Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оптимизация лекарственной помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

005017794

Гришина Любовь Степановна

д.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДГІР '¿012

Казань-2012

005017794

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО Казанский (Приволжский) федеральный университет Минобрнауки России и в ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Зиганшина Лилия Евгеньевна доктор медицинских наук, доцент Садыков Марат Мадаристович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов имени ПЛумумбы (г.Москва)

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ООО «Региональные диализные центры» (г.Москва)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (г.Москва)

Защита состоится 11 МйЯ 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.01 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России по адресу 420012, Россия, Татарстан, г.Казань, ул-Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан йПрСЛЯ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, .

доктор медицинских наук, профессор Залялютдинова Л.Н.

Лепахнн Владимир Константинович

Ибрагимов Апис Исмагилович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии в условиях амбулаторной педиатрической службы продолжают оставаться крайне актуальными (World Health Organization (WHO), 2011).

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рациональное использование лекарств требует, чтобы пациенты получали лекарственные средства в соответствии с их клиническими нуждами, в дозах, соответствующих их индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по самой низкой цене для них и для общества (WHO, 1985). В условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и сниженной платежоснособности большей части населения вопрос оптимизации затрат на лекарственные средства становится приоритетным. Одним из подходов к рационализации лекарственной терапии является проведение в детских поликлиниках экономических оценок качества и эффективности медикаментозного лечения (фармакоэкономических исследований) (А.А.Баранов, В.К.Таточенко, Л.С.Намазова и др., 2006; М.В.Авксентьева, П.А.Воробьев, В.Б.Герасимов и др., 2000). Кроме того, в условиях постоянного повышения цен на лекарственные препараты доступность лекарственной помощи зависит от организации обеспечения бесплатными лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Значительная часть финансовых средств, получаемых детской поликлиникой через систему обязательного медицинского страхования, направляется на приобретение лекарственных препаратов. Нерациональное их использование, особенно в дневных стационарах детских поликлиник, ведет к избыточным расходам ограниченных материальных ресурсов лечебно-профилактических учреждений и снижению качества оказываемой медицинской помощи. Кроме того, не менее значимой является проблема комплексной оценки рациональности и обоснованности назначения лекарственных средств и воздействия на нерациональные варианты их применения в условиях амбулаторного приема (WHO, 1993; А.СКолбин 2008).

Изучение использования лекарств является задачей развивающейся науки - клинической фармакологии, а практическая реализация принципов клинически и экономически эффективного и безопасного применения лекарств у человека - задачей службы клинической фармакологии в здравоохранении (WHO, 1971; А.В.Астахова, В.К.Лепахин, 2008).

Внедрение в амбулаторную педиатрию службы клинической фармакологии призвано рационализировать использование лекарств и оптимизировать закупочную политику лечебно-профилактических учреждений. Необходимость комплексного решения вышеизложенных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Обосновать приоритетное направление по оптимизации лекарственной помощи пациентам в условиях детской городской поликлиники — внедрение службы клинической фармакологии.

Задачи исследования:

1. Изучить рациональность использования лекарственных средств на амбулаторном приеме и в дневном стационаре.

2. Оценить применимость фармакоэкономического метода анализа «минимизация затрат» и возможность улучшения организации лекарственного обеспечения «льготных» категорий пациентов.

3. Проанализировать качество фармакотерапии и изменения некоторых показателей деятельности дневного стационара в условиях внедрения службы клинической фармакологии в хронологическом и сравнительном аспектах.

4. Обосновать целесообразность постоянного осуществления в детской поликлинике ряда медико-организационных методик в области клинической фармакологии.

Научная новизна. Впервые в рамках комплексного исследования лекарственного обеспечения и качества фармакотерапии в детской городской поликлинике выявлены факторы, влияющие на затраты и рациональность использования лекарственных средств в условиях дневного стационара и амбулаторного приема.

Показана целесообразность внедрения в практику детской поликлиники службы клинической фармакологии и высокая эффективность ряда медико-организационных методик в области клинической фармакологии: оценка рациональности использования лекарств; фармакоэкономический анализ стоимости курса лечения различными торговыми марками лекарственных средств в рамках одного международного непатентованного наименования (МНН) путем минимизации затрат; рациональная организация обеспечения бесплатными лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи; непрерывное информирующее обучение врачей педиатров первичного звена в вопросах клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии на рабочем месте.

На основе полученной информации выделено и научно обосновано приоритетное направление оптимизации лекарственной терапии детям в амбулаторно-поликлиническом звене - внедрение службы клинической фармакологии в деятельность детской поликлиники.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику. Проведенное исследование позволило разработать основное направление оптимизации лекарственной помощи детям в амбулаторных условиях, а также апробировать и внедрить в практику амбулаторного педиатрического здравоохранения основные медико-организационные методики, выполняемые врачом клиническим фармакологом детской поликлиники.

Материалы диссертации использованы Исполкомом г. Казани при разработке комплекса мер по модернизации здравоохранения г. Казани и, в частности, как одного из направлений - по совершенствованию лекарственной помощи детям в амбулаторных условиях. Предложения по оптимизации поликлинической педиатрической службы реализованы в Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы»: Решение Казанской городской Думы от 17.05.2007г. № 5-17 «О Программе «Модернизация здравоохранения»; Решение Казанской городской Думы от 26.09.2007г. № 7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы»; Постановление Руководителя Исполкома г. Казани № 4493 от 11.12.2007г. «О решении Казанской городской Думы от 26.09.2007г. № 7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы».

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Управления здравоохранения г. Казани.

Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе, при разработке циклов лекций и практических семинаров для преподавания клинической фармакологии и общественного здоровья.

Положения, выносимые на защиту:

1. Условиями, необходимыми для влияния на рациональность использования лекарственных средств в детской поликлинике, являются: наличие службы клинической фармакологии и уровень подготовленности врачей педиатров по вопросам клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии.

2. Регулярное проведение фармакозкономических исследований клиническим фармакологом детской поликлиники способствует оптимизации расходования средств как пациентами, так и лечебно-профилактическими учреждениями.

3. Внедрение в амбулаторную педиатрию службы клинической фармакологии оптимизирует закупочную политику детской поликлиники, повышает качество использования лекарств, обеспечивает доступность лекарственного обеспечения и качество фармакотерапии в условиях амбулаторного приема и при реализации стационарозамещающих технологий.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на рабочих итоговых совещаниях Ассоциации детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан (Нижнекамск, 2005г.; Набережные Челны, 2006г.; Альметьевск, 2007г.); V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2008г.); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); итоговом заседании актива акушерско-пшекологической и педиатрической служб Управления здравоохранения г. Казани (Казань, 2009г.), научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием (Казань, 2010г.), научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011г.).

Личное участие диссертанта. Автором составлена программа, определены этапы и методы исследования, разработаны бланки анкет. Диссертантом изучены основные индикаторы назначения лекарственных средств ВОЗ при лечении неосложненных случаев острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), исследованы данные ABC/VEN анализа использования лекарственных средств и оценены показатели деятельности дневных стационаров детских поликлиник при лечении пациентов с заболеваниями органов пищеварения и дыхания, проанализировано использование антипиретиков, проанкетированы законные представители пациентов (ЗПП) по вопросам применения жаропонижающих средств, выполнен ABC анализ реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) «льготных» категорий пациентов, проведен фармакоэкономический анализ стоимости различных курсов лечения методом минимизации затрат, выполнен ретроспективный анализ качества фармакотерапии наиболее часто встречающихся заболеваний, проанкетированы педиатры для изучения их мнений о влиянии информирующей и обучающей работы врача клинического фармаколога на качество фармакотерапии и рациональность использования лекарственных препаратов. Формулирование выводов, практических рекомендаций, а также положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 разделов собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, библиографического списка. Текст диссертации изложен на 133 страницах. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками. Библиографический список содержит 171 источник, из них 108 - отечественных и 63 - иностранных авторов. В приложении представлены образцы информационно-регистрационного инструментария, использованного для проведения исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы, методы и объем исследования

Исследование проведено в 2004-2011 годах. Основные этапы, методы и объем исследования представлены в таблице 1. Базами исследования служили два муниципальных учреждения здравоохранения - детские поликлиники г.Казани. С целью установления влияния службы клинической фармакологии на рациональность потребления лекарственных средств в амбулаторно-поликлинических условиях использованы данные ЛПУ, имевшего в штате врача клинического фармаколога (основная поликлиника) и ЛПУ, не имевшего врача данной специальности (контрольная поликлиника).

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Ооъем исследования

Изучение качества фармакотерапии не-осложненных форм ОРВИ с использованием индикаторов назначения лекарств ВОЗ (количество лекарственных средств на I случай заболевания, случаи полипрагмазии и назначения антибактериальных препаратов, показатель назначения инъекционных препаратов) Фармакоэпи-демиологп-ческий, статистический, аналитический Данные историй развития ребенка (учетная форма № 112/у): 1946 ' случаев в основной поликлинике, 216 - в контрольной поликлинике

ABC/VEN анализ эффективности расходования бюджетных средств и рациональности использования лекарств в дневном стационаре Фармакоэкономический, аналитический Отчетные статистические формы № 71 «Сведения о деятельности врачей клинических фармакологов»: по 2 документа в каждой поликлинике

Исследование показателей средней длительности лечения, кратности госпитализаций в текущем году, исхода заболеваний, количества случаев и средней продолжительности 1 случая временной нетрудоспособности ЗПП по уходу за ребенком Социально-гигиецичес-хий, статистический, аналитический Данные медицинских карт больных дневного стационара (учетная форма 003/у Т-02-ВР): 775 карт в основной поликлинике, 796 - в контрольной поликлинике

Анализ использования наиболее часто применяемых лекарственных средств (на модели антипиретиков в качестве препаратов первого выбора при лечении ОРВИ) за 5 лет работы врача клинического фармаколога основной поликлиники (2004-200 8гг.) Фармакоэпи-демиологи-ческий, статистический, аналитический 256 историй развития ребенка (учетная форма № 112/у); 101 анонимная анкета ЗПП для изучения их информированности в вопросах применения жаропонижающих средств у детей

Фармакоэкономический анализ стоимости курса лечения различными торговыми марками лекарственных средств в рамках одного МНН путем минимизации затрат Фармакоэкономический, аналитический 47 торговых наименований лекарственных препаратов на основе потребительских цен аптечной сети «Сакура» (г. Казань) по состоянию на 24.01.2009г.

Изучение организации лекарственного обеспечения «льготных» категорий пациентов за 2 года реализации программы ДЛО (2007-2008гг.) в основной поликлинике Социально-гигиенический, фармакоэпи-демиологи-ческий, аналитический Данные модуля дополнительное лекарственное обеспечение программного продукта «Витакарта»; 8076 историй развития ребенка (учетная форма № 112/у); 48 счетов-реестров аптеки №311 (г. Казань) ГУП «Таттехмедфарм» по реализованным рецептам на бесплатные лекарства

Исследование влияния информирующей и обучающей работы врача клинического фармаколога основной поликлиники на качество фармакотерапии и рациональность использования лекарств Социально-гигиенический, статистический, аналитический 1168 историй развития ребенка (учетная форма № 112/у); 1168 карт экспертной оценки качества фармакотерапии (учетная форма № 313/у), 30 анонимных анкет врачей для изучения мнений педиатров о роли информирующей и обучающей работы врача клинического фармаколога

Во время проведения исследования (2004г. - 1-й год; 2008г. - 5-й год) обе изучаемые поликлиники были сравнимы между собой по основным характеристикам, применяемым к детским поликлиникам: мощности (380000 посещений в 1-й год исследования; 250000 посещений в 5-й год исследования), числу коек дневных стационаров (15 коек), обеспеченности и укомплектованности штатами (67-70% - врачи педиатры; 72-75% -медицинские сестры). По материалам сравниваемых поликлиник проведены: индикаторный анализ ВОЗ для изучения качества фармакотерапии неосложненных форм ОРВИ; исследование данных ABC/VEN анализа эффективности расходования бюджетных средств и рациональности использования лекарств в дневных стационарах, а также проанализированы некоторые показатели деятельности дневных стационаров.

По материалам основной поликлиники проведена оценка использования наиболее часто применяемых лекарственных средств (на модели антипиретиков в качестве препаратов первого выбора при лечении ОРВИ). Дня изучения информированности ЗПП в вопросах применения жаропонижающих средств у детей проведено анонимное анкетирование: дихотомические вопросы; вопросы-наборы; а также открытые вопросы, в которых ЗПП предлагалось внести свои варианты ответов.

Фармакоэкономический анализ стоимости курса лечения различными торговыми марками лекарственных средств в рамках одного МНН путем минимизации затрат (<cost-minimization analysis, СМА) (Essentials of Pharmacoeconomics, 2008) использован при допущении равной эффективности сравниваемых лекарственных препаратов: азитромицин, амброксол, амоксициллип/клавуланат, домперидон, цефазолин, кларитромицин, амоксициллин, наиболее часто используемых в педиатрической практике. Фармакоэкономический анализ провели применительно к различным возрастным группам (младший и старший школьный возраст) пациентов основной поликлиники и в зависимости от продолжительности курса лечения (трех-, пяти-, семи- и десятидневные курсы). При проведении СМА оценивали характеристики единицы формы выпуска каждого лекарственного препарата. На основании полученных данных определяли стоимость курсов лечения, которые затем сравнительно анализировали.

Проанализировали распределение «льготных» групп населения федерального и регионального уровней ответственности, имеющих право на бесплатное получение лекарств; исследовали использование лекарственных препаратов указанными группами детей и провели ABC-анализ в части использования лекарственных препаратов по данным счетов-реестров аптечного учреждения за два года реализации программы ДЛО в основной поликлинике.

Для оценки эффективности информирующей и обучающей работы, проводимой клиническим фармакологом с врачами педиатрами первичного звена, провели серийные наблюдения (Times series) по изучению результатов ретроспективной экспертизы лечения наиболее часто встречающихся заболеваний (острые фариигиты и тонзиллиты, острые ларингиты и трахеиты,

другие ОРВИ, грипп, острые бронхиты) в основной поликлинике по данным за первый (2004г.) и пятый (2008г.) годы работы врача клинического фармаколога. Сбор информации производили путем выкопировки данных из учетной формы A'ä 112/у в учетную форму № 313/у (карта экспертной оценки качества фармакотерапии). По окончании экспертизы формулировали заключение о проводимой фармакотерапии и выдавали рекомендации. В качестве экспертов выступали специалисты, имеющие сертификат на право ведения медицинской деятельности по контролю качества медицинской помощи.

Анонимное анкетирование провели для изучения мнений педиатров основной поликлиники о влиянии информирующей и обучающей работы врача клинического фармаколога на качество фармакотерапии и рациональность использования лекарств.

Методы формирования объема исследования, размеры выборочных совокупностей, объекты н методы исследования дифференцированы в соответствии с поставленными задачами и последовательностью их решения.

Исследование носило сплошной характер при проведении ABC/VEN анализа эффективности расходования бюджетных средств и рациональности использования лекарств в дневных стационарах, изучении некоторых показателей деятельности дневных стационаров в обеих сравниваемых поликлиниках; при индикаторном анализе ВОЗ качества фармакотерапии неосложненных форм ОРВИ в основной поликлинике, оценке использования антипиретиков и ретроспективной экспертизе лечения наиболее часто встречающихся заболеваний (по данным учетных форм № 112/у, представленных за анализируемый период на экспертизу в комитет качества основной поликлиники); а также при изучении организации ДЛО «льготных» категорий пациентов и анонимном анкетировании врачей педиатров основной поликлиники.

Объемы бесповторных случайных выборок при изучении качества фармакотерапии неосложненных форм ОРВИ с использованием индикаторов назначения лекарств ВОЗ в контрольной поликлинике и анонимном анкетировании ЗПП в вопросах применения жаропонижающих средств у детей в основной поликлинике рассчитывали по формуле: n - (t252N)/(A2N + t252) (А.В.Решетников, 2003), где: п - объем выборки; S - дисперсия признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности (максимальная величина возможной дисперсии выборки) (0,25); t - коэффициент доверия (критерий достоверности) (2), Д - предельная ошибка выборки (0,05); N - численность генеральной совокупности (количество пациентов ЛПУ) (15000 детей в обеих поликлиниках). Минимальный необходимый объем выборок - 99.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с применением программного продукта «Microsoft Excel». Для оценки нормальности распределения показателей применялся тест на нормальность Колмогорова-Смирнова. Вычисляли относительные и средние статистические величины. Результат считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное комплексное исследование по оптимизации фармакотерапии и лекарственного обеспечения в условиях поликлинической педиатрической службы свидетельствует о том, что рациональное управление лекарственным обеспечением позволяет повысить качество и доступность амбулаторной помощи детям. Непременным условием успеха является активное внедрение в амбулаторную педиатрию службы клинической фармакологии. Подтверждением тому являются результаты настоящего исследования.

1. Оценка рациональности использования лекарственных средств и лекарственного бюджета

Анализ рациональности и обоснованности применения лекарственных средств с использованием индикаторов назначения лекарств ВОЗ при лечении неосложненных форм ОРВИ показал, что в основной поликлинике за пятилетний период исследования уменьшилось число лекарственных средств на 1 случай заболевания с 3,5 до 2,5 (рис. 1), доли случаев полипрагмазии с 15% до 2% и назначения антибактериальных препаратов с 48% до 17% (р<0,05), а также имела место тенденция к снижению показателя назначения инъекционных препаратов с 3% до 2% (р>0,05).

о

3,49

ШШЯт

ЩрЖЯЙЩ

2,54

(п=895)

3,51

¡¡§1

и,

Т>,

3,75

(п=115)

Основная поликлиника Контрольная поликлиника

И 1-й год исследования □ 5-й год исследования

Рис. 1. Изменение основного индикатора качества фармакотерапии неосложненных форм

ОРВИ (число лекарственных средств на 1 случай заболевания, отражающий степень лекарственной нагрузки) в основной и контрольной поликлиниках за пятилетний период (в абсолютных значениях, М и 95% ДИ) Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05)

п - число проведенных экспертиз качества фармакотерапии

При этом в контрольной поликлинике за этот же период отмечено снижение доли случаев назначения антибактериальных препаратов с 52% до 37%, при отсутствии изменения числа лекарственных средств на 1 случай заболевания (3,5-3,8), случаев полипрагмазии (24%-20%) и назначения инъекционных препаратов (0,96%-0,87%).

Полученные данные свидетельствуют, что регулярно проводимый клиническим фармакологом индикаторный анализ с обсуждением результатов на врачебных конференциях позволяет улучшить индикаторы качества фармакотерапии ОРВИ. Ведущий индикатор качества - число лекарственных средств на i случай заболевания, отражающий степень лекарственной нагрузки, - в основной поликлинике снизился с 3,5 до 2,5, а в контрольной поликлинике сохранился на уровне, превышающем рекомендуемую ВОЗ величину, более чем в 1,5 раза.

Изучение рациональности использования антипиретиков в амбулаторной педиатрической практике за анализируемый пятилетний период позволило выявить оптимизацию фармакотерапии антипиретиками в части выбора лекарственного средства: увеличение числа случаев назначения парацетамола с 14% до 18%, прекращение использования нимесулида (доля случаев назначения 4,2% в 2004 году, нулевое значение - в 2008 году). В последний год исследования не зафиксировано случаев назначения детям комбинированного препарата (ацетилсалициловая кислота + парацетамол + кофеин) и жаропонижающих средств без указания наименования, произошло уменьшение (с 31% до 15%) доли случаев назначения жаропонижающих средств без указания дозы; прекращена практика назначения антипиретиков для многократного приема, которая в первый год исследования составляла 55%; снизилась доля случаев назначения жаропонижающих препаратов в неправильной разовой возрастной дозе.

Исследование информированности законных представителей пациентов в вопросах применения антипиретиков выявило недостаточный уровень осведомленности родителей о существовании различных торговых марок лекарственных средств в рамках одного МНН, вследствие чего при неэффективности одного лекарственного препарата законные представители детей заменяют его другим торговым наименованием, содержащим аналогичное активное вещество. Выявлена необходимость улучшения работы врачей с родителями пациентов и повышения квалификации педиатров по вопросу применения антипиретиков в амбулаторной педиатрической практике.

Анализ рациональности лекарственного обеспечения дневного стационара основной поликлиники за 5 лет выявил: увеличение расходов на жизненно-важные лекарственные средства (класс V) с 16% до 51% при сокращении расходов на необходимые (класс Е) с 69% до 44% и второстепенные средства (класс N) с 15% до 5%. В основной части расходов (класс А) увеличились расходы на жизненно-важные препараты (класс V) с 9% до 47%, а расходы на второстепенные медикаменты (класс N) сведены к нулевому значению; число используемых лекарственных средств по МИН сократилось с 40 до 23; структура закупок лекарственных препаратов

приведена в соответствие с профилем коек и формулярным списком. Отмечено достоверное снижение повторных госпитализаций детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с 6% до 1,5% (р<0,05), а также сокращение средней длительности одного случая временной нетрудоспособности с 16 дней до 13 дней по уходу за ребенком с заболеваниями бронхолегочной системы. В контрольной поликлинике за этот же период исследования произошло уменьшение расходов на жизненно-важные лекарственные препараты (класс V) с 40% до 25% на фоне трехкратного увеличения расходов на второстепенные средства (класс Ы) с 8% до 25%; в основной части расходов (класс А) доля затрат на жизненно-важные препараты (класс V) снизилась с 35% до 23%, а на второстепенные средства (класс Ы) возросла с 6% до 18% (табл. 2); увеличилось общее число используемых лекарственных средств по МНН (с 55 до 94) и лекарственных средств, не включенных в формулярный список (с 2 до 17). Структура закупок лекарств не соответствовала профилю коек дневного стационара; при заболеваниях верхних отделов ЖКТ увеличилась частота повторных госпитализаций детей с 3% до 9% (р<0,05); возросла средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности с 12 дней до 13 дней по уходу за ребенком с патологией бронхолегочной системы.

Таблица 2

Расходы бюджетных средств на лекарственные средства __по результатам ABC/VEN анализа (в %) _

Класс V Класс Е Класс N Итого

Основная поликлиника 1-й год исследования Класс А 9 61 7 77

Всего по классам А, В, С 16 69 15 100

5-й год исследования Класс А 47 33 - 80

Всего по классам А, В, С 51 44 5 100

Котрольная поликлиника 1-й год исследования Класс А 35 38 6 79

Всего по классам А, В, С 40 52 В 100

5-й год исследования Класс А 23 39 18 80

Всего по классам А, В, С 25 50 25 100

Вышеизложенное позволяет утверждать, что проводимая клиническим фармакологом детской поликлиники оценка рациональности использования лекарственных средств в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет: ^ широко использовать индикаторы назначения лекарств ВОЗ для мониторинга назначения лекарственных средств и воздействия на нерациональные варианты их применения; ^ оптимизировать закупочную политику ЛПУ и рационализировать использование лекарств в дневных стационарах детских поликлиник в строгом соответствии с формулярной системой и на основании данных регулярно проводимого АВС/УЕМ-анализа; ^ с помощью методов изучения обеспечения и потребления лекарственных

средств выявить недостатки в закупочной политике и проводимой фармакотерапии; выработать меры по оптимизации лекарственного обеспечения и лекарственной терапии; повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств, и улучшить качество оказываемой лекарственной терапии при реализации сгационарозамещающих технологий.

2. Фармакоэкономический анализ стоимости курса лечения различными торговыми марками лекарственных средств в рамках одного МНН

методом минимизации затрат

Фармакоэкономический анализ методом минимизации затрат проводили при допущении равной эффективности сравниваемых лекарственных средств. Данная методика является доступным и эффективным инструментом рационализация фармакотерапии. Проведенное исследование на примере нескольких лекарственных средств выявило разницу в стоимости курса лечения различными торговыми марками, содержащими одно и то же активное вещество. Так, стоимость семидневного курса лечения амоксициллином в капсулах по 500 мг для детей в возрасте 12 лет составила 121,8 руб., а препаратом амосин в таблетках по 250 мг - 78,4 руб. (разница в 1,5 раза). Стоимость же пятидневного курса лечения при назначении детям младшего школьного возраста муколитического препарата амброксол в виде таблеток составила 8,25 руб., а сиропа амброгексал - 85,5 руб. (разница более чем в 10 раз). Представленный фармакоэкономический анализ может быть внедрен как в условиях дневного стационара, так и в условиях амбулаторного приема, что, безусловно, приведет к оптимизации затрат на приобретение лекарственных средств, как для лечебных учреждений, так и для пациентов.

3. Особенности организации обеспечения бесплатными лекарственными

средствами «льготных» категорий детского населения

ABC-анализ реализованных рецептов для «федеральных льготников» позволил выявить значительное расширение в 2008 году спектра использованных лекарственных средств по сравнению с 2007 годом (на 26%), при этом состав препаратов в основной части расходов (класс А) сохранился без изменений (топирамат, вальпроевая кислота, флутиказон + салметерол). Наибольшая часть финансовых средств была затрачена на противоэпилептические и противоастматические препараты; лекарственные средства назначены в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. В свою очередь ABC-анализ лекарственных средств, реализованных «региональным льготникам», свидетельствует об увеличении финансовых затрат на приобретение препаратов (на 75216,56 руб.); класс А включает также в себя противоэпилептические и противоастматические препараты; в списке второго года реализации программы ДЛО отсутствуют препараты с сомнительной эффективностью. Необходимо отметить, что, во-первых, проведение ABC-анализа реализованных. рецептов «льготникам» «регионального» и «федерального» уровней ответственности по данным

персонифицированных счетов-реестров из аптеки позволяет оценить рациональность проводимой фармакотерапии, расшифровать структуру расходов государства на обеспечение бесплатными лекарствами и выявить приоритеты, что, в свою очередь, создает условия для прогнозирования потребности в лекарственных препаратах на последующие периоды для данного контингента населения и оптимизировать финансирование путем принятия соответствующих решений на любом административном уровне. Во-вторых, использование информационных технологий дает возможность рационализировать управление процессом логистики между ЛПУ, аптекой и пациентом. В совокупности же указанные направления деятельности способствуют повышению доступности лекарственного пособия отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

4. Влияние информирующей и обучающей работы врача клинического фармаколога на качество фармакотерапии и рациональность использования лекарств

Непрерывная информирующая и обучающая работа, проводимая врачом клиническим фармакологом с врачами педиатрами детской поликлиники, позволила улучшить качество фармакотерапии. В пользу этого свидетельствуют результаты ретроспективной экспертизы лечения наиболее часто встречающихся заболеваш-ш. Так, за 5 лет деятельности клинического фармаколога достоверно сократилась частота случаев, нуждающихся в коррекции фармакотерапии острых бронхитов с 68% до 26%, ларингитов и трахеитов с 69% до 43%, а также других ОРВИ с 38% до 15% (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Необходимость коррекции фармакотерапии наиболее часто встречающихся заболеваний по _основной поликлинике за пятилетний период (в %)_

Нозологические формы 1-й год исследования 5-й год исследования

Острые фарингиты и тонзиллиты п=60 /N=212(28%) п=56 /N=223 (25%)

Острые ларингиты и трахеиты п=90 /N=131(69%)* п=30 /N=70 (43%)*

Другие ОРВИ п=269 / N=708 (38%)* п=104Ш=685 (15%)*

Грипп п=24 /N=51 (47%) п=18 /N=47 (38%)

Острые бронхиты п=47 /N=69 (68%)* п=16 /N=61 (26%)*

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05)

п - число случаев лечения, нуждающихся в частичной коррекции N - число проведенных ретроспективных экспертиз

О значимости и необходимости информирующей и обучающей работы клинического фармаколога с врачами детской поликлиники свидетельствуют результаты проведенного анкетирования педиатров. Респонденты в большинстве случаев указали на врача клинического фармаколога как на основной источник их информирования о существовании уровней достоверности доказательств эффективности лекарственных средств (63%), о формулярной системе (73%), о Перечне жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств (57%) (рис. 2).

100% -. 75% -50% 25°і 0%

37 27 (п-8) 43 53 (п=16)

(п=И) (п=13)

■ , -г.-..-:

63 73 (п-22) 57 (п=17) 47," (1^14)

Уровни достоверности доказательств эффективности лекарств А, В, С, Д

Формулярная система

Перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарств

Стандарты оказания медицинской помощи

□ Различные источники информации (в т.ч.врач клинический фармаколог, циклы

усовершенствования, медицинская литература, интернет) 0 Источник информации - врач клинический фармаколог

Рис. 2. Структура ответов врачей педиатров основной поликлиники об источниках информации по вопросам фармакотерапии и рационального использования лекарств (в %) (п - количество респондентов, указавших данные ответы)

Более половины опрошенных (53%) считают недостаточным объем знаний о лекарственных средствах, получаемый во время учебы на циклах усовершенствования при профильных клинических кафедрах. 60% педиатров отметили, что без методической помощи врача клинического фармаколога не смогли бы правильно воспринять информацию рекламных мероприятий фармацевтических компаний. В целом результаты анкетирования показывают, что врачи педиатры, наряду с учебой на циклах усовершенствования, нуждаются в постоянной информирующей и обучающей работе врача клинического Фармаколога по вопросам рационального использования лекарственных средств, считают работу данного специалиста плодотворной, необходимой и, более того, большинство врачебного персонала (87%) высказали мнение о необходимости усиления этой работы.

Таким образом, деятельность врача клинического фармаколога детской поликлиники, наряду с проводимым им непрерывным информированием врачей педиатров по вопросам рациональной фармакотерапии, а также использование лечащими врачами в своей деятельности Перечня жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, формулярной системы и стандартов оказания медицинской помощи, может способствовать рационализации фармакотерапии и лекарственного обеспечения, что, в конечном счете, ведет к повышению качества оказываемой медиципскои помощи детям в амбулаторно-поликлипическом звене.

На основе информации, полученной при проведении настоящего исследования, обосновано и выделено приоритетное направление по оптимизации лекарственной помощи пациентам в условиях детской городской поликлиники - внедрение службы клинической фармакологии в деятельность детских поликлиник путем введения в штатное расписание ЛПУ должности врача клинического фармаколога. Функционирование специалиста-клшшческого фармаколога позволит постоянно осуществлять в амбулаторно-поликлиническом учреждении ряд нижеизложенных медико-организационных методик в области клинической фармакологии. Оценка использования лекарственных средств в условиях амбулаторного приема с применением индикаторов назначения лекарств ВОЗ, ретроспективной экспертизы качества фармакотерапии, анализа использования наиболее часто применяемых лекарственных средств дает возможность обоснованно назначать лекарства и воздействовать на нерациональные варианты их применения. Анализ расходования лекарств и бюджетных средств по их обеспечению -АВС/УЕЮ-анализ - позволяет выявлять недостатки в проводимой фармакотерапии и закупочной политике при использовании стационарозамещающих технологий. Таким образом, возможно повышать эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств, оптимизировать закупочную политику ЛПУ и использование лекарств в дневных стационарах детских поликлиник в соответствии с принципами формулярной системы.

Фармакоэкономический_анализ стоимости курса лечения различными

торговыми марками лекарственных средств в рамках одного МНН путем минимизации затрат показал, что с его помощью можно решать вопросы, связанные с оптимизацией использования финансовых ресурсов, как для пациентов, так и для ЛПУ. Внедрение фармакоэкономического анализа в условиях амбулаторного приема и дневного стационара позволило сократить затраты на приобретение лекарственных средств при улучшении качества и результатов лечения.

Рациональная организация обеспечения бесплатными лекарствами отдельных

категорий ^ граждан,_имеющих право на получение государственной

социальной—помощи позволяет оптимизировать процесс обеспечения «льготных» категорий детского населения лекарственными средствами с учетом выявленных приоритетов путем регулярного проведения АВС-анализа, что, наряду с использованием информационных технологий, дает возможность рационализировать управление процессом логистики между ЛПУ, аптекой и пациентом. Вкупе эти мероприятия повышают доступность лекарственного пособия отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Непрерывное информирующее Обучение врачей педиатров первичного зпеня рациональной фармакотерапии непосредственно на рабочем месте врачом клиническим Фармакологом наряду с вышеупомянутым, ведет к снижению ошибок и повышению качества лекарственной терапии, а также создает

условия для критического анализа врачами педиатрами рекламной информации о лекарственных средствах.

Предложенное направление оптимизации лекарственного обеспечения, фармакотерапии и апробированные нами медико-организационные методики в условиях поликлинической педиатрической службы соответствуют идеологии приоритетного национального проекта «Здоровье», а значит, позволят непрерывно реапизовывать государственные гарантии на получение детьми качественной и доступной лекарственной терапии в амбулаторно-гюликлиническом звене здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Применение индикаторов назначения лекарственных средств ВОЗ врачом клиническим фармакологом детской поликлиники на регулярной основе позволяет оптимизировать фармакотерапию неосложненных форм ОРВИ, уменьшить полипрагмазию и сократить назначение антибактериальных средств.

2. Применение методологии АВС/УЕЫ-анализа в условиях дневного стационара детской поликлиники дает возможность выявить недостатки в закупочной политике и разработать методы их устранения. Регулярное и последовательное проведение этой методологии в совокупности с управленческими решениями повышает эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на приобретение лекарственных препаратов.

3. Регулярное проведение фармакоэкономических исследований дает возможность выбирать наиболее рациональный режим дозирования и сокращать расходы пациентов на лекарственные средства в условиях амбулаторного приема и затраты детской поликлиники в условиях дневного стационара до 10 раз.

4. Использование АВС-анализа при обеспечении бесплатными лекарственными средствами «льготных» категорий населения позволяет детализировать структуру расходов и выявлять приоритеты, ограничивать применение второстепенных лекарственных средств и рационализировать фармакотерапию, а применение информационно-аналитической системы способствует оптимизации управления процессом логистики между ЛГТУ, аптекой и пациентом.

5. Внедрение службы клинической фармакологии способствует сокращению частоты случаев, нуждающихся в коррекции фармакотерапии, в частности: острых бронхитов (с 68% до 26%), ларингитов и трахеитов (с 69% до 43%), и других ОРВИ (с 38% до 15%), а также улучшению показателей деятельности дневного стационара, в частности: снижению доли повторных госпитализаций детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ (с 6% до 1,5%) и сокращению средней длительности 1 случая временной нетрудоспособности по уходу за ребенком с патологией бронхолегочной системы (с 16 до 13 дней).

6. Постоянное осуществление в детской поликлинике ряда медико-организационных методик в области клинической фармакологии (оценка рациональности использования лекарств, фармакоэкономический анализ стоимости курсов лечения, анализ обеспечения лекарственными средствами «льготных» категорий пациентов, непрерывное информирующее обучение врачей педиатров первичного звена в вопросах клинической фармакологии и рациональной лекарственной терапии на рабочем месте) ведет к повышению качества фармакотерапии и оптимизации лекарственного обеспечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

(для руководителей органов управления здравоохранением и учреждений профессионального медицинского образования, главных врачей и клинических фармакологов детских поликлиник)

С целью оптимизации лекарственного обеспечения и стимуляции рационального использования лекарств обоснована целесообразность внедрения службы клинической фармакологии в амбулаторном звене педиатрической службы путем:

• укомплектования штата детских поликлиник врачами клиническими фармакологами;

• проведения мониторинга качества и доступности лекарственной терапии детскому населению для выявления проблем в ее организации и их оперативной коррекции;

• применения ABC/VEN и индикаторного анализов для оптимизации закупочной политики ЛПУ и повышения эффективности расходования бюджетных средств на приобретение лекарственных препаратов, контроля потребления и оценки рациональности использования лекарств в условиях амбулаторного приема и при реализации стационарозамещающих технологий;

• реализации в учреждении здравоохранения фармакозкономического анализа методом минимизации затрат в целях сокращения расходов на приобретение лекарственных препаратов как для пациентов, так и для детской поликлиники; организации и проведения регулярного анализа обеспечения лекарственными средствами «льготных» категорий пациентов;

• обеспечения проведения с врачами педиатрами непрерывной информирующей и обучающей работы врачом клиническим фармакологом в отношении рационального использования лекарств;

• оснащения детских поликлиник необходимым оборудованием и средствами связи, нормативно-правовой документацией по вопросам рациональной фармакотерапии;

• включения в тематику циклов повышения квалификации врачей педиатров первичного звена разделов по основам клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садыков, М.М. Проблемы детской поликлиники в реализации федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения и пути их решения / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Л.С. Гришина // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. - М., 2007. - С. 135.

2. Оптимизация использования лекарственных средств в дневном стационаре детской поликлиники / Н.Ш. Датыпова, В.Г. Гибатова, М.М. Садыков, Л.С. Гришина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 190.

3. Садыков, М.М. К вопросу оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготных категорий населения в условиях детской поликлиники / М.М. Садыков, Л.С. Гришина // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12. - СПб, 2008. - С. 545-547.

4. Служба клинической фармакологии в оптимизации лекарственного обеспечения на этапе первичного звена педиатрической помощи /М.М. Садыков, Л.С. Гришина, P.P. Ннязов, Л.Е. Зиганшииа // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Т. 5, № 3. - С. 22-27.1

5. Гришина, Л.С. Совершенствование медикаментозной помощи в детской поликлинике / Л.С. Гришина, М.М. Садыков // Городское здравоохранение. - 2008. — № 5. - С. 16-18.

6. Гришина, Л.С. Фармакоэкономический анализ как метод рационализации фармакотерапии в амбулаторной педиатрии / Л.С. Гришина, М.М. Садыков // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVI Съезда педиатров России. -М., 2009. - С. 99-100.

7.. Гришина, Л.С. Оптимизация лекарственной помощи детям в амбулаторных условиях / Л.С. Гришина, М.М. Садыков // Человек и лекарство: Сборник материалов XVI Российского национального конгресса. - М., 2009. - С. 429.

8. Гришина, Л.С. Пути оптимизации медикаментозной помощи детям в амбулаторных условиях i Л.С. Гришина // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2009. - С. 196.

9. Реализация мероприятий совместной работы акушерско-гинекологической и педиатрической служб в условиях детской поликлиники / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Е.П. Зубова и др. // Практическая медицина. - 2009 - № 2 (34). - С. 63-67.

1 Соавторы выражают благодарность Ниязову P.P. за участие, дискуссии и творческое развитие клинико-фармакологических исследований.

0. Гришина, Л.С. Применение антипиретиков в амбулаторной педиатрической практике' / Л.С. Гришина, М.М. Садыков // Достижения клинической фармакологии в России: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2009. - С. 143-146.

П.Гришина, Л.С. Организация обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготных категорий детского населения в амбулаторно-поликлшшческих условиях / Л.С. Гришина, H.H. Насыбуллина, М.М. Садыков // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России. - Томск, 2009. - С. 29.

12. Гришина, Л.С. Информированность родителей о применении жаропонижающих препаратов у детей / Л.С. Гришина, М.М. Садыков // Профилактическая медицина - основа охраны здоровья: Сборник статей и тезисов о научных исследованиях и практических разработках, посвященных 85-летнему юбилею службы медицинской профилактики (санитарного просвещения) Республики Татарстан. - Казань, 2009- С.68-69.

13. Кузнецова, A.B. Клиническая эффективность препарата «Умкалор» в лечении детей, больных бронхитом / A.B. Кузнецова, Л.С. Гришина // Практическая медицина. - 2009. - № 7 (39). - С. 135-136.

14. Гришина, JI.C. Оценка рациональности применения у детей лекарственных средств на модели антипиретиков в условиях амбулаторного приема / Л.С. Гришина, М.М. Садыков, Л.Е. Зиганшина // Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т. 6, № 6. - С. 47-50.

15. Обеспечение безопасности жизнедеятельности детей в амбулаторно-поликлинических условиях / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Л.С. Гришина и др. // Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения: Материалы Международной научно-практической конференции. - Казань, 2010. - С. 790-796.

16. Гришина, Л.С. Оптимизация лекарственного обеспечения детского населения в муниципальном звене здравоохранения / Л.С. Гришина, М.М. Садыков // Инновации РАН - 2010: Материалы ежегодной научно-практической конференции. -Казань, 2010. - С. 207-209.

17. Роль клинического фармаколога детской поликлиники в повышении эффективности диагностических и лечебных мероприятий при внедрении стационарозамещагощих технологий / Л.С. Гришина, Л.Е. Зиганшина, М.М. Садыков и др. // Вопросы диагностики в педиатрии. -2011. - Т. 3,№ 1.-С. 54-57.

18. Садыков, М.М. Эффективность службы клинической фармакологии в детской поликлинике / М М. Садыков, Л.С. Гришина, Л.Е. Зиганшина // Практическая медицина. - 2011. - № 5 (53). - С. 104-109.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗИП - законные представители пациентов

ЛПУ ~ лечебно-профилактическое учреждение

МНН - международное непатентованное наименование

ОРВИ- острые респираторные вирусные инфекции

СМА - cost-minimization analysis

WHO - World Health Organization

Принято к исполнению 03.04.2012 Исполнено 04.04.2012

Заказ № 5/376 Тираж: 100 шт.

Типография ООО «Полиграфическая фирма Гарт» ИНН 1658047401 420033, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Кулахметова, д. 22 (843) 560-75-79