Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения хронического рецидивирующего сальпингоофорита с использованием современных технологий

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

На правах рукописи

□ОЗОБВ1Ьи

СТРЕЛЬНИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО САЛЬПИНГООФОРИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.01 — акушерство и гинекологи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

2007

003068180

Работа выполнена в Отделении гравитационной хирургии крови ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук,

Т.А. ФЕДОРОВА В.А. БУРЛЕВ

В.М. ЗУЕВ С.Н. АСКОЛЬСКАЯ

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «_»_2007г. в_часов

на заседании диссертационного совета К001.053.01 при ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г.Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, Елена Анатольевна доктор медицинских наук КАЛИНИНА

Список сокращений

Агщ-2 ангиопоэтин-2

Из-СЯР высокочувствительный С-реактивный протеин

БАА сывороточный амилоид А

УЕвР сосудистый эндотелиальный фактор роста

АО С антиоксидантная система

АСТ аспарагиновая аминотрансфераза

БОФ белки острой фазы

кк коэффициент корреляции

КФНК кислоторастворимые фракции нуклеиновых кислот

МА малоновый диальдегид

оцп объем циркулирующей плазмы

ПА плазмаферез

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПТИ протромбиновый индекс

СМ средние молекулы

СРБ С-реактивный белок

ТБК-ап активные продукты, взаимодействующие с тиобарбитуровой

кислотой

ТЭГ тромбоэластография

УФОК ультрафиолетовое облучение крови

ХРС хронический рецидивирующий сальпингоофорит

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время в структуре гинекологической патологии частота хронических воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы достигает 60-65%. Особенно настораживает тот факт, что 70% из этих пациенток составляют женщины моложе 25 лет [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., 1999; Адамян J1.B., 2000]. Многогранные патологические изменения, происходящие в организме женщины при хронических воспалениях внутренних половых органов, являются причиной стойкого болевого синдрома, нарушения менструального цикла, сексуальной функции, служат фактором возникновения бесплодия, эктопической беременности, невынашивания беременности, анте- и интранатального инфицирования и пороков развития плода. Все перечисленное приводит к расстройствам психического и физического здоровья, дизадаптации в браке, является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной проблемы.

Следствием стандартной терапии является аллергизация пациентов и возникновение лекарственной болезни. Это диктует необходимость поиска новых эффективных и безопасных технологий лечения. В последние годы появились работы, указывающие на целесообразность применения немедикаментозных методов лечения, таких как плазмаферез (ПА) и ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) [Новикова О.Н., Орлов А.Б., Ушакова Г.А., 2000; Колоскова Т.В., 1999]. Благодаря неспецифичности воздействия, они оказывают влияние на многие звенья патологической цепи прогрессирующего заболевания. Это особенно актуально в свете современных знаний о причинах хронизации процесса, согласно которым ведущее значение перешло от инфекционного агента к снижению компенсаторно-защитных реакций организма, аутоиммунной агрессии и развитию системного воспалительного ответа.

Целью исследования явилось повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом путем использования современных технологий (плазмаферез в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови).

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить зависимость клинических проявлений ХРС от содержания белков острой фазы воспаления.

2. Разработать методику сочетанного использования ПА и УФОК в комплексном лечении пациенток с ХРС.

3. Изучить состояние процессов ангиогенеза у больных с ХРС и динамику ангиогенных факторов (сосудисто-эндотелиальный фактор роста (У1ЮР), ангиопоэтин-2) под действием сочетанной терапии ПА и УФОК.

4. Проанализировать влияние сочетанной методики, ПА и УФОК на состояние естественных систем детоксикации, гемостаза и морфологии крови, иммунной системы, адаптационных реакций организма у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

5. Экспериментально изучить протективное действие УФОК в условиях моделирования гемической гипоксии.

6. Оценить эффективность разработанного метода лечения и его место в структуре реабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение клинических проявлений заболевания, нормализацию менструальной и репродуктивной функций.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые дана сравнительная характеристика клинического течения заболевания и определена степень выраженности лабораторных признаков воспалительного процесса в зависимости от силы острофазного ответа у пациенток с ХРС.

В ходе работы впервые описана роль нарушений ангиогенеза и адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы в патогенезе хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Проведено комплексное изучение морфологии крови, системы гемостаза, уровня эндогенной интоксикации, состояния иммунной системы и компенсаторно-защитных реакций организма и проанализирована их динамика в процессе проведения сочетанной терапии ПА и УФОК.

Экспериментально подтверждена целесообразность включения УФОК, как корригирующего фактора, в комплексную терапию заболеваний, в патогенезе которых имеет место гипоксический компонент.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили дополнить рациональную схему диагностики ХРС комплексом современных методов для изучения выраженности острофазного ответа, что определит дифференцированный подход к данной категории больных и обусловит дальнейшую тактику ведения пациенток.

В ходе работы определена возможность использования параметров ангиогенеза для характеристики глубины тканевых повреждений у женщин с ХРС с перспективой их применения для осуществления контроля над эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

В результате исследования разработан и предложен для внедрения в гинекологическую практику оптимальный комплекс лечебных мероприятий для больных с ХРС, позволяющий, значительно сократить частоту рецидивов и снизить выраженность клинических проявлений заболевания.

Использование данной технологии позволяет повысить эффективность лечения за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, стимуляции ангиогенеза, активации компенсаторно-защитных реакций организма, нормализации иммунного ответа и, как следствие,

уменьшения клинических проявлений и увеличения продолжительности периода ремиссии.

Полноценная реабилитация будет способствовать снижению экономических затрат на лечение этих больных и обеспечит пациенткам более высокое качество жизни.

Внедрение результатов работы Основные результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность отделения гравитационной хирургии крови, научно-поликлинического отделения и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ НЦ АГ и П РАМН.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больные с ХРС в 43 % случаев имеют повышенный уровень белков острой фазы воспаления. Концентрация Ьб-СЯР и Б А А, превышающая нормативные значения, выявляется у пациенток с яркой клинической симптоматикой заболевания и имеет прямую корреляционную зависимость со степенью выраженности синдрома эндогенной интоксикации, интенсивностью реакций свободнорадикального окисления липидов, процессов ангиогенеза, нарушениями в системе гемостаза и иммунитета, что отражает активность системного воспалительного ответа у данной категории больных.

2. УФОК, обладает существенным антигипоксическим эффектом, способствует снижению тяжести гипоксических повреждений и предотвращает срыв системы компенсации в условиях патологического процесса.

3. ПА в сочетании с УФОК крови у женщин с ХРС является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения. Сочетанная терапия ПА и УФОК способствует оптимальному проявлению адаптивных реакций организма за счет нормализующего влияния на состояние основных органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, что клинически выражается в улучшении общего состояния, восстановлении репродуктивной функции и увеличении сроков ремиссии.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на межклинической конференции (04.12.2006г.) и заседании апробационной комиссии НЦ АГ и П РАМН (02.02.2007г.).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X конференции Московского общества гемафереза (2002 г.), XI конференции Московского общества гемафереза (2003 г.), XIII конференции Московского общества гемафереза (2005 г.), на семинаре «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии), (Москва, 2002 г.)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 185 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 12 рисунков. Указатель использованной литературы содержит 264 работы, в том числе 213 отечественных и 51 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было обследовано 102 пациентки с ХРС, подтвержденным клиническими и эндоскопическими методами исследования.

Критериями отбора больных в группу исследования явились:

- возраст обследуемых больных от 17 до 45 лет

- наличие клинических признаков ХРС, подтвержденных данными эндоскопического исследования

- частые (более 2 раз в год) обострения воспалительного процесса придатков матки;

- наличие признаков хронической интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования);

- непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств;

- неэффективность традиционной медикаментозной терапии;

- отсутствие противопоказаний для ПА и УФОК.

В ходе исследования все пациентки исследуемой группы были разделены на две подгруппы в зависимости от исходных показателей белков острой фазы воспаления (SAA, hs-CRP). Согласно полученным данным, в подгруппу А были отнесены 43% (п=44) женщины с уровнем SAA и hs-CRB, превышающим нормативные значения. Подгруппу В составили 57% (п=58) пациенток со значениями белков острой фазы воспаления, укладывающимися в рамки физиологических норм.

Всем пациенткам проведена сочетанная терапия хронического сальпингоофорита с использованием ПА и УФОК.

Для проведения данного исследования были использованы следующие методы исследования:

1. Общие клинические методы^ сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, клинический анализ крови, исследование крови на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса.

2. Специальные методы: ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингография, гистероскопия, лечебно-диагностическая лапароскопия и гистологическое исследование операционного материала.

3. Лабораторные методы.

а) Биохимические методы.

Уровень общего белка, мочевины, активность аспартат-аминотрансферазы определяли по стандартным методикам на автоанализаторе «Ultra» (фирмы «КОНЕ», Финляндия).

Определение уровня средних молекул проводили в сыворотке крови по методу Габриелян Н.И. (1985)

Определение кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот в венозной крови определяли методом спектрофотометрии на аппарате СФ-26.

Определение активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой, проводилось по методу Jagi в модификации M.Ishihara. Кониентраиия малонового диальдегида определялась как расчетный показатель по ТБК-ап

Исследование ангиогенных Аакторов роста (VEGF, ангиопоэтин-2) и белков острой фазы воспаления (высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRB), сывороточный амилоид A (SAA), преальбумин, Ig G, Ig M, Ig A) в сыворотке крови осуществлялось согласно стандартному протоколу иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы R&D Systems Quantikine®.

б) Гемостазиологические методы.

Определение кониентраиии фибриногена и протромбинового индекса производилось на автоматическом анализаторе «Bering Coagulation Timer» (Германия) хромогенными и клоттинговыми методами.

Туомбоэластография цельной крови проводилось на тромбоэластографе фирмы «Hellige» (Германия). Оценивались параметры хронометрической (r+k) и структурной (та, ИТП) коагуляции.

в) Бактериологическое исследование специфической урогенитальной инфекции в цервикальной слизи проводили при помощи культуральных методов.

4. Кардиоинтервалографическое исследование проводилось пациенткам на Мингографе-82 (Швеция). Основные показатели вариационной пульсометрии рассчитывали по методике Р. М. Баевского (1979).

5. Экспериментальное исследование выполнено на 40 белых неимбредных крысах-самках, массой 230-250 г. Животные были разделены на 4 группы (по 10 в каждой): 1-ю группу составили крысы с постгеморрагическим состоянием; 2-ю - крысы с постгеморрагическим состоянием, которым

проводились сеансы УФОК, 3-ю группу - интактные крысы с УФОК; 4-ю группу контрольные интактные крысы без облучения крови.

Постгеморрагическое состояние создавали у животных путем создания кровопотери в объеме 30'/■ от ОЦК. Через 3 дня проводили УФОК, после чего, с целью провоцирования компенсаторно-защитных реакций организма, моделировали острую асфиксию. Критериями оценки функционального состояния организма самок являлись изменения частотных показателей деятельности сердца, при этом регистрировали время наступления глубокой гипоксии - время от начала воздействия до момента урежения ЧСС до 50 уд/мин и время переживания организма - от начала острой асфиксии до изолинии на ЭКГ.

6. Статистические методы.

Все анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные данные подвергнуты анализу и обработаны методом вариационной статистики. Статистическая и графическая обработка результатов выполнена на компьютере Pentium IV с использованием пакета программ «Excel», версия 0.7. Достоверность различий двух экспериментальных совокупностей проверяли с помощью критерия Стьюдента.

Методика сочетаиного применения ПА и УФОК у женщин с ХРС.

Курс лечения у пациенток исследуемой группы начинался с 6-8 дня менструального цикла и включал 3 сочетанных сеанса ПА и УФОК с интервалом 2-4 дня, с последующими 2-мя сеансами УФОК с интервалом 1-2 дня.

ПА проводили прерывистым методом с использованием пластмассовых контейнеров «Гемакон 500» с антикоагулянтом-консервантом глюгицир. За 1 сеанс производили 2 забора крови. Центрифугирование осуществляли при скорости 3800 оборотов в минуту в рефрижераторной центрифуге фирмы «Beckman J6-MC» (США). Объем плазмоэксфузии составлял 30-40% ОЦП.

Плазмовозмещение осуществляли кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении к объему эксфузии 1:1,2. Гепаринизацию проводили из расчета 50-100 ед. на 1 кг веса. Объем циркулирующей крови определяли с учетом массы тела, роста и типа конституции по методике Moore.

Ресуспензированную клеточную массу во время последней за сеанс плазмафереза реинфузии подвергали ультрафиолетовому облучению по стандартной методике на аппарате «Юлия» (Россия) с длиной волны 320-400 нм. В 4-ю и 5-ю процедуру УФОК облучению подвергалась цельная кровь. Объем облучаемой крови (клеточной взвеси) составил 3 мл\кг массы тела пациентки. Доза облучения - 600-800 Дж\м2.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст обследованных больных составил 29,7±5,2 лет, без достоверной разницы в подгруппах (р>0,05).

Наиболее частыми жалобами пациенток с ХРС были тянущие и ноющие боли внизу живота (72,5%) и нарушения репродуктивной функции, отмеченные 76,5% пациенток. Достаточно часто отмечалась диспареуния (33,3%) и выраженный предменструальный синдром (22,5%).

При разделении пациенток на подгруппы в зависимости от показателей белков острой фазы воспаления, выявлен ряд существенных отличий в жалобах. Так, в подгруппе А чаще (77,3%), чем в подгруппе В (58,6%) женщины отмечали наличие белей, периоды обострений в подгруппе с высокими острофазными белками протекали с повышением температуры тела в 2,6 раз чаще, у этих же пациенток в значительно большем числе случаев имел место нейровегетативный синдром, проявляющийся мышечно-суставными, головными болями и бессонницей.

По структуре экстрагенитальных заболеваний женщины сравниваемых подгрупп достоверно не различались. При этом наиболее распространенными оказались хронические воспалительные заболевания дыхательной системы

(62,7%). У каждой третьей женщины наблюдались заболевания мочевыделительной системы (33%). Явления дйсбактериоза кишечника отмечали 63% пациенток, и аллергические реакции отмечала каждая вторая женщина с ХРС (48%).

Гинекологические операции в анамнезе женщин с ХРС проводились по поводу внематочной беременности в 7,8% случаев, по поводу пио- и сактосальпинкса в 17,6%, причем в подгруппе А последние встречались в 1,6 раз чаще, что подтверждает преобладание у них инфекционного компонента воспаления. Достаточно частыми были оперативные вмешательства по поводу кист яичников (13,8%).

При исследовании менструальной функции у женщин с ХРС болезненность менструаций отмечали 34,3% пациенток, у 22,5% имел место выраженный предменструальный синдром. Нерегулярный менструальный цикл с колебаниями от 24 до 47 дней отмечался в 11,8% случаев. Мено- и метроррагии встречались у 19,6% больных. Полименоррею отмечали 15,7% женщин.

Анализ репродуктивной функции показал, что первичным бесплодием страдали 15,7% женщин группы исследования, вторичное бесплодие составило 41,2%. На невынашивание беременности в анамнезе указали 19,6% пациенток. Обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных абортов -12,5%, неразвивающихся беременностей - 4,2%, внематочных беременностей -5,6%.

Следует отметить высокую частоту первично-хронического течения заболевания, составившего по подгруппам соответственно 45,5% и 51,7%. Манифестация воспаления при остром начале заболевания чаще всего была связана с внутриматочными вмешательствами (53,8%) В дальнейшем у всех женщин воспалительный процесс придатков матки имел рецидивирующий характер с обострениями 2-6 раз в год. Всем женщинам, страдающим ХРС, многократно проводились курсы медикаментозной терапии. Длительность ХРС

составила в среднем 4,3+4,1 года в подгруппе А и 5,6+3,7 лет в подгруппе В (р>0,05)..

При гинекологическом осмотре признаки ХРС и спаечного процесса органов малого таза выявлены у всех пациенток. У 22,7% и 17,2% обследованных в подгруппах А и В соответственно обнаружены явления кольпита и эндоцервицита. При микробиологической оценке отделяемого цервикального канала, у 94% больных выявлено разнообразие высеваемой микрофлоры, при этом чаще всего обнаружены кишечная палочка (10,4%), энтерококки (16,4%), грамположительные палочки (10,4%), грибы типа Candida (17,9%) и их ассоциации (29,9%). У 6% больных роста микроорганизмов не выявлено.

При оценке анамнестических данных лапароскопического и гистероскопического обследования не выявлено достоверных отличий в исследуемых подгруппах женщин. У 100% женщин имел место спаечный процесс органов малого таза, причем в подавляющем большинстве (72,6%) случаев его распространение соответствовало III-IV степени (классификация Hulea и соавт. 1978 г.). У 35,3% пациенток выявлены воспалительные изменения в яичниках, у 55,8% - в эндометрии.

Из лабораторных данных основополагающими в нашем исследовании стали С- реактивный белок (hs-CRP) и амилоидный А белок сыворотки крови (SAA). Выявлено, что в подгруппе А исходно уровень hs-CRP (1,5±0,93*10"4г\л) и SAA (3,56±1,28*10"4г\л) превышал нормативные значения. Учитывая относительно незначительный подъем указанных белков, мы не расценили полученные данные как показатель обострения сальпингоофорита, а посчитали их лишь результатом более массивного хронического тканевого повреждения, возможно, под действием инфекционного агента. В подгруппе В показатели hs-CRP и SAA укладывались в нормативные значения (таб.1).

Таблица 1

Динамика белков острой фазы воспаления под воздействием ПА и УФОК у женщин с ХРС

Показатель Группа исследования (п=102) р<0,05

подгруппа А(п=44) подгруппа Б(п=58)

1 2 3 4 5 6

До (М±БО) После (М±5Э) Ч-з мес.(М±80) До (М±50) После (М±80) Ч-з мес.(М±50)

Ьз-СЯР, "КГ'гЛл 1,5±0,93 0,58±0,52 0,7±0,38 0,44±0,16 0,49±0,27 0,37±0,13 1-2,4

Б А А, "ЮЛЛл 3,56±1,28 2,41 ±1,09 2,2±0,8 1,78±0,62 1,87±0,81 2,59±0,68 1-3,4; 4-6

Использование ПА и УФОК в качестве терапии в подгруппе А привело к достоверному снижению Ьб-СЯР и БАА непосредственно после окончания курса лечения (0,58±0,52*10"4г\л и 2,2±0,8*10"4г\л соответственно). Сохранение указанных показателей в пределах нормативных значений в течение месяца свидетельствовало о нормализации белоксинтетической функции печени, обусловленной нивелированием очага инфекции, как инициатора повторных эпизодов цитокинового каскада.

В подгруппе В достоверных изменений в концентрации Ьб-СЯР под действием ПА и УФОК не выявлено, а содержание БАА, несмотря на увеличение, оставалось в диапазоне физиологических показателей.

Содержание иммуноглобулинов, как белков острой фазы воспаления, в нашем исследовании, соответствовало нормативным параметрам у всех женщин, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Динамика иммуноглобулинов под действием ПА и УФОК у женщин с

ХРС

Показатель Группа исследования (п=102) р<0,05

подгруппа А(п=44) подгруппа Б(п=58)

1 2 3 4 5 6

До (М±8Э) После (М±5Б) Ч-з мес.(М±50) До (М±БО) После (М±8Э) Ч-з мес.(М±50)

мг% 221±51 206±79 179±2 199±55 194±54 187±54 1-3

мг% 1190±218 1106±258 1003±90 1052±147 1037±105 1033±80 1-3

1ёМ, мг% 192±51 185±43 149±17 177±62 189±78 172±45 1-3

Однако при анализе индивидуальных данных выявлено, что в подгруппе с высокими показателями Ьб-СКР и БАА концентрация иммуноглобулинов несколько повышена по отношению к подгруппе В и приближается к верхнему значению нормативных показателей. Это указывало на более напряженное исходное состояние гуморального иммунитета у первых. Сочетанная терапия ПА и УФОК оказывала иммунокорригирующее действие, результатом которого явилась нормализация в течении месяца уровня иммуноглобулинов А, М, в у всех женщин с ХРС.

Уровень КФНК, образующихся при разрушении ДНК и РНК, продемонстрировал их повышенное исходное содержание, чем подтвердил наличие активных процессов деструкции тканей в данной группе пациенток (таб. 3).

Выявлено, что В подгруппе пациенток, имеющих высокие показатели белков острой фазы воспаления, СМ254 имеют тенденцию к более высоким значениям (р>0,05), а СМ2^о достоверно превышают аналогичный показатель в подгруппе женщин с низкими параметрами острофазных белков (таб. 3). Различия в концентрации СМ и БОФ у двух подгрупп женщин при отсутствии различий в показателях СОЭ, количества лейкоцитов, и лейкоцитарной

формуле, дают основание считать целесообразным их включение в комплекс клинико-лабораторных исследований при ХРС. Это поможет объективизировать оценку состояния больной и более рационально планировать лечение.

Средний уровень сывороточного белка у данной категории больных находился на нижней границе нормы, составляя 6б,59±6,76 г\л, что свидетельствовало о снижении белоксинтетической функции печени. Кроме того, несмотря на соответствие содержания ACT нормативным значениям (18,1±б,74 ед\л в подгруппе А и 13,87±3,04 ед\л в подгруппе В), разница в исходных его концентрациях составила 23,4%, что дало нам основание говорить о более напряженной работе печени у пациенток подгруппы А.

Эндотоксическнй индекс (ЭИ), был достоверно снижен у большинства обследованных нами женщин с наличием хронического воспаления в придатках матки (таб. 3). У пациенток с высоким уровнем острофазных белков, исходное значение ЭИ в пуле 254 нм было на 15,6%, а в пуле 280 нм на 18,9% ниже, чем в параллельной подгруппе. Это свидетельствовало о более высоком уровне эндогенной интоксикации у первых.

После проведенного курса сочетанной терапии достоверное увеличение ЭИ было равнозначно в изучаемых подгруппах женщин и составило в среднем 40% в пуле 254 нм и 37% в пуле 280 нм. Это связано как с улучшением функционального состояния печени, подтверждением чему служит снижение ACT на 13% после лечения и достоверный прирост сывороточного белка на 12% в исследуемой группе, так и с уменьшением процессов деструкции тканей, о чем свидетельствует достоверное снижение обеих фракций СМ на 15 и 25% и КФНК на 17 и 23%.

Таблица 3

Динамика продуктов деструкции тканей у женщин с ХРС под действием ПА и У ФОК

показатель Группа исследования (п=55) Р

Всего(п=55) Подгруппа А (п=23) Подфуппа В(п=32)

ДО после ч-з мес. до после ч-з мес. до после ч-з мес.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

СМ254, усл.ед 0,27±0,04 0,22±0,03 0,22±0,02 0,28±0,04 0,21±0,03 0,24±0,02 0,26±0,05 0,22±0,02 0,21±0,03 1-2; 4-5,6; 7-8,9 (р<0,05) 1-3 (р<0,01)

СМгао, усл.ед 0,3±0,04 0,27±0,04 одб±о,оз 0,32±0,04 0,2 8±0,05 0,26±0,02 0,29±0,04 0,26±0,03 0,26±0,04 1-2;4-5,7;7-8,9 (Р<0,05) 1-3; 4-6 (р<0,01)

КФНЮбо, ед. ОП 0,32±0,08 0Д6±0,0б одб±о,об 0,34±0,08 0Д7±0,08 0,27±0,08 0,3±0,08 0,25±0,04 0,25±0,05 1-3; 4-5,6; 7-8 (р<0,05) 1-2 (р<0,01)

КФНКзго. ед. ОП 0,13±0,04 0,11*0,03 0,1 ±0,05 0,13±0,05 0,11±0,02 0,1±0,05 0,13*0,03 0,1±0,03 0,11±0,05 1-2; 4-6; 7-8 (р<0,05)

ЭИ254 3,9±0,95 5,31 ±0,1 5,47±1,08 3,57±0,99 4,9±0,76 5,11±1,1 4ДЗ±0,84 5,6±1,1 5,91*1,03 4-5,6; 7-8,9 (р<0,05) 1-2,3 (р<0,01)

ЭИ280 3,61*1,02 4,72±1,07 4,93±0,91 3,18±0,97 4,1 ±0,49 4,34±0,39 3,92±0,99 5,1б±1,18 5,38±0,97 4-5,6; 7-8,9 (р<0,05) 1-2,3 (р<0,01)

Фоновый уровень малонового диальдегида, как маркера ПОЛ в группе женщин с ХРС укладывался в значения среднепопуляционной нормы, составляя 0,77±0,27 ммоль\мл. Однако более детальный анализ по подгруппам обнажил зависимость усиления ПОЛ и концентрации белков острой фазы воспаления. Так, в подгруппе А концентрация МА, во-первых, превышала нормативные значения (0,92±0,36 ммоль\мл) и, во-вторых, оказалась на 37,3% (р<0,05) выше, чем в подгруппе с низкими БОФ. Это указывало на наличие у больных подгруппы А, нарушения равновесия в системе ПОЛ и антиоксидантной системы в сторону преобладания процессов свободнорадикального окисления липидов. Применение УФОК в сочетании с ПА не приводило к увеличению МА непосредственно после терапии ни в одной из подгрупп. При контрольном обследовании через месяц выявлено достоверное снижение концентрации этого параметра в крови женщин подгруппы А до нормальных значений, причем общее процентное уменьшение МА составило 31,5% (р<0,05). В подгруппе В существующая исходно нормальная регуляция процессов ПОЛ и АОС не нарушилась.

Анализ исходных показателей периферической крови не выявил достоверных различий в исследуемых подгруппах женщин. Наиболее интересной на наш взгляд являлась динамика СОЭ. Оказалось, что исходно данный показатель по подгруппам не различался и находился в пределах физиологических норм. Однако, уже к окончанию курса терапии, наблюдалось выраженное (в 2,3 раза в подгруппе А и 1,9 раз в подгруппе В) и сохраняющееся в течении месяца снижение СОЭ.

В подгруппе женщин с высоким уровнем белков острой фазы наблюдалось компенсаторное напряжение системы гемостаза, выражавшиеся в формировании хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным ТЭГ, тогда как у пациенток подгруппы В выраженных нарушений не зафиксировано.

Таблица 4

Динамика показателей гемостазиограммы у пациенток с ХРС в процессе терапии ПА и УФОК

Показатель Группа исследования (п=102) Р

ПОДГ) эуппа А(п=44) подгруппа Б(п=58)

1 2 3 4 5 6

До После Ч-з мес. До После Ч-з мес.

фибриноген г\л (1,8-4,5) 4,Ш,8 2,8±1,7 2,9±1,5 3,8±1,5 3,Ш,1 3,2±1,9 1-2,3 КО,001

ПТИ, % (80-110) 102,3±4,3 97,9±3,8 98,6±4,1 98±4,5 96,2±4,1 96,5±4,2 р>0,05

г+к, мм (19-27) 16,5±1,5 20,7±1,2 21,1±1,5 19,4±4,33 21,3 ±3,8 21,5±4,1 1-2,3 р<0,05

Ма, мм (48-52) 53,2±1,6 46,5±3,7 45,7±2,6 50,7±4,8 45,1±4,7 46,4±3,9 р>0,05

ИТП, у.е. (6-12) 12,6±3,8 9,7+3,4 10,1±2,8 11,5±5,31 10,1±2,1 9,8±5,1 1-2 р<0,05

агрегация тр АДФ-10, % (30-50) 49,2±3,1 Зб,6±2,7 38,7±2,8 42,7±5,12 37,2±5,6 40,б±6,1 1-2 р<0,05

После проведения ПА и УФОК в подгруппе А, выявлено достоверное снижение уровня фибриногена на 31,7%, и нормализация показателей тромбоэластограммы (ИТП снизился на 23%, г+к увеличился на 25,5%), отметилась тенденция к снижению протромбинового индекса, на 25,6% снизилась агрегация тромбоцитов с индукцией АДФ. В подгруппе В отмечена стабилизация равновесия в системе гемостаза, при этом параметры плазменного, тромбоцитарного ее звеньев и общей свертываемости крови достигали средних значений популяционных норм.

Результаты исследования процессов ангиогенеза представлены на рисунке 1. Фоновое содержание УЕОБ - одного из наиболее значимых проангиогенных факторов, было достоверно повышено в обеих подгруппах женщин, причем в подгруппе В указанное превышение оказалось более выраженным (519,76±144,36 пг\мл), чем в подгруппе А (390,25±135,42 пг\мл) и

в 4,8 раз превосходило принятый для женщин репродуктивного возраста показатель (р <0,05).

УЕбР

до лечения

лоспе ^Лз месяц

лене мил после

лечении

Апд-2

2450

105в,45

нормативный показатель подгруппа В -*— подгруппа А

Рисунок 1. Динамика основных параметров ангиогенеза под действием ПА п УФОК у женщин с ХРС

Следует отметить, что достоверно ниже принятых норм оказалась в обеих подгруппах и концентрация антиангиогенного фактора Ап£-2, составившая в подгруппе с высокими значениями острофазных белков 1058,45±802,24 шЛмл (р<0,05 по отношению к норме), а в. подгруппе с низкими значениями протеинов острой фазы - 717,15±348,Э8 пг\мл (р <0,05 по отношению к норме). Таким образом, стимуляция ангиогенеза, выявлен пая нами у пациенток с ХРС, Происходит как за счет повышения выработки его активаторов, так и за счет снижения ингибиторов. Причем оба процесса оказались более Выраженными у пациентов подгруппы В, что может быть следствием в большей степени сохраненных (по сравнению с пациентками подгруппы А) резервных возможностей организма.

После окончания курса лечения у пациенток подгруппы А зарегистрировано усиление ангиогенной активности плазмы крови - на фоне достоверно возросшего показателя VEGF (579,63±173,32 пг\мл (р <0,05)) отмечено еще большее снижение концентрации Ang-2 до значений 630,71±276,73 пг\мл (р <0,05), с сохранением достигнутых результатов в течении месяца. Этот эффект можно расценивать как своего рода «терапевтический ангиогенез», направленный на улучшение кислородного режима и тканевого метаболизма в результате увеличения кровоснабжения тканей [БузиашвилиЮ.И., Picaño Е., Амбатьелло С.Г. 2000].

Оценка состояния компенсаторно-приспособительных реакций организма по данным кардиоинтервалографии выявила отклонения от нормативных показателей у всех обследованных. Так, 47% женщин имели умеренные нарушения компенсаторно-защитных реакций организма и ослабленные функциональные резервы. У 32% пациенток обнаружено существенное напряжение процессов регуляции и слабые проявления процессов компенсации. У 21% больных - значительные нарушения баланса взаимодействия регулирующих систем, недостаточность автономных механизмов регуляции, неудовлетворительная адаптация и быстрое истощение функциональных резервов. Применение ПА в сочетании с УФОК у женщин с ХРС в 97% наблюдений вызывало такие перестройки активности уровней регуляции деятельности сердца, которые способствовали нормализации баланса регулирующих систем, повышению эффективности сниженных компенсаторно-защитных механизмов и увеличению функциональных резервов.

Известно, что важным патогенетическим звеном развития хронического воспалительного процесса является общая гипоксия или региональный гипоксический компонент. Учитывая это, нами в эксперименте на 40 белых неимбредных крысах-самках было изучено возможное корригирующее действие УФОК при моделировании гемической гипоксии и острой асфиксии. Из данных, представленных на рисунке 2, следует, что после острой асфиксии у

самок с гемаческой гипоксией без облучения крови состояние глубокой гипоксии наступало быстрее, чем у контрольных животных (5,5±0,2 мин, в контроле - 7,4±0,4 мин, р<0,05). Полное прекращение деятельности сердца также происходило быстрее, чем в контроле (8,4±0,3 мин, в контроле- 10,1±0,4 мин, р<0,05). Применение УФОК повышало резистентность организма крыс с гемической гипоксией к острой асфиксии и способствовало удержанию этих показателей на уровне контрольных значений (б,9±0,4 мин - время наступления глубокой гипоксии и 10,7±0,3 мин - время переживания организма, р<0,05). Облучение крови иптактных животных с профилактической целью не ухудшало их состояния.

□ Постгсморрагическое

СОСТОЯЛ » с

□ Постгемйрраги ческое Состояли е+У ФОК

О УФОК

I Контроль

К- м млстуилсммя глубокой ГИПОКСИИ

Время пс|}сжШ1Чмми Организма сачки

Рисунок 2. Корригирующее действие УФОК к отношении организма крыс-самок в условиях острой асфиксии после моделирования постгеморрагичеекого состояния

Таким образом, применение УФОК при гемической гипоксии обеспечивает существенный антигипоксический эффект, усиливает компенсатор но-защитные реакции организма крыс-самок и обосновывает перспективность использования этого метода терапии в клинике.

Анализ клиническЩ эффективности проведенной терапии показал, что клиническое выздоровление наблюдалось у 75,1% больных. В остальных

случаях отмечен неполный клинический эффект. Женщин с отсутствием положительного эффекта используемых методов в обследованных подгруппах не было. Стадия ремиссии после проведенной терапии удлинилась в 2,5 раза по сравнению с предыдущим показателем, исчезновение болевого синдрома отметили 81,3% женщин подгруппы А и 71,4% пациенток подгруппы В. Значительное уменьшение болей наблюдалось соответственно в 18,7% и 28,6% случаев. 85,7% пациенток отметили улучшение общего состояния, сна, аппетита, исчезновение слабости, недомогания, уменьшение головных болей. Большинство пациенток (74,5%) отметили улучшение сексуальной функции и нормализацию отношений в семье. Частота диспареунии сократилась в 4 раза в подгруппе А и в 2,5 раза в подгруппе В. Наличие патологических выделений из половых путей (белей) сократилось соответственно в 3,4 и 2,8 раз. Нормализацию менструальной функции после проведенной терапии отметили 80% женщин.

За период наблюдения 35,9% женщин с ХРС, страдавших нарушением репродуктивной функции, самостоятельно забеременели. Эффективность программы ЭКО составила 44%. Исходы наступивших беременностей распределились следующим образом: рождение живого ребенка - 86,1%, самопроизвольный выкидыш - 5,6%, неразвивающаяся беременность - 5,6%, внематочная беременность - 2,8%.

Таким образом, сочетанное использование ПА с УФОК является достаточно эффективным средством лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки. Не умаляя вклада каждого из этих методов в лечебный эффект, есть основания утверждать, что их сочетанное применение позволяет соединить терапевтическое действие обеих составляющих. Несмотря на то, что каждый из этих методов получил самостоятельное успешное применение в медицинской практике, сочетание их, на наш взгляд, является важным шагом в разработке способов экстракорпорального воздействия на кровь, используемых в практическом здравоохранении.

Выводы

1. Женщины с ХРС в 43,1% случаев имеют повышенный по отношению к нормативным значениям уровень белков острой фазы воспаления (высокочувствительного С-реактивного белка (Ьб-СЯВ) и сывороточного амилоида А (БАА)), что отражает наличие активного системного воспалительного ответа у данной категории больных.

2. Повышение показателей белков острой фазы воспаления (Ьэ-СКВ, БАА) у пациенток с ХРС сопровождается особенностями клинической симптоматики заболевания: периоды обострений у данной категории больных в 2,6 раз чаще протекают с повышением температуры тела, усилением патологических выделений из половых путей, выраженным болевым синдромом; периоды ремиссий в 4,9 раз чаще сопровождаются проявлениями нейровегетативного синдрома (мышечно-суставными болями, головными болями, бессонницей) и в 3,2 раза чаще - диспареунией.

3. Выявлена прямая корреляционная зависимость (КК) между уровнем белков острой фазы (Ьз-СЯВ, БАА) и степенью выраженности лабораторных признаков активности воспалительного процесса: повышением содержания продуктов деструкции тканей (КК=0,65), интенсивностью свободнорадикального окисления липидов (КК=0,59), нарушением коагуляционных свойств крови (КК=0,46), активностью процессов ангиогенеза (КК=0,61) и иммунного ответа (КК=0,44).

4. Сочетанное применение ПА и У ФОК, независимо от степени выраженности острофазного ответа, способствует снижению эндогенной интоксикации, что подтверждается уменьшением концентрации КФНК, СМ, малонового альдегида и увеличением эндотоксического индекса на 40,3% от исходного уровня (р<0,01); способствует коррекции иммунологических показателей за счет достоверного снижения содержания лейкоцитов, нормализации уровня иммуноглобулинов А, М, О, показателей Ьз-СЯВ, БАА и преальбумина (р<0,05); приводит к уменьшению проявлений хронического

ДВС-синдрома, что обусловлено нормализацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

5. ПА в сочетании с У ФОК достоверного увеличения уровня УЕОБ на 28,4%, при одновременном достоверном снижении ангиопоэтина-2 на 14,6% по отношению к исходным данным (р<0,05).

6. Применение ПА в сочетании с УФОК у 97,9% женщин с ХРС приводит к существенному улучшению баланса взаимодействия симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы и повышению функциональных резервов, способствуя оптимальному проявлению адаптивных реакций организма, о чем свидетельствуют данные кардиоинтервалографии.

7. УФОК обеспечивает антигипоксический эффект, повышает компенсаторно-защитные реакции организма и способствует снижению тяжести гипоксических повреждений, что в условиях экспериментального моделирования гемической гипоксии подтверждается увеличением времени наступления глубокой гипоксии и времени переживания организма крыс-самок в 1,3 раза.

8. Применение ПА в сочетании с УФОК у больных ХРС является эффективным методом воздействия и позволяет добиться улучшения общего состояния у 100% больных (клиническое выздоровление- 75,1% и неполный клинический эффект- 24,9%); исчезновения болевого синдрома у 75,7%; нормализации сексуальной функции у 74,5%, менструальной функции у 80% пациенток и способствует восстановлению репродуктивной функции у 39,7% женщин. Стадия ремиссии в среднем составляет 11,8±0,5 месяцев, что в 2,5 раз длительнее по сравнению с исходными данными.

Практические рекомендации

1. В комплекс клинико-лабораторного обследования женщин с ХРС вне обострения рекомендуется включать исследование белков острой фазы воспаления (Ьв-СЯР, 8АА) и продукты деструкции тканей (СМ, КФНК, МА), что поможет объективизировать состояние больной, рационально планировать терапию и оценивать ее эффективность.

2. При превышении концентрациями острофазных протеинов (Ьз-СЯВ, 8АА) нормативных значений в комплексную терапию ХРС необходимо включать ПА в сочетании с УФОК.

3. Лечебный ПА в сочетании с УФОК рекомендуется больным при наличии клинических признаков ХРС, подтвержденных данными эндоскопического исследования, частых (более 2 раз в год) обострениях воспалительного процесса придатков матки, наличии признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования), аутоиммунного компонента, хронического ДВС-синдрома, непереносимости антибактериальных и других медикаментозных средств, неэффективности традиционной медикаментозной терапии, наличии сопутствующих хронических инфекционно-аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной, гепато-билиарной и моче-выделительной систем, кожи.

4. Курс лечения, состоит из 3-х сочетанных сеансов ПА и УФОК с интервалом 2-4 дня, с последующими 2-мя сеансами изолированного УФОК с интервалом 1-2 дня. Терапию рекомендуется начинать с 6-8 дня менструального цикла.

5. При проведении прерывистого ПА удаляется 30-40% от объема циркулирующей плазмы. Плазмовозмещение следует проводить сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к плазмоэксфузии 1,2:1. При наличии гипопротеинемии (общий белок менее 64 г/л) необходимо восполнение белковыми растворами (альбумин 10-20% - 50-100 мл). При сеансе ПА ресуспензированная клеточная масса во время последней реинфузии

подвергается ультрафиолетовому облучению на аппарате типа «Юлия» с длиной волны 320-400 нм. Объем облучаемой клеточной взвеси составяет 3 мл\кг массы тела пациентки, доза облучения - 600-800 Дж\м2. При 4-й и 5-й процедуре без ПА ультрафиолетовому облучению подвергается цельная кровь, взятая в мешок «Гемакон» в описанных ранее дозировках и режиме.

6. Противопоказаниями для проведения сочетанной терапии ПА и УФОК являются: гипотония, не корригирующаяся инфузионной терапией, гипокоагуляция, тромбоцитопения, гипопротеинемия (общий белок ниже 55 г\л), анемия (НЬ менее 90 г/л, № менее 30%), фотоаллергия и фотосенсибилизация, эритропорфирия, опухоли, склонные к пролиферации, тиреотоксикоз, отсутствие венозного доступа.

Список работ, опубликованных по теме дисертации:

1. Саррыкина O.A., Сапрыкин Л.В., Стрельникова Е.В., Очан A.C. Опыт применения ультрафиолетового облучения крови в медицинской практике // Актуальные вопросы акуш., гинек. и перинат. Сб. науч. трудов/ Оренбург, 2002. - С.12-14.

2. Немченко О.И., Федорова Т.А., Стрельникова Е.В. Влияние лечебного плазмафереза на уровень лизоцима крови у больных хроническим сальпингоофоритом в сочетании с нарушением репродуктивной функции / / Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Материалы конференции / -М., 2003г. - С.93-94.

3. Федорова Т.А., Бурлев В.А., Стрельникова Е.В., Очан A.C., Бакуридзе Э.М. Использование ультрафиолетового облучения крови в сочетании с плазмаферезом в терапии хронических сальпингоофоритов // Труды двенадцатой конференции московского общества гемафереза, 25-26 мая 2004 г. - С.68.

4. Федорова Т.А., Кузьмичев Л.Н., Очан A.C., Стрельникова Е.В., Аппалуп М.В. Использование плазмафереза в подготовке женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и ПЭ // Труды двенадцатой конференции московского общества гемафереза, 25-26 мая 2004 г. - С.69.

5. Очан A.C., Стрельникова Е.В. Использование волювена при проведении плазмафереза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы первого Всероссийского научного форума / -М., 2005г. - С.186.

6. Стрельникова Е.В., Очан A.C. Клиническая эффективность применения плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в терапии хронических

рецидивирующих сальпингоофоритов // Мать и дитя: Материалы VI Российского форума / -М., 2004г. - С.489.

7. Федорова Т.А., Акиньшина B.C., Шевелева Г.А., Филимонов В.Г., Стрельникова Е.В. Влияние плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови на неспецифическую реактивность организма женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы первого Всероссийского научного форума / -М., 2005г. - С.278-279.

8. Федорова Т.А., Бурлев В.А., Очан A.C., Стрельникова Е.В. Влияние плазмафереза на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Тезисы Международного Конгресса. / -М., 2006г. - С. 197.

9. Стрельникова Е.В., Немченко О.И. Оценка клинической эффективности использования плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в терапии хронических рецидивирующих сальпингоофоритов // Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях: Материалы четырнадцатой конференции московского общества гемафереза / -М., 2006г. -С. 46.

10. Шевелева Г.А., Акиньшина B.C., Стрельникова Е.В., Бакуридзе Э.М., Мамедова С.Ю. Экспериментальное исследование корригирующих свойств сочетанного эндоваскулярного лазерного и ультрафиолетового облучения крови при гемической гипоксии. // Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях: Материалы четырнадцатой конференции московского общества гемафереза / -М., 2006г. - С.55.

11. Бакуридзе Э.М., Стрельникова E.B. Плазмаферез в комплексном лечении хронических рецидивирующих сальпингоофоритов Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. // Учебное пособие. Под ред. Калинина H.H. / -М.: ЗАО «Трекпор технолоджи», 2006, С.27-28.

12. Федорова Т.А., Стрельникова Е.В. Плазмаферез в комбинации с ультрафиолетовым облучением крови у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. // Учебное пособие. Под ред. Калинина H.H. / -М.: ЗАО «Трекпор технолоджи», 2006, С.29-30.

13. Шевелева Г.А., Акиныиина B.C., Стрельникова Е.В. Кардиоинтервалография в оценке эффективности плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови у женщин с хроническим сальпингоофоритом // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы XIX Международного Конгресса Под ред. В.И.Кулакова, J1.B. Адамян. / -М, 2006г. - С.252-253.

14. Фотеева Т.С., Бакуридзе Э.М., Стрельникова Е.В. Плазмаферез в комплексном лечении генитальных инфекций. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. // Учебное пособие. Под ред. Калинина H.H. / -М.: ЗАО «Трекпор технолоджи», 2006,с.24-26.

15. Шевелева Г.А., Акиныиина B.C., Филимонов В.Г., Стрельникова Е.В. Корригирующие свойства сочетанного эндоваскулярного лазерного и ультрафиолетового облучения крови при гипоксических состояниях в эксперименте / / Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы конференции / -М., 2005г., С. 91-93.

16. Очан A.C., Стрельникова E.B. Методы квантовой терапии в акушерстве и гинекологии. // Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы конференции /-М., 2005г., С. 104-111.

17. Сапрыкина O.A., Стрельникова Е.В. Использование метода УФОК в клинической медицине // Новые технологии Акушерстве, гинекологии и неонатологии: Сб. научн. Трудов. /-М., 2002г. - С. 167-179.

18. Шевелева Г.А., Акиньшина B.C., Стрельникова Е.В., Бакуридзе Э.М., Мамедова С.Е. Экспериментальное исследование корригирующих свойств сочетанного эндоваскулярного лазерного и ультрафиолетового облучения крови при гемической гипоксии // Труды тринадцатой конференции Московского общества гемафереза / -М., 2005г. -С. 155-156.

19. Немченко О.И., Уварова Е.В., Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Брянцев A.B. Эффективность комплексной терапии девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом с использованием лечебного плазмафереза // Труды тринадцатой конференции Московского общества гемафереза / -М., 2005г. -C.I61-162.

20. Немченко О.И., Уварова Е.В., Федорова Т.А., Брянцев A.B., Стрельникова Е.В. Эффективность плазмафереза в реабилитации девочек после оперативных вмешательств на органах малого таза / / Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. / Пантори. -М„ 2005г.-С.369-370.

21. Стрельникова Е.В., Немченко О.И. Оценка клинической эффективности использования плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в терапии хронических рецидивирующих сальпингоофоритов // Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях: Материалы

четырнадцатой конференции московского общества гемафереза / -М., 2006г. -С. 46.

22. Бакуридзе Э.М., Кречентова Л.В., Данилов A.C., Дубницкая Л.В., Стрельникова Е.В. Динамика параметров клеточного и гуморального иммунитета после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. / / Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы XIX Международного Конгресса. Под ред. В.И.Кулакова, Л.В. Адамян. / -М., 2006г. -С.201-202.

23. Фотеева Т.С., Федорова Т.А., Очан A.C., Стрельникова Е.В. Методы гемафереза в акушерстве и гинекологии // Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине: Материалы конференции // -Новосибирск, 2006 г.-С.2.

Формат 60x90 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 425 /бп Подписано в печать 12.03.07 г.