Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете (клинико-экспериментальное исследование)

005002209

На правах рукописи

Чистоступов Константин Сергеевич

Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и

сахарном диабете

(клинико - экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

1 7 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фаязов Радик Радифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович, кандидат медицинских наук Хафизов Рафаэль Маратович

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита диссертации состоится (Р^С/СШ^С^ 201 ^г. в^Я-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан г/ ШУО^и 201 /т. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С. В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе развития медицины лечение трофических язв [ТЯ] различной этиологии остаётся важной медико ~ социальной проблемой в связи с большой распространенностью этого- заболевания (Толстых П.И., 2009, М. Weinrich, 2008). При хронических облитери-рующих заболеваниях сосудов нижних конечностей ТЯ страдает 2-3% населения (Покровский A.B., 2002, К.С Danielson, 2009). Каждый год 0,6 - 0,8% больных, страдающих сахарным диабетом [СД], подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях, при этом в 85% случаев ампутациям предшествуют ТЯ (Тараканова O.E., 2009, К.С Danielson, 2009).

Существует множество подходов к лечению ТЯ и выбор наиболее эффективного метода лечения остаётся вопросом открытым.

Современная программа лечения трофических язв вне этиологии базируется на принципе этапности. В частности, Савельев B.C. [2010] считает, что подход к лечению должен быть комплексным с реализацией таких принципов как "от простого к сложному" и "от дешёвого к более дорогому".

К консервативным методам относятся системная антибактериальная терапия, инфузионная сосудистая терапия, местное лечения с использованием различных мазей, перевязочных средств, раневых покрытий, ферментов. Но все предложенные методики приводят лишь к временному улучшению, а в некоторых случаях и к усугублению язвенного процесса (Оболенский В.Н., 2009, Р. Henke, 2010).

В хирургическом лечении используется иссечение ТЯ лазером, плазменными потоками (Ефименко H.A., 2007, Хасанов А.Г., 2009). Однако, нужно отметить, что применение этих методов приводит к нестойким результатам лечения (Измайлов С.Г., 2003).

При выборе тактики лечения многие авторы указывают на необходимость дифференцированного патогенетического подхода, учитывая что при гистологических исследованиях атеросклеротически измененных сосудов нижних ко-

нечностей у больных СД и у пациентов без диабета выявляются одни и те же изменения, но диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные различия (Чур H.H., 2003, К.С. Danielson, 2009).

При СД развитие клинической картины атеросклеротического поражения артерий происходит быстрее, чем у больных не имеющих его, а окклюзионный процесс носит диффузный характер. При атеросклерозе отмечается симметричность поражения. В патологический процесс при СД вовлекаются берцовые, подошвенные сосуды и артериолы. В изолированный атеросклеротический процесс вовлекаются аорта, подошвенные и бедренные артерии (Стряпухин В.В., 2011, К.С. Danielson, 2009).

Следовательно, хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и диабетическая ангиопатия характеризуются поражением капилляров. При данных поражениях сосудистого русла выполнение реконструктивных операций невозможно, это приводит к длительному течению, частым рецидивам ТЯ, малигнизации, что в значительной степени снижает качество жизни пациентов (Чернов В.Н., 2009, М. Schnirring-Judge, 2010).

В последнее время появилось новое перспективное направление в лечении ТЯ - использование биотехнологий (Седов В.М., 2007, М. Griffin, 2010).

В России в качестве биологических технологий используется живой эквивалент кожи, объединяющий живые клеточные элементы с биоматериалом, состоящего из геля с фибробластами, выращенными на его поверхности эпи-дермальными кераноцитами (Гавриленко A.B., 2008, Седов В.М., 2007, Федоров В.Н., 2002, М. Griffin, 2010). Но широкого практического применения данные технологии не получили, из - за сложностей, связанных с организацией лабораторий для культивирования клеток.

Вышеизложенное многообразие подходов к лечению ТЯ свидетельствует об актуальности проблемы лечения данной нозологии, что диктует поиск новых решений данного вопроса.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальные модели трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете у лабораторных животных.

2. В эксперименте на лабораторных животных обосновать эффективность применения аллогенных клеточных культур в лечении трофических язв при хронической артериальной недостаточности и аллоксановом сахарном диабете.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете с применением клеточных технологий.

4. Изучить результаты клинического исследования.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны экспериментальные модели трофической язвы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете на животных - белых крысах линии 'Ш51аг. В экспериментальных моделях оценена и доказана эффективность трансплантации аллогенных фибробластов по периметру язвы с предварительным её иссечением. Установлено, что трансплантация фибробластов способствует стимуляции репаративной регенерации в зоне патологического процесса.

Впервые в клинической практике разработан и внедрён хирургический метод лечения трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете с применением аллогенных фибробластов (патент №2412659 от 27.02.2011). Доказана эффективность разработанного метода хирургического лечения при сравнительном анализе течения раневого процесса в сравниваемых группах. Впервые в клинической практике для лечения больных с ТЯ были использованы аутологичные клетки, полученные при пункции крыла подвздошной кости больного.

Впервые в клинической практике при трофической язве на фоне артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарного диабета для оценки степени ишемии и эффективности проводимого лечения в зоне патологического процесса было использовано определение уровня лактата периферической крови.

Практическая значимость работы

Впервые предложен метод хирургического лечения трофических язв с применением радиохирургического иссечения дефекта, наложением фенестра-ций, введением аллогенных фибробластов с одновременной пластикой дефекта расщеплённым кожным лоскутом. Обосновано применение предложенной схемы консервативной терапии. Впервые изучена корреляция уровня лактата крови в зоне поражения с показателями микроциркуляции с целью прогнозирования течения раневого процесса.

Впервые предложен метод лечения трофических язв нижних конечностей с применением аутологичных клеток, полученных при пункции крыла подвздошной кости больного с дальнейшим введением культуры клеток по периметру трофической язвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальные модели трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете являются оптимальным вариантом изучения влияния клеточных технологий на процессы регенерации при трофической язве.

2. Аллогенная трансплантация фибробластов в экспериментальной модели трофической язвы при хронической артериальной ишемии и сахарном диабете является эффективным методом лечения, позволяет ускорить процесс регенерации и сроки заживления язв.

3. Аллотрансплантация фибробластов по периметру язвы с предварительным её иссечением и фенестрацией дна язвы с одномоментной пластикой дефекта расщеплённым кожным лоскутом является эффективным методом в ком-

плексном лечении больных с трофическими язвами при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете. 4. Разработанный метод комплексного лечения с применением клеточных технологий позволяет снизить пребывание больного на койке с 34,8±4,7 койко -дней до 21,1±3,1 койко - дней, то есть в 1,6 раза.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ. Результаты диссертации используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, клиники БГМУ, ГКБ № 8, № 21 г. Уфы.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (2006 г.); Межрегиональной юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и транс-фузиологии ИПО (2009 г.); заседаниях Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2007, 2008, 2009 гг.), конференции врачей (Уфа, БСМП, 2008, 2009, 2010гг); межкафедральном совещании хирургических кафедр БГМУ (2009,2010 гг).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 - в рецензируемых ВАК изданиях, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 307 литературных источника, в том числе 126 работ иностранных авторов, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Экспериментальное исследование

Экспериментальная часть работы проводилась на 120 половозрелых крысах линии «Вистар», массой от 170 до 220 грамм, которые содержались в стандартных условиях (Приказ Минздрава СССР №1509 от 30 декабря 1983г). Лабораторных животных содержали на стандартном рационе вивария по одному в клетке. Было изучено заживление экспериментальной ТЯ с использованием клеточных технологий. Все манипуляции на животных производились в операционной - виварии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, оборудованной согласно Санитарным правилам от 6.04.1973 №1045 - 73.

Экспериментальную ТЯ создавали под эфирным наркозом на депилиро-ванном участке по внутренней поверхности бедра с помощью скальпеля. Для создания в эксперименте артериальной недостаточности нижних конечностей выполнялась перевязка общей подвздошной артерии.

Экспериментальный аллоксановый СД вызывали путем однократного подкожного введения 5% водного раствора аллоксана из расчета 125 мг/ кг массы тела животного на фоне 24-48 часового голодания.

Лабораторные животные были разделены на 3 группы.

Основная группа была разделена на 2 подгруппы по 40 крыс: в первой подгруппе была произведена перевязка общей подвздошной артерии, во второй - инициирован СД с применением аллоксана. Лечение в обеих подгруппах основной группы проводилось с применением клеточных культур.

Группа сравнения представлена 40 крысами, которые после моделирования ТЯ при артериальной недостаточности и СД получали лечение без применения клеточных технологий. В данном случае местно использовался 4% водный раствор хлоргексидина и мазь левомеколь.

Аллогенные фибробласты получали из кожного лоскута плодов беременных крыс (на 14-16 сутки). Культивирование клеток проводилось в Проблемной научно — исследовательской лаборатории трансплантологии ГБОУ ВПО

БГМУ Минздравсоцразвития России. После механического диспергирования массу, кожного лоскута помещали в колбу с раствором трипсина с последующей трипсинизацией в магнитной мешалке при температуре 37°С в течение 3 минут. Далее проводилось отмывание аллогенных фибробластов с помощью центрифугирования (при 1500 оборотов/минуту в течение 10 минут). Отмытые клетки культивировали в течение 7 суток в среде ДММ с добавлением 5% раствора эмбриональной сыворотки «Биолог» в термальной комнате. Мониторинг за культурой клеток осуществляли при помощи инвертированного микроскопа с программным обеспечением фирмы DMIL «Leica» Германия. После подсчёта клеток в суспензии отмытые культуры помещались в стерильные флаконы.

Подсчёт клеток в суспензии производится путём окрашивания 0,1% раствором трипанового синего путём выемки диссоциированных клеток с каждого объема. Для этого наносится одна капля красителя. Окрашивание проводилось в термостате при температуре 37°С в течение 10 минут. Степень окрашивания контролировалась под микроскопом. Результаты регистрировались и сравнивались. Контроль заживления ТЯ осуществлялся по методу R.W.Sessions с вычислением скорости и площади заживления ран. Морфологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Клиническое исследование

Клиническим материалом для настоящей работы явилось изучение результатов обследования и комплексного лечения 112 больных с ТЯ при СД и хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в отделении общей хирургии и коло-проктологии Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы за период с января 2003 года по февраль 2010 года. Из них 61(54,5%) пациент составил основную группу, лечение которых в послеоперационном периоде проводилось по разработанной методике, а 51 (45,5%) больной составил группу сравнения, которые получали комплексное лечение по ранее принятым методам. Группы были сформированы методом типологического отбора по основному признаку (тро-

фическая язва). Наблюдение по охвату было сплошным, по времени текущим и непосредственным по виду. Выборочная совокупность представлена 112 пациентами, из которых 61 больной (54,5%) женщины и 51 (45,5%) мужчины.

В основной группе и группе сравнения по половому признаку статистически значимых различий не было (р>0,05). В группе сравнения распределение следующее: 19 (37,3%) женщин и 32 (62,7%) мужчины. Больные, получавшие лечение по разработанной нами методике распределились следующим образом: 24 (39,3%) женщин и 37 (60,7%) мужчин.

Таблица 1

Распределение больных в основной группе и группе сравнения в

зависимости от этиологии трофической язвы

Нозология Основная группа, п=61 Группа сравнения, п=51

мужчины женщины всего мужчины женщины всего

Атеросклероз 29 67,4% 14 32,6% 43 100,0% 26 72,2% 10 27,8% 36 100,0%

Сахарный диабет 8 44,4% 10 55,6% 18 100,0% 6 40,0% 9 60,0% 15 100,0%

При сравнительной оценке процентного соотношения нозологий в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05) (табл. 1).

У больных в обеих сравниваемых группах имелись также сопутствующие заболевания, которые требовали медикаментозной коррекции в процессе лечения. В структуре сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания сердечно — сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (19,6%), гипертоническая болезнь (19,6%); заболевания лимфовенозной системы: варикозная болезнь н/конечностей в 21,7%, постгромботическая болезнь в 10,9%, перенесённое рожистое воспаление в 7,8%; сахарный диабет в 15,2%, далее в 6,5% встречались хронические неспецифические заболевания лёгких, почек. Практически каждый второй пациент страдал микозом стоп (54,3%).

Оперативное лечение проводилось следующим образом: в операционной иссекались края язвы высокочастотным радионожом "Бш^Нгоп" в режиме резания, рубцовые ткани при их наличии, затем вся раневая поверхность обрабатывалась высокочастотным радионожом "Эи^кгоп" в режиме коагуляции в течение 2-4 минут в зависимости от площади поражения. На поверхности ТЯ проводилось наложение перфоративных отверстий до здоровой, хорошо крово-снабжаемой нижележащей ткани. При обширных поражениях в течение 1-2 суток производились перевязки с растворами антисептиков и мазями на водорастворимой основе до прекращения капиллярного кровотечения и обильного серозного отделяемого.

Имплантация культуры аллофибробластов производилась путём инъекций тонкой иглой: внутридермально по периметру язвы вводилось 4-5 млн. клеток. После этого поверхность язвы орошалась взвесью из клеточной культуры (от 1 до 7 млн. клеток). Сверху дефект закрывался расщеплённым кожным сетчатым трансплантантом. У 5 больных основной группы с СД при тяжёлом течении основного заболевания и вялом течении раневого процесса после проведённого предлагаемого лечения на 7 сутки дополнительно проводилось введение по периметру дефекта внутридермально аутологичных клеток, полученных при пункции крыла подвздошной кости в разведении 1:1 с 0,9% физиологическим раствором.

Культура фетальных фибробластов культивирована в условиях Проблемной научно - исследовательской лаборатории трансплантологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Материалом для получения культур клеток служила пуповина (в ряде случаев плацента), полученная при родовспоможении. После фрагментации и ферментативной обработки материала 0,25% раствором трипсина в течение 15 минут получали первичную культуру алло-генных фибробластов. Первичную культуру под микробиологическим и морфологическим контролем пассировали. В качестве культуральной среды использовали среду Игла в модификации Дюльбеко или среду Игла с двойным набором аминокислот с добавлением антибиотиков, 2% глутамина и 5% те-

лячьей эмбриональной сыворотки. Культивирование проводили в условиях абсолютной влажности при температуре 37°С, 5-6% углекислого газа. Для трансплантации использовали культуру 4-17 пассажей.

В качестве консервативной терапии использовались следующие препараты: антибактериальная (цефтриаксон 1,0 внутривенно 2 раза в сутки в течение 10 суток, абактал 0,4 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 0,5 2 раза в сутки клацид 0,5 2 раза в сутки), пентоксифиллин (1200 мг, внутривенно медленно на 400 мл физиологического раствора 0,9% в два приема 10-14 дней), вазапростан (20 мина 200 мл физиологического раствора 0,9% внутривенно капельно один раз в сутки), гепарин (первые пять суток по 5000 ЕД четыре раза в сутки подкожно, затем следующие пять суток по 2500 ЕД четыре раза в сутки и затем пять суток по 2500 ЕД два раза в сутки с последующей отменой препарата), Берлитион 300 мг в сутки, гипогликемические препараты для коррекции уровня глюкозы крови.

Для оценки эффективности предлагаемого лечения использовались следующие методы: данные лабораторных исследований, цитологические исследования, данные флоуметрии, микробиологические исследования, показатели лактата периферической крови, результаты ультразвукового исследования периферических артерий.

Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (о), средней ошибки (т). Вычислялся критерий Стьюдента 0) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (\Шт). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05.

Результаты экспериментального исследования Гистологическое исследование проводилось на 7, 14, 30 сутки после операции. После соответствующей гистологической проводки готовились гистологиче-

ские препараты, срезы толщиной 7 мкм, окрашенные гематоксилин-эозином по Ван-Гизону, по Маллори, а также проводилась импрегнация серебром, по Жу-хину. Всего изготовлено 134 микропрепарата.

В основной группе животных на седьмые сутки эксперимента биоптат края ТЯ отражает процессы альтерации в виде изъязвления эпидермиса, обнажения дермы с признаками повреждения соединительнотканных волокон. Дно язвенного дефекта представлено формирующейся грануляционной тканью с большим количеством новообразованных тонкостенных сосудов, преобладанием в клеточном составе полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, при этом в коже контрольной группы в эти сроки отмечались сходные изменения, что, по всей видимости, отражает стереотипную воспалительную реакцию организма в ответ на повреждение. Неклеточный компонент грануляционной ткани на 7 сутки эксперимента в обеих группах был представлен основным веществом, лишенным коллагеновых волокон.

Морфологическая картина ТЯ в исходе 14 суток эксперимента в основной группе отличалась увеличением в клеточном составе доли фибробластов, что, вероятно, отражает пролиферацию культуры донорских клеток и характеризует ускорение созревания грануляционной ткани. Окраска гистологических срезов по Маллори позволила выявить в основной группе животных на 14 сутки эксперимента новообразованные волокна соединительной ткани, прежде всего в стенке сосудов в виде тонких фибрилл с нечеткими контурами и сниженным восприятьием красителя. Указанные изменения позволяют косвенно судить о дифференцировке культуры донорских фибробластов и начале выработки ими компонентов соединительной ткани.

Морфологическая картина дна ТЯ на исходе 30 суток эксперимента определялась формированием зрелой волокнистой соединительной ткани и восстановлением целостности эпителиального покрова с одновременным уменьшением плотности камбиальных клеточных элементов. При этом репаративные процессы в контрольной серии животных запаздывали. Морфологическая картина дна язвенного дефекта у них характеризовалась сохранением тонкостенных со-

судов, большим количеством клеток гематогенного происхождения и отсутствием признаков эпителизации трофического дефекта.

Таким образом, морфологическое исследование экспериментального материала позволяет судить об усилении и ускорении процессов репарации ТЯ на фоне введения в участок повреждения взвеси донорских фибробластов. Оценка результатов лечения экспериментальных животных проводилась через 2 месяца после начала лечения (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения трофических язв у экспериментальных животных,

М±т

Параметры Основная группа п= 80 Группа сравнения п= 40

Перевязка ОПА, п= 40 Аллоксановый сахарный диабет п= 28 Перевязка ОПА, п= 20 Аллоксановый сахарный диабет п= 13

Количество заживших трофических язв 35 (87,5%) р< 0,001 23 (82,1%) р =0,0002, р<0,0001 6 (15 %) 2 (15,4%)

Количество незаживших трофических язв 5 (12,5 %) р< 0,001 5(17,9%) р =0,0002, р<0,0001 34(85%) 11(84,6%)

Сроки лечения, сутки 18,6±4,2 р <0,001 19,1±3,8 р <0,001 37,3±4,1 38,1±4,2

Примечание: р- сравнение основной группы с группой сравнения

По данным, приведённым в таблице видно, что у крыс основной группы в подгруппе экспериментальной артериальной недостаточности из 40 животных количество заживших язв наблюдается у 35 (87,5%). Доля заживших язв в основной группе при аллоксановом СД составила 23 крысы (82,1%). В группе сравнения же количество заживших ТЯ не превысило 6 (15%) у животных с экспериментальной артериальной недостаточностью и у 2 (15,4%) у животных с экспериментальным СД (р<0,001).

Средние сроки заживления ТЯ составили: в основной группе в первой подгруппе 18,6±4,2 суток, во второй подгруппе 19,1±3,8 суток, в то время как к группе сравнения эти сроки составили 37,3±4,1 в первой подгруппе и 38Д±4,2 во второй подгруппе соответственно (р<0,001).

Следовательно, применение аллогенных фибробластов способствует заживлению экспериментальных язв в значительно более короткие сроки лечения (р<0,001).

Результаты клинического исследования Цитология проводилась 35 больным группы сравнения и 45 больным основной группы. По данным, приведённым в таблице 3, видно, что в первые сутки у больных преобладает некротический тип цитограммы (91,1%), отмечается также дегенеративно — воспалительный тип цитограммы (8,9%). Статистически значимых различий в цитограмме в первые сутки в сравниваемых группах не отмечается. На 3 сутки при проведении предлагаемого нами комплексного хирургического лечения ТЯ, в основной группе отмечается статистически значимое уменьшение некротического типа цитограммы (р<0,05). На 5 сутки в основной группе превалирует регенеративно - воспалительный и регенеративный типы цитограммы (р<0,05) На 10 сутки, благодаря проводимой комплексной терапии в основной группе превалирует регенеративный тип цитограммы (80%), против 62,9% в группе сравнения (табл.3).

Таблица 3

Динамика цитологических исследований больных с трофической язвой

при хронической артериальной недостаточности и сахарном диабете

Тип цитограммы ■а дша сравнения, п=35 Основная группа, п=45

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки

Некротический 30 (85,7%) 7 (20%) - - 41 (91,1%), р<0,05 2 (4,4%), р<0,05 - -

Дегенеративно-воспалительный 5 (14,3%) 17 (48,6%) 2 (5,7%) - 4 (8,9%), р>0,05 21 (46,7%) р>0,05 - -

Воспалительно-регенеративный - И (31,4%) 19 (54,3%) 4 (11,4%) - 18 (40%) р>0,05 9 (20%) р<0,05 -

Регенеративно-воспалительный - - 6 (17,1%) 9 (25,7%) - 4 (8,9%) 16 (35,6%) р>0,05 9 (20%) р>0,05

Регенеративный - - 8 (22,9%) 22 (62,9%) - - 20 (44,5%) р<0,05 36 (80%) р>0,05

Микробиологическое исследование заключалось в идентификации микроорганизмов и определении чувствительности к антибиотикам. .. .

Основным возбудителем у больных исследуемых групп был золотистый стафилококк, устойчивый к антибиотикам 3-4 поколения в 84% случаях. На втором месте - синегнойная палочка (13%), далее Рг.vulgaris (9%). Такой микробный пейзаж скорее всего обусловлен длительным течением заболевания и длительным лечением больных в условиях поликлиники. Чувствительность сохранялась к цефалоспоринам последних поколений: цефе-пиму в (76,5 -79,2%), цефтриаксону (80 - 83,3%), к клиндамицину (70,8 -76, 6%), а также препаратам группы резерва: ванкомицину (58,3 - 65%). Отмечалась также достаточно высокая чувствительность к эритромицину - в 56,6%

Оценку эффективности предложенного нами лечения мы проводили с помощью двух основных показателей лазерной флоуметрии:

1. ЮМ (индекс эффективности микроциркуляции), который является интегральной характеристикой гемодинамики. Он устанавливает соотношение между активным и пассивным механизмами регуляции кровотока в системе микроциркуляции.

2. СКО (средне - квадратичное отклонение), которое показывает функционирование механизмов модуляции тканевого кровотока: миогенного, нейрогенного, дыхательного, изменения давления.

Таблица 4

Результаты измерений лазерной доплеровской флоуметрии в области тро-

фической язвы, М±т

Показатели Основная груши, if=61 Группа ср0вгашя,11=51

Суки 5 10 14 5 10 14

СКО 1,89±0,02 р>0,001 2,04±0,01 р0,001 5,9640,10 рОД)1 1,7±0,03 1,74±0,03 3,21=Ю,02

ИМ 12Ш.01 ppfl.OOl 1,6«),03 р0,001 2Д2±Д12 р<0,001 0,8±0,Ю 0,9Ш,11

По данным, приведённым в таблице 4 видно, что на 5 сутки в сравниваемых группах показатели микроциркуляции (средне - квадратичной отклонение и индекс эффективности микроциркуляции) в области ТЯ не отличаются (р>0,001). На 10 сутки показатели микроциркуляции в области язвы в основной группе в сравниваемых показателях статистически достоверно лучше, чем в группе сравнения (р<0,001). На 14 сутки показатели микроциркуляции в области язвы в основной группе в сравниваемых показателях статистически достоверно лучше, чем в группе сравнения (р<0,001).

Таким образом, при использовании имплантации аллофибробластов происходит статистически достоверное улучшение показателей микроциркуляции, что доказывает эффективность предлагаемой методики.

Одним из ценных методов подтверждения эффективности предложенного лечения явилось определение уровня лактата периферической крови. В норме уровень лактата крови составляет 0,5 - 2,2 ммоль/л. Проводилось исследование периферической крови в зоне поражения ежедневно.

Таблица 5

Показатели измерения уровня лактата периферической крови

в зоне поражения в основной группе и группе сравнения, М±ш

Сутки Основная группа, п = 61 Группа сравнения, п = 51

Атеросклероз, п = 43 Сахарный диабет, п= 18 Атеросклероз, п = 36 Сахарный диабет, п= 15

1 сутки, ммоль/л 3,6±0,3 р>0,05 3,2±0,2 рХ),05 3,6±0,3 3,3±0,2

7 сутки, ммоль/л 2,6±0,2 рХ),05 2,5±0,3 рХ),05 3,1±0,2 3,0±0,3

14 сутки, ммоль/л 1,05±0,1 р<0,001 1Д±0,2 р<0,001 2,9±0,1 2,8±0,2

Примечание: р - сравнение основной группы с группой сравнения

По данным, приведённым в таблице 5, мы видим, что на 1 и 7 сутки статистически значимых различий в показателях периферической крови в зоне поражения нет (р>0,05), что говорит о продолжающейся ишемии в зоне пора-

жения. На 14 сутки в основной группе в подгруппе у больных с хроническими облитерирующими-, заболеваниями артерий нижних конечностей показатели лактата составили 1,05±0,1 (р<0,001), у больных с СД во второй подгруппе показатели лактата составили 1,2±0,2 (р<0,001).

Таким образом, на 14 сутки от начала предложенного нами лечения отмечается статистически значимое снижение уровня лактата периферической крови, что говорит об эффективности лечения и снижения ишемии в зоне поражения.

Оценка результатов лечения проведена у 112 больных, из которых 61 пациент входил в основную группу: 24 (39,3%) женщин и 37 (60,7%) мужчин и 51 пациент в группу сравнения: 19 (37,3%) женщин и 32 (62,7%) мужчин. Оценку результатов лечения проводили по условной шкале:

1. хорошие — результаты, при которых наблюдалось полное заживление ТЯ

2. удовлетворительные - результаты, при которых ТЯ заживала на 80% от первоначального размера, больные выписывались на амбулаторное долечивание

3. неудовлетворительные - результаты, при которых отмечалось заживление ТЯ менее, чем на 20-30% от первоначального размера.

Таблица 6

Результаты лечения больных с трофическими язвами в основной группе и группе сравнения

Результат Основная группа, п=61 Группа сраны пта,п=31

АЬ,п=43 СДп=18 Всего АЬ,п=36 СДп=15 Всего

Хороший 28 65,1% 12 66,7% 40 65,6% 7 19,4% 4 26,7% 11 21,6%

1» 4,276 р<0,001 236 р<0,05 4,854 р<0,001

Удовжлворигешлый 10 233% 4 222% 14 22£% 15 41,7% 5 333% 20 39,2%

1» 1,757 р>0,05 0,712 р>0,05 1,86 р>0,05

ЬЬудоахгворшельньй 5 11,6% 2 11,1% 7 11,5% 14 389% 6 40,0% 20 39,2%

2,886 р<0,01 1,776 р>0,05 3,809 р<0,01

Полученные эмпирические значения (1<р) по вышеприведённым данным свидетельствуют, что хороший результат в основной группе в обеих подгруппах у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей (1с[>=4,276, р<0,01) и СД (1ф=2,36, р<0,05 ) находятся в зоне значимости, что говорит о статистически достоверном эффекте предложенного комплексного лечения. Неудовлетворительный результат находится в зоне значимости: у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей (Кр=2,886 р<0,01), у больных СД (4<р=1,776, р>0,05).

Следовательно, применение предложенного комплексного лечения ТЯ при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей статистически достоверно эффективнее по сравнению с группой сравнения.

Таблица 7

Динамика заживления трофических язв в основной группе

и группе сравнения, М±т

Параметры Основная группа, п=61 Группа сравнения, п=51

Сутки АЫ, п =43 СД, п= 18 Ай, п =36 СД, п= 15

8 язвенного дефекта на 10 сутки, см2 3,1±0,02 р<0,001 3,3±0,25 р<0,001 5,1±0,20 4,9±0,25

8 язвенного дефекта на 14 сутки, см2 1,95±0,60 р<0,001 2,0±0,50 р<0,001 4,8±0,50 4,4±0,4

V заживления трофических язв, см2/сутки 0,68±0,09 р<0,001 0,54±0,07 р<0,001 0,31±0,09 0,22±0,07

Примечание: р- сравнение основной группы с группой сравнения

Скорость заживления ТЯ в основной группе у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей составила 0,68±0,09 см2 а группе сравнения 0,31±0,09 см2/сутки (р<0,001). У больных с СД скорость заживления язвы составила в основной группе 0,54±0,07 см2, в группе сравнения соответственно 0,22±0,07 см2/сутки (р<0,001).

Таким образом, при использовании предложенного нами комплексного метода хирургического лечения ТЯ статистически достоверно в основной группе в сравнении с группой сравнения отмечается уменьшение язвенного дефекта

(р<0,001). Статистически достоверным в основной группе является и скорость заживления язвенного дефекта (р<0,001).

Таблица 8

Сравнительный анализ сроков лечения больных с трофической язвой в стационаре

Показатели Основная группа, п=61 Группа сравнения, п=51 Р

Средняя продолжительность пребывания больного, койко-день 21,1±3,1 34,8±4,7 р=0,014, р<0,05

Примечание: р — сравнение основной группы с группой сравнения

По данным, приведённым в таблице 8 видно, что средняя продолжительность пребывания больного на койке с ТЯ в основной группе составила 21,1 ±3,1 койко - день, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 34,8±4,7 койко - день (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные варианты трофической язвы при хронической артериальной недостаточности и аллоксановом сахарном диабете являются оптимальными моделями данных патологических состояний в клинической практике и могут использоваться для проведения исследований по обоснованию возможности и эффективности клеточной терапии

2. Применение аллофибробластов при экспериментальной модели трофической язвы при хронической артериальной недостаточности и аллоксановом сахарном диабете способствует ускоренному разрастанию грануляционной ткани, к пролиферации покровного эпителия, уменьшению площади язвенного дефекта на 30 сутки в основной группе до 0,7±0,2 см2 против 1,8±0,4 см2 в группе сравнения (р<0,001), а также к увеличению скорости заживления трофической язвы до 0,19±0,05 см2/сутки в основной группе против 0,034±0,003 см2/сутки в группе сравнения (р<0,001).

3. Разработанный и используемый в клинике комплексный метод лечения больных с трофической язвой при хронической артериальной недостаточности с применением клеточных технологий, радиочастотного иссечения

20

дефекта, фенестрации дна дефекта и аутодермопластикой расщеплённым кожным лоскутом позволяет активировать регенерацию за счёт улучшения микроциркуляции ( СКО увеличилось с 1,89±0,02 до 5,96±0,10 (р<0,001)), снижению ишемии в зоне поражения (уровень лактата снизился с 3,6±0,3 ммоль/л до 1,05±0,1 ммоль/л (р<0,001)), ускорению заживления язвы (скорость заживления в основной группе 0,59±0,09 см2/сутки против 0,22±0,07 см2/сутки в группе сравнения (р<0,001)).

4. Разработанный комплексный метод лечения больных с трофической язвой при хронической артериальной недостаточности и сахарном диабете позволяет добиться хороших результатов в 65,6% (1ф=4,851, р<0,001) и снизить среднюю продолжительность пребывания на койке с 34,8±4,7 койко - дня до 21,1±3,1 койко- дня (р=0,014).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с трофической язвой при хронических облитери-рующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете должно включать в себя комплекс хирургических и консервативных мероприятий.

2. Хирургическое лечение включает в себя иссечение трофической язвы радионожом «Бш^йгоп» в режиме резания в течение 1-2 минут, фенестра-цию дна язвы троакарной полой трубкой до хорошо кровоснабжаемой нижележащей ткани. Далее, с целью ускорения заживления трофической язвы при достижении гемостаза внутридермально производится инъекционное введение фе-тальных аллофибробластов по периметру трофической язвы с дополнительным орошением фенестрированного дна язвы в количестве 4-5 млн. клеток. Имеющийся дефект обязательно одномоментно закрывается расщеплённым кожным лоскутом.

3. Определение уровня лактата периферической крови в динамике как индикатора ишемии периферических тканей, является важным прогностическим мероприятием, позволяющим оценить эффективность лечения и течение послеоперационного периода.

4. Консервативное лечение включает в себя применение системных

антибактериальных препаратов, антиаггрегантов, антикоагулянтов, препаратов

простагландинов, берлитион и должно проводится комплексно с предлагаемым

оперативным лечением.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение радиохирургических клеточных технологий в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв в амбулаторной хирургии / Д.И.Мехдиев, К.С.Чистоступов, А.Д.Рашитова, Р.Р.Марданов // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3 (53). — С. 181-183.

2. Клеточные технологии в комплексном лечении трофических язв при тяжёлой хронической венозной недостаточности / А.Д. Рашитова, К.С. Чисто-ступов, Г.С. Мухамедьянов// Кубанский научный медицинский вестник. -

2008,-№6.-С. 60-63.

3. Радиохирургия в лечении гнойно - некротических ран при сахарном диабете / P.P. Фаязов, Д.И. Мехдиев, К.С.Чистоступов // Практическое здравоохранение Г.Уфы. - 2007. - С. 76 - 77.

4. Хирургическое лечение при осложнённых формах рожи / В.М. Тимербула-тов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, О.А.Ефремова, К.С.Чистоступов // Успехи современного естествознания. — 2009. - №7. - С.58-59.

5. Новые подходы к комплексному лечению рожистого воспаления в хирургической клинике / Р.Р. Фаязов, Д.И.Мехдиев, О.А.Ефремова, К.С.Чистоступов// Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - №3. - С. 50-51.

6. Комплексное лечение рожистого воспаления / Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, О.А.Ефремова, К.С.Чистоступов // Сибирский медицинский журнал. -

2009,-№8. -С. 68-72.

7. Новые подходы к комплексному лечению рожистого воспаления / P.P. Фаязов, Д.И. Мехдиев, О.А.Ефремова, К.С.Чистоступов // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - №1. - С.21-24.

8. Применение радиохирургических технологий в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв / Д.И. Мехдиев, А.Д.Рашитова, К.С.Чистоступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - №6. - С. 85-87

9. Клеточные технологии в комплексном лечении трофических язв / Д.И. Мехдиев, А.Д.Рашитова, К.С.Чистоступов// Медицинский вестник Башкортостана- 2007. - №2. - С. 148-150.

10. Клеточные технологии в комплексном лечении гнойных ран/ Д.И. Мехдиев, А.Д.Рашитова, К.С.Чистоступов// Медицинский вестник Башкортостана. -2006.-№1.- С. 123-124.

11. Радиохирургическая некрэктомия при лечении гнойно - некротических ран при сахарном диабете / Д.И. Мехдиев, А.Д.Рашитова, К.С.Чистоступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - №1. - С. 133-134.

12. Изучение эффективности радиохирургии при комплексном лечении гнойных ран / Д.И. Мехдиев, А.Д.Рашитова, К.С.Чистоступов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2006. — №1. - С. 134-135.

13. Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирую-щих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете / P.P. Фаязов, Д.И. Мехдиев, К.С.Чистоступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011.-№4. - С.23-26.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Способ хирургического лечения трофических язв с использованием фетальных

аллофибробластов. Патент РФ №2412659 от 27.02.2011 / В.М. Тимербулатов, С.Н.

Хунафин, Р.Р. Фаязов, К.С. Чистоступов/

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТЯ - трофическая язва

СД — сахарный диабет

Чистоступов Константин Сергеевич Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и

сахарном диабете

(клииико - экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01Л1.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 04.05.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 469.

Актуальность проблемы. На современном этапе развития медицины лечение трофических язв (ТЯ) различной этиологии остаётся важной медико -социальной проблемой в связи с большой распространенностью этого заболевания (Толстых П.И., 2009; М. Weinrich, 2008). При хронических облитери-рующих заболеваниях сосудов нижних конечностей ТЯ страдает 2-3% населения (Покровский A.B., 2002; К.С Danielson, 2009). Каждый год 0,6-0,8% больных, страдающих сахарным диабетом [СД], подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях, при этом в 85% случаев ампутациям предшествуют ТЯ (Тараканова O.E., 2009; К.С Danielson, 2009).

Существует множество подходов к лечению ТЯ и выбор наиболее эффективного метода лечения остаётся вопросом открытым.

Современная программа лечения трофических язв вне этиологии базиру

V J / ■» *■ (' Л i $ t >Л , /* • t - с 1 " Ч ' 4 - * 1 i , Ь « , ' ' 4 ч \ , t « ется на4принципе этапности. В частности,* Савельев В.С.(2010)считает, что

V¿к ;-/>'v > ti^iff:^ '^лч* .^C/^:1 подход к лечению должен быть комплексным с реализацией таких принципов - ' - « ' как «от простого к сложному» и «от дешёвого к более дорогому».

К консервативным методам относятся системная антибактериальная терапия, инфузионная сосудистая терапия, местное лечения с использованием различных мазей, перевязочных средств, раневых покрытий, ферментов. Но все предложенные методики приводят лишь к временному улучшению, а в некоторых случаях и к усугублению язвенного процесса (Оболенский В.Н., 2009; Р. Henke, 2010).

В хирургическом лечении используется иссечение ТЯ лазером, плазменными потоками (Ефименко H.A., 2007; Хасанов А.Г., 2009). Однако нужно отметить, что применение этих методов приводит к нестойким результатам лечения (Измайлов С.Г., 2003).

При выборе тактики лечения многие авторы указывают на необходимость дифференцированного патогенетического подхода, учитывая что при гистологических исследованиях атеросклеротически измененных сосудов нижних конечностей у больных СД и у пациентов без диабета выявляются одни и те же изменения, но диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные различия (Чур H.H., 2003; К.С. Danielson, 2009). , f > s

При СД развитие клинической картины атеросклеротического поражеh t ния артерий происходит быстрее, чем у больных не имеющих его, а окклюзи-онный процесс носит диффузный характер. При атеросклерозе отмечается симметричность поражения. В патологический процесс при СД вовлекаются берцовые, подошвенные сосуды и артериолы. В изолированный атеросклеро-тический процесс вовлекаются аорта, подошвенные и бедренные артерии f S

Стряпухин В.В., 2011;К.С. Danielson, 2009). , ! V'/';«' в* 6i I Четвёртая стадия развития хронических облитеоирующих заболеваний, /Лч' 5 артерии нижних конечностей, характеризуется поражением-? мелких артерии^ ' ''s , мышечного типа, звеньев микроциркуляторного русла и их приспособитель - f , * , is?* '/ ных механизмов. Выполнение реконструктивных операций при этом не даёт эффекта и часто приводит к длительному заживлению, частым рецидивам ЯЯ, малигнизации, что в значительной степени снижает качество жизни пациентов (Чернов В.Н., 2009; М. Schnirring-Judge, 2010). , - ,

В последнее время появилось новое перспективное направление в лечении ТЯ - использование биотехнологий (Седов В.М., 2007; М. Griffin, 2010).

В России в качестве биологических технологий используется живой эквивалент кожи, объединяющий живые клеточные элементы с биоматериалом, = состоящего из геля с фибробластами, выращенными на его поверхности эпи

- дермальными кераноцитами (Гавриленко A.B., 2008; Седов В.М., 2007; Федоров В.Н., 2002; М. Griffin, 2010). Но широкого практического применения дан1 А I ные технологии не получили, из-за сложностей, связанных с организацией лабораторий для культивирования клеток.

Вышеизложенное многообразие подходов к лечению ТЯ свидетельствует об актуальности проблемы лечения данной нозологии, что диктует поиск новых решений данного вопроса.

Цель работы. Улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей при облитерирующих заболеваг ниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете.

V I1

Задачи исследования: V

1. Разработать экспериментальные модели трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом 1 сахарном диабете у лабораторных животных.

2. В эксперименте на лабораторных животных обосновать эффективность применения аллогенных клеточных культур в лечении трофических язв

- ; ; при хронической артериальной недостаточности и* аллоксановом сахарном ч* ' " УЗ.;Разработать и внедрить' в клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете с применением клеточных технологий. 4. Проанализировать результаты клинического исследования. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальные модели трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете являются оптимальным вариантом изучения влияния клеточных технологий на процессы регенерации при трофической язве.

2. Аллогенная трансплантация фибробластов в экспериментальной модели трофической язвы при хронической артериальной ишемии и сахарном диабете является эффективным методом лечения, позволяет ускорить процесс регенерации и сроки заживления язв.

Ча I ^ I

3. Аллотрансплантация фибробластов по периметру язвы с предварительным её иссечением и фенестрацией дна язвы с одномоментной пластикой дефекта расщеплённым кожным лоскутом является эффективным методом в комплексном лечении больных с трофическими язвами при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете.

4. Разработанный метод комплексного лечения с применением клеточных технологий позволяет снизить пребывание больного на койке с 34,8±4,7 койко-дней до 21,1±3,1 койко-дней, то есть в 1,6 раза.

Научная новизна. Впервые разработаны экспериментальные модели трофической язвы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете на животных - белых крысах линии В экспериментальных моделях оценена и доказана эффективность трансплантации аллогенных фибробластов по периметру язвы. Установлено, что трансплантация фибробластов способствует стимуляции репаратив-ной регенерации в зоне патологического процесса., •

4 .Л"-' <у л1'/л '<'Х% / Vкн,<>„ - - ' ' < Впервые<в кпиническои практике разработан и внедрён хирургический г ' 4* " * 'к, и I ' , . л . ' < - 5 , '

- метод лечения трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете с применением аллогенных фибробластов (патент РФ № 2412659 от 27.02.2011). Доказана эффективность разработанного метода хирургического лечения при сравнительном анализе течения раневого процесса в сравниваемых группах. Впервые в клинической практике для лечения больных с ТЯ были использованы аутологичные клетки, полученные при пункции крыла подвздошной кости больного.

Впервые в клинической практике при трофической язве на фоне артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарного диабета для оценки степени ишемии и эффективности проводимого лечения в зоне патологического процесса было использовано определение уровня лактата периферической крови.

Практическая значимость. Впервые предложен метод хирургического лечения трофических язв с применением радиохирургического иссечения дефекта, наложением фенестраций, введением аллогенных фибробластов с одновременной пластикой дефекта расщеплённым кожным лоскутом. Обосновано применение предложенной схемы консервативной терапии. Впервые изучена корреляция уровня лактата крови в зоне поражения с показателями микроциркуляции с целью прогнозирования течения раневого процесса.

Впервые предложен метод лечения трофических язв нижних конечно> <• стей с применением аутологичных клеток, полученных при пункции^ крыла подвздошной кости больного с дальнейшим введением культуры клеток по периметру трофической язвы.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хйрурi » гии», посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМХ(2006); г у; чД V'^-Î/'*' ^'^v^ï'.v^ . 'V': п

Межрегиональной юбилеинои конференции, посвященной;70-летию кафедры ^скорой„помощи и ftмедицины; катастроф сикурсами термической ^травмы ( и трансфузиологии ИПО (2009); заседаниях Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2007; 2008; 2009), конференции врачей (Уфа, БСМП, 2008; 2009; 2010); межкафедральном совещании хирургических кафедр БГМУ (2009;2010).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и МУ ГКБ № 18 г.Уфы.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных публикаций, из них в рецензируемых ВАК журналах - 5, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 307 источника, из них 181 отечественных и 126 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками.

выводы

1. Экспериментальные варианты трофической язвы при хронической артериальной недостаточности и аллоксановом сахарном диабете являются оптимальными моделями данных патологических состояний в клинической практике и могут использоваться для проведения исследований по обоснованию возможности и эффективности клеточной терапии

2. Применение аллофибробластов при экспериментальной модели трофической язвы при хронической артериальной недостаточности и аллокса-новом сахарном диабете способствует ускоренному разрастанию грануляционной ткани, к пролиферации покровного эпителия, уменьшению площади язвенного дефекта на 30 сутки в основной группе до 0,7±0,2 см2 против 1,8±0,4 см2 в группе сравнения (р<0,001), а также к увеличению скорости заживления трофической язвы до 0,19±0,05 см2/сутки в основной группе против 0,034±0,003 см2/сутки в группе сравнения (р<0,001). :

3.;/;- Разработанный й используемый в клинике комплексный метод ле V / % * Р* * г г' > * *> . ' , , ' » ,» , , г « Ж 1 ) чения больных с трофической язвой при хронической артериальной недостаточ-; носги с применением клеточных технологий, радиочастотного иссечения дефекта, фенестрации дна дефекта и аутодермопластикой расщеплённым кожным лоскутом позволяет активировать регенерацию за счёт улучшения микроциркуляции (СКО увеличилось с 1,89±0,02 до 5,96±0,10 (р<0,001)), снижению ишемии в зоне поражения (уровень лактата снизился с 3,6±0,3 ммоль/л до 1,05±0,1 ммоль/л (р<0,001)), ускорению заживления язвы (скорость заживления в основной группе 0,59±0,09 см2/сутки против 0,22±0,07 см2/сутки в группе сравнения (р<0,001)).

4. Разработанный комплексный метод лечения больных с трофической язвой при хронической артериальной недостаточности и сахарном диабете позволяет добиться хороших результатов в 65,6% (1ф=4,851, р<0,001) и снизить среднюю продолжительность пребывания на койке с 34,8±4,7 койко - дня до 21,1±3,1 койко-дня (р<0,014).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных-с трофической язвой при хронических облитери-рующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете должно включать в себя комплекс хирургических и консервативных мероприятий.

2. Хирургическое лечение включает в себя иссечение трофической язвы радионожом «Зш^йгоп» в режиме резания в течение 1-2 минут, фенест-рацию дна язвы троакарной полой трубкой до хорошо кровоснабжаемой нижележащей ткани. Далее, с целью ускорения заживления трофической язвы при достижении гемостаза внутридермально производится инъекционное введение фетальных аллофибробластов по периметру трофической язвы с дополнительным орошением фенестрированного дна язвы в количестве 4-5 млн. клеток. Имеющийся дефект обязательно одномоментно закрывается расщеплённым кожным лоскутом.

3. Определение уровня лактата периферической крови в динамике как индикатора ишемии периферических тканей, является важным прогностическим мероприятием, позволяющим оценить эффективность лечения и течение послеоперационного периода.

4. Консервативное лечение включает в себя применение системных антибактериальных препаратов, антиаггрегантов, антикоагулянтов, препаратов простагландинов, берлитион и должно проводится комплексно с предлагаемым оперативным лечением.