Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций

Академия медицинских наук Украины ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ им. В. П. Филатова АМН Украины

:чв о/1

На правах рукописи

ЗДБНБ ЮСЕФ

УДК617.7-.007.681-089.168-06+617.723-• -007.281-089+617.725-007.281-089

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЦИЛИОХОРИОИДАЛЬНОЙ ОТСЛОЙКИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Специальность 14.01.17 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Одесса »1997

Диссертацией является рукопись.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, член-корр. HAH и АМН Украины Николай Маркович Сергиенко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Украины, главный научный сотрудник Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины Людмила Терентьевна Кашинцева

доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней Украинской государственной медицинской стоматологической академии Дмитрий Герасимович Плюижо

Ведущая организация - Донецкий государственный медицинский

университет им. М. Горького, кафедра глазных болезней

Защита состоится "_" _ 1997 г. на заседании

специализированного ученого совета Д 05. 21.01 при Институте глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины по адресу: 270061, Одесса - 61 .Французский бульвар,49/51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института глазных болезней и тканевой терапии им.В.П.Филатова АМН Украины

Автореферат разослан _1997 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник . В. С. Пономарчук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

До настоящего времени наиболее апробированным методом предупреждения слепоты и реабилитации больных, страдающих глаукомой, являются пато-енетически ориентированные микрохирургические антиглаукоматозные опера-

4ИИ.

Цилиохориоидальиая отслойка, как осложнение антиглаукоматозных опе-)аций, несмотря на применение современных микрохирургических вмешательств, и в настоящее время встречается в послеоперационном периоде от 1,5 де 58% (В.Нирха1юв,1982; Л.Т. Кашинцева с соавт., 1990; П.А. Бездетко с со-)вт., 1995).

По данным литературы, отмечаются различные сроки развития ЦХО и ее . деагмостйки, различные методы как консервативного, так и хирургического лече-<ия (различные модификации задней склерэктомии). Применение мер профилактики ЦХО, как консервативных, так и хирургических, способствовало некоторому ¡нижению ЦХО. но не устранению данного осложнения.

Низкое внутриглазное давление при ЦХО создает определенные трудмо-ли проведения повторного хирургического вмешательства при данном осложнении. До настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по тактике офтальмолога в лечении ЦХО в зависимости от сроков ее возникновения, высоты и (ротяженности отслойки сосудистой оболочки.

Все эти моменты требуют научного и практического решения и явились ос-юванием для проведения данного научного исследования.

Исследование входит в план отдела науки Киевской медицинской академии последипломного образования, как кандидатская диссертация аспиранта.

ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение эффективности реабилитации бальных глаукомой после антиглаукоматозных операций, ослож-юнных цилиохориоидальной отслойкой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить основные факторы, способствующие возникновению цилиохо-моедальной отслойки после атиглаукоматоэиых операций - синусотрабекулоэк-омии, клапанной трабекулотомии, трабекулостомии, фильтрующей иредоцикпо-

ретракции в зависимости от формы глаукомы, исходного уровня офтальмотону-са, а также уровня ВГД в раннем периоде после антигнаукоматозной операции.

2. Определить наиболее информативные и достоверные тесты в ранней диагностике ЦХО. .

3. Разработать новый способ дренирования сулрахориоидального rifw-странства при ЦХО и изучить его эффективность.

4. Определить тактику лечения цилиохориоидальной отслойки после аши глаукома гозных операций.

НАУЧНАЯ МОНИЗМА

1. Установлено, что среди ряда факторов, способствующих возимы кшению ЦХО посла ai миглау коматозных операций, определяющим тшкется посгкняю-рационная гипотония глаза - ВГД ниже минимальной границы нормы (Ро < 10 mm Hg).

2. Показано, что для хирур1ического лечения ЦХО с целью дренирования сулрахориоидального пространства достаточно проведения микротрепанации (0,4 мм).

3. Доказано.что устранение ЦХО возможно применением раяработяш кмо способа микродренирования в сочетании с консервативной терапией.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЛИЧНОГО ВКЛАДА ДИССЫР'ТАН Г А

Автором, вместе с научным руководителем, были сформулированы цель и научные задачи работы. Все антиглаукоматозные опера1|ии , разработка устройства и способов микродренирования проводились с участием автора, 19 операций и экспериментальная часть работы выполнена автором самостоятельно. Проведен анализ полученных результатов и сформулированы основные выводы рабош. Полученные результаты являются личным достижением автора.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТ У

1. Среди предрасполагающих факторов возникновения ЦХО. определяющим является послеоперационная гипотония глаза. ЦХО развиваеюя после антиглаукоматоэных операций в случаях снижения исшнного внутриглазного давления в послеоперационном периоде ниже минимальной грани! |ы нормы (10мм рт. ст.).

2. Тактика офтальмолога в печении цилиохсриоидальной отслойки определяется высотой отслоения сосудистой оболочки: при плоских ЦХО (до 3-х мм), лечение следует начинать с консервативного лечения; при высоких (больше 3-х мм) - необходимо дренирование супрахориоидального пространства в сочетании с консервативным лечением.

3. Разработанный бесшовный метод микродрекирозания супрахориоидального пространства при ЦХО и его реализация значительно снижает траз-матичность вмешательства, сокращает сроки реабилитации больного после аи-таглаукоматозной операции, осложненной ЦХО.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные способы &теродренировашя склеры, устройство и инструментарий для их реализации внедрены в практику работы отделений Центра микрохирургии глаза г. Киева, что дало возможность оптимизировать реабилитацию больных после антиглаукоматозных операций, осложненных ЦХО.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установленные автором факты о значительной роям послеоперационной гипотонии глаза (снижение истинного внутриглазного дааления нижа нижней границы нормы) в возникновении ЦХО, а также положительный эффект ее лечекки при минимальном (0,4 мм) дренаже супрахориоидального пространства, представляют значительный научный интерес, поскольку указывают напразления дальнейших научных исследований и разработок в плане совершенствования хирургического лечения осложнений антиглаукоматозных операций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный способ микродренирования склеры изложен в докладе на международном симпозиуме " Микрохирургия глаза. Влияние повышенных доз радиации на орган зрения" в г. Яремча (1992).

Основные материалы по теме диссертации рассмотрены и обеуждеяы на пленарном заседании Киевского научного общества офтальмологов (1995).

, ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано семь работ, из них три журнальные статьи, 4 тезисов. Получены три удостоверения на рационализаторские

предложения.

ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация написана на русском языке, содержит 131 страниц машинописи. Состоит из введения, 4-х глав, в которых приводятся: обзор литературы по теме диссертации, методы и материал исследования, полученные результаты и их анализ, заключение и выводы. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками, 16 таблицами. В списке использованной литературы 156 источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определены наиболее информативные и достоверные тесты ранней диагностика цилиохормоидальной отслойки. Определена тактика офтальмолога ведения послеоперационного периода у больных после антиглаухоматозных операций, осложнявшихся цилиохориоидалькой отслойкой. Разработаны методы мяхродрекировгния склеры у больных с ЦХО и способы их реализации.

СОДЕРЖАШЕ РАБОТЫ

Наблюдения включают 286 больных глаукомой, прооперированных на одном глазу, в возрасте от 31 до 80 лет. Однако большинство из них (68,6%) составляло возрастную фуппу 50-80 лет. Среди наблюдаемых было 175 мужчин и 111 женщин. Распределение больных на группы в зависимости от формы глаукомы и стадии заболевания представлено в таблице N1.

У всех 286 больных до операции проводили общепринятые офтальмологические исследования: визометрию, кинетическую периметрию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, биомикроскопию, контроль за состоянием периферических отделов передней камеры проводился по способу Meirich, Shaffer, Schwartz (1969), гониоскопию. В пред- и послеоперационном периоде всем больным проводили электротонографию, уровень ВГД контролировали пнев-мотонометром "air-paff" фирмы Торсоп.

Диагностика ЦХО и измерение ее высоты проводилась на компьютеризированном ультразвуковом аппарате "А-В scan | Ophtasonic" (Великобритания). По

высота отслоения все ЦХО на 80 глазах были разделены на плоские (до 3-х мм) и высокие (более 3-х мм).

Таблица1

Распределение больных на группы в зависимости от вида глаукомы и стадии заболевания.

©орга глаукомы Стадии глаукомы Количество таз Проценты

ОУГ 1 7 3,5

всего 200 глаз II 82 41

(100%) III 102 51

IV 9 4,5

ЗУГ 1 14 16,3

всего 86 глаз П . 26 30,2

(100%) III 46 53,5

Итого 286 100

Из 200 глаз с ОУГ синусотрабекуяозктошя выполнена на 120 глазах (60%), клапанная трабекулотомия -на 80 (40%). На 86 глазах с ЗУГ были выполнены - трзбекулостомия на 46 глазах (53,4%) и фильтрующая иродоцикпо-ретракция на 40 глазах (46,5%). Из 200 глаз с ОУГ в послеоперационном периода ЦХО развилась на 49 глазах (25,5%), а из 88 глаз с ЗУГ - ¡1X0 развилась на 31 глазу (36%). 8 49 случаях была диагностирована плоская ЦХО, а 31 случае -высокая.

По протяженности ЦХО наблюдалась: плоская и циркулярная на 37, плоская односторонняя - на 12 глазах; высокая односторонняя - ка 20 и, дзусторон-няя - на 11 глазах.

С целью хирургического лечения ЦХО были разработаны устройство и способы мкхродренирования склеры - микротрепанацля и шхроперфорацля.

¥®хдака ммифотрепанащмм склеры заключалась в следующем: зпябуяь-бариая анестезия трехкратным закапыванием 0,5% раствора дикаика. Пациентам, проявляющим нервную неуравновешенность, делали инъекцию 2% раствора новокаина 2,0 мл ретробульбарно.

Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы производили в квадранте наибольшего отслоения сосудистой оболочки (по данным сканирования) в 3-4 мм от планируемого места трепанации склеры. Длина конъюнктивального разреза 22,5 мм.

Ретрактор вводили в конъюнктивальный разрез и, в сочетании с легким прижатием его к склере, смещали конъюнктиву на 3-4 мм к месту планируемой перфорации,

которое оказывалось в просвете кольца ретрактора. Микротрепан (с!=0,4 мм), соединенный с мотором, вводили в кольцо ретрактора и прижимали к склере. Время выполнения микротрепанации - 2-5 секунд. Проникновение в супрахорио-идалькое пространство ощущается по чувству "проваливания" конца микротрепана.

После извлечения микротрепана в ране появляется субхориоидалытая жидкость. После удаления ретрактора сдвинутая конъюнктива возвращается на сзое место и перекрывает трепанацмонное отверстие склеры. Массажем с помощью шпателя по глазному яблоку достигали практически полного выведения супрахориоидальной жидкости, которая частично растекалась в субконъюнкта-вальном пространстве. Если передняя камера не восстанавливалась самостоятельно, через предварительно сделанный парацентез роговицы вводили в переднюю камеру пузырек воздуха. Швы на слизистую оболочку не накладывали.

Текнмка ммкроперферацкм. При трансконыокктавальной микроперфорации склеры применили криофиксацию оболочек глаза. После зпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина проводили замораживание тканей аппаратом "Криоэлектроника - 5". Конец криоапгшжатора слепка прижимается к конъюнктиве в 3 мм от планируемого места перфорации, затем конъюнктива смещается к месту перфорации. Включается система замораживания до появления белого поля.

Конец сверла (с1 = 0,5 мм), соединенного с мотором, приставляли к замороженной ткани на удалении 0,5-1,0 мм от криоапплмкатора. Сверление замороженной ткани проводили до ощущения "проваливания" сверла. Отключается электромотор и криокоагулятор. Из образованного отверстия вытекает субхорио-цдальная жидкость, чему способствует массаж глазного яблока. После размораживания конъюнктива постепенно смещается в первоначальное положение, перекрывая склеральное отверстие.

По окончании микродренирования в нижний конъюнктивальный свод, в квадранте, в котором была выполнена операция, под конъюнктиву вводили антибиотик и дексаметазон. С целью купирования транссудативного синдрома у больных с 14ХО и профилактики рецидива, всем больным парабульбзрко вводили 0,3 мл 5% раствора кофеина бензоата по М. М. Краснову. На глаз накладывали монокулярную стерильную ватно-марлевую повязку.

Из 80 глаз с ЦХО на 27 сосудистая прилегла после медикаментозного лечения, а на 53-х глазах проведено хирургическое лечение (микродренирование

склеры), из них микроперфорация - на 13 и микротрепанация - на 40 глазах. В послеоперационном периоде в обеих группах больных (286 глаз) наблюдались осложнения в виде гифемы у 20 больных (6,99%) и цилиохориоидальная отслойка с "синдромом Чёлкой передней камеры" (СМПК) - у 80 больных (27,9%).

Анализируя частоту возникновения ЦХО после антиглаукоматозных операций на 286 глазах, в зависимости от клинической формы глаукомы и исходного уровня истинного офтапьмотонуса, по нашим данным, можно констатировать, что при обеих клинических формах глаукомы, последняя более часто развивалась у больных с уровнем Ро 27,6 - 29,7 мм рт. ст. в развитой и далеко зашедшей стадии стадии заболевания при ОУГ (44 глаза,22 %) и у больных ЗУГ при Ро равном 30,4 - 33,7 мм рт. ст. (29 глаз,33,7%).

Таблица 2

Исходный уровень ВГД перед антиглаукоматозной операцией у больных ОУГ и ЗУГ с возникшей поспэ операции цилиохориоидальной отслойкой

Стадия таукоиы ОУГ ЗУГ

Чмйло таз и % Чмш® гааз и % ВГЙ

I 3 6 20,6±0,1 2 6,5 21,5±0,5

I! 21 42,8 27,6±0,3 11 35,5 30,4±0,3

II! 23 47 29,7±0,3 18 58,0 33,7±0,1

IV 2 4 40,5±0,5 — -

- Показанием для проведения ультразвукового сканирования являлось состояние передней камеры (ПК) и ее периферических отделов.

Биомикроскопические исследования передней камеры (ПК) показали, что на 49 глазах с плоской ЦХО (циркулярной и односторонней) последняя после операции уменьшалась (уплощалась) вдвое и сопровождалась блокадой мридо-рогоэичного пространства периферических отделов передней камеры.

У больных с высокой ЦХО наблюдалось практически полное опорожнение передней камеры с блокадой иридороговичного пространства передней камеры. Согласно нашим наблюдениям, не ЦХО привела к СМПК, а невосстановление

передней камеры, в раннем послеоперационном периоде, при отсутствии наружной фильтрации привело к возникновению ЦХО.

ЦХО выявлялась чаще в первые 4 дня послеоперационного периода, причем в первый день - на 40 глазах, на 2-й - на 7, на третий - на 24, и на 4-й день -на 9 глазах. Наши наблюдения показали, что в первые два дня ЦХО формируются плоские (37) й реже высокие (10), а на 3 - 4-й день - высокие (33).

Плоская ЦХО развилась на 49 глазах, по протяженности была циркулярной на 37 глазах, односторонней плоской - на 12 глазах. Высокая ЦХО наблюдалась нз 31 глазу, из них на 5 глазах-циркулярная, на 15-ти глазах была односторонней и на 11 - двусторонней. При ОУГ из 49 глаз на 40 глазах ЦХО была плоская, а на 9 глазах высокая. При ЗУГ из 31 глаза на 22 глазах была высокая и только на 9 глазах - плоская.

Наши данные показали, что плоская циркулярная ЦХО формируется чаще при ОУГ, чем при ЗУГ (соответственно 75,5% и 29%). Мы склонны считать, что частота ЦХО в наших наблюдениях зависела не столько от формы глаукомы, сколько была обуслозлена различным характером оперативных вмешательств в сравниваемых группах.

Таблица 8

Сроки возникновения, частота, высота и протяженность ЦХО у больных ОУГ после антиглаукоадатозных операций

Высота се протяженность ЦХО

Форма День Плоская Высокая Ито-

глаукомы воз- цирку- одно- дау- цирку- одно- дву- го

никно- лярная сторо сторон лярная сторон сторон

вения нняя няя няя няя

1 29 — - — — — — 29

ОУГ 2 2 — - - — — 2

49 глаз 3 - 7 - — 6 1 14

4 - 2 — — 2 — 4

КЬгого 31 § - В 11 4§

Если рассмотреть частоту и тяжесть ЦХО по стадиям заболевания, то при ОУГ в развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы наблюдается более частое возникновение плоских ЦХО (14 в развитой и 21 в далекозашедшей), а при ЗУГ в этих стадиях заболевания, наблюдалось более частое развитие высо-

ких ЦХО - на 6 и 16 глазах. Большую частоту возникновения высоких ЦХО у больных ЗУГ мы склонны объяснить тем, что узкий и очень узкий угол ПК и органическая блокада его потребовала проведения циклодиализа и большей де-герметизации УПК.

Нами проведена ранняя диагностика ЦХО при измельчении передней камеры, поэтому и преобладали плоские ЦХО (40 глаз). Высокая ЦХО обнаружена только на 10 глазах на 2-й день и на 21 глазу на 3-4-й день после фильтрующей операции.

Таблица 4

Срог*!возникновения, частота, высота и протяженность ЦХО у больных ЗУГ после антиглаукоматозных операций

Высота м протаясенмюсть ЦХО

Форма День Плоская Выеэкая Ито-

глаукомы воз- цирку- одно- дву- цирку- одно- дву- го

никно- лярная сторо сторон лярная сторон сторон

вения нняя няя няя няя

1 6 — „ 5 _ — 11

ЗУГ 2 - - - 5 — 5

31 глаз 3 - 3 - - 2 5 10

4 — — _ — — 5 5

Итого 6 3 „ § 7 10 311

При плоских ЦХО мы проводили консервативную терапию. Фармакотерапия включала введение 10% раствора кофеина бензоата в количестве 0,3 мл субконъюкктивально, инсталляции 1% атропина или 0,25% скополамина, введение дексаметазока по 0,5 мл 1 раз а сутки а сочетании с 0,5 мл антибиотика (ампициллин или гентамицин) - парабульбарно. В качестве ангиопротектора назначали продектан (пармидин) по 0,25x3 раза внутрь, осмотерапия включала внутривенные введения 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Если по данным сканирования наблюдалось прилегание ЦХО, то биомикроскопия показывала углубление камеры, что сопровождалось открытием ири-до-роговичного пространства, то консервативная терапия проводилась еще 3-е суток с целью полного купирования сосудистого процесса - транссудации (М. М. Краснов, 1980) и профилактики рецидиаа ЦХО. Если не наблюдалось приле-

гания ЦХО, на следующий день проводилось хирургическое лечение - микродренирование склеры.

Из 49 глаз с плоской ЦХО (циркулярная - 37 и односторонняя -12), купирование ЦХО под влиянием консервативной терапии наблюдалось только на 27 глазах, причем высота отслоения у этих больных не превышала 2-х мм. На 22 глазах ЦХО не купировалась (при высоте отслоения сосудистой оболочки в 2,5 - 3 мм), а трансформировалась в высокую одностороннюю ЦХО. В целом консервативная терапия при ЦХО оказалась эффективной в 33,7% случаев (из 80 на 27 глазах).

Полученные данные соответствуют наблюдениям Б.А. Кессель (1981), Б.Н. Алексеева и С.Ф. Писецкой (1983).

Наблюдения показали, что при развитой стадии глаукомы, из 17 глаз с плоской ЦХО, последнюю удалось купировать на 14 глазах (63,6%), а при да-лекозашедшей - из 27 на 9 (33,3%) глазах.

Данные литературы свидетельствуют о том, что эффективность консервативной терапии ЦХО заметно снижается у больных в дапегазашедшей стадии глаухомного процесса (В. И. Садкоз, М. Д. Квасова, 1980; И. В. Валькова, М. С. Петухова, 1982; Л.А. Пантелеева, 1984; В. X. Волошин, 1984; А. Дулявмчеме с сое Вт. , 1930, и др. ). Купирование высоких ЦХО мерами консервативной терапии , по данным литературы, наблюдается в единичных случаях (А.Н. Добромьь слоз, Б. Н. Алексеев, 1973, 1976). В наших наблюдениях при высоких ЦХО, независимо от их протяженности, после диагностики проводилось хирургическое лечение - микродренирование склеры.

Кофеинотерапию после хирургического лечения проводили всем больным на протяжении 3-х суток с целью предупреждения рецидива ЦХО с последующим контролем за прилеганием ЦХО методом ультразвукового сканирования.

Все операции были выполнены в нижних квадрантах глаза - в 42 случаях в нижне-каружном, и на 11 глазах - в обоих нижних квадрантах.

В одном случае, несмотря на проведение кофеинотерапии в течение 2-х суток, наблюдался рецидив плоской ЦХО (до 3-х мм), что можно объяснить ранней блокадой микроперфорацнй разволокненной тканью склеры и теноио-вой капсулы. Рецидив ЦХО был купирован на следующий день микротрепанацией склеры.

Известно, что у больных с ЦХО, по данным реографми, отмечается уменьшение скорости кровотока, снижение тонуса сосудов, развитие застойных явлений в сосудистой системе цилиарного тела, что приводит к уменьшению секреции внутриглазной жидкости (Б.Н.Алексеев,.С.Ф.Писецхая, 1979).

Поэтому применение перечисленных фармакологических средств у больных с ЦХО вполне оправдано и способствует восстановлению тонуса цилиарного тела и его сосудистой системы, улучшению венозного оттока, компенсаторному восстановлению секреции цилиарного тела (М.М. Краснов, 1980; Б.Н. Алексеев, Г.Г. Зиангарова, С.Ф. Писецкая, Л.А. Малахова, 1983). Однако процент медикаментозного излечения ЦХО, как по данным литературы (А.Н. Добромыспоз, Б.Н. Алексеев, 1973,1976; В.И. Садков, М. Д. Квасова, 1980; И.В. Валькова, М.С. Пе-тухова, 1982; Л.А. Пантелеева, 1984; В.Х. Волошин, 1984; А. Дулявичене с сонат., 1990 и др.), так и по нашим исследованиям, не удовлетворяет.

Микродренированием склеры из 53 глаз с ЦХО последняя во всех случаях была купирована (в одном случае после реоперации).

По истечении 5-ти суток с момента купирования ЦХО, всем больным проводили контрольное ультразвуковое сканирований. Данные В-сканирозания подтвердили полное прилегание ЦХО у всех 80 больных. Вместе с тем, несмотря на полное прилегание ЦХО, пневмотонометрия показала наличие статистически достоверной (Р<0,05) гипотонии у всех больных с ЦХО (9,2±2,6 мм рт. ст.), как в день диагностики ЦХО, так и через 5 суток после ее купирования.

Таблица 8

Уровень офталыиотонуса (Ро) после антаглаукоматозных операций без ЦХО и у больных с ЦХО на 5-е сутки посла ми:<родрэнирозания склеры

Группы больных Ро в влм рт. ст. М ± м Р (доетов®риоеть>

Больные без ЦХО 50 глаз 14,6 ± 2,4 <0,05

Больные с ЦХО 80 глаз 9.2 ¿2,6 <0,05

Через месяц внутриглазное давление (Ро) на всех 80 глазах с ЦХО повысилось до 14,2±2,2 мм рт. ст., а через 6 месяцев - до 18,1±1,8 мм рт. ст.(таблица 6). У больных контрольной группы (50 глаз) Ро через месяц составляло 16,8±1,8 мм рт. ст., а через 6 месяцев -19,6±1,4 мм рт. ст..

Таблица В

Уровень офтзльмотонуса после антиглаукоматозной операции неосложненной и осложненной ЦХО 1 и 6 месяцев после купирования последней

. Группы ботьныге Ро в мм рт. стг. через МвСЯЩ поела операции МГ4 ю Ро в ми рт. ст. через ® месяцев ото-ед8 ©шрацмм, И ± и

Больные без ЦХО 50 глаз 16,8 ±1,8 19,6 ±1,4

Больные с ЦХО 80 глаз 14,2 ± 2,2 18,1 ±1,8

Зти данные свидетельствуют о том, что у больных с ЦХО, при своевременно начатой медикаментозной терапии и ее сочетании по показаниям с хирургическим вмешательством, наступает восстановление функции цилиарного тела. Полученные данные в целом совпадают с исследованиями Б. Н. Алексеева и С.Ф. Писецкой (1976), которые наблюдали у больных, перенесших 14X0, значительное снижение секреции внутриглазной жидкости.

Анализируя зрительные функции у больных с ЦХО можно отметать, что после антаглаукокатозных операций наблюдалось ухудшение остроты зрения у всех 80 больных в ближайшем послеоперационном периоде (первые 3-е сутсх). Снижение остроты зрения в разной степени зависело от отека роговицы (складки десцеметовой оболочки), величины зрачка (во всех случаях - миоз). У 31 больного с высокой ЦХО резкое снижение остроты зрения .на 0,2-0,3 отмечено в связи с усилением стромального отека роговицы у этих больных.

Исследование поля зрения показало неоднозначность диагностики метода периметрии, особенно у больных в далекозашедшей стадии глаукомы. Наши наблюдения показывают, что у больных в далекозашедшей стадии глаукомы, независимо от уровня остроты зрения, как плоская циркулярная, так и высокая ЦХО - периметрически не диагностируются, так крк дефект поля зрения, обусловленный ЦХО, часто "маскируется" зоной выпадения поля зрения, обусловленного глаукомной атрофией зрительного нерва.

По мере купирования ЦХО и уменьшения отека роговицы наблюдалось восстановление зрительных функций. Через 5 суток после купирования ЦХО определялась исходная величина поля зрения у 78 больных. Два глаза были с терминальной глаукомой.

Через 6 месяцев у 47 больных (58,7%) наблюдалось расширение границ поля зрения на 5-10 градусов, поле зрения осталось без изменений у 20 больных (25%), и сузились границы поля зрения на 11 глазах. Несмотря на нормализацию внутриглазного давления, сужение границ поля зрения наблюдалось у 11 больных с далекозашедшей стадией глаукомы, у 2-х больных с терминальной стадией глаухомного процесса поле зрения не определялось.

Восстановление остроты зрения в основном зависело от давности перенесенной антиглаукоматозной операции. К концу месяца после операции, улучшение остроты зрения, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, отмечено у 78 больных (90%). У двух больных с терминальной глаукомой острота зрения, по-прежнему, оставалась на уровне неправильной светопроекцми. Через 6 месяцев наблюдалось улучшение остроты зрения на 0,01-0,05 у 25 (31,25%) больных, а у 13 (16,25%) больных - снижение ее. Ухудшение зрения у 13 больных обусловлено прогрессированием катаракты. Однако подтвердить влияние ЦХО на скорость прогрессирозания катаракты мы не могли, в связи с кратковременным периодом существования ЦХО - не более 3 суток. Прогрессировала катаракты наблюдалось и у больных после антаглаукоматозных операций, но бзз ЦХО, в те же сроки в 15% случаев (30 глаз из 203). Сроки вссетановлаккя зрительных функций у больных, перенесших ЦХО, при своевременной и патогенетически обоснованной терапии в целом не отличаются от таковых у больных поело антиглаукоматозных операций без ЦХО, т. е. восстановление происходит в течение месяца после операции.

По многочисленным исследованиям (Е.В. Шевалеа, 1974; Б.Н. Алексеев, С.Ф. Писецкая, 1976; С.О. Писецкая, 1981 и другие), клиническому проявлению ЦХО предшествует изменение глубины передней камеры, что подтверждается и нашими наблюдениями.

Вместе с тем, в источниках по проблеме ЦХО мы не нашли работ по исследованию периферических отделов передней камеры у больных с ЦХО методом биомикроскопии, предложенного Ке'шсН с соавт. (1969). Видимо, это объясняется устоявшимся мнением о том, что "синдром мелкой передней камеры" (СМПК) сопутствует высоким ЦХО, а при плоских - не наблюдается (С. Ф. Писецкая,1981).

Примененный нами метод биомикроскопического контроля периферических отделов передней камеры по НапсЬ показал, что и при плоских ЦХО наблюдаются изменения в углу передней камеры. Наблюдения показали целесообразность применения метода НешсКа в ежедневном контроле в послеоперационном периоде за состоянием периферических отделов передней камеры.

В более отдаленном периоде (через 6 месяцев) данные пневмотокомет-рии показали, что, по мере "выравнивания" соотношения между степенью "блокирования" путей оттока и "эффектом фистулизации" передней камеры, отмечается статистически достоверное (Р<0,05) повышение офтальмотонуса, и данные внутриглазного давления у больных с ЦХО и без ЦХО фактически не отличаются, что можно объяснить кратковременностью существования ЦХО (не более 2-х суток). По нашему мнению, при плоских ЦХО лечение необходимо начинать с консервативной терапии в течение 2-х суток. Это соответствует наблюдениям Б.Н. Алексеева, С. Ф. Писецкой (1979), А.П. Нестерова (1982), С.Н. Федорова, Н.Т. Тимошкиной (1985). По истечении этого срока, под контролем ультразвукового сканирования, в зависимости от эффекта консервативной терапии, определяется дальнейшая тактика лечения ЦХО. Если по данным сканирования отмечается прилегание ЦХО, то еще в течение 3-х суток целесообразно продолжение консервативной терапии для полного купирования транссудатизного синдрома, что является и мерой профилактики рецидивов ЦХО. При отсутствии купирования ЦХО необходимо дренировать супрахориоидзльное пространство. При высоких ЦХО нецелесообразно начинать лечение с консервативной терапии, так как, по данным литературы, в таких случаях она малоэффективна и не гарантирует купирования ЦХО (А.Н. Добромыслоа, В.Н. Алексеев, 1973, 1976). Наши исследования показали высокую эффективность сочетания микродрениро ■ вания склеры при высоких ЦХО с медикаментозной терапией.

Таким образом, разработанный метод микродренировакия супрахоршл-дальиого пространства является щадящим хирургическим методом лечения ЦХО, не требует наложения швов на конъюнктиву, не отягощает послеоперационного периода.

1 .Цилиохориоидапьная отслойка после антиглаукоматозных микрохирургических операций развивается в среднем в 27,9% случаев, чаще при закрыто-угольной (36%) и несколько реже при открьггоугольной форме глаукомы (24,5%). Частота ее возникновения зависит от высоты уровня ВГД перед антиглаукома-тозной операцией, степени выраженности раннего фильтрационного эффекта, обусловленного видом хирургического вмешательства, и выраженности гипотонии в раннем послеоперационном периоде.

2. Наиболее информативными методами диагностики ЦХО в раннем послеоперационном периоде являются ультразвуковое сканирование и биомикроскопическое исследование периферических отделов передней камеры по НетсЬ.

3. При высоте отслоения переднего отдела сосудистого тракта до 3-х мм показана противовоспалительная и кофеинотерапия в течение 2-х суток. При отсутствии тенденции к прилеганию сосудистого тракта и высоких ЦХО (свыше 3-х мм) - показано дренирование супрахорио-«дального пространства в сочетании с медикаментозным лечением, для купирования транссудативного синдрома.

4. Предложенный метод микродренирования супрахори-ждального пространства является малотравматичным и простым в |рименении, сокращает течение послеоперационного периода и может ¡ыть рекомендован для широкой клинической практики.

5. Разработанная тактика лечения больных с (илиохориоидальной отслойкой после антиглаукоматозных операций »беспечивает полное прилегание сосудистой оболочки и |редупреждение рецидивов во всех случаях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ДИССЕРТАЦИЙ

1. Техника микродренирования супрахориоидального ространства при цилиохориоидальной отслойке //Офтальмол. журн. -994. -№ 4.-С. 251-253. /соавт. Н.М. Сергиенко, ВАЗмилит/.

2. Микроинвазивные вмешательства в хирургии глаза //Журнал (рактического врача. - 1997. -N9 2.-С. 14-15. /соавт. Н.М.Сергиенко, .Г.Лемзяков/.

3. Тактика офтальмолога в лечении цилиохориоидальной тслойки после антиглаукоматозных операций //Медицинские вести. -997. -№2.-С. 35-36. /соаат. Н.М.Сергиенко, Г.Г.Лемзяков/.

4. К вопросу о лечении цилиохориоидальной отслойки //Тез. окп. Меж-дунар. симпозиума "М1крох!рурпя ока. Вплив пщвищених доз ад!ац1'1' на орган зору". - Яремча. - 1992. - С. 35-36. /соавт. Н.М. ергиенко, В.А. Эмилит, Г.Г. Лемзяков/.

5.0 преимуществе иссечения теноновой оболочки и эписклеры в ■фургии глаукомы //Тез. Докл. Междунар. симпозиума "М1крох!рурпя ока. плив пщвищених доз рад1ац1Т на орган зору". - Яремча. - 1992. - С. 371. / соавт. В.А. Эмилит, Н.Б. Денисюк, О.В. Туманова/.

Цилиохориоидальная отслойка после современных антиглаукоматоз-ух операций //Тез. Докл. Междунар. симпозиума "М!крох!рурпя ока. плив пщвищених доз радйщТ на орган зору". - Яремча. - 1992. - С. 38. оавт. В.А. Эмилит, О.В. Туманова/.

/.Упрощенный способ хирургического лечения цилиохо-риоидальной отслойки /ЛГез. Докл. VIII междунар. Конф. Офтальмологов Одесса-Генуя "Актуальн! проблеми патологГГ судинного тракту ока при його захворюваннях та пошкодженнях". Одесса. - 1993. - С. 177. /соавт. Н.М. Сергиенко, В.А. Эмилит/.

АННОТАЦИЯ

Хабиб Юсеф. "Оптимизация лечения цилиохориоидальной отслойки после антиглау-коматозных операций". На правах рукописи. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01. 17- глазные болезни. Институт глазных болезней и тканевой терапии им. академика В.П.Филатова АМН Украины. Одесса, 1997 г.

Защищается рукопись, которая содержит результаты клинических и экспериментальных исследований по оптимизации лечения цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций. Разработан способ и его техническое решение по микродренированию склеры без последующего наложения швов на конъюнктивальную рану.

Установлено, что предложенный способ является высокоэффективным и щадящим методом лечения цилиохориоидальной отслойки, не осложняющий течение послеопера-ционного периода.

Осуществлено внедрение способа и техники его исполнения в отделениях Киевской офтальмологической больницы "Центр ~ микрохирургии глаза"

Ключевые слова: цилиохориоидальная отслойка, лечение, микродренирование склеры.

АНОТАЦ1Я

Хаб!б Юсеф. 0птим1зац1я л1куваннл ц!л!охор1оТдального в1дшарування п!сля антиглау-коматозних операц1й. На правах рукопису. Дисертац)я на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спец1альн!стю 14.01.17 - Очн1 хвороби. 1нститут очних хвороб I тканинноТ терапГГ !м.В.П.Ф1латова АМН УкраТни.Одеса,1997р.

Захищаеться рукопис, який м)стить результати клЫчних та експериментальних досл!джень з оптим1зацГГл!кування ц1л1охор!ощаль-ного в!дшарування п'юля антиглаукоматозних операцм. Був розроблений спос!б та його техн!чне р!шення по м!кродренуванню склери без подаль-шого накладання шв!в на кон"юнктивальну рану.

Встановлено, що запропонований споЫб е високоефективним методом л!кування, ц!хл!охор1оТдального в(дщарування, який не ускладнюе переб!г п!сляоперац1йного пер|оду.

Зд1йснено впровадження способу та техн!ки його виконання у в1дд!леннях КиТвськоУ офтальмолопчноТ л!карн1 "Центр MlKpoxlpyprfi ока".

Ключов! слова: м!хл1охор1о'Гдальне в1дщарування, л(кування, м!кродренування склери.

SUMMARY

Habib Yousef. "Optimization of treatment of cyliochoroidal detachment after glaucoma surgery". Manuscript. The dissertation for the university degree of Candidate of medical sciences on speciality 14.01.17 - eye diseases. The Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy named after t/.P.Filatov, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 1997.

Is being defended the manuscript wfch contains the results of clinical and experimental researches for the optimization of medical treatment of cyliochoroidal detachment after glaucoma surgery. The method and Its thechnlcal solution on the microdrainage of sclera without further application of sutures on the conjunctival wound has been worked out.

It has been found out that offered method is a hidhly effective and sparing method of medical treatment of cyliochoroidal detachment, which does not complicate the course of postoperative period.

The introduction of the metod and the technique of Its Implement has been earned out at the Kiev ophtalmologlc hospital "Centre of eye microsurgery". Key words: cyliochoroidal detachmend, treatment, microdraing of scler.