Оптимизация лечения плацентарной недостаточности

Томашева, Светлана Сергеевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения плацентарной недостаточности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Томашева, Светлана Сергеевна Смоленск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения плацентарной недостаточности

На правах рукописи

ТОМАШЕВА Светлана Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент

НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович

КОРОИД

Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНЯН

Александр Николаевич

ШАЛИНА Раиса Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится « в» г. в тС^а-

сов на заседании диссертационного совета К "208.0^7.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент СМИРНОВА Т. И.

lllllfl

Основной причиной осложненного течения беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности является плацентарная недостаточность (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Bada H.S et al., 1999; Ott W.J. et a!., 2000.). Нарушения морфофункционального состояния плаценты подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод, замедляют рост и развитие плода. Перинатальные неблагополучия в значительной мере обусловлены нарушениями фето- и маточно-плацентарного кровотока (Серов В.Н. и соавт., 1999; Медведев М.В., 2003; GonserМ. eta]., 1999). Эффективность терапии плацентарной недостаточности во многом зависит от своевременности ее выявления. Для диагностики плацентарной недостаточности используется определенный алгоритм обследования с учетом срока беременности. В основе диагностики лежит ультразвуковая фето- и плацентометрия, допплерометрия маточно-плацентарно-плодово-го кровотока, исследование гормонов плаценты (Демидов В.Н. и соавт., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Harrington К et al., 1999).

Выбор оптимального лечебного воздействия при плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности по настоящее время. Значительная распространенность данного осложнения беременности, многокомпо-нентность лекарственной терапии, недостаточно обоснованное назначение различных сочетаний лекарственных средств, служат основанием для поиска более эффективных методов терапии данного синдрома.

Плацентарная недостаточность преимущественно реализуется в гипоксии плода и синдроме задержки его внутриутробного развития. (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000). Наиболее серьезные последствия для по-стнатального развития имеют гипоксические повреждения мозга в антенатальном периоде. Плод, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, в большей степени подвержен гипок-сическим повреждениям жизненно важных органов и риску травматиза-ции в родах, что в дальнейшем может привести к нарушению адаптации новорожденного и возможным поражениям ЦНС (Козлова JI.B. и соавт., 2001). Перспективным представляется использование в комплексной терапии плацентарной недостаточности гексобендин-этамиван-этофиллина (инстенона), комбинированного препарата, воздействующего на функциональное состояние головного мозга, ткани матери и плода, а входящие в его состав ингредиенты, по мнению И.Б. Манухина с соавт. (1999) и

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

I» и

В.В. Абрамченко с соавт. (2004), по своим фармакологическим свойствам способны в той или иной мере нивелировать различные звенья патогенеза внутриутробной гипоксии плода.

Учитывая комплексное воздействие гексобендин-этамиван- этофил-лина на различные проявления патологии беременности, отсутствие противопоказаний для применения его во время беременности, представляется целесообразным изучить клиническую эффективность данного препарата в терапии плацентарной недостаточности. В доступной литературе имеются единичные работы о перспективности применения гексобендин-этамиван-этофиллина во время беременности, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения плацентарной недостаточности за счет дополнительной вазоактивной и метаболической терапии.

Задачи исследования

1. Уточнить возможные причины плацентарной недостаточности и информативность методов диагностики данного синдрома.

2. Установить характер гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод у пациенток с плацентарной недостаточностью.

3.Оценить влияние гексобендин-этамиван-этофиллина на гемодинамику в системе мать- плацента - плод и внутриутробное состояние плода.

4. Выявить особенности течения раннего неонатального периода, мозговой и центральной гемодинамики у новорожденных в зависимости от метода лечения плацентарной недостаточности.

Научная новизна

В работе впервые:

- установлено, что при плацентарной недостаточности, независимо от вызывающих ее причин, первичные изменения кровотока возникают сначала в артерии пуповины и маточно-плацентарном русле, затем в сред-немозговой артерии и аорте плода;

- доказано положительное влияние гексобендин-этамиван-этофилли-на на гемодинамику в системе мать-плацента-плод, внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы;

- показано, что у новорожденных, матери которых получали вазоак-тивный и метаболический препарат гексобендин-этамиван-этофиллин, симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС встречались достоверно реже по сравнению с группой, получавшей традиционное лечение.

Практическая значимость

Обосновано включение в объем допплерометрии при плацентарной недостаточности различного генеза исследования кровотока не только в маточных сосудах и артерии пуповины, но и в крупных сосудах плода (аорте и средней мозговой артерии).

На основании ультразвуковой допплерометрии маточно-плацентар-но-плодового кровотока установлены наиболее информативные критерии диагностики гемодинамических нарушений при плацентарной недостаточности.

Разработан и внедрен комплексный метод терапии плацентарной недостаточности с применением гексобендин-этамиван-этофиллина.

Доказано, что использование препарата гексобендин-этамиван-это-филлина в комплексной терапии плацентарной недостаточности у беременных позволяет повысить эффективность терапии данного синдрома и улучшить перинатальные исходы.

Положения, выносимые на защиту

1 .Ультразвуковая допплерометрия маточно-плацентарно-полодового кровотока с регистрацией численных значений сосудистых индексов в маточных артериях и артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода позволяет своевременно диагностировать плацентарную недостаточность, осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии и оценивать степень влияния ее на плод.

2. Применение гексобендин-этамиван-этофиллина в комплексном лечении плацентарной недостаточности улучшает показатели гемодинамики в единой функциональной системе мать-плацента-плод и уменьшает частоту гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику МЛПУ «Клинический родильный дом» и акушерское отделение МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.

Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2001, 2004), на областных научно-практических конференциях «Современные подходы к диагностике и лечению плацентарной недостаточности» (Смоленск, 2002; Орел, 2003), на областной научно-практической конференции врачей ультразвуковой диагностики (Смоленск 2004), проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2002,2005), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ПСС ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 190 источников, из них 126 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На первом этапе в отделении патологии беременности МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска за период 2001 -2004 гг. нами проведено обследование и лечение 115 пациенток в сроке гестации от 17 до 41 недели с хронической плацентарной недостаточностью (ПН)

На втором этапе с целью объективизации оценки эффективности лечения методом простой рандомизации все пациентки были разделены на

две репрезентативные группы. Основную группу составили 52 пациентки, которые наряду с традиционной комплексной терапией хронической плацентарной недостаточности получали препарат гексобендин-этамиван-этофиллин ("Никомед", Австрия).

Первый компонент препарата - этофиллин, улучшает мозговое кровообращение, стимулирует сосудодвигательный центр, оказывает положительное инотропное и хронотропное действие на сердце; обладает также бронхолитической и в умеренной степени диуретической активностью. В механизме его действия важную роль играют ингибирование фосфодиэс-теразы и накопление в тканях циклического 3,5- аденозинмонофосфата (цАМФ). Это ведет к торможению соединения миозина с актином, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры матки. Доказано, что этофиллин не оказывает неблагоприятного влияния на плод, мать, течение беременности (Gong Q. Y. et al., 1998).

Второй компонент препарата - гексобендин, обладает спазмолитической и сосудорасширяющей активностью, усиливает мозговое кровообращение и улучшает метаболические процессы в головном мозге. Гексобендин увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода клетками тканей в условиях гипоксии за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов При применении гексобендина у беременных с плацентарной недостаточностью наблюдалось достоверно низкое содержание ЛДГ, которое объясняется нормализующим действием препарата на ферментативные и обменные процессы (Абрамченко В.В., 2001; Oyelese К. et all., 1998)

Третий компонент препарата - этамиван, улучшает периферическое кровообращение, тонизирует центры регуляции, повышая адаптационные возможности ретикулярной формации ствола головного мбзга, оказывает прямой ноотропный эффект. Применение гексобендин-этамиван-этофил-лина (ГЭЭ) при критических состояниях в акушерской практике показало, что препарат улучшает оксигенацию, микроциркуляцию тканей, стабилизирует центральную гемодинамику, улучшает почечный диурез (Кулаков В.И. и соавт., 1998; 1999).

Контрольную группу составили остальные 63 беременные, получавшие общепринятую терапию. Беременные в обеих группах сопоставимы по возрасту, характеру выявленной патологии и имели аналогичные проявления плацентарной недостаточности.

Изучено также состояние при рождении и течение раннего неонаталь-ного периода у 115 новорожденных от этих матерей, в том числе 52 пациенток основной и 63 - контрольной группы.

На каждую пациентку и новорожденного заполнялась карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, клинического наблюдения, дополнительных методов исследования. В каждую карту также были внесены информация о препарате для пациентки, форма согласия на применение гексобендин-этамиван-этофилина, схема лечения и копии разрешения на исследование этического комитета при Смоленской государственной медицинской академии (протокол № 12 от 28 октября 2003 года).

Всем беременным, кроме клинико-лабораторного и акушерского обследования, проводилась оценка состояния фетоплацентарной системы по данным ультразвуковой фето- и плацентометрии, плацентог-рафии, определения объёма околоплодных вод, допплерометрии маточ-но-плацентарного-плодового кровотока, кардиотокографии и биофизического профиля плода.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате SONOACE 8800 «GAIA МТ» фирмы «Medisson» (Южная Корея), кардиотокография на аппаратах «Феталгард-2000» и «Oxford Sonicaid Team S8000».

Состояние детей при рождении оценивалось по результатам первичного осмотра. Учитывались клинические и лабораторные данные, особенности течения раннего неонатального периода, включавшие снижение массы тела и степень ее восстановления на 5-е сутки, наличие или отсутствие патологических симптомов. В первые сутки жизни 30 новорожденным основной группы и 41 - контрольной проводилась нейросонография с регистрацией по допплерометрии уголнезависимых индексов (ИР, ПИ) в среднемозговой артерии и исследование кровотока в аорте, которую проводили в коронарной и сагиттальной плоскостях чрезродничковым доступом.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета программ STATGRAPHICS PLUS v 6.0, Microsoft Excel 2000. Результаты оценивались с уровнем значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами установлено, что у каждой второй из обследуемых пациенток плацентарная недостаточность была вызвана угрозой прерывания беременности, каждая третья пациентка имела гестоз, у 76 из 115 пациенток (66,0%) была железодефицитная анемия. У большинства отмечено сразу нескольких гестационных осложнений: у 58 (50,4%) пациенток угроза прерывания данной беременности сочеталась с гестозом, у 52 (45,2%)

имели место гестоз и анемия, у 72 (62,6%) - угроза невынашивания беременности и анемия. Это подтверждает данные литературы о полиэтиоло-гичности плацентарной недостаточности, где один из факторов может быть ведущим (Анастасьева В.Г, 1997; Ангалева E.H., 1997; Robel-R., Faber-R., 1999).

Ультразвуковое исследование позволило выявить изменение фето-метрических показателей. Синдром задержки развития плода (СЗРП), являющийся оценочным критерием плацентарной недостаточности, обнаружен у 42,6% пациенток (49 из 115). Нами проанализирована частота СЗРП в зависимости от осложнений гестации. Отмечено, что при гесто-зе СЗРП встречался достоверно чаще, чем при других осложнениях беременности - у 32 (27,8%) беременных, что совпадает с данными В.Н. Демидова (1998) и А.Н.Стрижакова (2004), которые отмечают высокую частоту СЗРП при гестозе. При угрозе прерывания беременности СЗРП отмечался в 12 (10,4%) наблюдениях, а при анемии беременных - у 5 (4,3%) пациенток.

Преждевременное созревание плаценты, сопряженное, по мнению многих авторов, с высоким риском перинатальных осложнений, имело место у половины обследованных женщин - у 57 из 115 (49,5%). Нарушение образования и резорбции амниотической жидкости, считающееся показателем внутриутробного страдания плода, наблюдалось у 75 из 115 (65,2%) пациенток. Причем в большем проценте случаев маловодие отмечено у пациенток с гестозом и анемией.

По данным кардиотокографии снижение адаптационных возможностей плода, как маркера хронической гипоксии, являющейся проявлением ПН, выявлено более чем у половины обследованных пациенток - у 72 из 115 (62,6%), в основном за счет низкой вариабельности ба-зального ритма, малого количества акцелераций, наличию коротких и непродолжительных децелераций, подтвержденных значением короткой вариации.

Анализ результатов допплерометрии (ДМ) в маточных и плодовых сосудах показал, что у обследованных женщин было нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотоку. У трети пациенток отмечалось нарушение плодово-плацентарного кровотока (I-Б) Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений было выявлено у 14,0% беременных. У пациенток с гестозом при исследовании маточно-плацентарно-плодового кровотока нами установлено, что изменения в первую очередь регистри-

руготся в маточных артериях и проявляются повышением ИСС (индексов сосудистого сопротивления), и в первую очередь - ИР (0,68+0,06), а изменения в артерии пуповины наблюдались значительно позже при прогрес-сировании осложнения. При проведении ДМ у беременных с угрозой прерывания беременности было отмечено снижение диастолической скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и в аорте плода, что проявлялось в повышении численных значений ИСС, в большей степени ИР (0,89+0,08). Оценивая маточно-плацентарно-плодовый кровоток у пациенток с анемией легкой степени выявили, что в первую очередь изменяются численные значения ИСС в сосудах плода (ИР - 0,71 ±0,04; ПИ -1,24+0,05), а при анемии средней степени тяжести наблюдали изменения и в сосудах плода и в маточных артериях (ИР- 0,66+0,02 и ИР-0,78+0,44 соответственно),-что подтверждает данные литературы об отрицательном влиянии анемии на состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока (Тимохина Т.Ф., 2003).

Изменения параметров биофизической активности плода (БФП) имели некоторые особенности, зависящие от осложнений гестации При гес-тозе чаще отмечены нарушения со стороны двигательной активности плода, в виде уменьшения количества генерализованных движений. Частота преждевременного созревания плаценты и увеличение объема околоплодных вод в наших исследованиях чаще наблюдалось при гестозе. Анализируя параметры БФП плода при угрозе прерывания беременности, выявили в 90,4% случаев изменения со стороны дыхательной активности плода, по-видимому обусловленные гиперпродукцией простагландина F при повышенном миометральном тонусе. Особенности БФП плода при желе-зодефицитной-анемии выражались в снижении его двигательной активности.

Проведен сравнительный анализ результатов трех методов оценки состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного плода: КТГ, БФП, ДМ. Оказалось, что при нормальном КТГ у большинства беременных (87,9%) биофизическая активность плода не была нарушена. Снижение адаптации плода по данным КТГ сочеталось с препатологичес-ким состоянием по данным БФП у большинства обследованных пациенток. Так, суммарную оценку 7-6 баллов по результатам БФП получили 93,9% беременных, у которых оценка КТГ также соответствовала 7-6 баллам.

По данным ДМ, нарушения кровотока в фетоплацентарной системе имели место у 81,8% пациенток с нормальным состоянием плода по дан-

ным КТГ. Важно отметить, что патологические допплерограммы регистрировались у 55% беременных, при обследовании которых данные БФП были нормальными и удовлетворительными. Регистрация патологических допплерограмм на фоне ПН до появления изменений биофизической активности плода и кардиотокограммы свидетельствуют об удовлетворительном состоянии его компенсаторных механизмов.

При сопоставлении изменений кровотока в маточных сосудах и сосудах плода с данными КТГ было установлено, что изменения численных значений сосудистых индексов у пациенток обеих групп регистрировались значительно раньше, чем изменение короткой вариации по КТГ (р<0,05). Изменения параметров БФП у пациенток обеих групп проявлялись значительно позже изменений КТГ и ДМ (р<0,05). Это свидетельствует, что наиболее информативным диагностическим методом ПН является допплеро-метрия.

При морфологическом исследовании плацент, проведенном у всех пациенток, дистрофические изменения, соответствующие нозологической форме «плацентарная недостаточность» обнаружены у 100 из 115 пациенток (86,9%).

Следует отметить, что в основной группе, где при лечении ПН был применен гексобендин-этамиван-этофилин, наблюдались менее выраженные дистрофические и склеротические процессы в хориальных ворсинах и сосудах стромы. При сопоставлении показателей гемодинамики в фето-плацентарной системе с результатами гистологического исследования плацент установлено, что гемодинамические нарушения в антенатальном периоде имели место у большинства пациенток с морфологическими признаками ПН - 91,0% (91 из 100). ^

При анализе результатов терапии ПН, ультразвуковой фето- и плацен-тометрии, установлено, что лучшие показатели получены в основной группе. Отмечено статистически значимое увеличение числа пациенток основной группы с нормальными фетометрическими показателями после проведенного лечения с 25 (48,1%) до 49 (94,2%) после лечения, а число наблюдений СЗРП I степени уменьшилось с 27 (51,9%) до 3 (5,8%).

В контрольной группе также отмечена тенденция к увеличению количества пациенток с нормальными показателями фетометрии - с 41 (65,1 %) до 50 (79,4%), и уменьшению количества СЗРП I степени с 22 (34,9%) до 10 (15,9%), однако наблюдались и эпизоды ухудшения состояния плода: у 3 (4,8%) пациенток после лечения отмечено отставание размеров плода на 3 недели, что соответствует II степени СЗРП.

Данные плацентометрии свидетельствуют, что после лечения увеличилось количество пациенток с нормальной толщиной плаценты. Так, в основной группе таковых было больше, чем в контрольной - 51 (98,1%) и 55 (87,3%), соответственно.

При оценке объема околоплодных вод у обследованных женщин до и после лечения установлено, что в основной группе количество пациенток с нормальным содержанием околоплодных вод увеличилось в два раза: с 20 (38,5%) до 49 (94,2%). В контрольной группе также имело место увеличение числа беременных с нормальным количеством околоплодных вод: с 20 (31,7%) до 28 (44,4%). В основной группе наблюдалось статистически значимое уменьшение случаев маловодия после лечения с 30 (57,7%) до 1 (1,9%).

При изучении динамики показателей кардиотокографии в процессе лечения у пациенток основной и контрольной групп выявлено, что улучшение состояния плода зарегистрировано у 30 (57,7%) пациенток основной группы: до лечения нормограмма имела место у 15 (28,8%) беременных, после лечения - у 45 (86,5%) (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели КТГ плода у пациенток

Оценка (балл) Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=63)

До лечения После лечения До лечения После лечения

абс. % абс. % абс. % абс. %

8-10 15 28,8 45 86,5* 18 28,6 28 44,4

7-6 36 69,2 7 13,5* 42 66,6 33 52,4

5 и менее 1 1,9 - - 3 4,8 2 3,2

М + т 7,07+0,1 7,9+0,05* 7,14+0,11 7,2+0,09*

*р<0,05

По данным БФП, представленным в таблице 2, на фоне лечения ГЭЭ отмечена положительная динамика у 28 (69,7%) беременных женщин основной группы, в то время как в контрольной группе только у 13 (20,6%). Как правило, она проявлялась увеличением дыхательной, двигательной активности и тонуса плода.

Таблица 2.

Показатели БФП плода у пациенток

Оценка (балл) Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=63)

До лечения После лечения До лечения После лечения

абс. % абс. % абс. % абс. %

12-10 1 1,9 10 19,2* 5 7,9 10 15,9

9-8 17 32,7 36 69,2* 17 27,0 16 25,4

7-6 34 65,4 6 11,5* 41 65,1 33 52,4

5 и менее 1 1,9 - - - - 4 6,3

М + ш 7,04+0,1 8,42+0,14* 7,34+0,2 7,46+0,2*

*р<0,05

При антенатальной ДМ в маточных артериях, артерии пуповины, нисходящей аорте и средней мозговой артерии плода в основной группе после лечения отмечено достоверное снижение ИСС: ИР, ПИ и в меньшей степени - СДИ. Наиболее выраженные изменения в процессе лечения ПН с применением ГЭЭ отмечались в средней мозговой артерии плода (рис. 1).

ИР 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4

21-27 28-34 35 и более

Срок беременности —Норма --♦•-До лечения —•—После лечения

Рис. 1. Изменение ИР в средней мозговой артерии плода основной группы

После лечения у пациенток основной группы отмечено более выраженное улучшение показателей ИР в артерии пуповины, аорте плода и среднемозговой артерии по сравнению с группой контроля. Наблюдалось также статистически достоверное уменьшение ИР в маточных артериях у пациенток основной группы, что свидетельствует о нормализации маточ-но-плацентарного кровотока. «

Отмечено достоверное увеличение числа пациенток с ликвидированными нарушениями кровотока: с 14 (26,9%) до 47 (90,4%) и уменьшение случаев выявления нарушений кровотока 1А - (маточно-плацентарного) и 1В - (плодово-плацентарного) степеней: с 19 (36,6) до 1 (1,9%), и с 15 (28,8%) до 4 (7,7%) соответственно (р<0,05). В группе традиционного лечения столь значимых изменений не наблюдалось.

Следует отметить, что состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у пациенток основной и контрольной групп после лечения имело достоверные различия: не выявлено нарушений кровотока у 47 (90,4%) беременных основной группы и 27 (42,9%) - контрольной. Нарушения гемодинамики 1А и 1В степеней отмечены в основной группе достоверно реже (1,9% и 7,7%), чем в группе контроля (39,7% и 15,9%, соответственно). Нарушение кровотока II степени в основной группе после лечения не было, в контрольной - 1,6%.

Снижение ИСС в группе лечения ГЭЭ свидетельствует об уменьшении периферического сосудистого сопротивления и повышении диасто-лического кровотока, происходящих на фоне терапии вазоактивным препаратом и, по-видимому, объясняется механизмом действия входящих в него компонентов, а именно, способностью этамивана активизировать со-судодвигательный центр и улучшать периферическое кровообращение, гексобендина - усиливать мозговое кровообращение и улучшать метаболические процессы в тканях, этофиплина - вызывать релаксацию матки.

Несмотря на осложненное течение гестации, у подавляющего большинства женщин беременность была пролонгирована до срока своевре- « менных родов - у 49 (94,2%) в основной группе и у 54 (85,7%) - в контрольной. Досрочное родоразрешение проведено у 3 (5,8%) пациенток основной и у 9 (14,3%) контрольной группы по совокупности показаний со стороны плода Через естественные родовые пути были родоразрешены 32 (61,5%) пациентки основной и 38 (60,3%)- контрольной группы. Каждая третья беременная родоразрешена абдоминальным путем: в основной фуппе 20 (38,5%), в контрольной 25 (39,7%). При анализе течения родов нами установлено, что несвоевременное излитие околоплодных вод отме-

чалось почти у каждой третьей пациентки в обеих группах: в основной - у 9 (28,1%), контрольной - у 15 (39,5%). Нарушения сократительной деятельности матки в родах (слабость, дискоординация) наблюдались с одинаковой частотой как в основной, так и в контрольной группах, однако гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде отмечено лишь у родильниц контрольной группы - 4 (6,3%), что, возможно, связано с имевшими место быстрыми родами и истощением сократительных резервов миометрия. Быстрые роды отмечены у 5 (15,6%) женщин основной и 9 (23,7%) - контрольной группы, стремительные - у 1 (3,1%) родильниц основной группы и у 1 (2,6%) контрольной.

Состояние при рождении детей у матерей основной группы было достоверно лучше, чем в контрольной. Так, в основной группе удовлетворительное состояние новорожденных при рождении отмечено достоверно чаще у 40 (87,0%) детей, чем в группе контроля - 31 (51,7%). Асфиксия новорожденных легкой степени в основной группе зарегистрирована достоверно реже, чем в контроле: в 6 (13,0%) и в 29 (48,3%) случаях соответственно (рис. 2). В связи с этим средняя оценка новорожденных по шкале Апгар в основной группе выше, чем в контрольной - 7,86+0,05 и 7,55+0,07 балла, соответственно, (р<0,05). Тяжелой асфиксии зарегистрировано не было.

морфонезрелость

СЗРП

асфиксия

48,3%

в основная группа □ контрольная группа

Рис. 2. Состояние новорожденных у пациенток с ПН

Как видно из рис. 2, морфофункциональная незрелость среди новорожденных основной группы выявлена достоверно реже. Аналогичные результаты получены при сравнении частоты встречаемости СЗРП. Гипот-рофический вариант (асимметричный тип) задержки внутриутробного

развития плода имел место в основной группе у 6 детей из 8 (75,0%), в контрольной у 13 из 16 (81,3%), гипопластический вариант (симметричный тип) встречался реже - в 2 (25,0%) случаях в основной группе и в 3 (18,8%) - в группе контроля. Нарушение постнатальной адаптации, проявляющееся сочетанием патологических симптомов: возбуждение и угнетение ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, постгипоксичес-кая кардиопатия, убыль массы тела более 6% с длительным восстановлением, неонатальная желтуха, нарушение терморегуляции, токсическая эритема, отечный синдром, отмечено почти в два раза реже у новорожденных основной группы (28,2%) по сравнению с группой контроля (50,0%).

Признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС реже отмечены у детей основной группы. Так, общемозговая симптоматика в виде синдрома возбуждения отмечена в основной группе в 15,2%, в контрольной - в 23,3% Несколько реже - у 2 детей основной (4,3%) и 10 контрольной группы (16,7%) регистрировался синдром угнетения, который проявлялся выраженной мышечной гипотонией, гипорефлексией, монотонным слабым криком, бледной окраской кожных покровов, признаками нарушения микроциркуляции. У 4 детей основной (8,7%) и у 6 - контрольной группы (10,0%) в течение первых пяти суток наблюдались признаки гипертензи-онно-гидроцефального синдрома. Кроме этого, у 21 (35,0%) ребенка контрольной группы были выявлены такие патологические симптомы, как бледность кожных покровов, акроцианоз, пастозность тканей, изменение мышечного тонуса, дисрефлексия. Аналогичные симптомы в основной фуппе встречались почти в 2 раза реже - в 8 (17,4%) наблюдениях (р<0,05). Токсическая эритема отмечена в основной группе у 1 (2,2%) ребенка и у 7 (11,7%) в группе контроля. Максимальная потеря массы тела у новорожденных в основной группе была менее выражена, чем в контрольной -5,9+0,09% и 6,33+0,1%, соответственно (р<0,05). Восстановление максимальной убыли массы тела, являющееся важным показателем течения периода адаптации новорожденного, у детей в основной группе происходило в 1,5 раза быстрее, чем в контрольной. Так, к 5 суткам восстановление первоначальной массы тела на 95-99% было отмечено у 44 (95,7%) новорождённых основной и 34 (56,7%) - контрольной группы; к 7 суткам - 46 (100%) и 56 (93,3%) новорожденных, соответственно. Лучшее состояние детей основной группы мы связали с изменением церебральной гемодинамики, улучшением клеточного метаболизма и микроциркуляции под воздействием ГЭЭ, применявшегося для лечения ПН у матерей этой группы.

Признаки постгипоксической кардиопатии по данным ДМ в восходящем отделе аорты в группе детей, матери которых получали гексобен-дин - этамиван - этофиллин, встречались в 3 раза реже, чем в группе, получавшей традиционное лечение - в 2 (4,3%) и 8 (13,3%) случаях, соответственно. При анализе индексов сосудистой резистентности в восходящем отделе аорты у новорожденных, развивавшихся в условиях ПН, нами установлено, что снижение их численных значений достоверно более выражено у детей контрольной группы. Так, ПИ и ИР в основной группе составляет 0,5-0,6, а в контрольной группе - 0,3-0,4 при норме 0,6-0,7. Таким образом, спазм сосудов, вызывающий нарушения центральной гемодинамики, более выражен у детей, матери которых получали традиционное лечение.

Полученные нами данные нейросонографии показывают, что в основной группе нарушения мозгового кровотока встречались достоверно реже. Так, патологические кривые скорости кровотока в средней мозговой артерии регистрировались у 13 (28,3%) детей основной и 30 (50,0%) -контрольной группы (р<0,05). При этом численные значения ИР и ПИ снижались до 0,3-0,4 в контрольной группе и до 0,5-0,6 - в основной, при нормативных значениях 0,7-0,8. Следует особо отметить, что у всех детей с патологическими нейросонограммами имелись клинические признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС в виде синдромов возбуждения, угнетения ЦНС, гипертензионно-гидроцефального. Приведенные результаты свидетельствуют, что численные значения ИР, ПИ и СДИ в основной группе детей достоверно выше, чем аналогичные показатели^ группе контроля.

Нами проанализирована зависимость изменения мозгового кровотока у новорожденных от возможного миологического фактора плацентарной недостаточности, имевшей место у их матерей. Установлено, что наиболее часто нарушения мозгового кровообращения с развитием у них гипоксически-ишемического поражения ЦНС встречалось у детей, матери которых перенесли гестоз. Несколько реже такие осложнения отмечены при осложнении беременности анемией и угрозой прерываний. Так, из 13 матерей основной группы, дети которых имели патологические ней-росонограммы, гестоз, как возможная причина ПН, имел место у 9 (69,2%) , железодефицитная анемия - у 3 (23,1%), угроза прерывания беременности - у 1 (7,7%) женщины. Аналогичные данные получены в контрольной группе: из 30 женщин гестоз отмечался у 17 (56,7%), анемия - у 7(23,3%) обследованных, угроза невынашивания - у 6 (20,0%). Следует

отметить, что численные значения индексов сосудистой резистентности были ниже у тех новорожденных, чьи матери страдали гестозом, в отличие от аналогичных показателей у детей, чьи матери перенесли анемию или угрозу прерывания беременности; кроме того, в основной группе ИР, ПИ и СДИ были выше, чем в группе контроля. Следовательно, нарушения гемодинамики в маточно-плацентарном звене при гестозе приводят к более выраженным изменениям мозгового кровотока у новорожденных, чем нарушения плодово-плацентарного кровотока при анемии и угрозе прерывания.

Таким образом, применение гексобендин-этамиван-этофиллина в комплексном лечении плацентарной недостаточности позволяет улучшить состояние новорожденных при рождении, уменьшает частоту возникновения у них патологических синдромов, осложняющих течение неонаталь-ного периода.

Выводы

1 В структуре причин плацентарной недостаточности ведущее место занимают угроза прерывания беременности (75,7%), гестоз (69,6%), анемия (66,1%) и их сочетания.

2. Наиболее информативным методом диагностики плацентарной недостаточности является допплерометрическое исследование сосудов ма-точно-плацентарно-плодового бассейна. При допплерометрии у пациенток с плацентарной недостаточностью первичные изменения гемодинамики наблюдаются сначала в маточно-плацентарном русле и артерии пуповины, затем в среднемозговой артерии и аорте плода.

3. Применение гексобендин-этамиван-этофиллина в комплексном лечении плацентарной недостаточности приводит к улучшению гемодинамики в системе мать-плацента-плод, что позволяет пролонгировать беременность до срока своевременных родов.

4. У новорожденных, матери которых получали комплексное лечение плацентарной недостаточности с применением гексобендин-эта-миван-этофиллина, отмечено лучшее состояние при рождении и адаптации в раннем неонатальном периоде, а также достоверное улучшение мозговой и центральной гемодинамики, снижение частоты гипок-сически-ишемических поражений ЦНС и постгипоксической кардио-патии.

Практические рекомендации

1. Для диагностики плацентарной недостаточности у беременных необходимо проведение комплексного обследования, включающего доппле-рометрию маточных сосудов и сосудов плода, исследование биофизической активности, кардиотокографию плода.

2. При проведении допплерометрии у беременных с плацентарной недостаточностью необходимо исследовать кровоток не только в маточных артериях и артерии пуповины, но и в среднемозговой артерии, аорте плода.

3. Дополнять терапию плацентарной недостаточности вазоактивным и метаболически активным препаратом гексобендин-этамиван-этофиллин по следующей методике:

- в течение первых трех дней интравенозная иифузия 2,0 мл препарата в 200 мл 5% глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия,

- в последующие 6 дней продолжить прием препарата по 1 драже 3 раза в сутки.

4. Проводить нейросонографию в коронарной и сагиттальной плоскостях чрезродничковым доступом у новорожденных детей от матерей с плацентарной недостаточностью, регистрируя допплерометрией кровоток в сосудах на 2-3 сутки их жизни для своевременной диагностики гипокси-чески-ишемических поражений ЦНС.

5. Для диагностики кардиопатии исследовать гемодинамику в восходящем отделе дуги аорты у новорожденных на 2-3 сутки их жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения хронической плацентарной недостаточности // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 418-419. (Соавт. Н.К. Никифо-ровский).

2. Пути повышения эффективности комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности // Материалы V Российского научною форума «Охрана здоровья матери и ребенка»,- М., 2003 - С. 270-271. (Соавт. Н.М. Отвагина).

3. Опыт применения препарата Инстенон в комплексном лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью // Вестник репродукции -2003,-№2. - С. 184-187. (Соавт. В.Н. Петрова, А.Б. Мельникова).

4. Использование нейрометаболитов в терапии синдрома внутриутробной задержки развития плода // Материалы V Российского форума «Мать и дитя» - М., 2003. - С. 233-234. (Соавт А.Б. Мельникова).

5. Оптимизация лечения плацентарной недостаточности // Материалы 32 Научно-практической конференции молодых ученых. - Смоленск, 2004.-С. 20-21.

6. Применение нейрометаболических средств в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности // Вестник СГМА Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск, 2004. -№ 6. - С. 124-125. (Соавт. Н.К. Никифоровский).

Подписано в печать 17 Об 2005 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Ns 1 Печать офсетная Объем 1 п л Тираж 150 экз Заказ № 6500

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г Смоленск, ул Маршала Жукова, 16, тел 39-44-68, 38-28-65

*12807

РНБ Русский фонд

2006-4 10613

Оглавление диссертации Томашева, Светлана Сергеевна :: 2005 :: Смоленск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.

ГЛАВА 2.

ГЛАВА 3.

ГЛАВА 4.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о факторах риска, этиологических и патогенетических механизмах развития плацентарной недостаточности.

1.2. Современные методы диагностики плацентарной недостаточности и оценка гемодинамики в системе мать-плацента-плод

1.3. Современные подходы к профилактике и лечению плацентарной недостаточности

1.4. Патогенетическое обоснование применения вазоактивных и метаболически активных препаратов для оптимизации лечения плацентарной недостаточности

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы исследования беременных.

2.2.2. Методы исследования новорожденных.

2.3. Статистическая обработка результатов исследований

ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ

ГЕКСАБЕНДИН-ЭТАМИВАН-ЭТОФИЛЛИНА

В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИЮ

ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

4.1. Эффективность применения гексабендин-этамиван-этофиллина в комплексной терапии плацентарной недостаточности

4.2. Течение родов у пациенток с плацентарной недостаточностью.

ГЛАВА 5. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОК С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Томашева, Светлана Сергеевна, автореферат

Одной из основных причин осложненного течения беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности - является плацентарная недостаточность (Серов В.Н. и соавт., 1997; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Bada H.S et al., 1999; Ott W.J. et al., 2000.). Нарушения морфофункционального состояния плаценты подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод, замедляют рост и развитие плода. Перинатальная заболеваемость при плацентарной недостаточности обусловлена недоношенностью (30%), хронической гипоксией (30%), внутриутробной задержкой развития плода (40%). Перинатальные неблагополучия в значительной мере обусловлены нарушениями фето - и маточ-но-плацентарного кровотока (Милованов А.П., 1999; Серов В.Н. и соавт., 1999; Савельева Г.М., 2002; Медведев М.В., 2003; Gonser М. et al., 1999). Эффективность терапии плацентарной недостаточности во многом зависит от своевременности ее выявления. Для диагностики плацентарной недостаточности используется определенный алгоритм обследования с учетом срока беременности. В основе диагностики лежит ультразвуковая фето- и плацентометрия, доп-плерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока, исследование гормонов плаценты (Демидов В.Н. и соавт., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Harrington К et al., 1999).

Выбор оптимального лечебного воздействия при плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности по настоящее время. Значительная распространенность данного осложнения беременности, многокомпонентность при назначении лекарственной терапии, недостаточно обоснованное назначение различных сочетаний лекарственных средств, служат основанием для поиска более эффективных методов терапии данного синдрома.

Плацентарная недостаточность преимущественно реализуется в гипоксии плода и синдроме задержки его внутриутробного развития. (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004). Наиболее серьезные последствия для постнатального развития новорожденного имеют гипоксические повреждения мозга в антенатальном периоде. Плод, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, в большей степени подвержен гипоксическим повреждениям жизненно важных органов и риску травматизации в родах, что в дальнейшем может привести к нарушению адаптации новорожденного и возможным поражениям ЦНС (Козлова J1.B. и соавт., 2001). В связи с этим патогенетически обосновано включение в комплекс терапии плацентарной недостаточности препаратов, непосредственно воздействующих на клеточный обмен, а также улучшающих обмен и утилизацию глюкозы в нейронах головного мозга (Манухин И.Б., Гридчик А.Л., 1999; Агеева М.И., 2000; Зарубина Е.Н. и соавт., 2000; Kiserud Т., Rasmussen S., 2000).

Перспективным представляется использование в комплексной терапии плацентарной недостаточности препарата гексобендин-этамиван-этофиллин (инстенон). Препарат сочетает в себе свойства адаптогена, активатора утилизации глюкозы, кислорода, стабилизатора церебральной гемодинамики'и активатора дыхательного, сосудодвигательного центров головного мозга, а также улучшает метаболические процессы в тканях. В доступной литературе имеются единичные работы о применении препарата с целью лечения хронической внутриутробной гипоксии плода, в комплексном лечении плацентарной недостаточности. Однако некоторые положения по применению гексобендин-этамиван-этофиллина при лечении плацентарной недостаточности нуждаются в клинической апробации и научной аргументации, что и определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить возможные причины плацентарной недостаточности и информативность различных методов диагностики данного синдрома.

3. Оценить влияние гексобендин-этамиван-этофиллина на гемодинамику в системе мать- плацента - плод и внутриутробное состояние плода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые:

-установлено, что при плацентарной недостаточности, независимо от вызывающих ее причин, первичные изменения кровотока возникают изначально в артерии пуповины и маточно-плацентарном русле, затем в среднемозговой артерии и аорте плода;

-доказано положительное влияние гексобендин-этамиван-этофиллина па гемодинамику в системе мать-плацента-плод, внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы;

-показано, что у новорожденных, матери которых получали вазоактивный и метаболический препарат гексобендин-этамиван-этофиллин, симптомы гипок-сически-ишемического поражения ЦНС встречались достоверно реже, по сравнению с группой традиционного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обосновано включение в объем допплерометрии при плацентарной недостаточности различного генеза исследование кровотока не только в маточных сосудах и артериях пуповины, но и в крупных сосудах плода (аорте, средней мозговой).

На основании ультразвуковой допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока установлены наиболее информативные критерии диагностики гемодинамических нарушений при плацентарной недостаточности.

Доказано, что использование препарата гексобендин-этамиван-этофиллина в комплексной терапии плацентарной недостаточности у беременных позволяет повысить эффективность терапии данного синдрома и улучшить перинатальные исходы.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковая допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока с регистрацией численных значений сосудистых индексов в маточных артериях и артерии пуповины, СМА и аорте плода, позволяет своевременно диагностировать ПН, осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии и оценить степень влияния ее на плод.

2. Применение гексобендин-этамиван-этофиллина в комплексном лечении плацентарной недостаточности улучшает показатели гемодинамики в единой функциональной системе мать-плацента-плод и уменьшает частоту ги-поксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику МЛПУ «Клинический родильный дом» и родильное отделение МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.

Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях со студентами на кафедре акушерства и гинекологии с курсом прена-тальной диагностики ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2001, 2004), на областных научно-практических конференциях «Современные подходы к диагностике и лечению плацентарной недостаточности» (Смоленск, 2002; Орел, 2003), на областной научно-практической конференции врачей ультразвуковой диагностики (Смоленск 2004), проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2005), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения плацентарной недостаточности"

ВЫВОДЫ

1. В структуре причин плацентарной недостаточности ведущее место занимают угроза прерывания беременности (75,7%), гестоз (69,6%), анемия (66,1%) и их сочетания.

2. Наиболее информативным методом диагностики плацентарной недостаточности является допплерометрическое исследование сосудов маточно-плацентарно-плодового бассейна. При доплерометрии первичные изменения гемодинамики наблюдаются сначала в маточно-плацентарном русле и артерии пуповины, затем в среднемозговой артерии и аорте плода.

3. Применение гексобендин-этамиван-этофиллина в комплексном лечении плацентарной недостаточности приводит к улучшению гемодинамики в системе мать - плацента - плод и состояния фетоплацентарной системы, что позволяет пролонгировать беременность до срока своевременных родов.

4. У новорожденных, матери которых получали комплексное лечение плацентарной недостаточности с применением гексобендин — этамиван — этофил-лина, отмечено лучшее состояние при рождении и адаптация в раннем неонатальном периоде.

5. Улучшения мозговой и центральной гемодинамики - частота гипоксически -ишемических поражений ЦНС и постгипоксической кардиопатии - встречаются достоверно реже у новорожденных от матерей, лечение плацентарной недостаточности которым было дополнено вазоактивной и метаболической терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики синдрома плацентарной недостаточности необходимо проведение комплексного обследования беременных: допплерометрия маточных сосудов и сосудов плода, исследование биофизической активности, кар-диотокография плода.

2. При проведении допплерометрии при ПН необходимо исследовать кровоток не только в маточных артериях и артерии пуповины, но и определять численные значения доплерометрических индексов в среднемозговой артерии, аорте плода.

3. Дополнять терапию плацентарной недостаточности вазоактивным и метаболически активным препаратом гексобендин-этамиван-этофиллин по следующей методике: в течение первых трех дней интравенозная инфузия 2,0 мл препарата в 200 мл 5% глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; в последующие б дней прием препарата по 1 драже 3 раза в сутки.

4. Проводить чрезродничковым доступом нейросонографию в коронарной и сагиттальной плоскостях у новорожденных детей от матерей с плацентарной недостаточностью, регистрируя допплерометрией кровоток в сосудах на 23 сутки их жизни, для своевременной диагностики гипоксически-ишемических поражений ЦНС.

5. Для диагностики кардиопатии исследовать гемодинамику в восходящем отделе дуги аорты у новорожденных на 2-3 сутки жизни.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Томашева, Светлана Сергеевна

1. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. -СПб., 2001.-С. 202-219.

2. Абрамченко В.В., Бойко И.Н. Рациональная фармакотерапия патологии беременности и родов. СПб., 2004. - 294 с.

3. Агеева М.И. Допплерометрическая диагностика нарушений плацентарного кровообращения и гемодинамики плода // Всероссийская научно-практическая конф. «Новые методы диагностики в практике работы диагностических центров». Тез. докл. М., 1998. - С.8

4. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М., Видар-М., - 2000. - 112 с.

5. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вуз. СПб, 1997. - 493 с.

6. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерстве. Н.Новгород, 1997. - 170 с.

7. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Под ред. Сидель-никовой В.М. М., 1999. - 140 с.

8. Акушерство /под ред. Г.М. Савельевой. М.: - Медицина, 2000. - 818 с.

9. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарно-го комплекса при плацентарной недостаточности: современные методы диагностики и лечения. Новосибирск, 1997. - 505 с.

10. Ангалева Е.Н. Возможности улучшения состояния плода и новорожденного при ранней диагностике плацентарной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 1997. - 21 с.

11. Афанасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фето- плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. Новосибирск, 1997. - 505 с.

12. Баев О.Р. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. М.: Медицина, 2004. - Т. 3. - С. 30—36.

13. Барашнев Ю.И., Буркова А.С., Бессонова Ю.В., Сигизбаева И.К. Роль антенатальной кардиотокографин в прогнозировании церебральных повреждений у новорожденных в раннем неонатальном периоде// Акуш. и гин. 1998.-№2.- С. 18-19.

14. Бахарев В.А. Пренатальная диагностика: Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М., 2003. - С. 353-356.

15. Бондаренко Е.С., Зыков В.П Перинатальная гипоксическая энцефалопатия // Русский медицинский журнал. 1999. - Т. 7. № 4. - С. 169-173.

16. Бунин А.Т. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика, акушерская тактика): Автореф. Дис. д-ра. мед. наук. М., 1994.

17. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика' и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности //Акуш. и гин. 1999. -№6 - С. 3-6.

18. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности //Акуш. и гин. 1999. - № 4. - С. 3-6.

19. Ведение беременности и родов при внутриутробной задержке развития плода. Пособие для врачей. М., 1999. - 20 с.

20. Вихляева В.М. Вопросы диагностики и лечения плацентарной недостаточности при задержке роста плода//Акуш. и гин. 1997,- №6.- С. 1824.

21. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии // Российский педиатрический журнал. - 2001. - № 1.- С. 4-8.

22. Вошева Т.П. Особенности центральной гемодинамики при угрозе прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения и метода лечения: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — СПб., 1997. 23 с.

23. Гридчик А.Л., Щербина Н.А. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии // Акуш. и гин. 2000. - № 10. - С. 3-6.

24. Грищенко О.В., Лахно И.В., Зеленин Ю.В. Проблемы современной фармакотерапии фетоплацентарной недостаточности //Провизор. 2001. -С. 23-24.

25. Громыко Г.А. Дифференциальный подход к лечению плацентарной недостаточности: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1995.— 23 с.

26. Громыко Г. Л. Актовегин. Опыт применения в акушерской практике. -СПб., 1997.- 70 с.

27. Гудмундссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр. 1994. - № 1. - С. 15-25.

28. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных / Цикл лекций М., 1998. - 74 с.

29. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Бахарев В.А., Фанченко Н.А. Антенатальная диагностика состояния плода // Акуш. и гин. 1994. - № 4. - С. 31.

30. Демидов Б.С. Допплерометрия во II триместре беременности // Акуш. и гин. 1993.-№6.-С. 14-18.

31. Демидов Б.С., Воронкова М.А. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности // Ультразвук. диагност, в акуш., гин. и педиатр. 1994. - № 3 - С. 48-53.

32. Демидов В.Н., Затикян Е.П. Клиническая визуальная диагностика. М., Выпуск III., 2002. - 102 с.

33. Демидов В.Н., Лебедева Е.Г., Нормативные показатели ультразвуковой плацентографии // Вопр. охр. мат. и детства.- 1990. № 7. - С. 37-40.

34. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики // Проблемы репродукции. 1998. - №4. -С. 11-17.

35. Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Огай О.Ю. Оценка функционального состояния плода во время беременности: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М., Издательство «МИК», 2002. - С. 267-269.

36. Диалло М.С. Современные методы диагностики критического состояния плода и выбор рациональной тактики ведения беременности: Дис. .канд. мед. наук. М., 1999.- 140 с.

37. Допплерография в акушерстве /Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. 1-е изд. -М.: РАВУЗДПГ, реальное время, 1999. 160 с.

38. Заварзина О.О., Воскобойникова О.Р. Допплерографическая оценка эффективности применения антиоксиданта эмоксипина в комплексном лечении гестоза //Матералы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. - С. 43-44.

39. Зарубина Е.Н., Бармишев О.А., Смирнова А.А. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности // ВРААГ.-2000.-№4.-С. 61 -63.

40. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. М.: Инфомедиа, 1996. - 128 с.

41. Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р., Допплерография перинатальных поражений головного мозга. М., 1999. - 96 с.

42. Игнатко И.В. Клиническое значение исследование внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозировании течения беременности: Дис. . канд. мед. наук. М., 1998. 135 с.

43. Игнатко И.В. Анализ нарушений внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом // Проблемы акушерства. 1996. - С. 44.

44. Инстенон: новые аспекты применения в клинической практике. — М., 1998.-80 с.

45. Калашников С.А. Диагностическое и прогностическое значение допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ОПГ-гестозом: Автореф. дис. .кан. мед. наук. М., 1994. - 31 с.

46. Калашников С.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др. Допплерометрия у беременных с ОПГ-гестозами и состояние новорожденных // Тез. докл. I Всерос. съезда акуш.- гин. и педиатр. Челябинск, 1998. - С. 142-143.

47. Каримова О.А. Маточно-плодовое кровообращение при задержке развития плода у беременных с анемией: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1999.-23 с.

48. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Мить-ков, М.В. Медведев. М.: ВИДАР, 1996. - Т 2. - С 8-27.

49. Козлова Л.В., Иванян А.Н., Макарова Л.Ф. с соавт. Задержка внутриутробного развития: Учебно-методическое пособие. — Смоленск. 2001. -44 с.

50. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнева Ю.И. Лекарственные средства; применяемые в акушерстве и гинекологии. М., изд. дом « ГЭОТАР -МЕД», 2004.-316 с.

51. Кулаков В.И., Голубев В.А. Роль новых технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии // Акуш. и гин. 1999. - № 2. - С. 3-6.

52. Лукьянчук Л.Д., Савченкова Л.В. Антигипоксанты: состояния и перспективы // Эксперимент и клинич. фармакология. 1998. - № 4. - С. 7279.

53. Манухин И.Б., Гридчик А.Л. Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода с использованием инстенона. — М., 1999. 147 с.

54. Макаров И.О. Современная диагностика, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при патологической беременности Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». М., 1999.-С. 29-32.

55. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Дис. д-ра. мед. наук. М., 1998. - 326 с.

56. Макаров И.О., Сидорова И.С., Кузнецов М.И., Зотова Н.В. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фетоплацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 1997. - № 2. - С. 23-27.

57. Макацария А.Д., Мищенко A.JL, Бицатзе Ш.Т. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С. 38-41.

58. Магдеева Н.И., Фатеева JI.B., Копченова Е.В. Эффективность используемых в практике при гестозе методов оценки фето-плацентарного комплекса. Проблемы ОГТГ-гестозов. Чебоксары, 1999. - С. 171.

59. Медведев М.В. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во II триместре беременности // Акуш. и гин. 2003. - № 1.-С. 14-17.

60. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. -М.: Реальное время, 1999. 65 с.

61. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 2001. - 208 с.

62. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. М.: Видар, 1997. - 192 с.

63. Меликова H.JI. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных высокого риска: Дис. .канд. мед. наук. М., 1999. - 129 с.

64. Милованов А.П. Патология системы мать — плацента плод. — М., Медицина, 1999.-447 с.

65. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции маточно-плацентарного кровообращения // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - № 3. - С. 109-113.

66. Милованов А.П., Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г. Плацента регулятор гемостаза матери // Акуш. и гин. - 2001. - № 3. - С. 3-6.

67. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: «Видар», 2002. - Т.2. - 138 с.

68. Мурашко JT.E., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 1999. - № 4. - С. 43-45.

69. Мурашко JT.E., Клименченко Н.И. Современные взгляды на актуальные проблемы акушерства и гинекологии: Материалы Всероссийской междисциплинарной конференции. Стамбул, 2002. - С. 19-34.

70. Неонатология / Гамелла T.JL, Каннигам М.Д. М.: «Медицина», 1998 -636 с.

71. Никифоровский Н.К. Прогнозирование исходов беременности и родов при угрозе невынашивания: Дис. . д-ра. мед. наук. М., 1993. - 393 с.

72. Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н. Диагностическое и прогностическое значение допплерометрии в оценке состояния внутриутробного плода // Проблемы охраны здоровья населения. Смоленск, 1997. - С. 134-136.

73. Охапкин М.Б. Фето-плацентарная недостаточность у беременных с экс-трагенитальной патологией (патогенез, диагностика и лечение): Авто-реф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 42 с.

74. Павлович Jl.JI. Патогенетическое обоснование применения w-З ПНЖК при осложненном течении беременности // Акуш. и гин. 1998. - № 1. -С 48-52.

75. Папиташвили A.M. Применение новой шкалы биофизического профиля для оценки состояния плода при гестозах // Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов: 1-ый Международный симпозиум. М., 1997.-С. 153.

76. Пасман Н.М. Клинико-морфологическая характеристика адаптационных реакций при беременности // Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1999.-41 с.

77. Петрова В.Н. Биофизический профиль плода при угрозе недонашивания беременности: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1993. — 184 с.

78. Полякова Г.П. Клинические аспекты процессов адаптации у новорожденных. М.: Медицина, 1994. - 165 с.

79. Полянский Д.А., Парусов В.Н. Оценка соответствия физического развития новорожденных гестационному возрасту // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997.- №3.- С. 114-118.

80. Поморцев А.В., Гудков Г.В., Поморцева В.И., Ханкоева А.И., Филиппов Е.Ф. Влияние «Сорбифера» на состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с синдромом задержки развития плода // ВРААГ. 2001. - № 1. - С.83-87

81. Радзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности // Клин фармак. и тер. 1998.-№ З.-С. 91-96.

82. Розенфельд Б.Е. Комплексная диагностика состояния плода во время беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1996. 21 с.

83. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов // Акуш. и гин. 1998. - № 5. -С. 6-9.

84. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин. 2002. - № 2. - С. 101-106.

85. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б.„ Курцер М.А. Пути снижения перинатальных церебральных поражений плода и новорожденного // Вест. Росс, ассоц. акуш.-гин. 1999. - № 3. - С. 90-93.

86. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. - 271 с.

87. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Состояние плода при плацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 1998. - № 5. - С. 6-9.

88. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов//Акуш. и гин. 1999.- №3.- С. 10-15.

89. Серов В.Н., Кулаков В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии . М.: МИА., 1999. - 122 с.

90. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М., Медицина, 1997. — 512 с.

91. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада - X, 2000. - 304 с.

92. Сидельникова В.М., Милованов А.П., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Слукина Т.В. Состояние фетоплацентарной системы при использовании курантила в комплексном лечении беременных с плацентарной недостаточностью. М., Медицина, 2000. - 244 с.

93. Сидорова И.С. Состояние новорожденных в зависимости от пренаталь-ных показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - № 4. -С. 14-18.

94. Сидорова И.С. Медикаментозная профилактика плацентарной недостаточности // Вестник Росс, ассоц. акуш. и гин. 2002. - № 1. - С. 77-80.

95. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацеитариая недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. -М.: Знание, 2000. 127 с.

96. Сидорова И.С., Полубенцев Д.Ю. Состояние новорожденных в зависимости от показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. № 4. -С. 14-18.

97. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1993.-41 с.

98. Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных // Акуш. и гин. 1999. - № 8. - С. 20-23.

99. Скоромец А.А. Инстенон: опыт клинического применения. СПб., 2000. -200 с.

100. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М.: Медицина, 2004. - 258 с.

101. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Новые подходы к оценке плодового кровотока при физиологической беременности. Роль венозного протока и нижней полой вены //Акуш. и гин. 2002. - № 5. - С. 11 - 15.

102. Стрижаков А. Н., Баев О.Р., ТимохинаТ.Ф. Возможности и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагностики и оценки тяжести фето-плацентарной недостаточности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - № 1. - С. 70-73.

103. Стрижаков А.Н. Сравнительная оценка данных допплерографии и кар-диотокографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока // Акуш. и гин. 2002. - № 4. - С. 45-46.

104. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Современные подходы к выбору метода ро-доразрешения у беременных группы высокого риска.: Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. - С. 141-143

105. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - № 2. - С. 53-63.

106. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Нарушения фетоплацен-тарного кровообращения и выбор оптимальной акушерской тактики при данной патологии // Акуш. и гин. 1999. - № 1. - С. 15-17.

107. Стрижаков А.Н., Григорян Г.А. Анатомо-функциональные особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод // Акуш. и гин. 1997. -№ 5.- С. 11-15.

108. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Мусаев З.М. Допплерография в акушерстве и гинекологии // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М., 1997. - Гл. 14. - С. 330-354.

109. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Возможности и перспективы развития пренатальной диагностики: Матер. V-ro Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. - С. 406 - 410.

110. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2001. - 193 с.

111. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Современные возможности и клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока // Акуш. и гин. 1997,-№ 1.-С. 23-26.

112. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агаева М.И. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое измерение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке развития // Акуш. и гин.- 2002. № 1. - С. 22-27.

113. Стрижакова М.В. Клинико-морфологическое обоснование допплеро-метрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности: Дис. .кан. мед. наук. М., 1998.-21 с.

114. Тимохина Т.Ф. Системные нарушения материнской и плодово-плацентарной гемодинамики и их значение в оценке степени тяжести гестоза и выборе акушерской тактики // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. Чебоксары, 2003. - С. 91-93.

115. Тютюнник B.JI. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции // Акуш. и гин. 1999. - № 4. - С. 46-50.

116. Тютюнник B.JI. Течение беременности и перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности и инфекции // Проблемы беременности. 2000. - № 2. - С. 46-50.

117. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность // Акуш. и гин. 1997. -№5. - С. 40-43.

118. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и её роль при беременности М.: Медицина, 1986. - 253 с.

119. Федорова М.В., Котов Ю.Б., Лукашенко С.Ю. Прогнозирование нарушений состояния плода и новорожденного // Вестник Росс, ассоц. акуш. и гин. 1998. -№4.-С. 14-21.

120. Хацкель С.Б. Репродуктивные потери (клинические и медикосоциаль-ные аспекты). М.: Триада-Х , 1992. - 188 с.

121. Шабалов Н.П. Неонатология // Вестник перинат. 1999. - № 5. - С. 3-4.

122. Шалина Р.И., Курцер М.А., Тищенко Е.П., Бреусенко JI.E. Прогностические критерии мекониальной аспирации у плода и синдрома аспирациимекония у новорожденного // Проблемы беременности. 2000. - №2. -С. 30-33.

123. Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. //Акуш. и гин. 1999. - № 3. - С. 10-16.

124. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Медицина, 1999.-295 с.

125. Almstrom Н., Sonesson S.E. Doppler echocardiographic assessment of fetal blood flow redistribution during maternal hyperoxygenation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - vol. 8. - № 4. - P. 256-261.

126. Arabin В., van Eyck J., Laurini R.N., Hemodynamic changes with paradoxical blood flow in expectant management of abruptio placentae // Obstet. Gynecol. 1998. - vol. 91. - № 5. - Pt. 2. - P. 796-798.

127. Arbeille P. Fetal arterial Doppler-IUGR and hypoxia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - vol.75. - № 1. - P. 51-53.

128. Bada H.S., Hajjar w., Chua C., et al. Ncjninvasive diagnosis of neonatal asphyxia and intra-ventricular hemorrhage by Dopptei uli asuuiid miui ding of flow velocity in basal cerebwt-arteries // J.Neurosurg. 1999. - y. 57. P. 769-774.

129. Banu A.A. Doppler velocimetry in the umbilical and middle cerebral arteries in fetuses with intrauterine growth retardation or fetal distress // Fukuoka Igaku Zasshi. 1998. - vol. 89. - № 5. - P. 133-144.

130. Bartha JL; Comino-Delgado R; Gonzalez-Mena C; Lopez I; Arrabal J Umbilical blood flow and neonatal morphometry: a multivariate analysis // Eur.

131. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. (Ireland). Jul 1998. - vol. 79(1). - P. 2733.

132. Becker V. Virus in the placenta. Alternative infection pathways // Pathologe. 1998.- V.13.- №3. - P. 152-157.

133. Campbell S., Harrington K.F., Bower S., Bewley S. Uterine and fetal Doppler studies in the prediction and assessment of preeclampsia and IUGR // J. Ma-tern. Fetal. Invest. 1996. - V.l. - № 2. - P. 1 10.

134. Campbell S., Kurdi W., Harrington K.F. Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of preeclampsia and IUGR // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - V.6. - Suppl. 2. - P. 29.

135. Caniggia I; Taylor CV; Ritchie JW; Lye SJ; Letarte M Endoglin regulates trophoblast differentiation along the invasive pathway in human placental villous explants // Endocrinology (United States). 1997. - vol.11. - P. 49774988.

136. Chan FY., Pun T.C., Lam P., Lam C., Lee C.P., Lam Y.H. Fetal cerebral Doppler studies as a predictor of perinatal outcome and subsequent neurologic handicap // Obstet. Gynecol. 1996. - vol. 87. - № 6. - P. 981-988.

137. Cohen H.L. et Sanchez J. Neurosonography of the Infant: The Normal Examination. / in Ultrasonography of the Prenatal and Neonatal Brain, Appleton & Lange, Connecticut. 1999.-P. 221-239.

138. Degani S., Lewinsky R.M. Fetal and Neonatal Cerebral Circulation / in Ultrasonography of the Prenatal and Neonatal Brain, Appleton & Lange, Connecticut. 1999. - P. 387—402.

139. Deter R.L., Nazar R., Milner L.L. Modified Neonatal Growth Assessment Score: a multivariate approach to the detection IUGR in the neonate // Ultrasound in Obs. Gynecol. 1995. - V. 6. - № 6. - P. 400-410.

140. De Vore G.R. The effect of an abnormal umbilical artery Doppler on the management of fetal growth restriction a survey of maternal-fetal medicine specialists who perform fetal ultrasound // Ultrasound in Obs. Gynecol. -1999.- V. 4. P. 294-303.

141. Divon M.Y. Randomized controlled trials of umbilical artery Dopller veloci-metry: how many are too many? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. - V. 6. - Suppl. 2. - P. 44-48.

142. Dubiel M, Gudmundsson S., Gunnarsson G., Marsal K. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hypoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery // Early. Hum. Dev. 1997. - vol. 47.-№2.-P. 177-184.

143. Ertan A.K., Hollaender M, Jost W., Schmidt W. Neromotoric development of children with absent end-diastolic flow (AEDF) during pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - V. 6. - Suppl. 2. - P. 77.

144. Erz W., Gonser M. Dopplersonographie der fetalen Arteria cerebri media: Prafmale Normalisierung des zerebralen Blutflusses? // Geburtshilfe Frauen-heillcd. 1995. - vol. 55. - № 7. - P. 407-410.

145. Fok R.I., Pavlova Z., Benirschke K., Paul R.H., Piatt L.D. The correlation of arterial lesions with umbilical artery Doppler velosimetry in the placentas of small for - dates pregnancies // Obstet. Gynecol.- 1999. - V.75. - P. 578583.

146. Fuchi-I; Noda-K; Matsubara-I Studies on pregnancy hypertension and IUGR-SFD: effects of drugs on the blood vessels in the placenta of pregnant SHR SP // Clin Exp - Pharmacol - Phisiol. - 1999. - Dec. 22 . - Suppl 1. - P 286-287.

147. Gherpelli J.L.D., Ferreira F., Costa H.P.F. Neurologycal follow-up of small for gestational age newborn infants. A study of risk factors related to progn-jsis at one year // Arq. Neuropsiquatr. 2000. - V. 51. - P. 50-58.

148. Giles W. В., Trudinger B.J., Baird P.J. Fetal umbical artery flow velocity waveforms and placental resistence: patological correlation // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - V.92. - №1. - P. 31-38.

149. Gong QY; Roberts N; Garden AS; Whitehouse GH Fetal and fetal brain volume estimation in the third trimester of human pregnancy using gradient echo MR imaging. // Magn Reson Imaging (United States). 1998. - vol. 16(3). -P. 235-240.

150. Gonser M., Goelz R., Erz W., Mielke G. Doppler sonography of the ductus versus in high risk pregnancies at 23 and 26 weeks // Geburtshilfe Frauen-heilkd. 1999.-vol. 55(11).-P. 661-663.

151. Haberman S; Friedman ZM Intraplacental spectral Doppler scanning: fetal growth classification based on Doppler velocimetry // Gynecol Obstet Invest (Switzerland). 1997. - vol. 43(1). - P. 11-19.

152. Baddad -B; Uzan-M; Breart-g et al. Examen velocimetrigue uterin et trait-ment preventif des pathologies vasculaires gravidiques par aspirine a faible dose // J-Gynecol-Obstet-Biol-Reprod-Paris. 1996. - vol. 25(4). - P. 396404.

153. Haddad-B, Uzan-M; Breart-G; Uzan-S. Uterine Doppler wave form and the prediction of the recurrence of pre-eclampsia // Eur.-J-Obstet-Gynecol-Rehrod-Biol. 1995. - Oct. - vol. 62(2). - P. 179-183.

154. Howard R.J., Tuck S.M., Pearson T.C., Blood transfusion in pregnancies complicated by maternal sickle cell disease. Effects on blood rheology and uteroplacental Doppler velocimetry // Clin. Lab. Haematol. 2000. - vol. 16(3).-P. 253-259.

155. Kirkinen P., Orden M.R., Partanen K. Cerebral blood flow changes associated with fetal intracranial hemorrhages // Acta Obstet. Gynecol. Scand.1999. vol. 76. - № 4. - P. 308-312.

156. Kiserud Т., Rasmussen S., Sculstad S. Blood flow and the degree of sit through the ductus venosus in the human fetus. Am J Obstet Gynecol.2000. P. 147-153.

157. Kok J.H., Lya den Ouden A., Verloove-Vanhorick S.P., Brand R. Outcome of very preterm small for gestational age infants: the first nine years of life // Brit: J. Obstet. Gynecol. 1998. - vol. 105. - P. 162-168.

158. Kurjak A. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography // J. Chn. Ultrasound. 1999. - vol. 21. - №1 . - P. 3-9.

159. Kurjak A., Predanic M., Kupesic-Urek S. Transvaginal color Doppler in the assessment of placental blood flow // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1999. vol. 49. - № 1-2. - P. 29-32.

160. Luzi G., Coata G., Caserta G., Cosmi E.V., Di Renzo G.C. Doppler veloci-metry of different sections of the fetal middle cerebral artery in relation to perinatal outcome // J. Perinat. Med. 1996. - vol. 24. - № 4. p. 327-334.

161. Maymon E; Ghezzi F; Shoham-Vardi I; Franchi M; Silberstein T; Wiznitzer A; Mazor M Isolated hydramnios at term gestation and the occurrence of pe-ripartum complications // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (Ireland). 1998. -vol. 77(2).-P. 157-161.

162. Mc Cowan L., Erskine L., Ritchie J. Umbilical artery Doppler blood flow studies in the preterm sinall for gestational age fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - V. 156. - № 3. - P. 655-659.

163. Mc Cowan L.M., Harding J.E., Stewart A.W. Umbilical studies in small for gestational age babies reflect disease severity // Brit. J. Obstet. Gynecol. -2000. Y. 107. - №7. - P. 916-925.

164. Mc Cowan L.M., Mullen B.M., Ritchie K., Mol.Y et al. Uterine artery flow velocity wareforms in normal and growthretarded pregnancies // Am.J. Obstet. Gynec. 1998. - V.I58. - P. 499-504.

165. Mielke G; Steil E; Breuer J; Goelz R Circulatory changes following intrauterine closure of the ductus arteriosus in the human fetus and newborn // Prenat Diagn (England). 1998. - vol. 18(2). - P. 139-145.

166. Osman N.B., Folgosa E., Gonzales C., Bergstrom S. Genital infections in the aetiology of late fetal death: an incident case-referent study // J. Trop. Pediatr.- 1999. V. 41. - №5. - P. 258-266.

167. Ott W.J., Doyle S. Ultrasonic diagnosis of altered fetal growth by use of a normal ultrasonic fetal weight curve // Obstet. And Gynec. 2000. - V. 63.-№2.- P. 201-204.

168. Oyelese K. et al. A novel approach to the management of pregnancies complicated by uteroplacental insufficiency and previous stillbirth // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998. - № 4. - P. 391-395.

169. Phelan J.P., Ahn M.O., Smith C.V. Amniotic fluid index measurements pregnancy//J Reprod Med. 1997.-№ 32.-P. 601.

170. Polvi H.J., Pirhonen J.P., Erkkola R.U. The hemodynamic effects of maternal hypo- and hyperoxygenation in healthy term pregnancies // Obstet. Gynecol.- 2000. vol. 86. - № 5. - P.795-799.

171. Reed K.L, Appleton C.P., Anderson C.F. Doppler studies of vena cayaj; in human fetuses insights into normal and abnormal cardiac phy ulation. -1999.-P. 498-505.

172. Soutif C., Prevost A., Andre M. Interet du Doppler uterin systematique chez la femme premapare. A propos de 315 cas // J. Obstet. Biol. Reprod. 1998. - V. 25. - № 8. - P. 819-823.

173. Tchirikov M., Rybakowski C., Huneke В., Schroder H.J. Blood flow thro ductus venosus in singleton index: a method for evaluating right ven-ricular preload in the second trimester fetus. J Matem Fetal Invest. 1998. P. 33.

174. Thompson R.S., Trudinger B.J. Doppler waveform pulsatility index and re-sistence, pressure and flow in the umbilical placental circulation: an investigation using a mathematical model // Ultrasoound Med. Biol.- 1999. V. 16. . p. 449-458.

175. Urbanjak Т., Klejewski A., Brasert J. Retroplacental area blood flow in normal and hipertension complicated early pregnancy // 14th European congress of perinatal medicine. Book of abstracts. 1994. - № 17. - P. 22-23.

176. Uzan -S; Merviel -P; Beaufils-M; Breart-G; Salat- Baroux-J Aspirin during pregnancy. Indications and modalities of prescription after the publication of the later trials Presse. Med. 1997. - Jan 6-13. - № 25(1). - P. 31-36.

177. Yaman C., Arzt W., Aigner M., Tews G. Fetal outcome in reduced flow in tj tus venosus during atrial contraction. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. -1999. № 37(4). - P. 203-208.