Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Коллагенодренирующая задняя склерэктомия - метод профилактики цилиохориоидальной отслойки при антиглаукоматозных операциях

На правах рукописи

ПОПОВ КОНСТАНТИН ЛЬВОВИЧ

КОЛЛАГЕНОДРЕНИРУЮЩАЯ ЗАДНЯЯ СКЛЕРЭКТОМИЯ-МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ЦИЛИОХОРИОИДАЛЬНОЙ ОТСЛОЙКИ ПРИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЯХ 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Батманов

Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Корецкая

Юлия Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение

Защита диссертации состоится « 2-

Душин

Николай Васильевич Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 200 г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.071.03 в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (125445 г. Москва, ул. Беломорская 19).

Автореферат разослан «л? » ^^.¿/200 4г. Ученый секретарь

диссертационного совета _ Мосин И. М.

ОГнпмн хир лк lepiic i inca paC»n i м.

ЛК1>!1.'1ы10сгь ll'mi.i.

Цилнохориопдальняя оюойка (ЦХО). несмотря па высокие дос! ижсини офтальмохир\ргин последних леемгнлС! ин. остался одним и! самых часгыч осложнений наиболее раснроораийнных 1 лаtnw\ операции - фистулншрующич анппла\комаго!ных вмешательств.

Частота ore юйкн сос\ диетой оболочки но рашым публикациям варирус! от I.H ло 97%- после операции со вскрытом передней камеры

Mri;a встречается в срелпем в 20% после аппнлаукомаго'.ныч onepannii - в 15 - 40%случаев (Нестеров А II. 19Х?. Алексеев li II с соавг . 19X4. Федорове Н. 19X5)

Несмотря на чалую травматичность современной микрохирургической техники антш ла\кочатошых операции ЦХО в послеоперационном нериоле раживас1ся довольно часю и у мношх больных является причиной быстрого upoi рессирования катаракты, «фашепия вновь со сланных путей оттока. ги<|>смы. образования передних и задних синсхий. вторичной i лау комы и вялотекущего у пси га (Писецкая ОФ. 1987. Каишнцева П Г. 1990. (юрнскина JI1I. с соавг.. 1997. Hclkms A R е( all. 1981: Sleuail W С с» all. I9XX)

Эти последствия цилнохориондальноп оicioifKii прн не принятии соответствующих лсчсбно-профнлакгнчсскнх мсропрняги/i MOIVT привести к режочу снижению функциональных ре »ль та i on операции, к изменениям носящим необратимым характер и вепшич к ипвллидн-5ацпи.

В насюяшее время накоплен тачнкмьный фактический и теоретический материал, касающийся ирофнтакшы! и лечения цилнохорион ШЛЬПОЙ ОТСЛОЙКИ Однако МН01ИС И|)СДЛОЖСНИЯ со

медикомеп i о шоп профилактики и лечения себя не оправдали Поэюму и по сей лень чадняя склер лломия предложенная Ii М Филатовым и Г Ф Кальфа в 1'Я"! тду, остается иракчнчески сдинстпсиным надежным способом профилактики и лечения окмойки сосудистой оболочки

П то же самое время даже при профилактической «иней склержтмин, выполняемой при фистудншруюшпч антиглаукомато!-ны\ операциях, и широком применении стероидов частота ра ¡вития цилночориоидальной оюлоики остается довольно высокой на уровне 20% Данный факт Miionie ашоры обьясняют блокированием оттока супрачориоидалыюй vkh,ikociи. коюрос обусловлено прирастанием конъюнктивы к краям склержгомического 0!верстия (Полков 13 В I ()7Г HeciepOB Alle соав! . 19X6 Kai/ L J 1987)

В СВЯ in с эшм поиск новыч способов профилактики цилночориоидальной отслойки и ее последствий, зф<|юкгивныч в oiношении ииоиакиенетческич ¡пеньеи мечаниша пч рашшия и снижающих травмншчноси. чирур!нчеекич меюдик, остается амыльным и сеюдня

lU'-ll. ПССЛС.КЖанИИ.

Повышение )ффсмпвностп анпнлаукомагояшч операции путем снижения часимы вошикновения нилиочориоидальнои огслонки с иснолыованнем колла^нодренирмошей шднен склер жi омни

Для достижения ноаавленон цели неоичоднмо решение следующих 1адач:

1 И(\чн!ь влияние коллшеновои ic-моста мтескои губки (ЮГ) на формирование фспанационною склеральном) ошерешя н жснеримете

2 Апробировав в клинике применение колл;нс1Ювоп губки для профилактики цилночориоидальной отслойки (ЦХО) при антиглаукома, а "

«i ' *

-f.

точны \ операциях. .1. Проаналн(кровать дренир\ юшки эффект супрлхориондального пространства как фактор профилактики цилнохорноидальной

I

отслойки и стимуляции увсосклсральиою оттока при проведении чаднен склсрэктомии с имплантацией коллшеновой т>6кн 4 Оценить частоту и тяжесть операционных н послеоперационных осложнений

5. Проанали ¡ирова п> состояние фнгельных функции, офтальмотонуеа. гла того дна и переднего отрешл г лай после проведения синус-трабекулэктомнн с профилактической чадией склержгомией в предложенном модификации Научная попита.

Впервые предлагается пеполыовать кочлагеновучо гемостаги-чсскук) губку в сочетании с чадней склер ж« ом ней нрн проведении антн-глаукоматочных операций для пролонгирования дренажной функции склсрэктомичсского отверстия с целью профилактики цнлиохориои-дальпой отслойки в ближайшем и оьчаленном послеоперационных периодах

Практическая тачимосп,.

Речультаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность хирургичсского метода коллагенодрениру-юшей (адней склерэктомнн. для профилактики цилиохориоидальной отслойки нрн антнг лаукоматочных операциях благодаря нспольчованню КГГ не происходит срастания конъюнктивы н теноновой оболочки с краями склсрэктомичсского отверстия, что способствуег оттоку жидкости н( супрахориоидального пространства

Прсджиаемая меюдпьл профиламикп ЦХО гсмшчсски проста в ВЫНОЛНСНИИ. НС Г])СОЧС1 СПСЦИаЧЫКМО ИНСфУМСШариЯ, \Л>'ШШСГ космс-I ические результат операции уменынаст сроки послеоперационной реабилитации больных |да\комой

Основные положении дпссер! ацЛи, кмносиммс на <аши I >.

Предлагаемся новая модификации шнеи склер жюмин с кодла-юнодрснированнем для ирофилакшки ЦХО мри ашнглаукоматошыч операциях

1<олла1енодреннр\ющая ¡адняя склерэктомия с коллатеновой ге-мосга I ичсской [убкой >ффок-| шша дренирует супрахориоидальное пространство от сконлснкя в нем жидкости и гем самым препятствует вошнкновению ЦХО и сс иослсдс1вий. что способствует стабильности тшипен швного эффекта и зрительных функций в оыаленном периоде наблюдений

Коллатеновая |\бка является полностью рассасывающимся магериаллом, не ньнынакшшм усилении воспалительной реакции в послеоперационном периоде

И отдаленном послеоперационном периоде на месте коллаге-нонои гемостагнческои пбкн в зоне склермо омического отверстия образуется соединигельнотканная мембрана, имеющая сходное со склерон строение, препятствующее проникновению нн<|н?кцнп вн\ |рь глаза

11роанали шрованы ближойнже и отдаленные |К (у льта т ы операции, »<|*фект когарой оценивался но следующим параметрам частота послеоперационных осложнений, полученный гипотсн швный з<]н}>ск_1. динамика зрительных функций Внедрение и нракшку.

Подложенная методика профилактики ЦХО при проведении

антнглаукоматочных операции внедрена в практику в отделении микрохирургии глага ГКБ №1 им И И Пирогова и Московской офтальмологической ктиничсской больницы Апробации района.

1 Основные матсриаллы дггссертации доложены и обсуждены на совместной наччно-практичсской конференции кафедры гла шых боле шей ФУВ РГМУ и врачей ГКЪ.№1 (нюнь. 2001)

2 Прочитаны ггекцнн для служат стен курса повышения квалификации ФУВ РГМУ (октябрь. 2002. март 2001)

1 Сделан доклад на Международной научнонракгичсской конферси-ции «Про-лнфератнвный синдром в офт,тилю юг ни» (ноябрь 2002'') По теме диссергации опубликованы 7 рабог Обьём п структура ,111144*1)1:1111111.

Работа гмложена на 14> страницах машинописною гексга и состоит и! впетення об юра лпгерапры. двух глав собственных нсстс-дований. обсуждения рсчу чьтатов. 'заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического укашеля. состоящего и*, 152 отечественных и 78 кгрубежных источников Диссертация иллюстрирована тремя к типическими примерами. 15 габ пшами. 5 диаграммами. 20 фотографиями и 4 схемами

Со (сржапнс раПгмм Маюрпали и мог о па женеримещалмгмх пссимонаннн.

Исследования выг(олнсны на 24 г.такгх 12 крошкой породы «шиншнла». весом 7.5-1 кг Животные были рапстены поровну на две группы основную и контротьную 13 основноГ| группе выгголггялась операция - чадняя склсржгомия с ко.пагсиодрснированисм. а в контрольной группе проводилась чадняя ск гержгомия но стандартной методике

Вмсчшиельства в обеих i руинах осуществлялись непосредственно перед синустрабскул жтомией

В качестве нмшанпиа-дренажа применяли стандартную. стерильную KOiLiaieiiOBMo г\оку серийно выпускаемую Лужскпм ¡аводом

'! ! J

«1>елкошн», размерами ^ххм. юлщикон 8-10 мм В ее cocía» входит фурацнлтин и борная кислота К'отлагеновая 1емоста1нческая губка была выбрана для решения поставленных !адач в святи с тем. чю она обладает рядом уникальных свойств, среди коюрых минимальные антигенные, ишцииыс темосташческне, пластические, стимулирующие, комплексообра ¡мощие сорбционные, а также ле1ко управляемый лише, отсутствие юксическою и канцероюнною во ¡действия

После выполнения саднен склер жт омни в нижнем или нижие-нар\жном квадратах кол.гпеновый нмпланкм, р.пмером 7xMim предварительно nponniaiiin.iii раствором юшомниина помешали нал склер-жюмическим отверстием К'оиионкпшальныи лоску г укыдывался над KO'UiaienoBoií ívoicoii и фиксировался \ ¡ловым швом Под конмошпину ввводнли 0.2 мл 1енюмицина

Для наюморфоло! ическою исследования пыли иегюлыованы i та (а ЖНВ01НЫХ )нуклеированные черет 2 недели и 2 месяца, после фиксации их в 10% растворе <|юрма ним в !еченпн 6 с\ юк Вшнс материала для i истоло! ическою исследования ирои ¡водили сжим обра-10м чюбы нмнланш и окргжающне псаии были полностью предегав-лены на npeiiapaie Магсрпа i нос ie фиксации в жн жосги Карта ¡алн-валн в парафин С помощью микроюма делали среил, коюрые окрашивали тематокенлнп->о¡ином и пикрофуксином по Плн-Г'нюну ыюкою-амишликаны выявтяли толуидиновым синим, a l'IIIC но Ьраше Всего исследовано 72 npenapaia i.ia¡ кроликов Препараты просматривали и

ч

фотографирован» всвсговом микроскопе с пскфичсскон подсветкой. !У1а1срналм п мен» на клинических исследовании.

Всего обследовано 160 пациентов (160 гла!) с декомггснсированной первичной открыто) юлъной глаукомой в раитичныч стадиях Вольные были ра мелены на 2 группы- основную н коитрольну ю Вольным основ-нот! труппы (ХО гла!) проводилось агнусгрлбскул жтомня с коллагено-дреннруюшей ».алией скдерэктомпен Контрольная группа (80 глач) формировалась ич пациеигов. которым выполнялась си ну страбскулчкто-мия с чадней склер эк том ней по стандартной методике

Вочраст пациентов влрировал от 54 до 7.4 лет. В основной группе средний вофаст составлял 66' 4.2 . а в контрольной - Ы 1 4.1 лет. У большинства пациентов была диагност пропана ра тнтля (48%) и далеко-чашелнтая (45%) глаукома Исследуемые группы больных по во трасту и стадиям гла>коутаточиого процесса были практически однородны.

Ьолыиинсгво пациентов имели сопутствующие ¡аболсвання- гипертоническая болс(нь. ишсмичсская болечнь серчна. атеросклероз сосудов головного мочга

Вссу! пациентам до и после хируртичсскою вмешательства проводилось офтальмологическое обследование, включавшее в себя ви-чомсгршо. кинетическую и статическую периметрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, гонтгоскопито. тонометрию, и гожи рафию Максимальный срок наблюдений составил 2 юла Общее количество выполненных исследовании - 4870

Техника хнр\» ическо! о пметательоиа н к. шпике.

Профилактическая коллатснодренируюшая чадняя склерэктомия. производимая непосредственно перед синустрабекулжгомисй. выполнялась по слсду ющей методике. 11од мест ной анесте ятси в нижнем се! -

И)

менie. в 4 мм oí л и мол делался ра í|XM конъюнкшвы с отсснаровыванием конъюнкт нвально! о лоск\ ia и иссечением участка склеры размером Ч\4 мм на всю ее юлшит с инклодиалнкш Коллагеновая губка рашером 7х>мм имплантировалась на область ск 1ерэкточического отверстия Нал коллагеновой губкой укладывался конъюнктивалышй лоску t и фиксировался узловым швом

Аналогичное хирургическое вмешательство проволнлн и в кон i рольной группе, но ос i исполыования коллагеновой 1см0стати-ческой 1\бки Синустрабем л мпомим в обеих группах осуществлялась но сгандартоп меюдике

Мсюды е i ai tic i ii'icfivoii ofipafio i ьп млн-pua. na.

Для подтверждения клинических данных подученные реплыаил обрабатывались меюдом вариационной статистки Достоверность различий между группами д i» кождот пришака оценивали при помоши константы Слыодста

l'cjy.n.iaiM ncc.TCTOiianiiii н ii\ (»Осуждение.

Для изучении состояния склерждомпческою 01версгня и окружающих его тканей с им кшганисн ко ишеновои f уокн н без нее были проведены патомор(|юло1 нческие исследования на i лазах кроликов через 2 недели и 2 месяца после проведения операции

Результаты исследований показали, чю в гламх основной группы в которых применялся колкненовый нмптантат. мере( 2 недели после операции область склер ж i омическою отверстия представляет собой у i дубление на всю го.пцшп склеры, снаружи ограниченное коллагеновой губкой, в коюрую врас-гают волокна новообразованной фнбро!-ной 1капи лишь па нсрш]>срнп

Коллатеновая (смослатческая 1\бка, обрапя как бы крыш\ нач

склеральным отверсгнем, "нрспягстпуст соприкосновению, а в послсд-ствии сратенню ск теры с юнонппон капсулой. чю дока ¡а но клинически и члектронно-микроскопическн бочсс ранними работами (Ларина '3 Т. Колесникова Л Н . Карюкмна J1 П . 1(>КЧ)

Гама коллагсиовая губка по своей структуре имеет сетчатое строение Между волокнами коллагена образуются различные но рачутсру полости Новообрачованная фиброшая г кань проничана расширенными функционирующими сосудами I ice л о способствует оттоку супрахориоидальной жидкости чсрс! расширенные функционирующие сосуды, а также активной сорбции тканевой жидкости и уменьшению скопления ее под коллагеиовым нокрмтисут (Хилкин Л М с соавт . 1974. Истранов Л П с соавт . 1984)

Черсч 2 недели в глашх контрольной группы бе! иснольчовання коллагенового имплаитата установлено иаптчне pi.ix.ioii волокнистой соедини те тьнон ткани с прсоблатаннсм клеточной нпфпчьтрацнп но нсрн(|)срин склер жтоужчсското отверстия и июню прилегающей к сто краям

Черсч 2 у|ссяца после операции в г латах основной фуппы коллагсиовая губка почти полностью рсчорбцнровалась Па ее месте форунтрусгея рубцовая ткань ячеистого характера, похожая но строению на склеру, но имеет бо tee рыхлое расположение коллатеновых во юкои

В области склсрэктоутического отверстия хориондея имеет некоторые отличня. '.аключаюшиеся в форутнрованнн лакунообрашых сосудов, соединяющихся с расширенным су прахориондачьным гтро-странством Расширение супрахориоидалыюто пространства. его свя>,ь с расширенными, таку нообра шыуш сосудами хорноидси может свидетельствовать. с нашей точки ч рения. о некоторой стимуляции увсоск тс-

ральною нуги опока

uiam кошролыюн i руины чсрсч 2 месяца после операции в !Оие склерэктохшчсскот отверстия наблюдается рычлая соединительная ткань Клеточные чдеметы ->юй т как и почти полностью надставлены <1 > иб f mk>j t л с га м j 1 Ход волокон ткани не совнадас! с ориентацией склеральных пучков Ткань имеет меньшую плотность инфильтрации фпбробластами и ю.шшм), чем в группе с колла1еновой поной Это обусловлено слабостью аюственныч рснарагивныч свойств склеры (Исламов'} С. Мошсгова И Кссоавт IWO; Sellheser К el all 1У88)

Итак, чс|К» 2 месяца после операции в 1ла»а\ обеих ipvini преобладают н|к»цессы щхипферапнпюн ретенерации Н uiaiax основной 1рунны к лому вреУ1ени наблюдается конечный этап формирования У1Н0ЮСЛ0ЙН010 рубца с новообразованными сосудами. С наличием эти\ сосудов, анастомошрующнч с чориоидальнымн сосудами, во ¡можно сшилн I ипотен шинып >ффек г операции ta счет увеличения увеоскле-ральною опока

С учеюм выше изложенною кол.кн енодренирующая задняя склержто-мня. выполнясукш одновременно с синусотрабскулэктомией. подлатает новое решение проблемы профилактики цнлиохориоидаль-нон оIслойки п сшпанныч с neii гпфсу) и иридоциклитов

Оценка >ффекппиюсти ирои «водимою чнруршческою вмешательства в основной и контрольной ipynna\ осуществлялась но следующим иока'шеляуг oicvtctbhc или снижение частоты осложнении, нормалишция офюльмоюнуса сочранение или улучшение фительныч фу нкцин.

.Характер п частота послеоперацнонныч осложнений представлены в диаграмме I

п

Диаграмма I.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

[нгосновнан группа р-,1 контрольная гругггтаг]

Операция производилась на пшах с ра (личными с одними г ла\ 'ммато'шого процесса. В основной группе ЦХО не наблюдалось, (а исключением 4 больных (4 пкпа) с далскогтшсдшсн стадией глаукомы, выражегнгыми дистрофическими гпменениями в радужке. с псс: доэкфо-лиацнями по зрачковому краю и э*с<)юлиационными отложен гями на передней капсуле хрусталика, у ксторых на 4 день после операции отмечались легкая гипотония, не сопровождавшаяся заметным обмелением передней камеры, и плоская периферическая цилг охорио- ( ндальная отслойка Эти явления самостоятельно купировались через суткг- н не были приняты во внимание как не требовавшие гсчсння. Тако I результат операции стал возможен благодаря уншальным свог'к гвам коллагеновон губки, которые способствовали созданию опти-маль гых условии для эвакуа-цин жидкосгн тн супрахориондальггого про-страг сгва.

В контрольной группе, несмотря на то. 'гто была проведена профилактическая задняя склсрэктомия у 15% больных на 4-7 день после операции была выявлена триада основных клинических при таков ЦХО: мелкая, неравномерной глубины передняя камера, гипотония глаза, серый купол отслоенной сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Во всех 12 гла шх ЦХО нсудалось купировать консервативными методами, поэтому через 2-3 дня после се обнаружения была

проведена операция - ревизия склсрэетомического отверстия, которое *

было блокировано конъюнктивой, спаянной с его краями

Наряду с ЦХО наиболее частым и значимым интра- и послеоперационным осложнением является гифема. По результатам наших исследований она наблюдалась в контрольной группе на 12 глазах (15%) у больных с выраженной общей сосудистой патологией, а также в глазах с послеоперационной ЦХО (7глаз). Сочетание ЦХО и гифемы не случайно. Об этом свидетельствуют ряд общих для них патогенетических факторов- нарушение гемодинамики глаза во время операции (Краснов М. М. 1980; Алексеев Б. Н. с соавт.. 1983). поражение сосудов атсросклсротичсским процессом и нарушение гомеостаза (Петухов М. О с соавт., 1987).

Следует подчеркнуть, что гифемы в 3 раза реже наблюдались в основной группе, чем в контрольной. Такая разница связана с тем. что в контрольной группе гифема сочеталась с ЦХО (Брошевский Т И с соавт., 1972;Алсксссв ВН. 1973,1988)

Кроме того, наблюдаемые нами случаи иридоциклитов в 3 раз;» чаще отмечались и тяжелее протекали в глазах с ЦХО Это объясняется тем, что воспаление является одним из ведущих факторов возникновения ЦХО (Уник Э.А 1980) Операционная травма вызывает воспали-

тельный отек цилнарного тела и трансудацию жидкой части крови в с\прахориоидальпое пространство Повышенное содержание белка в супрахориоидальной жидкости та счет трансудации ведет к повышению колоидноосмотического давления в супрахориоидальном пространстве и накоплению в нем жидкости (Макеева Т В. с соавт, 1974; Рыков В.А„ 1989; Burney С N. el all., 1987).

В области склерлстомического отверстия не отмечалось через-мерной воспалительной реакции. Это подтверждается результатами' морфологических исследований, свидетельствующих о том, что коллаге-новые имплантаты не вызывали усиления воспалительной реакции в тканях гла ¡а Наши данные согласуются с работами Сапоровского С. С. (1992)

Коллагеновая гемостатическая губка, пористые пластины которой содержат фурацнлнн и борную кислоту, способна подавить раневую микрофлору и защитить от экзогенной инфекции (Сычеников И А. С соавт. 1978)

В 2 глазах (2,5%) основной группы и в 12 глазах (15%) контроль-нон отмечалось прогрессирование имевшейся до операции катаракты, которое было особенно выражено в тех глазах, где диагностировалась цилиохориоидальная отслойка.

В течение 1 недель после операции в области коллагенодрени-рующей задней склерэктомии наблюдалась конъюнктивальная подушка, свидетельствующая о фильтрации супрахориоидальной жидкости под конъюнктиву Сосудистая оболочка., в отличии от кбнтрол1>иой группы, не просматривалась.

В ранние сроки после операции в обеих сравниваемых группах отмечался практически одинаковый гипотензивный эффект. Нормализа-

ция ВГД без применения медикоментозных средств была достигнута у всех пациентов в обеих группах. В основной группе средний уровень оф-тальмотонуса составлял 17,0 +0.2, а в контрольной - 17,6+0.2 мм рт ст

Более низкий уровень ВГД в глазах основной группы в этот период возможно обусловлен тем, что благодаря коллагеновому дренажу, препятствующему процессам рубцевания в гоне заднего склср-экгомического отверстия, внутриглазная жидкость может оттекать по ходу склеральных разрезов в субгеноновос пространство (Ларина 3 Т с соавт., 1983).

Обследование 160 глаз (80 в основной и 80 в контрольной группах) через 2 месяца после хирургического вмешательства пока (ало. что в основной группе нормализация офтальмотонуса наблюдалась в 96.1% без Применения медикаментов и в 3.7% случаев с их использованием, в контрольной - в 85% без применения гипотензивных средств и в 15% случаев при их применении.

Таким образом, наилучший гипотензивный эффект, в смысле стойкой нормализации ВГД получен после синустрабекулэктомии в сочетании с кол лагенодренирующей задней склсрэктомией

Обращает на себя внимание более низкий уровень истинного ВГД и более высокий коэффициент легкости оттока в глазах основной фулпы через 2 месяца после операции. Так. если в основной группе средний уровень истинного ВГД составил 12,5 + 0.8 мм рт ст. а коэффициент легкости оттока 0,22 + 0,04 куб. мм / мин / мм рт ст.. то в контрольной группе указанные гидродинамические показатели были равны соответственно. 14.3+0.9 мм. рт. ст и 0,18 + 0.02 куб. мм / мин / мм ртст. Разница статистически достоверна (Р<0,05)

Полученные данные позволяют считать, что коллагенодрсни-

рующая задняя склерэктомия является существенным моментом анти-глаукоматозной операции, способствующим гипотензивному эффекту Это связано с тем что через 2 месяца после операции КГТ почти пошостью рсзорбиируется с <)юрмированием рыхлой фиброваскулярной ткани с новообразованными сосудами, через которые и возможен отток внутри глазной жидкости.

Отдаленные результаты были получены через б месяцев после операции при обследовании 140 глаз (70 глаз в основной группе и 70 глаз в контрольной), через 1 год после операции - 128 глаз (64 в основной группе и 64 в контрольной) и через 2 года после операции -100 глаз (50 в основной и 50 в контрольной)

Анализ отдаленных результатов показал, что гипотензивный эф<|юкт был достигнут у всех больных основной группы Количество больных, исполь ювавших гипотензивные средства для нормализации о(|ггальмотонуса колебалось ог 4,7 до 6 % за весь срок наблюдения Через 2 года среднее значение ВГД составляло 18. 5+ 0.15 мм рт ст.

В конфольной группе количество пациентов находящихся под медикоментозной терапией для нормализации офтальмотонуса, в течение всего срока наблюдения увеличивалось с 15 до 40% Отмечались 2 случая (4.1%) декомпенсации Через 2 юда средний уровень ВГД составил 21 6+ 0.15 мм рт ст.

Стойкая нормализация офтальмотонуса обеспечивалась дополнительным гимоген швным эффектом операции, который можно объяснить некоторым повышением увеосклерального оттока, благодаря гому. что в фиброзной ткани, образующейся на месте коллагеновой губки, имеются сосуды анастомозирующие с лакунообразными хорноидальными и эписклеральными сосудами, что подтверждается

работами Борисовой Н. А. (1999).

Отдаленниые результаты динамики зрительных функций свидс-> тельетвовали о том. что через 2 месяца после операции острота зрения в глазах основной группы повысилась на 0.04 +0.01 по сравнению с ей дооперационными значениями Затем, хотя и постепенно снижалась, но практически осталась на первоначальном уровне с небольшим уменьшением на 0,02+0,01 через 2 года после хирургического вмешательства. В глазах контрольной группы обнаружено снижение остроты зрения в среднем на 0.1+0,02 через 2 года после операции.

Суммарные границы периферического поля зрения постепенно увеличивались При этом в основной группе приблизительно на 30° больше, чем в контрольной.

Динамика зрительных функции за весь период наблюдения представлена на диаграммах №2 и №1.

Улучшение зрительных функций связано со стойкой нормализацией офтальмотонуса, отменой миотиков и расширением зрачка Это относится к обеим обследуемым группам. Повышение зрительных функций после проведения разработанной нами операции может быть связана с улучшением микроциркуляции крови, расширением сосудов хориоидеи, стимуляцией кровоснабжения зрительного нерва, что. как было показано Свириным А. В. с соавт. (2002). является следствием выделения вазоактивных веществ (кининов. ссротонина) в ответ на введение коллагеновой губки.

Нестеров А П. (1991) считает, что в улучшении зрительных ' функций при применении коллагеновых дренажей преобладает другой механизм: вазоакгивные вещества накапливаются в Стекловидном теле, а затем, постепенно всасываясь в сосудистую оболочку, улучшают

Диаграмма №2.

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

Диаграмма 3.

\\ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРИМЕТРИИ ДОИ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

гемоциркуляцию с постепенным восстановлением местной ауторегуля-ции кровообращения

Таким образом, результаты наших исследований показали отсутствие случаев ЦХО, более стойкий и выраженный гипотензивный эффект, меньшее количество случаев быстрого прогрессировать катаракты, более благоприятную динамику снижснижения зрительных функций в основной группе по сравнению с контрольной

ВЫВОДЫ.

1. Разработана в эксперименте и апробирована в клинике новая

модификация задней склсрэктомии - профилактическая коллагснодрсни-

рукнцая задняя склерэктомия. которая дренирует супрахориоидальнос

пространство и препятствует возникновению сращения между

конъюнктивой, теноновой капсулой и краями склерального отверстия.

что предотвращает развитие цилиохориоидальнон отслойки после

антиглаукоматозных операций, к

2. Экспериментальные исследования на глазах кроликов показали арсакгнвность гсмостлтичсской коллагеновой губки

3. В отдаленные сроки имплантат коллагеновой губки в склер-эктомическом отверстии замещается соединительной тканью, что не мешает оттоку внутриглазной жидкости из супрахориоидального пространства и служит препятсвием для проникновения инфекции внутрь глаза.

4. Клиническими исследованиями установлено, что в группе пациентов с коллагенодренирующей задней склерэктомисй в ближайшие и отдаленные сроки после операции не наблюдалось развития цилиохориоидальнон отслойки.

В контрольной группе, несмотря на профилактическую заднюю склсрэктомию, ш тиохориоидальная отслойка развилась в ближайшем послеоперационно ч периоде в 15% случаев

Прак1 нческнс рекомендации.

1 Данная операция может быть рекомендована для профилактики пнлиочориондальной отслойки при антиглаукоматозны.х операциях.

2 Эффективным хирургическим доступом для выполнения склсрэктомичсского отверстия является нижний и нижне-наружный квадрант в 1-4 мм от лимба.

ч При выполнении вмешательства следует выкраивать имгшан-тат и? стандартно упакованной коллагеновой гемостатической губки непосредственно перед операцией и укладывать на область склерэктоми-ческого отверстия

Опубликованные но \смс днсссртации рабоил.

1 Попов К Л Профилактика цилиохориоидальной отслойки после антиглауко. штозных операций методом 'задней склерэктомии с гемостатической губкой//Бестник РГМг/, М„ 2001,- №2.- С.58 .

2 Попов К.Л Результаты применения задней склерэктомии с геуюстатической губкой для профилактики цилиохориоидальной отслойки после а нтнглау коматозных операций// Мат-лы 1-ой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» М.. 2001 - С.22ц

1 Сашанов ЮН. Колесникова ЛИ. Попов К.Л. Лечение и нро(|)нла1С1Ика рецидивов цилиохориоидальной отслойки после

антиглаукоматозных опсраций.//На>чный Вестник Тюмсньской медицинской академии. Тюмень. 2002 - № 1,- С.45

4. Попов К.Л. Колесникова Л.Н. Батманов Ю Е. Основной критерий выбора места проведения профилактической ¡алией склсрэктомии во время антиглаукоматозных опсраций//Вестник РГМУ. М .2002.-С.60.

5. Мазманян К. А. Попов К Л. Евграфов В.Ю. Результаты лечения и профилактики рецидивов цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций с применением коллагеновой губки.//Вестник РГМУ. М..2002 - С.54.

6. Попов К.Л. Евграфов В.Ю. Батманов Ю.Е. Задняя склсрэктомия с

колла-генодренированием как метод оптимизации гипотензивного эф(|юкта антиглаукоматозных операций и профилактики цилиохориоидальной отслойки. //Материалы 2-ой Международной конференции «Г!ролиферативный синдром в офтальмологии». М.. 2002. - С.97-98.

7. Попов К.Л. Евграфов В.Ю. Батманов Ю Е. Колесникова Л.Н. Коллагенодрснирующзя задняя склсрэктомия как метод оптимизации гипотензивного эфт}>екта антиглаукоматозных операций и профилактики цилиохориоидальной отслойки// Офтальмохир\ргия. 2004.

Формат 30x42 1/8. Бумага типографская № 1. Печать офсетная. Печ. л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ 17. 125080, Москва, Волоколамское ш., 11 Издательский комплекс МГУПП

€ 3 230

РНБ Русский фонд

2004-4 32642

Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), несмотря на высокие достижения офтальм охирургии последних десятилетий, остаётся одним из самых частых осложнений наиболее распространённых глазных операций — фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.

Частота отслойки сосудистой оболочки по разным публикациям варирует от 1,8 до 97%: после операций со вскрытием передней камеры глаза встречается в среднем в 20%, после антиглаукоматозных операций - в 15 - 40% случаев (8,91,136).

Частота выявления зависит также от целенаправленного офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции (69).

Несмотря на малую травматичность современной микрохирургической техники антиглаукоматозных операций ЦХО в послеоперационном периоде развивается довольно часто и у многих больных является причиной быстрого прогрессирования катаракты и заращения вновь созданных путей оттока (30,62,116).

ЦХО в клинической практике характеризуется триадой симптомов: мелкая передняя камера, гипотония глаза, серый купол отслоенной сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Не купированная соответствующими лечебными мероприятитями ЦХО приводит к серьёзным осложнениям и инвалидизирующим последствиям.

Нередко ЦХО сопровождается гифемой (160). Измельчаание предней камеры при ЦХО благоприятствует образованию передних и задних синехий, радужно-роговичному контакту с блокадой зрачка и дренажных путей оттока водянистой влаги в углу передней камеры с последующим развитием вторичной глаукомы (23,223).

При длительном роговично-хрусталиковом контакте развивается отек роговицы, десцеметит, прогрессирует катаракта. ЦХО, как правило, протекает с явлениями вялотекущего увеита, что в отдельных случаях влечет отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока. Все эти осложнения приводят к резкому снижению функциональных результатов операции и часто носят необратимый характер (105).

Среди причин ЦХО выделяют: резкий перепад внутриглазного давления в момент операции (45,49,58,167,225); послеоперационную гипотонию, наступающую вследствии избыточной наружной фильтрации внутриглазной жидкости из-за недостаточной герметизации послеоперационной раны или в ситуации, когда сформированная антиглаукоматозная фистула неадекватно велика относительно выкроенного склерального лоскута.(1,5,39,48,166); нарушение гемодинамики глаза во время операции, поражение сосудов атеросклеротическим процессом. (6,77,100,104,170); хронический воспалительный процесс в хориоидее (41,108,166,174); активация внутриклеточных ферментных систем в связи с операционной травмой (146); изменения в структуре передней геалойдной мембраны, уменьшение объёма стекловидного тела, нарушения циркуляции интравитреальной жидкости. (110)

В результате происходит смещение кпереди цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы из-за падения давления в передней камере вследствие её опорожнения через фистулу, что в свою очередь приводит к отрицательному давлению в супрахориоидальном пространстве и трансудацией в него жидкой части крови (3,22,32,34).

В настоящее время накоплен значительный фактический и теоретический материал, касающийся профилактики и лечения ЦХО. Однако многие предложения по её медикоментозной профилактики и лечению себя не оправдали. Поэтому и по сей день задняя склерэктомия, предложенная В. П. Филатовым и С. Ф. Кальфа в 1953 году (141) остается практически единственным надежным способом профилактики и лечения отслойки сосудистой оболочки.

В то же самое время даже при профилактической задней склер-эктомии, выполняемой при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях, и широком применении стероидов частота развития ЦХО остается довольно высокой, на уровне 5-20%. Данный факт многие авторы объясняют блокированием оттока супрахориоидальной жидкости, которое обусловлено прирастанием конъюнктивы к краям склерэктомического отверстия.(35,95,193).

В связи с этим поиск новых способов профилактики ЦХО и её последствий, эффективных в отношении этиопатогенетических звеньев механизма их развития и снижающих травматичность хирургических методик остаётся актуальным и сегодня. Цель исследования.

Повышение эффективности антиглаукоматозных операций путем снижения частоты возникновения цилиохориоидальной отслойки с использованием коллагенодренирующей задней склерэктомии.

Для достижения поставленой цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить влияние коллагеновой губки на формирование трепанационного склерального отверстия в эксперименте.

2. Апробировать в клинике применение коллагеновой губки для профилактики ЦХО при антиглаукоматозных операциях.

3. Проанализировать дренирующий эффект супрахориоидального пространства как фактор профилактики цилиохориоидальной отслойки и стимуляции увеосклерального оттока при проведении задней склерэктомии с имплантацией коллагеновой губки.

4. Оценить частоту и тяжесть операционных и послеоперационных осложнений.

5. Проанализировать состояние зрительных функций, офтальмотонуса, глазного дна и переднего отрезка глаза после проведения синустрабекул-эктомии с профилактической задней склерэктомией в предложенной модификации. Научная новизна.

Впервые предлагается использовать коллагеновую гемостатическую губку в сочетании с задней склерэктомией при проведении антиглауко-матозных операций для пролонгирования дренажной функции склерэкто-мического отверстия с целью профилактики цилиохориоидальной отслойки в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Практическая значимость.

Результаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность хирургического метода - коллагенодренирующей задней склерэктомии, для профилактики цилиохориоидальной отслойки при анти-глаукоматозных операциях. Благодаря использованию ЮТ не происходит срастания конъюнктивы и теноновой оболочки с краями склерэктомичес-кого отверстия, что способствует оттоку жидкости из супрахориоидального пространства.

Предлагаемая методика профилактики ЦХО технически проста в выполнении, не требует специального инструментария, улучшает косметические результаты операции, уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных с глаукомой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Предлагается новая модификация задней склерэктомии с коллагено-дренированием для профилактики ЦХО при антиглаукоматозных операциях.

Коллагенодренирующая задняя склерэктомия с гемостатической кол-лагеновой губкой эффективно дренирует супрахориоидальное пространство от скопления в нём жидкости и тем самым препятствует возникновению ЦХО и её последствий, что способствует стабильности гипотензивного эффекта и зрительных функций в отдаленном периоде наблюдений.

Коллагеновая губка является полностью рассасывающимся материалом, не вызывающим усиления воспалительной реакции в послеоперационном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде на месте гемостатической губки в зоне склерэктомического отверстия образуется соединительнотканная мембрана, имеющая ячеистое и сходное со склерой строение, препятствующее проникновению инфекции внутрь глаза

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операции, эффект которой оценивался по следующим параметрам: частота послеоперационных осложнений, полученный гипотензивный эффект, динамика зрительных функций.

Общая характеристика материалла.

Эксперементальная часть работы выполнена на 24 глазах 12 кроликов породы «шин шил а». Склерэктомические отверстия с последующим коллаге-нодренированием производились в проэкции плоской части цилиарного тела кролика в 3-4 мм от лимба.

В клинике обследованы 160 пациентов с первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомой. Возраст пациентов колебался от 54 до 78 лет. У 80 пациентов (80 глаз) произведена предлагаемая профилактическая коллагенодренирующая задняя склерэктомия при проведении синустра-бекулэктомии с базальной иридэктомией, как основного антиглаукоматоз-ного вмешательства. Остальным 80 пациентам (80 глаз) была сделана та же антиглаукоматозная операция с профилактической задней склерэктомией, но без коллагенодренирования. Срок наблюдений составил 2 года. Внедрение в практику.

Предложенная методика профилактики ЦХО при проведении антиглаукоматозных операций внедрена в практику отделения микрохирургии глаза 1 городской клинической больницы им. В. И. Пирогова г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больнице. Апробация диссертации.

1. Основные материаллы диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ и врачей ГКБ №1 (июнь, 2003).

2. Прочитаны лекции для слушателей курса повышения квалификации ФУВ РГМУ (октябрь, 2002, март 2003).

3. Сделан доклад на Международной научнопрактической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2002). По теме диссертации опубликованы 7 работ. Структура диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 152 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована тремя клиническими примерами, 15 таблицами, 5 диаграммами, 20 фотографиями и 4 схемами.

выводы.

1. Разработана в эксперименте и апробирована в клинике новая модификация задней склерэктомии - профилактическая коллагенодрениру-ющая задняя склерэктомия, которая дренирует супрахориоидальное пространство и препятствует возникновению сращения между конъюнктивой, теноновой капсулой и краями склерального отверстия, что препятствует развитию цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций.

2. Экспериментальные исследования на глазах кроликов показали ареактивность гемостатической коллагеновой губки.

3. В отдаленные сроки имплантат коллагеновой губки в склерэкто-мическом отверстии замещается соединительной тканью, что не мешает оттоку внутриглазной жидкости из супрахориоидального пространства и служит препятсвием для проникновения инфекции внутрь глаза.

4. Клиническими исследованиями установлено, что в группе пациентов с коллагенодренирующей задней склерэктомией в ближайшие и отдаленные сроки после операции не наблюдалось развития цилиохориоидальной отслойки.

В контрольной группе, несмотря на профилактическую заднюю склерэктомию цилиохориоидальная отслойка развилась в ближайшем послеоперационном периоде в 15% случаев.

Практические рекомендации.

1. Данная операция может быть рекомендована для профилактики цилиохориоидальной отслойки при антиглаукоматозных операциях.

2. Эффективным хирургическим доступом для выполнения склерэктомического отверстия является нижний и нижне-наружный квадрант в 3-4 мм от лимба.

3. При выполнении вмешательства следует выкраивать имплантат из стандартно упакованной коллare новой гемостатической губки непосредственно перед операцией и укладывать на область склерэктомического отверстия.