Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация местного лечения термических ожогов в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов

На правах рукописи

ЧЕЛАХ АНАТОЛИИ ГЕННАДИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙН И ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

14.00.27-хирургия 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Таранов Иван Ильич Доктор медицинских наук, профессор Парамонов Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Капитонова Марина Юрьевна

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.А. Ставская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ\

Актуальность темы. Термические ожоги являются одним из наиболее часто встречающихся видов бытовой и производственной травмы (Н.В. Рухляда и соавт., 2003). Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. обожженных, из них 190-200 тыс. госпитализируется в стационары, а около 15 тыс. пострадавших умирает от ожоговой болезни (А.В. Жегалов, 1995). При техногенных катастрофах и в военное время термическая травма, как правило, носит массовый характер (Э.А. Нечаев, М.Н. Фаршатов, 1995; Б.А. Парамонов и соавт., 2000).

Термические ожоги относятся к одному из наиболее тяжелых видов боевой травмы. В зависимости от способа ведения боевых действий и характера применяемого оружия частота термической травмы бывает разной (П.Г. Брюсов, В.И. Хрупкин, 1997; Collins, Kealey, 1989; Truetta, 1990; Eldat, 1992). Так, в годы Великой Отечественной Войны в Вооруженных Силах СССР ожоги составляли небольшую часть (1-2%) санитарных потерь. В то же время, во II Мировую войну при танковых сражениях в Северной Африке, ожоги составили 2545% от общего числа санитарных потерь (Кошту, 1982). В результате применения армией США зажигательного оружия доля термической травмы в общей структуре санитарных потерь в армии Северной Кореи достигла 22,9% (В.А.Долинин, 1983). В вооруженных силах Северного Вьетнама потери обожженными в различные периоды составляли 30-50% в структуре санитарных потерь, что также было связано с применением напалма (Г.А. Жуков, 1992). При этом у пострадавших от зажигательного оружия, как правило, ожоги были глубокими, а их площадь превышала 25% поверхности тела.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах термические ожоги встречаются в 1,5-3,6% всех санитарных потерь (В.П.Костенко, 1990) и чаще всего (до 80 %) они имеют поверхностный характер (В.О. Сидельников и соавт., 2002). Так, боевые действия в Чеченской республике (1994-1996 гг. и 19992001гг.) происходили с использованием современных видов оружия с обеих сторон (включая огнеметы), а также широкомасштабным минированием местности (П.Г. Брюсов, В.И. Хрупкин, 1997; Н.В. Рухляда и соавт., 2003). Естественно, это привело к увеличению санитарных потерь от ожогов, требовало оптимизации организационных и лечебных мероприятий по оказанию медицинской помощи обожжённым на этапах медицинской эвакуации. Однако при существующем подходе на лечение обожженных уходило много времени, лекарственных препаратов, а также перевязочных материалов. Весьма перспективными для использования в войсковом районе были раневые покрытия. Среди известных и доступных раневых покрытий привлекал внимание хирургов отечественный препарат «Фолидерм». Вместе с тем, особенности лечебного действия данного препарата в полной мере не изучены, не оценена возможность его применения в военно-полевых условиях.

Цель исследования. Целью настоящей диссертационной работы является повышение качества местного лечения поверхностных термических ожогов на

этапах медицинской эвакуации. В связи с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Определить частоту и структуру термической травмы, а так же особенности организации лечения обожженных в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.).

2. Исследовать особенности течения раневого процесса и морфологическую структуру восстановленной кожи у лиц с термическими ожогами при лечении раневым покрытием «Фолидерм».

3. Показать клиническую эффективность применения раневого покрытия «фолидерм» для местного лечения обожженных.

Научная новизна исследования. Научная новизна определяется следую -щими положениями:

1. Местное лечение поверхностных термических ожогов раневым покрытием «Фолидерм» уменьшает глубину поражения кожи за счет предотвращения высыхания зоны сосудистых нарушений.

2. При раннем применении раневого покрытия «Фолидерм» воспаление в ожоговой ране носит характер асептического.

3. Аппликация раневого покрытия «Фолидерм» на ожоговую рану способствует быстрой регенерации кожи.

Практическая значимость. 1. Разработаны показания к применению раневого покрытия «Фолидерм» в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

2. Использование раневого покрытия «Фолидерм» для местного лечения поверхностных ожогов позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений до 15,1% и ускорить сроки заживления ожоговой раны на 2 - 4 суток.

3. Применение раневого покрытия «Фолидерм» позволяет снизить трудоемкость лечебных мероприятий и значительно уменьшить расход лекарственных средств и перевязочных материалов за счет сокращения числа перевязок, анестезий, а также сроков лечения обожженных.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищает раны от экзогенной инфекции и создает оптимальные условия для течения раневого процесса без осложнений.

2. При условии адекватного выполнения туалета ожоговой раны однократная аппликация раневого покрытия «Фолидерм» на 1 - 3 сутки после получения поверхностного термического ожога обеспечивает заживление раны без смены покрытия.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); на Научно-практической конференции врачебного состава медицинской службь Северо-Кавказского военного округа «Боевая травма и патология внутренних органов у военнослужащих в региональном вооруженном конфликте» (Ростов-на-Дону, 2003).

Публикации работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 - в центральной и 7 - в местной печати.

Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в работе отделения гнойной хирургии 1602 Окружного военного клинического госпиталя, а также в Ростовском межтерриториальном ожоговом центре. Результаты диссертационной работы используются как дополнение на лекциях и практических занятиях студентов IV курса, а также слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов в Ростовском государственном медицинском университете на кафедре военно-полевой хирургии по теме: «Термические поражения».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и содержит 37 таблиц. Библиографический список литературы включает 226 источников, в том числе 174 отечественных авторов и 52 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен клинический анализ лечения 119 пострадавших с поверхностными ожогами, поступивших на лечение в 1602 Окружной военный клинический госпиталь (ОВКГ) с этапов медицинской эвакуации и воинских частей Северо-Кавказского военного округа (СКВО) за период 2000 по 2003 г.г. Среди этих пациентов выделили 2 группы: 1-62 чел. (контрольная группа), получавших местное лечение традиционным средством - повязками с водорастворимой мазью «Левомеколь»; II -57 чел. (исследуемая группа), получавших местное лечение путем наложения на ожоговую поверхность раневого покрытия «Фолидерм» (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по группам_

Группы пострадавших Пол 18-20 лет 21-40 лет 41-50 лет

I «Левомеколь» (п-62) М 43(36,1%) 15(12,6%) 2(1,7%)

Ж - 1 (0,8%) 1 (0,8%)

11 «Фолидерм» (п-57) М 36 (30,3%) 18(15,4%) 1 (0,8%)

Ж - 1 (0,8%) 1 (0,8%)

Всего 79(66,4%) 35 (29,6%) 5 (4,0%)

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологическим причинам травмы, локализации, площади и глубине ожога. Основную массу больных составили военнослужащие, участвовавшие в контртеррористических операциях на Северном Кавказе.

Для анализа ожогового травматизма в мирное время и лечебно-эвакуационных мероприятий во время контртеррористических операций на Северном Кавказе исследованы 1348 случаев термических ожогов среди военнослужащих СКВО и Федеральных соединений, а также частей на территории Чеченской республики, по следующим категориям обожженных: а) 240 пациентов с ожогами, полученными в мирное время за период 1996-2000 г.г.; б) 585 лиц с ожогами, полученными в период ведения боевых действий с декабря 1994 г. по август 1996 г.; в) 523 пострадавших с ожогами, полученными в период ведения боевых действий с августа 1999 г. по июнь 2001 г.

Среди наблюдаемых больных лицам 1-й группы местно применяли мазь «Левомеколь» на водорастворимой основе. Мазь использовали на 1-3 сутки после получения термического ожога. При этом «Левомеколь» наносили на стерильные салфетки и накладывали на ожоговую поверхность, предварительно проведя ее тщательный туалет следующим образом: при ожогах II степени механически удаляли загрязняющие ожоговую поверхность частицы, обрывки эпидермиса. Затем ожоговую поверхность промывали раствором антисептика, например фурацилина или хлоргексидина. Ожоги пламенем Ш-А степени с образованием тонкого ожогового струпа сначала обмывали 3% раствором перекиси водорода (для механической очистки), затем высушивали стерильными салфетками и дополнительно обрабатывали указанными растворами антисептиков. В случаях ожогов Ш-А степени, вызванных действием горячих жидкостей, обнаженную дерму обрабатывали только растворами таких антисептиков как фу-рацилин, хлоргексидин, (но не перекисью водорода, чтобы не вызвать химический ожог дермы уже пораженной термическим фактором). Смену мазевых повязок осуществляли через день.

Раневое покрытие «Фолидерм» накладывали на ожоговую поверхность после такой же ее обработки чаще всего на 1-3 сутки после получения ожога. При этом края РП «Фолидерм» обязательно выступали за границу ожоговой поверхности на 0,5 -1,0 (см. рис.1).

На подвижных областях человеческого тела, таких как шея, суставы РП дополнительно фиксировали бинтовыми или контурными повязками. РП «Фо-лидерм», наложенное на ожоговую поверхность, сохраняли на ране до конца лечения. Смену его производили только в исключительных случаях - скопление под ним большого количества экссудата, нагноении раны. РП «Фолидерм» применяли на этапах медицинской эвакуации, начиная с отдельной медицинской роты (омедр), отдельного медицинского батальона (омедб), медицинского отряда специального назначения (МОСН), военных госпиталях.

У пациентов кроме общеклинических и лабораторных исследований брали мазки-отпечатки и делали бактериологические посевы с ожоговой поверхности. Мазки-отпечатки окрашивали по методу Романовского-Гимзы с последующей микроскопией и определением типа цитограмм. Изучали структуру тканей ожоговой раны путем светооптической и электронной микроскопии биоптатов кожи. Эти исследования выполнены в Морфологическом центре Ростовского го-

сударственного медицинского университета и в лаборатории электронной микроскопии НИИ Особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург).

Рис. 1. Этапы наложения РП «Фолидерм»: А) - общий вид покрытия; Б) - стерилизация РП в растворе антисептика; В) - туалет ожоговой раны; Г) - ожоговая рана под

РП «Фолидерм».

Для анализа структуры ожогового травматизма в СКВО и лечебно-эвакуационных мероприятий во время контртерррористических операций на Северном Кавказе использованы материалы:

- медицинских отчетов воинских частей СКВО по форме З/Мед и военных госпиталей СКВО по форме 4/Мед;

- базы данных информационно-аналитических программ медицинской службы СКВО по учету травматизма за 1995-2000 г.г. и санитарных потерь во время боевых действий на Северном Кавказе;

- базы данных 124 Судебно-медицинской лаборатории СКВО (1994-1996

г.г.);

-124 Центральной лаборатории медико-криминалистических исследований МО РФ и 632 Судебно-медицинской лаборатории СКВО (1999-2001 г.г.);

- отчетов медицинской службы СКВО об исходах лечения военнослужащих МО РФ, получивших повреждение здоровья при проведении контртеррористических операций в 1994-1996 г.г. и 1999-2001 г.г.;

- историй болезни обожжённых, получивших травму в ходе боевых действий и находившихся на лечения в 1602 ОВКГ СКВО.

Собственные исследования. У наблюдаемых нами пациентов ожоги чаще всего были вызваны пламенем у 36 чел.(58%) в I группе и у 37 чел. (65%) - во 11-й группе. Ожоги горячими жидкостями составили 19,3% и 16,8% в рассматриваемых группах, соответственно. Основными обстоятельствами термических ожогов была боевая подготовка: 30,3% в контрольной группе и 26,9% в исследуемой группе больных. Обслуживание техники и бытовые ожоги встречались не так часто (20,9%, 21%). В подавляющем большинстве военнослужащие получали ожоги площадью до 20% поверхности тела (34,5% в 1-й группе и 31,9% - во Н-й). Более редко ожоги были площадью от 21 до 40% поверхности тела (13,4% и 11,8%, соответственно). Ожоги площадью более 40% поверхности тела встречались в единичных случаях. По глубине поражения, в наблюдаемых группах чаще встречались ожоги Ш-А степени (27,7% в 1-й группе и 28,6% - во Н-й), несколько реже - II степени (24,4% и 19,3%, соответственно). Наиболее часто термическим ожогам подвергались открытые части человеческого тела: голова (36,6% в контрольной группе и 28,6% в исследуемой группе), верхние конечности (35,3% и 32,8%, соответственно), нижние конечности (24,4% и 25,2%, соответственно). Несколько реже ожоговые поверхности локализовались на туловище (10,9% в 1-й группе и 16,0% - во Н-й).

Исследование морфологических особенностей течения раневого процесса у обожженных, лечившихся с использованием РП «Фолидерм» осуществлено при термических ожогах II и Ш-А степени. При этом в биоптатах кожи из участков с термическим ожогом II степени выявлено, что выраженность этих изменений была различной. В частности, это касалось структуры пузырей. В одних случаях пузыри были интраэпидермальными, в других - был отслоен весь эпидермис с полностью омертвевшими клетками. Кроме того, имело место типичное экс-судативное воспаление с переходом жидкой части крови и ее форменных элементов в окружающие ткани. Этот процесс складывался из нескольких элементов: реакции микроциркуляторного русла, повышения сосудистой проницаемости, пропотевании плазмы и миграции клеток крови через сосудистую стенку, фагоцитоза, образования экссудата и инфильтрата. В дерме развивались сосудистые реакции: полнокровие, венозный стаз, нарушалась проницаемость сосудов. Возникал тканевой отек, который был обратимого характера. Также отмечался интраэпидермальный отек. После первичного спазма развивалось расширение мелких сосудов, и возникала гиперемия. При этом происходило образование щелей между эндотелиальными клетками и разрыхлениями базальной мембраны. Следует отметить, что степень выраженности патологических изменений в так называемой пограничной зоне между дермой и эпидермисом также была разной. В частности, в ряде случаев при термических ожогах II степени в базальной пластинке, обеспечивающей прочную связь дермы и эпидермиса, были обнаружены поражения плазмолеммы базальных клеток при сохранении нижележащих структур. Сама дерма при этом не изменялась. В ней были только незначительные сосудистые нарушения. При ожогах II степени воспаление носило преимущественно серозный характер и не сопровождалось нагноением

раны. Процесс регенерации кожи происходил быстро. Эпителизация происходила либо из сохранившихся клеток базального слоя, либо из придатков кожи. В ходе анализа биоптатов с участков ожога кожи, где применяли для местного лечения повязки с мазью «Левомеколь» и в случаях аппликации РП «Фоли-дерм» существенных отличий не выявлено.

После заживления ожоговой поверхности на коже оставались преходящие нарушения кератинизации: избыточное шелушение, временная гипо- или гиперпигментация.

При термических ожогах Ш-А степени морфологические изменения в коже были гораздо более разнообразными как по глубине поражения, так и по выраженности патологических проявлений. Как правило, в экссудате пузырей обнаруживали небольшое количество форменных элементов, главным образом эритроцитов. При действии высокотемпературного агента происходило обугливание всех слоев кожи, включая дерму на ту или иную глубину. Наибольшая выраженность цитологических нарушений отмечена в эпидермисе, особенно в его верхних слоях, поскольку именно теплозащитные свойства рогового слоя обеспечивали защиту подлежащих тканей от перегрева. При ультраструктурном исследовании биоптатов кожи в этих случаях клетки всех слоев эпидермиса были нежизнеспособны: десмосомы «расплавлены», вокруг ядра клеток находился поясок просветвления. В дерме выявлялись разрушенные кровеносные сосуды без или с частично разрушенными форменными элементами крови, встречались разрушенные фибробласты и с нарушенной структурой коллагено-вые волокна, а также отдельные лаброциты с опустошенными или частично опустошенными везикулами.

При действии низкотемпературных агентов (горячих жидкостей и перегретого пара) изменения в эпидермисе носили иной морфологический характер. Как правило, объем клеток эпидермиса сохранялся, но возникали выраженные внутриклеточные нарушения, которые нарастали с течением времени.

При термических ожогах от вспышки вольтовой дуги, когда мгновенно выделялось большое количество тепловой энергии, которая поглощалась поверхностными слоями кожи - происходила так называемая «фиксация» эпидермиса. Иногда даже интраэпидермальный отек не успевал развиться. А в ряде случаев коагуляционный некроз затрагивал сосочковый и сетчатый слои дермы. В результате такого ожога погибали клетки базального слоя эпидермиса, разрушалась базальная пластинка, происходила деструкция клеток и межклеточного вещества в дерме. Происходило обугливание волос, связь их с окружающими тканями ослабевала. Это давало возможность использовать тест с выдергиванием волос для определения глубины поражения кожи. В результате такого термического ожога происходило уплотнение тканей с формированием струпа, имеющего различную глубину. При этом струп формировался в том случае, если гибла часть дермы. Струп при ожогах Ш-А степени был «сухим» или «влажным» в зависимости от применяемого местного лечения. При наложении повязок с мазью «Левомеколь» струп был «влажным», обильно инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами, многие из которых были разрушены. Кроме то-

го, при лечении мазью «Левомеколь» зона некроза кожи была представлена толстым разлагающимся струпом, в котором вегетировала микрофлора.

Аппликация РП «Фолидерм» в определенной степени играла роль «протезирования» рогового слоя кожи, так как препятствовала избыточному испарению жидкости с поверхности ожоговой раны. Проследить момент отслойки эпидермиса от дермы при этом было довольно сложно в связи с РП «Фолидерм» не снимали с ожоговой поверхности до завершения эпителизации. Однако, при исследовании биоптатов, было отмечено, что уже на 7-е сутки после аппликации РП «Фолидерм» эпидермис был полностью отслоен. При ожогах на уровне сосочкового и сетчатого слоев РП «Фолидерм» прочно фиксировалось к раневой поверхности.

При наложении на рану РП «Фолидерм» смачивалось раневым отделяемым и становилось оптически прозрачным. Это давало возможность наблюдать за течением раневого процесса на протяжении всего периода лечения.

В случаях термического поражения кожи на уровне сетчатого слоя дермы отмечены два варианта течения раневого процесса: 1) - без выделения плазмы; 2) - с выделением плазмы. В последнем случае плазма впоследствии загустевала и находилась в виде тонкой пленки под раневым покрытием. При значительном выделении плазмы в раневом покрытии делали разрез и выпускали ее наружу. РП «Фолидерм» после этого вновь прилипало к ожоговой поверхности и выполняло свою функцию до завершения эпителизации.

Необходимо отметить, что наличие раневого экссудата являлось одной из составляющих механизма лечебного действия раневого покрытия.

При гистологическом исследовании отмечено, что при одинаковой глубине поражения в случаях применения РП «Фолидерм» граница между дермой и эпидермисом представляла собой волнистую линию в отличие от наблюдений, где применяли мазевые повязки с «Левомеколем». Это косвенно свидетельствовало о том, что аппликация РП «Фолидерм» способствовала сохранению жизнеспособности клеток в зоне сосудистых нарушений. Кроме того, было выявлено, что в одни и те же сроки в биоптатах из мест аппликациии РП «Фоли-дерм» эпидермис содержал большее число слоев клеток, а в восстановленной коже имели место выраженные явления акантоза, гиперкератоза и дискератоза.

В военно-полевых условиях РП «Фолидерм» применено в 1-3 сутки после термического ожога у 49 пострадавших. Остальным - в более поздние сроки в связи с тем, что на этапах медицинской эвакуации лечение поверхностных ожогов осуществлялось мазевыми повязкам. Поэтому аппликации РП «Фолидерм» производили после отторжения струпа с ожоговой поверхности.

При этом выявлено, что РП «Фолидерм» обладает хорошей адгезивностью к ожоговой поверхности при любой глубине термического поражения. Кроме того, поры в РП по размеру не превышали размеров микроорганизмов, что предотвращало их транслокацию в ожоговую рану. Бактериологические посевы из ожоговых ран, выполненные на 3,7 и 10-12 сутки после получения ожога, показали, что под РП «Фолидерм» в 5 наблюдениях из 8 на 7-й день микрофлора отсутствовала (рис. 2).

Рис. 2. Стрептококки на поверхности РП «Фолидерм» (указано стрелками). СЭМ,

увеличение 4000.

Во все сроки исследования не выявлялась патогенная микрофлора. В то время как под повязками с мазью «Левомеколь» только в 1 случае из 12 на 7-е сутки после ожога не высевалась микрофлора. При этом патогенная микрофлора выявлялась во всех остальных наблюдениях. Такие же результаты получены при бактериоскопическом исследовании мазков-отпечатков из ожоговых ран.

При лечении мазью «Левомеколь» микроскопически выявляли микрококки, бактероиды, палочковую микрофлору. В случаях применения РП «Фоли-дерм» в мазках-отпечатках обнаруживали большое количество клеток (нейтро-филов, макрофагов), но микроорганизмов не выявляли (рис.3).

Рис. 3. Лейкоцит с фагосомой, содержащей детрит (указано стрелкой) при лечении РП «Фолидерм». ТЭМ, увеличение 8000.

Следует полагать, что нейтрофилы и макрофаги «справлялись» с микрофлорой и потому экссудат под РП «Фолидерм» чаще всего был стерильным. Вместе с тем при лечении обожжённых наложением РП «Фолидерм», особенно при обширных ожогах Ш-А степени и недостаточно тщательно выполненном первичном туалете ожоговой поверхности, имели место случаи нагноения ран. При ожоге на уровне сосочкового слоя дермы из 24 больных нагноение отмечено у 1 пациента. В случаях лечения таких же ожогов мазью «Левомеколь» нагноение ожоговой раны выявлено в 4 наблюдениях из 26. При ожогах на уровне сетчатого слоя под РП «Фолидерм» нагноение отмечено в 2 случаях из 10. Под повязками с мазью «Левомеколь» нагноение имело место у 3 больных из 9.

Наложенное на ожоговую поверхность РП «Фолидерм» положительно влияло на эпителизацию раны - даже в случаях скопления под ним небольшого количества экссудата (таблица 2). Как правило, экссудат постепенно принимал вид плотной корочки.

Таблица 2

Сроки эпителизации ожоговых ран при лечении РП «Фолидерм»

и мазью «Левомеколь»

Применяемый препарат Очищение ран от струпа Завершение эпителизации

Сутки | Х+о Сутки | Х+о

Поражение на уровне сосочкового слоя дермы

«Фолидерм» (п-24) 13-17 14,7+1,6

«Левомеколь» (п-16) 11-15 13,6+1,9 16-22 17,8+1,9

Поражение на уровне сетчатого слоя дермы

«Фолидерм» (п-10) 19-23 21,8+2,3

«Левомеколь» (п-9) 14-16 15,1+1,2 21-27 24,9+2,4

"Примечание: определение сроков очищения ран от струпа было затруднено.

Эпителизация под РП «Фолидерм» завершалась в сроки 14,7±1,6 сутки при ожогах на уровне сосочкового слоя дермы и к 21,8±2,3 дню - при ожогах на уровне сетчатого слоя дермы. В случаях лечения больных повязками с мазью «Левомеколь» эпителизация ожоговой поверхности завершалась на 17,8± 1,9 сутки при ожогах на уровне сосочкового слоя дермы и к 24,9±2,4 дню - при ожогах на уровне сетчатого слоя дермы (рис.4).

Рис. 4. Структура восстановленного эпидермиса после ожога Ш-А степени: А) - поражение на уровне сетчатого слоя дермы, лечение мазью «Левомеколь», увеличение 80, Б) - поражение на уровне глубоких слоев сетчатого слоя дермы, лечение РП «Фолидерм», увеличение 120, В) - фрагмент базального кератиноцита в коже, восстановленной посредством лечения РП «Фолидерм», ТЭМ, увеличение 10000.

Следовательно, под РП «Фолидерм» в среднем на 2-4 суток раньше происходило заживление ожоговой раны. Кроме того, при условии тщательно проведенного первичного туалета ожоговой поверхности, аппликация РП «Фоли-дерм» была окончательной повязкой на весь период лечения и не требовала замены до завершения эпителизации раны. Клинически у лиц, лечившихся с ис-

пользованием РП «Фолидерм» реже отмечались: ухудшение общего состояния (5,0%), осложнения со стороны внутренних органов (3,3%), не было отека и гиперемии в области ожоговой раны.

В то время при лечении больных с применением мази «Левомеколь» ухудшение общего состояния отмечено у 8,3% пациентов, гипертермия выше 38,0°С - в 8,3% наблюдений, осложнения со стороны внутренних органов - в 6,7% случаев. При лабораторных и биохимических исследованиях лиц, лечившихся с использованием РП «Фолидерм», также реже имели место анемия, ги-попротеинемия, выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в меньшей степени возрастал лейкоцитарный индекс интоксикации. Гнойное воспаление в ожоговой ране при лечении повязками с мазью «Левомеколь» выявлено у 19,3% лечившихся. При использовании РП «Фолидерм» гнойно-воспалительные осложнения в ожоговой ране имели место у 13,3% больных. Причинами этого было: неполноценный первичный туалет ожоговой поверхности - у 5 чел.; смещение РП при наложении его на область суставов, задирание краев РП - в 2 наблюдениях; повышенная экссудация с поверхности ожоговой раны - в 1 случае (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ местного лечения пострадавших

Сравниваемые признаки Применяемый препарат

РП «Фолидерм» Мазь «Левомеколь»

Патогенная микрофлора в ожоговой ране Отсутствует Присутствует

Раневой экссудат Резорбцируется или высыхает под РП Впитывается в повязки

Ожоговый струп Сухой Влажный

Отторжение струпа Происходит под РП Происходит без выраженного воспаления

Состояние ожоговой поверхности после отторжения струпа Зажившая Стадия эпителизации

Эпителизация ожоговой раны Происходит под РП при не выраженном воспалении Происходит со слабо-или умеренно выраженном воспалении

Общее состояние больного Не нарушено Как правило, не нарушено

Отек и гиперемия около зоны ожога Отсутствует Имеет место у 5,0% больных

Гнойное воспаление в ожоговой ране Встречается в 13,3% наблюдений Встречается в 19,3% наблюдений

Осложнения со стороны внутренних органов Встречаются у 3,3% больных Встречаются у 6,7% пациентов

Вместе с тем, в процессе работы были отмечены удобства при использовании РП «Фолидерм» при местном лечении поверхностных термических ожогов по сравнению с мазевыми повязками (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка удобства использования РП «Фолидерм» и мази «Левомеколь»

Исследуемый показатель Применяемый препарат

РП «Фолидерм» Мазь «Левомеколь»

Частота перевязок Однократно Через 1-2 дня

Фиксация к ожоговой поверхности Прочная Не всегда Достаточная

Загрязнение белья Нет Имеет место всегда

Комфортность больного Хорошая Удовлетворительная

Трудоемкость лечения Низкая Высокая

Расход перевязочного материала Минимальный Значительный

Следовательно, аппликация РП «Фолидерм» на ожоговую поверхность препятствует транслокации микрофлоры в ожоговую рану, положительно влияет на репаративные процессы в ней, ускоряет, тем самым, течение раневого процесса и сокращает сроки лечения больных. Все это в конечном итоге отразилось на исходах ожоговой травмы у наблюдаемых нами больных (таблица 5).

Таблица 5

Исходы лечения пострадавших с ожоговой травмой_

1 8 Ш Выбыло с определившимися исходами

В том числе: Переведено I другие ЛПУ

Группы пострадавших 0 1 2 & о С Всего Выбыло по выздоровлению Уволено в отпуск Уволено из ВС Умерло

I группа РП «Фолидерм» п-57 57 55 9 42 4 - 2

II группа "Левомеколь" п-62 62 62 8 48 6 - -

Итого 119 117 17 90 10 - 2

Немаловажное значение для лечения обожженных имела организация лечебно-эвакуационных мероприятий во время боевых действий. Так, в результате максимального приближения этапов медицинской эвакуации к районам боевых действий удалось в значительной мере сократить сроки оказания квалифицированной хирургической помощи при термических поражениях. В частности, в 1999-2001 г.г. 85,0% обожженных получали ее в сроки до 6 часов после получения ожоговой травмы, в том числе 45,5% - до 2- часов, а 25,8% - от 2 до 4 часов. Остальным 13,6% обожженных данный вид медицинской помощи был оказан в сроки от 4 до 10 часов, что было вызвано трудностями их эвакуации в го-

pax. Основная масса пострадавших (до 80 %) нуждалась в местном лечении ожогов. Лица с глубокими ожогами на завершающем этапе лечения находились в 1602 ОВКГ (г. Ростов-на-Дону), 378 ВГ (г. Краснодар) или были переведены в центральные госпиталя МО. Летальность при термических ожогах составила 3,8% в 1994-96 г.г. и 4,5% - в 1999-2001 г.г.. Сравнение показателей летальности при термических ожогах в структуре санитарных потерь во время Великой Отечественной войны (7,5%) и в период боевых действий в Афганистане (4,4%) позволяют говорить, что более благоприятные исходы лечения при боевых действиях на территории Чеченской республики были достигнуты благодаря сокращению сроков и этапов оказания медицинской помощи, усилению этапов квалифицированной хирургической помощи специальными врачебно-сестринскими бригадами из Центра и СКВО. В то же время следует отметить, что в период боевых действий в 1994-1996 г.г. в МОСНах и ВГ СВКО помощь обожженным оказывали общие хирурги из-за отсутствия комбустиологов и специализированных отделений или коек. Учитывая это, в 1999-2001 г.г. была организована методическая работа по подготовке комбустиологов и созданы профильные ожоговые койки в 1602 ОВКГ, 236 ВГ и 1458 ВГ, применялись современные методы лечения обожженных. В результате качество лечения ожогов улучшилось, а именно: возвращено в строй 93,1% пораженных ожогами (в 1994-1996 г.г. - 88,7%). Структура выбывших с определившимся исходом среди обожженных в 1994-1996 г.г. и в 1999-2001 г.г. представлена на рис 5.

ее,т

□ Ранения ■Ожога □ Другие травмы

Выздоровление Уволено в отпуск Уволено из ВС Умерло ... - 93,1 94,6_

Выздоровление Уволено в отпуск Уволено из ВС Умерло

Рис. 5. Структура пострадавших, выбывших с определившимся исходом из ВГ СКВО: А) в 1994-1996 г.г.; Б) в 1999-2001 г.г.

Таким образом, структура термических ожогов в период контртерррори-стических операций на Северном Кавказе (1994-1996 и 1999-2001 г.г.) существенно не отличалась от таковых в других локальных войнах и вооруженных конфликтах XX столетия.

Вместе с тем, необходимость повышения эффективности лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации и совершенствования самой системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших с термическими ожогами ставят эту проблему в разряд актуальных и требуют дальнейших изысканий по улучшению качества их лечения.

Мы полагаем, что выполненные нами исследования вносят определенный вклад в решение данной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Во время контртеррористических операций на Северном Кавказе термические ожоги составили 3,9-4,0% в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Среди обожжённых преобладали пострадавшие с ожогами пламенем Н-ША степени и площадью поражения до 20% поверхности тела. Особенностью оказания медицинской помощи обожжённым было: сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации, а также усиление войскового звена медицинской службы специализированными врачебно-сестринскими бригадами.

2. Местное лечение поверхностных ожогов наложением раневого покрытия «Фолидерм» защищает обожжённую поверхность от экзогенной микрофлоры и обеспечивает неосложнённое течение раневого процесса. Оптическая прозрачность раневого покрытия позволяет визуально контролировать заживление ожоговой раны в течение всего периода лечения.

3. При лечении ожоговой поверхности раневым покрытием «Фолидерм» воспаление в ней как правило носит асептический характер, с не резко выраженной реакцией клеток нейтрофильно-макрофагального звена, а в восстановленном эпидермисе отмечаются морфологические признаки быстрой регенерации кожи в виде акантоза, гиперкератоза и дискератоза. Все это позволяет ускорить процесс заживления ожоговой раны на 2-4 суток.

4. Аппликация раневого покрытия «Фолидерм» в первые трое суток после термического ожога Н-ША степени служит единственным местным лечебным средством до заживления раны. В случаях начала лечения ожоговой поверхности другими средствами раневое покрытие «Фолидерм» следует применять после отторжения струпа и купирования гнойного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с ожогами И-ША степени, осуществляют туалета ран и обожжённую поверхность закрывают стерильным раневым покрытием «Фоли-дерм». После аппликации раневое покрытие «Фолидерм» хорошо удерживается на поверхности раны. Покрытие фиксируют бинтами и контурными повязками

в области суставов, а также при обширных ожогах. Раневое покрытие «Фоли-дерм» остаётся на ожоговой поверхности до эпителизации раны.

2. Благодаря оптической прозрачности раневого покрытия «Фолидерм», целесообразно осуществлять визуальный контроль над динамикой раневого процесса. При скоплении под плёнкой раневого экссудата, его удаляют пункцией или рассечением покрытия.

3. Применение раневого покрытия «Фолидерм» следует начинать с этапов квалифицированной и специализированной медицинской помощи: отдельного медицинского батальона, отдельной медицинской роты, медицинских отрядов специального назначения и военных госпиталей первого эшелона. Так же возможно применение этого метода местного лечения термических ожогов в медицинских пунктах частей, действующих на отдельных направлениях, когда эвакуация обожженных затруднена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ •

1. Парамонов Б.А., Зиновьев Е.В., Сидельников В.О., Юркевич Ю.В., Челах А.Г., Панов В.В., Фидаров Э.З. Использование рекомбинантного интерлейкина - 2 в комплексной терапии ожогового сепсиса. // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы». - СПб., 2001, С. 90 - 91.

2. Сидельников В.О., Парамонов Б.А., Иванцов В.А., Татарин С.Н., Емельянов В.И., Зиновьев Е.В., Челах А.Г. Опыт применения раневого покрытия «Фолидерм» при оказании помощи пострадавшим в ходе проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе 1999-2001 // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы». -СПб., 2001, С. 104-105.

3. Сидельников В.О., Парамонов Б.А., Костенко В.П., Иванцов В.А., Мута-либов М.М., Татарин С.Н., Зиновьев Е.В., Дзусов А.К., Панов В.В., Фидаров Э.З., Челах А.Г. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами в ходе боевых действий в Афганистане, Таджикистане и Чеченской Республике // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы». - СПб., 2001, С. 105 - 106.

4. Парамонов Б.А., Сидельников В.О., Иванцов В.А., Татарин С.Н., Емельянов В.Н., Карпухина Л.Г., Агапов И.Л., Челах А.Г. Роль современных раневых покрытий в лечении обожжённых (теоретическое обоснование, получение и опыт применения в условиях вооружённого конфликта) // Вестник интенсивной терапии. М, 2002, С. 165-167.

5. Ан Р.Н., Татарин С.Н., Челах А.Г., Емельянов В.И., Парамонов Б.А. Частота и структура ожоговой травмы у военнослужащих Северо-Кавказского военного округа // Материалы Северо-Кавказской науч.-практич. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002, С. 7-8.

6. Челах Г.А., Ан Р.Н., Татарин С.Н., Емельянов В.И., Парамонов Б.А., Си-дельников В.О., Татаринов И.И., Челах А.Г. Анализ исходов лечения боевой хирургической травмы в военных госпиталях Северо-Кавказского военного округа // Материалы Северо-Кавказской науч.-практич. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002, С. 4748.

7. Челах Г.А., Ан Р.Н., Татарин С.Н., Челах А.Г., Емельянов В.И., Парамонов Б.А., Сидельников В.О. Организация лечебно-эвакуационных мероприятий в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе // Материалы Северо-Кавказской науч.-практич. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002, С. 48-51.

8. Антонов С.Ф., Парамонов Б.А., Таранов И.И., Панов В.В., Челах А.Г. Опыт применения коллаген-хитозановых губок при лечении ран и трофических язв // Материалы Северо-Кавказской науч.-практич. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». — Ростов-на-Дону, 2002, С. 56.

9. Антонов С.Ф., Парамонов Б.А., Панов В.В., Челах А.Г. Оценка в опытах in vitro антибактериальной эффективности раневых покрытий «DDB» и «Фоли-дерм» (после различных способов его обработки) // Материалы СевероКавказской науч.-практич. конф. ((Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002, С.146-148.

10. Антонов С.Ф., Парамонов Б.А., Панов В.В., Челах А.Г. Определение бактериостатического действия коллаген-хитозановых раневых покрытий in vitro. // Материалы Северо-Кавказской науч.-практич. конф. ((Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». — Ростов-на-Дону, 2002, С. 148149.

11. Парамонов Б.А., Турковский И.И., Агапов И.Л., Челах А.Г. Экспериментальная оценка эффективности применения раневого покрытия «Фолидерм» при лечении ожогов // Материалы Северо-Кавказской науч.-практич. конф. ((Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002, С. 169-170.

12. Ан Р.Н., Татарин С.Н., Челах А.Г., Емельянов В.И., Парамонов Б.А., Сидельников В.О. Анализ частоты и структуры ожогов у военнослужащих во время ведения боевых действий в Чеченской республике (1994-1996гг., 19992001гг.). // Материалы юбилейной науч. конф. «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата». - Кисловодск, 2003, С. 26-27.

Подписано в печать 18 02 2004 г Формат 60x84 Гарнитура «Times New Roman» Бумага Ballet classic Печать лазерная Объем 1 п л Тираж 100 экз Заказ № 1

Отпечатано в Краснодарском медицинском информационно-вычислительном центре Лицензия ПД № 00754 от 30 08 2000 до 30 08 2005 350059, Краснодар, ул Дунайская, 62

w-636l

Актуальность темы. Термические ожоги являются одним из наиболее . часто встречающихся видов бытовой и производственной травмы (Н.В.Рухляда и соавт.2003). Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. обожженных, из них 190200 тыс. госпитализируется в стационары. Ежегодно от ожоговой болезни умирает около 15 тыс. пострадавших (А.В.Жегалов, 1995). При техногенных катастрофах и в военное время термическая травма, как правило, носит массовый характер (Э.А.Нечаев, М.Н.Фаршатов, 1995; Б.А.Парамонов и соавт., 2000).

Термические ожоги являются одним из наиболее тяжелых видов боевой травмы. В зависимости от способа ведения боевых действий и характера применяемого оружия частота термической травмы бывает разной (П.Г.Брюсов, В.И.Хрупкин, 1997; Collins, Kealey, 1989; Tourette, 1990; Eldat, 1992). Так, в годы Великой Отечественной Войны в Вооруженных Силах СССР ожоги составляли небольшую часть (1-2%) санитарных потерь. В то же время, в танковых сражениях в Северной Африке, во II Мировую войну ожоги составили 25-45% от общего числа санитарных потерь (Копеспу, 1982). В результате применения армией США зажигательного оружия доля термической травмы в общей структуре санитарных потерь в армии Северной Кореи достигла 22,9 % (В.А.Долинин, 1983). В вооруженных силах Северного Вьетнама потери обожженными в различные периоды составляли 30-50% в структуре санитарных потерь, что также было связано с применением напалма (Г.А.Жуков, 1992). При этом у пострадавших от зажигательного оружия, как правило, ожоги были глубокими, а их площадь превышала 25% поверхности тела.

В то же время не решены организационные вопросы этапного лечения обожжённых, особенно во время локальных войн и вооружённых конфликтов.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах термические ожоги встречаются в 1,5-3,6% всех санитарных потерь (В.П.Костенко, 1990) и чаще всего (до 80 %) они имеют поверхностный характер (В.О.Сидельников и соавт., 2002).

Так, боевые действия в Чеченской республике (1994-1996гг. и 1999-2001гг.) происходили с использованием современных видов оружия с обеих сторон (включая огнеметы), а также широкомасштабным минированием местности (П.Г.Брюсов, В.И.Хрупкин,1997; Н.В.Рухляда и соавт,2003). Естественно, это привело к увеличению санитарных потерь от ожогов, требовало оптимизации организационных и лечебных мероприятий по оказанию медицинской помощи обожженным. В частности на лечение обожженных уходило много времени, лекарственных препаратов, применяемых в зависимости от фазы раневого процесса, а также перевязочных материалов. Это увеличивало затраты на лечение обожженных, а в то же время результаты не всегда удовлетворяли хирургов и пациентов.

В настоящее время применяется большое количество лекарственных препаратов для местного лечения поверхностных ожогов. Весьма перспективными для использования в войсковом районе являются раневые покрытия. Среди известных и доступных раневых покрытий привлекает внимание отечественный препарат «Фолидерм». Вместе с тем, особенности лечебного действия данного препарата в полной мере не изучены, не оценена возможность его применения в военно-полевых условиях.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей диссертационной работы является повышение качества местного лечения поверхностных термических ожогов на этапах медицинской эвакуации. В связи с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Определить частоту, структуру термической травмы и особенности организации лечения обожженных в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999-2001 гг.).

2. Исследовать особенности течения раневого процесса и морфологические структуры восстановленной кожи у обожженных при использовании раневого покрытия «Фолидерм».

3. Показать клиническую эффективность применения раневого покрытия «Фолидерм» для лечения пострадавших.

Научная новизна. Научная новизна определяется следующими положениями:

1. Установлено, что применение раневого покрытия «Фолидерм» приводит к уменьшению глубины ожога за счет предотвращения высыхания зоны сосудистых нарушений.

2. Доказано, что при раннем применении раневого покрытия «Фолидерм» воспаление в ране носит характер асептического.

3. Выявлено, что аппликация раневого покрытия «Фолидерм» на ожоговую рану способствует быстрой регенерации кожи.

Практическая значимость. Для клинической практики предложено:

- разработаны показания и противопоказания к применению раневого покрытия «Фолидерм» в локальных войнах и вооруженных конфликтах;

- применение раневого покрытия «Фолидерм» позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений до 15,1% и ускоряет сроки заживления ожоговой раны на 2 - 4 суток;

- применение раневого покрытия «Фолидерм» позволяет достичь экономического эффекта за счет значительного снижения расхода перевязочных материалов, медикаментов, уменьшения числа перевязок и анестезий, сокращения сроков лечения пострадавших, а также снижения трудоемкости лечебных мероприятий.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищает раны от экзогенной инфекции и создает оптимальные условия для не осложненного течения раневого процесса.

2. При условии адекватного выполнения туалета ожоговой раны однократная аппликация раневого покрытия «Фолидерм» на 1—3 сутки после получения поверхностного термического ожога обеспечивает заживление раны без смены покрытия.

Внедрение основных положений. Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделения гнойной хирургии 1602 Окружного военного клинического госпиталя, а также Ростовского межтерриториального ожогового центра. Результаты диссертационной работы используются как дополнение на лекциях и практических занятиях студентов IV курса и слушателей факультета последипломной подготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета по курсу военно-полевой хирургии по теме: «Термические поражения».

Публикации работы и её апробация. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 - в центральной и 7 - в местной печати. Материалы диссертации доложены - на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы современной тяжёлой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); на Северо-Кавказской научно-практической конференции

Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); на Научно-практической конференции врачебного состава медицинской службы Северо-Кавказского военного округа «Боевая травма и патология внутренних органов у военнослужащих в региональном вооруженном конфликте» (Ростов-на-Дону, 2003).

ВЫВОДЫ

1. Во время контртеррористических операций на Северном Кавказе термические ожоги составили 3,9-4,0% в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Среди обожжённых преобладали пострадавшие с ожогами пламенем II-IIIA степени и площадью поражения до 20% поверхности тела. Особенностью оказания медицинской помощи обожжённым было: сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации, а также усиление войскового звена медицинской службы специализированными врачебно-сестринскими бригадами.

2. Местное лечение поверхностных ожогов наложением раневого покрытия «Фолидерм» защищает обожжённую поверхность от экзогенной микрофлоры и обеспечивает неосложнённое течение раневого процесса. Оптическая прозрачность раневого покрытия позволяет визуально контролировать заживление ожоговой раны в течение всего периода лечения.

3. При лечении ожоговой поверхности раневым покрытием «Фолидерм» воспаление в ней как правило носит асептический характер, с не резко выраженной реакцией клеток нейтрофильно-макрофагального звена, а в восстановленном эпидермисе отмечаются морфологические признаки быстрой регенерации кожи в виде акантоза, гиперкератоза и дискератоза. Все это позволяет ускорить процесс заживления ожоговой раны на 2-4 суток.

4. Аппликация раневого покрытия «Фолидерм» в первые трое суток после термического ожога II-IIIA степени служит единственным местным лечебным средством до заживления раны. В случаях начала лечения ожоговой поверхности другими средствами раневое покрытие «Фолидерм» следует применять после отторжения струпа и купирования гнойного воспаления.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. У пострадавших с ожогами II-IIIA степени, осуществляют туалета ран и обожжённую поверхность закрывают стерильным раневым покрытием «Фолидерм». После аппликации раневое покрытие «Фолидерм» хорошо удерживается на поверхности раны. Покрытие фиксируют бинтами и контурными повязками в области суставов, а также при обширных ожогах. Раневое покрытие «Фолидерм» остаётся на ожоговой поверхности до эпителизации раны.

2. Благодаря оптической прозрачности раневого покрытия «Фолидерм», целесообразно осуществлять визуальный контроль за динамикой раневого процесса. При скоплении под плёнкой раневого экссудата, его удаляют пункцией или рассечением покрытия.

3. Применение раневого покрытия «Фолидерм» следует начинать с этапов квалифицированной и специализированной медицинской помощи: отдельного медицинского батальона, отдельной медицинской роты, медицинских отрядов специального назначения и военных госпиталей первого эшелона. Так же возможно применение этого метода местного лечения термических ожогов в медицинских пунктах частей, действующих на отдельных направлениях, когда эвакуация обожженных затруднена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как известно, локальные войны и вооруженные конфликты последних лет происходили с применением только обычного оружия. Однако применение новых его образцов, вывело современную боевую травму на качественно новый уровень (П.Г.Брюсов, В.И.Хрупкин, 1997; Н.В.Рухляда и соавт., 2003). Среди общих санитарных потерь, лица с термическими ожогами занимают не такое уж значительное место, однако, они относятся к категории наиболее тяжелых пациентов (Б.А.Парамонов и соавт., 2002).

Несмотря на то, что в последние годы достигнуты значительные успехи в оказании медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогами проблема эта далека от разрешения. Особо остро стоит вопрос повышения качества и уменьшения трудоемкости местного лечения ожоговых поверхностей, поскольку в локальных войнах и вооруженных конфликтах до 80% обожженных имеют поверхностные ожоги (В.О Сидельников, 1998). Вместе с тем, изменившаяся в настоящее время стратегия и тактика ведения боевых действий вызывает необходимость дальнейшего совершенствования системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших с термическими ожогами и оптимизации местного лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации.

В основу работы положен клинический анализ лечения 119 пострадавших с поверхностными термическими ожогами, поступивших на лечение с этапов медицинской эвакуации из воинских частей СевероКавказского военного округа в 1602 ОВКГ за период 2000 по 2003 г.г. Среди этих пациентов выделили две группы: 1-62 человека (контрольная группа), получавших местное лечение традиционным средством - повязками с водорастворимой мазью «Левомеколь»; II - 57 человек, получавших местное лечение путем наложения на ожоговую поверхность раневого покрытия «Фолидерм». Группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологическим причинам травмы, локализации, площади и глубине ожога. Основную массу больных составили военнослужащие, участвовавшие в контртеррористической кампании в Чеченской республике.

Для анализа ожогового травматизма в мирное время и лечебно-эвакуационных мероприятий во время контртеррористических операций в Чеченской республике исследованы 1348 случаев термических ожогов полученных военнослужащими СКВО: а) - 240 пострадавших с ожогами, полученными в мирное время 1996-2000 г.г.; б) - 585 пострадавших с ожогами, полученными в период ведения боевых действий с декабря 1994 г. по август 1996 г.; в) - 523 пострадавших с ожогами, полученными в период ведения боевых действий с августа 1999 г. по июнь 2001 г.

Лицам 1-й группы мазь на водорастворимой основе «Левомеколь» чаще использовали в 1-3 сутки после получения термического ожога. При этом мазь наносили на стерильные салфетки и накладывали на ожоговую поверхность, предварительно проведя ее тщательный туалет следующим образом: при ожогах II степени механически удаляли загрязняющие ожоговую поверхность частицы, обрывки эпидермиса. Затем ожоговую поверхность промывали рану раствором антисептика, например фурациллина или хлоргексидина. Ожоги пламенем III-A степени с образованием тонкого ожогового струпа сначала обмывали 3% раствором перекиси водорода (для механической очистки), затем высушивали стерильными салфетками и дополнительно обрабатывали указанными растворами антисептиков. В случаях ожогов III-A степени, вызванных действием горячих жидкостей, обнаженную дерму обрабатывали только растворами таких антисептиков как фурациллин, хлоргексидин. Перекись водорода не использовали, чтобы не вызвать химический ожог дермы уже пораженной термическим фактором. Смену мазевых повязок осуществляли через день.

Во II группе для местного лечения поверхностных ожогов использовали раневое покрытие «Фолидерм». Раневое покрытие «Фолидерм» накладывали на ожоговую поверхность после такой же ее обработки, чаще всего на 2-3 сутки после получения ожога. При этом края РП «Фолидерм» выступали за края ожоговой поверхности на 0,5 -1,0 см. На подвижных областях тела - в области шеи, суставов, РП дополнительно фиксировали бинтовыми или контурными повязками. РП «Фолидерм», наложенное на ожоговую поверхность, сохраняли на ране до конца лечения. Смену покрытия производили только в исключительных случаях - скопление под ним большого количества эксудата, нагноении ожоговой раны. РП «Фолидерм» применяли на этапах медицинской эвакуации, начиная с омедб, омедр, МОСН, ВГ первого эшелона и, в основном, в 1602 ОВКГ.

У наблюдаемых нами пациентов ожоги чаще всего были вызваны пламенем (33% в 1-й группе и 31% - во Н-й). Ожоги горячими жидкостями составили 19% и 17% в рассматриваемых группах, соответственно. Основными обстоятельствами термических ожогов была боевая подготовка: 30,3% в контрольной группе и 31,1% в исследуемой группе больных. Обслуживание техники и бытовые ожоги встречались не так часто (10,1% в 1-й и 6,7% во И-й группе). В подавляющем большинстве военнослужащие получали ожоги площадью до 20% поверхности тела (34,5% в 1-й группе и 32% - во И-й). Более редко ожоги были площадью от 21 до 40% поверхности тела (13,4% и 11,8%, соответственно). Ожоги площадью более 40% поверхности тела встречались в единичных случаях. По глубине термические ожоги чаще наблюдались III-А степени (27,4% в 1-й группе и 28,6% - во Н-й), несколько реже - II степени (24,4% и 19,3%, соответственно). Наиболее часто термическим ожогам подвергались открытые части человеческого тела: голова (28,6% в контрольной группе и 33,6% в исследуемой группе), верхние конечности (35,3% и 35,3%, соответственно), нижние конечности (27,3% и 21%, соответственно). Несколько реже ожоговые поверхности локализовались на туловище (21% в 1-й группе и 26,1% - во Н-й).

Исследование морфологических особенностей течения раневого процесса у обожженных, лечившихся с использованием РП «Фолидерм» осуществлено при термических ожогах II и III-A степени. При этом в биоптатах кожи из участков с термическим ожогом II степени выявлено, что выраженность этих изменений была различной. В частности, это касалось структуры пузырей. В одних случаях пузыри были интраэпидермальными, в других - был отслоен весь эпидермис с полностью омертвевшими клетками. Кроме того, имело место типичное экссудативное воспаление, с переходом жидкой части крови и ее форменных элементов в окружающие ткани. Процесс этот складывался из нескольких элементов: реакции микроциркуляторного русла, повышения сосудистой проницаемости, пропотевании плазмы и миграции клеток крови через сосудистую стенку, фагоцитоза, образования экссудата и инфильтрата. В дерме развивались сосудистые реакции: полнокровие, венозный стаз, нарушалась проницаемость сосудов. Возникал тканевой отек, но он был обратимого характера. Имел место также и интраэпидермальный отек. После первичного спазма развивалось расширение мелких сосудов, и возникала гиперемия. При этом происходило образование щелей между эндотелиальными клетками и разрыхлениями базальной мембраны. Необходимо отметить, что степень выраженности патологических изменений в так называемой пограничной зоне между дермой и эпидермисом была разной. В частности, в ряде случаев при термических ожогах II степени в базальной пластинке, обеспечивающей прочную связь дермы и эпидермиса, были обнаружены поражения плазмолеммы базальных клеток при сохранении нижележащих структур. Сама дерма при этом не изменялась. В ней были только незначительные сосудистые нарушения. При ожогах II степени воспаление носило преимущественно серозный характер и не сопровождалось нагноением раны. Процесс регенерации кожи происходил быстро. Эпителизация происходила либо из сохранившихся клеток базального слоя, либо из придатков кожи. В ходе анализа биоптатов из участков ожога, где применяли для местного лечения повязки с мазью «Левомеколь» и в случаях аппликации РП «Фолидерм» существенных отличий не выявлено.

После заживления ожоговой поверхности на коже оставались преходящие нарушения кератинизации: избыточное шелушение, временная гипо- или гиперпигментация.

При термических ожогах III-А степени морфологические изменения в коже были гораздо более разнообразными как по глубине поражения, так и по выраженности патологических проявлений. Как правило, в экссудате пузырей обнаруживали небольшое количество форменных элементов, главным образом эритроцитов. При действии высокотемпературного агента происходило обугливание всех слоев кожи, включая дерму на ту или иную глубину. Наибольшая выраженность цитологических нарушений отмечена в эпидермисе, особенно в его верхних слоях, поскольку именно теплозащитные свойства рогового слоя обеспечивали защиту подлежащих тканей от перегрева. При ультраструктурном исследовании биоптатов кожи в этих случаях клетки всех слоев эпидермиса были нежизнеспособны: десмосомы «расплавлены», вокруг ядра клеток находился поясок просветвления. В дерме выявлялись разрушенные кровеносные сосуды без или с частично разрушенными форменными элементами крови, встречались разрушенные фибробласты, коллагеновые волокна с нарушенной структурой, а также отдельные лаброциты с опустошенными везикулами.

При действии низкотемпературных агентов (горячих жидкостей и пара) изменения в эпидермисе носили иной морфологический характер. Как правило, объем клеток эпидермиса сохранялся, но возникали выраженные внутриклеточные нарушения, которые нарастали с течением времени.

При термических ожогах от вспышки вольтовой дуги, когда мгновенно выделялось большое количество термической энергии, которая поглощалась поверхностными слоями кожи, происходила так называемая «фиксация» эпидермиса. Иногда даже интраэпидермальный отек не успевал развиться. А в ряде случаев коагуляционный некроз затрагивал сосочковый и сетчатый слои дермы. В результате такого ожога погибали клетки базального слоя эпидермиса, разрушалась базальная пластинка, происходила деструкция клеток и межклеточного вещества в дерме. Происходило обугливание волос, связь их с окружающими тканями ослабевала. Это давало возможность использовать тест с выдергиванием волос для определения глубины поражения кожи. В результате такого термического ожога происходило уплотнение тканей с формированием струпа, имеющего различную глубину. При этом струп формировался в том случае, если гибла часть дермы. Струп при ожогах III-A степени был «сухим» или «влажным» в зависимости от применяемого местного лечения. При наложении повязок с мазью «Левомеколь» струп был «влажным», обильно инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами, многие из которых были разрушены. Кроме того, при лечении мазью «Левомеколь» зона некроза кожи была представлена толстым разлагающимся струпом, в котором вегетировала микрофлора.

Аппликация РП «Фолидерм» в определенной степени играла роль «протезирования» рогового слоя кожи, так как препятствовала избыточному испарению жидкости с поверхности ожоговой раны. Проследить момент отслойки эпидермиса от дермы при этом было довольно сложно в связи с РП «Фолидерм» не снимали с ожоговой поверхности до завершения эпителизации. Однако при исследовании биоптатов было отмечено, что уже на 7-е сутки после аппликации РП «Фолидерм» эпидермис был полностью отслоен. При ожогах на уровне сосочкового и сетчатого слоев РП «Фолидерм», как правило, прочно фиксировалось к раневой поверхности, поскольку смачивалось минимальным количеством раневого отделяемого и становилось прозрачным. Это давало возможность наблюдать за течением раневого процесса на протяжении всего периода лечения.

В случаях термического поражения кожи на уровне сетчатого слоя дермы отмечены два варианта течения раневого процесса - без выделения плазмы и с выделением плазмы. В последнем случае, плазма впоследствии загустевала и находилась в виде тонкой пленки под раневым покрытием. При значительном выделении плазмы в раневом покрытии делали разрез и выпускали ее наружу. РП «Фолидерм» после этого вновь прилипало к ожоговой поверхности и выполняло свою функцию до завершения эпителизации. Необходимо отметить, что наличие раневого эксудата являлось одной из составляющих механизма лечебного действия раневого покрытия.

При гистологическом исследовании отмечено, что при одинаковой глубине поражения в случаях применения РП «Фолидерм» граница между дермой и эпидермиса представляла собой волнистую линию в отличие от наблюдений, где применяли мазевые повязки с

Левомеколем». Это косвенно свидетельствовало о том, что аппликация РП «Фолидерм» способствовала сохранению жизнеспособности клеток в зоне сосудистых нарушений. Кроме того, было выявлено, что в одни и те же сроки в биоптатах из мест аппликациии РП «Фолидерм» эпидермис содержал большее число слоев клеток, а в восстановленной коже имели место выраженные явления акантоза, гиперкератоза и дискератоза.

В первые сутки после получения ожога РП «Фолидерм» применялось у 19 обожжонных. РП «Фолидерм» наложено на 2-3 сутки после термического ожога 28 пострадавшим, что связано с применением на этапах медицинской эвакуации мазевых повязок. Также, у 10 больных аппликацию РП «Фолидерм» осуществляли при ожогах III-A степени, после отторжения ожогового струпа, на 7-10 сутки.

При этом выявлено, что РП «Фолидерм» обладает хорошей адгезивностью к ожоговой поверхности при любой глубине термического поражения. Размеры пор РП не превышали размеров микроорганизмов, что предотвращало их транслокацию в ожоговую рану. Бактериологические посевы из ожоговых ран, выполненные на 3, 7 и 10-12 сутки после получения ожога, показали, что под РП «Фолидерм» в 5 наблюдениях из 8 на 7-е сутки микрофлора отсутствовала. Во все сроки исследования не выявлялась патогенная микрофлора. В то время как под повязками с мазью «Левомеколь» только в 1 случае из 12 на 7-е сутки после ожога не высевалась микрофлора. При этом патогенная микрофлора выявлялась во всех остальных наблюдениях. Такие же результаты получены при бактериоскопическом исследовании мазков-отпечатков из ожоговых ран. При лечении мазью «Левомеколь» микроскопически выявляли микрококки, бактероиды, палочковую микрофлору. В случаях применения РП «Фолидерм» в мазках-отпечатках обнаруживали большое количество клеток (нейтрофиллов, макрофагов), но микроорганизмов не выявляли. Следует полагать, что нейтрофиллы и макрофаги справлялись с микрофлорой и потому экссудат под РП «Фолидерм» чаще всего был стерильным. Вместе с тем при лечении больных аппликациями РП «Фолидерм», особенно при обширных ожогах III-А степени и недостаточно тщательно выполненном первичном туалете ожоговой поверхности, имели место ее нагноения. При ожоге на уровне сосочкового слоя дермы из 24 больных нагноение отмечено у 1 пациента. В случаях лечения таких же ожогов мазью «Левомеколь» нагноение ожоговой раны выявлено в 4 наблюдениях из 26. При ожогах на уровне сетчатого слоя под РП «Фолидерм» нагноение отмечено в 2 случаях из 10. Под повязками с мазью «Левомеколь» нагноение имело место в 3 случаях из 9.

Аппликация РП «Фолидерм» отрицательно не влияла на очищение ожоговой раны от струпа. Выявлено положительное влияние РП «Фолидерм» на эпителизацию раны, даже в случаях скопления небольшого количества экссудата. Как правило, экссудат постепенно принимал вид плотной корочки. Эпителизация ран под РП «Фолидкрм» завершалась в сроки 14,7±1,6 сутки при ожогах на уровне сосочкового слоя дермы и к 21,8±2,3 суткам - на уровне сетчатого слоя дермы. В случаях лечения больных повязками с мазью «Левомеколь» эпителизация ожоговой поверхности завершалась на 17,8±1,9 сутки при ожогах на уровне сосочкового слоя дермы и к 24,9±2,4 суткам - при ожога на уровне сетчатого слоя дермы. Следовательно, в среднем на 2-3 суток раньше происходило заживление ожоговой раны под РП «Фолидерм». Кроме того, при условии тщательно проведенного первичного туалета ожоговой поверхности, аппликация РП «Фолидерм» была окончательной повязкой на весь период лечения и не требовала замены до завершения эпителизации раны. Клинически у лиц, лечившихся с использованием РП «Фолидерм» реже отмечались: ухудшение общего состояния (5,0%), гипертермия выше 38,0°С (5,0%), осложнения со стороны внутренних органов (3,3%), не было отека и гиперемии вокруг ожоговой раны. В то время как при лечении больных с применением мази «Левомеколь» ухудшение общего состояния отмечено у 8,3% пациентов, гипертермия выше 38,0°С - в 8,3% наблюдений, осложнения со стороны внутренних органов - в 6,7% случаев. При лабораторных и биохимических исследованиях лиц, лечившихся с использованием РП «Фолидерм», также реже имели место анемии, выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в меньшей степени возрастал лейкоцитарный индекс интоксикации и менее выраженной была гипоротеинемия. Гнойное воспаление в ожоговой ране при лечении повязками с мазью «Левомеколь» выявлено у 12 лечившихся (10,1%). При использовании РП «Фолидерм» гнойно-воспалительные осложнения в ожоговой ране имели место у 8 больных (6,7%). Причиной этого были: дефекты первичного туалета ожоговой поверхности (недостаточная обработка растворами антисептиков, неубранный отслоенный эпидермис) - у 5 чел.(4,2%); дефекты применения РП (смещение РП при наложении его на область суставов, задирание краев РП) - в 2 наблюдениях (1,7%); повышенная эксудация с поверхности ожоговой раны - в 1 случае (0,8%). Сравнительный анализ особенностей местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами РП «Фолидерм» и мазью «Левомеколь» представлен в таблице 35.

Кроме того, в процессе работы были отмечены удобства при использовании РП «Фолидерм» по сравнению с мазевыми повязками (таблицаЗб).

Следовательно, аппликация РП «Фолидерм» на ожоговую поверхность препятствует транслокации микрофлоры в ожоговую рану, положительно влияет на репаративные процессы в ней, ускоряет, тем самым, течение раневого процесса и сокращает сроки лечения больных.