Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.03
Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
На правах рукописи 005056676
Баранюк Наталья Васильевна
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
6 ДЕК 2012
Красноярск - 2012
005056676
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ИПО и кафедре управления в здравоохранении ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
Капитонов Владимир Федорович, доктор медицинских наук Егорова Антонина Тимофеевна, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:
Капустина Татьяна Анатольевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экологической патологии УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск
Цхай Виталий Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России
Защита диссертации состоится « » декабря 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
Автореферат разослан « » ноября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Д 208.037.03, к.м.н., доц. Е. А. Аверченко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. В условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокой смертности проблема репродуктивного здоровья населения приобретает особую социальную значимость. Предупреждение осложнений в течение беременности, родовой послеродового периода является основой реабилитации репродуктивного здоровья женщин (Айламазян В. И., 2007; Гайдуков С.Н., 2008; Егорова А.Т., 2009; Стяжкина С. Н. и др., 2010).
Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном течения беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Раннее выявление экстрагенитальной патологии принципиально важно для профилактики акушерских осложнений у женщин i и перинатальной патологии у новорожденных.
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости панкреатобилиарной системы среди взрослого населения, в том числе ,и среди беременных (Ермолов А. С. И др., 2007; Еремина Е. Ю., 2010).
Основными причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы являются: несвоевременная диагностика заболевания, недооценка тяжести состояния при постановке диагноза и недостаточная информированность специалистов об особенностях течения заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных (Hojo S. et al., 2007; Винник Ю. С. и др., 2008).
Все выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения дополнительных научных исследований, которые позволят формировать группы риска, проводить адекватные организационные и лечебные мероприятия, улучшить прогноз исхода беременности и родов для матери;и плода.
Актуальность темы исследования и нерешенные практические вопросы организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с заболеваниями панкреатобилиарной системы определили цель и задачи исследования.
Цель исследования - оптимизация тактики ведения беременности:и родов у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы на основании разработки комплекса медико-организационных мероприятий. Задачи исследования:
1. Оценить социально-гигиенический статус беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы.
2. Изучить течение беременности и родов у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы.
3. Определить перинатальные исходы в исследуемых группах.
4. Провести анализ существующих подходов к организации акушерской помощи в период беременности и родов женщинам с заболеваниями панкреатобилиарной системы.
5. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий ¡и акушерской тактики ведения беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы.
Научная новизна исследования:
1. Впервые показана сложность диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных женщин.
2. Выявлено, что способ родоразрешения у беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы зависит от тяжести течения основного заболевания.
3. Планирование беременности у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы снижает риски осложнений беременности ¡и улучшает перинатальные исходы.
Практическая значимость работы. Предложенный комплекс
медико-организационных мероприятий и акушерской тактики ведении
4 '
беременных женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы позволяет улучшить перинатальные исходы, предупредить развитие осложнений и, как результат, способствует сохранению здоровья, жизйи женщин и рождению здоровых детей.
Результаты исследования внедрены в медицинских учреждениях г. Красноярска: МБУЗ «Родильный дом №2» и в родильном доме МБУЗ «ГКБ №20 имени И.С. Берзона».
Материалы диссертационного исследования используются ¡в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО и кафедре управления в здравоохранении ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Заболевания панкреатобилиарной системы являются медико-социальной проблемой, поскольку повышают риск осложнений во время беременности и родов.
2. Заболевания панкреатобилиарной системы у беременных оказывают неблагоприятное влияние на перинатальные исходы.
3. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий помощи женщинам с заболеваниями панкреатобилиарной системы позволяет снизить риски осложнений во время беременности и родов, i а также в перинатальном периоде.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования использованы в докладах III регионального научного форума «Мать и дитя» (Саратов, 2009г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2010г.); йа совместном заседании проблемных комиссий «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина» и «Акушерство 1и гинекология» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкоГо Минздрава России (Красноярск, 2012 г.).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в ■ 9 печатных работах, из них 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Объем работы и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 стр. машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 20 таблиц, 13 рисунков. Список литературы содержит 220 источников, из них 137 отечественных и 83 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов по проблеме сочетания заболеваний панкреатобилиарной системы при беременности, осложнений в течении беременности и родов и оценки перинатальных исходов. Проведенный анализ литературных данных позволил выявить нерешенные задачи в части медико-социальной помощи беременным женщинам с патологиёй панкреатобилиарной системы, которые явились предметом исследования!в настоящей работе.
Во второй главе рассмотрены методика и организация исследования (таблица 1).
Таблица 1
Основные этапы, материалы, методы сбора и обработки информации
_I ЭТАП_
Аналитический обзор литературы (137 отчествнных и 84 зарубежных источника), законодательных документов, научно-методических пособий по вопросам течения беременности и родов у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы и перинатальных исходов.
II ЭТАП
Формирование базы данных, включающей информацию о течении беременности и родов, заболеваниях панкреатобилиарной системы, перинатальных исходах на основании выкопировки из первичной медицинской документации (индивидуальная карта беременной и родильницы, обменная карга, история родов, история болезни, история развития нвоворожденного).
III ЭТАП
Составление таблиц конечных результатов и проведение статистической обработки данных. Анализ полученной информации
IV ЭТАП
Разработка комплекса медико-организационных мероприятий и акушерской тактики ведения беременных женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы._
Гипотеза исследования: существует резерв для совершенствования медико-социальной помощи женщинам с заболеваниями панкреатобилиарной системы на этапе планирования беременности, во время гестации и родов.
В качестве объекта исследования определена совокупность беременных женщин г. Красноярска с заболеваниями панкреатобилиарной системы, которые получали лечение в МБУЗ «ГКБСМП имени Н.С. Карповича» за период с 2001 по 2010 гг.
Единицей наблюдения явилась беременная женщина с заболеванием панкреатобилиарной системы, родоразрешенная в МБУЗ «Родильный дом №1», МБУЗ «Родильный дом №2» и родильном доме МБУЗ «ГКБ №20 имени И.С. Берзона» (г. Красноярск),
Основная группа представлена 95 беременными женщинами :с заболеваниями панкреатобилиарной системы (ЗПБС). В зависимости от типа ЗПБС беременные основной группы были разделены на две подгруппы:
- беременные с острым панкреатитом и холецистопанкреатитом - 64;;
- беременные с острым холециститом -31.
Группу сравнения составила 71 небеременная женщина репродуктивного возраста с заболеванием панкреатобилиарной системы:
- женщины с острым панкреатитом и холецистопанкреатитом - 40;
- женщин с острым холециститом - 31.
Контрольную группу составили 94 здоровые беременные (без заболеваний панкреатобилиарной системы), родоразрешенные в родильных домах г. Красноярска.
Выборка основной группы проводилась сплошным методом. Критериями включения были: беременность, заболевание панкреатобилиарной системы, госпитализация в хирургический стационар;
Группа сравнения составлена методом копи-пар. Критериями включения были: репродуктивный возраст, заболевание панкреатобилиарной системы, госпитализация в хирургический стационар.;
Критериями включения в контрольную группу были: беременность и роды, отсутствие заболеваний панкреатобилиарной системы.
Критерии исключения в основной и группе сравнения: беременная с другой экстрагенитальной патологией, возраст старше 40 лет.
Данные заносились в специально разработанную карту выкопировкк данных, которая включала социально-гигиенические характеристики, репродуктивный, гинекологический и соматический анамнезы, результаты обследования панкреатобилиарной системы, сроки постановки на диспансерный учет по беременности, особенности течения беременности:и родов, показания к оперативному родоразрешению.
Оценка клинико-антропометричееких данных новорожденного осуществлялась по показателям: перинатальной заболеваемости, наличию задержки развития плода, признаков внутриутробного инфицирования, а так же по массе, длине, окружности головы и груди.
Определение нормального распределения при проведении статистического анализа осуществлялось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилкса, Для количественных значений с нормальным распределением описательная статистика представлена: средними значениями (X), стандартной ошибкой для среднего значения (ш), среднеквадратическим отклонением (5). Статистическая значимость различий определялась по методу доверительных интервалов. Качественные и непараметрические признаки характеризовались % долями и стандартной ошибкой доли. Статистическая значимость отличий определялась с помощью критерия х2. Для исследования статистической значимости различий в независимых непараметрических выборках использовался критерий и Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы. Анализ результатов распространенности вредных привычек в исследуемых группах показал, что, несмотря на наличие соматических заболеваний, женщины основной группы имели такую вредную привычку как табакокурение в 33,7% (п=32) случаев. Стоит отметить, что все они продолжали курить и во время беременности. В контрольной группе никотиновая зависимость отмечена в 24,5% (п=24) случаев. Статистически значимых отличий в исследуемых группах не выявлено(р>0,05).
Беременные основной группы во время беременности употребляли алкоголь чаще - в 15,8% (п=15) случаев, чем женщины контрольной группы - в 2,1% (п=2) (р<0,001).
Возраст беременных основной группы варьировал от 18 до 37 лет, в контрольной группе от 17 до 35. Средний возраст женщин основной группы составил 26,3±3,8 года, в контрольной группе - 24,2±3,7 года. В группе сравнения средний возраст женщин составил 29±4,5 года (от 17 до 39 лет). Медиана возраста в исследуемых группах не различалась и составила 27,0.
Выявлено статистически значимое превосходство числа жительниц городской местности в группах женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы (р<0,001) (рисунок 1).
"ЗВ------817?-
основная группа группа сравнения контрольная группа
Рисунок 1. Структура исследуемых групп по месту жительства (%)
Оценка социально-гигиенического состояния женщин исследуемых групп позволяет нам определить социальный портрет беременной женщины с заболеваниями панкреатобилиарной системы. Данная беременная 25-29лет (36,8%), имеет среднее или средне-специальное образование (70,5%), работает (62,1%), употребляет алкоголь (15,8%), курит (33,7%).
В четвертой главе представлен анализ соматического статуса женщин основной группы, показавший, что кроме заболеваний панкреатобилиарной системы в 72,6% (п=69) случаев имелись указания на другие соматические заболевания. У беременных в 63,2% (п=60) случаев отмечены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКХ), а в контрольной группе - в 3,2% (п=3) случаев (р<0,001). В группе сравнения хронические заболевания органов ЖКТ встречались в 69,0% случаев, что чаще (р<0,001), чем в контрольной группе.
В проведенном исследовании мы отметили, что беременные основной группы своевременно вставали на диспансерный учет в 1,2 раза (71,6%) чаще (р<0,01), чем беременные контрольной группы (59,6%).
У беременных диагностика острого панкреатита вызывала большие трудности, чем у небеременных женщин. Так, клинический диагноз у женщин основной группы совпал с диагнозом при поступлении только в 36,8% случаев, тогда как в группе сравнения - в 50,7% случаев (р<0,05).
В основной группе женщин в 38,9% (п=37) случаев ЖКБ впервые выявлена в хирургическом стационаре, несмотря на то, что беременные обследованы терапевтом в женской консультации.
Возникновение или обострение заболеваний панкреатобилиарной системы в 46,4% (п=44) в третьем триместре беременности, в 42,1% (п=40) во втором триместре и только в 11,6% (п=11) случае беременные поступали в первом триместре (р<0,001). Б
Беременным с ЗПБС в хирургическом стационаре проводилась консервативная терапия, на фоне которой в 83,2% (п=79) случаев наблюдался положительный эффект. При отсутствии эффекта от консервативной терапии беременным проводилось оперативное лечение, которое выполнялось чаще всего на 4-5 сутки. Беременные поступали в стационар спустя 24 часа от начала заболевания - 2,8±0,8 суток.
Больным в 10,5% (п=10) проведена была лапароскопическая холецистэктомия. После оперативного лечения в 4,2% (п=4) случаев наблюдался самопроизвольный аборт раннего срока и в одном случае женщина прервала беременность в сроке 7-8 недель путем медицинского аборта после выписки из хирургического стационара. Наш анализ показал, что после лапаротомии и холецистэктомии, выполненной в первом триместре беременности, выполненной во втором Анализ исхода беременности после оперативного лечения выявил, что после лапаротомии и холецистэктомии, выполненной в первом триместре беременности, все беременности завершились самопроизвольным прерыванием спустя 1-2
11
суток после операции. После выполнения лапароскопической холецистэктомии, выполненной во втором триместре, беременность прогрессировала у всех женщин благополучно до срока родов. Кесарево сечение выполнено в 5,6% (п=5) случаев в результате отсутствия положительной динамики от консервативного лечения и признаках острой гипоксии плода. Случаев материнской смертности в данной группе женщин не зарегистрировано.
Все женщины основной группы, самовольно покинувшие стационар (п=14), имели осложненное течение родов, которые в 50% случаев закончились операцией кесарева сечения.
Анализ течения беременности показал, что у всех женщин основной группы (п=95) наблюдались осложнения гестации, тогда как в контрольной группе - в 87% (п=82) случаев соответственно (р<0,01).
Достоверно доказано, у беременных основной группы угроза прерывания беременности в первой половине беременности (17,1%) встречалась чаще встречалась, чем в контрольной группе (5,3%).
Задержка внутриутробного развития плода чаще диагностирована:у беременных основной группы - в 17,6% (п=12) случаев, чем в контрольной группе-в 6,4% (п=6) случаев (р<0,01). :
Сравнительный анализ течения заболеваний
панкреатобилиарной системы у беременных. Клинические проявления и методы диагностики. Анализ развития клинической картины заболевания показал, что как в основной группе, так и группе сравнения причиной являлась погрешность в диете (прием жирной пищи).
При поступлении в стационар боли в животе у беременных основной группы встречались в 89,5% (85) случаев, что достоверно реже, чем в группе сравнения (п=71) (р<0,001).
Мы выявили, что нейтрофильный лейкоцитоз крови чаще отмечался; у женщин основной группы - в 56,8% (п=54) случаев, чем в группе сравнения - в 36,2% (п=25) (р<0,001). В основной группе зарегистрирована
12
гиперамилаземия в 62,4% (п=58) случаев, а в группе сравнения - в 37,6% при п=35 (р<0,001).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости ;в основной группе патология была выявлена у беременных в 90,5% (п-86) случаев, а в группе сравнения - в 95,7% (п=68).
Сравнительный анализ течения родов. Сроки и методы родоразрешения. Из 95 беременных с заболеваниями панкреатобилиарнбй системы нам удалось изучить 67 исходов гестации. Установлено, что у женщин с острым панкреатитом преждевременные роды встречались ;в 17,0% случаев, что чаще, чем в контрольной группе (10,6%) (р>0,05).
Анализ историй родов женщин с острым панкреатитом показал, что оперативное родоразрешение в этой группе (42,5%) наблюдалось в 2,9 раз чаще, чем в контрольной группе (14,9%) (р<0,001).
Экстренное кесарево сечение выполнено женщинам с острым панкреатитом в 80% случаев, что в 1,2 раза чаще, чем в контрольной группе (14,9%). При этом в 30% случаев оперативное родоразрешение проведено; в связи с острой гипоксией плода (р<0,01).
При тяжелом течении острого панкреатита и отсутствии положительной динамики от консервативного лечения операцией кесарева сечения женщины основной группы родоразрешены в 21,4% (п=3) случаев. Наличие тяжелого течения цирроза печени явилось показанием к оперативному родоразрешению у одной женщины (7,14%). Холестатический гепатит явился показанием к оперативному родоразрешению у двух женщин основной группы (14,3%). '
Из полученных данных следует, что в основной группе женщйн тяжелое течение острого панкреатита было ведущим показанием для оперативного родоразрешения.
В пятой главе проведена оценка перинатальных исходов у женщйн исследуемых групп. У женщин с ЗПБС произошло 67 родов (одни роды двойней): родилось 68 детей, из них живыми - 65 (95,6%) и в трех случаях
13
(4,4%) - отмечена антенатальная гибель плода. В контрольной группе все женщины родили живых детей (95). В основной группе два недоношенных ребенка (2,1%) умерли в 1-е сутки жизни.
Новорожденные от матерей с ЗПБС нуждались в респираторной поддержке в 5 раз чаще, чем новорожденные от женщин контрольной группы (10,4% против 2,1% соответственно при р<0,001).
Церебральная ишемия наблюдалась у 29,9% новорожденных от женщин основной группы. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода диагностирована в основной группе в 17,6% случаев, что в 3,3 раза чаще, чем в контрольной группе в 5,3% (р<0,001). Антенатальная гибель плода была зарегистрирована в основной группе после приступа острого панкреатита и составила 4,41% случаев (р<0,001), тогда как в контрольной группе случаев антенатальной гибели плода не отмечено.
ЗВУР плода диагностирована в основной группе доношенных новорожденных в 17,2% случаев, а в контрольной группе доношенных новорожденных - в 3,5%, что в 4,9 раза чаще. Асфиксия в родах отмечалась только у доношенных новорожденных основной группы - в 1,7% случаев. Церебральная ишемия диагностирована у всех недоношенных детей основной группы, а в контрольной группе - в 10%, что в 10 раз больше (р<0,02).
Шестая глава посвящена разработке комплекса медико-организационных мероприятий и акушерской тактике ведения беременных с ЗПБС (рисунок 2, 3 и 4).
Согласно нашему алгоритму женщины, планирующие беременность, должны быть обследованы на наличие ЗПБС.
При постановке беременной женщины на учет проводится
консультация терапевта/гастроэнтеролога, обследование, выбор лечения
совместно с врачом акушером-гинекологом, до 11-12 недель беременности
решается вопрос о возможности вынашивания беременности. В
амбулаторных условиях проводится обследование органов ЖКТ:
14
ультразвуковое обследование органов брюшной полости, биохимическое исследование крови (трансаминазы, печеночные пробы, амилаза).
При возникновении болевого синдрома на фоне ЗПБС беременные (жительницы края), вне зависимости от срока гестации, госпитализируются в хирургическое отделение учреждения здравоохранения по месту жительства (ЦРБ/ЦГБ). В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии в течение 4-5 дней госпитализация пациентки, вне зависимости от срока беременности, осуществляется в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (отделение абдоминальной хирургии).
Беременные (жительницы Красноярска) при возникновении болевого синдрома на фоне ЗПБС вне зависимости от срока гестации госпитализируются в МБУЗ «ГКБСМП имени Н.С. Карповича».
При сочетании осложнений беременности и наличия ЗПБС осуществляется госпитализация в отделение патологии акушерского стационара. При обострении ЗПБС беременные с осложненным течением гестации госпитализируются в хирургический стационар. У беременных: с ЗПБС следует проводить динамическую оценку: УЗИ органов панкреатодуоденальной зоны (не реже 1 раза в триместр с одновременным проведением скрининговых УЗИ плода), основных биохимических показателей крови - ежемесячно.
В 36 недель врач акушер-гинеколог решает вопрос о сроках, месте!и методе родоразрешения совместно с заведующим женской консультации или ответственным за службу родовспоможения или заместителем главного врача по амбулаторно-поликлинической работе учреждения здравоохранения, а также со смежными специалистами: терапевтом/гастроэнтерологом и хирургом. I
Оперативное родоразрешение по экстренным показаниям, обусловленными соматической патологией, должно выполняться операционной бригадой в составе акушера-гинеколога и хирурга.
начало
Осмотр акушерэ-гикекологэ
Появление клинических проявлений ЗПБС
Консультация
гастроэнтеролога/
терапевта
Цель: дообследование
Подозрение на ЗПБС
Выявляет ЗПБС
Обследование для уточнения формы ЗПБС
Заключение гастроэнтеролога об отсутствии острой жировой дистрофии печени, хр. гепатита высокой степени активности и цирроза печени при портальной
Рекомендации по планированию беременности
Заключение гастроэнтеролога о наличии острой жировой дистрофии печени, хр. гепатита высокой степени активности и цирроза печени при портальной гипертензии
Медицинские противопоказаний для
Рекомендации по контрацепции (ВМС, барьерные методы, спермицидные средства)
Врач акушер-гинеколо
Беременность
Вынашивание беременности
Прерыэание беременности
Рисунок 2, Исходный алгоритм тактики ведения женщин на этапе планирования беременности
Консультация гастроэнтеролога
Цель: дообследование
тШШш
Л«!) "
ШШ
Осмотр акушера-гинеколога
Выявляет ЗПБС
Осиотр терапевта поликлиники, УЗИ органов брюшной полости
Подозрение на ЗПБС
д. й
■
Ш
Обследование для уточнения формыЗПБС
•г
Заключение гастроэнтеролога о
наличии острой жировой дистрофии печени, хр. гепатита высокой степени активности и цирроза печени при портальной гипертензии
Медицинские противопоказания для беременности
В
а .....■
Врач акушер-гинеколог
Заключение гастроэнтеролога об отсутствии острой жировой дистрофии печени, хр. гепатита
высокой степени активности и цирроза печени при портальной гипертензии
Рекомендации по контрацепции (ВМС, барьерные методы, спермицидные средства)
Вынашивание беременности . |1||||
Рисунок 3. Алгормтм ведемим женщин та этапе планировании
беременности 17
начало
Медицинские противопоказания для вынашивания беременности
Заключение ВК Выявление противопоказаний для зынашивания беременности
Заключение ВК Выявление противопоказаний для пролонгирования беременности
Медицинские противопоказания для вынашивания беременности
Медицинские противопоказания для вынашивания беременности
Заключение ВК. Выявление противопоказаний для пролонгирования беременности
Осмотр акушера-гинеколога УЗИ плода, КТГ плода в 30-32 нед.
УЗИ орг.бр.полости
Осмотр гастроэнтеролога/хирурга
Досрочное родоразрешение (определение места и способа)
показания
для кесарева сечения
Оперативное родоразрешение (эпидуралькая анестезия), ревизия органов брюшной полости
Прерывание беременности
Роды через естественны« родовые пути
Осмотр акушера-гинеколога в 37-38 нед.
Осмотртерапезта/гастроэнтеролога,
хирурга (по показаниям)
Выбор способа места и способа родоразреш.ения
Заключение ВК
Выявление показаний для оперативного родоразрешения:
- соматические,
- акушерские
Осмотр акушера-гинеколога Профилактика ФОН б 6-8 недель Осмотр
терапевта/'гастроэнтеролога УЗИ плода в 11-14 кед., УЗИ органов брюшной полости Назначение лечения
Рисунок 4. Алгоритм ведения беременной с заболеваниями панкреатобилиарной системы
Осмотр акушера-гинеколога Профилактика ФОН в 16-18 недель
УЗИ 20-24 недели УЗИ орг.бр.полости Осмотр гастроэнтеролога, хирурга (по похазакиям) Модификация терапии
выводы
1. Результаты исследования позволили нам составить социальный портрет беременной женщины с ЗПБС. Данная беременная 25-29 лет (36,8%), имеет среднее или среднее специальное образование (70,5%), работает (62,1%), из них 15,8% употребляет алкоголь и 33,7% курит. Среди экстрагенитальных заболеваний в этой группе беременных в 20 раз чаще регистрируются заболевания органов желудочно-кишечной системЬ1, ожирение в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.
2. Течение беременности у женщин с ЗПБС, осложнялось: угрозой прерывания (в 16,8% против 5,3% случаев в контрольной группе); фетоплацентарной недостаточностью (в 38,2% случаев против 28,7%); задержкой внутриутробного развития плода (в 15,6% против 3,2%). У рожениц основной группы течение родов осложнилось: дородовым излитием вод в 28,4% и слабостью родовой деятельности в 14,9% случаев, что в 1,4 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Преждевременные роды встречались у 23% женщин с ЗПБС, что 2,2 раза больше, чем в контрольной группе - в 10,6% случаев. Оперативное родоразрешение выполнялось в 3 раза чаще у женщин с острым панкреатитом, чем у здоровых беременных.
3. ЗВУР плода наблюдалась в 3,3 раза чаще в основной группе, чем контрольной группе (17,6% против 5,3%), респираторный дистрес синдром в 5,0 раз чаще (10,4% против 2,1%).
4. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий ¡у женщин с ЗПБС, включающий клинико-диагностические алгоритмы на этапе планирования беременности и по срокам гестации, позволяет своевременно предупредить осложнения во время беременности, родов ■и послеродовом периоде, что подтверждено согласованным экспертным мнением. Схема динамического наблюдения по триместрам и ранняя диагностика осложнений беременности позволяют проводить
своевременную профилактику фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода и способствует правильному выбору оптимального срока, места и метода родоразрешения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Врачам - терапевтам первичного звена здравоохранения на этапе планирования беременности для раннего выявления заболеваний панкреатобилиарной системы рекомендуется проведение полного клинического обследования и выделение групп риска: женщины ;с ожирением, с отягощенным семейным анамнезом по ИБС, наличия ЗПБС при предыдущих беременностях, использование гормональных препаратов, наличие хронических заболеваний ЖКТ, наличие злоупотребления алкоголем.
2. Для врачей акушеров-гинекологов женской консультации рекомендовать обследование во время гестации женщин группы риска: ультразвуковой контроль состояния органов панкреатобилиарной системы по показаниям (биохимические маркеры, клинические проявления). Проведение лабораторного контроля, периодичность и объем обследования определяется показаниями со стороны панкреатобилиарной системы. Профилактическое лечение фетоплацентарной недостаточности после выписки из хирургического стационара. Плановая дородовая госпитализация в акушерский стационар при доношенной беременности (39-40 недель) с целью определения акушерской тактики.
3. Беременным с клиническими проявлениями ЗПБС показана госпитализация в хирургический стационар для решения вопроса совместно с акушером-гинекологом о времени и способе родоразрешения.
4. При обучении студентов и в постдипломной подготовке врачей ввести в рабочие программы дисциплин «Акушерство и гинекология» |и «Общественное здоровье и здравоохранение», вопросы по предгравидарной подготовке женщин с ЗПБС, особенностях течения беременности, родов;и этапности оказания медицинской помощи беременным с ЗПБС.
20
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Баранюк, Н. В. Социально-гигиеническая характеристика репродуктивное здоровье женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы / А. Т. Егорова, В. Ф. Капитонов, Н. В. Баранюк и др. \П Современные исследования социальных проблем. - 2012. - №6. - С. 35-43.
2. Баранюк, Н. В. Трудности дифференциальной диагностики острого панкреатита у беременных / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова // Врач-аспирант. - 2011. - №5.2 - С. 245-249.
3. Баранюк, Н. В. Оценка перинатальных исходов у беременных!с острым панкреатитом / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова // Врач-аспирант. -2011.-№4.-С. 83-88.
4. Баранюк, Н. В. Особенности течения острого панкреатита ;у беременных / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова // Хирург. - 2011. - №12.!-С.44-49.
5. Баранюк, Н. В. Влияние острого панкреатита на течение и исход беременности / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник статей межрегиональной научнЬ-практической конференции. - Красноярск, 2010. - С. 24-28.
6. Баранюк, Н. В. Особенности течения беременности у женщин! с острым панкреатитом / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова // Мать и дитя: материалы III регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С.26-
27. ;
7. Баранюк, Н. В. Особенности клинического течения калькулезного холецистита у беременных женщин / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова //Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2010. №3.-С.261-265.
8. Баранюк, Н. В. Анализ факторов предрасполагающих к развитию острого панкреатита во время беременности / Н. В. Баранюк, А. Т.
21
Егорова II Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук.;-2011. - №5. - С.196-197.
9. Баранюк, Н. В. Особенности течения беременности у женщин; с острым калькулезным холециститом / Н. В. Баранюк, А. Т. Егорова У/ Молодой ученый. - 2010. - №3. - С. 315-318.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода
ЗПБС - заболевания панкреатобилиарной системы
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ПИ - церебральная ишемия
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩФ - щелочная фосфатаза
ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей
AJIT - аланинтрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
Подписано в печать 15.11.2012 г. Бумага офс. 80 г/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,28. Тираж 120 экз. Заказ № 350.
Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 235-04-89, 235-05-89, e-mail: versona@kras.ru
Оглавление диссертации Баранюк, Наталья Васильевна :: 2012 :: Красноярск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Эпидемиология и этиология воспалительных заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных.
1.1.1 Эпидемиология и этиология желчнокаменной болезни у беременных.
1.1.2. Эпидемиология и этиология острого панкреатита у беременных.
1.2. Адаптационные изменения в панкреатобилиарной системе во время беременности.
1.3. Течение беременности и родов у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
1.4. Особенности клинической картины воспалительных заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных.
1.5. Акушерская тактика при воспалительных заболеваниях панкреатобилиарной системы у беременных.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
ГЛАВА 4. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ
СИСТЕМЫ.
4.1. Соматический и репродуктивный статус женщин исследуемых групп.
4.2. Особенности течения беременности у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
4.3. Сравнительный анализ течения воспалительных заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных. Клинические проявления и методы диагностики.
4.4. Сравнительный анализ течения родового акта, сроки и методы родоразрешения.
Материнская смертность при воспалительных заболеваниях панкреатобилиарной системы.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
5.1. Антропометрическая и клиническая характеристика новорожденных в исследуемых группах.
5.2. Заболевания и осложнения у новорожденных от женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
6.1. Предпосылки к разработке медико-организационных мероприятий.
6.2. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы на этапе планирования беременности.
6.3. Алгоритм ведения беременности у женщин с острым течением воспалительных заболеваний панкреатобилиарной системы.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Баранюк, Наталья Васильевна, автореферат
В условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокой смертности населения проблема репродуктивного здоровья населения приобретает особую социальную значимость. Сохранение здоровья женщины в процессе беременности, родов и послеродового периода является основой реабилитации репродуктивной функции [1, 3, 5, 20, 63, 67].
Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляется все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. По данным многих авторов, хроническими экстрагенитальными заболеваниями страдает 70% беременных. С экстрагенитальной патологией связано 17-20% материнской смертности [8, 30, 36, 44, 107, 109].
Раннее выявление экстрагенитальной патологии принципиально важно для профилактики акушерской патологии у женщин и перинатальной патологии у новорожденных. Основными причинами материнской смертности при заболеваниях панкреатобилиарной системы являются несвоевременная диагностика, недооценка тяжести состояния при постановке диагноза и недостаточная информированность специалистов об особенностях течения заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных [1, 3, 14, 67, 79, 88, 96,99,140, 188].
Острый панкреатит наиболее тяжелая патология органов пищеварения. Если в недалеком прошлом это заболевание встречалось редко, то в последние годы, отмечается неуклонный рост заболеваемости среди населения, в том числе и среди беременных [9, 15, 31, 37, 98].
Актуальность темы исследования и отсутствие алгоритмов предгравидарной подготовки женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы и алгоритмов ведения беременности и родов у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы определили цель и задачи исследования.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы на основании разработки комплекса медико-организационных мероприятий.
Задачи исследования
1. Оценить социально-гигиенический статус беременных с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
2. Изучить течение беременности и родов у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
3. Определить перинатальные исходы у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
4. Провести анализ существующих подходов к организации акушерской помощи в период беременности и родов женщинам с заболеваниями панкреатобилиарной системы.
5. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий и акушерской тактики ведения беременных с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
Научная новизна исследования
1. Впервые показана сложность диагностики воспалительных заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных женщин.
2. Описаны перинатальные исходы у женщин перенесших воспалительные заболевания панкреатобилиарной системы.
3. Выявлено, что способ родоразрешения у беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы зависит от тяжести течения основного заболевания.
4. Планирование беременности у женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы снижает риски осложнений беременности и улучшает перинатальные исходы.
Практическая значимость работы
Предложенный комплекс медико-организационных мероприятий и акушерской тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы позволяет улучшить перинатальные исходы, предупредить развитие осложнений и, как результат, способствует сохранению здоровья, жизни женщин и рождению здоровых детей.
Результаты исследования внедрены в медицинских учреждениях г. Красноярск: МБУЗ «Родильный дом № 2» и МБУЗ «Родильный дом » ГБ №20 им. И.С. Берзона.
Материалы диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре управления в здравоохранении ИПО и на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Рекомендация разработанных алгоритмов ведения беременности и способа родоразрешения у беременных с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы приведет к снижению перинатальной и материнской смертности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Воспалительные заболевания панкреатобилиарной системы являются медико-социальной проблемой, поскольку повышают риск осложненного течения беременности и родов.
2. Воспалительные заболевания панкреатобилиарной системы у беременных оказывают неблагоприятное влияние на перинатальные исходы.
3. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий помощи женщинам с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы позволяет снизить риски осложнений во время беременности и родов, а также в перинатальном периоде.
Гипотеза
Существует резерв повышения эффективности медико-социального обслуживания беременных женщин с воспалительными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Материалы диссертационного исследования использованы в докладах III регионального научного форума «Мать и дитя» (Саратов, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2010 г.); на совместном заседании проблемных комиссий «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина» и «Акушерство и гинекология» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2012 г.).
Объем работы и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 стр. машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 19 таблиц, 10 рисунков. Список литературы содержит 220 источников, из них 137 отечественных и 83 иностранных автора.
Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ"
1. Результаты исследования позволили нам составить социальный портрет беременной женщины с ЗПБС. Данная беременная 25-29 лет (36,8%), имеет среднее или среднее специальное образование (70,5%), работает (62,1%), из них 15,8% употребляет алкоголь и 33,7% курит. Среди экстрагенитальных заболеваний в этой группе беременных в 20 раз чаще регистрируются заболевания органов желудочно-кишечной системы, ожирение в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.
2. Течение беременности у женщин с ЗПБС, осложнялось: угрозой прерывания (в 16,8% против 5,3% случаев в контрольной группе); фетоплацентарной недостаточностью (в 38,2% случаев против 28,7%); задержкой внутриутробного развития плода (в 15,6% против 3,2%). У рожениц основной группы течение родов осложнилось: дородовым излитием вод в 28,4% и слабостью родовой деятельности в 14,9% случаев, что в 1,4 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Преждевременные роды встречались у женщин с острым панкреатитом в 17% случаев, что в 3,4 раза чаще, чем в группе женщин с острым холециститом - в 5%. Оперативное родоразрешение выполнялось в 3 раза чаще у женщин с острым панкреатитом, чем у здоровых беременных.
3. ЗВУР плода наблюдалась в 3,3 раза чаще в основной группе, чем в контрольной группе (17,6% против 5,3%), респираторный - дистресс синдром в 5,0 раз чаще (10,4% против 2,1%).
4. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий у женщин с ЗПБС, включающий клинико-диагностические алгоритмы на этапе планирования беременности и по срокам гестации, позволяет своевременно предупредить осложнения во время беременности, родов и послеродовом периоде, что подтверждено согласованным экспертным мнением. Схема динамического наблюдения по триместрам и ранняя диагностика осложнений беременности позволяют проводить своевременную профилактику фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода и способствует правильному выбору оптимального срока, места и метода родоразрешения.
5. Внедрение предложенных алгоритмов предгравидарной подготовки женщин в деятельность практического здравоохранения позволило выявить хронические заболевания панкреатобилиарной системы у женщин на этапе планирования беременности. Так у 80 женщин планирующих беременность в 2012 году было выявлена ЖКБ в 7,5%, хронический холецистит - в 2,5%, ДЖВП - в 5% случаев, что позволило своевременно рекомендовать профилактические мероприятия, что бы избежать обострения заболеваний панкреатобилиарной системы во время беременности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Врачам - терапевтам первичного звена здравоохранения на этапе планирования беременности для раннего выявления заболеваний панкреатобилиарной системы рекомендуется проведение полного клинического обследования и выделение групп риска: женщины с ожирением, с отягощенным семейным анамнезом по ПБС, наличия ЗПБС при предыдущих беременностях, использование гормональных препаратов, наличие хронических заболеваний ЖКТ, наличие злоупотребления алкоголем.
2. Для врачей акушеров-гинекологов женской консультации рекомендовать обследование женщин планирующих беременность на наличие сопутствующей соматической патологии, во время гестации женщин группы риска: ультразвуковой контроль состояния органов панкреатобилиарной системы по показаниям (биохимические маркеры, клинические проявления). Проведение лабораторного контроля, периодичность и объем обследования определяется показаниями со стороны панкреатобилиарной системы. Профилактическое лечение фетоплацентарной недостаточности после выписки из хирургического стационара. Плановая дородовая госпитализация в акушерский стационар при доношенной беременности (39-40 недель) с целью определения акушерской тактики.
3. Беременным с клиническими проявлениями ЗПБС показана госпитализация в хирургический стационар для решения вопроса совместно с акушером-гинекологом о времени и способе родоразрешения.
4. При обучении студентов и в постдипломной подготовке врачей ввести в рабочие программы дисциплин «Акушерство и гинекология» и «Общественное здоровье и здравоохранение», вопросы по предгравидарной подготовке женщин с ЗПБС, особенностях течения беременности, родов и этапности оказания медицинской помощи беременным с ЗПБС.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Баранюк, Наталья Васильевна
1. Агафонова, О. В. Оптимизация оказания помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями/ О. В. Агафонова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2002. - №3. - С. 44-46.
2. Актуальные вопросы современной хирургии // Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Винника Ю. С. Красноярск: Версо, 2008. -508 с.
3. Акушерство: национальное руководство по акушерству и гинекологии / Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.
4. Алгоритм обследования и лечения больных острым панкреатитом / Г. С. Рыбаков, М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин и др. // Хирургия. 2008. - №4. - С. 2026.
5. Артюхов, И. П. От концепции выживания к стратегии развития: стратегический менеджмент в здравоохранении / И. П. Артюхов, А. А. Калмыков, А. Ю. Савченко // Сиб. мед. журн. 2005. - №2. - С. 75-80.
6. Атыкова, О. Ю. Планы ведения больных / О. Ю. Атыкова, О. В. Андреева, Е. И. Полубенцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 528 с.
7. Барашнев, Ю. И. Актуальные проблемы перинатальной патологии у новорожденных детей / Ю. И. Барашнев // Мать и дитя: матер. 8-го Всерос. форума. М., 2006. - 584 с.
8. Барбараш, Н. А. Организм женщины при беременности: экстрагенитальные изменения (обзор литературы) / Н. А. Барбараш, О. JL Барбараш, С. В. Калентьева // Бюл. СО РАМН . 2005. - №2. - С. 107 -111.
9. Белковец, А. В. Соматическая патология и потребление алкоголя у женщин г. Новосибирска в связи с генетическим полиморфизмом алкоголь-метаболизирующих ферментов: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Белковец. Новосибирск, 2004. - 26 с.
10. Березкина, С. Ю. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите / С. Ю. Березкина, Ю. Г. Шапкин, В. П.
11. Токарев // Хирургия. 2007. - № 2.- С. 34-37.
12. Брискин, Б. С. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений панкреонекроза / Б. С. Брискин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - №1. - С. 50-57.
13. Бромберг, Б. Б. Агрегация тромбоцитов и выбор оптимальных критериев нарушений их активности у больных с острым панкреатитом / Б. Б. Бромберг, В. Ф. Киричук, В. С. Тарасенко // Анналы хирургии. 2009. - №3. - С. 48-51.
14. Бурков, С. Г. Изжога беременных / С. Г. Бурков // Гинекология. 2004. -№2.-С. 76-78.
15. Бурков, С. Г. Состояние поджелудочной железы у женщин в период беременности / С. Г. Бурков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - №5. - С. 10-13.
16. Бурневич, С. 3. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза / С. 3. Бурневич, Б. Б. Орлов, Ю. Н. Игнатенко // Анналы хирургии. 2003. - №2. - С. 64-69.
17. Бурневич, С. 3. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания (сообщ. 2) / С. 3. Бурневич, В. М. Куликов, Ю. Н. Игнатенко // Анналы хирургии. 2004. -№4. -С. 37-41.
18. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. 3. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2006. - №1. - С. 40-44.
19. Взаимосвязь системы перекисного окисления липидов и иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности / В. М. Кулешов, Н. А. Илизарова, Н. В. Хоменко и др. // Вестн. НГУ. Биология, клинич. медицина. -2007. -№3.~ С. 12-14.
20. Виноградов, К.А. Управление региональным здравоохранением с использованием информационных технологий / К.А. Виноградов. Красноярск: КМИАЦ, 2005.-203 с.
21. Волков, А. И. Педиатрия на рубеже столетий / А. И. Волков, Е. И. Шабунина, Е. В. Назарова // Рос. мед. журн. 2005. - №6. - С. 3-5.
22. Воскресенский, Л. С. Технология снижения родового травматизма недоношенных новорожденных / Л. С. Воскресенский, С. Э. Сорокина // Мать и дитя.: матер. VII Рос. форума. М., 2005. - С. 262.
23. Вудли, М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / М. Вудли. М.: Медицина, 1995. - 835 с.
24. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижение перинатальных потерь / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, М. В. Рыбин и др. // Акушерство и гинекология 2000. - №5. - С. 12-17.
25. Гайдуков, С. Н. Распространенность употребления женщинами алкоголя до и во время беременности и ее социально-демографические детерминанты / С. Н. Гайдуков, К. В. Некрасов, В. О. Атласов // Журн. акушерства и женских болезней. -2008. №2. - С. 11-16.
26. Галимзянов, Ф. В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза / Ф. В. Галимзянов // Хирургия. 2006. - №6. - С. 8-10.
27. Галиуллин, А. Р. Клинико-функциональные особенности заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста и пути профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Р. Галиуллин. Челябинск, 2010.-22 с.
28. Галкин, В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии / В. А. Галкин // Терапевт, арх. 2003. - №1. - С. 6-9.
29. Галлингер, Ю. И. Камни желчных протоков: клиника, диагностика, современные методы лечения / Ю. И. Галлингер // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - №5. - С. 50-57.
30. Герман, С. В. Особенности патогенеза, клиники и лечения кожного зуда при синдроме холестаза / С. В. Герман // Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - №1. -С. 26-32.
31. Гилязутдинова, М. Н. Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство / М. Н. Гилязутдинова. М.: МЕДпресс, 1998. - 448 с.
32. Гостищев, В. К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В. К. Гостищев, В. А. Глушко // Хирургия. 2003. -№3.-С.50-54.
33. Григорьева, И. Н. Основные факторы риска желчекаменной болезни / И. Н. Григорьева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2007. -№16.-С. 17-20.
34. Грицан, Г. В. Диагностика и особенности интенсивной терапии тромбогеморрагических осложнений в акушерско-гинекологической практике: дис. . канд. мед. наук / Г. В. Грицан. Красноярск, 2002. - 168 с.
35. Губергриц, Н. Б. Боль при хроническом панкреатите: клинико-морфологические сопоставления / Н. Б. Губергриц // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005. - №5. - С. 58-65.
36. Гурьев, Д. А. Холестатический гепатоз беременных: возможности раннего прогнозирования и пути коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. А. Гурьев. Уфа, 2006. - 25 с.
37. Даутова, Л.А. Современные направления совершенствования пренатальной помощи в снижении репродуктивных потерь на региональном уровне / Л.А. Даутова // Мать и дитя: матер. VII Рос. форума. М., 2005. - 617 с.
38. Демичев, А.К. Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000 / А.К. Демичев // Материалы Всероссийского Форума по политике в области общественного здоровья «Алкоголь и здоровье», состоявшегося в 1996-1998 годах. М., 2000. - С. 400.
39. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С. 3. Бурневич, Б. Р. Гельфанд, Б. Б. Орлов, Е. Ц. Цыденжапов // Вестн. хирургии. -2000. №2.-С. 116-121.
40. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / Д. В. Черданцев, Ю. С. Винник, Э. В. Каспаров и др. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2002. - 148 с.
41. Диагностика и лечение постхолецистэктэмического синдрома. Современный взгляд на проблему / Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, О. В. Первова и др. Красноярск: Принтрэйд, 2007. - 36 с.
42. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э. И. Гальперин, Т. Г. Дюжева, К. В. Докучаев и др. // Хирургия. 2003. - №3. - С. 55-59.
43. Диагностика лечение постхолецистэктомического синдрома. Современный взгляд на проблему / Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова, Д. В. Черданцев и др. -Красноярск: НКТ, 2008. 49 с.
44. Дифференциальная диагностика холестатического гепатоза беременных и реабилитация в послеродовом периоде / М. Ю. Лунгина, Н. В. Башмакова, В. М. Борзунов и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006. - №3. - С. 60-65.
45. Егорова, А. Т. Материнская смертность в Красноярском крае / А. Т. Егорова, О. В. Тутынина. Красноярск: Версо, 2009. - 232 с.
46. Егорова, А. Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае / А. Т. Егорова. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2002. - 240 с.
47. Елисеенко, А. В. Желчекаменная болезнь и факторы риска (клинико-эпидемиологическое исследование) / А. В. Елисеенко, Н. А. Куделькина // Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002. - №12. - С. 9899.
48. Еремина, Е. Ю. Заболевания органов пищеварительной системы у беременных / Е. Ю. Еремина//Мед. альманах. -2010.- №1.-С. 89-95.
49. Жаркин, Н. А. Сетевая многофункциональная экспертная система динамического наблюдения за беременными / Н. А. Жаркин // Актуальные вопр. акушерства и гинекологии. 2002. - №1. - С. 254-255.
50. Желчекаменная болезнь и беременность: причинно-следственные взаимосвязи / В. А. Петухов, М. Р. Кузнецов, С. В. Лисин, 3. Н. Кантемирова // Анналы хирургии 1998. - № 2. - С. 14-20.
51. Заболевание печени у беременных / М. М. Петрова, Е. Г. Грищенко, Т. Г. Захарова и др. Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. - 82 с.
52. Заворот поджелудочной железы у беременной при транслокации органов брюшной полости в левую плевральную полость / А. Б. Молитвословов, Р.Е. Мамонтов, Е.Д. Любивый и др. // Хирургия. 2002. - №3. - С. 45-46.
53. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М.Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. - 432 с.
54. Заривчанский, М. Ф. Острый панкреатит / М. Ф. Заривчанский, С. А. Блинов. Пермь: Изд. ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2002. - 102 с.
55. Значение различных методов оценки распространенности желчно-каменной болезни в популяции: патолого-анатомическая и прижизненная ультразвуковая диагностика / О. В. Решетников, А. Н. Рябиков, С. Г. Шахматов и др. // Терапевт, арх. 2004. - №1. - С. 45-48.
56. Ильченко, А. А. Классификация желчно-каменной болезни / А. А. Ильченко // Терапевт, арх. 2004. - № 2. - С. 75-78.
57. Исаева, Г. Ш. Возможное участие бактерий рода Helicobacter в патогенезе гепатобилиарных заболеваний / Г. Ш. Исаева // Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2008. - №4. -С. 14-22.
58. К вопросу о холестазе беременных / Т. В. Тимофеева, Н. Н. Петрищев, М. С. Зайнулина, И. Н. Мухина // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. -№2.-С. 90-93.
59. Кантемирова, 3. Р. Беременность, желчный пузырь и липидный дистресс-синдром: диагностика и принципы лечения / 3. Р. Кантемирова, В. А. Петухов // Гинекология. 2005. - №2. - С. 76-79.
60. Ковалева, Н. Б. Внутрипеченочный холестаз беременных / Н. Б. Ковалева, И. X. Байрамова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - №3. - С. 36-39.
61. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В. И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. Л. Тютюнник. М.: Медицина, 2004. - 494 с.
62. Кулаков, В. И. Рациональная фармакотерапия: серия руководств для практикующих врачей / В. И. Кулаков, В. Н. Серов М.: Литерра, 2005. - Т.9. -1152 с.
63. Кулаков, В. И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы / В. И. Кулаков // Пробл. репродукции. 1999. - №2. - С. 6-9.
64. Кулаков, В. И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с.
65. Лазебник, Л. Б. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы / Л. Б. Лазебник, А. А. Ильченко // Терапевт, арх. 2005. - №5. - С. 5-10.
66. Лемешко, 3. А. Частота желчекаменной болезни у лиц, занятых научным и творческим трудом / 3. А. Лемешко // Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002. - №12. - С. 100-101.
67. Лысенков, С. П. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве / С. П. Лысенков, В. В. Мясникова, В. В. Пономарев // Клиническая патофизиология и фармакотерапия. 2-е изд.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - С. 356-370.
68. Маев, И. В. Желудочное кислотообразование и хронический панкреатит: насколько сильна связь? / И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - №3. - С. 4-14.
69. Макацария, А. Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе, С. В. Акиныиина. М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 448 с.
70. Миниинвазивные технологии в лечении острого панкреатита / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, А. Я. Ильканич и др. // Хирургия. 2009. - №1. - С. 29-32.
71. Митьков, В. В. Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М.: ВИДАР, 1996. -Т. 2. - С.29-50.
72. Налетов, В. В. Хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного панкреонекроза (анатомо-экспериментально-клиническое исследование) / В. В. Налетов, И. В. Ярема, О. В. Данилевская // Хирург. 2007. - № 1,-С. 23-29.
73. Нарушение гуморальной регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Л. В. Винокурова, Э. Р. Валитова, И. Е. Трубицына и др. // Терапевт, арх. 2007. - №2. - С. 44-48.
74. Некротический панкреатит, протоколы лечения / В. Д.Сахно, А. М. Мануйлов, Н. В. Власова, И. В. Бочкарева // Анналы хирургической гепатологии. 2005.-№1,-С. 107-112.
75. Низамова, А. Ф. Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Ф. Низамова. Уфа, 2007. - 25 с.
76. Никитин, Ю. П. Женские половые гормоны и некоторые другие факторы в патогенезе желчнокаменной болезни / Ю. П. Никитин, И. Н. Григорьева // Терапевт, арх. 2005. - № 2. - С. 89-91.
77. Николаева, А. В. Оптимизация тактики ведения беременных с внутрипеченочным холестазом с применением плазмофереза: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Николаева. М., 2009. - 25 с.
78. Нисвадер, К. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета: пер. с англ. / К. Нисвадер, А.Эванс. М.: Практика, 1999. - 267с.
79. Обоскалова, Т. А. Оптимизация акушерско-гинекологической помощи для предупреждения репродуктивных потерь в крупном промышленном городе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. А. Обоскалова. Челябинск, 2005. - 20 с.
80. Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при остром калькулезном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме / Ю.С. Винник, С.В. Миллер, Е.В. Серова и др. Красноярск:Версо, 2010. - 52 с.
81. Особенности комплексного лечения больных с болевой формой хронического панкреатита / Ю. В. Иванов, Н. А. Соловьев, А. И. Пастухов и др. // Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2006. - №4. - С. 54-58.
82. Особенности функциональных изменений гепатобилиарной системы у больных с заболеваниями желчевыводящих путей / Н.М.Козлова, Г Ю.М.алеев, М.В. Попов и др.// Сиб. мед. журн. 2005. -№3. - С. 53-57.
83. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева и др. М.: Триада-Х, 1999. - 246 с.
84. Охлобыстин, А. В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом / А. В. Охлобыстин, В. Т. Ивашкин // Consilium medicum. 2000. - №7. - С. 279-285.
85. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич // Анналы хирургии. 2003. - №1. - С. 12-19.
86. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / А. С. Ермолов, П. А. Иванов, А. В. Гришин, Д. А. Благовестнов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2007. - №5. - С. 4-8.
87. Положенкова, JI. А. Патология желчевыделительной системы и беременность / Л. А. Положенкова, О. В. Козинова, Е. С. Ляшко // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 57-59.
88. Преждевременные роды и перинатальные исходы / Р. И. Шалина, Е. Б. Херсонская, Е. М. Карачунская и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - №2. -С. 21-22.
89. Применение перфторана в комплексном лечении острого панкреатита / Д. Б. Демин, В. С. Тарасенко, А. А. Никоноров и др. // Вестн. хирургии. 2009. - №3. -С. 97-100.
90. Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания / Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, О. В. Первова и др. -Красноярск: НКТ, 2008. 49 с.
91. Проблемы желчекаменной болезни в возрастном аспекте / А. А. Ильченко, Л. О. Шибаева, Ю. Н. Орлова, Е. В. Быстровская // Материалы 1-го Российского научного Форума "Геронтотехнологии XXI века". М., 2001. - С. 60-63.
92. Прогнозирование материнских и перинатальных потерь на региональном уровне / К. Г. Серебренникова, Н. А. Харина, Э. И. Тыцкая и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. -Т.1. -№1. - С. 264-265.
93. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания / Ю. Л. Шевченко, П. С. Ветшев, Ю. М. Стойко и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. - №6. - С. 4-9.
94. Пути улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом / Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман, Т. И. Шалаева, А. А. Наливайский // Хирургия. -2008. №5.-С. 40-45.
95. Радзинский, В. Е. Акушерский риск. Максимум информации минимум опасности для матери и младенца / В. Е. Радзинский, С. А. Князев, И. Н. Костин. - М.: Эксмо, 2009. - 288 с.
96. Радзинский, В. Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / В. Е. Радзинский, А. П. Милованов. М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 393 с.
97. Решетняк, Ю. Г. Нарушения в системе гемостаза при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю. Г. Решетняк. Новосибирск, 2007. - 23 с.
98. Савельев, В. С. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. 3. Бурневич // Анналы хирургии. 2003. - №3. - С. 30-35.
99. Савельева, Г. М. Перинатальные центры (ПЦ) в снижении заболеваемости и смертности плодов и новорожденных / Г. М. Савельева, М. А. Курцер // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. - №1. - С. 262 -264.
100. Садоков, В. М. Клиничекое течение алкогольного панкреатита / В. М. Садоков // Терапевт, арх. 2003. - №2. - С. 45-48.
101. Сайно, О. В. Клинико-метаболические особенности и терапия заболеваний желчевыводящих путей, ассоциированных с нарушениями липидного обмена: автореф. дис. . канд. мед. наук / О. В. Сайно. Владивосток, 2006. - 22 с.
102. Серов, В. Н. Практическое акушерство / В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. С. Маркин. М.: МИА, 1997. - 436 с.
103. Серов, В. Н. Синдром задержки развития плода / В. Н. Серов // Рус. мед. журн. 2005. - № 1.-С. 31-33.
104. Серова, Е. В. Современный взгляд на проблему тактики ведения больных с острым калькулезным холециститом / Е. В. Серова // Сиб. мед. журн. 2009. -№6.-С. 25-27.
105. Сидельникова, В. М. Гемостаз и беременность / В. М. Сидельникова, П. А. Кирющенков . М.: Триада-Х, 2004. - 206 с.
106. Сидельникова, В. М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В. М. Сидельникова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.
107. Состояние здоровья матери и ребенка в Красноярском крае в 2009 году. -Красноярск : б/и, 2010. 56 с.
108. Социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае / В. Б. Цхай, Г. А. Шагеева, С. А. Ребедюк, А. А. Модестов // Материалы III Российского Форума «Мать и дитя». М., 2001. - С. 253-254.
109. Социально-гигиенические клинико-иммунохимические и психосоматические исследования в оценке состояния женщин репродуктивного возраста / А. Е. Сухарев, Н. А. Беда, Т. Н. Ермолаева и др. // Фундаментальные исслед. 2007. - №6. - С. 4-10.
110. Ш.Степанова, Ю. А. Возможности лучевых методов исследования в диагностике осложнений хронического панкреатита / Ю. А. Степанова, Г. Г. Кармазановский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2009. - №2. - С. 43-57.
111. Стрижаков, А. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А. Н. Стрижаков, А. Т.Бунин, М. В. Медведев. М.: Медицина, 1990. - 239 с.
112. Трудности в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита во время беременности и в послеродовом периоде / С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, А. В. Леднева и др. // Мед. альманах. 2010. - №1. - С. 96-98.
113. Трухан, Д. И. Клинико-иммунологические варианты течения хронического панкреатита / Д. И. Трухан // Терапевт, арх. 2001. - №2. - С. 20-24.
114. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе / А. И. Шугаев, И. Н. Гера, С. С. Мосоян и др. // Вестн. хирургии. 2009. - №1. - С. 54-56.
115. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева, И. В. Игнатко. М.: Медицина, 2004. - 356 с.
116. Цитокиновый статус при хроническом панкреатите алкогольной и билиарной этиологии / Л. В. Винокурова, Н. С. Живаева, Т. М. Царегородцева, Т. И. Серова // Терапевт, арх. 2006. - №2. - С. 57-60.
117. Чернуха, Е. А. Ведение родов высокого риска / Е. А. Чернуха // Рос. мед. журн. 2001. - №1. - С. 26-31.
118. Чилова, Р. Я. Особенности применения антимикробных препаратов при беременности / Р. Я. Чилова, А. И. Ищенко, В. В. Рафальский // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. - №1. - С.77-91.
119. Шабалов, Н. П. Неонатология: в 2 т. / Н. П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т. 1. - 608 с.
120. Шабалов, Н. П. Неонатология: в 2 т. / Н. П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т. 2. - 656 с.
121. Шагеева, Г. А. Пути оптимизации организационных и медико-социальных мероприятий по снижению перинатальной смертности в г. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. А. Шагеева. Красноярск, 2004. - 26 с.
122. Шапиро, Л. А. Руководство к практическим занятиям по медицинской и биологический статистике / Л. А. Шапиро, Н. Г. Шилина. Красноярск: Поликом, 2003.-94 с.
123. Шарапова, О. В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи / О. В. Шарапова // Мать и дитя: матер. IV Рос. форума. М., 2002. - С. 3-6.
124. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: практ. руководство: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 546 с.
125. Шехтман, М. М. Заболевания поджелудочной железы у беременных / М. М. Шехтман, Г. М. Бурдули // Болезни органов пищеварения и крови у беременных. М., 1997. - С. 87-92.
126. Шехтман, М. М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. М.: МЕДпресс, 2001. - С. 41-46.
127. Шехтман, М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. М.: Триада-Х, 2003. - 816 с.
128. Широкова, Е. Н. Молекулярные механизмы холестаза / Е. Н. Широкова // Рос. мед. вести. 2009. - №1. - С. 15-20.
129. Шифман, Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром / Е. М. Шифман. Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 430 с.
130. Щербинина, М. Б. Желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, ксантогранулематозный холецистит: клинико-морфологические параллели / М. Б. Щербинина, Е. В. Закревская // Терапевт, арх. 2008. - №2. - С. 66-71.
131. Яковлева, Т. В. Причины и динамика перинатальной смертности в Российской Федерации / Т. В. Яковлева // Здравоохранение Рос. Федерации. -2005.-№4.-С. 26-28.
132. Ямлиханова, А. Ю. Основные факторы риска и качество жизни больных острым и хроническим панкреатитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Ю. Ямлиханова. Новосибирск, 2010. - 22 с.
133. Abdominal pain and preeclampsia: sonographic findings in the maternal liver / B. Suarez, K. Alves, M. V. Senat et al. // J. Ultrasound Med. 2002. - Vol. 21. - P. 1077.
134. Acute fatty liver of pregnancy associated with pancreatitis: a life-threatening complication / J. S. Moldenhauer, J. M. O'brien, J. R. Barton et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 190, № 2. - P. 502-505.
135. Acute pancreatitis and cholecystitis associated with postpartum HELLP syndrome: a case and review / S. Hojo, K. Tsukimori, M. Hanaoka et al. // Hypertens. Pregnancy. 2007. - Vol. 26, № 1. - P. 23-29.
136. Acute pancreatitis and hyperlipidemia in femalies. Is pregnancy contraindicated? An analysis of two cases / E. Kaya, A. Dervisoglu, M. F. Gursel et al. // Ulus. Trauma Derg. 2000. - Vol. 6, № 4. - P. 292-295.
137. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10-year single center experience / A. Hernandez, M. S. Petrov, D. C. Brooks et al. // J. Gastrointest. Surg. 2007. - Vol. 11, № 12.-P. 1623-1627.
138. Acute pancreatitis induced by major hypertriglyceridemia during pregnancy. A case report / L. Vandenbroucke, S. Seconda, L. Lassel et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2009. - Vol. 38, № 5. - P. 436-439.
139. Acute pancreatitis: a rare cause of acute abdomen in pregnancy / S. Nanda, A. Gupta, A. Dora et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. - Vol. - P. 577-578.
140. Angelini, D. J. Gallbladder and pancreatic disease during pregnancy / D. J. Angelini // J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2002. - Vol. 15, № 4. - P. 1-12.
141. Angelini, D. J. Obstetric triage revisited: update on non-obstetric surgical conditions in pregnancy / D. J. Angelini // J. Midwifery Women's Health. 2003. -Vol. 48, №2.-P. 111-118.
142. Baldwin, S. L. Gallbladder disease: imaging and treatment / S. L Baldwin // Radiol. Technol.-2008.-Vol. 80.-P. 131-145.
143. Bedard, E. Adult congenital heart disease: a 2008 overview / E. Bedard, D. F. Shore, M. A. Gatzoulis // Br. Med. Bull. 2008. - Vol.85. - P. 151-180.
144. Berrington, W. R. A case report of dengue virus infection and acalculous cholecystitis in a pregnant returning traveler / W. R. Berrington, J. Hitti, C. Casper // Travel. Med. Infect. Dis. 2007. - Vol. 5, № 4. - P. 251-253.
145. Biliary infections: spectrum of imaging findings and management / O. A. Catalano, D. V. Sahani, D. G. Forcione et al. // Radiographics. 2009. - Vol. 29. - P. 2059-2080.
146. Boakye, M. K. Alcoholic pancreatitis in pregnancy / M. K. Boakye, D. Macfoy, C. Rice // J. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 26, №8. - P. 814.
147. Bone marrow necrosis and refractory HELLP syndrome in a patient with catastrophic antiphospholipid antibody syndrome / J. Sinha, I. Chowdhry, S. Sedan et al. // J. Rheumatol. 2002. - Vol. 29. - P. 195-197.
148. Cholecystitis during pregnancy. A case report and brief review of the literature / C. Chloptsios, V. Karanasiou, G. Ilias et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2007. -Vol.34, №4.-P. 250-251.
149. Corn oil emulsion: a simple cholecystagogue method for diagnosis of chronic acalculous cholecystitis / T. B. Bartel, M. E. Juweid, J. A. Ponto et al. // J. Nucl. Med. -2005.-Vol. 46.-P. 67-74.
150. Crisan, L. S. Acute hyperlipidemic pancreatitis in pregnancy / L. S. Crisan, E. T. Steidl, M. E. Rivera-Alsina // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198, № 5. - P. 57-59.
151. CT in the evaluation of nontraumatic abdominal pain in pregnant women / E. Lazarus, W. W. Mayo-Smith, M. B. Mainiero et al. // Radiology. 2007. - Vol. 244. -P. 784-790.
152. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report / J.R. Yankaskas, B. C. Marshall, B. Sufian et al. // Chest. 2004. - Vol. 125, № 1. - P. 1-39.
153. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines / Y. Kimura, T. Takada, Y. Kawarada et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2007. - Vol.14, № 1. - P. 15-26.
154. Development of explicit criteria for cholecystectomy / J. M. Quintana, J. Cabriada, I. Lopez de Tejada et al. // Br. Med. J. 2002. - Vol. 11. - P. 320-326.
155. Dhupar, R. Is there a benefit to delaying cholecystectomy for symptomatic gallbladder disease during pregnancy? / R. Dhupar, G. M. Smaldone, G. G. Hamad // Surg. Endosc. 2010. - Vol. 24, №1. - P. 108-112.
156. Donald, N. Sonographic imaging of maternal complications of pregnancy / N. Donald, D. Salvo // J. Ultrasound Med. 2003. - Vol. 22. - P. 69.
157. Effect of estrogen therapy on gallbladder disease / D. J. Cirillo, R. B. Wallace, R. J. Rodabough et al. // JAMA. 2005. - Vol. 293. - P. 330-339.
158. Epidemiological characteristics of pregnancy, delivery, and birth outcome in women with multiple sclerosis in Argentina (EMEMAR study) / N. F. Liguori, D. Klajn, L. Acion et al. // Multiple Sclerosis J. 2009. - Vol. 15. - P. 555-562.
159. Freeman, S. J. Investigation of loin pain / S. J. Freeman, H. Sells // Imaging. -2005,- Vol. 17.-P. 19-33.
160. From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant / A. E. Hanbidge, P. M. Buckler, M. E. O'Malley et al. // RadioGraphics. 2004. -Vol. 24.-P. 1117-1135.
161. Gall bladder stones during pregnancy in the age of laparoscopic cholecystectomy / A. Modrzejewski, K. Lewandowski, A. Pawlik et al. // Ginekol. pol. 2008. - Vol. 79, № 11. - P. 768-774.
162. GI, liver, biliary tract, pancreas / A. Y. Kruger, B. B. Ghoshhajra, H. S. Beasley et al. // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 186. - P. 104-118.
163. Gilljam, M. Pregnancy in cystic fibrosis: fetal and maternal outcome / M. Gilljam, M. Antoniou, J. Shin//Chest. 2000. - Vol. 118.-P. 85-91.
164. Helical CT evaluation of acute right lower quadrant pain: part II, uncommon mimics of appendicitis / J. Yu, A. S. Fulcher, M. A. Turner et al. // Am. J. Roentgenol.-2005.-Vol. 184.-P. 1143-1149.
165. Heverhagen, T. J. MR imaging for acute lower abdominal and pelvic pain / T. J. Heverhagen, K. J. Klose // RadioGraphics. 2009. - Vol. 29. - P. 1781-1796.
166. Huffmyer, J. L. Perioperative management of the adult with cystic fibrosis / J. L. Huffmyer, K. E. Littlewood, E. C. Nemergut // Anesth. Analg. 2009. - Vol. 109. -P. 1949-1961.
167. Hyperamylasaemia in ureteric colic / Y. A. Al-Abed, K. R. Ghani, T. W. Carr et al. // Postgrad. Med. J. 2009. - Vol. 85. - P. 108-109.
168. Hyperlipidemic pancreatitis during pregnancy /1. Bildirici, I. Esinler, O. Deren et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol. 81, № 5. - P. 468-470.
169. Hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis with chylous ascites in pregnancy / S. C. Chuang, K. T. Lee, S. N. Wang et al. // J. Formos. Med. Assoc. -2006. Vol. 105, № 7. p. 583-587.
170. Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy: prevention with diet therapy and omega-3 fatty acids in the following pregnancy / K. Takaishi, J. Miyoshi et al. // Nutrition. 2009. - Vol. 25. - P. 1094-1097.
171. Hypertriglyceridemic pancreatitis and pregnancy / Y S. Otero, A F. Moure, P. Rama-Maceiras et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003. - Vol. 50, № 9. - P. 477-480.
172. Imaging patients with acute abdominal pain / J. Stoker, A. van Randen, W. Laméris et al. // Radiology. 2009. - Vol. 253, N 31. - P. 46.
173. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study / W. Laméris, A. van Randen, H. Wouter van Es et al. // Br. Med. J. 2009. - Vol. 338. - P. 2431.
174. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations / S. J. Patel, D. L. Reede, D. S. Katz et al. // RadioGraphics. 2007. - Vol. 27. - P. 1705-1722.
175. Jeanty, C. Incidental findings during routine antepartum obstetrical sonography / C. Jeanty, L. Ismail, C. D. Turner // J. Diagn. Med. Sonography. 2008. - Vol. 24. -P. 344-360.
176. Kuscu, N. K. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management / N. K. Kuscu, F. Koyuncu // Postgrad. Med. J. 2002. - Vol. 78. - P. 76-79.
177. Laparoscopic adjustable gastric banding in severely obese adolescents: a randomized trial / P. E. O'Brien, S. M. Sawyer, C. Laurie et al. // JAMA. 2010. -Vol. 303.-P. 519-526.
178. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy / M. Grigoriu, R. Palade, D. Vasile et al. // Chirurgia (Bucur). 2003. - Vol. 98, № 5. - P. 453-457.
179. Laparoscopic management of appendicitis and symptomatic cholelithiasis during pregnancy / N. Halkic, A. A. Tempia-Caliera, R. Ksontini et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2006. - Vol. 391, № 5. - P. 467-471.
180. Liu, B. Childbearing, breastfeeding, other reproductive factors and the subsequent risk of hospitalization for gallbladder disease / B. Liu, V. Beral, A. Balkwill // Int. J. Epidemiol. 2009. - Vol. 38. - P. 312-318.
181. Mackillop, L. Liver disease in pregnancy / L. Mackillop, C. Williamson // Postgrad. Med. J. 2010. - Vol. 86. - P. 160-164.
182. Malinowski, M. L. Non-obstetric surgery during pregnancy / M. L. Malinowski, D. Pisarek-Miedziniska // Ginekol. pol. 2009. - Vol. 80, № 7. - P. 523-527.
183. Marcovici, I. Pregnancy-induced hypertension complicated by postpartum renal failure and pancreatitis: a case report /1. Marcovici, D. Marzano // Am. J. Perinatol. -2002. Vol. 19, № 4. p. 177-179.
184. McDermott, S. Gallbladder disease / S. McDermott // InnovAiT. 2009. - Vol. 2.-P. 479-485.
185. Mechery, J. Postpartum pancreatitis / J. Mechery, D. Burch // J. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 26, № 4. - P. 371.
186. Merabishvili, N. Peculiarities of lipid metabolism in pregnant patients with chronic cholecystitis / N. Merabishvili, S. Kamladze, G. Sulaberidze // Georgian Med. News.-2006.-Vol. 141.-P. 14-17.
187. Merabishvili, N. V. Risk-factors of cholelithiasis and chronic cholecystitis during pregnancy / N. V. Merabishvili, S. O. Kamladze, G. T. Sulaberidze // Georgian Med. News. 2007. - Vol. 147. - P. 37-40.
188. Meshikhes, A. N. Successful laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy / A. N. Meshikhes // Saudi Med. J. 2008. - Vol. 29, № 2. - P. 291292.
189. Michelle, B. S. Accuracy and cost comparison of ultrasound versus alternative imaging modalities, including CT, MR, PET, and angiography / B. S. Michelle, A. Jones // J. Diagn. Med. Sonography. 2009. - Vol. 25. - P. 138-144.
190. Mitura, K. Ruptured ectopic pregnancy mimicking acute pancreatitis / K. Mitura, M. Romanczuk // Ginekol. pol. 2009. - Vol. 80, № 5. - P. 383-385.
191. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients / K. R. Birchard, M. A. Brown, W. B. Hyslop et al. // Am. J. Roentgenol. 2005. - Vol. 184. - P. 452458.
192. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients / K. R. Birchard, M. A. Brown, W. B. Hyslop et al. // Am. J. Roentgenol. 2005. - Vol. 184. - P. 452458.
193. Parangi, S. Image of the month—diagnosis / S. Parangi // Arch. Surg. 2006. -Vol. 141.-P. 102.
194. Pitchumoni, C. S. Acute pancreatitis in pregnancy / C. S. Pitchumoni, B. Yegneswaran // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15, № 45. - P. 5641-5646.
195. Pregnancy-induced hypertension complicated by acute pancreatitis / M. Bahloul, M. Ayedi, H. Dammak // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2004. - Vol. 23, № 2. - P. 157159.
196. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease / S. J. Rogers, J. P. Cello, J. K. Horn et al. // Arch. Surg. 2010. -Vol. 145.-P. 28-33.
197. Randomized clinical trial of small-incision and laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic cholecystolithiasis: primary and clinical outcomes / F.
198. Keus, J. E. M. Werner, H. G. Gooszen et al. // Arch. Surg. 2008. - Vol. 143. - P. 371-377.
199. Rizzo, A. G. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up / A. G. Rizzo // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2003. - Vol. 13, №1.-P. 11-15.
200. Robertson, K. W. Severe acute pancreatitis and pregnancy / K. W. Robertson, I. S. Stewart, C. W. Imrie // Pancreatology. 2006. - Vol. 6, № 4. - P. 309-315.
201. Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy: experience of a single institution / C. Palanivelu, M. Rangarajan, S. Senthilkumaran et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2007. - Vol. 17, № 2. - P. 186-190.
202. Schirmer, B. D. Cholelithiasis and cholecystitis / B. D. Schirmer, K. L. Winters, R. F. Edlich // J. long term eff. med. implants. 2005. - Vol. 15, №3. - P. 329-338.
203. Sepsis in pregnancy and early goal-directed therapy / J. Joseph, A. Sinha, M. Paech et al. // Obstet. Med. 2009. - Vol. 2. - P. 93-99.
204. Spontaneous biliary tract perforations: an unusual cause of peritonitis in pregnancy. Report of two cases and review of literature / N. Tal war, M. Andley, B. Ravi et al. // World J. Emerg. Surg. 2006. - Vol. 1. - P. 21.
205. The clinical chemistry laboratory and acute pancreatitis clinical conference. / E. C. Wong, A. W. Butch, J. L. Rosenblum et al. // Clin. Chem. 1993. - Vol.39. - P. 234-243.
206. The perihepatic space: comprehensive anatomy and CT features of pathologic conditions / S. Kim, T. U. Kim, J.W. Lee et al. // RadioGraphics. 2007. - Vol. 27. -P. 129-143.
207. Tissue and serum concentrations of levofloxacin 500 mg administered intravenously or orally for antibiotic prophylaxis in biliary surgery / S. Swoboda, K. Oberdorfer, F. Klee et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2003. - Vol. 51. - P. 459462.
208. Tkacz, J. N. MR imaging in gastrointestinal emergencies / J. N. Tkacz, S. A. Anderson, J. Soto // RadioGraphics. 2009. - Vol. 29. - P. 1767-1780.
209. Torsion of the gallbladder in pregnancy. A case report / K. Kleiss, L. Choy-Hee, R. Fogle et al. // J. Reprod. Med. 2003. - Vol. 48, №3. - P. 206-208.
210. Touchan, F. Typhoid fever during pregnancy: case report and review / F. Touchan, J. D. Hall, R. V. Lee // Obstet. Med. 2009. - Vol. 2. - P. 161-163.
211. Trait anxiety predicts unsuccessful surgery in gallstone disease / M. C. Mertens, J. A. Roukema, V. P. W. Scholtes et al. // Psychosom. Med. 2010. - Vol. 72. - P. 198-205.
212. Twin pregnancy complicated with acute appendicitis and cholecystitis in the same gestational period / A. Basaran, G. Bozdag, A. T. Aksu et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. - Vol. 276, № 3. - P. 291-293.
213. Yegneswaran, B. When should serum amylase and lipase levels be repeated in a patient with acute pancreatitis? / B. Yegneswaran // Cleveland Clin. J. Med. — 2010. — Vol. 77, №4.-P. 230-231.