Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация лечения рецессии десны

613272

СМИРНОВА Светлана Станиславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Екатеринбург, 2010

004613272

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ронь Галина Ивановна

Латюшина Лариса Сергеевна Журавлев Валерий Петрович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «

«-а // 2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан ^^ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. На приеме врача-стоматолога пациенты часто жалуются на повышенную чувствительность зубов и нарушение эстетики из-за рецессии десны. Рецессия развивается на фоне предрасполагающих анатомических особенностей, таких, как тонкий десневой биотип, при наличии травмы, при агрессивной технике чистки зубов, функциональной травме, воспалительных заболеваниях пародонта (Т.Н. Модина, И.Р. Ганжа и др., 2005; Г.Ф. Вольф, Э.М. Ратейцхак и др., 2008). Лечение рецессии десны в основном хирургическое (С. Дибарт, М. Карима, 2007; L. Chambrone, D. Chambrone et all., 2008). При этом часто выбор метода хирургического лечения проводится без учета причин и механизмов развития рецессии десны (Н. Erpenstein, R. Borchard, 2006; А.Ю. Февралева, AJI. Давидян, 2007), не всегда учитывается толщина десны, так как нет точных методов ее оценки (В. Savitha, K.L. Vandana, 2005; Т. De Rouck, R. Eghbali et all., 2009; J.H. Fu, C.Y. Yeh et all., 2010). Наилучшие результаты по устранению рецессии десны и долговременной стабильности полученного результата лечения показывают двухслойные методики (J1.A. Дмитриева, 2007; L. Chambrone, D. Chambrone et all., 2008), однако их применение ограничено изначальной толщиной десны (А.И. Грудянов, А.И. Ерохин, 2006; Е.В. Жданов, 2006). Ранее предлагались методы предоперационной подготовки, направленные на утолщение десны (Н. Smukler, Н.М. Goldman, 1978; Т. Ito, 1994; Е.А. Фомичева, 2005; А.И. Грудянов, А.И. Ерохин, 2006). При этом во всех случаях авторы использовали механическую стимуляцию ткани по периметру дефекта. В последние годы в медицинской практике применяются препараты на основе глицератов кремния, улучшающие процессы регенерации в соединительной ткани, обладающие выраженным ранозаживляющим действием и стимулирующие эпителизацию (Н.Г.Саркисян, 2008; ОЛ.Шнейдср, 2008). Нами сформулирована гипотеза о возможности использования наряду с механической стимуляцией лекарственного воздействия на ткани, окружающие рецессию, для утолщения лоскута.

Цель исследования: повышение эффективности лечения рецессии десны.

Задачи:

1. Оценить частоту и структуру рецессии десны среди взрослого населения города Екатеринбурга.

2. Гистологически доказать достоверность измерения толщины десны методом прокола.

3. В условиях эксперимента разработать методику увеличения толщины десны с использованием лекарственной композиции на основе глицератов кремния и витаминного комплекса.

4. Оценить клиническую эффективность предлагаемого метода устранения рецессии десны у пациентов с тонким десневым биотипом.

Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение частоты и структуры рецессии десны среди жителей Екатеринбурга: установлено, что рецессия десны встречается в 77,2% случаев и повышается с 25,9% в возрасте от 18 до 25 лет до 100% в возрасте старше 60 лет. Выявлена повышенная распространенность рецессии десны у пациентов с тонким десневым биотипом.

Впервые гистологически обоснован метод определения толщины десны.

Впервые показано, что совместное воздействие микротравм в слое собственной слизистой в зоне прикрепленной десны и лекарственной композиции на основе глицератов кремния способствует увеличению толщины десны.

Получены приоритетные справки на изобретения: «Способ хирургического лечения воспалительных заболеваний пародонта» № 2009137355 от 08.10.2009 г.; «Способ оценки эффективности тренировки десны перед проведением пластических операций на пародонте» № 2010119094 от 11.05.2010 г.

Положения, выносимые на защиту

Тренировка слизисто-надкостничного лоскута с использованием механического раздражения и аппликации лекарственной композиции способствует увеличению толщины десны, улучшению ее васкуляризации.

Предоперационная подготовка способствует повышению эффективности лечения рецессии при тонком десневом биотипе.

Практическая значимость работы. Внедрение результатов работы позволило полностью устранить гиперестезию зубов, получить удовлетворенность эстетическим результатом лечения на 25,5% больше, чем при использовании традиционных методов у пациентов с тонким десневым биотипом при лечении рецессии десны.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в практику лечебного процесса ООО НПФ «Биодент» (г. Екатеринбург), в лечебный процесс стоматологического отделения ЗАО «Группы компаний Медеи» (г. Нижневартовск, Ханты-Мансийский АО).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика и лечение заболеваний пародонта. Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (Екатеринбург, 2-4 апреля 2008 г.); Международной стоматологической конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного промышленного центра» (Екатеринбург, 2-3 декабря 2008 г.), на заседании проблемной комиссии по стоматологии Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Диссертация обсуждена на заседании кафедры терапевтической стоматологии УГМА (протокол № 1-а от 3.09.2010 г.) и проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 статей в профессиональных периодических изданиях, в том числе три - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», трех глав о результатах собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит ссылки на 230 литературных источников, в том числе 87 публикации на русском языке и 143 публикации зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Частоту и структуру рецессии дссны изучали на основании обследования 500 пациентов клиники «Биодент», куда обращаются жители различных районов города Екатеринбурга, из них 218 человек мужчины (43,6%) и 282 - женщины (56,4%). В исследование включили пациентов разных возрастных групп (18-25 лет, 26-45 лет, 46-59 лет, 60 лет и старше). При обследовании фиксировали возраст пациента, гигиенический индекс по Грину-Вермильону, пародонтальный индекс по Rüssel, наличие либо отсутствие пародонтальной рецессии, при наличии рецессии отмечали наибольшую глубину. Кроме того, отмечали пациентов, имеющих зоны с шириной прикрепленной десны менее 2 мм.

Методику предоперационной подготовки десны разрабатывали в условиях эксперимента в клинике экспериментальной биологии и медицины ГОУ ВПО УГМА Росздрава (заведующий - канд. мед. наук А.И. Исайкин) На проведение эксперимента было получено разрешение этического комитета Уральской государственной медицинской академии. В эксперимент включили 5 собак беспородных. У каждого животного тренировку десны проводили в двух участках двумя различными методами. Симметричные участки десны воздействию не подвергали. После курса тренировки десны у животных забирали фрагменты десны из зон тренировки и контрольных зон. Гистологическое исследование проводили на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава совместно с канд. мед. наук, доцентом кафедры патологической анатомии, ведущим научным сотрудником И.Е. Валаминой. Образцы ткани фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, гистологические препараты с надкостницей подвергали декальцинации в трилоне В, проводили по спиртам 70°, 95°, 100°, хлороформу, пропитывали и заливали в парафин с учетом коронально-апикальной ориентации. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофукисином по Ван-Гизон. Проводили визуальную оценку препаратов в световом микроскопе, измеряли толщину препаратов и собственной пластинки слизистой десны с помощью окуляр-микрометра и определяли объемную долю сосудов слизистой с использованием сетки Автандилова.

Далее в условиях клиники оценили состояние пародонта у 60 пациентов с рецессией десны в возрасте от 19 до 48 лет. После консервативного лечения соматически здоровые пациенты с рецессией десны и ее толщиной менее 0,8 мм (49 пациентов) были поделены на 2 группы. В контрольную группу включили 24 пациента, в основную 25 пациентов с рецессией десны I и II класса по Миллеру в области 41 и 47 зубов соответственно.

Помимо традиционного стоматологического обследования пациентам проводили подробное документирование состояния зубов и пародонта в области рецессии десны.

Проверяли окклюзионные контакты зубов в области пародонтальной рецессии, витальность зубов оценивали по результатам температурного теста и электроодонтометрии.

Рентгенологическое обследование зубов в области рецессии включало изготовление периапикальных внутриротовых рентгенограмм с использованием параллельной техники при помощи радиовизиографа Digora Soredex (Orion Corporation, Финляндия). Изготавливали фотографии зон рецессии десны до лечения и в различные сроки после лечения на цифровую фотокамеру (Canon EOS 40D).

Глубину рецессии измеряли как расстояние от цементо-эмалевого соединения до края десны на уровне максимальной величины рецессии в мм.

Ширину рецессии фиксировали как расстояние между дистальным и медиальным краями рецессии на уровне цементо-эмалевого соединения в мм.

Потерю прикрепления вычисляли по формуле: глубина зондирования в срединной точке вестибулярной поверхности + величина рецессии в этой же точке.

Ширину прикрепленной десны рассчитывали как расстояние от мукогингивального соединения до уровня дна бороздки /кармана по формуле: из расстояния от края десны до мукогингивального соединения вычитали глубину бороздки /кармана. Перед оценкой этого параметра десну окрашивали раствором Шиллера - Писарева.

С учетом кратности обследования (перед хирургическим лечением и через 6 и 12 месяцев после лечения) количество клинических и рентгенологических исследований составило 264.

При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта, принятую XVI пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов в г. Ереване в 1983 г. в редакции 2001 г. Класс пародонтальной рецессии определяли по классификации Миллера 1985 г.

Всем пациентам проводили инструктаж по правилам и методам индивидуальной гигиены. Корректировали окклюзионные контакты путем избирательного пришлифовывания зубов при наличии показаний. К хирургическому лечению рецессии переходили только при достижении здорового внешнего вида десны, уменьшении глубины пародонтальных карманов, если ранее она была увеличена, исчезновении экссудации и кровоточивости после зондирования.

В обеих группах лечение пародонтальной рецессии проводили с использованием микрохирургических подходов, включавших: визуальный контроль при увеличении в 4-6 раз (операционный микроскоп OPMI PICO, Kar) Zeiss), применение микрохирургических лезвий для рассечения тканей (Micro Scalpel Blades SM 67, 69, Hu-Friedy), специальных инструментов для бережного удержания тканей (Microsurgical tissue pliers, Hu-Friedy), монофиламентных нитей 6-0-7-0 (Prolene, Ethicon; Polypropylene, Hu-Friedy) при наложении швов, ушивание тканей микрохирургическими швами с расстоянием между ними ~1 мм.

У пациентов контрольной группы лечение осуществляли в 2 этапа по Bernimoulin (1975). На первом этапе расширяли зону прикрепленной десны путем переноса в зону апикальнее рецессии свободного десневого трансплантата, забранного на небной поверхности верхней челюсти. Через 1,5-2 месяца выполняли второй этап лечения, заключавшийся в корональном смещении десневого края.

Пациентам основной группы проводили предоперационную подготовку десны, используя механическое раздражение и аппликацию лекарственной композиции.

Через 28-30 дней повторно измеряли толщину десны. Хирургическое устранение рецессии десны включало корональное смещение расщепленного лоскута с использованием субэпителиального соединительнотканного трансплантата.

Эффективность лечения рецессии десны оценивали через 6 и 12 месяцев, при этом учитывали наличие у пациента жалоб на гиперестезию, удовлетворенность его эстетическим результатом лечения, проценту закрытия рецессии, прирост прикрепления в результате лечения, количество рецессии, устраненных полностью. Удовлетворенность эстетическим результатом лечения оценивали при осмотре пациентов по критериям «удовлетворен полностью»/ «доволен частично»/ «не доволен». Прирост прикрепления в результате лечения вычисляли как разницу потери прикрепления до и после лечения. Закрытие рецессии десны рассчитывали как отношение прироста прикрепления к глубине рецессии до лечения, выраженное в процентах.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на PC с помощью пакета программ Microsoll Office Excel 2003, Vortex 7-0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ У ЖИТЕЛЕЙ Г. ЕКАТЕРИНБУРГА

Проведенное обследование показало, что частота рецессии десны среди взрослого населения г. Екатеринбурга - 77,2 %.

При этом у пациентов в возрасте от 18 до 25 лет рецессии десны присутствуют в 25,9 % случаев. Среди мужчин данной возрастной группы выявлена несколько большая частота встречаемости рецессии десны - 28,6 %, чем среди женщин - 24,2 %. Распространенность рецессии десны глубиной 1-2 мм составила 20,4 % (мужчин 23,8, женщин 18,2 %), рецессии 3-4 мм - 5,5% (мужчин 4,8, женщин 6 %). Более глубокие рецессии в этом возрасте не встречаются (рис. 1, 2). Все рецессии у пациентов в возрасте от 18 до 25 лет относились к I и II классу по Миллеру. Гигиенический индекс (ИЗН 1,88 + ИЗК 0,95) = 2,83, пародонтальный индекс 1,76. У большинства пациентов с выявленной рецессией 3-4 мм ранее проводили ортодонтическое лечение. У пациентов в возрасте от 18 до 25 лет количество прикрепленной десны 2 мм и менее выявлено в 44,4% случаев (мужчин 47,6, женщин 42,4%).

В возрасте от 26 до 45 лет выявлена распространенность рецессии десны - 72,7 %, среди мужчин данной возрастной группы 82 %, среди

женщин - 66 %. Распространенность рецессии десны глубиной 1-2 мм составила 41,4 % (мужчин 44,3, женщин 39,3 %); рецессии 3-4 мм - 23,8 % (мужчин 25,5, женщин 22,6%); 5-6 мм - 5,9 % (мужчин 10,4, женщин 1,6 %); рецессии глубиной 7 мм и более - 1,6 % (мужчин 0,9, женщин 2 %) (рис.1, 3). Из общего числа рецессии рецессии десны I и II класса по Миллеру встретились в 55 % случаев, III - 48,3, IV класса в 18,3 % случаев. У многих пациентов присутствовали рецессии III и IV класса по Миллеру в области разных зубов. Гигиенический индекс (ИЗН 1,99 + ИЗК 1,57) = 3,56, пародонтальный индекс 5,67. Распространенность узкой зоны прикрепленной десны (2 мм и менее) составила 73,8 % (мужчин 79,2, женщин 70 %).

□ рецессии нет

СЭ рецессия 1-2 мм

а рецессия 3-4 мм

в рецессия 5-6 мм

83 рецессия 7 мм и более

от 18 до от 26 до от 46 до от 60 25 лет 45 лет 59 лет лети старше

от 18 до от 26 до от 46 до от 60 лет 25 лет 45 лет 59 лет и

старше

Рис. 1. Распространенность и величина рецессии десны в г. Екатеринбурге.

О рецессия отсутствует О рецессия 1-2 »«л □ рецессия 3-4 wm

□ 74%

0 мл 1-2 мм 3-4

Рис. 2. Структура рецессии десны в возрасте от 18 до 25 лет

0 мм 1-2 мм 3-4 мм 5-6 мм 7 мм и

более

а 27%

D рецессия отсутствует О рецессия 1-2 мм прецессия 3-4 мм О рецессия S-6 мм ■ рецессия 7 мм и

битее_

Ш41%

Рис. 3. Структура рецессии десны в возрасте от 26 до 45 лет

17% аз%

О 27%

о рецессия отсутствует I рецессия 1-2 ум а рецессия 3-4 ш С рецессия 5-6 мл ■ рецессия 7 мл и бате

□ 43%

Рис. 4. Структура рецессии десны в возрасте от 46 до 59 лет

В возрасте от 46 до 59 распространенность рецессии десны составила 97,4 %. Среди мужчин данной возрастной группы - 95,9 %, среди женщин - 98,8 %. Рецессии глубиной 1-2 мм встречается в 27,6 % случаев (у мужчин в 20,5, у женщин в 33,7 %); 3-4 мм - 42,9 % (мужчин 42,5, женщин 43,4 %); 5-6 мм - 20,5 % (мужчин 24,7, женщин 16,9 %); рецессии глубиной 7 мм и более - 7 % (мужчин 9,6, женщин 4,8 %) (рис. 1, 4) Из общего числа рецессии рецессии десны I и II класса по Миллеру встретились в 14 % случаев, III - 68, IV класса в 46 % случаев. У многих пациентов одновременно в разных отделах полости рта присутствовали рецессии III и IV класса по Миллеру. Гигиенический индекс (ИЗН 2,46 + ИЗК 2Д8) = 4,64, пародонтальный индекс 6,88. Распространенность узкой зоны прикрепленной десны (2 мм и менее) - 82 % (мужчин 86,3. женщин 78,3 %).

В возрасте от 60 лет и старше рецессии десны отмечены у 100 % обследованных. Структура: рецессии десны глубиной 1-2 мм - 11,4 % (мужчин 11,1, женщин 11,8 %); 3-4 мм - 60 % (мужчин 61,1, женщин 55,5

%); 5-6 мм - 17,1 % (мужчин 16,6, женщин 17,6 %); рецессии глубиной 7 мм и более - 14,3 % (мужчин 16,6, женщин 11,8 %) (рис. 1, 5) Из общего числа рецессий: рецессии десны I и II класса по Миллеру у пациентов не обнаружены, рецессии III класса отмечены у 61 % пациентов, рецессии IV класса у 55,5 % пациентов. У многих пациентов одновременно в разных отделах полости рта присутствовали рецессии III и IV класса по Миллеру. Гигиенический индекс (ИЗН 2,78 + ИЗК 2,28) = 5,06, пародонтальный индекс 7,06. Пациентов с количеством прикрепленной десны 2 мм и менее в возрасте от 60 лет и старше - 85,7 % (мужчин 88,9, женщин 82,4 %).

Таким образом, частота встречаемости рецессии десны в городе Екатеринбурге высокая. При этом в возрастной группе от 18 до 25 лет основными этиологическими факторами рецессии десны являются анатомические особенности, такие, как макродентия и прорезывание зуба из подвижной слизистой на фоне тонкого десневого биотипа. В возрасте старше 26 лет появляются и становятся наиболее распространенными рецессии десны, являющиеся следствием воспалительных заболеваний пародонта.

Разработку метода предоперационной подготовки десны проводили в условиях эксперимента на десне собак. У каждого животного тренировку десны проводили в двух участках двумя различными методами. Первую зону тренировали путем механического раздражения. Во второй зоне сочетали механическое и лекарственное воздействие. Симметричные участки десны воздействию не подвергали.

Механическая стимуляция включала нанесение проколов в зоне прикрепленной десны при помощи иглы № 27-29, с колюще-режущим кончиком. При проколе иглу вводили подэпителиально и создавали 3-5 микронадрезов для формирования микрогематом в собственно слизистом

слое прикрепленной десны. При проведении микронадрезов часть из них включала поверхностные слои надкостницы. Проколы наносили по всему полю будущего вмешательства на расстоянии около 2 мм друг от друга. После завершения процедуры на лоскут не оказывали давления.

Далее на поверхность десны во второй зоне наносили лекарственную композицию, основой которой являлся разработанный в Институте органического синтеза им. И .Я. Постовского УрО РАН под руководством академика РАН РФ ОЛ. Чупахина кремнийорганический глицерогидрогель состава: Б'^Сз^ОзХ • 6С3Н80з • 24Н20. Содержание основы в композиции 90 %, и 10 % - препарата «Веторон Е». Композиция указанного состава изготовлена канд. хим. наук, старшим научным сотрудником ИОС им. ИЛ. Постовского УрО РАН Т.Г. Хониной.

Механическую стимуляцию проводили трехкратно, с интервалом в 7-10 дней. В течение всего времени подготовки лоскута на сухую поверхность десны во второй зоне наносили лекарственную композицию 2 раза в день на 10 минут.

После курса тренировки десны у животных забирали фрагменты десны из зон тренировки и контрольных зон. После изготовления гистологических препаратов их визуально оценивали в световом микроскопе при увеличении 50, 100, 200, 400 раз. После светооптического исследования для объективизации полученных результатов проводилось измерение толщины собственной пластинки слизистой десны с помощью окуляр-микрометра МОб-х при увеличении 31,25 раз и определение объемной доли сосудов слизистой в препаратах десны с использованием сетки Автандилова для оценки васкуляризации регенерата при увеличении в 125 раз.

При гистологическом исследовании десны экспериментальных животных через 7 дней после последнего механического воздействия выявлено утолщение собственной пластинки слизистой преимущественно за счет расширения поверхностных отделов. В зонах механического воздействия к этому сроку наблюдения в поверхностных отделах сформировались участки созревающей грануляционной ткани, которая прорастала тонкими коллагеновыми волокнами и содержала новообразованные, хорошо сформированные сосуды

микроциркуляторного русла. Сосуды широкие, эндотелий зрелого вида, воспалительные изменения отсутствуют. В клеточном составе соединительнотканных островков преобладали фибробласты, встречались единичные гистиоциты, лимфоциты, иногда единичные сегментоядерные лейкоциты. По сравнению с контролем толщина десны увеличилась, о чем свидетельствовали данные морфометрии. Отмечалось «выпрямление» границы между эпидермисом и дермой, что также косвенно свидетельствовало об утолщении десны. Визуально определялось, что увеличение толщины собственной пластинки произошло преимущественно

за счет утолщения поверхностных отделов, где среди разнонаправленных предсуществующих волокон появились множественные островки формирующейся рыхлой соединительной ткани (грануляционная ткань поздней стадии развития, прорастающая тонкими коллагеновыми волокнами с множеством тонкостенных капилляров). В базальных отделах собственной пластинки слизистой имелись участки выраженного склероза и гиалиноза.

В группе животных, подвергшихся механической тренировке десны в сочетании с местным нанесением лекарственной композиции, отмечалось развитие множественных соединительнотканных островков в поверхностных и глубоких отделах собственной пластинки слизистой десны с большим количеством новообразованных сосудов. В клеточном составе преобладали фибробласты, единичные гистиоциты. Сосуды хорошо развиты, выстланы эндотелием обычного вида, просветы широкие, стенки интактны. По сравнению с группой изолированного механического воздействия при лекарственной экспозиции в базальных отделах слизистой десны гиалиноз отсутствовал.

Для объективизации полученных результатов проведены морфометрические исследования по определению толщины десны собак в группах сравнения с помощью окуляр-микрометра и определение объемной доли сосудов в собственной пластинке слизистой десны с использованием сетки Автандилова. Показано, что наибольший прирост толщины десны получен при ее механической тренировке в сочетании с экспозицией лекарственными препаратами. Прирост толщины десны при механическом раздражении 0,200 ± 0,065 мм*, или 36,26 %; при механическом раздражении в сочетании с нанесением лекарственной композиции — 0,214 ± 0,078 мм*,**, или 46,32 % (* различия толщины препаратов после воздействия с толщиной в группе контроля статистически значимы (р < 0,05), ** различия с группой механического раздражения статистически значимы (р < 0,05). Прирост толщины соединительнотканного слоя при механическом раздражении 0,179 ± 0,087 мм*, или 40,8 %, при совместном воздействии механического раздражения и лекарственной композиции 0,236 ± 0,069 мм*,**, или 66,5 % от исходной толщины (* различия толщины соединительнотканного слоя десны после воздействия с толщиной соединительнотканного слоя в группе контроля статистически значимы (р<0,05), ** различия с группой механического раздражения статистически значимы (р<0,01). При этом же способе тренировки выше оказался и показатель удельной доли сосудов. Объемная доля сосудов в собственной пластинке слизистой десны по результатам подсчета по сетке Автандилова в контрольных образцах составила 6,620 ± 1,593, в группе препаратов, получивших механическую стимуляцию, — 42,380 ± 6.079*, в группе препаратов совместного механического и лекарственного воздействия — 51,9 ± 7,109*,** (* различия с группой

контроля статистически значимы (р < 0,001), ** различия с группой механического раздражения статистически значимы (р < 0,05).

Таким образом, при подготовке лоскута с использованием механической стимуляции в сочетании с экспозицией лекарственной композиции создаются наиболее благоприятные условия для увеличения толщины десны и улучшения ее васкуляризации. При этом зоны регенерата представлены новообразованной молодой соединительной тканью без воспалительных явлений и гиалиноза.

Анализ результатов структурных изменений, возникших при тренировке десны с сочетанием механического раздражения десны и экспозиции лекарственной композиции в эксперименте, показал, что:

• увеличилась толщина собственной пластинки слизистой десны, что обеспечивает возможность проведения расщепляющего разреза при проведении пластических вмешательств;

• появилась дополнительная прослойка соединительной ткани, имеющей в своей основе каркас из коллагеновых волокон, что повышает прочность лоскута после перемещения на поверхность корня;

• пролиферация соединительнотканных клеточных элементов в зоне регенерата, в первую очередь фибробластов, способствует синтезу коллагена и, теоретически, будет ускорять организацию и созревание тканей после закрытия рецессии десны;

• значительно увеличилось кровоснабжение десны.

Это позволило использовать разработанный в эксперименте метод тренировки десны в клинической практике.

В ходе проведения эксперимента на тех же животных мы гистологически оценили достоверность клинического измерения толщины десны. Толщину десны клинически измеряли следующим методом: десну прокалывали тонким риммером № 20, инструмент останавливался при достижении костной ткани, этот уровень отмечали стопором. Далее изготавливали фотографии риммера на листе миллиметровой бумаги, на цифровую фотокамеру (Canon EOS 40D), и по пяти — семи фотографиям рассчитывали толщину десны, зная значение деления сетки миллиметровой бумаги, как среднее отдельных измерений. Результаты измерения толщины десны в контрольных зонах и исследуемых зонах после тренировки, измеренные клинически и окуляр-микрометром гистологически, сравнивали.

Клиническое измерение показало прирост толщины десны у животных после тренировки с помощью механического раздражения — 29,2%, а при сочетании механического раздражения и воздействия лекарственной композиции — 50,2 %. При морфометрии гистологических препаратов получены аналогичные данные. Некоторая разница результатов, полученная при исследовании различными методами,

обусловлена уплотнением тканей при фиксации в формалине. Выявление тех же тенденций при морфометрии, что и при клиническом измерении, свидетельствует о достоверности клинического метода измерения толщины десны путем прокола.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦЕССИЕЙ ДЕСНЫ

При обследовании 60 пациентов с рецессией десны выявили жалобы на повышенную чувствительность оголенного корня у 83,3 %, на эстетический дефект из-за оголения корня зуба у 51,6 % пациентов. Данные жалобы беспокоили пациентов от 2-3 месяцев до 4 лет.

Из включенных в исследование пациентов 31,6 % курили, причем 9 человек по 20 сигарет в день. Ортодонтическое лечение в анамнезе проводилось 28,3 % пациентам. Из всех пациентов только 36,6 % проводили ежедневную гигиену полости рта с использованием зубных паст пониженной абразивности; 78,3 % чистили зубы зубными щетками средней жесткости, 70 % при чистке зубов использовали выметающие движения, а 16,6 % движения зубной щеткой вперед-назад.

ИЗН при обращении пациентов за помощью составил 1,89 ± 0,11; ИЗК 1,08 ± 0,09; ПМА 1,77 ± 0,09. Кровоточивость десны после зондирования наблюдалась у 100 % пациентов. У 48,3 % пациентов присутствовали пародонтальные карманы (глубина зондирования больше 3 мм) и признаки потери высоты костной ткани межальвеолярных перегородок при рентгенологическом исследовании. Прикрепление тяжей подвижной слизистой вблизи десневого края отметили у 58,3 % пациентов. Гиперконтакты при центральной окклюзии или при боковых движениях нижней челюсти выявили у 53,3 % пациентов. Среднее значение индекса КПУ у пациентов составило 17,1 ± 0,85. Кариес, клиновидные дефекты или реставрации в пришеечной области на зубах с рецессией десны были отмечены у 28,3% пациентов. При обследовании выявлены 71 зуб с рецессией в пределах прикрепленной десны и 17 зубов с рецессией, выходящей за мукогиггивальное соединение.

На основании обследования были поставлены диагнозы: Хронический генерализованный катаральный гингивит 31 пациенту (51,7%), хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести 29 пациентам (48,3%). Рецессия десны I класса по Миллеру — 71 зуб, рецессия дссны И класса по Миллеру — 17 зубов. После завершения консервативного лечения внешний вид десны соответствовал состоянию ее здоровья, глубина пародонтального зондирования уменьшилась и в области всех зубов не превышала 3 мм, исчезли экссудация и кровоточивость десны после зондирования. ИЗН у пациентов составил 0,60 ± 0,05, ИЗК 0, ПМА 0,50 ± 0,03. При оценке

толщины десны выявили, что у 49 пациентов десна по внешнему виду соответствует тонкому биотипу и ее толщина не превышает 0,8 мм. Этих пациентов включили в дальнейшее исследование, они были разделены на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Основные показатели рецессии десны у пациентов перед хирургическим лечением

Параметры, мм Основная группа Группа контроля

Глубина рецессии 2,51±0,12 2,59±0,13

Ширина рецессии 3,96±0,15 4,01±0,21

Толщина десны 0,61±0,01 0,58±0,01.

В период с 2005-го по 2009 год проведено лечение рецессии I—II класса по Миллеру при тонком биотипе десны у 24 пациентов (41 зуб) по методике ВегштоиНп (1975). В области 9 зубов присутствовали рецессии II класса, в области 32 зубов — рецессии I класса по Миллеру; Глубина рецессии до лечения в среднем составила 2,59 ± 0,13 мм, ширина рецессии до лечения 4,01 ± ОД 1мм, толщина десны до лечения 0,59 ± 0,01 мм (табл. 1).

Через 6 месяцев после лечения гиперестезия беспокоила 45,8 % пациентов, пролеченных по контрольной методике. Эстетическим результатом лечения полностью удовлетворены 66,7% пациентов, частично довольны 33,3% пациентов. Через 6 месяцев после завершения лечения закрыто 83,7% рецессии; полностью устранены 48,8% рецессий десны, закрытие рецессии на 1/2 зафиксировали в 14,6% случаев, на 2/3 в 12,2, на 3/4 - в 2,4, на 4/5 удалось ликвидировать рецессии десны в 22 % случаев. Глубина рецессии десны через 6 месяцев после завершения лечения составила 0,49 ± 0,09 мм, прирост прикрепления — 2,12 ± 0,12 мм (табл. 2).

Через 1 год после лечения гиперестезия все еще беспокоила 12,5 % пациентов, пролеченных по контрольной методике. Эстетическим результатом лечения полностью удовлетворены 62,5 % пациентов, частично довольны 37,5 %. Закрыто 77,7 % рецессии, в 31,7 % случаев удалось устранить рецессии полностью, закрытие рецессии на 1/2 зафиксировали в 19,5 % случаев; на 2/3 в 19,5; на 3/4 в 4,9; на 4/5 удалось ликвидировать рецессии десны в 24,4 % случаев. Глубина рецессий десны через 1 год после лечения составила 0,62 ± 0,09 мм, прирост прикрепления в результате лечения 1,99 ± 0,12 мм (табл. 2).

В период с 2009-го по 2010 год пролечены рецессии I—II класса по Миллеру при тонком биотипе десны у 25 пациентов (47 зубов) по предлагаемой методике после подготовки. При этом в области 8 зубов присутствовали рецессии II класса, в области 39 зубов - рецессии I класса

по Миллеру; Глубина рецессии до лечения в среднем составила 2,51 ±0,12 мм, ширина рецессии до лечения — 3,96 ± 0,15 мм, толщина десны до лечения — 0,61 ±0,01 мм (табл. 1).

Таблица 2

Результаты лечения пациентов с рецессией десны

Параметры Срок Группа контроля Основная группа

Жалобы на гиперэстезию 6 месяцев 45,8 % 28%

1 год 12,5 % -

Полностью удовлетворены эстетическим результатом 6 месяцев 66,7% 84%

1 год 62,5 % 88%

Процент закрытия корня 6 месяцев 83,7 % 95,9%

1 год 77,7 % 94,3 %

Полное устранение рецессии дссны 6 месяцев 48,8 % 78,7%

1 год 31,7% 72,3 %

Прирост прикрепления в результате лечения 6 месяцев 2,12 ±0,12 мм 2,40 ±0,11 мм*

1 год 1,99 ±0,12 мм 2,36 ±0,11 мм**

Глубина рецессии после лечения 6 месяцев 0,49 ± 0,09 мм 0,11 ±0,03 мм***

1 год 0,62 ± 0,09 мм 0,15 ±0,04 мм***

'Различия с группой контроля статистически значимы (р < 0,01). **Различия с группой контроля статистически значимы (р < 0,05). ♦♦♦Различия с группой контроля статистически значимы (р < 0,001).

В основной группе проведена предварительная подготовка лоскута, прирост толщины десны позволил у всех пациентов провести лечение рецессии с корональным смещением расщепленного лоскута и применением субэпителиалыюго соединительнотканного трансплантата.

Через 6 месяцев после завершения лечения гиперестезия все еще беспокоила 28 % пациентов. Эстетическим результатом лечения полностью удовлетворены 84 % пациентов, частично довольны 16 %. Через 6 месяцев после лечения устранено 95,9 % рецессии, в 78,7 % случаев удалось закрыть рецессии полностью, уменьшение рецессии на 3/4 отмечено в 6,4 % случаев; на 4/5 удалось ликвидировать рецессии десны в 14,9 % случаев. Глубина рецессии десны через 6 месяцев после завершения лечения — 0,11 ± 0,03 мм, прирост прикрепления — 2,40 ± ОД 1 мм (табл. 2).

Через 1 год после лечения жалоб на гиперестезию пациенты основной группы не предъявляли. Эстетическим результатом лечения удовлетворены полностью 88 % пациентов, частично довольны 12 %.

Через 1 год после лечения устранено 94,3 % рецессии, полное закрытие рецессии десны отмечено в 72,3 % случаев, устранение рецессии на 1/2 зафиксировали в 2,1 %, на 3/4 в 6,4, на 4/5 удалось закрыть рецессии десны в 19,2 % случаев. Глубина рецессии десны через 1 год после лечения составила 0,15 ± 0,04 мм, прирост прикрепления 2,36 ± 0,11 мм (табл. 2).

Таким образом, эффективность предлагаемой методики, оказалась выше, чем традиционной по ВегштоиНп. Через 1 год после лечения пациенты основной группы не предъявляли жалоб на гиперестезию, но на нее жаловались 12,5 % пациентов контрольной группы. Эстетическим результатом лечения были полностью довольны 88 % пациентов основной и 62,5 % контрольной группы. Среднее закрытия корня по предлагаемой методике 94,3 %, по традиционной — 77,7 %. Общее количество рецессии, устраненных полностью: 72,3 % в результате лечения по предлагаемой методике и 31,7 % после лечения по традиционной методике. Глубина рецессии после лечения: 0,15 ± 0,04 мм по предлагаемой методике и 0,62 ± 0,09 мм по традиционной. Прирост прикрепления в результате лечения 2,36 ± 0,11 мм по предлагаемой методике и 1,99 ± 0,12 мм по традиционной.

Проведенное исследование позволило сформулировать следующие выводы:

1. Частота рецессии десны среди взрослого населения города Екатеринбурга составляет 77,2 %, и увеличивается с возрастом с 25,9 % среди пациентов от 18 до 25 лет до 100 % среди тех, кому 60 лет и больше. Основной причиной развития рецессии десны в возрасте до 25 лет является травма десневого края на фоне анатомической предрасположенности (тонкий биотип десны); в возрасте старше 26 лет основной причиной развития рецессии десны являются воспалительные заболевания пародонта.

2. В условиях эксперимента доказано, что измерение толщины десны методом прокола риммером № 20 кореллирует с данными морфометрии гистологических препаратов.

3. В условиях эксперимента разработана методика предоперационной подготовки десны, включающая механическое раздражение и нанесение лекарственной композиции на основе глицератов кремния на лоскут, позволяющая улучшить васкуляризацию и увеличить толщину десны.

4. Устранение рецессии десны предварительно тренированным лоскутом с применением свободного соединительнотканного трансплантата позволяет полностью закрыть 72,3 % рецессий, в 100 % случаев устранить гиперестезию зубов, повысить удовлетворенность эстетическим результатом лечения до 88 % по сравнению с 62,5 % в группе контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение рецессии десны необходимо проводить сразу после ее обнаружения, при появлении жалоб пациента на гиперестезию и эстетический дефект.

2. Толщину десны необходимо определять всем пациентам при планировании лечения рецессии десны, а также пациентам при планировании восстановлений с внутрибороздковым расположением края реставрации.

3. Толщину десны рекомендуем измерять проколом риммером № 20.

4. Пациентам с пародонтальной рецессией при толщине десны менее

0.8.мм рекомендуем проводить предоперационную подготовку лоскута путем механической стимуляции с нанесением лекарственной композиции на основе глицератов кремния и препарата «Веторон Е».

5. После утолщения лоскута устранение рецессии рекомендуем проводить по двухслойной методике с применением субэпителиального соединительнотканного трансплантата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова С.С. Рецессия десны и основные методы ее устранения / С.С.Смирнова // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология Большого Урала. Профилактика и лечение заболеваний пародонта. Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (Екатеринбург, 2-4 апреля 2008 г.). — Екатеринбург, 2008. — С. 28-33.

2. Смирнова С.С. Выбор метода устранения рецессии десны / С.С.Смирнова//Проблемы стоматологии . — 2008. — №4. — С. 13-19.

3. Ронь Г.И. Значение зоны прикрепленной кератннизнрованной десны для здоровых пациентов и имеющих воспалнтслные заболевания пародонта/ Г.И. Ронь, С.С. Смирнова// Уральский медицинский журнал. Стоматология. — 2008. —№ 10 (50). — С. 55-58.

4. Ронь Г.И. Выбор метода устранения рецессий десны у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта/ Г.И. Ронь, С.С. Смирнова// Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология Большого Урала» «Профилактика стоматологических заболеваний». - Пермь. - 2009. - С. 138-140.

5. Смирнова С.С. Распространенность рецессий десны среди взрослого населения г. Екатеринбурга/ С.С. Смирнова// Тезисы докладов Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина. Клеточная

терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии», Международной научной конференции «Инновационные технологии в реальном секторе экономики», Заседания Экспертного Совета по программе «УМНИК» (Екатеринбург, 9-12 ноября 2009 г.). - Уральская государственная медицинская академия, - Екатеринбург. - 2009. - С. 188190.

6. Смирнова С.С. Частота, структура и причина развития рецессии десны у жителей города Екатеринбурга/ С.С. Смирнова, Г.И. Ронь// Проблемы стоматологии. - 2010. - №2(7). - С.22-25.

7. Смирнова С.С. Выбор метода забора материала (десны собаки) для ее гистологического изучения/ С.С. Смирнова, Г.И. Ронь, И.Е. Валамина, Т.М. Мельникова. А.И. Исайкин// Проблемы стоматологии. - 2010. -№2(7).-С.26-28.

8. Модификация клинического метода измерения толщины десны и экспериментальное обоснование его эффективности/ С.С.Смириова, Г.И. Ронь, И.Е. Валамина [и др.] // Вестник Уральской Академической науки, - 2010. -№2(30). - С. 100-102.

9. Ронь Г.И. Лечение рецессии десны у пациентов с тонким десневым биотипом. / Ронь Г.И., Смирнова С.С. // Современные стоматологические технологии: Сборник научных трудов 9-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул, АГМУ, -2010. -С. 226-228.

10. Экспериментальное обоснование возможности улучшения васкуляризации десны при ее тренировке по авторской методике / Г.И. Ронь, С.С. Смирнова, И.Е. Валамина [и др.] // Пародонтология. -2010,-№3(56).-С.39-43.

11. Смирнова С.С. Оптимизация лечения рецессии десны у пациентов с тонким биотипом десны на фоне воспалительных заболеваний пародонта / С.С. Смирнова //Проблемы стоматологии. - 2010. - № 4. - С.4-11.

СМИРНОВА Светлана Станиславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 20.10.2010 г.

Подписано в печать 20.10.2010 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 155. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.