Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга

Нестерова, Ольга Сергеевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга

ДИССЕРТАЦИЯ

Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Нестерова, Ольга Сергеевна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга

На правах рукописи

□03052Э88

НЕСТЕРОВА Ольга Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТОГО СПАЗМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052988

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава»

Игорь Дмитриевич Стулин

Владимир Иванович Шмырев Анатолий Иванович Федин

Защита состоится « » ^С/2007 г. часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20\1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан <

« ^ » <^¿¿^¿£^¿007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты развития церебрального инсульта. В России инсульт занимает 2 место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, а 10% из них становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом острые нарушения мозгового кровообращения все чаще развиваются у лиц работоспособного возраста.

Субарахноидальное кровоизлияние - одна из наиболее распространенных форм внутричерепной сосудистой патологии, его частота в популяции составляет по данным различных источников от 5,2 до 19,4 случая на 100 ООО населения в год. На его долю приходится до 8,7-13% от числа всех нарушений мозгового кровообращения (Т.1г^а11 и З^Ыэпат, 1998).

В 85% случаев причиной спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) является разрыв мешотчатых аневризм в основании мозга.

До настоящего времени уровень неблагоприятных исходов у пациентов со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием остается высоким. Одним из факторов влияющих на течение и исход САК является сосудистый спазм.

По сводной статистике Г^ШогесЬ (1991), по данным ангиографии сосудистый спазм (СС) выявляется в 44,8% случаев САК, ишемические осложнения развиваются у 31,5% больных, причем у 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу, а у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений. Возникновение ишемии мозга увеличивает риск летальных исходов более чем в два раза и снижает количество положительных исходов более чем на одну треть.

В последние десятилетия стало очевидным, что ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКД) является едва ли не единственным

неинвазивным методом, позволяющим мониторировать наличие, степень, локализацию и длительность сосудистого спазма (И.Д. Стулин и соавт.2003).

Информацию о состоянии внутричерепного давления, особенно при ликвородинамических кризах, свойственных тяжелому течению САК, несет динамическая эхоэнцефало- и эхопульсография, регистрирующая пульсацию желудочковой системы мозга.

Таким образом, для экспресс диагностики и дискретного слежения за церебральной гемо- и ликвородинамикой весьма пригодны и информативны указанные ультразвуковые методы, тем более что существуют доступные отечественные портативные приборы, необходимые для клинико-инструментального мониторинга.

Одной из основных задач медикаментозной терапии САК является уменьшение сосудистого спазма. В этой связи чрезвычайно перспективно использование сернокислой магнезии - препарата давно и успешно применяемого в клинической медицине. Ранее считалось, что сернокислая магнезия обладает седативным, противосудорожным, мягким дегидратирующим и сосудорасширяющим эффектами. В тоже время для лечения СС при САК в настоящее время применяется блокатор кальциевых каналов нимодипин ( нимотоп). Современные исследования выявили свойство магния конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, а также способность магния улучшать мозговой кровоток путем непосредственного воздействия на тонус сосудов в результате антагонизма эндотелину-1.

Большое количество исследований проводилось с использованием магния при ишемических инсультах (Е.И.Гусев, В.И. Скворцова, 2003).

Относительная доступность, простота применения и отсутствие противопоказаний при лечении острых нарушений мозгового кровообращения побуждает к попытке использования сернокислой магнезии в терапии острого периода САК. Особенно интересным представляется сопоставление традиционного лечения и терапии сернокислой магнезией под контролем

указанных клинихо-инструментальных наблюдений в условиях блока интенсивной терапии (БИТ). Цель исследования.

Целями исследования явилось проведение клинико-инструментального мониторинга раннего периода субарахноидального кровоизлияния с возможностью прогнозирования развития сосудистого спазма и последующих симптомов отсроченной церебральной ишемии. Определение эффективности использования сернокислой магнезии для предупреждения и лечения сосудистого спазма в острой стадии субарахноидального кровоизлияния и сопоставление полученных результатов с традиционными методами лечения. Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии в сопоставлении с данными транскраниальной допплерографии и компьютерно-томографического исследования.

3.Оценить вероятные преимущества применения сернокислой магнезии под контролем изменения клинических симптомов и данных инструментальных методов исследования.

4. Определить оптимальные способы внедрения, дозирования, длительности применения сернокислой магнезии в комплексном лечении субарахноидального кровоизлияния.

5. Отразить возможные нежелательные эффекты от применения сернокислой магнезии при субарахноидальном кровоизлиянии и сравнить их с побочными эффектами при применении нимотопа.

Научная новизна.

Благодаря проведенному ПСД динамическому обследованию больных с субарахноидальным кровоизлиянием получена возможность раннего прогнозирования развития и особенностей индивидуального течения СС. Это

позволило предпринимать своевременные меры для предупреждения развития и выраженности ишемических осложнений, обусловленных СС.

В представленном исследовании проведено прямое сравнение эффективности и безопасности 24- часовой инфузии сернокислой магнезии у пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния с пациентами, получавшими нимотоп.

Установлена высокая результативность метаболической защиты мозга от факторов вторичной ишемии с помощью применения сернокислой магнезии, обладающей комплексными нейропротекторными эффектами, воздействующими на первостепенные звенья отсроченных ишемических клеточных реакций, ведущих к дополнительным потерям нейронов и расширению зоны инфаркта мозга.

Назначение сернокислой магнезии в остром периоде САК позволило значительно уменьшить развитие и выраженность ишемических осложнений возникающих вследствие сосудистого спазма.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование показало высокую информативность и надежность транскраниальной допплерографии для диагностики локализации, распространенности и выраженности сосудистого спазма у пациентов с САК.

Впервые предложен и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики и лечения СС в остром периоде САК с применением сернокислой магнезии.

Оценка побочных эффектов сернокислой магнезии позволила сделать вывод о безопасности ее применения у больных в остром периоде САК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. 24- часовая инфузия сульфата магния улучшает прогноз у больных в остром периоде САК.

2. Использование сульфата магния в остром периоде САК является относительно безопасным методом лечения.

3. Транскраниальная допплерография - оптимальный инструмент&ньный

метод оценки функционального состояния церебральной гемодинамики, позволяющий на основе широкого спектра кинематических показателей характеризовать систему мозгового кровообращения в целом и ориентироваться в морфологических изменениях сосудов в частности.

4. Значения систолической скорости кровотока более точно позволяют прогнозировать развитие и исход ишемии мозга, обусловленной СС после САК.

Апробация диссертационного материала и публикации.

Материалы диссертации доложены на секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.). Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научной конференции кафедр нервных болезней лечебных и стоматологического факультета МГМСУ, врачей 3 и 4 неврологических отделений и отделения нейрореанимации городской клинической больницы №6 15 ноября 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе, две работы в журналах, рекомендованых ВАК.

Внедрение в практику результатов исследования.

Методы прогнозирования развития сосудистого спазма и применение сернокислой магнезии для лечения больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, предложенные в настоящем исследовании, используются в клинической практике отделения интенсивной терапии для неврологических больных ГКБ №6 г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 137 страниц печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 13 диаграммами, 9 рисунками. Список литературы содержит 242 источника (129 отечественных, 113 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика материалов и методов исследования.

Нами было обследовано и пролечено 67 больных в возрасте от 26 до 75 лет с кровоизлиянием в головной мозг, поступивших в отделение интенсивной терапии по каналу скорой медицинской помощи. Из них 86,5% (58 человек) составили больные с субарахновдальным кровоизлиянием, 13,5% (9 человек) -больные с паренхиматозно-субарахноидальным и вентрикулярным кровоизлияниями. Было обследовано 37 мужчин (55,2%), средний возраст которых составил 51,92±11,11 лет и 30 женщин (44,8%), средний возраст которых составил 56,12±9,12 лет. Обследование проводилось на базе нейрореанимационного отделения ГКБ№6 г. Москвы. Диагноз САК устанавливался на основании жалоб на интенсивную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, светобоязнь, данных анамнеза (темпы развития заболевания, наличие предвестников, факторы риска, показатели артериального давления, сопутствующая патология), клинических критериев (неврологический осмотр с оценкой выраженности общемозговых, менингеальных, очаговых симптомов), пальпаторного и аускультативного исследования доступных участков сонных артерий на шее, данных дополнительных методов исследования (лабораторное исследование крови, ЦСЖ, Эхо-ЭГ, УЗДГ, ТКД, рентгенография черепа, KT головного мозга).

В условиях НРО для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологического дефицита применялись шкала Hunt - Hess и шкала комы Глазго. Интенсивность болевого синдрома проводилась по десятибалльной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Критерии исключения: в исследование не вошли больные переведенные в нейрохирургические клиники в течение первых 3-х дней от начала развития заболевания, больные с выраженной гипотонией (снижение АД более чем на 30 мм. рт. ст. от «привычных» показателей) и больные в возрасте старше 75 лет.

В день поступления в клинику больным проводилось компьютерно -томографическое исследование (KT) головного мозга, позволяющее уточнять

выраженность САК, наличие внутримозговой гематомы и крови в желудочковой системе, а также наличие и выраженность гидроцефалии головного мозга. Повторное KT исследование проводилось в случаях ухудшения состояния больного.

Люмбальная пункция проводилась у всех больных в день поступления и в динамике через 2-3 дня. Ликвор оценивался визуально, исследовалось исходное ликворное давление, клеточный и белковый состав.

Эхоэнцефалография ( Эхо-ЭГ) выполнялась на отечественном приборе ЭхоДГ-Комплекс-М всем больным при поступлении и в динамике на 3, 7 и 10 сутки терапии.

УЗДГ и ТКД осуществлялась на аппаратах «Pioneer 4040», «Ангиодин », с использованием датчика 2 МГц, работающего в пульсовом режиме при поступлении и в динамике на 3,7,10 сутки.

Всем больным проводился мониторинг АД с ежедневным занесением данных в информационную карту для последующей обработки.

Методы лечения больных.

Все больные с момента поступления в клинику получали максимально унифицированную базисную терапию, включающую коррекцию дыхательных расстройств, нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гемореологии, борьбу с отеком мозга. На фоне проводимой базисной терапии основной группе больных (23 человека) проводили терапию сульфатом магния с первых часов поступления в клинику: внутривенное болюсное (за 5 минут) введение 5 мл 20% магния сульфата (препарат кормагнезин Worwag Pharma), затем инфузия магния сульфата (80 мл препарата кормагнезин, разведенного в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в течение 24 часов с постоянной скоростью 20 мл/час на протяжении 7-10 дней. Вторая группа больных (21 человек) помимо базисной терапии получала препарат нимотоп фирмы Bayer. Препарат вводили медленно, внутривенно капельно на 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в дозе 1 мг/ч в первые 2 ч, затем 2 мг/ч в течение 2 ч на протяжении 7-10

дней. Контрольная группа, составившая 23 человека, получала лишь комплексную базисную терапию.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы BIOSTAT. Все показатели в работе представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±<т). Различия оценивались как достоверные, начиная со значения р<0,05.

Результаты исследования н обсуждение

Все обследуемые больные поступили в отделение интенсивной терапии в течение первых суток от момента развития симптомов заболевания. Преимущественно в 89,6% случаев (60 человек) больные госпитализированы в первые 2-6 часов от момента развития симптомов заболевания, в 10,4% случаев (7 человек) были госпитализированы 8 течение суток.

Расстройства сознания, оцениваемые по шкале Глазго, присутствовали практически у всех пациентов {диаграмма 1). У 8 больных (11,9%) при поступлении отмечалась кома (8 или < баллов по шкале комы Глазго), у 24 больных (35,8%) - сопор (9-11 баллов), у 33 больных (49,2%) уровень сознания расценивался как оглушение различной степени выраженности (12-13 баллов). В ясном сознании (14-15 баллов) обследовано 2 больных (3,1%),

Диаграмма №1.

Степени расстройства сознания больных по шкале комы Глазго.

При поступлении у 15(22,3%) больных состояние расценено как II степень тяжести по классификации Hunt-Hess, III степени тяжести - у 31 (46,3 %), IV степени - у 21 (31,4%) больного (диаграмма 2). Больные с I степенью тяжести были переведены в нейрохирургические клиники и в исследование не вошли, с V степенью тяжести умерли в течение первых трех суток.

Диаграмма Лаг-

Распределение больных по степени тяжести по шкале Hunt-Hess.

В 73,13 % случаев первым клиническим проявлением кровоизлияния была головная боль, возникшая внезапно, часто по типу «удара в голову», «удара в шею», или ощущенм «внезапного появления горячей волны», захватывающей всю голову или ее часть (оценка проводилась объективно по шкале ВАШ, если больной был доступен контакту, либо субъективно по поведению больного (стонам, болевым «гримасам» и т.п.). Интенсивность головной боли была резко выраженной (в среднем 9,76±0,11 баллов по шкале ВАШ). Продолжительность головной боли составила от нескольких часов до 7-10 дней, с трудом поддавалась купированию анальгетиками и спазмолитическими препаратами. У 38 человек ( 56,7%) головная боль сочеталась со рвотой и тошнотой, «мельканием черных мушек перед глазами», системным или несистемным головокружением. Интенсивность рвоты и тошноты уменьшалась параллельно уменьшению головной боли.

Психомоторные нарушения, появляющиеся с самого начала манифестации заболевания, наблюдались в 30 % случаев (20 человек) и сочетались со значительно выраженными менингеальными симптомами. Психомоторное возбуждение чаще фиксировалось у лиц молодого возраста.

У б больных (8,9 %) дебютом заболевания являлся судорожный припадок. Кратковременная потеря сознания в дебюте кровоизлияния была зафиксирована у 12 больных (17,9%), в том числе у 2 больных с паренхиматозно-субарахноидальным и вентрикулярным кровоизлияниями.

Менингеальные симптомы имели место в 100% случаев.

Гипоталамические расстройства (гиперемия лица, гипертермия, разлитой и резко выраженный дермографизм) наблюдались в 97 % случаев (65 человек), из них у 4 больных (6,45%) отмечались изменения дыхания по диэнцефальному типу (учащение частоты дыхательных движений более чем до 40 в минуту при сохранности одинаковой амплитуды и правильного ритма дыхательных движений).

Очаговые неврологические симптомы при САК практически отсутствовали. При кровоизлияниях охватывающих вещество мозга очаговая симптоматика проявлялась в виде выраженных двигательных нарушений, расстройств чувствительности, речевых нарушений. Встречаемость различных клинических симптомов у обследованных больных приведена в таблице 1.

При проведении люмбальной пункции у всех пациентов показатели ликворного давления превышали 60 мм.водного столба. С первых суток в ликворе обнаруживалась ксантохромия, которая сохранялась в течение 10 дней. По интенсивности окрашивания ликвора (от розового цвета до «клюквенного морса») можно было косвенно судить о массивности кровоизлияния. Количество эритроцитов в ликворе колебалось от 10 до 150 тысяч в 1 мкл. Также наблюдалось увеличение содержания белка в ликворе с 1 суток заболевания в среднем до 2,25 ±0,78 %о.

При нейроофтальмологическом исследовании изменения на глазном дне были обнаружены у 28 (41,7%) больных, из них у 6(21,43%) - кровоизлияние в область диска зрительного нерва в виде конусообразного колпачка, у 22(78,57%)-атеросклеротические изменения, гипертоническая ангиопатия сетчатки глаза (выпрямление извитость артерий сетчатки, неравномерность и сужение просвета артерий), отечность дисков зрительного нерва.

Таблица№1.

Частота встречаемости различных симптомов субарахноидального кровоизлияния в 1-е сутки заболевания.

Клинические признаки Количество больных

абс. %

Косвенные оболочечные 67 100

симптомы

Гипоталамические 65 97

нарушения

Прямые оболочечные 59 88

симптомы

Головная боль 49 73,13

Угнетение глубоких 36 53,7

рефлексов

Оглушение 33 49,2

Сопор или кома 32 47,7

Психомоторные нарушения 20 30

Эпилептические 6 8,9

припадки

Поражение ЧМН 6 8,9

Односторонние 4 6

пирамидные симптомы

Двусторонние 3 4,4

пирамидные симптомы

Нарушение 3 4,4

чувствительности

При КТ исследовании головного мозга после манифестации заболевания признаки массивного кровоизлияния были обнаружены у 17 больных (25,3%), у 7 (10,4% ) выявлено кровоизлияние в вещество мозга и под оболочки, у 2 (3%) -

вентрикулярное кровоизлияние. У 19 больных (28,3%) по данным КТ признаки субарахноидапьного кровоизлияния не выявлены, но у 6 из них (31,58%) диагностировалась наружная гидроцефалия.

По данным ЭхоЭГ, проводимой в день поступления, у большинства больных с САК достоверной дислокации срединных структур головного мозга выявлено не было. У одного больного нами был выявлен своеобразный, резко изменяющийся по амплитуде, пульсирующий сигнал, оказавшийся отражением интракраниальной артериальной аневризмы сонной артерии (в последующем подтвержденный при проведении ангиографии ). Смещение срединного сигнала, превышающее 3 мм было выявлено у 4 больных (6%) с паренхиматозным и у 2 больных (3% ) с паренхиматозно- субарахноидальным кровоизлиянием. У 7 больных (10,4%) смещение срединных структур в здоровую сторону не превышало 2-2,5 мм. Косвенные признаки повышения внутричерепного давления по данным ЭхоЭГ (расширение М-комплекса, дополнительная эхо-пульсация) были зафиксированы у 20 (29,85%) больных.

При допплерографическом исследовании магистральных артерий головы при поступлении гемодинамически значимых асимметрий кровотока выявлено не было. У 24 (35,8%) больных спектральный рисунок имел уплощенный тип, с низким систолическим пиком, уменьшенной диастолической составляющей, что соответствует признакам атеросклеротического процесса сосудов головного мозга. Также были отмечены признаки венозной дисциркуляции, нарушения венозного оттока из полости черепа. У двух больных при ТКД был выявлен своеобразный, резко изменяющийся по амплитуде, пульсирующий сигнал, оказавшийся отражением от внутримозговой аневризмы сонной артерии (подтверждено при проведении ангиографии).

Сравнительная характеристика больных по течению сосудистого спазма.

Проводя анализ клинической картины и результатов инструментальной диагностики в первые сутки заболевания, мы попытались определить факторы, позволяющие спрогнозировать развитие сосудистого спазма и ишемии мозга у больных не получающих лечение сернокислой магнезией и нимотопом. В

соответствии с течением СС больные были разделены на три группы. В первую группу вошли больные с отсутствием как клинических, так и допплерографических признаков СС. Во вторую группу вошли больные с допплерографическими признаками спазма артерий, без клинических симптомов. И в третью группу вошли больные с допплерографическими признаками сосудистого спазма и с симптомами вторичной церебральной ишемии. Сравнительная оценка групп проводилась по тяжести состояния, данным KT -исследования больных в раннем периоде САК. (таблица 2).

Таблица№2.

Распределение больных из 1-3 групп по шкалам Hunt-Hess и Глазго.

Признак 1 группа (N=ll|) 2 группа (N=7|) 3 rpynna(N=5|)

Степень тяжести состояния по шкале Hunt-Hess:

II 4(36,4%) 2(28,57%) 2(40%)

III 5(45,5%) 4(57,14%) 1(20%)

IV 2(18,1%) 1(14,29%) 2(40%)

Степень утраты сознания по шкале Глазго:

Ясное сознание (14-15баллов) 1(9%) 0 0

Оглушение (12-13 баллов) 8(73%) 4(57,14%) 3(60%)

Сопор (9-11 баллов) 1(9%) 2(28,57%) 1(20%)

Кома (8 баллов и <) 1(9%) 1(14,29%) 1(20%)

При проведении ТКД исследования в первой группе выявлялись нормальные параметры кровотока во всех лоцируемых артериях, во второй систолическая

линейная скорость кровотока (ЛСК сист.) составила 218см\с., в третьей систолическая линейная скорость кровотока составила 295см\сек.

В таблице 3 приведена сравнительная характеристика показателей ЛСК сист. в трех группах пациентов.

Таблица №3.

Показатели ЛСК сист. в 1-3 группах пациентов.

ЛСК сист. на ипсилатеральной стороне 1 группа (N=11) 2 группа (N=7) '■Г' 3 группа (N=5) •Г

1 сутки 76,41±12,30 82,50±9,12 84,01±6,89

3 сутки 86,89±14,70 140,12±8,11 164,54±17,34

7 сутки 108,34±28,13 218,21±26,34 275,34±26,87

10 сутки 96,09*11,23 176,21±12,99 295,16±22,09

ЛСК сист. на контрлатеральной стороне

1 сутки 68,18±10,09 78,21±13,76 92,00±0,89

3 сутки 78,1 ШЗ,56 94,40±12,66 112,75±10,54

7 сутки 84,09±16,12 112,12±8,98 152,23±24,09

10 сутки 85,12±11,98 105,11±17,76 148,21 ±23,23

■-достоверность различий между 1-3 сутками по критерию Данна I-достоверность различий между 3-7 сутками по критерию Данна »-достоверность различий между 7-10 сутками по критерию Данна

Анализ клинической картины раннего периода САК у обследованных больных показал, что субарахноидальные кровоизлияния, протекавшие с утратой сознания, как правило, сопровождались вторичными церебральными осложнениями, обусловленными развитием сужения просвета артерий мозга после перенесенного САК. Повышение систолической линейной скорости кровотока по данным ТКД в среднем свыше 250 см/сек являлось критическим пределом для развития симптомов отсроченной церебральной ишемии мозга.

Для прогнозирования развития сосудистого спазма также особую ценность имели данные раннего компьютерно - томографического исследования, выявлявшего количество и локализацию излившейся крови, так в 3 группе в 100% случаев ( 5 человек) определяли скопление значительного количества крови в базальных цистернах, в сильвиевых бороздах и по конвекситальной поверхности мозга. Следует отметить, что по нашим данным внутримозговые кровоизлияния не вызывали развития сосудистого спазма.

В последующем больные из этих трех групп сравнения составили группу контроля.

Результаты лечения больных.

Все больные с момента поступления в нейрореанимационное отделение получали комплексную недифференцированную базисную терапию, включающую коррекцию дыхательных расстройств, нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гемореологических расстройств, борьбу с отеком мозга.

Исходя из поставленных в диссертационной работе задач, мы разделили всех больных на 3 группы. Первая группа (23чел.) получала помимо базисной терапии - сульфат магния, во второй группе (21 чел.) к лечению был добавлен нимотоп, третья группа (23 чел.) - получала лишь базисную терапию. Во всех трех группах распределение больных по тяжести состояния было примерно одинаковым. Результаты проведенного лечения оценивались по изменению клинической картины и допплерографических показателей на 1,3,7 и 10 сутки от начала заболевания.

Оценка влияния различных видов терапии на динамику артериального давления (АД) показала, что под воздействием магнезии снижение как систолического (САД ) , так и диастолического (ДАД) давления происходило более ступенчато и плавно, и к 10 суткам от начала терапии среднее отклонение между исходными и конечными показателями АД было достоверно ниже чем в двух других группах. Кроме того, у больных с нормальными показателями

артериального давления применение магния сульфата не вызывало снижения САД ниже исходных показателей более чем на 10 мм.рт.ст. (таблица 4).

Таблица№ 4.

Динамика изменения систолического АД (мм.рт.ст.) на фоне терапии.

—_ 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

1 группа (N=23) +"■ 180,9 ±38,72 150,4 ±9,76 142,2 ±9,02 133,9 ±7,2

2 группа (N = 21 )+» 179,5 ±33,09 141,9 ± 12,09 128,6 ±7,27 124,3 ± 14,46

3 группа (N = 23)1" 186,2 ±37,02 150 ± 16,22 139 ± 15,18 137,5 ± 14,46

достоверность различий по критерию Стьюдента с поправкой Бонферони, р<0,05

+-достоверность различий между 1-3 днями »- достоверность различий между 3-7 днями • достоверность различий между 7-10 днями

При сравнении степени изменения АД в исследуемых группах с помощью дисперсионного анализа повторных измерений среднее снижение систолического АД на 10-е сутки по отношению к первым суткам составило в 1-ой группе - 38,84 ± 4,7; во второй группе - 47,94 ± 5,3; в третьей группе - 44,08 ± 3,9; при р = 0.012. Сравнение изменений систолического АД представлено на диаграмме 3.

Среднее снижение диастолического АД к 10 дню заболевания составило в 1-ой группе 6,23 ± 2.21 , во второй группе - 10,95 ± 3,88, в третьей группе - 6.233 ± 2.575, при р = 0.047.

ДиаграммаЛУ.

Сравнение изменения систолического АД (САД) в 1-3 группах мевду I и 10-

ми сутками лечения.

группы

Для более точного сравнения влияния препаратов на течение острого периода САК по динамике показателей ЛСК на третьи сутки заболевания каждая группа была разделена на подгруппы А, В, С. В подгруппы А входили больные, ЛСК у которых не превышала 90 см\сек., в подгруппы В входили больные со значениями ЛСК максимальной до 160 см\сек., в подгруппы С входили больные с ЛСК свыше 160см\сек.

Подводя итог полученных результатов, мы пришли к заключению, что нимотоп и сульфат магния оказывают существенное влияние на динамику показателей ЛСК в спазмированных артериях. На фоне применения как нимотопа, так и сульфата магния прирост ЛСК сист. между 1-10 сутками от начала заболевания был достоверно ниже, чем в группе больных, получавших лишь базисную терапию. При этом наибольшие изменения отмечались у больных с тяжелой формой сосудистого спазма (у больных из групп 1-ЗС, где на 3 сутки от начала заболевания отмечался подъем ЛСК свыше 160см\сек). Среднее отклонение в С подгруппах больных составило: в 1С подгруппе - 63,б± 4,4; в 2С подгруппе - 60,1± 3,8; в ЗС подгруппе 71,5± 6,1 при р = 0.02 ( диаграмма 4).

ДиаграммаЛв4.

Сравнение изменения ЛСК сист. в 1-3С подгруппах между 1 и 10-ми

сутками лечения.

Анализ приведенных данных показал, что на фоне лечения как нимотопом, так и магнезией, реже, чем в контрольной пруппе развивались тяжелые формы сосудистого спазма (вызывающие стойкие неврологические нарушения и распространяющиеся на несколько внутримозговых артерий). При повышении линейной скорости кровотока в одном из магистральных сосудов головного мозга, сосудистый спазм мог быть бессимптомным при хорошо развитом коллатеральном кровообращении. Появление неврологической симптоматики зависело не только от выраженности, но и от распространенности СС. Распространение сосудистого спазма на 4-6 магистральных артерии головного мозга являлось прогностически неблагоприятным при спонтанном САК и сопровождалось развитием инфаркта мозга.

Оценка уменьшения выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома проводилась клинически (по снижению интенсивности тошноты, рвоты, выраженности головной боли) и инструментально (по данным изменения глазного дна и показателей эхоэнцефалоскопии - снижению эхо-пульсации, ширины 3 желудочка) до и после проведенного лечения. На диаграмме 5 представлено соотношение больных с выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромом в группах до и после лечения.

72 70 68 ее

Ц 1 подгруппэ.М дЗСИ

■ ¡подгруппа-ннмогоп

□ Зподг рул па-контроль

подгруппы

Диаграмма^ 5.

Уменьшение гипертензи онно-шдроцефал ьного синдрома на фоне терапии.

1 сутки 5су-т«и 10 сутки

При анализе показателя летальности нами была выявлена разница между больными получавшими дополнительную терапию нимотопом или сульфатом магния ( кормагнезином) по сравнению с больными группой контроля. Так в 1 группе умерло 2 больных, что составило 8,69 %, во 2 группе - 2 больных, что составило 9,52%, а в 3 группе - 4 больных, что составило 20% (диаграмма 6).

Диаграмма,№ 6.

Летальность в исследуемых группах.

группы

Побочные эффекты, возникающие на фоне введения сульфата магния и нимотопа, были неярко выражены и преходящи, и ни в одном случае не потребовалось отмены лекарственного препарата. При ухудшении состояния больного производилось уменьшение скорости инфузии или приостановка на 510 минут введения лекарственного препарата.

Мы рассчитали среднесуточную и курсовую стоимость лечения кормагнезином, нимотопом в 1 и 2 группах, исходя из средней аптечной

стоимости препаратов. И сопоставили данные с применением отечественного

препарата- сульфата магния. Полученные данные отражены в таблице 5.

Таблица №5.

Фармакоэкономическая характеристика методов лечения САК.

Показатель ^^^Препарат Кормагнезин Нимотоп Сульфат Магния

Лекарственная форма, число доз в ед. упаковки 20% раствор, ампулы ¡по 10 мл №5 Флаконы по 50 мл (10 мг препарата)№1 25% раствор, ампулы по 10 мл №10

Средняя оптовая цена упаковки (руб.) 170 руб. 740 руб. 24,92 руб.

Среднесуточная доза 85 мл (9 ампул) 6мг (1 флакон) 72мл (8ампул)

Стоимость 1 дня лечения 306 руб. 740 руб. 19.94руб.

Стоимость 10-дневного курса лечения 3060 руб. 7400 руб. 199.4 руб.

Выводы:

1. Допплерографические признаки развития сосудистого спазма опережают его клиническую манифестацию на 3-4 суток. Критический для развития ишемических осложнений сосудистого спазма уровень линейной скорости кровотока составил для средней мозговой артерии 250см/с.

2. Быстрое нарастание линейной скорости кровотока между 3-7 днями после САК, являлось неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития и исхода ишемии мозга, обусловленной сосудистым спазмом.

3. Применение длительной инфузии сульфата магния (кормагнезина) в остром периоде субарахноидального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту развития симптомов отсроченной церебральной ишемии, вызванной сосудистым спазмом, снижает летальность в2 раза.

4. 24-часовая инфузия сульфата магния не влияет на системную гемодинамику, оказывает спазмолитический, дегидратационный и нейропротектический эффекты.

5. Применение сульфата магния( кормагнезина) по сравнению блокатором кальциевых каналов ( нимотопом) является фармакоэкономически более выгодным при расчете как среднесуточной так и курсовой стоимости лечения.

Практические рекомендации.

1. Для прогнозирования развития сосудистого спазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием рекомендуется всем больным проведение KT на 1 сутки и ТКД исследование на 1, 3 и 7 сутки от начала заболевания.

2. В остром периоде субарахноидального кровоизлияния рекомендовано введение сульфата магния ( кормагнезина -400 ) по схеме: болюсное введение за 5 мин 5 мл с последующей инфузией 80мл на 400 мл физиологического раствора в течение 24 часов.

3. Инфузию сульфата магния следует проводить по указанной выше схеме для профилактики и лечения сосудистого спазма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Стулин И.Д., Мусин P.C., Нестерова О.С. и др. "Роль инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании ОНМК". Материалы I -го российского международного конгресса: Цереброваскулярная патология и инсульт, Москва, 2003г., стр.58-59.

2. Стулин И.Д., Мусин P.C., Нестерова О.С. и др. "Роль инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании ОНМК". Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова , №9, 2003г.,( приложение к журналу), стр.154.

3. Стулин И.Д., Шапкин Н.М., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Савин A.A., Нестерова О.С., Жигалин В.И. "Возможности ультразвуковых методов при

обследовании больных неврологических отделений клинической больницы №6." Юбилейный альманах научных трудов "Современные научные направления в неврологии". Москва, МГМСУ 2003г., стр.49-50.

4. Стулин И.Д., Мусин P.C., Нестерова О.С. Ультразвуковая ангиография как основной метод в комплексном неинвазивном клинико-инструментальном мониторинге инсульта". //Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп" 2003. 16-21 мая 2003 года. X Юбилейная Международная конференция. Сочи, 2003г., стр.84-85

5. Стулин И.Д., Элькис И.Б., Мусин P.C., МнушкинА.О., Тардов М.В., Солонский Д.С., Нестерова О.С. «Ультразвуковой» мониторинг острейшего периода инсульта - один из приоритетов доказательной медицины. Материалы 4-го съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.Москва, 2003г., стр. 119-120.

6. Стулин И.Д., Мусин P.C., i Мнушкин А.О., Тардов М.В., Нестерова О.С., "Возможности ультразвука в прояснении ситуации - является ли транзиторная ишемическая атака предиктором инсульта или способствует развитию коллатералей." //Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине i "Ангиодоп" 2003. 16-21 мая 2003 года. X Юбилейная Международная конференция. Сочи, 2003г., стр.86-87

7. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Шапкин Н.М., Савин A.A., Нестерова О.С., Солонский Д.С."Поверхностное" и "глубинное" тепловидение в неврологии. Омский научный вестник №2 (23), июнь 2003 (приложение к выпуску М23), стр. 22.

8. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Шибалев A.J1, Солонский Д.С., Нестерова О.С., Шапкин Н.М. "Алгоритм клинико-инструменталъного. мониторинга острейшего периода полушарного инсульта". Сборник научных трудов МГМСУ. Москва, 2004г., стр. 97-98.

9. Стулин И.Д., Мусин P.C., Лочан Н.В., Солонский Д.С., Синкин М.В.,

' Нестерова О.С., Борисова О.М. "Неинвазивный мониторинг церебральных

Функций в остром периоде инсульта". Сборник научных трудов МГМСУ. Москва, 2004г., стр. 42. Ю.Стулин И.Д., Мусин P.C., Кащеев A.B., Солонский Д.С., Борисова О.М., Нестерова О.С. Индивидуальность и изменчивость вен мозга. // Материалы Всероссийская конференция. НЦССХ им. А.Н.Бакулева, Москва, 2005г., стр. 68-69.

Основные сокращения, используемые в работе

АД-артериальное давление

ВАШ-визуальная аналоговая шкала боли

ВЧГ-внутричерепная гиперетензия

ВЧД-внутричерепное давление

ДАД-диастолическое артериальное давление

КТ-компьютерная томография

ЛСК-линейная скорость кровотока

ЛСК сист.- систолическая линейная скорость кровотока

НРО-нейрореанимационное отделение

ПМА -передняя мозговая артерия

САД-систолическое артериальное давление

САК-субарахноидальное кровоизлияние

СМА-средняя мозговая артерия

СС-сосудистый спазм

ТКД-транскраниальная допплерография

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ЦСЖ-цереброспинальная жидкость.

ЧМН-черепно-мозговые нервы

ЭхоЭС-эхоэнцефалография

Заказ №57. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Нестерова, Ольга Сергеевна :: 0 ::

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии и современные аспекты его лечения.

1.1.1. Первоначальные представления о сосудистом спазме.

1.1.2. Механизмы развития сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии.

1.1.3. Исследования регионарного мозгового кровотока при СС.

1.1.4.Клинические проявления и диагностика сосудистого спазма.

1.1.5. Современные аспекты лечения сосудистого спазма.

1.2. Общие свойства магния.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.:.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Характеристика инструментальных методов обследования.

2.3.Методики лечения больных.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. Результаты клинико-инструментального обследования больных.

3.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных в первые сутки заболевания.

3.2.Данные инструментального обследования больных.

3.3. Оценка выраженности развития сосудистого спазма.

ГЛАВА 4. Результаты проведенного лечения у обследованных больных.

4.1 Результаты мониторирования артериального давления.

4.2.Динамика изменений показателей ТКД в исследуемых группах.

4.3.Динамика клинических показателей и частота развития осложнений острого периода САК на фоне терапии.

4.4. Летальность.

4.5.Фармакоэкомические показатели терапии.

4.6.Побочные эффекты применяемой терапии.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Нестерова, Ольга Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Субарахноидальное кровоизлияние - одна из наиболее распространенных форм внутричерепной сосудистой патологии, его частота в популяции составляет по данным различных источников от 5,2 до 19,4 случая на 100 000 населения в год. По мнению T.Ingall и J.Whisnant, на его долю приходится до 8,7-13% от числа всех нарушений мозгового кровообращения (Крылов В.В.,1999г.).

В 85% случаев причиной спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) является разрыв мешотчатых аневризм в основании мозга ( Протас А.С. и соавт, 1994г., Натяжкина Г.М. и соавт., 1994г., Холодов С.А., 1987г., Крылов В.В., 1999г.).

По сводной статистике N.Dorsch (1991г.), при проведении ангиографии сосудистый спазм выявляется в 44,8% случаев САК, ишемические осложнения развиваются у 31,5% больных, причем у 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу, а у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений. Возникновение ишемии мозга увеличивает риск летальных исходов более чем в два раза и снижает число положительных исходов более чем на одну треть.

Своевременная информация о состоянии церебральной гемодинамики является исключительно важной для прогноза возможных ишемических осложнений. В последние десятилетия стало очевидным, что ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКД ) является едва ли не единственным неинвазивным методом, позволяющим мониторировать наличие, степень, локализацию и длительность сосудистого спазма (Стулин И.Д. и соавт.2001-2003г.).

Определенную информацию о состоянии внутричерепного давления несет динамическая эхоэнцефало- и эхопульсография, регистрирующая пульсацию желудочковой системы мозга, особенно при ликвородинамических кризах, свойственных тяжелому течению САК (Элиава Ш.Ш. и соавт., 1998г., Петров С.И. и соавт., 1997г., Попов Г.Г. и соавт., 1998г.).

Таким образом, для экспресс диагностики и дискретного слежения за церебральной гемо-и ликвородинамикой весьма пригодны и информативны указанные ультразвуковые методы, тем более что существуют доступные отечественные портативные приборы, необходимые для клинико-инструментального мониторинга. ( Маргишвили Г.М. и соавт., 1996г.).

Одной из основных задач медикаментозной терапии САК является т> и и уменьшение сосудистого спазма. В этой связи чрезвычайно перспективным представляется использование сернокислой магнезии - препарата давно и успешно применяемого в клинической медицине. Ранее считалось, что сернокислая магнезия обладает седативным, противосудорожным, мягким дегидратирующим и сосудорасширяющим эффектами. В тоже время для лечения СС при САК наиболее часто применялись блокаторы кальциевых каналов, в частности нимотоп (Сафиулова С.Г. и соавт., 1997, Амчеславский В.Г., 1998, Берсеньев В.П. и соавт., 1999).

Современные исследования выявили свойство магния конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, а также способность магния улучшать мозговой кровоток путем непосредственного воздействия на тонус сосудов в результате антагонизма эндотелину-1.

Кроме этого, относительная доступность, простота применения и отсутствие противопоказаний при лечении острых нарушений мозгового кровообращения побуждает к попытке использования сернокислой магнезии в терапии САК. Особенно интересным представляется сопоставление традиционного лечения и терапии сернокислой магнезией под контролем указанных клинико - инструментальных наблюдений в условиях блока интенсивной терапии (БИТ).

Цель исследования.

Целью исследования явилось проведение клинико-инструментального мониторинга раннего периода субарахноидального кровоизлияния с возможностью прогнозирования развития сосудистого спазма и последующих симптомов отсроченной церебральной ишемии и определение эффективности использования сернокислой магнезии для предупреждения и лечения сосудистого спазма в острой стадии субарахноидального кровоизлияния и сопоставление полученных результатов с традиционными методами лечения.

Задачи исследования.

2. Провести клинико-инструментальное сопоставление групп пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, получавших лечение с добавлением нимотопа и сернокислой магнезии с контрольной группой. 3.Оценить вероятные преимущества применения сернокислой магнезии под контролем изменения клинических симптомов и данных инструментальных методов исследования.

Научная новизна.

Благодаря проведенному ТКД динамическому обследованию больных с субарахноидальным кровоизлиянием получена возможность раннего прогнозирования развития и особенностей индивидуального течения СС. Это позволило предпринимать своевременные меры для предупреждения развития и выраженности ишемических осложнений, обусловленных СС.

Установлена высокая результативность метаболической защиты мозга от факторов вторичной ишемии с помощью применения сернокислой магнезии» обладающей комплексными нейропротекторными эффектами, воздействующими на первостепенные звенья отсроченных ишемических клеточных реакций, ведущих к дополнительным потерям нейронов и расширению зоны инфаркта мозга.

Практическая ценность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. 24- часовая инфузия сульфата магния улучшает прогноз у больных в остром периоде САК.

2. Использование сульфата магния в остром периоде САК является относительно безопасным методом лечения.

3. Транскраниальная допплерография - оптимальный инструментальный метод оценки функционального состояния церебральной гемодинамики, позволяющий на основе широкого спектра кинематических показателей характеризовать систему мозгового кровообращения в целом и ориентироваться в морфологических изменениях сосудов в частности.

Внедрение в практику результатов исследования.

Методы прогнозирования развития сосудистого спазма и применение сульфата магния для лечения больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, предложенные в настоящем исследовании, используются в клинической практике отделения интенсивной терапии для неврологических больных ГКБ№ 6г. Москвы.

Апробация работы и публикации.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга"

ВЫВОДЫ:

4. 24-часовая инфузия сульфата магния не влияет на системную гемодинамику, оказывает спазмолитический, дегидратационный и нейропротективный эффекты.

5. Применение сульфата магния ( кормагнезина) по сравнению с блокатором кальциевых каналов (нимотопом) фармакоэкономически более выгодно, при расчете как среднесуточной так и курсовой стоимости лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования развития сосудистого спазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием рекомендуется всем больным проведение КТ на 1 сутки и ТКД исследование на 1, 3 и 7 сутки от начала заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Нестерова, Ольга Сергеевна

1. Амчеславский В.Г. Травматические субарахноидальиые кровоизлияния: ( Современные аспекты применения кальциевых блокаторов). // Вопросы нейрохирургии -1998г.- №3.- стр. 54-55.

2. Арутюнов А.И., Барон М.А., Майорова Н.А. Прижизненное изучение развития субарахноидального кровоизлияния в свете патогенеза спазма артерий мозга. // Вопросы нейрохирургии -1969г.-№5.- стр. 4-11.

3. Арутюнов А.И., Барон М.А., Добровольский Г.Ф. и др. Длительный спазм артерий основания мозга при экспериментальном фибринолизе в субарахноидальном пространстве. // Вопросы нейрохирургии -1982г. -№5.-стр. 5-11.

4. Барон М.А. Факты и гипотезы в экспериментальных исследованиях патогенеза спазма мозговых артерий после разрыва аневризмы// Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1-й: Тезисы докладов. Москва.-1971г.- T.I.- стр.22-30.

5. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. Атлас. Москва- 1982г. стр. 40-42.

6. Берсеньев В.П., Панунцев B.C., Иванова Н.Е., Кондратьев А.Н., Ивченко И.М. Эффективность применения нимотопа при разрыве внутричерепных аневризм. / Сб.науч. тр. -Ростов н/Д. -1999г. стр. 118-119.

7. П. Бинь Ф.Х., Филатов Ю.М., Шахнович А.Р. Неинвазнвная диагностика артериовенозных аневризм головного мозга методом транскраниальной допплерографии // Вопросы нейрохирохирургии-1992r.-N 6.-стр.8-11.

8. Верткин А.Л., Городецкий В.В. Применение магния в кардиологии// Кардиология- 1997-№11-стр. 96-99.

9. Вихерт Т.М., Шишкина Л.В., Коршунов А.Г. О патогенезе спазма у нейрохирургических больных. В кн.: Всесоюзный съезд нейрохирургов,4-й. Москва.- 1988г.- стр. 209-210.

10. Гайдар Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургичекой патологии головного мозга : Автореф. Дис. .д.м.н. -Л. -1990г.-46стр.

11. Н.Гельфенбейн М.С., Крылов В.В. Особенности течения разорвавшихся сосудистых мальформаций головного мозга. // Вестн. практ. неврологии. -1999г.-35.- стр. 239-245.

12. Городецкий В. В., Талибов О. Б. Препараты магния в медицинской практике. (Малая энциклопедия магния ). М.: ИД Медпрактика - М. - 2003г. - 44стр.

13. Громова О.А., Андреев А.В., Скальный А.В.,Быков А.Т. Влияние МагнеВб на церебральную реактивность у детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от содержания магния в организме.//Клиническая фармакология и терапия.-2000г.-9.-№5.-стр.31-34.

14. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. // Журн. невр. и психиатр. -2003r.-№.9.-CTp.3-7.

15. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001г.-327стр.

16. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium medicum. 2000г. - Т. 2. - №2. - стр. 6065.

17. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Нейропротекторы в комплексной терапии ишемического инсульта. //Лечение нервных болезней .- 2002г.-№3.- стр.3-9.

18. Даушева А. А. Субарахноидальные кровоизлияния, осложненные церебральным артериальным спазмом ( клинико- допплерографическое исследование). Дисс.к.м.н. -М.-1994г.

19. Добровольский Г.Ф. Электронно-микроскопическое исследование иинервационного аппарата крупных артерий головного мозга в условиях субарахноидального кровоизлияния после разрыва аневризмы. // Вопросы нейрохирургии.- 1975г.-№1.стр. 15-21.

20. Добровольский Г.Ф. Субарахноидальное кровоизлияние: Этиологические варианты, патогенетические особенности и морфология. // Арх. патологии.-1997г.- 59.-№6.- стр.35-40.

21. Дубров Э.Я., Мордвинов Ю.С., Крылов В.В., Межебицкая Л.О. Ультразвуковая транскраниальная допплерография у больных снетравматическим субарахноидальным кровоизлиярием // Визуализация в клинике.- 1998г.-№12. стр. 1-5.

22. Евстигнеев В.В., Шегамонов А.В., Федулов А.С. Транскраниальная допплерография в ангионеврологической практике.// Здравоохр.: Орган.Мз Респ. Беларусь.- 1997г.-№9.- стр.44-50.

23. Закарявичус Ж., Никифоров Б.М., Сана Ш., Марголина Н.Л., Мищенко А.Н. Особенности клинического течения субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризм сосудов головного мозга. / Сб. науч. тр. Ростов н/Д,-1999г.-стр.110.

24. Захаров А.Г., Сарибекян А.С.,Шарифулин Ф.А. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние у больной с острым тромбозом венозных синусов мозга ( наблюдение).//Вопросы нейрохирургии.- 1997г.-№4.-стр.29-32.

25. Зубков Ю.Н., Семенютин В.Б. Эндоваскулярная дилатация спазмированных, мозговых сосудов у больных с разрывом артериальных аневризм. В кн.: 4-й Всесоюзный съезд нейрохирургов. Москва.- 1988г.- стр. 120-121.

26. Зубков Ю.Н., НикифоровБ.М.ДИустин Б. А.Начальный опыт дилатации спазмированных мозговых сосудов в остром периоде разрыва артериальных аневризм//Вопросы нейрохирургии.-1983г.- №5.-стр. 17-23.

27. Зубков Ю.Н., АроновичБ.Д., ФрадковаГ.В. Антифибринолитическая терапия у больных с разрывом аневризм мозговых сосудов.В кн.: Вопросы церебро-васкулярной патологии. Саратов.- 1983г.-стр.52-54.

28. Измайлов И.А. Клинико-инструментальный мониторинг церебральной комы: Автореферат. .к.м.н. -Москва.-2000г.-27стр.

29. Инсульт в молодом возрасте: Методические рекомендации. Москва. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2001г. - 62стр.

30. Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н.Ультразвуковая и тепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы. М.: Медицина, 1986. -260стр.

31. Карпюк В.Б., Черняк Ю.С., Шубич М.Г., Белозеров Н.Ю. Изменение уровня нитрата в крови у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии.// Вопросы нейрохирургии.-1999г.-№3. стр. 26-29.

32. Карпюк В.Б., Черняк Ю.С., Шубич М.Г. Нитроксид крови при субарахноидальном кровоизлиянии./ Сб.науч. тр.- Ростов н/Д.- 1999г.-стр.118.

33. Карпюк В.Б. Состояние нитроксидергической вазорелаксации при субарахноидальном кровоизлиянии: ( Клинико-патоген. аспекты церебр. вазоспазма)./ Автореферат. .к.м.н. 2001г.- 28стр.

34. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга.- М.: Медицина.- 1973 г.-328 стр.

35. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. -М.: Медицина. -1985г.- 206стр.

36. Крылов В.В., Лебедев В.В., Шелковский В.Н., Куксова Н.С., Захаров А.Г. Хирургическое лечение аневризм головного мозга на фоне сосудистого спазма в остром периоде.// Вопросы нейрохирургии.- 1987г.-№ 2.-стр.З-7.

37. Крылов В.В., Захаров А.Г., Сарибекян А.С. Результаты хирургического лечения аневризм головного мозга на фоне сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. В кн.: 4-й Всесоюзный съезд нейрохирургов.- Москва.- 1988г.-стр.126-128.

38. Крылов В.В., Лебедев В.В., Ишмухаметов А.И. Компьютерная томография головного мозга при разрыве внутричерепных артериальных аневризм. //Вопросы нейрохирургии.- 1991 г.-№4.-стр.25-30.

39. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г., Сумский Л.И., Куксова Н.С., Золотухина И.Г. Тактика хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм при ишемии мозга. В кн.: Поленовские чтения.-СПб.- 1995г.-стр. 171-174.

40. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г., Мятчин М.Ю., Титова Г.П. Аневризмы сосудов головного мозга.// Вопросы нейрохирургии.- 1995г.-№ 1.стр. 18-23.

41. Крылов В.В., Куликов Ю.Г., Захаров А.Г. Прогноз ишемических осложнений после раннего хирургического лечения аневризм головного мозга.// Вопросы нейрохирургии.- 1995г.-№ 4.-стр. 11-13.

42. Крылов В.В., Гельфенбейн М.С., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С. Проблемы экстренной консультативной нейрохирургической помощи.// Неврол. журн.-1996г.-№ 2.-стр. 33-36.

43. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г. Диагностика сосудистого спазма и ишемии мозга в остром периоде разрыва внутричерепных артериальных аневризм.//Неврол. журн.- 1996г.-№ З.-стр. 15-21.

44. Крылов В.В., Гусев А.С, Захаров А.Г. Ангиометрическая диагностика сосудистого спазма заднего отдела виллизиева круга в остром периоде разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга. В кн.: Ишемия мозга. -СПб.- 1997г.-стр. 187-189.

45. Крылов В.В., Мордвинов Ю.С, Дубров Э.Я., Кузнецова И.С. Транскраниальная допплерография в оценке церебральной гемодинамики при аневризматическом субарахиоидальном кровоизлиянии. В кн.: Ишемия мозга.-СПб.- 1997г.-стр. 190-191.

46. Крылов В.В., Титова Г.П., Захаров А.Г. Морфология сосудистого спазма при разрыве аневризм головного мозга.// Вопросы нейрохирургии.- 1997г.-№ 2.-стр. 8-10.

47. Крылов В.В., Гусев А.С., Титова Г.П., Гусев С.А. Ультраструктурные изменения коллагенэластического каркаса стенки сосудов головного мозга при спазме в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. // Вопросы нейрохирургии,- 1998г.-№ З.-стр. 10-15.

48. Крылов В.В., Гусев А.С., Титова Г.П., Гусев С.А. Сосудистый спазм при субарахиоидальном кровоизлиянии/ Клинический атлас Москва - 1999г.-197стр.

49. ЛебедевА.Н. Ангиографические признаю! разрыва мешотчатых аневризм сосудов головного мозга.//Журнал невропатологии и псииатрии-1 973г.-№ 1стр.12-14.

50. ЛебедевВ.В.,Щелковский В.Н., Крылов В. В. Анализ причин летальности в остром периоде разорвавшихся интракраниальных аневризм. // Вопросы нейрохирургии-1985г.-№1.-стр.З-8.

51. ЛебедевВ.В ., К рыловВ.В ., ЩелковскийВ . Н. Диагностика и лечение больных в остром периоде САК вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов мозга.//Журнал невропатологии и психиатрии.- 1985г.- №8.-стр. 1143-1146.

52. Лебедев В.ВЩелковский В. Н., Крылов В.В. Результаты хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм.//Вопросы нейрохирургии.-1986г.-№ 1.- стр.37-42.

53. Лебедев В.В.,Куксова Н. С., Крылов В.В.,Мятчин М.Ю. Информативность ЭЭГ в остром периоде субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва внутричерепных аневризм.//Вопросы нейрохирургии.-1989г.- № 5.-стр.41-44.

54. Лебедев В.В., Зингерман Л.С., Сарибекян А.С. и др. Клинико-ангиографические проявления сосудистого спазма в остром периоде разрыва аневризм.// Вопросы нейрохирургии.- 1993г.- №3.-стр.3-5.

55. Лелюк В.Г.,Лелюк С.Э. Возможности дуплексного сканирования в определении объемных показателей мозгового кровотока.// Ультразвуковая диагностика. -1996г.-№1 .-стр. 24-31.

56. Лурия А.Р., Коновалов А. Н., Подгорная А.Я. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии.- М., 1970г.

57. Махкамов К. Э., Байбеков И. М. Ультраструктура астроцитов и эндотелиоцитов головного мозга при экспериментальном субарахноидальном кровоизлиянии. // Журнал Нейрохирургия. 2001г. - №3. - стр. 20-24.

58. Медведев Ю.А., МацкоД.Е. Патологическая анатомия аневризм артерий головного мозга в свете их хирургического лечения. /Архив пат.- 1983г.-№ 1стр. 81-90.

59. Медведев Ю.А., МацкоД.Е. Классификация аневризм головного мозга, основанная на этиологическом и патологическом принципах. В кн,: Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы. СПб.-1991г.-стр 32-104.

60. Медведев Ю.А. Аневризмоносительство и аневризматическая болезнь мозга. / Архив пат.- 1993г.-№ 4.-стр. 7-10.

61. Медведев Ю.А., Зубков Ю.Н., Закарявичус Ж. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая артериопатия как составная часть церебрального ангиоспазма. / / Нейрохирургия.- 1998г.-№ 1.-стр. 22-27.

62. Молдоташова А.К. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных в критических состояниях. / Автореферат/- М. 2001г. - 22 стр.

63. Мусин Р.С. Возможности ультразвуковых и тепловизионных методов в диагностике острого периоде инсульта: Дис. к.м.н. -М.- 1995г.

64. Натяжкина Г.М., Горбачева Ф.Е., Крутик З.И., Бекиева А.Х. К вопросу о патогенезе субарахноидальных кровоизлияний. / Сб. науч. тр. Уфа. — 1994г. - стр.43-44.

65. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний нервной системы // Функциональная диагностика нервных болезней:

66. Руководство для врачей / под ред. JI.P. Зенкова, М.А. Ронкина. М.: Медпресс -информ, 2003. С. 384-435.

67. Никифоров Б.М. Спазм сосудов мозга при разрыве мешотчатых аневризм. В кн.: Артериальные аневризмы головного мозга. -JL- 1983г.-стр. 15-25.

68. Никифоров Б.М.Хирургическая тактика в остром периоде разрыва аневризм передней мозговой- передней соединительной артерии /Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1-й:Тезисы докладов.-М.-1971г.-Т.1-стр.83-86.

69. НикифоровБ.М.Спазм сосудов мозга при разрыве мешотчатых аневризм. В кн.:Артериальные аневризмы головного мозга.- Д. -1983г.-стр. 15-25.

70. Никифоров Б.М.,Спиридонова В.Д. Клинико-диагностические критерии аневризматических внутричерепных кровоизлияний. В кн.:Артериальные аневризмы головного мозга. JI.-1983.- стр137-138.

71. Парфенов В.Е. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии.: Дис. . д.м.н.-СПб.-1996г.

72. Петров С.И., Горбачев В.И. Применение ликворофильтрации при лечении больных с субарахноидальным кровоизлиянием. / Сб. науч. ст. Новосибирск. - 1997г.-стр. 190-194.

73. Пирская Т.Н. Клиника и диагностика констриктивно-стенотическойангиопатии и ишемии мозга при разрыве внутречерепных аневризм: Дис. . к.м.н. СПб. - 1997г.

74. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии. Независимое агенство науч. мед. информ.-1998г. -стр.2-21.

75. Попов Г. Г., Крылов В. В., Яхно Н. Н., Ишмухаметов А. И.Влияние гидроцефалии в раннем периоде субарахноидальных и субарахноидально-вентрикулярных кровоизлияний на течение и исход заболевания. //Неврологический журнал.- 1998г.-3.-№ 4-стр. 19-23.

76. Попов Г.Г. Гидроцефалия в остром периоде нетравматического субарахноидального кровоизлияния. / Автореферат. М. 1999г.

77. Попов Г.Г., Шварков С.Б. Головная боль и когнитивные расстройства в структуре раннего и позднего восстановительного периода после нетравматического субарахноидального кровоизлияния. / Сб. науч. ст. М. -2000г.-стр. 180-181.

78. Промыслов М.Ш.,Смирнов Н.А,Воробьев Ю.В.,БондарьВ.И. Изменения метаболизма и кровотока мозга при разрыве аневризм церебральных сосудов//В кн.Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга.-М.-1974г.-стр.278-286.

79. Протас Р.Н. Церебральные артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации. //Мед. новости. -2002г. №2. - стр.40-42.

80. Протас Р.Н., Блохин В.А. Клиника и диагностика аневризм передней мозговой и передней соединительной артерии // Здравоохр. Белоруссии. — 1994г. №3. - стр. 4-6.

81. Протас Р.Н., Лукомский И.В., Алексеенко Ю.В., Пашков А.А. Причины возникновения и особенности клинических проявлений нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. // Здравоохр. Белоруссии. 1994г. - №8. - стр. 11-13.

82. Сапронова Л.Р., Сапронов Ю.И. К диагностике субарахноидального кровоизлияния на догоспитальном этапе. / Сб. науч. ст. Комсомольск-на-Амуре. - 2000г. - стр. 90.

83. Сафиуллова С.Г., Закирова P.M., Идиятуллина P.M., Юсупова Л.И., Гильмутдинова Л.Т. Опыт применения нимотопа С у больных гипертонической болезнью, осложненной субарахноидально-паренхимотозным кровотечением. / Сб. науч. ст. Уфа. - 1997г. - стр.58-59.

84. Свистов Д.В. Периоперационная транскраниальная допплерография при артериовенозных мальформациях головного мозга (клинико-инструментальное исследование): Дисс. . к.м.н. СПб. - 1993г.

85. Свистов Д.В., Савчук А.Н. Доплерографическая картина сосудистого спазма при травматическом субарахиоидальном кровоизлиянии. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003 г. - №4 (8). - стр. 3944.

86. Свистов Д.В., Семинютин В.Б. Регуляция мозгового кровообращения и методы ее оценки методом транскраниальной допплерографии. // Там же. стр. 20-27.

87. Сидор М.В. Нарушения мозговой гемодинамики при гипертонической болезни по данным транскраниального цветового дуплексного сканирования. /Автореферат.- Новосибирск.- 2000г.-17стр.

88. Скворцова В.И. Участие апоптоза в формировании инфаркта мозга. // Журнал неврол. и психиатр., прилож. Инсульт.- 2001г.- вып. 1. стр. 12 18.

89. Смяловский В.Э., Юдин С.М. Влияние антигипертензивной терапии на церебральную гемодинамику по данным транскраниальной допплерографии. / Сб. науч. ст. Омск. - 1998г. - стр. 406-407.

90. Смяловский В.Э., Багирь В.Н., Семченко В.В., Семенова Е.Н., Силина Н.В. Диагностическая роль транскраниальной допплерографии в остром периоде ишемического инсульта. / Сб. науч. ст. Сургут. - 1999г. - стр. 160-163.

91. Смяловский В.Э., Пирогов В. А. Определение коллатерального цереброваскулярного резерва с помощью транскраниальной допплерографии: (методика и норм, показатели). / Сб. науч. ст. — Омск. — 1995г. — стр. 106-108.

92. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев A.JI. Роль ультразвука в клинико-инструментальном мониторинге инсульта.//Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: Тез.докл.УП Междунар. конф. «Ангиодоп- 2000» Сочи.- 2000г.-стр.75-76.

93. Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Шмидта Е.В. — М.: Медицина.- 1975г.-660стр.

94. Стулин И.Д. Ультразвуковые и тепловизионные методы в диагностике сосудистых поражений нервной системы./ Автореф. Дисс. .д. м. н.- М,-1991г.-43 стр.

95. Журн. невропатол. и психиатр. Им. С.С. Корсакова. -1981.- т. 81,- № 2,- стр. 65 -69.

96. Ш.Стулин И.Д., Карлов В.А., Шмырев В.И., и др. Возможности эхоэнцефа-лографии и ультразвуковой флоуметрии в диагностике церебральной венозной дисциркуляции. // Венозная патология мозга. Краснодар.- 1979г. - стр. 212213.

97. Стулин И. Д., Мнушкин А.О., Мусин Р.С. и соавт. Клинико-инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсульта. Материалы VII Всероссийского Съезда неврологов, 21-24 мая, Казань.- 2001г.-стр. 300.

98. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Синкин М.В. и др. Диагностика смерти мозга.: Методич. реком. для врачей., М.- 2003г.- 32 стр.

99. Талибов О.Б. Влияние терапии магния сульфатом и изосорбида динитратом на течение неосложненного инфаркта миокарда: Дис. к.м.н. — М. -2001г.

100. Томников М.А. Диагностическое и прогностическое значение цитокинов ФНО-а, у- ИНФ, ИЛ-4 в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний. / Автореферат.- СПб.- 2000г.-22г.

101. Угрюмов В.М., Телов СИ., Таглиев Г. С. Регуляция мозгового кровообращения. Л.- 1984г.

102. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения. Методические рекомендации/ РГМУ- Москва- 2002г.-256стр.

103. Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Реактивность мозговых сосудов по данным транскраниальной допплерографии // Физиол. журн. СССР. -1989г.- т. 75.- № -11. с. 1486 1500.

104. Холодов С.А. Прогнозирование и профилактика повторных кровотечений из артериальных аневризм головного мозга в остром периоде их разрыва: Дис. к.м.н. М.- 1988г.

105. Чайковская Р.П. Морфологические особенности инфарктов мозгапри разрыве аневризм виллизиева круга. В кн.: Физиол. и патол. сердечно-сосудистой системы. М.- 1972г.- стр.192-194.

106. П1ахнович А.Р., Разумовский А.Е., Милованова Л.С.,Дубова С.Б. О фазности клинического течения ишемии головного мозга. / VII Всесоюзный съезд невропатологов.- М.- 1981г.- стр.336-337.

107. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения . Транскраниальная допплерография.- М.- 1996г.- 436 с.

108. Шахнович ВА. Ишемия мозга: Нейросонология. М.: ACT.- 2002г.- 298 стр.

109. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения.-М.- 1996г.-стр. 225-234.

110. Шмырев В.И., Архипов С.Л., Кузнецова С.Г., Терновой С.К. Нейровизуализационная диагностика и особенности лечения геморрагического инсульта. // Журнал неврологии и психиатрии. 2001г. -101.-№1.- стр.2731.

111. Явелов И.С. Внутривенная инфузия магния при остром инфаркте миокарда. // Кардиология. 1996г. - 36. - №10. - стр.79-82.

112. Aaslid R., Nornes H.A. Musical murmurs in human cerebral arteries after subarachnoid hemorrhage. // J. Neurosurg. 1984.-Vol.60.- P.32-36.

113. Aaslid R., Huber P., Nornes H.A. Evaluation of cerebra-vascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. // Neuroradiology.- 1986.-Vol.28.-P.ll-16.

114. Adams H.P., Kassell N.F., Tomer I.E. Usefulness of computed tomography in predicting outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage; A preliminary report of the Cooperative Aneurysm Study. // Neurology.- 1985.- Vol.35.- P.1263-1267.

115. Adamsons R.J., Musco F., Enquist I.F. The relationship of collagen content to wound strength in normal and scobutic animals. //Surg. Gynec Obstet .-1964.-Vol. 119.- P.323-329.

116. Allen G., Aim H., Preziosi Т., et al. Cerebral arterial spasm — a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. // N. Engl. J. Med.- 1983.-308.-P. 619-24.

117. Allcock J.M., Drake C.G. Ruptured intracranial aneurysms.-The role of arterial spasm. //J.Neurosurg.-1965.-Vol. 22 .-P . 21-29.

118. Asano T, Ikegaki I, Suzuki Y. Endothelin and the production of cerebral vasospasm in dogs. //Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1989.- 159.-P. 1345-1351.

119. Bergvall U., Galera R. Time relationship between subarachnoid haemorrhage, arterial spasm, changes in cerebral circulation and posthemorrhagic hydrocephalus.//Acta. Radiol.(Diagn).-1969.- Vol.9.-P.229-237.

120. Benninghoff A. Die arterien. In: Blutgefasse und Herz. Handbuch der microscopische Anatie der Menschen/Hrsg. W. Mollendorf. Berlin Springer-Verlag.- 1930.- Bd. 6/1.- Teil. 1.

121. Bevan J.A., Bevan R.D., Frazee J.G. Functional arterial changes in chronic cerebrovasospasm in monkey: An in vitro assessment of the contribution to arterial narrowing.//Stroke.- 1987.- 18.-P. 472-81.

122. Bergfall U., Steiner L.,Forster D. Early patterns of cerebral circulatory disturbances following subarachnoid hemorrhage.// Neuroradiology.- 1986.1. Vol.5.- P.24-32.

123. Biller J., Toffol G.I., Kassell N.F., Adams H.P., et al. Spontaneus subarachnoid hemorrhage in young adults.//Neurosurgery.- 1987.- Vol.21.- P.664-667.

124. Birn G., Stallmach M. Severity of vasospasm after SAH in correlation to the patients age in regard to TCD-findings and the quantity of subarachnoid blood shown by cranial CT scan. // 2-nd Intern. Conf. onTCD. Abstracts. Salzburg, 1988.

125. Brown-Augsburger P.,Broekelmann Т., Rosenbloom J., Mecham R.P. Functional domains on elastin and microfibril-associated glycoprotein involved in elastic fibre assembly. //Biochem J.- 1996.- 318(1).-P. 149-155.

126. Bruker D., Solymosi K., Wassmann H. Immediate postangiographic intraarterial treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage with nimodipine. Report on 3 cases. //Neurochirurg.- 1985.- 28.-P. 118-120.

127. Burton A.C. Walls of the blood vessels and their function and vascularsmooth muscle, In: Burton AC ed. Physiology and Biophysics of the Circulation, ed 2. Chicago, Year Book Medical Publishers.- 1972.-P. 63-85.

128. Buttle D.J., Ehrlich H.P. Comparative studies of collagen lattice contraction utilizing a normal and a transformed cell line.// J. Cell. Physiol.- 1983.- 116.-P. 159166.

129. Capdeville M., Coutard M., Osborne-Pellegrin M.J. Spontaneous rupture of the internal elastic lamina in the rat: the manifestation of a genetically determined factor which may be linked to vascular fragility.// Blood Vessels.- 1989.- 26.-P. 197-212.

130. Casellas D., Dupont M., Jover В., Mimran A. Scanning electron microscopic study of arterial cushions in rats: a novel application of the corrosion-replication technique.//Anat. Rec.- 1982.- 203.-P. 419-28.

131. Ceviker N., Alp H., Baykaner K., et al. Pharmacological and pathophysiological effects of periadventitial stripping on immediate and subacute postoperative vasoconstriction in guinea pigs.// Neurosurg. Rev.- 1997.-20(1).-P. 45-50.

132. Clower B.R., Smith R.R., Haining J.L., Lockard J. Constrictive endarteropathy following experimental subarachnoid hemorrhage. //Stroke.- 1981.- 12.-P.501-508.

133. Clower B.R., Yoshioka J., Honma Y., Smith R.R. Pathological changes in cerebral arteries following experimental subarachnoid hemorrhage: Role of blood platelets./ Anat. Rec.- 1988.- 220.-P. 161-170.

134. Clower B.R., Smith R.R., Moore N.A. Endothelial injury following subarachnoid hemorrhage in man. //Stroke.- 1989.- 20.-P. 151.

135. Clower B.R., Yamamoto Y., Cain L., et al. Endothelial injury following experimental subarachnoid hemorrhage in rats: effects on brain blood flow./ Anatom. Rec.- 1994.- 240.-P. 104-114.

136. Davis E.C. Endothelial cell connecting filaments anchor endothelial cells to the subjacent elastic lamina in the developing aortic intima of the mouse./ Cell Tissue Res. -1993a.- 272(2).-P. 211-219.

137. Davis E.C. Smooth muscle cell to elastic lamina connections in developing mouse aorta. Role in aortic medial organization. Lab Invest -1993b.- 68(1).-P. 89-90.

138. Dorsch N.F., Compton I.S. Cerebral blood flow in the prediction of vasospasm after subarachnoid haemorrhage./ In: Timing of Aneurysm Surgery. Auer LM. ed. Berlin, New York.- 1985.-P. 53-59.

139. Dorsch N. A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Part Ш: Mechanisms of action of calcium antagonists.// J. Clin. Neuroscience.- 1991.- 1(3).-P. 151-160.

140. EckerA.,RiemenschneiderP.A.Angiographic demonstration of spasm of the intracranial arteries with special reference to saccular arterial aneurysms.//J.Neurosurg.-1951.-Vol.8.-P.660-667.

141. Ehrlich H.P. The modulation of contraction of fibroblast populated collagen lattices by types I, II, and III collagen. /Tissue Cell.- 1988.- 20.-P. 47-50.

142. Ehrlich H.P., Buttle D.J., Bemanke D.H. Physiological variables affecting collagen lattice contraction by human dermal fibroblasts. /Exp. Mol .Pathol.- 1989.-50.-P. 220-229.

143. Fein J.M., Flor W.J., Cohan S.L., Parkhurst J. Sequential changes of vascular ultrastructure in experimental cerebralvasospasm: Mionecrosis of subarachnoid arteries. // J.Neurosurg.-1974.- Vol.41.- P.49-58.

144. Fischer C.M., Swain M.L., Cherian K. Increased vascular collagen and elastin synthesis in experimental atherosclerosis in the rabbit. //Atherosclerosis.- 1980.- 35.-P. 11-20.

145. Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. The correlation of cerebral vasospasm and the amount of subarachnoid blood detected by computerized cranial tomography after aneurism rupture. /Cerebral Arterial Spasm. Wilkins RH ed. Baltimore -1980.-P. 397-408.

146. Gaab M., Brawanski J., Bockhorn 1., et al. Calcium antagonist: a new therapeutic principle in stroke and cerebral vasospasm. CBF Bulletin.- 1982.- 3.-P. 47-51.

147. Gaetani P., Rodriguez Y., Baena R., et al. Platelet derived growth factor and subarachnoid haemorrhage: a study on cisternal cerebrospinal fluid. //Acta Neurochir Wien.- 1997.- 139(4).-P.319-324.

148. Gerand G., Tremoulet M., Guell A., et al. The prognostic value of noninvasive CBF measurement in subarachnoid haemorrhage.// Stroke.- 1984.-15(2).-P. 301-305.

149. Gilsbach J.M. Nimodipine in the prevention of ischaemic deficits after subarachnoid haemorrhage. An analysis of recent clinical studies // Acta Neurochir Suppl.45.- 1988.- P.41-50.

150. Grote D.G., Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage.//Neurosurg.-1988.-Vol.22.-P.654-661 .

151. Guber S, Rudolph R. The myofibroblast.// Surg .Gynecol Obstet.- 1978.- 146.-P.641-649.

152. Gurusinghe N.T., Richardson A.E. The value of computerized tomography in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. The concept of the CT score. // J.Neurosurg.- 1984.- Vol.60.- P.763-770.

153. Haciyakupoglu S., Ildan F., Polat S., et al. Effect of GSH on cerebral vasospasm in dogs//Neurosurg Rev.- 1994-17(4)-P. 283-289.

154. Hamann G., Isenberg E., Strittmatter M., Schimrigk K. Absence of elevation of big enclothelin in subarachnoid hemorrhage. //Stroke .-1993.- 24(3).-P. 383-386.

155. Handa J., Weir В., Nosko M., et. al. The effect of timing of clot removal on chronic vasospasm in a primate model. // J. Neurosurg.- 1987.- Vol.64.- P.558-564.

156. Hunt W., Hess R. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurisms.//J. Neurosurg.- 1968.- Vol.28.-P. 14-20.

157. Jan M., Buchheit F., Tremoulet M. Therapeutic trial of intravenous nimodipine in patients with established cerebral vasospasm after rupture of intracranial aneurysms. //Neurosurg.- 1988.- Vol.64.-P.718-720.

158. Kanamaru K., Weir B.K., Findlay J.M., et al. Pharmacologic studies on relaxation of spastic primate cerebral arteries in subarachnoid hemorrhage. // Neurosurg.-1989.- Vol.71.-P. 909-915.

159. Kassell N.F., Peerless S.J., Drake C.G. Cerebral vasospasm: acute proliferative vasculopathy? I, Hypothesis. In:Wilkins RH ed. Cerebral Arterial Spasm. Baltimore, Williams and Wilkins 1980.-P. 85-87.

160. Kassell N.F., Peerless S.J., Durward Q.J., et al. Treatment of ischemic deficits from vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hypertension.//Neurosurg.- 1982.-Vol. 11.-P. 337-343.

161. Kassell N.F., Tomer J.C. The International Cooperative Study on timing of aneurysm surgery an update.// Stroke.-1984.- 15(3).-P. 560-570.

162. Kassell N.F., Adams H.P., Boarini D.J., et al. Results of early surgery for ruptered intracranial aneurysm. In: Timing of Aneurysm Surgery. Auer LM ed. Berlin, New York.- 1985.-P. 177-182.

163. Kassell N.F., Sasaki Т., Colohan A., et al. Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachoid haemorrhage.//Stroke .-1985.- 16(4).-P. 562-572.

164. Kassell N.F., Haley E.C., Tomer J.C., et al. Nicardipine and angiographic vasospasm. // Neurosurg.- 1991.- 74.-P.34IA(abstract).

165. Kassell N.F., Helm G., Simmons N., et al. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial papaverine.// Neurosurg.- 1992.- 77(6).-P. 848-852.

166. Kim P., Sundt T.M., Vanhoutte P.M. Alterations of mechanical properties in canine basilar arteries after subarachnoid hemorrhage. // Neurosurg.- 1989.- 71.-P.430-436.

167. Kistler J.P., Crowell R.M., Davis K.R., et al. The relation of cerebral vasospasm to the extent and location of subarachnoid blood visualised by CT scan. A prospective study.//Neurology.- 1983.- 33.-P. 424-436.

168. Knuckey N.W., Fox RA., Surveyor I., Stookes B.A. Early cerebral blood flow and computerised tomography in predicting ischemia after cerebral aneurysm rupture.// Neurosurg.- 1985; 62(6): 850-855.

169. Kostron H., Rumpl E., Stampfl G., et al. Behandlung des zerebralen gefspasmus mit dem kalziumantagonisten nimodipin nach schweren kopfverletzungen. //Neurochirurgia.- 1985.- 28.-P. 103-109.

170. Kraus G.E., Bucholz R.D., Yoon K.W., et al. Cerebrospinal fluid endothelin-1 and endothelin-3 levels in normal and neurosurgicat patients: a clinical study and literature review.// Surg. Neurol.- 1991.- 35(l).-P.20-29.

171. Kwan A.L., Lee K.S., Kassell N.F., et al. Prevention and reversal ofcerebral vasospasm by an endothelin-converting enzyme inhibitor, CGS 26303, in an experimental model of subarachnoid hemorrhage.// Neurosurg.- 1997.- 87(2).-P.281-286.

172. Kwak R, Nizuma H., Ohi Т., Suzuki J. Angiographic study of cerebral vasospasm following rupture of intracranial aneurysms : Part I. Time of appearance // Surg. Neurol. 1979. - Vol, 11 . P.257-262.

173. Lindegaard K., Grolimund P., Aas 1 id R., Nornes H. Evaluation of cerebral AVM's using Doppler ultrasound // J .Neurosurg. 1986.- Vol.65.-P.335-344.

174. Macdonald R.L., Weir B.K., Young J.D., et al. Cytoskeletal and extracellular matrix proteins in cerebral arteries following subarachnoid hemorrhage in monkeys. Hi Neurosurg.- 1992.- 76.-P. 81-90.

175. Macdonald R.L., Weir B.K., Young J.D., Grace M.G. Cytoskeletal and extracellular matrix proteins in cerebral arteries following subarachnoid hemorrhage in monkeys see comments.// Comment in: J. Neurosurg.- 1992.- 77(2).-P. 327-329.

176. Macdonald R.L., Weir B.K., Grace M., et al. Etiology of cerebral vasospasm in primates.// J. Neurosurg.- 1991a.- 75.-P. 415-424.

177. Macdonald R.L, Weir B.K., Grace M.G. Mechanism of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage in monkeys.// Can J. Neuro. Sci.-1992.- 19.-P. 419-427.

178. Majno G. The story of the myofibroblasts.// J. Surg. Pathol.- 1979.- 3.-P. 53542.

179. Mayberg M.R., Okada D.H. Morphologic chahges in cerebral arteries after subarachnoid hemorrhage. In: Winn HR Mayberg MR eds. Neurosurgery Clinics of North America. Vol 1: Cerebral Vasospasm. Philadelphia: W.B.Saunders Co.- 1990.-P. 417-432.

180. Mayberg M.R., Okada Т., Bark D.H. The significance of morphological changes in cerebral arteries after subarachnoid hemorrhage. Hi. Neurosurg.- 1990b.- 72.-P. 626-633.

181. Mickey В., Vorstrup S., Voldby В., et al. Serial measurement of regional cerebral blood flow in patients with SAH using 133Xe inhalation and emission computerized tomography.// J.Neurosurg.-1984.-60(5).-P. 916-922.

182. Mitsuhashi Т., Hashimoto R. Isolated central nervous system arteriopathy with multiple aneurysms in an adolescent./ A case report. Acta Pathol. Jpn. -1991.-41(5).-P. 369-374.

183. Mendelow A.D., Sengupta R.P., Geeta P. Aneurysm surgery within the first four- days of subarachnoid haemorrhage an audit of 205 patients // 9-th Intern. Congr. Neurol- Surg. Abstracts.- New Delhi, 1989.

184. Mizucami M, Kawase T, Usami T, et al. Prevention of vasospasm by early operation with removal of subarachnoid blood// Neurosurgery -1982; Ю-Р. 301307.

185. Neil-Dwyer G., Doski В., Lang D., et al. Delayed cerebral ischemia. In: The Pathological Surgery. Abstracts. Acapulco, October 17-22,1993; 87.

186. Neil-Dwyer G., Lang D.A., Doshi В., et al. Delayed cerebral ischaemia: the pathological substrate. //Acta Neurochir Wien.- 1994.- 131 (1 -2).-P. 137-145.

187. Pasqualin A., Cavazzani P., Scienza R., et al. Early computed tomography for prediction of vasospasm after aneurysmal rupture: Experience with 364 cases. In: Timing of Aneurysm Surgery. Auer LM ed. Berlin, New York. -1985.-P. 2332.

188. Petruk K.C., West M., Mohr G., et al. Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients.// J .Neurosurg.- 1988.- Vol.68.-P. 505-517.

189. Pickard J., Murray G., Illingworth R., et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial.// Br .Med. J .-1989.- 298.-P. 636-642.

190. Pluta R.M., Oldfield E.H., Ehrenreich H., et al. Source and cause of endothelin-1 release into cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. //J. Neurosurg.-1997.- 87(2).-P. 287-93.

191. Powers W.L., Grubb R.L., Baker R.P., et al. Regional cerebral blood flow in metabolism in reversible ischemia due to vasospasm, Determination by positron emission tomography. //J. Neurosurg.- 1985.- 62(3).-P. 539-546.

192. Ruba M., Jarzabek-Chorzelska M., Chorzelski Т., Pastuszko M. Is vascular angiopathy following intracranial aneurysm rupture immunologically mediated? //Acta Neurochir Wien -1992.- 117(1-2).-P. 34-37.

193. Sano K., Saito I. Early operation and washout of blood clots for prevention of cerebral vasospasm In: Cerebral Arterial Spasm. Wilkins RH ed. Baltimore 1980.-P. 510-513.

194. Sakamoto H., Broekelmann Т., Cheresh D., et al. Cell-type specific recognition of RGD- and non-RGD-containing cell binding domains in fibrillin-1. //J. Biol. Chem.- 1996.- 271(9).-P. 4916-4922.

195. Seller R.W., Grolimund P., Aaslid R., et al. Cerebral vasospasm evaluated bytranscranial ultrasound correlated with clinical grade and CT-visualizedsubarachnoid hemorrhage//Neurosurg,- 1986.- Vol.64.- P.594-600.

196. Seller R., Aaslid R. Transcranial Dopppler for evaluation cerebral vasospasm1.: Aaslid R. (ed): Transcranial ler sonography. New York, 1986. 1. P.118-131

197. Cerebral aneurysm. Advances in diagnosis and therapy. Pia HW ed. Berlin 1979.-P. 155-162.

198. Suzuki J., Komatsu S., Sato Т., et al. Correlation between CT findings and subsequent development of cerebral infarction due to vasospasm in subarachnoid haemorrhage. //Acta Neurochirurgica.- 1980.- 55.-P. 63-70.

199. Tekkok I.H., Tekkok S., Ozcan O.E., et al. Preventive effect of iniracisternal heparin for pro-liferative angiopathy after experimental subarachnoid haemorrhage in rats. //Acta Neurochir Wien.- 1994,- 127(l-2).-P. 112-117.

200. Thomas I.E., Giannotta S.L., Zelman V., Nemirovsky A. Rapid reversal of ciidothclin-l-induced cerebral vasoconstriction by intrathecal administration of nitric oxide donors.// Neurosurg.- 1997.- 40(6).-P. 1245-1249.

201. Towart R. The selective inhibition of serotonin-induced contractions of rabbit cerebral smooth muscle by calcium-antagonistic dihydropyridines. An investigation of the mechanism of action of nimodipine, //Circ. Res.- 1981.- 48.-P. 650-657.

202. Towart R. The pathophysiology of cerebral vasospasm and pharmacological approaches to its management.// Acta Neurochir.- 1982.- 63.-P. 253-258.

203. Vorkapic P., Bevan R.D., Bevan J.A. Pharmacologic irreversible narrowing in chronic cerebrovasospasm in rabbits is associated with functional damage.//Stroke.- 1990.-21.-P. 1478-1484.

204. Voldby B. Ruptured intracranial aneurysm. Clinical and pathophysiological study. Dan Med Bull April -1986.- 33(2).-P. 53-63.

205. Yamamoto Y., Smith R.R., Bernanke D.H. Accelerated nonmuscle contraction after subarachnoid hemorrhage: culture and characterization of myofibroblasts from human cerebral arteries in vasospasm.// Neurosurg- 1992.-Vol.30.-P. 337-345.

Оглавление диссертации Нестерова, Ольга Сергеевна :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Нестерова, Ольга Сергеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Нестерова, Ольга Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций