Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:ВИЧ-инфекция: особенности адаптивного иммунного ответа при инфицировании A и G субтипами, возможности коррекции и превенцию

На правахпшописи

КУЗИНА Татьяна Николаевна

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ Айв СУБТИПАМИ, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ И ПРЕВЕНЦИИ

14.00.36 -аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003448105

Ростов-на-Дону 2008

003448105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор

Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН Караулов Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Ковальчук Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Шатохин Юрий Васильевич

Ведущая организация - ГНЦ - Институт иммунологии ФМБА России

Защита состоится «//_»¿^-т2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан у уРс&/у 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.082.02, доктор медицинских наук

Р.А. Беловолова

Общая характеристика работы

Одной из важнейших медико-социальных проблем современности, бесспорно, является ВИЧ-инфекция. Пандемия ВИЧ-инфекции, охватившая практически все страны мира, является одной из наиболее острых проблем, представляющих угрозу здоровью населения и наносящих значительный экономический ущерб. На фоне уже имеющейся на Юге России большой группы детей, инфицированных парентерально во время нозокомиальной вспышки 1988-1989 г.г., в последние годы отмечается быстрый рост числа ВИЧ-инфицированных среди взрослого населения - как наркоманов, так и социально благополучных людей, инфицированных гетеросексуальным путем, что, несомненно, приведет к увеличению количества детей, зараженных вертикальным путей (Симованян Э.Н., 2004; Покровский В.В., 2006; De Konig К. et al., 2005). Несмотря на значительные успехи современных технологий в клинической иммунологии и фармакологии, гетеросексуальный путь передачи вируса иммунодефицита человека в последние годы занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Караулов A.B., 2002; Манько В.М., Петров Р.В, Хаитов P.M., 2002, 2005). Патологический процесс при половом пути передачи разворачивается в барьерных тканях и связан с осуществлением эффекторных иммунных реакций. Для иммунного аппарата барьерных тканей характерен симбиоз лимфо-идных клеток барьерных тканей - эпителиальных клеток - с лимфоцитами, прежде всего, с Т-лимфоцитами, локализующимися в межэпителиальных пространствах наружных слоев слизистых оболочек, что имеет аналогию лишь в центральном органе иммунной системы - тимусе (Ярилин A.A., 2ООО; Дьяконова В.А., 2002). Эпителиальные клетки слизистых выполняют барьерную и секреторную функции, несут на своей поверхности рецепторы к цитокинам - IFN-7, IL-4,IL-17,TGF-ß, что является предпосылкой для их вовлечения в иммунные процессы (Anderson D., 2000; Goldmeier D., 2005).

Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений значимость изучения нарушений местного мукозального иммунитета, и, в частности, роль секреторных антител. Повышение микробицидной активности слизистой влагалища женщин при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающих родить здорового ребенка (Сенато-рова Л.В., 2006 Anderson J.R., et al., 2005).

Кроме того, в последние годы появилось немало работ, указывающих на возможность мутации вируса иммунодефицита человека ( Хоффман К., Рокст-

ро Ю., 2005). Вместе с тем вопросы вариабельности вирусного генома и возможности возникновение резистентности вируса к антиретровирусной терапии мало изучены. С этой точки зрения весьма интересным представляются проблемы изучения динамики иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции с позиций сегодняшнего дня - выявление иммунопатологических сдвигов в процессах активации, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Расшифровка тончайших механизмов иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции представляется чрезвычайно актуальной для определения скорости его прогрессии, выбора адекватной схемы терапии и контроля эффективности лечения, прогнозирования неук-лонно-прогредиентного течения вплоть до гибели больного (Л.П.Сизякина и соавт., 2005).

Таким образом, остаются дискуссионными многие проблемы ВИЧ-инфекции: меняются ли параметры адаптивного иммунного ответа у больных в зависимости от времени инфицирования? С какими факторами связано формирование скорости прогрессирования инфекционного процесса? Возможно ли применение иммуномодуляторов в комплексе антиретровирусной терапии и каковы критерии для их назначения? Эти и многие другие нерешенные вопросы и определили цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявление особенностей иммунопатогенетических механизмов ВИЧ-инфекции, формирующихся при инфицировании различными субтипами (А и в), определение факторов, обуславливающих формирование различных вариантов скорости прогрессирования заболевания, тяжести его течения в различные временные периоды инфицирования, а также разработка показаний и оценка возможности и эффективности использования иммуномодуляторов как в терапевтических, так и в превентивных целях.

Задачи исследования

1. Выявить девиации процессов активации, дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток у инфицированных различными субтипами (А и й) вируса иммунодефицита человека за 12-летний период наблюдения в динамике развития инфекционного процесса.

2. Исследовать процессы активационно-индуцированного апоптоза иммунокомпетентных клеток как основного иммунопатогенетического механизма Т-клеточного истощения и ведущего патогенетического синдрома иммуносу-прессии при ВИЧ-инфекции.

3. Выявить характер иммунопатологических сдвигов у инфицированных различными субтипами вируса иммунодефицита человека в зависимости от времени инфицированности, скорости прогрессии ВИЧ-инфекции, присоединения СПИД-ассоциированных заболеваний у детей из нозокомиальных очагов заражения, а также взрослых ВИЧ-инфицированных больных.

4. Изучить ассоциированность антигенов НЬА-системы с возможностью инфицирования вирусом иммунодефицита человека субтипом А и субтипом в; определить иммуногенетические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения способы превенции серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка.

6. Определить параметры назначения и критерии эффективности имму-номодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий.

Научная новизна исследования:

1. Выявлены изменения этапов активации, дифференцировки, пролиферации и эффекторных функций в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека при переходе из стадии ГЛАП в пре-СПИД и СПИД, инфицированных в период 1996-2001 г.г. и в период 2002-2007г.г. а также особенности при быстром или медленном варианте прогрессирования инфекционного процесса.

2. Установлены изменения в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом в ВИЧ-1 в разные временные периоды - 1996-2001 г.г. и 2002-2007г.г. с быстрым и медленным вариантом течения ВИЧ-инфекции в стадиях ГЛАП, пре-СПИД, СПИД

3. Верифицированы иммуногенетические признаки ассоциированности с ВИЧ-инфекцией и определены наиболее значимые показатели относительного риска антигенов и фенотипов НЬА-системы человека для прогнозирования скорости и тяжести течения заболевания при инфицировании субтипом А и субтипом О вируса иммунодефицита человека.

4. Выявлены механизмы повышения фагоцитарной, цитотоксической активности и адгезии у ВИЧ-инфицированных больных при воздействии иммуно-модуляторов и обоснованы принципы их назначения в комплексе с антирет-ровирусной терапией.

5. Впервые изучены механизмы воздействия топических микробицидов на мукозальный иммунитет и их резорбтивное воздействие на параметры им-

мунного статуса и обоснованы принципы превенции микробицидами серонега-тивных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

Практическая значимость

1. Усовершенствованы методы прогноза скорости прогрессии и тяжести течения заболевания, а также контроля эффективности лечения.

2. Показана эффективность включения полиоксидония в комплексную ан-тиретровирусную терапию.

3. Разработан способ превенции топическими микробицидами ВИЧ-серонега-тивных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серо-позитивными мужчинами.

4. Определены параметры назначения иммуномодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с сопутствующими гнойно-септическими осложнениями (абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмонии, флебиты и ДР-)

Полученные результаты могут быть использованы при прогнозировании динамики инфекционного процесса и анализе эффективности антиретровирус-ной терапии в инфекционных стационарах, лечебных и лечебно-профилактических учреждениях, что позволит повысить уровень лечебно-диагностического процесса и качество жизни ВИЧ-инфицированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, инфицированных субтипом й и субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже на ранних стадиях инфекционного процесса нарушаются этапы активации, пролиферации, эффекторных функций лимфоцитов и процессов апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом в, более выражены процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А - этапы дифференцировки иммунокомпетентных клеток. В динамике инфекционного процесса для иммунного ответа больных, инфицированных субтипом А и субтипом О, характерны дальнейшие нарушения этапов активации, дифференцировки, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток, однако, при инфицировании субтипом й в большей степени выражена супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность иммунокомпетентных клеток (ИКК), обладающих противовирусной активностью.

2. Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных субтипом Б и субтипом А с медленным вариантом прогрессии заболевания, характерны однонаправленные иммунопатологические сдвиги. Однако, у больных, инфицированных субтипом в, они более выражены - субпопуляционное перераспределение ИКК, верифицируемое увеличением клеток с супрессорно-цитотоксической активностью, снижение количества клеток с противовирусной активностью, увеличение количества лимфоцитов, несущих маркер повышенной готовности к апоптозу, - что свидетельствует о более выраженных нарушениях этапов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток у больных, инфицированных субтипом в.

3. У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом в ВИЧ с быстрым вариантом течения инфекционного процесса, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффектор-ных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом в ВИЧ с быстрым вариантом прогрессирования характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапов активации, пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций и увеличивается готовность к апоптозу.

4. Ведущим в формировании адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом в с медленным вариантом прогрессирования, является на ранних этапах заболевания нарушение процессов дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях — нарушение процессов апоптоза и эффекторных функций.

У больных, инфицированных в 2002-2007 г.г. с медленным вариантом прогрессии, также выявлено нарушение процессов дифференцировки и пролиферации, однако менее выраженное в стадии ГЛАП. На поздних стадиях инфекционного процесса констатированы нарушения этапов активации, апоптоза эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

5. Для иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии, характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапов дифференцировки, пролиферации и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и эффекторных функций.

Для инфицированных в поздние сроки - 2002-2007г.г. иммунопатологические сдвиги свидетельствуют о нарушении процессов активации, дифференци-ровки и пролиферации уже в стадии ГЛАП. Повышенная готовность иммуно-компетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. В стадиях пре-СПИД и СПИД выявлены нарушения эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

6. Параметры иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения характеризуются нарушением процессов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД регистрируются нарушение пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

7. У больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2007 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП выявлены нарушения этапов активации и дифференцировки, выраженные менее значимо, чем у больных с быстрым вариантом прогрессии. В динамике развития заболевания на более поздних этапах инфекционного процесса выявляются усиление деструкции процессов дифференцировки и эффекторных функций.

8. Повышенная частота встречаемости антигенов HLA В41, фенотипов В7В41, В12В41, В13В41, гаплотипов А2В41, АЗВ41, А9В41, А10В41 у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека, свидетельствует о наличии иммуногенетических специфичностей HLA-системы и ассоциированности с ВИЧ-инфекцией. Прогнозировать возможность существования ассоциированности ВИЧ-инфекции, субтип G, с иммуногенетическими специфичностями HLA-системы позволяют особенно высокие критерии относительного риска фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41, А11В8, А28В8. Выявленные характеристики HLA-фенотипа указывают на наиболее высокий риск развития заболевания и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев, определяющих скорость прогрессии инфекционного процесса и прогноз заболевания.

9. Превенция топическими микробицидами ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар приводит к активации параметров муко-зального иммунитета слизистой влагалища - резидентных макрофагов, экспрес-сирующих Fey- и СЗЬ-рецепторы, усилению кислородзависимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов, усилению синтеза секреторного IgA, снижению микробной обсемененности влагалища.

10. Топические микробициды при превентивном использовании у ВИЧ-серонегативных женщин при местном применении обладают также резорбтив-ным иммунотропным эффектом, приводящим к повышению метаболической

активности моноцитов крови и экспрессии рецепторов FcyR и C3bR; нормализации содержания и устранению дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, повышению количества клеток, экспрессирующих маркеры ранней и поздней активации, а также количества CD 16+- и С056+-лимфоцитов, оптимизации экспрессии рецепторов CD119+, CD 124+ и CD120a+, нормализации содержания сывороточных иммуноглобулинов и восстановлению адаптационных резервов нейтрофилов.

11.Применение иммуномодуляторов в виде вагинальных суппозиториев у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, приводит к снижению микробной обсеменен-ности влагалища, исчезновению признаков кольпита и цервицита, снижению провирусной нагрузки резидентных макрофагов слизистой влагалища и вирусной нагрузки вагинального секрета, усилению экспрессии FcyR и C3bR на мембране резидентных макрофагов, повышению кислородзависимого метаболизма, усилению синтеза секреторного IgA.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на III-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); Y дни иммунологии в Санкт-Петербурге, (2000); XIII интернациональной конференции по ВИЧ-инфекции (Дурбан, 2000); XII Конгрессе «AIDS» (Barselona, 2002); Y конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002); IX и X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002 и 2003); научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и им-мунореабилитологии» (Пятигорск, 2002); международной конференции «Microbicides-2002» (Антверпен, 2002); научно-практической конференции «Иммуномодуляторы. Современные аспекты применения в практической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); Y съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); 1-ой Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи-Дагомыс, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004); II научно-практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» (Пятигорск, 2004); международной конференции «Microbicides- 2004» (London, 2004); VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2006); V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007); национальной конференции «Аллергология и иммунология - меж-

дисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); V Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС, а также в практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета; используются в работе городской иммунологической лаборатории (для исследования на ВИЧ-инфекцию) и в лечебном процессе в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области и I инфекционном отделении БСМП-1 г. Ростова-на-Дону.

Объем и структура диссертации:

485 страниц машинописного текста, 158 таблиц, 128 рисунков. Состоит из введения, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 460 источников, в том числе 234 на русском и 226 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексно-целевой научной программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», раздел «Анти-ВИЧ/СПИД».

Материалы и методы исследования

Клинико-иммунологическое обследование было проведено у 1069 пациентов в возрасте от 8 до 55 лет. Больные находились на стационарном лечении в 1-м инфекционном отделении МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону и на амбулаторном наблюдении в Ростовском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области и на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Под наблюдением находились 1069 пациентов, из них 1051 ВИЧ-инфицированный пациент и 18 ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар (рис. 1)

Распределение пациентов по группам наблюдения: 855 больных за период наблюдения 1996-2007 г.г., в возрасте 19-55 лет

475 больных 380 больных

период наблюдения 1996-2001 г.г. период наблюдения 2002-2007 г.г.

70 детей из нозокомиального очага в возрасте 8-15 лет (наблюдение за период 1996-2007 г.г.)

108 ВИЧ-инфицированных больных, в возрасте 18-49лет из них:

60 больных 48 больных

получивших вместе со стандартной получивших стандартную терапию терапией полиоксидоний без иммуномодуляторов

36 пациентов (средний возраст 34,5±1,9 г.) из 18 дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар

Рис. 1. Распределение пациентов по группам.

Учитывая, что антиретровирусная терапия, особенно при нарушении режима приема препаратов зачастую приводит формированию процессов мутации и селекции устойчивых к антиретровирусным препаратам клонов вирусов, приводящих к отбору и селекции штаммов вируса иммунодефицита человека, усиливающих цитопатогенное воздействие вируса и являющихся более конкурентно-способными для противостояния контролю со стороны иммунной системы больного (Parkin N.T.,2003), логично предположить особенности адаптивного иммунного ответа при инфицировании пациентов в последние годы. В связи с этим проанализированы данные 855 больных ВИЧ-инфекцией за период наблюдения 1996-2007 годы. Больные были рандомизированно разделены на две группы (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных в группе наблюдения в зависимости от сроков инфицирования субтипом А и в:

Период наблюдения Период наблюдения

1996-2001г.г,- 2002-2007г.г. -

475 больных 380 больных

1А - больные, 1Б - больные, 2 А - больные, 2 Б - больные,

инфицированные инфицированные инфицированные инфицированные

субтипом С субтипом А субтипом О субтипом А

320 чел. 155 чел. 192 чел 188 чел.

ВСЕГО 855 чел.

В 1-ю группу включены данные обследования 475 больных ВИЧ-инфекцией за период наблюдения 1996-2001 г.г.; во 2-ой группе анализируются данные иммунологического обследования 380 больных за период наблюдения 2002-2007 гг. Динамическое наблюдение за пациентами в течение 12 лет позволило выделить группы с относительно быстрым и медленным прогрессиро-ванием заболевания. Кроме того, в зависимости от инфицированное™ тем или иным субтипом ВИЧ, а также в зависимости от быстрого или медленного варианта прогрессирования заболевания и стадии процесса, больные каждой группы были распределены на следующие подгруппы (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в 1-й группе в соответствии со стадией ВИЧ-инфекции и скоростью прогрессии

1-я группа больных (1996-2001 г.г.)

Подгруппа 1А (субтип в) Подгруппа 1Б (субтип А)

Быстрый вариант прогрессии Медленный вариант прогрессии Быстрый вариант прогрессии Медленный вариант прогрессии

ГЛАП Пре- спид спид ГЛАП Пре- спид спид ГЛАП Пре- спид спид ГЛАП Пре- спид спид

30 96 22 48 92 32 28 32 22 20 35 18

320 больных 155 больных

ВСЕГО 475 больных

Также в соответствии со стадией заболевания и в зависимости от быстрого или медленного варианта течения ВИЧ-инфекции были разделены больные 2-й группы (табл.3).

Таблица 3

2-я группа больных (2002-2007 г.г.)

Подгруппа 2А (субтип G) Подгруппа 2Б (субтип А)

Быстрый вариант прогрессии Медленный вариант прогрессии Быстрый вариант прогрессии Медленный вариант прогрессии

ГЛА п Пре- спид спид ГЛАЛ Пре- спид спид ГЛАП Пре-спид спид ГЛАП Пре- спид спид

31 53 22 21 41 24 23 48 21 24 42 30

192 больных 188 больных

ВСЕГО 380 больных

Иммунологические исследования проведены на базе НУПК «Клиническая иммунология» РостГМУ. Диагноз ВИЧ-инфекции по классификации CDC был поставлен на основании обнаружения в сыворотке обследуемых лиц антител к ВИЧ-1 методом непрямого ИФА с помощью тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (г.Кольцово), «Рекомбинант-ВИЧ» (НИИЭМ им. Пастера, г. Санкт-Петербург). Учет результатов проводился на мультискане Labsystem. Дальнейшее подтверждение проводилось в иммуноблоте («Du Pont») с определением антител к белкам, кодируемым генами env-gpl60, 110/120, 41, gag-p55, 40, 24/25, 18, pol-p68, 52, 34. Диагностика оппортунистических инфекций основывалась на клинической картине и достоверных лабораторных критериях, предложенных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИД (Ермак Т.Н., 1993; Покровский В.В.,2002).

Оценку иммунного статуса проводили согласно методическим рекомендациям А.Н.Чередеева и Л.В.Ковальчука (1984). Количество CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+, HLA DR+-, CD56+, CD95+ CDllb+ лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре Coulter EPICS-XL (Coulter, USA) в прямом иммунофлюорисцентном тесте с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», Москва). Количественное содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini et al., 1965). Интенсивность кислородза-висимого метаболизма определяли в НСТ-тесте по Пинегину Б.В. и соавт. (1989). Количество ЦИК определяли методом преципитации сыворотки в ПЭГ

(Haskova et alt.,1978) в модификации Гриневич Ю.А. и Алфёрова А.И. (1981). Определение количества нейтрофилов, экспрессирующих FcyR и C3bR, проводилось по методике Михеенко Т.В. и соавт., (1990). Определение провирус-ной нагрузки мононуклеаров периферической крови ВИЧ-1 проводили по методу Mullis (1995). ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови человека с помощью набора реагентов DIAtom™ DNA Prep, "Вюкот"(Россия). Вирусную нагрузку определяли методом количественной обратнотранскриптаз-ной ПЦР с помощью тест-систем «HIV-monitor COBAS Hoffman Roche, v. 1.5 (2001г.). Для определения степени готовности лимфоцитов к апоптозу использовали моноклональные антитела к специфическому рецептору апоптоза CD95, предоставленные фирмой МП «Сорбент» ГНЦ-Института иммунологии по методу Филатова А.В. (1990) с учетом количества CD3CD95+, CD4CD95+, CD8CD95+ на проточном цитофлюориметре методом мульпараметрической двухцветной цитофлюориметрии. Анализ содержания ядерной ДНК в лимфоцитах проводили с помощью методики Nicoletti et al. (1991). Функциональную активность Т-лимфоцитов в РБТЛ с ФГА определяли по общепринятой методике Strong et alt. (1973), Woody et alt. (1975). Фенотипирование по антигенам HLA-системы проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с использованием методологии Terasaki Р. (1968), с применением 112 типирующих сывороток, идентифицирующих 23 антигена HLA сублокуса А, 29 антигенов HLA сублокуса В, составляющих панели антисывороток производства АО «Гисанс» (Общероссийский центр в НИИ гематологии и переливания крови, г. Санкт-Петербург). Определение HLA-DR - фенотипа проводили в пролонгированном лимфоцитотоксическом тесте (модификация Van Rood,1977; Singal, 1977). Проведение полимеразной цепной реакции для выявления аллеля CCR5del32 проводили с использованием коммерческого набора "ВЕКТО - CKR 5 - ампли -100".

Математическую обработку данных проводили на ПК Microsoft Windows ХР professional в программе Microsoft Excel и Statistica 6.0. При анализе полученных результатов определяли средние величины, среднее абсолютных значений отклонений от средне арифметических, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р <0,05.

Основные результаты исследования

При анализе параметров иммунной системы у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с разной скоростью прогрессии инфекционного процесса выявлены некоторые различия в формировании адаптивного иммунного ответа.

1. Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипами в и А при быстром варианте прогрессии

ВИЧ-инфекции

При сопоставительном анализе параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипом в с быстрым вариантом прогрессии (подгруппа 1А) и больных, инфицированных субтипом А с быстрым вариантом профессии (подгруппа 1Б) в стадии ГЛАП выявлено:

У больных подгруппы 1А наиболее значимым является повышение количества С095+-(9,55±1,5%, 0,3±0,02-109), по сравнению с подгруппой 1Б (7,5±1,0%, 0,03±0,005-109 соответственно), что свидетельствует о повышенной готовности ИКК к апоптозу у больных подгруппы 1А. Свидетельством нарушения этапов дифференцировки у больных обеих подгрупп являются процессы субпопуляционного перераспределения (достоверно значимое снижение количества СЭ4+- 42,2±2,9%, 0,48±0,07-109 и 40,5±2,5%,0,45±0,09-109соответственно; С016+-8,86±1,65%, 0,12±0,00 8-109 и 8,0±1,67%, 0,08±0,004-109 соответственно, более выраженное в абсолютных значениях в подгруппе 1Б, повышение СЭ8+-(31,3±3,9%, 0,8±0,19"109 и 35,25±2,13%, 0,5±0,05-109 соответственно, более выраженное в абсолютных значениях в подгруппе 1Б), приводящие к инверсии ИРИ в обеих подгруппах (1,3±0,09 и 1,15±0,02 соответственно). Снижение ИС в РБТЛ с ФГА (38,0±2,33 и 40,03±3,02 соответственно) верифицирует нарушение этапов пролиферации в динамике иммунного ответа у больных обеих подгрупп. О нарушении эффекторных и элиминационных функций свидетельствуют активация синтеза иммуноглобулинов у больных подгруппы 1А - ^А (2,02±0,17 г/л), (1,69±0,05г/л); и в подгруппе 1Б - (12,5±1,4 г/л). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих подгруппах (167,3±28,4 у.е и 143,3±12,3у.е.)

Таким образом, у больных, инфицированных субтипом в и субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП выявлено нарушение этапов активации, пролиферации, эффекторных функций и процессов апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом в, более выражены процессы готовности к апоптозу, а у больных, инфицированных субтипом А -этапы дифференцировки иммунокомпетентных клеток.

При переходе в стадию пре-СПИД в подгруппе 1Б выявлено снижение количества СОЗ+-лимфоцитов по сравнению с подгруппой 1А (48,5±5,08%, 0,53±0,1-109 и 49,6±5,6%, 0,6±0,12-109 соответственно); существенное перераспределение субпопуляционного состава Т-клеточного звена иммунной системы, свидетельствующее о нарушении этапов дифференцировки (достоверное снижение СБ4+- в обеих подгруппах: 30,03±1,1%, 0,35±0,04-109 и 32,1±2,1%, 0,31±0,02-109 соответственно; увеличение количества С08+- (39,7±3,9%,

0,49±0,15-109 и 35,3±3,81%, 0,49±0,08 -109 соответственно), следствием чего явилось значительное снижение ИРИ (0,76±0,03 и 0,91±0,03 соответственно), более выраженное в подгруппе 1А. Кроме того, количество СБ95+- лимфоцитов достоверно повышено в подгруппе 1А (5,7±0,5%, 0,4±0,005-109). Нарушение этапа активации иммунокомпетентных клеток верифицируется тенденцией к снижению количества лимфоцитов с фенотипом НЬА в обеих подгруппах (10,5±1,22%, 0,11±0,0М09 и 12,56±2,4%, 0,06±0,008-109 соответственно). Выявленное снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (31,3±2,02 и 32,0±2,84 соответственно) свидетельствует о нарушении этапов пролиферации. Поли-клональная активация иммуноглобулинов ^А (2,2±0,1 г/л и 2,16±0,17 г/л соответственно) и ^М (1,33±0,05г/л и 1,36±0,09 г/л), увеличение количества ЦИК (188,05±20,3у.е. и 155,2±18,8у.е.). в обеих подгруппах верифицируют нарушение эффекторных и элиминационных функций.

Описанные процессы свидетельствуют об однонаправленном нарушении формирования адаптивного иммунного ответа в стадию пре-СПИД у больных, инфицированных субтипами в и А. Однако, в стадии пре-СПИД, как и в стадии ГЛАП, у больных, инфицированных субтипом в, превалируют процессы повышенной готовности к апоптозу, а также нарушения этапов активации, диффе-ренцировки, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток в обеих группах.

В стадии СПИД также не отмечается существенных различий в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом в и субтипом А: продолжается снижение количества СОЗ+- в обеих подгруппах (44,5±5,5%, 0,61±0,16 и 42,6±5,16%, 0,62±0,13-109), С04+- (14,02±2,0%, 0,24±0,04-109 и 13,8±1,05%, 0,16±0,0Н09); повышение С08+-лимфоцитов, более выраженное в подгруппе 1А (48,02±3,0% и 37,5±3,5% соответственно), следствием чего является неуклонное падение ИРИ в обеих подгруппах (0,29±0,02 и 0,39±0,04 соответственно), более выраженное в подгруппе 1А. Кроме того, необходимо отметить значительное снижение количества СБ 16+-в подгруппе 1А (4,5±0,95%, 0,09 ±0,02-109) и увеличение - в подгруппе 1Б (17,9±2,9%, 0,19±0,07-109).

Количество СБ20+- в подгруппе 1А (3,5±1,5%, 0,06±0,0И09) снижено по сравнению с подгруппой 1Б (6,4±1,15%, 0,12±0,06-109), количество С095+-лимфоцитов увеличено в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1Б (8,9±1,7% и 6,9 ±1,3% соответственно), что свидетельствует о нарушении процессов дифференцировки ИКК. Отмечается также снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА в обеих подгруппах (21,0±2,9 и 18,0±1,44), что характеризует нарушение этапа пролиферации в динамике иммунного ответа.

Отмечается также поликлональная активация синтеза ^А в обеих подгруппах (2,4±0,2 г/л и 2,24±0,19 г/л соответственно), ^М (1,35±0,07 г/л и 1,43±0,09 г/л), ^ в (13,3±1,2 г/л и 13,45±1,57 г/л), а также ЦИК (161,8 ±22,9 у.е и 175,8±13,9 у.е.), свидетельствующее о нарушении эффекторных и элимина-ционных функций иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, у больных, инфицированных субтипом Б и субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП выявлено нарушение этапов активации, пролиферации, эффекторных функций и процессов апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом С, более выражены процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А -этапы дифференцировки иммунокомпетентных клеток. В стадию пре-СПИД в обеих подгруппах выявлены дальнейшие нарушения этапов активации, дифференцировки, эффекторных и элиминационных функций ИКК. В стадии СПИД иммунопатологические нарушения более выражены у больных, инфицированных субтипом в: в этой подгруппе более выражены нарушения этапов дифференцировки, верифицируемое субпопуляционным нарушением в динамике формирования иммунного ответа, более выраженным падением ИРИ; большей интенсивностью процессов апоптоза; а также выявлены нарушения в обеих подгруппах этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что в стадии СПИД при инфицировании субтипом в в динамике формирования иммунного ответа в большей степени выражена супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность клеток, обладающих противовирусной активностью.

2. Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипами С и А при медленном варианте течения

ВИЧ-инфекции

У больных, инфицированных субтипами О и А, с медленным вариантом течения заболевания, в стадии ГЛАП у больных обеих подгрупп выявлено суб-популяционное перераспределении Т-клеточного звена иммунной системы: снижение количества С04+-(43,0±3,0%, 0,5±0,02-109 и 41,9±5,97%, 0,7±0,16-109 соответственно); увеличение количества С08+-(30,5±3,5%, 0,46±0,08-109 и 33,4±3,2%, 0,47±0,09-109соответственно); так же нет существенной разницы в показателе ИРИ - выявлено его снижение в обеих подгруппах (1,4±0,3 и 1,28±0,03 соответственно), что свидетельствует о нарушении этапов дифферен-

цировки иммунокомпетентных клеток. Снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (37,5±2,1 и 39,5±2,9), выраженное у больных обеих подгрупп, свидетельствует о нарушении процессов пролиферации. Кроме того, у больных, инфицированных субтипом А, выявлена большая сохранность цитотоксических лимфоцитов по сравнению с больными, инфицированными субтипом в - (СБ 16+- 12,0±1,6%,0,18±0,04-109 и 8,01±1,0%, 0,12±0,02-109 соответственно); количества лимфоцитов, несущих активационные маркеры НЬА ОИ+ (17±1,4%, 0,13±0,007 -109 и 13,4±1,3%, 0,08±0,01 -109 соответственно). Количество СБ95+- в обеих подгруппах одинаково (4,48±1,0%, 0,2±0,003-109 и 4,0±1,25%,0,05-Ю9 соответственно). О более выраженных нарушениях эффек-торных функций в динамике иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом А по сравнению с больными, инфицированными субтипом в, свидетельствует содержание 1§А (2,4±0,16 г/л и 1,78±0,17 г/л); количество ЦИК увеличено в обеих подгруппах одинаково (142±22,4у.е. и 146 ±19,9 у.е. соответственно).

Таким образом, в стадии ГЛАП у больных обеих групп выявлены нарушения этапов дифференцировки, пролиферации и готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток. У больных, инфицированных субтипом Б, иммунопатологические сдвиги в динамике иммунного ответа выражены более значительно в связи с нарушением, кроме того, также этапов активации и эффектор-ных функций иммунокомпетентных клеток

В стадии пре-СПИД в обеих подгруппах отмечаются однонаправленные иммунопатологические сдвиги: снижение количества СОЗ+-(48,5±5,5%, 0,74±0,17-109 и 47,6±5,07%, 0,7+0,15-109 соответственно), С04+-(35,3±3,5%, 0,32±0,09-109 и 37,4±2,3%, 0,36±0,07 •109соответственно). Количество СЭ8+- у больных обеих подгрупп увеличено - (33,0±2,02% и 35±3,4% соответственно). Следствием подобного субпопуляционного перераспределения явилось достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (1,06±0,18 и 1,03±0,03 соответственно). У больных, инфицированных субтипом в, повышено по сравнению с группой больных, инфицированных субтипом А, количество СБ 16+-(16,02±1,0%, 0,2±0,11-109 и 10,3±1,0 и 0Д4±0,00М09соответственно). Количество С095+лимфоцитов достоверно повышено в обеих подгруппах (5,3±1,3%, 0,3±0,04-109 и 4,7±1,2%, 0,2±0,002-109). Нарушение пролиферативной активности лимфоцитов в обеих подгруппах верифицируется снижением индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (37,5±2,1 и 34,7±2,03 соответственно). Однонаправленное распределение повышения уровней иммуноглобулинов ^А (1,78±0,17 г/л и 1,99±0,26 г/л соответственно), ^М (1,26±0,06 г/л и 1,33±0,08г/л), (12,2±1,8 г/л и 12,3±1,88- г/л соответственно) и количества ЦИК (143,07±22,4

у.е. и 168,6±18,6 у.е. соответственно) верифицирует нарушение эффекторных функций ИКК в динамике иммунного ответа у больных обеих подгрупп.

Иммунопатологические сдвиги в формировании адаптивного иммунного ответа у больных обеих подгрупп свидетельствуют о нарушении этапов диффе-ренцировки, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Кроме того, у больных, инфицированных субтипом О , в стадию пре-СПИД выявлено снижение, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных субтипом А, количества лимфоцитов с фенотипом НЬА 011 (5,0 ±1,4%, 0,03±0,003-109 и 11,08±1,08%, 0,05±0,007-109соответственно), свидетельствующее о нарушении этапа активации ИКК в динамике иммунного ответа у больных этой подгруппы, а также о более выраженной активации лимфоцитов, участвующих в формировании противовирусного иммунитета.

В стадии СПИД выявлено, что количество С04+- имеет однонаправленное распределение и продолжает неуклонно снижаться - (17,4±3,2%, 0,2б±0,04-Ю9 и 20,б±2,23%, 0,31±0,03-^соответственно), а количество СБ8+-(49±3,02%, 1,1±0,15-109 и 37,4±3,15%, 0,59±0,09-109 соответственно) - увеличиваться, но более выражено - у больных, инфицированных субтипом в. Выявленные субпопуляционные перераспределения повлекли за собой значительное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,35±0,17 и 0,55±0,03 соответственно), более выраженное у больных, инфицированными субтипом в. Кроме того, отличительной чертой у больных, инфицированных субтипом С, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных субтипом А, является снижение количества СШ6+-(4,5±1,0%, 0,09±0,02-109 и 12,0±1,6 и 0,18±0,04-Ю9 соответственно) и количества СЭ204-лимфоцитов (3,5±1,5%, 0,06±0,01-109 и 7,25±1,04%, 0,11±0,009-109 соответственно). В обеих подгруппах увеличена готовность ИКК к апоптозу (СП95+- (4,9±1,3%, 0,2±0,003 -109 и 4,0±1,25%, 0,2±0,003-109 соответственно). Отмеченные иммунопатологические сдвиги характеризуют нарушение этапов дифференцировки и процессов апоптоза. Не выявлено существенных различий в параметрах ИС в РБТЛ с ФГА - в обеих подгруппах регистрируется значительное снижение (24,8±2,18 и 26,1±2,7), свидетельствующее о дальнейшем нарушении процессов пролиферации. Кроме того, у больных обеих подгрупп отмечается однонаправленные иммунопатологические сдвиги в гуморальном звене - поликлональная активация всех трех классов иммуноглобулинов: ^А (2,16±0,13 г/л и 2,44 г/л±0,16г/л соответственно), М (1,43±0,14 г/л и 1,6±0,18 г/л), ^О (13±1,9 г/л и 13,7±1,64 г/л соответственно) и ЦИК (146,1±20,5 у.е. и 256,5±21 у.е.), что свидетельствует также о нарушении эффекторных и элиминационных функций ИКК.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что у больных, инфицированных субтипом й и субтипом А, отмечаются однонаправленные иммунопатологические сдвиги, характеризующие нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций. Однако, у больных, инфицированных субтипом в, отмечаются более выраженные иммунопатологические процессы - субпопуляционное перераспределение, верифицируемое увеличением клеток с супрессорно-цитотоксической активностью, снижением количества клеток с противовирусной активностью, увеличением количества лимфоцитов, несущих маркер повышенной готовности к апоптозу, что свидетельствует о более выраженных нарушениях этапов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток у больных этой подгруппы.

3. Особенности формирования адаптивного иммунного ответа при инфицировании субтипами Айв ВИЧ-1 в различные годы и в зависимости от скорости прогрессии заболевания

3.1. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1А (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2 А (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом Б, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания

Анализ параметров иммунного статуса ВИЧ-инфицированных субтипом в больных с быстрым вариантом прогрессии, указывает на существенные различия в иммунном ответе у больных, инфицированных в различные периоды времени.

В стадии ГЛАП при изучении субпопуляционного распределения лимфоцитов отмечается снижение уровня С04+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (42,2±2,9%, 0,48±0,07-109 и 44,5±2,8%, 0,53±0,03-109 соответственно). Количество СЭ8+- повышено в обеих исследуемых подгруппах (31,3±3,9%, 0,8±0,19-109 и 37,8±3,5%, 0,98±0,2-109 соответственно), однако в большей степени - у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., что повлекло за собой инверсию ИРИ- выявлено его снижение (1,35±0,09 и 1,17±0,08 соответственно), более выраженное у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.. В обеих подгруппах регистрируется снижение количества лимфоцитов, несущих маркер НЬА (12,7±1,04%, 0,06±0,008-Ю9 и 10,0±1,1%, 0,03±0,001-109 соответственно). Наиболее существенные изменения выявлены в количестве С095+-лимфоцитов - отмечается достоверно значимое их увеличение в обеих исследуемых подгруппах (9,55±1,5%, 0,3±0,02-109 и 5,2±1,63%,

0,11+0,02-Ю9 соответственно), более выраженное у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. Нарушаются процессы пролиферации лимфоцитов - ИС в РБТЛ с ФГА достоверно снижен в обеих исследуемых подгруппах, особенно у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (38,0±2,33 и 28,0±3,1 соответственно). Выявлено также снижение количества С020+-(6,9± 1,7%, 0,08±0,007-109 и 3,67+0,63%, 0,04+0,005-109), наиболее выраженное в подгруппе 2А, активация синтеза иммуноглобулинов ^А (2,02±0,17 г/л и 2,24±0,13 г/л соответственно) ^М (1,1±0,09 г/л и 1,69±0,05 г/л); ^ й (10,5±0,9 г/л и 12,7+1,3 г/л соответственно), выраженное в большей степени у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количество ЦИК увеличено в обеих подгруппах (167,3±28,4 у.е. и 140,5±15,4 у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается сохранность функциональной активности иммунокомпетентных клеток в НСТ-тесте с истощением адаптационных резервов в обеих подгруппах (К стим.-1,43±0,09 и 1,49+0,16 соответственно).

Таким образом, уже в стадии ГЛАП выявляются различия в формировании адаптивного иммунного ответа, заключающиеся в большей его супрессии при инфицировании в поздние годы.

В стадии пре-СПИД выявлено в обеих подгруппах снижение СБЗ+- (48,5±5,6%, 0,5 3+0,12-109 и 50,5±5,5%, 0,65+0,15-Ю9 соответственно); С04+-лимфоцитов (30,03±1,1%, 0,35+0,04-Ю9 и 28,02+1,0%, 0,3+0,06-109соответственно), увеличение С08+- (39,7±3,9%, 0,49+0,15-Ю9; и 36,5±3,5%, 0,47+0,04-109 соответственно), следствием чего является инверсия ИРИ (0,77±0,5 и 0,75±0,6 соответственно). В подгруппе пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., повышено количество С016+- по сравнению с подгруппой больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.(20,02±2,2%, 0,19+0,03-109 и 13,1±1,64%, 0,11±0,004-109 соответственно). Однако процессы поздней активации в большей степени сохранны у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.(НЬА011+-10,5±1,22%, 0,11±0,0Н09 и 16,02±1,1%, 0,09+0,009-109 соответственно). Отмечается достоверное увеличение количества С095+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (5,9+0,5%, 0,4+0,005-Ю9 и 4,1+0,6%, 0,1+0,003-Ю9 соответственно). Выявлено снижение ИС в РБТЛ с ФГА в обеих исследуемых подгруппах (31,3+2,02 и 15,0+1,25 соответственно), однако, наиболее выражена супрессия процессов пролиферации у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количество С020+- увеличено в подгруппе у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. по сравнению с подгруппой 1А (11+1,1%, 0,15+0,002-109 и 6,8+1,5%, 0,08+0,006-109 соответственно), при сопоставлении выявляется статистически достоверная разница. Содержание ^А и ^М достоверно повышены в обеих

группах - (1§А: 2,2±0,1 г /л и 2,24±0,13г/л; ^М: -1,33±0,05 г/л и 1,53±0,06 г/л соответственно), однако у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., синтез ^М и выше, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. (^в 13,4±1,4 г/л и 10,0±0,2 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих исследуемых группах (188,05±20,3 у.е. и 161,3±25 у.е. соответственно).

Таким образом, в стадии пре-СПИД выявляется существенные статистически достоверные различия в адаптивном иммунном ответе у лиц, инфицированных в различные годы. Так, при инфицировании в более поздние сроки отмечены большее количество цитотоксических лимфоцитов, большая напряженность гуморального звена, что документируется более активным синтезом ^М и свидетельствующее о продолжающихся сохраняться нарушениях межклеточной кооперации.

В стадии СПИД показатели иммунного статуса больных обследуемых подгрупп становятся ещё более разноплановыми. Количество СОЗ+-лимфоцитов продолжает снижаться в обеих подгруппах (30,5±5,5%, 0,43±0,16-109; и 32,2±5,09%, 0,48±0,2-109 соответственно). Наиболее значимые изменения происходят в субпопуляционном перераспределении лимфоцитов: количество С04+-снижается достоверно значимо в обеих исследуемых подгруппах (14,02±2,02%, 0,21±0,04-109; и 12,2±1,22%, 0,19±0,05-109 соответственно), а количество С08+-лимфоцитов повышается в обеих подгруппах (44,02±3,0%, 0,91±0,15-109 и 45,8±4,7%, 0,85±0,07-109 соответственно) Следствием этих процессов является снижение ИРИ в обеих исследуемых подгруппах (0,31±0,07 и 0,26±0,02 соответственно). Количество СЭ16+- достоверно значимо увеличено в подгруппе 2А по сравнению с группой 1А (11,4±1,3%, 0,17±0,04-109 и 4,5±0,95%, 0,17±0,04-109), следствием чего явились статистически достоверно значимые изменения показателя при сравнении в подгруппах. Выраженные изменения выявлены и при исследовании процессов пролиферации - ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих исследуемых подгруппах, но особенно - в подгруппе 2А (21,0±1,9 и 16,4±1,Соответственно). Достоверно повышено количество С095+- в обеих подгруппах, но более - в подгруппе 1А (6,9±1,3%, 0,4±0,005-Ю9 и 2,3±0,8%, 0,1±0,003-Ю9 соответственно). Количество СБ20+-лимфоцитов снижено в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 2А (3,5±1,5%, 0,06±0,0Ы09 и 6,7±1,2%, 0,12±0,006-109соответственно), что повлекло достоверно значимые изменения этого показателя при сопоставлении в подгруппах. В стадии СПИД наблюдается поликлональная активация синтеза иммуноглобулинов в обеих исследуемых подгруппах: количество 1£А достоверно повышено в обеих подгруппах (2,4±0,2 г/л и 2,46±0,7 г/л соответственно), также, как и количество ^М

(1,35±0,07 г/л и 1,79±0,09 г/л) и ^ в (13,3±1,2 г/л и 12,9±1,9 г/л). Количество ЦИК достоверно значимо повышено в обеих исследуемых подгруппах, но в подгруппе 2А их количество выше (161,8±20,9 у.е. и 199,6±61,7 у.е.). Анализ нейтрофильного звена показал снижение функциональной активности ней-трофилов в НСТ-тесте стимулированном в обеих исследуемых подгруппах (147,6±24,3 у.е. и 140,1±11,03 у.е. соответственно) с истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток (К стим.: 1,4±0,21 у.е. и 1,3±0,19 у.е. соответственно).

Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., в стадии СПИД различия в интенсивности адаптивного иммунного ответа продолжают сохраняться. Наиболее отчетливо это проявляется в выраженности процессов пролиферации, гиперактивности гуморального звена и нарушении элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

Резюмируя, следует заключить, что уже в стадии ГЛАП выявляются различия в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных в разные годы. Выявленные нарушения процессов дифференцировки, пролиферации, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток, более выраженные у пациентов, инфицированных в период 20022007 г.г., свидетельствуют о наибольшей степени нарушения параметров иммунной системы у ВИЧ-инфицированных субтипом в в более поздние годы.

3.2. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1А (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2 А (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом С, с медленно прогрессирующим вариантом течения заболевания

В стадии ГЛАП выявлено, что у больных обеих подгрупп наблюдается снижение количества С04+-, более выраженное в подгруппе 1А (43,0±3,0 и 0,65±0,02-109и 41,9±3,0% и 0,63±0,09-109соответственно). Содержание СБ8+-лимфоцитов статистически достоверно повышено в обеих подгруппах (30,5±3,5%, 0,46±0,08-109 и 30,6±2,6%, 0,52±0,06-109 соответственно), что повлекло за собой снижение ИРИ (1,4±0,3 и 1,28±0,6 соответственно). Количество НЬА ОЯ+-лимфоцитов в подгруппе 2А повышено по сравнению с подгруппой 1А (20,5±1,4%, 0,16±0,009-109 и 17,0±1,4%, 0,13±0,007-109 соответственно), что подтверждается статистически значимыми изменениями при сравнении этого показателя в подгруппах между собой. Количество СБ95+- повышено в обеих подгруппах (4,48±1,0%, 0,2±0,003-Ю9 и 7,0±1,2%, 0,25±0,02-109 соответственно), однако, в подгруппе 2А - более выраженное, что подтверждается

статистически при сравнении между собой. Нарушаются также процессы пролиферации лимфоцитов, что верифицируется снижением ИС в РБТЛ с ФГА в обеих исследуемых подгруппах, более выраженное у больных группы 1А (37,5±2,1 и 45,5±3,7 соответственно).

При анализе гуморального иммунного ответа у больных исследуемых подгрупп выявлено, что количество СБ20+-лимфоцитов в подгруппе больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. выше, чем у больных из подгруппы пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (8,5±1,5%, 0,08±0,007-109и 5,1±1,5%,0,04±0,005-109); отмечается активация синтеза иммуноглобулинов классов ^А (1,78±0,17г/л и 1,99±0,48г/л соответственно) и ^М (1,26±0,06 г/л и 1,99±0,48 г/л), имеющая более высокие значения у больных подгруппы 2А, что статистически достоверно верифицируется при сопоставлении этих показателей в подгруппах между собой. Выявлено значительное повышение содержания ЦИК в сыворотке больных обеих подгрупп (142,07±22,4 у.е, и 185,3±15,1у.е. соответственно), с преимущественным увеличением их количества у больных подгруппы 2А. При сравнении этого показателя в подгруппах отмечается статистически достоверные различия.

Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., особенности адаптивного иммунного ответа в стадии ГЛАП заключаются в более выраженном напряжении процессов поздней активации, увеличенной готовности ИКК к апоптозу, более выраженной степени гипериммуноглобу-линемии и более выраженными нарушениями процессов элиминации.

В стадии пре-СПИД при анализе субпопуляционного состава иммуноком-петентных клеток отмечается достоверное снижение в обеих подгруппах количества СБ4+- (35,3±3,5%, 0,32±0,09 и 37,4±2,0%, 0,36±0,08-109 соответственно) и повышение С08+- (33,0±2,02%, 0,41±0,03-109 и 37,4±2,7%, 0,58±0,03-109 соответственно). Следствием подобного перераспределения явилось достоверное снижение ИРИ у больных обеих подгрупп (1,07±0,18 и 1,03±0,2 соответственно). Также в обеих подгруппах снижено количество лимфоцитов, экспрессирующих НЬА ЭЯ+- (5,0±1,4%, 0,03±0,003-109 и 5,3±1,3%, 0,01±0,00ы09). Более выраженная сохранность клеток, обладающих цитотоксическим потенциалом, отмечается у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. (СЭ16+-16,02±1,0%, 0,2±0,01-109 и 10,2±1,2%, 0,1±0,01-109 соответственно), что подтверждается достоверно значимой разницей этих показателей при сравнении. Готовность лимфоцитов к апоптозу повышается в обеих подгруппах, однако, в подгруппе 1А этот показатель выше, чем в подгруппе 2А, и имеет достоверно значимое различие при сравнении в подгруппах (5,3±1,3%, 0,3±0,04-109 и 3,57±0,9%, 0,2±0,03-109 соответственно). ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих

подгруппах (30,7±2,03 и 33,0±2,5 соответственно). В обеих подгруппах увеличен синтез ^ А (2,04±0,2г/л и 2,12±0,5 г/л соответственно), Ig М (1,36±0,04 г/л и 1,59±0,2 г/л соответственно), в (13±1,8 г/л; 14,1±1,8 г/л соответственно), а также ЦИК - (148,8±22,8 у.е и 175,3±15,02 у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается напряженность функциональной активности нейтрофилов, верифицируемая в НСТ-тесте спонтанном (117±24,0 у.е. и 120±14,8 у.е. соответственно) в сочетании со снижением в НСТ-стимулированном (161,9±31,9 у.е. и 171±29,2 у.е. соответственно) и истощением адаптационных ресурсов ИКК в обеих подгруппах (1,3 8±0,15 и 1,42±0,11у.е. соответственно).

Таким образом, следует подчеркнуть, что, если в адаптивном иммунном ответе в стадии ГЛАП отмечались выраженные различия в основных функциональных характеристиках иммунокомпетентных клеток, то в стадию пре-СПИД эти различия нивелировались, за исключением более выраженных нарушений в содержании цитотоксических лимфоцитов у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.

При анализе показателей иммунного статуса в стадии СПИД отмечается снижение количества СОЗ+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (42,5±5,5%, 0,77±0,13-109 и 41,2±5,7%,0,6±0,12-109 соответственно), С04+-(17,4±3,2%, 0,26±0,03-109 и 15,0±2,0%, 0,24±0,03-109 соответственно). Количество С08+-лимфоцитов достоверно повышено в обеих подгруппах (49,0±3,02%, 1,1±0,15-109 и 47,7±3,9%, 0,72±0,04-109 соответственно), отмечается статистически достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,35±0,17 и 0,31±0,11 соответственно). Значительно увеличено количество СЭ16+-лимфоцитов в подгруппе 2А по сравнению с подгруппой 1А (13,5±1,8%, 0,3±0,02-109 и 4,5±1,0%, 0,09±0,02-109 соответственно); а также С095+- (4,9±1,3%, 0,2±0,003-109 и 7,5±0,75%, 0,3±0,002-109 соответственно), но в подгруппе 2А этот показатель достоверно выше. Кроме того, в подгруппе 2А отмечается выраженное снижение количества НЬА 011+-лимфоцитов по сравнению с подгруппой 1А (5,5±1,2%, 0,12±0,009-Ю9 соответственно и 15,2±1,8%, 0,28±0,04-109). Пролифе-ративная активность ИКК, верифицируемая в РБТЛ с ФГА, достоверно снижена в обеих исследуемых подгруппах, однако, ИС более значительно снижен в подгруппе 2А (5,3±1,76 и 24,8±2,18 соответственно). При анализе гуморального звена выявлено: снижение в обеих исследуемых подгруппах количества СЭ20+-(3,5±1,5%, 0,06±0,0И09 и 5,5±1,01%, 0,09±0,006-109 соответственно), поликло-нальная активация синтеза всех трех классов иммуноглобулинов - ^ А (2,16±0,13 г/л и 2,44±0,1 г/л соответственно), М (1,43±0,14 г/л и 1,6±0,18 г/л), (13±1,9 г/л и 13,1±2,02 г/л соответственно). Это подтверждается ди-

намикой ЦИК - их количество достоверно повышено в обеих исследуемых подгруппах, но особенно - у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (146,1±20,5 у.е. и 256,5±21 у.е. соответственно), что статистически достоверно. При оценке нейтрофильного звена отмечается снижение функциональной активности нейтрофилов в НСТ-тесте спонтанном у больных в подгруппе 1А по сравнению с под группой 2А (95,5±28,4 у.е. и 129±12,3 у.е.), а также в НСТ-стимулированном (143,9±35,4 и 139,8±26,4 у.е. соответственно) с истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток у больных в обеих исследуемых под группах (1,37±0,14и 1,28±0,1 соответственно).

Таким образом, в стадии СПИД особенностью адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., является большая супрессия хелперного звена в сочетании с выраженной депрессией процессов поздней активации и пролиферативной активности. В то же время следует отметить относительную сохранность цитотоксического потенциала и повышенную готовность капоптозу по сравнению с подгруппой 1А.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., особенностями адаптивного иммунного ответа являются более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки, повышенной готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражены более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3.3. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1Б (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2Б (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом А, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания

Выявлено, что уже в стадии ГЛАП обнаруживаются существенные различия в иммунном ответе у больных подгруппы 1Б и подгруппы 2Б: так, статистически достоверно снижено количество СОЗ+- лимфоцитов в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1А (59,1±3,88%, 0,93±0,2-109 и 70,3±4,89%, 0,72±0,13 -109 соответственно). При анализе субпопуляционного состава выявлены однонаправленные изменения: количество СБ4+- в обеих подгруппах одинаково (40,5±2,5%, 0,45±0,09-109 и 39,01±2,1%, 0,43±0,02-109 соответственно). Количество СБ8+- достоверно повышено в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (35,25±2,13%, 0,5±0,05-109 и 26,5±3,37%,

0,4±0,01-109 соответственно). ИРИ более снижен в группе 1Б по сравнению с группой 2Б (1,15±0,02 и 1,47±0,09 соответственно). Содержание СЭ16+- в подгруппе 2Б выше по сравнению с подгруппой 1Б (11,7±1,2%, 0,17±0,09-109 и 8,0±1,67%, 0,08±0,004 -109 соответственно). В подгруппе 2Б выявлено снижение количества НЬА по сравнению с подгруппой 1Б (6,0±1,57%, 0,07±0,006-109 и 13,0±2, 15%, 0,11±0,007 -Ю9 соответственно). Количество С095+- достоверно значительно увеличивается в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (8,0±1,0%, 0,03±0,005-109 и 5,1 ±1,6%, 0,09-109соответственно). Пролиферативная активность лимфоцитов статистически достоверно снижена как в подгруппе 1Б, так и в 2Б (ИС РБТЛ с ФГА: 40,03±3,02 и 44,0±17,5 соответственно). При изучении гуморального звена также отмечаются различия в иммунном ответе среди анализируемых подгрупп пациентов - отмечается снижение количества С020+-лимфоцитов в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (3,67±0,89%, 0,04±0,002-109 и 6,0±1,57%, 0,11±0,007-Ю9 соответственно). Количество 1§А (2,31±0,46 г/л и 1,86±0,19 г/л), и ДО (12,5±1,4 г/л и 10,0±0,2 г/л соответственно) достоверно увеличено в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б, количество ЦИК увеличены в обеих подгруппах, в наибольшей степени - в подгруппе 2Б (143,3±12,3 у.е. и 221,2±13,9 у.е. соответственно). Оценка нейтрофильного звена в НСТ-тесте выявила сохранность адаптационных резервов нейтрофилов у больных, инфицированных в период 19962001 г. г.

Таким образом, особенностями адаптивного иммунного ответа в стадии ГЛАП у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., по сравнению с больными, инфицированными в период 1996-2001 г.г., является более выраженная супрессия Т-клеточного звена, процессов поздней активации, меньшей выраженности процессов апоптоза, более отчетливо выраженной гипергаммаим-муноглобулинемией и недостаточностью элиминационной функции иммуно-компетентных клеток, что верифицируется более высоким содержанием ЦИК.

В стадию пре-СПИД в исследуемых подгруппах выявлено снижение количества СОЗ+- лимфоцитов (49,6±5,5%, 0,6±0,12-Ю9 и 50,5±5,08%, 0,7±0,15-Ю9 соответственно); количества С04+- (32,1±2,1%, 0,31±0,03-Ю9 и 28,0±1,6%, 0,3±0,03-109 соответственно); увеличение количества С08+-(35,34±3,81%, 0,49±0,08-109 и 36,5±3,5%, 0,48±0,05 -109 соответственно). Показатели ИРИ снижены в обеих подгруппах (0,9±0,03 и 0,76±0,01 соответственно), но более выражено - у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количество С016+- в группе 2Б по сравнению с группой 1Б достоверно увеличено (20,02±1,2%, 0,17±0,09 -109 и 9,9±1,1%, 0,08±0,004 -109 соответственно). Содержание НЬА ОЯ+- ниже, чем в подгруппе больных, инфицированных

в период 2002-2007 г.г. (12,56±2,4%,0,06±0,008-109 и 16,0±2,1%,0,09±0,01-Ю9 соответственно). Повышенная готовность клеток к апоптозу наблюдается в обеих подгруппах (СБ95+- 5,32±1,7%, 0,02±0,003-109 и 4,2±0,9%, 0,03±0,003 -109 соответственно). Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА достоверно снижается в обеих группах; особенно - в группе 2Б (ИС - 32,0±2,84 и 18,0±0,01 соответственно). Количество В-лимфоцитов сохранено на физиологически значимых величинах у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. и существенно снижено у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (11,0±1,09%, 0,15±0,02-109 и 6,61±3,1%, 0,08±0,005-109 соответственно). В подгруппе 2Б поликлональная активация иммуноглобулинов достоверно более выражена, чем в подгруппе 1Б (^А - 3,1±0,32 г/л и 2,16±0,17г /л соответственно; ^М - 1,95±0,14 г/л и 1,36±0,1 г/л соответственно; в 15,33±1,46, г/л и12,54±1,8г /л), что верифицируется статистически достоверно при сравнении в подгруппах. Значительно увеличено содержание ЦИК в обеих сравниваемых подгруппах, с большим повышением их количества в подгруппе 2Б (155,2±18,8 у.е. и 245,5±14,5у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается достоверное повышение микробицидной активности нейтрофилов в НСТ-тесте спонтанном (137,3±15,6 у.е. и 133,0±13 у.е. соответственно), снижение коэффициента стимуляции в обеих исследуемых подгруппах (1,3±0,14 и 1,27±0,05 соответственно).

Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., отмечено более выраженное нарушение процессов дифференцировки ИКК, верифицируемое супрессией ИРИ, пролиферации, верифицируемое ИС в РБТЛ при относительной сохранности цитотоксического потенциала и процессов поздней активации. Следует подчеркнуть, что гипериммуноглобулинемия, возникающая в этой стадии ВИЧ-инфекции, в большей степени характерна для больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г.

В стадии СПИД разнонаправленность иммунного ответа в сопоставимых подгруппах продолжает углубляться. Если количество СБЗ+- у больных обеих подгрупп (42,6±5,2%, 0,62±0,13-109 и 40,5±5,6%, 0,58±0,11-109 соответственно) не отличается, количество СБ4+- достоверно снижено в обеих подгруппах, однако более -в подгруппе 2Б (14,02±1,2%, 0,24±0,04-109 и 11,9± 1,0%, 0,2±0,02 •109 соответственно), что при сопоставлении между собой статистически достоверно. Количество СЭ8+лимфоцитов также достоверно повышается в обеих сопоставимых группах (37,5±3,5%, 0,43±0,06-109 и 49,0±4,9%, 0,9±0,07-109 соответственно), однако, этот показатель достоверно выше в группе 2Б, что подтверждено статистически. Продолжается снижение ИРИ в обеих изучаемых

группах (0,39±0,04 и 0,23±0,09 соответственно), статистически достоверно более выраженное в группе 2Б. Выраженность процессов поздней активации существенно не различалась в исследуемых подгруппах (НЬА ОЯ+- 9,8±1,9%, 0,07±0,008-109 и 10,7±2,6%, 0,15±0,01-109 соответственно). Значительное увеличение количества С095+- статистически достоверно выражено в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (8,9±1,7%, 0,05±0,006Т09 и 2,2±0,7%, 0,04±0,002-109 соответственно), достоверно значимая разница этого показателя в группах свидетельствует о повышенной готовности ИКК к апоптозу в подгруппе 1Б. Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ достоверно снижается в обеих подгруппах (ИС - 18,0±1,44 и 15,0±3,0 соответственно). Повышение количества иммуноглобулинов статистически достоверно в обеих исследуемых подгруппах (^А - 2,24±0,19 г/л и 2,52±0,63 г/л; ^М - 1,43±0,09 г/л и 1,72±0,36 г/л;

- 13,45±1,57 г/л и 13,12±1,26 г/л соответственно). При изучении количества ЦИК выявлено достоверное увеличение их содержания у больных обеих подгрупп, однако, более выраженное в подгруппе 2Б (175,8±13,9 у.е. и 209,2±14,75 у.е. соответственно).

При исследовании нейтрофильного звена отмечается истощение адаптационных ресурсов нейтрофилов в НСТ-тесте в обеих подгруппах (К стим.: 1,42±0,2; 1,3±0,09 соответственно).

Таким образом, следует подчеркнуть тот факт, что в наибольшей степени нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток проявляется у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., что верифицируется более выраженным снижением количества ИКК, обладающих хелперными свойствами, статистически достоверно повышенным количеством клеток, обладающих ци-тотоксическими свойствами, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.; более выраженной инверсией ИРИ и нарушениями процессов элиминации ЦИК.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, выявлены различия в динамике иммунного ответа больных ВИЧ-инфекцией, субтип А, с быстрым вариантом прогрессии, инфицированных в различные периоды времени.

Особенностями адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., по сравнению с больными, инфицированными в период 1996-2001 г.г., является более выраженная супрессия Т-клеточного звена, нарушение этапов поздней активации, дифференцировки, меньшей выраженности процессов апоптоза, более выраженным нарушением эффекторных и элиминационной функции иммунокомпетентных клеток.

3.4. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1Б (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2Б (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом А, с медленно прогрессирующим вариантом течения заболевания В стадии ГЛАП выявлено статистически достоверное снижение количества СЭ4+ в обеих подгруппах (41,9±2,2%, 0,7+0,03-109 и 40,0±1,06%, 0,76+0,03-109 соответственно); увеличение С08+- в обеих подгруппах (33,4±3,2%, 0,47+0,09-109 и 39,2±3,1%, 0,49+0,05-109 соответственно), с превышением в подгруппе 2Б, что подтверждается статистически значимыми изменениями при сравнении. ИРИ достоверно снижен в обеих подгруппах (1,28±0,03 и 1,02±0,03 соответственно). Содержание СО 16+- снижено наиболее отчетливо в подгруппе 2Б (12,0±1,6%, 0,27+0,04-109 и 10,12+1,2%,0,18+0,04-Ю9 соответственно); количество НЬА БЯ+-лимфоцитов повышено в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (16,12±2,1%, 0,14+0,02-109 и 13,4+1,37, 0,08+0,01-Ю9 соответственно). Готовность лимфоцитов к апоптозу, верифицируемая увеличением содержания количества С095+-, достоверно повышена в обеих подгруппах (4,0+1,25-10%, 0,05+0,003-109 и 8,3+1,1%, 0,1+0,03-Ю9 соответственно), с преимущественным превышением в подгруппе 2Б. В подгруппе 1Б выявлено более выраженное снижение пролифе-ративной активности лимфоцитов, хотя ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих подгруппах (39,5+2,9 и 88+9,1 соответственно). Показатели количества С020+-лимфоцитов в подгруппе 2Б достоверно снижены по сравнению с подгруппой 1Б (2,04+1,02%, 0,03+0,01-109и 7,3+1,04%, 0,11+0,009-Ю'соответственно). Содержание иммуноглобулинов классов 1§А статистически достоверно повышено в обеих подгруппах: (1§А 2,4+0,16 г/л и 2,3+0,4г/л соответственно), ^М (1,25+0,13 г/л и 1,33+0,2 г/л соответственно); 1цО (11,8+1,67 г/л и 12,6+1,4 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно значительно повышен в обеих группах (146+19,9 у.е. и 201,3+23,9 у.е. соответственно), преимущественно в подгруппе 2Б, что статистически достоверно при сравнении этого показателя в группах между собой.

Таким образом, сопоставительный анализ напряженности адаптивного иммунного ответа при инфицировании субтипом А в разные годы выявил характерные особенности, заключающиеся в том, что у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., отмечается в более ранние сроки увеличение содержания лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксической активностью, что неизбежно сказывается на более низких значениях ИРИ, при относительной сохранности активационных процессов, повышенной готовности к апоптозу, нарушением процессов элиминации ЦИК.

В стадии пре-СПИД количество СБ4+- статистически достоверно снижено в обеих анализируемых подгруппах (37,4±2,3%, 0,36±0,07-109; и 32,9±1,5%, 0,32±0,04-109 соответственно), более выраженное - в подгруппе 2Б, как и содержание СЭ8+- (35±3,4%, 0,47±0,02-109 и 40,4±3,6%, 0,67±0,03-109). ИРИ статистически достоверно снижен в обеих подгруппах, но более выражено его снижение в подгруппе 2Б (1,03±0,03 и 0,81±0,06 соответственно). Количество С095+- увеличено в обеих подгруппах, однако в большей степени - в подгруппе 2Б (4,7±1,2%, 0,2±0,002-109 и 7,1±1,3%, 0,63±0,3-109 соответственно). Выявлено значительное снижение И С в РБТЛ в обеих подгруппах (34,7±2,03 и 20,3±2,75 соответственно), более выраженное в подгруппе 2Б. Анализ показателей гуморального звена выявил снижение количества СБ20+-лимфоцитов в обеих группах (5,45±1,48% и 4,67± 1,4% соответственно). Содержание иммуноглобулинов классов ^А (2,0±0,26 г/л и 2,3±0,46 г/л соответственно) и 1§М (1,33±0,08 г/л и 2,62±0,6 г/л соответственно) статистически достоверно повышено в подгруппе 2Б, как и содержание ^ С (12,3±1,88 г/л и 18,9±1,2 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих группах (145,25±17,6 у.е и 227,3±26,1 у.е.), но наиболее выражено-в подгруппе 2Б. При исследовании нейтрофильного звена в обеих подгруппах отмечается повышение мик-робицидной активности нейтрофилов в НСТ-спонтанном (123,4±14,4 у.е. и 126,7±14,8 у.е. соответственно), снижение - в НСТ-тесте стимулированном (174,5±20 у.е. и 150,8±2б,0 у.е. соответственно) с истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток, более выраженное в подгруппе 2Б ( К стимуляции: 1,44±0,14 и 1,29±0,2 соответственно).

Таким образом, изменения в характеристике адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., обнаруженные в стадии ГЛАП, приобретают более отчетливый характер. Если в предыдущей стадии инверсия ИРИ происходила за счет активации супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, то в стадии пре-СПИД инверсия ИРИ происходит за счет снижения содержания С04+- и одномоментного дальнейшего нарастания содержания С08+-, что приводит к большему падению ИРИ по сравнению с наблюдаемым аналогичным процессом у больных, инфицированных в 1996-2001 г.г.; более отчетливо выражено нарушение соотношения процессов апоптоза и пролиферации, а также изменения нейтрофильного звена.

В стадии СПИД выявлено снижение количества СБ4+- в обеих подгруппах (20,6±2,23%, 0,31±0,03-109 и 12,03±1,06%, 0,12±0,03-109 соответственно), но особенно значительно - в подгруппе 2Б. Отмечается статистически достоверное увеличение количества СБ8+-в обеих подгруппах (37,4±3,15%, 0,59±0,09-109 и 47,2±4,12%, 0,64±0,05-109 соответственно), значительно более выраженное в

подгруппе 2Б. При сравнении показателей С04+- и С08+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах между собой отмечается статистически достоверное различие значений. Выявлено статистически достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,55±0,03 и 0,25±0,03 соответственно), в подгруппе 2Б значительно ниже, что верифицируется достоверными различиями при сравнении этого показателя в подгруппах. Различий в содержании СО 16+- лимфоцитов в обеих подгруппах не отмечено (13,12+1,8%, 0,27+0,04-Ю9 и 12+1,6%, 0,18+0,04-109 соответственно). Количество НЬА 011+-лимфоцитов в подгруппе 2Б повышено по сравнению с подгруппой 1Б (16,12+2,1%, 0,14+0,02 -109 и 13,36+1,37%, 0,08+0,01-109 соответственно). В обеих подгруппах повышено количество С095+-лимфоцитов (4,0+1,25%, 0,2+0,003 -109 и 8,3+1,1%, 0,15+0,03-109 соответственно), более выраженное в подгруппе 2Б. Значительно снижен ИС в РБТЛ с ФГА в обеих исследуемых подгруппах (26,1+2,7 и 21,6+2,1 соответственно). При анализе гуморального звена иммунной системы отмечается снижение содержания СЭ20+- в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (2,04+1,02%, 0,03+0,01-109и 7,25+1,04%, 0,11+0,009 -109 соответственно). Выявлена активация синтеза иммуноглобулинов 1§А в обеих подгруппах (2,4+0,16 г/л и 2,3+0,4 г/л соответственно); содержание 1§М в подгруппах существенно не отличалось (1,39+0,07 г/л и 1,2+0,23 г/л соответственно), в то время как содержание ^ С (13,09+0,64 г/л и 9,91+1,2 г/л соответственно) выше у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г. Содержание ЦИК статистически достоверно значительно увеличено в обеих подгруппах (145,5+18,1у.е. и 396,2+20,3 у.е. соответственно), особенно - в подгруппе 2Б, что статистически достоверно подтверждается при сравнении показателей в подгруппах. При анализе нейтрофильного звена выявлена статистически достоверная активация микробицидной активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (115,2+10,8 у.е. и 160,4+10,3у.е. соответственно), наиболее выраженная в подгруппе 2Б, что подтверждается достоверно значимыми изменениями при сравнении в подгруппах.

Таким образом, в стадии СПИД также, как и в предыдущих стадиях, выявлен ряд отличий в формировании адаптивного иммунного ответа у лиц, инфицированных в разные временные периоды. Несмотря на однонаправленность процессов, в подгруппе пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., в большей степени отмечается редукция клеток, обладающих хелперно-индукторным потенциалом, большее увеличение количества супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, что привело к большему снижению ИРИ, интенсификации апопто-тических процессов, гипериммуноглобулинемии класса в, увеличению содержания ЦИК.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть: при анализе характера формирования адаптивного иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных больных субтипом А, медленно прогрессирующий вариант течения заболевания, выявлено, что иммунопатологические нарушения более выражены у больных группы 2Б, инфицированных во временной период 2002-2007 г.г., так же, как и у ВИЧ-инфицированных больных субтипом А, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания.

Выявленные девиации иммунного ответа у пациентов, инфицированных различными субтипами вируса иммунодефицита человека в разное время, могут свидетельствовать об усилении цитопатогенных свойств вируса у лиц, инфицированных в более поздние сроки - 2002-2007 г.г., по сравнению с данными больных, инфицированных в более ранний период исследования - 1996-2001 г.г.

4. Особенности иммунного статуса и генетическая детерминированность ВИЧ-инфекции и ЛЬ А при инфицировании субтипом С детей

С целью выявления возможной детерминированности тех или иных вариантов течения ВИЧ-инфекции (быстрая или медленная прогрессия) и возможной связью их с тем или иным фенотипом НЬА, нами были ретроспективно проанализированные данные фенотипического исследования НЬА-системы у детей с быстрым и медленным вариантами прогрессирования ВИЧ-инфекции. Обследовано 70 детей в возрасте 8-15 лет из нозокомиальных очагов заражения, инфицированных субтипом в.

При изучении параметров иммунного статуса детей с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания в стадии ГЛАП констатируется снижение относительного количества С04+- (39,5±2%), при повышенном содержании С08+-лимфоцитов (41,0±1,8%), сопровождающееся уменьшением ИРИ (0,97±0,02). Пролиферативная активность лимфоцитов имеет тенденцию к снижению: ИС в РБТЛ с ФГА -92,5±7,2; увеличение количества ЦИК (90,6±4,1 у.е.). При изучении функциональной активности клеток моноцитарно/макрофального ряда выявлено снижение экспрессии Рсу- (25,4±1,5%) и СЗЬ-рецепторов (30,6±2,4%) на мембране этих клеток, сопровождающееся угнетением фагоцитарной активности (ФА-22,7±1,8%; ФЧ -1,25±0,03 у.е.) и уменьшением кисло-родзависимого метаболизма (НСТ-0,95±0,06 у.е., К стим,- 1,26±0,1 у.е). Исследования показателей функциональной активности нейтрофилов выявили повышение экспрессии БсуЯ (39,4±1Д%) и СЗЫ1 (57,1±2,1%), однако, их метаболические ресурсы имели тенденцию к снижению; также снижена

спонтанная НСТ-активность нейтрофилов (95±4,1 у.е.) и их адаптационные ресурсы (К стим. 1,4±0,03у.е.).

В стадии пре-СПИД продолжается снижение количества С04+-лимфоцитов (22,0±1,4%, 0,32±0,05-109), повышение содержания С08+-(45,4±1,5%, 0,76±0,05-109), неуклонное падение ИРИ (0,48±0,06). Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА снижается (ИС - 75,3±9,2); отмечается дальнейшее увеличение количества ЦИК (112,5±3,2 у.е.). Кроме того, возникает выраженная поликлональная активация В-клеточного звена иммунитета: на фоне увеличения количества С020+-лимфоцитов (18,4±1,5%, 0,35±0,05-109) обнаружено повышение содержания иммуноглобулинов классов 1бм (1,3±0,4 г/л) и ^ в (15,3±1 г/л).

Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов характеризовалась прогрессивным снижением количества клеток, экспрессирующих И су Я (21,1±1,6%), снижением интенсивности окислительно-восстановительных процессов (НСТ спонт.- 0,76±0,05 у.е.). В нейтрофильном звене выявлены повышение экспрессии РсуЯ (45,6±2,1%) и СЗЬЛ (65,5±2,5%); однако, их переваривающая способность заметно снижались (ФЧ - 9,1±0,5 у.е.), увеличивалась интенсивность спонтанного окислительно-восстановительного метаболизма (НСТ-145,5±4,8 у.е., К стим. 1,0±0,01).

В стадии СПИД наблюдается выраженное снижение количество СБЗ+-(28,5±2,70%, 0,15±0,05-109), С04+-(12,4±1,5%, 0,19±0,05-109), прогрессирующее падение ИРИ (0,3±0,05). Значительно повышено количество СБ8+- (39,9±1,8% 0,6±0,08-109), увеличено содержание 1§М (2,1±0,15г/л) и ДО (15,2±0,8 г/л), количество ЦИК (216±12,6 у.е.). Пролиферативная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА значительно снижена (9,1±4,9). Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов характеризовалась всплеском активности - уровень РсуЯ (37,1±1,7%) и СЗЫ1 (48,5±2,7%) достигал максимального подъема за все время наблюдения, в то время как фагоцитарная активность их прогрессивно уменьшалась (ФА- 10,9±1,8%, ФЧ - 0,7±0,08 у.е.), также, как и спонтанная НСТ- активность (0,5±0,03) и адаптационные резервы (К стим. 0,61±0,2у.е.).

В нейтрофильном звене выявлено снижение экспрессии РсуЯ (35,6±2,5%) и СЗЬЯ (52,6±2,1%) на мембране нейтрофилов, уменьшение интенсивности окислительного метаболизма (НСТ - 103,1±4,5у.е.) с истощением их адаптационных ресурсов (К стим. 0,75±0,01) и переваривающей способности (ФЧ -6,5±0,5 у.е.).

У больных с быстрым вариантом течения при изучении распределение антигенов НЬА сублокуса А выявляются данные (риска развития заболевания), указывающие на повышение частоты встречаемости антигенов А2 (Ш1 =

-1,49), АЗ (ЯЯ =-2,78), А9 (ЯЯ =-1,25), А10 (ЯЯ =-2), А19 (Ш1 =-1,67). Статистически достоверными являются значения ЯЯ антигенов НЬА сублокуса А: АЗ (ЯЯ =-2,78) и А10 (ЯЯ = -2).

При изучении распределения антигенов НЬА сублокуса В данные риска развития заболевания указывают на наличие ассоциативных связей с антигеном В35, хотя показатели относительного риска имеют недостаточно выраженные значения (1111=-1,63).

При изучении распределения антигенов НЬА сублокуса ЭЯ выявлены отрицательные значения относительного риска развития заболевания, о чем свидетельствует выявление повышенной частоты встречаемости антигенов - ОЯ1, ОЯ2, ЭЯЗ, ОЯ7. Статистически достоверными являются значения Я Я антигенов НЬА сублокуса ОЯ: БЯ1 (ЯЯ = -2,4) и ОЯ2 (ЛЯ = - 3,07). Таким образом, распределение антигенов НЬА в сублокусах А, В и ОЯ у больных с быстро прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции представляется следующим образом: сублокус А: А2, АЗ, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус ОЯ: ОЯ1, БЯ2,ОЯЗ,ОЯ7 (рис.2)

Рис.2. Распределение антигенов НЬА в сублокусах А, В и ЭЯ у больных с быстро прогрессирующим вариантом течения ВИЧ-инфекции

При изучении иммунного статуса у больных с медленным вариантом прогрессии выявлено, что в стадии ГЛАП уровень С08+-лимфоцитов имеет тенденцию к повышению (22,5±1,5%, 1,1±0,4-109), что сопровождается инверсией ИРИ (1,42±0,03).0тмечается выраженная поликлональная активация В-лимфоцитов - увеличение количества С020+-лимфоцитов (20,5±1,3%, 0,51±0,05-109) и содержания ^С (12,9±1,1 г /л), количества ЦИК (88±3,5у.е.). При изучении активности макрофагального звена отмечено уменьшение экспрессии БсуЯ (23,8±1,6%), СЗЬЯ (32,3±2,5%), ФЧ (1,28±0,05 у.е.), ФА (26,0±1,5%). В нейтрофильном звене выявлена тенденция к повышению экспрессии мембранных рецепторов- РсуЯ (37,9±2,1%), СЗЬЯ (52,4±2,3%) и уровня

А9 А10, А19

В35

спонтанного кислородзавнсимого метаболизма (НСТ спонт. 135,0±4,5 у.е.) со снижением адаптационных ресурсов (К стим. 1,55±0,05у.е.).

В стадии пре-СПИД выявлено снижение количества CD3+- (53±2,51%, 1,3±0,2-109) и С04+-лимфоцитов (22,2±1,5%, 0,45±0,02-109), повышение CD8+-(38±1,4%), инверсия ИРИ (0,58±0,3), поликлональная активация В-звена - увеличение CD20+- (25,3±1,50%, 0,6±0,05-109), IgA (2,3±0,1 т/л), IgM (1,8±0,2г /л), Ig G (16,8±1,3 г/л), ЦИК (102,5±4 у.е.), снижение ИС в РБТЛ с ФГА (78,9±13,4). Экспрессия рецепторов на мембране моноцитов прогрессивно уменьшалась (FcyR-19,5±l,5%, C3bR-26,8±l,9%), также, как и показатели ФА (18,5±1,3%), ФЧ (1,0±0,06 у.е.), НСТ спонт. (0,75±0,03 у.е.). Нейтрофильное звено характеризовалось повышением экспрессии мембранных рецепторов (FcyR - 45,2±1,5%, C3bR - 62,7±2,5%), а также высоким уровнем окислительного метаболизма (НСТ -141,2±4,3 у.е.), истощением адаптационных ресурсов (К стим.-1,42±0,08).

В стадии СПИД наблюдались еще более глубокие изменения в Т-клеточном звене иммунной системы: значительное снижение содержания CD3+-(38,1±2,6%, 0,38±0,1-109), С04+-лимфоцитов (12,4±1,1%, 0,25±0,03-109), снижение ИС в РБТЛ с ФГА (14,8±4,5). Уменьшение количества С020+-лимфоцитов (14,6±1,2%, 0,33±0,04-109) сопровождалось высоким содержанием ЦИК (179,5±5,6 у.е.). Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов в этой стадии характеризовалась выраженным всплеском активности: экспрессия FcyR (37,1 ±1,6%) и C3bR (46,7±2,1%), а также ФА (33,2±1,5%) и НСТ ( К стим. 1,21±0,05 у.е.) значительно превышали таковые в стадиях ГЛАП и пре-СПИД. В динамике показателей нейтрофильных гранулоцитов отмечается такая же тенденция - происходит их патологическая активация (FcyR-49,l±l,8%, C3bR-67,3±2,3%) на фоне снижения адаптационных ресурсов (К стим.-1,1±0,1).

У больных с медленно прогрессирующим вариантом течения ретроспективное изучение распределения антигенов HLA сублокуса А выявило повышение частоты встречаемости антигенов HLA сублокуса А: А1 - 39,29% (RR =2,68), All - 28,57% (RR =2), А28 - 25% (RR =2,67). Распределение антигенов HLA сублокуса В имеет достоверное повышение встречаемости антигенов: В27 -22,22% (RR =20, 68), В40 - 14,81% (RR=13,21), В17 - 14,81 (RR =13,21), В15-18,52% (RR =7,5), В22 - 7,41% (RR =6,76). Распределение антигенов HLA-системы сублокуса DR характеризуется повышением частоты встречаемости антигенов HLA DR-сублокуса - DR4 - 15,38% (RR =15,38). Таким образом, анализ частоты встречаемости антигенов HLA в сублокусах А, В и DR у больных медленно прогрессирующим течением представляется следующим образом: сублокус A: Al, All, А28; сублокус В: В27, В40, В17, В15, В22; сублокус DR: DR 4 (рис.3)

А1 АН, А28

В15В17 В22 В27 В40

1Ж4

Рис. 3. Распределение антигенов НЬА у больных медленно прогрес сирующим вариантом течения ВИЧ-инфекции

Таким образом, проведенный иммуногенетический скрининг выявил определенную ассоциативную связь между фенотипом НЬА-системы и возможной прогрессией заболевания. Иммуногенетический анализ может служить одним из критериев прогноза заболевания, что, в свою очередь, уточняет адекватность назначения комплекса терапии.

Одной и из трудноразрешимых задач клинической иммунологии является лечение ВИЧ-инфицированных больных. Быстрый рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, появление большого количества мутантных, т.н. "диких" штаммов, и, следовательно, возможность развития резистентности к противовирусной терапии диктует необходимость разработки новых подходов к лечению этого тяжелого заболевания.

Основным этиопатогенетическим синдромом ВИЧ-инфекции является прогрессирующее поражение иммунной системы, в результате чего у больных развиваются "оппортунистические инфекции"- тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, а также онкологические заболевания. Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекций и развивающиеся гнойно-септические осложнения вплоть до сепсиса, длительное прогредиентное течение, а также плохой прогноз требуют оптимизации методов лечения. С другой стороны, подавление репликации ВИЧ с помощью мощной противовирусной терапии позволяет сосредоточить усилия на восстановлении функции иммунной системы путем включения в схемы лечения препаратов с иммуномодулирующей активностью. Использование иммуномодуляторов и

5. Проблемы и возможности иммунореабилитации ВИЧ-инфицированных больных

колониестимулирующих факторов в лечении ВИЧ-инфекции является дискуссионным, однако при формировании генерализованных гнойно-септических состояний возникает необходимость в их использовании. Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией, целью лечения является максимальное продление жизни больного и повышение качества его жизни.

С этой целью обследовано 108 ВИЧ-инфицированных женщин в стадии пре-СПИД в возрасте 18-49 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы (кольпиты и цервициты), с сопутствующими гнойно-септическими осложнениями - флебиты и абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмонии. Все пациентки получали комбинированную терапию: антиретровирусные препараты, антибактериальные, противогрибковые, противогерпетические средства, дезин-токсикационную терапию, витамины, гепатопротекторы, энтеросорбенты, симптоматическую терапию.

Обследуемые больные рандомизировано были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, стадии заболевания и наличию сопутствующей патологии.

В комплексное лечение 1-ой группы (60 ВИЧ-инфицированных женщин), наряду с антиретровирусными препаратами, был включен полиоксидоний в виде вагинальных свечей - по 1 свече (курс - 10 свечей); 2-я группа - 48 ВИЧ-инфицированных женщин, в стадии пре-СПИД, находившихся на стационарном лечении и получавших антиретровирусную терапию без применения имму-номодулирующих препаратов.

После лечения у пациенток 1-й группы (с применением полиоксидония) отмечается восстановление метаболической активности резидентных макрофагов слизистой влагалища, выраженное более значимо, чем у пациенток 2-й группы (на стандартной терапии) - ФИ (25,7±0,5% и 22,5±0,1%), ФЧ - (1,3±0,05у.е. и 0,9±0,05у.е.), К стим. (1,7±0,3 и 1,2±0,02 соответственно), повышение экспрессии рецепторов на мембране этих клеток (РсуЯ - 28,5±1,8% и 18,0±1,1%; СЗЬЯ -45,6±1,1% и 29,5±1,0% соответственно), а также содержание б^А (550±23,5 мг/л и 145±16,3 мг/л соответственно). Кроме того, представляет интерес динамика вирусной нагрузки вагинального секрета и провирусной нагрузки резидентных макрофагов слизистой влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин до и после лечения: УЬ-344±12,9 и 38±2,5 gen•107 соответственно; РУЬ -1678±52,7 и 470,1±1,5 gen■107 соответственно).

Выявлены более значимые положительные сдвиги показателей метаболической активности мононукпеаров периферической крови пациенток у пациенток 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы: (ФИ - 29,3±2,0% и 20,4±1,6%; ФЧ -1,37±0,02 у.е. и 0,81±0,06 у.е.; ФА - 87,1±3,2% и 80,6±2,4% соответственно), повышение экспрессии FcyR (30,3±2,7% и 26,4±2,1%) и C3bR (40,5±2,1% и 35,7±1,8% соответственно). Особо следует подчеркнуть динамику провирусной нагрузки мононуклеаров крови: у пациенток 1-й группы после лечения выявлено большее снижение нагрузки ВИЧ (PVL- 1160±74,7 gen-107 и 2862±21,9 gen-Ю7 соответственно).

Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса пациенток показал, что после лечения у женщин 1-й группы, получавших в комплексе терапии курс лечения полиоксидонием, по сравнению с пациентками 2-й группы достоверно увеличилось количество СОЗ+-лимфоцитов (73±3,03%, 0,84±0,1-109 и 63,58±3,2%, 0,7±0,04-109 соответственно), CD4+- (26,02±1,03%, 0,3±0,05-109 и 20,03±3,84%, 0,25±0,02-109 соответственно), а количество CD8+- снизилось (33,5±0,5%, 0,39±0,01-109 и 39,8±3,0%, 0,49±0,02-109 соответственно). Следствием этих процессов являлось повышение ИРИ (0,8±0,03 и 0,5±0,03 соответственно). Необходимо отметить, что в обеих группах наблюдения отмечено значительное снижение содержания ЦИК, что, несомненно, является позитивным фактором терапии (160,75±39,44у.е. и 191±34,9 у.е.). Позитивным результатом лечения в группе с применением полиоксидония следует считать более выраженное снижение вирусной нагрузки крови по сравнению с пациентками 2-й группы (78544±230 gen-Ю7 и 102968±427,6 gen-107 соответственно). Сопоставление клинической картины течения бактериальных инфекций у пациенток исследуемых групп выявило их более благоприятное течение у женщин из 1-й группы. У них достаточно быстро исчезали симптомы интоксикации и местные проявления бактериальных инфекций. Таким образом, полиоксидоний обладает бактерицидной и иммунотропной активность при местном применении в виде вагинальных свечей.

Проведенные исследования послужили основанием для разработки критериев назначения топических микробицидов в качестве превенции серонегатив-ных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами без использования презервативов.

6. Клинико-иммунологические особенности партнёров, дискордантиых по

ВИЧ-инфекции: алгоритм методологии их ведения и возможности

превенции

В последние годы тревожной тенденцией эпидемиологии ВИЧ является высокая частота гетеросексуального пути передачи вируса - до 70-80%. Это сопровождается значительным увеличением числа ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста и, соответственно, увеличением количества детей, зараженных трансплацентарно. Однако, пациенты, живущие с ВИЧ/СПИД, не должны подвергаться стигматизации и дискриминации при решении вопроса о желанной беременности. Большинство пациентов, живущих с ВИЧ/СПИД, находятся в детородном возрасте и желают иметь детей. Проблема снижения риска передачи ВИЧ неинфицированному партнеру во время незащищенного полового акта является чрезвычайно актуальной. У дискордантиых супружеских пар, в которых инфицирован мужчина, безопасного способа зачатия не существует. У большинства ВИЧ-инфицированных мужчин анализ спермы на фертильность нормальный, однако, вирус иммунодефицита в сперме ВИЧ-инфицированных мужчин обнаруживается независимо от вирусной нагрузки крови.

Таким образом, проблемы сохранения ВИЧ-серонегативного статуса женщин из дискордантиых супружеских пар при незащищённом сексе при планировании беременности являются чрезвычайно актуальными.

С этой целью обследовано 18 супружеских пар, дискордантиых по ВИЧ-инфекции, практикующих незащищённые сексуальные контакты: 18 ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте 26-45 лет и 18 ВИЧ-серонегативных женщин в возрасте 19-36 лет, за период наблюдения 2000-2007г.г.

6.1. Характеристика мужчин из дискордантиых супружеских пар

Мужчины были инфицированы в различные сроки (2-Згода - 2 чел., 3-4 года - 2 чел., 4-6 лет- 5 чел., более 6 лет - 9 чел.) и находились в разных стадиях заболевания.

В стадии ГЛАП находились 6 пациентов. Вирусная нагрузка у этой группы пациентов составляла в среднем 25890±366 genc/107 лимфоцитов. В стадии пре-СПИД находились 9 больных. Вирусная нагрузка в среднем составляла 78050 ±648 genc/Ю7 лимфоцитов.В стадии СПИД находились 3 пациента, вирусная нагрузка у этой категории пациентов в среднем составляла 224600±729 gene/107 лимфоцитов.

Проведено исследование вирусной нагрузки спермы у мужчин из дискор-дантных супружеских пар. Выявлено, что концентрация ВИЧ в эякуляте достаточно высока и имеет большой разброс данных - вирусная нагрузка спермы составляла от 562 genc/Ю7 до 11 246 genc/Ю7 и не коррелировала с вирусной нагрузкой крови и стадией ВИЧ-инфекции. Кроме того, для ВИЧ-инфицированных мужчин характерно наличие сопутствующей урогенитальной патологии: типичные и атипичные формы воспаления мочевыводящих путей, простатит, абсцессы простаты, наиболее выраженным андрологическим нарушением являлся хронический простатит.

6.2. Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар

Устойчивость вагинальной экосистемы зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения, важнейшими из которых являются состояния, приводящие к нарушению иммунного статуса. Состояние и функция репродуктивного тракта во многом зависят от механизмов защиты влагалища: от микрофлоры влагалища, рецепторов адгезии, выделения бактериоцинов, уровня секреторных иммуноглобулинов (slgA) ( Goldmeier D., Wasserman M., 2005; Lambert S., Keegan A., 2005). Очевидно, что большая роль в защите от инфицирования женщин при незащищенных сексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными мужчинами принадлежит местному мукозальному иммунитету слизистой влагалища (Kurth F. et al., 2005). Повышение микробицидной активности слизистой влагалища, а также возможности активации резидентных макрофагов и синтеза slgA слизистой влагалища женщин при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста.

При гинекологическом осмотре женщин обследуемой группы шейки матки в зеркалах у женщин этой группы отмечалось: слизистая влагалища и шейки матки - полупрозрачная, несколько утолщена, гиперемирована, отечна; вокруг наружного отверстия цервикального канала выявлялся отек и гиперемия в виде гипертрофической эктопии, наличие сосудистых петель. Выявлены десквамация эпителиальных клеток, повышенный лейкоцитоз, большое количество слизи. В мазках отмечалось снижение нормальной лактобациллярной флоры, наличие условно-патогенной и патогенной флоры: кишечная палочка (31%), энтеробакте-рии (12%), золотистый стафилококк (10,5%), гемолитический стрептококкгруп-

пы В (7,8%), грибы рода Candida (12%). Микробная обсемененность влагалища повышена до 10510б КОЕ/мл.

При исследовании резидентных макрофагов влагалища выявлено снижение экспрессии рецепторов резидентных макрофагов к Fc-фрагменту IgG (19,2±0,8%), к СЗЬ-компоненту комплемента (30,3±1,5%). Показатели фагоцитарной активности, а также адаптационных ресурсов резидентных макрофагов влагалища снижены (ФИ - 20,8±0,4%, ФЧ -1,1510,05 у.е., К стим. 1,31±0,03); отмечалась редукция содержания секреторного IgA (slgA)- до 370,5+15,8 мг/л.

В иммунном статусе этих пациенток отмечалось незначительное снижение количества CD3+-(58,5±2,0%, 0,8+0,05-109); CD4+(37,5+l,2%, 0,45+0,05-Ю9); увеличение CD8+- (33,8+2,1%, 0,48+0,07-109), снижение ИРИ (1,1+0,02). Увеличено количество CDllb+ (28+2,5%, 0,5+0,06-109), незначительно - CD16+-(10,1+1,1%, 0,13+0,03 -109) и CD56+- (12+2,2%, 0,17+0,1-109). Отмечается редукция функциональной активности лимфоцитов: уменьшено количество клеток, экспрессирующих CD25+- (5,5+1,2%, 0,15+0,07-109) и HLA DR+-(10+3,8%, 0,2+0,01-109). Увеличено количество CD20+-( 11+1,3%, 0,21+0,0-109); содержание IgA и IgM - в пределах нормативных показателей, незначительно повышено количеество IgG (12,69+0,9 г/л) и ЦИК (88,1+5,6 у.е.). Активность как спонтанного (78,4+2,8у.е), так и стимулированного (109,9+2,5у.е.) НСТ-теста снижена, что свидетельствует об истощении адаптационных ресурсов иммунокомпетент-ных клеток (К стим. -1,4+0,2). Метаболическая активность клеток макрофагаль-но-моноцитарного звена крови и ее адаптационные возможности были несколько снижены (ФИ - 20,8+0,5%, ФЧ -1,15+0,03 у.е., ФА - 85,2+1,3%), так же, как и экспрессия рецепторов FcyR- (19,2+1,4%) и C3bR - (30,3+2,1) на мембране этих клеток.

У женщин исследуемой группы выявлено снижение экспрессии CD119R (7,2+0,4%), CD 124R (4,3+0,6%), повышение экспрессии CD 120aR (12,5+1,2%).

Изменения иммунного статуса позволили в качестве превенции назначить полиоксидоний в виде свечей - по 1 свече вагинально на ночь курсом 10 свечей.

Через 2 недели после проведенного курса превенции полиоксидонием все пациентки отметили значительное улучшение самочувствия и полное устранение первичных жалоб, исчезновение явлений дискомфорта. При осмотре стенок влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах слизистая оболочка приобрела бледно-розовую окраску, исчезла отёчность стенок влагалища и шейки матки. Микробная обсемененность влагалища снизилась до нормальных показателей (103"104 КОЕ/мл).

При исследовании мукозального иммунитета выявлены повышение экспрессии рецепции на резидентных макрофагах слизистой влагалища - FcyR (28,5±1,4%) и C3bR (45,6±2,5%), оптимизация показателей фагоцитарной активности (ФИ - 26,5±0,5%, ФЧ - 1,58±0,04 у.е.), адаптационных ресурсов клеток (К стим,-1,6±0,04), а также синтеза секреторного IgA (730,6±38,8 мг/л). Анализ параметров иммунного статуса показал нормализацию количества CD3+-(62,3±3,7%, 1,0±0,1-109); CD4+- (41,0±2,8%, 0,56±0,03-109); снижение -CD8+- (28,6±2,4%, 0,4±0,01-109), что повлекло за собой повышение ИРИ (1,43±0,01). Выражена также тенденция к увеличению функциональной активности лимфоцитов - повышено количество клеток, экспрессирующих CD25+-(9,8±2,1%, 0,19±0,02-109) и HLA DR+-(12,8±2,7%, 0,16±0,01-109). Повышается количество CD16+-(13,4±1,6%, 0,17±0,02-109) и CD56+-(15,6±2,2 %, 0,21±0,05-109); несколько снижается количество CDllb+- (26,1±1,3%, 0,45 ±0,03-109). Восстанавливаются адаптационные резервы нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный -103±5,5у.е.) и, особенно, НСТ-тест индуцированный (189±8,5 у.е.), а также коэффициент стимуляции (1,9±0,2); снижается количество ЦИК (70,1±1,5 у.е.) Количество CD119R (15,5±2,5%) и CD124R (7,8±1,2) повышалась, в то время как CD120aR - снижалась (7,8±1,3%). Кроме того, повышалась метаболическая активность клеток макрофагально/моноцитарного звена (ФИ -26,8±1,1%; ФЧ- 1,25±0,5 у.е.; ФА - 90,0±1,2%) и ее адаптационные возможности (К стим. 1,6±0,2), а также экспрессия FcyR (28,±1,5%) и C3bR (35,5±1,8%) на мембране моноцитов.

Через 8 недель после превенции проведено полное клинико-иммунологическое обследование пациенток, которое не выявило существенных изменений по сравнению с результатами обследования через 2 недели. Все женщины оставались серонегативными по ВИЧ-инфекции в реакции ИФА, несмотря на то, что они продолжали жить с ВИЧ-серопозитивными мужчинами без использования презервативов.

Обследование, проведенное через 12 недель после применения полиокси-дония, выявило некоторое снижение достигнутых результатов. Женщины предъявляли жалобы: на необильные влагалищные выделения (бели) разной степени интенсивности и характера, явления дискомфорта. При осмотре в зеркалах стенки влагалища и влагалищной части шейки матки отмечалась незначительная гиперемия и отек слизистой. Микробная обсеменённость влагалища несколько повышалась - до 105 КОЕ/мл, в мазках отмечалось появление Е. coli (21%), Enterococus (11,5%), Staph. aureus (7,5%), Streptococcus (7,5%), Candida albicus (10%).

Отмечалось снижение экспрессии БсуЯ (20,3±1,1%), СЗЬЯ (33,5±2,1%) резидентных макрофагов слизистой влагалища на фоне уменьшения интенсивности кислородзависимого метаболизма (ФИ-21,1±0,8%, ФЧ-1,2±0,08у.е.) и адаптационных ресурсов (К стим. - 1,4±0,3), а также редукция синтеза бГцА (485,5±10,6 мг/л).

При иммунологическом обследовании отмечено незначительное снижение СБЗ+-(56,2±2,4%, 0,9±0,05-109); С04+-(38,6±1,5%, 0,43±0,03-109); и увеличение С08+-(32,5±2,2%, 0,51±0,05-109); что привело к снижению ИРИ (1,2±0,02). Зарегистрировано также снижение С016+-(10,4±1,5%, 0,1±0,0Ы09), СБ56+-11±2,3%, 0,18±0,2-109); маркеров ранней (С025+-6,3±1,1%, 0,15±0,1-109) и поздней (НЬА 0я+-2,5±0,3%, 0,04±0,05-109) активации. Снижалось содержание 1дА (0,9±0,2г/л), увеличивалось количество ЦИК (91,3±5,1 у.е). Отмечено также снижение адаптационных резервов нейтрофилов в НСТ-тесте (НСТ-спонтанный -90,6±2,5у.е., К стим. -1,24±0,2). Выявлено снижение количества клеток, экс-прессирующих СЭ119Я (9,6±0,5%), СЭ124Я (6,7±0,5%), увеличение - С0120аИ. (11,0±1,5%). Кроме того, отмечается снижение метаболической активности клеток макрофагально/моноцитарного звена (ФИ -21,5±1,5%; ФА-85,2±1,2%; ФЧ 1,1±0,1у.е.) с истощением адаптационных ресурсов (К стим. 1,1±0,5) и снижением экспрессии РсуЯ (22,3±1,4%) и СЗЫ1 (31,1±1,3%) на мембране этих клеток.

Учитывая, что ведущую роль в превенции женщин при незащищенных гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными мужчинами принадлежит местному мукозальному иммунитету слизистой влагалища, представляло интерес проследить динамику активности резидентных макрофагов слизистой влагалища у женщин из дискордантных супружеских пар в разные сроки после превенции полиоксидонием.

Выявлено, что наибольшее содержание лимфоцитов, экспрессирующих И су Л и СЗЬЯ, была в сроки от 2-х до 8-ми недель после применения полиокси-дония с постепенным снижением эффекта к 12-й неделе. Показатели фагоцитоза, а также адаптационных ресурсов резидентных макрофагов также имели наиболее выраженные значения к 2-й неделе после превенции с четким эффектом стимуляции к 8-й неделе и снижением пика эффективности к 12-й неделе. Динамика б^А прослеживается увеличением синтеза через 2 недели после превенции с дальнейшим снижением к 12-й неделе.

Таким образом, выявлено, что применение полиоксидония в качестве превенции у женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар повышает показатели фагоцитарной активности и адаптационных ресурсов, экспрессию рецепторов резидентных макрофагов слизистой влагалища; а также

синтез slgA, что приводит к более быстрому исчезновению симптомов местных проявлений бактериальных инфекций.

При изучении иммунного статуса выявлено, что полиоксидоний обладает выраженной иммунотропной активностью, что верифицируется оптимизацией показателей как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы.

Учитывая выявленные динамику и длительность иммунотропного влияния полиоксидония на иммунный статус и резидентные макрофаги слизистой влагалища у женщин из дискордантных супружеских пар, было принято решение о повторных курсах превенции через 3 месяца. Таким образом, все 18 женщин из дискордантных супружеских пар, состоявшие на учете как контактные по ВИЧ-инфекции, походили курс превентивной терапии полиоксидонием 4 раза в год, после полного клинико-иммунологического обследования. Следует особо отметить тот факт, что за период наблюдения 2000-2007 годы ВИЧ-инфицирования женщин не регистрировалось, несмотря на то, что они имели постоянных ВИЧ-серопозитивных половых партнеров без применения презервативов. За этот период наблюдения у 4-х женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар родились здоровые ВИЧ-серонегативные дети, которые после 1 года наблюдения были сняты с учета.

После получения результатов нами была предпринята попытка проанализировать причины подобной устойчивости к инфицированию.

Известно, что устойчивость или восприимчивость человека к инфицированию ВИЧ-инфекцией, вероятность развития и скорость прогрессии ВИЧ-инфекции от стадии ГЛАП к стадии СПИД во многом зависит не только от рецепции CD4+, но и ко-рецепции CCR5 (Кофиади И.А., Хаитов P.M. и др., 2007), а также от аллельного состояния ряда генов. В частности, большое значение имеет делеция 32 нуклеотидных пар в гене в гене CCR5 - так называемый полиморфизм CCR5delta32. Для аллелей CCR5delta32 характерен протективный эффект, выражающийся в повышенной устойчивости к инфицированию вирусом иммунодефицита человека у лиц группы риска и замедленной скорости прогрессии заболевания - у ВИЧ-инфицированных.

У ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар, т.е. представителей группы риска по ВИЧ-инфицированию, была определена частота встречаемости аллеля del32 в гене хемокинового рецептора CCR5 человека.

Были обнаружены гомозиготный и гетерозиготный по мутации CCR5del32 генотип

1 23456789 10 11

; Ы , . ., и . УУ

Рис. Электрофореграмма продуктов амплификации образцов ДНК ВИЧ-негативных женщин из дискордантных супружеских пар (6% ПААГ): 1 - 9 - исследуемые образцы ДНК (4 - гетерозигота по наличию мутации, +/ёе132); (5 - гомозигота по наличию мутации, (1е132/с1е132); 10 - контроль: гомозигота +/+ по отсутствию мутации ССК5с1е132; 11 - контроль: гетерозигота по наличию мутации +/с1е132.

Частота встречаемости аллельного варианта ёе132 составила 5 из 18 (27,7%). Полученный результат выше частоты встречаемости аллеля с!е132 в популяции в 2,1 раза.

Таким образом, у серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин из дискордантных супружеских пар выявлена относительно более высокая частота аллеля ССК5ёека32, оказывающего значительный протективный эффект.

Это может свидетельствовать о том, что, по крайней мере, для некоторых ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар устойчивость к заражению может объясняться наличием этой мутации на обеих копиях гена.

ВЫВОДЫ

1. У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом в вируса иммунодефицита человека, с быстрым вариантом течения заболевания, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом в с быстрым вариантом течения характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапа пролиферации с выраженным изменением акти-вационных и дифференцировочных потенциалов ИКК. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

2. Для параметров иммунного статуса больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом в с медленным вариантом прогрессии характерно на ранних этапах заболевания нарушение этапов дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях - нарушение процессов апоптоза и эффекторных функций.

У пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., особенностями адаптивного иммунного ответа являются более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки, повышенной готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражены более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3. Для иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии характерно на ранних стадиях процесса нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, эффекторных функций и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и эффекторных функций.

Иммунопатологические сдвиги, выявленные у больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2007 г.г. с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП характеризуются, кроме нарушения этапов активации, дифференцировки и пролиферации, также нарушением процессов активации ИКК. Готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. В стадиях пре-СПИД и СПИД

присоединяются нарушения эффекторных функций и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

4. Параметры иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения, характеризуются нарушением этапов дифференцировки и повышенной готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД присоединяются нарушения про-лиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

У больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2207 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП, кроме нарушений этапов дифференцировки, также выявлены нарушения этапов активации. На более поздних этапах инфекционного процесса выявляются нарушения этапов пролиферации и эффекторных функций.

5. Выявлена ассоциация фенотипа HLA и ВИЧ-инфекции у больных, инфицированных субтипом G - повышенная частота встречаемости фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41,А11В8, А28В8, свидетельствуют о возможности существования ассоциированности ВИЧ-инфекции с иммуногенетическими специфичностями HLA-системы. Высокие критерии относительного риска свидетельствуют об иммуногенетической детерминированности инфицирования субтипом G вируса иммунодефицита человека.

6. Распределение антигенов HLA в сублокусах А, В и DR - сублокус А: А2, A3, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус DR: DR1, DR2, DR3, DR7 -свидетельствуют о вероятности развития быстро прогрессирующего варианта течения ВИЧ-инфекции.

Частота встречаемости антигенов HLA в сублокусах А, В и DR - сублокус А: AI, All, А28; сублокус В: В27, В40, В17, В15, В22; сублокус DR: DR 4-свидетельствуют о возможности развития медленно прогрессирующего варианта течения ВИЧ-инфекции.

7. Превенция топическими микробицидами приводит к активации параметров мукозального иммунитета слизистой влагалища: усилению кислородза-висимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов резидентных макрофагов, повышению экспрессии FcyR и C3bR, усилению синтеза секреторного IgA, что приводит к снижению микробной обсемененности влагалища и исчезновению симптомов неспецифических кольпитов и цервицитов.

8. Топические микробициды при превентивном применении обладают системным иммунотропным эффектом, повышая метаболическую активность моноцитов, а также содержание CD3+- и CD4+- лимфоцитов, маркеров активации, CD16+и С056+-лимфоцитов, экспрессию рецепторов CD 119, CD 124 и

СО 120а, нормализуя количества сывороточных иммуноглобулинов, метаболическую активность и адаптационные резервы нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации проводимой терапии целесообразно учитывать особенности формирования адаптивного иммунного ответа в зависимости от временного периода инфицирования больного и скорости профессии ВИЧ-инфекции.

2. С целью оптимизации диагностики и прогноза ВИЧ-инфекции целесообразно проводить НЬА-типирование, позволяющее определить иммуногене-тические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию различными субтипами вируса иммунодефицита человека и скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

3. В комплексной антеретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам, страдающим неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, рекомендуется применение полиоксидония в виде вагинальных свечей.

4. С целью превенции ВИЧ-серонегативных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка, целесообразно применение топических превентивных средств, в частности, свечей полиоксидония. Рекомендуемая схема применения - по 1 свече вагинально на ночь (на курс-10 свечей). Курсы превентивной терапии рекомендовано проводить 4 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сизякина JIП , Ткачева Т Н, Шемшура А.Б , Андреева И И Интерфероны в лечении вирусных и онкозаболеваний Метод рекомен -Ростов-на-Дону, 1999 -48с.

2 Денисенко В Б , Ткачева Т Н, Докукина И JI. Эффективность применения полиокси-дония в комплексном лечении ВИЧ-инфекции //Тр III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета Сб трудов - Ростов-на-Дону, 2000 - С132-133

3 Shestakova IV., Tkacheva Т N , Nikulina V A. Distribution of antigens at infected with HIV-1 subtypes G and A// XIII International AIDS Conference -Durban, South Africa, 2000 -W A709C0550.

4 Кузина T H., Сизякина JI П Иммуномодулирующие эффекты нейпогена и полиок-сидония в терапии ВИЧ-инфицированных больных // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез докл - М ,2000 -С 294

5 Сизякина Л П, Кузина Т Н , Терновой М В , Денисенко В Б Возможности применения новых иммуномодуляторов в лечении ВИЧ-инфекции//Мед иммунология -2001,Т 3,№2.-С. 337.

6. Sizyakina L, Kuzina Т Prognostic significance of promotor alleles an IL-4 gene in pato-geny of the HIV-infection //Congrex AIDS - Barselona. 2002 - Ref 1709

7 Sizyakina L.P., Kuzina T.N Microbicidal activity of polyoxidonium in cases of its preventive use for HIV-seropositively discordant partners //XII International Symposium on HIV& Emerging Infectious Diseases -Toulon, France. 2002 - P. 147

8 Kuzina T.N , Sizyakina L P Microbicidal activity of polyoxidonium in HIV infection prophylactics with discordant partners // Sixth International Congress on Drug Therapy in HIV infection - Glasgow, 2002,- P 68.

9 Кузина T H , Сизякина JI П. Протективные свойства и микробицидная активность по-лиоксидония при местном применении у ВИЧ-инфицированных женщин //IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез. докл - М.,2002 -С 240

10 Кузина Т Н Микробицидная активность полиоксидония в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции Тез докл. научн -практ конф. Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии», Пятигорск -ЮжноРоссийский мед журнал -2002 -№4.-С 24

11 Sizyakina L P., Kuzina T.N The Immunomodulating Effects of Neupogen and Polyoxidonium in Treatment of HIV mfection//XXI International Congress EAACI // Naples,Italy,2002 -Abst 1944.

12. Кузина T H, Сизякина JI П , Андреева И И, Терновой М В., Руденко И.Е Иммуномодулирующие и микробицидные эффекты полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекции//Иммунология - 2002 -№6 - С 346-349

13. Кузина Т Н, Сизякина JIП, Шестакова И В , Харитонова М А., Терновой М В Микробицидная активность полиоксидония при превентивном его использовании у дис-

кордантных по серопозитивноети к ВИЧ партнеров //5-й Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Сб трудов -М , 2002 -С 424

14 Кузина Т Н , Сизякина Л П , Андреева И И , Терновой М В , Руденко И Е Иммуномодулирующие и микробицидные эффекты полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекции//5-й Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Сб трудов -М, 2002 -С 425

15 Сизякина Л П , Кузина Т Н , Шемшура А Б Применение антиретровирусных и иму-нотропных средств в комплексной терапии ВИЧ-инфекции//УШ международный конгресс «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация».Тез докл - Канны, Франция, 2002 -С 82

16 Кузина Т Н , Андреева И И , Руденко И Е Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония в лечении ВИЧ-инфекции // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докл - Москва, 2003-С 236

17 Сизякина Л П, Кузина Т Н , Руденко И Е Эффективность применения полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекцииНауч -практ конф «Иммуномодуляторы Современные аспекты применения в практической медицине» Тез докл -С-Петербург, 2003-С 14-16

18. Сизякина Л П , КузинаТ Н , Харитонова М А , Соколова Ю В Превенция женщин из дискордантных супружеских пар микробицидами с анти-ВИЧ-активностью//1п1егпа1юпа1 Journal on Immunorehabilitation -2003 -Т 5 -№2 - С 137.

19 Sizyakma L, Kuzina Т,Andreeva I, Sokolova J , Kharitonova M ,Chumakova E Microbicidal activity of polyoxidonium in HIV infection prorhylactics with discordant partners// XV International Congress AIDS -Bangkok, Tailand,2004-Abst. 1193.

20 Сизякина Л П , Кузина Т Н , Харитонова М С , Михайлова Н Н Топические микро-бициды в лечении воспалительных заболеваний гениталий у иммунокомпроментиро-ванных больных //Матер научн-прак. конфер «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» Ростов-на-Дону, 2004 -С 60.

21 Сизякина ЛП, Кузина Т.Н, Руденко ИЕ. Принципы иммунореабилитации гинекологических больных // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез докл - Москва, 2004-С 98

22. Сизякина Л П , Кузина Т Н , Андреева И И Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония в лечении ВИЧ-инфекции больных // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез докл.- М, 2004-С 134

23 Кузина Т Н Современные аспекты применения топических микробицидов -Тез докл II научно-практич конф. Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» Пятигорск, 2004 - С 38

24 Сизякина Л П , Руденко И Е , Кузина Т Н Клинико-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокорриги-рующей терапии //Клиническое применении полиоксидония при урогенитальных и хирургических инфекциях -М , 2004 -С 36-41

25 Сизякина Л П , Кузина Т H ,Соколова Ю В. Перспективы применения топических микробицидов в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов //Современные представления о механизме действия иммуномодулятора полиоксидония. -М, 2004 - С 66-69.

26 Сизякина Л П , Руденко И Е, Кузина Т Н. Клинико-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокорриги-рующей терапии //Механизм действия и клиническое применение «Полиоксидония» -М, 2004 -С 75-81.

27. Сизякина Л П, Кузина Т.Н Перспективы использования высокомолекулярных гете-роцепных полимеров в качестве топических микробицидов //Сб.тр VI съезда аллергологов и иммунологов СНГ.-М ,2005.-С.192.

28 Кузина Т.Н., Сизякина Л П, Руденко И Е , Дорохов В.И Топические микробициды в лечении неспецифических воспалительных заболеваний гениталий (Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболева-ний)//Изв Высш уч зав. Сев Кавказск региона. Сер Естественные науки -Спецвыпуск -2006 -С 48-49

29 Сизякина Л П , Кузина Т Н. Возможности профилактики трансмиссии ВИЧ у дискор-дантных по ВИЧ-инфекции половых партнеров//Российский аплергологический журнал -2007-№1.-С 322.

30 Кузина Т H , Сизякина Л П Особенности рецепции резидентных макрофагов в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции топическими микробицидами //Аллергология и иммунология - 2007.-Т 8,№1 -С. 101-102

31 Siziakina L, Kuzina Т .Rudenko I. The possibility of prévention of transmission HIV-infection in discordant couples with one HIV-infected partner Conferece Abstract Microbi-cides-2006 -Capt Tawun, 2006 -Abs 132

32. Кузина Т.Н , Сизякина Л.П, Алубаева H Г Возможности превенции трансмиссии ВИЧ-инфекции у дискордантных супружеских пар //Российский аллергологический журнал -2008 -№1,- С 144-146

33 Кузина Т H Проблемы иммунореабилитации ВИЧ-инфицированных больных. // Аллергология и иммунология -2008 -Т.9, №2. С 233-236

34 Кузина Т H , Сизякина Л П, Кузин А И Динамика некоторых показателей мукозаль-ного иммунитета в профилактике ВИЧ-инфекции у женщин из дискордантных супружеских пар// Аллергология и иммунология -2008 -Т 9, №1. -С 73

35 Сизякина Л П, Кузина Т H Профилактические возможности трансмиссии ВИЧ у дискордантных половых партнеров // Российский иммунологический журнал -2008 -Т 2,№2-3 -С270

36 Соколова Ю В., Кузина Т Н., Чумакова Е.А, Новикова Л Д Анализ цитокинпроду-цирующей и рецепторэкспрессирующей способности лимфоцитов при ВИЧ-инфекции// Российский иммунологический журнал -2008 -Т.2,№2-3 -С270-271.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГЛАП -генерализованная лимфаденопатия

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

си -кластер дифференцировки

РсЯ - рецептор для Рс-фрагмента иммуноглобулина

НЬА - лейкоцитарные антигены человека

Ы - иммуноглобулин(ы)

- интерферон

ТОТа - фактор некроза опухоли а

РУЬ - провирусная нагрузка

УЬ - вирусная нагрузка

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

нет - тест с нитросиним тетразолием

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов

ФГА - фитогемагглютинин

ИС - индекс стимуляции

ФА - фагоцитарная активность

ФЧ - фагоцитарное число

ФИ - фагоцитарный индекс

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 2,3 уч-изд-л Заказ N3 809. Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Одной из важнейших медико-социальных проблем современности, бесспорно, является ВИЧ-инфекция. Пандемия ВИЧ-инфекции, охватившая практически все страны мира, является одной из наиболее острых проблем, представляющих угрозу здоровью населения и наносящих значительный экономический ущерб. На фоне уже имеющейся на Юге России большой группы детей, инфицированных парентерально во время нозокомиальной вспышки 1988-1989 г.г., в последние годы отмечается быстрый рост числа ВИЧ-инфицированных среди взрослого населения - как наркоманов, так и социально благополучных людей, инфицированных гетеросексуальным путем, что, несомненно, приведет к увеличению количества детей, зараженных вертикальным путей (Симо-ваньян Э.Н.,2004; Покровский В.В.,2006; De Konig К. et al., 2005). Несмотря на значительные успехи современных технологий в клинической иммунологии и фармакологии, гетеросексуальный путь передачи вируса иммунодефицита человека в последние годы занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Караулов А.В., 2002; Манько В.М., Петров Р.В, Хаитов P.M. 2002, 2005). Патологический процесс при половом пути передачи разворачивается в барьерных тканях и связан с осуществлением эффекторных иммунных реакций. Для иммунного аппарата барьерных тканей характерен симбиоз лимфоидных клеток барьерных тканей - эпителиальных клеток - с лимфоцитами, прежде всего, с Т-лимфоцитами, локализующимися в межэпителиальных пространствах наружных слоев слизистых оболочек, что имеет аналогию лишь в центральном органе иммунной системы - тимусе (Ярилин А.А.2000; Дьяконова В.А.,2002). Эпителиальные клетки слизистых выполняют барьерную и секреторную функции и несут на своей поверхности рецепторы к цитокинам - IIFN-y, IL-4, IL-17, TGF-P, что является предпосылкой для их вовлечения в иммунные процессы (D. Anderson, 2000; Goldmeier D, Kocsis A, Wasserman M., 2005).

Учитывая выше изложенное, не вызывает сомнений значимость изучения нарушений местного мукозального иммунитета, и, в частности, роль сек реторных антител. Повышение микробицидной активности слизистой влагалища женщин при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающих родить здорового ребенка (Сенаторова JI.B. 2006; Anderson J.R. et al.,2005).

Кроме того, последние годы появилось немало работ, указывающих на возможность мутации вируса иммунодефицита человека (Хоффман К., Рокстро Ю., 2005) Вместе с тем вопросы вариабельности вирусного генома и возможности возникновение резистентности вируса к антиретровирусной терапии мало изучены.

С этой точки зрения весьма интересным представляются проблемы изучения динамики иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции с позиций сегодняшнего дня — выявление иммунопатологических сдвигов в процессах активации, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток в течение ВИЧ-инфекции. Расшифровка тончайших механизмов иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции представляется чрезвычайно актуальной для определения скорости его прогрессии, выбора адекватной схемы терапии и контроля эффективности лечения, прогнозирования неуклонно- прогредиентного течения вплоть до гибели больного (Л.П.Сизякина и соавт., 2005).

Таким образом, остаются дискуссионными многие проблемы ВИЧ-инфекции: меняются ли параметры адаптивного иммунного ответа у больных в зависимости от сроков инфицирования? С какими факторами связано формирование скорости прогрессирования инфекционного процесса? Возможно ли применение иммуномодуляторов в комплексе антиретровирусной терапии и каковы критерии для их назначения? Эти и многие другие нерешенные вопросы и определили цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявление особенностей иммунопатогенетических механизмов ВИЧ-инфекции, формирующихся при инфицировании различными субтипами (А и G), определение факторов, обуславливающих формирование различных вариантов скорости прогрессирования заболевания, тяжести его течения в различные временные периоды инфицирования, а также разработка показаний и оценка возможности и эффективности использования иммуномодуляторов как в терапевтических, так и в превентивных целях.

Задачи исследования 1.Выявить девиации процессов активации, дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток у инфицированных субтипами А и G вируса иммунодефицита человека за 12-летний период наблюдения в динамике развития инфекционного процесса.

2.Исследовать процессы активационно-индуцированного апоптоза иммунокомпетентных клеток как основного иммунопатогенетического механизма Т-клеточного истощения и ведущего патогенетического синдрома иммуносу-прессии при ВИЧ-инфекции.

3.Выявить характер иммунопатологических сдвигов у инфицированных субтипами А и G вируса иммунодефицита человека в зависимости от времени инфицированности, скорости прогрессии ВИЧ-инфекции, присоединения СПИД-ассоциированных заболеваний у детей из нозокомиальных очагов заражения, а также взрослых ВИЧ-инфицированных больных.

4.Изучить ассоциированность антигенов HLA-системы с возможностью инфицирования вирусом иммунодефицита человека субтипом А и субтипом G; определить иммуногенетические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения способы превенции серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка.

6. Определить параметры назначения и критерии эффективности имму-номодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий.

Научная новизна исследования:

1. Выявлены изменения этапов активации, дифференцировки, пролиферации и эффекторных функций в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека при переходе из стадии ГЛАП в пре-СПИД и СПИД, инфицированных в период 1996-2001 г.г. и в период 2002-2007г.г. а также особенности при быстром или медленном варианте прогрессирования инфекционного процесса.

2. Установлены изменения в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом G ВИЧ-1 в разные временные периоды — 1996-2001 г.г. и 2002-2007г.г. с быстрым и медленным вариантом течения ВИЧ-инфекции в стадиях ГЛАП, пре-СПИД, СПИД

3. Верифицированы иммуногенетические признаки ассоциированности с ВИЧ-инфекцией и определены наиболее значимые показатели относительного риска антигенов и фенотипов HLA-системы человека для прогнозирования скорости и тяжести течения заболевания при инфицировании субтипом А и субтипом G вируса иммунодефицита человека.

4.Выявлены механизмы повышения фагоцитарной, цитотоксической активности и адгезии у ВИЧ-инфицированных больных при воздействии имму-номодуляторов и обоснованы принципы их назначения в комплексе с анти-ретровирусной терапией.

5. Впервые изучены механизмы воздействия топических микробицидов на мукозальный иммунитет и их резорбтивное воздействие на параметры иммунного статуса и обоснованы принципы превенции микробицидами серонега-тивных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

Практическая значимость

1.Усовершенствованы методы прогноза скорости прогрессии и тяжести течения заболевания, а также контроля эффективности лечения.

2.Показана эффективность включения полиоксидония в комплексную ан-тиретровирусную терапию.

3.Разработан способ превенции топическими микробицидами ВИЧ-серонегативных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

4.0пределены параметры назначения иммуномодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с сопутствующими гнойно-септическими осложнениями (абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмо-' нии, флебиты и др.)

Полученные результаты могут быть использованы при прогнозировании динамики инфекционного процесса и анализе эффективности антиретровирус-ной терапии в инфекционных стационарах, лечебных и лечебно-профилактических учреждениях, что, несомненно, повысит уровень лечебно-диагностического процесса и качество жизни ВИЧ-инфицированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже на ранних стадиях инфекционного процесса нарушаются этапы активации, пролиферации, эффекторных функций и процессов апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом G, более выражены процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А — этапы дифференцировки иммунокомпетентных клеток. В динамике инфекционного процесса для иммунного ответа больных, инфицированных субтипом А и субтипом G, характерны нарушения этапов активации, дифференцировки, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток, однако, при инфицировании субтипом G в большей степени выражена супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность клеток, обладающих противовирусной активностью.

2. Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с медленным вариантом прогрессии заболевания, характерны однонаправленные иммунопатологические сдвиги, характеризующие нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций. Однако, у больных, инфицированных субтипом G, отмечаются более выраженные иммунопатологические процессы - субпопуляционное перераспределение ИКК, верифицируемое увеличением клеток с супрессорно-цитотоксической активностью, снижение количества клеток с противовирусной активностью, увеличение количества клеток, несущих маркер повышенной готовности к апоптозу, что свидетельствует о более выраженных нарушениях этапов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток у больных, инфицированных субтипом G.

3.У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G ВИЧ с быстрым вариантом течения инфекционного процесса, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом G ВИЧ с быстрым вариантом прогрессирования характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапов активации, пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций и готовность к апоптозу.

4.Ведущим в формировании адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. субтипом G с медленным вариантом прогрессирования, является на ранних этапах заболевания нарушение процессов дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях — нарушение процессов апоптоза и эффекторных функций.

У больных, инфицированных в 2002-2007г.г., с медленным вариантом прогрессии, также выявлено нарушение процессов дифференцировки и пролиферации, однако менее выраженное в стадии ГЛАП. На поздних стадиях инфекционного процесса констатированы нарушения этапов активации, апоптоза эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

5. Для иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001г.г. с быстрым вариантом прогрессии, характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапов дифференцировки, пролиферации и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и эффекторных функций.

Для инфицированных в поздние сроки - 2002-2007г.г. иммунопатологические сдвиги свидетельствуют о нарушении процессов активации, дифференцировки и пролиферации уже в стадии ГЛАП. Повышенная готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001. В стадиях пре-СПИД и СПИД выявлены нарушения эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

6.Параметры иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001г.г. с медленным вариантом течения характеризуются нарушением процессов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД регистрируются нарушение пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

7. У больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2007 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП выявлены нарушения этапов активации и дифференцировки, выраженные менее значимо, чем у больных с быстрым вариантом прогрессии. В динамике развития заболевания на более поздних этапах инфекционного процесса выявляются усиление деструкции процессов дифференцировки и эффекторных функций.

8. Повышенная частота встречаемости антигенов HLA В41, фенотипов В7В41, В12В41, В13В41, гаплотипов А2В41, АЗВ41, А9В41, А10В41 у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека, свидетельствует о наличии иммуногенетических специфичностей HLA-системы и ассоциированности с ВИЧ-инфекцией. Прогнозировать возможность существования ассоциированности ВИЧ-инфекции, субтип G, с иммуногенетическими специфичностями HLA-системы позволяют особенно высокие критерии относительного риска фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41, А11В8, А28В8. Выявленные характеристики HLA-фенотипа указывают на наиболее высокий риск развития заболевания и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев, определяющих скорость прогрессии инфекционного процесса и прогноз заболевания.

9. Превенция топическими микробицидами ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар приводит к активации параметров муко-зального иммунитета слизистой влагалища — резидентных макрофагов, экс-прессирующих Fey- и СЗЬ-рецепторы, усилению кислородзависимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов, усилению синтеза секреторного IgA, снижению микробной обсемененности влагалища.

Ю.Топические микробициды при превентивном использовании у ВИЧ-серонегативных женщин при местном применении обладают также резорбтив-ным иммунотропным эффектом: выявлено повышение метаболической активности моноцитов крови, экспрессии рецепторов FcyR и C3bR; нормализация содержания и устранение дисбаланса субпопуляций лимфоцитов, повышение количества клеток, экспрессирующих маркеры ранней и поздней активации, количества CD16+- и СЭ56+-лимфоцитов, оптимизация экспрессии рецепторов CD119+, CD124+ и CD120a+, нормализация количества сывороточных иммуноглобулинов и восстановление адаптационных резервов нейтрофилов.

11. Применение иммуномодуляторов в виде вагинальных суппозиториев у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, приводит к снижению микробной обсе-мененности влагалища, исчезновению признаков кольпита и цервицита, снижению провирусной нагрузки резидентных макрофагов слизистой влагалища и вирусной нагрузки вагинального секрета, усилению экспрессии FcyR и C3bR на мембране резидентных макрофагов, повышению кислородзависимого метаболизма, усилению синтеза секреторного IgA.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на III-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); V дни иммунологии в Санкт-Петербурге, (2000); XIII интернациональной конференции по ВИЧ-инфекции (Дурбан,2000); XII Конгрессе «AIDS» (Barselona,2002); V конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва,2002); IX и X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002,2003); Научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии» (Пятигорск, 2002); Международной конференции «Microbicides-2002» (Антверпен, 2002); Научно-практической конференции «Иммуномодуляторы. Современные аспекты применения в практической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); V съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); 1-ой Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи-Дагомыс, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004); II научно-практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» (Пятигорск, 2004); Международной конференции «Microbicides- 2004» (London,, 2004); VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофар-макологии» (Москва, 2006); V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007); Национальной конференции «Аллергология и иммунология -междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), V Объединенный форум (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ill 1С, а также в практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета; используются в работе городской иммунологической лаборатории (для исследования на ВИЧ-инфекцию) и в лечебном процессе в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области и I инфекционном отделении БСМП-1 г. Ростова-на-Дону.

Объем и структура диссертации: 485 страниц машинописного текста, 158 таблиц, 128 рисунков. Состоит из введения, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 460 источников, в том числе 215 на русском и 245 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексно-целевой научной программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», раздел «Анти-ВИЧ/СПИД».

ВЫВОДЫ

1. У больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. субтипом G вируса иммунодефицита человека, с быстрым вариантом течения заболевания, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса готовность к апоптозу, нарушение этапов проЛлиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007г.г. субтипом G с быстрым вариантом течения характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапа пролиферации с выраженным изменением акти-вационных и дифференцировочных потенциалов ИКК. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

2. Для параметров иммунного статуса больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G с медленным вариантом прогрессии характерно на ранних этапах заболевания нарушение этапов дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях - нарушение процессов апоптоза и эффекторных функций.

У пациентов, инфицированных в период 2002-2007г.г., особенностями адаптивного иммунного ответа являются более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки, повышенной готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающееся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражены более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3. Для иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии характерно на ранних стадиях процесса нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, эффекторных функций и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и эффек-торных функций.

Иммунопатологические сдвиги, выявленные у больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2007г.г. с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП характеризуются, кроме нарушения этапов активации, дифференцировки и пролиферации, также нарушением процессов активации ИКК. Готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных Ъ период 1996-2001 г.г. В стадиях пре-СПИД и СПИД присоединяются нарушения эффекторных функций и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

4. Параметры иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения, характеризуются нарушением этапов дифференцировки и повышенной готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД присоединяются нарушения пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

У больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2207г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП, кроме нарушений этапов дифференцировки, также выявлены нарушения этапов активации. На более поздних этапах инфекционного процесса выявляются нарушения этапов пролиферации и эффекторных функций.

5. Выявлена ассоциация фенотипа HLA и ВИЧ-инфекции: у больных, инфицированных субтипом G, повышенная частота встречаемости фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41,А11В8, А28В8, свидетельствуют о возможности существования ассоциированности ВИЧ-инфекции с иммуногенетическими специфичностями HLA-системы. Высокие критерии относительного риска свидетельствуют об иммуногенетической детерминированности инфицирования субтипом С вируса иммунодефицита человека.

6. Распределение антигенов HLA в сублокусах А, В и DR - сублокус А: А2, A3, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус DR: DR1, DR2, DR3, DR7 -свидетельствуют о вероятности развития быстро прогрессирующего варианта течения ВИЧ-инфекции.

Частота встречаемости антигенов HLA в сублокусах А, В и DR -сублокус A: Al, All, А28; сублокус В: В27, В40, В17, В15, В22; сублокус DR: DR4 - свидетельствуют о возможности развития медленно прогрессирующего варианта течения ВИЧ-инфекции.

7. Превенция топическими микробицидами приводит к активации параметров мукозального иммунитета слизистой влагалища: усилению кислородза-висимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов резидентных макрофагов, повышению экспрессии FcyR- и C3bR, усилению синтеза секреторного IgA, что приводит к снижению микробной обсемененности влагалища и исчезновению симптомов неспецифических кольпитов и цервицитов.

8. Топические микробициды при превентивном применении обладают системным иммунотропным эффектом, повышая метаболическую активность моноцитов, а также содержание CD3+- и CD4+- лимфоцитов, маркеров активации, CD 16+ и CD56+-лимфоцитов, экспрессию рецепторов CD119R, CD124R и CD120aR, нормализуя количества сывороточных иммуноглобулинов, метаболическую активность и адаптационные резервы нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации проводимой терапии целесообразно учитывать особенности формирования адаптивного иммунного ответа в зависимости от временного периода инфицирования больного и скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

2. С целью оптимизации диагностики и прогноза ВИЧ-инфекции целесообразно проводить HLA-типирование, позволяющее определить иммуногене-тические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию различными субтипами вируса иммунодефицита человека и скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

3. В комплексной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам, страдающим неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, рекомендуется применение полиоксидония в виде вагинальных свечей.

4 .С целью превенции ВИЧ-серонегативных.^женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка, целесообразно применение топических превентивных средств, в частности, свечей полиоксидония. Рекомендуемая схема применения - по 1 свече вагинально на ночь (на курс-10 свечей). Курсы превентивной терапии рекомендовано проводить 4 раза в год.