Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка эффективности методов рефлексотерапии в комплексном лечении неврологических осложнений у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Одной из актуальных проблем научной и практической неврологии является изучение методов диагностики и лечения спондилогенных заболеваний, составляющих около 80% среди всех заболеваний периферической нервной системы (ПНС) [9, 14, 16, 18, 26, 80, 95, 117, 168, 187, 283].

Широкая распространенность вертеброгенных заболеваний, длительное течение, выраженность клинических проявлений, нередко сопровождающихся серьезными осложнениями, ставят вопрос разработки патогенетического лечения в ряд важных медико-социально-биологических проблем [13, 78, 95, 105, 117, 167].

Боли в нижней части спины в разные периоды жизни встречаются у 2/3 взрослого населения и являются наиболее частой причиной ограничения профессиональной активности людей трудоспособного возраста [11, 95, 105, 117, 167].

Генеральный директор ВОЗ Г.Х. Брутланд, открывая Всемирную Декаду костно-суставных заболеваний (2000-201 Ог.г.), обратила особое внимание на социальную значимость болей нижней части спины в индустриально развитых странах в связи с высокой временной или стойкой утратой трудоспособности.

По эпидемиологическим исследованиям после респираторных и сердечнососудистых заболеваний боль в спине - вторая причина обращения к врачу [174]. Среди пациентов с болями нижней части спины на 100 работающих в 1998г. приходилось 105,4 дней нетрудоспособности [106].

Основным, наиболее выраженным клиническим проявлением вертеброгенных заболеваний является болевой синдром, обусловленный в большинстве случаев дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника [15, 30, 120, 163]. Дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых дисках (МПД) при определенных условиях приводят к формированию грыжевых выпячиваний, что в свою очередь способствует развитию компрессионных корешковых и корешково-сосудистых синдромов [65, 166, 167].

Совокупность неврологических симптомов в тяжелых случаях может приводить к ранней инвалидизации и ухудшению качества жизни больных [95, 97, 146, 147, 175, 207].

В 40-90% случаев страдает пояснично-крестцовый отдел позвоночника, при этом развитие неврологических расстройств в 60% случаев обусловлено грыжами межпозвонковых дисков [10, 85].

Несомненные успехи в области консервативной терапии заболевания уменьшили контингент больных, нуждающихся в хирургическом лечении, тем не менее эта группа (с грыжами МПД) продолжает оставаться значительной [16, 112, 164].

В ряде случаев консервативное лечение не приводит к стойкой ремиссии заболевания и более 7% больных нуждаются в оперативном вмешательстве [3, 18, 95, 167, 168, 201, 203, 205, 216, 292].

Оперативное лечение дискогенных корешковых синдромов даже при хороших непосредственных результатах не исключает возможности рецидивов заболевания, так как декомпрессия сосудисто-нервного пучка устраняет только один, хотя и очень важный патогенетический механизм заболевания -механический компрессионный фактор. Патологические сдвиги в ряде функциональных систем, вовлеченных в процесс, не устраняются; при неблагоприятных условиях остается реальная возможность его активизации. При этом у 20-25 % больных после дискэктомии не происходит устранения двигательных нарушений вследствие необратимости дооперационных изменений в корешках [35, 109, 274]. Более того, у 2-6 % пациентов, перенесших оперативное вмешательство, двигательные нарушения появляются впервые в результате травматизации спинальных структур [127, 261].

После операции, как правило, возникает необходимость продолжения консервативного лечения, при этом широко используются различные медицинские средства.

Оперативное вмешательство с целью удаления грыжи МПД не всегда избавляет пациента от болевого синдрома, так как источником боли могут являться гипертрофированная желтая связка, задние остеофиты, смещенные и гипертрофированные суставные отростки, края тел позвонков, рубцово-спаечные образования, усугубленные реактивным воспалением. Такие больные особенно нуждаются в консервативном реабилитационном лечении. Болевой синдром также может быть вызван не сформировавшейся грыжей МПД, а врожденным или приобретенным стенозом позвоночного канала, что может вызывать необходимость как операционного лечения, так и комплексного консервативного лечения.

До настоящего времени многие вопросы реабилитации больных этого профиля остаются нерешенными. Дискуссионным остается вопрос об оптимизации методов и сроков начала восстановительного лечения после операции. Опубликованы единичные работы об использовании рефлексотерапевтических и физиотерапевтических методов лечения после дискэктомии в послеоперационном периоде в условиях стационара [35, 85, 125].

Развивающиеся после оперативного вмешательства рубцово-спаечные процессы [144, 153, 182, 291], наличие осложнений ортопедического [86] и воспалительного [56] характера могут снизить эффективность хирургического лечения и способствовать формированию хронического болевого синдрома, дестабилизировать течение восстановительных процессов [103].

Сложность патогенетических и саногенетических реакций организма [36, 37], а также полиморфизм неврологических проявлений при грыжах МПД пояснично-крестцовой локализации у больных, нуждающихся в хирургическом лечении, предполагают комплексный подход в лечении данной категории больных: предоперационное подготовительное лечение для предупреждения возможных осложнений и раннее реабилитационное послеоперационное лечение.

В последние годы, благодаря современным нейрофизиологическим, биохимическим, биофизическим и иммунологическим методам исследования, раскрыты многие аспекты механизма действия рефлексотерапии [2, 45, 71].

Сейчас широко применяют методы рефлексотерапии (РТ) у больных с вертеброгенными заболеваниями. В их основе - саногенетические реакции, сопровождающиеся формированием антиноцицептивной системы, опосредованно через механизмы регуляции болевой чувствительности, основными из которых являются опиоидный, серотонинергический, адренергический [45, 74, 87, 88].

Применение РТ методов при подготовке больных к оперативному вмешательству способствует уменьшению болевого корешкового синдрома, мышечных гипертонусов, устранению отека прилежащих тканей, регуляции психоэмоционального состояния больного и направлено на предупреждение возможных послеоперационных осложнений. Раннее послеоперационное лечение в сочетании с методами РТ направлено на устранение имеющихся тазовых расстройств, устранение четко локализованных болевых ощущений, восстановление чувствительности в нижних конечностях, улучшение микроциркуляции в тканях, улучшение метаболизма патологически измененных тканей, восстановления нормального соотношения костных структур и связочного аппарата, воздействие на психический компонент боли и устранение основных источников тревожности и эмоционального напряжения.

Использование РТ методов в предоперационном и раннем послеоперационном периодах позволяет уменьшить количество используемых препаратов, так как в настоящее время лекарственные средства достаточно дорогостоящие и за счет отсутствия надлежащей нормативно-правовой базы и системы сертификации увеличивается число фальшивых лекарств, а их применение может стать причиной серьезных негативных последствий для организма пациента [136]. Растущая популярность РТ и других нелекарственных методов объясняется не только фармацевтическим изобилием, но и нежелательными побочными эффектами от применения препаратов, высокой степенью аллергизации населения, привыкания и лекарственной зависимости.

Медленный и неполный регресс неврологических проявлений в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняющиеся стойкие корешковые и нейрорефлекторные расстройства в отдаленные сроки не удовлетворяют многих специалистов и часто являются причиной инвалидизации больных. Следовательно, важное значение приобретает разработка методов восстановительного лечения и профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания после оперативного вмешательства [35, 63, 109, 125].

Значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено проблеме лечения больных с грыжами МПД с использованием методов РТ. Рядом исследований доказан положительный эффект применения иглоукалывания у больных с данной патологией [1, 38, 46, 94, 122, 125, 139, 252, 293].

Однако, анализ литературы свидетельствует, несмотря на накопленный опыт по использованию методов РТ при лечении больных с грыжами МПД, ряд вопросов остается дискуссионными и до конца не решенными.

На настоящее время недостаточное количество обобщающих данных по применению рефлексотерапии в комплексном лечении и сравнительной оценки эффективности применения различных методик РТ. Остается открытым вопрос максимального использования всех имеющихся возможностей РТ для наиболее интенсивного воздействия на различных этапах лечения и активации собственных саногенетических механизмов организма больного, что в свою очередь способствовало бы повышению эффективности комплексного лечения.

Несомненно, все эти проблемы требуют дальнейшей разработки, исследования и решения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить и оценить эффективность лечения болевых синдромов и неврологических расстройств с применением методов рефлексотерапии у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах, разработать дифференцированные методики комплексного сочетания методов рефлексотерапии на различных этапах реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и исследовать оптимальные методики одновременного использования различных видов рефлексотерапии в комплексном лечении болевых синдромов и неврологических расстройств у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах.

2. Оценить эффективность применения методов рефлексотерапии в предоперационной подготовке и раннем послеоперационном лечении у больных с данной патологией.

3. Изучить выраженность болевого синдрома на различных этапах лечения и степень его влияния на качество жизни больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах.

4. Изучить динамику выраженности депрессивных расстройств после комплексного лечения методами рефлексотерапии у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации до и после оперативного вмешательства.

5. Исследовать динамику клинических, психических и нейрофизиологических характеристик в процессе комплексного лечения различными методами рефлексотерапии у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны и исследованы оптимальные методики одновременного использования различных видов рефлексотерапии в комплексном 2-х этапном лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков в пред- и послеоперационном периодах.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комплексного лечения с применением методов рефлексотерапии и медикаментозным предоперационным лечением. Впервые дана оценка влияния методов рефлексотерапии на течение раннего послеоперационного периода в лечении неврологических осложнений.

Впервые изучена и проведена оценка выраженности депрессивных расстройств у больных с грыжами межпозвонковых дисков в процессе лечения.

Впервые изучена динамика уровня боли при различных функциональных состояниях (при активности, в покое, ночью, внезапной боли) по визуально-аналоговой шкале боли в процессе

2-х этапного лечения у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации.

Впервые изучено влияние выраженности боли на жизнедеятельность пациента по шкалам комплексного болевого опросника в процессе предоперационного и раннего послеоперационного лечения у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации.

Впервые проведена качественная и количественная оценка динамики триггерных точек у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации до и после оперативного вмешательства.

Для реализации поставленных задач впервые разработан и применен аурикулоалгезиметр - устройство, обеспечивающее повышение точности и достоверности диагностики состояния порогов болевой чувствительности в аурикулярных точках, для своевременной корректировки дальнейшей рецептуры рефлексотерапевтического лечения, при уменьшении трудоемкости выполняемых работ и времени исследования пациента (патент РФ № 33710).

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комплексного пред- и послеоперационного лечения с использованием различных методов и способов рефлексотерапии, с общепринятой консервативной пред- и послеоперационной терапией данной патологии с учетом катамнестических данных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В данном исследовании обосновано применение в клинической практике относительно простых, но достаточно информативных клинических, электрофизиологических, психологических методов диагностики у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах.

Устройство, разработанное в процессе исследования, может использоваться для нахождения и измерения порогов болевой чувствительности аурикулярных точек у больных с грыжами межпозвонковых дисков для корректировки применяемой рецептуры лечения.

Комплексное пред- и послеоперационное лечение методами рефлексотерапии больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации может использоваться в клинической практике как способ, показавший более высокую эффективность по сравнению с общепринятым стандартным лечением.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное предоперационное подготовительное и раннее послеоперационное лечение с использованием различных методов рефлексотерапии у больных с неврологическими синдромами, обусловленными грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации, приводит к предупреждению возможных послеоперационных осложнений и рецидивов неврологических проявлений, к более раннему и выраженному регрессу неврологической симптоматики, повышая эффективность предлагаемой терапии в сравнении с общепринятым консервативным лечением.

2. Проведение комплексного обследования пациентов позволяет повысить объективность в оценке выраженности болевого синдрома. Применение комплексного пред- и послеоперационного лечения, с соблюдением четкой преемственности между этапами, позволяет уменьшить болевой синдром и дозы используемых анальгетических препаратов, тем самым устранить побочные их эффекты.

3. Использование разработанной аурикулоалгезиметрии, как дополнительного метода исследования, позволяет осуществлять поиск аурикулярных точек и измерять пороги болевой чувствительности в них, обеспечивая точность диагностики, оказывая влияние на рецептуру рефлексотерапевтического лечения.

4. Проведенное комплексное лечение пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах позволяет снизить функционально-депрессивные расстройства.

5. Использование комплексного 2-х этапного лечения с применением рефлексотерапии позволяет сократить сроки стационарного лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации и повысить качество их жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях кафедры рефлексологии и мануальной терапии в 2001, 2002, 2003 г.

Подготовлены и проведены доклады с использованием наглядного материала на заседаниях Московского общества рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов в 2002, 2003, на кафедральной конференции в сентябре 2003 г.

Результаты исследования внедрены в научную и педагогическую работу кафедры рефлексологии и мануальной терапии РМАПО.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

По материалам работы издано учебное пособие: «Рефлексотерапия в комплексном лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации в пред- и послеоперационном периодах» (утверждено на заседании ученого совета РМАПО от 7.05.2003г., ISBN 5 - 7249-0769-0).

Имеется рационализаторское предложение и создано: «Устройство для измерения болевой чувствительности в аурикулярных точках». Приказ по РМАПО №8 от 31.01.2003; удостоверение рационализаторского предложения № 02/03.

Получен патент на полезную модель № 33710 «Устройство для определения болевой чувствительности в аурикулярных точках» (Бюл. № 31, 2003 г.).

Разработано изобретение и получен приоритет ФИПС РФ от 20.05.2003.

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены: в нейрохирургическом отделении городской клинической больницы им. С.П.Боткина, в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, включающего 170 отечественных и 132 иностранных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, иллюстрирована 25 таблицами, 13 диаграммами, 1 рисунком, 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное 2-х этапное лечение с использованием различных видов и методов рефлексотерапии повышает эффективность лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации и позволяет купировать болевой корешковый синдром у 89,1% больных основной группы, в отличие от 75% больных контрольной группы.

2. Проведение комплексного клинико-вертеброневрологического обследования, изучение болевого синдрома по шкалам комплексного болевого опросника и визуально-аналоговой шкале боли, исследование триггерных точек позволило повысить объективность в оценке выраженности болевого синдрома.

3. По данным ВАШБ к окончанию послеоперационного лечения наблюдалось снижение уровня боли до градации: слабая и умеренная боль при комплексном лечении. По данным шкал КБО отмечено достоверное снижение степени интенсивности боли (на 67% при комплексном лечении и на 50% при медикаментозном лечении).

4. Изучение динамики неврологических осложнений в послеоперационном периоде позволило установить положительный эффект неврологической симптоматики у 97,2% больных в процессе комплексного лечения с применением рефлексотерапии в сравнении с больными, получавшими лишь медикаментозную терапию и физиолечение (90,6%).

5. Установлена положительная корреляционная связь между регрессом неврологических проявлений и динамикой пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей по данным реовазографии у данной категории больных (РИ=0,11±0,02 Ом для голеней и 0,12±0,03 Ом для стоп).

6. У 85,4% больных выявили преимущественно умеренные функционально-депрессивные расстройства, причем после проведенного 2-х этапного лечения наблюдался переход пациентов в состояние незначительной степени депрессивных расстройств, более быстрый регресс депрессивных расстройств установлен при комплексном лечении на 18,3 %, в контрольной группе - на 8,1 % и наблюдалась лишь тенденция к переходу на более низкую градацию.

7. Катамнестическое исследование, проведенное у 52 (44,8%) пациентов в сроки от 6 месяцев до одного года, выявило то, что достигнутые положительные результаты лечения наблюдались у 35 (97%) больных основной группы из 36 пациентов и у 12 (75%) больных контрольной группы из 16 пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного лечения и предупреждения неврологических осложнений у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцовой локализации рекомендуется применение комплексной терапии с использованием методов рефлексотерапии: классической корпоральной и аурикулярной иглорефлексотерапии, микроиглорефлексотерапии, электрорефлексотерапии, точечного, сегментарного, вакуумного массажей до и после оперативного вмешательства.

2. Для достижения максимально положительного эффекта необходимо соблюдение четкой преемственности между предоперационным и ранним послеоперационным лечением (так называемое комплексное 2-х этапное лечение).

3. Для более точной и своевременной диагностики функциональных, органических изменений и контролем за состоянием пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков практическому врачу рекомендуется проводить клинико-вертеброневрологическое обследование, рентгенологическое (рентгеноспондилографию, компьютерную томографию), магнитно-резонансную томографию.

4. Для динамического наблюдения за состоянием периферического кровотока и контроля, за эффективностью лечения рекомендуется проведение реовазографического исследования нижних конечностей у больных данной категории.

5. Для наиболее полного исследования количественных и качественных характеристик болевого синдрома (интенсивность боли, влияние боли на настроение, на жизненную активность, самоконтроль) рекомендуется использование визуально-аналоговой шкалы и комплексного болевого опросника.

6. Для наиболее полного исследования появления боли в различных ситуациях и в различное время суток (при активности, в покое, внезапной, ночной боли) рекомендуется использование визуально-аналоговой шкалы.

7. Для предупреждения возникновения рецидивов и рубцово-спаечных процессов в месте проведения дискэктомии, а также с целью предупреждения формирования грыж МПД в выше и нижерасполагающихся ПДС, рекомендуется проводить диспансерное наблюдение и курсы комплексного противорецидивного лечения с использованием рефлексотерапии.

8. В восстановительном периоде рекомендуется широко использовать микроиглорефлексотерапию как щадящий и достаточно эффективный метод рефлексотерапевтического воздействия.

9. Для поиска и определения порогов болевой чувствительности в аурикулярных точках и получения возможности внесения корректировки в применяемую рецептуру рекомендуется использование аурикулоалгезиметра.