Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение микрохирургической техники для лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза

На правах рукописи

РГ5 ОД

~ 8 Ш ДП2

СЕМЕНОВ ВИКТОР ВИКТОРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ [ЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.27 — хирургия 14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2002

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого ипстит} усовершенствования врачей, нейрохирургическом отделении городск клинической больницы №3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских паук

A.A. Луцик

В. И. Подолужпый

Т.И. Шраер A.B. Новокшонов

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита состоится « ' У»

_________________2002 г. в -¿-—¿-часов

заседании диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровск государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемеро] ул. Ворошилова, 22А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской госуд; ственпой медицинской академии.

Автореферат разослан « ' ~у> ^^ 2002 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Разумов

Pt^J, ZsoО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неврологические проявления поясничного теохондроза являются одной из важнейших проблем современной медицины -за чрезвычайной распространенности среди широких слоев населения и ¡эффективности консервативных методов терапии у значительного числа 1льных. Ведущую роль в патогенезе данного заболевания играют дегеперативно-[строфическис поражения межпозвонковых дисков, которые приводят к здейсTiiino на нервные и сосудистые структуры позвоночника, проявляясь инически рефлекторными и компрессионными болевыми синдромами (А.И. :на, 1965; Я.Ю. Попеляпский, 1966; Г.С. Юмашев и соавт., 1984; A.A. Луцик, 94). По данным Ю.А. Шулсва и соавт. (2000), при дегенеративном поражении 1ЯСНИЧПОГО отдела позвоночника в 74,4% случаев причиной корешкового 'мпрессионпого синдрома, требующего оперативного вмешательства, является ыжа межпозвопкового диска.

В большинстве отечественных лечебных учреждений для ликвидации диско-дикулярного конфликта при поясничном остеохондрозе применяются зличные модификации традиционной декомпрессивпой ламинэктомии, такие к гемиламинэктомия, частичная гемиламинэктомия, интерламинэктомия и I. По данным ряда авторов, при применении традиционных методик удаления ыж дисков у 20—50% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде таются различные проявления вертсброгенных рефлекторных и даже |мпрссспоипых синдромов (В.И. Соленый, 1981; Б.А. Самотокин, И.Верховскнй, 1983; Г.С. Юмашев и соавт., 1984; W.Caspar et al.,1991 и др.). В стоящее время доказано, что основными причинами высокого процента цидивоп болевых синдромов при данных видах заднего доступа к жпозвопковому диску являются: развитие нестабильности в оперированном 1С, фиброз мышц с последующим дефицитом функции мышц спины, слеопсрациопый рубцово-спаечпый эпидурит, повреждение эпидуральпых вен, удаление подсвязочно расположенных мигрировавших секвестров, а также :утствие полноценного визуального контроля на наиболее ответственных этапах ерации, приводящее к грубой и продолжительной тракции дуральпого мешка <орешков спинномозговых нервов.

Неудовлетворенность хирургов результатами традиционной дискэктомии шим доступом выразилась в разработке и широком внедрении в практику нимально инвазивных, и в то же время, достаточно эффективных методов чения (Х.А. Мусалатов, А.Г. Агаиесов, 1998). Среди этих методов крохирургичсская дискэктомия занимает лидирующее место по результатам 1ения (H.A. Коновалов, 1999; U.D. Schmid, 2000). Однако, несмотря па лчительнос улучшение результатов хирургических вмешательств, проводимых рименением микрохирургической техники, отмечено что до 10—12% пациентов вдаются в повторных операциях из-за рецидива корешкового компрессионного пдрома (Ю.А. Щербук и соавт.,1999; A.JI. Кривошапкип и соавт., 2001).

Нерешенные вопросы, касающиеся диагностики дискорадикулярного конфлик-показаний к операции, хирургической тактики и микрохирургической техник а также профилактики послеоперационных осложнений, продолжают оказывг негативное влияние на результаты микрохирургических операций и требу дальнейшей разработки.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения компрессионных синдром поясничного остеохондроза путем разработки микрохирургической техни декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала, систе; уточненной диагностики и послеоперационной профилактики рубцово-спаечнс процесса.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку информативности различных метод предоперационной диагностики дискорадикулярного конфликта у больпы> поясничным остеохондрозом.

2. Разработать микрохирургическую технику декомпрессии нервно-сосудист образований поясничного отдела позвоночника и определить хирургическ тактику в зависимости от локализации грыжевого выпячивания отпоситсль поперечника позвоночного канала.

3. Выработать показания и противопоказания к микрохирургическому лечен у больных с грыжами межпозвонковых дисков.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов микрохирургичеа вмешательств в сравнении с контрольной группой больных, оперированп традиционными способами.

5. Разработать комплекс мер по профилактике послеоперационных ослс нений у больных, оперированных микрохирургическим способом.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оцс1 результатов оперативного лечения компрессионных синдромов поясничш остеохондроза микрохирургическим и традиционными методами.

Изучена возможность применения щадящего интерламинарного доступа г использованиии микрохирургической техники.

Выработаны показания и противопоказания к применен микрохирургического метода лечения компрессионных синдромов поясничн' остеохондроза.

Разработан комплекс мер профилактики послеоперационных осложнен!

Практическая значимость работы

В результате использования микрохирургического метода декомпрса нервно-сосудистых образований позвоночного канала на поясничном уро доказана возможность и целесообразность его широкого применения с це.г улучшения результатов оперативного лечения.

Уточнена микрохирургическая техника и выработана тактика хирургическ вмешательства в зависимости от локализации грыжевого выпячивай

:комендовано использование протсолитического энзима папаина для юфилактики послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления корешкового компрессионного синдрома наибо-е точно отражают особенности дискораднкулярного конфликта в связи с тем, о на МРТ нередко выявляются клинически незначимые грыжи дисков и, оборот, при наличии корешкового компрессионного синдрома грыжа может : выявляться при инструментальном исследовании.

2. Хирургическую тактику при декомпрессии нервно-сосудистых образований (звоночного канала у больных с поясничным остеохондрозом целесообразно федслять в зависимости от локализации грыжи диска относительно его >персчпика.

3. Применение микрохирургической техники при оперативном лечении льиых с грыжами межпозвопковых дисков па поясничном уровне, позволяет )лноцеппо ликвидировать дискорадикулярный конфликт с минимальной авматизацией паравертсбральпых тканей, костно-связочных структур 13воночника и нервпо-сосудистых образований позвоночного канала.

4. Эгшдуралыюе введение протсолитического фермента — папаина после жрохирургической дискэктомии предупреждает развитие спаечного эпидурита . уровне оперативного вмешательства.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на:

1) всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения 1бири». — Ленинск-Кузнецкий, 1998;

2) заседаниях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (1999 — 2001);

3) V российском национальном конгрессе с международным участием «Человек его здоровье». — Санкт-Петербург, 2000;

4) VI международном симпозиуме «Современные мппимально-нпвазивпые хпологип (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)». — шкт-Петербург, 2001;

5) всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная :диципская помощь: проблемы и решения». — Ленинск-Кузнецкий, 2001;

6) VI российском национальном конгрессе с международным участием еловек и его здоровье». — Санкт-Петербург, 2001.

Реализация результатов работы

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику :йрохирургического отделения городской клинической больницы №3 Кемерова, а также используются для проведения практических занятий с [тернами, клиническими ординаторами и врачами-курсантами, обучающимися кафедре нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена па 155 страницах машинописного текста. Состоит из едения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Иллюстрирована 13 таблицами и 53 рисунками. Библиография включает 1! источник, из них 103 зарубежных. Приведено 7 клинических примеров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургическо лечения 237 больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровн проведенного в нейрохирургическом отделении ГКБ №3 им. М.А.Подгорбунско г. Кемерова за период с января 1998 года по январь 2001года.

Больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную.

Основную группу составили 103 пациента с грыжами дисков, которь проводилась декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного капа, с использованием микрохирургической техники. В контрольную группу бьи включены 134 пациента, оперированные традиционными методами с испол зовапием заднего доступа.

Распределение больных по полу, возрасту и уровню оперативно вмешательства представлено в табл. №1, №2 и №3. Возраст оперировашн варьировал от 15 лет до 71 года. Средний возраст оперированных больных контрольной группе составил 43,9+7,4 лет, в основной группе — 42,2±7,5 лет

Все больные с грыжами межпозвонковых дисков были оперированы впервь Как видно из представленных данных, характеризующих обе группы, о: сопоставимы по полу, возрасту и уровню оперативного вмешательства, ч позволяет избежать искаженное™ результатов исследования.

Таблице

Распределение больных с грыжами межпозвонковых дисков по полу

Пол Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

Основная группа (п= 103) 63 61,2 40 38,8

Контрольная группа (п=134) 67 50 67 50

Всего (п=237) 130 54,9 107 45,1

Таблица 2

Распределение больных с грыжами межпозвонковых дисков по возрасту

Возраст До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Старше 60 лет

Лбе. % Абс. % Абс. 'X, Абс. % Абс. %

)сновпая руппа 11=103) 14 13,6 24 23,3 47 45,6 15 14,6 3 2,9

контрольная руппа п=134) 7 5,2 39 29,1 56 41,8 27 20,2 5 3,7

!сего (п=237) 21 8,8 63 26,6 103 43,5 42 17,7 8 3,4

Таблица 3

Распределение больных по уровню оперативного вмешательства

Уровень дискэктомни Ь3-Ь4 Ь4^5 Б1 Ь5-Ь6 Два уровня

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

)сновная руппа 1=103) 3 2,9 47 45,6 43 41,8 4 3,9 6 5,8

контрольная руппа 1=134) 8 5,9 66 49,3 45 33,6 6 4,5 9 6,7

1сего (п=237) 11 4,7 113 47,7 88 37,1 10 4,2 15 6,3

Перед оперативными вмешательствами, с целыо уточненной диагностики ско-радикулярного конфликта, определения показаний к микрохирургической скэктомпи и выработки хирургической тактики всем пациентам основной уппы проводилось комплексное обследование. Оно включало в себя пользование различных стандартных методик. В данной работе мы применяли иничсский метод, включающий неврологическое и вертеброневрологическое следование, обзорную спопдилографию, позитивную миелографию, МРТ-следовапие, КТ-исследовапие, а так же статистическую обработку полученных

результатов. Для изучения отдаленных результатов лечения проводи.; контрольные осмотры путем периодического клинического и рентгенологическо обследования с использованием метода анкетирования.

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработа! методами вариационной статистики. Достоверность различий показател определена по критерию Стыодента (I). Различие считались достоверным п Р<0,05.

Результаты обследования оперированных больных

У всех пациентов при поступлении в стационар был резистентный консервативному лечению корешковый компрессионный синдром.

Рис. 1. Локализация грыжи по попе!>1 пику диска.

а — срединная; 6 — парамедианная; в — заднебоковая; г — фораминальная.

У 94 из 103 больных основной груш отмечались чувствительные нарушен! Зоны распространения корешковой бо и чувствительные расстройства у пациентов сопровождались двигатсл ными нарушениями. У 43 пациент отмечены рефлекторные нарушения.

Монорадикулярный характер забо/ вания отмечен у 66 пациентов, бир дикулярный — у 36, полирадикулярт — у одного пациента с каудасипдромс Синдром полного нарушения прок димости компрессированных корешк диагностирован у двух больных, часта ного нарушения проводимости — у 92. остальных 9 пациентов отмечс1 признаки раздражения корешков.

Для разделения грыжевых выпячш ний по локализации мы пользовала следующей классификацией: срединп; парамедианная, заднебоковая и форам нальная (рис.1). Эта классификация наиболее точно отражала клиническ; картину дискорадикулярного конфликта в зависимости от локализации гры: по поперечнику диска.

Среди больных с моноссгментарпым поражением преобладали задпебоковые ыжи — 63 из 97 больных (64,9%). Парамедиапная грыжа выявлена у 25 пациентов 5,8%), срединная — у 8 (8,2%). С фораминальной грыжей был всего один пациент ,1%).

По характеру грыжи межпозвонковых дисков подразделяли па эластическую ютрузию. секвестрированную протрузию, частичный пролапс, полный пролапс сохранением целостности задней продольной связки и полный пролапс с

в

ш

Рис.2. Разделение грыжевых выпячиваний по характеру (степени компрессии).

а) эластическая протрузня — 0; б) секвестрированная протрузия — 1 (1,1%); в) частичный пролапс — 10 (10,3%); г) полный пролапс без перфорации задней продольной связки — 31 (31,9%); д) полный пролапс с перфорацией задней продольной свякн — 55 (56,7%).

Эта классификация также в значительной степени отражала клиническую ртину корешкового компрессионного синдрома в зависимости от характера ыжевого выпячивания.

Основываясь на результатах операционной верификации дискорадикулярпого нфликта у исследуемых пациентов, мы изучили информативность различных тодов предоперационной диагностики грыж межпозвопковых дисков на яспичпом уровне. Анализ проводили у 97 пациентов основной группы с носегмсптарным поражением, сопоставляя данные клинических проявлений

рфорацией задней продольной связки (рис.2).

корешкового компрессионного синдрома с результатами позитивной миелограф] и МРТ—исследования. КТ—исследование анализу не подвергалось из-за мало: числа случаев — 8 пациентов (8,2%). К тому же установлено, что оно имс> меньшую диагностическую ценность при данной патологии, чем позитивн; миелография или МРТ—исследование (Н.А. Коновалов, 1999).

Результаты позитивной миелографии, проведенной у 80 пациенто соответствовали истинной локализации у 55 (68,8%), результаты 47 МРТ исследований у 25 (53,2%). Клинические проявления корешково] компрессионного синдрома соответствовали локализации грыжи диска из 1 пациентов у 90 (92,8%).

По характеру грыжевого выпячивания данные позитивной миелограф! соответствовали действительности у 53 пациентов (66,3%), данные МРТ исследований у 38 (80,9%), клинические проявления у 84 (86,6%).

Изучена также частота ошибок в определении уровня дискорадикулярно конфликта у исследуемых больных. По данным позитивной миелографии о имела место у 8 пациентов (10%). По данным МРТ уровень дискорадикулярно конфликта не соответствовал истинному у 3 пациентов (6,4%). Клиническ проявления не соответствовали истинному уровню дискорадикулярно конфликта в 5 (5,2%) случаях.

Проведенный сравнительный анализ результатов различных метод предоперационной диагностики показал, что при определении локализащ грыжи диска относительно поперечника позвоночного канала клинический мет имеет наиболее высокий показатель — 92,8+2,6% случаев, причем разнос показателей между клиническим методом и позитивной миелографией, а так: между клиническим методом и МРТ—исследованием, статистически достовср с одинаковой степенью - Р<0,001.

При определении характера грыжевого выпячивания клинический метод так наиболее точно отражает истинную степень компрессии — 86,6+3,5% случа< Разность показателей между клиническим методом и позитивной миелографи статистически достоверна — Р<0,001.

Таким образом, данное исследование еще раз подчеркивает важное топической диагностики при выработке хирургической тактики у больных дискорадикулярным конфликтом на поясничном уровне, особенно в тех случа; когда современные методы лучевой диагностики оказывают малоинформативными.

Микрохирургическая декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала и профилактика спаечного эпидурита

Для проведения операций у пациентов основной группы использова операционный микроскоп и набор специальных микрохирургическ инструментов. Оперативные вмешательства проводили под общ обезболиванием в модифицированном коленно-локтевом положении болык

1 операционном столе. Для малоинвазивпого доступа к междужковому юмежутку использовали ранорасширитсль Каспара.

Фенестрацию желтой связки производили в разном объеме в зависимости от жализации грыжевого выпячивания. При задпебоковых грыжах корешок чаще .ш смещен медиально или распластан па грыжевом выпячивании, что позволяло :зсцировать только латеральную половину желтой связки (рис.3.а).

а б в

'не. 3. Протяженность резекции желтой связки в зависимости от локализации грыжи диска, объяснение в тексте.

1 — желтая связка; 2 - дурлльный мешок; 3 — грыжа межпозвонкового диска;

4 — корешок SI.

При парамедианных грыжах корешок был смещен в латеральном направлении. пя его тракции приходилось резецировать среднюю и латеральную часть желтой 1язки, составляющую приблизительно 2/3 междужкового промежутка (рис.3.б).

При срединных грыжах для полноценной ревизии позвоночного канала елтую связку удаляли па протяжении всей половины междужкового промежутка шс.З.в). У троих пациентов со срединными грыжами дополнительно ¡зецировали желтую связку также в другой половине междужкового промежутка 1я двухстороннего доступа к межпозвопковому диску.

С форамииальной грыжей диска был всего один пациент. В этом случае для шления грыжи и декомпрессии корешка была произведена частичная резекция 'ставных отростков.

При слишком узком междужковом промежутке резекции только желтой связки сазывалось недостаточно. У 23 больных пришлось увеличивать междужковый эомежуток путем частичной резецекции смежных дужек, но протяженность ¡зекции желтой связки также зависела от локализации грыжи.

При удалении грыжи диска и дискэктомии с целыо минимальной >авматизацпи корешка осуществляли двухэтапиую тракцию корешка, особенно эи парамедианной и срединной локализации (рис.4). На первом этапе корешок

оттягивали в пределах нескольких миллиметров, после чего с помощь микроинструментария вскрывали заднюю продольную связку и удаляли час-секвестров (рис.4.б). Такой тактики придерживались при сохранении целостное! связки. В случае разрыва задней продольной связки легко удаляли секвест; выходящий в позвоночный канал. При смещении корешка латерально, час" секвестров удалялась в промежутке между корешком и дуральным мешком. Этиу манипуляциями достигали частичной декомпрессии корешка и дурального мешк После этого полная тракция корешка и дурального мешка, необходимая дз дискэктомии и ревизии позвоночного канала, осуществлялась довольно свободп без особого натяжения (рис.4.в). При соблюдении такой тактики усугублеш чувствительных и двигательных расстройств после операции не было отмече! ни в одном случае, что свидетельствовало об отсутствии дополнительнс травматизации корешка при его тракции.

Рис. 4. Двухэтапная тракция корешка и дурального мешка, объяснение в текст

1 — желтая связка; 2 — грыжа межпозвонкового диска;

3 — дуральный мешок; 4 — корешок 51; 5 — микрохирургическая кюретка; б — шпатель для отведения корешка; 7 — микрохирургический захват.

При проведении микрохирургических вмешательств у 24 пациентов (23,3/ был выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в позвоночном канал Во всех наблюдениях отмечены реактивные изменения в области грыжево выпячивания с вовлечением корешка спинномозгового нерва. Во всех случа: после фенестрации желтой свяки вначале проводили микрохирургическ! радикулолиз и менингорадикулолиз, и только после этого смещали корешок дуральный мешок в два этапа. Это позволило свести к минимуму травматизаци образований позвоночного канала у больных с сопутствующим рубцово-спаечнь процессом.

а

б

в

Среди больных основной группы было 8 пациентов (7,7%) с узким эзвоночным каналом. Псрсдпезадпий размер позвоночного канала у них )ставлял менее 15мм. В норме этот размер колеблется от 15 до 25мм (АЛО. мирной, 1999).

В результате использования микрохирургической техники у трех больных при )ступе в позвоночный капал мы ограничились только флавотомией. У двух щиентов узость позвоночного канала сочеталась с оссификацисй желтой связки 1 уровне грыжевого выпячивания. В этих случаях была произведена резекция эстной перемычки между прилежащими дугами позвонков в объеме, не эевышающем обычный интерламинарный доступ. У оставшихся трех пациентов з-за узкого междужкового промежутка было выполнено экономное его юширепие путем частичной резекции прилежащих дуг позвонков в пределах ¡скольких миллиметров. Во время оперативных вмешательств ни в одном случае г было отмечено значительного повреждения эпдуральных вен.

По завершению дпскэктомии проводилась тщательная ревизия позвоночного шала. Опыт проведенных вмешательств показал, что такая ревизия возможна щько с использованием микрохирургической техники. У 11 пациентов основной |уппы после ревизии позвоночного капала были обнаружены и удалены )полнительные фрагменты диска.

При удалении грыж заднебоковой локализации в 43 случаях (70,5%) была >хранена целостность вен позвоночного канала, так как тракция нервно-юудистых образований была минимальной, а задняя продольная вена смещалась :гко. При грыжах парамедиаппой и срединной локализации приходилось чаще )агулировть переднюю продольную вепу и ее анастомозы.

Для профилактики рубцово-спаечпого процесса в позвоночном канале после 1СКЭКТ0МИИ задним доступом нами разработана методика, основанная на :тпвном дренировании эпидурального пространства с последующим введением пего протеолитнческого фермента.

Эта методика использовалась у 22 пациентов из основной группы. Из них лло 12 мужчин и 10 женщин, возраст которых варьировал от 22 лет до 61 года. :е больные имели моносегментарное поражение поясничных дисков с наличием эрешкового компрессионного синдрома, резистентного ко всем видам шеервативпого лечения. Девять пациентов были с грыжей диска Ь4—Ь5 и шнадцать — с грыжей диска Ь5—51.

Суть метода заключается в следующем. После завершения оперативного 1ешательства и выполнения окончательного гемостаза в позвоночный канал таиавливали приточно-огточную промывную систему (рис.5). Она состояла из ¡ух силиконовых трубок различного диаметра соединенных вместе. В конце юрации дистальпый конец промывной системы проводился через междужковый юмежуток и позвоночный канал в полость оперированного диска, в результате :го он был относительно зафиксирован. Дистальная часть системы иксировалась к коже в нижнем углу рапы двумя лигатурами через резиновую шжетку. К приводящей трубке подключали систему для внутривенных инфузий,

11 _....

м я

•

;/1 3 ' ,

Рис. 5. Схема расположения промывной системы в позвоночном канале.

через которую вливали физиологичсс кий раствор (рис.6). Из отводяще трубки в заранее приготовленну емкость оттекала окрашенная кровь жидкость. Физиологический раствс вливали до тех пор, пока оттекающг жидкость не становилась прозрачно: Всем пациентам приходилось влива1 около 1 литра жидкости в течение 25 30 минут. Затем на обе трубк накладывали зажимы и в позвопочпы канал через приводящую трубку помощью шприца вводили раствс папаина в количестве 4 мл.

Сразу после этого промывную систер. удаляли, предварительно С1И фиксирующие се лигатуры. Процеду| заканчивали наложением ассптическс повязки.

Раствор папаина для профилактики рубцово-спаечпого процесса позвоночном канале готовили в разведении 1 : 100 ООО. Данное разведет определено В.И. Чаплыгиным (1972) в результате изучения действия папаш при рубцово-спаечных процессах в позвоночном канале и является оптимальпь для предупреждения рубцеобразования. В качестве растворителя эпзии использовали физиологический раствор.

Осложнений, связанных пепо редствепно с установкой промывне системы в позвоночный канал исследуемых пациентов, не отмече1 ни в одном случае. У преобладающе большинства пациентов пос. использования промывной систем отмечено более гладкое течет ближайшего послеопсрациопно периода. Оно заключалось в отсутств! тянущей или давящей боли поясничной области уже па следующ: день после операции. Ухудшен Рис. 6. Положение больного во время состояния после введения папаина функционирования промывной позвоночный канал отмечено толькс

системы. одном случае.

Анализ результатов хирургического лечения

Опыт проведенных дискэктомий в основной и контрольной группах больных эказал, что критерием травматичпости вмешательства при грыже зжпозвонокового диска па поясничном уровне является объем доступа в «веночный капал. При изучении результатов хирургического лечения больных корешковым компрессионным синдромом, нами предварительно проведен >авнитсльпый анализ между объемом оперативных доступов, выполненных у )льных основной группы, и объемом доступов, произведенных у больных штрольной группы (табл.4).

Таблица 4

Оперативные доступы в позвоночный канал, выполненные у пациентов с грыжами дисков

Группы больных Доступы в позвоночный капал

Иптерламнпэкто-мня Расширение междужкового промежутка Гемиламинэктомия

Абс. % Абс. % Абс. %

Основная (п=103) 80 77,7 23 22,3 - -

Коитрольная (п=134) 61 45,5 63 47 10 7,5

Из табл.4 видно, что наиболее щадящее оперативное вмешательство — ■терламииэктомия в основной группе была произведена чаще (77,7+4,1%), чем контрольной (45,5±4,3%), что является статистически достоверным (Р<0,001).

Частичная резекция дуг прилежащих позвонков в основной группе была юизведепа реже (22,3±4,1%), чем в контрольной (47±4,3%), что также атистически достоверно (Р<0,001).

У больных контрольной группы была произведена гемиламинэктомия в 5±2,3%, в то время, как в основной она не производилась (Р<0,01).

Таким образом, сравнительный анализ статистически достоверно показывает ижснис травматичпости оперативных вмешательств у больных с грыжами :жпозвонковых дисков при использовании микрохирургической техники.

Критерии оценки исходов хирургического лечения больных с остеохондрозом >звопочпика, предложенные А. М. Хслимским (1996), были взяты нами за пову при изучении результатов операций. Эти критерии представлены в виде едующих показателей:

1. Наличие и характер болевого синдрома (корешковый, миосклеротомный

2. Нарушение движений в оперированном отделе позвоночника.

3. Наличие неврологических расстройств.

4. Сроки восстановления трудоспособности после операции.

5. Возможность выполнения прежней работы па производстве и в быту, либо необходимость ее облегчения.

6. Данные лучевых методов диагностики.

Оценивая ближайшие результаты лечения на момент выписки пациента 1 стационара, мы учитывали наличие и характер болевого синдрома, а так» неврологические расстройства. При изучении отдаленных результате использовались все перечисленные показатели.

По совокупности указанных признаков при оценке ближайших результат« оперативного лечения было выделено три группы пациентов: 1) с полны регрессом корешкового синдрома; 2) с частичным улучшением и 3) с осло> нениями.

Ближайшие результаты хирургического лечения больных в основной контрольной группах отражены в табл.5.

Таблице

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с грыжами поясничных дисков

Результаты Осложнения

Группы больных Полный регресс ККС Частичное улучшение Воспалительные Прочие

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Основная (п=103) 90 87,4 13 12,6 2 1,9 1 0,8

Контрольная (п= 134) 98 73,1 36 26,9 2 1,5 3 2,2

Сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечен показал, что полный регресс корешкового компрессионного синдрома в основн группе отмечен у 90 из 103 больных (87,4+3,3%), а в контрольной — у 98 из К что составило 73,1 ±3,8% (Р<0,01).

Из 237 больных, подвергшихся оперативным вмешательствам по поводу грь поясничных дисков, нами были изучены отдаленные результаты операций у 2 человек. Сроки наблюдений составили от 9 месяцев до 3 лет и 6 месяц* Подавляющее число пациентов осмотрена более чем через год после операщ а почти половина больных — через 2 года с лишним.

Выделено 5 групп отдаленных результатов после оперативных вмешательств больных с корешковым компрессионным синдромом: 1) отличный; 2) хороший; удовлетворительный; 4) без изменений и 5) ухудшение.

1. Отличный: больные жалоб не предъявляли, или испытывали незначи-льпый, изредка возникающий дискомфорт. При осмотре эти пациенты заявляли, о считают себя вполне здоровыми. При объективном исследовании движения поясничном отделе были практически не ограничены, неврологические фушепия отсутствовали или отмечались незначительные, которые не влекли

собой каких-либо функциональных расстройств: легкая атрофия мышц, пальгезия в зоне одного или двух корешков, снижение или отсутствие ахиллова флекса. Работоспособность была сохранена полностью.

2. Хороший: пациенты жаловались на незначительную боль в пояснице при [клонах, ходьбе, после подъема тяжестей, или отмечали легкую корешковую 1ль, повышенную утомляемость ноги. Объем движений в позвоночнике был сколько уменьшен. Сохраняющиеся двигательные и чувствительные нарушения , ограничивали их трудоспособность. Пациенты могли выполнять легкую работу . производстве и в быту.

3. Удовлетворительный: когда имелись жалобы на различные нарушения, торые ограничивали их активность. После операции боль в пояснице и ноге [спьшилась значительно, по усиливалась при физической нагрузке. Отмечался стичный регресс неврологических нарушений. Определялось заметное рапичепне объема движений в позвоночнике. Трудоспособность была рапичепа. Пациенты могли выполнять только легкую работу, не связанную с 13ичсской нагрузкой.

4. Без изменений: состояние оперативного вмешательства не улучшилось, хранилась боль в поте и пояснице на прежнем уровне или уменьшилась стично, пс позволяя вести активный образ жизни и продолжать трудовую ятельпость. Объем движений в поясничном отделе позвоночника резко рапичеп. Неврологические нарушения не регрессировали. Больные трудоспособны и находятся на инвалидности.

5. Ухудшение: усугубление неврологических расстройств.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных в основной и птролыюй группах представлены в табл.6.

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения казал, что отличные и хорошие результаты в основной группе отмечены у 82 96 пациентов (85,5+3,6%), а в контрольной — у 78 из 123, что составило ,4±4,3%. Разность показателей эффективности хирургического лечения 1тистичсски достоверна — Р<0,001.

Для более детального изучения эффективности хирургического лечения в ювиой группе больных нами были выделены две статистические подгруппы. Одну из подгрупп составили пациенты в возрасте до 40 лет. Сравнительный длиз отдаленных результатов лечения этих больных с результатами больных фшего возраста показал, что отличные и хорошие результаты у пациентов

молодого возраста отмечены у 36 из 38 (94,7±3,6%), тогда как у лиц среднего пожилого возраста — у 46 из 58, что составило 79,3+5,3% (Р<0,05%).

Таблица

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с грыжами поясничных дисков

Результаты

Группы больных Отличный Хороший Удовлетворительный Без изменений Ухудшение

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Основная (п=96) 33 34,4 49 51,05 11 11,4 2 2,1 1 l,0i

Контрольная (п=123) 26 21,1 52 42,3 37 30,1 5 4,1 3 2,4

В подгруппе из 22 больных, которым в позвоночный канал устанавливала промывная система с использованием папаина, хорошие и отличные результат получены у 21 (95,4+4,5%). У оставшихся 74 пациентов, которым проводила традиционная профилактика рубцово-спаечного процесса, хорошие и отличш результаты получены у 61 (82,4+4,4%). Разность показателей статистичес! достоверна — Р<0,05.

Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива корешково компрессионного синдрома в основной группе были произведены у 4 пацист (3,9%), тогда как в контрольной — у 10, что составило 7,5%. Эти показате. соответствуют литературным данным (W. Caspar, 1979; Ю.А. Щербук и соав 1999; U.D. Schrnid, 2000; А.Л. Кривошапкин и соавт., 2001 и др.).

Значительного кровотечения у пациентов основной группы не наблюдалс ни в одном случае. У 8 пациентов (6±2,1%) из контрольной группы во вре дискэктомии отмечено обильное кровотечение из эпидуральных вс Сравнительный анализ частоты возникновения обильного кровотечения во вре дискэктомии в исследуемых группах показал достоверное учащение кровотсчсн в контрольной группе (Р<0,01).

Таким образом, сопоставление результатов хирургического лечен корешкового компрессионного синдрома в ближайшем и отдалепи послеоперационных периодах у исследуемых пациентов, объективно и достовер показывает преимущество микрохирургического метода перед традиционн дискэктомией задним доступом. Применение операционного микроско] разработанная нами микрохирургическая техника дискэктомии и хирургичесь

ктнка в зависимости от локализации грыжевого выпячивания относительно 'перечника позвоночного канала в сочетании с оригинальным способом офилактпки рубцово-спаечпого процесса па уровне проведенного оперативного ешательства, позволили качественно улучшить результаты хирургического чения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим методом диагностики грыж межпозвонковых дисков на ясничном уровне является неврологически». При определении показаний к еративному лечению у больных с дискорадикулярным конфликтом необходимо иническую картину корешкового компрессионного синдрома подтвердить пгыми лучевых методов диагностики.

2. Разработанный способ двухэтаппой тракции корешка спинномозгового рва во время удаления грыжи диска позволяет свести к минимуму его явматизацию и исключить дополнительную резекцию дуг прилежащих звонков.

3. При срединной локализации грыжи диска оптимальным методом ешательства является одномоментная микрохирургическая дискэктомия /хсторонним междужковым доступом, при задпебоковой и парамедианной — дящий интерламинарный доступ, при фораминальной — частичная резекция ¡таимых отростков.

4. На основе результатов проведенного нами хирургического лечения больных эыжами межпозвонковых дисков па поясничном уровне можно сформулировать <азапия к применению микрохирургического метода:

а) грыжи дисков у лиц молодого возраста с обычными междужковыми змежутками при любой форме и локализации грыжи относительно поперечника июпочного капала;

б) задпебоковые грыжи дисков у пациентов любого возраста;

в) грыжи дисков в сочетании с локальным рубцово-спаечным процессом;

г) грыжи дисков у пациентов с узким позвоночным каналом. Противопоказанием для использования микрохирургической операции 1яются грыжи дисков в сочетании с распространенным рубцово-спаечным )цессом в позвоночном канале, требующие широкого вскрытия позвоночного ¡ала.

5. Сравнительная оценка результатов лечения больных с грыжами кпозвопковых дисков показала статистически достоверное преимущество <рохирургического метода. При его использовании в сроки наблюдения до 3

получено 85,5% отличных и хороших результатов (против 63,4% при диционпом методе), со снижением числа рецидивов заболевания па 3,6%.

6. Комплекс мер, профилактирующих инфекционные осложнения и змировапис рубцово-спаечпого эпидурита в послеоперационном периоде, ючает в себя внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия

во время оперативного вмешательства, максимальное сохранение эпидуралык клетчатки, тщательный гемостаз, применение промывной системы протеолитическими ферментами, электрофорез с лидазой в послеоперациопнс периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике грыж межпозвонковых дисков у больных с поясничнь остеохондрозом не следует пренебрегать обзорной спопдилографией. Этот мет удобен для выявления сопутствующих аномалий, таких как Spina bifid спондилолиз, люмболизация, сакрализация, узкий позвоночный кана спондилолистез.

2. В тех случаях, когда у больных с корешковым компрессионным синдром! на MP-томограммах грыжа диска не визуализируется, для уточнения диагне целесообразно использовать позитивную миелографию. При педостаточп информативности МРТ—исследования и позитивной мислографии следует отдг предпочтение топической диагностике дискорадикулярного конфликта.

3. Место нанесения разреза мягких тканей при выполнении малоинвазивне доступа к межпозвонковому диску необходимо определять пос рентгенографического контроля положения иглы, предварительно введенпо! межостистый промежуток, особенно у пациентов с повышенным питанием при наличии «переходного пояснично-крестцового позвонка».

4. При расширении медужкового промежутка корешок спинномозгового nef может быть легко травмирован, если он придавлен грыжей диска к задней ctci позвоночного канала. В связи с этим, для частичной резекции дуг приложат позвонков желательно использовать кусачки пистолетного типа.

5. Считаем необходимым применение микрохирургической техники i выполнения дискэктомии у больных с узким позвоночным каналом для снижег риска повреждений нервно-сосудистых образований.

6. При повреждении дуралыюго мешка во время выполнения дискэктом недопустимо использование промывной системы. В этом случае я предупреждения ликвореи рекомендуем герметичное поэтажное ушивание мяп тканей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Микрохирургическая дискэктомия по В. Каспару (Германия) — первый 1ыт в Кузбассе // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные юблсмы здравоохранения Сибири» — J1.-Кузнецкий, 1998. — С. 161. (соавт.: Н. Восьмирко).

2. Опыт микрохирургического лечения рецидива корешкового синдрома, сникающего после «стандартных» дискэктомий у больных с остеохондрозом )яспичного отдела позвоночника // Материалы научной конференции Современные технологии в травматологии и ортопедии» — М., 1999. — С. 224. оавт.: Б.Н. Восьмирко).

3. К профилактике рубцово-спаечного процесса после микрохирургических 1ешательств в полости позвоночного канала // Материалы V Российского щионального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» СПб., 2000. - С. 141. (соавт.: Б.Н. Восьмирко, A.A.. Луцик).

4. Применение микрохирургической техники в лечении компрессионных шдромов поясничного остеохондроза и профилактика послеоперационных ложнепий // Материалы VI международного симпозиума «Современные ппшалыю-ипвазивпые технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, :йрофизиологня)» — СПб., 2001. — С. 343—344. (соавт.: Б.Н. Восьмирко, A.B. ,'бовой).

5. Об использовании иптерламипариого доступа при микрохирургическом алепии грыж межпозвонковых дисков па поясничном уровне // Материалы эилеппой международной научно-практической конференции травматологов-'топедов «Лечение повреждений п заболеваний костей таза. Новые технологии лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» — сатсрипбург-Ревда, 2001. — С. 216—217. (соавт.: Б.Н. Восьмирко).

6. Микрохирургическая дискэктомия при узком позвоночном канале // атериалы всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: юблсмы и решения» — Л .-Кузнецкий, 2001. — С. 201—202. (соавт.: Б.Н. >сьмирко).

7. О диагностике диско-радикуляриого конфликта при остеохондрозе »звоиочпика // Материалы Всероссийской конференции «Интенсивная митинская помощь: проблемы и решения» — Л.-Кузнецкий, 2001. — С. 202— 3. (соавт.: Б.Н. Восьмирко, Е.А. Сокол).

8. Некоторые аспекты микрохирургической декомпрессии нервно-судистых образований позвоночного капала при поясничном остеохондрозе // >пр. нейрохирургии. — 2001. — №3. — С. 11 — 13. (соавт.: Б.Н. Восьмирко, A.B. 'бовой, Е.А. Сокол, М.И. Ликстанов).

9. О микрохирургической дискэктомии при рубново-спаечном эпидурите // атериалы VI Российского национального конгресса с международным участием словек и его здоровье» — СПб., 2001. — С. 171 — 172. (соавт.: Б.Н. Восьмирко).

Список сокращений

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПДС — позвоночный двигательный сегмент