Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение ремоделирования сердца у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

На правах рукописи

005003071

ВЛАСОВ Станислав Сергеевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005003071

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич

Ведущая организация: ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» МО РФ

Защита диссертации состоится « /X » декабря 2011 года в « /О » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «0£» ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшей причиной инвалидизации и смертности населения в экономически разлитых странах. Среди них ведущую роль занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) |Levi Г., et al., 2002; Харчснко В.И. и др., 2006]. Структурная перестройка миокарда, связанная с ИБС, часто приводит к нарушениям сердечного ритма (НСР) и вызывает особый интерес по причине потенциальной опасности для жизни больного [Buxton А.Е. et al., 2002, Priori S.G. et al, 2001,2003].

Среди нарушений сердечного ритма наиболее распространенным является фибрилляция предсердий (ФП), на которую приходится около 40% пациентов [Кушаковский М.С., 2007]. Значимую долю всех случаев ФП занимает пароксизмальная Ф11, распространенность которой в общей популяции людей составляет 0,4% и в наши дни приобретает характер эпидемии [Бойцов С.А., 2001: Недоступ А.В., 2007].

Пароксизмальная ФП является одной из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца, однако истинная распространенность данной аритмии в силу частой бессимптомное™ достоверно не известна [Татарский Б.А., 2001]. Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними риск летального исхода [Chen L.Y., 2007] ставят лечение ФП в ряд наиболее актуальных проблем. Впечатляющие успехи хирургических и электрических методов лечения, постоянно увеличивающийся арсенал антиаритмических препаратов не уменьшаю!' сложности задачи, стоящей перед клиницистом при ведении больного с ФП.

Проблема оптимальной терапии для этих пациентов окончательно не решена и крайне актуальна для практических врачей [Татарский Б.А., 2010; Шубик Ю.В., 2010; Канорский С. Г. и др., 1999]. Много споров связано с выбором эффективной лечебной тактики при различных вариантах ФП, подразумевающей, либо стремление восстановить синусовый ритм в кратчайшие сроки, либо отказ от кардиоверсии при условии поддержания адекватной частоты сердечных сокращений на фоне продолжающейся ФП. В частности, тактика поддержания адекватной частоты сердечных сокращений наиболее оправдана у больных с высоким риском перехода ФП в постоянную форму. Однако точно определить соответствующую когорту больных сегодня непросто. Нам не известно о существовании надежных алгоритмов либо клинико-математических моделей краткосрочного прогноза трансформации ФГ] в постоянную форму. Недостаточно изучено и влияние особенностей ремоделироиания сердца на характер течения ФП. Изучение данных вопросов и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучить влияние особенностей ремоделирования сердца и ряда клинико-лабораторных показателей на характер и прогноз течения нароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемичегкой болезнью сердца.

г

Задачи:

1. Исследовать особенности рада клинико-лабораториых и эхокардиографичееких данных у больных ИБС с пароксшмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Проанализировать изменения основных клинико-лабораторных и эхокардиографичееких параметров у больных ИБС с пароксшмальной формой фибрилляции предсердий, оценить частоту возникновения пароксизмов и трансформации аритмии в постоянную форму и течение года наблюдения.

3. Оценить значение характера ремоделирования сердца и других клинических данных для прогноза дальнейшего течения фибрилляции предсердий.

4. Создать математическую модель для прогнозирования клинического течения пароксизмалм.ой фибрилляции предсердий у больных ИБС с целыо оптимизации тактики ведения этих пациентов.

ШУШШЯЛШИЗШ-

Изучена роль ремоделирования сердца, некоторых показателей электролитного баланса и особенностей лечебной тактики на характер клинического течения фибрилляции предсердий и риск перехода её в постоянную форму. Установлено, что у больных ИБС с пароксшмальной фибрилляцией предсердий чаще встречается и значимо более выражено концентрическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), нежели у лиц с ИБС: без нарушения ритма. При этом, пациентам с редкими рецидивами пароксизмов ФП (не чаще 1 рецидива за год наблюдения) было свойственно только концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, для больных с более частыми рецидивами - увеличение диаметра легочной артерии в сочетании с более выраженным концентрическим ремоделированием ЛЖ, а для пациентов, у которых ФП перешла в постоянную форму, характерна уже концентрическая гипертрофия ЛЖ в сочетании со значительным расширением левого предсердия и дилатациеи легочной артерии.

Предложен алгоритм оптимизации тактики лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, основанный на краткосрочном прогнозе течения аритмии, предусматривающем оценку вероятности низкой или высокой частоты рецидивирования ФИ, а также трансформации ее в постоянную форму.

Разработана и апробирована математическая модель прогнозирования клинического течения фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Практическая значимость работы.

Создана и внедрена в работу клиники высокоинформативная модель краткосрочного прогноза течения пароксизмальной ФП у пациентов ИБС, позволяющая быстро определить возможный вариант течения заболевания и, с учетом выявленных клинических и лабораторпо-инструмептальных показателей, оптимизировать дальнейшую тактику ведения больных.

Продемонстрирована ценность определения основных показателей структурного ремоделирования сердца, некоторых лабораторных данных и установления сведений об антиаритмической терапии фибрилляции предсердий у больных ИБС с целыо оптимизации тактики их ведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Концентрическое ремоделирование левого желудочка является одним из ключевых факторов, определяющих возникновение и клиническое течение пароксизмалыюй фибрилляции предсердий у больных ИБС: концентрическое ремоделирование ЛЖ в 2 раза чаще встречается у лиц с ФП, нежели у больных ИБС без ФП, а концентрическая гипертрофия ЛЖ в 2,5 раза чаще выявляется у лиц с ФП, трансформирующейся в постоянную форму.

2. Основными показателями ремоделирования сердца, влияющими на клиническое течение фибрилляции предсердий, следует считать: конечно-диастолический размер левого желудочка, размеры левого предсердия и диаметр легочной артерии. Увеличение размеров левых камер сердца и легочной артерии -признак высокого риска перехода ФП в постоянную форму.

3. Данные, полученные при динамическом наблюдении за больными ИБС с пароксизмалыюй фибрилляцией предсердий, позволяют создать высокоинформативную прогностическую модель течения фибрилляции предсердий, способствующую оптимизации тактики ведения этих пациентов.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены и используются в научной, педагогической и лечебно-диагностической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней: в лекционных циклах по функциональной диагностике для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, семинарских занятиях по разделу «Кардиология» для клинических ординаторов, врачей-интернов.

Апробация и публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Результаты исследования и основные положения работы доложены на конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии)», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010); X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкгг-Петербург, 2011).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 30 таблицами. Библиография включает 178 источников, в том числе 64 отечественных и 114 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

По результатам обследования из 160 больных ишемической болезнью сердца поступивших в отделение интенсивной терапии и кардиологическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с пароксизмом фибрилляции предсердий, было отобрано 78 пациентов с целью дальнейшего проспективного наблюдения. Группу контроля составили 22 больных ишемической болезнью сердца без указаний на ФП. От всех пациентов получено информированное согласие. Начальной точкой исследования являлся день поступления в клинику с пароксизмом ФП, конечной точкой исследования стал активный вызов пациентов через 1 год наблюдения. 3 пациента через 1 год на осмотр не явились и были исключены из исследования. У лиц со стойким некупируемым пароксизмом ФП или при отказе от восстановления ритма наблюдение было продолжено в течение еще 1 года с целью верификации постоянной формы ФП.

Согласно критериям включения в исследовании пришли участие пациенты с исходно пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, обусловленной ишемической болезнью сердца, сходные с контролем по возрасту, половому признаку, тяжести течения основного заболевания и спектру сопутствующей патологии. Все сопутствующие заболевания у больных ИБС, включенных в исследование, находились в фазе ремиссии и не определяли клиническую картину заболевания.

В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом, перенесенным инфарктом миокарда, миокардитом, перикардитом, алкоголизмом, острым нарушением мозгового кровообращения, тиреотоксикозом, клапанными пороками сердца, выраженной хронической сердечной недостаточностью (11Б, Ш стадии) и гипертензией 3 степени, а также пациенты старше 80 лет.

Диагноз пароксизмальной формы фибрилляции предсердий верифицировался в соответствии с классификацией, изложенной в совместных рекомендациях ACC/AHA/ESC по лечению больных с ФП [ACC/AHA/ESC, 2006].

Наличие ИБС верифицировали в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC, 2006), ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008).

По истечении годичного наблюдения больные ФП были разделены на 3 группы: 1 группа - лица с отсутствием пароксизмов или единственным пароксизмом в течение годичного наблюдения (низкая вероятность рецидива пароксизмальной ФП); 2 группа -лица с сохраняющейся пароксизмальной ФП или переходом в персистирующую форму

ФП при наличии 2-х и более пароксизмов в течение годичного наблюдения (высокая вероятность рецидива пароксизма ФП); 3 группа - лица с переходом в постоянную форму ФП.

Подсчет количества пароксизмов осуществлялся с путем ежемесячного опроса больных по телефону, а также учета обращений за медицинской помощью по поводу пароксизмов ФП по данным медицинских документов. Около 65 % пароксизмов были подтверждены документально (выписка из стационара, электрокардиография (ЭКГ),

Рис. 1. Распределение обследованных пациентов по группам.

Все пациенты поступили в клинику по неотложным показаниям. В момент обращения за медицинской помощью у всех больных зарегистрирован пароксизм ФГ1. У 21 (80,6%) пациента 1-й группы, у 24 (72,7%) пациентов 2-й группы и у 15 (93,8%) пациентов 3-й группы длительность пароксизма не превышала 48 часов, у остальных пациентов пароксизм продолжался более 2-х суток либо давность его была неизвестной.

У 24 пациентов 1-й группы (92,3%), у 25 пациентов 2-й группы (75,8%) и у 15 пациентов 3-й группы (93,8%) был восстановлен синусовый ритм в течение первых суток. В течение последующих 2-х недель на фоне консервативной терапии восстановление синусового ритма отмечено у остальных пациентов всех групп. Электрическая кардиоверсия проводилась у 7 пациентов, у 3 из них - отсроченная. Основным методом купирования ФП у больных всех групп была фармакологическая кардиоверсия (амиодарон, новокаинамид). У 9 пациентов произошло спонтанное восстановление синусового ритма.

Синхронизированная электроимпульсная терапия проводилась аппаратом «Medtronic» (США), первоначально разрядом 150-200 Дж. Использовался переднелатеральный доступ. У всех пациентов, которым проведена электроимпульсная терапия, синусовый ритм восстановился с первой попытки. Перед электрической кардиоверсией проводилась инфузия метаболического раствора (К, Mg, Na), болюсное введение 5000 ЕД гепарина. После восстановления ритма все пациенты получали парентерально 450 мг кордарона для профилактики ранних рецидивов фибрилляции предсердий, принимали варфарин не менее 4 недель, а также консервативное лечение ИБС: включающее: Р-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, статины.

После восстановления ритма пациентам назначали профилактическую антиаритмическую терапию: у 25,3% больных применяли амиодарон, у 45,5% - р-блокаторы, у 23,9% - другие антиаритмические препараты (8,0%-соталол, 1,3%-

пропафенон, 4,0%-аллапинин); 5,3% пациентов получали блокаторы кальциевых каналов, 5,3%-дигоксин, 5,3% пациентов не принимали профилактического медикаментозного лечения ФП.

Всем пациентам исследуемой и контрольной групп при первичном обращении проводили опрос и осмотр с заполнением формализованной истории.

Оценивали жалобы больного на момент обращения с фиксацией на проявлениях, связанных с нарушениями ритма. Со слов больного отмечали дату и время начала пароксизма ФП, число дней ухудшения самочувствия, число пароксизмов ФП до обращения, среднюю продолжительность пароксизмов, факторы, провоцирующие возникновение ФП. Выясняли клинические проявления ИБС: наличие и функциональный класс стенокардии напряжения, указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда, наличие симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) и степень их выраженности в соответствии с современной классификацией ХСН, оценивали итоги теста с 6-минутной ходьбой после купирования пароксизма или нормализации частоты сокращений желудочков.

В процессе дальнейшего обследования у больных исключали заболевания и состояния, которые, помимо ИБС, могли выступать причиной возникновения и провокации ФП: тиреотоксикоз, воспалительные заболевания миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения электролитного обмена (преимущественно гипокалиемия, гипомагниемия). Оценивали коморбидный фон: наличие и тяжесть сопутствующей артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения. В отдельном разделе формализованной истории болезни фиксировали динамику состояния больных, частоту пароксизмов ФП и обращений за медицинской помощью в течение года.

Всем больным при поступлении выполняли клинический и биохимический анализ

крови.

Биохимический анализ крови включал определение уровня глюкозы, холестерина, фракций липопротеидов, общего белка, креагинина, калия, натрия, кальция и магния на диагностическом аппарате «Hitachi-917», концентрации фибриногена и активности факторов протромбинового комплекса с расчетом MHO.

ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях выполняли при поступлении с помощью 15-канального электрокардиографа МАС-5000 со скоростью записи 50 мм/с.

24-часовое мониторирование ЭКГ проводили в межприступный период с использованием системы КТ-4000 (Инкарт, Россия), предусматривающей регистрацию ЭКГ в 3-х модифицированных отведениях: Y, V4, V6m. Фиксировали наличие и характер нарушений ритма, проводимости, ишемические изменения. Сопоставляли данные ЭКГ с дневниковыми записями пациентов.

Эхокардиографию производили в момент пароксизма по стандартной методике [Sahn D.J. et al„ 1978] на аппарате «ALOKA SSD-4000». Морфометрию ЛЖ выполняли из парастернапьного доступа по длинной и короткой оси. В М-режиме при срезе ЛЖ на уровне хорд оценивали: конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (Т МЖП) и

задней стенки (ТЗС ЛЖ) в диастолу и систолу методом Пенна [Devereux R.B., Reichek N.. 1977].

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux [Devereux R.B.etal., 1986]:

ММЛЖ= 0,8*[1,04*((Т МЖП+КДР ЛЖ+ТЗС ЛЖ)3-КДР ЛЖ3)]+0,6 (г).

Геометрические соотношения между толщиной стенок и размером полости ЛЖ определялись величиной индекса «относительная толщина миокарда ЛЖ» (ОТМ ЛЖ):

ОТМ ЛЖ=(Т МЖП+ТЗС ЛЖ)/КДР ЛЖ (ед). За повышение ОТМ ЛЖ принимали значения 0,45 ед. и более.

Характер ремоделирования ЛЖ оценивали по соотношению показателей ОТМ ЛЖ и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТМ ЛЖ<0,45 ед. и ИММЛЖ<125 г/м2 у мужчин и <110 г/м" у женщин. Концентрической считали гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ), при которой выявлялось сочетание повышения показателей ОТМ ЛЖ>0,45 ед. и ИММЛЖ>125 г/м2 у мужчин и >110 г/м" у женщин. Об эксцентрической ГЛЖ говорили при значениях ОТМ ЛЖ<0,45 ед. и ИММЛЖ>125 г/м~ у мужчин и >110 г/м" у женщин. Концентрическое ремоделирование предполагалось в случае повышения ОТМ ЛЖ>0,45 ед. и значении ИММЛЖ<125 г/м" у мужчин и <110 г/м2 у женщин.

Сократимость ЛЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВ): ФВ= УОлж/КДОлж (ед.), где: УО - ударный объем ЛЖ, мл; УО=КДОлж-КСОлж, мл, где КДОлж - конечный диастолический объем ЛЖ, мл; КСОлж - конечный систолический объем ЛЖ, мл, рассчитанные по формуле Teichholz (1976): КДОлж(КСОлж) = (7,0/(2,4+Д))*Д3 (мл), где: Д - передне-задний размер ЛЖ , т.е. КДРлж или КСРлж (см); 7,0 и 2,4 - поправочные коэффициенты. Диастолическую функцию ЛЖ не исследовали, поскольку первичное эхокардиографическое исследование выполняли на фоне пароксизма ФП. Диастолическую функцию ЛЖ не исследовали, поскольку первичное эхокардиографическое исследование выполняли на фоне пароксизма ФП.

С учетом существующих рекомендаций по статистической обработке данных медико-биологических исследований [Юнкеров В.И., 2000] предварительно оценивали соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения (%2-критерий Пирсона). Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью t-критерия по Стьюденту для связанных либо независимых выборок. Числовые результаты представлены в виде средних значений и стандартной ошибки (М±ш). При сравнении более 2-х независимых выборок использовали дисперсионный анализ. При отклонении распределения признаков от нормального и на малых выборках использовали непараметрические критерии (коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Из методов вариационной статистики применяли корреляционный, дисперсионный и дискриминантный виды анализа. Математическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере «Intel(R) Core(TM)2 Duo CPU». Для создания первичной базы данных и предварительной обработки результатов использовался программный продукт "Microsoft Office Excel

2003". Статистическую обработку полученной матрицы осуществляли с помощью пакета прикладных программ "Statistica 8,0 for Windows".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных.

У всех пациентов, включенных в исследование, при обращении электрокардиографически было зафиксировано нарушение ритма - пароксизм фибрилляции предсердий. У 51,28% пациентов фибрилляция предсердий была выявлена впервые, а у 48,72% ФП была рецидивирующей.

Наиболее распространенными жалобами при расспросе больных с ФП были: сердцебиение (79,5%), «дрожание» в грудной клетке (24,4%), «перебои в сердце» (82,1%), слабость (80,8%), головокружение (64,1%), утомляемость (87,2%), одышка (83,3%), ангинозные боли (51,3%). Средняя длительность нарушений ритма у пациентов всех групп составила около 2 лет (1,5 года у больных 1-й группы, 3,1 года у больных 2-й группы, 1,1 года у больных 3-й группы). На семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний указали 44,2% пациентов. Обращал внимание достаточно высокий процент лиц, употребляющих в значительном количестве (более 30 г/сутки) алкоголь (13,5%). Распространенность курения была относительно невысокой (11,8%). Между тем, более половины пациентов вели малоподвижный образ жизни (51,3%), а 28,2% больных имели избыточную массу тела. 13 пациентов (7,7%) наблюдались по поводу сахарного диабета И типа, у 86% пациентов в качестве сопутствующего заболевания имела место гипертоническая болезнь.

Пациенты исследуемой и контрольной групп были сопоставимы по основным клиническим характеристикам: возрасту, половому составу, массе тела, тяжести и длительности течения ИБС, наличию сопутствующих заболеваний, степени выраженности ХСН.

При физикальном исследовании у 76% пациентов с ФП и у 64% контрольной группы выявлено смещение левой границы сердечной тупости кнаружи. Ослабление I тона отмечено у 86% больных с ФП, а у пациентов группы контроля 35%, что объясняется наличием пароксизма ФП у лиц основной группы. У 9% больных с ФП и у 30% пациентов контрольной группы наблюдался акцент II тона над аортой. Систолический убывающий шум над верхушкой сердца обнаружен у 20,4% пациентов с ФП и 15% пациентов контрольной группы.

По данным лабораторных исследований значимых отличий между пациентами исследуемой и контрольной групп в общем анализе крови не наблюдалось. Данные биохимического анализа крови выявили существенное повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л) или признаки дислипидемии у обследуемых обеих групп (68% больных с ФП, и у 72,7% больных контрольной группы; р>0,05). У пациентов с ФП отмечались более высокие уровни протромбина и натрия (р<0,05), тогда как уровень глюкозы и креатинина был ниже но сравнению с контролем (р<0,05).

Итоги суточного монигорирования ЭКГ свидетельствовали о том, что средняя частота сердечных сокращений, количество наджелудочковых экстрасистол и

неустойчивых пробежек наджелудочковых аритмий у пациентов с ФП в межприступный период были значимо выше, чем у больных группы контроля (р<0,05).

Сопоставление эхокардиографических показателей больных ИБС с пароксизмальной формой ФП с лицами контрольной группы выявило следующие достоверные различия: КСР ЛЖ (р<0,05), толщина задней стенки ЛЖ (р<0,001) и межжелудочковой перегородки (р<0,01), а также относительная толщина миокарда ЛЖ (р<0,001), масса миокарда левого желудочка (р<0,05), индекс массы миокарда ЛЖ (р<0,01) и диаметр легочной артерии (ЛА) (р<0,01) были выше у пациентов сФП(рис2).

*- различия достоверны (р<0,05) *- различия достоверны (р<0,01)

Рис. 2. Сравнительная характеристика эхокардиографических показателей у пациентов ИБС с ФП и без аритмического анамнеза.

Между тем, у больных ИБС с ФП ФВ была значимо ниже, чем у пациентов группы контроля (р<0,001). Следует отметить, что размеры предсердий, и левого в особенности, значимо не отличались от таковых у группы контроля (р>0,05).

Результаты динамического наблюдения за пациентами с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

По истечении годичного наблюдения все больные ФП были разделены на 3 группы: 1 группа - лица с отсутствием пароксизмов или единственным пароксизмом в течение года (низкая вероятность рецидива пароксизмальной ФП) - 34,7%; 2 группа -лица с сохраняющейся пароксизмальной ФП или переходом в персистирующую форму ФП при наличии 2-х и более пароксизмов в течение года (высокая вероятность рецидива пароксизма ФП)- 44%; 3 группа - лица с переходом в постоянную форму ФГ1-21,3%.

У больных 1-й группы и 3-й группы среднюю длительность и число пароксизмов оценить в динамике не представлялось возможным по понятным причинам. Тогда как во 2-й группе через 12 месяцев наблюдения отмечено достоверное уменьшение средней длительности пароксизмов ФП (р<0,05), а также отмечено достоверное снижение числа пароксизмов ФП через 12 месяцев наблюдения по сравнению с исходными данными.

По сравнению с контрольной группой, функциональный класс (ФК) и стадия ХСН значимо отличались только у пациентов 1-й группы: через 12 месяцев ФК ХСН в этой группе стал достоверно ниже, что может говорить о меньшей выраженности сердечной недостаточности у больных без пароксизмов ФП в течение года наблюдения.

Исходно у трех групп пациентов с ФП и контрольной группы функциональный класс ХСН значимо не отличался, однако был более высоким у пациентов 3-й группы. На фоне проводимого лечения у пациентов 1-й и 3-й групп отмечено достоверное

снижение ФК ХСН через 12 месяцев наблюдения, наиболее значимое у больных с переходом в постоянную форму (3-я группа), (р<0,05). Приведенные данные свидетельствуют о том, что в случае перехода ФП в постоянную форму на фоне адекватного урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) степень выраженности ХСН к окончанию 1 года наблюдения существенно уменьшается, однако остается все же более выраженной, чем при пароксизмальном течении ФП.

Уровень исходной ЧСС у больных 3-й группы был достоверно выше по сравнению с пациентами 1-й группы и значимо не отличался от пациентов 2-й группы. При сравнении с группой контроля ЧСС у пациентов с ФП всех исследуемых групп была достоверно выше по причине пароксизма ФП. У больных 1-й и 2-й группы через 12 месяцев наблюдения выявлено достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходной точкой (р<0,001). У пациентов 3-й группы через 12 месяцев наблюдения также отмечалось достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходной (р<0,001), но она оставалась более высокой, чем у лиц 1-й и 2-й групп (р<0,001). Таким образом, у пациентов с трансформацией ФП в постоянную форму, даже при терапии, направленной наурежение ритма, ЧСС оказалась выше, чем у больных с пароксизмами ФП.

У пациентов 3-й группы исходно уровень лейкоцитов в плазме крови достоверно был выше, чем у больных двух других групп, однако через 12 месяцев достоверных различий между группами не выявляется. Значимой динамики уровня лейкоцитов за период наблюдения во всех группах не отмечается. В целом, уровень лейкоцитов у больных всех групп не превышал норму ни в одной из точек наблюдения. Уровень палочкоядерных лейкоцитов у больных 3-й группы при сравнительном анализе повторял закономерности изменений общего числа лейкоцитов, как исходно, так и через 1 год наблюдения. Уровень лимфоцитов у больных 3-й группы был достоверно ниже, чем у пациентов с редкими пароксизмами ФП, однако спустя 1 год данные различия не выявлялись. Прочие показатели крови у больных всех обследуемых групп (уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, элементов лейкоцитарной формулы) значимо не отличались и не изменялись на протяжении всего периода наблюдения.

Достоверных различий по уровням холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности не отмечено ни в одной из групп больных, как в исходной, так и в конечной точках наблюдения. Между тем, средний уровень холестерина во всех группах превышал нормальные значения.

Исходный уровень глюкозы крови был примерно равным у больных ФП всех исследуемых групп и у лиц группы контроля. Через 1 год у пациентов с переходом в постоянную форму степень гликемии была выше, чем у пациентов 2 группы (р<0,05), но не отличалась от таковой у лиц 1-й и контрольной групп.

Не выявлено также значимых различий между группами по уровню фибриногена исходно и через год. При этом средний уровень фибриногена не превышал норму ни в одной из обследуемых групп на протяжении времени наблюдения.

Уровень протромбинового индекса (ПТИ) исходно был значимо выше у пациентов 3-й группы по сравнению со 2-й группой и контролем (р<0,05). Достоверной динамики в течение периода наблюдения уровней ПТИ в каждой из обследуемых групп

не отмечено. Через 12 месяцев уровень ПТИ, по-прежнему, был достоверно выше у лиц 3 группы по сравнению с пациентами 2-й группы и группы контроля.

Концентрация креатинина сыворотки, как исходно, так и через 1 год наблюдения была примерно одинаковой у пациентов всех обследуемых групп.

При исследовании электролитов крови отмечен исходно более низкий уровень магния у пациентов 3-й группы (р<0,05) по сравнению с пациентами 2-й группы. За период наблюдения отмечено достоверное увеличение уровня магния у пациентов 3-й группы (р<0,05), а у пациентов 2-й группы - значимое понижение его уровня (р<0,05). В итоге через 1 год значимых различий по данному показателю между исследуемыми группами и контролем не обнаружено. Уровень калия у пациентов 1-й группы был достоверно ниже по сравнению с лицами контрольной группы. Через 12 месяцев у лиц 1-й группы уровень калия сыворотки оставался более низким, чем в контроле и у больных с постоянной формой ФП (3-я группа), но не выходил за пределы нормы (р<0,05).

Результаты суточного мониторирования ЭКГ в межприступный период у больных с пароксизмальной ФП характеризовались значительной вариабельностью. В аспекте наджелудочковых аритмий можно выделить 2 варианта холгеровских записей: дискретный тип и непрерывный тип аритмической активности. При первом типе эктопическая активность вне приступа ФП была минимальной или практически отсутствовала, при втором - наблюдалось значительное число одиночных, парных и групповых наджелудочковых экстрасистол, неустойчивых пароксизмов наджслудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий, свидетельствующих о высокой аритмической готовности. Любопытно, что выделенные варианты эктопической активности вне приступа слабо коррелировали с размерами предсердий или частотой устойчивых пароксизмов.

В целом, значимых различий по показателям наджелудочковой эктопии, числу эпизодов ишемии пациенты исследуемых групп значимо не отличались ни в одной из точек сравнения. Вероятной причиной служит значительная вариабельность полученных данных. По сравнению с контролем у пациентов 2-й и 3-й групп отмечается повышенное количество наджелудочковых одиночных и парных экстрасистол, пробежек наджелудочковой тахикардии (р<0,05). В плане желудочковой эктопии обращало на себя внимание более значимое количество одиночных и парных экстрасистол, числа пауз у пациентов 3-й группы по сравнению с другими группами по окончанию наблюдения. Между тем, у больных 2-й группы (частые рецидивы ФП) отмечено значимое уменьшение средней за сутки частоты сокращений желудочков (р<0,05) к 12-му месяцу наблюдения в сравнении с исходной, что, возможно, связано с активным применением противоаритмических средств у данной категории больных.

Средняя ЧСЖ при суточном мониторировании ЭКГ у больных 3-й группы оказалась значимо выше, чем у больных 2-х других групп и группы контроля, что может быть одним из возможных предвестников перехода ФП в постоянную форму. По окончании наблюдении средняя ЧСЖ также была выше у лиц 3-й группы, возможно, по причине регистрации постоянной ФП в период мониторирования ЭКГ.

Исходно у больных 3-й группы достоверно увеличен поперечный размер левого предсердия (ЛПп) по сравнению с 1-й, 2-й и контрольной группой и вертикальный размер (ЛПв) по сравнению с пациентами 1-й группы (р<0,05), см. рис. 3.

____ ______ __... *

поперечный вертикальный

*- различия достоверны (р<0,05) Рис. 3. Размеры ЛП (см) у больных ИБС с ФП и без аритмического анамнеза.

Через 12 месяцев величина ЛПп у лиц с постоянной формой ФП (3-я группа) достоверно превышает таковую только во 2-й группе и контроле, а размер ЛПв превышает таковой у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,05). Следовательно, у пациентов 3-й группы (с переходом в постоянную ФП), отмечается увеличенные размеры ЛПв и ЛПп как исходно по отношению к другим группам обследованных, так и после годичного наблюдения. Данный факт свидетельствует о возможности использования размеров ЛП для оценки вероятности перехода пароксизмалыюй формы ФП в постоянную.

КДР ЛЖ у пациентов 3-й группы исходно превышал данный показатель у больных 2-й группы (с высокой вероятностью пароксизмов) и лиц группы контроля (р<0,05). Через 12 месяцев наблюдения КДР ЛЖ значимо не отличался у пациентов всех обследуемых групп. Таким образом, КДР ЛЖ может быть полезным показателем при исходной оценке вероятности перехода ФП в постоянную форму.

Не отмечалось различий по КСР ЛЖ в исходной точке между группами пациентов с ФП, а по отношению к контрольной группе данный показатель был значимо выше у лиц с переходом в постоянную форму ФП (3-я группа), (р<0,05). При сравнении трех групп пациентов с ФП между собой достоверных отличий обнаружено не было и спустя 12 месяцев, а у контрольной группы КСР ЛЖ был, по-прежнему, значимо ниже больных с развившейся постоянной формой ФП.

ММЛЖ и ИММЛЖ в исходной точке у групп пациентов с ФП значимо не отличались между собой, а при сравнении с контролем отмечаются более высокие значения данного показателя у пациентов 1-й и 3-й групп. Эти же соотношения сохранились и через год наблюдения.

Диаметр ЛА был выше, чем в контроле, у больных с ФП всех исследуемых групп. (р<0,05-1-я группа, р<0,01-2-я группа, р<0,001-3-я группа). Через 12 месяцев наблюдения сохраняется значимое различие между пациентами контрольной группы и больными 2-й и 3-й исследуемых групп.

У лиц контрольной группы ТМЖП была значимо меньше, чем у пациентов с высокой частотой пароксизмов (р<0,05) и у пациентов с ФП, трансформировавшейся в постоянную форму (р<0,001). Достоверных отличий по ТМЖП между пациентами

групп с различными вариантами течения ФП в исходной точке не отмечено. Достоверных изменений ТМЖП у пациентов исследуемых групп в течение периода наблюдения не наблюдалось. Через 12 месяцев наблюдения ТМЖП у лиц контрольной группы оставалась достоверно меньшей, чем у пациентов 1-й (р<0,05) и 3-й групп (р<0,001).

ТЗС и ОТМ ЛЖ у всех трех групп больных ФП были выше по отношению к контрольной группе пациентов (р<0,001), при этом различий по данным показателям между больными 1-й, 2-й и 3-й групп не выявлено, как исходно, так и через 12 месяцев наблюдения.

Таблица 1

Динамика основных эхокардиографических показателей у больных с пароксизмалыюй формой

Показатель Группы обследуемых Исходно 12 мес

ЛПп, см Группа 1 (N=26) 4.2±0.7 4,4±0.7

Группа 2 (N=33) 4,2±0.6 4.2±0,7

Группа 3 (N=16) 4,8±0,61"" 4,8±0.4"'

ЛПв, см Группа 1 (N=26) 5,1 ±0,9 5,1 ±0,9

Группа 2 (N=33) 5,4±|.0 5,1±1.0

Группа 3 (N=16) 6.0±0,8" 5.9±0.4'г"

КДРЛЖ.см Группа 1 (N=26) 5,2±0,7 5.1 ±0,6

Группа 2 (N=33) 5,1 ±0,6 4,9±0,6

Группа 3 (N=16) 5,5±0,4* 5,3±0,7

КСР ЛЖ, см Группа 1 (N=26) 3,4±0,7 3,2±0.7*

Группа 2 (N=33) 3,3±0,5 3.2±0,5*

Группа 3 (N=16) 3,6+0.4 3.6+0.7

ТМЖП. см Группа 1 (N=26) 1,18±0.17 1,24±0.15

Группа 2 (N=33) 1,23±0,13 1.23±0,17

Группа 3 (N=16) 1,34+0,2 1,35±0.2

ЛА, см Группа 1 (N=26) 2,2±0.2 2,2±0.2

Группа 2 (N=33) 2,5±0,5 2.4±0.5

Группа 3 (N=16) 2.5±0.3 2.4±0,3*

ММЛЖ, г Группа 1 (N=26) 232±37 241±42

Группа 2 (N=33) 237±41 227±39

Группа 3 (N=16) 289±45 260±38*

ИММЛЖ, г/м' Группа 1 (N=26) 118±23 123±27

Группа 2 (N=33) 121±27 121±31

Группа 3 (N=16) 142±26 131±24*

- различие данных но сравнению с исходными достоверно

- различие данных между пациентами сравниваемых групп ' - различие данных между пациентами сравниваемых групп

(р<0,05)

(1-й и 3-й) достоверно (р<0,05) (2-й и 3-й) достоверно(р<0,05)

ФВ у больных ФП всех исследуемых групп была достоверно ниже, чем в контроле (р<0,01-1-я группа, р<0,001-2-я и 3-я группы). При этом у пациентов с различными вариантами течения ФП ФВ оказалась примерно одинаковой, как в исходной точке, так и через 12 месяцев наблюдения.

Другие эхокардиографические показатели на протяжении всего периода наблюдения значимо не изменялись и не обнаруживали достоверных различий при сравнении пациентов всех групп между собой.

Таким образом, у лиц с ФП, трансформировавшейся в постоянную форму (3-я группа) ЛПп, ЛПв, КДРЛЖ исходно были выше, чем больных с пароксизмальным течением аритмии (группы 1 и 2). Эти показатели могут оказаться перспективными при прогнозе перехода пароксизмальной ФП в постоянную форму.

Взаимосвязи клинических, морфофункциональных и лабораторных показателей с течением ФП у больных ИБС

При проведении корреляционного анализа у пациентов исследуемой группы получены различные по выраженности взаимосвязи исследуемых показателей с характером течения ФП (рассматриваемого, как повышение риска частых рецидивов или трансформации ФП в постоянную форму).

Из основных клинических характеристик следует отметить показатель выраженности ХСН, который имел умеренную корреляционную и статистически значимую связь с течением ФП. Основная масса пациентов была с умеренно выраженной ХСН (I и II ФК), при этом пациенты с выраженной ХСН (III ФК) оказались преимущественно в 3-й группе исследования, а больные без ХСН распределились примерно в равной степени между 1-й и 2-й группами.

Обнаружены умеренно выраженные корреляционные связи между течением ФП и фактом купирования приступа амиодароном, а характером также поддерживающей терапии после восстановления ритма. Так, в 3-й группе (с трансформацией ФП в постоянную форму), поддерживающая терапия представлена, в основном, ß-блокаторами (81,25%). Доля пациентов, вообще не применявших антиаритмических препаратов (5,3%), была примерно одинаковой среди лиц с низкой и с высокой частотой рецидивов ФП - группы 1 и 2 (рис. 4).

группа! группа 2 Трута 3

больных с различными вариантами течения ФП.

Среди лабораторных показателей умеренно выраженные положительные корреляционные связи по отношению к конечному распределению пациентов по группам имел уровень калия, общее число лейкоцитов и процентное содержание сегментоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле (р<0,05). Обратная закономерность была характерна для содержания лимфоцитов в крови (р<0,05).

Корреляционная взаимосвязь клинического течения ФП с уровнем калия носит обратно пропорциональный характер. Обращает на себя внимание, что остальные лабораторные показатели крови, включая магний и ПТИ, не имели достоверных влияний на конечное распределение пациентов на группы.

Наблюдалась прямая умеренно выраженная корреляционная связь течения ФП с паузами в работе сердца на протяжении суток, зафиксированными при суточном мониторовании ЭКГ, по отношению к конечному распределению пациентов по группам. Так, у 70% больных 3-й группы отмечены паузы в работе сердца более 2 секунд, а у пациентов 1-й и 2-й групп паузы зарегистрированы только у 6,25% и 14,29% (р<0,001). Возможно, у большинства пациентов с переходом ФП в постоянную форму имеется нарушение АВ-проведения.

При анализе эхокардиографических параметров наблюдаются достоверные умеренно выраженные прямые корреляционные связи между течением ФП и увеличенным КДР ЛЖ, увеличением любого из размеров ЛП, увеличенным диаметром ЛА. Нами предложен показатель «увеличение размеров ЛГ1», объединяющий увеличение обоих или одного из размеров ЛП. Полученные данные показывают, что увеличение размеров ЛП наблюдается у 91,67% пациентов, и лишь 45,54% и 51,17% у больных 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,05).

Диаметр ЛА также был увеличен у 100% больных 3-й группы, в то время как у пациентов 1-й и 2-й групп расширение ЛА выявлено только у 44,44% и 52,63% соответственно (р<0,05).

Такие эхокардиографические показатели, как ФВ, ФУ, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, ППп, ППв, ОТМЛЖ не были связаны с конечным распределением пациентов по группам.

Ш норм геом

□ конц рем

□ конц ГЛЖ

□ Эксц ГЛЖ

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контроль

Рис. 5. Распределение больных ИБС с различными вариантам» течения ФП и контрольной группы по типу ремоделирования ЛЖ

Вызывает интерес зависимость между клиническим течением ФП и характером ремоделирования ЛЖ. Так, у больных 1-й группы (редкие рецидивы ФП) преобладает концентрическое ремоделирование ЛЖ, лишь у трети пациентов имеются концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; у больных 2 группы (частые

рецидивы ФП) растет доля пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ, которая по частоте встречаемости приближается к концентрическому ремоделированию ЛЖ; у больных 3-й группы (переход ФП в постоянную форму) преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ, которая встречается практически у половины пациентов (рис.5,6).

Рис 6. Частота встречаемости различных вариантов концентрического ремоделирования ЛЖ у больных исследуемых групп.

Описанные выше взаимосвязи и закономерности послужили основой для моделирования клинического течения ФП методом дискриминантного анализа. Модель прогнозирования течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца

Для отнесения пациентов к определенной группе (1 - низкая вероятность рецидидива ФП; 2 - высокая вероятность рецидива ФП, 3 - трансформация в постоянную форму ФП) отобрано 13 показателей, наиболее сильно связанных с конечным распределением больных. При создании дискриминантной модели информативными оказались только 7 параметров: Х2, Х5, XII, Х10, XI, Х6, Х9 (см. табл.2).

Таблица 2

Факторы, включенные в прогностическую модель, степени выраженности и их коды_

Показатель Факторы Степени выраженности показателей и их коды

XI Использование амиодарона для купирования пароксизма ФП 1 - купирование амиодароном 2 - купирование иным способом

Х2 Поддерживающая терапия 1 - нет 2 - амиодарон 3 - другие ААП 4 - Р-блокаторы

Х5 Увеличение ЛП 0 - нет увеличения 1 - увеличение одного или обеих размеров (ЛПп и ЛПв)

Х6 КДРЛЖ 1 - норма 2 - увеличен

Х9 Диаметр ЛА 1 - норма 2 - увеличен

Х10 Уровень калия 1 - снижен 2 - норма

XII Уровень лейкоцитов 1 - норма 2 - увеличен

После статистических преобразований были получены 3 линейные классификационные функции, которые рассчитываются по формулам:

ЛКФ1 = -117,9 + 44,0х5 + 5,5х2 +48,1х„ + 33,2х10 +22,0х6 + 32,8х, + 8,8х, ЛКФ2 = -150,6 + 52,7х3 + 6,2х2 +53,0хц + 39,4х10 +22,7х6 + 36,2х, + 12,1х, ЛКФЗ = -207,9 + 60,5х5 + 7,9х2 + 64,2х„ + 45,8х10 + 27,6х6 + 42,0х9 + 10,Ох, Пациента относят к той группе, для которой ЛКФ примет максимальное значение. Решение диагностической задачи также выполняется по графику на рис. 8, на котором нанесены центроиды трех диагностируемых групп. Пациента, для которого по его показателям определены F1 и F2 (первая и вторая каноническая линейная дискриминантная функция), следует отнести к группе по минимальному расстоянию от соответствующего центроида.

Root 1 vs. Root 2

Root 1

Рис. 8. Положение объектов трех групп в координатах первой и второй канонических ЛДФ (И1 и Р2). Стрелками отмечены центровды трех групп.

Точность диагностики по решающим правилам составляет для лиц первой группы -85,7%, второй - 58,8%, третьей - 100%. Общая точность модели составляет 78,0%, ее чувствительность - 93,5%. Ложноотрицательные ответы фигурировали в 6,5%, ложноположительные ответы отсутствовали.

У больных ИБС с нарушениями ритма сердца возникают структурные изменения миокарда, ремоделирование камер сердца, что приводит к диссоциации проведения возбуждения [Чапурпых A.B., 2000] и высокому риску формирования аритмий, в т.ч. ФП. Структурное ремоделирование заключается в эксцентрической направленности изменения геометрии камер сердца (в частности, предсердий), увеличении ригидности всех камер сердца. Такие изменения являются первичным структурным субстратом аритмии, независимо от степени коронарной недостаточности.

В исследовании А.Е. Ривина и др. (2006) при восстановлении ритма фармакологической кардиоверсией пациентам с персистирующей ФП выявилась

значимая корреляция между неэффективностью кардиоверсии нибентаном и увеличением левых камер сердца пациентов по данным ЭХОКГ (ЛПп, КСР). Очевидно, что вследствие ремоделирования предсердий сложность купирования ФП, как правило, пропорциональна ее продолжительности [Мта1 Б. е! а!., 2000].

Данные нашей работы позволяют проследить влияние ремоделирования сердца на характер течения ФП. Любопытным представляется тот факт, что риск развития ФП у больных ИБС выше в случае наличия хотя бы концентрического ремоделирования ЛЖ. Причем именно степень концентрического ремоделирования ЛЖ (ОТМЛЖ) и концентрической гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ), а не размер ЛП существенно отличали больных ИБС с ФП от больных без нарушений ритма.

При исследовании дальнейшей трансформации ФП из пароксизмальной в постоянную форму концентрическое ремоделирование ЛЖ, сменяющееся гипертрофией ЛЖ, продолжает играть важную роль. Наряду с ним существенное значение у данной категории пациентов приобретает и увеличение размеров ЛП. Действительно, у 91,9% больных 3-й группы наблюдалось увеличение какого-либо размера ЛП, а увеличение хотя бы одной из левых камер сердца отмечалось у 100% больных. В двух других основных группах доля больных с нормальной геометрией ЛЖ также была ниже, чем в контроле, имело место относительное преобладание концентрического ремоделирования ЛЖ - более легкого варианта изменения геометрии, по сравнению с концентрической гипертрофией и дилатацией камер сердца.

Незначительные отличия между группами по величинам правых отделов сердца, в особенности правого предсердия, видимо, говорит о небольшой их роли в течении пароксизмальной ФП. Между тем, обращает внимание существенное связь между течением ФП и дилатацией легочной артерии. Так, в нашем исследовании у 100% пациентов 3-й группы обнаруживали дилатацию ЛА, что было существенно выше, нежели у пациентов других групп (1-я группа - 44,4%, 2-я группа - 52,6%) и в контроле (27,3%). В доступной нам литературе не удалось обнаружить данных о значении этого показателя для прогрессирования ФП. Возможный механизм связи размера легочной артерии с развитием и поддержанием ФП, требует дальнейшего изучения. Одним из возможных объяснений может служить рост давления в дилатированном ЛП с закономерным формированием «застойной» легочной гипертензии, вызывающей расширение легочного ствола.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что воспаление, свободно-радикальное окисление играют важную роль в развитии ремоделирования и фиброза предсердий при фибрилляции предсердий [МШш М..1. е1 а1„ 2001; №Пе1 Б. е! а1„ 2008; РгиБ1ас1 А. е1 а1„ 1997]. По мнению Тарзимановой А.И. (2006), вероятно, воспаление не единственная причина аритмогенности предсердий, но оно играет большую роль в возникновении «готовности» миокарда к развитию пароксизма ФП. В нашем исследовании не использовались специфические воспалительные маркеры, но лейкоцитоз, как известно, является неспецифическим признаком воспаления. Именно повышение среднего уровня лейкоцитов отличало пациентов с ФП, перешедшей

впоследствии в постоянную форму, от лиц с пароксизмальной ФП. Абсолютный лейкоцитоз отмечен нами у 44% пациентов 3-й группы.

Несмотря на значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении ФП, выбор оптимальной стратегии лечения этой аритмии до настоящего времени остается сложной проблемой [Falk R.H., 2005; Chung М.К., 2005].

После публикации результатов крупных клинических исследований AFFIRM (AF Follow-up Investigation of Rhythm Management), RACE (Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF) и STAF (Stratégies for Treatment of AF), посвященных сравнению двух стратегий, кардиологи и электрофизиологи всего мира разделились на тех, кто придерживается тактики контроля за ритмом, и сторонников контроля за числом сердечных сокращений. Отсутствие в этих исследованиях достоверной разницы в качестве жизни, количестве госпитализаций и смертности привела к тому, что, по данным американских кардиологов, 2/3 врачей в США стали приверженцами контроля за ЧСС. В Европе и России 1/3 врачей считают данную стратегию оправданной, однако большинство стараются сохранить у своих пациентов синусовый ритм [Антонченко И.В., 2009].

С учетом проведенного нами исследования, предложено использовать следующий алгоритм ведения пациентов с пароксизмальной формой ФП (рис. 9).

Примечание:

- У пациентов всех групп необходима адекватная антикоагуляционная терапия, основанная па факторах риска тромбоэмболических осложнений (шкала CHADS, или CHA2DS2-VASc) Рис. 9. Алгоритм ведения пациентов ИБС с пароксизмальной формой ФП.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с пароксизмальной ФП в два раза чаще встречаются концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия левого желудочка, нежели у больных ИБС без нарушений ритма.

2. Динамическое наблюдение за клиническим течением пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС позволило выделить 3 группы пациентов: с низкой частотой рецидивов ФП (34,7%), высокой частотой рецидивов ФП (44%), и лиц с трансформацией в постоянную форму ФП в течение года наблюдения (21,3%).

3. Наиболее информативными критериями, определяющими течение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных ИБС, являются показатели структурного ремоделирования сердца (размеры левого предсердия, конечно-диастолический размер левого желудочка, диаметр легочной артерии), некоторые лабораторные показатели (уровень лейкоцитов, калия), а также факт купирования пароксизмов ФП амиодароном и вариант поддерживающей терапии, которые необходимо учитывать при построении прогностической модели.

4. У больных ИБС с ФП, независимо от варианта течения заболевания, чаще использовались р-адреноблокаторы, другие антиаритмические средства, используемые для профилактики пароксизмов ФП, применялись неоправданно редко. Назначение Р-адреноблокаторов, прежде всего, обосновано необходимостью контроля частоты сердечных сокращений, и имело место у 81% больных с трансформацией ФП в постоянную форму.

5. При анализе клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий можно с высокой вероятностью (средняя точность прогноза - 78%) предсказать дальнейший вариант течения ФП: с редкими рецидивами, с частыми рецидивами (2 и более в год) или переход в постоянную форму ФП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в лечебное учреждение пациентов, страдающих ИБС, с пароксизмом ФП необходимо включать в комплексное клиническое обследование определение варианта ремоделирования сердца при выполнении эхокардиографического исследования, ряда лабораторно-инструментальных данных, а также сведений о поддерживающей антиаритмической терапии и способе купирования пароксизмов.

2. У больных ИБС с пароксизмальной ФП для оценки течения аритмии (низкая или высокая вероятность рецидива ФП, а также вероятности перехода в постоянную форму ФП), целесообразно применять разработанную нами высокоинформативную математическую модель краткосрочного прогноза течения заболевания, учитывающую характер ремоделирования сердца.

3. При отнесении пациента к группе с вероятностью дальнейшей трансформации ФП в постоянную форму и при отсутствии жизнеугрожающего состояния, рекомендуется тактика урежения частоты желудочковых сокращений до

целевого уровня. В случае высокой вероятности рецидивов ФП рекомендуется восстановление ритма с последующей активной противоаритмической терапией, а при ее неэффективности - скорейшей катетерной абляцией аритмии, у больных с низкой вероятностью рецидива ФП целесообразно восстановление синусового ритма с последующим рассмотрением вопроса о необходимости назначения поддерживающей антиаритмической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Власов С.С. Фибрилляция предсердий: эндогенные инотропные факторы у больных ишемической болезнью сердца с различными вариантами течения аритмии / С.С. Власов, СЛ. Морозов, А.Н. Куликов, К.С. Шуленин, М.Б. Нагорный // Вести. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. - № 2 (34). - С. 79-83.

2. Морозов CJI. Мерцательная аритмия у больных ишемической болезнью сердца: влияние тактики амбулаторного наблюдения на приверженность к терапии и исходы лечения / СЛ. Морозов, С.И. Гетман, С.С. Власов, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин, C.B. Смирнов // Вести. Рос. воен.-мед. акад. Приложение. - 2009. -№ 1 (25), ч. 2. - С. 664.

3.Власов С.С. Факторы, влияющие на течение и исходы пароксизмалыюй мерцательной аритмии у больных ИБС / С.С. Власов, СЛ. Морозов, С.И. Гетман, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин, C.B. Смирнов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Приложение.-2009. -№ 1 (25), ч. 2. - С. 666.

4.Давлетов В.Р. Оценка эффективности антиаритмической терапии фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца с учетом клинико-патогенетических вариантов данной аритмии / В.Р. Давлетов, С.С. Власов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета / Воен.-мед. акад. - СПб., 2010. - С. 43-44.

5. Морозов СЛ. Возможные пути оптимизации терапии больных ишемической болезнью сердца и мерцательной аритмией / СЛ. Морозов, С.С. Власов, С.И. Гетман, А.Н. Куликов // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»: сб. тез. - СПб., 2010. - С. 145-146.

6. Власов С.С. Особенности течения и прогноза мерцательной аритмии у больных ИБС / С.С. Власов, СЛ. Морозов, С.И. Гетман, С.Н. Шуленин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии)», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. -СПб., 2010.-С. 133.

7. Власов С.С. Влияние эндогенных инотропных факторов на течение мерцательной аритмии у больных ИБС / С.С. Власов, СЛ. Морозов, М.Б. Нагорный, С.Н. Шуленин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Приложение. - 2011. - № 1 (33). - С. 167.

Подписано в печать 08.11.U Формат60x84/16

Обьем I п.л. Тираж 100. экз. Заказ No ,737

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедера. б.

Сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшей причиной инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. Среди них ведущую роль занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Levi F., et al., 2002; Харченко В.И. и др., 2006].

Связанная с ИБС структурная перестройка миокарда часто приводит к нарушениям сердечного ритма (НСР) и вызывает особый интерес по причине потенциальной опасности для жизни больного [Buxton А.Е. et al., 2002, Priori S.G.etal., 2001,2003].

Среди нарушений сердечного ритма наиболее распространенным является мерцательная аритмия (МА), на которую приходится около 40% пациентов [Кушаковский М.С., 2007].

Значимую часть МА занимает пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), распространенность которой в общей популяции людей составляет 0,4% и в наши дни приобретает характер эпидемии [Бойцов С.А., 2001; Кушаковский М.С., 2007].

I ,

Пароксизмальная ФП является одной из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца, однако истинная распространенность данной аритмии в силу частой бессимптомности достоверно не известна [Бойцов С.А., 2001].

Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними риск летального исхода [Кушаковский М.С., 2007; Chen L.Y., 2007] ставят лечение ФП в ряд наиболее актуальных проблем. В настоящее время в лечении аритмий достигнуты значительные успехи. Впечатляют результаты хирургических и электрических методов лечения аритмий, постоянно увеличивается арсенал антиаритмических препаратов. Однако достижения в лечении ФП не уменьшают сложности проблемы.

Проблема оптимизации терапии этих больных до конца не решена и представляет определенный интерес для практических врачей [Татарский Б.А., 2010; Шубик Ю.В., 2010; Канорский С. Г. и др., 1999]. Какую тактику лечения следует избрать у конкретного больного, каковы ведущие механизмы развития аритмии, каков необходимый объем диагностических исследований и лечебных мероприятий? Проблема эффективной лечебной тактики при различных вариантах ФП по-прежнему далека от своего решения. В частности, тактика поддержания адекватной частоты сердечных сокращений наиболее оправдана у больных с высоким риском перехода ФП в хроническую форму. Однако точно определить соответствующую когорту больных сегодня непросто. Нам не известно о существовании адекватных клинико-математических моделей краткосрочного прогноза трансформации ФП в постоянную форму. Изучение данных вопросов и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования. !

Изучить влияние особенностей ремоделирования сердца и ряда < клинико-лабораторных показателей на характер и прогноз течения пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности ряда клинико-лабораторных и эхокардиографических данных у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Проанализировать изменения основных клинико-лабораторных и эхокардиографических параметров у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, оценить частоту возникновения пароксизмов и трансформации аритмии в постоянную форму в течение года наблюдения.

3. Оценить значение характера ремоделирования сердца и других клинических данных для прогноза дальнейшего течения фибрилляции предсердий.

4. Создать математическую модель для прогнозирования клинического течения пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью оптимизации тактики ведения этих пациентов.

Научная новизна.

Изучена роль ремоделирования сердца, некоторых показателей электролитного баланса и особенностей лечебной тактики на характер клинического течения фибрилляции предсердий и риск перехода её в постоянную форму. Установлено, что у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий чаще встречается и значимо более выражено концентрическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), нежели у лиц,с

ИБС без нарушения ритма. При этом, пациентам с редкими рецидивами пароксизмов ФП (не чаще 1 рецидива за год наблюдения) было свойственно только концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, для больных с более частыми рецидивами — увеличение диаметра легочной артерии в сочетании с более выраженным концентрическим ремоделированием ЛЖ, а для пациентов, у которых ФП перешла в постоянную форму, характерна уже концентрическая гипертрофия ЛЖ в сочетании со значительным расширением левого предсердия и дилатацией легочной артерии.

Предложен алгоритм оптимизации тактики лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, основанный на краткосрочном прогнозе течения аритмии, предусматривающем оценку вероятности низкой или высокой частоты рецидивирования ФП, а также трансформации ее в постоянную форму.

Разработана и апробирована математическая модель прогнозирования клинического течения фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Практическая значимость работы.

Создана и внедрена в работу клиники высокоинформативная модель краткосрочного прогноза течения пароксизмальной ФП у пациентов ИБС, позволяющая быстро определить возможный вариант течения заболевания и, с учетом выявленных клинических и лабораторно-инструментальных показателей, оптимизировать дальнейшую тактику ведения больных.

Продемонстрирована ценность определения основных показателей структурного ремоделирования сердца, некоторых лабораторных данных и установления сведений об антиаритмической терапии фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью оптимизации тактики их ведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Концентрическое ремоделирование левого желудочка является одним из ключевых факторов, определяющих возникновение и клиническое течение пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС: * концентрическое ремоделирование ЛЖ в 2 раза чаще встречается у лиц с ФП, нежели у больных ИБС без ФП, а концентрическая гипертрофия ЛЖ в 2,5 раза чаще выявляется у лиц с ФП, трансформирующейся в постоянную форму.

2. Основными показателями ремоделирования сердца, влияющими на клиническое течение фибрилляции предсердий, следует считать: конечно-диастолический размер левого желудочка, размеры левого предсердия и диаметр легочной артерии. Увеличение размеров левых камер сердца и легочной артерии - признак высокого риска перехода ФП в постоянную форму.

3. Данные, полученные при динамическом наблюдении за больными ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, позволяют создать высокоинформативную прогностическую модель течения фибрилляции предсердий, способствующую оптимизации тактики ведения этих пациентов.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены и используются в научной, педагогической и лечебно-диагностической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней: в лекционных циклах по функциональной диагностике для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, семинарских занятиях по разделу «Кардиология» для клинических ординаторов, врачей-интернов.

Апробация.

Результаты исследования и основные положения работы доложены на конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии)», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010); X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Личный вклад автора.

Автором проведен углубленный анализ научной литературы, сбор и анализ первичной медицинской документации. Осуществлялось непосредственное участие при клиническом и инструментальном обследовании пациентов. Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации.

Автором проведена статистическая обработка материала. Консультант при проведении статистической обработки данных с построением прогностической модели течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий — заместитель начальника кафедры автоматизации управления с курсом военно-медицинской статистики Григорьев Степан Григорьевич.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 30 таблицами. Библиография включает 178 источников, в том числе 64 отечественных и 114 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с пароксизмальной ФП в два раза чаще встречаются концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия левого желудочка, нежели у больных ЖС без нарушений ритма.

2. Динамическое наблюдение за клиническим течением пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС позволило выделить 3 группы пациентов: с низкой частотой рецидивов ФП (34,7%), высокой частотой рецидивов ФП (44%), и лиц с трансформацией в постоянную форму ФП в течение года наблюдения (21,3%).

3. Наиболее информативными критериями, определяющими течение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных ИБС, являются показатели структурного ремоделирования сердца (размеры левого предсердия, конечно-диастолический размер левого желудочка, диаметр легочной артерии), некоторые лабораторные показатели (уровень лейкоцитов, калия), а также факт купирования пароксизмов ФП амиодароном и вариант поддерживающей терапии, которые необходимо учитывать при построении прогностической модели.

4. У больных ИБС с ФП, независимо от варианта течения заболевания, чаще использовались р-адреноблокаторы, другие антиаритмические средства, используемые для профилактики пароксизмов ФП, применялись неоправданно редко. Назначение р-адреноблокаторов, прежде всего, обосновано необходимостью контроля частоты сердечных сокращений, и имело место у 81% больных с трансформацией ФП в постоянную форму.

5. При анализе клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий можно с высокой вероятностью (средняя точность прогноза — 78%) предсказать дальнейший вариант течения ФП: с редкими рецидивами, с частыми рецидивами (2 и более в год) или переход в постоянную форму ФП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в лечебное учреждение пациентов, страдающих ИБС, с пароксизмом ФП необходимо включать в комплексное клиническое обследование определение варианта ремоделирования сердца при выполнении эхокардиографического исследования, ряда лабораторно-инструментальных данных, а также сведений о поддерживающей антиаритмической терапии и способе купирования пароксизмов.

2. У больных ИБС с пароксизмальной ФП для оценки течения аритмии (низкая или высокая вероятность рецидива ФП, а также вероятности перехода в постоянную форму ФП), целесообразно применять разработанную нами высокоинформативную математическую модель краткосрочного прогноза течения заболевания, учитывающую характер ремоделирования сердца.

3. При отнесении пациента к группе с вероятностью дальнейшей трансформации ФП в постоянную форму и при отсутствии жизнеугрожающего состояния, рекомендуется тактика урежения частоты желудочковых сокращений до целевого уровня. В случае высокой вероятности рецидивов ФП рекомендуется восстановление ритма с последующей активной противоаритмической терапией, а при ее неэффективности - скорейшей катетерной абляцией аритмии, у больных с низкой вероятностью рецидива ФП целесообразно восстановление синусового ритма с последующим рассмотрением вопроса о необходимости назначения поддерживающей антиаритмической терапии.