Профилактика осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки с учетом факторов риска развития патологии

Емельянова, Наталья Викторовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки с учетом факторов риска развития патологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Емельянова, Наталья Викторовна Казань 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки с учетом факторов риска развития патологии

На правах рукописи

□03451934

Емельянова Наталья Викторовна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 6 НОЯ 2

Казань- 2008

003451934

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и на базе МУЗ Центральной городской клинической больницы.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

БОГДАСАРОВ АЗАТ ЮРЬЕВИЧ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

ФАТКУЛЛИН ИЛЬДАР ФАРИДОВИЧ Доктор медицинских наук, доцент ФАТТАХОВА ФАРИДА АБДУЛЛОВНА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится « 26 » ноября 2008 года в Ю00 на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «24» октября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.М. ТУХВАТУЛЛИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на большое число фундаментальных исследований, посвященных изучению воспалительных заболеваний женских половых органов, актуальность проблемы продолжает оставаться достаточно высокой (Дуда И.В., 1999, Богдасаров А.Ю, 2001 и др.). Это связано с частотой воспалительных заболеваний женских половых органов, которые занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости. По данным литературы больные с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют 60-65% гинекологических больных, обратившихся в женскую консультацию, и 30% - среди направляемых на лечение в стационар (Балтер Р.Б., 2004, Савельева Г.М., 2004).

Так, по данным ВОЗ (2002), частота воспалительных заболеваний женских половых органов при половом пути передачи составляет 1% от общего числа населения и 2-3% от числа сексуально активной части населения. Современный уровень микробиологии позволил в значительной мере расширить представления о процессах микробиоценоза половых путей женщины, обозначить роль представителей нормальной микрофлоры влагалища, которые при определенных условиях могут стать возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии, в том числе и воспалительных заболеваний женских половых органов (Анкирская A.C. и соавт., 1998, Begum S Et all, 1997 и др.).

Важную роль в клинических проявлениях воспалительных заболеваний женских половых органов играют морфологические изменения внутренних половых органов, которые можно рассматривать как ответную реакцию организма на внедрение патогенного агента, причем характер этих изменений во многом зависит от состояния иммунной системы женщины и особенностей микроорганизма, вызвавшего воспалительную реакцию (Нестеров A.C., Богдасаров А.Ю. 2006, Давидян Л.Ю , 2006).

До настоящего времени перечень факторов риска осложненного течения воспалительных заболеваний матки и придатков продолжает активно дополняться (Целкович Л.С. 2005, Фролова О.Г. 2004) Не решены вопросы зависимости

развития осложненного течения воспалительных заболеваний матки и придатков от состояния иммунитета. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии, поскольку применение новых медикаментозных препаратов, не ведет к снижению частоты воспалительных заболеваний женских половых органов (Аксененко В. А., 2001, Gretkova A., Slavina Е., Leipunskaya et all, 2000).

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - разработка программы профилактики осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин, основанной на выделении индивидуальных факторов риска развития патологии.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру воспалительных процессов гениталий у женщин с выделением осложненных форм заболевания.

2. Выделить клинико-сонографические особенности осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков.

3. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин в сравниваемых группах.

4. Изучить микробиоценоз влагалища, используя, помимо микроскопических и бактериологических методов исследования, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), в сопоставлении с микрофлорой в очаге инфекции.

5. Выделить индивидуальные факторы риска развития осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков.

6. Разработать и научно обосновать мероприятия по профилактике осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин.

Научная новизна

Выделены факторы индивидуального риска и разработана бальная шкала развития осложненного течения воспалительных заболеваний женской половой системы.

Определены корелляционные связи между иммунологическими параметрами и характером течения воспалительного процесса матки и придатков у женщин.

Получены данные о характере возбудителей, способствующих развитию осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки, основанные на сопоставлении показателей микробиоценоза наружных и внутренних половых органов и флоры, полученной из очага воспалительного процесса.

Установлено, что вид бактериальной флоры, полученной из очага воспаления, определяет характер гистологической картины полученного биопсийного материала.

Разработана и внедрена комплексная система профилактики осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков, основанная на формировании групп женщин с повышенным риском развития патологии.

Практическая значимость

Разработан и внедрен алгоритм диспансеризации женщин с хроническими воспалительными заболеваниями включающий: четкую методику обследования пациенток на различных этапах развития инфекции, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение неспецифической иммунологической резистентности организма и сохранение анатомической структуры органов малого таза.

Разработаны методы рациональной терапии, включающие не только антибактериальные и иммунокорректирующие средства, но и воздействие на факторы индивидуального риска по развитию осложненных форм воспалительного процесса.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении воспалительных заболеваний матки и придатков внедрены в лечебно - диагностическую работу гинекологических отделений №10 и №11 Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (БСМП) (г. Ульяновск), гинекологических отделений № 1 и №2 Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) (г.

Ульяновск). Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного клинико-статистического анализа состояния 180 женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков находившихся на стационарном лечении в гинекологических отделениях УГКБ за период с января 2005 года по декабрь 2007г.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков, своевременно выявлять осложнения патологического процесса и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 41, 42. 43 межрегиональных научно-практических конференциях врачей (Ульяновск, 2006, 2007, 2008гг.), заседаниях ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Ульяновск, 2006, 2007, 2008гг), на расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии, травматологии и урологии, кафедр последипломного образования и семейной медицины, кафедры микробиологии Ульяновского государственного университета, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1и № 2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава(2008).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 8 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских журналах, в том числе 2 статьи в реферируемом журнале списка ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами, 6 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 255 источников, из них 162 отечественных и 93 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки у женщин развивается на фоне других нарушений в репродуктивной системе, которые проявляются расстройством овуляции, бесплодием, распространенным спаечным процессом в малом тазу и формируют факторы индивидуального риска развития рассматриваемой патологии.

2. У женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков имеют место нарушения основных звеньев иммунной системы, в первую очередь иммуносупрессорных механизмов, что приводит к изменениям видового состава микрофлоры в очаге воспаления и способствует некрозу и аутолизу поврежденных тканей.

3. Своевременное устранение факторов индивидуального риска, способствует профилактике осложненных форм и повышению качества лечения, а также сохранению анатомической структуры органов репродуктивной системы женщины.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

(материалы, методы исследования)

Для выполнения поставленной цели нами за период с января 2005 года по декабрь 2007г на базе гинекологических отделений Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска (ЦГКБ) было проведено обследование 180 женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Из них 102 женщины с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки (основная группа) и 78 с неосложненным течением воспалительных процессов гениталий (группа сравнения).

Методика клинического обследования больных с воспалительными заболеваниями матки и придатков из сбора анамнеза и объективного обследования с

помощью дополнительных методов по специально разработанной анкете, куда производилась выкопировка анамнестических данных из формы №003-у истории болезни.

Всем 102 женщинам основной и 78 группы сравнения при поступлении в стационар было проведено ультразвуковое исследование на ультразвуковом сканере «Aloka - SSD - 2000» (Япония). Общее количество сонографических исследований составило 180.

Микроскопические методы исследования включали световую и люминесцентную микроскопию полученного материала. Окрашивание препаратов производилось метиленовым синим, по Грамму и в модификации Kopeloff, для предварительной оценки бактериальной флоры.

Всем 102 обследованным основной и 78 группы сравнения была проведена ПЦР диагностика инфекционного агента. В процессе обследования выявлялись Chlamydia trachomatis серотипов D-K, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Nessescria gonorreae, Cytomegalovirus, Human papillomavirus 16-18 и 32-64 серотипов, Herpes Simplex virus тип 1 и 2 с использованием праймеров, специфичных для каждого вида возбудителя. Исследование проводили в СПИД-лаборатории ЦГКБ г. Ульяновска, (зав. отд. Мартышева Н.Г.) Материалом для исследования служило содержание цервикального канала и уретры, а также материал в очаге воспаления.

Культуральные исследования проводились в соответствии с методическими рекомендациями (Зуева Л.П. и соавт., 1985, Кочеровец В.И. и соавт., 1986). Идентификацию выделенных культур проводили в соответствии с рекомендациями руководств, а их таксономическое положение определяли в соответствии с данными «Bergey's manual of Systematic Bacteriology@ (Krieg N.R. et.al., 1984, Staley S.T. et.al., 1989). Для создания анаэробных условий иногда использовали регенеративные пакеты "GAS-Pak Plus" (Becton Dickinson, США). Количественную оценку микробиоценоза проводили в соответствии с модифицированной методикой, предложенной В.М. Добрыниным и соавт. (1994).

Иммунологические исследования выполнены на базе иммунологической лаборатории МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска. Методы включали в себя:

• идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител с их поверхностными дифференцированными антигенами (CD3, CD4, CD8, CD 16);

• определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по их способности поглощать частицы полистерольного латекса;

• оценку содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A, G, М методом радиальной иммунодиффузии;

• определение уровня циркулирующих иммунных комплексов при осаждении полиэтиленгликолем;

• оценку общей гемолитической активности системы комплемента по 50%-ому гемолизу в сыворотке крови.

Выделение мононуклеарных клеток из гепаринизированной крови осуществляли с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,077 г/см3) по методу A Boyum (1998). Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (Москва). Содержание иммуноглобулинов класса A, G, М, продуцируемых В-лимфоцитами, определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по G. Manchini с помощью моноспецифических сывороток Нижегородского предприятия по производству бактерийных препаратов Оценку уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили на основе метода нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000). Оценку результатов производили с помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан ТМ» на длине волны 440 нм.

Результаты статистики обработаны на персональном компьютере IBM PC/AT -Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro, Open Access, Paradox).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным годовых отчетов, число женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков в гинекологическом отделении ЦГКБ за последние 3 года не имеет тенденции к снижению и остается достаточно стабильным. Так в 2005 году было — 505 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, из них с осложненным течением 118 пациенток, в 2006г. - 507, из них 101, и в 2007г. - 510, из них у 70 обследованных было осложненное течение патологии.

Обследование женщин, выделенных в группы наблюдения показало, что их возраст колебался от 20 до 45 лет и в среднем составил 32,1±0,5 лет, из них 31,5±0,5 лет в основной и 32,5±0,5 в группе сравнения (р>0,05).

По таким показателям, как образовательный ценз, социальный статус, семейное положение, место работы и условия жизни, достоверных различий в обследуемых группах выявлено не было, что позволило нам при сопоставлении результатов исследования и формировании групп риска с достоверностью выделить две группы женщин, различающихся только особенностями течения воспалительного течения заболевания.

Анализ менструальной функции показал, что у женщин с ОВЗМП, достоверно чаще встречаются нарушения менструального цикла (39 - 38,2±4,8%), в группе сравнения таких нарушений было почти в 4 раза меньше - у 5 (6,4±2,7%) пациенток (р<0,001). Наиболее частой формой нарушения менструального цикла в основной группе являлись болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом которые встречалась у 14 (13,7±3,4%) женщин, тогда как в группе сравнения - лишь у 2 (2,5+1,8%), соответственно (р<0,01).

Женщины в обеих группах отмечали достаточно раннее начало половой жизни - 17,8±0,5 лет и 19,8 ±0,5 лет соответственно (р>0,01). До 18 лет половую жизнь начали более трети 34,3% в основной и 20,5% в группе сравнения (р<0,05),

при этом на регулярную половую жизнь указывали 70,5% основной и 55,1% в группе сравнения (р<0,05), в период обследования отмечали нерегулярную половую жизнь 19,3% женщин основной группы и 23% в группе сравнения и 27 женщин не имел» половых контактов более 6 месяцев - 10 (9,8 ±2,9%) в основной и 17 (21,7 ±4,7 %) в группе сравнения.

Каждая четвертая женщина в период обследования имела более одного полового партнера, из них 34 (33,3±4,6%) были в основной и 10 (12,8 ±3,8 %) в группе сравнения (р<0,001).

Репродуктивная функция была сохранена у большинства обследуемых женщин. Однако, у женщин основной группы бесплодие отметили 15 (14,7 ±3,5 %) в группе сравнения 2 (2,5 ±1,8 %) (р<0,001). Исследование показало, что на каждую женщину основной группы приходилось в среднем по 5,8±0,32 беременности и несколько меньше у пациенток в контрольной группе 3,2 +0,29 (р>0,05). Выявленная разница в частоте беременностей у пациенток основной группы достигалась большим числом ранних (1,19+0,14 на одну женщину) самопроизвольных выкидышей, в контроле их было достоверно меньше (0,43±0,12 на одну женщину), а также большим числом медицинских абортов 3,03±0,14 в сравнении с пациентками группы сравнения 1,61 +0,13 (р<0,05) Примерно четверть 31 (30,3 ±4,5 %) женщин основной и 12 (15,3 ±4,1 %) в группе сравнения перенесли воспаления внутренних половых органов как осложнение после аборта (р<0,05).

Анализ применяемых контрацептивных технологий показал, что выбор метода контрацепции был основан на рекомендации врача 24 (23,5±4,2%) в основной группе и 36 (46,1 ±5,6%) в группе сравнения, выбран по совету подруги 54 (52,9±4,9%) в основной группе и 16 (20,5±4,6 %) в группе сравнения, различие достоверно р<0,001, информацию получили из средсти массовой информации 14 (13,7±3,4%) женщин основной группы и 26 (33,3±5,3%) группы сравнения.

Рассматривая применяемые контрацептивные технологии следует отметить, что в основной группе преобладали такие методы, как использование ВМС - 25,4%, в группе сравнения их было достоверно меньше - 14,1% (р<0,05), причем 14 (13,7±3,4%) женщин основной группы применяли этот метод более 5 лет, что

достоверно больше, чем в группе сравнения 2 (2,5±1,8%) (р<0,05). Почти половина женщин основной группы не пользовались средствами контрацепции 40 (39,2 ± 4,8%), в группе сравнения таких пациенток было достоверно меньше 9 (11,5 ± 3,6%) р<0,001. Остальные методы контрацепции (барьерная контрацепция, гормональная, физиологическая, химическая) женщины с воспалительными заболеваниями матки и придатков применяли примерно одинаково часто в обеих группах (р>0,05).

Анализ структуры соматической патологии показал, что наиболее часто у женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков встречались заболевания мочевыделительной системы 54 (52,9±4,9 %) в основной и 23 (29,4 ±5,1%) в группе сравнения (р<0,001). На хронический тонзиллит указывали 35 (34,3 ±4,7 %) пациенток в основной и достоверно меньше у 11 (14,1 ±3,9 %) женщин в группе сравнения (р<0,001). Детскими инфекциями, к которым мы отнесли такие заболевания как скарлатина, паротит, грипп, корь и т.д., переболели 25 (24,5,0±4,2 %) в основной и 10 (12,8 ±3,8%) женщин группы сравнения (р<0,05).

Изучение структуры перенесенных гинекологических заболеваний у женщин диспансерной группы показало, что наибольшую группу составили воспалительные заболевания гениталий, в анамнезе на них указывали половина женщин 57 (55,8±4,9%) в основной и 25 (32,1+5,3%) в группе сравнения (р<0,001). Бесплодие было у 15 (14,7 ± 3,5%) в основной и высоко достоверно меньше у 2 (2,5 ±1,8 %) в группе сравнения (р<0,001).

Достоверные различия выявлены при сочетании воспалительных заболеваний матки и придатков с эндометриозом и кистозными измененными в яичниках 13 (12,7 ±3,3 %) и 20 (19,6 ±3,9%) у пациенток основной и у 2 (2,5 ±1,8 %) и 4 (5,1 ±2,5 %) в группе сравнения (р<0,001). А также с дисфункциональными маточными кровотечениями 14 (13,7±3,4 %) и 4 (5,1 ±2,5 %) соответственно (р<0,05).

Таким образом, обобщая полученные данные о женщинах до развития ВЗПМ, отметим, что при примерно одинаковом возрастном, социально-экономическом, семейном статусе изучаемых женщин у пациенток с воспалительными заболеваниями матки и придатков выявляются статистически значимые различия в

характере менструальной функции, определяются различия в особенностях использования контрацептивных технологий, выявляется низкий индекс соматического и гинекологического здоровья. Это, в свою очередь, создает неблагоприятный преморбидный фон, предрасполагающий к возможным нарушениям в различных органах и системах и, несомненно, оказывает влияние на особенности течения воспалительного процесса, что подтверждает первое положение, выносимое на защиту.

Клинические проявления воспалительных заболеваний матки и придатков отличались полиморфизмом. При поступлении в стационар большинство пациенток в обеих группах предъявляли жалобы на болевые ощущения, повышение температуры тела, нарушения менструальной функции, нарушения репродуктивной функции и расстройства половой функции, а также на расстройства нервной системы и функции соседних органов.

В основной группе выявлена выраженная прямая корреляционная зависимость между длительностью заболевания и частотой воспалительных заболеваний матки и придатков (гху=+0,73 ± 0,059 при 1г=12,4), у женщин в группе сравнения также выявилась слабая прямая корреляционная зависимость (гху = +0,30 ± 0,078 при Ь=3,8). Однако при этом была определена существенная разница между этими показателями 1^=0,147 при 17=4,2.

Обращает на себя внимание общее увеличение частоты обострений воспалительных заболеваний матки и придатков, требующих госпитализации в гинекологическое отделение 1 раз в 3 месяца и 1 раз в 6 месяцев - у 38 (37,2±4,8%) и 54 (52,9±4,9%) женщин основной группы и у 15 (19,2±4,9%) и 18 (23,0±4,8%) в группе сравнения, соответственно (р<0,01). У пациенток основной группы обострение воспалительных заболеваний придатков и матки регистрировалось в среднем каждые 6,5±0,5 мес, у женщин группы сравнения каждые 9,7±0,6 мес. (р<0,001).

Анализируя длительность госпитализации женщин в сравниваемых группах выявлено, что пациентки основной группы находились в стационаре 24,5±0,5 дня,

что на 11,7 дня дольше по сравнению с женщинами группы сравнения 12,8 .±0,5 дней (р<0,001).

При поступлении в стационар всем женщинам было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза. Исследования показали, что наиболее часто отмечались такие признаки воспаления, как нечеткие и размытые контуры эндометрия с однородной структурой - 59 (57,8±4,9%) в основной группе и - 33 (42,3±5,6%) в группе сравнения (р<0,05), расширение параметральных вен 78 (76,4±4,2%) в основной группе и 12 (15,3±4.1%) в группе сравнения (р<0,001), небольшое количество жидкости в полости матки 59 (57,8±4,9%) и небольшое количество свободной жидкости в позадиматочном пространстве 52 (50,9±4,9%) в основной группе и 27 (34,6±5,4%) и 10 (12,8±3,8%) в группе сравнения, соответственно (р<0,001). У 51 (50,±4,9%) пациентки основной группы выявлено толстостенное образование с нечеткими ровными контурами, подвижными эхопозитивными включениями в жидкостном содержимом, что указывало на абсцесс малого таза, в 1рулпе сравнения таких признаков не наблюдалось. Дальнейшие исследования показали, что тонкостенное жидкостное образование Б-образной формы с неоднородной структурой наблюдалось у 30 (29,4±4,5%) женщин основной группы.

Доплеровские характеристики кровотока свидетельствовали о снижении кровотока яичниковой артерии: систоло-диастолический коэффициент (А/В) 3,2±0,8% в основной группе и 1,7±0,1% в группе сравнения, индекс резистентности (Ш.) 0,6±0,08% в основной группе и1,6±0,08% в группе сравнения. В большей степени ухудшение кровоснабжения наблюдалось у женщин основной группы.

Гистологическое исследование операционного материала от 102 женщин основной группы с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки показало, что в 26 (25,4±4,3%) случаях было острое гнойное воспаление во всех слоях стенки маточной трубы, на втором месте некроз стенки трубы и острый флегмонозный аднексит 22 (21,5±4,0%) и 21 (20,5±4,0%), острый флегмонозный сальпингит и очаговое воспаление в ткани яичника отмечено в 18

(17,6 ± 3,7%) случаях, у 15 (14,7± 3,5%) женщин выявлена аутолизированная ткань яичника.

При оценке клеточного звена иммунной системы у женщин основной группы выявлено достоверное снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+ клеток) до 58,7±3,2% по сравнению с пациентками, страдающими неосложненным течением воспалительных заболеваний матки и придатков, у которых этот показатель составил 69,2±2,4%.

Анализ изменений содержания лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не выявил различий в сравниваемых группах, что обусловило сопоставимость значений абсолютного числа СОЗ+ клеток в основной -1,5±0,1 клеток-10 ш и в группе сравнения - 1,6±0,1 клеток-Ю'/л. Низкий уровень Т-лимфоцитов у женщин основной группы сопровождался достоверно низким содержанием относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов(С04+ клетки) по отношению к пациенткам группы сравнения. Так, средние значения содержания СС4+ клеток составили в основной группе 31,4±2,8% или 0,5±0,1 клеток-109 /л, в группе сравнения 42,6±2,9%, или 0,9±0,1 клеток 107л.

Показатели относительного содержания С08+ клеток, преимущественно выполняющих функцию супрессоров/цитотоксических лимфоцитов - 29,7±2,8% и их абсолютного числа - 0,5±0,1 клеток Ю'/л в основной группе не отличались от таковых в группе сравнения - 24,2±2,1% или 0,6±0,1 клеток-Ю'/л. Выявленные в основной группе изменения содержания С04+ к СБ8+ лимфоцитов привели к высоко достоверному (р<0,001) снижению до 1,05±0,02 иммунорегуляторного индекса по сравнению с группой сравнения -1,76±0,03, что свидетельствует о выраженной иммуносупрсссии у женщин основной группы.

Анализ состояния гуморального звена иммунитета у женщин основной группы с воспалительными заболеваниями матки и придатков выявил снижение концентрации ^ А 1,45±0,07 г/л, что было в 1,6 раза ниже чем у пациенток группы сравнения- 2,4±0,02г/л (р<0,001). У этих же пациенток отмечено низкое содержание ^ в 6,8±1,7г/л в основной, против 11,б±1,5 г/л в группе сравнения(р<0,05). При этом относительное и абсолютное содержание В- лимфоцитов (СБ19+клетки) в

группах достоверно не отличалось 14,5±2,7% и 0,28±0,03 109/л в основной и 13,9±2,1% и 0,34±0,07 • 109/л в группе сравнения, соответственно (р>0,05).

Отмечен более низкий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 96,3±0,б% в основной группе, по отношению к группе сравнения 97,4±1,2%, вместе с тем эти показатели достоверно не отличались (р>0,05).

Проведя параллели между характером морфологического процесса в измененных органах и иммунорезистентностью организма, определенных по данным биопсийного материала, полученного во время операционного вмешательства, нами было выявлено, что у пациенток с некрозом тканей и аутолизом имеется прямая умеренная корреляционная зависимость с показателями иммунорегуляторного индекса - rxy=+0,69 ± 0,042 при ti=16,4.

У женщин с преобладанием процессов острого гнойного воспаления подобной зависимости выявлено не было. Это позволяет сделать заключение о том, что видовой состав микрофлоры и иммуносупрессорные механизмы взаимосвязаны, что обусловливает ответную реакцию пораженных тканей.

Бактериоскопические исследования микрофлоры определяемые в половых путях пациенток, показали, что на первом месте среди возбудителей ключевые клетки и Gardnerella vaginalis 73 (71,5±4,4%) и 65 (63,7±4,7%) в основной группе, 29 (37,1±5,5%) и 18 (23±4,8%) в группе сравнения соответственно (р<0,001). Prevotella-Bakteroides выявлялись у 27 (26,4±4,3%) в основной и у 3 (3,8±2,1%) в группе сравнения (р<0,001 ), Mobiluncus 10 (9,8±2,9%) и 2 (2,5±1,8%) соответственно, N.gonorrhoeae и Fuzobakterium по 8 (7,8±2,6%) в основной группе и 1 (l,2il,2%) в группе сравнения, различие достоверно (р<0,01).

Проведенные нами исследования микробиоценоза влагалища у женщин с воспалительным процессом придатков матки свидетельствовали о том, что ведущая роль в развитии заболевания принадлежит факультативным анаэробам, наиболее часто представленных грамположительными кокками - стафилококки 75 (73,5±4,3%) в основной группе и 23 (29,4±5,1%) в группе сравнения (р<0,001), стрептококки 58 (56,8±4,9%) в основной группе и 12 (15,3±4,1%) в группе сравнения (р<0,001), энтерококки в основной группе 20 (19,6±3,9%) и 3 (3,8±2,1%) в группе

сравнения, различие достоверно (р<0,001), облигатные анаэробы пептострептококки 18 (17,6±3,7%) и 2 (2,5±1,8%) в основной группе и группе сравнения, актиномицеты в основной группе 12 (11,7±3,2%) и в группе сравнения 2 (2,5±1,8%) встречались реже. Грибковая флора выявлялась достоверно чаще в основной группе 64 (62,7±4,8%) и 25 (32±5,3%) в группе сравнения (р<0,001).

Бактериологическое исследование микробной флоры, полученной из очага воспаления во время оперативного вмешательства, позволило выявить полимикробную флору в различных сочетаниях: Staphylococcus aureus 55 (53,9±4,9%) в основной группе и 3 (3,8±2,1%) в группе сравнения, Е.соШ 20 (19,6±3,9%) в основной группе и в группе сравнения 3 (3,8±2,1%), Klebsiella и Staphylococcus epididimis 18 (17,6±3,7%) и 15 (14,7±3,5%) в основной группе и 2 (2,5±1,8%) и 2 (2,5±1,8%) в группе сравнения.

По частоте выделения среди ЗППП на первом месте были Ch. trachomatis: 84 (82,3±3,7%) в основной группе и 23 (29,4±5,1%) в группе сравнения (р<0,001), Ureaplasma Urealyticum и Mycoplasma genitalium 73 (71,5±4,4%) и 67 (65,6±4,7%) в основной группе и 25 (32,0±5,3%), 21 (26,9±5,0%) в группе сравнения соответственно (р<0,001), Herpes simplex virus - 2 в основной группе выявлен у 7 (6,8±2,5%) женщин, в группе сравнения у 1 (1,2±1,2%) пациентки (р<0,05).

Сопоставление бактериальной флоры, полученной из очага воспаления во время оперативного вмешательства с гистологической характеристикой полученного биопсийного материала показали, что у пациенток с преобладанием некротических изменений в тканях наиболее часто встречалась условно-патогенная флора, а именно сочетание Е.colli с Staphylococcus epiderm. 22(21,5%), в то время, как у женщин с аутолизом преобладала специфическая флора, преимущественно Ch. trachomatis или их сочетание с Mycoplasma genitalium 15 (14,7%). У остальных пациенток, у которых гистологически регистрировалось острое гнойное воспаление маточной трубы или яичника, выделялась смешанная флора в сочетании со специфическими возбудителями инфекционного процесса - 65(63,7%).

Таким образом, выявлено, что этиологическая структура осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки имеет смешанный характер,

обнаруживается ассоциация от 2 до 7 видов микроорганизмов, при этом отдельные их виды находятся в симбиозе друг с другом. Наши исследования показали, что микст-инфекция утяжеляет течение воспалительного процесса. Следует учитывать и тот факт, что под влиянием антибиотиков происходит перегруппировка микробного состава за счет угнетения наиболее чувствительных микроорганизмов и активации резистентных форм. Все вышеизложенное подтверждает второе положение, выносимое на защиту.

Всем больным при поступлении в стационар мы назначали комплексную противовоспалительную терапию: антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсебилизирующую, общеукрепляющую, рассасывающую, проводили иммунокоррегирующую терапию

При отсутствии в первые дни заболевания данных о характере микрофлоры назначались антибиотики широкого спектра действия с учетом предположительной этиологии возбудителя воспаления. Антибиотики сочетались с метронидазолом, который эффективен в отношении трихомонад и анаэробов.

С целью профилактики дисбактериоза назначались пртивогрибковые препараты, кислотообразующие биопрепараты (лактобактерин, ацилакт).

В комплекс противовоспалительных мероприятий в исследуемых группах женщин мы включали десенсибилизирующие средства - антигистаминные препараты. При осложненном течении воспалительных заболеваний придатков матки средства, действие которых направлено на коррекцию реологических и коагуляциооных нарушений (реамберин, рефортан , клексан, фраксипарин, гепарин).

Так как у всех больных наблюдались признаки вторичного иммунодефицита, после стихания острых явлений назначалась иммунокоррегирующая терапия -циклоферон по схеме, виферон, кипферон, человеческий иммуноглобулин, концентрированный очищенный стафилококковый анатоксин, ронколейкин.

Наши исследования показали, что чрезвычайно эффективным в лечении воспалительных заболеваниях придатков матки является использование в комплексе лечебных мероприятий реинфузии облученной УФ-лучами крови, ВЛОК, проведение плазмофереза, гемосорбции, гемофильтрации, ГБО-терапии.

В лечении значительно помогало использование лапароскопии, которая позволяет осуществлять менее травматичные, органосохраняющие операции.

У 81 (79,4±4,0%) пациентки основной группы при лапароскопии производилось: вскрытие пиосальпинкса, тубоовариальных образований 59 (57,8±4,9%), рассечение спаек, санация и дренирование брюшной полости в 100% случаев(102 пациентки), 12 (15,3±4,1%) женщинам группы сравнения была сделана диагностическая лапароскопия с рассечением спаек, санацией и дренированием брюшной полости с целью профилактики развития осложненного течения воспалительного процесса придатков матки.

Лапаротомия с выполнением операций различных объемов проводилась у 21 (20,5±4,0%) больных с осложненным течением воспалительных заболеваний придатков матки. Показаниями служили: разрыв гнойных тубоовариальных образований 21 (20,5±5,0%), пельвиоперитонит 21 (20,5±5,0%).

На фоне многокомпонентной терапии продолжительность острого периода уменьшилась до 3-5 дней в основной группе и 2-3 дней в группе сравнения. Женщины основной 1руппы находились в стационаре 24,5+0,5 дня, что на 11,7 дня дольше чем у женщин группы сравнения 12,8 +0,5 дней (р<0,001).

Проведенные исследования позволили выделить факторы риска развития осложненного течения воспалительных заболеваний матки и придатков, основанный на показателе ОР (СИ), характеризующим степень воздействия различных факторов на возникновение патологии.

Касаясь величины относительного риска и границ его возможных колебаний для изучаемого контингента женщин, а, следовательно, места занимаемой по значимости патологии у них, укажем, что 1-е место принадлежит хроническим болезням миндалин (ОР =3,9), 2-е заболеваниям почек и мочевыделительной системы (ОР =2,7), 3-е заболевания дыхательной системы (ОР = 2,3) и т.д.

При изучении гинекологической заболеваемости по величине относительного риска выявлено, что 1-е место принадлежало бесплодию (ОР =6,5), 2-е место -эндометриозу (ОР =5,5), 3-е место кистам яичников (ОР =4,5).

Сравнительный анализ нарушений менструальной функции по велинине относительного риска у женщин основной группы выявил, что наибольшее значение имеют болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (ОР=Ю,3).

Анализируя применяемые методы контрацепции мы выявили, что 1-е место принадлежит отсутствию контрацепции (ОР=4,9), 2-е применению ВМС (ОР=2,1), на 3 месте физиологический метод контрацепции (ОР= 0,6). Примечательно, что риск развития осложненного течения воспалительных заболеваний органов малого таза зависит от длительности применения ВМС-5 лет и более (ОР=8,4), от 3 до 5 лет (ОР=2,5). Также значимым было раннее начало половой жизни до 15 дет (ОР =3,9), от 15 до 17 лет (ОРИ,9).

При изучении возбудителя по величине относительного риска выявлено, что 1-е место принадлежало пептострептококкам (ОР=8,1), 2-е место - стрептококкам (ОР=7,3), стафилококки на 3-м месте (ОР=6,6).

При детальном анализе полученных данных мы также выделили 2 наиболее значимых возбудителя: 1-е место принадлежало хламидиям (ОР=11,1), 2-е место -ВПГ-2 (ОР=5,6), с уреаплазмы на 3-м месте (ОР=5,4).

Ведущие факторы, влияющие на развитие осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки, были сведены в разработанную нами прогностическую таблицу (Табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальная информативность наиболее значимых факторов риска, определяющих развитие осложненных форм воспалительных заболеваний

придатков матки

ФАКТОРЫ ДК J Балл

Хронические болезни миндалин 3,1 2,5 9

Заболевания почек 4,5 6,9 10

Заболевания дыхательной системы 1,3 0,3 6

Бесплодие 2,3 3,9 3

Болевые и другие состояния, связанные с 2,0 3,6 2

женскими половыми органами и

менструальным циклом

Начало половой жизни до 15 лет 3,1 0,8 10

Начало половой жизни 15 до 17 лет 1,5 2,0 9

Начало половой жизни 17до 21 года 1,8 0,9 8

ВМС-носитель до 3 лет 3,0 0,1 7

ВМС-носитель 3-5 лет 1,8 2,4 9

ВМС-носитель 5 лет и более 3,9 1,7 10

Не предохраняется 3,4 6,7 10

Prevotclla-Bakteroides 2,8 7,9 7

N.gonorrhoeae 1,7 1,7 6

Gardnerella vaginalis 3,9 10,5 10

Peptostreptococcus spp 2,5 5,1 8

Streptococcus vir. 3,8 12,6 9

Staphylococcus spp. 3,9 12,2 10

Ureaplasma Urealyticum 3,8. 9,4 9

Chlamidia trahomatis 3,8 19,8 9

Herpes simplex virus 2 1,5 1,2 6

Примечание' До 32 баллов - низкая степень риска

От ЗЗдо 67 баллов- средняя степень риска От 68балла и более - высокая степень риска

Выделение ведущих факторов риска позволило разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий направленных на предотвращение развития осложненного течения воспалительных заболеваний придатков матки (Табл. 2)

Таблица 2

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ МАТКИ И ПРИДАТКОВ

Степень индивидуального риска Рекомендуемые мероприятия

До 32 баллов -низкая степень риска Общеклиническое обследование и гинекологический осмотр 1 раз в год (включающее УЗИ-исследование органов малого таза, мазки на степень чистоты влагалищного содержимого); Контрацепция - возможна внутриматочная, предпочтение - барьерной или гормональной. Санация очагов хронической инфекции Профилактическое лечение преформированными физическими факторами в амбулаторных условиях 1 раз в год.

От 33 до 67 баллов-средияя степень риска Общеклиническое обследование и гинекологический осмотр 2 раза в год (включающее УЗИ-исследование органов малого таза, мазки на степень чистоты влагалищного содержимого, ПЦР на ИППП) Контрацепция - барьерная или гормональная. Санация очагов хронической инфекции. Профилактическое лечение преформированными физическими факторами в санаторно-курортных условиях 1 раз в год. Повышение адаптивных возможностей организма женщины за счет использования растительных адаптогенов и интерферонов. 1

От 68 баллов и более -высокая степень риска Общеклиническое обследование и профилактическое лечение 1 раз в год в условиях дневного стационара (включающее УЗИ-исследование органов малого таза, бактериологическое и бактериоскопическое обследование, ПЦР на ИППП, имунограмму) Контрацепция — барьерная или гормональная. Профилактическое лечение преформированными физическими факторами в санаторно-курортных условиях 1 раз в год. Коррекция выявленных иммунологических нарушений.

Таким образом, практика выделения индивидуальных факторов риска у женщин с ВЗМП и коррекция комплексной терапии с учетом иммунных механизмов, позволяет предупредить развитие осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки

ВЫВОДЫ

1. В структуре гинекологических заболеваний у женщин, получающих лечение в ЦГКБ г. Ульяновска, частота воспалительных заболеваний матки и придатков составляет 21,8%, при этом частота осложненных форм за последние 3 года колеблется ог 18% до 24% и не имеет тенденции к снижению. Первое место в структуре осложнений занимает острое гнойное воспаление во всех слоях стенки маточной трубы (25,4%), на втором месте некроз стенки трубы и острое флегмонозное воспаление ткани яичника (21,5%) и (20,5%), далее -острый флегмонозный сальпингит и очаговое воспаление в ткани яичника -(17,6%), у (14,7%) женщин выявлена аутолизированная ткань яичника.

2. Особенностями клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки являются длительность и латентность течения, антибиотикорезистентность, нарушения менструальной функции. При этом основные УЗ параметры характеризуются увеличением объема, изменением формы и понижением эхогенности тканей, а также снижением кровотока в яичниковой артерии не менее чем в 2 раза.

3. У женщин с осложненным течением воспалительных заболеваний придатков матки содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) снижено на 8,5 %, содержание Т-хелпсров/индукгоров(С04+ клетки) снижено на 7,2%. Иммунорегуляторный индекс у пациенток с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки снижен на 5,5% , что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии. При этом концентрации Ig А у женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний матки и придатков в 1,6 раза ниже чем у пациенток группы сравнения

4. Ведущая роль в развитии осложненных форм воспалительных заболеваниий матки и придатков принадлежит факультативным анаэробам, преимущественно грамположительным коккам в ассоциации с Chlamidia trahomatis. В очаге инфекции выявляется полимикробная флора в различных сочетаниях. Staphylococcus aur. (53,9%), Е colli (19,6%), Klebsiella и Staphylococcus epiderm. (17,6%) и (14,7%) соответственно. Частота совпадения

микрофлоры половых путей и из очага воспаления составляет 32%. Chlamidia trahomatis в виде монокультуры и в ассоциации выделены в 82,3% случаев

5. Факторами индивидуального риска развития осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки являются сопутствующие и перенесенные соматические и гинекологические заболевания: хронические болезни миндалин, почек и мочевыделительной системы, заболевания дыхательной системы, бесплодие, эндометриоз, и воспалительные кисты яичников

6. Программа профилактики развития осложненных форм воспалительных заболеваниий матки и придатков основана на выделении факторов индивидуального риска по разработанной прогностической таблице развития осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки и предусматривает комплексное оздоровление женского контингента и активную диспансеризацию женщин, угрожаемых по развитию воспалительных заболеваниий матки и придатков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп диспансерного наблюдения женщин с хроническими воспалительными процессами матки и придатков целесообразно использовать таблицу факторов индивидуального риска по развитию осложненных форм патологии.

2. У пациенток с воспалительными процессами гениталий в схему обследования следует включить исследование гуморального и клеточного иммунитета, что позволит адекватно скорректировать методы и средства назначаемой терапии.

3. Лечение воспалительных процессов гениталий у женщин целесообразно осуществлять комплексно и помимо антибактериальной терапии, назначать дезинтоксикационную, десенсебилизирующую, иммунокоррегирующую, а также мероприятия, направленные на нормализацию обменных и метаболических нарушений.

4. При диспансерном наблюдении за женщинами, имеющими хронические воспалительные заболевания матки и придатков, в практику здравоохранения

необходимо внедрить балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья пациенток. По количеству набранных баллов рассчитывается четыре группы степеней риска: отсутствие риска; слабый риск, средний риск; высокий риск развития осложненных форм воспалительных заболеваний половых органов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емельянова Н.В. Структура перинатальной смертности в г. Ульяновске и ее динамика /Тезисы докладов международной конференции Экология и здоровье в 21 веке//- Ульяновск, 2001., - С. 81. / Т.Ю.Корнилова /.

2. Емельянова. Н.В Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки/ Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения.// — Ульяновск, 2006., - С.702-703. / А.Ю. Богдасаров/

3. Емельянова Н.В. Эпидемиология острых воспалительных заболеваний органов малого таза / Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения//Ульяновск, 2007.,- С.702-703 / А.Ю. Богдасаров/.

4. Емельянова. Н.В. Современные принципы диагностики и лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки / Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения.//-Ульяновск, 2007.,- С.703-705 /А.Ю. Богдасаров./

5. Емельянова. Н.В. Применение метода лазерной пирометрии в диагностике диспластических состояний шейки матки/ Морфологические ведомости. //-М., - 2008. - № 1-2 - С. 300-301 / А.Ю. Богдасаров, Е.В. Чунихина./

Емельянова Н.В. Особенности течения осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин/ Морфологические ведомости.// - М.,- 2008. - № 1-2- С. 232-234 / А.Ю. Богдасаров, Е.В. Чунихина./

Емельянова. Н.В. Особенности менструальной и репродуктивной функции у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки/ Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. // - Ульяновск, 2008.,- С.536 -538. /.Ю. Богдасаров/

Емельянова Н.В. Особенности состояния клеточного иммунитета у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки/ Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения // - Ульяновск, 2008., - С.535 -536. / А.Ю. Богдасаров/.

АД БВ ВМС ЦНС

вед

гэ

дмк

МКБ-Х СО

пкя

пп

епкя

спмн

УЗИ

ГБО

БЛОК

УФО

ПЦР

зппп

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальное давление

бактериальный вагиноз

внутриматочное средство

центральная нервная система

вегето-сосудистая дистония

гиперплазия эндометрия

дисфункциональные маточные кровотечения

международная классификация болезней десятого созыва

сальпингоофорит

поликистоз яичников

пельвиоперитонит

синдром поликистозных яичников

синдром предменструального напряжения

ультразвуковое исследование

гипербарическая оксигенация

внутривенное лазерное облучение крови

ультрафиолетовое облучение

полимеразная цепная реакция

заболевания передающиеся половым путем

Отпечатано в ТИПОГРАФИИ ОБЛУЧИНСКОГО 432601, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 11 А, Тел.: (8422) 42-12-83, тел./факс 79-18-50 e-mail: to@region73.ru

Заказ № 102301 от 23.10.08г. Формат 21x14,8 1/16. Усл.печ.л. 1,75 Бумага офсет 80 гр. Печать ризографическая. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Емельянова, Наталья Викторовна :: 2008 :: Казань

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ПРИДАТКОВ У

ЖЕНЩИН.

1.1 Этиология и патогенез осложненного течения острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

1.2 Состояние иммунного статуса у женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний гениталий.

1.3 Методы терапии и система диспансеризации женщин.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика групп женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков и методы изучения их клинического состояния.

2.2 Методы ультразвукового исследования.

2.3 Микробиологические методы исследования отделяемого женских половых органов.

2.4 Метод полпмеразноцеппой реакции.

2.5 Методы изучения клеточного и гуморального иммунитета.

2.6 Метод диагностической видеолапароскопии.

2.7 Статистические методы обработки полученных данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Клинические особенности женщин с неосложненным и осложненным течением воспалительных заболевании матки и придатков матки.

3.2 УЗИ характеристика состояния органов малого таза у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки.

3.3 Особенности микрофлоры женских половых органов.

3.4 Особенности состояния иммунного статуса у женщин с воспалительными заболеваниями придатков.

3.5 Факторы относительного риска и их значимость в развитии осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков

3.6 Терапия осложненных и неосложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Емельянова, Наталья Викторовна, автореферат

Актуальность исследования. Несмотря на большое число фундаментальных исследований, посвященных изучению воспалительных заболеваний женских половых органов, актуальность проблемы продолжает оставаться достаточно высокой (Дуда И.В., 1999, Богдасаров АЛО. 2001 п др.). Это связано с частотой ВЗПМ, которые занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости. По данным литературы больные с ВЗПМ составляют 60-65% гинекологических больных, обратившихся в женскую консультацию, и 30% - среди направляемых на лечение в стационар (Балтер Р.Б., 2004, Савельева Г.М, 2004).

Так по данным ВОЗ (2002), частота воспалительных заболеваний половых органов при половом пути передачи составляет 1% от общего числа населения и 2-3% от числа сексуально активной части населения. Отмеченные во многих странах мира рост ВЗПМ является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи, проституции. Важную роль в возникновении ВЗПМ играет нормальная микрофлора половых путей. На определенных участках полового тракта в норме вегетируют различные микроорганизмы. При этом применение новых .медикаментозных препаратов, не ведет к снижению частоты ВЗПМ (Богдасаров А.Ю. 2006, Давидян Л.Ю., 2006, Фролова О.Г. 2004).

Современный уровень микробиологии позволил в значительной мере расширить представления о процессах микробиоценоза половых путей женщины, обозначить роль представителей нормальной микрофлоры влагалища, которые при определенных условиях могут стать возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии (Анкпрская А.С. и соавт., 1998; Begum S. et all, 1997 и др.).

Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени факторы риска осложненного течения воспалительных заболеваний гениталий остается недостаточно изученными (Балтер Р.Б., Целкович JI.C. 2005). Не решены вопросы зависимости развития осложненного течения ВЗПМ от состояния иммунитета. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии.

Цель исследования - разработка программы профилактики осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин, основанной па выделении индивидуальных факторов риска развития патологии.

Задачи исследования:

3. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин в сравниваемых группах.

4. Изучить микробиоценоз влагалища, используя, помимо микроскопических и бактериологических методов исследования, полимеразную ценную реакцию (ПЦР), в сопоставлении с микрофлорой в очаге инфекции.

5. Выделить индивидуальные факторы относительного риска развития осложненных форм воспалительных заболеваний матки и придатков.

Научная новизна работы.

Определены корелляционньте связи между иммунологическими параметрами и характером течения воспалительного процесса матки и придатков у женщин.

Получены данные о характере возбудителей, способствующих развитию ВЗПМ, основанные на сопоставлении показателей микробиоценоза наружных и внутренних половых органов п флоры, полученной из очага воспалительного процесса.

Разработана и внедрена комплексная система профилактики осложненных форм ВЗПМ, основанная на формировании групп женщин с повышенным риском развития патологии.

Практическая значимость. Разработан п внедрен алгоритм диспансеризации женщин с хроническими воспалительными заболеваниями включающий: четкую методику обследования пациенток па различных этапах развития инфекции, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение неспецифической иммунологической резистентности организма и сохранение анатомической структуры органов малого таза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки у женщин развиваются на фоне других нарушений в репродуктивной систехме, которые проявляются расстройством овуляции, бесплодием, распространенным спаечным процессом в малом тазу и формируют факторы индивидуального риска развития рассматриваемой патологии.

2. У женщин с осложненными формами ВЗПМ имеют место нарушения основных звеньев иммунной системы, в первую очередь иммуносупрессорных механизмов, что приводит к изменениям видового состава микрофлоры в очаге воспаления и способствует некрозу и аутолизу поврежденных тканей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении воспалительных заболеваний матки и придатков внедрены в лечебно -диагностическую работу гинекологических отделений №10 и №11 Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (БСМП) (г. Ульяновск), гинекологических отделений № 1 и №2 Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) (г. Ульяновск).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 41, 42. 43 межрегиональных научно-практических конференциях врачей (Ульяновск, 2006, 2007, 2008гг.), заседаниях ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Ульяновск, 2006, 2007, 2008гг), па расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии, травматологии и урологии, кафедр последипломного образования и семейной медицины, кафедры микробиологии Ульяновского государственного университета, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1и № 2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава(2008).

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 8 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских журналах, в том числе 2 статьи в реферируемом журнале списка ВАК РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки с учетом факторов риска развития патологии"

ВЫВОДЫ

1. В структуре гинекологических заболеваний у женщин, получающих лечение в ЦГКБ г. Ульяновска, частота воспалительных заболеваний матки и придатков составляет 21,8%, при этом частота осложненных форм за последние 3 года колеблется от 18% до 24% и не имеет тенденции к снижению. Первое место в структуре осложнений занимает острое гнойное воспаление во всех слоях стенки маточной трубы (25,4%), на втором месте некроз стенки трубы и острое флегмонозное воспаление ткани яичника (21,5%) и (20,5%>), далее - острый флегмонозный сальпингит и очаговое воспаление в ткани яичника - (17,6%), у (14,7%) женщин выявлена аутолизированная ткань яичника.

2. Особенностями клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки являются длительность и латентность течения, антибио-тикорезпстентность, нарушения менструальной функции. При этом основные УЗ параметры характеризуются увеличением объема, изменением формы и понижением эхогенности тканей, а также снижением кровотока в яичниковой артерии не менее чем в 2 раза.

3. У женщин с осложненным течением воспалительных заболеваний придатков матки содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) снижено на 8,5 %, содерлсание Т-хелперов/индукторов(С04+ клетки) снижено на 7,2%. Иммунорегуляторный индекс у пациенток с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки снижен на 5,5% , что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии. При этом концентрации Ig А у женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний матки и придатков в 1,6 раза ниже чем у пациенток группы сравнения.

4. Ведущая роль в развитии осложненных форм воспалительных заболева-ниий матки и придатков принадлежит факультативным анаэробам, преимущественно грамположительным коккам в ассоциации с Chlamidia trahomatis. В очаге инфекции выявляется полимикробная флора в различных сочетаниях: Staphylococcus aur. (53,9%), Е.colli (19,6%), Klebsiella и Staphylococcus epidenn. (17,6%) и (14,7%) соответственно. Частота совпадения микрофлоры половых путей и из очага воспаления составляет 32%. Chlamidia trahomatis в виде монокультуры и в ассоциации выделены в 82,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Лечение воспалительных процессов гениталий у женщин целесообразно осуществлять комплексно и помимо антибактериальной терапии, назначать дсзинтоксикационную, десенсебилизирующую, иммунокорреги-рующую, а также мероприятия, направленные на нормализацию обмен-пых и метаболических нарушений.

4. При диспансерном наблюдении за женщинами, имеющими хронические воспалительные заболевания матки и придатков, в практику здравоохранения необходимо внедрить балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья пациенток. По количеству набранных баллов рассчитывается четыре группы степеней риска: отсутствие риска; слабый риск, средний риск; высокий риск развития осложненных форм воспалительных заболеваний половых органов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Емельянова, Наталья Викторовна

1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Перфильева Г.И. //Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. — СПб.-1994,- 242с.

2. Адаскевич В.П. //Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. - 1996. -288с.

3. Адаскевич В.П. //Инфекции передаваемые половым путем. М,- Медицинская книга,- 1999. -414с.

4. Акопян Т.Э. //Бактериальный вагиноз и беременность. — Акушерство и гинекология. 2000. - №2. - С. 3 - 5.

5. Аксененко В. А. //С остояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.- Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М.- 2001 .-35с.

6. Антонова JT. В. //Острые воспалительные заболевания придатков матки: (Этиология, клиника, диагностика, терапия).- Автореф. дис. . д-ра мед. наук.— М,- 1990.-46с.

7. Анкирская А.С. //Бактериальный вагиноз. Акушерство и гинекология.- 1995. №6.-С. 13 - 16.

8. Астарян А.А., Козлова О.В.// Микоплазмы и микоплазмозы. Сб. науч. тр. НииЭМ им. Гамалеи АМН СССР. - М. - 1985.- С. 31 - 35.

9. Ю.Батуревич Н. В. //Гнойное воспаление придатков матки (клинико-лабораторная диагностика).- Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Омск.-1997.-39с.

10. Беляков Н.А., Соломенников А. В., Журавлева И. Н., Соломенникова Л. О. // Эффсрснт. тер. — 1997. — Т. 3. № 2. — С. 20-26.

11. Беляков Н.А., Соломенников А. В., Савельева Г. М. //Эндоскопия в гинекологии.— М.- 1983.-186с.

12. Богдасаров А.Ю. //Особенности течения хронических воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин в экологически неблагоприятных условиях промышленного города. автореф. дисс. . капд. мед. наук. - Самара. - 2000. - 24с.

13. Богдасаров А.Ю., Родкина Р.А. //Воспалительные заболевания матки и придатков в экологически неблагоприятных регионах.-Ульяновск.-1999-129 с.

14. Баткасв Э. А., Гаврилова А.В.//Ампксин в комплексной терапии уроге-нитального хламидиоза и рецидивирующего генитального герпеса. -Вестник последипломного медицинского образования. 1998.-№19.-С. 18.

15. Башмакова М.А.//Вирусы и микоплазмы в патологии репродукции человека. Вес гник АМН СССР. - 1995. -№11.-С.52-62.

16. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П.//Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременной женщины, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка.-Акуш. игин. — 1995. —№ 1. —С. 15—18.

17. Башмакова М. А., Корхов В. В.// Антибиотики в акушерстве и перина-тологии,- М.- 2006.- С. 6 9.

18. Башмакова М.А., Савичева A.M. и др.//Перинатальныс хламидийные инфекции. -Хламидийные инфекции.-М.- 1996.- С. 42-46.

19. Бендова В. Н., Бакалова Л. А., Бугров А. В.// Офлоксацин и ципроф-локсацин в терапии инфекций, передаваемых половым путем. Антибиотики и химиотерапия. - 1992. - № 5. - С. 42 - 44.

20. Богатова И.К., Аминодова И.П.//Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции. Вест. Росс, ассоц. Акуш. - гинек. - 1999. - № 4. - С. 62-65.

21. Бондарев Н. Э.// Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике.-автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб.- 2007. -20 с.

22. Буянова С. Н., Щукина Н.А.//Актуальные вопросы диагностики и тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.- Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - № 1. -С. 73 - 75.

23. Буянова С.Н., Щукина Н.А.// Антибактериальная терапия в гинекологии. -Фарматека.- 2002.-№ 2 .-С. 68 72.

24. Варламова Г.Ф.//Диагностика хлампдийпой инфекции прямым и непрямым иммунофлюоресцентным методом.- Сб. науч. труд.- Нижний Новгород. 1991. - С. 94-97.

25. Василевская JI.H., Грищенко В.И., Кобзева Н.В. //Гинекология. М. Медицина. - 1985. - 683с.

26. Венцела Р. П.// Внутрибольничные инфекции.- М.- 1990.-656 с.

27. Глазкова К.К., Герасимова Н.М//.Бактериальный вагиноз. — Методические рекомендации. Екатеринбург. - 1995. - 31с.

28. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М.// Современные аспекты лечения хла-мидийной инфекции. ЗППП.—1996.— №4.— С. 9—13.

29. Глазкова Л.К., Полканов B.C. и др //Генитальная хламидийная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия. -Руковод. для врачей.- Екатеринбург.- 1994.- 90с.

30. Гуртовой Б. JT.// Гнойно-воспалительные заболевания.- Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. — 1994. — Т. I. № 6. — С. 16.

31. Давидян JI.IO. //Клинико — патогенетические варианты климактерического синдрома и оценка эффективности дифференцированной терапии. -Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Самара. - 1999. - 23с.

32. Давидян Л.Ю.//Изменения психологических особенностей личности больных с климактерическим синдромом при использовании различных терапевтических технологий. — Акушерство и гинекология .- 1998. №5. -С. 63-67.

33. Данилова О.П., Никифорова Н.А. //Микрофлора женских гениталий в норме и патологии. Учебное пособие: мед. акад. последипломного образования. - СПб. - 1997. - С.64.

34. Делекторскин В.В., Малиновская В.В., Стрижаков А.Н.//Индуктор ин-терферонов неовир в комбинированном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки хламидийной этиологии. -Антибиотики и химиотерапия. -СПб. — 1995. — № 5 — С. 42—47.

35. Демидов В.Н., Адамян Л.В., Гус А.И., Струков А.В. //Применение трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в диагностике зрелых тератом яичников. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - № 3. - С. 83-88.

36. Демидов В.Н., Алиева Э. А., Струков А.В.// Возможности эхографии в диагностике синдрома поликистозных яичников. Акушере гво и гинекология. - 1991. - № 1. -С. 40-42.

37. Демидов В.Н, Демидов Б,С., МарченкоЛ.А. //Эхографические критерии хронического эндометрита. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - №4. — 68с.

38. Демидов В.Н. Зыкин Б.И. //Ультразвуковая диагностика в гинеколо-гии.-М. 1990,- 150с.

39. Дозорцева Г.JI. //Биологические и биохимические защитные факторы влагалища. Минск: Госиздат БССР. - 1994. - 287с.

40. Долгушина В.Ф.// Диагностика, лечение воспалительных заболевании нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных .- Автореф. дис.д-ра. мед. наук. — Харьков. — 1991.-33 с.

41. Евсеев А.А., Богинская JI.H., Протопопова JI.B., //Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболевании придатков матки.-Акуш. и гин .-2003.-№2.-С.32-36.

42. Егорова Е.В., Мпнскер О.Б. //Грибковые и некоторые паразитарные заболевания половых органов у женщин. М. - Медицина. - 1988. - 223 С.

43. Емельянова А.И.// Диагностика, терапия и прогнозирование бактериальной инфекции у беременных и родильниц Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — 1987. 42с.

44. Ермошенко Л.В.//Этиологическая структура хронических сальпинго-офоритов и оптимизация комплексной терапии с иммунокоррекцпей лейкинфероком. Автореф. дисс. . канд. мед, наук.- М.- 1992- 25с.

45. Ершов Ф.И. //Антивирусные препараты.- М. — 1998.—205 с.

46. Ершов Ф.И., Баткаев Э.А. и др. //Амиксин. Применение в терапии острых и хронических вирусных заболеваний- М. ■— 1998.— 20с.

47. Зудин Б.И., Борисенко К.К. //Эффективность максаквина в лечении урогенитальных инфекций. -Тез. докл. VII Росс, съезда дерматол.-веиерол. -Казань. — 1996. — 4.3. — С. 142.

48. Исаков В.А., Коваленко АЛ. и др.// Циклоферон: применение в терапии урогенитального хламидиоза и герпетической инфекции,- СПб.—■ 1997.—39 с.

49. Исаков В.А., Коваленко АЛ. и др.// Циклоферон: применение в терапии урогенитального хламидиоза и герпетической инфекции.- СПб.— 1997.—39 с.

50. Казачкова Э.А. //Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков.- Автореф дисс. д-ра мед. наук,- Челябинск. 2000.- 46с.

51. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А.//Эндогенные имму-цомодуляторы.- М. 1992. — 54с.

52. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье// Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций. М- 1999. - С. 22-25.

53. Козлова В.И., Максумов С.С., Пухнер А.Ф.П Вирусные заболевания гениталий. Ташкент: Медицина. - 1986. - 247с.

54. Козлова В.И., Пухнер А.Ф.// Вирусные, хламидийные и микоплазмен-ные заболевания гениталий. М. - 1995. - 317с.

55. Колоскова Т. В.// Сравнительная оценка некоторых методов интенсивной терапии воспалительных заболеваний матки и придатков.- Актуальные проблемы современного здравоохранения и медицины. — 1999. — Вып. 1. —С. 24—26.

56. Коробкова Л.И., Вельшер Л.З.// Роль иммуномодулятора Галавит в онкологической и хирургической практике.-Российский биотерапевтический журнал.- №> 2,- 2008.- С. 78-84

57. Костючек Д.Ф., Рукояткина Е.А.// Микрофлора женских половых органов при различных воспалительных заболеваниях.- Журнал акушерства и женских болезней. — СПб. — 1998. Спец. выпуск. — С.84-85.

58. Кочеровец В.И. Петраков А.А., Пономарева Т.Р. Михайлова B.C. //Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями. -Минздрав СССР. М. - 1986. - 49с.

59. Корхов В. В., Сафронова М. М.// Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. -М.~ 2005. -С. 7-8.

60. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.//Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М. - 1999. - 324с.

61. Краснопольский В.И., Кулаков В.И.// Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.- 1989.-336 с.

62. Краснопольскип В.И., Буянова С.Н. Щукина Н.А.// Гнойная гинекология (практическое руководство). — М.: «Медпресс».-2001. -282 с.

63. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.//Гнойньте воспалительные заболевания придатков матки.- М.-2007.-56с.71 .Краснополъский В. И., Кулаков В. И.// Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки,- М.- 1984,- 234 с.

64. Кьюмерле X. П., Брендел К. //Клиническая фармакология при беременности пер. с англ: в 2 т.- М.- 2007.- Т. 2.- 352 с.

65. Кротов С.А., Кротова В.А., Юрьев СЮ.// Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение генитального хламидиоза.- Кольцово. —2007. — 34 с.

66. Крылова М.А., Поспеева Л.А //Влияние лечебных факторов центра реабилитации "Тинаки" на эффективность лечения больных с воспалительными заболеваниями женской половой сферы .-Материалы VIГ Российского форума "Мать и дитя." М.- 2007. - С.411-412.

67. Кулаков В.И., Вихляева Е.И. //Инфекционная патология репродуктивной системы женщины. Акушерство и гинекология. - 1995. - №4. — С.3-7.

68. Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская А.С. //Облигатно-анаэробные микроорганизмы при акунтерско-гинекологической патологии. Вестник Рос. АМН. - 1996. - №2. - С.26-29.

69. Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян J1.B. и др. //Руководство по охране репродуктивного здоровья М. - 2001. — С.23 8-243.

70. Кулаков В.И.,Селезнева Н.Д.,Краспопольский.//Оперативная гинекология. -М.-Медицина,-1990.-463 с.

71. Кунцевич Л.Д., Мишанов В.Р., Жукова Г.И. //Неовир в комплексной терапии гонококковой инфекции у женщин. Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. - № 6. - С.34-35.

72. Лапина В.М.// Особенности возникновения и развития гнойно-воспалительных заболеваний в климатогеографических и демографических условиях региона ТССР. Дис. . канд. мед.наук. - М. - 1990. -156с.

73. Ларсеп Б. //Микрофлора половых путей в норме. Репродуктивное здоровье: пер. с англ.- Т.1.- Общие инфекции. -М. - 1988. - С. 17-45.

74. Левин А.Э.// Индуктор интерферонов неовир — новые перспективы в лечении инфекций, передающихся половым путем. -Материалы XXXI иаучно-практ. конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов С.Петербурга. СПб. — 1996.— С. 17—18.

75. Левин А.Э., Самутин Ф.Л.// Неовир в монотерапии рецидивирующего генитального герпеса. Заболевания передающиеся половым путем. -1998. -№ 1. - С.56-57.

76. Ленцер Х.П., Бриленс Т.А., Ленцер А.А.// Биологические свойства палочек Додерлейна и механизмы защитной функции лактофлоры влагалпща,- Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушер-ско-гинекологической практике. — JL — 1985. — С.55.

77. Липсва О.И., Павлов В.В.// Женщина. Акушерские и гинекологические проблемы. — Самара. Перспектива. - 1998. - 284с.

78. Лыкова С.Г., Зуев А.В. Дмитрук B.C. //УФ-облучение крови в комплексном лечении больных хламидиозом. Современные направления в диагностике и лечении урогенитального хламидиоза,- Тез науч.-практ конф дерматовенерологов.- Новосибирск. — 1998. — С. 11—13.

79. Лыкова С.Г., Харин А.А.// Урогенитальный хламидиоз . Методическое пособие. -Новосибирск. — 1998. — 34 с.

80. Малевич К.И., Русакевич П.С. //Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск. - 1994. - С. 74 - 77.

81. Малиновская В.В.// Виферон — новый противовирусный и иммуномо-дулирующий препарат.- Леч. врач . -1998,- С.34-37.

82. Малиновская В.В.// Виферон — новый противовирусный и иммуномо-дулирующин препарат.- Леч. врач . -1999. С.34-37.

83. Мартынов Ю.С., Васильченко Н.П., Водопьянов Н.П. //Нервная система при заболеваниях органов малого таза женщин.- М. 1989. - С. 6367.

84. Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Шаткин А.А.// Хламидии и хламндио-зы: клиника, биология и диагностика. Росс. мед. вестн.— 1997.— №3. — С. 49—55.

85. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А.// Эпидемиология урогенитального хламидиоза. -Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым путем.- Свердловск.—1988.—С. 148—174.

86. Машкиллейсон АЛ, Гомберг М.А.// Азитромицин (сумамед )в терапии урогенитального тракта. -Вестн. дерматол. —1992.— №11.— С. 53— 56.

87. Маянский Д.Н.//Хроническос воспаление/ М.- Медицина,- 2007.-271с.

88. Медведева Е.А.// Особенности клинического течения кольпитов у больных миомой матки.- Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново. 1984.-25с.

89. Медведева Е.А., Васильева Е.А., Дратвин С.А.// Микрофлора половых-путей и состояние местных механизмов защиты микроорганизмов при кольпитах у больных миомой матки. — Репродуктивная функция больных миомой матки. М. - 1984. - С.81-86.

90. Межевитинова Е.А.//Гинекология,- М.-1999.-219 с.

91. Мельник Т.И. //Нсспецифические (бактериальные) кольпиты и беременность. — Автореф. дис. . канд. мед.наук. Минск. - 1991. - 20с.

92. Малахова М. Я.// Метод регистрации эндогенной интоксикации.-Пособие для врачей. — СПб.- 1995.-25с.

93. Марусанов В. Е., Михайлович В. А., Доманская И. А., //Эфферент. тер. 1995. - Т. 1. - № 2. - С. 26-31.

94. Малахова М. Я. и др. // Физиология человека. — 1989. — Т. 15. -№ 1. —С. 143—147.

95. Митюнина Н.И.// Санация влагалища и применение иммуностимуляторов для профилактики послеродовых септических заболеваний. Автореф. дис. . канд. мед.наук. - Харьков. - 1986. - 19с.

96. Молчанов О.Л., Кира Е.Ф.// Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости. — Журнал акушерства и женских болезней. СПб. - 1997. -№1.-С.55-59.

97. Монах Л.И.// Иммуно-клиническая и микробиологическая характеристика кольпитов при беременности. Дис. . канд. мед.наук. -Владивосток. - 1990. - 221с.

98. Муравьева В.В., Анкирская А.С.// Особенности микроэкологии влагалища. -Акушерство и гинекология. 1996. - №6. - С.27-30.

99. Назаров В.Г.// Воспалительные заболевания матки и ее придатков (некоторые вопросы патогенеза, диагностика, лечение и диспанерпое наблюдение).- Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М.- 1988. 35с.

100. Никифоров Б.Н., Коваленко AJL, Чижов Н.П. //Эффективность циклоферопа при лечении урогенитальных хламидиозов. Циклоферон: от эксперимента в клинику.- СПб.—- 1997.— С. 59—60.

101. Никонов А.П.// Инфекции в акушерстве и гинекологии.-Практическое руководство по диагностике и антимикробной терапии.-М.- 2007,- 55 с.

102. Поляков Jl.~E.ll Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении. JT.- 1991 — 214с.

103. Прплепская В.Н., Кондриков Н.И.//Акуш. и гин. -1998.-№4.-С.11-14.

104. РемезовА.П., Неверов В.А. //Хроническая хлампдийная урогени-тальная инфекция вопросы клиники и лечения.- Terra Mcdica. — 1996. №4,—С.36—38.

105. Репин И.В. //Клиншсо- иммунологическая эффективность препаратов амиксин и галавнт в лечении воспалительных заболеваний придатков матки. -Автореф. дис. канд. мед. наук. М.- 2007.- 33 с.

106. Родкина Р.А., Данилин В.А., Целкович Л.С.// Охрана здоровья женщин в условиях химического производства. — Куйбышев. 1984. -128с.

107. Родкина Р.А., Иванова Г.Л., Линева О.И., Сулейманова Т.Г//. Состояние гинекологической заболеваемости и мероприятия оздоровления девочек подростков в Самарской области. Тезисы XXX науч. практ. конференц. Ульяновской обл. — 1995. - С. 26 - 29.

108. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Евсеев А. А. // Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки. -Весник РАМН,- 1997. —№3. —С. 12—16.

109. Савельева Г.М.// Справочник по акушерству и гинекологии. -Воспалительные заболевания женских половых органов. М. - 1992. -С. 241 -266.

110. Савельева Г.М., Антонова JI.B., Евсеев А.А., Штыров С.В. //Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки.- Вести. Росс АМН.- 1997.1-16 с.

111. Савельева Г.М., Бесаева Т.П., Краснопольская К.В.// Значение индуктора интерферона в патогенетической терапии эндоцервицита. -Журн.акушерства и женских болезней.- 1998. Спец. вып. - С. 180-181.

112. Савельева Г. М., Антонова JI. В. // Акуш. и гин. — 1990. — № 1. -С. 67-75.

113. Сарыбаш Г. М. // Патогенетическое обоснование применения комплекса цитокинов у больных с хроническими аднекситами вирусно-микробной этиологии. Автореф. дисс. . канд. мед. паук.- М.- 1995.-16с.

114. Семенов В.М., Томчина А.В.// Роль хламидий в воспалительных заболеваниях органов таза у женщин.- Материалы IX Съезда работников профилактической медицины Республики Беларусь. (70 лет сан.-эпид. службы).- Минск. — 1996. —С. 92—93.

115. Серов В.В., Пауков B.C. //Воспаление. Руководство для врачей.-М.- 1995.-48 с.

116. Серов В.Н.// Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. М.- 2003. — 52 с.

117. Серов В.Н., Ильенко JI.H.// Эндотоксин и антиэндотоксиновый иммунитет при пельвиоперитонитах.- Вестн Росс АМН .- 1997.-С. 2628.

118. Серов В.Н., Краснопольский В.И.// Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение). Метод, реком. - Москва. — 1996. — 22 с.

119. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. //Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М.: РУСФАР-МАМЕД. - 1995. - С. 242 - 254.

120. Серов В.II., Шахтмейстер И.Я.// Значение генитальной инфекции в формировании распространенных гинекологических заболеваний иих своевременное лечение,- Ифор-мациопное письмо для врачей. — гинекологов и венерологов.- М. — 1997. — 18 с.

121. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А.// Практическое акушерство: руководство для врачей.- М. 1989.- 512 с.

122. Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д.// Акушерский перитонит: Диагностика, клиника, лечение.- М.- 1997.- 250 с.

123. Сидорова И.С., Шешукова Н.А.// Принципы лечения хронического воспалительного процесса придатков матки .-Акушерство и гинекология. 2003. - N 5. - С.61-66.

124. Скрипкин Ю.К., Делекторский В.В. //Урогенитальный хламиди-оз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика). -Метод, рекоменд. МЗ СССР.- Москва. — 1988.— 16с.

125. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. //Болезни, передающиеся при половых контактах. М. — 1985. — 286 с.

126. Соловьева И.В.// Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии. Автореф. дис. . канд. мед.наук. - М. — 1987. - 17с.

127. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.Н.// Современные представления о патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. -Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.- 1994. —С. 55-64.

128. СтрижаковА.Н., Давыдов А.И. //Клиническая трансвагинальная эхо-графия.-М. 1994.- 145 с.

129. Стрижаков А. Н., Подзолкова П. М. //Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. -М.- 2007. -245 с.

130. Тихонова Л.И. ПО состоянии заболсвасмостп болезнями, передаваемыми половым путем, (по итогам 1996) и мерах по их предупреждению в России. Заболевания, передаваемые половым путем. — 1997. -№ 4. - С. 22-26.

131. Фаткуллин И. Ф. //Кесарево сечение. МЕДпресс-информ. — 2007.- 160 с.

132. Фаткуллин И. Ф. //Наследственные и приобретенные системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике. МЕДпресс-информ. -2002. - 120 с.

133. Фомичева Е.Н., Зарубина Е.Н. //Акуш. и гин.-1997.-№2.-С.55-57. Хачкурузов С. Г. //Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. — СПб. 1996. - 235 с.

134. Тухватуллина Л.М.//Прогнозирование влияния репродуктивного потенциала на исход беременности юных женщин. -Казан, мед. журнал. -2005. -№ 2.-С. 157- 161

135. Федорова Т.А.// Принципы лечения и реабилитации больных хроническим неспецифическим саьпингоофоритом с использованием плазмафереза.- Автореф. дисс. док. мед. наук. М. - 1996. - 42с.

136. Хаитов P.M., Пинегин Б.В.// Иммуномодуляторы и некоторые аспекты пх клинического применения .-Клиническая медицина. -2007.-т.74,- N 8,- С. 7-12. Хаджиева Э. Д.// Перитонит после кесарева сечения: учеб. пособие.- СПб.- 2007. -28 с.

137. Хамадьянова АУЛ Патогенетическое обоснование использования эфферентных методов лечения при хронических сальпингоофори-тах .- Материалы VII Российского форума "Мать и дитя." М.- 2007- С. 529-530.

138. Хмельницкий О. К. //Патологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб. - 1994. - 102 с.

139. Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., Плеханов А. Н. и др. //Клинико-бактериологичеекая диагностика и комплексное лечение хронических сальпипгоофоритов.-Вестник Рос. Ассоциации,-1997.-26с.

140. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П.// Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. — СПб.: Питер, 1995.-313с.

141. Целковпч Р.Б. //Особенности гуморального и неспецифического иммунитета у беременных женщин с бактериальным вагинозом (БВ) в зависимости от срсды проживания. 70-я итоговая конференция СНО СамГМУ. - Самара. -2001.- С. 179-180.

142. Целкович J1.C. //Профессиональные вредности как риск репродуктивной патологии. Тезисы 33 науч. практ. конференц. Ульяновской области. - Ульяновск.- 1998.-С.351.

143. Ципзерлинг А.В. //Хламидиозы: диагностика.роль в патологии человека. Архив патологии.— 1989.— Т. 51, вып. 1. — С. 3—8 .

144. Шаткин А.А., Мавров И.И. //Урогенитальные хламидиозы.- Киев. Здоровье. — 1983. — 200 с.

145. Штыров С.В.//Проблемы акушерства и гинекологи.-1995.-С. 1718.

146. Щукина Н. А.// Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления.- Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М.-2001.-39с.

147. Шутеу Ю., Кафрицэ А. //Септический, гипердинамический и ги-подпнамический шок.— Бухарест.- 1991.—С. 483—495.

148. Шустер X. П., Шепборн X., Лауэр X.// Шок .Возникновение, распознавание, контроль, лечение: Пер. с нем.— М.: Медицина.-1987.—110 с.

149. Энукидзе Г.Г.// Антиэндотоксиновая составляющая в терапии хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза,- ЦРАМН. -2005. -№1,- С.72-73.

150. Яровая Г.А., Васильев И.Т., Немкова Е.А. //Новые аспекты патогенеза перитонита.- Хирургия.- 1996,- С. 77-79.

151. Яковлев С.В., Яковлев В.П.// Краткий справочник по антимикробной химиотерапии,- М.- 2007.- 127 с.

152. Alatas С., Aksoy Е., Akarsu С. et. al. //Hemodynamic assessment in pelvic inflammatory disease by transvaginal color Doppler ultrasonography .- Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2007,- P. 75-78.

153. Bauwens J.E., Lampe M.F. et al. // Infection with chlamydia trachomatis lymphogranuloma venereum serovar LI in homosexual men with proctitis. -Clin. Infect. Dis.- 1995. Mar. 20(3).-P. 576—581.

154. Bryskiez A.//Makrolides: Nouvelles perspectives the — rapeutiques. -La Presse Medicale. -1994. -28p.

155. Bowie W.R. //Treatment of chlamydial infections. Chlamydial infections. -Proceedings of the Eighth International Symposium of Human chlamydial infections.- Paris.-1994.-P.621—630.

156. Buchan H. , Vessey M. , Goldacre M. , Fairweather J.// Morbidity following pelvic inflammatory disease .-Br. J. Obstet. Gynaecol. -2007 Jun. -V. 100.-N 6,-P. 558-562.

157. Christy // H. Pathophysiology of gram-negative shock.- Amer. Heart J.- 1991.—P.694—701.

158. Corren В.// Lung pathology in septic shock .-Acta Chirurg. Belg.— 1993.—P.-273—282.

159. De Coster A. et coll. // Le concept du poumon de choc-Lille Med. — 1984—P. 424—432.

160. Couland J. P., Mechali D. // Le metsonida sole et ses derives.-Rev. Prat. (Paris).—1989.—P. 2919—2923.

161. Darragon T. et coll. // La place des amines sympathomimetiques dans le traitement du choc.-Anesth. Analg. Reanim. — 1987.— P.249—257.

162. Dodson M.G. //Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation. .-J. Reprod. Med.- 2007.- P.285.

163. Dayan L.// Pelvic inflammatory disease .- Aust Fam Physician .-2007.-P.858-862.

164. Donnenfeld A. E., Otis C, Weiner S. //Antibiotic prophylaxis in cesarean section. Comparison of intrauterine lavage and intravenous administration.-.!. rep.rod. med. — 1986. —P.15—18.

165. Drew R.H., Gallis FI.A. //Azithromycin — spectrum of activity, pharmacokinetics, and clinical applications .- Pharmacotherapy.- 2007.-P. 161-173.

166. Eschenbach D.A. //Acute pelvic inflammatory disease .- Urol Clin North Am.- 2007.- p.65-81.

167. Fortunato S. J., Dodson M. G. //Therapentic considerations in postpartum endometritis.-J. Reprod. M.—1988.—P. 101—106.

168. Finley R. J. et al. // Edema in patients with sepsis.-Surg. GynecoL Obst.— 1985—P. 851—857.

169. Ganeval D. //Les insuffisances renales interstitielles aigues .- Rev. Prat (Paris).— 1988.—P. 3827—3838.

170. Gibbs R. S. et al. // Antibiotic therapy of endometritis following cesarean section. Treatment successes and failures. Obstet. Gy-nec. — 1988. — P. 31—37.

171. Gibbs R. S. // Puerperal infection in antibiotic era. Amer. J. Obst. Gynec. — 1986,—P. 465—482.

172. Gilstrap L. S., Cunningham F. G. // The bacterial pathogenesis of infection following cesarean section. Obst. Gynec. — 1989.— P.545—549.

173. Gorbach S. L., Baitlett J. G. // Medical progress: anaerobic infections. -N. Engl. J. Med.—1984. P. 1288— 1294.

174. Guedon J., Baquet J. C. // Insuffisance renale aigue du choc toxi-infec-tioux.-Cah. Anesth.—1990. — P.447—458.

175. Gretkova A., Slavina E., Leipunskaya I., Kadagidze Z. // Effect of inducer neovir on the sensitivity MDR- and MDR-t- cells to antitumor drugs. -Russian Journal of Immunology. 2000. - Vol.5. - № 6. - P. 123 - 124.

176. Haberland G. L. //Trasylol in der Schock-therapie.-Med, Welt. — 1992.—P. 1049—1056.

177. Hardaway R. //Monitoring of the patient in state of shock.-Surg, Gynec. Obstet.— 1989,—P. 339—345.

178. Halme S., Syrjala H., Bloigu A., Saikku P., Leinonen M., Airaksinen J., Surcel H.M.// Lymphocyte answeres in Chlamydia antigen in patients with vena heart disease.- Eur Heart J.- 1997. P. 134-135.

179. Jardin F. //Le traitement du syndrome de detresse respiratoire aique de l'adulte.-Pev. Prat. -Paris-.—1989. — P. 3943— 3952.

180. Josey W. E.t Staggers S. R. // Heparin therapy in septis pelvic thrombophlebitis .-Am. J. Obstet.—1984,—P. 228—233.

181. Kleinknecht D. et coll. // Les insuffisances aiques par necrose tubu-laire. U CJinique et traitement.-Rev. Prat. (Paris). 1988,—P. 3789—3803.

182. Kwaan H. M., Weil M. 11. // Differences in the mechanism of shock caused by bacterial infections.-Surg. Gynec. Obst.— 1989.—P. 37—45.

183. Labro M.T., Abdelghaffar H.// lmmunomodulation by macrolide antibiotics .- J Chemother.- 2007.- P.3-8.

184. Lang N.// Arnnioninfektionssyndrom.-Gynak. Prax.— 1987.— P. 37— 46.

185. Ledingham 1. //Shock: clinical and experimental aspects Amsterdam .— Oxford. — New York.— 1986. -146 p.

186. Lehman D. K., Mabie W. C, Miller I. M., Pernoll M. L.// The epidemiology and pathology of maternal mortality .-Obstetr. Gynecol.—1987.—P. 833—840.

187. Lundsgaard-Hansen F. // Septischer Schock.-Zbl. Chirurgie.— 1984,—P. 417—433.

188. Marsac J. et coll. // Atteinte renale des septicemias.-Rev. Prat.(Paris).— 1985.—P. 4193—4206.

189. Mayaud С et coll. // Les insuffisances renales aiques au cours des infections suppurees a pyogenes.-Rev. Prat. (Paris).— 1988.—P. 3881— 3888.

190. Mazze R. I. // Critical care of the patient with acute renal failure.-Anesthesiology.— 1997.— P. 13 8— 148.

191. Middleton J. R. et al. // Postcesarean section endometritis: causative organisme and risk factors.-Am. J. Obstet. Gynec.— 1989.— P. 144—145.

192. Motin J. et coll. // Etude hemodynamique du choc septique .-Nouv. Presse Med. — 1984. — P. 1481—1485.

193. Moustardier G. // Bacteriologie medicale. 4-em. ed.- Paris.- 1992. P. 124-145.

194. Novak E. P. et al. // Novak's textbook of gynecology .- Baltimore.— 1992.- 234p.

195. Piatt L. D. et al. // The role of anaerobic bacteria in postpartum endo-myom etriti s. Am. J. Obstet. Gynec.—1989.—P.814—-817.

196. Kitchen V.S. // Y. Antimicrob. Chemother. 1990. - P.99—105.

197. Margolius H.S. // Theodore Cooper Momorial Lecture Kallikreins and kinins. Some unanswered guestions about system characteristics and roles in human disease. Hypertension.- 1995.- P.221-229.

198. Mogabgab V.R. et al. //Chemoterapy.- 1980.- p. 99—105.

199. McNeeleyS.G.//Am.J.Obstet.Gynekol.-1998.-Vol.l78.-№6.-P. 12721278.

200. Peterson H.B. //Med.Clin.N.Am. 1990. - Vol.74. - №6.-P.1603-1615.

201. Patel D.R. //Management of pelvic inflammatory disease in adolescents.-Indian J Pediatr.- 2008.- P.845-847.

202. Rosalcs M-, Dominguez V., Bonacho I. //Roxittromimycin versus doxycycline in the treatment of chlamydia trachomatis cervicitis in asymptomatic women. — Rev. Clin. Esp. — 1993. — №192— P. 253—255.

203. Rapin M. et coll .// Les insuffisances respiratoires aiques des etats de choc.-Nouv. Presse Med.—1992. — P.381—386.

204. Rosen A. J. // Shock lung: Fact of foncy? .-Surg. Clin. N. Amer. — 1985,—P. 613—626.

205. Rizk P.J.//Can.Fam.Physician.-l 993 .-Vol.39.-P.346-349.

206. Reich.H.//.T.Gynecol.Endosc-1994.-Vol.3.-№3.-P.203-208.

207. Ross J. //An update on pelvic inflammatory disease Clin Evid.- 2007.-P.1871-1877.

208. Rottcm S. //Transvaginal ultrasonographic study of the fallopian tube. -Obstet. Gynec.-2007. P. 424-428.

209. Simms I., Stephenson J.M. //Pelvic inflammatory disease Epidemiology: what do we know and what do we need to know. Sex. Transm. Inf. -2000.-Vol.76.-P. 80-87.

210. Simms I., Stephenson J.M., //Risk factors associated with pelvic inflammatory disease .-Sex Transm Infect.- 2007.-P.452-457.

211. Szulc B. //Competition of sodium salt of 9-oxo-10-acridineacetic acid with analogs during induction of interferon in the mouse bone marrow derived macrophages.-Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). — 1985. - Vol. 33. -№ 2. - P. 287-297.

212. Scrgeev A.Y. //NEOV1R: The new super-inductor endogenous interferon in the treatment of resistant forms of urogenital chlamydiosis .- J. of the European Academy of Dermatology and Venerology. 1996. - 216p.

213. SemmK.,MetterL.//Gynekol.Endosc.-1996.-Vol.5-P.203-209.

214. SoperD.E.//Infect.Dis.Clin.N. Am.-1994.-Vol.8 .-P. 821 -840.

215. Saini S., Gupta N., Aparna et al.// Role of anaerobes in acute pelvic inflammatory disease .- Indian J Med Microbiol.- 2007,- Jul-Sep.-p. 189-192.

216. Sahm D. E.// The role of automation and molecular technology in antimicrobial susceptibility testing .- Clin. Microb. And Inf.-2008.- P.37-56.

217. Schaat К. P. //Epidemiologic und Therapie von Anaerobierinfek-tionen.-Therapiewoche.—1987. —P. 2023—2035.

218. Schumer W. //Evolution of the therapy of shock: Science Empirism. -Surg. Clin. N. Amer.—1991.—P. 3—13.

219. Schumer W., Nyhus L. M. //Treatment of shock: Principles and Practice .- Philadelphia.— 1984.-125 p.

220. Schwarz R., Kyank H.// Septischer Schock — Diagnose, Prophylaxe und Therapie.-Zbl. Chirurgie —1994 —P.434—440.

221. Simms I., Warburton F., Westrom L. //Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink .-Sex Transm Infect.- 2007.- P. 491-494.

222. Slegel I. H. et al. //Physiological and metabolic correlation in human sepsis. Surgery. — 1999.— P.163—192.

223. Soper D. E. // Postpartum endometritis .-J. Reprod. Med.— 1988.—P. 97—100.

224. Schoemaker W. C. //Circulatory mechanisms of shock and their me-diators.-Crit. Care Med.—1987.- P. 787—794.

225. Soper D.E. //Pelvic inflammatory disease.-Infect Dis Clin North Am.-2007,- p.821-840.

226. Sweet R.L.// Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease.- Clin Infect Dis.-2007.-P. 271-275.

227. Szymanski W. et al. //Gin. pol.— 1987.—P. 381—385.

228. Sweet R. //Die acute Salpingitis.-Geburt. u. Fraucnheil.-1992.-P.182-187.

229. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB.// Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States.- J. Obstet. Gynecol.-2007.- V. 86.- (5).- P. 764-769.

230. Suren A., Osmers R. //3D Color Power Angio imaging: a new method to assess intracervical vascularization in benign and pathological conditions.-Ultrasound. Obstet. Gynecol. -2007.- Feb. -№11(2).- P. 133-137.

231. Snuth С. В., Noble V., Bensch R. et al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern.Med.2008: 948-951.

232. Terry J., Forrest T. //Sonographic demonstration of salpingitis: potencial confusion with appendicitis.- J. Ultrasound.- Med.-2007.- N.8.- P. 39-41.

233. Tepper R., Aviram R., Cohen N. //Doppler flow characteristics in patients with pelvic inflammatory disease: responders versus no responders to therapy .-J. Clin. Ultrasound.-2007.- Jun. 26(5).- P. 247-249.

234. Tenover F. C.// Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens.-Am. J. Med.-2007,- P. 76-81.

235. Williams J.D. et al.//Comparison of macrolid antibiotics. Y. Antimicrob Chemother.- 1993.-P. 11—26.

236. Wiedmann-AI-Ahmad M., Schucsslcr P., Freidank Ы.М. // Reactions of polyclonal and nutralasing of anti-p54 monoclonal antibody with separate, special 54. — Kilodalton protein of Chlamydia pneumoniae. Clin Diagn Lab Immunol 4:6. - 2007. - P.760.

237. Westrom L.V. //Sexually transmitted diseases and infertility .- Sex Transm Dis.-2007.- P.32-37.

238. Zondervan K., Barlow D.H. Epidemiology of chronic pelvic pain // Bail-lieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; Jun:14: 3: 403-414.

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки с учетом факторов риска развития патологии

Оглавление диссертации Емельянова, Наталья Викторовна :: 2008 :: Казань

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Емельянова, Наталья Викторовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Емельянова, Наталья Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций