Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация лечения пострадавших с множественынми переломами

На правах рукописи

Калоев Сослан Заурович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Загалов Сергей Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Измалков Сергей Николаевич

кандидат медицинских наук,

Безруков Александр Евгеньевич

Ведущая организация - Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится «11» марта 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (г. Самара, ул. Карла Маркса, 165Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «12» февраля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Иванова Валентина Дмитриевна

¡Ü06WfO

Актуальность темы.

Множественные переломы в последние годы становятся одной из актуальных проблем в травматологии. Число больных с данной патологией у различных авторов составляет в настоящее время 10-13% от общего количества травматологических больных (Савин А.М.-1991; Черкес-Заде Д.И.-1999, Отмар Тренц -2000; Прснских АА-2001). Основную часть пострадавших составляют лица молодого и трудоспособно! о возраста (от 20 до 50 лет), отмечается преобладание мужчин - 80% (Рехачев В.П.-1997; Ивойлов В.М. -1999; Колесников В.В.-2002). В связи с тяжестью травмы, летальность при таких повреждениях достигает 35% и выше (Краснов А.Ф., Котельников Г.П.- 1993; Баранов М.Ю.-1999; Кузнецова Н.М.-1999; Бондаренко

A.В -2004). Инвалидность при множественных переломах длинных трубчатых костей по данным различных авторов, составляет от 30 до 50% (Колесов В.Ф.-1999; М^лышв АЛ, БагнелкоС.Ф.-2000).

Одной из причин высокой смертности и большого количества осложнений является отсутствие оптимальных методов и схем лечения пациентов с множественными переломами. Большие дискуссии вызывают вопросы о наиболее благоприятном времени произведения остеосинтеза. Часть специалистов рекомендует производить остеосинтез в первые часы после травмы, когда еще действуют механизмы срочной компенсации, подкрепленные интенсивной противошоковой терапией (Ерюхин ИА. Марчук

B.Г.-1997; Пронских А.А.-2001; Литвина Е.А.-2003; Pape et al.-1999). Ранняя фиксация сломанной кости снижает риск жировой эмболии, тромбо-эмболических осложнений, уменьшает боль, прекращает травматизацию подлежащих тканей и стабилизирует общее состояние пострадавшего. Перечисленные авторы считают, что конец третьих суток является предельным сроком для завершения всех хирургических операций, в которых нуждается пострадавший, так как в дальнейшем происходит угнетение иммунной защиты, возникают осложнения, резко сокращающие шансы на выздоровление. Среди методик остеосинтеза применяющихся при оперативном лечении множественных переломов, наибольшей популярностью пользуется остеосинтез аппаратами наружной фиксации (Охотский В.П.-1997; Черкес-Заде Д.И.-1999; Гаркави А.В.-1999; Клопов Л.Г.-2000). Многие травматологи-ортопеды - сторонники применения аппаратов внешней фиксации - рекомендуют в остром периоде травмы ограничиваться наложением аппаратов в упрощенной компоновке в целях сокращения сроков и травматичное!и операций (Брюсов П.Г-1997; Беляевский А.Д.-1997; Фаддеев ДИ.-2000; Соколов В.А., Бялик Е.И.-2001), а окончательную репозицию производить через 2 недели. Противники данного метода (Баскевич М.Я.-1989; Бодулин В.В.-1997; Schmit-Neuerburg К.Р.-1987) считают данные

РОС Н • . Ы!ДЯ 1

БК.- ?.ч\

сроки наименее благоприятными для вмешательства и рекомендуют производить отсроченный остеосинтез, по стабилизации состояния больного.

Большое количество пострадавших, высокий процент инвалидности, отсутствие четкой тактики в вопросах времени оперативного лечения множественных переломов, обусловило необходимость поиска оптимизированного подхода в реабилитации этой категории больных на основе выбора и совершенствования наиболее высокоэффективных и малотравматичных способов лечения.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с множественными переломами опорно-двигательного аппарата путем разработки комплексной системы медицинской реабилитации на основе выбора и совершенствования более эффективных, малотравматичных и биомеханически обоснованных хирургических методов.

Задачи исследования.

1. Изучить современное состояние вопроса оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с множественными переломами.

2. Составить алгоритмы и программы, оптимизирующие обработку клинического материала и анализ результатов лечения.

3. Обосновать рациональные способы оперативного лечения путем внедрения раннего одноэтапного малоинвазивного остеосинтеза множественных переломов.

4. Создать математическую модель, параметрами которой будут, параметры металлоконструкций для остеосинтеза переломов бедра и таза. На основе математической модели разработать новое устройство для остеосинтеза переломов бедра и таза, которое позволит достичь стабильной фиксации, с учетом конкретных условий повреждения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику малотравматичную методику оперативного лечения множественных переломов посредством нового устройства дня остеосинтеза.

6. Проанализировать ошибки и осложнения при лечении и пути их устранения и уменьшения.

Научная новизна исследования.

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику новое устройство для лечения переломов костей таза и бедра [патент Российской Федерации от 28.05.2004г. № 2004115913/20 (017541)].

Применен комплексный подход к оперативному лечению больных с множественными переломами, путем внедрения раннего одноэтапного малоинвазивного остеосинтеза.

Разработана и обеспечена информационным накоплением и предложена для практического применения компьютерная программа прогнозирования эффективности лечения множественных переломов

Путем математического моделирования обоснована возможность остеосинтеза множественных переломов новым устройством.

Практическая значимость.

Разработанная комплексная медицинская реабилитация пациентов с множественными переломами дает возможность индивидуально, в зависимости от характера повреждения, степени тяжести сопутствующей патологии избирать адекватный способ лечения, применять оптимальные сроки возвращения этой категории больных в привычную для них обстановку, к исходному уровню бытовой независимости, двигательной, социальной и профессиональной активности.

Создание системы математических моделей и алгоритмов, позволило определить оптимальную стратегию применения металлоконструкций для остеосинте^, создать оптимальный вариант устройства, обладающей наибольшей стаСчльностью фиксации множественных переломов и минимизирующей послеоперационный период.

Реализация работ.1.

Предложенные алгоритмы показаний к одноэтапному остеосинтезу множественных переломов, а также рекомендации по использованию комплекса реабилитациощой программы в послеоперационном периоде успешно применяются в '•равматологических отделениях Клинической больницы скорой помощи (. Владикавказ), Республиканской физиотерапевтической больницы (г. Владикавказ), Моздокской ЦРБ (г. Моздок).

Полученные в процессе выполнения диссертационной работы данные использованы в курсе обучен»я студентов пятого курса лечебного и иеди-атрического факультетов на к;федре травматологии и ортопедии СевероОсетинской государственной мздицинской академии по теме: ((Множественные и сочетанные повреждеьм», а также в курсе обучения слушателей факультета постдипломного обрывания по теме. «Политравма».

Апробация работы.

Материалы исследования долох-ны и обсуждены на межкафедральном заседании совместного заседани, кафедр травматологии, ортопедии и

ВПХ, госпитальной хирургии, факультетской хирургии и кафедры хирургии факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии 01 ноября 2004 года.

Основные положения диссертации доложены: на 181 заседании Республиканского научного общества травматологов-ортопедов РСО-Алания, г Владикавказ (2002); на 1 научной конференции молодых ученых СОГМА (2002); на 182 заседании Республиканского научного общества травматологов-ортопедов РСО-Алания, г. Владикавказ (2003); на II научной конференции молодых ученых СОГМА (2003); на 185 заседании Республиканского научного общества травматологов-ортопедов РСО-Алания, г. Владикавказ (2004).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Объем и структура диссертации.

Содержание работы изложено на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 18 таблицами. Список использованной литературы содержит 272 библиографических источников, из них 212 отечественных и 60 зарубежных.

Положения, вынесенные на защиту.

1. Лечение пострадавших с множественными переломами необходимо проводить в системе комплексного лечения, включающего использование медикаментозных, физиотерапевтических средств и метода од-ноэтапной малоинвазивной оперативной реабилитации.

2. Обоснование нового устройства для остеосинтёза множественных переломов путем математического моделирования.

3. Применение одноэтапного остеосинтеза множественных переломов позволяет активизировать пострадавших в раннем послеоперационном периоде и существенно уменьшить количебтво неудовлетворительных результатов лечения.

Содержание pa6oi ы. Материалы и методы исследований.

Экспериментальные исследования Для рационального выбора системы фиксации, технологии ее монтажа и методики лечения переломов таза и длинных трубчатых гостей нами разработана компьютерная программа на основе подготовки базь* данных и разработки пакета программ по отбору

больных, определению варианта и схемы фиксации, принципов лечения и регистрации результатов. Накопление информации осуществлялось специализированной базой данных, разработанной на основе FoxPro. Программная реализация соответствующих этапов опиралась на использование языков программирования Delphi, Visual Basic и С++ в операционных средах Windows 95/98/NT. Данный метод рассчитан на получение конкретных величин прочностных характеристик остеосинтеза и предполагает в доступной любому врачу форме определить допустимость использования подобранной хирургом фиксации для конкретного перелома на основе метода математического моделирования. Использование разработанных математических моделей, позволяет прогнозировать эффективность применения металлоостеосинтеза и совершенствовать последнее.

Для изучения напряженного состояния в различных точках фиксации при остеосинтезе множественных переломов, нами был проведен теоретический прочностной расчет с использованием математических моделей и на их базе синтезирована и стала применяться в клинике репозиционно-фиксирующая конструкция для остеосинтеза [патент Российской Федерации от 28.05.2004г. № 2004115913/20 (017541)]. В предлагаемой конструкции мы, добившись жесткости крепления и упрощения соединения тазовых и бедренных компонентов, повысили его стабильность, упростили технику операции, уменьшили ее травматичность.

Предоперационное планирование остеосинтеза переломов аппаратами внешней фиксации на основе метода математического моделирования рассчитано на получение конкретных величин прочностных характеристик остеосинтеза и предполагает определить допустимость использования подобранного варианта фиксации для конкретного перелома.

Так, разложение силы веса F, действующей на кости таза, на две составляющие, показывает, что одна из этих сил F, оказывает сжимающее воздействие, в то время, как F 2 создает вращающий момент М (рис.1).

Рис. 1. Разложение сил веса, действующих на кости таза.

Угол между составляющими веса ¥ равен ж/2, углы между V и Р , , а также между Р и Р2 обозначим а и Р соответственно Очевидно, что справедливы условия:

г а + р = л/2; (1)

Р ,=?«*(«); (2)

Р2 = Рсо8(р); (3)

Однако, учитывая условие (1), угол р можно исключить из рассмотрения, заменив (3) выражением:

F 2 = Fsin(a). (4)

Таким образом, система (1) - (3) преобразуется к виду:

F, = Fcos(a); (5)

Fsin(a). (6)

Очевидно, что угол а, наряду с весом F, является отображением специфики тазобедренного сустава пациента, что позволяет определять величины F j и F 2 индивидуально. Так, для пациентов с весом от 50 до 70 кг значения F j и F2 для любых значений а с точностью до 0.3 радиана могут быть определены следующей программой, написанной на языке программирования QBASIC:

10 FOR m = 50 ТО 70 STEP 10 20 FOR А = 0 ТО 3.14/2 STEP .3 30 Fl = m*COS(A) 40 F2 = m*SIN(A)

50 PRINT "M-"m, "A="A, "F1="F1, "F2="F2; 60 NEXT A 70 NEXT m 80 END

Результаты счета приведены ниже:

№ M А Fl F2

1 50 0 50 0

2 50 0.3 47.7668 14.77601

3 50 0.6 41.26678 28.23212

4 50 0.9 31.0805 39.16635

5 50 1.2 18.11789 46.60196

6 50 1.5 3.53686 49.87475

7 60 0 60 0

8 60 0.3 57.32019 17.73121

Интуитивному подходу к выбору металлоостеосинтеза множественных переломов, противопоставлен биомеханический принцип на основе разработанных математических моделей, что позволило упорядочить показания и противопоказания к применению каждого способа фиксации. Это и определило более высокую эффективность лечения.

Клинические наблюдения В основу работы положен анализ лечения 210 больных с множественными переломами, находившихся на лечении в травматологической клинике Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ) в период с 1995 по 2002 гг.

Исследование наших больных и медицинской документации, все используемые математические операции, построение графиков, таблиц и редакцию текстового материала с формированием базы данных и последующее выведение информации производили на персональном компьютере IBM PS/PENTIUM - III, с использованием программных пакетов "Microsoft Office 97" ("Microsoft Excel ", "Microsoft Word "Microsoft Power Point - 97").

Из 210 наблюдаемых нами больных мужчин было 147 (70,00%), женщин 63 (30,00%).

Возраст пострадавших варьировал в больших пределах - от 16 до 80 лет Основную группу больных составили 37 пациентов, которым был выполнен одноэтапный остеосинтез множественных переломов, с применением разработанной нами конструкцией, 137 больных составили контрольную группу, которым был произведен остеосинтез переломов в несколько этапов.

По характеру травматизма, около 1/2 анализируемых нами больных травму получили в результате дорожно-транспортных происшествий и составили 103 наблюдения (49,04%).

Преобладание дорожно-транспортного травматизма связано в первую очередь с высокоэнергетическим характером данного вида травм, приводящим к множественным переломам.

У 210 пациентов с множественными переломами длинных трубчатых костей и таза, общее количество переломов составило 446, из них - 123 переломов бедра (27,57 %), 144 переломов голени (32,28%), 72 перелома плеча (16,14%), 32 переломов таза (7,17%), 75 переломов костей предплечья (16,81%).

Анализируемые больные составили 4 клинические группы, что позволило осуществить дифференцированный подход в решении вопросов диагностического и лечебно-тактического характера (рис 2.).

Рис. 2 Распределение больных по клиническим группам

В первую клиническую группу отнесены 24 больных (11,42%), у которых наблюдались переломы одной конечности. Вторую клиническую группу составили 134 больных (63,80%) с переломами костей двух конечностей. В третью клиническую группу вошли 20 (9.52%) больных, у которых выявлены переломы трех и четырех конечностей. В четвертую клиническую группу вошли 32 пациента (15,23%), где наблюдалось сочетание переломов костей таза и конечностей. При предоперационном обследовании больных, готовящихся к одноэтапному металлоостеосинтезу множественных переломов, сочетанные повреждения были выявлены у 53,80%. Наиболее часто встречались черепно-мозговая травма различной тяжести, тупая травма живота и грудной клетки.

Учитывая накопленный опыт лечения данной патологии, литературные сведения, нами разработана система алгоритмов, которые позволяют оценить степень компенсации пострадавшего с множественными переломами костей, определения четких показаний к одноэгапному остеосингезу, планировать ход и результаты операции с возможностью изменения тактики в процессе вмешательства Принятие решения основывалось на комплексном поэтапном клиническом обследовании и ответах на ключевые вопросы (рис.3.).

Рис. 3. Алгоритм принятия решения у пострадавших с множественными переломами.

Раннее выявление сопутствующих повреждений внутренних органов, оценка общего состояния пострадавшего позволяло провести соответствующие мероприятия с целью профилактики возможных осложнений или отсрочить одноэтапный остеосинтез множественных переломов. Подобный подход позволяет успешно осуществить оптимальное для больного хирургическое вмешательство при наличии относительных противопоказаний к нему и значительно снизить частоту осложнений общего характера. Опыт показал, что проведение ишенсивной предоперационной коррекции функции жизненно важных органов и систем позволяет расширить показания к одноэтапному остеосинтезу, несмотря на состояние пострадавших и наличие сопутствующих повреждений.

Показания к операции:

• Операция одноэтапного остеосинтеза показана больным с множественными переломами без тяжелых сопутствующих повреждений не требующих специальной предоперационной подготовки.

• Операция показана пациентам с тяжелыми, но компенсированными изменениями со стороны внутренних органов и систем, однако и они нуждаются в соответствующей предоперационной подготовке и целенаправленной послеоперационной терапии.

Мы разделили все операции одноэтапного остеосинтеза по времени выполнения на экстренные, срочные и отсроченные.

Экстренные операции с целью стабилизации тяжелых и открытых переломов выполняли как элемент противошоковых мероприятий. При этом безусловным преимуществом обладает остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Чаще всего оперативные вмешательства на данном этапе проводились нами последовательно: в первую очередь выполняются операции по остановке кровотечения и лишь потом, при стабильном состоянии больного - операции по стабилизации наиболее тяжелых переломов (таза, бедра, голени, всех открытых переломов). Всего в экстренном порядке одноэтапно последовательно были прооперированы - 3 больных, одноэтапно параллельно 2 больных. Из них 4 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 35±4,1 лет. У 4 больных были диагностированы переломы обеих голеней, у 1 больного -переломы голени и костей таза. Им был применен остеосинтез аппаратами наружной фиксации. У 2 больных помимо переломов, было выявлено повреждение внутренних органов: разрыв печени, повреждение тонкого кишечника, и гемопневмоторакс.

Срочными мы называем операции, выполняемые в первые 3 суток после травмы. Большинство наших больных были оперированы именно в эти сроки. Одноэтапный последовательный остеосинтез на различных сегментах (преимущественно нижние конечности) выполнен -17 пациентам, одноэтапный параллельный - 5 больным. Из них 16 мужчин и 6 женщин, средний возраст больных составил 39x3,5 лет. У 4 больных были диагностированы переломы обеих голеней, 5 больных - сочетание перелома костей голени и таза, 6 больных переломы бедра и голени, 2 больных - перелом обеих бедер, 5 больных - перелом бедра и костей газа. У

большинства баьных был применен остеосинтез аппаратами наружной фиксации.

К операци.'м, которые надо выполнять в срочном порядке, мы относим: остеошнтез переломов длинных костей нижних конечностей, нестабильных г.греломов таза (если эти операции не были произведены экстренно), твторныё хирургические обработки при открытых переломах, окончательную репозицию и стабильный остеосинтез ранее оперированных переломов. Очень важно выбрать правильную последовательн«сть выполнения срочных одноэтапных терапий. Мы считаем, что в гервую очередь необходимо стабилизировать таз и бедро, переломы кото[ых наиболее травматичны для больного, затем - голень, верхние конечности. Что касается методов оперативного лечения переломов в эти сроки, то сегодня мы отдаем предпочтение внеочаговому остеосинтезу атаратами внешней фиксации как малоинвазивному, быстро выполншому и стабильному.

К отсрочгнным операциям мы относим оперативные вмешательства, лроизводимые через 10-14 дней после травмы, в период стойкой компенсации, т.е. по завершении формирования устойчивой адаптации организма. До этого времени, откладывались вмешательства на верхних конечностях, операции по поводу переломов костей малых сегментов, пластическое восстановление мягких тканей, операции на связочном аппарате суставов.

В отсроченном порядке нами было выполнено одноэтапно последовательно - 7 операций остеосинтеза, одноэтапно параллельно - 3. Из них 7 мужчин и 3 женщины, средний возраст больных составил 41±2.3 год У 2 больных были диагностированы переломы обеих голеней, 2 больных - переломы голени и костей таза, 3 больных - переломы обеих бедер, 3 больных - перелом бедра и костей таза. В большинстве случаев применяли остеосинтез аппаратами наружной фиксации или сочетание внеочагового остеосинтеза с накостным - 7 больных.

Проведение одноэталтого остеосинтеза в полной мере соответс гвует одному из основных принципов лечения больных с тяжелыми травмами - раннему восстановлению всех повреждений. Экономия времени при одновременной работе в операционной двумя бригадами является положительны моментом, позволяющим расширить оперативные возможности, но только в специализированных лечебных учреждениях. Обязательными условиями для использования такой тактики являются: адекватное анестезиологическое обеспечение и полноценное возмещение кровопстери, а также применение малоинвазивных методов остеосинтеза, к которым в первую очередь относятся аппараты внешней фиксации. Так у 37 бальных было произведено -77 операции остеосинтеза, го них чрескостый остеосинтез составил -43 операций (из них остеосинтез стержневыми аппарапами - 10 операций). Основные преимущества

аппаратов внешней фиксации при одноэтапном остеосингезе множественных переломов, заключаются в малой травматичности метода, не связанного с большой кровопотерей и нанесением дополнительной травмы в области перелома, высокой стабильностью фиксации отломков на протяжении всего срока их консолидации, возможностью управлять положением костных фрагментов, а также в ранней активизации больных, сохранении активных движений в смежных суставах, в более быстром восстановлении регионарного и тканевого кровотока, а также в облегчении наблюдения за заживлением ран.

Послеоперационное ведение больных с множественными пере томами, оперированных с использованием одноэтапного метода остеосинтеза, определялось пятью главными положениями. Первое -профилактика гиповолемических и гиперкоагуляционных осложнений. Второе - профилактика инфекционных осложнений. Третье - борьба с гиподинамией. Четвертое - разработка движений в суставах. Пятое - сроки нагрузки конечности.

При чрескостном остеосинтезе движения в суставах разрешались с первых же суток после операции.

При безусловном единстве пяти положений, важнейшим является вопрос о сроках нагрузки конечности. После чрескостного остеосинтеза нагрузка разрешалась на 2-3 сутки, но была дозированной, постепенно увеличивающейся. Полную нагрузку на конечность рекомендовали ко 2 месяцу с момента операции.

Всем больным с первых дней после операции проводили занятия лечебной гимнастикой. Курс гимнастики условно был разделен на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный. В первом периоде основная цель гимнастики состояла в профилактике осложнений вызванных пребыванием больных на постельном режиме, улучшением кровообращения в области повреждения или операции, профилактикой мышечных атрофий и контрактур. Второй период был направлен на увеличение амплитуды движений в суставах и восстановление двигательного режима. В третьем периоде осуществлялось полное восстановление функции оперированных конечностей и всего организма, адаптация к бытовым и производственным нагрузкам.

Основные результаты исследования.

Отдаленные (в сроки от 1 до 5 лет) результаты лечения были изучены нами у 37 пострадавших основной группы, которым был произведен одноэтапный остеосинтез с применением разработанного нами репозиционного устройства, и у 50 пациентов контрольной группы.

Основными критериями оценки отдаленных результатов считали степень восстановления функции и трудоспособности больных. Для получения объективной картины адекватности восстановительного лечения мы проводили функциональное исследование: электромиографию, которое позволило ориентировочно оценить сократительную способность и восстановление функции мышц. Кроме того, учитывали время консолидации переломов, необходимость повторных восстановительных или корригирующих операций, сроки временной нетрудоспособности и инвалидности, наличие постоянной инвалидности, обусловленной повреждениями опорно-двигательного аппарата.

У 33 (89,19%) из 37 обследованных больных основной группы, т.е у подавляющего большинства, результаты лечения признаны хорошими, у 4 (10,81%) - удовлетворительными. В контрольной группе результаты лечения признаны хорошими у 35 (70%), у 10 (20%) -удовлетворительными и у 5 (10%) - неудовлетворительными. Восемь из этих пациентов являются инвалидами (II группы - трое, III - пятеро). Таким образом, результаты лечения больных с множественными переломами в основной группе (одноэтапный остеосинтез) оказались заметно лучшими, чем в контрольной группе (хорошие результаты 89,19% и 70% соответственно, неудовлетворительные результаты при этом в контрольной группе составили 10%, тогда как в основной группе неудовлетворительные результаты отмечены не были).

Таблица I

Группы больных Результаты лечения Всего

хорошие ' удовлетворительные неудовлетворительные

абс % абс % абс % абс %

Основная 33 .89,19 4 10,81 - - 37 100,0

Контрольная 35 70 10 20 5 10 50 100,0

Было проведено изучение сроков пребывания в стационаре в основных и контрольных группах. В основной группе средние сроки госпитализации составили - 36,6 дня, в контрольной - 43,1 дня. С нашей точки зрения сроки пребывания в стационаре не являются определяющими в оценке результата. Более важен тот факт, что после раннего одноэтапного остеосинтеза множественных переломов становится возможной максимально ранняя мобилизация больных, раннее начало восстановительного лечения, что позволяет достичь гораздо лучших функциональных результатов и в меньшие сроки.

Анализ результатов лечения свидетельствует о высокой эффективности раннего одноэтапного метода остеосинтеза множественных гереломов в сравнении с оперативным лечением в несколько этапов и позшляет сделать вывод, что одноэтапный остеосинтез множественных иреломов снижает количество послеоперационных осложнений, сокращав сроки лечения больного в л ационаре и позволяет максимально рано прютупить к реабилитации больных.

Из всего изложенного можно заключить, что пострадав ше с множественными переломами по целому ряду причин требуют ообого подхода к лечению, поскольку множественные повреждения это комплексная терапевтическая, хирургическая, психологически и социальная проблемы. Д.-я оптимизации лечения пострадавши с множественными переломам^ использован системный подход, который позволил с применением средств компьютерной техники в значителыой мере облегчить моделироь<ние изучаемых медико-техническтх взаимосвязей и лечебного процес-а.

Изучение взаимосвязей гпЗВолило оптимизировать медике техническую систему, включающую выработку показаний I противопоказаний к одноэтапному остеосинтезу, обеспечить выбор варианта остеосинтеза нашей констрКцией при решении конкретной клинической задачи.

Оптимизация лечебного процесса включала: поэтапный отбор пациентов, предоперационную подготику, выполнение операций, послеоперационную реабилитацию, Чнимизацию осложнений, улучшение системы обработки статистически данных.

Оптимизация медико-технической систем! и лечебного процесса яри одноэтапном остеосинтезе пострадавших с множественными переломами может быть научной и практической основой, хпределяющей качество помощи пациентов этой группы и эффект! .,юсхь использования финансовых средств.

В целом проведенное нами исследование позво. ,ло реализовать его цель и решить задачи, поставленные для ее осуществлю.[1Я

ВЫВОДЫ

1. Множественные переломы являются одним из наи ше тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и представляют большую социальную проблему. Имеется стойш тенденция увеличения числа таких пострадавших. Большое количество неудовлетворительных результатов и осложнений, а гакж^ высокая летальность при лечении этой категории больных, п^воляют -читать

этой категории больных, позволяют считать эту патологию одной из наиболее сложных задач современной травматологии.

2. Разработанная в клинике методика одноэтапного остеосинтеза позволяет путем малоинвазивного вмешательства обеспечить стабильную фиксацию отломков множественных переломов

3. Биомеханический принцип лечения множественных переломов на основе математических моделей, позволил разработать и применить в практике устройство для металлоостеосинтеза аппаратами внешней фиксации, обладающее повышенной жесткостью фиксации по сравнению с ранее используемыми конструкциями, повышенной прочностью в точках концентрации механических напряжений, адаптабельностью применнпгельно к конкретным условиям переломов.

4. Анализ исходов лечения пострадавших с множественными переломами с использованием разработанной нами методикой одноэтапного малоинвазивного остеосинтеза свидетельсгвует, что хорошие результаты могут быть обеспечены в 89,19% случаев. Широкое внедрение одно-этапного малоинвазивного остеосинтеза в клиническую практику позволяет не только получить хорошие клинические результаты, но и значительно улучшить медико-экономические показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативную реабилитацию пострадавших с множественными переломами необходимо проводить в системе комплексного лечения, включающего использование медикаментозных, физиотерапевтических средств и медико-социальной адаптации.

2. Четко регламентированная стратегия с использованием системы алгоритмов и применением одноэтапного малоинвазивного остеосинтеза для лечения больных с множественными переломами повышает вероятность достижения положительных результатов в лечении этой тяжелой категории пострадавших.

3. Степень компенсации общего состояния является определяющим фактором к дифференцированному подходу в выборе одноэтапного малоинвазивного остеосинтеза у больных с множественными переломами.

4. Использование разработанных математических моделей, позволяет прогнозировать эффективность применения одноэтапного остеосинтеза и совершенствовать последнее.

5. Широкое внедрение в практику одноэтапного остеосинтеза множественных переломов с применением нового репозиционно-фиксирующего устройства позволяет активизировать пострадавших в раннем послеоперационном периоде и существенно уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения.

с

Сп-icok работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Применение методов стабильно-функционального остеосинтеза в ус- »

ловиях больницы скорой медицинской помощи // Амбулаторная хи- ^

рургия и анестезиология в современных условиях / Сб. научн. трудов -Владикавказ, 2002. - с 69-70 (соавт. Загалов С.Б.).

2 Одноэтапный остеосинтез множественных переломов длинных трубчатых костей // 181-е заседание научного общества травматол. ортопед.-РСО-А., 2002. -С.2-3.

3. Пути оптимизации лечения пострадавших с полифрактурами // 182-е заседание научного общества травматол. ортопед. - РСО-А., 2002. -С.2-5.

4. Одноэтапный остеосинтез множественных переломов длинных трубчатых костей // « Молодые ученые СОГМА - МЕДИЦИНЕ» / тезисы докладов - Владикавказ, 2002.- С. 17.

5. Оптимизация лечения пострадавших с полифрактурами // Травматология и ортопедия: современность и будущее / Сборник тезисов -Москва, РУДН, 2003 г. (соавт. Загалов С.Б.).

6. Лечение пострадавших с множественными переломами костей // « Молодые ученые СОГМА - МЕДИЦИНЕ» /' тезисы докладов - Владикавказ, 2003,- С.24.

7 Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме в ;

условиях травматологической клиники / Сборник «Актуальные во- \

просы хирургии, травматологии и анестезиологии - реаниматологии». Владикавказ 2004г.- с. 203-209 (соавт. Загалов С.Б.).

8. Математическое моделирование, как предоперацион"ое планирование остеосинтеза аппаратами внешней фиксации / Материалы к научно-практической конференции, посвященные 100-летию со дня рождения профессора А.В Цагарейшвили / Владикавказ, 2004 - С 103-104 (соавт. Загалов С.Б.).

9. Математическое моделирование в системе планирования одно-этапного остеосинтеза полифрактур / Травматология и Ортопедия России / С-Петербург, 2004., №3 С. 9-11 (соавт. Загалов С.Б.).

10. Патент РФ № 2004115913/20 [017541] (соавт. Загалов С.Б.).

11. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме // 185-е заседание научного общества травматол. ортопед. - PCO-А., 2004. - С.5-8.

РНБ Русский фонд

2005-4

48373

Подписано в печать 21.01.2005г.

Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Объем 1,1 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ №60

Отпечатано в подразделении оперативной полиграфии Северо-Кавказского государственного технологического университета 362004, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Николаева, 44. ' •