Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация лечения острого сальпингоофорита

На правах рукописи

ЧУРИКОВА Мария Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО САЛЬПИНГООФОРИТА

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567577

2 2 АПР 2015

Москва — 2015 год

005567577

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гречканев Геннадий Олегович. Официальные оппоненты:

Зуев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кузьмин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «14» мая 2015 г. в 14 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул.Покровка, д.22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте http:// moniiag.ru

Автореферат разослан« » 20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются группой патологических состояний, объединенных локализацией и основными клинико-лабораторными признаками, в совокупности они составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости, 30% женщин при этом нуждаются в стационарном лечении (Василевская Л.Н., 2002; Савельева Г.М., 2005; Кулаков В.И., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Краснопольский В.И., 2008; Акопян A.C., 2010; Лисицын Ю.П., 2011; Bouquier J., 2012; Sharma H., 2014). Наибольший удельный вес в их структуре имеют воспалительные заболевания придатков матки (Цвелев Ю.В., 2004; Духин А.О., 2007; Сенникова О.Б., 2009; Комличенко Э.В., 2010).

Вследствие особенностей патогенеза ВЗОМТ оказывают существенное отрицательное влияние на здоровье женщин наиболее активного репродуктивного возраста (Кулага O.K., 2010; Данишевский К.Д., 2010; Сухих Г.Т., 2010; Репина Н.Б., 2011; Лисицын Ю.П., 2011; Аксененко В А, 2012; Chappell С.А., 2012; De Seta F., 2012), вызывая бесплодие, привычное невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование.

Несмотря на постоянно обновляющийся и расширяющийся арсенал антимикробных препаратов, являющих базисом противовоспалительного лечения, проблема лечения острого сальпингоофорита (ОС) остается до конца нерешенной (Макарова Н.В., 2006; Сенникова О.Б., 2009; Ермолаева Е.В., 2010; Maget V., 2013).

Очевидно, что для достижения успеха лечения подобной патологии помимо эффективной антибиотикотерапии необходимо использование лечебных факторов с широким терапевтическим спектром, включающим коррекцию функционального состояния печени, метаболических нарушений, параметров общего иммунитета при минимальной фармакологической нагрузке на организм (Озолиня Л.А., 2009; Аленькина C.B., 2011; Хлебина О.В., 2011; Рогожина И.Е.,2013).

Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат (ММТТ) - это классический ге-патопротектор и антиоксидант, который отлично зарекомендовал себя в терапии заболеваний, связанных с инфекционным и токсическим поражением печени (Мазур И.А., 2005; Самогальская О.Е, 2006; Беленичев И.Ф., 2007; Клячин А.И., 2011; Ткачев A.B., 2012).

На протяжении целого ряда лет в различных областях медицшгы используется КВЧ-терапия, которая способствует оптимизации деятельности биообъекта на субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системном и организ-менном уровнях (Силантьева Е.С., 2000; Шаклеин А. В., 2005; Князева В.О., 2007; Безбах И.В., 2008; Суворова H.A., 2009).

Комбинированное использование этих двух лечебных факторов, как мы предполагали, патогенетически обосновано в комплексном лечении ОС.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с острым сальпингоофоритом за счет комбинированного использования КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клиническую эффективность традиционной терапии острого салыгангоофорита в сравнении с различными видами комбинированного лечения.

2. Определить характер воздействия традиционной и комбинированной терапии на отдельные параметры гуморального и клеточного иммунитета у больных с острым сальпингоофоритом.

3. Выявить изменения в процессах перекисного окисления липидов и антиоксидантной системе защиты у пациенток данной группы при комбинированном воздействии КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата в сравнении с традиционной терапией острого сальпингоофорита.

4. Определить изменения в функциональном состоянии печени при использовании в лечении острого сальпингоофорита комбинации КВЧ-терапии

и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата в сравнении с традиционной терапией данного заболевания.

5. Усовершенствовать методику комбинированного лечения острого сальпингоофорита.

Научная новизна исследования

Определено, что комбинированное использование КВЧ-терапии и мор-фолиний-метил-триазолил-тиоацетата у больных острым сальпингоофоритом оказывает выраженный эффект, проявляющийся в быстром купирован™ фаз острого воспаления и сокращении длительности госпитализации в сравнении с традиционной терапией.

Впервые показано, что комбинированное использование КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата оказывает положительное воздействие на функциональное состояние печени у больных острым сальпингоофоритом.

Установлено, что при комбинированном лечении пациенток с острым сальпингоофоритом с использованием КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата происходит усиление антиоксидантного потенциала организма, уменьшение интенсивности перекисного окисления, коррекция ряда показателей общего иммунитета в сравнении с традиционной терапией данного заболевания.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты позволили обосновать комбинированное использование КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата в качестве средства, оптимизирующего результаты комплексного лечения пациенток с острым сальпингоофоритом, уменьшить длительность их госпитализации.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное использование КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата усиливает эффект противовоспалительной терапии острого сальпнгоофорита, сокращает длительность госпитализации у больных

данной группы в сравнении с традиционной терапией.

5

2. По сравнению с традиционной терапией сочетанное применение КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата нормализует функциональное состояние печени, усиливает антиоксидантную систему защиты и снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов, корригирует факторы гуморального и клеточного иммунитета у больных острым сальпинго-офоритом.

3. У больных острым сальпингоофоритом комбинированное использование КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата нормализует функциональное состояние печени, оказывает выраженное дезинтоксикацион-ное действие в сравнении с традиционной терапией заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе МЛПУ «Городская клиническая больница №29 Приок-ского района города Нижнего Новгорода» (г.Н.Новгород). Материалы диссертации используются в лекционном материале при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г.Москва, 2013г.), VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г.Курск, 2013г.), I Всероссийской, XII ежегодной научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г.Н.Новгород, 2013г.), IV Международной конференции «Человек и электромагнитные поля» (г.Саров, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы здоровья матери и ребенка» (г.Иваново, 2014). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии Института непрерывного медицинского образования ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 12.09.2014.

6

Публикации

По результатам исследования опубликовано 13 научных работ, из них 5 — в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 282 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе цели pi задач обследовано 120 пациенток возрасте от 19 до 39 лет с острым или обострением хронического сальпингоофорита.

Проведенное исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, протокол №2 от 18.02.13. Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими критериями включения и исключения. Критерии включения: наличие острого или обострения хронического воспалительного процесса придатков матки, репродуктивный возраст. Критерии исключения: период менопаузы, беременность, послеродовый период, наличие гнойных тубовариальных опухолей, разлитой перитонит, тяжелая соматическая (в т.ч. онкологическая) патология.

Всем пациенткам мы назначали базисное комплексное консервативное лечение в соответствии с современными рекомендациями (Кулаков В.И., 2007;

Песгрикова Т.Ю., 2013; Боголепова Н.Ю., 2013; Ross J., 2007; A§icioglu О., 2013).

7

Использовали антибиотики широкого спектра действия, антимикотики, анти-гистаминные препараты, инфузионную терапию, эубиотики, витамины, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Больные были случайным образом разделены на 4 равные по количеству группы. В I группу вошли 30 пациенток, которым, наряду с базисной противовоспалительной терапией, в комплексное лечение включали морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат (ММТТ) — регистрационный номер: JICP-002170/10 (раствор) и JICP-002165/10 (таблетки). ММТТ назначался по ступенчатой схеме, согласно которой в первые 5 суток препарат в дозе 100 мг (4 мл 2,5% раствора) вводился внутривенно капельно в разведении на 100 мл физиологического раствора, а с 6 по 21 день от начала лечения — per os в виде таблеток по 600 мг/сут (по 2 таблетки 3 раза в день).

30 больных II группы на фоне базисного лечения ежедневно получали процедуры КВЧ-терапии на аппарате «СЕМ TECH LCD» (Регистрационное удостоверение ФРС 2099/06028 от 29.10.2009). Курс лечения составлял 10 процедур. ММТТ им не назначался.

30 женщин, составивших III труппу, получали ММТТ в сочетании с 10 процедурами КВЧ-терапии.

У 30 пациенток IV группы проводилось только комплексное традиционное противовоспалительное лечение без применения ММТТ и КВЧ-терапии.

Средний возраст больных составил в I группе 26,8±1,7 года, во II группе 25,7±1,5, в III группе - 27,4±0,8 года, в IV 26,0±1,8 (р>0,05). Пациентки всех фупп наблюдения были сопоставимы по важнейшим медико-социальным и клинико-лабораторным показателям. Для оценки эффективности сравниваемых методов лечения нами в динамике проводилась их комплексная клинико-лабораторная оценка.

Все пациентки проходили обследование, включавшее осмотр, микроскопическое и бактериологическое, клиническое, биохимическое исследование,

изучались параметры системного иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения в крови количества CD3+, CD4+, CD8+, С025+лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональ-ных антител со следующим набором: LT-DR, LT-3, LT-4, LT-8 фирмы "Сорбент". Изучение фагоцитарной способности нейтрофилов крови проводили на модели поглощения частиц латекса.

Гуморальный иммунитет оценивали по содержанию в плазме IgG, IgM, IgA методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову. Определение уровня неоптерина в сыворотке крови проводилось с использованием ИФА тест-системы IBL (Германия).

Для оценки интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) использовался метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям Imax в mv/сек., S в mv/сек., tg2 а, обратно пропорциональным антиоксидантной активности плазмы крови. Спектрофотометрически анализировали уровень первичных продуктов ПОЛ — диеновых коньюгатов (ДК), триеновых коньюгатов (ТК), содержание антиокси-дантных ферментов каталазы (Кат) и супероксиддисмутазы (СОД), с помощью метода флуориметрии при длине волны возбуждения 365 им и длине волны эмиссии 420 нм - содержание конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа (ОШ). Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов "Lachema". В процессе работы использовали общепринятые лабораторные нормативы.

В каждой клинической группе для оценки показателей составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой программой Microsoft Exel, при этом определялась средняя арифметическая выборки М, среднее квадратичное отклонение о, ошибка репрезентативности т=о / п, где п — число объектов при выборке. Оценка достовер-

ности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Контроль общего состояния пациенток на фоне лечения показал, что купирование болевого симптома, нормализация температуры тела, происходили в группах с различным темпом. Для установления нормотермии в III группе больных понадобилось 6,2-0,1 сутки лечения, что меньше, чем в I и II группах (р<0,5 в обоих случаях). У пациенток этих групп нормализация температуры произошла, соответственно, на 7,9-0,2 и 8,1—0,3 сутки. В IV группе динамика температурного показателя была наименее выражена — нормотермия достигалась только к 10,2-0,2 суткам терапии, что дольше, чем в III группе на 4,0-0,2 сутки (р<0,5).

При рассмотрении динамики болевого симптома выяснилось, что его исчезновение в III группе больных произошло на 8,0±0,2 сутки лечения, что раньше, чем в I и II группах, соответственно, 10,5-0,3 и 10,0-0,2 сутки (р<0,5 в обоих случаях). В IV группе, где к 8-м суткам терапии жалобы на болевые ощущения продолжали предъявлять 7 (23,3%) пациенток, к 10-м суткам — 4 (13,3%). Полностью боли прекратились у пациенток данной группы только к 11-12-му дню лечения.

Достигнутый клинический результат характеризует и общая длительность стационарного лечения - в I группе она составила 14,5±0,2 дня, во II -15,0±0,3 дня, - в III — 12,2±0,3 дня (наименьшая среди групп наблюдения), в IV — 16,3±0,2 дня (р<0,05 во всех случаях). Таким образом, за счет комбинированного использования КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата было достигнуто сокращение длительности госпитализации на 25%, по сравнению с традиционным лечением.

Лабораторные исследования, предусматривающие определение уровня токсемии, функционального состояния печени, интенсивности ПОЛ и активности антиоксидантной защиты проводили до начала лечения, через 7 дней (пер-

10

кии контроль) и через 21 день (уже в амбулаторных условиях). Параметры общего иммунитет анализировали дважды - до начала терапии и через 21 день.

Исследование исходного уровня маркеров острого воспаления в группах выявило их повышение относительно нормы.

На фоне проводимой комплексной противовоспалительной терапии динамика исследуемых показателей в I, II и III группах оказалась сходной. Так, в частности, СОЭ достоверно снизилась уже к моменту первого контрольного исследования в I группе на 32,5% до 27,5±1,6 мм/ч, во II группе па 35,7% до 25,2±1,1 мм/ч, в III группе - 32,9% до 26,0±0,8 мм/ч, в IV группе достоверные изменения уровня СОЭ отсутствовали.

Аналогичную динамику изменения продемонстрировал и лейкоцитоз, который достоверно уменьшался в I группе при первом контрольном исследовании на 27,5% до 14,0±0,2х109/л, во II группе на 20,9% до 14,8±0,22х109/л, в III -на 20,4% до 15,7±0,1х109/л, в то время как у пациенток IV группы значимых изменении показателя не наблюдалось.

Уровень С-реактивного белка также достоверно снижался уже к 7-му дню лечения в I, II и III группах, соответственно, на 13,0% до 44,0±0,5 мг/л, на 15,4% до 40,0±0,7 мг/л и на 15,2% до 41,6±0,4 мг/л (р<0,05 во всех случаях), в то время как изменения данного показателя в IV группе достоверными не были.

Аналогичной оказалась динамика содержания фибриногена в крови. В I группе оно снизилось через неделю лечения до 3,8±0,2 г/л, т.е. на 22,4%, во II группе фибриноген уменьшился до 3,5±0,3г/л, т.е. на 20,5%, в III - до 4,0±0,1 г/л, т.е. на 20% (р<0,05 во всех случаях). В IV группе больных достоверного изменения фибриногена за первые 7 дней лечения не было.

Таким образом, после 7 дней терапии в I, II и III группах больных произошло достоверное и равное снижение острофазовых показателей (р>0,05), чего не наблюдалось при условии использования только базисной терапии.

При исследовании показателей функции печени, выяснилось, что активность трапсаминаз - АсАТ и АлАТ повышена, уровень общего билирубина находится на верхней границе нормы. К 7-м суткам терапии нами была отмечено

11

снижение АсАТ в I группе на 22,4% до 32,6±0,7 ед/л, во II группе на 9,2% до 39,1±0,2 ед/л, в III группе на 16,9% до 35,3±0,3 ед/л (р<0,05 во всех случаях). Таким образом, наиболее значительным было снижение АсАТ в I и III группах, во II группе показатель оказался выше (р<0,05).

Сходная картина наблюдалась и в отношении АлАт: 7-м суткам произошло снижение активности данного фермента в I группе на 19,7% до 38,5±0,3 ед/л, во II группе на 16,7% до 42,9±0,1 ед/л, в III группе на 18,3% до 37,8±0,2 ёд/л. Наиболее существенное снижение АлАТ произошло в I и III группах, во II группе уровень данного фермента был более высоким (р<0,05).

В IV группе достоверных изменений обоих ферментов, в течение первой недели лечения не было (р>0,05). По окончании лечения во всех группах показатели ферментов снизились до нормативных значений, однако в IV группе и АсАТ и АлАТ оказались выше, чем в I, II и III группах (р<0,05).

Первоначальные концентрации общего билирубина несколько превышали верхнюю границу нормы и составляли в I, II, III и IV группах, соответственно, 23,9±0,3 мкМ/л, 24,0±0,2 мкМ/л, 24,4±0,5 мкМ/л и 23,6±0,4 мкМ/л, (р>0,05). При первом контрольном исследовании достоверным оказалось снижение показателя в I и III группах на 17,2% до 19,8±0,4 мкМ/л и на 15,2% до 20,7±0,8 мкМ/л, соответственно (р<0,05 в обоих случаях). Во II и IV группе билирубин имел тенденцию к снижению, однако его уровень оказался выше, чем в I и III группах (р<0,05).

После окончания полного курса терапии содержание билирубина пришло к норме во всех группах пациенток, при этом оставаясь в IV группе выше, чем в I, II и III (р<0,05 во всех случаях). Полученные результаты вполне объяснимы, учитывая фармакологическую сущность ММТТ как гепатопротектора (Калинин A.B., 2007; Беленичев И.Ф., 2007; Циркунов В.М., 2008; Ткачев A.B., 2013).

Известно, что универсальным механизмом развития всех патологических процессов, в том числе и ВЗОМТ, является дисбаланс в системе «антиокси-дантная система защиты (АОСЗ) — перекисное окисление липидов (ПОЛ)» (Ни-кифоровский Н.К., 2006; Марзиева ТА., 2013; Симонова А.Н., 2014; Кузнецова

12

М.Н., 2014). Нами было установлено, что изучаемые показатели биохемилюми-нометрин во всех группах до лечения значительно превышали нормативы. Проводимое лечение показало различную эффективность в отношении влияния на показатели ПОЛ — АОСЗ (табл. 1). При условии использования в комплексе лечения ММТТ или его сочетания с КВЧ-терапией, удается частично компенсировать перекисный стресс уже к 7-м суткам терапии, максимальный же эффект имеет место к окончанию полного курса терапии.

Динамика изменений молекулярных продуктов ПОЛ также зависела от характера проводимого лечения, которое определяло их скорость и величину.

Так, уровень ДК в I группе уже ко времени первого контрольного исследования уменьшился до 0,324±0,009 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05), т.е. на 16%. Во II группе содержание ДК не изменилось, а в III группе за то же время произошло снижение, составившее 16,8%, ДК в результате достигли 0,315±0,006 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05). В IV группе изменений показателя не было. Однонаправленной, была динамика изменений уровня ТК - при первом контрольном исследовании в I группе он уменьшился до 0,061±0,001 ед. опт. пл./мг ОЛ, т.е. на 23,8% (р<0,05), во II группе достоверно не изменился, в III снизился до 0,052±0,001 ед. опт. пл./мг ОЛ, т.е. на 26,8% (р<0,05), а в IV группе даже увеличился на 17,3% до 0,092±0,002 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05).

ОШ в I и II группах за первые 7 дней терапии достоверно не изменились, а в III ire уровень снизился до 18,59±0,18 усл. ед./мг ОЛ, т.е. на 14,9% (р<0,05). В IV группах, что примечательно, был отмечен даже рост параметра на 19,5%, до 28,14±0,15 усл. ед./мг ОЛ (р<0,05).

После завершения терапии выяснилось, что в I группе произошло дальнейшее снижение содержания ДК - они достигли 0,228±0,009 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05), что меньше исходного уровня на 40,9%. Сочетание ММТТ с КВЧ-терапией в III группе привело к уменьшению ДК до 0,206±0,015 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05), т.е. на 45,6%.

Таблица 1.

Влияние различных методов лечения на показатели биохемилюминометрии

Группы больных I тах, mv/сек S, mv/сек tg2d

I группа (п=30) До лечения 4,06±0,11 20,0±0,08 0,91 ±0,04

I контроль 3,42±0,06* 17,12±0,04* 0,61±0,02*

После лечения 1,75±0,09 * 11,25±0,05* 0,45 ±0,03 *

II группа (п=30) До лечения 3,85±0,12 18,91±0,05 0,89±0,02

I контроль 3,76±0,08 w 18,62±0,07 v w 0,78±0,05 v,w

После лечения 2,56±0,02*v'w 15,05±0,02 *v'w 0,65±0,03*'v'w

III группа (п=30) До лечения 3,89±0,07 19,67±0,12 0,86±0,02

I контроль 3,12±0,04* 16,29±0,09* 0,54±0,01*

После лечения 1,68±0,03 * 10,01±0,03* 0,42 ±0,01*

IV группа (п=30) До лечения 3,79±0,08 20,2±0,05 0,93±0,03

I контроль з^о.ог*-*2 22,14±0,05"'х' y'z 0,8 Ш^""2

После лечения 2,89 ±0,04*'х'у'z 17,35±0,04*АУ' Z 0,78±0,01*х'у' Z

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному; х — достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю I группы; у - достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю II группы; z - достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю III группы; v - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы; w - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю III группы.

Во II группе уменьшение уровня ДК составило 17,2%, он достиг 0,313±0,009 ед. опт. пл./мг OJI (р<0,05), оставаясь выше, чем в I и III группах. В IV группе снижение ДК вообще не было достоверным, показатель был

0,381±0,008 ед. опт. пл./мг OJI (р<0,05), т.е. выше, чем в I, II и III группах (р<0,05 во всех случаях).

Уровни ТК к окончанию лечения существенно снизились в I и III группах - на 61,3% до 0,031±0,004 ед. опт. пл./мг ОЛ и на 54,5% до 0,035±0,001 ед. опт. пл./мг, соответственно (р<0,05 в обоих случаях). Во II группе наблюдения тенденция была схожей с I и III, однако степень снижения оказалась значительно скромнее - 25,3% от первоначального уровня, а достигнутый результат 0,062±0,003 ед. опт. пл./мг превышал показатели этих двух групп (р<0,05 в обоих случаях). В IV группе ТК не отличались от первоначальных значений и находились на уровне, значительно превышающем значения I, II и III группы.

Уровни наиболее агрессивных молекулярных продуктов переокисления -ОШ за весь период лечения в 1 группе снизились на 39,6% до 13,91±0,12 усл. ед./мг ОЛ (р<0,05), в III группе на 38% до 13,55±0,04 усл. ед./мг ОЛ (р<0,05). Во II фуппе больных ОШ снизились менее значительно — на 23% до 17,08±0,12 усл. ед./мг ОЛ и оказались достоверно выше, чем в I и III группах (р<0,05 в обоих случаях). В IV группе за счет отсутствия достоверного снижения уровень ОШ оказался выше, чем в I, II и III группах (р<0,05 во всех случаях) и превышал норму (по данным анализа индивидуальных показателей) у 90% пациенток.

При изучении активности антиоксидантных ферментов каталазы и супер-оксиддисмутазы выяснилось, что она снижена (табл. 2). Как показало динамическое наблюдение за уровнями активности Кат и СОД, достоверные изменения происходили в I и III группах уже к 7-му дню терагппт и проявлялись в их очевидном росте. Во II и IV группах достоверных изменений показателей к этому моменту терапии не произошло.

Таблица 2.

Влияние различных методов лечения на показатели активности _антиоксидантных ферментов_

Группы больных Кат, Ед/г Нв в мин СОД, Ед/г Нв в мин.

I группа (п=30) До лечения 407,0±6,1 432,2±6,0

I контроль 449,5±4,1* 483,1±4,9*

После лечения 564,7±8,0* 552,0±9,1*

II группа (п=30) До лечения 404,6±6,1 425,6±3,3

I контроль 417,0±5,5 v'w 419,7±2,8 v'w

После лечения 461,2±3,4*v'w 477,6±7,5*v,w

III группа (п=30) До лечения 390,3±4,2 405,6±5,3

I контроль 460,7+3,5* 479,1±2,8*

После лечения 585,8±9,6* 582,3±7,7*

IV группа (п=30) До лечения 388,7±8,6 417,0±8,4

I контроль 400,0±5,9X'Z 428,5±3,9X'Z

После лечения 422,3±6,6x'y'z 444,3±9,0Х'У'2

Примечание: * — достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному; х - достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю I группы; у — достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю II группы; z — достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю III группы; v - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы; w — достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю III группы.

На фоне лечения нами исследовалась различные иммунологические параметры, в частности, показатели фагоцитоза нейтрофилов крови. Активность фагоцитоза во всех группах достоверно не отличалась, составляя в I группе 25,0±1,1%, во II 24,3±0,7%, в III группе 25,3±1,8%, в IV 23,9±1,2% (р>0,05) и была значительно снижена (р<0,05) по сравнению с нормой (58,4± 1,78%). Статистически достоверные изменения были выявлены после лечения только во II группе и III группах, там данный показатель вырос, соответственно, в 1,86 раза до 45,3±0,8% (р<0,05) и в 2,18 раза до 55,3±1,7% (р<0,05). При этом активность фагоцитоза в

III группе оказались выше, чем во II группе и достигнутый уровень соответствовал норме (р<0,05). Интенсивность фагоцитоза в III группе уменьшилась с 16,2±0,3 усл. ед до 10,5±0,4 усл. ед, т.е. в 1,54 раза (р<0,05), фагоцитарное число увеличилось с 2,1±0,2 усл. ед до 5,4±0,3 усл. ед, т.е. в 2,57 раза (р<0,05). Во II группе интенсивность фагоцитоза уменьшилась до 11,7±0,4 усл. ед, т.е. в 1,57 раза (р<0,05), а фагоцитарное число возросло в 2 раза до 4,5±0,1 (р<0,05).

Таким образом, как направленность, так и степень изменения данных параметров фагоцитоза во II и III группах совпадали, значения их после завершения терапии достоверно не отличались (р>0,05). В I и IV группах изменения параметров фагоцитоза были минимальными.

При анализе индивидуальных показателей IgM при поступлении в стационар уровень, превышающий верхнюю границу лабораторной нормы (0,6-2,5 г/л), был выявлен в I группе у 88,3%, во II - у 83,3%, в III — у 76,7%, в IV - у 80% пациенток и составлял, соответственно, 3,5±0,2 г/л, 4,1+0,3 г/л, 3,9±0,1 г/л и 4,0±0,4 г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05).

При первом контрольном исследовании через 7 дней оказалось, что наибольшее снижение уровня IgM произошло во II группе - до 2,7±0,1 г/л, т.е. на 34% (р<0,05) и в III группе больных - до 2,б±0,1 г/л, т.е. на 39% (р<0,05). Во II и IV группах больных изменения показателя были недостоверны.

По завершении курса противовоспалительной терапии наименьшим уровень IgM оказался в III группе (1,4±0,1 г/л), снизившись по отношению к исходному уровню на 64% (р<0,05). В I группе снижение данного иммуноглобулина составило 34,2%, во II - 53,6%, в IV - 40% (р<0,05 во всех случаях). Первоначально уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) были в равной степени повышены во всех группах наблюдения.

ед/мл

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

■ I группа ■ II группа DIII группа □ IV группа

Рисунок. Влияние различных методов лечения на уровень ЦИК в крови (У - достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю II группы, z - достоверность различий (р<0,05) показателя IV группы по отношению к показателю III группы).

Проведенное по окончании всего курса лечения исследование (рисунок) показало, что на фоне всех методов лечения достигается уменьшение концентрации ЦИК, однако наиболее отчетливым оно было во II группе - до 72,9±3,6 ед/мл (р<0,05), т.е. в 2,6 раза и в III группе - до 68,0±4,3 ед/мл (р<0,05), т.е. в 2,8 раза. На фоне применения только ММТТ (I группа) уровень ЦИК снизился до 95,6±4,4 ед/мл (р<0,05), т.е. в 1,9 раза и был выше, по сравнению с показателем II и III группы (р<0,05). В результате традиционного лечения в IV группе ЦИК не достигли нормы и оказались выше, чем во II и III группах. При анализе индивидуальных показателей выяснилось, что в IV группе у 26,7% женщин сохранялся повышенный уровень ЦИК в крови даже через 3 недели от начала терапии. Напротив, комбинированное использование ММТТ и КВЧ-терапии в III группе привело к нормализации данного параметра у 100% больных. В I и II

До лечения 7-е сутки После лечения

группах количество пациенток с превышающими норму значениями ЦИК составило, соответственно, 13,3% и 6,7%.

Выяснилось, что исходно уровень неоптерхгаа повышен в I группе у 25 (83,3%), во II - у 26 (86,7%), в III - у 24 (80%), в IV - у 23 (76,7%) пациенток и составлял, соответственно, 14,9±0,5 нмоль/л, 13,0±0,4 нмоль/л, 13,8±0,3 нмоль/л и 14,3±0,6 нмоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05).

На фоне терапии наибольшим оказалось снижение показателя в III группе больных, где он уменьшился в 2,0 раза до 6,8±0,2 нмоль/л (р<0,05), в I группе уровень неоптерина уменьшился на 25,7% до 10,4±0,3 нмоль/л (р<0,05) от первоначального уровня, во II группе на 75% до 7,4±0,4 нмоль/л. В IV группе снижение неоптерина оказалось наименее существенным - на 23% до 11,0±0,2 нмоль/л (р<0,05). Таким образом, достигнутые уровни данного показателя во II и III группах не отличались (р>0,05) и были при этом достоверно ниже, чем в I и IV группах (р<0,05 во всех случаях).

При анализе индивидуальных показателей выяснилось, что процентное содержание CD3+ клеток было меньше нормы у 26 (86,7%) женщин I группы, 25 (83,3%) - II, 23 (76,7%) - III и 24 (80%) - IV, сниженными CD4+ были, соответственно, у 24 (80%), 26 (86,7%), 27 (90%) и 25 (83,3%) пациенток. Уровень CD8+ не выходил за пределы нормы во всех группах пациенток, а иммунорегу-ляторный индекс оказался сниженным, соответственно, у 24 (80%), 27 (90%), 26 (86,7%) и 25 (83,3%) больных. Содержание CD25+ было повышено у 21 (70%) женщин I группы, 20 (66,7%) - II, 23 (76,7%) - III и 22 (73,3%) - IV. Исследование в динамике — через 21 день от начала лечения продемонстрировало значительные отличия результатов в зависимости от проведенной терапии.

Так после лечения во II группе показатель CD3+ достоверно увеличился по отношению к исходному на 19%, достигнув 45,4±0,1% (р<0,05), в III группе рост показателя составил 25,8%, что привело к его увеличению до 49,7±0,7% (р<0,05). CD3+ в итоге соответствовали норме уже у 21 (70%) и 23 (76,7%) женщин.

В I и IV группах уровни CD3+ достоверно не изменились, в результате чего показатель оставался сниженным у большинства больных.

Повторный анализ CD4+ во II группе показал увеличение на 47,4%, в результате чего он достиг 28,6±0,3% (р<0,05), в III группе рост показателя составил 48,6%, что привело к его увеличению до 31,5,0±0,5% (р<0,05). CD4+ в результате соответствовали норме уже у 24 (80%) и 27 (90%) женщин. В I и IV группах уровни CD4+ оставались на прежнем уровне, показатель был снижен у большинства пациенток. Изменений в содержании CD8+ на фоне лечения ни в одной из групп не произошло.

ИРИ продемонстрировал значимую динамику лишь во II группе, где он увеличился на 49,4% (р<0,05) и достиг величины 1,33±0,02 и III группе, где рост составил 41,7% (р<0,05), а результат 1,36±0,03. Таким образом, ИРИ по окончании лечения достоверно не отличался во II и III группах (р>0,05), будучи при этом выше, чем в I и IV группах, где изменения ИРИ были недостоверными. Анализ индивидуальных показателей позволил заключить, что нормальными уровни ИРИ после окончания лечения были у абсолютного большинства пациенток II и III групп - 26 (86,7%) и 27 (90%), соответственно. Напротив, в I и IV группах количество женщин с нормальным ИРИ не возросло.

Не менее отчетливой была картина изменений CD25+ в процессе лечения во II и III группах, где произошло снижение показателя, соответственно, в 3,1 раза до 5,2±0,2 (р<0,05) и в 3,6 раза до 4,7±0,3 % (р<0,05), различия в их значениях отсутствовали (р>0,05). В I группе степень уменьшения CD25+ оказалась ниже — в 1,5 раза, а достигнутый уровень, наоборот, выше — 10,2±0,4% (р<0,05). В IV группе пациенток имелась лишь тенденция к снижению CD25+ лимфоцитов.

Таким образом, все использованные методики лечения имели положительный результат в виде купирования основных симптомов (боли, гипертермия, патологические выделения из влагалища и т.д.), при этом использование в комплексе противовоспалительной терапии антиоксиданта и гепатопротектора ММТТ выявило быстрое улучшение и дальнейшую практически полную нор-

20

мализацию всех показателей ПОЛ и АОСЗ. При изучении влияние сравниваемых методов лечения на иммунологические показатели мы установили, что наибольшего эффекта удается достигнуть при использовании в лечении КВЧ-терапии, которая положительно влияет на функциональные показатели (фагоцитоз), уровень ЦИК, неоптерина, субпопуляционный состав Т-лимфоцитов.

Анализ результатов применения ММТТ, КВЧ-терапии и их сочетания в сравнении с традиционной терапией острого салытингоофорита позволяет утверждать, что наибольшим эффектом в отношении комплекса важнейших кли-нико-лабораторных параметров обладает именно комбинированное применение ММТТ и КВЧ-терапии на фоне базисного противовоспалительного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное использование КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата в комплексном лечении острого сальпингоофорита имеет высокую клиническую эффективность, что проявляется в быстром купировании основных симптомов заболевания, сокращении длительности госпитализации на 25%.

2. На фоне комбинированного использование КВЧ-терапии и морфоли-ний-метил-триазолил-тиоацетата наблюдается коррекция показателей общего иммунитета — снижение концентрации ЦИК в 2,8 раза, уровня IgM на 39%, неоптерина в 2,0 раза, С025+ лимфоцитов в 3,6 раза, увеличение СОЗ+ лимфоцитов на 25,8%, СБ4+ лимфоцитов на 48,6%, иммунорегуляторного индекса С04+/С08+ на 41,7%, усиление фагоцитарной функции нейтрофилов крови.

3. При условии комбинированного использования КВЧ-терапии и морфо-линий-метил-триазолил-тиоацетата у больных острым сальпингоофоритом происходит усиление антиоксидантной системы защиты, что выражается в росте активности каталазы на 50%, супероксиддисмутазы на 43,2%. Интенсивность

перекисного окисления липидов у пациенток данной группы снижается, о чем

21

свидетельствует уменьшение 1тах на 56,5%, Б на 49,1%, tg 2 а на 36,4%, диеновых конъюгатов на 45,6%, триеновых конъюгатов на 54,5%, оснований Шиффа на 38%.

4. Комбинированное использование КВЧ-терапии и морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата у больных острым сальпингоофоритом обладает выраженным дезинтоксикационным действием, на его фоне СОЭ уменьшается в течение 7 дней на 32,9%, лейкоцитоз - на 20,4%, С-реактивный белок - на 15,2%, фибриноген — на 20%. Это сопровождается нормализацией функционального состояния печени — АсАТ снижается на 16,9%, АлАТ — на 16,7%, билирубин - на 15,2%, общий белок увеличивается на 21,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностировании у больной острого сальпингоофорита на фоне базисного противовоспалительного лечения используют комбинацию морфо-линий-метил-триазолил-тиоацетата и КВЧ-терапии.

2. Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат назначается по следующей схеме: первые 5 суток в дозе 100 мг (4 мл 2,5% раствора) внутривенно капельно в разведении на 100 мл физиологического раствора, а с 6 по 21 день от начала лечения - перорально в виде таблеток по 600 мг/сут (по 2 таблетки 3 раза в день).

3. Параллельно в течение 10 дней проводится КВЧ-терапия (по одной процедуре в день). Используемый диапазон частот - 57-63 ГГц, длина волны 5,263^4,762 мм (режим «универсальный»). Пациентка располагается на кушетке лицом вверх, встроенный излучатель прикладывают к поверхности живота в проекции придатков матки, ориентируясь на зону болезненности при пальпации. Длительность воздействия составляет 10 мин с каждой стороны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чурикова М.С. Коррекция функциональной активности печени, перекисного окисления литшдов и антиоксидантной защиты у пациенток с ВЗОМТ / Чурикова М.С. //Медицинский альманах. -2012. - №5 (24). - С.74-77 (перечень ВАК РФ).

2. Гречканев Г.О. Влияние препарата тиатриазолин на функциональную активность печени, ПОЛ и АОС у пациенток с ВЗМОТ, длительно получающих антибактериальную терапию / Гречканев Г.О., Чурикова М.С. //Поликлиника. - 2012. - №4 (1).-С.67-70.

3. Чурикова М.С. Коррекция перекисного стресса как важный элемент патогенетического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза / Чурикова М.С., Гречканев Г.О. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. — Том 13. — №5. - С. 8-11 (перечень ВАК РФ).

4. Чурикова М.С. Сочетанное использование морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата и КВЧ-терапии в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Чурикова М.С., Гречканев Г.О. //Медицинский альманах. - 2013. - №6 (30). - С. 85-87 (перечень ВАК РФ).

5. Чурикова М.С. Изменение функциональной активности печени, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне лечения Тиотриазолином / Чурикова М.С. // Межвузовский сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». - Н.Новгород, 2013. - С. 283-291.

6. Чурикова М.С. Перекисное окисление липидов у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне лечения тиотриазолином / Чурикова М.С. //Медиаль (www.medial-journal.ru) - 2013. - № 1. - С. 19-20.

7. Чурикова М.С. Лечение острых воспалительных заболеваний органов малого таза с использованием морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата и КВЧ-терапии / Чурикова М.С., Гречканев Г.О. //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (выпуск №9).-Киров, 2013. —С. 141-146.

8. Чурикова М.С. Коррекция функциональной активности печени, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациенток с воспалительными за-

23

болеваниями органов малого таза при использовании в лечении тиатриазолина / Чурикова М.С. //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2013. - Выпуск №2. - С. 29-31.

9. Чурикова М.С. Воздействие КВЧ-терапии на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза / Чурикова М.С., Чандра-Д'Мелло Р., Гречка-нев Г.О. // Материалы IV Международной конференции «Человек и электромагнитные поля». - Саров, 2013. - С. 95-96.

10. Чурикова М.С. Воздействие тиотриазолина на функциональную активность печени, перекисное окисление липидов и антиоксидантную защиту у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Чурикова М.С. // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков. — Курск,

2013.-С. 406-410.

11. Чурикова М.С. Влияние морфолиний-метил-трназолил-тиоацетата и КВЧ-терапии на иммунологические показатели у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза / Чурикова М.С., Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Гречканева O.A., Пономарева И.В., Бойченко Т. А. //Медицинский альманах. —

2014. - №3 (33). - С. 184-186 (перечень ВАК РФ).

12. Чурикова М.С. Особенности клинико-лабораторных эффектов различных методов лечения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза / Чурикова М.С., Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М. // Материалы Юбилейного Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». — М., 2014. - С.347-349.

13. Чурикова М.С. Комплексная терапия при остром сальпингоофорите / Чурикова М.С., Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Гаревская Ю.А., Бойченко Т.А., Ни-кишов H.H. //Врач. - 2015. - №1. - С. 54-57 (перечень ВАК РФ).

Подписано к печати 07.04.15. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 23.

Полиграфический участок НижГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1