Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Использование вископротекторов при антиглаукоматозных проникающих операциях
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Использование вископротекторов при антиглаукоматозных проникающих операциях
На правах рукописи УДК 617.7- 007.681- 089.86 АКСИРОВА Марина Мухаметхановна
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИСКОПРОТЕКТОРОВ ПРИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ.
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2004 г.
Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования на базе Офтальмологической клинической больницы г. Москвы
НАУЧНЫЙ руководитель
Кандидат медицинских наук, доцент Алексеев Игорь Борисович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
Доктор медицинских наук, профессор Егоров Евгений Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
Защита диссертации состоится « » 2004 г.
В «•/Р> часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при
Российской Медицинской Академии последипломного образования
(123995, Москва, ул. Баррикадная д. 2/1)
Автореферат разослан « » _2004 г.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, г. Москва, ул. Беломорская д.19)
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Мосин И.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения глаукомы, это заболевание остается одной из наиболее распространенных причин инвалидизирующих зрительных расстройств, часто приводящих к слепоте (Либман Е.С. с соавт., 1999; Южаков A.M. с соавт., 1991). Последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15 % от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995).
Глаукома с узким и закрытым углом передней камеры составляет 20-30 % случаев первичной глаукомы (Нестеров А.П., 1995; Азнабаев М.Т., 2001).
Хирургические способы лечения данной формы глаукомы позволяют добиться стойкого эффекта в решении двух основных задач: нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций.
Существует большое количество модификаций синустрабекулэктомии -наиболее распространенной в России антиглаукоматозной операции, (Бессмертный А.М., Еричев В.П., 1999), но их применение сопряжено с риском развития характерных осложнений, вызванных форсированной фильтрацией влаги из передней камеры и развитием выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде.
Осложнения чаще развиваются на глазах имеющих врожденные и приобретенные анатомические особенности строения, обуславливающие блокаду угла передней камеры. К врожденным особенностям относят; уменьшенный переднезадний размер глазного яблока (чаще глаза с гиперметропической рефракцией), крупный хрусталик, с более передним его положением, мелкая передняя камера (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001), массивное цилиарное тело, занимающее переднее положение и, сочетающееся с узким углом передней камеры и задним положением шлеммова канала, на разрезе оно имеет треугольную конфигурацию, при которой легче возникают, как блокада УПК, так и циклохрусталиковый блок
(Нестеров А.П.,.1925У
рос. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I
з
Из приобретенных особенностей следует отметить: уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика с возрастом, старческое уплощение роговицы, атрофию радужки в области корня, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела.
Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением является цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Частота развития данного осложнения после проникающих антиглаукоматозных операций колеблется по данным разных авторов в широких пределах. Частота выявления ЦХО зависит от целенаправленности офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции, стадии глаукомы, выраженности сопутствующей и общесоматической патологии (Колесникова Л.Н., Бабушкин А.Э., 1987).
Среди основных причин развития отслойки сосудистой оболочки выделяют: резкую декомпрессию во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови, гипотонию, наступающую вследствие избыточной наружной фильтрации.
Отслойка сосудистой оболочки, особенно сопровождающаяся исчезновением на длительный срок передней камеры, относится к числу серьезных послеоперационных осложнений, угрожающих в отдаленные сроки дистрофией роговицы, образованием передних и задних синехий, гониосинехий, прогрессированием катаракты, вторичной глаукомой. В редких случаях ЦХО может повлечь за собой отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока (Stewart W.C., Shields M.B., 1988).
Другим частым осложнением антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа является появление во время операции или в раннем послеоперационном периоде гифемы. Частота развития этого осложнения по разным источникам варьирует от 5 до 37 % (Нестеров А.П. с соавт., 1983; Schnaudigel O.E., 1984).
Наиболее грозным осложнением, встречающимся после антиглаукоматозных операций, является развитие злокачественной глаукомы (ЗГ), ведущей в большинстве случаев к слепоте.
По мнению Ефимовой М.Н. (2002) в послеоперационном периоде ЗГ развивается в 2,0 - 11,1 % случаев у больных с закрытоугольной или узкоугольной глаукомой. В развитии послеоперационной ЗГ существенное значение имеет высокий уровень офтальмотонуса и его перепады во время операции, нарушение анатомических взаимоотношений глаза со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, выраженность относительного зрачкового блока.
Существующие методы профилактики послеоперационных осложнений не всегда эффективны и влекут за собой ухудшение функциональных результатов операции. Нами были проведены клинические исследования для разработки хирургической методики, которая позволила бы уменьшить количество осложнений, сопутствующих антиглаукоматозной фистулизирующей хирургии и повысить ее эффективность у данной категории пациентов.
Цель исследования.
Изучение возможности применения вископротекторов при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа для предупреждения и купирования инраоперационных и послеоперационных осложнений.
Задачи:
1. Обосновать возможность и целесообразность использования вискоэластических препаратов при антиглаукоматозной хирургии.
2. Разработать методику антиглаукоматозной операции фистулизирующего типа с использованием вископротекторов и провести ее клинические исследования.
3. Сравнить частоту развития осложнений раннего послеоперационного периода при применении данной методики по сравнению с традиционными антиглаукоматозными операциями.
4. Исследовать отдаленные результаты операции и определить показания и противопоказания для проведения данной операции при различных формах глаукомы.
Научная новизна.
Впервые разработан способ фистулизирующей антиглаукоматозной операции с использованием вискоэластика интраолерационно для предупреждения развития наиболее частых осложнений при данных вмешательствах.
Оценена эффективность предлагаемой операции, выявлены осложнения, прослежены отдаленные результаты, разработаны показания и противопоказания к ее проведению.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предлагаемый метод хирургического лечения глаукомы -синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введением вископротектора в переднюю камеру позволяет добиться стабилизации глаукомного процесса в отдаленные сроки наблюдения в 85 % случаев у пациентов с закрыто- и узкоугольной глаукомой.
Использование предлагаемого способа хирургического лечения позволяет значительно снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, таких как цилиохориоидальная отслойка у данной категории пациентов.
Практическая значимость работы.
Разработана методика операции, позволяющая значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, повысить эффект антиглаукоматозных фистулизирующих вмешательств, на глазах, предрасполагающих к развитию осложнений. Наблюдение в отдаленном периоде показало пролонгирование гипотензивного эффекта, стойкую нормализацию офтальмотонуса и стабилизацию зрительных функций.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная методика хирургического лечения больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой внедрена в практическую деятельность хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Материалы диссертации включены в программу циклов общего усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 03.10.2003.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы содержит 247 источников (142 отечественных и 105 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы иметоды.
Клинический материал был набран в Офтальмологической клинической больнице г. Москвы. Под наблюдением находилось 138 пациентов.
Критерии отбора материала:
1. некомпенсированная глаукома
2. анатомические параметры глаз (полученные при эхографическом исследовании) - уменьшенная переднезадняя ось глаза (< 23,5 мм) при относительно крупном хрусталике (> 4,5 мм) и мелкой передней камере (< 2,9 мм);
3. УПК узкий или закрыт
Все больные поступали в стационар для проведения хирургического лечения и были разделены на 2 группы - основную и контрольную.
Основную группу составили 68 человек (70 глаз), которым была выполнена операция - синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введением вискоэластика в переднюю камеру. Контрольную группу составили 70 пациентов (70 глаз), прооперированных в больнице методом традиционной синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией.
В основной группе 56 % составили женщины, 44 % мужчины, в контрольной 54 % женщины, 46 % мужчины.
Из них больные с первичной глаукомой в основной группе составили 84 %, в контрольной 86 %. Остальные пациенты имели предыдущие хирургические вмешательства: синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия, лазерная иридэктомия.
Средний возраст в основной группе составил 67,8 ±1,9 лет; в контрольной -70,9 ± 2,0 (р< 0,05).
Таблица 1
Распределение больных по стадиям глаукомы и степени компенсации ВГД до операции.
Стадия глаукомы Уровень ВГД
I II III IV А В С
Основная 7 30 26 7 7 45 18
группа 10% 43% 37% 10% 10% 64% 26%
Контрольная 6 33 29 2 6 36 28
группа 9% 47% 41 % 3% 8% 52% 40%
Диагностические методы исследования.
В комплекс офтальмологического обследования включалось: определение остроты зрения - визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия, электронная тонография, исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).
Использовались ультразвуковые А- и В- методы, ультразвуковая биомикроскопия.
Диаграмма 1.
Распределение больных по исходной остроте зрения вдаль с коррекцией в основной группе и контрольной группе
Среднее значение остроты зрения в основной группе составило 0,53 ± 0,01; в контрольной 0,48 ±0,01.
При гониоскопическам исследовании на 32 глазах у пациентов основной группы УПК был закрыт во всех 4-х квадрантах, что составило 45,7 %, на 17 глазах УПК был узким в одном из квадрантов, на оставшихся 3-х был закрытым, что составило 24,3 % , на 21 глазу (30,0 %) отмечалось сочетание ширины угла по различным квадрантам 0-^ 0-И, 0-Ш, ЬП. На 45 глазах отмечалось наличие гониосинехии (64,3 %).
В контрольной группе УПК был закрыт во всех 4-х квадрантах на 29 глазах (41,4 %), на 15 глазах УПК был узким в одном из квадрантов, на оставшихся 3-х был закрытым, что составило 21,4 %, на 26 глазах (37,1 %) отмечалось сочетание ширины угла по различным квадрантам 0-Х, 0-П, 0-Ш, III. На 41 глазу отмечалось наличие гониосинехии (58,6 %).
Данные периметрии. Провести измерение полей зрения не удалось из-за низкой остроты зрения у 7 (10 %) человек в основной и 5 (7,1 %) человек в контрольной группе.
У пациентов - на 7 глазах (10,0 %) в основной группе и на 6 глазах (8,6 %) в контрольной, отмечалось расширение границ слепого пятна, появление скотом в зоне Бьеррума.
У пациентов основной группы на 30 глазах (42,9 %) и на 29 глазах (41,4 %) контрольной группы отмечалось концентрическое сужение полей зрения или сужение полей зрения больше чем на 10 ° с носовой стороны.
Сужение поля зрения от 5 ° до 15 ° от точки фиксации отмечалось на 24 глазах (34,3 %) у пациентов основной группы и на 27 глазах (38,6 %) контрольной.
Остаточные островки зрения в височной части поля зрения определялись на 2 (2,9 %) глазах в основной группе, на 3-х (4,3 %) глазах в контрольной.
Исследование КЧСМ. Среднее значение КЧСМ в основной группе до операции составило 31,5 ± 0,8 Гц; в контрольной группе - 28,6 ± 0,7 Гц.
На 7 глазах (10,0 %) - в основной группе и на 5-ти глазах (7,1 %) - в контрольной исследование не проводилось из-за резкого снижения зрительных функций.
При измерении ВГД до операции по методу Маклакова были получены следующие результаты 31,1 ± 0,7 мм рт. ст. - в основной группе; 30,5 ± 0,3 мм рт. ст. - в контрольной.
Исследование гидродинамики глаза до операции показало, что основной причиной повышения внутриглазного давления в обеих группах было
ухудшение оттока ВГЖ, на что указывает сниженный в обеих группах коэффициент легкости оттока.
Таблица 2
Исследование гидродинамики глаза до операции в обеих группах
Показатели гидродинамики Основная группа Контрольная группа
Ро (мм рт.ст) 25,6 ±0,7 24,8 ±0,9
С (мм1 / мин. х мм рт.ст.) 0,13 ±0,01 0,14 ±0,01
F (мм* / мин.) 1,7 ±0,05 1,9 ±0,07
Ро/С (КБ) 214 ±9,3 198 ± 13,2
По результатном эхобиометприи средние значения в основной группе составили: глубина передней камеры - 2,20 мм ± 0,05; толщина хрусталика -5,21 мм ± 0,16; ПЗО - 22,54 мм ± 0,63;
В контрольной группе соответственно: 2,15 мм ± 0,09; 5,40 мм ± 0,21; 22,71 мм ±0,73;
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ Excel, была использована статистическая оценка достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента
Техника операции: Обработка операционного поля обычная. Проводится анестезия 2 % раствором лидокаина ретробульбарно - 2,0 мл, акинезия 2 % раствором лидокаина - 10,0 мл под кожу век. После установки блефаростата и взятия верхней прямой мышцы на уздечный шов производится разрез конъюнктивы от 11 часов до 1 часа в 6-7 мм от лимба параллельно ему, отсепаровывается конъюнктивальный лоскут, зачищается лимб, производится гемостаз.
Далее выкраивается и отсепаровывается до прозрачной ткани роговицы несквозной треугольный лоскут на 1\2 толщины склеры размерами 4,0x4,0 мм,
основанием к лимбу, у основания выкроенного лоскута, иссекается также основанием к лимбу глубокий склеральный лоскут треугольной формы 2x2 мм, в зоне проекции склерального синуса и трабекул. Производится базальиая иридэктомия. Через образовавшуюся фистулу при помощи тонкой канюли, под визуальным контролем в переднюю камеру вводится 0,2-0,3 мл вискоэластического препарата.
Поверхностный склеральный лоскут укладывается на подлежащее ложе, на которое предварительно наносится капля вископротектора и фиксируется 3-мя микрошвами. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов 8\0.
Операция завершается субконъюнктивальным введением 0,5 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл 4,0 % раствора гентамицина, накладывается асептическая моноповязка.
В качестве вискоэластика применялся Хеалон - 1 % раствор гиалуронат натрия, который относится к когезивным препаратам и сочетает высокую молекулярную массу с высокой вязкостью и эластичностью.
Введение Хеалона производится через тонкую канюлю, входящую в комплект упаковки, в момент прохождения через которую вязкость препарата уменьшается, что облегчает введение препарата, а после введения высокая вязкость восстанавливается, создавая и поддерживая пространство передней камеры.
Клиническо-функциональные результаты операций в раннем послеоперационном периоде.
Ведение больных в раннем послеоперационном периоде в обеих группах было одинаковым. После операции всем больным назначались инсталляции мидриатиков (цикломед 1 % 2 раза в день) в течение 2 недель и дексаметазона с антибиотиком (Макситрол) в течение 1-1,5 месяцев. Конъюнктивальные швы снимались на 10-14 день после операции.
В первые сутки после операции отмечалось формирование хорошо или умеренно выраженной фильтрационной подушечки на глазах в обеих группах,
умеренная инъекция глазного яблока в зоне операционного вмешательства, которая исчезала на 3-7 день после операции.
У пациентов основной группы ни в одном случае не было отмечено токсического воздействия вископротектора на роговицу, не отмечалось также развития аллергических реакций.
На 5 глазах (7 %) пациентов основной группы отмечалась транзиторная гипертензия (в первые часы или сутки после операции), которая исчезала в большинстве случаев самостоятельно или купировалась двукратным назначением тимолола малеата в течение первых суток.
Гипотензивный эффект. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах отмечался хорошо выраженный гипотензивный эффект, средние значения ВГД по Маклакову через 7 дней после операции составили в основной группе 14,3 ± 0,4 мм рт. ст. и 12,5 ± 0,5 мм рт. ст. в контрольной группе. В контрольной группе гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде был более выраженным. Снижение ВГД после операции по сравнению с предоперационными значениями было достоверным в обеих группах (р < 0,001).
Динамика зрительных функций. Среднее значение остроты зрения в раннем послеоперационном периоде возросло: в основной группе с 0,52 ± 0,02 до 0,64 ± 0,02; в контрольной с 0,34 ± 0,02 до 0,43 ± 0,02;
Повышение остроты зрения в раннем послеоперационном периоде было связано с нормализацией офтальмотонуса и устранением отека роговицы после операции, улучшением гемодинамики зрительного нерва, а также с отменой инсталляций миотиков в послеоперационном периоде у пациентов с ядерной катарактой.
Анализ полученных данных показал, что в основной группе острота зрения улучшилась на 12 глазах (17,1 %), осталась без изменений на 58 глазах (82,9 %).
В контрольной группе острота зрения осталась без изменений на 54 глазах (77,1 %), улучшилась на 14 глазах (20,0 %), ухудшилась на 2 (2,9 %).
13
Поля зрения после операции улучшились в основной группе на 20 глазах (31,7 %), остались без изменений на 43 (68,3 %), на 7 глазах исследование не проводилось из-за низкой остроты зрения.
В контрольной группе поля зрения улучшились на 16 глазах (24,6 %), остались без изменений на 45 (69,2 %), ухудшились на 4 глазах (6,2 %), на 5 глазах исследование не проводилось из-за низкой остроты зрения.
Средние значения КЧСМ в основной группе возросли с 31,5 ± 0,8 до 32,9 ± 0,7; в контрольной возросли с 28,6 ± 0,8 до 29,9 ± 0,8.
В основной группе показатель КЧСМ улучшился на 12 глазах (17,1 %), остался без изменений на 58 глазах (82,9 %), в контрольной группе остался без изменений на 56 глазах (80,0 %), улучшился на 14 глазах (20,0 %).
Осложнения раннего послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп имели место следующие осложнения: гипотония с развитием ЦХО, синдром мелкой передней камеры, гифема.
В основной группе плоская ЦХО диагностировалась эхо графически на 12 глазах (17,1 %). Клинически отмечалась умеренная гипотония, неравномерность передней камеры. У данных пациентов на фоне консервативной терапии, включающей сосудоукрепляющую, рассасывающую терапию ЦХО купировалась.
На 5 (7,1 %) глазах развилась высокая или распространенная ЦХО с необходимостью дополнительной склеротомии. Из них на 1 (1,4 %) глазу была диагностирована развитая стадия глаукомы, на 2 глазах (2,9 %) далекозашедшая и на 2 глазах (2,9 %) терминальная.
В контрольной группе плоская ЦХО была диагностирована эхографически на 17 глазах (24,3 %) и купировалась консервативными методами, у 13 пациентов (18,6 %) отмечалась высокая или распространенная ЦХО с необходимостью проведения дополнительной склеротомии для эвакуации супрахориоидальной жидкости, в одном случае дважды. Из них на 4 (5,7 %)
и
глазах была диагностирована развитая стадия глаукомы, на 9 (12,9 %) глазах далекозашедшая.
Синдром мелкой передней камеры в послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы развился на 2 глазах (2,9 %) при этом эхографически в одном случае ЦХО отсутствовала, а в другом отмечалась плоская распространенная ЦХО. У этой пациентки также потребовалось проведение дополнительной склеротомии.
Статистически достоверным было различие показателей по развитию высоких или распространенных ЦХО в основной и контрольной группах с последующим проведением склеротомии (р < 0,05). По показателям развития плоской ЦХО различие в показателях между группами было статистически не достоверным (р > 0,05).
Снижение количества осложнений вызванных выраженной гипотонией свидетельствует о том, что постепенная элиминация вискоэластика из передней камеры по новообразованным путям оттока, его тампонирующее действие в области фистулы предотвращает гиперфильтрацию, резкие перепады ВГД.
В основной группе гифемы с уровнем 1-2 мм отмечались на 5 глазах (7,1 %), в контрольной группе на 7 глазах (10,0 %). После проведения курса терапии с применением рассасывающих, сосудоукрепляющих препаратов гифемы рассасывались в течение 2-4 дней.
Следует отметить, что при введении в переднюю камеру во время операции вискоэластика, отмечалось его гемостатическое, тампонирующее действие на сосуды радужки при их повреждении в момент иридэктомии.
Гониоскопическое исследование. У всех пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечалось расширение УПК, при этом ширина УПК была неравномерной по всем квадрантам, расширение было больше выражено в области оперативного вмешательства.
Ультразвуковая биомикроскопия. При проведении УБМ обращалось внимание на выраженность фильтрационной подушечки, глубину и угол передней камеры, зону фистулы, положение иридохрусталиковой диафрагмы.
Рис. 1 УБМ зоны операции (СТЭ с применением вискоэластика) в раннем послеоперационном периоде.
Видна хорошо выраженная фильтрационная подушечка, заполненная вискоэластиком, зоны фистулы и иридэктомии, УПК неравномерно открыт на всем протяжении, больше в
зоне
вмешательства.
оперативного
Клиническо-функциональные результаты операций в позднем послеоперационном периоде.
Гипотензивный эффект операций. Через 1 месяц после операции ВГД было компенсировано в 100 % случаев в основной и контрольной группах. Среднее значение ВГД по Маклакову в основной группе составило 15,3 ± 0,4 мм рт. ст., в контрольной группе 16,2 ± 0,4 мм рт. ст.
При тонографическом исследовании через 1 месяц после операции были получены следующие данные: ВГД было компенсировано за счет улучшения коэффициента легкости оттока у всех пациентов в обеих группах.
Отмечалась также нормализация всех гидродинамических показателей в пределах среднестатистических значений нормы.
Различие гидродинамических показателей в послеоперационном периоде в сравнении с дооперационными значениями было достоверным в обеих группах
Через 6 месяцев после операции для компенсации ВГД в основной группе были добавлены инсталляции местных гипотензивных препаратов на 3-х глазах (4,3 %), у остальных пациентов отмечалась нормализация
(р < 0,05).
1б
офтальмотонуса (95,7 %). В качестве местной терапии применялись двукратные инсталляции препаратов бетаксалола или тимолола малеата.
При последующем наблюдении основной группы в сроки больше 9 месяцев компенсация ВГД отмечалась на 55 глазах (93,2 %) из 59 обследованных, у остальных пациентов ВГД было компенсировано при помощи местных гипотензивных препаратов.
В сроки наблюдений свыше 12 месяцев на 6 глазах (11,5 %) из 52 компенсация ВГД была достигнута при помощи дополнительной гипотензивной терапии.
В сроки наблюдений свыше 24 месяцев под наблюдением находилось 28 глаз, компенсированным без применения дополнительных инсталляций ВГД было на 24 глазах (85,7 %).
При томографическом исследовании в различные сроки после операции в основной группе средние значения всех показателей находились в пределах значений среднестатистической нормы, хотя с увеличением срока наблюдений средние значения истинного внутриглазного давления (Ро) и коэффициент Беккера Ро/С постепенно увеличивались. При этом среднее значение истинного давления (Ро) не превышало 20 мм рт. ст. и к концу наблюдений (в сроки наблюдений свыше 24 месяцев) составило 16,8 ± 0,6 мм рт. ст. Коэффициент Беккера был ниже 100, среднее значение к концу наблюдений составило 78,2 ± 2,3 мм рт. ст.
Коэффициент легкости оттока с увеличением срока наблюдений в основной группе несколько снижался и к концу наблюдения составил 0,30 ± 0,01 (мм3/мин мм рт. ст.)
В контрольной группе необходимость добавления местной гипотензивной терапии для компенсации ВГД отмечалась на 2 глазах (2,9 %) через 3 месяца после операции; на 5-ти глазах в сроки наблюдения через 6 месяцев (7,1 %), на 7 глазах (12,5 %) в сроки наблюдения свыше 9 месяцев (количество наблюдений составило 56 глаз, ВГД было компенсированным на 49 глазах (85, 7%)).
При наблюдении больше года отсутствие компенсации ВГД было отмечено на 9 глазах (17,6 %) из 51 обследованных. Больше 24 месяцев под наблюдением находилось 30 человек, из них в 6-ти (20,0 %) случаях для достижения стойкой нормализации ВГД были назначены двукратные инсталляции бета-блокаторов.
В контрольной группе с увеличением срока наблюдений отмечалось постепенное увеличение показателей истинного внутриглазного давления (Ро) и коэффициента Беккера (Ро/С), при этом они оставались в пределах нормы, коэффициент Беккера не превышал 100, Ро было меньше 20 мм рт. ст. К концу наблюдений (сроки свыше 24 месяцев) среднее Ро в контрольной группе составило 17,6 ± 0,6 мм рт. ст., среднее значение коэффициента Беккера к концу наблюдений составило 71,4 ± 2,8.
Коэффициент легкости оттока в контрольной группе к концу наблюдения составил 0,30 ± 0,01 (мм3/мин • мм рт. ст.).
Гипотензивный эффект в основной группе к концу наблюдения составил 85,7 %, в контрольной группе эффект к концу наблюдения был достигнут в 80 % случаев.
Рецидивы повышения ВГД отмечались в контрольной группе с 3-го месяца наблюдения, в основной группе с 6-го месяца, таким образом гипотензивный эффект в контрольной группе был более пролонгированным.
Динамиказрительныхфункций
Острота зрения. По данным осмотра через 1 месяц после операции острота зрения на 69 глазах (98,6 %) оставалась стабильной в сравнении с остротой зрения в раннем послеоперационном периоде, т. е. на 12 глазах (17,1 %) была лучше, чем до операции, на 58 глазах (82,9 %) оставалась без изменений в сравнении с дооперационной.
При контрольном осмотре через 3 месяца в основной группе острота зрения оставалась без изменений на 68 глазах (97,1 %), на 2 (2,9 %) глазах, несмотря на достигнутую компенсацию офтальмотонуса острота зрения
продолжала снижаться за счет прогрессирования имевшейся до операции катаракты.
При осмотре через 6 месяцев после операции снижение остроты зрения в основной группе было отмечено на 4 глазах (5,7 %). Снижение остроты зрения было связано с прогрессированием катаракты. Таким образом, острота зрения по сравнению с ранним послеоперационным периодом оставалась без изменений у 94,3 %.
В сроки наблюдения - через 9 месяцев острота зрения оставалась без изменений на 54 глазах из 59 обследованных, что составило 91,5 %, на 5 глазах (8,5 %) снизилась.
Через год после операции острота зрения осталась без изменений на 46 глазах (88,5 %), на 6 глазах снизилась (11,5 %)
Через 24 месяца общее число наблюдений составило 28 глаз, из них стабильной острота зрения оставалась на 24 (85,7 %), на 4 глазах (14,3 %) снизилась.
При контрольном осмотре через 1 месяц после операции в контрольной группе острота зрения оставалась стабильной на 68 глазах (97,1 %) в сравнении с ранним послеоперационным периодом, на 2х глазах (2,9 %) острота зрения снижалась, несмотря на нормализацию офтальмотонуса и была связана с прогрессированием катаракты.
Через 3 месяца после операции стабильная острота зрения отмечалась на 66 глазах (94,3 %), на 4 глазах (5,7 %) снижалась. При осмотре через 6 месяцев после операции в контрольной группе острота зрения снизилась на 6 глазах (8,5 %), на 64 глазах (91,4 %) осталась без изменений в сравнении с ранним послеоперационным периодом.
Через 9 месяцев острота зрения оставалась стабильной на 48 глазах (85,7 %) из 56 обследованных, на 8 глазах снижалась (14,3 %).
Через год после операции острота зрения оставалась стабильной на 42 глазах (82,4 %), из 51 обследованного глаза, на 9 снижалась (17,6 %).
Свыше 24 месяцев под наблюдением находилось 30 глаз, из них стабильная острота зрения отмечалась на 24 глазах, снижение остроты зрения отмечалось на 6 глазах (20,0 %).
Анализ полученных данных указывает, что в обеих группах количество пациентов с прогрессированием катаракты в послеоперационном периоде отмечается примерно в одинаковом количестве (15 % - в основной и 18 % - в контрольной), и не превышает средние значения данных литературы. Таким образом, вискоэластик эвакуируясь из передней камеры в течение первых дней после операции (до _7 суток) не оказывает существенного влияния на дальнейшее прогрессирование помутнений хрусталика.
Результаты исследования полей зрения. В основной группе при осмотре через 1 месяц после операции поля зрения оставались без изменений в сравнении с ранними послеоперационными значениями.
Таким образом, поля зрения в основной группе оставались стабильными на 63 глазах (100 %), на 7-ми глазах исследование не проводилось из-за низкой остроты зрения.
В контрольной группе поля зрения оставались стабильными на 61 глазу (93,8 %) из 65 обследованных глаз, на 5-ти исследование не проводилось из-за низкой остроты зрения.
При осмотре через 3 месяца поля зрения у пациентов основной группы оставались стабильными на 60 глазах (95,2 %) из 63 обследованных. В контрольной группе поля зрения оставались без изменений на 60 глазах (92,3 %) из 65 исследованных.
При наблюдении через 6 месяцев поля зрения у пациентов основной группы оставались без изменений на 59 глазах (93,7 %), ухудшились на 4 глазах (6,3 %). Несмотря на компенсацию ВГД происходило сужение полей зрения в среднем на 11,6 ± 4,2 градусов от точки фиксации. Общее количество наблюдений составило 63 глаза. В контрольной группе в эти же сроки стабильными поля зрения оставались на 57 глазах (87,7 %), ухудшились на 8
глазах (12,3 %), при этом общее количество наблюдений составило 65 глаз. Сужение полей зрения происходило в среднем на 13 ± 6 градусов.
При контрольном обследовании в основной группе через 9 месяцев поля зрения были стабильными на 54 глазах из 59 обследованных, что составило 91,5 %, на 5 глазах поля зрения ухудшились (8,5 %), в контрольной группе в эти же сроки стабильными поля зрения остались на 50 глазах (84,7 %) из 59 обследованных глаз.
Через год после операции у пациентов основной группы из 48 обследованных глаз стабильные поля зрения отмечались на 42 глазах (87,5 %), на 6 глазах (12,5 %) отмечалось их сужение. В эти же сроки в контрольной группе ухудшились поля зрения на 9 глазах (17,6 %), на 42 остались без изменений (82,4 %).
По наблюдениям свыше 24 месяцев на 23 (85,2 %) глазах из 28 обследованных в основной группе и на 24 глазах (80,0 %) из 30-ти обследованных в контрольной группе поля зрения оставались без изменений, на 4 глазах (14,3 %) в основной группе и на 6 глазах (20,0 %) в контрольной ухудшались. На 1 глазу в основной группе исследование не проводилось из-за низкой остроты зрения.
Сужение полей зрения в основной группе происходило в среднем на 11,6 ± 4,2 градусов от точки фиксации, в контрольной в среднем на 13 ± 6 градусов.
Ухудшение полей зрения происходило у пациентов с далекозашедшей стадией и было связано с прогрессированием глаукоматозного процесса, несмотря на нормализацию офтальмотонуса.
Показатели КЧСМ в отдаленном периоде снизились в обеих группах по сравнению с показателями раннего послеоперационного периода, средние значения через 6 месяцев после операции в основной группе составили 32,6 ± 0,75 Гц; в контрольной 30,8 ± 0,9 Гц; Через 12 месяцев 32,1 ± 0,9 Гц в основной группе и 30,3 ± 1,2 Гц в контрольной. К концу наблюдения средние значения КЧСМ были равны 31,9 ± 1,4 Гц основной группе и 30,1 ± 1,9 Гц в контрольной группе.
О стабилизации глаукоматозного процесса судили по совокупности данных дополнительного обследования: стабилизации зрительных функций и нормализации офтальмотонуса. Из чего следует, что стабилизация глаукомного процесса в основной группе к концу наблюдения отмечалась в 85 %, в контрольной группе в 80 % случаев.
Гониоскопическое исследование. При гониоскопическом исследовании больных в позднем послеоперационном периоде (срок от 3 до 12 месяцев) у пациентов основной и контрольной группы УПК был неравномерно открыт во всех квадрантах.
Ультразвуковая биомикроскопия. В позднем послеоперационном периоде при проведении УБМ обращалось внимание на степень выраженности фильтрационной подушечки, зону фистулы, степень открытия угла передней камеры.
Рис.2 УБМ через 6 мес. после операции (СТЭ с применением
Видна умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Зона фистулы, иридэкгомии, УПК открыт неравномерно во всех квадрантах, больше в зоне оперативного
вмешательства.
По мере увеличения срока наблюдения у пациентов обеих групп отмечалась тенденция к уплощению фильтрационной подушечки. При наблюдении в сроки 24 - 32 месяца у пациентов обеих групп с рецидивами повышения ВГД отмечалась тенденция к появлению сращений новообразованных путей оттока.
Показания и противопоказания к проведению операции синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией и введением вискоэластнка в переднюю камеру
Данная операция показана пациентам с некомпенсированной глаукомой, имеющим анатомические параметры глаз, предрасполагающие к развитию осложнений, такие как:
1. Уменьшенная передне-задняя ось глаза < 23,5 мм
2. Крупный хрусталик > 4,5 мм
3. Мелкая передняя камера < 2,9 мм
4. Узкий или закрытый УПК
Кровотечение во время операции является также показанием к введению вискоэластика, так как препарат, заполняя переднюю камеру, оказывает гемостатическое, тампонирующее действие.
Противопоказания: аллергические реакции.
ВЫВОДЫ:
1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения глаукомы с применением вискоэластического препарата.
2. Сравнительный анализ результатов синустрабекулэктомии с введением в переднюю камеру вискоэластика с традиционной методикой синустрабекулэктомии у больных с анатомическими особенностями глаз, предрасполагающих к развитию осложнений, свидетельствует о преимуществе предложенного способа, так как он позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, связанных с развитием гипотонии, гиперфильтрации.
3. Предложенная методика позволяет получить более пролонгированный гипотензивный эффект в отдаленные сроки после операции в сравнении с традиционной методикой, улучшить функциональные результаты операций, добиться стабилизации глаукоматозного процесса в 85 % случаев по сравнению с традиционной методикой эффективной в 80 % случаев.
4. Показанием к проведению синустрабекулэктомии с введением в переднюю камеру вискоэластика является некомпенсированная закрыто- и узкоугольная глаукома с анатомическими параметрами глаз, предрасполагающими к развитию осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Операция синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введением вискоэластика в переднюю камеру показана пациентам с первичной некомпенсированной закрыто- и узкоугольной глаукомой, имеющим параметры глаз, предрасполагающие к развитию осложнений.
2. В качестве вискоэластиков для введения в переднюю камеру рекомендуется применять когезивные препараты на основе гиалуронат натрия, сочетающие высокую вязкость с псевдопластичностью (Хеалон Амвиск, Провиск). Гиалуронат натрия является эндогенным для глаза веществом, усиливает собственные защитные механизмы эндотелия, обладает хорошей биосовместимостью и переносимостью.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Алексеев И.Б., Аксирова М.М. Применение вископротекторов при антиглаукоматозных проникающих операциях // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования.- М.: РМАПО, 2001.- выпуск 4.- С. 161.
2. Алексеев И.Б., Аксирова М.М. Методика хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. VI конференция офтальмологов республики Молдова- Кишинев, 2002.- № 102.
3. Алексеев И.Б., Аксирова М.М. Усовершенствованный метод хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Рационализаторское предложение № 08\02 от 15.04.02.
4. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Аксирова М.М. Усовершенствованный способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Учебное пособие.- М., 2003.- 14 с.
5. Алексеев И.Б., Узунян Д.Г., Аксирова М.М. Способ хирургического лечения глаукомы // Глаукома,- 2004.- № 1.- 12 с.
Отпечатано в ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.
Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. 1,0 п.л. Бумага New SvetoCopy.
m - 47 0 9
Оглавление диссертации Аксирова, Марина Мухаметхановна :: 2004 :: Москва
Список сокращений.
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Этиологические и патогенетические факторы развития ЗУГ.
1.2 Осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.
1.3 Обзор вископротекторов.
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала.
2.2 Диагностические методы исследования.
2.3 Результаты предоперационного исследования.
2.4 Методика операции.
Глава 3 Собственные исследования
3.1 Ретроспективный анализ хирургического лечения больных глаукомой.
3.2 Клинико-функциональные результаты операций в раннем послеоперационном периоде.
3.3 Осложнения раннего послеоперационного периода.
3.4 Клинико-функциональные результаты операций в позднем послеоперационном периоде.
3.5 Показания и противопоказания к проведению СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Аксирова, Марина Мухаметхановна, автореферат
Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения глаукомы, это заболевание остается одной из наиболее распространенных причин инвалидизирующих зрительных расстройств, часто приводящих к слепоте (Южаков A.M. с соавт., 1991; Либман Е.С. с соавт., 1999). Последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15 % от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995).
Глаукома с узким и закрытым углом передней камеры составляет 20-30 % случаев первичной глаукомы (Нестеров А.П., 1995, Азнабаев М.Т., 2001)
Хирургические методы лечения у пациентов с данной формой глаукомы позволяют добиться стойкого эффекта в решении двух основных задач: нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций. Наиболее распространенной в России антиглаукоматозной операцией является синустрабекулэктомия и ее многочисленные модификации (Бессмертный A.M., Еричев В.П., 1999). Однако применение фистулизирующих вмешательств сопряжено с риском развития характерных осложнений, вызванных форсированной фильтрацией влаги из передней камеры и развитием выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде.
Осложнения чаще развиваются на глазах имеющих врожденные и приобретенные анатомические особенности строения, обуславливающие блокаду угла передней камеры. К врожденным особенностям относят: уменьшенный переднезадний размер глазного яблока (чаще глаза с гиперметропической рефракцией), крупный хрусталик, с более передним его положением, мелкая передняя камера (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001), массивное цилиарное тело, занимающее переднее положение и, сочетающееся с узким углом передней камеры и задним положением шлеммова канала, на разрезе оно имеет треугольную конфигурацию, при которой легче возникают, как блокада УПК, так и циклохрусталиковый блок (Нестеров А.П., 1995). Из приобретенных особенностей следует отметить: уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика с возрастом, старческое уплощение роговицы, атрофию радужки в области корня, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела.
Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является цилиохориоидальная отслойка. Частота развития данного осложнения после проникающих антиглаукоматозных операций по данным литературы варьирует в широких пределах. Частота выявления цилиохориоидальных отслоек зависит от целенаправленности офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции, стадии глаукомы, выраженности сопутствующей и общесоматической патологии (Колесникова Л.Н., Бабушкин А.Э., 1987).
Среди основных причин развития отслойки сосудистой оболочки выделяют: резкую декомпрессию во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови, гипотонию, наступающую вследствие избыточной наружной фильтрации.
Отслойка сосудистой оболочки, особенно сопровождающаяся исчезновением на длительный срок передней камеры, относится к числу серьезных послеоперационных осложнений, угрожающих в отдаленные сроки дистрофией роговицы, образованием передних и задних синехий, гониосинехий, прогрессированием катаракты, вторичной глаукомой. В редких случаях цилиохориоидальная отслойка может повлечь за собой отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока (Stewart W.C., Shields М.В., 1988)
Другим частым осложнением антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа является появление во время операции или в раннем послеоперационном периоде гифемы. Частота развития этого осложнения по разным источникам варьирует от 5 до 37 % (Нестеров А.П. с соавт., 1983; Schnaudigel O.E., 1984).
Во время операции кровотечение чаще возникает из просветов перерезанных сосудов склеры, радужной оболочки, отростков цилиарного тела. Резкая декомпрессия при вскрытии фиброзной капсулы глаза с быстрым истечением водянистой влаги также может быть причиной гифемы, вследствие разрывов сосудов радужки или диапедезных геморрагий.
Наиболее грозным осложнением, встречающимся после антиглаукоматозных операций, является развитие злокачественной глаукомы, ведущей в большинстве случаев к слепоте. По мнению Ефимовой М.Н. (2002) в послеоперационном периоде злокачественная глаукома развивается в 2,0 - 11,1 % случаев у больных с закрытоугольной или узкоугольной глаукомой. По данным Супрун A.B., Федоровой С.М. (1982) у больных с развитой и далекозашедшей стадиями после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, злокачественная глаукома возникает в 8 % случаев.
В развитии послеоперационной злокачественной глаукомы существенное значение имеет высокий уровень офтальмотонуса и его перепады во время операции, нарушение анатомических взаимоотношений глаза со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, выраженность относительного зрачкового блока.
Резкая декомпрессия во время хирургического вмешательства и рефлекторный парез с переполнением кровью сосудов увеального тракта, особенно у лиц с нейрососудистыми нарушениями, приводит к отеку и смещению стекловидного тела, а также к смещению вперед иридохрусталиковой диафрагмы и блокаде прикорневой частью радужки естественных путей оттока. Причиной злокачественной глаукомы в послеоперационном периоде могут быть цилиохориоидальные отслойки или избыточная наружная фильтрация, приводящие к нарушению анатомических взаимоотношений в переднем отрезке глазного яблока.
Из существующих методов профилактики послеоперационных осложнений наиболее адекватными являются те, которые направлены на восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза - восстановление передней камеры физиологическим раствором или газами, тщательная герметизация склеральной фистулы для предупреждения гиперфильтрации.
Однако, они имеют недостатки: находящийся в передней камере газ нарушает метаболизм внутриглазных бессосудистых структур, перемещаясь кверху (к 12 часам) может тампонировать внутреннюю фистулу, приводя к гипертензии. Физиологический раствор также может отрицательно воздействовать на внутриглазные структуры, он быстро элиминируется из передней камеры, зачастую не выполняя своего профилактического предназначения. Тщательная герметизация наружной склеральной фистулы может уже в раннем послеоперационном периоде привести к гипертензии, а в дальнейшем к неудовлетворительному гипотензивному эффекту хирургического вмешательства.
Нами были проведены клинические исследования для разработки хирургической методики, которая позволила бы уменьшить количество осложнений, сопутствующих антиглаукоматозной фистулизирующей хирургии и повысить ее эффективность.
Цель. Изучение возможности применения вископротекторов при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа для повышения их эффективности.
Задачи:
1. Оценить частоту и структуру осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой и обосновать возможность и целесообразность использования вискоэластических препаратов при антиглаукоматозной хирургии.
2. Разработать методику антиглаукоматозной операции фистулизирующего типа с использованием вископротекторов.
3. Сравнить частоту развития осложнений раннего послеоперационного периода при применении данной методики по сравнению с традиционными антиглаукоматозными фистулизирующими операциями.
4. Исследовать отдаленные результаты операции и определить показания и противопоказания для ее проведения.
Научная новизна. Впервые разработан способ фистулизирующей антиглаукоматозной операции с использованием вискоэластика интраоперационно для предупреждения развития наиболее частых осложнений при данных вмешательствах.
Практическая значимость. Предложенная методика операции позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, повысить эффект антиглаукоматозных фистулизирующих вмешательств у пациентов, имеющих анатомические особенности глаз, предрасполагающие к развитию осложнений.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру позволяет добиться стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций у больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой в отдаленные сроки наблюдения в 85 % случаев.
2. Предложенная методика операции позволяет снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленных форсированной фильтрацией внутриглазной жидкости с развитем выраженной гипотонии.
3. СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру пролонгирует гипотензивный эффект в позднем послеоперационном периоде за счет снижения количества склеро-склеральных сращений (предотвращения адгезии склерального лоскута к своему ложу).
Внедрение результатов работы в практику. Разработанная методика хирургического лечения больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой внедрена в практику хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы ДЗ г. Москвы.
Материалы диссертации включены в педагогическую программу кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии Российкой медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 03.10.2003.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список литературы содержит 251 источник (144 отечественных и 107 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Использование вископротекторов при антиглаукоматозных проникающих операциях"
выводы
1. Проведен анализ историй болезней пациентов с закрыто-и узкоугольной глаукомой, который выявил развитие основных осложнений послеоперационного периода при проведении проникающих фистулизирующих вмешательств: ЦХО, синдром мелкой передней камеры, гифема. С целью профилактики наиболее распространенных осложнений разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения глаукомы с применением вискоэластического препарата.
2. Сравнительный анализ результатов синустрабекулэктомии с введением в переднюю камеру вискоэластика с традиционной методикой СТЭ у больных с анатомическими особенностями глаз предрасполагающих к развитию осложнений, свидетельствует о преимуществе предложенного способа, так как он позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, связанных с развитием выраженной гипотонии, гиперфильтрации. ЦХО с последующим проведением склеротомии в основной группе отмечалась в 7,1 % случаев, в контрольной в 18,6 %.
3. Предложенная методика позволяет получить более пролонгированный гипотензивный эффект в отдаленные сроки после операции в сравнении с традиционной методикой, улучшить функциональные результаты операций, добиться стабилизации глаукоматозного процесса в 85 % случаев по сравнению с традиционной методикой эффективной в 80 % случаев.
4. Показанием к проведению СТЭ с введением в переднюю камеру вискоэластика является некомпенсированная закрыто- и узкоугольная глаукома с анатомическими параметрами глаз, предрасполагающими к развитию осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Операция синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введением вискоэластика в переднюю камеру показана пациентам с первичной некомпенсированной глаукомой, имеющим параметры глаз, предрасполагающие к развитию осложнений.
2. В качестве вискоэластиков для введения в переднюю камеру рекомендуется применять препараты на основе гиалуронат натрия (Хеалон, Амвиск, Провиск). Гиалуронат натрия являясь эндогенным для глаза веществом, обладает хорошей биосовместимостью и переносимостью, усиливает собственные защитные механизмы эндотелия. Препараты на основе гиалуроновой кислоты сочетают высокую вязкость (позволяющую поддерживать объем передней камеры) с псевдопластичностью (способствующей легкому прохождению препарата через тонкую канюлю).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Аксирова, Марина Мухаметхановна
1. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А. Хирургический этап в лечении первичной глаукомы.- Ярославль, 1975- 89 с.
2. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А. Выбор метода операции при первичной глаукоме // Тезисы докладов T.IIL- Ашхабад, 1978-С. 133-136.
3. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Артамонов В.П., Чуркин В.Е. Сравнительная характеристика отдаленных исходов некоторых микрохирургических антиглаукоматозных операций // Офтальмол. журн.- 1980.- № 2.- С. 79-83.
4. Азнабаев Б.М., Семесько С.Г., Кидралеева С.Р. Применение вископротекторов в офтальмологии // Методические рекомендации. Уфа, 2000.- 24 с.
5. Аксенов А.О., Багров С.Н., Ронкина Т.И., Ларионов Е.В., Нерсесов Ю.Э., Лозинская О.Л., Новиков C.B. Клинико-экспериментальное обоснование применения вископротектора Визитон в хирургии катаракты // Офтальмохирургия.- 1996.- № 2.-С. 17-21.
6. Алексеев Б.Н. О некоторых причинах неудач при антиглаукоматозных операциях // Вестн. офтальмологии 1983.-№4.-С. 18-23.
7. Алексеев Б.Н. Циклохрусталиковый блок при глаукоме // Вестн. офтальмологии 1972.- № 3 - С. 32-35.
8. Алексеев Б.Н., Писецкая С.Ф. О патогенезе цилиохориоидальной отслойки и влиянии ее на результаты антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии 1976.- № 6 - С. 8-13.
9. Алексеев Б.Н., Писецкая С.Ф. Гидро- и гемодинамика при цилиохориоидальной отслойке после антиглаукоматозныхопераций // Офтальмол. журн.- 1983.- № 6 С. 347-349.99
10. Алексеев Б.Н., Каретникова Т.Н., Шмырева В.Ф., Писецкая С.Ф. Происхождение гифемы после антиглаукоматозных операций // Новое в диагностике и лечении глаукомы,- М., 1976 С. 79.
11. Алексеев В.Н. О гифемах после антиглаукоматозных операций // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения.-Владивосток, 1983.- Т. 2,- С. 3-4.
12. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неудач хирургии глаукомы (прогноз, профилактика, лечение) // Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 1988.- 39 с.
13. Архангельская E.H., Матросов В.А. Влияние послеоперационной гипотонии на состояние зрительных функций после антиглаукоматозных операций // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы.- Сб. науч ст.- М., 1997.- С. 710.
14. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Способ повышения эффективности операций непроникающего типа в ходе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.- 2003.- № 2.- С. 9-14.
15. Бабушкин А.Э. О влиянии цилиохориоидальной отслойки на отдаленные результаты трабекулэктомии // Вестн. офтальмологии 1991.- № 4- С. 5-7.
16. Бакурская В.Я. К вопросу о генезе отслойки сосудистой оболочки при антиглаукоматозных операциях // Осложнения в офтальмохирургии-Куйбышев, 1970.-С. 24-27.
17. Бакуткин В.В., Семенова Т.Н. Злокачественная глаукома // Офтальмол. журн.- 1991.- № 3.- С. 178-182.
18. Балясникова И.В. О непосредственных исходах и отдаленных исследованиях цилиохориоидальной отслойки после операцийсвязанных со вскрытием глазного яблока // Вестн. офтальмологии.- 1977.- № 4 С. 26-30.
19. Балясникова И.В. Отслойка сосудистой оболочки в эксперименте // Офтальмол. журн.- 1972.- № 8.- С. 600-602.
20. Балясникова И.В. Отслойка сосудистой оболочки в эксперименте // Офтальмол. журн.- 1972.- № 1- С. 24-28.
21. Батманов Ю.Е., Серебрякова Т.В., Усов И.А. Положение иридохрусталиковой диафрагмы и отток жидкости из глаза // Вестн. офтальмологии 1976 - № 1.- С. 3-6.
22. Борисенко И.Ф., Синицина H.H., Макарова Е.В., Полин М.Г. Цилиохориоидальная отслойка, осложняющая микрохирургические операции при глаукоме // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения.- Владивосток, 1983.- Т. 2.- С. 38-40.
23. Вакурин Е.А. Изменения диска зрительного нерва и хрусталика в зависимости от нормализации офтальмотонуса после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии 1969-№ 2.- С. 27-29.
24. Вискоканалостомия и глубокая склерэктомия в лечении пациентов с глаукомой Обзор // Новое в офтальмологии.- 2001.-№1.- С. 26-30.
25. Волков В.В. К патогенезу и терапии послеоперационной отслойки сосудистой оболочки // Вестн. офтальмологии 1973-№5.-С. 31-36.
26. Волобуева Т.М. Применение метилцеллюлозы для защиты заднего эпителия роговицы // Физиология и патология внутриглазного давления.- М., 1987.-С. 129-131.
27. Вургафт М.Б., Краснова В.М., Галиаскарова Л.Б. Синустрабекулэктомия при глаукоме // Актуальные вопросы глаукомы.- Куйбышев, 1973-С. 155-160.101
28. Гриненко Л.И. Об отслойке сосудистой оболочки после внутриглазных операций // Материалы II Всесоюзной конференции офтальмологов.- Тбилиси, 1961.- С. 364-365.
29. Головачев Ю.Ф. Осложнения после операций на шлеммовом канале при глаукоме // Осложнения в офтальмохирургии. -Куйбышев, 1970.-С. 16-19.
30. Горбань А.И., Шапиро A.JI. О роли послеоперационной фильтрации камерной влаги в формировании отслойки сосудистой оболочки // Материалы Всероссийского съезда офтальмологов.-II.- М., 1968.-С. 196-197.
31. Гундорова P.A. Геалон в реконструктивной офтальмохирургии // Вестн. офтальмологии 1984,- № 5.- С. 34-38.
32. Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Королькова М.С. Вискохирургия в лечении развитой и далекозашедшей глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы Сб. науч. ст.- М., 2003 С. 225230.
33. Данчева Л.Д. Анализ некоторых причин не восстановления передней камеры после фистулизирующих операций // Тезисы межреспубликанской конференции офтальмологов Прибалтики и Белоруссии.- Рига, 1985.- С. 19-20.
34. Данчева Л.Д. К оперативному лечению злокачественной глаукомы // Новое в диагностике и лечении глаукомы Материалы научно-практической конференции.- М., 1976.- С. 89-90.
35. Добромыслов А.Н., Алексеев В.Н. О лечении цилиохориоидальных отслоек после антиглаукоматозных операций // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения.- Владивосток, 1983.- Т. 2.- С. 57-58.
36. Добромыслов А.Н., Алексеев В.Н. К генезу отслойки сосудистой оболочки при антиглаукоматозных операциях // Актуальные102вопросы глаукомы.- Сб. науч. работ Куйбышев, 1973 - Т. 82. -С. 205-210.
37. Егорова Э.В., Зубарева Л.Н., Марченкова Т.Е., Толчинская А.И. Клинический опыт применения препарата «Неа1оп» в хирургии переднего отрезка глазного яблока // Вестн. офтальмологии.-1987. № 3 С. 8-12.
38. Еремина А.И. Этиология, клиника, лечение и профилактика отслойки сосудистой оболочки // Вестн. офтальмологии.- 1966.-№3.-С. 27-31.
39. Еремина А.И. К вопросу этиологии и патогенеза послеоперационной отслойки сосудистой оболочки // Материалы I итоговой конференции офтальмологов М., 1965.- С. 246-248.
40. Брошевский Т.И. О классификации первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии 1971.- №1- С. 77-82.
41. Брошевский Т.И. Злокачественная глаукома, патогенез и тактика лечения // Осложнения в офтальмохирургии.- Сб. науч. работ -Куйбышев, 1970.- С. 3-9.
42. Ерошевский Т.И., Нестеров А.П. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме глаукомы // Вестн. офтальмологии-1977.-№ 5 С. 35-38.
43. Ерошевский Т.И., Панормова Н.В. Отслойка сосудистой оболочки после антиглаукоматозных операций // Актуальные вопросы офтальмологии.-Куйбышев, 1972.-С. 113-122.
44. Ерошевский Т.И., Лукова Н.Б., Кривопалова Л.А. О злокачественной глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1984.- № 5.-С. 8-10.
45. Ершкович И.Г. Лечение первичной глаукомы- М.: Медгиз, 1960.- 267 с.
46. Ершкович И.Г. Осложнения после антиглаукоматозных операций // Офтальмол. журн.- 1968.- № 1- С. 9-15.
47. Ефимова М.Н. Злокачественная глаукома: диагностика, клиника, лечение // Глаукома 2002.- № 1.- С. 53-60.
48. Затулина Н.И., Попова-Кривопалова Л.А. Ультразвуковое и морфологическое исследование стекловидного тела при открытоугольной глаукоме // Офтальмол. журн 1993.- № 3 - С. 152-155.
49. Какой вискоэластик лучше для стандартных и осложненных случаев? Круглый стол // Новое в офтальмологии 1999.- № 3 С. 47-50.
50. Кальфа С.Ф. Осложнения при антиглаукоматозных операциях // Офтальмол. журнал 1968 - № 1- С. 3-9.
51. Карташова Е.А., Машуков О.Д. Результаты экзофтальмометрии. Частота цилиохориоидальных отслоек. // Вестн. офтальмологии.- 1990.- № 4 С. 31-32.
52. Качан H.A. Закрытоугольная глаукома в Туркмении и факторы, влияющие на ее возникновение // Глаукома: V Всесоюзный съезд офтальмологов.-М., 1979.-Т.2.-С. 100-101.
53. Качан Н.А Состояние угла передней камеры при первичной глаукоме // Офтальмол. журн 1978.- № 2 - С. 149-150.
54. Киселев Г.А. Методы исследования и некоторые механизмы регуляции внутриглазного давления // Дис. . д-ра. мед. наук.-Казань, 1971.-320 с.
55. Киселев Г.А., Ковалева Т.В. Операционные и послеоперационные осложнения в микрохирургии глаукомы // Науч. тр.- Иркутск, 1981.- С. 37^0.
56. Киселев Г.А., Пастухова А.Н., Дрейлинг Э.И., Атлер С.С., Ковалева Т. В. Осложнения в микрохирургии глаукомы // Тезисы докладов.- Т. III.- Глаукома.- Ашхабад, 1978.- С. 163-165.
57. Колесникова JI.H., Бабушкин А.Н., Профилактика послеоперационных осложнений // Физиология и патология внутриглазного давления Респ. сб. науч. тр.- М., 1987 С. 102— 104.
58. Колоткова А.И. Дистрофические изменения в радужной оболочке, ширина зрачка и отток камерной влаги // Вестн. офтальмологии 1971- № 6 - С. 11-14.
59. Краснов М.М. Местная кофеинотерапия отслойки сосудистой оболочки // Вестн. офтальмологии.- 1980.- № 2. С. 62-63.
60. Краснов М.М. Анализ непосредственных причин повышения внутриглазного давления при первичной глаукоме. // Материалы симпозиума по вопросам патогенеза первичной глаукомы.- М., 1970.- С. 47-53.
61. Краснов М.М. Микрохирургия глауком М.: Медицина, 1980.2-е изд.- 248с.
62. Краснов М.М. Патогенетические формы глаукомы и принципы их хирургического лечения // Вестн. офтальмологии 1965.- № 5.-С. 29-35.
63. Краснов М.М. Хирургия глаукомы: развитие, современное состояние, возможности патогенетического воздействия // Вестн. офтальмологии.- 1967.- № 3. С. 21-28.
64. Краснов М.М., Алексеев В.Н. Основные направления в хирургии глауком // Тезисы докладов.- Т. III.- Глаукома.- Ашхабад, 1978.-С. 145-149.
65. Краснов M.JI., Шульпина Н.Б. Отслойка хориоидеи при антиглаукоматозных операциях // Вестн. офтальмологии-1956.- №6.- С. 11-15.
66. Кривопалова J1.A. Сравнительный анализ анатомических параметров глаз больных различными формами первичной глаукомы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной офтальмологии.- Куйбышев, 1982.- С. 3235.
67. Кореневич И.А. О послеоперационной отслойке сосудистой оболочки // Офтальмол. журн.- 1968.- № 1- С. 22-26.
68. Корецкая Ю.М., Можеренков A.A., Рябцева A.A. Вопросы патогенеза и лечения глаукомы // Сб. науч. тр.- М., 1981- С. 99101.
69. Корецкая Ю.М., Можеренков В.П., Уханева Г.Л. Ультразвуковая биометрия стекловидного тела при колебаниях офтальмотонуса // Вестн. офтальмологии 1974.- № 2.- С. 4244.
70. Ларина И.М. Состояние интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1967- 20 с.
71. Макеева Т.В., Неменко Ф.П. Течение послеоперационной отслойки сосудистой оболочки // Труды Казахского института глазных болезней.- Алма-Ата, 1968., Т. 1.- С. 458-463.
72. Макеева Т.В., Неменко Ф.П. О механизме развития отслойки цилиарного тела и хориоидеи // Вестн. офтальмологии 1974-№4.-С. 61-62.
73. Марченкова Т.Е. Способы защиты эндотелиального слоя роговой оболочки в ходе внутриглазной операции // Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 1984.- 25 с.
74. Махачева З.А. Анатомия стекловидного тела // Офтальмохирургия.- 1994.- № 2,- С. 38-42.
75. Махачева З.А. О роли стекловидного тела в гидродинамике и патогенезе глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы.- Мм 2003.- С. 105-108.
76. Мачехин В.А. Ультразвуковая биометрия при односторонней глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1972.- № 5.- С. 7-10.
77. Мачехин В.А. Ультразвуковая биометрия глаз с различной рефракцией // Офтальмол. журн.- 1972.- № 3 С. 204-207.
78. Мачехин В.Н. Ультразвуковые биометрические исследования у больных глаукомой // Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- М., 1974.- 27 с.
79. Мачехин В.А. Ультразвуковая биометрия у лиц с подозрением на глаукому // Вестн. офтальмологии.- 1975.- № 1.- С. 5-8.
80. Мачехин В.А., Протасов А.И. Ультразвуковая биометрия глаз больных глаукомой // Вестн. офтальмологии.- 1972.- № 3.- С. 35-39.
81. Мелянченко Н.Б. Синдром острой гипотонии глаза в офтальмохирургии // Профилактика осложнений травм органа зрения.- М., 1988. С. 91-94.
82. Мироненко Л.В. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения послеоперационной цилиохориоидальной отслойки (клинико-биохимические исследования) // Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 1996 23 с.
83. Мовшович А.И., Батманов Ю.Е. Вариант хирургического лечения глауком с витреальным блоком // Вестн. офтальмологии 1983 - № 3 - С. 10-13.
84. Могилевская Ф.Я., Гуртовая Е.Е., Осложнения после антиглаукоматозных операций // Новое в диагностике и лечении глаукомы.- Материалы научно практической конференции. М., 1976.-С. 97-98.
85. Нестеров А.П. Классификация глаукомы // Вести, офтальмологии 1970. - № 6 - С. 10-14.
86. Нестеров А.П. Первичная глаукома М.: Медицина, 1982.- 287с.
87. Нестеров А.П. Некоторые аспекты гидродинамики супрахориоидеи // Физиология и патология внутриглазного давления Сб. науч. тр.- М., 1985 С. 3-8 .
88. Нестеров А.П. Глаукома М.: Медицина, 1995.- 255 с.
89. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. Особенности морфологии и динамика патологических изменений дренажной системы глаза у больных первичной глаукомой // Вестн. офтальмологии 1972.-№ 6.- С. 30-35.
90. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. О вариантах морфологии цилиарного тела. // Офтальмол. журн- 1974.- № 4 С. 249-252.
91. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Классификация глаукомы // Клиническая офтальмология.- 2001.- № 2. С.-35-37.
92. Нестеров А.П., Колоткова А.И. Клинические формы первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии 1968. - № 5 - С. 29-35.
93. Нестеров А.П., Колесникова Л.Н., Свирин А.В. Результаты витреорепозиции в комбинации с витреотомией при злокачественной афакической глаукоме // Вестн. офтальмологии 1977-№ 1.-С. 16-18.
94. Парфенов И.С. О диагностике и лечении злокачественной глаукомы // Тез. докл. VI Всесоюз. съезда офтальмологов М., 1985.- Т. 2.-С. 120-121.
95. Парфенов И.С. О первичной злокачественной глаукоме // Офтальмол. журн.- 1986.- № 4.- С. 219-222.
96. Парфенов И.С., Снисаревский Д.А. О некоторых факторах риска злокачественной глаукомы // Вестн. офтальмологии 1987.- № 5.-С. 20-23.
97. Писецкая С.Ф. Ранняя диагностика, патогенез, лечение и профилактика цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций // Дис. . канд. мед. наук.- М., 1983.
98. Писецкая С.Ф. О некоторых особенностях возникновения и течения цилиохориоидальной отслойки с синдромом мелкой передней камеры // Вестн. офтальмологии.- 1987.- № 3 С. 11— 13.
99. Плюшко Д.Г., Корниенко В.В. Закрытоугольная глаукома -диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение // Тезисы докладов.- Т. III.- Глаукома.- Ашхабад, 1978.- С. 126-128.
100. Поволоцкая В.А., Чайка JI.A. Вископротекторы в офтальмохирургии//Офтальмохирургия.- 1997.- №1.- С. 56-61.
101. Поволоцкая В.А., Чайка Л.А., Чудинова О.И., Ишкова И.А. Экспериментальное исследование вископротекторов на основе полиэтиленоксида // Офтальмохирургия.- 1997.- № 4.- С. 74- 76.
102. Поволоцкая В.А., Должиков Ю.М., Чайка Л.А., Чудинова О.И. Новый вископротектор в офтальмохирургии // Тез. конгр. «Человек и лекарство».- М., 1995 С. 282.
103. Поляк Б.Л. О патогенезе, клинике и динамической классификации первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии.-1970.- №6.- С. 15-21.
104. Пучков С.Г. Отслойка сосудистой оболочки после экстракции катаракты (некоторые вопросы клиники) // Актуальные вопросы офтальмологии-Куйбышев, 1972-С. 269.
105. Расческов А.Ю. Роль стекловидного тела и передней гиалоидной мембраны в развитии цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций // Дис. . канд. мед. наук М., 1999.- 108 с.
106. Рифат М. Джалил Гифема после антиглаукоматозных операций // Глаукома.- Сб. науч. тр.- М., 1998.- Вып.- 3.- С. 313-320.
107. Руководство по глазной хирургии // Краснов M.JL, Беляев B.C. и др.- М., 1988.- 623с.
108. Сайфулина М.Г. О значении состояния угла передней камеры и ее глубины в диагностике первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии 1967- № 2 - С. 28-31.
109. Сайфулина М.Г. Определение видимой глубины передней камеры глаза в норме и при глаукоме // Офтальмол. журн.-1968.-№3.-С. 224-228.
110. Семин С.Б. Хирургическое лечение некоторых форм вторичной глаукомы // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 2002 22 с.
111. Серов A.A. К вопросу о патогенезе цилиохориоидальной отслойки // Физиология и патология внутриглазного давления. Респ. сб. науч. тр.- М., 1985.- С. 53-56.
112. Серебрякова Т.В. Диафрагма глаза. Вопросы анатомии и патологии // Дис. . канд. мед. наук.- М., 1976 173 с.
113. Смеловский A.C., Наумова Т.П. Профилактика отслойки сосудистой оболочки и послеоперационных внутриглазных геморрагий // Офтальмол. журн., 1981- № 6.- С. 358-359.
114. Смирнов В.Б. Электронномикроскопические исследования трабекулярной ткани при первичной глаукоме // Автореф. дисс. . канд. мед. наук,- М., 1975 16 с.
115. Специалисты обсуждают новые методы лечения глаукомы Круглый стол // Новое в офтальмологии, 1999.- № 1.- С. 43-47
116. Старчак М.И. Возрастные особенности гидродинамики глаз // Офтальмол. журн 1972.- № 1.- С. 7-13.
117. Супрун A.B., Федорова С.М. 50 случаев злокачественной глаукомы // Вестн. офтальмологии.- 1982.- № 3 С. 66-67.
118. Сутягина O.B. К вопросу о клинике злокачественной глаукомы // Актуальные вопросы глаукомы.- Сб. науч. работ.- Т. 82.-Куйбышев, 1973.- С. 114-117.
119. Трутнева К.В., Краснов М.Л., Марголис М.Г. Актуальные вопросы офтальмогериатрии // Вестн. офтальмологии.- 1977.- №5.- С. 64-68.
120. Устименко JI.JT. Десятилетний опыт изучения диагностической ценности ультразвуковой биометрии в офтальмологии // Офтальмол. журн.- 1972.-№ 7.- С. 489-493.
121. Устинова Е.И. О профилактике цилиохориоидальной отслойки при антиглаукоматозных операциях // Офтальмол. журн.- 1985-№5.-С. 285-287.
122. Федоров С.Н., Шилкин Г.А. О лечении больных с первичной закрытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмологии.- 1975.- №6.-С. 7-11.
123. Федоров С.Н., Багров С.Н, Чаброва Л.С., Масленков C.B., Васин В.И., Аксенов А.О., Копаев С.Ю. Новый универсальный вискоэластичный препарат Визитил // Офтальмохирургия.-1991.-№2.-С. 27-32.
124. Федорова С.М. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки у больных глаукомой // Уч. зап. НИИ ин. Гельмгольца- 1967.- Вып.- 13.- С. 277-288.
125. Федорова С.М. Отслойка сосудистой оболочки после различных оперативных вмешательств у больных глаукомой // Материалыюбилейной научно-практической конференции офтальмологов г. Москвы М., 1967.- С. 48-50.
126. Филатов В.П., Кальфа С.Ф. Задняя склерэктомия как метод борьбы с отслойкой хориоидеи // Вестн. офтальмологии.- 1953-№5.-С. 13-17.
127. Хасанова Н.Х. Трофические изменения радужной оболочки у больных с начальной глаукомой // Диагностика и лечение глазных болезней Казань, 1967- С. 59-60.
128. Хасанова Н.Х. Гидродинамика глаза в начальной стадии первичной глаукомы // Материалы II Всероссийского съезда офтальмологов. М., 1968.- С. 242-243.
129. Хасанова Н.Х. Некоторые вопросы патогенеза и патогенетического лечения первичной глаукомы // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- Саратов, 1970 20 с.
130. Чекмарева О.Г. Отдаленные результаты микрохирургии глаукомы у 500 больных // Офтальмол. журн.- 1980 № 2.- С. 88-90.
131. Чернявский Г.Я. Осложнения после антиглаукоматозных операций // Офтальмол. журн 1968.- № 1- С. 16-21.
132. Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Функциональный ангулярный блок латентная стадия закрытоугольной глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы.- М., 2003.- С. 144-146.
133. Шевелев И.Н. Дифференциальная диагностика закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой // Офтальмол. журн 1987.- № 7-С. 434-436.
134. Шилкин Г.А. Анатомо-клинические параллели между первичной и вторичной закрытоугольной глаукомой // Актуальные вопросы современной офтальмохирургии.- М., 1977.- С. 24-27.
135. Шилкин Г.А. Роль относительного зрачкового блока в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии 1981- № 2 - С. 8-11.
136. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика // Дис. . д-ра мед. наук.- М.-1982.- 431с.
137. Шилкин Г.А., Григорьянц Т.Н. О роли цилиарного тела в патогенезе закрытоугольной глаукомы // Тез. докл. V Всесоюз. съезда офтальмологов.- М., 1979.- Т. 2 С. 82-84.
138. Шилкин Г.А., Колинко А.И., Глинчук Я.И. Роль анатомических факторов в патогенезе и хирургическом лечении глаукомы с закрытым углом // Актуальные вопросы глаукомы.- Сб. науч. работ кафедр офтальмологии мед. вузов РСФСР.- Куйбышев, 1973.- Т.82.-С. 42^4.
139. Шилкин Г.А., Колинко А.И., Григорянц Т.Н. Анатомические параметры глаза при закрытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1974 № 4.- С. 23-27.
140. Ширшиков Ю.К. Эхобиометрия в дифференциальной диагностике форм первичной глаукомы // Глаукома I съезд офтальмологов республик Средней Азии и Казахстана-Ашхабад, 1978.- Т.З.- С. 106-109.
141. Ширшиков Ю.К. Анатомические параметры глаз при первичной глаукоме // Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения глаукомы М., 1979 - С. 32-35.
142. Шмелева В.В. Профилактика послеоперационной отслойки хориоидеи // Вестн. офтальмологии 1966 - № 3. - С. 24-27.
143. Alpar J.J. Sodium Hialuronate (Healon) in glaucoma filtering procedures // Ophthalmic surgery.- 1986.- V. 17.- № 11.- P. 724-730.
144. Alpar J.J. Viscoelastic surgery // Ann. Ophthalmol.- 1987.- 19.- P. 350-353.
145. Arshinoff S. Advances, changes in viscoelastics // Ocular Surgery News.- 1995.- Vol. 13.- № 17.- P. 28.
146. Arshinoff S. Dispersive and cohesive viscoelastic materials in phacoemulsification revisited 1998 // Ophthalmic Pract.- 1998.- 16.-P. 24-32.
147. Arshinoff S. Mechanics of capsulorhexis // J. Cataract Refract Surg. 1992.- 18.- P. 623-628.
148. Arshinoff S. Dispersive and cohesive viscoelastic materials in phacoemulsification // Ophthalmic Pract.- 1995.- 13.- P. 98-104.
149. Assia E.I., Apple D.J., Lim E.S., Morgan R.C., Tsai J.C. Removal of viscoelastic material after experimental cataract surgery in-vitro. // J. Cataract Refract Surg.- 1992.- 18.- 1.- P. 3-6.
150. Balazs E.A. Sodium hyaluronate and viscosurgery // Miller D., Stegman R., editors. Healon (sodium hyaluronate) a guide to its in ophthalmic surgery. John Wiley & Sons.- 1983.- P. 19.
151. Balazs E.A. The intoduction of elastoviscous hyaluronan for viscosurgery // Rosen E.S., editor. Viscoelastic materials.- Basic science and the clinical applications.- Pergamon Press.- 1989.- P. 176.
152. Barak A., Alhalel A., Kotas R., Melamed S. The prospective effect of early intraoperative injection of viscoelastic material in trabeculectomy // Ophthalmic surgery.- 1992.- V. 23.- P. 206-209.
153. Barkan O. Glaucoma, classification, causes and surgical control // Am. J. Ophthalmol.- 1938.- Vol. 21.- № 10.- P. 1099-1117.
154. Barkan O. Etiology of narrow-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1953. - Vol. 36. - № 8. - P. 901 - 906.
155. Barkan O. Narrow-angle glaucoma. Papillary block and narrowangle mechanism // Am. J. Ophthalmol 1954- Vol. 37.- № 3 - P. 332-350.
156. Becker B., Schaffer R. Diagnosis and Therapy of the Glaucomas // St. Louis.- 1961.-P. 720.
157. Berson F.G., Patterson M.M., Epstein D.L. Obstrustion of aqueous outflow by sodium hyaluronate in enucleated human eyes // Am. J. Ophthalmol.- 1983.- Vol. 95.- P. 668-672.
158. Blake D.R., Alien R.E., Lunes J. Free radicals in biological systems -a review orientated to inflammatory processes // Br. Med. Bull. 1987.-43.- P. 371-385.
159. Boke W., Teichmann K.D., Junge W. Erfahrungen mit dem Ziliar-block Glaucoma («malignes glaucoma») // Klin. Mbl. Augenheilk.-1980.- Bd. 177.- H.- 4,- P. 407^116.
160. Bothner H., Wik O. Rheology of intraocular solutions // Viscoelastic materials Basic science and the clinical applications, Pergamon Press.- 1989.- P. 3-22.
161. Brossard D. Les qualities essentielles des systemes viscoelastiques en ophtalmologie // Therapeutique et Pratique Hospitaliere.- 1991.- № 9.- P. 7-10
162. Burney E.N., Quiqley H.A., Robin A.L. Hypotony and choroidal detachment as late complications between rhesus monkey and rabbit // Am. J. Ophthalmol.- 1987.- Vol. 103.- P. 685-688.
163. Caper S.A., Leopold J.H. Mechanism of serous detachment. Rewe and experimental study // Arch. Ophthalmol.- 1956.- Vol. 55.- P. 101-103.
164. Castroviejo R. Hystology and pathology of the zonula their clinical significance in the cataract operation Auszung // Zentralbl. f. d. ges Ophthalm- 1930.- № 23.- P. 52.
165. Chandler P.A. Narrow-angle Glaucoma // Arch. Ophthalmol 1952-Vol. 47.-№6.- P. 695-716.
166. Chandler P.A., Grant W.M. Mydriatic-cycloplegic treatment in malignant glaucoma // Arch. Ophthalmol.- 1962.- Vol. 68.- № 3.- P. 353-359.
167. Cherfan G.M., Rich W.J., Wriqht G. Raised intraocular pressure and other problems with sodium hyaluronate and cataract surgery // Trans. Ophthalm. Soc. Un. Kindom.- 1983.- Vol. 103.- P. 227-232.
168. Christensen L., Irvin A.R. Pathogenesis of primary shallow chamber angle-closure glaucoma // Arch. Ophthal.- 1966.- Vol. 75.- №.- 4.- P. 490-495.
169. Coakes R.L., Loyd-Jones D., Hitchings R.A. Anterior chamber volume. Its measurement and clinical application // Trans. Ophthalm. Soc. Un. Kindom.- 1980.- Vol. 99.- № 1.- P. 78-81.
170. Colligton-Brach J Treatment du glaucoma primitif par fermeture de 1'angle // J. Fr. Ophthalmol.- 1980.- Vol. 3. F.- 10.- P. 609-618.
171. Custodius E., Nidermeier S. Beitrag zur Kenntnis postoperativen Kreislaufstörungen // Dtsch. Ophthalmol. Ges. Bericht.- 1951- Vol. 56.- P.199.
172. Delmarcelle J., Luyckx J., Weekers R. Etude biometique du segment anterieur de l'oeil dans le glaucoma a angle ferme // Bull. Soc. Beige Ophthal.- 1969.- Vol.153.- P. 638-650.
173. Donaldsen D. In Atlas of External Diseases of the Eye. St Louis.-1973.- Vol.- 4.- P. 32.
174. Dossier CNIMN. Produits en Ophthalmologie // Ed. J L. Barkatz. Solutions visco-elastique pour chirurgie-ophthalmique- 1993 - 14. -№2.-3.- P. 93-94, 167-169.
175. Duke-Elder S. System of ophthalmology. V. II. The anatomy of the visual system. London. 1961.
176. Durand L., Burillon C. La viscochirurgie Complications de la Chirurgie du segement enterieur // Societe Fransaise d'Ophthalmologie, Masson Ed.- Paris.- 1990.
177. Embriano P.I. Postoperative pressures after phacoemuesification: sodium hyaluronate VS Sodium chondroitia sulfat-sodium hyaluronate // Ann. Ophthalmol.- 1989.- Vol. 21.- № 3.- P. 85-90.
178. Fry L.L. Postoperative intraocular pressure rises: a comparison of Healon, Amvisc and Viscoat // J. Cataract Refract Surg.- 1989.- Vol. 15. P. 415-420.
179. Fry L.L., Yee R.W. Healon GV in extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation // J. Cataract Refract Surg.- 1993.-Vol. 19.-P. 409-412.
180. Glasser D.B., Osborn D.C., Nordeen J.F., Min Y.I. Endothelial protection and viscoelastic retention during phacoemulsification and intraocular lens implantation // Arch. Ophthalmol.- 1991.- Vol. 109.-P. 1438-1440.
181. Goldmann H. In discussion to E. Landolt zur sogenannten absehilferung der linsen kapsei // Ophthalmologica- 1957- Vol. 133.-P. 309-320.
182. Gradle H.S., Sugar H.S. Concerning the chamber angle. A clinical method goniometry // Am. J. Ophthalmol.- 1940.- Vol. 23.- № 10.-P. 1135-1139.
183. Graue E.L., Polack F.M., Balazs E.A. The prospective effect of Na-hyaluronate to corneal endothelium // Exp. Eye Res.- 1980, № 31.- P. 119.
184. Griesten J., Weekers R. Etude des dimensions de la chamber anterieura de l'oel human // Ophthalmologica- 1962 Vol. 143.- F. 6.- p. 409-422.
185. Harfstrand A., Stenevi U., Schenholm M., Apple D.J., Ocklind A., Madsen K. Sodium hyalurohate of the corneal endothelium // Impl. in Ophthalmol.- 1990.-4.-P. 83-87.
186. Harfstrand A., Molander N., Stenevi U., Apple D.J., Schenholm M., Madsen K. Evidence of hyaluronic acid and hyaluronic acid binding sites on human corneal endothelium // J. Cataract Refract Surg.-1992.- 18.-P. 265-269.
187. Hung S.O. Role of sodium hyaluronate (Hialonid) in triangular flap trabeculectomy // Br. J. Ophthalmol.- 1985.- Vol. 69.- P. 46-50.
188. Hoist A., Rolfsen W., Svensson B„ Ollinger K., Lundgren B. Formation of free radicals during phacoemulsification. // Curr. Eye Res.- 1993.- 12.- P. 359-365.
189. Hiitz W.W., Eckhardt B., Kohnen T. Comparison of viscoelastic substances used in phacoemulsification // J. Cataract Refract Surg. 1996.- 22.-P. 955-959.
190. Kaufman H.E., Katz F.J. Endothelial damage from intraocular lens insertion // Invest. Ophthalmol.- 1976.- №15.- P. 996-999.
191. Kerman B.M., Christensen R.E., Foos R.J. Angle-closure glaucoma: a clinicopathologie correlation // Am. J. Ophthalmol 1973 - Vol. 76.- № 6. - P. 887-895.
192. Koch D.D., Liu J.F., Glasser D.B. A comparison of corheal endothelial changes after use of Healon or Viscoat during phacoemulsification // Am. J. Ophthalmol.- 1993.- 115 (2).- P. 188201.
193. Lane S.S., Naylor D.W., Kullerstrand L.I., Knauth K. et al. Protective comparison of the effects of Occucoat, Viscoat and Healon on intraocular pressure and endothelial cell loss // J. Cataract Refract Surg.- 1991.- Vol. 17.- P. 21-26.
194. Lane S.S., Lindstrom R.L., Viscoelastic agents: formulation, clinical applications and complications Steinert RF, ed. Cataract Surgery: Technique, Complication & Management. Philadelphia, PA, WB Saunders Co.- 1995.- P. 37-45.
195. Laurell C-G., Philipson B. An open randomized clinical study comparing Healon GV and during soft IOL implantation // Eur J. Implant Refract Surg.- 1995.- 7.- P. 170-172.
196. Laurent UBG., Dahl L.B., Lilja K. Hyaluronan injection in the anterior chamber of the eye is catabolized in the liver // Exp. Eye Res.- 1993.- 57.- P. 435-440.
197. Lebuisson D.A., Earith F. Les solution viscoelasnique a usage chirurgical intra-ocular. Applicftion a la'chirurgie du segment anterieur de l'oeil // J. Fr. Ophthalmol.- 1992.- Vol. 15. № 2.- P. 133-153.
198. Legrand J. Resaltats therapeutiques du glaucoma malin. // Bull. Mem. Soc. Fran. Ophthal.- 1969.- Vol.- 81.- P. 704-727.
199. Lippas J. Mechanics and treatment of malignant glaucoma. And the problem a flat anterior chamber // Am. J. Ophthalmol.- 1964- Vol. 57.- № 4.- P. 620-627.
200. Liesegang T.J. Viscoelastic substances in ophthalmology // Surv. Ophthalmol.- 1990,- 34,- P. 268-293.
201. Lowe R.F. Primary angle-closure glaucoma. Family history and chamber depth // Brit. J. Ophthalmol.- 1964.- Vol. 48.- P. 191-195.
202. Lowe R.F. Time amplitude ultrasonography for ocular biometry // Am. J. Ophthalmol.- 1968.- Vol. 66.- № 7.- P. 913-918.
203. Lowe R.F. Corneal radius and ocular correction. Normal eyes and eye with primary angle closure glaucoma // Am. J. Ophthalmol.-1969.- Vol. 67.- № 6.- P. 864-868.
204. Lowe R.F. Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure Glaucoma eyes // Am. J. Ophthalmol 1969- Vol. 67.- №1. - P. 87-93.
205. Lowe R.F. Etiology of the anatomical basis for primary angle closure glaucoma. Biometrical comparisons between normal eyes and those with primary angle-closure glaucoma. // Br. J. Ophthalmol.- 1970-Vol. 54.- № 3.- P. 161-166.
206. Lowe R.F. Anterior lens curvature. Comparisons between normal eyes and those with primary angle-closure glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 1972.- Vol. 56.- № 5.- P. 409-413.
207. Lowe R.F. Primary angle-closure Glaucoma. Biometry and the clinical // International glaucoma symposium.- Paris- 1974- P. 249-260.
208. Madsen K., Stenevi U., Apple D., Harfstrand A. Histochemical and receptor binding studies of hyaluronic acid and hyaluronic acid binding sites on corneal endothelium // J. Ophthalmoic. Pract.- 1989.7.- P. 2-8.
209. Madsen K., Schenholm M., Jahnke G., Tengblad A. Hyaluronate binding to intact corneas and cultured endothelial cells // Inv. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1989.- 30.- P. 2132-2137.
210. Mae Rae S.M., Edelhauser H.F., Hyndiuk R.A., Burd E.M. et al. The effects of sodium hyaluronate chondroitine sulfate andmethylcellulose on the corneal endothelium and intraocular pressure // Am. J. Ophthalmol.- 1983.- Vol. 95.- P. 332-341.
211. McDermott M.L. et al. Viscoelastic adherence to corneal endothelium follow phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg.-1998.- Vol. 24.- P. 678-683.
212. Miller D., O'Connor P., Williams J. Use of Na-hyaluronate during intraocular lens implantation in rabbits // Ophtalmic Surg.- 1980.- № 11.- P. 19-22.
213. Miyauchi S., Iwata S. Evaluation on the usefullness of viscous agents in anterior segment surgery. The ability to maintain the deepness of the anterior chamber // J. Ocular Pharm. 1986.- 2.- P. 267-274.
214. Molander N., Lindquist U., Lind M.L., Steveni U., Ehinger B. Influence of anterior segment trauma on endogenous hyaluronan in the rabbit cornea and aqueous // Eur J. Implant Refract Surg.- 1993. -5.-P. 121-127.
215. Mouillon M., Romanet I.P. ,ZerdabI., Charlegx I. Premiers resultants de l'utilisation du Collagel // Ophtalmologie.- 1990.- № 4.- P. 460463.
216. Musch D.C., Gillett M.S. The pH of two sodium hyaluronate intraocular preparations//Ophthalm. Pract.- 1988.- 6.-P. 110- 131.
217. Pape L.G., Balazs E.A. The use of Na-hyaluronate (healon) in human anterior segment surgery // Ophthalmology.- 1980.- № 87.- P. 699.
218. Passo M.S., Ernesr J.T., Goldstick T.K. Hyaluronate increases intraocular pressure when used in cataract extraction // Br. J. Ophthalmol.- 1985.- Vol. 69.- P. 572-575.
219. Pedersen O.O. Comparison of the protective effects of methylcellulose and sodium hyaluronate on corneal swelling following phacoemulsification of senile cataracts // J. Cataract Refract Surg.- 1990.- 16.- P. 594-596.
220. Percival C. Complications from use of sodium hyaluronate (Healonid) in anterior segment surgery // Br. J. Ophthalmol.- 1982.-Vol. 66.- P. 714-716.
221. Phepls C.D. Angle-closure glaucoma secondary to ciliary body swelling // Arch. Ophtal.- 1974.- Vol. 92,- №4.- P. 287-290.
222. Phillips C.J. Etiology of angle-closure Glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 1972,- Vol. 56.- № 3.- P. 248-253.
223. Raitta C., Setala K. Trabeculectomy with the use of sodium hyaluronate. A prospective study // Acta Ophthalmologica.- 1986.- V.64.- P. 407-413.
224. Raitta C., Setala K. Trabeculectomy with the use of sodium hyaluronate. On year follow-up // Acta Ophthalmologica.- 1987.- V.65.- P. 709-714.
225. Raitta C., Lehto I., Puska P., Vesti E., Harju M. A randomized, prospective study on the use of sodium hyaluronate (Healon) in trabeculectomy // Ophthalmic surgery.- 1994.- V. 25.- № 8.- P. 536539.
226. Rafuse P.E., Nichols B.D. Effects of Healon vs Viscoat on endothelial cell count and morphology after phacoemulsification and posterior chamber lens implantation // Can. J. Ophthalmol.- 1992-27.-P. 125-129.
227. Ravalico G., Tognetto D., Baccara F., Lovisato A. Corneal endothelial protection by different viscoelastics during phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg.- 1997.- Vol. 23.- P. 433-439.
228. Rieser J.C., Schwartz B. Miotic-induced malignant glaucoma // Arch. Ophthalmol.- 1972.- Vol. 87. № 6.- P. 706-712.
229. Rosengren B. Studies in depth of the anterior chamber of the eye in primary glaucoma // Arch. Ophthalmol.- 1950 Vol. 44.- № 4.- P. 523-538.
230. Saitoh S. Mydriasis test in primary angle-closure glaucoma // Acta Soc. Ophthalm. Jap.- 1974.- V. 78.- № 11.- P. 117 -1185.
231. Shimmura S., Tsubota K., Oguchi Y., Fukumura D., Suematsu M., Tsuchiya M. Oxiradical-dependent photoemission induced by a phacoemulsification probe // Invest. Ophtalmol. Vis. Sei- 199233.- P. 2904-2907.
232. Shaffer R.N. A suggested anatomie classification to define the papillary block glaucomas // Invest. Ophthalmol.- 1973.- Vol. 12.-№7.-P.- 540-542.
233. Sourdille P., Santiago P.Y., Villain F., Yamamichi M., Tahi H., Parel J.M., Ducournau Y. Reticulated hyaluronic acid implant in nonperforating trabecular surgery // J. Cataract Refract. Surg.- 1999-Vol. 25.- № 3.- P. 332-339.
234. Sprenger U. Ultraschal Biometrie des menschlichen Auges in Abhängigkeit vom Lebensalter. // Diss. Bonn.- 1966.
235. Spaeth G.L. Gonioscopyc uses old and new. The inheritance of occludable angles // Transact. Amer. Ophthalm.- 1978.- Vol. 85.- № 3.- P. 222-232.
236. Stegmann R.C. Visco-canalostomy // International Congress of Ophtalmology.- 18-th.-Amsterdam.- 1998.-P. 94.
237. Stegmann R.C. Complications How to Handle and Avoid them // Euro Times Supplement.- 1999.- Vol.- 4.- № 3.- P. 10.
238. Stegman R., Miller D. Use of Healon in the Implantation of Pupillarg Plane Lens // Healon (sodium hyaluronate) A Guide to its use in Ophthalmic Surgery.- New York.- 1983.- P. 79-89.242)243)244)245)246)247)248)249)250)
239. Sunde C.A. On the so-called senile exfoliation of the anterior lens capsule. A clinical and anatomy study // Acta ophthalmol.- 1956. -Vol. 45.- P. 1-85.
240. Teekhasanee C., Ritch R. The use of PhEA 34c in trabeculectomy // Ophthalmology.- 1986.- V. 93.- P. 487-491.
241. West D.R., Lischwe T.D., Thomson V.M. Comparative efficacy of the bloekers for the prevention of increased intraocular pressure after cataract extraction // Am. J. Ophhalmol - 1989 - Vol. 106 - P. 168-173.