Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения осложненных острых воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин

РГ6

2 о

На правах рукописи

Балакшнпа Наталья Георгиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ У ЮНЫХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и птеколопга

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских ваук

Томск 1997

Работа выполнена в Сибирском государственном мешшинскоы университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Кох

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВД.Михайлов кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И.И .Диамант

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_1997 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 084.28.01

Сибирского государственного медицинского университета (634050,

г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского го сударспзениого медицинского универснтегга (поспект Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент ) А.В.Герасимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿\ЬЩи.'>?МГЛГь. др о б л у.(ьк Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья юных женщин с острыми воспалительными заболеваниями придаток матки (ОВЗПМ) является актуальной проблемой (СавельеваГ.М., Антонова Л.В.. 1990: Баранов А.Н. и соавт., 1995; Родкн-на Р. А. и соавт., 1995; Аксененко В А. и соавт., 1996).

Наметилась явная тенденция к омоложению данной патологии. (Костючек Д.Ф., 1993: Баранов А.Н. и соавт.. 1995; Аксененко В.А. и соавт., 1996: Костючек Д.Ф.. Семенова М.О.. 1996). Так, в возрасте 13-18 лет среди всех воспалительных процессов гениталии, острые воспаления придатков матки составляют 49°о (Баранов А.Н. и соавт.. 1995).

Ю.А.Гуркин (1993) относит к юному возрасту период от 10 до 20 лет, Д.Ф.Костючек (1993) - 15 - 20 лет. Г.Н.Перфильева п соавт. (1996) - 14 - 19 лет.

Особое место занимают осложнённые формы ОВЗПМ, на долю которых в возрасте 15-20 лет приходится N.2% (Костючек Д.Ф., 1993).

Известно, что ОВЗПМ приводят к нарушению менструальной и детородной функций, бесплодию, хроннзации воспалительного процесса, частым обострениям, стойкому болевому синдрому, ганглноневриту и, нередко, к инвалидизании юных женщин. При наступлении беременности, последняя чаще осложняется невынашиванием, тяжелым течением родов, развитием внутриутробной патологии плода (В.Н.Краснопольский., С.Н.Буянова., 1990: Л.В. Посисеева и соавт., 1995). Из вышеизложенного следует, что ранняя диагностика и эффективная терапия осложнённых ОВЗПМ у юных женшин имеет не только медицинское, но и социальное значение.

В настоящее время лечение данной патологии осуществляется по двум основным направлениям : консервативное и оперативное (Анри-Суше Ж., 1988; Подзолкова Н.М.,1993). Совершенствование консервативного лечения представляет собой использование различных комбинаций медикаментозных средств, среди которых важнейшими являются антибиотики. Поиск эффективного воздействия антибиотиков на микроорганизм ведётся по двум путям : создание более совершенных антибиотиков и изменение способов их введения. В первом случае ожидаемый эффект снижается из-за возрастающей непереносимости больных к антибактериальным препаратам, аллергизации, проявлению устойчивости мих-роорганнзмов к ним, невозможности добиться оптимальной концентрации в очаге воспаления. Вышеперечисленные недостатки в значительной степени устраняет второй путь лечения антибиотиками : различные варианты

локального (ли мфотро иного) подведения лекарств непосредственно к очагу воспаления (Аксёнова A.B., 1990; Григорьева ОЛ., 1995).

Как правило, осложненные ОВЗПМ протекают с выраженным болевым симптомом, требующим применения анальгетиков. Включение в комплекс терапии внутритазовых новокаиновых блокад улучшает мнкроцир-куляиню, устраняет боль, усиливает противовоспалительный эффект, прерывает поток патологической импульсации из очага воспаления в ЦНС (Джумабаев С.У., Файзиев И.Р., 1985; Ндайнзене Т., 1990; Григорьева ОЛ.. 1995). Вместе с тем, применение этого метола при осложнённых ОВЗПМ у юных женншн мы не встретили.

Установлено, что хирургическому лечению подвергается 8,3% боль ных с осложненными О В'311M в возрасге 15 - 20 лет (Антонова J1.B., 1990). У жешшш детородного возраста при данный патологии оперативное лечение носит органоуносяшнй характер. Первые сообщения о возможности реконструктивных операции в нонолои возрасте при осложненных формах ОВЗГ1М появились сравнительно недавно и носят противоречивый характер (Стрижаков А.11. и соавт.. 1992; Подзолкова Н.М., 1993; Teisala К. ei al.. 1990). С внедрением лапароскопической техники данное направление является одним из наиболее перспективных в современной гинекологии (Подзолкова U.M.. 1993; Ермоленко ГЛ., 1995; Савельева Г.М., 1995; Подзолкова U.M., 1995; Штыров C.B., 1996; Reich H. et al., 19S7). Однако, применение её у юных женщин с обложенными ОВЗПМ ограничено и находится в процессе разработки (Перфильева Г.Н. и соавт.. 1995; Ciomet BA.ei al.,1990).

Актуальность проблемы лечения осложненных ОВЗПМ у юных женщин настолько велика, что заставляет искать новые пути решения дан: ной проблемы.

Цепь исследования: для восстановления и сохранения репродуктивного здоровья у юных женшнн разработать оптимальные варианты лечения при осложнённых острых воспалительных заболеваниях придатков ыаткн.

Задачи исследования:

1) определить комплекс методов обследования для оценки степени тяжести течения осложненных ОВЗПМ у юных женшнн:

2) разработать оптимальные варианты комплексного консервативного лечения осложненных ОВЗПМ у женщин юного возраста;

3) обосновать органосохраняюшие операции при осложнённых ОВЗПМ в данной возрастной группе;

4'i провести гравшггельный анализ ближайших и отдаленных результатов при различных вариа»ггах лечения осложненных ОВЗПМ у юных

ЖГНШИН.

Научная новизна. Впервые изучены клинические особенности различных форм осложнённых ОВЗПМ у юных женщин.

Впервые в комплексе лечения осложнённых ОВЗПМ в юном возрасте использовано региональное эндолимфатическое введение антибиотиков в сочетании с внугритазовыми новокаиновыми блокадами, что.повысило эффективность лечения, сократило сроки пребывания в стационаре, позволило снизить курсовые дозы антибиотиков.

Доказана необходимость органосохраняюших операций у юных женщин. Разработаны их различные варианты при осложнённых ОВЗПМ.

Показана целесообразность выполнения лечебной лапароскопической санации и дренирования при различных клинических формах осложнённых ОВЗПМ, что способствует снижению лапаротомных операций в юной возрастной группе.

Практическая значимость работы. Разработаны клинико-лабораторные критерии оценки степени тяжести течения осложнённых ОВЗПМ у юных женщин.

Разработан комплекс консервативного лечения осложнённых ОВЗПМ у юных женщин с включением региональной эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с внугритазовыми новокаиновыми блокадами. К преимуществам этого метода следует отнести доступность, простоту выполнения, уменьшение суточных и курсовых доз антибиотиков, выраженное лечебное действие, сокращение сроков пребывания в стационаре.

Показана целесообразность сочетания диагностической и лечебной лапароскопии и её значение для снижения лапаротомных операций у юных женщин при данной патологии. .

Обосновано щадящее хирургическое лечение осложнённых ОВЗПМ в юном возрасте, направленное на полное, ийи частичное сохранение поражённого органа.

Положения, выносимые на'защиту.

1. Клинические формы осложнённых ОВЗПМ у женщин в юном возрасте характеризуются яркой симптоматикой, синдромом интоксикации, выраженными локальными и обшевоспалительными проявлениями.

2. Региональное эндолимфатическое введение антибиотиков в сочетании с внугритазовыми новокаиновыми блокадами в комплексе консервативного лечения осложнённых ОВЗПМ в юном возрасте позволяет улучшить качество лечения, сократить сроки пребывания в стационаре при значительном снижении курсовой дозы антибиотиков.

3. С целью сохранения менструальной и детородной функций у юных женщин при осложнённых ОВЗПМ следует считать обоснованными различные варианты органосохраняюших операций.

Внедрение

Результаты проведенных научных исследований использованы в лечении осложнённых ÜB'JLIM в Областной клинической больнице, Центральных районных больницах области и гинекологических стационарах города.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуадены на научно-практической конференции Областной клинической больницы (Томск, 1994,1990), I Российской конференции гинекологов-эндоскопистов (Москва, 1995), Международной конференции " Человек и лекарство" (Москва, 1996). Второй Всероссийской конференции по гинекологии детей и подростков ( Белокуриха, 1996), заседании кафедры акушерства и гинекологии СГМУ ФУВ (Томск, 1997), Научном обществе акушеров-гинекологов (Томск, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объём и стрмлура диссертации

Диссертация состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 4 диаграммами, 4 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 206 отечественных и 72 зарубежных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. В основу работы положены -данные обследования и лечения 140 юных женщин в возрасте ог 15 до 20 лет, поступивших в гинекологическое отделение ОКБ с различными клиническими формами осложнённых ОВЗПМ. Средний возраст пациенток был 17,62 ± 0,11лет. Контрольную группу составили 20 здоровых пациенток, не имевшие соматической и гинекологической патологии, средний возраст - 17 г 0,09 лет.

Всем женщинам при поступлении было проведено комплексное обследование, включающее: сбор анамнеза, оценку жалоб и клшшчесих данных, объективное и гинекологическое исследования. Лабораторные исследования проводились при поступлении, на 5-е и 14-е сутки от начала лечения : общий анализ крови; общий анализ мочи; бактерцоскопическое и бактериологическое исследования содержимого цервшеального канала; иммунный статус - огносшельное и абсолютное содержание Т- и В -клеток (Dale G. et al.. 1972; Blanko N., 1970), иммуноглобулины A, M. G по методу классической радиальной иммунодиффузии (Понякина ИЛ. и сойет., 1974),

циркулирующие иммунокомплексы метолом осаждения полштиленглнко-лем с молекулярным весом 6000 (Гринцевич Ю А., Алфёров А.Н., 1981).

Дополнительные методы исследования включали: ультразвуковое сканирование и реографню органов малого таза, лапароскопию.

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлено у 135 паниенток на аппаратах " Aloka - 630 " (Япония) и " Cotnbizon 410+" (Австрия). При этом использовали трансабдоминальную методику "при наполненном мочевом пузыре" с применением линейного и конЕексного датчиков и трансвагинальную с помощью датчиков 3,5,5 и 7,5 Мгц.

Гемодинамика органов малого таза изучалась по данным реогра-фии у 95 больных и 20 здоровьн пациенток.'Географическое исследование проводил'1 ча четырёхканальной реографической приставке РГ - 0,Д которую подкючали ic электрокардиографу 6 NEK - 4 (Германия). Полученные реограммы подвергались визуальной опенке и математической обработке. При качественной оценке учитывали регулярность и симметричность волн, форму всей реографической кривой и её компонентов: восходящей (анакроты; и нисходящей (катакроты) частей, вершины, определяли наличие дополнительных волн. При количественном анализе вычисляли амплитуду реографической волны (А), длительность всей еолны от начала предыдущей до начала, последующей (RR), длительность анакротической (а) и катакротической фазы (Ь), реографический индекс кровенаполнения (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП), показатель скорости пульса (ПСП).

У 80 больных с целью дифференциальной диагностики острой патологии брюшной полости проведена диагностическая лапароскопия посредством инструментария фирмы "Karl Storz". Лапароскопия производилась под внутривенным обезболиванием - калипсолом.

Оценка эффективности ближайших результатов исследования проводилась по времени улучшения общего состояния, нормализации температуры, пульса, исчезновении болевого симптома и перитонеальных явлений и лабораторных данных.

Отдалённые результаты лечения оценивались спустя б, 12, 18, 24 месяцев по наличию жалоб, болевого симптома, частоте рецидивов воспалительного процесса, нарушению менструальной и детородной функций.

Результаты исследования подвергнуты математической обработке параметрическим методом вариационной статистики. Различия между средними величинами считались достоверными, если доверительный коэффициент (t) соответствовал доверительной вероятности по таблице Стыо-дента не менее 95% (Р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Проведённое исследование показало.что за. пеоноп с 1991 по 1995 гол,-числа юных больных с

осложнёнными ОВЗПМ увеличилось в 2,3 раза. Если в «ч>92 году в гинекологическое отделение Областной клинической больницы женщин юного возраста с данной патлогией поступило 18, то в 1996 - 42.

Немаловажную роль в развитии данной патологии у юных женщин имел неблагополучный преморбидный фон. Так, экстрагенитальной патологией страдали 56,3% пациентки. Перенесли инфекции дыхательных путей 30,9 % пациенток, заболевания желудочно-кишечного тракта - 9,1%, почечную патологию - 7%, аллергические заболевания - 2,8%, другую патологию - 7%. У 7,1% пациенток были оперативные вмешательства. Как отмечают В.ВАбрамченко и соавт. (1994), неблагоприятный исходный фон, соматический и акушерско-гинекологический увеличивает потенциальную опасность и риск к осложнённому течению воспалительных процессов придатков матки.

Менархе установились с 11 лет у 7,7% девушек, с 12 - 14 - у 88,8%, старше 15 - у 3,5%. Менструальная функция была не нарушена у 38,6% пациенток. Различные отклонения в характере менструальной функции отмечали 11,4% пациенток: болезненные месячные - у 6,4%; обильные - у 2,9%; опсоменорея - у 1,4%; скудные - у 0,7%.

Все юные женщины жили полоеой жизнью, из них в браке состояли 40%, имели нерегулярную половую жизнь с разными партнёрами 60%. С 14-16 лет половой жизнью начали жить 21,4% пациенток, с 17 лет - 35%, с 13 лет - 26,4%, с 19 лет - 17,2%.

Предохранялись от беременности 34% пациенток, из них : ВМС -10%; О К - 11.4%; механическими средствами - 8,4%; физиологически -4,2%; не предохранялись - 66%.

Из 140 женщин не имели беременностей 51,4%; у 10,7% пациенток были роды, у 21,6% - искусственный аборт, у 3,5% - внебольничный выкидыш, у 2,1%- самопроизвольный аборт, у 10% - роды и аборт, у 0,7% -роды, аборт и выкидыш.

Различные гинекологические заболевания в анамнезе отмечены у . 25,5% больных: острый аднексит - 12,8%; кольпит - 7,7% (трихомонадный -2,4%); эрозия шейки матки - 5% ( из них провели диатермокоагуляции 2,1%). Воспалительный процесс гениталий связывают с началом половой жизни 10% пациенток, с искусственным абортом - 2,8%, не связывают ни с чем- 12,7%.

Сопоставление даннь!х литературы и результатов собственных исследований убелзиет в том, что росту осложнённых форм ОВЗПМ у юных женщин способствуют ранние половые контакты (56,4% до 18 лет), половая ' жизнь с частой сменой партнёров (60%), недостаточное использование контрацептивных средств (66%), перенесенные ранее воспалительные процессы гениталий (25.5%), аборты (21.6%).

Таким образом, в юном возрасте отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 53,4% женщин.

Определенное значение в возникновении осложнённых форм ОВЗПМ имел тот факт, что пациентки обращались за медицинской помощью несвоевременно или с большим запозданием. Так, спустя 12 час. от начала заболевания поступили - 2,8% больных, через 1 сутки - 33%, через 2 - 20,7%, через 3-14%, через 5- 4,2%, через 7- 5%, свыше 2 -х недель -

1Г -JO'

J,->70.

Начало настоящего заболевания 15,4% пациенток сеязэли с переохлаждением. 7.7% - с искусственным абортом, 0,7% - с родами, 1.4% - с выкидышами, 26.8% - с началом половых сношений, 7% - с введением ВМС, 7% - г началом месячных, ни с чем не связьпзали - 34%. Установлено, что у 51,6% больных развитию воспалительного процесса предшествовали гинекологические манипуляции, первые сексуальные контакты и начало месячных.

При микробиологическом исследовании содержимого шеечного канала у 70,5% женшин обнаружены различные микроорганизмы. В монокультуре определялись в 28,9% случаях эпидермальный и гемолитический стафилококк, в 11,2% - гемолитический стрептококк, в 6,7% - кишечная палочка, в 23.7% - микробные ассоциации. У 29,5% пациенток бактерии не выделены.

При поступлении в стационар 35% больных предъявляли жалобы на боли внизу живота схваткообразного характера, 65% - на боли по всему животу: с иррадиацией в поясницу - 16,4%, в прямую кишку - 30%. без иррадиации - 53,6'%. Сухость во рту отмечали 96,1% пациенток, ознобы

- 94.3%. потливость - 95,3%, общую слабость и недомогание - 97,9%, рвоту

- 23,5%, тошноту - 35%, дизурические расстройства - 20% , жидкий стул -22.8%. *

При объективном обследовании больных выявлены следующие симптомы: сознание заторможенное (17.3%), ясное (82,1%); окраска кожи бледная (60%), с гиперемией (5,6%), обычная (34,4%); язык обложенный белым налётом (100%), сухой (50%), влажный (50%); гипотония [систолическое артериальное давление (САД)- 90-100 мм рт ст - 20%], гипертония [САД - 130-140 мм рт.ст. - 15%]1 нормотония [САД - 100-120 мм рт.сг.

- 65%]; повышение температуры тела ( 37,5* - 37,9* -. 20%, 38* - 39,9* -72,3%, свыше 40* - 7,7%); пульс соответствовал температуре (80-90 уд в I мин. - 30%, 92-102 - 45%, 104- 120 - 25%); частота дыхания от 16 до 20 в 1 мин. - 55%, от 20 до 28 в 1 мин. - 45%. У 77% женщин обшее состояние было средней тяжести, у 23% - тяжёлое.

При пальпации передней брюшной стенки у 32,1% обследуемых выявлены симптомы раздражения брюшины по всему животу, только над

лоном - у [1,9%. При бимануальном исследовании у 75% юных женщин из-за резкой болезненности и напряжения мыши передней брюшной стенки придатки пропальпировать не удалось, у 25% - определялись тубоовари-альные образования различных размеров, болезненные, без чётких контуров с одной (5%) или с двух сторон (20%); у всех - болезненность сводов, у 43,5% - их сглаженность, у 40% - нависание. Гнойные выделения из влагалища отмечены в 67,7% случаях , гнойно-сукровичные - в 14,5%, кровянистые. - в 17,8%.

Нами проведена оценка каждого клинического симптома в зависимости от степени проявления е баллах от 0 до 4 (табл. 1).

Тяжесть острого воспалительного процесса нами подтверждена лабораторными исследованиями. Так, у 80% больных лейкоцитоз был выше 15 тыс. в 1 шел, у 70% СОЭ колебалось в пределах 15-39 мм/час, у 30% - СОЭ выше 40 мм в час, у 89,3% - отмечено повышение полиморфно-ядерных лейкоцитов, у 19,3%,- моноцитоз, у 35% - лимфошпопения.

Иммунологические показатели у юных женщин представлены в сравнении с показателями здоровых девушек. Относительное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови больных составляло 44,28± 6,40%, здоровых - 49,5±4,14%, р>0,05. Абсолютное содержание Т-клеток у обследуемых было 0,79±0,30 в 1 г/л, у здоровых - 0,72±0,16 г/л , р>0,05. Относительное количество В-лимфоцитов у больных соответствовало 23,27+8,20%, у здоровых - 20,05±3,70%, р>0,05. Абсолютное количество В-лимфоцитов у пациенток составляло 0,44±0,27 г/л, у здоровых - 0,25±0,06 г/л, р>0,05. Содержание иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови больных характеризовалось: - 2,49±0,79; 1еМ - 2,65±0,98 и - 12,59±2,94 (г/л), у здоровых - соответственно: 2,75±0,71; 2,73±0,5б; 13,53±0,94 (г/л), р>0,05 - для всех основных классов иммуноглобулинов. Показатели циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови обследуемых -118,76±35,97 ед., у здоровых лиц - 53± 11,10 ед., р<0,01. Таким образом, полученные иммунологические данные, характеризующиеся увеличением количества В-клеток (р>0,05) и уменьшением Т-лимфоцитов (р>0,05) в сравнении со здоровыми пациентками, свидетельствуют о "напряжении" иммунной системы при осложнённых ОВЗПМ у юных женщин. Некоторое снижение уровня 1§А в сыворотке крови, который является барьерным иммуноглобулином, играющим существенную роль при инфекциях, говорит об активации гуморального звена иммунитета у больных. Наиболее замедленная реакция отмечена со стороны и которые обычно "препятствуют" генерализации инфекционного процесса, подтверждают тяжесть локальных изменений в придатках матки. Повышение циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови у пациенток связано с быстрым и сильным разрушением патогенных микроорганизмов, что

приводит к появлению большого количества токсинов и характеризует тяжесть воспаления. Все иммунные показатели у юных женшин с осложнёнными ОВЗПМ свидетельствовали о неспепифичности активации иммунной системы, носящей адаптивный характер.

Изученные показатели гемодинамики малого таза при осложнённых ОВЗПМ подтвердили выраженность местных проявлений. Так, при визуальной оценке реограмм у больных, реографическая волна имела пологий вид, вершина была сглажена, отмечались дополнительные волны на ка-такроте. Количественный анализ реограмм позволил установтгь следующие изменения: ПСП у обследованных составлял 12,46±4,90%, у здоровых - 19,47±2,10%, р<0,001: АЧП у пациенток характеризовался 0,27±0,09, у здоровых - 0,43+0,03, р<0,001; а/Ъ у больных был 0,142±0,04, у здоровых -0,22±0,32, р<0,001; РИ соответствовал - 0,26±0,03, у здоровых - 0,32± 0,03, р<0,001.

Информативность ультразвукового сканирования в данной возрастной ц)уппе при осложненных ОВЗПМ отмечена в 100% при тубоова-риальных абсцессах и пиоварах, что подтверждено при лапаротомии. У больных с пельпеоперитонитом на фоне острого сальпингита ультразвуковая картина в 76% случаях уточнена при лапароскопии.

Показаниями к диагностической лапароскопии были: подозрение на аппендицит (60,2%); внематочную беременность (11,4%); разрыв пносальпинкса (11,4%): перекрут придатков (7%); неэффективность консервативной терапии (10%). Одновременно с установлением диагноза проведена санация и дренирование малого таза у 57,1% обследованных женщин при диффузном перитоните на фоне гнойного сальпингита и пельвеопери-тоните на фоне серозного и гнойного сальпингита. Дренаж из силиконовой трубки диаметром 5 мм, введённый через один из вспомогательных троакаров в Дуглас, оставлялся на 4В - 72 часа.

На основании всестороннего обследования больных были установлены различные клинические формы осложнённых ОВЗПМ: пельвеопери-тонит на фоне острого сальпингита 64,3% ( в том числе серозного - 10% и гнойного - 36,4%); диффузный перитонит на фоне гнойного сальпингита 10.7%, перитонит на фоне тубоовариальных образований 25°, о.

Всем больным проведено консервативное или хирургическое лечение. В комплекс консервативного лечения входило создание физического покоя, лёд на область живота, вводились метраджил, десенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационные средства, нитрофураны, противогрибковые препараты, витамины группы С, В. Е, дезагрегаиионные препараты, иммунокорректоры, рассасывающие средства, ультрафиолетовое облучение крови, физиолечение, местное лечение. Одновременно, с первых суток лечения применяли внутритазовые новокаиновые блокады по методу

Л.Г.Школышкова - Б.П.Селиванова. Новокаин 0,25%-ый - S0 мл вводился в клетчатку малого таза на глубину 7-8 см симметрично с обеих сторон Из точек на передней брюшной стенке, отступив на 1 см кнутри и книзу от передне-верхней ости подвздошной кости, ежедневно либо через день № 5.

Комплексное консервативное лечение получили 105 пациенток. Все женщины распределены на 3 группы в зависимости от способа введения антибиотика.

К 1-й группе отнесены 35 больных, средний возраст 17,42±0,23 лет: 8 - с пельвеоперитонигом на фоне острого сальпингита; 8 - с пельвеопери-тонигом на фоне острого серозного сальпингита; N - с пельвеоперитоий-том на фоне гнойного сальпингита; 5 - с диффузным перитонитом на фоне гнойного сальпингита. Антибиотик - клафоран вводился традиционно по 1,0 внутривенно и внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5 - 7 дней ежедневно. Курсовая доза составила 20,80± 1,23 г.

Во 2-ю группу вошли 35 пациенток, средний возраст 17,71 ±0,19 лет : 8 - с пельвеоперитонитом на фоне острого сальпингита: 9 - с пель-веоперитонитом на фоне острого серозного сальпингита; 13 - с пельвеопе-ритонитом на фоне гнойного сальпингита: 5 - с диффузным перитонитом на фоне гнойного сальпингита. Клафоран вводился регионально - иод слизистую оболочку боковых сводов влагалища на глубину 3-5 мм , отступив на 1см от шейки матки, разовая доза 1,0 в разведении 0,25%-го - 50 мл раствора новокаина, однократно в сутки, в течение 5 - 7 дней ежедневно. Курсовая доза была 5,1+0,13 г.

В 3-ю группу включены 35 юных женщин, средний ъозраст 17,57+0.21 лет :9-е пельвеоперитонитом на фоне острого сальпингита; 6 - с пельвеоперитонитом на фоне серозного сальпингита; 15-е пельвеоперитоннтом на фоне гнойного сальпингита; 5-е диффузным перитонитом на фоне гнойного сальпингита. Им проводилось комбинированное введение клафо-рана - в разовой дозе 1,0 дважды в сутки: утром - лнмфотропно в голень по общепринятой метод»псе (Ю.МЛевин., 1976) и через 12 часов внутримышечно или внутривенно, ежедневно в течение 5-7 дней. Курсовая доза соответствовала 17,4± 1.92 г.

Хирургическое лечение проведено 35 пациенткам 4-й группы с ту-боовариальными острыми воспалительными образованиями, средний возраст 18,02+0.19 лет :21-е ограниченным перитонитом на фоне тубоовари-ального абсцесса (5), пиовара (3), пиосальпинкса (10); 5-е диффузным перитонитом на фоне тубоовариалъного абсцесса (3), .пиоЕара (2); 9 - разлитым перитонитом на фоне тубоовариального абсцесса (3), пиовара (2), пиосальпинкса (3), гнойного метрозндометрнта и абсцесса Дугласа (1). Антибактериальная терапия приводилась в течение 7 - 10 дней двумя антибиотиками: клафоран по 4 - 6 г в сутки внугривенно и внутримышечно е соче-

ташш с пимфогропным введением гептамшшна в голень 0.16 - 0.24 г в сутки в 2 приёма через 12 час. Курсовая доза клафорана была 18,06 -<--3,29 г, ген-тамицина - 0,69+ 0,25 г.

Сравнительная исходная характеристика больных в первых 3-х группах по клнннко-лабораторным данным достоверных различии не имела. Тяжелее воспалительный процесс был у пациенток -1-й 1руппы, о чем свидетельстуют данные лейкоцитоза, СОЭ (р<0,01 - р<0.,05) в сравнении с группами консервативного лечения. Побалльная оценка выраженности клинических симптомов составляла соответственно: 1136, 1154. 1151, 1394 баллов, что подтвердило тяжесть воспалительного процесса у больных во всех группах и выяеило в большей степени значимость синдромов интоксикации (94,3%), локального (75/с.) и общевоспалнтельного (82,1%).

Изучение ближайших результатов лечения отражено в таблице 2. Как следует из таблицы, эффект лучше у женщин 2-й группы, что выразилось й более быстром утучшении общего состояния, исчезновении болевого синдрома, перитонеальных симптомов, нормализации температуры и пульса. Несколько медленнее восстанавливались изученные показатели в 3-й, 1-й, значительно позже - в 4-й группах. Пребывние в стационаре было достоверно меньшим у больных 2-й группы - 16,20±0,88 к/дв сравнении : с 1-й - 17,90±1,90, р<0,05: с 3-й - 13,70±1Ж>, р<0,05; с 4-й - 19,34±1,34, р <0,001. Нормализация лабораторных данных в группах соответствовали клиническим параметрам.

Таким образом, при всех равных исходных данных, аффективного лечения осложнённых ОВ'ЗПМ у юных пациенток можно добиться с минимальными затратами антибиотика при региональном эндолимфагическом его введении. При данном способе введения клафорана создается депо высокой концентрации как непосредственно в пораженной ткани, так и в региональных лимфатических узлах, что обепечивает его пролонгированное действие, приводит к более быстрому уничтожению возбудителя, ускоряет рассасывание инфильтрата в малом газу, сокращает длительность применения, снижает воздействие на иммунное состояние организма, аллергические и токсические реакции, выгодно экономически. Эффект усиливают внутри-тазовые новокаиновые блокады, улучшающие мшсроииркуляцию и диффузию в очаге инфекции (Ндайнзене Т., 1990; Григорьева О.Л., 1995).

В каждой группе у больных с консервативным лечением было проведено, соответственно : 27, 27. 26 лапароскопнй. Ни в одном случае мы не перешли на лапаротомную операцию. Мы считаем, целесообразным сочетать диагностическую лапароскопию с санацией и дренированием малого таза для локального подведения антибиотиков в данной возрастной группе.

У больных с хирургическим лечением лапаротомия производилась в первые 4 часа в 40% случаях, через 12 час - в 20%,, через 24 часа - в

28,6"/о, и течение 5 суток - в 11,4%. При ревизии органов брюшной полости непосредственно в ране оценивали анатомические взаимоотношения, степень вовлечения в процесс органов малого таза ( маточные трубы и яичники, сопутствующая патология в придатках матки ), глубину их поражения, наличие спаечного процесса, степень вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

С помощью отсоса эвакуировался гной. Санация брюшной полости осуществлялась с использованием антисептических растворов до чистых промывных ¿од. В конце операции проводилось дренирование брюшной полости. Дренажи выводили через подвздошную область с одной или обеих сторон. Дренаж представлял силиконовую трубку диаметром 12-15 мм, резиновую перчатку и микроирригатор для подведения антибиотиков. Он сохранялся в брюшной полости до прекращения оттока отделяемого - 45 суток. Брюшная полость во всех случаях закрывалась наглухо.

Особенностью хирургического лечения при гнойных процессах маточных труб являлось то, что при наличии острого пиосальпинкса небольших размеров (до 3 см в диаметре) ампуляриые отделы открывались, отмывались от гноя антисептическим раствором до чистых вод. При гемостазе примененяли точечную диатсрмокоагуляцию, шоеный материал не использовали. В случаях острых гнойных и серозных сальпингитов с выраженными явлениями отёка, инфильтрации, также производилась санация без удаления органа, отмывалось содержимое нз просвета труб, брюшная полость дренировалась. При абсцессах яичника удаление и иссечение поражённых тканей осуществлялось под визуальным контролем с раскрытием всех гнойных полостей и удалением гнойной капсулы. При этом гнойное содержимое из всех участков тщательно отмывали антисептическим раствором, визуально неизменённую яичниковую ткань оставляли, вводили дренажи.

Радикальные операции проведены у 5,8% больных (удалена матка с придатками с обеих сторон - у 2.9% и удалены придатки с обеих сторон - у 2,9% ). Различные объёмы шадяших операций выполнены е 59,9% случаях, удалены: одна маточная труба и один яичник - 17%; обе маточные трубы и один яичник - 20.1%: обе маточные трубы - 5,7%; одна маточная труба -5,7%; один яичник - 11,4%. Санирующие операции без удаления анатомического органа произведены у 34,3% пациенток.

Сопутствующие хирургические вмешательства выполнены у 31,3% больных: удаление трубной беременности (2,8%); вылущивание кист яичников (17,1%); удаление спаек в области фимбрий (11,4%).

Б послеоперационном периоде все больные с первых часов получали медикаментозное лечение, комплекс которого соответствовал вышеописанному консервативному. Одновременно на тачали метраяжил по 100

мл в сутки в/в дважды в день в течение 5 сугок. С целью стимуляции перистальтики кишечника и профилактики пареза его, а также для коррекции микроциркуляции назначали баротерапию в течение Ю дней ежедневно длительностью 2 - 2,5 часа под давлением 2 атмосферы. Иммунокоррекцшо проводили с 5 - 7 суток : 'Г-актнвин по I мл в/м ежедневно -5-7 дней, либо гамма- глобулин по 5 мл в/м через 2 суток 5 инъекций на курс лечения. Физиолечение назначалось со 2-х сугок (низкоэнергетический лазер местно на послеоперационную рану, вибромассаж, переменное магнитное поле низкой частоты ежедневно в течение 10 дней).

В раннем послеоперационном периоде возникло осложнение у 5,8% пациенток на 2-е сутки - спаечная тошсокишечная непроходимость, потребовавшая повторной операции и разделения спаек.

Общая направленность к органоуносящим операциям при осложнённых формах ОВЗПМ у женшнн детородного возраста объясняемся риском развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде и необходимостью повторных чревосечений (Антонова Л.В., 1990; Буянова С.Н., Краснопольский В.И., 1990; Буянова С.Н., Щукина НА., 1995). Вместе с тем, юный возраст женщин требует более бережных хирургических вмешательств при данной патологии. Работами Б.И. Железнова (1990) доказано, что морфологические изменения при гнойном сальпингите носят обратимый характер, репарапшные возможности оставленных частей яичников, поражённых маточных труб высоки.

При хирургическом вмешательстве в наших исследованиях удаление маточной трубы, яичника или придатков с одной стороны при их тяжёлом поражении доведено в 34.1% случаях. При пиосальпинксе клинически не всегда можно установить истинную глубину поражения и безошибочно дифференцировать от тяжёлой формы гнойного сальпингита, поэтому нами сохранена маточная труба у каждой второй пацие'нтки. При вовлечении в тубос-риальный абсцесс яичиика оставлена неизмененная часть его в каждом пятом случае. Ближайшие и отдалённые результаты наблюдения за пациентками свидетельствуют о правомерности такой тактики. Осложнений гнойно-септического характера не было.

Таким образом, выполнение органосохраняющих операций у юных женщин с осложнёнными ОВЗПМ при поражении придатков матки с одной стороны более благоприятно, так как шггактными остаются придатки с другой стороны. В случае вовлечения в воспалительный процесс придатков с обеих сторон, возможно сохранение органа с той стороны, где он вовлечён меньше. При воспалительном изменении яичников, возможно сохранение двух, одного яичника или его части. В результате хирургического лечения при данной патологии сохранена возможность детородной функции у 71,4'% паниенток.

Консервативное лечение и хирургическое вмешательство у юных женшин с осложнёнными ОВЗПМ являются 1-м этапом реабилитации ре-пропуктивного здоровья. Комплекс лечебных мероприятий, который мы применяли у всех больных в послеоперационном периоде, обеспечивет 2-й лап реабилитации.

Третий этап реабилитации мы провели спустя 2:3 месяца после выписки из стационара у 105 женщин, соответственно в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й ipyrirmx: 25. 24, 23, 33. Комплекс лечения включал: нммунокорректоры, биостимуляторы, витамины, УФО-крови, ГБО. бальнеотерапию, физиолечение. нглорефлексотеранию, лечебную физкультуру.

Отдаленные результаты лечения нами прослежены в каждой группе. Болевой синдром у пациенток 4-й группы был связан с образованием спаек в малом тазу и сохранялся спустя 6 месяцев в 10% случаях, через 12 мегяирв - 5,7%, через 13 месяцев - 2.8% и через 24 месяца - 0%.

Обострение воспалительного заболевания придатков матки отмечено в 13,3% случаях. Спустя 6 месяцев в 1-й группе - у 1,4%; во 2-й - у 0,7%: е 3-й - у 1.4%; в 4-й - у 0,7% пациенток; через 12 месяцев соответственно: 0.7% : 0,7%; 1.4%: 0,7%; через 18 месяцев : 0,7%; 0,7%; 0,7%; 0,7%; через 24 месяца: 0,7%: 0%; 0,7%; 1.4%. Каждая вторая больная лечение проходила е стационаре, остальные - в амбулаторных условиях. Таким образом, в 1-й и 2-й группах частота рецидивов ОВЗПМ была несколько меньше, чем в 3-й и 4-й.

Нарушения менструального цикла были у 15% больных. Так, через 6 месяцев отмечены в 1-й группе у 3,5% пациенток (альгоменорея -2.1%, опсоменорея - 1.4%); во 2-й - у 2.1% альгоменорея; в 3-й - у 4,2% (альгоменорея - 1.4%. опсоменорея - 1.4%, скупные месячные - 0.7%, гипер-полименорея - 0,7%): в 4-й - у 5,2% (альгоменорея - 2,6%, опсоменорея -0,7%, скудные месячные - 0,7%, аменорея - 1,3%). Через 12-18 месяцев нарушения менструального цикла сохранялись в 1 -й группе у 2,8% больных (а льгоменорея - 1,4%, опсоменорея - 1,4%); во 2-й - у 1,4% альгоменорея; в 3-й - у 2,8% (опсоменорея - 1,4%, скудные месячные-0,7%, гиперполимено-рея - 0,7%); в 4-й - у 6.6% (опсоменорея - 0,7%, альгоменорея - 2,8%, аменорея - 1,4%, скудные месячные - 1,7%). Спустя 24 месяца после лечения нарушения месячных сохранялись у 10% женшин: в 1-й группе- 2,1% (альгоменорея, опсоменорея), во 2-й - 0,7% (альгоменорея); .е 3-й - 1,4% (опсоменорея); в 4-й - 5,8% (опсоменорея - 0,7%, альгоменорея - 2,2%, скудные месячные - 1,4%, аменорея - 1,4%). Уменьшение нарушений менструальной функции у пациенток в данной возрастной группе связаны с воздействием реабилитационных мероприятий, регулярной полоеой жизнью, использованием оральных контрацептивов.

После лечения жили половой жизнью - 82,9% обследованных. Не пользовались мерами контрацепции 50% обследуемых. Предохранялись от беременности - 32,9% пациенток (оральные контрацептивы - 10%, физиологический метод - 5%, механический -17,9%).

Из числа женщин, не применявших контрацептивы имели беременность 24, соответственно в 1-й группе - 6, во 2-й - 8, в 3-й - 7, в 4-й - 3. Исход беременности был различным. Так, в 1 -й группе родили 4 женщины, прервали искусственным абортом - 1, наступил самопроизвольный выкидыш - у 1. Из 8 пациенток 2-й группы родили - б, сделали искусственный аборт - 2. У 7 женщин 3-й группы родили - 5, провели искусственный аборт

- 1, внебольничный выкидыш - 1. В 4-й группе из 3 юных женщин роды были у 2, искусственный аборт - у 1. Частота беременностей была выше во 2-й группе, затем в 3-й, в 1-й, в 4-й.

Беременность не наступила у 46 пациенток от общего числа не предохранявшихся, соответственно по группам : 14; 12; 14; 6. Из них 8 пациенток обратилось для выяснения причины бесплодия. Первичное бесплодие установлено у 5 пациенток, вторичное - у 3-х. После повторного курса лечения у всех наступила беременность, которая закончилась срочными родами (6) и самопроизвольным выкидышем (2).

Таким образом, исследования отдалённых результатов лечения женщин с осложнёнными ОВЗПМ спустя 2 года показали, что среди групп консервативного лечения по всем изученным параметрам, лучший эффект достигнут во 2-й. Так, нарушения менструальной функции встречались реже

- 2,8% , чаше наступала беременность - 42%, реже отмечались рецидивы ОВЗПМ - 8.5%. Близко к этой труппе по результатам лечения находялтл больные 3-й группы, где нарушения менструального цикла составлял» -5,7%, беременность - 31%, но чаще были обострения Еоспаления придатков

- 17,1%. у больных 1-й группы эти показатели характеризовались, соответственно: 8,5%, 30%, 14,2%, в 4-й группе - соответственно: 22,8%, 33%; 14,2%.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина осложнённых ОВЗПМ у юных женщин характеризуется яркой и многообразной симптоматикой: синдромом интоксикации (94,3%). локальных (75%) и оощевоспалительных проявлений (82,1%).

2. Наиболее эффективным методом консервативного лечения осложнённых ОВЗПМ следует считать комплекс медикаментозной терапии с региональным эндолимфатическим введением клафорана в сочетании с внутритазовымн новокаиновыми блокадами. Данный метод обеспечивает лечебный эффект в 4 раза меньшими дозами курсовыми и ускоряет выздоровление.

3. Сочетание диагностической и лечебной лапароскопии в комплексе с консервативным лечением при осложнённых ОВЗПМ снижает число лапрротомных вмешательств у юных женщин.

4." С целью сохранения менструальной и детородной функций хирургическое лечение у юных женщин с осложнёнными!! ОБЗПМ должно носить органосохраняюший характер.

5. Для восстановления репродуктивного здоровья у юных женщин с осложнёнными ОВЗПМ целесообразно проведение поэтапной реабилитации: I) на 1-м этапе - консервативное или хирургическое лечение; 2) на 2-м - комплекс восстановительной терапии в послеоперационном периоде после хирургического лечения: 3) на 3-м - профилактическое лечение с включением комплекса витаминов, биостимуляторов, физиолечения, баротерапии, УФО-кровн, иммунокорректороЕ, местного лечения спустя 2-3 месяца после выписки из стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения аллергизашш, улучшения иммунного статуса, юным женщинам с осложнёнными ОВЗПМ рекомендуется применять региональное эндолимфатическое введение антибиотиков ( разовая доза препарата вводится под слизистую оболочку боковых сводов влагалища с обеих сторон, отступив на I см от шейки матки, № 5 - 7 ), что обеспечивает лечебный эффект значительно меньшими курсовыми дозами. Метод безвреден, легко доступен. В комплекс терапии целесообразно включать внутри-тазовые новокаиновые блокады.

2. Для уменьшения лапаротомных вмешательств при осложнённых гнойных сальпингитах у юных женщин целесообразно шире использовать диагностическую лапароскопию в сочетании с санацией и дренированием малого таза с оставлением микроирригатора на 48 - 72 часа.

3. Органосохраняюшие операции при осложнённых ОВЗПМ у юных женшин являются операциями выбора и должны выполняться только хирургом высокой квалификации.

4. Для повышения эффективности лечения при осложнённых ОВЗПМ реабилитационные мероприятия в данной возрастной группе необходимо проводить через 2-3 месяца после выписки из стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Иммунологический контроль эффективности лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки // Сборник трудов СГМУ. " Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции". В-3.- Томск. -]994. - С. 1 Об-107 (соавт. Л.И. Кох).

2. Региональная лимфогропная антибиотикотерапия в лечении острых пельвеоперитоннтов /У Тез. докладов международной научно-практической конференции " Актуальные проблемы охраны материнства и детства . -Хабаровск.- 1994.- С. 55 (соавт. Л.И.Кох).

3. Гемодинамика органов малого таза у больных'острым пельвеопери-тонитом II Сборник научных трудов Областной клинической больницы. -Томск, - 1994,-С. 73-79.'

4. Сравнительные данные эффективности лечения ОВЗПМ в зависимости от метода введения антибиотика // Сборник научных трудов Областной клинической больницы. - Томск. - 1994. - С. 73-74.

5. Ургентная лапароскопия при гнойных воспалительных заболеваниях -придатков матки у юных женщин //11 Российская научно-практическая конф. гин.-эндоскопистов." Проблемы эндоскопии в гинекологии",-Москва. - 1995. - С. 26-27 (соавт. Л.II. Кох).

6. Реабилитация юных женщин при острых воспалительных заболеваниях придатков матки // Сборник научных трупов Областной клинической больницы. - Томск. - 1995. - С. 30-81.

7. Первый опыт применения лапароскопии в работе гинекологического отделения Областной клинической больницы ¡I Сборник научных трудов Областной клинической больницы. - Томск. - 1995.-С. 17-19 (соавторы Ю.Н. Левин; О.В.Чернявская).

3, Особенности лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у подростков /У Тез. Вторая Всероссийская конференция по гинекологии детей и подростков (17 - 13 сентября 1996 ). - Барнаул-Еелокуриха. -1996. - С'. 77-73 (соавт. Л .И .Кох).

9.Лапароскопия в диагностике и лечении больных с бесплодием, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки '/Сборник трудов Областной клинической больницы. Тез. научно-практической конф В-3. - Томск, - 1996. - С. 38-40 (соавторы О.В.Чернявская; Л.А. Комарова).

10. Возможности трансвапшальной эхографии в дифференциальной диагностике осложнённых острых воспалительных заболеваний придатков матки II Сборник' трудов Областной клинической больницы. Тез. научно-практической конф. В-3. - Томск, - 1996. - С. 44-46 (соавт. Л А.Комарова).

11. Органосохраняющие операции при осложнённых гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки у юных женщин II Сборник трудов Областной клинической больницы. Тез. научно-практической конф. В-3. -Томск,-1996.-С. 63-70.

12. Лимфотронное введение антибиотиков при лечении пельвеоперитоннтов //Тез. Российский национальный конгресс "Человек и лекарство. " Москва. - 1996. - С. 121 (соавт. Л.И. Кох).

13. Способ эндолимфатической региональной антибиошкотерапии при острых гнойно-септических воспалениях матки и придатков // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1/ 93 от 20.09.1993г. - Томск. -2 с.( соавт. Л.И. Кох).

14. Оптимизация лечения осложнённых воспалительных заболеваний придатков матхи у юных женщин // Сборник трудов Областной клинической больницы. Тез. науч.-практ. конференции. В-4. Томск . - 1997 - С. (соавт. Л Л. Кох).

15.. Хирургическое лечение перитонитов на фоне тубоовариаль-иых воспалительных заболеваний у юных женщин // Тез. докл. конференции по проблемам охраны здоровья матери и ребёнка. - Екатеринбург.-1997.-С.

Таблица 1

Клинические показатели Оценка

в баллах

Общее состояние - средней тяжести 2

- тяжёлое 3

Симптомы интоксикации ЦНС

- заторможенность 3

- слабость, недомогание 2

Окраска кожи -нормальная 0

-оледность 3

- гиперемия 2

Ознобы 3

Температура тела - 37,5* - 37,9* I

- 38*-39.9* 2

- свышеЗЭ* 3

Болевой синдром - боли над лонон 2

-боли по. всему животу 3

Тахикардия -от~2 до 79 уд в мин. 1

-от80до90 та в мин. 2

- от90 до 100 та. в мин. 3

- от 100 до 120 та. в мин. 4

Артериальное давление / мм рт ст/

- гипотония .САД 90 - 105/ 3

- гнпертоння.САД 130-140/ 2

Частота дыхания - ло.22 дых. в 1 мин. 2

-свыше 22 дых в 1 мин. 3

Симптомы со стороны брюшины

- над лоном 2

- по всему животу 3

Симптомы со

строны ж.к.т. - сухость во рту 2

- тошнота 2

- рвота 3

- диспепсия 3

Локальный: -ттбоовар. образование 2

статус -невозможно определить 3

Дпзурнческне расстройства 3

Выделения из половых п\тей

-гнойные 3

-гнойно-сукровичные 3

■кровянистые 2

Таблица 2

Оценка эффективности лечения больных по клиническим признакам при осложнённых ОВЗПМ при различных вариантах лечения, М±ш

Клинические показатели Группы больных

1 -я (n=3S) 2-я 1 3-я (n=35) 1 (п=ЗЬ) 4-я (n=3S)

Нормализация (в час) -общего состояния Р(2-3) Р(24) Р(1 2) 50, 4±13,44 <0,05 <0,05 <0,05 33,6 ±13,4 49,2±9,12 51,32+13,31

Нормализация температуры ( час) Р(?-4) Р(3-4) Р(1-2) Р(1-3) 51,011,26 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 38,2+0,5 37,7+1,08 56,0+0,13

Нормализация - Пульса (в час) Р<2-4) Р1'3-4) 46,6±9.12 <0.01 <0.05 38,4±17,2S 39, б± 11,52 54,69±15,62

Исчезновение (в час) - перитонеальных симптомов Р(1-2) РП-З) Р(2-4) р«;з-4) 67.2±9.8 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 46.8±6.8 47.8+7.0 69.0+9,9

Исчезновение болевого (час) синдрома Р(1-21 Р(1-3) Р<1-4) Р(2-4) 52,2±2,8 <0,001 <0.001 <0,001 <0,05 33,б±10,2 37,б±5,04 38,4±6,б