Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургические методы профилактики тромбоэмболических осложнений после прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

На правах ру! >писи

ЧУБИРКО

Юрий Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2015

0О557ОТ

Санкт- Петербург - 2015

005570134

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская

государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЕВ Сергей Алексеевич Официальные оппоненты:

ХОХЛУНОВ Сергей Михайлович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», главный врач, кафедра кардиологии и кардиохирургии Института профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой.

ЛЕБЕДЕВ ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий НИО аритмологии, кафедра хирургических болезней, профессор кафедры.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015 года в «_» часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: // www.vmeda.org / ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан « ¿Йя^» с£ 2015 г

Ученый секретарь диссертационного совета у/

доктор медицинских наук, профессор, САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на протяжении многих лет является основной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, особенно среди социально активной группы населения (Окороков В.Г. и соавт., 2010, Бокерия JI.A. и соавт., 2014). Значительным достижением медицинской науки в лечении ИБС явилось внедрение в клиническую практику операции прямой реваскуляризации миокарда - аорто - и маммарокоронарного шунтирования (КШ), которая является высокоэффективным методом лечения, повышает качество жизни пациентов (КЖ), уменьшая выраженность ишемии миокарда (Бокерия JI.A., 2010 и соавт., Акчурин P.C. и соавт, 2012).

Пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, относятся к группе риска, особенно в течение первого года, когда вероятность тромбоза шунтов и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО) достаточно высока (MJ. Cha et al., 2012).

В настоящее время профилактика ТЭО у кардиохирургических больных является весьма актуальной проблемой.

Большинство ТЭО, как правило, связаны с наличием у пациента фибрилляции предсердий (ФП), которая является самым часто встречающимся нарушением ритма сердца (Кушаковский М.С., 2014). Ее частота в общей популяции достигает 2%. На фоне общего старения населения большинства стран мира распространенность ФП в ближайшие 50 лет возрастет минимум в 2 раза (ACC/AHA/ESC, 2011).

Также ФП является самым частым клиническим осложнением после операции на открытом сердце (Оганов Р. Г., 2010). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается неуклонный рост частоты развития послеоперационной ФП в связи с тенденцией к увеличению возраста пациентов, которым проводят операции на открытом сердце (Бокерия Л. А. и соавт., 2014).

Анатомическим субстратом ТЭО, приводящим к росту смертности у пациентов с ФП являются тромбы в левом предсердии (ЛП) и его ушке (УЛП) (Кушаковский М.С., 2014, Kannel W. В. Et al„ 2011).

Такие ТЭО, как кардиоэмболический инсульт, у огромного числа больных приводят к инвалидизации, снижению качества и продолжительности жизни (Camm A J. et al., 2010). Вместе с тем, определение риска ТЭО у пациентов кардиохирургического профиля позволяет спрогнозировать и уменьшить, а иногда и предотвратить риск фатальных осложнений (E.C.Jauch et al., 2013).

Хирургические методы профилактики ТЭО можно разделить на 2 основные группы - хирургические методы выключения УЛП и хирургические методы лечения ФП (Затейщиков Д.А., 2011). Изолированные вмешательства с помощью окклюдеров на УЛП являются недостаточно изученными для профилактики ТЭО, поэтому преждевременно говорить об их клинической эффективности и широком внедрении в медицинскую практику (Н. Ostermayer, 2005, W.P. Abhayaratna,2006, Holmes D.R. et al., 2009). Среди современных перспективных методов лечения ФП при операциях КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) следует указать на эпикардиальнаую радиочастотную изоляцию устьев легочных вен (РЧИ УЛВ) (Бокерия Л.А. и соавт., 2010). Дополнительная перевязка УЛП во время КШ позволяет предотвратить ишемический инсульт и системные тромбоэмболии у больных с ИБС (Бокерия Л.А. и соавт., 2014).

Степень разработанности проблемы. Данных о результатах влияния сочетанного хирургического вмешательства - коронарного шунтирования, РЧИ УЛВ и выключения УЛП в раннем послеоперационном и отдаленном периоде (через 1 год) на динамику сердечного ритма в доступной литературе нет. Также не изучено влияние выключения УЛП и РЧИ УЛВ на частоту развития ТЭО у пациентов с ИБС и ФП. Кроме того, не изучено влияние эпикардиальной РЧИ УЛВ и выключения УЛП на КЖ пациентов с ИБС и ФП после КШ.

Цель исследования.

Изучить эффективность выключения ушка левого предсердия и эпикардиальной радиочастотной изоляции устьев легочных вен при проведении коронарного шунтирования в профилактике артериальных тромбоэмболических осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Проанализировать частоту возникновения фибрилляции предсердий (ФП) после коронарного шунтирования (КШ).

2. Исследовать влияние ФП на частоту тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в раннем и отдаленном периоде после КШ.

3. Оценить влияние выключения ушка левого предсердия (УЛП) на частоту развития ТЭО в раннем и отдаленном периоде после КШ.

4. Изучить влияние эпикардиальной радиочастотной изоляции устьев легочных вен (РЧИ УЛВ) и выключения УЛП на частоту сохранения синусового ритма и развитие ТЭО в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Оценить качество жизни (КЖ) пациентов с ИБС и ФП после КШ в сочетании с выключением УЛП и РЧИ УЛВ.

Научная новизна исследования. В представленной работе впервые изучено влияние выключения УЛП, а также сочетание выключения УЛП и РЧИ УЛВ на частоту артериальных тромбоэмболий у пациентов ИБС после КШ.

Впервые исследована частота сохранения синусового ритма в отдаленном послеоперационном периоде при проведении КШ в сочетании с выключением УЛП и РЧИ УЛВ.

Впервые проведена оценка КЖ пациентов после КШ в сочетании с выключением УЛП и РЧИ УЛВ.

Теоретическая и практическая значимость работы. Использование предложенных методов хирургической профилактики артериальных тромбоэмболий (выключение УЛП и эпикардиальная РЧИ УЛВ) при проведении КШ позволяют снизить частоту ТЭО в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Выключение УЛП и РЧИ УЛВ у пациентов с ФП при выполнении КШ приводит к сохранению у большинства пациентов синусового ритма после оперативного лечения ИБС.

Сочетание прямой реваскуляризации миокарда с выключением УЛП и РЧИ УЛВ улучшает КЖ в послеоперационном периоде.

Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе проводился анализ 215 источников отечественной и зарубежной литературы, посвященных проблеме хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений после прямой реваскуляризации миокарда.

На втором этапе изучены истории болезни 156 пациентов, которые разделены на 3 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства.

В группу 1 (контрольная) вошли пациенты с ИБС в количестве 55 человек, которым было выполнено КШ в условиях ИК. Группу 2 составили 77 пациентов с ИБС, которым выполнено КШ в условиях ИК в сочетании с выключением УЛП. В группу 3 включено 24 пациента с ИБС и ФП, которым КШ в условиях ИК в сочетании с выключением УЛП дополнялось эпикардиальной РЧИ УЛВ.

Кроме общепринятых методов клинического обследования проводили полипозиционную селективную коронарографию (КАТ) и вентрикулографию (General Electric Innova 3100, США), ЭхоКГ (General Electric Vivid S6, США), ЧПЭхоКГ (General Electric Vivid S6, США), ЭКГ (Fukuda CardiMax FX-7402, Япония).

Всем пациентам в предоперационном периоде проводилась первичная медикаментозная профилактика ТЭО общепринятыми дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК). В послеоперационном периоде все пациенты получали препараты АСК и низкомолекулярные гепарины. Пациентам с сопутствующей ФП назначали непрямые антикоагулянты в стандартных дозировках под контролем MHO. Оценку динамики

электрокардиографических, эхокардиографических показателей проводили в предоперационном, раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения (через 1 год после операции). Риск развития кровотечений оценивали по стандартизованной шкале HAS-BLED. Риск развития инсульта у пациентов с ФП изучали по шкалам CHADS2 и CHA2DS2-VASc. Риск кардиохирургического вмешательства оценивался по шкале EuroScore.

Тактика хирургического лечения ИБС заключалась в восстановлении магистрального кровотока по коронарным артериям путем прямой реваскуляризации в условиях РЖ. КШ проводилось по стандартной методике в условиях ИК с использованием нормотермической кровяной кардиоплегии на фоне комбинированной анестезии (спинальная анестезия, эндотрахеальный и внутривенный наркоз) и ИВЛ. «Шунтабельными» признавались артерии диаметром более 1мм, имеющие в проксимальной и/или средней трети стенозы более 70% и/или окклюзии.

В качестве кондуита для передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) максимально старались использовать внутреннюю грудную артерию (ВГА). При недостаточном диаметре или технических сложностях при заборе ВГА для шунтирования ПМЖА и других артерий использовали большую подкожную вену. После наложения аутовенозных анастомозов контролировали объемный кровоток по шунтам.

Выключение УЛП из кровотока проводилось пациентам с ФП и размерами ЛП более 50 мм (передне-задний размер), наличием в анамнезе данных за ОНМК или ТИА, риском эмболии по шкале CHA2DS2-VASc более 2 баллов. Хирургическая профилактика ТЭО достигалась путем перевязки и прошивания УЛП. Данную процедуру выполняли на остановленном сердце до наложения анастомозов путем прошивания у основания УЛП кисетным швом полипропиленовой нитью 4/0 с последующей перевязкой.

РЧИ УЛВ выполнялась с использованием биполярных электродов фирмы «Medtronic®», связка Маршалла пересекалась коагуляцией. Изоляция левых и правых ЛВ и УЛП осуществлялась на параллельном ИК при исключении тромбоза ЛП по данным ЧПЭхоКГ. В работе использовалась так называемая «Фрайбургская схема» - если во время операции не планируется открывать ЛП (КШ, протезирование аортального клапана), проводится только изоляция ЛВ, т.к. место перехода ЛВ в ЛП - самое распространенное место для развития автономных возбуждений.

По завершении операции, отключении аппарата ИК, стабилизации параметров гемодинамики, пациенты поступали под наблюдение в отделение реанимации. При гладком течении послеоперационного периода на 2-3 сутки пациенты переводились из отделения реанимации в палаты интенсивной терапии кардиохирургического отделения. При отсутствии хирургических осложнений пациенты выписывались на 10-14 сутки на амбулаторное лечение в поликлинику.

На третьем этапе диссертационного исследования проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения исследуемых пациентов. При этом использован критерий сохранения синусового ритма (свобода от ФП), отсутствия признаков ОНМК и/или системных артериальных тромбоэмболий (свобода от ТЭО) и критерий выживаемости в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Оценка отдаленных результатов проводилась на основании изучения архивных данных, присланных больными анкет и копий выписных эпикризов, включающих сведения о наличии или отсутствии синусового ритма, рецидивов наджелудочковых тахикардий, использовании антиаритмических препаратов, повторных госпитализаций по поводу основного заболевания. Прилагались данные ЭКГ, ЭхоКГ и Холтер-ЭКГ.

Оценка КЖ пациентов проводилась с использованием стандартизованных опросников SF-36, DASI, SAQ и «КЖБА». Динамику изменения показателей КЖ оценивали путем анкетирования в предоперационном и отдаленном периоде после операции.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Выключение УЛП снижает риск развития артериальных тромбоэмболий у пациентов с ИБС после КШ.

2. Эпикардиальная РЧИ УЛВ в сочетании с выключением УЛП во время КШ является эффективным методом лечения пациентов с ИБС и ФП, уменьшая число пароксизмов аритмии и предупреждая развитие артериальных ТЭО.

3. Использование РЧИ УЛВ и выключения УЛП способствует улучшению КЖ пациентов с ИБС и ФП после прямой реваскуляризации миокарда.

Степень достоверности результатов полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов (п=156), применением современных

математических методов частотного и графического анализа, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Методика КШ в сочетании с выключением УЛП и РЧИ УЛВ внедрена в практику работы отделения хирургического лечения ИБС и нарушений ритма сердца (кардиохирургии №2) БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко» Минздрава РФ.

Основные результаты работы изложены в докладах на V Всероссийском съезде аритмологов (2013), XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2013).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургических болезней ИДПО и оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Личный вклад автора заключался в участии во всех этапах научной работы: создание дизайна исследования, проведение аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме, сбор и обработка материала. Автор принимал участие в хирургическом лечении всех пациентов, включенных в данное исследование, их обследовании в пред- и послеоперационном периодах. Автором лично проведен анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации и материалы для практического внедрения.

Публикации.

Основные результаты диссертации опубликованы в 21 печатной работе, из них 4 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ. По теме диссертации имеется 3 акта внедрения в клиническую практику, 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 215 источников, в том числе 46 отечественных и 159 зарубежных изданий. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 25 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика и данные обследования представлены в таблицах 1-4.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель Значение

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Возраст, лет 56,9±7,9 59,4±7,3 59,7±6,5

Мужчины, п (%) 50 (90,9) 68 (88,3) 18 (79,2)

Женщины, п (%) 5 (9,1) 9(11,7) 6 (20,8)

Рост, см 172,1 ±6,9 172,4±6,9 171,5±6,6

Вес, кг 86,1±11,9 85,3±12 80,8±11,4

Сахарный диабет 2 тип, п (%) 4 (7,2) 13(16,8) 4(16,6)

ФК стенокардии 3,01±0,4 3,09±0,4б 3,0 ±0,28

Недостаточность кровообращения, п (%) НТ — 19 (34,5) НПА-Зб (65,5) Н1 — 15 (19,4) НПА — 62 (80,6) Н1 -1 (4,2) ННА - 23 (95,8)

ИМ в анамнезе, п (%) 45 (81,8) 54(70,1) 15(62,5)

ОНМК или ТИА в анамнезе, п (%) 8 (14,5). 14(18,2). 3 (12,5)

Артериальная гштертензия, п (%) 47(85,4) 68 (88,3) 24(100)

Уровень холестерина, Ммоль/л 4,81±0,56 4,68±0,88 5,17±0,99

Синусовый ритм, п(%) 5 (9,1)«»* 7(9,1)** 0(0)

Пароксизмальная форма ФП, п(%) 31 (56,4) 42 (54,5) 15(62,5)

Персистирующая форма ФП, п (%) 8 (14,5) 12(15,6) 4 (16,6)

Перманентная форма ФП, п (%) 11 (20) 16 (20,8) 5 (20,9)

* -статистически значимые различия между группой 1 и 2, ** - между группой 2 и 3, *** -между группой 1 и 3

Таблица 2

Характер поражения коронарного русла

п (%)

Локализация поражения Группа 1 Группа 2 Группа 3

Ствол ЛКА 8 (14,5) 18 (23,3) 2 (8,3)

3-х сосудистое поражение 34(61,8) 54(70,1) 17 (70,8)

2-х сосудистое поражение 19(34,5) 20 (25,9) 6(25)

1 -о сосудистое поражение 2 (3,6) 3 (3,9) 1 (4,2)

Поражение ПМЖА 55 (100) 72 (93,5) 21 (87,5)

Поражение ОА 38 (69) 55(71,4) 19 (79,1)

Поражение ПКА 48 (87,3) 60 (77,9) 17(70,8)

Таблица 3

Риск развития кровотечений и инсульта

Значение

Шкала Баллы Риск развития в течение года, %

Гр.1 Гр.2 Гр.З Гр.1 Гр.2 Гр.З

НАБ-ВЬЕО 1,3±0,6 1,3±0,6 1,2±0,4 2,8±4,2 2,9±4,4 1,9±0,7

СНА082 1,5±1,1 1,6±0,9 1,5±0,8 3,6±1,7 3,7±1,9 3,5±1,3

СНАоОЗт-УАЭс 2,8±1,5 2,7±1,2 2,8±1,1 3,4±2,5 3,1±1,8 3,2±1,4

Риск кардиохирургического вмешательства по шкале ЕигоБССЖЕ

Показатель Значение

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество баллов 1,84±1,55 2,68±1,87 3,5±2,6

Вероятность смертельного исхода, % 1,83±0,98 2,44±1,9 2,6±4,3

До оперативного лечения эхокардиографические показатели в группах 1, 2 и 3 статистически значимо не отличались друг от друга. Во всех группах наблюдалось снижение общей сократимости ЛЖ (ФВ) до операции. Это связано с длительно существующим коронарным атеросклерозом и ранее перенесенными ИМ. При дальнейшем анализе установлено, что после оперативного лечения ФВ возросла в группах 2 и 3, что связано с прямой

реваскуляризацией миокарда (табл.5).

Таблица 5

Показатель До операции Через 12 месяцев после операции

Гр.1 Гр.2 Гр.З Гр.1 Гр.2 Гр.З

ФВ ЛЖ (%) 50 (46,55) 50 (43,57) 49,5 (44;56,5) 44 (40; 49)" 52 (49; 58) 55 (50; 60)»»*

КСО, мл 76 (66; 101) 65 (50; 83) 65,5 (59; 98) 71,5 (61; 102) 65 (57; 82) 66,5 (60; 77)

КДО, мл 164 (136; 180) 141 (123; 168) 149,5 (135; 180,5) 139,5(118; 162) 151 (132,5; 165,5) 165(130; 176)

КДР, мм 55 (52; 60) 55 (51; 59) 55 (50; 60,5) 53(49;59) 52(48г57) 57 (53; 60)

КСР, мм 38 (35; 47) 37 (35; 43) 37 (34,5; 46,5) 36 (35; 40) 35 (33; 43) 38 (36; 44)

МИСП, мм 12(10; 14) 13(11; 14) 13(10; 15) 11(11;12) 11 (1Ц12) 10 (9;12)

ЗСЛЖ, мм 10(9; 13) 12(11; 13) 11,5 (10; 13) 11(10; 12) 10,5 (10; 12) 10 (9; 11,5)

ЛП, мм 43 (40; 47) 44 (40; 46) 42 (45,5; 45,5) 42 (40; 45)* 43 (40; 51) 44 (41; 49,5)***

4 -статистически значимые различия между группой 1 и 2, ** - между группой 2 и 3, *•* - между группой 1 и 3.

Динамика сохранения синусового ритма оценивалась в раннем и отдаленном периоде (через 12 месяцев) после операции. Пациенты всех групп получали стандартную общепринятую терапию антикоагулянтами,

дезагрегантами и антиаритмическими средствами. До операции, в течение 10-14 суток после операции (до момента выписки из стационара) и через 12 месяцев после операции выполняли электрокардиографическое исследование и холтеровское мониторирование.

В раннем послеоперационном периоде синусовый ритм сохранялся у 22 (42,3%) пациентов в группе 1, у 16 (21,6%) пациентов в группе 2 и у 20 (83,3%) пациентов в группе 3. Пароксизмы ФП возникали у 11 пациентов из группы 1 (21,15%), у 30 пациентов из группы 2 (40,5%) и у 3 пациентов из группы 3(12,5%)

Персистирующая форма ФП сохранялась у 8 (15,4%) пациентов в группе 1 (21,2%), у 12 пациентов группе 2 (16,2%). В группе 3 пациентов с персистирующей ФП в раннем послеоперационном периоде не было. Постоянная форма ФП при выписке продолжала регистрироваться у 11 пациентов из группы 1 (21,15%), у 16 пациентов из группы 2 (21,6%) и у одного пациента из группы 3 (4,2 %).

При сравнении пациентов с пароксизмами ФП в раннем послеоперационном периоде, выявлены статистически значимые различия между группой 1 и 2 (р=0,01) и группой 2 и 3 (р=0,004). Между 1 и 3 группами различие недостоверно. Среди пациентов с персистирующей ФП выявлены различия между 1 и 3 (р=0,003) и 2 и 3 группами исследования (р=0,0003). Между 1 и 2 группами различий также не выявлено. У пациентов с постоянной формой ФП выявлены различия между 1 и 3 (р=0,02) и 2 и 3 группами исследования (р=0,009).

В отдаленном послеоперационном периоде синусовый ритм сохранялся у 27 (51,9%) пациентов в группе 1, у 35 (47,3%) пациентов в группе 2 и у 17 (70,8%) пациентов в группе 3. Пароксизмальная ФП наблюдалась у 6 пациентов из группы 1 (11,5%), у 11 пациентов из группы 2 (14,9%) и у 6 пациентов из группы 3(25%). Персистирующая форма ФП была у 8 пациентов из группы 1 (15,4%), у 12 пациентов из группы 2 (16,2%) и ни у одного из пациентов группы 3.

Постоянная форма ФП регистрировалась 11 пациентов из группы 1 (21,15%), у 16 пациентов из группы 2 (21,6%) и у одного пациента из группы 3 (4,2%).

Через 12 месяцев среди пациентов с пароксизмальной формой ФП статистически значимых различий между группами не обнаружено. При сравнении пациентов с персистирующей ФП различия наблюдались между 1 и 3 (р=0,003), а также 2 и 3 групп исследования (р=0,0003). У пациентов с постоянной

формой ФП через год после вмешательства различия коснулись 1 и 3 (р=0,01) и 2 и 3 групп исследования (р=0,007) (Рис. 1,2,3).

Синусовый ритм Пароксизмальная ФП Постоянная и

персистирующаяформа ФП

□ При поступлении

□ раннийп/о период

□ Отдаленный п/о период

Рис.1 о Динамика ритма сердца в 1 группе больных

Пароксизмальная ФП Постоянная и

персистирующап форма ФП

□При поступлении

□Отдаленный п/о

Рис.2. Динамика ритма сердца группе 2 больных

Ранний п/о период

□ Отдаленный п/о период

Рис.3. Динамика ритма сердца в группе 3

Частота развития ФП в группах в различные периоды времени представлена на рис. 4.

Рис. 4. Частота развития ФП

Свобода от ФП через 12 месяцев в 1 группе составила 80,8%, во 2 группе -64,9%, в 3 группе - 70,8% (Рис.5).

Рис.5. Свобода от ФП

Частота развития ФП в раннем послеоперационном периоде после прямой

реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС возрастает до 30%. Это связано с тяжестью перенесенной операции, влиянием ИК на гомеостаз, нарушением электролитного обмена и другими причинами.

При этом эффективность КШ в сочетании с выключением УЛП и РЧИ УЛВ в сохранении синусового ритма в отдаленном периоде составляет более 70%.

При анализе частоты ТЭО установлено, что в группе 1 до операции КШ ОНМК и/или системные тромбоэмболии перенесли 7 (12,7%) пациентов, группе 2-14 (18,2%), в группе 3-3 (12,5%). После КШ в группе 1 тромбоэмболии в сроки до 12 месяцев возникли у пяти пациентов, при этом у троих - с летальным исходом, в то время как во второй группе - 2 (один с

летальным исходом), в третьей группе — ни одного. Прогнозирование возникновения ТЭО (бинарная зависимая переменная) при наличии нарушений сердечного ритма (бинарная независимая переменная) было проведено с помощью логистической регрессии. Выявлено статистически значимое различие между 1 и 2 группами (р=0,0304) и 1 и 3 группами (р=0,048). Различия между 2 и 3 группами по числу развития ТЭО статистически не значимо (р>0,05).

Свобода от ТЭО в 1 группе в раннем послеоперационном периоде составила 90,9%, в отдаленном - 87, 3%. В группе 2 свобода от ТЭО в раннем периоде - 97,4%, в отдаленном - 97,4%, в 3 группе и в раннем, и отдаленном периодах- 100% (Рис.6).

2/75=0,0266. Отношение шансов ОШ=0,1/0,0266=3,7, то есть риск развития ТЭО в 1 группе в 3,7 раза выше.

Исходя из полученных данных, молено сделать вывод, что выключение УЛП при проведении КШ позволяет уменьшить частоту ТЭО в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в 3,7 раза. А дополнение вышеуказанной процедуры эпикардиальной РЧИ УЛВ приводит к предотвращению ТЭО в течение года после выполнения КШ.

С целью оценки герметичности шва УЛП на 10-е сутки после операции проводили чреспищеводную эхокардиографию пациентам второй (п=35) и третьей (п=15) групп. По результатам ЧПЭхоКГ в двух (4%) случаях (по

одному в каждой группе) оставался резидуальный кровоток 1 мм, в остальных (п=48, 96%) шов ушка был герметичен.

С целью оценки выживаемости в группах в изучаемый период времени (12 месяцев), был применен метод анализа времени до наступления исхода Каплана-Майера в первой, второй и третьей группах исследования, в двух из которых в различные сроки после проведения операции были умершие больные. В группе 3 летальных исходов не было.

Группы больных были сопоставлены по времени до наступления летального исхода. Начало анализируемого периода - дата проведенной операции для каждого конкретного больного. Доля выживших в первой группе составляет 94,55 %, во второй группе - 96,1 %, в третьей - 100 %. Сравнение выживаемости между группами показало, что статистически значимых различий по времени до наступления исхода не существует (р=0,68).

Группа 1 - Группа 2 Группа 3

100,00% 99,00% 98,00% 97,00% 96,00% 95,00% 94,00% 93,00% 92,00% 91,00%

Рис. 7. Доля выживших больных в исследуемых группах

До операции у пациентов всех трех групп показатели КЖ значимо не отличались между собой.

У пациентов с ИБС после проведения КШ (группа 1), при сочетании КШ и выключения УЛП (группа 2), при дополнении КШ и выключения УЛП эпикардиальной РЧИ УЛВ пациентам с ИБС и ФП (3 группа) через 12 месяцев после операции по данным опросника SF-36 был отмечен статистически и клинически значимый рост всех показателей КЖ (психологический и физический компоненты).

По шкале SAQ через 12 месяцев во всех исследуемых группах также отмечен рост всех показателей КЖ. Кроме того, наблюдалось улучшение

показателей как по индексу БАБ!, так и по шкале КЖБА во всех трех группах, что указывает на эффективность хирургического лечения ФП и отсутствие дальнейшего вклада аритмии в ухудшение ЮК.

В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) статистически значимых различий по показателям КЖ между исследуемыми группами выявлено не было.

Таким образом, как операция изолированного КШ, так и в сочетании с перевязкой УЛП и эпикардиальной РЧИ УЛВ улучшает физический и психологический компоненты качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Частота пароксизмов фибрилляции предсердий после прямой реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде возрастает до 30%.

2. Фибрилляция предсердий увеличивает риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений после прямой реваскуляризации миокарда в раннем и отдаленном послеоперационном периоде на 12,7 %.

3. Выключение ушка левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца при проведении коронарного шунтирования позволяет уменьшить частоту развития артериальных тромбоэмболических осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в 3,7 раза.

4. Выключение ушка левого предсердия и эпикардиальная радиочастотная изоляция устьев легочных вен позволяет сохранить синусовый ритм в отдаленном послеоперационном периоде более чем у 70 % пациентов ИБС и ФП и приводит к предотвращению артериальных тромбоэмболических осложнений в течение года после выполнения прямой реваскуляризации миокарда.

5. Использование выключения ушка левого предсердия и эпикардиальной радиочастотной изоляции устьев легочных при прямой реваскуляризации миокарда улучшает физический и психологический компоненты качества

жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование выключения ушка левого предсердия при проведении коронарного шунтирования у пациентов с риском развития артериальных тромбоэмболий (ФП независимо от формы, размеры ЛП более 50 мм (передне-задний размер), наличие в анамнезе данных за ОНМК или ТИА, количество баллов по шкале СНА2В82-УА8с более 2).

2. С целью сохранения синусового ритма в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при проведении коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий рекомендуется использование эпикардиальной радиочастотной изоляции устьев легочных вен.

3. Целесообразно одномоментное выполнение выключения ушка левого предсердия и эпикардиальной радиочастотной изоляции устьев легочных вен при выполнении прямой реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий для предотвращения артериальных тромбоэмболических осложнений.

4. С целью улучшения качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий рекомендуется проведение коронарного шунтирования в сочетании с выключением ушка левого предсердия и эпикардиальной радиочастотной изоляцией устьев легочных вен.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АСК — ацетилсалициловая кислота

БАБ! - Индекс активности университета Дьюка

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КАГ - коронароангиография

КЖ - качество жизни

ЮКБА — анкета «Качество жизни больных с аритмиями»

КДО - конечпо-диастолический объем КДР — конечно-диастолическин размер КСО - конечно-систолический объем КСР — конечно-систолический размер КШ — коронарное шунтирование ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ — отношение шансов

РЧИ — радиочастотная изоляция

СН - сердечная недостаточность

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

УЛВ - устья легочных вен

УЛП — ушко левого предсердия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства

образования РФ для опубликования основных научных результатов диссертации:

1. Ковалев С.А. Современные методы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при операциях на сердце / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, И.Е. Чубирко // Научное обозрение. - 2013. - №4. -С. 204-209.

2. Ковалев С.А. Хирургическая профилактика артериальных тромбоэмболических осложнений у пациентов после коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, И.Е. Чубирко // Врач- аспирант: научно-практический журнал. -2013. -№ 6.3(61). -С. 376-380.

3. Ковалев С.А. Оценка качества жизни у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с выключением

ушка левого предсердия / СЛ. Ковалев, Ю.М. Чубирко, И.Е. Чубирко // Врач -аспирант: научно-практический журнал. - 2014. -№ 2(63). -С. 105-109.

4. Ковалев С.А. Артериальные тромбоэмболические осложнения у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий после прямой реваскуляризации миокарда / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, В.Н. Белов // Земский врач. - 2014. - №3-4(24). -С. 29-32.

Статьи и тезисы докладов:

5. Чубирко Ю.М. Выключение ушка левого предсердия у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, И.Е. Чубирко // Вестник развития науки и образования. - 2013. -№3,2013.-С. 23-30.

6. Оценка тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов после коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, A.B. Звягин, А.Е. Котельников // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 27-30.11.2011// Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2011. — Т. 12, №6.-С. 64.

7. Чубирко Ю.М. Влияние фибрилляции предсердий на результаты хирургического лечения ИБС / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, И.Е. Чубирко // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2012.-Москва, 2012.- С. 160.

8. Чубирко Ю.М. Оценка фракции выброса у пациентов после хирургического лечения ишемической болезни сердца в сочетании с выключением ушка левого предсердия / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. — Барнаул, 2012. — С. 80.

9. Оценка герметичности шва ушка левого предсердия / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, A.B. Звягин, А.Е. Котельников // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н, Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 20-22 мая 2012г.// Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Т.13, № 3. - С. 122.

10. Анализ периоперационных осложнений у пациентов после коронарного шунтирования в сочетании с выключением ушка левого предсердия / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, A.B. Звягин, А.Е. Котельников // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н, Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 20-22 мая

2012г.// Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2012. - Т. 13, № 3. -С.123.

11. Ближайшие послеоперационные результаты сочетанного лечения ИБС и фибрилляции предсердий / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, A.B. Звягин, А.Е. Котельников // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XVIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28.11.2012 // Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Т.13, № 6. - С. 68.

12. Радиочастотная изоляция легочных вен в лечении пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, A.B. Звягин, А.Е. Котельников, И.Е. Чубирко // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н, Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 19-21 мая 2013г. // Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2013.-Т. 14, №3. -С.66.

13. Результаты эпикардиальной радиочастотной аблации легочных вен у пациентов с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, А.Е. Котельников, Д.Ю. Грязнов // Материалы Юбилейного Всероссийского съезда аритмологов. - Москва, 2013. —С. 248.

14. Ковалев С.А. Результаты перевязки ушка левого предсердия у пациентов с ИБС и ФП / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, A.B. Звягин, Д.Ю. Грязнов // Материалы Юбилейного Всероссийского съезда аритмологов. — Москва, 2013. - С.88.

15. Оценка риска инсульта и кровотечений у пациентов с ИБС и ФП / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, И.Е. Чубирко // Материалы Юбилейного Всероссийского съезда аритмологов. — Москва, 2013. - С.263.

16. Сравнение хирургического лечения фибрилляции предсердий при ИБС и приобретенных пороках сердца / Д.Ю. Грязнов, С.А. Ковалев, A.B. Булынин, Д.В. Грязнов, Ю.М. Чубирко, А.Е. Котельников // Материалы Юбилейного Всероссийского съезда аритмологов. - Москва, 2013. -С. 249.

17. Динамика показателей качества жизни пациентов при хирургическом лечении фибрилляции предсердий / Д.Ю. Грязнов, С.А. Ковалев, A.B. Булынин, Д.В. Грязнов, Ю.М. Чубирко, A.B. Звягин // Материалы Юбилейного Всероссийского съезда аритмологов. — Москва, 2013. -С. 249.

18. Чубирко Ю.М. Оценка качества жизни пациентов после хирургического лечения ИБС в сочетании с выключением ушка левого предсердия» / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, Д.Ю. Грязнов // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XIX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва,

24-27.11.2013 / / Бюллетень ЦНССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2013.- Т.14, № 6.- С.52.

19. Оценка качества жизни у пациентов с ИБС и ФП после коронарного шунтирования в сочетании с эпикардиальной радиочастотной аблацией легочных вен и выключением ушка левого предсердия / С.А. Ковалев, Ю.М. Чубирко, Д.Ю. Грязнов // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XIX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 24-27.11.2013 // Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т. 14, № 6.- С.69.

20. Частота развития эмболических осложнений после операции лабиринт» / Д.Ю. Грязнов, С.А. Ковалев, Д.В. Грязнов, Ю.М. Чубирко, A.B. Булынин // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XIX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 24-27.11.2013 // Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2013. - Т. 14, № 6.- С. 96.

21. Оценка риска артериальных тромбоэмболий после коронарного шунтирования у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.М. Чубирко, С.А. Ковалев, A.B. Звягин, В.Н. Белов, И.Е. Чубирко // Сердечно-сосудистые заболевания: материалы XVIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 18-20.05.2014 // Бюллетень ЦНССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014. — Т. 15, № 3. - С. 70.

Подписано в печать 0S.04.20I5r. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №851. «Издательство ВГМУ им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10