Оптимизация лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости

Спесивцев, Александр Юрьевич

Диссертации по медицине → Геронтология и гериатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Оптимизация лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Спесивцев, Александр Юрьевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.53

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости

□ □3473 Ю6

На правах рукописи

СПЕСИВЦЕВ Александр Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С 2003

Санкт-Петербург - 2009

003473106

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН и Санкт-Петербургском ГУЗ «Городская Александровская больница»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Малинин Владимир Викторович

доктор медицинских наук, доцент Овденко Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_2009 года в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д 601.001.01. в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, **

кандидат биологических наук, доцент /V / Козина Л.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В соответствии с демографическими тенденциями сохраняется неуклонный рост числа больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, обусловленных возрастным остеопорозом, бытовой и транспортной травмой [Осипенкова Т.К., 2001; Friedbold G., Wolff R., 1986; Laurenza F. et al., 2000; Geiger F. et al., 2006].

Особое место среди них занимают переломы проксимальной трети бедренной кости, представляющие не только клиническую проблему, но имеющие еще и большую социально-экономическую значимость [Охотский В.П., Сергеев С.Б., 1993; Скороглядов A.B. с соавт., 2004; Батраков Д.Ю. с соавт., 2008]. Эти переломы у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощены тяжелой сопутствующей патологией и возрастным снижением прогивомикробной резистентности, и рассматриваются как серьёзное повреждение, внезапно приковывающее пациента к постели, лишающее его привычного образа жизни, которое в кратчайшее время превращается в тяжелое общее заболевание, приводящее к резкому ухудшению качества жизни [Каплан A.B. с соавт., 1978, 1984; Скляренко Е.Т., Волошин И.А., 1989; Баскевич М.Я. с соавт., 2005].

Вместе с тем, именно в пожилом и старческом возрасте такие переломы относятся к тем повреждениям, которые требуют расширенных показаний к операции из-за безысходности положения пациента [Войтович

A.B. с соавт., 1992; Войтович А. В., 1994, 1996].

Из известных способов хирургического лечения переломов проксимальной трети бедренной кости у пациентов старших возрастных групп, наиболее оптимальным является малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез с применением систем DHS, гвоздей UFN и PFN [Дедушкин

B.C. с соавт., 2007; Неверов В.А. с соавт., 2008]. Этот способ остеосинтеза

обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков с созданием необходимой компрессии по линии перелома, в послеоперационном периоде не требуется дополнительная иммобилизация, что позволяет в ранние сроки проводить функциональное лечение, предупреждать развитие осложнений, характерных для пострадавших пожилого возраста.

Однако этот высокотехнологичный способ остеосинтеза требует строгой операционной последовательности выполнения этапов операции, остается не совершенным технический подход к созданию дистального блокирования стержня, не разработаны методики выполнения операций без применения или минимального использования электронно-оптического преобразователя, что ограничивает его широкое внедрение в практическое здравоохранение. Кроме того, не определены оптимальные сроки выполнения такого вида операций в группе лиц пожилого и старческого возраста, не разработана система предоперационной подготовки этих больных.

В лечении больных этих возрастных групп остается актуальной проблема профилактики послеоперационных осложнений гнойно-септического характера и расстройств, связанных с гиподинамией.

Одним из перспективных способов повышения уровня неспецифической противомикробной резистентности организма в период подготовки больного к выполнению остеосинтеза, снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений, является применение пептидных биорегуляторов, в частности, вилона [Малинин В.В., 2001; Овденко А.Г., 2003; Кузник Б.И. с соавт., 2008]. Полученные ранее клинико-экспериментальные данные об эффективности вилона при лечении гнойных ран, остеомиелитов, в профилактике гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии, дают основание полагать, что его применение может быть клинически эффективным и в комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных трубчатых костей на этапах их хирургического лечения с применением малоинвазивных

хирургических вмешательств. В доступной литературе не найдены сведения о применении пептидного биорегулятора вилона в качестве адъювантного средства комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в верхней трети.

Нерешенные вопросы применения вилона и интрамедуллярного остеосинтеза переломов верхней трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста определяют актуальность избранной темы.

Цель исследования

Целью работы является усовершенствование способов хирургического лечения и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения и состояния неспецифической противомикробной резистентности у лиц пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети.

2. Определить эффективность применения малоинвазивных способов интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости при переломах в ее проксимальной трети у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Разработать способ дистального блокирования интрамедуллярного стержня с минимальным временем работы электронно-оптического преобразователя.

4. Разработать показания к применению пептидного биорегулятора вилона, обладающего иммуномодулирующим и репаративным действием, в структуре комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами в проксимальной трети бедренной

кости с использованием малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза.

5. Изучить влияние вил она на клиническое течение и состояние неспецифической противомикробной резистентности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети на этапах их хирургического лечения и реабилитации.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза.

Научная новизна исследования

Впервые дана количественная оценка тяжести травмы, и проведено изучение состояния функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по показателям ЛКТ-теста, НСТ-теста, уровню фагоцитоза и адгезии у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.

Впервые предложен новый способ рентгенонавигационного сопровождения операций интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с блокированием.

Выявлены особенности лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости после малоинвазивного интрамедуллярного остосинтеза, установлены его надежность и социальная ориентированность.

Впервые в хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости при использовании малоинвазивного остеосинтеза обосновано применение вилона, обладающего направленным репаративным действием, оценена его эффективность как средства адъювантной терапии.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных предложена методика обследования больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости с применением критериев количественной оценки тяжести травмы и определения уровня нарушений неспецифической противомикробной резистентности организма с целью обоснования выполнения малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза в экстренном и/или срочном порядке.

Разработана система комплексного применения интрамедулярного остеосинтеза с блокированием и вилона, направленная на улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальном сегменте.

Разработана методика рентгенонавигации в покадровом режиме работы электорнно-оптического преобразователя и проведения операции интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с блокированием при диафизарных переломах.

Полученные данные показали целесообразность использования в экстренном и срочном порядке малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза и вилона в лечении переломов проксимальной трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У лиц пожилого и старческого возраста при переломах бедренной кости в ее проксимальной трети показатели количественной оценки тяжести травмы и уровня неспецифической противомикробной резистентности организма определяют показания к выполнению малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза в экстренном и срочном порядке.

2. Внедрение новых рентгенонавигационных приемов при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза бедра с блокированием,

является эффективной составляющей в оптимизации этапов выполнения этой операции у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Применение пептидного биорегулятора вилона у больных пожилого и старческого возраста перед выполнением интрамедуллярного остеосинтеза и в послеоперационном периоде является патогенетически обоснованным, оказывает положительное влияние на количественные показатели тяжести травмы, уровень неспецифической противомикробной резистентности организма, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

4. Комплексный подход к лечению пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети, предусматривающий малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез и применение пептидного биорегулятора вилона при подготовке к оперативному вмешательству и в реабилитационном периоде, позволяет существенно повысить качество жизни лиц старших возрастных групп и сократить сроки лечения.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа являлась темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены на 7-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 100 летаю СПбГМА им. И.И.Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ проф. Г.Д. Никитина (Санкт-Петербург, 2005 г.), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006 г.), научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, получен патент РФ на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе травматологических отделений СПб ГУЗ «Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская больница № 26», СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», а также в педагогической и практической деятельности кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 126 страницах, содержит 22 таблицы, и иллюстрирован 17 рисунками. Указатель литературы содержит 256 источников, из которых отечественных - 169, зарубежных - 87; прилагаются акты о внедрении и копия патента РФ на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клиническом материале, накопленном за период с 2003 по 2009 г. в городском многопрофильном стационаре СПб ГУЗ «Городская Александровская больница» и в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. В диссертации проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 199 пациентов пожилого

и старческого возраста с переломами в проксимальной трети бедренной кости.

В работе использована возрастная классификация, принятая Международным совещанием ВОЗ по проблемам геронтологии (Киев, 1963 г.) и классификация переломов длинных трубчатых костей, рекомендованная AO/ASIF, где характер и линия перелома кодированы алфавитно-цифровыми значениями [Мюллер М.Е., 1996].

Всем больным, включенным в исследование, был выполнен малоинвазивный стабильно-функциональный ' интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости с применением фиксаторов DHS, интрамедуллярных гвоздей PFN и UFN.

Оперированные пациенты были разделены методом рандомизации на две группы. Первую - основную - группу составили 112 больных (женщин -45 и мужчин - 67), которые получали препарат вилон, как средство направленного репаративного, иммуномодулирующего и

противовоспалительного действия. Препарат вилон вводили внутримышечно в дозе 10 мкг до и после оперативного вмешательства в течение 10 дней. Во вторую группу - группу сравнения были включены 87 человек (женщин - 38 и мужчин - 49), в лечении которых не применялся вилон.

Пептидный биорегулятор вилон (Lys-Glu) разрешен для проведения клинического изучения Фармакологическим комитетом

Минздравсоцразвития РФ (разрешение Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава РФ-протокол № 4 от 19 февраля 2002 г.).

Возраст больных в обеих группах варьировал от 55 до 88 лет. Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрастным периодам

Пол больных Возрастной период больных Всего

пожилой старческий

Группа сравнения (п = 87)

мужчины 31/35,6* 17/19,8 49/55,5

женщины 16/18,5 23/26,0 38/44,5

Всего 47/54,1 40/45,8 87/100

Основная группа (п = 112)

мужчины 42/37,7 25/21,9 67/59,6

женщины 23/20,6 22/19,8 45/40,4

Всего 65/58,3 47/41,7 112/100

Все исследованные больные (п = 199)

мужчины 73/36,9 42/21,1 115/58,0

женщины 39/19,8 45/22,2 84/42,0

Всего 11/56,7 87/43,3 199/100

* абсолютное число / %

Данные о распределении больных по типу перелома в анализируемых группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в исследуемых группах по типу перелома

Тип перелома Группа сравнения (п = 87) Основная группа (п = 112) Всего (п= 199)

Абс. % Абс. % Абс. %

31А1-3 46 23,1 55 27,6 101 50,7

32А1-3 33 16,6 46 23,1 79 39,7

32В1-3 5 2,5 6 3,0 11 5,5

32С1-3 3 1,5 5 2,5 8 4,0

Всего 87 43,7 112 56,3 199 100

Сопутствующие соматические заболевания различной степени тяжести отмечены у всех 199 больных. Наиболее часто наблюдались: ишемическая болезнь сердца - у 145 человек (72,9%), гипертоническая болезнь - у 118

человек (59,3%), сахарный диабет - у 30 человек (15,1%), хронический пиелонефрит без хронической почечной недостаточности - у 32 человек (16,1%), бронхиальная астма- у 17 человек (8,5%), ожирение III-IV степени - у 18 человек (9,0%). Сочетание патологии по разным системам и органам наблюдалось у 117 (64,64%) пациентов. По поводу сопутствующей патологии всем пациентам была назначена соответствующая патологии общепринятая терапия. Сочетанная и множественная травма имела место у 53 (26,6%) анализируемых больных.

При обследовании пациентов применяли общепринятые клинические и рентгенологические методы. Интраоперационный рентгеноконтроль осуществляли с помощью передвижной рентгенодиагностической установки РСТ-612 (электронно-оптический преобразователь) покадрово и в режиме реального времени.

Для оценки тяжести травмы и эффективности проводимой терапии, использовали шкалу тяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)» и шкалы тяжести состояния «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» [Гуманенко Е.К. с соавт., 1999].

Рейтинговую экспертизу результатов лечения проводили по методике А.Г. Гончаренко с соавт. [1997].

Интенсивность болевого синдрома оценивали по десятибалльной вербально-аналоговой шкале [Grossman S.A. et al., 1992; Rudkin G.E., 1997].

Уровень неспецифической противомикробной резистентности организма определяли по величине среднего цитохимического коэффициента (СЦК) в лизосомально-катионном тесте (JIKT) [Пигаревский В.Е., 1979], адгезии нейтрофилов, бактерицидности нейтрофилов в НСТ-тесте, фагоцитозу и индексу фагоцитоза [Дуглас С.Д., Куи П.К., 1983; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983; Кетлинский С.А., Калинина Н.М, 1998; Metkalf J.A. et al., 1985]. Лабораторные исследования проводили в научно-исследовательской лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ФГУЗ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России в Санкт-Петербурге (заведующая лабораторией Н.И. Давыдова).

Методы статистической обработки результатов

Обработку данных и статистические расчёты производили на компьютере с использованием пакета программ Microsoft Office Professional®. В соответствии с целями и задачами исследования использовали методы описательной статистики. Достоверность полученных результатов определяли по критерию Стьюдента. Критерием статистической достоверности получаемых выводов служила общепринятая в медицине величина р<0,05 (95%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенная количественная оценка тяжести травмы при переломах бедренной кости в проксимальной трети у лиц пожилого и старческого возраста показала, что травма средней степени тяжести была диагностирована только у 53 больных (26,6%) при переломах типа 31А1-3, а сумма баллов по шкале «ВПХ-СП» колебалась от 13±4,1 до 17,4±4,4. Травма тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести была одинаково представлена у остальных 146 больных (73,4%) обеих возрастных групп при повреждении проксимальной и диафизарной частей бедра (переломы типа 32А1-3, 32В1-3 и 32С1-3).

Следует отметить, что тяжесть травмы была обусловлена не только характером, локализацией перелома и сопутствующими повреждениями, но и возникающими при этом нарушениями в соматическом статусе. Чаще всего регистрировались изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. Высокие рейтинговые значения тяжести травмы были отмечены при оценке состояния кожных покровов, аускультации легких, характеристик пульса и артериального давления. Однако в итоговом распределении количественных характеристик травмы достоверного различия в исследованных группах не получено.

Необходимо отметить, что из 199 больных 171 пациенту (85,9%) операции были выполнены в условиях высокой проводниковой анестезии с применением анестетика пролонгированного действия ропивакаина (наропина).

Выполнение малоинвазивного остеосинтеза в максимально сжатые сроки, в период первичной компенсации гомеостаза, независимо от локализации перелома и состояния мягких тканей в зоне перелома, позволило предупредить развитие «синдрома декомпенсации» жизнеобеспечивающих систем и органов, добиться быстрого купирования болевого синдрома и восстановления двигательной активности. В экстренном и срочном порядке, в первые трое суток были прооперированы 157 больных (78,9%).

Представленные в таблице 3 данные показывают, что у 53 пациентов (26,6%) с переломами в вертельной области (переломы типа 31А1-3) система ОНБ являлась конструкцией выбора. При этом система ШВ обеспечивала стабильную фиксацию отломков, что позволяло приступать к реабилитационному лечению в более ранние сроки и активно проводить профилактику различных гипостатических осложнений.

Таблица 3

Распределение пациентов по типу перелома и виду использованных

фиксаторов

Тип перелома Вид использованного интрамедуллярного фиксатора

Система ИШ Стержни ШЫ Гамма-стержни РРЫ и РРК-А Всего

31А1-3 40(20,1%) - 13 (6,5%) 53 (26,6%)

32А1-3 5 (2,5%) 45 (22,6%) 53 (26,6%) 103 (51,8%)

32В1-3 - 35 (17,6%) - 35 (17,6%)

32С1-3 - 8 (4,0%) - 8 (4,0%)

Всего 45 (22,7%) 88 (44,1%) 66 (33,2%) 199(100%)

Кроме того, наиболее надежное соединение отломков вертельной и подвертельной частей бедренной кости при нестабильных переломах типа 31А2-3, 32А1-3, 32В1-3, при отсутствии опоры, а также при распространении перелома на диафиз было достигнуто при помощи стержней РРЫ (РР1Ч-А) и

иш.

Блокирующий интрамедуллярный остеосшггез этими стержнями выполнен 92 больным (52,5%). Важно отметить, что применение стержней Р1ЭД (РРМ-А) и ШЭД при лечении пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующим остеопорозом, обеспечивало возможность ранней дозированной нагрузки без опасения миграции элементов конструкции и смещения костных отломков.

После выполненного остеосинтеза у 156 больных (78,4%) уже в течение первых 3-суток состояние улучшалось и достигало «удовлетворительного», при этом сумма баллов по шкале «ВПХ-СГ» находилась в диапазоне от 17±4,6 до 21±3. Только у 43 пациентов (21,6%), при наиболее тяжелых оскольчатых диафизарных переломах (переломы типа 32В2-3 и 32С1-3), состояние оставалось «средней степени тяжести» или «тяжелым», а сумма баллов по шкале «ВПХ-СП» достигала значений 25±3,1-34. Состояния «крайне степени тяжести» в проведенном исследовании выявлено не было.

С целью снижения поглощаемой пациентом и хирургом дозы рентгеновского облучения для интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей и упрощения техники блокирования стержней нами было разработано устройство и способ дистального блокирования интрамедуллярных стержней при остеосинтезе длинных трубчатых костей [Патент РФ на изобретение № 2253397 от 22.06.2004 г.].

Устройство для блокирования интрамедуллярных стержней использовали при выполнении остеосинтеза фиксаторами ШЭД, Р1ЭД-Ь , РР№ А 47 пациентам.

Применение этого устройства позволило почти вдвое снизить лучевую нагрузку на больного и врача-хирурга (с 1500-2000 мкР/с до 900-1100 мкР/с) за счет работы электронно-оптического преобразователя в покадровом режиме, а также сократить время операции на 25±7 минут (р <0,05).

При скрининговом изучении неспецифического, или раннего, иммунного ответа, играющего основную роль в первые 4 дня после получения травмы и выполненной операции, а также возможной бактериальной инвазии, у пациентов, включенных в исследование, исходно были установлены следующие нарушения: снижение содержания лимфоцитов до 14,1 ±5,5% (р<0,05), повышение СОЭ до 23,0±4,6 мм/ч, увеличение числа лейкоцитов до 11,8±1,7х109/л (р<0,05) и содержания палочкоядерных нейтрофилов до 8,1±1,1% (р<0,05).

У пациентов группы сравнения, даже после выполненного малоинвазивного хирургического вмешательства и отчетливого клинического улучшения состояния, спонтанная бактерицидность по показателю НСТ-теста уменьшалась до 54,4±4,5 ед/млн кл. Достоверно (р<0,05) снижались функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов по данным среднего цитохимического коэффициента - СЦК (до 1,25±0,06 - 1,36±0,04 ед.), показатели спонтанной и индуцированной адгезии (до 28,1±4,3 и 57,2±3,7, соответственно). Ниже нормы были фагоцитоз (57,3±2,9%), показатели индекса и завершенности фагоцитоза — до 2,1±0,2 и 0,9±0,01, соответственно (р<0,05). Полученные результаты представлены в таблице 4.

Выявленные нарушения неспецифической резистентности у пострадавших старших возрастных групп с переломами проксимальной трети бедренной кости, послужили основанием для применения вилона, обладающего иммуномодулирующим и репаративным действием.

Пациентам основной группы вилон вводили по 10 мкг, внутримышечно, ежедневно, в течение 10 дней, начиная с первых суток пребывания в стационаре, включая день операции и послеоперационный

период. В редких случаях при угрозе развития гнойно-воспалительного процесса повторяли курс лечения.

Таблица 4

Показатели неспецифической иротивомикробной резистентности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами верхней трети бедренной кости

Показатель Значение показател я в норме Пациенты пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости

До лечения (п= 199) Группа сравнения (п = 87) Основная группа (п= 112)

СЦК, у.е. 1,5-1,7 1,25±0,06* 1,36±0,04* 1,52±0,05**

НСТ-тест, ед/млн.кл.:

-спонтанная 70-120 65,3±4,7 54,4±4,5* 81,7±4,3**

-индуцированная 150-200 147,8±4,9 133,2±4,3* 197,4±5,2**

Адгезия, %

-спонтанная 40-55 28,1 ±4,3* 21,4 ± 2,3* 42,4 ±3,6**

-индуцированная 70-80 57,2 ±3,7* 51,3 ±2,7* 63,5 ±3,8**

Фагоцитоз, % 65-88 57,3±2,9* 52,7±1,8* 67,4±2,3**

Индекс фагоцитоза 2,3-3 2,1 ±0,2* 1,7±0,2* 3,2±0,3**

Завершенность >1 0,9±0,01* 0,8±0,26 1,2±0,04

фагоцитоза

* р<0,05 по сравнению с нормой;

** р<0,05 по сравнению с показателем у больных группы сравнения.

Применение вилона в основной группе пациентов позволило уже к завершению курса инъекций добиться достоверной нормализации лейкоцитарной формулы крови и показателей неспецифической резистентности организма по сравнению с группой сравнения (табл. 4). У пациентов, получавших инъекции вилона, к завершению курса лечения,

происходила нормализация бактерицидности спонтанной (до 81,7±4,3) и индуцированной в НСТ-тесте (до 197,4±5,2), почти вдвое возрастала адгезия, достоверно (р<0,05) до 67,4±2,3% повышался фагоцитоз, восстанавливалась функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов по показателям среднего цитохимического коэффициента (1,52±0,05, р<0,05).

Ближайшие результаты лечения по клиническим критериям развития гнойно-воспалительных осложнений течения послеоперационного периода и длительности пребывания больных в стационаре прослежены у всех больных исследованных групп, данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения при лечении пациентов пожилого и старческого

возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости

Осложнения Группа сравнения (п = 87) Основная группа (п= 112) Всего (п= 199)

Местные изменения гнойно-

воспалительного характера (воспаление мягких тканей и 5 (2,5%) 2(1,0%)* 7 (3,%5)

нагноения послеоперационных ран, в области блокирующих винтов)

Тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних 6 (3,0%) 2 (1,0%)* 8 (4,0%)

конечностей

Пневмония 5 (2,5%) 1 (0,5%)* 6 (3,0%)

Всего 16(8,0%) 5 (2,5%)* 21 (10,5%)

Средний срок лечения в 19,4 15,7* 17,3

стационаре, дни

* р<0,05 по сравнению с показателем у больных группы сравнения.

Наибольшее количество осложнений наблюдалось в группе сравнения. Нагноение и воспалительные изменения в области послеоперационных ран носили характер местной хирургической инфекции, и были купированы применением антибиотикотерапии в сочетании с активным местным лечением. Достоверно чаще в группе сравнения развивались нарушения в венозной системе нижних конечностей и послеоперационные гипостатические пневмонии, что свидетельствовало об изменениях в системе «раннего иммунитета», обусловленного, главным образом, снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. Следует также отметить, что осложнения, возникшие после выполненного малоинвазивного интрамедуллярного металлоостеосинтеза, не носили характер системной воспалительной реакции, и не повлияли на конечный результат лечения, а только удлинили сроки пребывания в стационаре больных группы сравнения.

Важно отметить, что применение вилона способствовало достоверному сокращению срока пребывания больных в стационаре до 15,7 дней в основной группе, в то время как в группе сравнения - 19,4 дня (р<0,05).

Таким образом, применение вилона у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой травмой конечностей способствовало нормализации функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, элиминации возбудителей раневой инфекции, предотвращению развития гнойно-воспалительных осложнений, улучшению клинического состояния пострадавших и сокращению сроков лечения.

Отдаленные функциональные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости, прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у 193 больных (97%). Только у 6 пациентов (3%) было отмечено формирование стойкого болевого синдрома в области тазобедренного сустава, обусловленного перифокальными дегенеративно-дистрофическими изменениями, что в итоге побудило признать результаты как «неудовлетворительные».

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на то, что улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости достигается путем выполнения в срочном порядке малоинвазивного функционально-стабильного интрамедуллярного остеосинтеза в комплексе с проведением направленной терапии вилоном.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста переломы проксимальной трети бедренной кости в 73,6% случаев являются травмой тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести. По данным ЛКТ и НСТ-теста, изменениям адгезии и фагоцитоза определяется достоверное снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови и уровня неспецифической противомикробной резистентности организма у всех пострадавших, независимо от характера перелома и принадлежности к возрастной группе.

2. Выполнение в экстренном или срочном порядке малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза системой БШ, гвоздями и РРЫ больным пожилого и старческого возраста при переломах проксимальной трети бедренной кости оказывает выраженное позитивное влияние на количественную оценку степени тяжести травмы и величину уровня неспецифической противомикробной резистентности организма.

достоверно снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга с 1750 мкР/с до 900 мкР/с, повысить надежность оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста, а также сократить время выполнения операции до 25±7 минут.

4. Включение вилона в комплексную терапию больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости нивелирует выявленные изменения в иммунном статусе и положительно влияет на течение травматической болезни в послеоперационном периоде за счет влияния на морфо-функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов крови.

5. Комплексное применение малоинвазивного остеосинтеза бедренной кости и вилона способствовало повышению качества жизни пострадавших пожилого и старческого возраста и снижению послеоперационных осложнений более чем в 3 раза, сокращению пребывания больных в стационаре на 3,7 дня. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки были достигнуты у 97% больных старших возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современная тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости, направленная на восстановление утраченного качества жизни, должна определяться показателями тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП» и уровнем неспецифичсской противомикробной резистентности организма.

систему ВШ, фиксаторы ЦБК и РРИ и систему рентгенонавигационного обеспечения операции, сокращающую лучевую нагрузку на пациента и членов хирургической бригады.

3. Необходимо проводить в динамике количественную оценку степени тяжести травмы и морфофункциональных изменений нейтрофильных гранулоцитов крови на всех этапах лечебного процесса.

4. Целесообразно применение вилона по 10 мкг в течение 10 дней внутримышечно, начиная с первого дня пребывания в стационаре, в целях повышения уровня неспецифической противомикробной резистентности организма в период подготовки больного к выполнению остеосинтеза для снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беленький И.Г. Новые технологии в лечении переломов длинных трубчатых костей/ И.Г. Беленький, А.Ю. Спесивцев, Г.А. Шугаев// Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2004. -№ 1-2 (13-14). - С. 24-26.

2. Беленький И.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / И.Г. Беленький, C.B. Копцов, А.Ю. Спесивцев, Н.В. Коваленко// Матер.науч.- практ. конф., посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И.Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д.Никитина «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии». - СПб., 2005. - С. 53-55.

3. Закрытая травматическая отслойка кожи. Принципы диагностики и лечения / И.Г. Беленький, О.В. Имшенник, А.Ю. Спесивцев, У.А. Рамаде // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2004. -№ 1-2 (13-14). - С. 38-40.

4. Клиническая эффективность вилона в лечении вертельных и диафизарных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / И.Г. Беленький, В.В. Малинин, А.Г. Овденко, А.Ю. Спесивцев//Труды Мариинской больницы. - СПб.: Издание СПбГПМА, 2009. - Вып. VII. -С. 123-133.

5. Клинический случай развития тотальной инфекции голени после интрамедуллярного остеосинтеза стержнем для болынеберцовой кости с блокированием / Беленький И.Г., Спесивцев А.Ю., Дорофеев Ю.Л. // Матер, науч. - практ. конф., посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И.Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д.Никитина «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии». - СПб., 2005. - С. 31-32.

6. Овденко А.Г. Клинико-иммунологическая эффективность вилона у раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей/ А.Г. Овденко, В.В. Малинин, А.Ю. Спесивцев// Цитокины и воспаление. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 22-28.

7. Оптимизация дистального блокирования при лечении переломов длинных трубчатых костей / Ю.А. Безгодков, И.Г. Беленький, А.Ю. Спесивцев, Г.А. Шугаев, Мурабак Хасан. // Матер, науч. - практ. конф., посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И.Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д.Никитина «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии». - СПб., 2005. - С. 56-57.

8. Современные подходы к лечению переломов длинных трубчатых костей / И.Г. Беленький, О.В. Имшенник, А.Ю. Спесивцев, У.А. Рамаде // Сб. трудов «Современные технологии в хирургии». - СПб., 2004. - С. 25-28.

9. Спесивцев А.Ю. Опыт лечения переломов длинных трубчатых костей с использованием интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием //

Матерг х Седьмой Всеросс. Медико-биологической конф. молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2004. - С. 275-276.

10.Спесивцев А.Ю. Ошибки и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием / Спесивцев А.Ю., Беленький И.Г. // Сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара, 2006. - Т. 2. - С. 1113-1114.

11. Устройство и способ дистального блокирования интрамедуллярных стержней при остеосинтезе длинных трубчатых костей / Беленький И.Г., Безгодков Ю.А., Спесивцев А.Ю., Шугаев Г.А. // Патент на изобретение № 2253397 от 22 июня 2004 г., Бюллетень изобретений № 16 от 10 июня 2005 г., МКИА61В 17/88, 17/72.

СПЕСИВЦЕВ A.IO. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53; 14.00.22 . - СПб., 2009. -25 с.

Подписано в печать 19.05.2009. Формат 60*84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ 115~._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Оглавление диссертации Спесивцев, Александр Юрьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список использованных сокращений:

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Хирургическое лечение и геропротекторная терапия лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.

1.1. Переломы бедренной кости в структуре общих показателей травматизма и общая оценка пострадавших пожилого и старческого возраста.

1.2. Эволюция подходов к хирургическому лечению переломов бедренной кости.

1.2.1. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

1.2.2. Накостный остеосинтез.

1.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез.

1.2.4. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости.

1.3. Сроки оперативного вмешательства.

1.4. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных.

1.5. Иммуномодулирующие и репаративные свойства геропротекторных пептидов при хирургических заболеваниях и травмах.

1.6. Полипептидные геропротекторные препараты и их применение в клинической практике.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Материалы исследования.

2.1.1. Клинический материал.

2.1.2. Оценка тяжести травмы.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

2.2.2 Методики оценки результатов исследования.

2.2.3. Оценка болевого синдрома.

2.2.4. Определение уровня неспецифической противомикробной резистентности организма.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Тактика лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.

3.1. Особенности обследования больных и оценка тяжести травмы.

3.2. Хирургическая тактика при.лечении переломов проксимальной трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста.

3.2.1. Предоперационная подготовка больных к интрамедуллярному остеосинтезу и анестезиологическое обеспечение операций.

3.2.2. Выбор сроков выполнения операции и металлоконструкции.

3.3. Оценка болевого синдрома.

3.4. Послеоперационное ведение больных.

3.5. Тактика ведения больных в отдаленные сроки после операции с применением фиксаторов UFN.

3.6. Оценка эффективности лечения.

Глава 4. Устройство и способ дистального блокирования интрамедуллярных стержней при остеосинтезе длинных трубчатых костей.

Глава 5. Клиническая эффективность вилона в лечении пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости.

5.1. Особенности неспецифического иммунного ответа у пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости.

5.2. Влияние вилона на неспецифический иммунный ответ ответа у пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости.

Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Спесивцев, Александр Юрьевич, автореферат

Актуальность темы

В. соответствии с демографическими тенденциями сохраняется неуклонный рост числа больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, обусловленных возрастным остеопорозом, бытовой и транспортной травмой [Осипенкова Т.К., 2001; Friedbold G., Wolff R., 1986; Laurenza F. et al., 2000; Geiger F. et al., 2006].

Особое место среди них занимают переломы проксимальной трети бедренной кости, представляющие не только клиническую1 проблему, но имеющие еще и большую социально-экономическую значимость [Охотский В.П., Сергеев С.Б., 1993; Скороглядов.А.В. с соавт., 2004; Батраков Д.Ю. с соавт., 2008]. Эти переломы у лиц пожилого иг старческого возраста, как правило, отягощены тяжелой сопутствующей патологией) и возрастным снижением противомикробной резистентности, и рассматриваются как серьёзное повреждение, внезапно приковывающее пациента к постели, лишающее его привычного образа жизни, которое в кратчайшее время превращается в тяжелое общее заболевание, приводящее к резкому ухудшению качества жизни [Каплан А.В. с соавт., 1978, 1984; Скляренко Е.Т., Волошин И.А., 1989; Баскевич М.Я. с соавт., 2005].

A.В. с соавт., 1992; Войтович А. В., 1994, 1996].

Из известных способов хирургического лечения переломов проксимальной трети бедренной кости у пациентов старших возрастных групп, наиболее оптимальным* является малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез с применением систем DHS, гвоздей UFN и PFN [Дедушкин

B.C. с соавт., 2007; Неверов В.А. с соавт., 2008]. Этот способ остеосинтеза обеспечивает, стабильную- фиксацию костных отломков с созданием необходимой» компрессии по линии перелома, в послеоперационном периоде не требуется дополнительная* иммобилизация- что» позволяет в ранние сроки: проводить функциональное лечение, предупреждать, развитие осложнений,, характерных для пострадавших пожилого возраста.

Однако этот высокотехнологичный способ остеосинтеза требует строгой операционной; последовательности выполнения: этапов операции, остается., не совершенным: технический; подход к созданию дистального блокиррвания стержня; не разработаны методики выполнения? операций без. применения; или минимального использования? электронно-оптического преобразователя, что ограничивает его широкое внедрение в практическое здравоохранение:. Кроме того, не определены оптимальные сроки: выполнения такого; вида1: операций» в группе лиц пожилого и старческого возраста, не разработана система; предоперационнойV подготовки; этих больных.

В лечении: больных этих, возрастных, групп остается актуальной проблема профилактики послеоперационных осложнений гнойно-септического-характера:и расстройств, связанных с гиподинамией;

Одним из перспективных способов; повышения уровня неспецифической противомикробной резистентности организма, в период подготовки больного к выполнению остеосинтеза, снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений, является применение пептидных биорегуляторов; в частности,, вилона [Малинин В.В., 2001; Овденко А.Г., 2003; Кузник Б.И. с соавт., 2008]. Полученные ранее клинико-экспериментальные данные об эффективности вилона при лечении гнойных ран; остеомиелитов; в: профилактике гнойно-воспалительных осложнений в< акушерстве и гинекологии, дают основание полагать, что его применение может быть клинически эффективным и в комплексной» терапии больных пожилого: и старческого возраста с переломами длинных трубчатых костей на, этапах их хирургического лечения с применением малоинвазивных хирургических вмешательств. В доступной литературе не найдены сведения о применении пептидного биорегулятора вилона в качестве адъювантного средства комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в верхней трети.

Цель исследования

Целью работы является усовершенствования способов хирургического лечения и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.

Задачи исследования

5. Изучить влияние вилона на клиническое течение и состояние неспецифической противомикробной резистентности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети на этапах их хирургического лечения и ' реабилитации.

Научная новизна исследования

Впервые дана количественная оценка тяжести травмы, и проведено изучение состояния функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по показателям JIKT-теста, НСТ-теста, уровню фагоцитоза и адгезии у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.

Впервые в хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста' с переломами проксимальной трети бедренной кости при использовании малоинвазивного остеосинтеза обосновано применение вилона, обладающего направленным репаративным действием, оценена его эффективность, как средства адъювантной терапии.

Практическая значимость работы

Полученные данные показали целесообразность использования в экстренном и срочном порядке малоинвазивого интрамедуллярного остеосинтеза и вилона в лечении переломов проксимальной трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

2. Внедрение новых рентгенонавигационных приемов при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза бедра с блокированием, является эффективной составляющей в оптимизации этапов выполнения этой операции .у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Применение пептидного биорегулятора вил она у больных пожилого и старческого возраста перед выполнением интрамедуллярного остеосинтеза и в послеоперационном периоде является патогенетически обоснованным, оказывает положительное влияние на количественные- показатели тяжести травмы, уровень неспецифической противомикробной резистентности организма, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

4. Комплексный подход к лечению* пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной третий предусматривающий малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез и применение пептидного* биорегулятора вилона при подготовке к оперативному вмешательству и в реабилитационном периоде; позволяет существенно повысить качество жизни лиц старших возрастных групп и сократить сроки лечения.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены на 7-й Всероссийской медико-биологической конференции' молодых исследователей (Санкт-Петербург 2004 г.); научно-практической конференции, посвященной 100 летию СПбГМА им. И.И.Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ проф. Г.Д.Никитина (Санкт-Петербург 2005 г.); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара 2006 г.); научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург 2009 г.).

Публикации по теме диссертации По результатам исследования опубликовано. И печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, получен патент РФ на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 153 страницах, содержит 22 таблицы, и иллюстрирован 17 рисунками. Указатель литературы содержит 256 источников, из которых отечественных - 169, зарубежных - 87; прилагаются акты о внедрении и копия патента РФ на изобретение.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости"

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста переломы проксимальной трети бедренной кости в 73,6% случаев являются травмой тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести. По данным JIKT и НСТ-теста, изменения адгезии и фагоцитоза определяется достоверное снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови и уровня неспецифической противомикробной резистентности организма у всех пострадавших, независимо от характера перелома и принадлежности к возрастной группе.

2. Выполнение в экстренном или срочном порядке малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза системой DHS, гвоздями UFN и PFN больным пожилого и старческого возраста при переломах проксимальной трети бедренной кости оказывает выраженное позитивное влияние на количественную оценку степени тяжести травмы и величину уровня неспецифической противомикробной резистентности организма.

3. Использование интраоперационных рентгенонавигационных приемов при выполнении малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза с дистальным блокированием оптимизирует выполнение этого вида операций, и расширяет возможности распространения их в широкой клинической практике. Применение нового устройства и способа дистального блокирования интрамедуллярных стержней позволило достоверно снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга с 1750 мкР/с до 900 мкР/с, повысить надежность оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста, а также сократить время выполнения операции до 25±7 минут.

4. Включение вилона в комплексную терапию больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной f [ кости нивелирует выявленные изменения в иммунном статусе и положительно влияет на течение травматической болезни в послеоперационном периоде, за счет влияния на морфо-функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов крови.

5. Комплексное применение малоинвазивного остеосинтеза бедренной кости и вилона способствовало повышению качества жизни пострадавших пожилого и старческого возраста и снижению послеоперационных осложнений более, чем в 3 раза, сокращению пребывания больных в стационаре на 3,7 дня. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки были достигнуты у 97% больных старших возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современная тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости, направленная на восстановление утраченного качества жизни, должна и определяться показателями тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП», и уровнем неспецифической противомикробной резистентности организма.

2. У лиц пожилого и старческого возраста целесообразно выполнять малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез при переломах проксимальной трети бедренной кости в экстренном или срочном порядке в первые трое суток после получения травмы, используя систему DHS, фиксаторы UFN и PFN и систему рентгенонавигационного обеспечения операции, сокращающую лучевую нагрузку на пациента и членов хирургической бригады.

4.- Целесообразно применение вилона по 10 мкг в течение 10 дней внутримышечно, начиная с первого дня пребывания в стационаре в целях повышения уровня неспецифической противомикробной резистентности организма в период подготовки больного к выполнению остеосинтеза для снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Спесивцев, Александр Юрьевич

1. Аврунин А.С., Абелева Г.М. О возможностях неспецифической подготовки больных к плановым оперативным вмешательствам (некоторые соображения, основывающиеся на анализе литературы) // Травматология и ортопедия России. 1994. № 1. - С. 134-146.

2. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб.: Наука, 2003. - 160 с.

3. Анисимов С.В., Бохелер К.Р., Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н. Изучение действия пептидов вилона и эпиталона на экспрессию генов в сердце мыши с помощью технологии на основе микрочипов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2002. - Т. 133, № 3. - С. 340-347.

4. Анкин Л.Н., Анкин Н.А. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М.: Книга плюс, 2002. - 479 с.

5. Апагуни А.Э. Ошибки и осложнения оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости // Травматология и ортопедия России. 2005. № 1. - С. 38-39.

6. Артемьев А.А., Руцкий В.В., Махлин И.А. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации на основе электро-механических принципов при лечении огнестрельных переломов длинных костей // Воен.-мед. журнал. 1990. № 12. - С. 2-3.

7. Аржакова Н.И., Новосельцева В.А., Бровкина Е.Э., Бирюкова Е.Е. Применение клексана в профилактике тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии. 1998. № 3. - С. 40-46.

8. Барабаш А.П. Аспекты и методологии и практической реализации в технологии лечения больных с последствиями травм конечностей // Трвматология и ортопедия России. 1995. № 4. - С. 14-16.

9. Барабаш А.П., Бородулин В.В. Комбинированный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. / Саратов, 2002. С. 6-9.

10. Ю.Баскевич М.Я., Кучерюк В.И., Сурков А.С. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости гвоздем с дистальным трубчатым запором / Научный вестник Тюменской медицинский академии. 2001. № 5. С. 32 33.

11. Баскевич М.Я. Актуальные аспекты закрытого интрамедуллярного остеосинтеза // Margo Anterior. 2005. - Т. 6. - С. 30-36.

12. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Кучерюк В.И. Биомеханический анализ системы «сломанная кость-регенерат-фиксатор-мышцы» // Margo Anterior. 2005. - Т. 6. - С. 53-57.

13. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Гринь А. А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной'кости // Margo Anterior. 2005. - Т. 6. - С. 40-44.

14. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Нальгиев А.Х. Закрытый ирнтрамедуллярный реосинтез длинных трубчатых костей// Margo Anterior. 2005. - Т. 6. - С. 62-64.

15. П.Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Гринь А. А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с предварительной репозицией и фиксацией// Margo Anterior. 2005. - Т. 6. - С. 50-52.

16. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Кучерюк В.И. Некоторые вопросы биомеханики закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с запорами // Margo Anterior. 2005. - Т. 6. - С. 58-61.

17. Батраков Д.Ю., Гусев А.И., Орел О.В. Особенности лечения и прогноза хирургических заболеваний и травм у людей пожилого возраста // Труды Мариинской больницы. Вып.VII. СПб.: Издание СПб. ГПМА. 2008. - С. 96-97.

18. Бойков В.П., Караулов С.А., Иванов Г.А., Марков А.В. Применение закрытых, малотравматичных методов в лечении переломов костей //Материалы Международного медицинского форума «Человек и здоровье», Н. Новгород, 2001. С. 15 16.

19. Бойков В.П. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов голени. Чебоксары. 2004. 180 с.

20. Волна А.А., Владыкин А.Б. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без? // Margo Anterior. 2000. - № 5 - 6. - С.5-9.

21. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации. Автореф. дис . д-ра мед. наук. СПб., 1994. 24с.

22. Войтович А.В. , Аболин А.Б., Парфеев Д.Г. и др. Раннее оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Матер. Конгр. «Человек и его здоровье». СПб. - 1996. - С. 71.

23. Воронцов А.В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. JL: Медицина, 1973. 181 с.

24. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Полянченко Ю.В. и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии// Ортопедия- и травматология. 2000. № 2. - С. 73-76.

25. Гончаренко А.Г., Коломиец А.А., Михайлов В.И., Неустроев В.Н. Рейтинговая оценка результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата // Человек и его здоровье. Матер, конгр. -СПб., 1997.-С. 118-120.

26. Грицанов А.И., Шаповалов В.М. Хирургическая тактика при лечении больных с медиальными переломами верхнего конца бедреной кости // Травматология и ортопедия России. 2005. № 6. - С. 54-55.

27. Грязнухин Э.Г. Особенности консервативного лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей // Травматология и ортопедия России. 1996. № 3. - С. 39-41.

28. Грязнухин Э.Г., Каныкин А.Ю., Анисимов А.И. Анализ неблагоприятных исходов множественных переломов нижних конечностей // Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции ортопедов Ленинградской обл. — СПб., 1999.-С. 15-16.

29. Голдис В.А. Ургентные оперативные вмешательства при переломах проксимального конца бедренной кости в пожилом возрасте // Матер.10.го съезда травматологов и ортопедов Украины: 1987. Одесса: 4.1. С.74 75.

30. Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина, 1966. - 300 с.

31. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. Кишинев: Штиинца, 1990. -313 с.

32. Долгов Г. В., Цвелев Ю. В., Малинин В. В. Биорегулирующая терапия . в акушерстве-и гинекологии. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 144 с.

33. Дорофеев Ю.Н. Сравнительная оценка различных методов лечения чрезвертельно-подтвертельных переломов бедра: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курган, 1996. 24'с.

34. Дубров Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей. М.: 1972. - 196 с.

35. Дуглас С.Д., Куи П.Г. Исследование фагоцитоза в клинической прктике. М., 1983. - 112 с.

36. Евстратов В.Г. Лечение переломов проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого и старческого. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. 23 с.

37. Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2005. № 3. - С. 73-74.

38. Зимин Е. А. Патогенетическое обоснование применения вилона при лейомиомах матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Чита, 2001. 20 с.

39. Иванов С. Д., Хавинсон В. X., Малинин В; В. и др. Влияние вилона на последствия повторных радиационно-ртутных воздействий Bi малых дозах // Успехи геронтологии. 2005. - Вып. 16. - С. 88-91.

40. И Сун Син Оперативное лечение закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени // Автореф. . дис. канд. мед. наук. М., 2004. 16 с.

41. Илизаров Г.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. и др. Результаты амбулаторного лечения ложных суставов длинных трубчатых костей методом закрытого чрескостного остеосинтеза // Тез. докл. Всесоюзн. науч. практич. конф. Курган, 1976. - С. 227-229.

42. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина, 1977. -352 с.

43. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. М.: Медицина, 1979. -400 с.

44. Каплан А.В. Достижения и проблемы гериатрической травматологии // Ортопедия и травматология. 1983. № 2. - С. 10-15.

45. Каплан А.В., Махсон Н.Е. Гнойная травматология. М.: Медицина, 1988.-280 с.

46. Каплунов А.Г., Барабаш А.П., Норкин И.А. и др. Классика и новации чрескостного остеосинтеза в ортопедии. Саратов: Новый ветер, 2007.-312 с.

47. Карнаух Н.И., Воронин Н.И, Котовщиков Ю.М. и др. Остеосинтез бедренной кости стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. М., 2002. Т. 2. С. 67.

48. Карпцов В.И., Воронцов С.А., Эпштейн Г.Г .и др. Предупреждение и лечение соматических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 1994. № 5. - С. 86-91.

49. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. СПб.: Гиппократ, 1992. - 256 с.

50. Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В., Рушай А.К., Худобин В.Ю. Дистанционное обучение в травматологии и ортопедии собственные разработки // Травма. - 2003. - Т. 4. № 1. - С. 62-68.

51. Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагота А.Г. Новое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста // Вестн. травм, и ортоп. 2000. № 4. - С. 13-17.

52. Крамарева Н. JI. Значение компонентов иммунной системы и генетических факторов в патогенезе и терапии наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 24 с.

53. Киселева Е. П., Огурцов Р. П., Попова О. Я. и др. Сравнительная характеристика двух пептидных иммуномодуляторов // Иммунология. 1999. №2.-С. 23-26.

54. Корж А.А. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости // Ортопедия и травматология. 1997. № 2. - С. 20-23.

55. Кустов В.М. Тактика анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 1994. № 5. - С. 17-26.

56. Корнилов Н.В., Кулик В.И., Эпштейн Г.Г., Грязнухин Э.Г. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами // Диагностика и лечение политравм. Материалы Всерос. Конф. Ленинск-Кузнецк, 1999. С. 38-39.

57. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей в 4 т. — Т.З: Травмы и заболевания нижней конечности. СПб.: Гиппократ, 2006. - 1054 с.

58. Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагота А.Г. Новое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста. // Вестник Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2000. №4.-С. 13-17.

59. Ключевский В.В. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения. -Ярославль: ОРТПРО, 1993. 323 с.

60. Ковтун В.В., Макаревич С.П., Карчебный Н.Н. Применение чрескостного остеосинтеза в лечении переломов длинных трубчатых костей //ВМЖ. 1998. № 10. - С. 30-33.

61. Кузьмин В.И. Мониторинг боли с целью определения оптимальных сроков активизации пациентов после реконструктивных операций поповоду поперечного плоскостопия // Вестник Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 2. - С. 38-42.

62. Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Цитомедины и их роль в регуляции физиологических функций // Успехи соврем, биологии. -1995.-Т. 115, вып. 3.-С. 353-367.

63. Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Цитомедины: 25 — летний опыт экспериментальных и клинических исследований. СПб.: Наука, 1998.-310 с.

64. Кузник Б.И., Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. и др. Пептидные биорегуляторы: в травматологии, хирургии, стоматологии, ионкологии // Под редакцией Б.И. Кузника, В.Х. Хавинсона. М.: Вузовская книга, 2004. - 400 с.

65. Кулик В.И. Комплексное лечение открытых диафизарных переломов костей голени// Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. М., 1992. 52 с.'

66. Лазарев А.Ф., "Солод Э.И. Биологический погружной остеосинтез на современном этапе // Вестник Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова: 2003. № 3. - С. 20-26.

67. Латал И., Брике М., Петрович Ш., Шимко П. Остеосинтез по методу Эндера // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. 1989. № 12. - С. 17— 26.

68. Лернер А., Судри М. Лечение по методу Илизарова при тяжелых осложненных двусторонних переломах нижних конечностей. //Травматология и ортопедия России. 2003. № 1. - С. 5-8.

69. Ли А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии. Томск: Из-во Томского университета, 1992. - 198 с.

70. Линник С.А., Рак А.В., Фахрутдинов Р.З. и др. Послеоперационный остеомиелит, его профилактика, диагностика и лечение // Тез. докл. VII съезда травматологов Тезисы докладов травматологов ортопедов России. Новосибирск, 2002. 4.1., - С. 338.

71. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Внутрикостный' остеосинтез неопорных закрытых диафизарных переломов болыиеберцовой кости // Травматология и ортопедия России. 2005. № 4. - С. 23-30.

72. Лирцман В.М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. Дисс. . д-ра мед. наук. М.; 1972. 568 с.

73. Лирцман В.М., Михайленков В. В. Лукин В. П. Сравнительная оценка и современные взгляды на лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей // Ортопедия' и травматология. 1990. №2.-С. 42-15.

74. Лукьяненко И.И., Антонюк П.С. Применение стержневых аппаратов-для^ лечения множественных диафизарных односторонних переломов длинных костей // Воен.-мед. журнал. 1988. № 8. - С. 58.

75. Львов С.Е., Васильев Е.Б., Мочалов В.П. Лечение переломов сегодня. Каким ему быть завтра? // Margo Anterior. 1997. № 4. - С. 3-4.

76. Мамаева Е.Г. Лечение диафизарных переломов болыиеберцовой кости // Автореф. дис. канд. мед. наук,- СПб., 1995. 21 с.

77. Малыгина М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста эластичными гвоздями: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991. 18 с.

78. Магомедов Ю.М. Стабильно-функцинальный остеосинтез диафиза бедра интрамедуллярным фиксатором //Автореф. дис. канд. мед. наук, М. 2003.- 26с.

79. Малинин, В.В. Механизмы действия- синтетических пептидных тимомиметиков: Автореф. дис. д-ра' мед. наук. СПб., 2001. 41 с.

80. Малинин В. В., Мадай Д. Ю. Влияние вилона на репаративный гистогенез гнойных резано-размозженных ран мягких тканей // Terra medica. Спец. выпуск «Стоматология». 2002. - С. 32-34.

81. Марченко1 В.И., Денисов Л.А., Пчелинцев С.Ю. Использование цитокинов в лечении травм // Хирургия. 2007. № 3. - С. 65-68.

82. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск, 1983. 254 с.

83. Мироманов A.M. Патогенетическое обоснование использования вилона в комплексном лечении открытых переломов: Автореф: дис. . канд. мед. наук. Чита, 2007. 22 с.

84. Мироманов A.M., Накомонов E.BI Патогенетическое обоснование использования вилона в профилактике послеоперационных осложнений при открытых переломах конечностей // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2(48). - С. 19-24.

85. Миронов С.П., Городниченко А.И., Усков О.Н., Сорокин Г.В. Чрескостный синтез при переломах вертельной области бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2002. №4.-С. 13-17.

86. Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., Малинин В.В. Пептидные тимомиметики. СПб.: Наука, 2000: - 158 с.

87. Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Цитомедины: 25 — летний опыт экспериментальных и клинических исследований. СПб.: Наука, 1996.-74 с.

88. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика, рекомендованная группой АО / Швейцария) Под ред.1.»

89. М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер X. Виллингер. Пер. с нем. -М.: Изд-во Ad Marginem, 1996. 750 с.

90. Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. 29 с.

91. Неверов В. А., Хромов А. А., Кравченко И.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокирующими винтами // Человек и здоровье: Матер. Рос. нац. конгр^ СПб., 2004. С. 77.

92. Неверов В. А., Хромов А. А., Черняев С.Н., Егоров К.С. Преимущества блокирующего остеосинтеза в лечении метафизарных переломов бедренной кости // Труды Мариинской больницы. Вып. IV. СПб.: Издание СПб ГПМА, 2008. С. 182-185.

93. Ниренбург К.Г., Горячев А.Н., Гольдман Б.Л. Оперативное икосервативное лечение переломов шейки и вертельной области бедра // Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. М., 1978. - С. 59-62

94. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.: Олма-Пресс, 2002. 315 с.

95. Объективная оценка тяжести травмы / Е.К.Гуманенко и др.. -СПб.: ВмедА, 1999.- 110 с.

96. Овденко А. Г. Огнестрельный остеомиелит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2003. 39 с.

97. Осипенкова Т.К. Морфология остеопороза // Альманах судебной медицины. 2001. № 2. - С. 15-19.139 '

98. Орлов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у больных' с политравмой //Автореф; дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. 27 с. '

99. Охотский В.П., Сувалян А.Г., Малыгина М.А. Оперативное лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого > и старческого' возраста пучком металлических;стержней // Ортопедия и травматология. ;- 19891 № ГО; С. 55-58.

100. Охотский В.П., Сергеев С.Б. Клинико-социальная тактика лечения; медиальных переломов шейки бедренной кости // Сб. научн. тр;. Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей М., Г993. С. 87-89.

101. Пальгов К.А. Некоторые аспекты тактики при лечении травм в пожилом и старческом возрасте // Лечение повреждений у лиц пожилого и старческого возраста. Чимкент, 1990. С. 57-59.

102. Пинелис Ю. И., Пинелис И. С., Малинин В.В. и др. Эффективность применения вилона у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Цитокины и воспаление. 2007. Т. 6, №' 2.-С. 51-53.

103. Плоткин Г.Л., Гюнтер В.Э., Сабаев С.С. Проблема применения металлических имплантатов в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. 2002. № 1. - С. 66-68.

104. Послеоперационная боль / Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейдбонкора. Пер с англ. М:. 1998. - 190 с.

105. Попова Л. А. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим от травм и их последствий // Сб. науч. тр. «Чрескостный остеосинтез в травматологии и ортопедии». Курган, 1984. Вып. 9.-С. 70:

106. Пушкова Э.С., Едакова М.А., О способности к самообслуживанию лиц пожилого возраста // Клин. Геронтология. -1996. №3.- С. 64-66.

107. Регистр лекарственных средств России. РЛС Энциклопедия лекарств. - 16-й выпуск // Гл. ред. Г. Л. Вышковский. - М.: РЛС, 2007, - 1456 с.

108. Россет Э. Процесс старения населения. М.: Мир, 1968. - 170 с.

109. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии: М.: Медицина, 1988. - 336 с.

110. Сачек М.Г., Косинец A.M., Адаменко Г.II. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. Витебск, 1994. 140 с.

111. Сергеев М.Е., Аренберг А.А. Опыт применения фиксатора Сеппо при? лечении больных с переломами шейки бедренной кости // Ортопедия и травматология. 1988. № 1. - С.35-38.

112. Сергеев С.В., Джошуа А.В. Загородний Н.В. и др. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и результаты лечения,// Вестник Травматологии и ортопедии им. И.И. Приорова.-2005. №2-С. 40-46. i

113. Скляренко Е.Т.,. Волошин А.И., Тищенко В.II. Профилактика гнойных заболеваний при лечении. — Новосибирск, 1989. С. 17.

114. Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями. Материалы Всерос. науч.- практ. конф. Курган, 2006. С. 497.

115. Соколов В.А., Бялик Е.И. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде // Вестник Травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2003. № 3. - С. 3-9.

116. Соломин JI.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. СПб.: Морсар АВ, 2005. - 514 с.

117. Стадников В .В., Кузнецова А.С., Барабаш Ю.А. Мотивация выбора метода лечения и вида остеосинтеза при оскольчатых переломах бедра // Гений ортопедии. 2004. № 4. - С. 41-45.

118. Стадников В.В., Барабаш Ю.А., Русанов А.Г. Концепция рационального остеосинтеза оскольчатых переломов бедренной кости // Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тез. Докл.У1'11 съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006, Т. 1. С.441.

119. Стадников В.В., Колмыкова А.С., Барабаш Ю.А. Особенности клинического течения и хирургической реабилитации пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости // Травма, научно-практ. Журнал. 2008. - Т. 9, № 3. - С. 243-246.

120. Сувалян М.А. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза // Вестник Травматологии иtортопедии им. Н.Н.Приорова. 2002. № 1. - С. 40-44.

121. Сувалян А.Г., Клюквин И.Ю., Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедулярный остеосинтез диафизарных переломов бедра и голени / Современные технологии в травматологи и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика и лечение.г

122. Матер, межд. конгр. М., 2004. С. 17.

123. Судаков К.В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному ' стрессу. М., 1998. - 264 с.

124. Сысенко Ю.М., Новичков С.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов // Гений ортопедии. 2001. № 4. С. 114-117.

125. Теоретические и клинические аспекты биорегулирующей терапии в хирургии и травматологии. Кузник Б.И. и др. Новосибирск: Наука, 2008. 311 с

126. Ткаченко С.С. Остеосинтез. Д.: Медицина, 1987. - 272 с.I

127. Травматология: краткое руководство для практических врачей. Э.Г. Грязнухин и др.. СПб.: Гиппократ, 1999. - 240 с.

128. Фролов Г.М., Прокин Б.М., Росков Р.В., Абросимов А.В. Особенности консолидации переломов и ' инвалидность у пострадавших с политравмой и шоком // Теоретические и практические аспекты проблемы травматического .шока. Д., 1991. -С. 143-145.

129. Хавинсон В. X. Тканеспецифическое действие пептидов // Бюлл. Эксп. Биол. Мед. 2001. - Т. 132. - С.228-229.

130. Хавинсон В. X. и др. Влияние тималина на иммунитет и содержание противовоспалительных цитокинов при переломахдлинных трубчатых костей, осложненных остемиелитом. // Иммунология. 2001. № 1. - С. 22-25.

131. Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н. Пептидные биорегуляторы и старение. СПб.: Наука, 2003. - 223 с.

132. Хавинсон В.Х., Баринов В.А., Арутюнян А.В., Малинин В.В. Свободнорадикальное окисление и старение. СПб.: Наука, 2003. -327 с.

133. Хавинсон В.Х., Кветной И.М., Южаков В.В., Попучиев В.В., Коновалов С.С. Пептидергическая регуляция гомеостаза. СПб.: Наука, 2003. - 194 с.

134. Хавинсон В.Х., Анисимов С.В., Малинин В.В., Анисимов В.Н. Пептидная регуляция генома и старение. М.: Изд-во РАМН, 2005. -208 с.

135. Цибуляк Г.Н., Цибуляк В.Н. Травма, боль, анестезия.- М.: Медицина, 1994. - 224 с.

136. Чеботарёв Д.Ф., Коркушко О.В., Иванов JI.A. О механизме развития гипоксии в пожилом возрасте // Труды 2 Всесоюзн. конф. Геронтологов и гериатров. Киев, 1969. - С. 221-236.

137. Черкесс-Заде Д.И., Шерепо К.М., Яковенко J1.M. и др. Наружный чрескостный остеосинтез переломов длинных костей нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой // Медицина катастроф. 1998. № 1-2. - С. 55-59.

138. Шакун Д. А. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фисации переломовболыпеберцовой ости // Автореф. дис.канд. мед. наук, СПб. 2004.22 с.

139. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган, 2002. -331 с.

140. Шапиро К.И. Роль погружного остеосинтеза в лечении переломов костей // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития. Тез. докл. научн. практ. конф. СПб., 1995. - С. 59.

141. Широков Д.Л. Ранний остеосинтез односторонних, диафизарных переломов бедра и голени при множественной и сочетанной травме // Автореф. дис. . канд. мед. наук, М. 2005. 22 с.

142. Шубняков И.И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи. Дис. канд. мед. наук. СПб, 1999. 211 с.

143. Щепкина Е.А. и др. Выбор оптимальных сроков остеосинтеза в зависимости репаративных способностей соединительной ткани в посттравматическом периоде // Человек и его здоровье: Матер.конгр. СПб., 1998.-С. 46-47.

144. Эмануэль Н.М. Антиоксиданты в пролонгировании жизни // Биология старения // Отв. ред. В.В. Фролькис. Л.: Наука, 1982. - С. 569-585.

145. Эволюция остеосинтеза: Сб. науч. Трудов / Под ред. А.И. Грицанова, В.П. Хомутова. СПб.: МОРСАР АВ, 2005. - 279 с:

146. Aharonoff F.E., Koval К.J., Skovron M.Z., Zuckerman J.D. Hip Fractures in the elderly: predictors of one years mortality // J. Orthop. Trauma. 1997. - Vol. 11, N 3. - P. 162-165.

147. Abdel-Salam A., Eryes K.C., Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries // Br. J. Sports. Med. -1991. Vol. 25, N 4. - P. 213-217.

148. Allgower M., Ehrsam R., Lanz R. Clinical experience with a new compression plate DCP // Acta Ortop. Scand. 1969. - Vol. 1, N 125. - P. 45-63.

149. Andrews G.R. Advances in gerontology //Успехи геронтологии. -2001. N8.-С. 7-13.

150. Baixauli F., Vicent V., Serra V., Sanchez -Alepuz E. Rigid fixation in unstable intertrochanteric fractures // Abstract. SiCOT. Amsterdam, -1996.-Vol. l.-P. 132.

151. Baron J.A. Karagas M, Barett J. Basis epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age // Epidemiology. 1996. Vol. 7(6). - P. 612.

152. Babin S.R., Graf P, North J, Schvingt E. Fractures ouvertes de jambe // Intern. Orthop. 1981. - Vol. 5. - P. 169-182.

153. Baixauli F., Vicent V., Serra V., Sanchez —Alepuz E. Rigid fixation in unstable intertrochanteric fractures // Abstract. SiCOT (Amsterdam). -1996.-Vol. l.-P. 132.

154. Berrelli J.Jr., Ellis E. Pilon fractures: assessment and treatment // Orthop. Clin. North. Am. 2002. - Vol. 33, N 1. - P. 231 - 245.

155. Bhandari M., Guyatt G., Swiontkowski M. et al. Surgeons' Preferences for the Operative Treatment of Fractures of the Tibial Shaft // J Bone Jt Surg. 2001. - Vol. 83 A, N 11. - P. 1746-1752.

156. Blumberg K.D., Foster W.C., Blumberg J.F. et al: Vorteile durch zusatzliche Schrauben-osteosynthese? // Chirurg. 1990. - Vol. 61. - P. 820.

157. Bonnaire Т., Kuner E.N., Zorz W. Schenkelhalsfrakturen benn Erwachesenen; gelenkerhaltcude Operationen // Unfallchirurg. 1995. -Bd. 98. - S. 259-264.

158. Bosch U., Schreiber Th., Skutek M. et al. Minimalinvasive Osteosynthese der medialen Schekelhalsfraktur bei betagen Patienten // Trauma und Berufskrankheit 2003. - Bd.l. - S.35-41.

159. Brain, G. Foot and ankle infection after surgery / G. Brain, P. Terry // Clin. Orthop.-2001.-N391.-P. 162- 170.

160. Bridle S.H., Patel A.D., Bircher M., Calvert P.T. Fixation of trochanteric fractures of the femur. A randomized prospective comparisonsof the Gamma nail find the dynamic hip system // J. Bone Jt. Surg. 1991. -Vol. 73 B,N 2. -P. 330-334.

161. Chevally F., Gamba D. Gamma nailing of pertrochanteric and subtrochanteric fractures: Clinical results of a series of 63 consecutive cases // J. Orthop. Trauma 1997. - N 11. - P. 412-415.

162. Cech O., Stryhal F., Daher H. Causes of faile in intramedullary nailing of fractures // Acta Chir Orthop. Traumatol. Cech. 1972. - Vol. 39(3), - P. 175-183.

163. Convent L. On secondary fractures after removal of internal fixation material // Acta. Orthop. Belg. 1977. - Vol. 43. - P. 89-93.

164. Cooper C., Walker-Bone K, Javaid K, Arden N. Regular review: medical management of osteoarthritis // BMJ. 2000. - Vol. 321(7266). -P. 936-940.

165. Cooper C., Campion G., Melton L. J. Hip fractures in the elderly: a world wide projection // Osteoporosis Int. 1992. - Vol.2 - P. 285-289.

166. Cordey J., Rahn В., Perren S.M. Human torque control in the use of bone screens: Current concepts of internal fixation of fractures // Berlin. Springer-Verlag. 1980. - P. 235-243.

167. Egol K.A., Wolinsky P., Koval K.J. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures // Foot Ankle Clin. 2000; - Vol. 5, N 4. -P. 873-885.

168. Fereira C.D., Barros J.W., Freitas A.A., Farah S. External fixation of intertrochanteric fractures of the femur // Abstract. SICOT (Amsterdam). -1996. Vol. 1,-P. 133.

169. Friedbold G., Wolff R., Unfallvezlezte Patient hoheren Alters. // Z Orthop. 1986. Bd. 124(5). - S. 462-465.

170. Danckwardt-Lilliestrom G. Reaming of the medullary cavity and its effect on diaphyseal bone // St. Louis, Mo.: CV Mosby, 1973. - Vol. 22. -P. 161-187.

171. Danckwardt-Lilliestrom G., Sjogren S. Postoperative restoration of muscle strength after inramedullary nailing of fractures of the femoral shaft // Acta Orthop. Scand. 1976. - Vol. 47. - P. 101-107.

172. Dhal A., Varghese M., Bhasin V.B. External fixation of intertrochanteric fractures of the femur // J.Bone Jt. Surg. 1991. - Vol. 73, В (6).-P. 955-958.

173. Genant H.K., Cooper C., Poor G., et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis // Osteoporosis Int. 1999. - Vol.10. - P.259-265.

174. Gluck R. Preoperative and postoperative medical evalution of surgicalpatients // Am. J. Surg. 1988. - Vol. 155, N 6. P. 730 - 734.

175. Golub R. Efficiency of preadmission testing in ambulatory,surgical* patients //Amer. J. Surg. 1992. - Vol. 163, N 6. - P. 565-671.

176. Grossman S.A., Sheidler V.R., McGuir D.B., et al. A comparison of the Hopkins pain raiting instrument with Standart Visual Analogue and Verbal Descriptor Scales in Patients with cancer pain // J.Pain. sympt. Manag. 1992. N4. - P. 196-203.

177. Gutman G.M. Molecular genetics and metabolism San Diego, CA. -1998. Academic Press. Vol. 63, - P. 103.

178. Hellinger J. Schmidt H. The periacetabular osteotomy of the os ilium in the treatment of flat acceptable // Arcy. Orthop. Surg. 1982. - Vol. 01, N11.-P. 53-57.

179. Hempel D, Fischer S. Intramedullary Nailing. New York, Thieme-Stratton Inc., 1982. - P. 106-117.

180. Hoffmann R. et al. Update of internal fixation of subtrochanteric fractures // Unfallchirurg. 1996. - Vol. 99. - P. 240-248.

181. Hoffmann R., Kolbeck S., Schutz M., Haas N.P. Treatment of proximal fractures of the femur // Injury. 1999. - Vol. 30, Suppl. 3. - P. 21 -30.

182. Hotz Т.К., Zellweger R., Kach K.P. Minimal invasive treatment of proximal femur fractures with the long gamma nail: indication, technique, results // J. Trauma. 1999. - Vol.47, N 5. - P. 942-945.

183. Huang K.Y., Chang J.K., Ling S.Y. Epidemiology of cervical and trochanteric fractures of the proximal femur in 1996 in Kachsiung City, Taiwan. J. Bone Miner Metab. 2000. - Vol. 18(2). - P. 612-618.

184. Kamble K.T., Murthy B.S., Pal V., Rao K.S. External fixation in unstable intertrochanteric fractures of femur // Injury. 1996. - Vol. 27, N 2.-P. 139- 142.

185. Kanellopouljs A.D., Yiamakopoulos C.K., Vossinakis I., Badras L.S. Distal locking of femoral nails under direct vision through at cortical window // J.Orthop. Trauma. 2003. - Vol.17, N 5. - P. 574-577.

186. Karlbanner A., Woidke R. Оценка тяжеститравмы: Обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных // Вестник травматологи и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2003 - № 3. - С. 16-19.

187. Karlstrom G, Olerud S. Fractures of the tibial shaft // Clin. Orthop. -1974.-Vol. 105.-P. 82-115.

188. Karnezis J.A., MilesA.W. Cunningham J.L. et al. Internal fixation of long bone fractures: a biomechanical study // Injuri. 1998. - Vol.29, N 9. -P. 689-695.

189. Kenwriht J. The principles of use of external fixation // Curr. Orthop.-1992. Vol.6. - P. 214-219.

190. Kirk D. Demographic transition theory // Population Studies. 1996. -Vol.50. - P. 361-387.• 217. Kempf I; Grosse A, Beck G. Closed loked intramedullary nailing: its application"to commin the femur // J. Bone Surg. Am. 1985. - Vol. 67. -P. 20. :

191. Krettek, C. Prinzipien der intramedullaren Knochenbruchstabilisierung. Teif 2: Operationstechnik // Unfallchirurg. -2001.-Vol. 104.-P. 748-771.

192. Kuntscher G. Die Marknagelung des Tmmmerbruches. 7/ Berlin. -1962.-P. 371. .;

193. Laurenza F., Callegary A., Lispi A., Formica A. Planning the future; problems and solutions about the treatment of the injuries in elderly patients // Gior. Ital. Ortop. Traum. 2000. - Vol.26, Suppl: I. - P. 455 -462.

194. Laurenza F., De Palma, et al. Duo fit total hip autoplastic a medium — to long-term clinical and radiographic evolution // Journal of Orthopedics' and Traumatology, Springer Milan. 2007. Vol.8, N 3. P. 117-122.

195. Lowemberg D.W., Feibel R.J., Louie K.W., Eshima J. // Combined muscle flap and Ilizarov reconstruction for bone and soft tissue defects // Acta Orthop. Scand. 1998. - Vol. 66, N 1. - P. 93-98.

196. Lungershansen > W., Ullrich P. Biological osteosynthesis // Zentralbl: Chir. 1997. - Vol. 122, N 11. - P. 954-961.

197. Maatz R. Zur Infektionshaufigkeit nach gedecketer oder offener Nagelung geschlossener Frakturen // Akt. Traumatol. 1983. - Vol. 13. - P. 175.

198. Metcalf J.A., Gallin J.I., Nauseef W.M., Root R.K. Laboratory manual of neutrophil function. N.Y., 1985. 191 p.

199. Melcher G.A., Ruedi T. Towards minimally invasive osteosynthesis // Ther. Umsch. 1993. - Vol. 50, N 7. - P. 449-453.

200. Melcher GA, Claudi B, Schlegel U, et al. Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits // J. Bone Joint Surg. 1994. -Vol. 76(6). - P. 955 -959.

201. Millar, J.M., Rudkin, G.E., Hitchcock, Practical Anesthesia and Analgesia for Day Surgery. M.: BIOS Scientific Publishers Limited, -1998.

202. Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin Heidelberg - New York; Springer-Verlag, 1990. 118 p.

203. Muller C.A., Strohm P., Merakis Ph., Pfister U. Intramedullary nailing of the tibia: Current status of primary undreamed nailing. Part 2: Results for open fractures // Injuri. 1999. - Vol.30, N 3. - P. 44-54.

204. Murti, G.S, and Ring P.A. Closed Medullary Nailing of Fractures of the Femoral Shaft Using the AO Method // Injury. 1983. - Vol. 14, N 4, -P. 318-323.

205. Nemeth J., Scherfel Т., Nabradi S. The principle and practice of the minimal invasivity in the course of our traumatological work // Acta. Chir. Hung. 1997. - Vol. 36, N 1-4. - P. 258-259.

206. Parker M.J., Pryor G.A., Trorngren K.G. Handbook of hip surgery. Oxford. Butterworth-Henemann, 1997. - 145 p.

207. Perren S.M. Physical and biological aspects of fracture healing with special reference in internal fixation // Clin. Orthop. 1979. - Vol.138. - P. 175-196.

208. Perren S.M. Evolution of the internal fixation of long bone fractures // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. - Voh84, N 8. - P. 1093-1110.

209. Radler C.,~ Wozasek G., Seitz H., Vecsei V. Distal femoral fracture through the screw hole of a ligaments augmentation device fixation // The J. of Arthroscopic and Related surgery. 1982. - Vol. 16, N 20. - P. 737 -739.

210. Rhinelander F. W. Effects of medullary reaming on fracture healing // J. Clin. Orthop. 1974. - Vol. 105. - P. 34-81.

211. Rozbruch S.R., Heifer DiL., Blyckher A. Distraction of hypertrophy nonunion of tibia with deformity using Ilizarow / Taylor Spatial Frame // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2002. Vol.122. N 5. P. 295 298. <

212. Rothwell A.G. Closed Kuntscher Nailing for Comminuted Femoral Shaft Fractures// J. Bone and Joint Surg. 1982. - Vol. 64 B(l). - P. 12-16.

213. Rudkin G.E. Pain management in adult day surdgery patients// Ambulatory Surg. 1997. - Vol.2. - P.75-80.

214. Sernbo I., Holmquist H., Reglundi Johnell, Johnell O. Radiographip prediction of failure after fixation of cervical hip fractures // Acta Orthop. Scand. 1994. - Vol. 65, N 3. - P. 295-298.

215. Tscopp O., Stern R.E. Bilateral fracture of the tibia shaft with infact fibulae //Am. J. Orthop. 2001. Vol.30. N 4. P. 341 343.

216. Tyllianakis, M., P. Megas.et al. Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures // Orthopedics. 2000. - Vol.23. - P. 805-808.

217. Utkan A., Kose C.C., Tumoz M.A., Uludag M.E. Treatment of Intertrochanteric femoral fractures by external fixation // Abstract. SICOT. 1996. P. 149.

218. Weller S. Die biologische Osteosynthese // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. Vol.115. P. 61 65.

219. Wehner W. Die Schenkelhalsfraktur // Zbl. Chir. 1974. Bd.99, H. 33. S. 1029- 1040.

220. White B.Z., Fisher N.D., Laurin C.A. Rate of mortality for elderly patients after fracture of hip in 1980's // J. Bone Jt. Surg. 1987. - Vol. 69A, N 9. - P. 1335-1340.

221. Willenegger H., Henkemeyer H, Schenk R. et al Post -traumatic osteitis // Aktuelle Probl. Chir. 1974. - Vol. 18. 316 p.

222. Winkelmann H.P., Gersmann M., Gunselmann M. Die operative Behandlung von Huftgelenknaken Femurfrakturen beim alten Menschen im Wandel derletzten 20 Jahre // Akt. Traumatol. 1996. - Bd. 26, N 3. S. 73-78.

223. White G.M., Healy W.L., Brumback R.J., Burgess A.R., Brooder A.F. The Treatment of Fractures of the Femoral Shaft with the Brooker Wills Distal Locking Intramedullary Nail // J. Bone Joint Surg. Am. - 1986. -Vol. 68(6). - P. 865-876.

224. Winquist R. A., Hansen, S. Т., Clawson, D. K. Closed intramedullary nailing of femoral shaft fractures: A report of five hundred and twenty cases // J.B.J.S. 1984. - Vol. 66 A. - P. 529-539.

225. Wiss DA, Stetson W.B. Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail // Clin. Orthop. Relat. Res. 1995. -Vol. 315. - P. 56-63.

226. Wiss DA Flexible Medullary Nailing of Acute Tibial Shaft Fractures // Clin. Orthop. 1986. - Vol. 212. - P. 122.