Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация лекарственной нагрузки и фармакоэкономический анализ терапии детей на педиатрическом участке
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лекарственной нагрузки и фармакоэкономический анализ терапии детей на педиатрическом участке
Направахрукопииси
Зубович Андрей Игоревич
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ НАГРУЗКИ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
14.00.09 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
Работа выполнена в НИИ Педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей
РАМН
Научные руководители:
доктор медицинских наук Фёдоров Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ефимова Анна Аркадьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Середа Елена Васильевна доктор медицинских наук, профессор Артамонов Рудольф Георгиевич
Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ
Защита состоится
в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при
Государственном учреждении Научном Центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН
Автореферат разослан
Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
Фомина О.П.
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема избыточного назначения лекарственных средств является ресьма актуальной (Нурматов Ш.Н. 1998, Таточенко В.К. 2000). Особое место здесь занимает терапия неврологических состояний у детей первого года жизни и острых респираторных заболеваний, которые остаются самой распространённой патологией детского возраста и поэтому являются основной причиной полипрагмазии в педиатрии. Проведенные ранее исследования (Шохтобов Х.А., 1989, Стеколыцикова И.А. 1993) показали, что частота назначения антибактериальных средств при неосложненных острых респираторных вирусных инфекциях в 80-90-ые годы достигала 80-90%. Опыт рациональной терапии острых респираторных заболеваний у детей показывает возможность изменения подходов к назначению лекарств в сторону уменьшения лекарственных нагрузок, наряду с повышением эффективности лечения (Лукина Т.Н.,1993 г.).
Цель исследования:
Изучить и оптимизировать лекарственную нагрузку на детей в условиях поликлиники на современном этапе
Задачи исследования
1. Изучить частоту диагностики перинатальной энцефалопатии и терапевтическую тактику при этом состоянии;
2. Провести оценку качества диагностики и лечения различных форм респираторной патологии;
3. Провести фармакоэкономический анализ терапии острых респираторных заболеваний;
4. С учётом полученных результатов усовершенствовать существующие рекомендации по оптимизации лекарственной нагрузки у детей с острыми респираторными заболеваниями.
РОС* 11Л1111пи А "*а ' Е
«
Научная новизна
Впервые проведённое в нашей стране исследование показало, что высокая частота диагностики так называемой «перинатальной энцефалопатии» в разных поликлиниках составляет 67-89% от всех осмотренных детей. Она практически идентична показателям пятилетней давности (70-84%) и не соответствует диагнозам родильных домов, данным инструментальных исследований (нейросонографии) и результатам экспертных оценок.
Показано, что степень нагрузки лекарственными препаратами, действующими на центральную нервную систему, на детей с диагнозом «перинатальная- энцефалопатия», не изменилась и остаётся достаточно высокой: около трети детей с этим диагнозом получают на первом году жизни 2 и более препаратов. Спектр медикаментозных средств, использующийся для лечения «перинатальной энцефалопатии», изменился в сторону уменьшения доли таких препаратов, как фенобарбитал, диакарб, однако возросло применение глицина, дибазола, вазодилататоров и миорелаксантов.
Выявлено, что частота назначения антибактериальных средств при неосложнённых острых респираторных заболеваниях, по сравнению с данными 80-90-х годов, снизилась и составляет 23% у детей первых двух лет жизни и • 25% у детей пяти лет. Антибиотики в большинстве эпизодов острых респираторных заболеваний (73%) назначаются в первые трое суток заболевания при субфебрильной и нормальной температуре. Самыми применяемыми на участке являются пенициллины (47%), среди которых чаще всего применяется оспен (53%). Высокой остаётся частота использования ко-тримоксазола (36%).
Путём опроса родителей выявлено, что наиболее применяемым жаропонижающим препаратом в настоящее время является парацетамол - его применяют 24% опрошенных.
Впервые в стране методом Анализа Эффективности Затрат (CEA-cost-effectiveness analysis) был проведён подсчёт стоимости одного эпизода неосложнённого острого респираторного заболевания у детей разного возраста.
Установлено, что необоснованное назначение антибиотиков повышает стоимость лечения одного эпизода острого респираторного заболевания в среднем на 90% у детей раннего возраста и на 36% у детей 7 лет. Показано, что средняя стоимость лечения острого респираторного заболевания может увеличиваться в 2.5-4 раза при назначении дорогостоящих симптоматических средств без существенного влияния на продолжительность заболевания.
Практическая значимость работы
Полученные данные о высокой частоте диагностики так называемой «перинатальной энцефалопатии» невропатологами детских поликлиник и чрезмерной лекарственной нагрузке вызывают необходимость в проведении учебных циклов для специалистов поликлиник по изучению современных критериев диагностики и лечения неврологических состояний и заболеваний нервной системы у детей первого года жизни.
Результаты проведенного исследования, свидетельствующие о высокой частоте применения антибактериальных препаратов при неосложнённых острых респираторных заболеваний, неоправданном использовании ко-тримоксазола в терапии острых пневмоний, рекомендуют принятие мер - по проведению семинаров и курсов повышения квалификации врачей поликлиник, дальнейшему совершенствованию и контролю за выполнением уже существующих рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний у детей в условиях лечебных учреждений.
Применение родителями большого количества импортных симптоматических средств, удорожающих лечение и не влияющих на сроки выздоровления от острого респираторного заболевания, требует от участковых врачей более строгого подхода к назначению данных препаратов и проведения соответствующей разъяснительной работы с населением, что позволит достичь адекватной лекарственной нагрузки при лечении массовых болезней у детей и, наряду с улучшением качества медицинского обслуживания детского населения, уменьшить затраты родителей на лечение ребенка, что в условиях
современной социально-экономической ситуации является актуальной проблемой.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования, разработанные рекомендации по оптимизации ведения больных в амбулаторных условиях, метод фармакоэкономического анализа терапии острых респираторных заболеваний -Анализ Эффективности Затрат (Cost-EfFectiveness-Analysis) - внедрены в поликлиниках № 56, г. Москвы и №№ 84, 90 г. Зеленограда и рекомендованы к внедрению в поликлиниках Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены на Конференции молодых учёных НЦЗД РАМН (Москва 2002 г.), 5-й Научно-практической конференции, посвященной, 10-летию кафедры наркологии и психотерапии Института повышения квалификации МЗ РФ, Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей», (Москва 2002 г.), Медико-фармацевтическом Форуме «Аптека-2002», (Москва 2002 г.), I Съезде Инфекционистов России (Москва, 2002 г.), Конференции педиатров Московской области, посвященной проблемам диспансерного наблюдения детей (Ивантеевка, 2003 г.).
Структура диссертации
ТТ №
Диссертация изложена на — стоаницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 139 отечественных и 113 иностранных- источников, а также 4 приложений. Работа иллюстрирована ^таблицами.
Содержание работы. Объём и методы исследований
Исследование частоты диагностики перинатальной энцефалопатии и терапевтической тактики при этом состоянии проводилось в 2000-2001 гг. на базе детских поликлиник №№ 56, 118 ЮЗАО г. Москвы и №№ 84, 90 г. Зеленограда.
Из 1173 амбулаторных карт детей 1995 и 1999-2000 г. р. на отдельных педиатрических участках сплошным методом производилась выкопировка следующих данных по диагностике и лечению неврологических состояний у детей в течение первого года жизни:
• сведений из родильного дома о состоянии здоровье новорождённого, в частности, «неврологический» статус и диагноз при выписке;
• осмотров ребёнка невропатологом поликлиники в течение первого года жизни;
• инструментальных методов обследования (нейросонография);
• данных о лекарственной нагрузке, препаратами, влияющими на центральную нервную систему.
Экспертная оценка диагностики и лечения неврологических состояний в поликлинике на основании «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорождённых, 2001 г.» осуществлялась нами совместно с бригадой специалистов психоневрологической клиники НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН под руководством профессора Студеникина В. М. Всего было осмотрено 185 детей первого года жизни.
Исследование диагностики и лечения острых респираторных заболеваний на педиатрическом участке поликлиники проводилось на базе детских поликлиник № 113 ЦАО, № 56 ЮЗАО г. Москвы и №№ 84, 90 г. Зеленограда в 1998, 2000-2001 гг. выборочным методом. Всего в обработку было взято 667 амбулаторных карт, из которых 107 были выбракованы по причине отсутствия в них интересующих нас сведений. Из амбулаторных карт выкопировывались:
• дата начала острого респираторного заболевания;
• день болезни на момент обращения родителей в поликлинику;
• наличие, уровень и продолжительность температурной реакции;
• диагноз участкового врача;
• данные о проведённых лабораторных и инструментальных методах исследования;
• продолжительность заболевания в сутках (непосредственно от начала болезни до записи врача о выздоровлении);
• сведения о проводимой терапии.
Заключительным этапом нашей работы было проведение фармакоэкономического анализа терапии острых респираторных заболеваний, проведённого с помощью метода Анализа Эффективности Затрат (Cost-Effectiveness-Analysis). Он основывается на исследованиях путем анализа минимальных затрат с учетом как эффективности, так и затратности метода лечения.
С помощью метода Анализа Эффективности Затрат мы вычислили:
1. Стоимость лечения одного эпизода острого респираторного заболевания у детей;
2. Эффективность различных подходов к терапии неосложнённых острых респираторных заболеваний в клиническом и социально-экономическом аспектах.
Для этого мы провели опрос 398 родителей в поликлиниках Юго-Западного и Зеленоградского округа г. Москвы.
Результаты исследований были обработаны на персональном компьютере Intel Pentium Ш методами описательной статистики с использованием программ Microsoft Word 97, Microsoft Excel 97 и прикладной программы Medstat; достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение На первом этапе мы провели анализ сложившихся в практике подходов к диагностике ряда неврологических состояний, в частности так называемой перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни и острых респираторных заболеваний у детей разного возраста.
В результате нашего исследования мы выявили, что в поликлинике ЮЗАО в 1995 году диагноз перинатальной энцефалопатии был выставлен 70% детей, в 2000 году - 67%. В поликлинике г. Зеленограда в 1995 году перинатальную энцефалопатию диагностировали у 84% детей, в 2000 году - у 89% (таблица 1). Таким образом, невропатологи поликлиник продолжают широко применять термин «перинатальная энцефалопатия» в качестве «синдромального» диагноза.
Неправомочность массового диагноза «перинатальной энцефалопатии» показали результаты осмотра группой экспертов психоневрологической клиники НЦЗД РАМН. По их данным, лишь 8% детей с диагнозом перинатальной энцефалопатии имеют ту или иную патологию нервной системы, тогда как невропатологами поликлиник диагноз «перинатальная энцефалопатия» был выставлен в 88% случаев.
Таблица 1
ЧАСТОТА ДИАГНОСТИКИ «ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ» У ДЕТЕЙ 1995 и
1999-2000 г. р. В ПОЛИКЛИНИКАХ ЮЗАО г. МОСКВЫ и г. ЗЕЛЕНОГРАДА
Всего детей ЮЗАО Зеленоград Бутово
1995 г. р. 74 95 -
В т.ч. с диагнозом перинатальной 52 80
энцефалопатии (% от всех детей) (70%) (84%) -
1999-2000 г. р. 163 94 718
Вт.ч с диагнозом перинатальной 109 84 234
энцефалопатии (% от всех детей) (67%) (89%) (33%)
Частота диагностики «перинатальной энцефалопатии» в поликлинике Бутово (33%) оказалась в 2 раза ниже, чем в вышеназванных поликлиниках
Москвы и Зеленограда. Невысокий показатель постановки диагнозов перинатальной энцефалопатии в поликлинике Южного Бутово можно объяснить тем, что врачи данной поликлинике в течении длительного времени сотрудничают со специалистами НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.
С целью изучения структуры различных форм острых респираторных заболеваний в трёх детских поликлиниках на отдельных педиатрических участках в обработку сплошным методом были взяты 667 амбулаторных карт. Из них по причине отсутствия необходимых нам сведений были выбракованы 107 карт. Всего проанализировано 1582 эпизода острых респираторных заболеваний (таблица 2).
Во всех поликлиниках преобладают дети с неосложнёнными формами острых респираторных заболеваний - 91%, причём бронхиты в их числе составляют 8%.
Сопоставление выставленных диагнозов с симптоматикой, описанной в амбулаторных картах, позволило заключить, что диагнозы, в большинстве случаев, были поставлены в соответствии с существующими диагностическими критериями.
Таблица 2
СТРУКТУРА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЛИКЛИНИКАХ МОСКВЫ (%)
Диагноз ЮЗАО ДАО Зеленоград Собственные данные Всего
п=590 п=591 п=288 п=113 п=1582
Неосложнённые ОРЗ, из них 93 87 97 91 91
Бронхитов 11 7 5 7 8
Отит 4 9 I 1 5
Тонзиллит 3 3 2 7 3
Пневмония* 3 9 - 1 13
и = число острых респираторных заболеваний, * - в абсолютных цифрах
Изучая сроки обращения родителей детей, болеющих острым респираторным заболеванием, за медицинской помощью, мы выявили, что большинство из них предпочитают вызывать врача в первые сутки болезни,
причём независимо от возраста ребёнка, поликлиники, где он наблюдается и уровня начальной температурной реакции, тогда как в исследованиях X. А. Шохтобова (1990 .г.) прослеживается чёткая зависимость сроков обращения родителей от возраста детей и выраженности температурной реакции: чем старше дети и ниже температура, тем меньше частота обращений в первые сутки острого респираторного заболевания.
Следующим этапом нашей работы было изучение частоты назначений препаратов, действующих на центральную нервную систему, детям первого года жизни с диагнозом так называемой перинатальной энцефалопатии и проведение экспертной оценки терапии различных форм респираторной патологии по амбулаторным картам детей, наблюдавшихся в трёх детских поликлиниках.
С целью изучения терапевтической активности участковых невропатологов в разных поликлиниках в отношении детей первого года жизни было изучено 426 амбулаторных карт детей 1995 и 1999-2000 гг. р. в поликлиниках ЮЗАО г. Москвы и г. Зеленограда (таблица 3).
Частота назначения медикаментозной терапии детям с «перинатальной энцефалопатией» за период с 1995 по 2000 год, как в Зеленограде, так и в ЮЗАО практически не изменилась и составила соответственно 70-68 и 38-42%. Оценка «агрессивности» медикаментозной терапии показала, что дети с «перинатальной энцефалопатии», наблюдавшиеся в Зеленограде в 1995 году три и более препарата получали в половине случаев и лишь треть детей с этим диагнозом лечилась одним препаратом. В последнее время (1999-2000 гг.) отмечена положительная тенденция в плане снижения лекарственной нагрузки: более половины детей лечились по поводу «перинатальной энцефалопатии» одним препаратом.
Несколько другие закономерности отмечены в отношении детей с «перинатальной энцефалопатией», наблюдавшихся в поликлинике ЮЗАО. В 1995 г. половина получавших терапию детей лечилась одним препаратом, а три и более препарата назначались в 20% случаев. В 2000 году при том же проценте
назначений медикаментозной терапии по поводу перинатальной энцефалопатии один, два или три и более препаратов, дети получали одинаково часто, т. е. за истекший период отмечена интенсификация терапии «перинатальной энцефалопатии».
Спектр препаратов за пятилетний период изменился в сторону уменьшения доли сильнодействующих средств (фенобарбитала, диакарба), однако увеличилась частота применения глицина, дибазола, циннаризина.
Анализ терапевтической тактики «неврологических» заболеваний и состояний у детей первого года жизни показал существенные различия в частоте и структуре назначаемых отдельными невропатологами лекарственных препаратов, что указывает на необходимость внедрения в практику строгих протоколов диагностики и лечения перинатальных поражений центральной нервной системы.
Таблица 3
ЛЕКАРСТВЕННАЯ НАГРУЗКА НА ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ДИАГНОЗОМ «ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ» 5 ЛЕТ НАЗАД И В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Следующей задачей работы была оценка лекарственной нагрузки, получаемой детьми при лечении острых респираторных заболеваний. С этой целью мы изучили 1469 эпизодов острых респираторных заболеваний, возникших в 1999-2000 гг. у 223 детей 1991-96 гг. рождения и у 183 детей грудного и раннего возраста, наблюдавшихся в трех детских поликлиниках г. Москвы и Зеленограда.
В первую очередь была изучена тактика антибактериальной терапии неосложнённых острых респираторных заболеваний, доля которых от общего числа острых респираторных заболеваний составила 83%. В 330 (27%) из 1219 неосложнённых острых респираторных заболеваний была назначена антибактериальная терапия. Чаще всего (в 42% эпизодов) противомикробные препараты назначались детям первых двух лет жизни в ЦАО г. Москвы, реже всего (в 21%) - детям пяти лет в Зеленограде (таблица 4).
Таблица 4
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ (%) ПРИ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ
ГРУПП
Изучение уровня температурной реакции у детей с неосложнёнными острыми респираторными. заболеваниями, которым назначили антибактериальные препараты показало, что лишь в 24% случаев антибиотики назначались детям с фебрильной температурой, тогда как все остальные случаи назначения противомикробных терапии осуществлялись детям с нормальной или субфебрильной температурой.
Антибактериальное лечение бронхитов, по-прежнему, широко распространено в педиатрической практике, хотя абсолютное их большинство у детей раннего возраста имеет вирусную природу. Исключение составляют бронхиты микоплазменной этиологии, возникающие чаще у школьников, при лечении которых оправдано применение макролидов. Анализ наших
результатов показал, что антибиотики при лечении бронхитов получили 64% детей, как в возрасте 1-2, так и 5 лет (таблица 5). Преобладание среди назначений антибиотиков пенициллинового ряда, назначение цефалоспоринов, ко-тримоксазола показывает незнание педиатрами этиологии бронхитов и отсутствие современных представлений о чувствительности пневмотропной флоры к антибиотикам. Необходимо отметить, что, в большинстве случаев назначений (80%) антибиотиков при лечении бронхитов нами использовались макролиды.
Таблица 5
ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИТАХ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Антибактериальные препараты, в т.ч. Возраст детей Собственные данные п=6
1-2 п=32 старше 5 п=45
Пенициллины 22 (69%) 19 (42%) 1 (20%)
Макролиды 7 (22%) 9 (20%) 5 (80%)
Сульфаниламиды (ко-тримоксазол) 1 (3%) 15(33%) -
Прочие (цефалосгорины, тетрацшслины, линкомицин) 2(6%) 2(4%) -
Примечание: п - число бронхитов
Целью следующего раздела нашего исследования было изучение тактики лечения антибиотиками осложнённых острых респираторных заболеваний. Для этого мы изучили 127 эпизодов осложнённых острых-респираторных заболеваний в поликлиниках ЮЗАО, ЦАО г. Москвы, г. Зеленограда. Сюда же были включены данные работы автора на педиатрическом участке поликлиники.
Мы изучили спектр антибиотиков, которые применялись в качестве этиотропной терапии отитов и тонзиллитов у детей.
При лечении тонзиллитов чаще (72%) использовались препараты пенициллинового ряда. Макролиды применялись в 15% случаев, ко-тримоксазол и антибиотики других групп - в 6%.
Отдельно нами была изучена тактика лечения пневмоний в условиях поликлиники. В исследование вошли результаты анализа амбулаторных карт в поликлиниках ЮЗАО, ЦАО г. Москвы в трёх возрастных группах. Для лечения 13 рентгенологически подтверждённых случаев острой пневмонии участковые врачи 21 раз назначали антибактериальные препараты, из них - 9 раз парантерально. В 7 эпизодах острой пневмонии лечение проводилось одним антибиотиком, в четырёх двумя, в двух эпизодах были назначены три антибиотика. Повторные курсы антибактериальной терапии были обусловлены низкой эффективностью стартовой терапии (ко-тримоксазол, гентамицин).
Изучая спектр основных антибактериальных средств, применяемых для лечения острых респираторных заболеваний, мы выявили, что самыми используемыми антибиотиками на участке являются пенициллины - 47%. Высокой остаётся частота применения ко-тримоксазола - 36%. На третьем месте - макролиды - 12%.
В сравниваемых поликлиниках имеются различия в предпочтениях разным группам антибактериальных препаратов: если в Зеленограде чаще применяют пенициллины (60%), чем ко-тримоксазол и макролиды (соответственно 23% и 13%), то в поликлинике ЦАО г. Москвы на первом месте по частоте применения стоит ко-тримоксазол (51%), на втором -пенициллины - 33% и на третьем макролиды - 8% (таблица 6).
Таблица 6
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИБИОТИКОВ, НАЗНАЧАЕМЫХ ДЕТЯМ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В РАЗНЫХ ПОЛИКЛИНИКАХ (%)
Антибактериальные препараты ЮЗАО п=179 ЦАО п=269 Зеленоград п=109 Собственные данные п=18 Всего п=575
Пенициллины 103(57 5%) 88 (33%) 65 (60%) 13 (72%) 269 (47%)
Ко-тримоксазол 42 (23 5%) 138(51%) 25 (23%) - 205 (36%)
Макролиды 29 (16%) 21 (8%) 14(13%) 5 (28%) 69 (12%)
Цефалоспорины 3 (2%) 5 (2%) 4(4%) - 12 (2%)
Прочие* 2 (1%) 17 (6%) 1" - 20(3%)
Примечание п - число назначенных антибиотиков * - линкомицин, гентамицин, тетрациклин, ** - в абсолютных цифрах
Разница в частоте назначения противомикробных средств существует не только между поликлиниками, но и у отдельных участковых врачей, работающих в одной детской поликлинике. Так, при существенно более частом использовании препаратов пенициллинового ряда (63% - 80%) на большинстве педиатрических участков в поликлинике ЮЗАО г. Москвы, на одном из них самым используемым препаратом был ко-тримоксазол (47%) (таблица 7)
Таблица 7
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИБИОТИКОВ, НАЗНАЧАЕМЫХ ДЕТЯМ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА РАЗНЫХ УЧАСТКАХ ОДНОЙ
ПОЛИКЛИНИКЕ (%)
Дети 1-го года жизни, ЮЗАО - участок
Антибиотики 1 2 7 9,10 Всего
п=27 п=32 п=19 п=35 п=113
Пенициллины 17 (63%) 14(44%) 12 (63%) 27 (77%) 70 (62%)
Макролиды 7 (26%) 2(6%) 4 (21%) 4(11%) 17(15%)
Ко-тримоксазол 2(7%) 15 (47%) 2(11%) 2 (6%) 21(19%)
Прочие * 1 (4%) 1 (3%) 1 (5%) 2 (6%) 5 (4%)
Примечание п - курсов антибактериальных препаратов * - пефалоспорины, аминоглихозиды, линкомицин
Сведения о назначении жаропонижающих в амбулаторных картах зачастую носят неполный характер, а во многих случаях отсутствуют. Наиболее объективные данные о частоте назначения этих препаратов мы получили из амбулаторных карт в поликлинике ЦАО г. Москвы.
В этой поликлинике жаропонижающие назначались в 25% случаях острых респираторных заболеваний. Из препаратов чаще применялся парацетамол - в 19% эпизодов, использование в качестве жаропонижающих ацетилсалициловой кислоты и метамизола (анальгина) составило 2 и 3% соответственно. В подавляющем большинстве случаев (83%) парацетамол назначался при субфебрильной температуре.
Наиболее достоверные сведения об использовании в терапии острых респираторных заболеваний у детей различных жаропонижающих препаратов мы получили путём анкетирования родителей (таблица 8). Выяснилось, что 24% родителей давали своим детям парацетамол, 8% метамизол, 7% ацетилсалициловую кислоту, 1% опрошенных свечи «Цефекон», а 57% вообще не применяли жаропонижающих.
Таблица 8
ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ РОДИТЕЛЯМИ У ДЕТЕЙ В КАЧЕСТВЕ ТЕРАПИИ ПОСЛЕДНЕГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)
Поликлиники г. Москвы
Жаропонижающие препараты ЮЗАО Зеленоград Всего
п=224 п=174 п=398
Парацетамол 43 (19%) 54(31%) 97 (24%)
Метамизол (анальгин) 20 (9°/о) 10(6%) 30 (8%)
Ацетилсалициловая кислота 19 (8 5%) 10(6%) 29(7%)
Неизвестное жаропонижающее 6 (3%) 5 (3%) 11(3%)
Свечи «Цефекон» 2 (1%) 2 (1%) 4(1%)
Не применяли жаропонижающих 134(60%) 93 (53%) 227 (57%)
Примечание: п - число опрошенных родителей
Таким образом, установлено, что практически все врачи назначают, а значительная часть родителей использует в качестве жаропонижающего препарата, парацетамол.
Заключительным фрагментом нашего исследования было изучение на основании опросов родителей стоимости терапии ОРЗ, используя метод Анализа Эффективности Затрат (CEA-cost-effectivness analysis).
При подсчёте стоимости лечения одного эпизода неосложнённого острого респираторного заболевания у детей разных возрастных групп установлено, что она может увеличиваться в несколько раз при необоснованном назначении антибиотиков и дорогостоящих симптоматических средств без существенного сокращения продолжительности заболевания (таблицы. 9,10).
Таблица 9
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОГО ЭПИЗОДА НЕОСЛОЖНЁННОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ И БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ У ДЕТЕЙ 1-2 ЛЕТ (вес 15 кг)
Препарат Стоимость курса лечения 1 эпизода ОРЗ (руб.) Препарат Стоимость курса лечения 1 эпизода ОРЗ (руб.)
Парацетамол 13 Парацетамол 13
Д-р Мом 51.30 Д-р Мом 51.30
Нафтизин 57.25 Нафтизин 57.25
Супрастин 26 Супрастин 14.50*
- - Оспен 145
Всего 147.55 Всего 281.05
Средняя продолжительность эпизода ОРЗ (в днях) 9 Средняя продолжительность эпизода ОРЗ (в днях) 9.8
* - курсовая стоимость супрастина рассчитана исходя из того, что его применяли параллельно с антибиотиком - 5 дней
Таблица 10
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОГО ЭПИЗОДА НЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫБОРА СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ 7 ЛЕТ (вес 25 кг)
Препарат Стоимость курса лечения 1 эпизода ОРЗ (руб.) Препарат Стоимость курса лечения 1 эпизода ОРЗ Сруб)
Парацетамол 5.40 Эффералган 14.6
Мукалтин 13.50 Бронхикум 103.5
Нафтизин 57.25 Нафтизин 57.25
Фарингопилс 35 Стрепсилс 27
Всего 111.15 Всего 202.35
Таким образом, наша работа показала широко распространённую среди невропатологов детских поликлиник и участковых педиатров полипрагмазию, обусловленную гипердиагностикой перинатальной энцефалопатии- и агрессивной лекарственной терапией, этого состояния, а также избыточной антибактериальной, терапией неосложнённых острых респираторных заболеваний. Структура используемых антибактериальных препаратов говорит об отсутствии чётких представлений об этиологии бактериальных острых респираторных заболеваний. Активное использование- импортных симптоматических средств и необоснованное назначение антибиотиков приводит к многократному удорожанию стоимости лечения без существенного сокращения сроков заболевания.
Выводы
1. Крайне высокий уровень распространенности так называемой «перинатальной энцефалопатии» (у 70-84% всех новорожденных), не соответствующий ни диагнозам родильных домов, ни данным нейросонографии, ни результатам экспертных оценок, позволяет говорить о её гипердиагностике.
2. Частота назначения лекарственной терапии детям с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» колеблется от 42 до 68%, причём до 1/3 из них получают 2 и более препаратов
3. Спектр препаратов, использующихся при лечении неврологических состояний у детей первого года жизни, за пятилетний период изменился в сторону уменьшения доли сильнодействующих средств (фенобарбитала, диакарба), однако за счет увеличения частоты назначений менее «агрессивных» препаратов (глицин, дибазол), общая лекарственная нагрузка изменилась мало.
4. Частота назначения антибактериальных препаратов при неосложненных острых респираторных заболеваниях достаточно стабильна (24%) и не зависит от возраста детей.
•5. Спектр антибиотиков, применяемых при острых респираторных заболеваниях, различается, как между разными поликлиниками, так и между отдельными участковыми врачами одной поликлиники;
6. Необоснованная антибактериальная и дорогостоящая симптоматическая терапия повышает стоимость лечения неосложненных острых респираторных заболеваний в несколько раз и не оказывает существенного влияния на продолжительность и исход заболевания;
7. Изучение спектра применяемых лекарственных средств у детей позволяет дать оценку соответствия назначений педиатров современным рекомендациям по медикаментозному лечению острых респираторных заболеваний.
Практические рекомендации
1. Оптимизация лекарственной нагрузки у детей первого года жизни возможное за счёт снижения гипердиагностики перинатальной энцефалопатии с учётом данных родильных домов, нейросонографии и применения новой классификации болезней новорождённых;
2. Высокая частота применения антибиотиков при неосложнённых респираторных инфекциях требует внедрения современных критериев диагностики и строгого следования протоколам лечения этих заболеваний;
3. Для оптимизации лекарственных нагрузок и снижения их чрезмерного уровня требуется организация в условиях лечебных учреждений системы мониторинга и действенного контроля за выполнением существующих рекомендаций.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Фёдоров А.М, Зубович АИ, Алексеева О.П. Изучение лекарственной нагрузки на детей. Материалы 5-й научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии Института повышения квалификации МЗ РФ. «Научные достижения в практическое здравоохранение». Москва, 2002, с. 41-42.
2. Дорохова Н.Ф., Успенская И.А., Шмакова С.Г., Зубович А.И. Оценка клинической эффективности муколитических препаратов у детей с респираторной патологией. Материалы научно-практической конференции педиатров России. «Фармакотерапия аллергических болезней у детей». Москва, 2002. с. 19-20.
3. Дорохова Н.Ф., Извольская З.А., Шмакова СП, Успенская И.А, Зубович А.И. Эффективность использования препарата амиксин у детей с острыми респираторными заболеваниями. Материалы научно-практической
конференции педиатров России. «Фармакотерапия аллергических болезней у детей». Москва, 2002, с. 20. 4. Таточенко В.К., Фёдоров А.М., Бакрадзе М.Д., Зубович А.И. Пути оптимизации лекарственных нагрузок у детей. Материалы конференции Медико-фармацевтический форум «Аптека-2002». Москва, 2002, с. 63-64.
5 Таточенко В.К., Фёдоров А.М., Ефимова А.А., Бакрадзе М.Д., Зубович А.И. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Вопросы современной педиатрии. 2002, т. 1, №5. с. 11-14.
6 Ефимова А.А., Студеникин В.М., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Фёдоров А.М., Зубович А.И. К вопросу о диагностике перинатальных поражений ЦНС и связанных с ними лекарственных нагрузках // Вопросы современной педиатрии. 2002. т. 1. № 6. с. 9-12.
7 Ханова Н.И., Зубович А.И. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии неосложнёниых форм острых респираторных заболеваний у детей. Материалы Научно-практической - конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». Москва, 2003, с. 85.
Принято к исполнению 11/03/2004 Исполнено 12/03/2004
Заказ № 73 Тираж: 100 экз.
ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru
HS 111 5 2
Оглавление диссертации Зубович, Андрей Игоревич :: 2004 :: Москва
Введение
Глава 1. Современные данные о лекарственной нагрузке и фармакоэкономике амбулаторного лечения детей (Обзор литературы)
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Оценка терапии неврологических состояний 49 у детей первого года жизни на педиатрическом участке
2.2. Изучение качества диагностики и тактики 52 лечения ОРЗ на педиатрическом участке
2.3. Фармакоэкономический анализ терапии 59 ОРЗ на педиатрическом участке
Глава 3. Структура наиболее распространённых заболеваний 61 на педиатрическом участке
3.1. Изучение частоты диагностики 61 перинатальной энцефалопатии (ПЭП) у детей
1995 и 1999-2000 г. р. в поликлиниках г. Москвы
3.2. Экспертная оценка диагностики 62 неврологических состояний в поликлинике
3.3. Роль инструментальных методов 63 диагностики в установлении диагноза ПЭП невропатологами детских поликлиник
3.4. Различия в оценках неврологического статуса 65 новорождённых на разных этапах выхаживания
3.5. Изучение структуры различных форм ОРЗ в 65 разных поликлиниках и возрастных группах детей
3. б. Частота заболеваемости ОРЗ в разное время года
3.7. Степень выраженности и длительность 68 температурной реакции у детей при ОРЗ
3.8. Сроки обращаемости родителей детей, 69 больных ОРЗ, к врачу
3.9. Лабораторная диагностика ОРЗ в поликлинике
3.10. Экспертная оценка качества диагностики ОРЗ
Глава 4. Тактика амбулаторного лечения детей на современном этапе
4.1. Оценка лекарственной нагрузки «неврологическими» 76 препаратами на детей первого года жизни
4.2. Оценка лекарственной нагрузки на детей в 77 зависимости от результатов нейросонографии
4.3. Спектр препаратов, влияющих на ЦНС, 79 назначенных детям на первом году жизни
4.4. Частота назначений медикаментозной терапии, 80 детям с «неврологическими» диагнозами
4.5. Антибактериальное лечение неосложнённых ОРЗ 82 на педиатрическом участке детской поликлиники
4.5.1. Частота применения антибиотиков при 82 неосложнённых ОРЗ
4.5.2. Сроки назначения антибактериальной 83 терапии при неосложнённых ОРЗ
4.5.3. Уровень температурной реакции при 84 назначении антибиотиков детям с неосложнёнными ОРЗ
4.5.4 Влияние антибактериальной терапии на 85 течение неосложнённых ОРЗ
4.6. Антибактериальное лечение бронхитов
4.7. Антибактериальная терапия осложнённых ОРЗ
4.8. Антибактериальное лечение пневмоний
4.9. Антибактериальные препараты, применяемые при 92 лечении ОРЗ в амбулаторных условиях
4.10. Оценка адекватности дозировки 100 антибактериальных средств, используемых для лечения ОРЗ у детей разных возрастных групп в поликлиниках г. Москвы
4.11. Применение жаропонижающих средств при 103 лечении ОРЗ на современном этапе
4.12. Применение симптоматических препаратов 105 при ОРЗ
4.13. Изучение комплаентности терапии ОРЗ
Глава 5. Экономическая эффективность амбулаторного 109 лечения наиболее распространенных заболеваний у детей
5.1. Фармакоэкономический анализ терапии ОРЗ на 109 педиатрическом участке
5.1.1 Фармакоэкономический анализ терапии неосложнённых ОРЗ без применения антибактериальной терапии
5.1.2 Фармакоэкономический анализ терапии 113 неосложнённых ОРЗ с использованием антибактериальной терапии
Глава 6. Обсуждение результатов Выводы и практические рекомендации Список литературы
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Зубович, Андрей Игоревич, автореферат
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема избыточного назначения лекарственных является весьма актуальной (Нурматов Ш.Н. 2000 г., Таточенко В.К. 2000 г.). Особое место здесь занимает терапия неврологических состояний у детей первого года жизни и острых респираторных заболеваний, которые остаются самой распространённой патологией детского возраста и являются основной причиной полипрагмазии в педиатрии. Проведенные ранее исследования (Шохтобов Х.А., 1989, Стеколыцикова И.А. 1993) показали, что частота назначения антибактериальных средств при неосложненных ОРВИ в 80-90-ые годы достигала 80-90% Опыт рациональной терапии ОРЗ у детей показывает возможность изменения подходов к назначению лекарств в сторону уменьшения лекарственных нагрузок, наряду с повышением эффективности лечения (Лукина Т.Н., 1993 г.).
Таким образом, не вызывает сомнения необходимость исследований, посвящённых рациональному использованию лекарственных препаратов, которые включают: фармакоэкономический анализ, мониторинг побочных реакций, информационное обеспечение, разработку терапевтических рекомендаций и стандартов лечения, проведение разъяснительной работы среди пациентов, их родителей и врачей.
Цель исследования: Изучить и оптимизировать лекарственную нагрузку на детей в условиях поликлиники на современном этапе
Задачи исследования
1. Изучить частоту диагностики перинатальной энцефалопатии и терапевтическую тактику при этом состоянии;
2. Провести оценку качества диагностики и лечения различных форм респираторной патологии;
3. Провести фармакоэкономический анализ терапии острых респираторных заболеваний;
4. С учётом полученных результатов усовершенствовать существующие рекомендации по оптимизации лекарственной нагрузки у детей с острыми респираторными заболеваниями.
Научная новизна
Впервые проведённое в нашей стране исследование показало высокую частоту диагностики ПЭП в разных поликлиниках (67-89%), сопоставимую с показателями пятилетней давности (70-84%), не соответствующую диагнозам родильных домов, данным инструментальных исследований (нейросонографии) и результатам экспертных оценок. Степень нагрузки лекарственными препаратами, влияющими на ЦНС, получаемой детьми с диагнозом «ПЭП», за пять лет не изменилась и остаётся достаточно высокой: около трети детей с этим диагнозом получают на первом году жизни 2 и более препаратов, влияющих на ЦНС. Спектр медикаментозных средств, использующихся для лечения ПЭП, изменился в сторону уменьшения доли таких препаратов, как фенобарбитала, диакарб, однако возросло применение глицина, дибазола, вазодилататоров и миорелаксантов.
Выявлено, что частота назначения антибактериальных средств при неосложнённых ОРЗ по сравнению с данными 80-90-х годов снизилась и составляет 23% у детей первых двух лет жизни и 25% у детей пяти лет. Антибиотики в большинстве эпизодов ОРЗ (73%) назначаются в первые трое суток заболевания при субфебрильной и нормальной температуре. Самыми применяемыми на участке являются пенициллины (47%), среди которых чаще всего применяется оспен (53%). Высокой остаётся частота использования ко-тримоксазола (36%).
Путём опроса родителей выявлено, что наиболее применяемым жаропонижающим препаратом в настоящее время является парацетамол - его применяют 24% опрошенных.
Впервые в стране методом Анализа Эффективности Затрат (CEA-cost-effectiveness analysis) был проведён подсчёт стоимости одного эпизода неосложнённого ОРЗ у детей разного возраста
Мы установили, что необоснованное назначение антибиотиков при лечении ОРЗ повышает стоимость одного эпизода ОРЗ в среднем на 90% у детей раннего возраста и на 36% у детей 7 лет. Показано, что средняя стоимость лечения ОРЗ может увеличиваться в 2.5-4 раза при назначении дорогостоящих симптоматических средств без существенного влияния на продолжительность заболевания.
Таким образом, наше исследование показало, что гипердиагностика «ПЭП», сопровождающаяся «агрессивной» лекарственной терапией, остаётся доминирующим принципом ведения детей первого года жизни на поликлиническом участке. За последнее время произошло улучшение качества диагностики ОРЗ, однако качество лечения остаётся на прежнем уровне. Проведённое фармакоэкономическое исследование свидетельствует о нецелесообразности назначения большого количества препаратов, так как это существенно удорожает лечение, не ускоряя процесс выздоровления.
Практическая значимость работы Полученные данные о высокой частоте диагностики так называемой «ПЭП» невропатологами детских поликлиник и чрезмерной лекарственной нагрузке вызывают необходимость в проведении учебных циклов по изучению современных критериев диагностики и лечения неврологических состояний и заболеваний нервной системы у детей первого года жизни.
Результаты проведённого исследования, свидетельствующие о высокой частоте применения антибактериальных препаратов при неосложнённых ОРЗ, неоправданном использовании ко-тримоксазола в терапии острых пневмоний, рекомендуют принятие мер по проведению семинаров и курсов повышения квалификации врачей поликлиник, дальнейшему совершенствованию и контролю за выполнением уже существующих рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний у детей в условиях лечебных учреждений.
Применение родителями большого количества импортных симптоматических средств, удорожающих лечение и не влияющих на сроки выздоровления от ОРЗ, требует от участковых врачей нового подхода к назначению данных препаратов и проведения соответствующей разъяснительной работы с населением.
Это позволит достичь адекватной лекарственной нагрузки при лечении массовых болезней у детей и, наряду с улучшением качества медицинского обслуживания детского населения, уменьшить затраты родителей на лечение ребенка, что в условиях нынешней социально-экономической ситуации является актуальной проблемой.
Полученные результаты исследования, разработанные рекомендации по оптимизации ведения больных в амбулаторных условиях, метод фармакоэкономического анализа терапии острых респираторных заболеваний - Анализ Эффективности Затрат (Cost-Effectiveness-Analysis) - внедрены в поликлюшках № 56, г. Москвы и №№ 84, 90 г. Зеленограда и рекомендованы к внедрению в поликлиниках Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены на Конференции педиатров Московской области, посвящённой проблемам диспансерного наблюдения детей (Ивантеевка, 2003 г.), 1 Съезде Инфекционистов
России (Москва, 2002 г.), Медико-фармацевтическом Форуме «Апгека-2002», (Москва 2002 г.), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей», (Москва 2002 г.), 5-й Научно-практической конференции, посвящбнной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии Института повышения квалификации МЗ РФ, Конференции молодых ученых НЦЗД РАМН (Москва 2002 г.).
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лекарственной нагрузки и фармакоэкономический анализ терапии детей на педиатрическом участке"
Выводы
1. Крайне высокий уровень распространённости так называемой «перинатальной энцефалопатии» (ПЭП) (у 70-84% всех новорождённых), не соответствующий ни диагнозам родильных домов, ни данным нейросонографии, ни результатам экспертных оценок, позволяет говорить о её гипердиагностике.
2. Частота назначения лекарственной терапии детям с диагнозом «ПЭП» колеблется от 42 до 68%, причём до 1/3 из них получают 2 и более препаратов.
3. Спектр препаратов, использующихся при лечении неврологических состояний у детей первого года жизни, за пятилетний период изменился в сторону уменьшения доли сильнодействующих средств (фенобарбитала, диакарба), однако за счёт увеличения частоты назначений менее «агрессивных» препаратов (глицин, дибазол), общая лекарственная нагрузка изменилась мало.
4. Частота назначения антибактериальных препаратов при неосложнённых ОРЗ достаточно стабильна (24%) и не зависит от возраста детей.
5. Спектр антибиотиков, применяемых при ОРЗ, различается, как между разными поликлиниками, так и между отдельными участковыми врачами одной поликлиники;
6. Необоснованная антибактериальная и дорогостоящая симптоматическая терапия повышает стоимость лечения неосложнённых ОРЗ в несколько раз и не оказывает существенного влияния на продолжительность и исход заболевания;
7. Изучение спектра применяемых лекарственных средств у детей позволяет дать оценку соответствия назначений педиатров современным рекомендациям по медикаментозному острых респираторных заболеваний.
Практические рекомендации
1. Оптимизация лекарственной нагрузки у детей первого года жизни возможна за счёт снижения гипердиагностики «перинатальной энцефалопатии» с учётом данных родильных домов, нейросонографии и применении новой классификации болезней новорождённых;
2. Высокая частота применения антибиотиков при неосложнённых респираторных инфекциях требует внедрения современных критериев диагностики и строгого следования протоколам лечения этих заболеваний;
3. Для снижения чрезмерного уровня лекарственных нагрузок требуется организация в условиях лечебных учреждений системы мониторинга и действенного контроля за выполнением существующих рекомендаций.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Зубович, Андрей Игоревич
1. Акилов А. Т., Кузнецова Т. А. Следует ли применять антибиотики при острых респираторных вирусных инфекциях у детей? Мед. журн. Узбекистана. 1985. - № 2. - с. 65-67.
2. Андросова 3. П., Ильчибаева 3. Е., Егорова А. С., Никитина Е. П. ОРВИ на фоне ПЭП. / Статья из сборника. Якутск, 1996., с. 9-10.
3. Антибактериальное лечение пневмоний у детей. Методические рекомендации. // Российский медицинский вестник, 2000, т. 5, № 2, с. 15.
4. Аспирин: снижение частоты развития синдрома Рея в результате ограничения применения. // Безопасность лекарств. — 1990. № 2. — с. 5.
5. Астахова А. В., Лепахин В. К., Брайцева Е. В. Методы выявления неблагоприятных побочных реакций лекарств // Безопасность лекарств. 2000. - № 2. - с. 7-9.
6. Бакке О.М. Сколько нам нужно лекарств? // Всемирный форум здравоохранения. Женева. - 1987.- Т.7. - № 3. - с. 39-42.
7. Балаклеец Н.Р. Экспертная оценка острых бронхолёгочных болезней в условиях поликлиники. Автореферат дисс. к. м. н. М 1982.18 с.
8. Ю.Баранов А. А., Геппе Н. А. Оптимизация жаропонижающей терапии у детей раннего возраста с респираторными вирусными инфекциями. // Российский педиатрический журн. — 1999. № 5. — с. 52-54.
9. П.Барашнев Ю. И. Гипоксически-энцефалическая энцефалопатия новорождённых: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1996. № 2. - с. 29-33.
10. Батурин В. А. Как остановить фармакологическую полипрагмазию. Медицинская газета. № 10 (10 февраля). 1995 г. с. 5.
11. Бекезин В. В. Особенности метаболической адаптации и структурно-функциональные изменения ЦНС у новорождённых, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. / Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. - 24 с.
12. Белобородова Н. В. К вопросу об инъекциях антибиотиков в практике участкового педиатра. // Детский доктор. 1999. - № 4. — с. 29-32.
13. Белобородова Н. В. Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрии — современные тенденции. // Русский медицинский журнал 1997. -т. 5. - № 21. - с. 1597-1601.
14. Белобородова Н. В. К статье «Некоторые нерешённые вопросы антибиотикотерапии у детей». // Детский доктор.- 2000. № 6. — с. 59.
15. Белобородова Н. В., Аксёнова О. Г., Фисенко В. П. Современные экономические режимы антибиотикотерапии в педиатрии и детской хирургии. // Детская больница. 2001. - № 3 (5). - с. 47-52.
16. Белобородова Н. В., Полухина Г. М, Андрющенко Е. В. Эффективность и безопасность ступенчатой последовательной антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей. // Детский доктор. 2001. - № 1. - с.29-32.
17. Богатырёва Н. В. Применение фенобарбитала и пирацетама у новорождённых детей с синдромом гипервозбудимости при перинатальной постгипоксической энцефалопатии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1991. —15 с.
18. Болезни органов дыхания / Руководство для врачей // Под ред. Н. Р. Палеева. Т. 2. Частная пульмонология. — М., Мед., 1989.- с. 70-102.
19. Болезни органов дыхания у детей. / Под ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. М. 1987. - 240 с.
20. Болосьянц О.Б., Силина Е. Г., Намазова JI. С. Антигистаминные препараты: от димедрола к телфасту. // Леч. врач. 2001. - № 3. — с. 32-7.
21. Боровиков В. П., Боровиков И. П. Statistica ® Статистический анализ и обработка данных в среде Windows - М.: ИИД «Филин», 1997.
22. Брашнина Н. П., Карпушкина А. В. Респираторные заболевания у детей: лечение растительными и гомеопатическими препаратами // Consilium medicum. 2001. - № 2 (вып. № 3). - с. 12-16.
23. Брюханова О. А., Ахмадеева Э. Н., Амирова В. Р. Коррекция нарушений мозгового кровообращения у новорождённых, извлечённых операцией кесарева сечения // Перин, неврология: Материалы 2 съезда РАСПМ. М. - 1997.
24. Бунятян Н. Д., Евдокимова О. В., Кацитадзе Н. ILL Химическая несовместимость лекарственных средств // В мире лекарств. 1999. -№4(10). С. 26-30.
25. Быков Р. В., Белоусов Ю. Б., Ольбинская JI. И. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных средств // Фармация. 2001 г. - № 4. - с. 7-9.
26. Ваянина А. Д. Систолическая и диастолическая функция сердца новорожденных детей в норме и после перенесённой гипоксии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Свердловск, 1990. — 19 с.
27. Ведение острых респираторных инфекций у детей. Практическое руководство по амбулаторной помощи. Перевод с английского. ВОЗ М. «Медицина». 1996 г. - 78 с.
28. Ветров В. П., Длин В. В., Останов И. М., Макарьянц М. JL, Фисенко В. П. Рациональное применение антипиретиков у детей // В мире лекарств. -1999. № 4 (10). - С. 31-35.
29. Вишнякова JI. А., Сологуб Т. С. Акимова С. JI. Этиология внебольничных острых пневмоний у детей. 7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М. 1997. - с. 267.
30. Володин Н. Н., Медведев М. И., Рогаткин С. О. ПЭП и её последствия — дисскуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии. // Росс, педиатр, журнал. — 2001. № 1.-е. 4-8.
31. Вялков А. И. Медицина не аксиома Она требует доказательств. // Фарм. вестник. - 2001. - № 1. - с. 10-11.
32. Гаврюшов В. В, Ефимов М. С., Галкина И. Ю. Церебральная гемоликвородинамика и теплопродукция мозга у недоношенных детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1994. № 3. - с. 80-89.
33. Геппе Н. А. Карпушкина А. В. тактика лечения пневмоний у детей раннего возраста с использованием антибиотиков пенициллинового ряда // Consilium medicum. 2001. - № 2 (вып. №3). - с. 7-11.
34. Геппе Н. А., Малахов А. Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция). // Детский доктор. 1999. -№4. -с. 45.
35. Гланц. С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999.
36. Государственный реестр лекарственных средств. М: МЗ РФ, 2000.
37. Дворецкий Л. И., Яковлев С. В. Ошибки антибактериальной терапии пневмонии // В мире лекарств № 4 (10). - 2001 г. - с. 2025.
38. Дворяковский И. В.,. Новосёлова И. Н, Студеникин В. М., Сугак. А. Б. Анализ причин макроцефалии у детей грудного возраста. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. - Т. 7 - № 3. - с. 219 - 225.
39. Джожуа Н. Г. Респираторные заболевания на педиатрическом участке. Автореферат дисс. к. м. н. М., 1986. - 162 с.
40. Джумагазиев А. А., Белопасов В. В., Рахимова Л. Р. Прогнозирование и реабилитация новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией. / Методические рекомендации. — Астрахань, 2001. 29 с.
41. Допплерография перинатальных поражений головного мозга / Зубарева Е. А., Дворяковский И. В., Зубарев А. Р., Сугак А. Б. — М.: Видар. 1999.-86 с.
42. Дрейзин Р. С., Астафьева И. В. Острые респираторные заболевания.-М. Медицина, 1991.-134 с.
43. Иванова В. В., Камальдинова Э. Г., Курбатова Г.П. Особенности течения острых респираторных вирусных инфекций и их осложнений у детей первого года жизни // Вопр. охр. материн, и дет. 1990. - № 6. - с. 3-7.
44. Каганов Б. С. Принципы лекарственной терапии у детей // Детский доктор. 2000. - № 6. - с. 46-49.5 0. Классификация клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей. Росс, вестник перинатологии и педиатрии. — 1996. № 2. — с. 52-56.
45. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорождённых. / Методические рекомендации. — М. ВУНМЦ. 2000.-40 с.
46. Кобина С. А., Семёнов В. Ю. Введение в фармакоэкономику // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999, - № 1, с. 3948.
47. Козлов С. Н., Рачина С. А., Домникова Н. П. И др. Фармакоэпидемический анализ лечения внебольничной пневмониии в амбулаторных условиях. И Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия . — 2000. № 2. — с. 74-81.
48. Козлова Л. В., Бекезин В. В. Эффективность лечения ксантинола никотинатом и тренталом новорождённых с нарушением мозгового кровообращения гипоксического генеза // Росс, вестн. перин, и педиатрии. 2000. - № 3. - с. 17-20.
49. Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России. — М.: НПО «Медсоцэкономинформ» МЗ РФ, 1998.
50. Коплина С. П., Ильина Н. И., Попова А. М и соавт. О реабилитации детей с ПЭП. // Рос. педиатр, журнал. 2001. - № 1. -с. 42.
51. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. / Лихорадка у детей. М, 2000.-66 с.
52. Короид О.А. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса в раннем постнатальном онтогенезе у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Смоленск, 1999. — 22 с.
53. Кузнецова Т. А., Ахунджанова С. А., Назаров А. К. Мотивы назначения антибиотиков детям при острых заболеваниях органов дыхания. 15-й симп. соц. стран по проблемам детской пульмонологии: Материалы. Киев. 1989. - с. 59-60.
54. Кузнецова Т. А. Оптимизация диагностической и терапевтической тактики при острой пневмонии у детей // Дисс. д. м. н. М., 1992. — 395 с.
55. Кукушкина И. П., Дмитриева Н. В., Дмитриев А. В., Прокопьева О.М, Карагезова И. К. Оценка различных форм люминала при лечении недоношенных детей с ПЭП // Росс, вестн. перин, и пед. — 1993.-№4.-с. 11-13.
56. Кукушкина И. П. Принципы лечения и диспансеризации детей, угрожаемых по развитию ПЭП // Дети группы риска: прогноз, диспансеризация. Сб. статей. — 1998. - с. 22-25.
57. Лобзин Ю. В., Михайленко В. П., Львов Н. И. Воздушно-капельные инфекции. Санкт-Петербург. 2000г. 183 с.
58. Лукина Т.Н. Современные подходы к терапии респираторных инфекций у детей // Автореферат дисс. к. м. н. М.,1993 г. - 24 с.
59. Лыткина И. Н., Ежлова Е. Б., Писарева В. А., Иваненко Т. В., Шаханина И. Л. Оценка эффективности применения препарата ИРС19 для профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. // Детский доктор. -2001. № 4. - с. 62-64.
60. Ляшко В. В. Оптимизация скрининг-диагностики и стартового лечения острых инфекций у детей. Автореферат дисс. к. м. н. М. 1993.-21 с.
61. Малаховский Ю.Е., Макарец Б. Г., Педанова Е. А., Кочкина И. В. Некоторые нерешённые вопросы антибиотикотерапии у детей. // Детский доктор. 2000. - № 6. - с. 56-58.
62. Маркова И. В., Шабанов Н. П. Клиническая фармакология новорождённых. СПб., 1993. - 287 с.
63. Маряшева Н. В. Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови при гипоксии плода и новорождённого и их коррекция // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1987. - 25 с.
64. Мокия С. А. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и терапии бронхолёгочных заболеваний у детей первого года жизни: Автореферат дисс. д. м. н. М 1990. - 37 с.
65. Мухамедова О. М., Назарова Ф. И. О тактике ведения детей с ОРВИ в поликлинике. Педиатрия. -1987. - № 11. - с. 86-87.
66. Назарова Ф. И. Оценка антибактериальной терапии неосложнённых форм ОРВИ у детей // Дисс. к. м. н. М., 1985. -180 с.
67. Новосёлова И. Н. Семейная макроцефалия у детей первого года жизни // Автореферат дисс. к. м. н. М 1998. — 20 с.
68. Ноников В.Е., Ленкова Н.И., Константинова Т.Д., Аргеткина И.Н. Фармакоэкономические аспекты ступенчатой антибактериальной терапии в пульмонологии. // Кремлёвская медицина — 1999. № 4. -с. 24-27.
69. Нурматов Ш. Н. Оптимизация диагностики и лечения острых респираторных заболеваний на педиатрическом участке // Автореферат дисс. к. м. н. Ташкент., 1998 г. 21 с.
70. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов / Практ. рук-во. 2-е изд. Витебск: Белмедкнига; 1997. — т. 1. 65 с.77.0мельяновский В. В. Проблема фармакоэкономики в современной практической медицине // Детская больница 2001. - № 4 (6). - с. 28-36.
71. Организация работы отделений восстановительного лечения детских поликлиник для детей с церебральными параличами и другими заболеваниями нервной системы / Методические рекомендации. М., 1988. - 25 с.
72. Острые пневмонии у детей. Под ред. В. К. Таточенко. Чебоксары: Изд. Чувашского ун-та, 1994. - 323 с.
73. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа М. 2002 г. - 70 с.
74. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённых. — СПб, 2000. — 219 с.
75. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., Шумилина А. П. Современное представление о ПЭП. // Росс, педиатр, журнал. 1999. - № 1. — с. 31-35.
76. Пашанова О. В., Никитина Н. Н. Совершенствование организации льготного лекарственного обеспечения детей // Фармация. — 1998. -№5. с.-36-38.
77. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии. -М.: РАМН. 2000.
78. Платонова Т. Н. терапевтическая коррекция отдалённых последствий приобретённых энцефалоп атий у детей. / Автореф. дисс. канд. мед. наук. С-Петерб., 1998. - 24 с.
79. Померанцев В. П. «Больше» в лечении не означает «лучше». Моно-и полифармакотерапия: за и против // В мире лекарств. 1999 г. -№ 1. - с. 4-6.
80. Практическая пульмонология детского возраста. / Под ред. В. К. Таточенко. Справочник. - М. 2000 г. - 268 с.
81. Ратнер А. Ю. Достижения и просчёты современной перинатальной неврологии//Педиатрия. 1991. - № 1. — с. 101-103.
82. Рачинский С. В. Антибактериальная терапия острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания у детей // Педиатрия. -1987. № 5. - с. 45-47.
83. Рачинский С. В., Таточенко В. К. (ред.). Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М., 1987. 207 с.
84. Романенко А. И. Лечение и исходы острых респираторных заболеваний у детей: Дисс. к. м. н. М., 1988. -168 с.
85. Самсыгина Г. А. Антибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у детей // Методические рекомендации для врачей-педиатров. — М., 1997.-20 с.
86. Самсыгина Г. А. Особенности ангибиотикотерапии в педиатрии. // Клиническая антимикробная химиотерапия. — 1999. — том 1. № 2. -с. 68-70.
87. Самсыгина Г. А. Противокашлевые препараты в педиатрии // Consilium medicum. — 2001. № 2 (вып. № 3). — с. 18-22.
88. Самсыгина Г. А., Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И. Антибактенриальная терапия респираторных заболеваний у детей // Consilium medicum. — 2001. № 2 (вып. № 3). — с. 3-7.
89. Сафонова Т. Я., Шохтобов X. А., Устинова Т. С. Анализ тактики ведения больных острыми респираторными инфекциями на поликлиническом участке // Педиатрия.- 1990. № 5. - с. 101-102.
90. Саютина С. Б. Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорождённых: (Факторы риска, особенности клинического течения, дифференцированное лечение) // Дисс. канд. мед. наук. — Иркутск, 2001. — 175 с.
91. Семёнова К. А. Проблема реабилитации ППЦНС у детей. // Вестник АМН СССР. -1990. № 8. - с. 21-26.
92. Серганова Т. И., Подвиг Д. Н. Актуальные проблемы задержки психического развития детей с ПЭП // Угрожающие состояния плода и новорождённого. Новые технологии в диагностике и лечении: Материалы 1 съезда РАСПМ. Суздаль, 1995. - с. 234.
93. Сиротина И.В. Применение пирацетама в комплексном лечении плода и новорождённого // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С -Петербург, 1992.-21 с.
94. Скворцов И. А., Буркова А. С., Ямпольская и др. Перспективный, и ретроспективный анализ прогноза перинатального гипоксического поражения мозга // Журн. невропатологии и психиатрии. 1986. - т. 86. - № 10. - с. 1441-5
95. Смоленое И. В., Алексеева Я. Г., Смирнов Н. А. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. -т. 4. № з. с. 233-7.
96. Смолкин Ю. С., Чебуркин А. А. Применение антигистаминных препаратов в педиатрической практике: Тезисы докладов медико-фармацевтического Форума. Москва, 2002. - с. 62.
97. Солоницина А. В., Успогова А. М. Методические подходы к разработке формулярного списка лекарственных средств длялечения новорождённых детей // Фармация. № 1. - 1999 г. - с. 1012.
98. Справочник по прикладной статистике. В 2 тт. / Под ред. Э. Ллойда, У. Ледермана, Тюрина Ю. Н., М.: Финансы и статистика, 1989,1990.
99. Стеколыцикова И. А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения ОРЗ. Автореферат дисс. к. м. н. М 1994 г. — 24 с.
100. Стерлигов А. А. Темина В. П., Таточенко В. К. Махлиновская Э. П. Диагностика и лечение острых бронхолёгочных заболеваний у детей раннего возраста (Учебное пособие). — М., 1988. 31 с.
101. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред.). Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М, 2000. — 45 с.
102. Страчунский Л. С., Розенсон О. Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997. - т. 6. - № 4. -с. 20-24.
103. Студеникин М. Я., Яцык Г. В., Жукова Т.П. Гипоксически-ишемические повреждения мозга у новорождённых // Вестник РАМН. 1993. - № 7. - с. 59-63.
104. Тарасова Е. Д. Эпидемиология острого среднего отита у детей. // Клиническая антимикробная химиотерапия. — 1999. том 1.- № 2. — с. 26-29.
105. Таточенко В. К. Современные проблемы изучения респираторной патологии детского возраста. Актовая речь 10 ноября 1991 года.-М., 1991.-22 с.
106. Таточенко В. К. Антибиотике — и химиотерапия у детей (Справочник). М, 1996. - 120 с.
107. Таточенко В. К. Педиатру на каждый день-2002 / Справочник по лекарственной терапии (2-е изд.). М. - 2002. - 252 с.
108. Таточенко В. К. Побочное действие лекарств в детской практике. // Детский доктор. 2000. № 4. - с. 37-41.
109. Таточенко В. К., Рачинский С. В. Середа Е. В. Классификация бронхолёгочных заболеваний у детей // 6-й нац. Конгресс по болезням органов дыхания. — Новосибирск. 1996.-е. 505.
110. Таточенко В. К. О безопасном применении жаропонижающих средств у детей. // Детский доктор. № 1. -1999. - с. 37.
111. Таточенко В. К. Жаропонижающие средства у детей — вопросы и ответы. // Детский доктор. 1999. - № 4. — с. 63-64.
112. Таточенко В. К. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии у детей / Антибактериальная терапия в педиатрической практике: Материалы международной конференции, Москва, 25-26 мая 1999 г., с. 45-50.
113. Таточенко В. К., Фёдоров А. М. Алгоритмы антибактериального лечения внебольничной пневмонии у детей. // Детский доктор. — 2000.-№2.-с. 14-17.
114. Таточенко В. К., Фёдоров А. М. Опыт применения оральных антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей. // Русский медицинский журнал. 1997. -том 4.-№5.-с. 281-283.
115. Титова Н. С., Карпенко Н. И., Лысиков Я. Е. Инструментальные методы диагностики ПЭП у новорождённых // Вопр. охр. мат. и дет. -1991. т. 36. - № 6. - с. 16-20.
116. Тюрин Ю.Н., Макаров А. А. Статистический анализ данных на компьютере. МгИнфраМ, 1998.
117. Урсова Н. И., Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. // Русский мед. журнал. 1999. - т. 7. - № И.-с. 520-2.
118. Усвицкий В. А., Шоломов И. И., Богословская С. И. Использование актовегина при гипоксическом поражении нервной системы у новорождённых // Тезисы докладов 7 всероссийского съезда неврологов. Н. Новгород, 1995. - с. 19.
119. Учайкин В. Ф. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей (стандарты терапии). // Детский доктор. № 1. — 1999. - с. 33-34.
120. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000; 973 с.
121. Федосеев Г. Б.,. Крякунов К. Н. Лекарственная терапия: что, кому, как, когда, с какой целью // В мире лекарств. 2000. - № 1 (7). - с. 48.
122. Харитонова Л. А., Запруднов А. М. особенности купирования лихорадки у детей. // Детский доктор. 2001. - №№ 5-6. - с. 58-60.
123. Шамансуров Ш. Ш., Гуляшова М. К., Кенжаева О. К. и соавт. Применение инстенона у детей грудного возраста с перинатальным поражением ЦНС. // Человек и лекарство. Тезисы докладов 7 росс, нац. Конгресса. М., 2000. - с. 354.
124. Шашкова Г. В. и др. Основные подходы к решению проблемы рационального использования лекарственных средств // Фармация.- 1995. № 5. - с. 11-14.
125. Шохтобов X. А. О целесообразности антибактериальной терапии неосложнбнных ОРИ на педиатрическом участке // 15-й симпоз. соц. стран по проблемам детской пульмонологии. Материалы. — Киев, 1989.-с. 92-94.
126. Шохтобов X. А. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореферат дисс. к. м. н. -М. 1990. 21 с.
127. Эделыптейн Э. А. Неврологический статус новорождённого и гипоксические повреждения нервной системы у них / Учебное пособие. М, 1998. - 63 с.
128. Якунин Ю.А., Ямпольская Э. И., Кипнис С. Л, Сысоева И. М / Болезни нервной системы у новорождённых и детей раннего возраста М., 1979. - 277 с.
129. Бергман Р. Е., Воган В. К. (ред.). Педиатрия (Руководство): Заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы / Пер. с англ. — М: Медицина, 1993. т. 4. - с. 131-163.
130. Ричард К. Доубинс. Дейвид Кьютер. Доказательная медицина: сравнение систем здравоохранения // Лечащий врач. — 2001. №10.- с.48-51.
131. С. Филипс. Г. Томпсон. Что такое затратная эффективность? // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 1. — с. 51-53.
132. Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательгой медицины. М.: Медиа Сфера, 1998.
133. Хатгенлочер П. Р. // Педиатрия / Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана: Пер. с англ. -М., 1994. Кн. 7. - С. 308-341.
134. Шэнн Ф., Харт К., Томас Д. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии отбора больныхдля лечения антибиотиками и госпитализации // Бюлл. ВОЗ. — 1984. -Т. 62.- №5. с. 62-67.
135. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and others senior health workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organisation. Geneva WHO. -1990.
136. Acute respiratory infections: the forgotten pandemic. / Communique from the International Conference on Acute Respiratory Infections, held in Canberra, Australia, 7-10 July 1997. // Int J Tuberc Lung Dis. 1998, Jan. Vol. 2(1).-P. 2-4.
137. Ahmad S. R. USA: Antihistamines in cold remedies. // Lancet. 25 Apr. 1992. - vol. 339. - P. 1045.
138. Aicardi J, Diseases of the Nervous system in Childhood. 2-nd Ed. — Cambridge, 1998.
139. Anell A., Svarvar P. Pharmacoeconomics and clinical practice guidelines. A survey of Attitudes in Swedish Formulary Committees // Pharm. Econ. -2000. 17(2). - P. 175-85.
140. Bacrhouse R. J. et al. Modelling the use of three antibiotics in the management of community-acquired pneumonia // Brit. J. Econ. — 1995.- 8.-P. 195-210.
141. Barkovich A. J., Kuzniecky R. I., Dobins W. B. et al. // Neuropediatrics. -1996. Vol. 27. - P. 59-63.
142. Bergogne-Berezin E. Continuous activity of significant antibiotics/ // Clinical therapeutics. 1991. Vol. 13. - № 1. - P. 181-8.
143. Berkowitz R. R., Tinkelman D. G. Evaluation of the oral terfenadine for treatment of the common cold. // Annals of Allergy. dec. 1991. -Vol. 67.-P. 593-7.
144. СГ Brien K. L, Dowell S. F., Schwartz В., Marcy S. M., Phillips W. R, Gerber M. A. S. Acute sinusit principles of judicious use of antimicrobial agents. //Pediatrics. -1998. - vol. 101. - P. 174-7.
145. СГ Brien K. L, Dowell S. F., Schwartz В., Marcy S. M., Phillips W. R, Gerber M. A. S. Cough illness/bronchitis principles of judicious use of antimicrobial agents. //Pediatrics. - 1998. - vol. 101. - P. 178-81.
146. В user К , Schuler-Klaus С , Gemhuber E. Medicinal drug use by children. // Gesundheitswesen. 1997. - Apr. 59 (4). - P. 252-7.
147. Cannon J. The global infections disease treat and its implications for the US / National Intelligence Estimate (NIE). 2000, Jan. - p. 99-170.
148. Chalumeneau M., Salannave В., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i'enfant. // Arch. Pediatr. — 2000. № 7 (5).-P. 481-488.
149. Chetley A. Pedding placebos: An analysis of cough and cold remedies. / Amsterdam. -HAI. -1990. P. I.
150. Curtoneo P. M., Arcoraci V., Cucinotta G., et al. Adverse drug reactions in child hood. A drug surveillance study in Sicily. // Recenti Prog Med. -1998. vol 89. - № 6. - P. 290-295.
151. Davey P. Using Pharmacoeconomics to assess the comparative value of antibacterials. //Pharm. Econom. -1996. -9 (Suppll). -P. 26-30.
152. Davey P., Hernanz C., Lynch W., Maler M., Byrne D. Human and non-financial costs of hospital-acquired infection. // J Hospit Infect. — 1991, 8 (Suppl A). - P. 79-84.
153. Davey P., Maler M. V., Parker S. E. Pharmacoeconomics of antibacterial treatment // Pharm. Econom — 1992. — №1. — P. 409-37.
154. Dayrit E. S. A national program for control of acute respiratory tract infections: the Philippine experience. // Clin Infect Dis. 1999, Feb. -Vol.28 (2).-P. 195-9.
155. Dixon R. E. Economic cost of respiratory tract infections in the United State. // Am J Med. 1985, - 78 (Suppl 6B). - P. 45-51.
156. Dowell S. F., Marcy S. M., Phillips W. R, Gerber M. A. S., Schwartz B. Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections. // Pediatrics. —1998. vol. 101. - P. 163-5.
157. Dowell S. F., Marcy S. M., Phillips W. R, Gerber M. A. S., Schwartz B. Otitis media principles of judicious use of antimicrobial agents. // Pediatrics. -1998. - vol. 101. - P. 165-71.
158. Drummond M. F. An introduction to health economics. / Brookwood medical publication. -1995.
159. Drummond M. F., O' Brien В., Stoddart G. L., Torrance G. W. Methods for the econovic evaluation of health care programmes. / Oxford University Press. 1997.
160. Drug utilization in Europe. / Report of the EURO-DURG workshop and joint symposium with the EACPT Berlin 16.9-18.9 1997. // Int J Clin Pharmacol Ther. 1998. - Vol. 36(3). - P. 176-9.
161. Fawzi W. W., Mbise R. L., Fataki M.R., et al. Vitamin A supplementation and severity of pneumonia in children admitted to the hospital in Dar es Salaam, Tanzania // Am. J. Clin. Nutr. — 1998. vol. 68 (1). - p. 187-92.
162. Finch R. Treatment of respiratory tract infections with cephalosporin antibiotics. // Drugs. -1987. 34 (Suppl). - P. 180-204.
163. Gadomski A. M. Potential interventions for preventing pneumonia among young children: lack of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. // Pediatr Infect Dis J. 1993. - № 12. - P. 11520.
164. Gonzales-Martin G., Caroca С. M, Paris E. Adverse drug reactions (ADRs) in hospitalized pediatric patients. A prospective study. // Int J Clin Pharmacol Then -1998. Vol. 36. -№10.- P. 530-533.
165. Gorton H. C., Jarvis K. The effectiveness of vitamin С in preventing and relieving the symptoms of virus-induced respiratory infections // J. Manipulative Physiol. Ther. 1999. - № 22 (8). - p. 590-3.
166. Gove S., Pio A. Et al. WHO guidelines on detecting pneumonia in children.//Lancet.-7Dec. 1991.-vol. 338.-P. 1453.
167. Guillemot D., Maison P., Carbon C., Balkan В., Vauzelle-Kervroedan F., Sermet C., Bouvenot G., Eschwege E. Trends in antimicrobial drug use in the community France, 1981-1992. // J Infect Dis. 1998. - Feb, Vol. 177(2).-P. 492-7.
168. Hampson N. В., Woolf R. A., Springmeyer S. C. Oral antibiotics for pneumonia // Clinics and Chest Medicine. Jim. 1991. - Vol. 12.- № 2. -P. 395-407.
169. Harris M. F., fisher R. R. Management of acute lower respiratory infections. // Med J of Australia. 21 Oct. 1991. - vol. 155. - P. 538-46.
170. Hill A., Volpe J. Sewzres hypoxic-ischemic brain injuring and intraventricular hemmorhage in newborn // An. Neurol. 1981. - vol. 10.-p. 109-112.
171. Hui L., Li X. S., Zeng X.J., Dai Y. H., Foy H. M. Patterns and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infection in children in China. // Pediatr Infect Dis J. 1997, Jun. - Vol. 16 (6). - P. 560-4.
172. Iqbal I., Pervez S., Baig S. Management of children with acute respiratory infections (ARI) by general practitioners in Multan an observational study. // JPMA J Рак Med Assoc. - 1997, Jan. - Vol.47 (l).-P. 24-8.
173. Iwai N. Drug compliance of children and infants with oral antibiotics for pediatric use. // Acta Paediatr Jpn. 1997. - Feb, Vol. 39(1). - P. 132-42.
174. Jacobs R.F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr. Infect.Dis.J. 2000. - №19 (9). - P. 938943.
175. Jadavji Т., Law В., Lebel H. et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. // CMAJ. 1997. - vol. 156. - P. 703-11.
176. Jonston В. M., Mallard E. C., Williams С. E., Gluckman P. D. // Dev. BrainDysfunct.- 1995.-Vol. 8.-P. 138-151.
177. Kaiser L., Lew D., Hirschel В., Auckenthaler R., Morabia A., Heald A., et al. Effect of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions. II Lancet. -1996.-vol. 347.-P. 1507-10.
178. Kerr J. R., Barr J. G., Smyth E. Т. M., Hare J. O. Technique for calculation of the true cost of Antibiotic Therapy. // Eur J Clin Microbiol infect dis. 1992. -11 (9). - P. 823-7.
179. Khan MA.// Indian J. Med. Sci. 1992. - Vol. 46. - № 8. - P. 235238.
180. Kiivet R. A., Bergman U., Rootslane L., Rago L., Sjoqvist F. Drug use in Estonia in 1994-1995: a follow-up from 1989 and comparison with two Nordic countries. // Eur J Clin Pharmacol. 1998. - Vol. 54 (2). -P. 119-24.
181. Korppi M, Laurikainen K. et al. Antitussives in the treatment of acute transient cough in children. // Acta Pediatrica Scandinavica. 1991. -Vol. 80.-P. 969-71.
182. Laccey L. F., Harris A., Pyre S. Evaluation of the clinical and economic concequences of antimicrobial resistance in the treatment ofcommunity-acquired lower respiratory tract infections. / ERS. 1998 Sep. - Geneva.
183. Levene M. I., Kornberg J., Williams T. N. C. // Early Hum. Dev. -1985.-Vol. 11.-P. 21-28.
184. Li Hui,Xiao-Song Li, Xian-Jia Zeng et al. Pattern and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infections in children in China. Pediatr. Infect Dis J. 1997. - № 16 (6). - P. 560 -564.
185. Lode H. Respiratory tract infections: when is the antibiotic therapy indicated? // Clinical therapeutics. -1991. Vol. 13. №1. - P. 149-156.
186. Lopez-Antunano F. J., Silva-Sanchez J. Bacterial resistance to antibiotics in acute respiratory infections (ARIs). II Arch Med Res. -1997. Vol. 28 (2). - P. 195-203.
187. Lowenstein S. R., Parrino T. A. Management of the common cold. // Advances in Internal Medicine. -1987. Vol.32. - P. 207-34.
188. Major S., Badr S., Bahlavan L. Et al. Drug-related hospitalization at a tertiary teaching center in Lebanon: incidence, associations, and relations to self-medicating behavior. // Clin Pharmacol Ther. 1998. -vol. 64.-№4.-P. 450-461.
189. Margo K. L., Shaughnessy A. F. Antiviral drugs in healthy children. // Am Fam Physician. 1998. - Mar 1. - Vol. 57(5). - P. 1073-7.
190. Marliere G., Ferraz H., dos Santos J. Antibiotic consumption patternsand drug leftovers in 6000 Brazilian households. // Adv. Ther. 2000. -Vol. 17.-p. 32-44.
191. McCaig L. F., Hughes J. V. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. // JAMA. — 1995. -Vol. 273.-P. 214-9.
192. McConnodie K., Hall C., Barker W. Lower respiratory tract illness in the first two year of life: epidemiologic patterns and costs in a suburban pediatric practice // Am J. Public Health. 1988. - vol. 78. - p. 34-39.
193. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. // N. Engl. Med., 2002. - vol. 346 (6). - P. 429-37.
194. McKinzie J. P., Wright S. W., Wrenn K. D. Pediatric drug therapy in the emergency department: does it meet FDA-approved prescribing guidelines?//AmJEmergMed.-1997.- Mar, 15(2).-P. 118-21.
195. Missago C., Fonseca W. Antimicrobial drugs advised in pharmacies in Brazil for children with acute respiratory infections. // Lancet. 14 sep. 1991. - vol. 338. - № 8768. - P. 702.
196. Moore N. D., Lecaintre D., Nobet C. Serious ADR in a department of internal medicine // Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 1995. -№4.-P. 974.
197. Nacul L. C., Kirwood B. R., Arthur P. et al. Randomized, double blind, placebo controlled clinical trial of efficacy of vitamin A treatment in non-measles childhood pneumonia. // Brit Med. J. — 1997. — vol. 315.-p. 505-10.
198. Natsch S , Hekster Y. A, de Jong R., Heerdink E. R, Herings R. M., van der Meer J. W. Application of the ATC/DDD methodology to monitor antibiotic drug use. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998. -Jan. 17(1).-P. 20-4.
199. Orson J., Bassow L. Over-the-counter cough formulas. // Clinical Pediatrics. -1987. Vol.26. - № 6. - P. 287.
200. Palmer С., Vanucci R. С. Potential new therapies for perinatal cerebral hypoxia-ischemia I I Clin. Perinat. 1993. - vol. 20. - № 2. - p. 411432.
201. Pennie R. A. Prospective study of antibiotic prescribing for children. // Can Fam Physician. 1998, Sep. - Vol. 44. - P. 1850-6.
202. Perinatal pharmacology and cerebral blood how / Saliba E., Autret E., Nasz C. et al // Biol Neonatate. 1992. - Vol. 62. - P. 252-257.
203. Perneger Т. V., Whelton P. K., Klag M. C. Risk of kidney failure associated in the use of acetaminophen, aspirin and nonsteroidal antiflamatory drugs. // N. Engl. J. Med. 1994. - vol. 331. - p. 1675712.
204. Phelan P. How the experts manage mild ARI. // ARI News. 1987. -№8.-P. 2.
205. Plumridge R. J. Cost comparison of intravenous antibiotic administration (see comments). // Comment in: Med J Aust. 1991. -Feb 4.-154(3).-P. 79-84.
206. Rapier С. M. An introduction to outcomes research. / Brookwood medical publications. -1996.
207. Rosenstein N., Marcy S. M, Phillips W. R., Gerber M. A. S., Schwartz В., Dowell S. F. The common cold principles of judicious use of antimicrobial agents. // Pediatrics. - 1998. - vol. 101.-P. 181-4.
208. Ruth V., Raivio К. O. Perinatal brain damage: Predictive value of methabolic acidosis and Apgar score // Brit Med. J. 1988. - № 6. - p. 24-27.
209. Sarnat H. В., Sarnat M. S. // Arch. Neur. -1976. Vol. 33, № 10. - P. 101-105.
210. Saux N., Bjornson C., Pitters C. Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department // Pediatr. InfectDis.J. -1999. №18 (12). - P.1078-1080.
211. Sazaval S., Black R. E. Meta-analysis of intervention trials on case-management of pneumonia in community settings. // Lancet. 29 Aug. 1992. - Vol. 340. - P. 528-33.
212. Schirnding Y. E. R., Yach D., Klein M. Acute Respiratory Infections as an important cause of childhood deaths in South Africa. // South African Medical J. 20 Jul 1991. - Vol. 80. - P.79-82.
213. Scott F. D., Schwartz В., Phillips W. R et al. Appropriate Use of antibiotics for URIs in Children: Part 2. Cough, Pharyngitis and the Common Cold. // American family Physician. Oct. 15, 1998. - Vol. 58.-№6.-P. 1335-41.
214. Schwartz В., Marcy S. M., Phillips W. R, Gerber M. A. S., Dowell S. F. Pharyngitis principles of judicious use of antimicrobial agents. // Pediatrics. -1998.-vol. 101. - P. 171-4.
215. Si N. V., Gritter C., Vy N. N., Hue N. В., Pedersen F. K. High dose vitamin A supplementation in the course of pneumonia in Vietnamese children. //Acta pediatr. -1997.-Vol. 86(10).-p. 1052-5.
216. Sperber S. J., Hayden F. G. Chemotherapy of Rhinovirus colds. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1988. - vol. 32.- № 4. - P. 409-19.
217. Stephensen С. B, Franchi L. H., Hernandes H. et al. Adverse effect of high-dose vitamin A supplements in children hospitalized with pneumonia. //Pediatrics. -1998. v. 101 (5). -E 3.
218. Straand J., Rokstad K., Heggedal U. Drug prescribing for children in general practice. // Acta Paediatr. 1998. - Vol. 87(2). - P. 218-24.
219. Streissguth A. P., Treder R. P., Barr H. V. et al. Aspirin and acetaminophen use by pregnant and subsequent child IQ and attention decrements. // Teratology. -1987. vol. 35. - № 2. - P. 211-219.
220. The management of fever in children with acute respiratory infection in developing countries / WHO/ARI/93.30. WHO, Geneva, 1993. - 25 P
221. The market for community-acquired pneumonia therapies will be significantly influenced by increasing levels of antibiotic resistance, states a decision. Northern Light Technology Inc. / PRNewswire via COMTEX / February 2000.
222. Thrane N., Steffensen F., Mortensen J.T. et al. A population-based study of antibiotic prescriptions for Danish children // Pediatr. Infect. Dis J. -1999. Vol 18 (4). - P 333-337.
223. Turner S., Nunn A. J., Fielding K., Choonara I. Adverse drug reactions to unlicensed and off-label drugs on pediatric wards: a prospective study. // Acta pediatr. -1999. vol. 88. - № 9. - P. 965-968.
224. Turner R. В., Lande A., Chase P. et al. Pneumonia in pediatric outpatients: cause and clinical manifestation. // J. Pediatr. — 1987. — vol. 111. p. 194-200.
225. Turner R. B. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. - Vol. 78. - P. 531-9.
226. Turner S, Longworth A, Nunn A. J., Choonara I. Unlicensed and off label drug use in pediatric wards: prospective study. // BMJ. 1998. -Jan 31, Vol. 316 (7128).-P. 343-5.
227. Van Houten M. A., Luinge K, Laseur M, Kimpen J. L. Antibiotic utilisation for hospitalised pediatric patients. // Int J Antimicrob Agents. 1998. - May, 10 (2). - P. 161-4.
228. Volpe J. J. Neurology of the newborn // Philadelphia, Saunders, 1995. -715 p.
229. Wang E. E., Einarson T. R., Kellner J. D., Conly J. M. Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: evidence of overprescribing for viral respiratory infections. // Clin Infect Dis. -1999, Jul. Vol. 29 (1). - P. 155-60.
230. Weiderpass E., Beria J. U., Barros F. C., Victora С .G., Tomasi E., Halpern R. Epidemiology of drug use during the first three months of life in a urban area of southern Brazil. // Rev Saude Publica. 1998. — Aug., Vol. 32 (4). - P. 335-44.
231. Wenzel R., Edmond M. Managing antibiotic resistance. // N. Engl. J. Med. -2000. vol. 343. - p. 1961-3.
232. WHO, The Use of Essential Drugs: fourth report of the WHO expert committee. / Technical Report Series № 796. Geneva. - WHO.- 1990.
233. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A., et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. // Pediatr Infect dis J. -1999. vol. 18 (2). - P. 98-104.