Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки

На правах рукописи

СТРЕКАЛОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003163937

Работа выполнена в отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Роемедгехнологий и в городской клинической больнице № 79 г Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, Руководитель отделения реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии

ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий А.С. Гаспаров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Российского университета дружбы народов А.А.Оразмурадов

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 лечебного

факультета ММА им И М Сеченова А.И. Ищенко

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им И М Сеченова

заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333 г. Москва, ул Фотиевой, д 6. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) занимают значительное место в структуре гинекологической патологии, частота их составляет до 60-65% от числа обращающихся за помощью в женские консультации (Кулаков В И , 2001) Вопросы своевременного лечения, а также развития осложнений и профилактики рецидивов при этом заболевании остаются одними из важнейших задач как медицинской науки, так и практической гинекологии (Кулаков В И, 2001, Косаченко АЖ, 2005,, Beigi RH и др, 2003, Crossman S Н , 2006)

В последние годы отмечается существенный рост числа воспалительных заболеваний придатков матки как в РФ (Серов В Н и др, 2000, Кулаков В И, 2002), так и за рубежом (Mann SN и др , 1997, Rein DB и др , 2000)

Характерной чертой воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях является их субклиническое, латентное течение, большая частота смешанных полимикробных процессов, развивающихся на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся выделением микроорганизмов с высокими персистентными свойствами (World Health Organization tasks, 1995, Pnce В, Martens M, 2001, Wiesenfeld НС и др, 2002) Наиболее серьезными последствиями ОВЗПМ у женщин, является то, что они занимают одно из ведущих мест среди причин хронических тазовых болей, эктопической беременности и женского бесплодия (Westrom L, 1999, Stones, 2000, Georgihs К, 2001, Кулаков В И и соавт, 2002) Характер воспалительных заболеваний органов малого таза обусловливает значительный объем медицинских и материальных ресурсов на их терапию и реабилитацию, связанный с коррекцией последствий воспалительного процесса (Rem DB и др , 2000, Prentice А , 2000)

Важной проблемой практического здравоохранения остается совершенствование методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, поскольку воспалительные процессы половых органов у женщин чаще других заболеваний вызывают утрату трудоспособности, приводят к негативным медико-социальным последствиям Остаются недостаточно разработанными вопросы о дифференцированном объеме медицинской помощи больным с ОВЗПМ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики и лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить структуру острых воспалительных заболеваний придатков матки

2 Изучить результаты своевременного хирургического (эндоскопического) лечения и традиционного (консервативного и оперативного) подхода к лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

3 Оценить влияние терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки на характер кровотока в органах малого таза

4 Провести сравнительный анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от тактики ведения больных при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

5 Оценить отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны и научно обоснованы преимущества дифференцированного подхода ведения женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, изучена структура острых воспалительных заболеваний придатков матки

Проведен сравнительный анализ результатов консервативного и своевременного оперативного лечения женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов Определены объем оптимального обследования, критерии эффективности лечения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, характеристики кровотока в маточной артерии, проанализированы отдаленные результаты лечения при острых воспалительных заболеваниях придатков матки в зависимости от традиционного (консервативного) и своевременного эдоскопического лечения

Оценены отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволило уточнить структуру острых воспалительных заболеваний придатков матки, определить временные критерии наблюдения, необходимый объем обследования и лечения и обосновать критерии ранней госпитализации и своевременного лапароскопического лечения пациенток Результаты исследования показали низкую эффективность традиционного похода при лечении женщин с острыми воспшгательными заболеваниями придатков матки и обосновали необходимость ранней госпитализации и применения лапароскопии в комплексной терапии женщин с указанной патологией

Анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки показал, что предлагаемый подход позволяет повысить эффективность лечения, способствует нормализации иммунологических и гемодинамических нарушений, уменьшению частоты и степени выраженности спаечного процесса в малом тазу и восстановлению репродуктивной функции

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений экстренной и реконструктивно-пластической гинекологии и инновационного отделения малоинвазивлых технологий ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положение диссертационной работы доложены и обсуждены на межклинической конференции отделения реконструктивно-пластической гинекологии и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий и на апробационной комиссии ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками Библиографический указатель содержит перечень 219 работ, в том числе 90 работ отечественных и 129 зарубежных авторов

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Ранняя госпитализация и своевременное оперативное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением лапароскопии способствует повышению эффективности терапии, нормализации нарушений клеточного и гуморального иммунитета, устранению гемодинамических нарушений

2 Своевременное оперативное лечение больных с ОВЗПМ способствует уменьшению частоты осложненных форм заболевания, увеличению частоты органосохраняющих операций, сокращению сроков пребывания в стационаре, улучшению качества жизни пациенток

3 Консервативное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки возможно, но приводит к высокой частоте развития спаечного процесса и бесплодия У женщин, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции, методом выбора терапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки является лечебно-диагностическая лапароскопия

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Согласно цели и поставленным задачам был проведено обследование и лечение 246 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, поступивших в отделение реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий в течение 2002 - 2005гт Все пациентки разделены на две группы основную группу и группу сравнения В основную группу были включены 96 пациенток с острыми воспалительными

заболеваниями придатков матки, у которых в комплексе лечебно-диагностических мероприятий использовалось своевременное хирургическое вмешательство эндоскопическим доступом Группу сравнения составили 150 пациенток, у которых использовался традиционный подход к лечению острых воспалительных заболеваний придатков матки консервативная терапия у 115 пациенток и у 35 -хирургическое вмешательство лапаротомическим доступом

Под наблюдением находились пациентки в возрасте от 18 до 48 лет, средний возраст которых составил 29,7±1,4 года На ранний репродуктивный возраст (18-25 лет), приходилось 26% больных, на средний (26-35 лет) возраст - 52%, на старший (36-45 лет) - 18%, старше 45 лет - 4% Острые воспалительные заболевания чаще наблюдались у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, что обусловило необходимость проведения у них органосохраняющих эндоскопических операций

Методы исследования включали: изучение анамнеза, результаты общего и гинекологического исследования, общепринятые лабораторные, а также специальные методы исследования бактериоскопический, бактериологический, методы функциональной оценки состояния органов малого таза, иммунологические, лапароскопию, определение Р-ХГ в крови, морфологический, статистический

Проводилось бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища и отделяемого шейки матки Забор материала для исследований осуществлялся из заднего свода влагалища, цервикального канала и уретры, окраска мазков осуществлялась по Грамму Уровень лейкоцитарной реакции оценивали по ЕА Медведевой (1984г)

Определяли содержание С-реактивного протеина в сыворотке крови Исследование мазков на ИППП (хламидиоз, гонококковая инфекция) осуществляли в мазках, полученных из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции

Бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости выполняли у всех больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, которым проводилось оперативное вмешательство

При необходимости исключения беременности как маточной, так и эктопической проводилось количественное определение уровня ß-ХГ в плазме крови путем иммуноферментного анализа с применением стандартизированного набора «бета-ХГч ИФА «ДИАплюс» (Россия) на приборах «Roche» EIA (Ф Хоффман-Ла Рош и Компания, Франция)

В целях оценки состояния органов малого таза проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппарата фирмы «Aloka» (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчика с частотой акустических колебаний 3,5 МГЦ и 6 МГЦ, соответственно Проводили ультразвуковую биометрию, определение расположения, измерения размеров матки и яичников в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, осуществляли исследование эндометрия, проводили определение состояния сосудов органов малого таза

Лапароскопия проводилась с помощью комплекта аппаратуры фирм «Karl Storz» (Германия) и «Olimpus» (Япония) в операционной с применением общего обезболивания (эндотрахеальный наркоз) по общепринятой методике Оперативное вмешательство лапароскопическим доступом осуществляли для подтверждения диагноза, исключения другой острой гинекологической патологии (внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут придатков матки, нарушение кровоснабжения миоматозного узла) и проведения хирургического лечения При оценке степени выраженности воспалительного процесса по лапароскопическим данным пользовались классификацией W D Hager и соавт, 1983

Оценка состояния кровотока в сосудах малого таза производилось при допплерометрическом исследовании кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях у 20 пациенток в основной группе, и у 18 пациенток в группе сравнения Проводилась оценка следующих показателей, характеризующих КСК пульсационного индекса (ПИ индекс Геслинга, [Gosling RG и др 1975] ПИ= (S-D)/M, индекса резистентности (ИР, индекс Пурсело, [Pourselot А, 1974] ИР= (S-D)/D и систоло-диастолического отношения (СДО, индекс Стюарта [Stuart В и др , 1980] СДО= S/D, где S -максимальная систолическая скорость кровотока, D - конечная диастолическая скорость кровотока и М - средняя скорость кровотока Осуществлялось исходная оценка КСК, а также исследование через 1

мес и 3 мес после проведенного лечения

Определение иммунного статуса проводилось у 25 женщин из основной группы и у 25 - из группы сравнения Осуществлялось исследование уровня иммуноглобулинов классов A, G и М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини [Manchini G, 1965] Для оценки выраженности реакций специфического гуморального иммунитета на антигенное воздействие осуществлялось исследование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу Anh-Tuan N и Novae Е (1980) Определяли общее число лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов проводили на проточном цитофлюориметре фирмы Becton Dickenson (США) с использованием моноклональных антител этой же фирмы Определяли фенотипические маркеры зрелых Т-клеток (CD-3), Т-хелперов (CD-4), Т-супрессоров (CD-8), В-лимфоцитов (CD-19), рассчитывали иммунорегуляторный индекс, вычисляемый как соотношение CD 4 и CD-8 Изучаемые параметры оценивались исходно, а также через 1 мес и 3 мес после проведенного лечения

С целью изучения качества жизни пациенток, было осуществлено анкетирование с помощью анкеты-опросника, оценивающей 5 основных категорий качества жизни (оценка физического состояния, сексуальной функции, психического состояния, социального и ролевого функционирования), а также общего субъективного восприятия состояния своего здоровья у респонденток во время проведения лечения в стационаре, через 3 месяца, а также спустя 11-13 месяцев после проведения лечения Проводитесь изучение физической активности, сексуальной функции, психического состояния больных, их ролевая и социальная активность

Морфологические методы Удаленные ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина заливали в парафине, срезы окрашивали гемотоксилином и эозином по стандартной методике

Статистическую обработку материала проводили с использованием статистической компьютерной программы SPSS for Windows (версия 115 1) Достоверность различий оценивалась на основе непараметрических критериев Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методом

вариационной статистики с использованием Т-критерия для парных независимых выборок Различия между группами считали достоверными при значении р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

В основной группе (п=96) использовалась тактика, заключающаяся в ранней госпитализации и своевременном оперативном лечении с применением лапароскопии В группе сравнения у 115 больных из 150 использовалась консервативная лечебная тактика в условиях стационара, и у 35 при отсутствии эффекта от консервативного лечения по показаниям проводились оперативные вмешательства

Установлено, что для больных с ОВЗПМ характерны отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и нарушение репродуктивной функции Так, искусственный аборт в анамнезе был у 73,2% больных, воспалительные заболевания наружных половых органов - у 67%, полостные операции на матке и придатках - у 12%, использование ВМК - у 32%, бесплодие в браке - у 21,5%, невынашивание беременности - у 17%, внематочная беременность - у 9% женщин Гинекологическая патология в анамнезе не выявлена у 18% больных

Диагностика ОВЗПМ базировалась на анамнестических (возраст, предрасполагающие факторы и др), субъективных и объективных данных Ультразвуковое сканирование и исследование кровотока в маточных артериях при ОВЗПМ использовали в качестве скрининг-метода у всех пациенток

Характеристика основных жалоб, предъявляемых пациентками при госпитализации, представлена в таблице № 1 Характер и частота жалоб, предъявляемых больными в обеих группах, были идентичными

Догоспитальная длительность заболевания у больных с ОВЗПМ в основной группе в среднем составила 67,2+2,0 часа Длительность заболевания до госпитализации в группе сравнения в среднем составила 8,6+0,6 дня Проведенное исследование показало, что причинами отсроченной госпитализации в группе сравнения служили позднее обращение пациенток к акушеру-гинекологу, связанное как с невозможностью своевременного посещения врача-специалиста, так и недооценкой собственного состояния здоровья, неадекватная оценка

состояния пациентки и невозможность выполнения ряда методов обследования и лечения в амбулаторных условиях

Табл 1

Характеристика основных жалоб, предъявляемых пациентками с ОВЗПМ

Жалобы Основная группа (п=96) Группа сравнения (п=150)

Болевой синдром в области таза и/или внизу живота 88(91,7%) 126 (84,0%)

Повышение температуры тела/лихорадка 74 (77,1%) 111 (74%)

Вздутие кишечника 47 (49,0%) 70 (46,7%)

Тошнота, рвота 28 (29,2%) 55 (36,7%)

Сухость во рту 31 (32,3%) 41 (27,3%)

Болезненное мочеиспускание 24 (25,0%) 47 (31,3%)

Нарушение общего состояния, слабость, раздражительность, повышенная утомляемость 80(83,3%) 119 (79,3%)

Диспареуния 24 (25,0%) 33 (22,0%)

Патологические выделения из половых путей 42 (43,8%) 68 (45,3%)

Результаты проведенных исследований показали негативное влияние длительности заболевания на течение самого заболевания (табл №2)

Таблица№ 2

Структура острых воспалительных заболеваний придатков матки и распространенность спаечного процесса в основной группе и в группе сравнения

по данным оперативного вмешательства

Нозологические формы Основная группа п=96(%) Группа сравнения п=35(%) Р

Острый катаральный сальпингит 50 (52,1%) 6 (17,1)% <0,01

Острый гнойный сальпингит 25(26,0%) 10 (28,6%) <0,01

Острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальной опухоли 11 (11,5%) 13 (37,1%) <0,01

Пельвиоперитонит 10 (10,4%) 6(17,1%) <0,05

В основной группе в структуре ОВЗПМ основное место занимали острый

катаральный сальпингит - у 52,1% женщин, острый гнойный сальпингит - у 26,0% женщин, острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальной опухоли - у

11,7% и острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит - у 10,4% женщин Спаечный процесс органов малого таза Ш-1У степени выявлен у 20 (20,8%) пациенток

В группе сравнения при проведении оперативных вмешательств верифицирована следующая патология острый катаральный сальпингит - у 17,1%, острый гнойный сальпингит - у 28,6%, острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных образований - у 37,1%, острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит - у 17,1% из числа прооперированных женщин Во время проведения операций у 7 (20,0%) женщин диагностирован спаечный процесс органов малого таза 1-П степени, у 24(68,6%) женщин имел место спаечный процесс органов малого таза III -IV степени (Р<0,01) при сравнение с основной группой

У пациенток группы сравнения, которым проведено консервативное лечение (п=115), острый катаральный сальпингит выявлен у 55 (47,8%) больных, острый гнойный сальпингит - у 45(39,1%) больных, острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных опухолей - у 15 (13,0%) больных

Полученные данные указывают на существенно большую частоту осложненных форм заболевания и большую степень распространенности спаечного процесса у пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству, из группы сравнения

При остром катаральном и гнойном сальпингите интраоперационно обнаруживались гиперемированная поверхность матки, усиление сосудистого рисунка, брюшина, покрывающая матку, гладкая, блестящая равномерное утолщение маточных труб с обеих сторон, с сохранением естественной формы,с гиперемированной поверхностью и усилением сосудистого рисунка Из просвета труб выделялась серозная жидкость при катаральном сальпингите и мутно-гнойное содержимое при гнойном сальпингите Была характерна округлая форма яичников, с тусклой поверхностью и выраженной сосудистой сетью

При остром сальпингоофорите с формированием тубоовариальных образований в воспалительный процесс, помимо маточной трубы, вовлекались яичники Размеры тубоовариальных образований, как правило, не превышали 5-6 см Маточная труба при этом была распластана на яичнике, расширена,

гиперемирована, граница между тканью яичника и трубы прослеживалась с трудом Тубоовариальное образование было спаяно с маткой, париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника На начальных стадиях заболевания спайки выглядели нежными и были легко отделяемыми В запущенных случаях определялись интимные, плотные спайки с фибриновым налетом

Объем оперативного вмешательства при ОВЗПМ решали индивидуально с учетом следующих факторов возраста женщины, желания пациентки сохранить детородную функцию, степени поражения (изменении) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса, опыта хирурга, технической оснащенности операционной При выявлении острого гнойного сальпингита и пельвиоперитонита произведены следующие манипуляции во всех случаях производили разделение спаек, полную мобилизацию воспалительного образования, вскрытие гнойника Вопрос о возможности проведения органосохраняющей операции в каждом конкретном случае решался индивидуально Во время операции промывали брюшную полость 2-3 литрами раствора антисептика Через каналы манипуляционных троакаров вводили в позадиматочное пространство 2-х просветный дренаж Как правило, дренажи удаляли на 2-3-и сутки, ежедневно через них осуществляли промывание полости антисептиком (1% раствор диоксидина)

В основной группе чаще выявлялись не осложненные формы ОВЗПМ и как следствие, у 82 (85,4%) больных были выполнены органосохраняющие операции Радикальные операции выполнены у 14 (14,6%) женщин удаление маточной трубы у 6 (6,3%) женщин, удаление придатков матки - у 7 (7,35), экстирпация матки с маточными трубами у 1 (1,0%) женщин

По сравнению с основной группой в группе сравнения у 23 (65,8%) больных были проведены радикальные операции, в том числе тубэктомия - у 11 (31,4%), удаление придатков матки - в 14 (40,0%) и экстирпация матки у 10 (28,6%)

Тяжесть состояния и объем оперативного вмешательства у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки оказал влияние на длительность пребывания в стационаре Длительность пребывания в стационаре составила в основной группе 3,7±0,4 суток, а в группе сравнения - 11,6±0,6, суток, соответственно При этом сокращение было обусловлено как уменьшением

длительности предоперационного обследования (2,3±0,2 ч в основной группе и 76±2,4 ч в группе сравнения), так и за счет сокращения периода пребывания в стационаре после операции

Консервативное лечение пациентов включало антимикробные, противоспалительные, десенсибилизирующие препараты, антимикотики, инфузионную терапию Выбор антимикробного препарата определялся с учетом результатов бактериоскопического и бактериологического исследований Из антибактериальных препаратов использовали преимущественно цефалоспорины в сочетании метронидазолом Объем инфузионной терапии определялся индивидуально и у большинства больных составлял 1,0-2,5 л в сутки При неэффективности консервативной терапии в группе сравнения проводилось хирургическое вмешательство, сопровождавшееся продолжением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии

Таким образом, оптимизация тактики ведения больных с ОВЗПМ в основной группе позволила правильно установить диагноз, исключить наличие хирургической патологии, избежать проведения неоправданной лапаротомии у большинства женщин

С целью оценки эффективности лечения ОВЗПМ проводилась оценка иммунного статуса Было проведено сравнительное изучение содержания иммуноглобулинов различных классов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также состояние клеточного иммунитета при поступлении больных в стационар, через 1 месяц и через 3 месяца, а также сравнительный анализ полученных результатов с нормативными значениями аналогичных параметров

Динамика показателей иммуноглобулинов представлена на рисунках №1 и №2

г/л

□ основная группа И группа сравнения

1дА |дА ч-з 1 1дА ч-з 3 1дМ 1дМ ч-з 1 1дМ ч-з 3 исходно мес мес исходно мес мес

Рис.1. Содержание ^А и в сыворотке крови у пациенток с ХВЗОТ (основная группа и группа сравнения) до и после терапии (* - Достоверные различия при сравнении с исходными значениями (р<0,05)

г/л

□ основная группа 13 группа сравнения

исходно

ч-з 1 мес

ч-з 3 мес

Рис. 2. Содержание ¡^С в сыворотке крови у пациенток с ОВЗОТ (основная группа и группа сравнения) до и после терапии

Средние значения содержания 1§А показали исходно некоторое, хотя и недостоверное увеличение, по сравнению с показателями здоровых женщин Уровень 1§М существенно не отличался от значений, характерных для здоровых женщин репродуктивного возраста

Оценка содержания ^ в показала достоверное увеличение его содержания у пациенток основной группы и группы сравнения по сравнению со здоровыми женщинами Исходные отклонения уровней определявшихся параметров у пациенток группы сравнения были более выражены по сравнению с основной группой В то же время необходимо отметить, что уровень иммуноглобулинов был подвержен высокой вариабельности в широких пределах в обеих группах у пациенток с обострением хронического процесса уровень ^М в среднем не отличался, а уровень 1§А был ниже соответствующих значений для здоровых женщин

Уровень 1§ в в процессе лечения снижался в обеих группах, однако снижение было более значимым у пациенток основной группы Через 3 мес после лечения уровень был достоверно ниже в основной группе, чем в группе сравнения.

Результаты исследования по содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациенток, находившихся под наблюдением, представлены на рис 3

Полученные результаты указывают на то, что у пациентов основной группы проведенное лечение в целом приводило к нормализации уровня ЦИК, в то время как в группе сравнения значения ЦИК в среднем оставались выше нормативных значений, что может свидетельствовать о переходе воспалительного процесса в хроническую форму у части пациенток

У пациенток обеих групп уровень как В-лимфоцитов, так и Т-лимфоцитов в крови был понижен по сравнению с их уровнем у здоровых женщин Анализ субпопуляций Т-лимфоцитов показал, что у больных с ОВЗПМ имелось повышение по сравнению со здоровыми женщинами содержания Т-хелперов (СБ4+) и снижение содержания Т-супрессоров (СБ8+) У пациентов с ОВЗПМ в обеих группах повышенный уровень Т-хелперов и сниженный уровень Т-супрессоров обусловил высокий уровень иммунорегуляторного индекса (3,66±0,13 и 2,91±0,11) Сравнительный анализ исходных параметров показал, что в основной

группе иммунорегуляторный индекс бы достоверно выше, чем в группе сравнения, за счет более выраженного дисбаланса между Т-хелперами и Т-супрессорами.

□ основная группа В группа сравнения ЦИК, у .е.

исходно ч-з 1 мес ч-з 3 мес

Рис. 3. Содержание ЦИК в сыворотке крови у пациенток с ОВЗПМ (основная группа и группа сравнения) до и после терапии (усл. ед.), * -Достоверные различия при сравнении с исходными значениями (р<0,001);** (р<0,05); х (р<0,05)- достоверные различия по сравнению с основной группой.

В обеих группах проведение лечения способствовало возрастанию до уровней, сопоставимых с нормативным показателями, уровня как В-лимфоцитов, так и Т-лимфоцитов. В обеих группах отмечалось нормализация содержания Т-хелперов, однако, более выраженная в основной группе. Отмечалась нормализация содержания Т-супрессоров в обеих группах. Указанные измене'ния приводили к корректировке иммунорегуляторного индекса в обеих группах по сравнению с исходными показателями (рис. 4).

Проведенная оценка лечебных мероприятий продемонстрировала большую их эффективность при нормализации иммунорегуляторного индекса в группах больных с менее выраженными клиническими проявлениями при отсутствии указаний на хроническое течение воспалительного процесса внутренних половых органов в анамнезе.

Для оценки состояния регионального кровотока было проведено допплерометрическое исследование параметров КСК (ИР, ПИ и СДО) - у 20 пациенток в основной группе и 18 пациенток в группе сравнения. Осуществлялось исходная оценка КСК, а также исследование через 1 мес. и 3 мес. после проведенного лечения.

исходно

И группа сравнения □ основная группа

ч-з 1 мес

ч-з 3 мес

Рис.4 Иммунорегуляторный индекс (С04/СБ8) у больных с ОВЗПМ в динамике у пациенток основной группы и группы сравнения.

- достоверные различия при сравнении с исходными значениями (р<0,01) и ** - достоверные различия при сравнении с основной группой (р<0,05).

Исследования КСК, проведенные до начала терапии свидетельствовали об исходном повышении диастолического компонента КСК при остром воспалительном процессе, и соответсвенном снижении определяемых индексов. Необходимо отметить, что у пациенток основной группы и группы сравнения не отмечалось характерных различий между разными фазами менструального цикла. Результаты сравнительного анализа параметров КСК после проведенного лечения

показали, что величена расчетных индексов КСК была выше в основной группе, по сравнению с группой сравнения (рис.5.).

Проведенное исследование показало, что одним из определяющих факторов при лечении ОВЗПМ у женщин является нормализация кровообращения, и допплерометрия может служить информативным методом оценки эффективности проведенного лечения при ОВЗПМ.

□ Основная группа,до лечения

0 Основная группа, ч-з 1 мес после лечения

□ Основная група, ч-з 3 мес

□ Группа сравнения, до лечения

■ Группа сравнения, после лечения И Группа сравнения, ч-з 3 мес после лечения

Рис. 5. Индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) в маточной артерии у больных с ХВЗОТ на фоне проведения терапии (* - достоверные различия при сравнении с показателями С ДО до лечения; ** - достоверные различия между группами).

Прослежены отдаленные результаты эндоскопического лечения у 75 женщин из основной группы с нереализованной репродуктивной функцией.

По поводу бесплодия обратились 19 (25,3%) пациенток. При проведении лапароскопии выявлено: не проходимость или затрудненная проходимость маточных труб у 19 (100%) женщин, спаечный процесс 1-И степени у 14 (73,7%) и спаечный процесс 1П-ГУ степени у 5 (26,3%).

Отдаленные результаты лечения больных с ОВЗПМ и не реализованной репродуктивной функцией группы сравнения (п=100) показали, что 70 (70,0%)

женщин предъявляли жалобы на бесплодие Всем пациенткам по поводу бесплодия проведена лечебно-диагностическая лапароскопия непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб выявлена у 70(100%), спаечный процесс в малом тазу 1-2 ст диагностирован у 20 (28,6%), а 3-4 ст - у 50 (71,4%), соответственно, женщин

Прослежены отдаленные результаты консервативного лечения больных группы сравнения (Ы 85) Трубно- перитонеальный фактор бесплодия выявлен у 65 (76,5%) женщин По данным диагностической лапароскопии спаечный процесс органов малого таза 1-П ст обнаружен у 15 (23,1%), а П1-1У степени у 50 (76,9%)

Сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного лечения больных группы сравнения (Ы 85), и эндоскопическое лечение больных основной группы О4* 75) показали, что частота бесплодия после консервативного лечения в 2,5 раза выше (76,5% и 25,3% соответственно)

Таким образом, консервативное лечение бочьных с ОВЗПМ возможно, но приводит к бесплодию у 76,5% больных и спаечному просу Ш-1У степени у 76,9%

Оценка параметров качества жизни пациенток показала, что в целом, в основной группе самооценка качества жизни улучшалась или сохранялась на прежнем «хорошем» уровне у 25 (61,0%) женщин, у 15 (36,6%) она считалась удовлетворительной и только 1 (2,4%) пациентка оценивала свое состояние как плохое В группе сравнения на «хороший уровень» качества жизни указали всего 11 (20%) на удовлетворительное - 37 (67,3%) и на плохое - 7 (12,7%) респонденток, соответственно

Физическая активность была снижена в обеих группах, при этом в группе сравнения указанное снижение было более выраженным, чем в основной группе Восстановление уровня физической активности осуществлялось постепенно и зависело от состояния больной до операции, а также от объема проведенного лечения В целом улучшение физической активности спустя год после проведения операции имело место у пациенток обеих групп

Жалобы на нарушение сексуальной функции предъявляли 24% респонденток, указанные изменен™ были, главным образом, обусловлены наличием выраженного болевого синдрома Проведенное лечение способствовало возрастанию сексуальной активности в основной группе у 16% женщин В группе

сравнения у 22% респонденток спустя год после проведения лечения отмечали снижение сексуальной активности Таким образом, проведение эндоскопических операций у женщин с ОВЗПМ, способствовало у части больных улучшению сексуальной функции

Психическое состояние больных при анкетировании в стационаре соответствовало стрессу Проведение лечения способствовало исчезновению тревожности, эмоциональной лабильности, тревожности и нервозности, при этом выявлена зависимость динамики нормализации симптомов, как от начального их уровня, так и объема оперативного вмешательства Спустя год после проведения лечения основные различия были выявлены в подгруппах пациенток с нереализованной репродуктивной функцией, при этом проявления психоэмоциапьных нарушений сохранялись на среднем уровне

Изучение социальной активности основывалось на оценке межличностных контактов и социальных связей Проведение исследования показало, что в основной группе у 68% пациенток отсутствовали нарушения в социальном функционировании На наличие нарушений межличностных контактов и социальных связей указывало 55% пациенток группы сравнения Спустя год после проведения лечения существенных различий между группами выявлено не было

Оценка ролевого функционирования, выявила отсутствие изменений у большинства пациенток в основной группе, снижение уровня ролевого функционирования отмечали только 5 (17,0%) респонденток В группе сравнения 34 (61,8%) пациентки на протяжении первых двух месяцев отмечали повышенную утомляемость при выполнении работ по дому и уходу за членами семьи Этот симптом проявлялся в основном у женщин, у которых произведено удаление придатков матки, что обусловлено резкими изменениями в нейро-эндокринной системе

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что усовершенствованная тактика ведения больных с ОВЗПМ, заключающаяся в своевременной госпитализации и раннем оперативном лечении с применением лапароскопии, позволяет повысить эффективность лечения, нормализовать качество жизни пациенток, параметры иммунного статуса и регионального

кровотока в органах малого таза, и направлена на восстановление и сохранение репродуктивной функции

ВЫВОДЫ

1 В структуре острых воспалительных заболеваний придатков матки по данным лапароскопии частота острого катарального сальпингита составляет 52,1%, острого гнойного сальпингита 26,0%, острого сальпингита с формированием тубоовариальной опухоли - 11,5%, острого гнойного сальпингита с пельвиоперитонитом - 10,4% Своевременная госпитализация и раннее оперативное лечение эндоскопическим доступом позволяют предотвратить формирование осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки с 54,3% до 21,9%

2 Ранняя госпитализация и своевременное оперативное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки по сравнению с применением консервативного лечения позволяет у 85,4% пациенток проводить органосохраняющие операции и существенно сократить длительность пребывания в стационаре (с 11,6±0б до 3,7±0,4 суток)

3 У больных с острым воспалительными заболеваниями придатков матки имеют место нарушения кровотока в маточных артериях Допплерометрия может служить информативным методом оценки степени нарушений регионарного кровотока и эффективности проведенного лечения Своевременное оперативное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с применением эндоскопии приводит к более быстрой нормализации параметров регионального кровотока в органах малого таза

4 Ранняя госпитализация и своевременное эндоскопическое лечение при острых воспалительных заболеваний придатков матки способствует быстрому восстановлению параметров клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждается нормализацией уровней иммуноглобулинов( ^А - с 2,85±0,28 до 2,56±0,18, ^М - с 1,73±0,26 до 1,82±0,16, ДО - с 18,52±0,28 до 14,26±0,26), содержания лимфоцитов и их субпопуляций (СБ4/СБ8 с 3,66 до 2,14), а также снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов (с 219,3 до 128 1 у е)

5 При использовании традиционного подхода к лечению качество жизни улучшается у 20% больных, при применении раннего эндоскопического лечения улучшение качества жизни отмечается у 61% больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

6 Методом выбора лечения женщин с осложненными формами острых воспалительных заболеваний придатков матки, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции, должна быть лечебно-диагностическая лапароскопия Лечение осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки должно проводиться только хирургическим методом

7 При использовании традиционного подхода к лечению качество жизни улучшается у 20% больных, при применении раннего эндоскопического лечения улучшение качества жизни отмечается у 61% больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая этиологию острых воспалительных заболеваний придатков матки, целесообразно проведение скрининга у женщин из групп риска развития острых воспалительных заболеваний придатков матки на инфекции, передаваемые половым путем и проведение их этиотропного лечения

У женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции показано своевременное хирургическое лечение с использованием лапароскопии

Критериями для своевременной госпитализации при острых воспалительных заболеваниях придатков матки должны служить неэффективность консервативного лечения больных более 48-96 часов, сохранение или усиление болевого синдрома, температура тела выше 38,3°С, СОЭ > 25 мм/ч

Лапароскопию при острых воспалительных заболеваниях придатков матки необходимо проводить при подозрении на наличие тубо-овариального абсцесса, пельвиоперитонита, сохранение или усиление болевого синдрома на фоне проводимой консервативной терапии, при отсутствии изменений признаков интоксикации температура тела выше 38,0°С, СОЭ > 25 мм/ч, С-реактивный белок выше 50 мг/л и отсутствие его снижения на фоне проводимой терапии

Своевременное эндоскопическое лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки подразумевает возможность выполнения органосохраняющих операций эндоскопическим доступом в следующем объеме проведение эвакуации патологического выпота и санация брюшной полости, при необходимости - рассечение спаек, вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований либо удаление тубоовариального образования При выявлении острого гнойного сальпингита и пельвиоперитонита рекомендуется проведение разделения спаек, полная мобилизация воспалительного образования, вскрытие гнойника и дренирование брюшной полости

Исследование индексов кровотока в маточных артериях с помощью допплерометрии и оценка параметров иммунного статуса после лечения острых воспалительных заболеваниях придатков матки позволяют оценить эффективность проведенной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Гаспаров А С , Косаченко А Г, Тер-Овакимян А Э , Бабичева И А, Барабанова О Э, Каушанская Л В, Стреваллова Е JI Современные технологии в лечении острых гинекологических заболеваний Здравоохранение и медицинская техника - 2005 № 9 - С 24-26

2 Кулаков В И Гаспаров А С , Косаченко А Г, Хилькевич Е Г, Клинышкова Т В , Стрекалова Е Л Современная концепция оказания помощи больным с воспалительными заболеваниями органов малого таза Проблемы репродукции 2006 №1 С 7-10

3 Хилькевич Е Г , Стрекалова Е Л Принципы лечения бесплодия у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий // Материалы международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М, 2005 -С 226-229

4 Хилькевич Е Г, Авакян М С , Колесников Д И, Стрекалова Е Л Отдаленные результаты лечения женщин с окклюзией интерстициальных отделов маточных труб // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя»/ М, 2005 - С 536

5 Довлетханова Э Р , Клинышкова Т В , Стрекалова Е JI, Товмасян В М Влияние персистенции хламидий на состояние эндометрия у больных с бесплодием // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя»/ М, 2005 -С 373

6 Стрекалова Е Л, Дубинская Е Д, Кушанская Л В , Товмасян В М Влияние раннего оперативного лечения на качество жизни пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки // Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя»/ М, 2006 - С 523

7 Стрекалова Е Л, Хилькевич Е Г , Довлетханова Э Р , Колесников Д И Оптимизация тактики ведения больных при острых воспалительных заболеваниях придатков матки // Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя»/ М, 2006 - С 524

Стрекалова Елена Леонидовна (Россия) Оптимизация лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки

Проанализированы результаты обследования и лечения 206 больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ), в том числе у 150 -с применением традиционного стандарта обследования и лечения ОВЗПМ и у 96 - с применением лапароскопии Проводился сравнительный анализ клинических и иммунологических параметров, состояния регионального кровотока, характеристик качества жизни у пациенток обеих групп Усовершенствованная тактика ведения больных с ОВЗПМ, заключающаяся в своевременной госпитализации и раннем оперативном лечении с применением лапароскопии, позволяет повысить эффективность лечения, нормализовать качество жизни пациенток, параметры иммунного статуса и регионального кровотока в органах малого таза, сократить сроки пребывания больных в стационаре

Elena Leonidovna Strekalova (Russia) Acute pelvic inflammatory disease: optimization of the treatment

The results of the clinical and laboratory examination and treatment of 206 patients with acute tubal inflammatory disease were analyzed In 150 patients the standard approach to the investigation and treatment, and in 96 approach with the early use of laparoscopy had been used The comparative analysis of clinical and laboratory parameters, regional blood flow, life quality in patients of both groups was performed Improved tactics of the management of patients with tubal inflammatory disease with early hospitalization and use of laparoscopy lead to enhance of therapeutic efficacy, life quality, immune state and regional blood flaw parameters, reduce length of hospital stay

Подписано в печать 21 11 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 1024 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность исследования: Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) занимают значительное место в структуре гинекологической патологии, частота их составляет до 60-65% от числа обращающихся за помощью в женские консультации (Савельева Г.М. и др., 1997). Вопросы своевременного лечения, профилактики прогрессирования и развития осложнений при этом заболевании остаются одними из важнейших задач медицинской науки и практической гинекологии [Кулаков В.И., 2001; Hoar S., 1998; Westrom L. и др., 1999; Beigi R.H. и др., 2003].

В последние годы отмечается существенный рост числа воспалительных заболеваний придатков матки как в РФ [Серов В.Н. и др., 2000; Кулаков В.И., 2002], так и за рубежом [Mann S.N. и др., 1997; Centers for Disease Control and Prevention. 1998; Rein D.B. и др., 2000]. Так, по данным МЗ иСР РФ с 2000 по 2004 г. ежегодно регистрировалось около 1400 случаев сальпингита и оофорита на 100 тысяч женского населения в возрасте от 18 лет и старше с некоторой тенденцией к увеличению частоты [Справочно-информ. материалы, 2005].

Характерной чертой воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях является их субклиинческое, латентное течение, большая частота смешанных полимикробных процессов, развивающихся на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся выделением микроорганизмов с высокими персистентными свойствами [World Health Organization tasks, 1995; Price В., Martens M., 2001; Wiesenfeld H.C. и др., 2002]. Наиболее серьезными последствиями ОВЗПМ у женщин, является то, что они занимают одно из ведущих мест среди причин хронических тазовых болей, эктопической беременности и женского бесплодия [Westrom L., 1999; Stones, 2000; Georgilis К., 2001, Кулаков В.И. и соавт., 2002]. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза обуславливают значительный объем медицинских и материальных ресурсов на их терапию и реабилитацию, связанный, главным образом, с лечением последствий воспалительного процесса [Rein D.B. и др., 2000; Prentice А., 2000].

Важной проблемой практического здравоохранения остается совершенствование методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, поскольку воспалительные процессы половых органов у женщин чаще других заболеваний вызывают утрату трудоспособности, приводят к негативным медико-социальным последствиям.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась: Оптимизация диагностики и лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

В соответствии с поставленной целью, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру острых воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Изучить результаты своевременного хирургического (эндоскопического) лечения и традиционного (консервативного и оперативного), подхода к лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

3. Оценить влияние терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки на характер кровотока в органах малого таза.

4. Провести сравнительный анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от тактики ведения больных при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

5. Оценить отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования

Разработаны и научно обоснованы преимущества дифференцированного подхода ведения женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, изучена структура острых воспалительных заболеваний придатков матки.

Проведен сравнительный анализ результатов консервативного и своевременного оперативного лечения женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Определены объем оптимального обследования, критерии эффективности лечения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, характеристики кровотока в маточной артерии, проанализированы отдаленные результаты лечения при острых воспалительных заболеваниях придатков матки в зависимости от традиционного (консервативного) и своевременного эдоскопического лечения.

Оценены отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства. Практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволило уточнить структуру острых воспалительных заболеваний придатков матки, определить временные критерии наблюдения, необходимый объем обследования и лечения и обосновать критерии ранней госпитализации и своевременного лапароскопического лечения пациенток. Результаты исследования показали низкую эффективность традиционного похода при лечении женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки и обосновали необходимость ранней госпитализации и применения лапароскопии в комплексной терапии женщин с указанной патологией.

Анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки показал, что предлагаемый подход позволяет повысить эффективность лечения, способствует нормализации иммунологических и гемодинамических нарушений, уменьшению частоты и степени выраженности спаечного процесса в малом тазу и восстановлению репродуктивной функции.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ранняя госпитализация и своевременное оперативное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением лапароскопии способствует повышению эффективности терапии, нормализации нарушений клеточного и гуморального иммунитета, устранению гемодинамических нарушений.

2. Своевременное оперативное лечение больных с ОВЗПМ способствует уменьшению частоты осложненных форм заболевания, увеличению частоты органосохраняющих операций, сокращению сроков пребывания в стационаре, улучшению качества жизни пациенток.

3. Консервативное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки возможно, но приводит к высокой частоте развития спаечного процесса и бесплодия. У женщин, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции, методом выбора терапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки является лечебно-диагностическая лапароскопия.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений экстренной и реконструктивно-пластической гинекологии и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2005г и

2. VIII Российском Форуме «Мать и дитя», Москва, 2006 г.

Обсуяедение диссертационной работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межклинической конференции отделения реконструктивно-пластической гинекологии и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий и на апробационной комиссии ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 219 работ, в том числе 90 работ отечественных и 129 зарубежных авторов.

выводы

1. В структуре острых воспалительных заболеваний придатков матки по данным лапароскопии частота острого катарального сальпингита составляет 52,1%, острого гнойного сальпингита 26,0%, острого сальпингита с формированием тубоовариальной опухоли - 11,5%, острого гнойного сальпингита с пельвиоперитонитом - 10,4%. Своевременная госпитализация и раннее оперативное лечение энлоскопическим доступом позволяют предотвратить формирование осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки с 54,3% до 21,9%.

2. Ранняя госпитализация и своевременное оперативное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки по сравнению с применением консервативного лечения позволяет у 85,4% пациенток проводить органосохраняющие операции и существенно сократить длительность пребывания в стационаре (с 11,6±06 до 3,7±0,4 суток).

3. У больных с острым воспалительными.заболеваниями.придатковшатки имеют место нарушениям кровотока в маточных артериях. Допплерометрия может служить информативным методом оценки степени нарушений регионарного кровотока и эффективности проведенного лечения. Своевременное оперативное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с применением эндоскопии приводит к- более быстрой нормализации параметров регионального кровотока в органах малого таза. .

4. Ранняя госпитализация и своевременное эндоскопическое лечение: при острых воспалительных заболеваний придатков матки способствует быстрому восстановлению параметров клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждается нормализацией уровней иммуноглобулинов( JgA - с 2,85±0,28 до 2,56±0,18, JgM - с 1,73±0,26 до 1,82±0,16, JgG - с 18,52±0,28 до 14,26±0,26), содержания лимфоцитов и их субпопуляций (CD4/CD8 с 3,66 до 2,14), а также снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов (с 219,3 до 128.1 у.е.).

5. При использовании традиционного подхода к лечению качество жизни улучшается у 20% больных, при применении раннего эндоскопического лечения улучшение качества жизни отмечается у 61% больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

6. Методом выбора лечения женщин с осложненными формами острых воспалительных заболеваний придатков матки, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции, должна быть лечебно-диагностическая лапароскопия. Лечение осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки должно проводиться только хирургическим методом.

7. При использовании традиционного подхода к лечению качество жизни улучшается у 20% больных, при применении раннего эндоскопического лечения улучшение качества жизни отмечается у 61% больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая этиологию острых воспалительных заболеваний придатков матки, целесообразно проведение скрининга у женщин из групп риска развития острых воспалительных заболеваний придатков матки на инфекции, передаваемые половым путем и проведение их этиотропного лечения.

2. У женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции показано своевременное хирургическое лечение с использованием лапароскопии.

3. Критериями для своевременной госпитализации при острых воспалительных заболеваниях придатков матки должны служить: неэффективность консервативного лечения больных более 48-96 часов; сохранение или усиление болевого синдрома; температура тела выше 38,3°С; СОЭ > 25 мм/ч.

4. Лапароскопию при острых воспалительных заболеваниях придатков матки необходимо проводить при подозрении на наличие тубо-овариального абсцесса, пельвиоперитонита, сохранение или усиление болевого синдрома на фоне проводимой консервативной терапии, при отсутствии изменений признаков интоксикации: температура тела выше 38,0°С; СОЭ > 25 мм/ч; С-реактивный белок выше 50 мг/л и отсутствие его снижения на фоне проводимой терапии.

5. Своевременное эндоскопическое лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки подразумевает возможность выполнения органосохраняющих операций эндоскопическим доступом в следующем объеме: проведение эвакуации патологического выпота и санация брюшной полости; при необходимости - рассечение спаек, вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований либо удаление тубоовариального образования. При выявлении острого гнойного сальпингита и пельвиоперитонита рекомендуется проведение разделения спаек, полная мобилизация воспалительного образования, вскрытие гнойника и дренирование брюшной полости.

6. Исследование индексов кровотока в маточных артериях с помощью допплерометрии и оценка параметров иммунного статуса после лечения острых воспалительных заболеваниях придатков матки позволяют оценить эффективность проведенной терапии.