,05).

В 3-й подгруппе при введении дексазона все больные отмечали, что через 20-25 мин. у них уменьшалась интенсивность боли в нижних конечностях и поясничной области, становились меньше ощущения тяжести, онемения и замерзания конечностей. Задержку мочеиспускания у больных 3-й подгруппы не наблюдали. Подобный эффект, очевидно, связан с противоотечным, венотонизирующим и противовоспалительным

действием дексазона, что уменьшало явления отека корешка и ирритацию вегетативных структур позвоночного канала.

В 4-й подгруппе (в нее вошли 11 человек из трех других подгрупп 3-й группы) все больные через 30-60 минут после первой инъекции прозе-рина субъективно отметили уменьшение зоны онемения на больной ноге и появление легкого тепла. У 3 (27,3 %) через 3 часа после введения при неврологическом исследовании отмечено уменьшение гипестезии. В последующие дни практически у всех больных отмечен регресс расстройств чувствительности. К моменту удаления катетера она полностью восстановилась у 7 (63,6 %). Осложнений отмечено не было. Следует заметить, что среди, больных 2-й группы ГПМ, которые получали прозерин в виде внутримышечных инъекций, восстановление чувствительности к моменту выписки наблюдали только у 41,5 % (Р<0,05).

Анализ результатов, полученных при проведении эпидуральных блокад по Кателену с лидазой и подкожных инъекций препарата в око-лорубцовую зону с последующей гальванизацией у больных 2-й и 4-й групп (135) и двухсторонних трункусно-ганглионарных блокад у 20 (8,1 %) больных ГСМ со стойкими вегеталгиями в послеоперационном периоде, свидетельствует об их выраженном терапевтическом действии. В большинстве случаев при проведении лидазотерапии больные отмечали приятные ощущения (чувство тепла в больной ноге и поясничной области, уменьшение чувства тяжести в зоне операции).

У 17 (85%) больных после 1-2 трункусно-ганглионарных блокад боли уменьшились или полностью купировались. Трем (15 %) пациентам было проведено 3 двухсторонних блокады. Субъективно все сразу отмечали появление тепла и легкого онемения в ноге (чаще в больной). Эффект от блокад оценивали не только на основании субъективных ощущений больных, но и на основании результатов СВЧ-термометрии интегральной температуры тела, полученных у 18 пациентов с помощью КРТТГ (удост. на р.п. №2122 от 13.12.95 г.)

При этом было отмечено повышение температуры во всех тестированных точках как на больной, так и на здоровой стороне.

Оценка эффективности противоотечной терапии, проведенной 34 больным ГСМ с использованием комплекса препаратов, обладающих ве-нотонизирующим действием и облегчающих венозный отток (дексазон, кавинтон, эуфиллин, кокарбоксилаза, кофеин), показала ее преимущество по сравнению с традиционной терапией (лазикс, глюкозо-новокаиновая смесь и т.д.), использованной у 50 больных той же группы. Эффективность терапевтических мероприятий, направленных на борьбу с отеком корешка, оценивали по степени купирования болевого синдрома и связанной с этим продолжительностью стационарного лечения. В первом случае сроки пребывания в стационаре после операции составили 20,3 ±1,51 дня, при этом только у 12 (35,3 %) больных на момент выписки сохранились незначительные боли в ноге. Во втором случае соответ-

ственно 24,2 ± 1,78 дня и у 31 (62%) больного сохранились корешковые боли (Р<0,05).

Преимущество предложенного комплексного лечения подтверждается не только ближайшими, но и отдаленными результатами, которые прослежены в сроки от 2 месяцев до 2,5 лет у 260 пациентов. Больных ГСМ было 158 (64,5 %)', ГПМ - 102 (63,4 %). Исходы лечения оценивались по 5-балльной системе, характеризующей уровень восстановления функций соответственно отличному, хорошему, удовлетворительному и неудовлетворительному результатам.

Отличные результаты в ГПМ получены в 39,2 % наблюдений, в ГСМ - в 33,5 %, хорошие - в 44,1 и 38,6 % соответственно, удовлетворительные - 14,7 % и 23,5%, неудовлетворительные - 2% и 4,4 % соответственно. Таким образом, отличные и хорошие результаты в ГПМ получены в 83,3 %, а в ГСМ - 72,1 %. Разница достоверна (Р<0,05).

С целью оценки эффективности методики ИЖТ для профилактики эгшдуралыгого фиброза 12 пациентам произведена МРТ поясничного отдела позвоночника (учитывая высокую разрешающую способность метода при идентификации соединительнотканных структур позвоночного канала).

Из ГСМ были 7 пациентов и 5 - из 1-й группы ГПМ. У всех больных ГСМ МРТ выявила послеоперационный эпидуральный рубец, деформирующий дуралъный мешок. Причем изображение "бессимптомного" рубца в случае хороших результатов не отличалось от такового у бот,пых с удовлетворительными или неудовлетворительными исходами. У больных 1-й группы ГПМ грубых рубцовых изменений в позвоночном канале при МРТ не обнаружено. Полученные результаты подтвердили возможность успешного применения имплантации жировых трансплантатов из межмышечной жировой клетчатки для профилактики рубцового процесса после операций по поводу грыж поясничных дисков.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные два возрастных максимума частоты встречаемости грыж 4-го и 5-го поясничных дисков (для мужчин и женщин отдельно) подтверждают наличие зависимости уровня поражения от пола и возраста больного. Характер трудовой деятельности существенным образом влияет на уровень пораженного диска: у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом, чаще возникают грыжи L4/L5 диска, а у лиц, чья работа не связана со значительными физическими усилиями - L5/S1, причем вне зависимости от пола.

2. Разработанная оптимизированная методика сакральной эпиду-рографии значительно повышает точность дооперационной диагностики, позволяет достоверно судить не только об уровне пораженного диска, но и о локализации грыжевого процесса и его стадии, сопутствующих

вторичных воспалительных изменениях в позвоночном канале, а также о наличии сужений последнего.

3. Комбинированное рентгеноконтрастное исследование, представляющее собой сочетание компьютерной томографии и оптимизированной методики сакральной эпидурографии с омнипажом, повышает выяв-ляемосгь грыж межпозвонковых дисков, позволяет судить об их размерах, локализации, выраженности и распространенности реактивного спаечного эпидурита, уточняет характер и степень воздействия костных структур на невральные и тем самым определяет выбор адекватного оперативного вмешательства, последующего лечения и возможный прогноз.

4. Компьютерная радиотермотомография, основанная на принципе измерения глубинных температур, является высокоинформативным методом диагностики грыж межпозвонковых дисков и контроля эффективности послеоперационной интенсивной терапии.

5. Разработанный микрохирургический диссектор обеспечивает менее травматичный хирургический доступ, позволяет проводить более щадящие манипуляции на содержимом позвоночного канала, сокращает продолжительность операции и сроки послеоперационного пребывания в стационаре.

6. Межмышечная жировая клетчатка является более адекватным пластическим материалом для имплантации в позвоночный канал, чем подкожный жир, поскольку содержит меньше элементов плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани и не подвергается впоследствии рубцовым изменениям, способствует более полному и быстрому регрессу неврологической симптоматики.

7. Исходный иммунологический статус больных грыжами поясничных дисков характеризуется выраженными нарушениями Т- и В- систем иммунитета, увеличением концентрации ЦИК и МСМ. По большинству показателей отмечается 2-я степень иммунологических расстройств, которая сохраняется как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, что обосновывает назначение иммунокорриги-рующей терапии при проведении восстановительного лечения.

8. В ближайшем послеоперационном периоде больные с грыжами поясничных межпозвонковых дисков нуждаются в проведении комплексной интенсивной терапии: длительной эпидуральной анестезии норфи-ном и лидокаином, эпидуральном введении дексазона и прозерина, терапии венотонизирующими препаратами, эпидуральных и трункусно-ганглионарных блокадах, комплексе физиопроцедур.

9. Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничных дисков показало, что разработанный комплекс, включающий микрохирургическую технику, методику имплантации жировой ткани и систему интенсивной терапии, является более эффективным, чем традиционные методы, способствует быстрому восстановлению нарушенных функций, направлен на профилактику

остаточных синдромов и послеоперационных осложнений и может быть рекомендован для внедрения в практику нейрохирургических отделений.

¡ГРАФИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении массовых профосмотров следует учитывать наличие возрастных максимумов частоты встречаемости грыж 4-го и 5-го поясничных дисков и зависимость поражения последних от характера трудовой деятельности.

2. В работе поликлиник и стационаров, а также при проведении скрининговых осмотров может быть использован метод компьютерной радиотермотомографии для выявления дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Данный метод может быть использован и для контроля за эффективностью проводимого лечения.

3. Безопасность и эффективность как самой оптимизированной методики сакральной эпидурографии с омнипаком, так и комбинации ее с компьютерной томографией, позволяют рекомендовать их как методы точной диагностики грыж поясничных межпозвонковых дисков. Вместе с компьютерной радиотермотомографией они образуют комплекс, который делает возможным проведение всего блока диагностического предоперационного обследования в поликлинических условиях.

4. Исследования иммунного статуса у больных с грыжами поясничных дисков дает нам право рекомендовать применение иммунокорри-гирующих препаратов в послеоперационном периоде.

5. Сочетание микрохирургической техники с имплантацией жировых трансплантатов из межмышечной клетчатки с последующей интенсивной терапией может быть рекомендовано при проведении дискэкто-мии в нейрохирургических отделениях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

!. Оптимизированная методика хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // V научно-практическая конференция: тезисы докладов - Липецк.- 1993,- С.90.

2. Оптимизация метода сакральной эпидурографии // Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр.- Воронеж - 1993.- С.42-45.

3. Сочетание компьютерной томографии и сакральной эпидурографии с омнипаком в диагностике грыж поясничных дисков /А.В.Шатов, М.М.Сысоев/.- // Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр.- Воронеж.- 1993,- С.89-94.

4. К вопросу о разработке модели развития спаечных процессов при грыжах поясничных межпозвонковых дисков /А.П.БурлуцкийУ.- II Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр.- Воронеж.- 1993.-С.98-104.

5. Стратегия лечения и профилактики спаечных процессов при грыжах поясничных дисков // Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр.- Воронеж -1993 - С.215-218.

6. Улучшенная методика сакральной эпидурографии /Л.Э.Антипко/.-// Третий международный конгресс вертеброневрологов: Тезисы докладов,- Казань - 1993,- С.68.

7. Применение омнипака в диагностике патологии поясничного отдела позвоночника /Л.Э.Антипко, А.С.Варламова/.- II Остеохондрозы и пограничные состояния: Сб. науч. тр.- Санкт-Петербург - 1993,- С.71-72.

8. Варианты вертебрального синдрома при грыжах поясничных межпозвонковых дисков /Н.В:Шаповалова/.- //Вопросы травматологии и ортопедии: Юбилейный сб.науч. тр. ВГМА- Воронеж - 1995.- С.177-179.

9. Диагностическая ценность анталгического сколиоза при грыжах поясничных межпозвонковых дисков /А.П.Бурлуцкий, Н.В.Шаповалова/.- // Вопросы травматологни и ортопедии: Юбилейный сб. науч. тр. ВГМА.- Воронеж,- 1995,- С.179-182.

10. Микрохирургический диссектор. Бюлл. Роспатента "Изобретение" № 17, 1996г.-С.148.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Микрохирургический диссектор - Патент РФ№2062055 6А 61В 17/32 от 20.06.96.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ интенсивной локальной терапии в раннем послеоперационном периоде после дискэктомии /Удостоверение на рац. предложение №2004 от 20.12.93, выданное Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко (совм. с Н.В.Шаповаловой).

2. Способ профилактики развития рубцового процесса в позвоночном канале при дискэктомии /Удостоверение на рац. предложение №2121 от 13.12.95, выданное Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко.

3. Способ оценки эффективности медикаментозных блокад у больных поясничным остеохондрозом /Удостоверение на рац. предложение №2122 от 13,12.95, выданное Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко.

4. Оптимизированная методика сакральной эпидурографии /Удостоверение на рац. предложение №2199 от 5.01.97, выданное Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко.

5. Способ компьютерной томографии пояснично-кресггцового отдела - позвоночника в сочетании с сакральной эпидурографией /Удостоверение на рац. предложение № 2200 от 5.01.97, выданное Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко (совм. с С.Л.Петросяном, М.М.Сысоевым).