Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация лекарственной терапии и оперативной тактики при ишемическом приапизме и его осложнениях

На правах рукописи

ПРОХОРОВ АЛЕКСЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ПРИАПИЗМЕ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АПР 2015

005567360

Москва - 2015

005567360

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии имени H.A. Лопаткина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Яровой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

Курбатов Дмитрий Геннаднеппч - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

Гамидов Сафаил Исраил оглы - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава Россини.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится «19» мая 2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

2015 г.

Лебедева Марина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемический приапизм - длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 4 часов, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции. По данным различных авторов, частота встречаемости ишемического приапизма составляет 0,11-0,4% среди всех больных, поступающих в урологический стационар (Белый JT.E., 2010; Broderick G.A., Kadioglu A., Bivalacqua T.J. et al., 2010).

Экстренность ситуации требует строгого выполнения алгоритма диагностики и лечебных мероприятий. Однако, нормативная документация, регламентирующая урологическую помощь, достаточно поверхностно затрагивает вопросы лечения ишемического приапизма. В частности не определена методика выбора оперативного вмешательства в зависимости от этиологии и длительности заболевания («Приказ комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 №686 о московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения»). Кроме этого, не принят федеральный стандарт оказания медицинской помощи данной категории пациентов (Перечень стандартов медицинской помощи больным при различных заболеваниях, класс XIV — болезни мочеполовой системы, по состоянию на 22.01.2013).

В современной урологической практике для лечения венозной формы приапизма используется 3 разных подхода: пункция кавернозных тел с перфузией растворов прямых антикоагулянтов и адреномиметиков, спонпюкавернозный анастомоз, сафенокавернозный анастомоз. Пункционная методика малоинвазивна, легко исполнима, однако не всегда демонстрирует достаточную эффективность — в среднем 30% (Burnett A.L., Sharlip I.D., 2013). Спонпюкавернозный и сафенокавернозный анастомозы имеют большую эффективность, в ряде случаев приближающуюся к 100%. (Levey H.R., Kutlu О., Bivalacqua Т.J., 2012). Однако их применение сопровождается повышенным

риском кавернофиброза (до 25%) вследствие хронического нарушения гемодинамики кавернозных тел (Tay Y.K., Spernat D., Rzetelski-West К. et al., 2012). Кроме этого, при сафенокавернозном анастомозе описаны случаи тромбоэмболии легочной артерии (Mains Е., Aboumarzouk О., Ahmad S. et al., 2012).

В связи с вышеперечисленными фактами, оценка существующих подходов к лечению ишемического приапизма и разработка алгоритмов оказания экстренной урологической помощи при данной нозологии является крайне актуальной.

Цель исследования

Улучшение экстренной урологической помощи пациентам, страдающим ишемическим приапизмом.

Задачи исследования

1. Определить особенности этиологии и клинического течения ишемического приапизма и его осложнений.

2. Оценить эффективность различных методик оперативного лечения ишемического приапизма: пункции кавернозных тел и перфузии растворами адреномиметиков и прямых антикоагулянтов, спонгиокавернозного анастомоза, сафенокавернозного анастомоза.

3. Провести анализ осложнений ишемического приапизма. Исследовать эффективность различных групп антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений при экстренном оперативном лечении ишемического приапизма.

4. Провести клинико-экономический анализ стационарной помощи пациентам с ишемическим приапизмом и его осложнениями.

5. Разработать алгоритм оказания экстренной урологической помощи пациентам с ишемическим приапизмом и его осложнениями.

Научная новизна

1. Определены этиологические факторы ишемического приапизма, достоверно влияющие, как на результат оперативного лечения данного заболевания, так и на риск развития острого кавернита.

2. Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения ишемического приапизма, в первую очередь, основываясь на этиологии и длительности заболевания.

3. Доказана диагностическая ценность определения кислотности и газового состава крови, полученной при пункции кавернозных тел, как метода, позволяющего оценивать глубину ишемического повреждения пещеристой ткани, что имеет принципиальное значение для выбора методики оперативного лечения ишемического приапизма.

4. Обоснованы режимы антибактериальной профилактики при оперативном лечении ишемического приапизма и фармакотерапии острого кавернита.

5. Разработаны принципы оптимизации финансовых затрат на оказание экстренной стационарной урологической помощи пациентам с ишемическим приапизмом.

Теоретическая и практическая значимость

1. Разработан алгоритм выбора оптимального метода лечения больных ишемическим приапизмом, в зависимости от этиологии и длительности заболевания, позволяющий избежать неоправданных оперативных вмешательств.

2. Разработаны критерии оценю! степени гипоксического повреждения кавернозных тел на основании анализа кислотности и газового состава крови, полученной при пункции кавернозных тел, которые могут использоваться для выбора оптимального метода лечения больных ишемическим приапизмом.

3. Определены препараты выбора для антибактериальной профилактики при оперативном лечении ишемического приапизма (ингибиторзащищенные аминопенициллины) и лечения острого кавернита (ванкомицин или карбапенемы).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повторные оперативные вмешательства при ишемическом приапизме сопровождаются достоверным увеличением риска развития острого кавернита (как минимум на 30%). В связи с этим, пункция кавернозных тел (с перфузией растворов адреномиметиков и прямых антикоагулянтов) обоснована в течение первых 24 часов с момента манифестации ишемического приапизма при любой этиологии, за исключением химической травмы кавернозных тел. По истечении 24 часов, данная методика может быть применима только при следующих этиологических факторах: интракавернозное введение вазоактивных препаратов, заболевания кроветворной и нервной систем, то есть примерно в 13% случаев. Выявление других этиологических факторов в случае длительности ишемического приапизма более суток, диктует необходимость выполнения шунтирующих операций (спонгио- и сафенокавернозные анастомозы) без предварительного проведения пункции кавернозных тел.

2. При оперативном лечении ишемического приапизма в качестве антибактериальной профилактики целесообразно применение препаратов группы ингибиторзащищенных аминопенициллинов, что позволяет предотвратить развитие инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у 80,6% больных, что достоверно (р<0,05) превышает эффективность фторхинолонов (33,3%) и цефалоспоринов 3 поколения (26,7%).

3. Для стартовой терапии острого кавериита целесообразно применение ванкомицина, позволяющего достичь положительной динамики у 83,3% пациентов, что выше, чем при использовании имипенема/циластатина — 64% (р=0,05), амоксициллина/клавуланата - 58% (р=0,05), фторхинолонов II поколения (ципрофлоксацина, пефлоксацина) - 30% (р<0,05), цефалоспоринов III поколения (цефотаксима, цефтазвдима) -25% (р<0,05).

4. Определение кислотности и газового состава крови, полученной при пункции кавернозных тел, не только позволяет идентифицировать ишемическую форму приапизма, но и определить тяжесть гипоксического повреждения кавернозных тел, что является дополнительным параметром, важным для выбора лечебной тактики.

5. Использование результатов фармакоэкономического анализа (выбор в качестве базовых антибактериальных препаратов амоксициллин/клавуланата и ванкомицина; назначение прямых антикоагулянтов всем пациентам; адекватный выбор оперативного вмешательства в организации стационарной помощи пациентам, страдающим ишемическим приапизмом) позволяет достигнуть экономии средств на 18,6%.

Личпый вклад соискателя

Автор осуществил планирование исследования, сформулировал его цель и задачи, провел обзор литературе по тематике диссертации. В ходе сбора материала участвовал в обследовании, хирургических вмешательствах и наблюдении за 87 пациентами. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследовашш, сформулировал выводы и разработал практические рекомендации. Все научные положения, представленные в диссертации, автором получены лично.

Внедрение результатов работы в практику в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику городского бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №15» и городского бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №57».

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на X Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 5-6 апреля 2012 года; на семинаре по актуальным проблемам урологии для врачей-урологов государственных учреждений здравоохранения города Москвы, 17 мая 2012 года; на 1098 заседании Московского общества урологов 26 июня 2012 года, на заседании координационного совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 20 апреля 2013 года; на заседании Ярославского отделения Российского общества урологов, Ярославль, 21 марта 2013 года; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии. Андрология и репродуктивные проблемы мужского здоровья», Самара, 26 октября 2012 года; на II международном симпозиуме по сексуальной медицине «Встреча на Дальнем Востоке», Хабаровск, 23-24 августа 2012 года; на XII Дальневосточной конференции урологов «Актуальные вопросы урологии», Якутск, 23-25 сентября 2014 года.

Публикации

По теме данной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией для обнародования результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Министерства образования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников, из которых 6 отечественных и 111 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, базнс и методы исследования

Работа выполнена на основании результатов обследования и лечения 132 больных (ретроспективное исследование - 115 пациентов, проспективное исследование - 17 пациентов) в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России и городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения города Москвы за период 2000 -2012 годы. Критерием включения в исследование служило наличие ишемического приапизма. Критериев исключения не было. Диагноз ишемический приапизм устанавливался на основании сбора анамнеза, физикального обследования и подтверждался результатами газометрии пенилыюй крови.

Проведено 3 исследования, посвященных различным аспектам стационарного лечения ишемического приапизма:

Ретроспективное клинико—экономическое исследование стационарного лечения ишемического приапизма. Анализ 115 историй болезни пациентов с ишемическим приапизмом, находившихся на стационарном лечении в ГКУБ№47 и НИИ урологии с 2000 года по 2011 год. Клиническая часть -оценка этиологии ишемического приапизма, длительности заболевания на момент госпитализации в стационар, общей эффективности различных методов оперативного лечения ишемического приапизма и развития осложнений данного заболевания, сопоставление результатов операций по поводу

ишемического приапизма с этиологическими факторами и длительностью заболевания, сравнительный анализ эффективности различных антибактериальных препаратов в качестве профилактики и лечения осложнений ишемического приапизма. Фармако-экономическая часть - АВС-анализ; УЕМ-анализ; частотный анализ.

Исследование результатов газометрии пенильной крови, выполненной при поступлении в ГКУБ 47 (2011-2012 годы) у 17 больных ишемическим приапизмом (сравнительный анализ степени ацидоза и гипоксии крови с этиологией и длительностью ишемического приапизма, оценка влияния показателей газометрии пенильной крови на результаты оперативного лечения ишемического приапизма).

Изучение эффективности разработанного алгоритма оказания экстренной медицинской помощи пациентам с ишемическим приапизмом. Проведен анализ результатов лечения 18 пациентов с ишемическим приапизмом, находившихся на стационарном лечении в ГКУБ№47 в 2011-2012 годах. Лечение данных пациентов осуществлялось по разработанному алгоритму с учетом этиологии и длительности заболевания.

Статистическая обработка результатов исследований Статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием компьютерной программы '^Ш^Нса 8.0". Для оценки достоверности различий между группами применяли 1-критерий Стьюдента для малых выборок, непараметрический критерий Вилкоксона-Манна, частотный двусторонний анализ независимых выборок. Различия считали достоверными при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективный клинико-экономическпй анализ лечеипя больных ишемическим приапизмом в стационаре

Эпидемиология ишемического приапизма

За период с 2000 по 2011 годы в НИИ урологии и ГКУБ 47 было пролечено 115 пациентов, что составило 0,2% от всех больных, поступивших в урологический стационар. Возраст пациентов колебался от 26 до 62 лет. В возрастном аспекте преобладали мужчины, не достигшие 40 лет (84% от общего количества больных, р<0,001).

Наиболее часто встречался идиопатический приапизм - 64,3% больных. В 17,4% случаев приапизм развился на фоне хронической алкогольной или наркотической интоксикации. У 14,8% пациентов патологическая эрекция возникла на фоне интракавернозных инъекций (вазоактивные лекарственные средства, местные анестетики, наркотические вещества). В 3,5% случаев приапизм осложнил течение системных заболеваний крови (серповидноклеточная анемия - 2 пациента, лимфолейкоз - 1 пациент) и нервной системы (рассеянный склероз - 1 пациент). Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке в разные сроки после начала Заболевания (табл. 1)

Таблица 1. Распределение больных по длительности и этиологии ишемического приапизма.

Причина приапизма Менее 1 суток 1-3 сутки Более 3 суток Всего

Идиопатический 17(23%) 49 (66%) 8(11%) 74

Интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов 4 (36%) 6 (55%) 1 (9%) 11

Алкогольная или наркотическая интоксикация 5 (25%) 9 (50%) 6 (25%) 20

Интракавернозные инъекции наркотических веществ или анестетиков 0 6(100%) 0 6

Системные заболевания 2 (50%) 2 (50%) 0 4

Всего 28 (24,3%) 72 (62,6%) 15(13,1%) 115

Результаты оперативного лечения ишемического приапнзма

Эффективность пункции кавернозных тел с перфузией растворами симпатомиметиков и гепарина составила 31,3%, спонгиокавернозного анастомоза по А1-СЬогаЬ - 88,6%, сафено-кавернозного анастомоза по СгауЬаск - 100%.

Анализ значимости этиологического и временного фактора показал значительное снижение эффективности отмывания кавернозных тел с адреномиметиками и гепарином у больных с идиопатическим приапизмом при длительности патологической эрекции более 1 суток (достоверность различий р<0,001) и полную неэффективность данной методики при интракавернозных инъекциях наркотических веществ или анестетиков, независимо от длительности приапизма. Эффективность этой процедуры у больных с системными заболеваниями оценить трудно в связи с малым количеством наблюдений (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность пункции и отмывания кавернозных тел при ишемическом приапнзме разной этиологии и длительности_

До 1 суток М1* <=> 1-3 суток Ш1* о Более 3 суток Всего XII-кпадрат Р

Идиопатический 12/17 (71%) 7.5 4/49 (8%) 0.92 1/8 (12%) 17/74 (26%) 28.35 <0.0001

Интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов 4/4 (100%) НА 4/6 (67%) 1.5 0/1 8/11 (73%) 4.278 0,1178

Интракавернозные инъекции наркотических веществ или анестетиков 0 ЫА 0/6 ИА 0 0/6 (0%) ЫА ЫА

Алкогольная или наркотическая интоксикация 3/5 (60%) 1.5 4/9 (44%) 2.2 0/6 7/20 (35%) 4,957 0,0839

Системные заболевания 1/2 (50%) 1/2 (50%) 0 2/4 (50%) ЫА ИА

Всего 20/28 (72%) 5.08 3/72 (21%) 1,15 1/15 (7%) 34/115 (30%) 31,92 <0.0001

ИА — недостаточно значений для анализа. 1У1 - относительный риск не получить эффекта от лечения, он неуклонно растет с отдалением сроков начала лечения, особенно выражено повышение риска между 24-48 часами.

Эффективность спонгио-кавернозного анастомоза по АЮЬогаЬ, при обращении пациента в течение 1 суток развития ишемического приапизма, составила 100% независимо от этиологического фактора. При длительности заболевания 1-3 суток эффективность этой операции составила 92%, а при длительности приапизма более 3 суток - 57%. Эффективность данной методики при купировании ишемического приапизма на фоне интракавернозного введения наркотических препаратов составила лишь 33%. (табл. 3).

Статистический анализ выявил зависимость эффективности от сроков начала лечения в группе «идиопатический» (хи-квадрат равен 31,45), что

соотвествует уровню достоверности р<0,0001. - относительный риск

отсутствия эффекта от лечения в среднем составил 1,149.

Таблица 3. Эффективность выполнения спонгиокавернозного шунта по АЬОюгаЬ, у больных ишемическпм приапизмом в зависимости от длительности и этиологии заболевания. ___

Этиология приапизма Менее 1 суток 1-3 суток Более 3 суток Всего хи-квадрат тренда Р

Идиопатический 5/5 (100%) 44/45 (98%) 2/7 (29%) 51/57 (90%) 20.42 <0.0001

Интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов - 2/2 (100%) 0/1 2/3 (67%) 0.83 0,36

Интракавернозные инъекции наркотических веществ или анестетиков - 2/6 (33%) - 2/6 (33%) NA

Алкогольная или наркотическая интоксикация 2/2(100%) 5/5 (100%) 6/6 (100%) 13/13 (100%) - -

Системные заболевания 1/1 (100%) 1/1 (100%) - 2/2 (100%) - -

Всего 100% 92% 57% 70/81 (86%) - -

КА — недостаточно значений для анализа. «-» - эффективность лечения не зависит от сроков манипуляции

Среди 11 больных с сохранившимся приапизмом после выполнения спонгиокавернозного шунта преобладали пациенты, у которых заболевание

возникло в результате интракавернозного введения наркотических препаратов или анестетиков, приведших к ожогу кавернозных тел, а также при идиопатическом приапизме длительностью более 3 суток (табл. 3). Эффективность сафенокавернозного анастомоза по ОгауЬаск, примененного у 11 пациентов с сохраняющейся после спонгиокавернозного анастомоза эрекцией, было стопроцентной независимо от этиологии и длительности заболевания.

На основании проведенного анализа разработан алгоритм выбора тактики лечения больных ишемическим приапизмом в зависимости от этиологии заболевания и сроков поступления в стационар (табл. 4). В течение первых суток после начала заболевания целесообразно начинать лечение с пункции кавернозных тел с перфузией симпатомиметиков, за исключением случаев интракавернозного введения наркотиков и анестетиков, при которых, вне зависимости от сроков заболевания, необходимо выполнение сафенокавернозного шунтирования. При рецидиве приапизма показано наложение спонгиокавернозного шунта, при повторном рецидиве - сафенокавернозное шунтирование. Лечение пациентов, поступивших через 1-3 суток после развития патологической эрекции, в большинстве случаев следует начинать сразу с формирования спонгиокавернозного шунта. При его неэффективности показан сафенокавернозный анастомоз. При длительности приапизма более 3 суток пункционная методика не показана. Использование спонгиокавернозного шунтирования возможно лишь у больных с интракавернозным введением сосудистых средств и в случаях приапизма, осложнившего течение системных заболеваний. Во всех остальных ситуациях наиболее целесообразно сразу выполнять сафено-кавернозный анастомоз.

Этиология приапизма Срок поступления больного с момента начала заболевания

до 1 суток 1-3 суток более 3 суток

Иптракаверпозное введение вазоактивных средств пункция кавернозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз пункция кавернозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафенокаверпозный анастомоз спонгиокавернозный анастомоз сафенокавериозный анастомоз

Иптракаверпозное введение наркотических средств сафенокавериозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз

Интракавернозпое введение анестетиков сафепокавернозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз сафенокавериозный анастомоз

Алкогольная п наркотическая интоксикация пункция каверпозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз спопгиокаверпозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз

Заболевания нервной системы пункция кавернозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз пункция кавернозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз спонгиокавернозный анастомоз сафенокавериозный анастомоз

Заболевания системы крови пункция каверпозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафенокавериозный анастомоз пункция каверпозных тел спонгиокавернозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз спонгиокавернозный анастомоз сафенокавериозный анастомоз

Идиопатический приапизм пункция кавернозных тел спопгиокаверпозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз спонгиокавернозный анастомоз сафепокавернозный анастомоз сафенокавериозный анастомоз

Осложнения ишемического приапизма

У 47 пациентов (40,9%) развились осложнения различной степени тяжести (рис. 1). В структуре осложнений доминировал острый кавернит, который был отмечен у 41 пациента (87,2%), что составляет 35,6% от общего числа больных лриапизмом, включенных в исследование. Существенно реже встречались тромбофлебит вен полового члена (10,6%) и парафимоз (2,1%).

Рисунок 1 Структура осложнений ишемического приапизма.

НИИ урологии, ГКУБ№47, 2000-2011, п=47

Острый тромбофлебит вен полового члена Парафимоз 2,1%

10,6%

Острый кавернит 87,2%

В большинстве случаев острый кавернит развивался у больных с длительно существующей патологической эрекцией и при таких этиологических факторах, как интракавернозные инъекции и алкогольная или наркотическая интоксикация, (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных с острым кавернитом, осложнившим ишемический приапизм, в зависимости от его этиологии и сроков госпитализации_ _

Этиология/Срок госпитализации <1 суток 1-3 сутки, >3 суток, Общ. кол-во (%)

Идиопатический, 3 16 4 23/74 (31%)

Интракаврнозные инъекции вазоактивных средств 1 2 0 3/11 (27,2%)

Алкогольная и наркотическая интоксикация 1 3 6 10/20 (50%)

Интракавернозные инъекции наркотических веществ и местных анестетиков 0 3 2 5/6 (83,6%)

Системные заболевания крови и нервной системы 0 0 0 0

Общее количество, % 5/28 17,8% 24/72 33,3% 12/15 80,0% 41

Частота развития острого кавернита достоверно возрастает более, чем на

30%, при повторных операциях, направленных на купирование ишемического

приапизма, что делает актуальным задачу выбора оптимальной тактики лечения для минимизации хирургических вмешательств (табл. 6).

Таблица 6. Частота развития острого кавернита в зависимости от вида лечебных мероприятий. ____

Вид лечебных мероприятий Кол-во больных Случаи кавернита % Достоверность различий*

Однократная пункция 93 4 4% -

Повторные пункции 22 8 36% Р<0,05

Пункция + спонгиокавернозный шунт 70 24 34% Р<0,01

Пункция + спонгиокавернозный шунт + сафенокавернозный анастомоз 11 5 45% Р<0,05

* - достоверность различий по сравнению с однократной пункцией.

Осложнения острого кавернита развились у 11 больных. Среди них преобладало развитие тромбофлебита вен полового члена - 54,5% (6 пациентов из 11). Наиболее тяжелыми являлись флегмона (2 пациента - 18,25%) и гангрена полового члена (1 пациент - 9,1%) с развитием бактериотоксического шока в 18,2% случаев (2 пациента). В результате этих осложнений зафиксировано 2 летальных исхода.

Основным методом лечения острого кавернита была кавернотомия с дренированием кавернозных тел, которая была выполнена у 37 больных. В отдельных случаях (3 пациента) излечения удалось достигнуть консервативной терапией, поскольку относительно незначительная интоксикация позволяла применить выжидательную тактику на фоне антибиотикотерапии. У 1 пациента в связи с гангреной полового члена пришлось выполнить его ампутацию.

При оценке результатов антибактериальной профилактики оперативного лечения ишемического приапизма выявлено, что максимальную эффективность демонстрируют ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксиклав) — эффективность 81%. Эффективность антибактериальной профилактики фторхинолонами 2 поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин) и

цефалоспоринами III поколения (цефотаксим) значительно ниже - 33,3% и 26,7%, соответственно (различия статистически достоверны при р<0,05).

Анализ результатов лечения острого кавернита различными антибактериальными препаратами показал, что общая эффективность гликопептидов (ванкомицина) составляет 83%, карбапенемов (тиенам) и ингибиторзащищенных аминопенициллинов (аугментин, амоксиклав) — 64% и 58% соответственно (р=0,05). Представители других фармакологических групп (фторхинолоны 2 поколения и цефалоспорины 3 поколения) продемонстрировали значительно меньшую эффективность - 30% и 25%, соответственно (р<0,001) (рис. 2).

Рисунок 2. Эффективность различных антибиотиков при лечении острого кавернита. НИИ урологии, ГКУБ№47, 2000-2011, п=115

Ванкомицин

Ингибиторзащищенные аминопенициллины

Фторхинолоны

Карбапенемы

Антисинегнойные цефалоспорины

О 20 40 60 80 .,100

Фармако-экономический анализ лечения больных ишемическим приапизмом в стационаре.

При АВСЛИ^Ы анализе отмечен неадекватно широкий перечень примененных лекарственных препаратов, состоящий из 50 наименований .

Группу А (лекарственные средства, в сумме потребовавшие 80% затрат) составили антибактериальные препараты резерва (тиенам, ванкомицин, максипим и др.), а также низкомолекулярный гепарин эноксапарин натрия (Клексан), частота применения которого составляет всего 50%, что крайне мало, если учитывать патогенез приапизма. Дорогостоящие антибактериальные препараты резерва получали лишь единичные больные, а наиболее

1

I

I

жеш

эффективные по нашим данным ингибиторзащищенные аминопенициллины, также вошедшие в группу АУ, были назначены лишь 26,7% пациентов. Группа В (лекарственные средства, в сумме потребовавшие 15% затрат) также представлена в основном базовыми (V) лекарственными средствами — антибиотиками, средствам! для обеспечения премедикации и анестезиологического пособия. Группу ВЕ составляют инфузионные растворы, которые, не являясь «жизненно необходимыми» для оказания медицинской помощи больным приапизмом, существенно повышают ее качество. Второстепенных лекарственных средств (М) в группах А и В не отмечено.

Группа С (лекарственные средства, в сумме потребовавшие 5% затрат) весьма разнообразна. В ней представлены многие фармакологические группы -антибактериальные средства, инфузионные растворы, ненаркотические анальгетики, кровоостанавливающие и т.д. Наряду с действительно важными лекарственными препаратами, отмечены единичные случаи использования препаратов, имеющих сомнительную эффективность при лечении приапизма (И) (рибоксин, эуфиллин - частота 6,7%), а также явно ошибочные назначения

- (витамины В1, В6, С, но-шпа - частота не более 3,3%). Однако на общем фоне препараты группы N большой роли не играют - на них затрачено менее 2% от общей суммы.

Средняя (вне зависимости от методики оперативного лечения, наличия осложнений и т.д.) стоимость лекарственной терапии в изучаемой выборке составила 4580,4 руб/чел (25,5% от суммы оплаты московского стандарта 75090

- «Приапизм»), В группе больных, у которых приапизм осложнился острым кавернитом на лекарственные средства в среднем требовалось 9327,3 руб/чел, что в 2 раза превышает среднюю по выборке стоимость фармакотерапии. При пункции кавернозных тел с последующим отмыванием их растворами адреномиметиков и прямых антикоагулянтов затраты на местную анестезию сравнительно невелики - в среднем 23,8 руб (0,6% от средней стоимости фармакотерапии). Выполнение спонгио- и сафенокавернозного анастомозов требуют наркоза, на проведение которого в среднем требуется 561,7 руб

(14,3%) и 623,8 руб (15,9%), соответственно. При оперативном лечении острого кавернита (кавернотомия и дренирование кавернозных тел) возрастают расходы на проведение наркоза - в среднем до 972,4 руб/чел (24,7% от средней стоимости фармакотерапии). Средняя стоимость лекарственной терапии при оказании экстренной медицинской помощи больному с ишемическим приапизмом с учетом вероятности развития острого кавернита составила 6272,8 рублей/человека.

Анализ эффективности оперативного лечения ишемнческого приапизма в зависимости от результатов газометрии пенильной крови

Для определения взаимосвязи степени альтерации кавернозной ткани и результатов оперативного лечения ишемнческого приапизма был проведен анализ лечения 17 больных, у которых на дооперационном этапе определялся газовый состав пенильной крови. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени ацидоза пенильной крови (1-я группа — рН> 7,1; 2-я группа - рН=7,1 - 7,0; 3-я группа рН< 7,0) и от уровня р02 (1-я группа -р02>25мм рт. ст., 2-я группа р02=15-25 мм рт. ст., 3-я группа рОг<15 мм рт. ст.). Анализ результатов лечения (табл. 7) показал, что пункция и отмывание кавернозных тел результативны лишь при начальной стадии заболевания (при рН 7,1 и более, при р02>25 мм рт. ст.) и ее эффективность прогрессивно снижается по мере нарастания ацидоза и гипоксии.

Таблица 7. Эффективность разных видов хирургического лечения припизма в зависимости от кислотности и р02 пенильной крови.

Вид лечения РН рС>2 (мм рт. ст.)

>7,1 п=4 7,1-7,0 п=9 <7,0 п=4 >25 п=3 15-25 п—11 <15 п=3

Пункция кавернозных тел 75% 22% 0% 100% 27% 0%

Спонгиокав ернозный шунт по А1-ОЬогаЬ 100% 86% 25% 100% 75% 33%

Сафенокавернозный анастомоз 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Спонгаокавернозный анастомоз также теряет эффективность с течением времени, однако это очевидно только при достаточно выраженном изменении рН крови (меньше 7,0) и резкой гипоксии (р02 менее 15 мм рт. ст). Сафенокавернозный анастомоз остается стабильно эффективным даже при выраженном ацидозе и гипоксии.

Оценка эффективности разработанного алгоритма оказания экстренной медицинской помощи пациентам с ишемпческим приапизмом Для оценки эффективности разработанного алгоритма было проведено проспективное клиническое исследование, основанное на изучении результатов лечения 18 пациентов с ишемическим приапизмом, находившихся на стационарном лечении в ГКУБ№47 в 2011-2012 годы. Лечение данных пациентов осуществлялось по разработанному алгоритму (представлен на странице 13) с учетом этиологии и длительности заболевания (табл. 8).

Таблица 8. Распределение больных по длительности и этиологии ишемического прнапизма._____

Причина приапизма Менее 1 Через 1-3 Более 3 Всего

суток сутки суток

Идиопатический приапизм 3 7 2 12

Интракавернозные инъекции наркотических веществ 1 1

Алкогольная или наркотическая интоксикация 2 3 5

Всего 4 9 5 18

При длительности заболевания менее 24 часов (п=3) выполнялась пункция кавернозных тел с введением раствора симпатомиметика. Отмеченный рецидив (п=1) купирован спонгиокавернозным шунтированием по АЮЬогаЬ. При поступлении пациентов в течение 1-3 суток (п=7) лечение идиопатического ишемического приапизма начиналось со спонгиокавернозного анастомоза по А1-СЬогаЬ. Отмеченный в одном случае рецидив заболевания купирован сафенокавернозным шунтированием по СгауИаск. Всем пациентам, поступившим спустя 3 суток течения болезни (п=2) выполнен

сафенокавернозный анастомоз по СгауЬаск. Рецидив заболевания не выявлен ни в одном случае.

Единственному пациенту с ишемическим приапизмом, обусловленным интракавернозным введением наркотического вещества, несмотря на ранние сроки течения болезни (менее 1 суток, выполнен сафенокавернозный анастомоз по СгауЬаск. В результате операции патологическая эрекция была купирована.

Обоим пациентам, поступившим стационар в течение 1-3 суток течения ишемического приапизма, обусловленного наркотической интоксикацией, выполнен спонгиокавернозный анастомоз по АЮЬогаЬ. В одном случае выявлен рецидив заболевания, который был ликвидирован наложением сафенокавернозного анастомоза по СгауЬаск. Во всех случаях ишемического приапизма на фоне алкогольной и наркотической интоксикации при продолжительности болезни более 3 суток была проведена операция -сафенокавернозное шунтирование по СгауЬаск. Рецидив заболевания не выявлен. Таким образом, из 18 пациентов только в 3 случаях (16%) отмечен рецидив заболевания, что потребовало проведение повторных операций.

Во всех случаях антибактериальная профилактика проводилась внутривенным введением препарата амоксициллин/клавуланат. Все пациенты в до- и послеоперационном периоде получали препарат эноксапарин натрия (клексан).

Из 18 больных в 2 случаях (11%) зафиксирован острый кавернит. У 1 пациента кавернит был купирован на фоне антибактериальной терапии (ванкомицин). Другому пациенту выполнена кавернотомия и дренирование кавернозных тел. На фоне продолжающейся антибактериальной терапии (ванкомицин) приапизм был купирован.

Средняя стоимость лекарственной терапии при использовании разработанного алгоритма лечения, с учетом вероятности развития острого кавернита составила 5107,8 рублей/человека.

ВЫВОДЫ

1. В большинстве случаев ишемический приапизм является идиопатическим. В структуре этиологических факторов ишемического приапизма преобладают интракавернозное введение лекарственных или наркотических средств (14,8%), а также интоксикация психотропными препаратами (17,4%). Частота встречаемости ишемического приапизма на фоне системных заболеваний крови и нервной системы составляет лишь 3,5%.

2. Эффективность различных методик оперативного лечения ишемического приапизма напрямую зависит от длительности заболевания и его этиологии, что должно учитываться при дифференцированном подходе к выбору вмешательств. Традиционная последовательность выбора оперативных пособий при ишемическом приапизме и его рецидивах (пункция кавернозных тел с перфузией адреномиметиков, затем дистальный спонгиокавернозный анастомоз, затем сафенокавернозный анастомоз), не учитывающая вышеперечисленные факторы, увеличивает риск развития острого кавернита на 30%.

3. При экстренном оперативном лечении ишемического приапизма эффективность антибактериальной профилактики амоксициллин/клавуланатом составляет 80,6%, что достоверно (р<0,001) выше, чем при использовании ципрофлоксацина (эффективность 33,3%) и цефтриаксона (эффективность 26,7%). При эмпирической терапии острого кавернита, осложнившего течение ишемического приапизма, предпочтительно применение ванкомицина, эффективность которого (83%) выше, чем при использовании имипинема/циластатина (64%) и амоксициллин/клавуланата (58%), р<0,05.

4. В результате многофакторного клинико-экономического анализа стационарного лечения больных, страдающих ишемическим приапизмом и его осложнениями установлены средние затраты на фармакотерапию:

4580,4 руб./чел. - ишемический приапизм; 9327,3 руб./чел. - ишемический приапизм, осложненный острым кавернитом, что составляет, соответственно, 25% и 50,9% от суммы оплаты московского МЭСа 75090. Таким образом, острый кавернит приводит к повышению финансовых затрат на медикаментозную терапию в 2,03 раза по сравнению с неосложненным течением заболевания.

5. Клинико-экономический анализ стационарного лечения больных, страдающих ишемическим приапизмом и его осложнениями продемонстрировал экономическую целесообразность одноэтапного лечения ишемического приапизма.

6. Разработанный алгоритм выбора оперативных вмешательств в зависимости от этиологии ишемического приапизма и сроков поступления пациента в урологический стационар позволил снизить вероятность развития острого кавернита в среднем на 24,5% и сократить расходы на экстренную урологическую помощь больным, страдающим ишемической формой приапизма, в среднем на 18,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении пациента в стационар в течение первых суток от момента манифистации ишемического приапизма методом выбора является пункция кавернозных тел с ирригацией симпатомиметиков, за исключением случаев развития данного заболевания на фоне интракавернозного введения наркотических средств или местных анестетиков, когда целесообразно первичное наложение сафено-кавернозного анастомоза.

2. При поступлении больного в урологический стационар на вторые и третьи сутки течения заболевания пункция кавернозных тел показана только при приапизме на фоне хронических заболеваний нервной и кроветворной систем, а также при интракавернозном введении вазоактивных средств. Во всех остальных случаях, за исключением

химического ожога кавернозных тел методом выбора является спонпюкавернозный анастомоз.

3. При госпитализации пациента позднее третьих суток от момента развития ишемического приапизма показано проведение спонгиокавернозного анастомоза. Исключением является ишемический приапизм на фоне интракавернозного введения наркотических веществ и местных анестетиков, когда показано первичное наложение сафенокавернозного анастомоза.

4. Для уточнения степени гипоксии кавернозных тел и определения тяжести их повреждения целесообразно проводить анализ кислотности и парциального давления кислорода в крови, полученной при пункции кавернозных тел, что позволяет сделать обоснованный выбор оперативной методики. При уменьшении рН крови до уровня 7,0, а также при достижения показателя парциального давления кислорода 15 мм рт. ст., методом выбора оперативного лечения ишемического приапизма является сафенокавернозный анастомоз.

5. При выполнении оперативного лечения ишемического приапизма препаратом выбора для эмпирической антибактериальной профилактики является амоксициллин/клавуланат в дозе 1200 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 5 дней.

6. При эмпирической антибактериальной терапии острого кавернита препаратом выбора является ванкомицин в дозе 1000 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

7. С целью оптимизации расхода финансовых средств при оказании экстренной урологической помощи больным с ишемическим приапизмом, экономически целесообразно упорядочить назначение прямых антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины), а также сократить использование для стартовой терапии антибактериальных препаратов, обладающих активностью преимущественно в отношение

грамотрицательной флоры (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны II поколения).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Дзидзария, А.Г. Случай из практики: острый гематогенный кавернит / А.Г. Дзидзария, A.B. Прохоров, С.К. Яровой // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - № 1. - С. 70-71.

2. Максимов, В.А. Современное состояние экстренной гидрологической помощи в г. Москве / В.А. Максимов, P.A. Хромов, С.К. Яровой, A.B. Прохоров // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2011. - № 3. С. 4448.

3. Максимов, В.А. Состояние и перспективы развития службы экстренной андрологической помощи в Москве / В.А. Максимов, С.К. Яровой, P.A. Хромов, A.B. Прохоров, М.В. Странадко // Урология. - 2012. - № 1. - С. 7276.

4. Максимов, В.А. Фармакоэкономический анализ лечения больных приапизмом и острым кавернитом / В.А. Максимов, С.К. Яровой, A.B. Прохоров // Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - № 3. - С. 549-550.

5. Максимов, В.А. Экстренная урологическая помощь при остром каверните: методические рекомендации / В.А. Максимов, С.К. Яровой, A.B. Прохоров, P.A. Хромов — М: Издательство департамента здравоохранения г. Москвы, 2012.-16с.

6. Максимов, В.А. Экстренная урологическая помощь при приапизме (результаты ретроспективного анализа) / В.А Максимов, С.К. Яровой, A.B. Прохоров, O.A. Мисякова // Врач. - 2012. - № 6. - С. 45-47.

7. Яровой, С.К. Опыт применения клинико-экономического анализа в реальной практике многопрофильного урологического стационара / С.К. Яровой, A.B. Прохоров, O.A. Мисякова // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2011. - № 4. - С 44.

8. Яровой, С.К. Потребление лекарственных препаратов в экстренной урологической (андрологической) помощи больным приапизмом и острым кавернитом / С.К. Яровой, A.B. Прохоров.// Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2011. - № 4. - С. 60-63.

9. Яровой, С.К.Чувствительность основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы к новому антибиотику тигециклину / С.К. Яровой, JI.H Лавринова, Н.С. Александров, A.B. Прохоров // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. -№ 4. - С. 86-89.

Бумага «5\'е1осору». Формат 60x90 1/16. Тираж 110 •экз. Подписано в печать 23.03.2015г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРЛ>> ИНН 7723019711 КПП 771901001 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 5(499)464-1774, 8(903)194-3190