Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации



На правах рукописи

АРТЮХ ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

14.00.01- Акушерство и гинекология 14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о фгр —п

Самара, 2009

003461958

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Линёва Ольга Игоревна . доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Николай Федосеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Ярустовская Ольга Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «х?^ » 2009 года в О часов на

заседании диссертационного совета Д 20&685.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « б »/77/^1 л.>Ш9 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук /\/У!

С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения, проблема хронической плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности, а коррекция данного осложнения гестации продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве (Мельников В.А., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2002; Липатов И,С. и соавт., 2006; Серов В.Н. и соавт., 2007; Minior V.K., Divon M.Y., 1998 и др.).

В России на долю острой и хронической форм плацентарной недостаточности приходится до 40% перинатальных потерь. Велика также роль плацентарной недостаточности в перинатальной заболеваемости (Стругацкий В.М., 2000; Линёва О.И., Цуркан C.B., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Georgieff М.К., 1998).

В настоящее время основными способами терапии гипоксии плода остаются программы, основанные на применении лекарственных препаратов, механизм действия которых связан с улучшением тонуса сосудов и маточно-плацентарного кровообращения, тканевого дыхания, адаптационных реакций беременной женщины и плода, усилением антиоксидантной защиты, оптимизацией метаболических и обменных процессов (Савельева Г.М., 2000; Хафизьянова Р.Х. и соавт., 2003; Афанасьева Н.В., 2004; Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2007).

Однако данные методики связаны с необходимостью назначения беременной женщине достаточно большого количества медикаментозных средств, многие из которых обладают побочными действиями и нередко вызывают со стороны матери отрицательную психоэмоциональную реакцию (Вельтищев Ю.Е., 2000; Стриженюк Е.А., Страчунский JI.C., 2005; Rubin P.C., 2000).

Использование медикаментозных средств не всегда оказывает желаемый эффект на коррекцию внутриутробной гипоксии: более 70% патологии ЦНС новорождённых детей обусловлено гипоксией плода несмотря на проводимую терапию (Шаповаленко С.А., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Кривоногова Т.С. и соавт., 2003; Филиппов О.С., Карнаухова Е.В., 2003).

Перспективным является проведение комплексного лечения с уменьшением фармакологической нагрузки на единую систему «мать-плацента-плод» более широким применением немедикаментозных методов коррекции (Тулупова М.С. и соавт., 2003; Лашкина A.A., 2004; Гильмутдинова Л.Т. и соавт., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Целкович Л.С., Родкина Ю.М., 2006; Богданова Л.П., Ларина В.П., 2008).

В последние годы в различных разделах клинической медицины всё более широкое распространение получает лечение кислородом под повышенным давлением (Глазова С.Е. и соавт., 1999; Котельников Г.П. и

соавт., 2002; Седов A.B. и соавт, 2005; Ярустовская О.В. и соавт., 2005; Давыдкин Н.Ф. и соавт., 2007; Денисова О.И, Каганова Т.И., 2008).

Существовавшие научные теории о том, что в основе терапевтического эффекта гипербарической оксигенации (ГБО) лежит устранение гипоксии тканей, имеющей место при различных заболеваниях (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1976; Ратнер Г.Л., 1979; Ефуни С.Н., 1986), дополнились адаптационно-метаболической концепцией саногенеза гипероксических и постгипероксических состояний (Копылов П.Д. и соавт., 2000; Киселев С.О. и соавт., 2003; Yogaratnam J.Z. et al., 2007).

Однако применению гипербарической оксигенации в терапии плацентарной недостаточности посвящены единичные работы, в которых не решены многие дискуссионные вопросы (Молжанинов Е.В. и соавт., 1981; Ефуни С.Н., 1986; Леонов А.Н. и соавт., 2008; Рябцев K.M. и соавт., 2008).

Цель исследования. Обоснование применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности с последующей разработкой математической модели прогноза эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на формирование хронической плацентарной недостаточности.

2. Разработать устройство и методику проведения сеанса ГБО для беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

3. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и состояния новорождённого при стандартной терапии хронической плацентарной недостаточности и комплексном лечении с применением ГБО.

4. Используя методы диагностики состояния биологической системы «мать-плацента-плод», оценить эффективность гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

5. С позиций доказательной медицины определить прогностическую ценность ГБО-терапии и разработать математическую модель её оптимального использования.

Новизна настоящего исследования. Проведенные исследования позволили подтвердить многофакторность развития хронической плацентарной недостаточности.

Впервые были разработаны устройство (патент на полезную модель № 56117 от 17.04.2006) и модифицированная методика (рационализаторское предложение № 503 от 21.03.2006) проведения гипербарической оксигенации у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

На основе параметров доказательной медицины выявлено положительное влияние ГБО-терапии на биологическую систему мать-плацента-плод-новорождённый.

Определены параметры чувствительности, специфичности,

положительной и отрицательной прогностической ценности, а также уровень снижения относительного и абсолютного риска применения гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

Впервые разработана модель прогноза эффективности применения ГБО-терапии при хронической плацентарной недостаточности (подана заявка на патент).

Практическая значимость работы. Наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе, угроза невынашивания беременности, железодефицитная анемия, гестоз II половины беременности являются прогностическими признаками риска развития хронической плацентарной недостаточности.

Разработаны и внедрены в клиническую практику модифицированная методика и устройство для проведения ГБО-терапии у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, позволяющие исключить кислородную интоксикацию и развитие синдрома «нижней полой вены».

Применение ГБО в комплексном лечении плацентарной недостаточности позволяет на 16,2% снизить число осложнений в родах и на 15,3% перинатальную заболеваемость новорождённых.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая плацентарная недостаточность является следствием мультифакторной патологии женщин.

2. Положительная и стабильная динамика клинической картины гестационных осложнений и лабораторных анализов крови свидетельствуют о клинической эффективности метода гипербарической оксигенации.

3. ГБО-терапия стимулирует развитие компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса и повышает благоприятные исходы для матери и новорождённого.

4. Математическая модель прогноза эффективности применения гипербарической оксигенации позволяет целенаправленно назначать данный метод в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (г.Самара, 2005), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (г.Уфа, 2007), научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (г.Самара, 2007), пятом международном конгрессе

«Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (г.Москва, 2008), заседании Самарской ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО-терапии (г.Самара, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ в 2008 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в журнале «Вестник Российского университета дружбы народов» - издании, рецензируемом ВАК РФ.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу родильных отделений и отделения ГБО ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. Самары. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ.

Обьём и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Библиография содержит 200 источников, из них 124 отечественных и 76 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 31 таблицей и 23 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 0120054005622).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной в работе цели было проведено ретро- и проспективное обследование у 300 беременных. Исследования проводили в 2004-2007 годы на базе 20, 21 и 29 акушерских отделений ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г.о. Самары.

Все обследованные женщины были разделены на группы:

I группа - 105 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, которым было назначено комплексное лечение с применением гипербарической оксигенации;

II группа - 105 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, получавших стандартную медикаментозную терапию;

III группа - 90 беременных без признаков плацентарной недостаточности, которая позволила выявить факторы риска развития хронической плацентарной недостаточности в наших наблюдениях.

Подбор групп проводили по принципу «копи-пара» по возрасту, семейному положению, региону проживания, трудовой занятости, паритету. Отсутствие статистически достоверной разницы по этим параметрам позволяет считать все три группы идентичными.

Для подтверждения диагноза хронической плацентарной недостаточности руководствовались «Отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (1999) при данной патологии с учётом их коррекции на региональном уровне в соответствии с приказом МЗ СО №18 от 31.01.05.

Динамический фетомониторинг осуществляли ежедневно всем пациенткам в процессе лечения в акушерском стационаре. Использовали мониторы Oxford TEAM S 8000 и АСП-4 с автоматическим анализом регистрируемых параметров сердечной деятельности плода по критериям Dawes-Redman и показателю состояния плода (ПСП) по В.Н. Демидову (1983).

Ультразвуковую фетомегрию выполняли на японском аппарате ALOKA 630 конвексным датчиком с частотой 3,5 Мгц. С целью оценки маточно-плацентарно-плодового кровообращения проводили исследование с использованием цветного допплеровского картирования и импульсной допплерометрии.

Перинатальное состояние новорождённого оценивали по шкале Апгар, параметрам его физического состояния с использованием перцентильных таблиц, предложенных Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).

В дальнейшем новорождённых наблюдали в течение раннего неонатального периода. Изучали адаптационные возможности детей и выявляли ранние последствия перенесённой хронической плацентарной недостаточности.После родов проводили морфологическое исследование плаценты в соответствии с приказом № 82 МЗ и МП РФ от 29.04.94г. «О порядке проведения патологоанатомических исследований».

На основании этих данных во всех изучаемых случаях был подтверждён диагноз хронической плацентарной недостаточности различной степени тяжести, то есть расхождения антенатального и постнатального диагнозов выявлено не было.

Объём выполненных исследований иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1

Объем выполненных исследований

№ н/п Методы исследования I группа 11=105 II группа п=105 III группа п=90 Всего п=300

1. Юшиико-статистический 105 105 90 300

2. Общий анализ крови 217 206 90 513

3. Общий анализ мочи 210 210 90 510

4. Биохимические исследования 165 160 90 415

5. Серологические методы 105 105 90 300

6. Бактериологические и бактериоскопические методы 105 105 90 300

7. ЭКГ, определение типа гемодинамики 90 90 90 180

8. Кардиотокография 215 217 90 522 455

9. УЗИ 175 190 90

10. УЗДГ 155 137 90 382

11. Морфо- и гистологическое исследование плаценты 105 105 90 300

Стационарное лечение беременных проводили в течение 10-14 дней. Они получали комплексную стандартную медикаментозную терапию (витаминно-минеральный комплекс; вазоактивные препараты; дезагреганты; средства, улучшающие процессы метаболизма и газообмен в плаценте; спазмолитики; препараты железа) в соответствии с приложением №3 к приказу МЗСО от 31.01.05.

Беременным I группы исследования дополнительно проводили ГБО-терапию в барокамере БЛКС-301М или «Иртыш-МТ» при давлении 1,3-1,4 ата, длительностью 30-35 минут. Сеансы ГБО выполняли ежедневно, на курс - 5-7 процедур.

Нами внесены изменения в методику проведения сеанса гипербарической оксигенации у беременных, сущность которой состоит в исключении режима вымывания воздуха из барокамеры. Сразу же после помещения женщины в барокамеру начинали режим компрессии кислородом. В этот период парциальное давление азота в барокамере остаётся равным атмосферному. Лишь в период изопрессии, по мере вентиляции азот атмосферы барокамеры постепенно замещается кислородом, и гипероксия нарастает более медленно. Динамика частоты пульса, дыхания, артериального давления крови свидетельствовали о большей физиологичности сделанного нами рационализаторского предложения № 503 от 21.03.200бг.

С целью исключения развития во время сеанса синдрома «нижней полой вены» использовали разработанный нами упор для проведения ГБО у беременных (патент на полезную модель № 56117 от 17.04.2006г).

В работе использован этапный метод математической обработки получаемых результатов в модификации д.м.н. С.Н. Черкасова (1995, 2002).

Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы, используемой в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучена соматическая патология у 210 беременных с хронической плацентарной недостаточностью и 90 женщин с физиологическим течением беременности. Заболевания почек и мочевыводящих путей среди беременных с хронической плацентарной недостаточностью имели место у 22,9%, среди женщин с физиологической беременностью - у 13,3% (р<0,05). Соответственно нейроциркуляторные дистонии-у 22,9% и 11,1% (р<0,05), болезни органов дыхания-у 15,2% и 6,7% (р<0,05), щитовидной железы-у 11,0% и 6,7% (р<0,05), печени - у 9,1% и 2,2% (р<0,05).

В среднем на одну беременную с хронической плацентарной недостаточностью приходилось 1,1 соматических заболеваний, а в группе контроля — 0,6 (р< 0,05).

Из гинекологических заболеваний у женщин с плацентарной недостаточностью в анамнезе преобладали заболевания, передающиеся половым путём. В группе беременных с хронической плацентарной недостаточностью они встретились у 31,9% (в контрольной группе женщин - у 16,7%; р <0,05). Хроническая неспецифическая генитальная инфекция у беременных с ХПН была у 20,0 %, а в контрольной группе достоверно ниже и составляла 10,0% (р<0,05). У 2,4% женщин с хронической плацентарной недостаточностью констатированы доброкачественные опухоли матки или её придатков, в контрольной группе их не было. У исследуемых беременных был высокий процент эрозии шейки матки без статистической достоверности между группами.

В среднем на одну беременную с хронической плацентарной недостаточностью приходилось 0,9 гинекологических заболеваний, а в группе контроля —■ 0,6 (р< 0,05).

Таким образом, категория беременных с плацентарной недостаточностью характеризуется более высокой частотой экстрагенитальных заболеваний и нарушений со стороны репродуктивной системы, что изначально создаёт менее благоприятные условия для нормального развития гестационного процесса.

В наших наблюдениях хроническая плацентарная недостаточность развивалась в результате действия сочетанных факторов (24,9%) на

биологическую систему мать-плацента-плод; вторым по значимости фактором явилась угроза невынашивания (20,7%), равный удельный вес занимают гестоз и анемия беременных; эти же два осложнения беременности лидируют и в группе сочетанных факторов.

В среднем на одну беременную с хронической плацентарной недостаточностью приходилось 1,5 гестационных осложнений, а в группе контроля — 0,4 (р< 0,01).

Плацентарная недостаточность в наших наблюдениях диагностировалась во П-Ш триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложнённого течения беременности, что свидетельствует о наличии вторичной хронической плацентарной недостаточности.

Положительный эффект воздействия ГБО был подтверждён улучшением клинического течения беременности у женщин основной группы. Об этом свидетельствует более быстрая нормализация общего состояния, исчезновение гипертонуса миометрия у беременных с угрозой прерывания беременности, купирование отёчного и гипертензионного синдрома у беременных с гестозом. Оценка по шкале Госка-Савсльсвой после лечения в первой группе составила - 2,1 балла и 3,4 балла - во второй (р<0,05).

Динамику клинических симптомов анемии после различных способов лечения отражает таблица 2.

Таблица 2

Динамика клинических симптомов анемии у беременных в зависимости от лечения

Симптомы I группа II группа Р

п= 27 п= 30 между группами после лечения

До лечения М±ш, % После лечения М±т, % До лечения М±ш, % После лечения М±ш, %

Анемический синдром 92,6±5,1 0 93,3±4,6 17,2±7,0 р<0,05

Висцеральная дисфункция со стороны ЦНС 81,5±7,6 0 79,3±7,5 13,7±6,4 р<0,05

Висцеральная дисфункция со стороны ССС 30,8±9,1 0 34,5±8,8 13,7±6,4 р<0,05

Астено-невротический синдром 7б,9±8,3 0 75,9±7,9 17,2±7,0 р<0,05

Сидероиенический синдром 30,8±9,1 7,7±5,2 31,0±8,6 10,3±5,6 р>0,05

Из данных, представленных в таблице, очевидно, что у женщин первой группы после лечения достоверно чаще купировались основные клинические проявления железодефицитной анемии.

При использовании ГБО-терапии в комплексе лечения выявлена положительная и стабильная динамика в общеклинических анализах крови. Исходный уровень гемоглобина в первой группе составил 116,4±1,3 г/л, во второй -116,0± 1,7 г/л (р>0,05). После лечения в 1 группе он достоверно повысился до 124,6±1,3г/л, а во II группе - до 120,5±1,5 г/л (р<0,05). К моменту родов уровень гемоглобина составлял - 121,3±2,5г/л и 112,1±2,4г/л соответственно (р<0,05) (рис.1).

126 124 122 120 118 116 114 112 110 108 106 104

120,5 121,3

Г"7"1

116,4

-

1 - §ш ....... тпггг

1 Ь:

ш

J

□ I группа [■JI группа

до после перед

лечения лечения родами

Рис. 1. Изменения показателя гемоглобина в процессе лечения

Кроме того, имеет место статистически значимое повышение количества эритроцитов в первой группе после лечения по сравнению со второй группой (3,85±0,05 и 3,73±0,05 х 10|2л; р<0,05).

Послеродовый период был осложнен железодефицитной анемией у 16,0% женщин I группы и 30,1% женщин II группы (р<0,01).

Наши наблюдения совпадают с данными литературы. При исходной анемии ряд авторов выявили стимулирующее влияние гипербарической оксигенации на эритропоэз (Баркова Э.Н, 1977; Краснов А.Ф., Давыдкин Н.Ф., 1991).

Под влиянием гипербарической оксигенации происходило достоверное повышения общего белка в I группе до 64,95±0,72г/л по сравнению со II группой - 61,86±0,63г/л (р<0,01), что свидетельствует об улучшении обменных процессов в печени.

В процессе лечения хронической плацентарной недостаточности отмечена положительная динамика показателей КТГ. Среднее число высокоамплитудных акцелераций после лечения в первой группе составило 2,45±0,!0 уд/мин, во второй - 1,б6±0,18 уд/мин (р<0,01), что демонстрирует более выраженную степень удовлетворительных компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы плода у женщин первой группы. Средняя продолжительность эпизодов высокой вариабельности в I группе составила 6,9±0,11 мин, во II группе - 4,4±0,13 мин(р<0,01).

Степень нарушения функционального состояния плода по данным КТГ в группах в процессе лечения представлена на рисунке 2.

до лечения после лечения

Рис. 2. Степень нарушения функционального состояния плода в группах по данным

КТГ

01 группа 3 2 группа

Отклонение более чем двух основных параметров КТГ от нормативных показателей расценивалось нами как патологический тип КТГ. После курса комплексной терапии патологических типов КТГ не было зарегистрировано ни у одной беременной. В то же время, в I группе достоверно чаще регистрировали нормальный тип КТГ (95,9±1,9%), чем у беременных II группы (82,1±3,5%, р<0,01)

Результаты КТГ-тестирования сравнивали с использованием таблиц сопряженности, так как распределение качественных показателей КТГ существенно отличается от нормального. Улучшение без использования ГБО-терапии составило 1,94±0,11 баллов, тогда как с применением гипербарической оксигенации - 2,64±0,08 баллов (р<0,05). Для оценки величины клинического эффекта использован критерий /2. Доказано, что при включении ГБО-терапии в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности достоверно чаще наблюдаются положительные эффекты (%2=8,б8 при критическом значении 6,64).

Для проведения комплексного анализа количественных показателей КТГ тестирования использован метод дисперсионного анализа. Сравнение показателей до и после лечения выявил достоверно более высокий уровень достигнутого положительного результата в группе, где использован метод ГБО-терапии. Достигнутый уровень вероятности - 98% достоверности различий в группах превысил критический порог отрицания «нулевой» гипотезы.

Полученные данные свидетельствуют о возможности улучшения адаптационного потенциала в биологической системе «мать-плацента-плод» в процессе проведенной комплексной патогенетической терапии.

При эхографическом исследовании после завершения курса стационарной терапии инфаркты плаценты выявлены у 16,2% женщин первой группы и у 10,7% второй группы (р<0,01).

При оценке количества околоплодных вод рассчитывали частоту наступления положительного эффекта или его отсутствия и оценивали по четырехпольной матрице. Подтверждена достоверно большая эффективность

нормализации показателя при проведении ГБО терапии (х2=6,68 при критическом значении 6,64).

Изменения частоты регистрации шевеления плода в группах в процессе лечения не отмечены.

При использовании гипербарической оксигенации происходило достоверно более выраженное снижение систоло-диастолического отношения как в маточных артериях, так и в артериях пуповины, что свидетельствует об улучшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (рис.3).

I группа

ЕЗдо печения ■ после лечения

II группа

Идо лечения Ш после лечения

Рис. 3. Динамика допплерографических показателей: индекс резистентности маточной артерии правой (1), левой (3) и артерии пуповины (5), систоло-диастолическое отношение маточной артерии правой (2), левой (4) и артерии пуповины (6)

Несмотря на проводимое лечение, у 12,4% женщин I группы и у 22,9% 11 группы сохранялось нарушение кровотока в магочно-плаценгарном бассейне (р<0,05). Это объясняется наличием морфологического субстрата нарушений кровообращения - неадекватной трансформацией a.spiralis, что не позволяет добиться улучшения кровотока до цифр физиологической беременности.

Нормализация показателей плодового кровотока на фоне лечения отмечена с достоверно большей частотой в группе беременных, получавших ГБО-терапию.

Положительная динамика после курса гипербарической оксигенации обусловлена не только запуском специфической реакции устранения

гипоксии, но и неспецифическими адаптационными реакциями (Киселёв С.О. и соавт., 2003; Уо§ага1пат et а!., 2007).

Известно, что патоморфологическая оценка структурно-функционального состояния последа отличается высокой информативностью о степени развития компенсаторно-приспособительных механизмов (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

При проведении анализа гистологических исследований плацент были получены следующие данные: в первой группе 40,0±4,9% последов соответствовали сроку гестации, во второй группе-11,4±3,1% (р<0,01).

Масса плацент пациенток первой группы составила в среднем 537,3±13,2 г, во второй группе - 480,6±9,3 г (р<0,01).

В соответствии с нашими исследованиями удовлетворительные компенсаторные реакции отмечены в последах у пациенток I основной группы - в 77,1±4,1% и в 55,2±4,9% последов II группы (р<0,01), а инволютивно-дистрофические изменения последа соответственно в 61,0±4,8% и 86,7±3,3% наблюдений (р<0,01).

Рисунок 4 демонстрирует морфологическое состояние плаценты у женщин 1 группы, рисунок 5-у второй группы.

Рис.4. Родильница М., 1 группа. Избыточная васкуляризация ворсин с выраженным их полнокровием. Окраска гематоксилином и эозином, X 10

Рис.5. Родильница Т., II группа. Плацента отстаёт от срока гестации, ворсины мелкие, малое количество функционирующих капилляров, увеличение числа синцитиальных почек. Окраска гематоксилином и эозином, X 10

На основании комплексной морфологической оценки плаценты, включающей органометрию, степень объёма макропатологии, зрелость

ворсинчатого дерева и уровень компенсаторных реакций, установили степень тяжести хронической плацентарной недостаточности в исследуемых группах.

Первая степень с незначительными структурными изменениями плаценты, без органометрических сдвигов, с объемом макропатологии до 5% материнской поверхности, высоким уровнем компенсаторных реакций имела место в 64,8±4,7% плацент первой группы женщин и в 41,9±4,8% плацент второй группы (р<0,01).

Наличие явной тенденции к снижению массы плаценты, макропатологии от 7 до 15% материнской поверхности, вариантов незрелости типа промежуточных дифференцированных ворсин или диссоциированного развития котиледонов, со средним, очаговым характером компенсаторных реакций, расценивалось нами как II степень тяжести хронической плацентарной недостаточности. Такие изменения встречались в 17,1±3,7% первой группы и в 32,4±4,6% последов пациенток второй группы (р<0,05).

Выраженная патология третьей степени тяжести установлена только во второй группе - в 2,9% последов.

Улучшение компенсаторно-защитных возможностей плода и новорождённого после проведенных сеансов гипербарической оксигенации проявлялось в более высокой оценке их состояния по шкале Апгар. Так, в первой группе средняя оценка на первой минуте составила 7,6±0,1 баллов, во второй группе - 7,1±0,1 баллов (р<0,01), а на пятой минуте - 8,5±0,1 и 8,0±0,1 баллов соответственно (р<0,01).

В первой группе средняя масса тела новорождённого была 3375,1±28,2г, во второй группе - 3200,2±34,8г (р<0,01). Перинатальной смертности в I группе исследования не было, во II группе антенатально погиб 1 плод (9,5%о) от декомпенсированной плацентарной недостаточности. Перинатальные заболевания (респираторный дистресс-синдром, перинатальное поражение центральной нервной системы, нсонагальная желтуха и др.) диагностированы у 15,2% новорождённых в I группе и у 30,5% во II группе исследования (р<0,05).

В оказании реанимационных мероприятий нуждалось 5 новорождённых от матерей второй группы. На II этап выхаживания переведены с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) гипоксического генеза в первой группе 1,9±1,3% детей, во второй - 9,5±2,9% новорождённых (р<0,05). Оценка статистической разницы при анализе таблиц сопряженности подтвердила более частые переводы на второй этап лечения детей из группы, в которой не применяли ГБО-терапию (%2=7,32, что существенно превышает критическое значение для 95% уровня вероятности).

Также подтверждено более частое развитие гипотрофии в вышеозначенной группе (х2= 14,88 при критическом значении 6,44, что соответствует 99% уровню вероятности отрицания «нулевой» гипотезы).

Наши результаты подтверждают данные В.М. Сидельниковой и соавт. (2002), А.А. Лашкиной (2004) об эффективности комплексной терапии плацентарной недостаточности во И-1И триместре в отношении улучшения функционального состояния плода и повышения его устойчивости к гипоксии.

Адаптогенные свойства метода усиливают аргументы в теоретическом обосновании целесообразности применения гипербарической оксигенации при данной патологии (Ефуни С.Н., 1986; Девятова Н.В. и соавт., 2001; Леонов А.Н., 2002).

Полученные нами положительные эффекты влияния гипербарической оксигенации на биологическую систему мать-плацента-плод-

новорождённый отражает таблица 3.

Таблица 3

Значимые эффекты влияния ГБО на биологическую систему мать-плаценга-плод-новорождённый по сравнению со стандартным лечением

МАТЬ ПЛАЦЕНТА ПЛОД НОВОРОЖДЕННЫЙ

-повышение -уменьшение -улучшение -увеличение массы тела па

гемоглобина на частоты показателей 174,8 г;

4,1 г/л; инфарктов по КТГ на -снижение частоты задержки

-повышение УЗИ на 5,5%; 13,8%; внутриутробного развития на

эритроцитов на 0,12x10 12л; -увеличение -снижение 9,5%;

массы плаценты частоты -улучшение оценки по шкале

-повышение на 56,78г; СЗРГ1 на Апгар на 0,5 баллов на

тромбоцитов на 9,5 -улучшение 11,5%; первой минуте и на 0,5

хЮ'л; компенсаторных -улучшение баллов на пятой минуте;

-повышение белка реакций па показателей -снижение частоты переводов

на 3,09 г/л; 21,9%; УЗДГ на новорожденных на 7,6%;

-снижение частоты -уменьшение 10,5%; - снижение перинатальной

анемий после дистрофических -снижение заболеваемости на 15,3%.

родов на 14,1%; изменений на СДО на

-снижение 25,7%; 0,26% по

количества -сокращение УЗДГ;

оперативных родов стеноза сосудов

на 10,5%; опорных ворсин

-снижение частоты на 9,6%;

преждевременных

родов на 5,7%;

-уменьшение

осложнений в

родах на 16,2%;

Результаты проверки клинической эффективности ГБО-терапии представлены в таблице 4. Все критерии проверены на достоверность отличия показателя от нуля. «Нулевая гипотеза» не подтверждена ни в одном случае с вероятностью более 99% (р<0,01).

Таблица 4

Результаты проверки клинической эффективности ГБО-терапии

Характеристика теста Полученные результаты проверки эффективности ГБО-терапии

Коэффициент ассоциации 0,84

Относительный риск 5,25

Диагност ический коэффициент 7,2

Значение кри терия х 53,9

Информативность 1,74

Отношение правдоподобия 2,7

Отношение шансов 5,16

При анализе представленных данных обращает на себя внимание очень высокий показатель коэффициента ассоциации, свидетельствующий о тесной связи метода лечения и полученных результатов. Значения относительного риска и диагностического коэффициента позволяют отнести фактор «проведение ГБО-терапии» к значимым и высокоинформативным в процессе разделения на группы высокого и низкого клинического эффекта.

Была определена эффективность антенатальной терапии плацентарной недостаточности на основе методов доказательной медицины (рис. б). Обращает на себя внимание высокие уровни чувствительности (84%) и отрицательной прогностической ценности (89%), что позволяет рекомендовать метод для практического использования.

Рис. 6. Параметры чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности метода ГБО-терапии

Уровни снижения относительного и абсолютного риска также подтверждают эффективность методики. Так, снижение относительного риска -33,6% (значимый диапазон от 15 до 110%) соответствует выраженному клиническому эффекту. Снижение абсолютного риска - 30,4% (значимый диапазон 6-44%) также подтверждает вывод об эффективности методики.

С целью прогнозирования достижения максимально возможного эффекта и минимизации неэффективного лечебного воздействия на пациентку нами были разработаны прогностические методики получения достаточного положительного эффекта от ГБО-терапии.

В качестве основы математического моделирования мы использовали последовательную процедуру распознавания, вытекающую из метода Байеса. Теоретическая основа данного метода исходит из теории распознавания образов и понятия условной вероятности. Модель была построена на пространственной выборке.

Всего использовано 22 фактора, разделенных на диапазоны в первой модели (табл. 5), и 30 факторов - во второй модели (табл. 6).

Таблица 5

Математическая модель прогнозирования достижения положительного клинического эффекта по КТГ-тестированию

Л» п/п Факторы прогнозирования и диапазоны их значений

1 Возраст женщины (до 26лст- 1,15; более 26 лет-0,88)

2 Наличие зарегистрированного брака (да -1,1; нет - 0,79)

3 Указание в анамнезе на детские инфекции (да - 0,82; нет - 1,79)

4 Указание в анамнезе на перенесённый гепатит (да-0,41; нет- 1,12)

5 Возраст менархе (до 13 лет-0,73; более 13 лет- 1,15)

6 Настоящая беременность первая (да - 1,16; нет - 0,87)

7 Указание в анамнезе на один аборт (да - 0,81)

8 Указание в анамнезе на два и более абортов (да - 0,67)

9 Указание в анамнезе на прерывание беременности (да-0,8)

10 Срок беременности при постановке на учет (до 12 пед - 1,07; более 12 над -0,81)

11 Указание на перенесенный токсикоз первой половины берсмепноеги (да-0,53)

12 Срок беременности в момент диагностики ХПН (до 31 нед - 1,07; более 31 пед-0,95)

13 Отставание параметров развития плода от срока гестации (в нед.) (0,5 и менее нед - 1,3; более 0,5 нед - 0,77)

14 Толщина плаценты, определенная при УЗ исследовании (до 32 мм - 0,79; более 32 мм - 1,27)

15 Наличие инфарктов плаценты, обнаруженных при УЗ исследовании (да-0,64)

16 Наличие положительного эффекта от лечения, определяемого при УЗИ (да-2,2)

17 Группа крови женщины (1 - 0,81; 2 - 1,68; 3 - 0,39; 4 - 2)

18 Концентрация эритроцитов в крови женщины (менее 3,5 - 1,1; 3,5 и более -0,9)

19 Концентрация лейкоцитов в крови женщины (менее 10 - 1,08; 10 и более -0,92)

20 Удельный вес моноцитов в крови женщины (менее 7 - 1,6; 7 и более - 0,8)

21 Число проведенных сеансов ГБО-терапии (6 и более - 2; менее 6 - 0,76)

22 Пол ребенка (муж - 0,6; жен - 1,55)

Таблица б

Математическая модель прогнозирования достижения положительного клинического эффекта по соответствию новорожденного сроку гсстацин

Л? п/и Факторы прогнозирования и диапазоны их значений

1 2 Возраст женщины (до 26 лет- 1,3; более 26 лет - 0,8) Район проживания женщины (Пром.,Сов.,Кир .) - 0,87

(Октябрьский, Ленинский. Самарский, Железнодор.) - 1,15

3 Наличие зарегистрированного брака (да - 1,29; нет-0,51)

4 Указание в анамнезе на детские инфекции (да- 0,91; нет- 1,12)

5 Перенесенные ОРЗ во время настоящей беременности (да - 0,69; нет - 1,29)

6 7 Нарушение жирового обмена у женщины (да-0,54; нет-1,12)

Указание в анамнезе па перенесённый гепатит (да - 0,14; нет- 1,14)

8 Возраст менархе (до 13 лет-0,75; более 13 лет-1,12)

9 Настоящая беременность первая (да - 1,2; нет-0,83)

10 Указание в анамнезе на один аборт (да - 0,9)

11 Указание в анамнезе на два и более абортов (да - 0,99)

12 Указание в анамнезе на прерывание беременности (да - 0,7)

13 Срок беременности при постановке на учёт (до 12нед- 1,22; более 12нед-0,78)

14 Указание на перенесённый токсикоз первой половины беременности (да - 0,75)

15 Срок беременности в момент диагностики ХПН (до 31 нед— 1,11; более 31 нед — 0,9)

16 Достижение пол/эффекта от лечения при КТГ (в нед.) (3 и более нед - 1,11; менее 3 нед - 0,89)

17 Отставание параметров развития плода от срока гестации (в нед.) (0,5 и менее нед- 1,15; более 0,5 нед-0,87)

18 Толщина плаценты, определенная при УЗ исследовании (до 32 мм - 0,53; более 32 мм-1,45)

19 Наличие инфарктов плаценты, обнаруженных при УЗ исследовании (да - 0,7)

20 Наличие положительного эффекта от лечения, определяемого при УЗИ (да -2,33)

21 Группа крови женщины (1 - 0,77; 2 - 1,02; 3 - 1,47; 4 - 0,63)

22 Концентрация эри троцитов в крови женщины (менее 4 - 1,79; 4 и более - 0,53)

23 Концентрация лейкоцитов в крови женщины (менее 10 - 0,72; 10 и более - 1,48)

24 Удельный вес эозипофилов в крови женщины (менее 2,3 - 1,79; 2,3 и более -0,47)

25 Удельный вес палочкоядерных лейкоцитов (менее 7 - 0,83; 7 и более - 1,22)

26 Удельный вес лимфоцитов в крови женщины (менее 24 - 1,25; 24 и более - 0,77)

27 Удельный вес моноцитов в крови женщины (менее 7 - 0,83)

28 Концентрация фибриногена в крови женщины (менее 3 - 1,27; 3 и более - 0,77)

29 Число проведённых сеансов ГБО-терапин (6 и более - 1,9; менее 6 - 0,88)

30 Пол ребенка (муж - 0,93; жен - 1,07)

После нахождения произведения отношения шансов определялся конечный результат прогнозирования исхода.

Заключение выносили на основании величины вероятности в процентах в соответствии с приведённой эталонной таблицей 7.

Таблица 7

Диапазон значений для критериев вероятности клинического эффекта гипербарической оксигенации

Критерии Диапазон значений в %

Минимальная вероятность Менее 25 %

Низкая вероятность 26-55%

Достаточная вероятность 56-75%

Высокая вероятность Более 76 %

При минимальной и низкой вероятности проведение ГБО-терапии вероятнее всего не приведет к получению положительного клинического эффекта.

Назначение гипербарической оксигенации рекомендуется при уровне вероятности не ниже «достаточного».

В результате проверки первой модели достижения клинического эффекта, определяемого при КТГ тестировании, и при анализе второй модели, учитывающей в качестве результата достижение соответствия развития новорождённого сроку при рождении, получены следующие результаты. Чувствительность первой и второй модели соответственно 66,6% и 63,0%, отрицательная прогностическая ценность 60,0% для первой модели и 60,0% для второй.

Следовательно, способы прогнозирования эффективности гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности являются высокочувствительными и специфичными методами.

ВЫВОДЫ

1. Развитию хронической плацентарной недостаточности в нашем исследовании способствовали следующие факторы: экстрагенитальные заболевания (112,9 на 100 обследованных, в контроле - 64,4), гинекологические заболевания (94,8 на 100 обследованных, в контроле -55,6), угроза прерывания беременности (50,5%, в контроле - 13,3%), гестоз II половины беременности (30,0%, в контроле - 6,7%), железодефецитная анемия (27,1%, в контроле - 7,8%).

2. Разработанные нами устройство и методика проведения сеанса ГБО позволяет исключить у беременных развитие синдрома «нижней полой вены» и кислородной интоксикации.

3. Включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, осложнений в родах - на 16,2%, перинатальной заболеваемости - на 15,3% по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

4. Применение ГКО-терапии с использованием разработанной нами методики в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности позволяет достоверно повысить уровень гемоглобина на 4,1 г/л (р<0,05), количество эритроцитов - на 0,12 х 10 12 л (р<0,05), тромбоцитов - на 9,5 х 10 9л (р<0,05), уровня белка-на 3,09 г/л(р<0,01) в крови по отношению к показателям в группе со стандартным лечением.

5. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью после применения ГБО-терапии происходит повышение компенаторно-защитных механизмов в фетоплацентарном комплексе по данным ультразвуковых, кардиотокографических методов и морфологического исследования плаценты.

6. Специфичность применяемого метода ГБО в комплексной программе лечения хронической плацентарной недостаточности составляет 69%, чувствительность -84%, снижение относительного риска - 33,6%, снижение абсолютного риска — 30,4 %, что с позиции доказательной медицины подтверждает её эффективность. Чувствительность математических моделей прогноза эффективности равна 63% - 66,6%, отрицательная прогностическая ценность - 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для применения гипербарической оксигенации в комплексном лечении по разработанной нами методике является хроническая плацентарная недостаточность во II и III триместрах беременности, обусловленная анемией беременных, угрозой невынашивания, гестозом II половины беременности.

2. Для получения максимальной эффективности ГБО терапии необходимо учитывать следующие параметры: срок беременности в момент диагностики ХПН до 31 недели, отставание параметров развития плода от срока гестации на 0,5 недель и менее, толщина плаценты по данным УЗИ более 32 мм, концентрация эритроцитов в крови женщины 3,5 х10|2л и более.

3. При хронической плацентарной недостаточности необходимо проводить гипербарическую оксигенацию при давлении 1,3-1,4 ата, в течение 30-35 минут, согласно рассчитанным математическим моделям на курс не менее 6 сеансов.

4. Для исключения синдрома «нижней полой вены» у беременных целесообразно использовать разработанное нами устройство.

5. Следует проводить методику гипербарической оксигенации без режима вымывания воздуха из барокамеры, что является более физиологичным для беременной женщины, так как гипероксия нарастает более медленно и снижает побочные эффекты гипербарического кислорода.

6. С целью прогнозирования достижения максимально возможного эффекта предлагаем использовать разработанные прогностические модели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Линёва, О.И. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности в регионах экологического неблагополучия [Текст] / О.И. Линёва, Ю.А. Овчеренко (Артюх) // Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин: мат. Всерос. конференции. -Самара, 2005.-С. 71-73.

2. Овчеренко (Артюх), Ю.А. Обоснование включения гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Овчеренко (Артюх), Л.А. Ульянова // Мат. межрегиональной науч. - практ, конф., посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике». - Барнаул, 2006. - С. 67-68.

3. Линёва, О.И. Эффективность лечения хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации [Текст] / О.И. Линёва, Н.Ф. Давыдкин, Ю.А. Овчеренко (Артюх) // Вестник Российского университета дружбы народов: мат. VII Международной науч. - практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2006. -С. 304-306.

4. Овчеренко (Артюх), Ю.А. Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности [Текст] /Ю.А. Овчеренко (Артюх), Л.А. Ульянова // Мать и дитя: мат. 8-го Всерос. форума. - М., 2006. - С. 299-300.

5. Артюх, Ю.А. Использование гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности [Текст] /Ю.А. Артюх//Тез. докл. VI Всерос. съезда физиотерапевтов.-СПб., 2006. - С. 248-249.

6. Артюх, Ю.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Артюх // Сб. тез. поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. - Самара, 2006. - С.16-17.

7. Артюх, Ю.А. Пути коррекции терапии плацентарной недостаточности с применением немедикаментозных методов [Текст] / Ю.А. Артюх // Мать и дитя: мат. 9-го Всерос. форума. -М., 2007. - С. 15-16.

8. Артюх, Ю.А. ГБО-терапия хронической плацентарной недостаточности -как метод профилактики гипоксической энцефалопатии [Текст] / Ю.А. Артюх, Н.Ф. Давыдкин, О.И. Линёва, О.И. Денисова // Мат. международ, конгресса «Здравница-2007». Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М., 2007. - С. 40.

9. Артюх, Ю.А. Целесообразность включения ГБО-терапии в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Артюх // Мать и дитя: мат. первого регионального науч. форума. - Казань, 2007. - С. 13.

10.Артюх, Ю.А. Перинатальные исходы у беременных при различных методах терапии хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Артюх // Сб. тез. науч. - практ. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвящённой 30-летию санатория «Бирюсинка плюс». - Самара, 2007. - С. 35-36.

П.Давыдкин, Н.Ф. Методика и эффективность гипербарической оксигенации при лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью [Текст] / Н.Ф. Давыдкин, О.И. Линёва, Ю.А. Артюх // Восстановительная медицина и реабилитация 2008: мат. V международного конгресса. - М., 2008. - С. 63-64.

12.Артюх, Ю.А. Течение беременности на фоне лечения хронической плацентарной недостаточности медикаментозными и

немедикаментозными методами [Текст] / Ю.А. Артюх // Сб. науч. трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века». - Самара, 2008. - С. 74-77.

Рационализаторское предложение, патент

1. Пат. на полезную модель 56177 Российская Федерация МПК7 А 61 С 10/02. Устройство для проведения сеанса гипербарической оксигенации у беременных [Текст] / Н.Ф. Давыдкин, Ю.А. Овчеренко (Артюх); заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». -№2006113001/22 ; заявл. 17.04.2006 ; опубл. 10.09.2006, Бюл. №25.

2. Удостоверение № 503 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 21.03.2006 на рац. предложение. Методика проведения гипербарической оксигенации у беременных / Ю.А. Овчеренко (Артюх).

АРТЮХ ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

14.00.01- Акушерство и гинекология 14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 27.01.09 г. Формат: 60X84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объём: 1 усл.печл. Тираж 120 экз. Заказ № 135

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846)242-37-07

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения, проблема хронической плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности, а коррекция данного осложнения гестации продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве (Мельников В .А., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2002; Липатов И.С. и соавт., 2006; Серов В.Н. и соавт., 2007; Minior V.K., Divon M.Y., 1998 и др.).

В России на долю острой и хронической форм плацентарной недостаточности приходится до 40% перинатальных потерь. Велика также роль плацентарной недостаточности в перинатальной заболеваемости (Стругацкий В.М., 2000; Линёва О.И., Цуркан C.B., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Georgieff М.К., 1998).

В настоящее время основными способами терапии гипоксии плода остаются программы, основанные на применении лекарственных препаратов, механизм действия которых связан с улучшением тонуса сосудов и маточно-плацентарного кровообращения, тканевого дыхания, адаптационных реакций беременной женщины и плода, усилением антиоксидантной защиты, оптимизацией метаболических и обменных процессов (Савельева Г.М., 2000; Хафизьянова Р.Х. и соавт., 2003; Афанасьева Н.В., 2004; Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2007).

Однако данные методики связаны с необходимостью назначения беременной женщине достаточно большого количества медикаментозных средств, многие из которых обладают побочными действиями и нередко вызывают со стороны матери отрицательную психоэмоциональную реакцию (Вельтищев Ю.Е., 2000; Стриженюк Е.А., Страчунский Л.С., 2005; Rubin P.C., 2000).

Использование медикаментозных средств не всегда оказывает желаемый эффект на коррекцию внутриутробной гипоксии: более 70% патологии ЦНС новорождённых детей обусловлено гипоксией плода несмотря на проводимую терапию (Шаповаленко С.А., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Кривоногова Т.С. и соавт., 2003; Филиппов О.С., Карнаухова Е.В., 2003).

Перспективным является проведение комплексного лечения с уменьшением фармакологической нагрузки на единую систему «мать-плацента-плод» более широким применением немедикаментозных методов коррекции (Тулупова М.С. и соавт., 2003; Лашкина A.A., 2004; Гильмутдинова JI.T. и соавт., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Целкович JI.C., Родкина Ю.М., 2006; Богданова Л.П., Ларина В.П., 2008).

В последние годы в различных разделах клинической медицины всё более широкое распространение получает лечение кислородом под повышенным давлением (Глазова С.Е. и соавт., 1999; Котельников Г.П. и соавт., 2002; Седов A.B. и соавт, 2005; Ярустовская О.В. и соавт., 2005; Давыдкин Н.Ф. и соавт. 2007; Денисова О.И, Каганова Т.И., 2008).

Существовавшие научные теории о том, что в основе терапевтического эффекта гипербарической оксигенации (ГБО) лежит устранение гипоксии тканей, имеющей место при различных заболеваниях (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1976; Ратнер Г.Л., 1979; Ефуни С.Н., 1986), дополнились адаптационно-метаболической концепцией саногенеза гипероксических и постгипероксических состояний (Копылов П.Д. и соавт., 2000; Киселев С.О. и соавт., 2003; Yogaratnam J.Z. et al., 2007).

Однако применению гипербарической оксигенации в терапии плацентарной недостаточности посвящены единичные работы, в которых не решены многие дискуссионные вопросы (Молжанинов Е.В. и соавт.,

1981; Ефуни С.Н., 1986; Леонов А.Н. и соавт., 2008; Рябцев К.М. и соавт., 2008).

Целью настоящего исследования является обоснование применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности с последующей разработкой математической модели прогноза эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на формирование хронической плацентарной недостаточности.

2. Разработать устройство и методику проведения сеанса ГБО для беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

3. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и состояния новорождённого при стандартной терапии хронической плацентарной недостаточности и комплексном лечении с применением ГБО.

4. Используя методы диагностики состояния биологической системы «мать-плацента-плод», оценить эффективность гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

5. С позиций доказательной медицины определить прогностическую ценность ГБО-терапии и разработать математическую модель её оптимального использования.

Новизна настоящего исследования. Проведенные исследования позволили подтвердить многофакторность развития хронической плацентарной недостаточности.

Впервые были разработаны устройство (патент на полезную модель № 56117 от 17.04.2006) и модифицированная методика (рационализаторское предложение № 503 от 21.03.2006) проведения гипербарической оксигенации у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

На основе параметров доказательной медицины выявлено положительное влияние ГБО-терапии на биологическую систему мать-плацента-плод-новорождённый.

Определены параметры чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности, а также уровень снижения относительного и абсолютного риска применения гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

Впервые разработана модель прогноза эффективности применения ГБО-терапии при хронической плацентарной недостаточности (подана заявка на патент).

Практическая значимость работы. Наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе, угроза невынашивания беременности, железодефицитная анемия, гестоз II половины беременности являются прогностическими признаками риска развития хронической плацентарной недостаточности.

Разработаны и внедрены в клиническую практику модифицированная методика и устройство для проведения ГБО-терапии у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, позволяющие исключить кислородную интоксикацию и развитие синдрома «нижней полой вены».

Применение ГБО в комплексном лечении плацентарной недостаточности позволяет на 16,2% снизить число осложнений в родах и на 15,3% перинатальную заболеваемость новорождённых.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая плацентарная недостаточность является следствием мультифакторной патологии женщин.

2. Положительная и стабильная динамика клинической картины гестационных осложнений и лабораторных анализов крови свидетельствуют о клинической эффективности метода гипербарической оксигенации.

3. ГБО-терапия стимулирует развитие компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса и повышает благоприятные исходы для матери и новорождённого.

4. , Математическая модель прогноза эффективности применения гипербарической оксигенации позволяет целенаправленно назначать данный метод в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (г.Самара, 2005), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (г.Уфа, 2007), научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (г.Самара, 2007), пятом международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (г.Москва, 2008), заседании Самарской ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО-терапии (г.Самара, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ в 2008 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в журнале «Вестник Российского университета дружбы народов» - издании, рецензируемом ВАК РФ.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу родильных отделений и отделения ГБО ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. Самары. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ.

ВЫВОДЫ

1. Развитию хронической плацентарной недостаточности в нашем исследовании способствовали следующие факторы: экстрагенитальные заболевания (112,9 на 100 обследованных, в контроле - 64,4), гинекологические заболевания (94,8 на 100 обследованных, в контроле - 55,6), угроза прерывания беременности (50,5%, в контроле - 13,3%), гестоз II половины беременности (30,0%, в контроле - 6,7%), железодефецитная анемия (27,1%, в контроле - 7,8%).

2. Разработанные нами устройство и методика проведения сеанса ГБО позволяет исключить у беременных развитие синдрома «нижней полой вены» и кислородной интоксикации.

3. Включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, осложнений в родах - на 16,2%, перинатальной заболеваемости - на 15,3% по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

4. Применение ГБО-терапии с использованием разработанной нами методики в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности позволяет достоверно повысить уровень гемоглобина на 4,1 г/л (р<0,05), количество эритроцитов - на 0,12 х 10 12 л (р<0,05), тромбоцитов - на 9,5 х 10 9 л (р<0,05), уровня белка - на 3,09 г/л (р<0,01) в крови по отношению к показателям в группе со стандартным лечением.

5. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью после применения ГБО-терапии происходит повышение компенаторно-защитных механизмов в фетоплацентарном комплексе по данным ультразвуковых, кардиотокографических методов и морфологического исследования плаценты.

6. Специфичность применяемого метода ГБО в комплексной программе лечения хронической плацентарной недостаточности составляет 69%, чувствительность -84%, снижение относительного риска - 33,6%, снижение абсолютного риска — 30,4 %, что с позиции доказательной медицины подтверждает её эффективность. Чувствительность математических моделей прогноза эффективности равна 63% - 66,6%, отрицательная прогностическая ценность - 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для применения гипербарической оксигенации в комплексном лечении по разработанной нами методике является хроническая плацентарная недостаточность во II и III триместрах беременности, обусловленная анемией беременных, угрозой невынашивания, гестозом II половины беременности.

2. Для получения максимальной эффективности ГБО терапии необходимо учитывать следующие параметры: срок беременности в момент диагностики ХПН до 31 недели, отставание параметров развития плода от срока гестации на 0,5 недель и менее, толщина плаценты по данным УЗИ более 32 мм, концентрация эритроцитов в

12 крови женщины 3,5 х10 ли более.

3. При хронической плацентарной недостаточности необходимо проводить гипербарическую оксигенацию при давлении 1,3-1,4 ата, в течение 30-35 минут, согласно рассчитанным математическим моделям на курс не менее 6 сеансов.

4. Для исключения синдрома «нижней полой вены» у беременных целесообразно использовать разработанное нами устройство.

5. Следует проводить методику гипербарической оксигенации без режима вымывания воздуха из барокамеры, что является более физиологичным для беременной женщины, так как гипероксия нарастает более медленно и снижает побочные эффекты гипербарического кислорода.

6. С целью прогнозирования достижения максимально возможного эффекта предлагаем использовать разработанные прогностические модели.