Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Фармакоэкономическое обоснование рациональной антибактериальной терапии при гнойно-септических заболеваниях у детей

Федорова Наталья Владимировна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Специальность 15.00.01 -технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой стенени кандидата фармацевтических наук

Иркутск - 2005

моь - у 101//

На правах рукописи

Федорова Наталья Владимировна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Иркутск - 2005

- .

Работа выполнена на кафедре управления и экономики фармации Иркутского государственного медицинского университета

Научный руководитель

кандидат фармацевтических наук, доцент Геллер Л.Н. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Стальмахович В Н. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, доцент Ушкалова Е.А. кандидат фармацевтических наук, доцент Ярошенко Н.П

Ведущая организация:

Тюменская государственная медицинская академия

Зашита состоится 24 июня 2005 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203 19 при Российском университете дружбы народов (117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, к. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского упиверси гета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан ¿1 мая 2005г Ученый секретарь

диссертационно! о совета Д 212.203 19.

кандидат фармацевтических наук, доцент

И.В.Косова

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повышение качества лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений, а также рациональное использование лекарственных средств являются приоритетными направлениями развития здравоохранения России. Этой цели способствуют внедрение принципов доказательной медицины разработка стандартов и протоколов лечения, совершенствование формулярной системы

Финансирование лечебно-профилактической помощи, как в России, так и за рубежом становится все более ограниченным в связи с внедрением прогрессивных технологий лечения, расширением ассортимента лекарственных средств, ухудшающейся демографической ситуацией и т д

Антибактериальная терапия при условии полноценною хирургического вмешательства определяет исход интенсивной терапии. Вопросы рациональной антибактериальной терапии в последние десятилетия по праву обращают пристальное внимание специалистов, как за рубежом, так и в нашей стране Данный интерес обусловлен тем обстоятельством, что разработка и производство новых антибактериальных препаратов является одной из интенсивно развивающихся отраслей фармацевтической индустрии.

Рациональная тактика лечения предусматривает обоснованный подход и с точки зрения экономики.

Выработке рационального подхода с учетом всего комплекса перечисленных факторов способствует фармакоэкономика - наука, которая позволяет сопоставить затраты и преимущества при различном использовании ограниченных ресурсов. Разработкам в области фармакоэкономики посвящены работы ведущих российских ученых Лоскутовой Е Р , Дремовой Н Б , Мошковой Л В , Спичак И В и др Однако, в связи с развитием страховой медицины, внедрением стандартов лечения, изменением в механизмах финансирования проведение фармакоэкономических исследований в области антибиотикотсрапии при различных заболеваниях продолжают оставаться актуальными.

Вышеперечисленные причины требуют комплексного дифференцированного подхода при проведении ашибакгериалыюй терапии

Цель исследования: разработать методические подходы к рациональному использованию в педиатрической практике антибактибактериальных препаратов при лечении тяжелых гнойно-септических заболеваний на основе фармакоэкономики

Задачи исследования:

• изучить и теоретически обобщить данные отечественной и зарубежной литературы по вопросам рациональной тактики антибактериальной терапии в детском возрасте;

• разработать методический подход к фармакоэкономическому обоснованию рациональной антибактериальной терапии июйно-септических заболеваний у детей,

• провести позиционирование антибактериальных средств на фармацевтическом рынке Иркутской области;

• проанализировать механизмы финансирования и модели лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений госпитального типа;

• изучить влияние субъективных факторов на рациональность антибиотикотерапии;

• выявить факторы, влияющие на прямые и косвенные затраты при антибактериальной терапии и провести их количественную оценку;

• разработать методику и инструментарий фармакоэкономической оценки рациональной тактики антибактериальной терапии с учетом этиопатогенетического и эмпирического подходов в назначении;

• разработать практические рекомендации по организации рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии у детей на основе математического моделирования и компьютерных технологий

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Иркутскою государственного медицинского университета по проблеме «Фармация» Ученого совета №01960009204 и является фрагментом исследования кафедры управления и экономики фармации по теме' «Теоретические и методические основы стратегического управления фармацевтической помощью в регионах Сибири»

Объекты и методы исследования. Объектами исследования явились Иркутская государственная областная, городская детские клинические больницы, а также врачи стационаров г Иркутска

Исходной информацией служили:

• литературные данные по проблеме антибактериальной терапии гнойно-ссптических заболеваний у детей и ее фармакоэкономическим аспектам;

• данные о состоянии фармацевтического рынка антибактериальных препаратов (регистрация JIC, прайс-листы компаний, статистические данные Комитета по фармацевтической деятельности и производству лекарств Иркутской области);

• данные социологического опроса врачей стационаров г Иркутска;

• данные о пациентах детских больниц и затратах на их лечение (выкопировка из 279 историй болезни).

В процессе исследования использовались: системный подход, логический, 1рафический, социологический (анкетирование), экономико-математические и фармакоэкономические методы, контент-анализ.

Обрабо1ка данных проводилась с использованием стандартных электронных продуктов - таблиц Excel, а также компьютерных программ, средством разработки которых явился язык Visual С++6.0.

Научная новизна исследования. Впервые научно обосновано использование фзрмакоэкономических принципов при разработке методических подходов к рациональной тактике антибактериальной терапии при гнойно-септической патологии у детей.

Впервые проведена комплексная многофакторная оценка стоимости лшибактериальной терапии при этиопатогенетическом подходе в ее назначении.

На основе системного подхода -разработаны методика и инструментарий оценки по организации рациональной лекарственной терапии детской гнойно-септической патологии.

Разработаны практические рекомендации по организации рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии у детей на основе математического моделирования и компьютерных технологий.

Практическая значимость. Выполненная работа позволяет принимать научно-обоснованные решения по рациональному выбору тактики антибактериальной терапии при детской гнойно-септической патологии.

По результатам исследования разработаны и внедрены в практику:

• учебно-методическое пособие «Фармакоэкономические аспекты рациональной тактики антибиотикотерапии гнойно-септической патологии у детей» (утверждено Главным управлением здравоохранения Иркутской области, 2005), которое используется в лечебной работе Иркутской государственной областной детской клинической больницы (акт от 15.02.2005), Иркутской городской Ивапо-Матренинской больницы (акт от 06 05.2005) и в учебном процессе студентов и слушателей последипломного образования кафедры управления и экономики фармации Иркутского государственного медицинского университета (акт от 11.02.2005);

• методика расчета рационального потребления лекарственных препаратов в условиях ЛПУ (удостоверение на рационализаторское предложение №4291 от 10.10.2004г., ИГМУ);

• компьютерная программа «Минима», автоматизирующая поиск рационального варианта лекарственной терапии (схем лечения) с учетом ресурсов ЛПУ (заявка №2005610941 от 29 04.2005 г. в отдел регистрации программ для ЭВМ, баз данных и топологии ИМС Федерального института промышленной собственности РОСПАТЕНТа).

Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены в ходе докладов на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (март 2005 г.), региональной конференции «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением» (Курск, 2003 г), IV межрегиональной научно-практической конференции «Фармация XXI века» (Новосибирск, 2004 г.), российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004 г.), региональной конференции, посвященной 80-летию образования фармацевтической службы в Республике Бурятия (Улан-Удэ, 2004 г ), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2004 г.).

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Положения, выдвигаемые на защиту:

• методический подход к проведению фармакоэкономического анализа использования антибактериальных препаратов на основе анализа системы лекарственного обеспечения ЛПУ, а также их позиционирования на региональном фармацевтическом рынке;

• результаты социологического опроса врачей как промежуточных потребителей лекарственных средств;

• результаты клинико-фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии детей на госпитальном уровне методом «стоимость - эффективность»;

• методические подходы и инструментарий опенки по организации рациональной тактики антибактериальной терапии;

• обоснование возможности использования компьютерной программы «Миннма» для автоматизации поиска и обоснования рациональных схем лекарственной терапии для соотве!Ствующих нозологий с учетом денежных ресурсов;

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 163 страницах машинописного текста, списка литературы и приложений на 45 страницах; содержит 33 таблицы и 55 рисунков

Библиографический список включает 210 литературных источников, из которых 71 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, определены цель, задачи и методы исследования, изложены научная новизна и практическая значимость выполненной работы

Глава I. Фармакоэкоиомическая оценка современных технологий антибактериальной терапии гиойио-септических заболеваний.

Лечение гнойных очагов и заболеваний представляет собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против общих и местных проявлений инфекции

Местное лечение имеет целью удаление некротизированных тканей и гноя, ограничение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, уменьшение боли и создание благоприятных условий для регенерации Целью общего лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями является борьба с инфекционным агентом, интоксикацией, активация защитных сил организма Эти задачи решаются с помощью медикаментозной терапии, антибиотиков, химиопрспаратов, витаминов и т.д.

Антибиотикам отводится ведущая роль, так как они воздействуют на этиопатогенетическое звено гнойно-воспалительных заболеваний Несмотря па то, что спектр действия антибиотиков широк, в настоящее время разработаны и продолжают разрабатываться руководства, целью которых является унификация и оптимизация использования широкого арсенала противомикробных препаратов применительно к конкретному заболеванию с учетом наиболее часто встречающихся возбудителей.

Данные литературы свидетельствует, что антибактериальные препараты занимают существенный сегмент фармацевтического рынка России (до 12%) от его

величины. Расходы ЛПУ на медикаменты в среднем составляют 15-20%% от бюджета, а доля антибиотиков при этом достигает 50-60%% в денежном выражении.

На долю антибактериальных препаратов приходится до 25% назначений лекарственных препаратов, а в условиях стационара необходимость их применения существенно возрастает.

С позиций современного подхода при разработке программ антибактериальной терапии и выборе оптимальных антибиотиков следует базироваться на следующих критериях:

• спектр активности и уровень приобретенной резистентности с учетом данных локального микробиологического мониторинга;

• безопасность, переносимость;

• доказанная клиническая эффективность;

• фармакокинетика и фармакодинамика;

• стоимость.

Первые четыре критерия являются прерогативой изучения клиницистов, в то время как последний - объект изучения специалистами экономического профиля. Стоимость антибиотиков имеет немаловажное, а порой и определяющее значение при планировании антибактериальной терапии в стационаре. Назначение антибиотика с более низкой закупочной ценой не всегда приводит к уменьшению стоимости терапии, так как у этого препарата могут быть более высокие затраты, связанные с его введением, либо более высокие косвенные затраты, например, в связи с меньшей эффективностью или большей токсичностью В результате использование режимов антибактериальной терапии, кажущихся более дешевыми в данный момент, в перспективе может привести к существенному увеличению расходов медицинского учреждения на лечение и профилактику инфекционных заболеваний.

Истинная стоимость антибиотикотерапии включает ряд дополнительных затрат помимо стоимости самого препарата и может отличаться от первоначальной стоимости препарата в 1,2-8 раз.

С экономической стороны система здравоохранения является процессом обеспечения медицинской помощью, включающим лекарственное обеспечение, стационарное и амбулаторное наблюдение, с обязательной экономической оценкой конечных результатов. При этом необходимо учитывать, что конечный результат может быть достигнут различными путями и с разной стоимостной составляющей. Реализации данного принципа призвано внедрение в здравоохранение новых экономических методов управления и хозяйствования.

На этом фоне наблюдается рост интереса к применению методов экономической оценки в системе здравоохранения вообще и фармацевтической деятельности в частности, как средств обеспечения максимальной эффективности используемых ресурсов.

Являясь составной частью экономики здравоохранения и фармации, фармакоэкономика изучает клинические и экономические преимущества соответствующих лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии В более узком смысле это понятие может быть определено, как «анализ стоимости

лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества в целом», поскольку фармакоэкономика являет собой функционально-стоимостной анализ.

Глава II. Методические подходы к анализу системы организации медикаментозной терапии на госпитальном этапе.

Система организации медикаментозной терапии на госпитальном уровне находится в прямой зависимости от ряда факторов как объективного, так и субъективного свойства (рис. I)

К объективным факторам можно отнести правовые факторы (законодательную базу), сложившийся фармацевтический рынок, механизмы финансирования ЛПУ и модели лекарственного обеспечения лечебных учреждений госпитального типа.

Законодательная база является определяющим звеном развития перечисленных объективных факторов, от которых зависит система организации медицинской помощи, в том числе медикаментозной терапии.

Методические подходы к анализу системы организации медикаментозной терапии в госнитальном секторе включают следующие этапы:

• анализ сложившихся моделей лекарственного обеспечения ЛПУ госпитального типа и механизмов финансирования ЛПУ региона;

• анализ ассортимента и позиционирование лекарственных средств на локальном фармацевтическом рынке;

• социологические исследования профессионального и образовательного статуса врачебного персонала;

• экспертная оценка промежуточными потребителями (врачами) уровня медикаментозной терапии;

• выявление корреляционной зависимости между показателем «уровня клинико-фармакоэкономического кругозора» и профессиональным и образовательным статусом врачебного персонала.

Важной составляющей системы организации медикаментозной терапии явзяется формирование рациональной ассортиментной политики С этой целью проведен детальный маркетинговый анализ ассортимента противомикробных средств Одним из важных разделов маркетинговых исследований является анализ позиционирования данных лекарственных средств.

Проведенное позиционирование антибактериальных средств на фармацевтическом рынке Иркутской области, в частности, показало, что объем использования группы противомикробных и противовирусных средств несколько выше, чем в среднем по России, примерно в 2 раза- 21,27% - фармацевтический рынок России, 41,65% - фармацевтический рынок Иркутской области.

Среди механизмов финансирования ЛПУ выделяются следующие, бюджетное, страховое, хозрасчетное, что служит оптимизации в оплате различных видов услуг Отмечается снижение удельного веса бюджетного финансирования и увеличение доли страховой и хозрасчетной долей финансирования.

Существующие модели лекарственного обеспечения ЛПУ госпитального типа мо/кно дифференцировать следующим образом: самостоятельная, централизованная и тендерная формы поставок.

Рис.1. Система организации рациональной медикаментозной терапии.

Субъективные факторы также многообразны, но решающую роль в данном вопросе мы отводим профессиональному и образовательному статусу.

В этой связи нами проведен социологический опрос методом анкетирования, целью которого явилось выявление зависимости между качеством проводимой антибактериальной терапии и профессиональным и образовательным статусом врачей.

Анкетирование проводилось среди врачей хирургического и терапевтического профилей стационаров г. Иркутска.

Все вопросы анкеты были разделены на 3 блока. Первый блок: данные о враче, его профессиональном и образовательном статусе. Второй блок: клинические аспекты антибиотикотерапии.

Третий блок: фармакоэкономические аспекты антибиотикотерапии и пути повышения качества жизни пациентов. Отправными моментами оценки тактики врачей, по нашему мнению, являлись критерии их профессионального статуса, включающие: стаж работы по специальности, наличие категории и ученой степени.

Отличительной особенностью данной анкеты является введение оценочных шкал (от 1 до 10 баллов) по вопросам второго и третьего блоков анкет. Общую оценку полученных результатов проводила группа экспертов из 7 человек -специалистов в области клинической фармакологии, педиатрии, фармакоэкономики.

Структура анкет позволяет определить не только общий статус врачей, но и привлечь их в качестве экспертов по вопросам рациональной антибиотикотерапии, включающим повышение уровня информированности, качества лабораторно-бактериологических исследований, материальных ресурсов ЛПУ.

Глубину проработки источников информации (аннотации, монографии и др.) определяли по показателю «Оценка 1». Клинический кругозор врачей в выборе тактики антибиотикотерапии определяли по показателю «Оценка 2». Показатель «Оценка 3» использовался для определения уровня компетенции врачей в вопросах фармакокоэкономики. Совокупный показатель компетенции врачей в области антибиотикотерапии нами был определен как «уровень клинико-фармакоэкономического кругозора».

В результате статистической обработки полученных данных нами была выявлена зависимость «уровня клинико-фармакоэкономичекого кругозора» врачей от стажа работы по специальности (Я2=0,9155; 0,9155; 0,9984), наличия квалификационной категории (1?2=0,753; 0,9936; 0,9948). Определена приоритетность в результатах экспертной оценки врачей относительно путей повышения качества антибактериальной терапии в зависимости от их стажа работы по специальности (И2=0,9023; 0,9944; 0,4), наличия квалификационной категории (И2=0,3033; 0,4; 0,9869) и «уровня клинико-фармакоэкономического кругозора» (112=0,3199; 0,372; 0,8; Я2=0,52; 0,6; 0,6052; 112=0,7; 0,75; 0,886). Прямая зависимость «уровня клинико-фармакоэкономического кругозора врачей» от наличия ученой степени прослеживается графически и практически равна 1.

Таким образом, как свидетельствуют проведенные нами исследования, существует взаимосвязьсвязь между качеством антибактериальной терапии и «уровнем клинико-фармакоэкономического кругозора» врачей.

ю

Среди пожеланий, прослеживающихся по всем выборкам, самый высокий рейтинг акцентируется на финансовой стороне изучаемой проблемы, вопросам знаний в области лабораторного контроля и образовательного уровня врачами отводится второстепенная роль.

Для более полного и своевременного анализа системы организации медикаментозной терапии наиболее рационален методический подход, предусматривающий последовательное проведение исследований на каждом из этапов.

Глава III. Фармакоэкокомический анализ затрат на антибактериальную терапию с оценкой ее эффективности.

Стоимость лечения - категория многоплановая, включающая как материальную, так и нематериальную составляющие. Поскольку предметом нашего исследования является терапия гнойно-септических заболеваний, а лечение их осуществляется в госпитальных условиях, то плательщиком выступают ЛПУ и структуры, несущие финансовые обязательства в сфере оказания медицинских услуг населению.

С этой точки зрения актуальным представляется обоснование прямых материальных медицинских затрат на проведение качественной антибиотикотерапии (табл.1).

Таблица 1.

Основные параметры, влияющие на стоимость парентеральной антибактериальной терапии

Категория расходов Экономическая составляющая расходов

Антибиотик Закупочная стоимость препарата

Процедура введения Стоимость ваты, спирта, шприцев/системы/, катетера, стерильных перчаток

Контроль за токсическим действием препарата Стоимость биохимических анализов

Побочные реакции Стоимость препаратов для лечения побочных реакций

Утилизация расходного материала Стоимость утилизации

Перевод препарата в другое агрегатное состояние Стоимость сопутствующего препарата

Из таблицы 1 следует, что из шести категорий прямых затрат, влияющих на стоимость парентеральной антибактериальной терапии, лишь для четырех может быть проведена абсолютная оценка стоимости.

Оценка стоимости контроля за токсическим действием препарата, утилизации расходного материала, а также трудозатрат медицинского персонала на введение препаратов целесообразно учитывать лишь относительно альтернативной тактики

и

лечения в связи с отсутствием эффективных методик количественной оценки их стоимости.

В целом необходимо отметить, что стоимость антибиотикотерапии далеко не всегда можно отождествлять со стоимостью базисных антибактериальных препаратов.

Специфика исследуемых нами лекарственных средств заключается в том, что выбор антибактериальных препаратов при назначении пациенту обусловлен степенью их эффективности относительно предполагаемого возбудителя заболевания и его патогенеза, то есть рациональный выбор схемы антибиотикотерапии является ситуационно зависимым

Полученная в ходе такого анализа информация может оказаться полезной в перспективе «плательщик», в качестве которого выступают, например, страховая компания, ЛПУ, или органы социальной защиты, для определения финансового бремени болезни и планирования расходов на лечение.

Наиболее быстрым и эффективным для этой цели представляется метод ситуационного моделирования, который предусматривает использование дизайна (построения) применительно к этиологическим или патогенетическим факторам заболевания (возможные возбудители, тяжесть инфекционного процесса).

В этом случае для антибиотиков целесообразно проводить фармакоэкономическую оценку подсчетом затрат на один метод лечения без сравнения его с каким-либо другим, то есть с помощью анализа всех издержек против конкретной болезни (анализ «стоимость-заболевания»).

Использование метода моделирования оправдано и в случае появления на региональном фармацевтическом рынке новых антибиотиков, когда следует оперативно оценить финансовые издержки при применении данных препаратов против конкретной болезни.

Отправным моментом построения модели мы выбрали этиотропный фактор в развитии данного заболевания.

Расчетные данные свидетельствуют, что стоимость лечения закономерно возрастает со стоимостью антибактериальных средств, используемых при различной тяжести патологического процесса. Причем, с ростом стоимости базового препарата относительная доля дополнительных расходов снижается. Это, в частности обусловлено тем, что с внедрением в клиническую практику антибиотиков 111, IV поколений, обладающих пролонгированным действием, частота их введения сокращается до 1-2 инъекций в сутки. Данное обстоятельство способствует и сокращению трудозатрат.

Вместе с тем, анализ существующих подходов к выбору базисной этиотропной терапии тяжелых гнойно-септических инфекций у детей (острого гематогенного остеомиелита (ОГО), острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП) и сепсиса) свидетельствует о преимущественно эмпирическом их характере, вследствие объективных сложностей при определении инфекционного агента, а также в силу необходимости скорейшего назначения антибактериальной терапии.

Для решения поставленной задачи был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, проходивших лечение на базе Иркутской

государственной областной и городской детских клинических больниц г. Иркутска в период с 2000 - 2004 г.г. Обработано 279 историй болезни пациентов, пролеченных в хирургических отделениях с диагнозами: ОГДП, ОГО и сепсис

Условно применявшиеся методики условно нами были разделены на две группы:

• «традиционные»- наиболее часто встречающиеся во всех анализируемых историях болезни;

• «модифицированные», - применение которых обусловлено расширением ассортимента антибактериальных средств на региональном рынке области в последнее время.

Целью проводимого анализа явилось желание рассмо греть выигрыш по длительности и стоимости лечения, сравнивая «традиционные» и «модифицированные» методики лечения.

«Традиционные»" методики были условно разбиты на три группы, «модифицированные» на шесть групп, отличающиеся друг от друга как эффективностью (длительностью) лечения, так и стоимостью (табл 2).

Таблица 2.

Перечень «традиционных» и «модифицированных» схем лечения ОГДП, ОГО и сепсиса

Схема а/б терапии №№ п/п Острая гнойная деструктивная пневмония Острый гематогенный остеомиелит и сепсис

Препараты или их комбинации Стоимость 1 дня (руб.) Препараты или их комбинации Стоимость 1 дня (руб.)

«традиционные» 1. Цефазолин+ амикацин 203,78 Цефотаксим+ амикацин 178,98

2. Цефотаксим+ амикацин 178,98 Цефтриаксон+ амикацин 298,62

3. Цефтриаксон+ амикацин 298,62 Цефобид+ амикацин 636,54

«модифицированные» 1. Цефтриаксон 211,8 Цефтриаксон 211,8

2. Цсфотаксим 112,44 Цефотаксим 112,44

3. Цефепим 1353,72 Цефепим 1353,72

4. Цефоперазон 587,86 Цефоперазон 587,86

5. Тиенам 2754,56 Тиенам 2754,56

6. Цефоперазон/ сульбактам 1024,82 Цефоперазон/ сульбактам 1024,82

Из таблицы 2 следует, что применяемые схемы лечения ОГДП, ОГО и сепсиса в основном сходны по препаратам и их комбинациям.

п

В качестве инструментария фармакоэкономической оценки нами были выбраны следующие критерии:

• средний койко-день нахождения больных в стационаре при ОГДП, ОГО и сепсисе;

• анализ средних характеристик эффективности «традиционных» и «модифицированных» методик;

• сравнительный анализ эффективности по длительности комбинации «традиционных» и «модифицированных» методик (рис 2);

• показатели, отражающие частоту случаев применения «традиционных» и «модифицированных» схем, среднее число дней лечения по каждой методике, дисперсия по сроку болезни, цена курса лечения (при коэффициенте Стыодента 0,95). Для «традиционных» схем также учтены затраты на лечение побочных эффектов

Результаты сравнительного анализа представлены на рис 2.

м 15

\ ■

г А у ■

/ '■

г А {• -г

;

Г* .—Г

-1 •

- Г- \ - ■ ;

02*681012 14 16 Квяяпкш даА нужных яя лечсмия по тршщпоюк пом

Рис. 2. Сравнительный результат длительности лечения при использовании комбинации «традиционной» и «модифицированной» тактик лечения

Отношение длительности «традиционных» (сплошная линия) и «модифицированных» (пунктирная линия) методик составило Те1/Ш = /3, 1 е. при

использовании «модифицированных» методик получаем сокращение длительное I и лечения в один день на каждые четыре дня лечения по «традиционной» тактике.

В оценке общих сроков лечения при использовании «традиционных» методик необходимо также учитывать и время на купирование побочных эффектов (дизбактериоз, грибковые поражения). Лечение по «модифицированной» методике является более затратным (в 2,01 раза), даже учитывая затраты на лечение побочных эффектов при «традиционных» схемах лечения.

Полученные данные легли в основу разработки методики фармакоэкономической оценки тактики антибактериальной терапии

I этап - формулировка исследуемой проблемы: определяется группа заболеваний, возрастная принадлежность пациентов, фармакологическая принадлежность изучаемой группы лекарственных средств;

II этап - выбор альтернативной технологии для сравнения. В нашем случае это «традиционные» и «модифицированные» схемы антибиотикотерапии

III этап расчет затрат, связанных с применением каждой схемы антибиотикотерапии Предусматривает расчет стоимости одного дня лечения с учетом всех издержек, связанных с приемом препарата, включая купирование' побочных эффектов.

IV этап выбор критериев (инструментария) оценки эффективности В нашем случае это:

V этап - расчет и анализ собственно фармакоэкономических показателей («стоимость - эффективность»)

Глава IV. Компьютерные технологии как элемент математического моделирования при эмпирическом подходе в выборе рациональной тактики антибиотикотерапии.

Эмпирический подход при назначении антибактериальной терапии основывается на вероятном спектре микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и знании основных тенденций антибио-тикорезистентности наиболее вероятных возбудителей, а массив поиска составляют антибиотики с широким спектром действия

После того, как определена средняя длительность лечения гнойной инфекции по различным схемам, можно приступать к расчету срока лечения и выбора схемы лечения в зависимости от заболевания и предполагаемых затрат на лечение. Используя инструментарий оценки эффективности, при известном заболевании (определяется врачом) и предполагаемых денежных затратах на лечение (определяется пациентом или государством), можно рассчитать предполагаемый минимальный срок лечения, а также схему лечения, при условии, что применение более трех схем антибиотикотерапии нецелесообразно, а время лечения по какой-либо из схем должно быть не менее трех дней

Прежде, чем переходить к расчетам, определим для каждого заболевания схему антибиотикотерапии, для которой требуется наибольший срок лечения (в нашем случае это традиционная методика №1). Далее для каждой методики определим понижающие коэффициенты эффективности, то есть во сколько раз требуется меньший срок лечения относительно самой «неэффективной» Например, условно принимаем, что коэффициент эффективности «традиционной» схемы Nsl равен 1. Срок лечения по «традиционной» схеме №1, для ;-того (ОГДП, сепсис, ОГО) заболевания обозначим D}, а соответствующие им коэффициенты k's, где ; -

номер схемы (1-9, включающие «традиционные» и «модифицированные» методики). Предполагаемую сумму затрат на лечение обозначим как S Тогда, тля решения задачи можно сформулировать следующую систему уравнений, где.

aJ - код схемы;

к - коэффициент для выбранных трех схем, соответствуя каким-либо трем методикам участвующим в рассмотрении,

с* - соответствующая стоимость лечения одного дня методик, участвующих в рассмотрении.

min <— х* + х7 + х'

Для решения этой системы уравнений была разработана компьютерная программа «Минима», в которой также учтены условия описанные выше Программа позволяет автоматизировать поиск рациональных схем лечения указанных заболеваний с учетом материальных ресурсов ЛПУ (стандартов лечения) Основу базы данных составляют количественные характеристики «традиционных» и «модифицированных» схем.

Таким образом, по диагнозу и предполагаемым затратам можно избрать предварительную схему лечения.

На рис.3 приведен график, на котором темной линией приведена расчетная зависимость минимального срока лечения (ось абсцисс) от предполагаемых затрат на лечение (ось ординат) для ОГО и сепсиса, светлой линией - для ОГДП.

Пермат лечения

Рис.3 Теоретическая зависимость цены от длительности лечения

Использование компьютерных технологий при эмпирическом подходе в назначении антибиотикотерапии возможно благодаря широкому спектру действия современных антибактериальных препаратов. Вместе с тем необходимо отметить, что этот метод является лишь предварительным этапом, а решающее значение имеет мнение клинициста

выводы

1. Проанализированы и обобщены данные литературы по рациональному подходу к антибактериальной терапии гнойно-септический заболеваний у детей, а также по вопросам фармакоэкономических аспектов данной проблемы. Установлено, что антибактериальная терапия при условии полноценного хирургического вмешательства определяет исход интенсивной терапии септических заболеваний. Обосновано использование фармакоэкономических приемов (ситуационного и математического моделирования) при выборе тактики антибактериальной терапии.

2 Разработан методический подход к фармакоэкономическому обоснованию рациональной антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний у детей, включающий анализ объективных (маркетинговый анализ регионального рынка антибактериальных препаратов; анализ механизмов финансирования и моделей лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений) и субъективных (уровень клинико-фармакоэкономической компетентности врачей) факторов.

3. Проведенное позиционирование антибактериальных средств на фармацевтическом рынке Иркутской области показало, что объем использования группы противомикробных и противовирусных средств выше, чем в среднем по России примерно в 2 раза- 21,27% - фармацевтический рынок России, 41,65% -фармацевтический рынок Иркутской области, 29,63% - ИГОДКБ

4. Проанализированы механизмы финансирования и модели лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений госпитального типа. Анализ показал, что разделение финансовых потоков служит систематизации в оплате различных видов услуг Наиболее универсальной признана система самостоятельного закупа лекарственных средств ЛПУ Вместе с тем, оптимальным представляется комплексный вариант снабжения, поскольку каждая из представленных моделей имеет определенные преимущества Отмечается наличие «промежуточных» моделей медикаментозного снабжения ЛПУ.

5. Изучено влияние субъективных факторов на рациональность антибиотикотерапии и выявлена зависимость «уровня клинико-фармакоэкономичекого кругозора» врачей от стажа работы по специальности (Я =0,9155; 0,9155; 0,9984) и наличия квалификационной категории (Я2=0,753; 0,9936; 0,9948) Определена приоритетность в результатах экспертной оценки врачей относительно путей повышения качества антибактериальной терапии в зависимости от их стажа работы по специальности (Я2=0,9023; 0,9944; 0,4), наличия квалификационной категории (К2=0,3033; 0,4; 0,9869) и «уровня клинико-фармакоэкономического кругозора» (И2=0,3199; 0,372; 0,8; Я2=0,52; 0,6; 0,6052; К2=0,7; 0,75; 0,886). Прямая зависимость «уровня клинико-фармакоэкономического кругозора» врачей от наличия ученой степени прослеживается графически.

6. Определены факторы, влияющие на прямые затраты при проведении антибактериальной терапии. Выявлено шесть основных категорий прямых затрат, влияющих на стоимость парентеральной антибактериальной терапии; для четырех из них проведена оценка стоимости. Оценку стоимости контроля за токсическим действием препарата, утилизации расходного материала и трудозатрат

медицинского персонала на введение препаратов признано целесообразным учитывать лишь относительно альтернативной тактики лечения в связи с отсутствием эффективных методик количественной оценки их стоимости.

7 Разработана методика и инструментарий фармакоэкономической оценки рациональной тактики антибактериальной терапии с учетом этиопатогснетического и эмпирического подхода в назначении В основу фармакоэкономической оценки при этиопатогенетическом подходе положен метод «стоимость заболевания» (ситуационное моделирование); при эмпирическом подходе в назначении - метод «стоимость-эффективность» (математическое моделирование)

8 На основе математического моделирования разработана компьютерная программа «Минима», автоматизирующая поиск рациональной тактики эмпирической антибактериальной терапии у детей для конкретного заболевания с учетом материальных ресурсов ЛПУ

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1 Геглер Л Н , Федорова Н В , Машукова О В Фармакоэкономическое исследование использования противогрибковых средств в зависимости от рациональной антибактериальной терапии в условиях детского лечебного учреждения // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции - Пятигорск, 2004 г - С. 348-349

2 Геллер Л Н , Федорова Н В Фармакоэкономические аспекты антибиотикотерапии у детей // Материалы региональной конференции. «Фармацевтической службе республики Бурятия 80 лет», Улан-Удэ, 2004 г.- С.109-110.

3 Геллер Л Н , Федорова Н В , Машукова О.В. Фармакоэкономическая оценка затрат на медикаментозную терапию парентеральными антибиотиками в областной детской клинической больнице г Иркутска

Материалы конференции' "Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением», Курск, 2003 г - С.107-110

4 Геллер Л Н , Федорова Н В , Машукова О В , Худоногов А А Фармакоэкономическое обоснование рационального выбора средств для лечения глаукомы Материалы конференции. «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением», Курск, 2003 г - С 110-113.

5. Геллер Л Н., Федорова Н В , Машукова О В. Антибактериальная терапия при тяжелых гнойно-септических инфекциях у детей Материалы Российской научно-практической конференции. «Рациональное использование лекарств», Пермь,2004 г -С.125-127

6 Федорова Н.В , Геллер Л Н Анализ системы лекарственного обеспечения ЛПУ Иркутской области // Сибирский медицинский журнал.-2004 г - №7 -С.70-71.

7. Геллер Л Н, Федорова Н.В. Монотерапия как фармакоэкономический аспект антибиотикотерапии гнойно-септических заболеваний у детей Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции- «Фармация XXI века», 2004 г -С.145-148

8 Геллер Л Н , Федорова Н В , Машукова О В Маркетинговые исследования использования антибиотиков и противогрибковых средств в условиях многопрофильного детского стационара. Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 2004 г - С 648

Федорова Наталья Владимировна (Россия)

Фармакоэкономическое обоснование рациональной антибактериальной терапии при гнойно-септических заболеваниях у

детей.

В работе впервые научно обосновано использование фармакоэкономических принципов при планировании рациональной тактики антибактериальной терапии при гнойно-септической патологии у детей. Определены методические подходы к анализу системы организации медикаментозной терапии на госпитальном этапе; проведен фармакоэкономический анализ затрат на антибактериальную терапию с оценкой ее эффективности, на его основе разработаны методика и инструментарий фармакоэкономической оценки применяемой тактики антибактериальной терапии. На основе математического моделирования разработана компьютерная программа «Минима», автоматизирующая поиск рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии с учетом материальных ресурсов лечебного учреждения.

Pharmaco- economic grounds of rational antibacterial therapy of pyoseptic diseases of children.

The application of pharmaco-economic principles in planning rational tactics of antibacterial therapy in pyoseptic pathology in children was based in the present work for the first time. Methods of analysis of medication organization system was determined at a hospital stage; pharmaco-economic analysis of expenditures for antibacterial therapy with the evaluation of its efficacy on the base of the analysis mentioned above methods and instruments of pharmaco-economic evaluation of the antibacterial therapy tactics applied. On the base of mathematic modeling the computer program «Minima» which automatizes a search of rational empiric tactics of antibacterial therapy considering material resources of a medical establishment was worked out.

Feodorova Natalia V. (Russia)

Отпечатано в ООО «Типография «СТРОФА»,

г. Ангарск, тел. (395-1) 52-85-83 Подписано в печать 17.05.05. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ 346.

!

I

*

? «»

i

i

i

i

i

i

•i „

'f 1325

РНБ Русский фонд

2006-4 10111

Повышение качества лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений, а также рациональное использование лекарственных средств являются приоритетными направлениями развития здравоохранения России. Этой цели способствуют внедрение принципов доказательной медицины: разработка стандартов и протоколов лечения, совершенствование формулярной системы.

Финансирование лечебно-профилактической помощи, как в России, так и за рубежом становится все более ограниченным в связи с внедрением прогрессивных технологий лечения, расширением ассортимента лекарственных средств, ухудшающейся демографической ситуацией и т.д.

Хирургическая инфекция - актуальная проблема детской хирургии, тесно связанная с социальными и экономическими факторами. Клиническое течение локальной гнойной инфекции зачастую приобретает неблагоприятное течение и сопровождается переходом в хирургический сепсис, когда течение локальной инфекции и/или бактериемии сопровождается системным воспалительным ответом с последующим повреждением функций органов и систем или развитием такого грозного осложнения, как септический шок. Основные причины развития хирургического сепсиса у детей - запоздалая хирургическая санация локального очага и неадекватная «стартовая» (эмпирическая) антибактериальная терапия.

Возрастание частоты сепсиса у детей - отражение общей мировой тенденции. По данным многочисленных международных исследований, снизить летальность от сепсиса можно лишь при очень раннем начале целенаправленного комплексного лечения, то есть уже с первых суток от момента постановки диагноза сепсиса. Добиться реального успеха в лечении и сохранить жизнь больным детям можно лишь при условии повсеместного использования общепризнанных критериев и международной терминологии для своевременной постановки диагноза «сепсис».

В Российской Федерации до сих пор повсеместно не внедрена международная классификация сепсиса. Развитие полиорганной недостаточности у детей с хирургическими инфекциями до сих пор трактуется неправильно и терапия, соответственно, проводится полисиндромно в неполном объеме. В результате, диагноз сепсиса ставится на очень поздней стадии заболевания, чаще - при необратимости процесса или только на стадии аутопсии.

Антибактериальная терапия при условии полноценного хирургического вмешательства определяет исход интенсивной терапии сепсиса.

Вопросы рациональной антибактериальной терапии в последние десятилетия по праву обращают пристальное внимание специалистов, как за рубежом, так и в нашей стране. Данный интерес обусловлен тем обстоятельством, что разработка и производство новых антибактериальных препаратов является одной из интенсивно развивающихся отраслей фармацевтической индустрии.

По данным статистики в различных странах на долю антибиотиков приходится 6- 20% от объема рынка лекарственных препаратов в денежном выражении. Только цефалоспоринов известно около 200 соединений (77). Антибактериальные препараты составляют до 25% от общего числа назначений, а в условиях стационара необходимость их назначения резко возрастает.

Кроме этого, нельзя не отметить изменение в палитре возбудителей инфекционного процесса. Если раньше ведущая роль в возникновении инфекционного процесса отводилась монокультуре, то в последнее время усилилось влияние полифлоры. В ряде случаев инициируещее начало в этиопатогенезе отводится условно-патогенным микроорганизмам, обладающим большой изменчивостью, а также, по мнению ряда авторов, вирусно-бактериальным ассоциациям (68, 126).

Вместе с тем, рациональная тактика лечения предусматривает и обоснованный подход с точки зрения экономики. Анализ затрат на медицинское обслуживание населения свидетельствует об их неуклонном росте. Судя по государственным расходам, траты на здравоохранение имеют выраженную тенденцию к повышению. В то же время претерпевают изменение механизмы финансирования отрасли: усиливается роль обязательного медицинского страхования и снижается доля бюджетных ассигнований (77, 59).

Выработке рационального подхода с учетом всего комплекса перечисленных факторов способствует сравнительно недавно появившаяся наука - фармакоэкономика, которая позволяет сопоставить затраты и преимущества при различном использовании ограниченных ресурсов (17). Поскольку любое ограничение ресурсов делает определенный уровень выбора неизбежным, фармакоэкономический анализ позволяет сделать этот выбор рациональным и более эффективно использовать выделяемые ресурсы (98).

Цель исследования: разработать методические подходы к рациональному использованию в педиатрической практике антибактериальных препаратов при лечении тяжелых гнойно-септических заболеваний на основе фармакоэкономики.

Задачи исследования:

• изучить и теоретически обобщить данные отечественной и зарубежной литературы по вопросам рациональной тактики антибактериальной терапии в детском возрасте;

• разработать методический подход к фармакоэкономическому обоснованию рациональной антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний у детей;

• провести позиционирование антибактериальных средств на фармацевтическом рынке Иркутской области;.

• проанализировать механизмы финансирования и модели лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений;

• изучить влияние субъективных факторов на рациональность антибиотикотерапии;

• выявить факторы, влияющие на прямые и косвенные затраты при антибактериальной терапии и провести их количественную оценку;

• разработать методику и инструментарий фармакоэкономической оценки рациональной тактики антибактериальной терапии с учетом этиопатогенетического и эмпирического подходов при назначении;

• разработать практические рекомендации по организации рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии у детей на основе математического моделирования и компьютерных технологий.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Иркутского государственного медицинского университета по проблеме «Фармация» Ученого совета № 01960009204 и является фрагментом исследования кафедры управления и экономики фармации по теме: «Теоретические и методические основы стратегического управления фармацевтической помощью в регионах Сибири».

Объекты и методы исследования. Объектами исследования явились Иркутская государственная областная и городская детские клинические больницы, а также врачи стационаров г. Иркутска.

Исходной информацией служили:

• литературные данные по проблеме антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний у детей и ее фармакоэкономическим аспектам;

• данные о состоянии фармацевтического рынка антибактериальных препаратов (регистрация JIC, прайс-листы компаний, статистические данные Комитета по фармацевтической деятельности и производству лекарств Иркутской области);

• данные социологического опроса врачей стационаров г. Иркутска;

• данные о пациентах детских больниц и затратах на их лечение (выкопировка из 279 историй болезни).

В процессе исследования использовались: системный подход, логический, графический, социологический (анкетирование), экономико-математические и фармакоэкономические методы, контент-анализ.

Обработка данных проводилась с использованием стандартных электронных продуктов - таблиц Excel, а также компьютерных программ, средством разработки которых явился язык Visual С++6.0.

Научная новизна исследования. Впервые научно обосновано использование фармакоэкономических принципов при разработке методических подходов к рациональной тактики антибактериальной терапии при гнойно-септической патологии у детей.

На основе системного подхода разработаны методика и инструментарий оценки по организации рациональной лекарственной терапии детской гнойно-септической патологии.

Разработаны практические рекомендации по организации рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии у детей на основе математического моделирования и компьютерных технологий.

Практическая значимость. Выполненная работа позволяет принимать научно обоснованные решения по выбору тактики антибактериальной терапии при детской гнойно-септической патологии.

По результатам исследования разработаны и внедрены в практику: • учебно-методическое пособие «Фармакоэкономические аспекты рациональной тактики антибиотикотерапии гнойно-септической патологии у детей» (утверждено Главным управлением здравоохранения Иркутской области, 2005г.), которое используется в лечебной работе Иркутской государственной областной детской клинической больницы (Акт от 15.02.2005г.), Иркутской городской Ивано-Матренинской больницы (Акт от 06.05.2005 г.) и в учебном процессе студентов и слушателей последипломного образования кафедры управления и экономики фармации Иркутского государственного медицинского университета (Акт от 11.02.2005 г.)

• методика расчета рационального потребления лекарственных препаратов в условиях ЛПУ (удостоверение на рационализаторское предложение №4291 от 10.10.2004г., ИГМУ);

• компьютерная программа «Минима», автоматизирующая поиск рационального варианта лекарственной терапии (схем лечения) с учетом ресурсов ЛПУ (заявка №2005610941 от 29.04.2005 г. в отдел регистрации программ для ЭВМ, баз данных и топологии ИМС Федерального института промышленной собственности РОСПАТЕНТа).

Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены в ходе докладов на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (март 2005г.), на региональной конференции «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением» (Курск, 2003 г.), IV межрегиональной научно-практической конференции «Фармация XXI века» (Новосибирск, 2004 г.), российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004 г.), региональной конференции, посвященной 80-летию образования фармацевтической службы в Республике Бурятия (Улан-Удэ, 2004 г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2004),

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Положения, выдвигаемые на защиту:

• методический подход к проведению фармакоэкономического анализа использования антибактериальных препаратов на основе анализа системы лекарственного обеспечения ЛПУ, а также их позиционирования на региональном фармацевтическом рынке;

• результаты социологического опроса врачей как промежуточных потребителей лекарственных средств;

• результаты клинико-фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии детей на госпитальном уровне методом «стоимость -эф ф ективность»;

• методические подходы и инструментарий оценки по организации рациональной тактики антибактериальной терапии;

• обоснование возможности использования компьютерной программы «Минима» для автоматизации поиска и обоснования рациональных схем лекарственной терапии для соответствующих нозологий с учетом денежных ресурсов.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 163 страницах машинописного текста, списка литературы и приложений на 45 страницах, содержит 33 таблицы и 55 рисунков. Библиографический список включает 210 литературных источников, из которых 71 на иностранных языках.

Выводы

1. Проанализированы и обобщены данные литературы по рациональному подходу к антибактериальной терапии гнойно-септический заболеваний у детей, а также по вопросам фармакоэкономических аспектов данной проблемы. Установлено, что антибактериальная -терапия при условии полноценного хирургического вмешательства определяет исход интенсивной терапии септических заболеваний. Обосновано использование фармакоэкономических приемов (ситуационного и математического моделирования при выборе тактики антибактериальной терапии.

2. Разработан методический подход к фармакоэкономическому обоснованию рациональной антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний у детей, включающий анализ объективных (маркетинговый анализ регионального рынка антибактериальных препаратов; анализ механизмов финансирования и моделей лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений) и субъективных (уровень клинико-фармакоэкономической компетентности врачей) факторов.

3. Проведенное позиционирование антибактериальных средств на фармацевтическом рынке Иркутской области показало, что объем использования группы противомикробных и противовирусных средств выше, чем в среднем по России примерно в 2 раза: 21,27% -фармацевтический рынок России, 41,65% - фармацевтический рынок Иркутской области, 29,63%) - ИГОДКБ. Отмечается ежегодная положительная динамика потребления антибиотиков (по данным ИГОДКБ) цефалоспориновых антибиотиков и антибиотиков резервного ряда.

4. Проанализированы механизмы финансирования и модели лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений госпитального типа. Анализ показал, что разделение финансовых потоков служит систематизации в оплате различных видов услуг. Наиболее универсальной, признана система самостоятельного закупа лекарственных средств ЛПУ. Вместе с тем, оптимальным представляется комплексный вариант снабжения, поскольку каждая из представленных моделей имеет определенные преимущества. Отмечаются «промежуточные» модели медикаментозного снабжения ЛПУ.

5. Изучено влияние субъективных факторов на рациональность антибиотикотерапии и выявлена зависимость между клинико-фармакоэкономичеким кругозором врачей от стажа работы по специальности

R =0,9155; 0,9155; 0,9984) и наличия квалификационной категории (R2=0.753; 0,9936; 0.9948). Определена приоритетность в результатах экспертной оценки врачей относительно путей повышения качества антибактериальной терапии в зависимости от их стажа работы по специальности

R2=0,9023; 0,99,44; 0,4), наличия квалификационной категории (R2=0.3033; 0,4; 0.9869) и уровня клинико

2 2 фармакоэкономического кругозора

R =0.3199; 0,372; 0,8; R'=0.52; 0,6; 0,6052; R2=0,7; 0,75; 0,886). Прямая зависимость клинико-фармакоэкономического кругозора врачей от наличия ученой степени прослеживается графически и практически равна 1.

6. Определены факторы, влияющие на прямые затраты при проведении антибактериальной терапии. Выявлено семь основных категорий прямых затрат; для четырех из них проведена оценка стоимости. Оценку стоимости контроля за токсическим действием препарата, утилизации расходного материала и трудозатрат медицинского персонала на введение препаратов признано целесообразным учитывать лишь относительно альтернативной тактики лечения в связи с отсутствием эффективных методик количественной оценки их стоимости.

7. Разработана методика и инструментарий фармакоэкономической оценки рациональной тактики антибактериальной терапии с учетом этиопатогенетического и эмпирического подхода в назначении. В основу фармакоэкономической оценки при этиопатогенетическом подходе положен метод «стоимость заболевания» (ситуационное моделирование); при эмпирическом подходе в назначении - метод «стоимость-эффективность» (математическое моделирование).

8. На основе математического моделирования разработана компьютерная программа «Минима», автоматизирующая поиск рациональной тактики эмпирической антибактериальной терапии у детей для конкретного заболевания с учетом материальных ресурсов ЛПУ.