Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВ Валерий Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.23 — урология

2 ь ЯНВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2015

005558112

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Журавлев Владимир Николаевич

1. Братчиков Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра урологии; заведующий кафедрой.

2. Спирин Пётр Владимирович - доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра урологии; доцент кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «25» февраля 2015 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 в ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации: www.sgmu.ru

Автореферат разослан «14» января 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г. Н. Маслякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность н состояние проблемы. Заболевания предстательной железы, в частности хронический простатит и доброкачественная гиперплазия -самые распространенные среди урологических страданий в пожилом и старческом возрасте (Пушкарь Д.Ю., Бормотин A.B., 2009). При этом симптомы нижних мочевых путей встречаются у 40-90% мужчин в возрасте от 50 лет и старше (Аляев Ю.Г. и соавт., 2012; Djavan R., 2009). Хронический простатит усугубляет симптомы нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Вовк Е.И. и соавт., 2008), что представляет собой как медицинскую, так и социальную проблему, являясь заболеванием наиболее «зрелых» мужчин (Рапопорт JI.M. и соавт., 2011). Многих пациентов пожилого и старческого возраста приходится лечить только консервативно с использованием нескольких лекарственных средств одновременно при наличии сопутствующих заболеваний, а хирургическое вмешательство сопряжено с большим риском послеоперационных осложнений (Мартов А.Г. и соавт., 2006). Хронический простатит отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты, а послеоперационная летальность колеблется от 0,3% до 13% (Бавильский В.Ф., 2004). Сложности диагностики хронического простатита являются причиной его малоэффективного лечения (Nickel J.C., Shoskes D. L., 2009). Поэтому важное значение имеет поиск новых методов лечения хронического, в основном абактериального, простатита при доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов пожилого возраста. В связи с этим вызывает интерес лекарственное средство «Тизоль», способное легко проникать в ткани через кожу и слизистые, оказывать противовоспалительное, дегидратирующее, противоотечное, антимикробное и аналь-гезирующее действие, легко образовывающее лекарственные композиции с другими препаратами, что усиливает их пенетрантность в ткани без потери эффективности (Шилко В.И., 2003). Представленные позиции определили актуальность проблемы и явились основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования - повысить эффективность лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в пожилом и старческом возрасте.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние лекарственного средства «Тизоль» с диклофенаком натрия на состояние слизистой оболочки толстой кишки, функциональное состояние центральной нервной системы, острую и хроническую токсичность в эксперименте на лабораторных животных.

2. Оптимизировать способ лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов в пожилом и старческом возрасте с симптомами нижних мочевых путей путем включения в комплексную терапию разработанного нами местного противовоспалительного лечения, заключающегося в интраректальном фонофорезе гелевого пене-транта «Тизоль» с диклофенаком натрия.

3. Оценить эффективность и безопасность предложенного способа лечения хронического абактериального простатита, основанного на комплексном местном воздействии на воспалительный процесс, по результатам лабораторных и инструментальных исследований.

4. Проанализировать и сравнить изменения симптомов нижних мочевых путей и качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим абактериапьным простатитом, получавших предложенное лечение и стандартную терапию.

Научная новизна. Разработан новый способ лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в пожилом и старческом возрасте, заключающийся в использовании интраректального фонофореза гелевого пенетранта «Тизоль» в сочетании с диклофенаком натрия. Воздействие на патологический очаг осуществляется местно одновременно несколькими факторами: тизоль, диклофе-нак, ультразвук, что позволяет избегать общих побочных проявлений, характерных для лекарственных препаратов, принимаемых перорально.

Практическая значимость. Применение интраректального фонофореза гелевого пенетранта «Тизоль» в сочетании с диклофенаком натрия для лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого и старческого возраста и выявленные при этом клинические, лабораторные, инструментальные критерии эффективности позволяют рекомендовать данный способ лечения в условиях стационара и поликлиники. В результате лечения уменьшаются клинические проявления симптомов нижних мочевых путей и улучшается качество жизни пожилых пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лекарственная композиция 60%-ного водного раствора «Тизоль» (750 мг/кг) с диклофенаком натрия (7,5 мг/кг) при введении в дистальный отдел толстого кишечника лабораторных животных не вызывает местного раздражающего действия на слизистую оболочку толстого кишечника; не влияет на функциональное состояние центральной нервной системы и процессы адаптации; не вызывает развития признаков острой и хронической токсичности и является безопасной для их жизни.

2. Разработанный новый способ местного противовоспалительного лечения хронического абактериального простатита у пациентов в пожилом и старческом возрасте с симптомами нижних мочевых путей, основанный на интра-ректальном фонофорезе 60%-ного водного раствора «Тизоль» с диклофенаком натрия, приводит к уменьшению симптомов нижних мочевых путей, улучшению качества жизни пациентов.

Связь с планом научно-исследовательской работы:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, регистрационный номер: 0120.0 600988.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений и урологических ка-

бинетов поликлиники ГБУЗ СО «СОКП Госпиталь для ветеранов войн»; МАУ «ГКБ № 14» г. Екатеринбурга; ГБУЗ СО «ГБ № 2 г. Каменск-Уральский»; поликлиники ОАО «КУМЗ»; а также учебный процесс на кафедре урологии и кафедре гериатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы: Материалы диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Свердловского отделения Российского общества урологов (№ 443 от 15.03.2007 г., № 468 от 15.10.2009 г., № 505 от 16.05.2013 г.); на заседании научно-координационного совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (№ 7 от 17.06.2014 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК, получены 2 патента Российской Федерации на изобретение (№ 2478408, №2479331), изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2 глав собственных наблюдений и исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 258 источников, из них 190 отечественных и 68 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование включало в себя два этапа - доклинический экспериментальный и клинический. Экспериментальный этап проведен на старых лабораторных животных - белых крысах-самцах линии Вистар в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977г.), содержание животных выполняли согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.08.2010 г. № 708Н «Об утверждении правил лабораторной практики», а также с учетом рекомендаций группы CONSORT (1996) для рандомизированных, контролируемых исследований на животных.

Были сформированы 3 группы (две опытные и одна контрольная), каждая из которых состояла из 10 особей. Животные 1-й группы («Контроль») получали интраректально изотонический раствор, 2-й группы («Опыт 1») - 60%-й водный раствор «Тизоль», 3-й группы («Опыт 2») - 60%-й водный раствор «Ти-золь» в сочетании с диклофенаком натрия. Все группы животных использовали в эксперименте в одни и те же дни и часы. Введение препаратов осуществляли через катетер 8сЬ в дистапьный отдел толстого кишечника на глубину 3-4 см в утренние часы в течение 10 дней; дозу рассчитывали на грамм массы животного, но в сравнении с клиническим использованием у человека, эта доза была увеличена в 5 раз. Доза раствора «Тизоль» составила - 750 мг/кг., диклофенака - 7,5 мг/кг., объём — 0,425 мл. Во время проведения эксперимента оценивали функциональное состояние центральной нервной системы животных и процессы адаптации при изучения ориентировочно-исследовательских реакций в «открытом поле» (Маркель А.Л., 1981; Симонов П.В., 1981). Проявление возможной токсичности оценивали также по результатам исследований форменных элементов периферической крови и основных биохимических показателей.

На 15-е сутки животных выводили из эксперимента в одно и то же время с последующими клинико-лабораторными и морфологическими исследованиями. Анализировались в динамике показатели форменных элементов крови, биохимический состав крови, макро- и микроструктура тканей дистального отдела толстого кишечника.

Клиническая часть исследования включала динамическое наблюдение 80 пациентов основной группы в возрасте 60 - 79 лет (т=68,06±1,57) с достоверным диагнозом: хронический абактериальный простатит в стадии активного воспаления и доброкачественная гиперплазия простаты. Были выявлены следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония у 95,6% пациентов, цереброваскулярная болезнь - у 76,9%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - у 64,8%, хронические заболевания органов дыхания -у 55,7%, опорно-двигательного аппарата - у 49,5%. Все пациенты получали стандартную терапию: тамсулозин 0,4 мг в сутки и финастерид 5 мг в сутки по

показаниям, а также лечение по предлагаемой авторской методике (патенты Российской Федерации № 2478408; №2479331). Получено разрешение на проведение исследовательской работы локального этического комитета Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, выписка из протокола № 2 заседания ЛЭК от 08.05.2007 г., а также локального этического комитета Уральского государственного медицинского университета, выписка из протокола № 5 от 16.05.2014 г.

Группа сравнения № 1 (п=80), как и основная группа, состояла из пациентов в возрасте 60 - 79 лет (т=69,7±1,6), полностью сопоставимых с основной группой (р>0,05), получавших также стандартную терапию и, в отличие от представителей основной группы, массаж простаты в сочетании с плацебо-воздействием физиологического раствора на слизистую прямой кишки. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония у 91,8% пациентов, церебро-васкулярная болезнь - у 67,5%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - у 69,5%, хронические заболевания органов дыхания - у 46,6%, опорно-двигательного аппарата - у 41,6% пациентов.

Группа сравнения № 2 (п=36) состояла из пациентов в возрасте от 60 до 79 лет (т=69,8±1,8), сопоставимых с пациентами основной группы и группы сравнения № 1 как по возрасту, так и по основным клиническим, инструментальным, лабораторным показателям (р>0,05), пациенты получали также стандартную терапию и диклофенак натрия в форме свечей 100 мг один раз в сутки, и как предыдущие группы, массаж простаты. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония у 94,1% пациентов, цереброваскулярная болезнь - у 79,1%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - у 54,9%, хронические заболевания органов дыхания - у 47,6%, опорно-двигательного аппарата - у 38,8% пациентов.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: симптомы нижних мочевых путей; хронический абактериальный простатит в стадии активного воспаления; доброкачественная гиперплазия простаты; отсутствие противопоказаний для использования разработанной методики; информированное

согласие пациента на лечение; возраст старше 60 лет. Критерии исключения: объём простаты более 100 см3; выраженная «средняя» доля гиперплазии; выявленные другие заболевания, приводящие к нарушению мочеиспускания; про-статспецифический антиген более 4,0 нг/мл или другие признаки рака простаты; ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (нестабильные формы ише-мической болезни сердца, перенесенные в течение последних 6 месяцев инфаркт миокарда и инсульт); острый простатит; хронический бактериальный простатит; острая и хроническая задержка мочи; камни мочевого пузыря и мочеточника; заболевания толстого кишечника (геморрой, проктит, колит) при их обострении; соматические острые заболевания и обострения хронических; психические заболевания и расстройства; онкологические заболевания и подозрения на них; отказ пациента от предложенного вида лечения.

Всем пациентам были проведены стандартные клинико-диагностические, лабораторные и инструментальные исследования в динамике - до и после лечения, а также специальные исследования - исследование секрета простаты, посев мочи на микрофлору, посев секрета простаты на микрофлору, заполнение опросника ¡РвБ и ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, трансректальное ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, анализ крови на простатспецифический антиген.

Авторская методика лечения состоит в следующем. В предварительно очищенную прямую кишку в коленно-локтевом положении пациента с помощью стерильного катетера Нелатона №12 вводили приготовленный заранее в условиях аптеки раствор, состоящий из 14 мл 60%-го водного раствора «Ти-золь» и 100 мг диклофенака натрия. Выполняли щадящий массаж простаты в течение 2-х минут по стандартной методике. Затем в прямую кишку вводили ультразвуковой излучатель ИУТ-0,88- 1,05Ф (аппарат - УЗТ-ЮЗУ; частота ко-лебаний-880 кГц) с площадью излучающей поверхности 1,0 см2 при плотном прижатии излучателя к слизистой прямой кишки в проекции простаты. Процедуру проводили в импульсном режиме (10 мс) с интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 по лабильной методике, общей длительностью 3 минуты. После выполнения

процедуры пациент лежал на животе в течение часа, что способствовало постоянному контакту введённого раствора с передней стенкой кишки и лучшему проникновению лекарственного препарата в простату. Процедуры выполняли ежедневно в течение 10 дней.

Статистический анализ. Сведения о характеристиках больных заносились в базу данных, которая была основой для дальнейших статистических исследований. Полученный в результате проведенных исследований цифровой материал обработан статистическими методами с использованием стандартных прикладных программ Microsoft, включая подсчет экстенсивных показателей (р), средних величин (X).

Полученные количественные показатели проверяли на "нормальность" распределения с помощью количественных тестов х2-Пирсона, Колмогорова-Смирнова, Лиллифорс, Шапиро-Уилка. Гипотеза о нормальности распределений изучаемых параметров не подтвердилась. В связи с этим дальнейшие расчеты проводили с помощью непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни, для подтверждения отсутствия статистических отличий данных до начала испытаний, равные стартовые условия, и критерия Вилкоксона для связанных выборок, который применяли для сопоставления показателей изменений в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых.

Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении доклинического эксперимента установлено, что животные всех выделенных групп набрали примерно одинаковый вес (р>0,05), что расценено как отсутствие значимой стрессовой реакции на манипуляцию. Также не выявлено значимых изменений в поведении животных, что свидетельствовало об отсутствии изменений функционального состояния центральной нервной системы.

При сравнении показателей форменных элементов периферической крови, а также биохимических показателей, между выделенными группами животных не выявлено значимых различий (р>0,05). При морфологическом исследо-

вании животных 1-й группы («Контроль») патологических изменений дисталь-ного отдела толстой кишки не обнаружено (рис. 1 А). Во 2-й («Опыт 1») и в 3-й («Опыт 2») группах во всех случаях (р<0,05) отмечено полнокровие сосудов капиллярного русла в подслизистой оболочке стенки кишки, свидетельствующее об усилении микроциркуляции (рис. 1 Б).

А Б

Рис. 1. Препарат стенки дистального отдела толстой кишки, окраска гематоксилином и эозином, ув.хЮО: А. животное 1-й группы («Контроль») - структурных изменений нет; Б. животное 3-й группы («Опыт 2») - в подслизистой оболочке определяются полнокровные сосуды капиллярного русла.

При клиническом исследовании установлено, что по данным трансректального ультразвукового исследования простаты у всех пациентов основной группы изначально выявлены диффузные или очаговые изменения в паренхиме с участками повышенной и пониженной плотности, вплоть до сформированных кальцинатов, а также узлы доброкачественной гиперплазии. Объём простаты определяли по стандартной методике, по трём размерам, и составил в среднем 37,75±2,19 см3 (от 18,0 до 96,0). Размер узлов гиперплазии простаты составил 18,48±1,97см3 (от 4,0 до 67,0). После проведенной терапии отмечено достоверное снижение объёма простаты до 33,89±2,10 см3 (от 17,0 до 89,0), р<0,05. Раз-

мер узлов гиперплазии также достоверно уменьшился и составил в среднем 16,08±1,87 см3 (от 3,0 до 66,0), р<0,05 (табл. 1). Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания до лечения составил 11,92±0,68 мл/с (от 3,5 до 32,6). После проведенной терапии максимальная скорость мочеиспускания достоверно увеличилась и составила в среднем 14,58±0,71 мл/с (от 4,3 до 29,3), р<0,05 (табл. 1). Отмечено также изменение формы графика мочеиспускания, при котором зубчатая форма с многократными подъёмами приняла более правильную колоколообразную форму.

До начала лечения у 9 больных определялась остаточная моча в объеме от 50,0 до 150,0 мл (в среднем 95,0 мл). При контрольном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря объём остаточной мочи составил 50,0 мл всего у двух пациентов (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная динамика инструментальных и лабораторных показателей

Показатель Основная группа (п=80) Группа сравнения № 1 (п=80) Группа сравнения № 2 (п=36)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

V простаты (см3) 37,75 ±2,19 33,89 ±2,10* 39,11 ±2,27 39,45 ±2,41 41,0 ±3,51 39,64 ±3,59*

V гиперплазии (см3) 18,48 ±1,97 16,08 ±1,87* 19,1 ±1,96 19,15 ±2,02 19,89 ±3,0 19,25 ±3,13*

Ушах (мл/с) 11,92 ±0,68 14,58 ±0,71* 13,17 ±0,96 13,58 ±0,76 12,46 ±1,11 12,88 ±0,91

Остаточная моча(мл) 95,0 ±2,19 50,0 ±1,15* 70,0 ±1,61 50,0 ±1,15* 60,0 ±1,65 40,0 ±1,2*

Лейкоциты (в п/зр) 85,70 ±8,51 47,94 ±5,33* 60,48 ±1,39 91,88 ±2,11* 67,92 ±9,69 94,31 ±27,79

ПСА (нг/мл) 2,17 ±0,12 2,12 ±0,11* 2,1 ±0,12 2,07 ±0,12 * 2,68 ±0,12 2,57 ±0,12*

Примечание: * - р<0,05

Также с 85,70±8,51 ед. в п/зрения до 47,94±5,33ед. в п/зрения достоверно уменьшилось количество лейкоцитов в секрете простаты (р<0,05). Уровень простатспецифического антигена после проведённой терапии достоверно (р<0,05) снизился от 2,17±0,12 нг/мл до 2,12±0,11 нг/мл, что косвенно свидетельствует о безопасности методики и уменьшении воспаления в простате.

В группе сравнения № 1, положительная динамика определяется по следующим показателям: средний показатель максимальной скорости мочеиспускания изначально составил 13,17±0,96 мл/с (от 3,7 до 37,8); после лечения в среднем 13,58±0,76 мл/с (от 4,5 до 30,5); р>0,05. Уменьшился объём остаточной мочи от 70,0± 1,61мл. до 50,0± 1,15 мл. (р<0,05). Уровень простатспецифическо-го антигена уменьшился от 2,1 ±0,12 нг/мл до 2,07±0,12 нг/мл (р<0,05). Достоверное (р<0,05) увеличение количества лейкоцитов в секрете (с 60,48±1,39 до 91,88±2,11) может свидетельствовать о продолжающемся воспалении в предстательной железе.

В группе сравнения № 2 объем предстательной железы уменьшился: до лечения - 41,0±3,51см3 (от 22,0 до 96,0), после - 39,64±3,59 см3 (от 21,0 до 99,0), то есть изменился достоверно (р<0,05). Изменение размеров узлов гиперплазии простаты также имело тенденцию к уменьшению, соответственно 19,89±3,0 см3 (от 5,0 до 68,0) и 19,25±3,13см3 (от 4,0 до 70,0); р<0,05, (табл. 1). Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания изначально составил 12,46±1,11 мл/с (от 4,7 до 26,8); после лечения - 12,88±0,91 мл/с (от 4,5 до 25,3); р>0,05. Изменений формы графика мочеиспускания не отмечено. Количество лейкоцитов в секрете предстательной железы составило в среднем 67,92±9,69 в п/зрения, после лечения количество лейкоцитов недостоверно увеличилось до 94,31±27,79 ед. в п/зрения (от 10 до 200); р>0,05, что может свидетельствовать о продолжении воспалительного процесса в простате и, следовательно, неэффективности терапии.

Средний уровень простатспецифического антигена до лечения составил 2,68±0,12 нг/мл (от 1,2 до 4), после лечения - 2,57±0,12 нг/мл (от 1,3 до 3,8), р<0,05.

Графически сравнительные результаты динамики инструментальных и лабораторных показателей представлены на рис. 2-5.

Рис. 2. Сравнительные результаты объема простаты (см3) до и после лечения.

Рис. 3. Сравнительные результаты объема доброкачественной гиперплазии предстательной железы (см3) до и после лечения.

Рис. 4. Сравнительные результаты урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания (мл/с) до и после лечения.

Рис. 5. Сравнительный анализ лейкоцитоза в секрете простаты (ед. в п/зр) до и после лечения.

Для определения степени выраженности симптомов нижних мочевых путей и уровня качества жизни пожилых пациентов использовали известный опросник IPSS и QOL, включавший следующие вопросы, ответы на которые оценивались в баллах по стандартной схеме (Barry M.J. et al., 1992):

1) Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря?;

2) Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?;

3) Как часто в течение последнего месяца у Вас мочеиспускание было прерывистым?;

4) Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?;

5) Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?;

6) Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?;

7) Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели (начиная со времени, когда Вы ложились спать, и заканчивая временем подъема утром), чтобы помочиться?

Обструктивным симптомам соответствуют ответы на 1, 3, 5, 6 вопросы (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, натуживание в начале моче-

испускания); ирритативным - ответы на 2, 4, 7 вопросы (частое мочеиспускание, затруднение при воздержании от мочеиспускания, ночные вставания в туалет с целью помочиться).

Сравнительные результаты исследования по опроснику 1Р88 и 00 Ь представлены в табл. 2; различия в результативности трёх сравниваемых групп представляются отчетливыми. Прослеживается достоверно (р<0,05) позитивная динамика как в отношении обструктивных, так и ирритативных симптомов у представителей основной группы после проведённого им лечения.

Таблица 2

Сравнительные результаты исследования по опроснику ¡РББ и ООЬ (баллы)

№ вопроса Основная группа (п=80) Группа сравнения № 1 (п=80) Группа сравнения № 2 (п=36)

до лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения

1Р88 1 2,3±0,18 1,5±0,17* 2,45±0,20 1,75±0,19* 2,5±0,3 1,78±0,29*

1РБ8 2 2,35±0,18 1,83±0,19* 2,18±0,15 1,7±0,13* 2,17±0,24 1,78±0,21*

1РБ8 3 2,03±0,19 1,63±0,19* 2,05±0,21 2,08±0,18 2,06±0,31 2,11 ±0,24

1РБ8 4 1,53±0,16 1,18±0,15* 1,05±0,13 1,63±0,20* 1,28±0,19 1,61±0,23

1РБ8 5 3,28±0,17 2,4±0,19* 3,1±0,18 2,75±0,19 2,86±0,26 2,47±0,22

1Р88 6 1,93±0,21 1,18±0,18* 1,25±0,13 1,5±0,17 1,53±0,17 1,53±0,22

1Р88 7 2,23±0,15 1,56±0,15* 2,4±0,18 1,9±0,14* 2,39±0,25 1,86±0,19

1РБ5 (сумма) 15,63±0,97 11,26±0,98* 14,48±0,73 13,3±0,87 14,78±1,09 13,17±1,14*

(}0Ь 4,4±0,17 3,3±0,19* 4,13±0,16 4±0,14 4,19±0,21 3,86±0,21*

Примечание: * - р<0,05

Частота ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря (ответ на 1-й вопрос) снизилась в среднем в 1,53 раза; прерывистого мочеиспускания (ответ на 3-й вопрос) - в 1,25 раз; слабой струи мочи (ответ на 5-й вопрос) - в 1,37 раз; усиленного натуживания при мочеиспускании (ответ на 6-й вопрос) - в 1,64 раза. Также в 1,28 раза уменьшилась вынужденная частота мочеиспускания (ответ на 2-й вопрос), в 1,3 раза - частота затруднений при временном воздержании от мочеиспускания (ответ на 4-й вопрос), в 1,43 раза - частота ночных вставаний в связи с непреодолимым желанием помочиться (ответ на 7-й

вопрос). Суммарное значение индекса ¡РББ также снизилось в 1,39 раза (р<0,05), а показатель качества жизни урологических больных (С?ОЬ) с симптомами нижних мочевых путей снизился в 1,3 раза (р<0,05).

В группе сравнения № 1 достоверно (р<0,05) положительные изменения, отмечены только в отношении одного из 4 обструктивных симптомов: частота ощущений неполного опорожнения мочевого пузыря (ответ на 1-й вопрос) снизилась в 1,4 раза. Вместе с тем, ответы пациентов на 3-й (прерывистость мочеиспускания), а в особенности 6-й (усиленное натуживание при мочеиспускании) вопросы выявили негативную динамику, соответственно в 1,01 и 1,2 раза (р>0,05). Среди ирритативных симптомов позитивная динамика зафиксирована только в отношении частоты мочеиспускания (ответ на 2-й вопрос) и частоты ночных вставаний в связи с непреодолимым желанием помочиться (ответ на 7-й вопрос) - улучшение в 1,28 и 1,26 раза соответственно (р<0,05). Зато анализ полученных ответов на 4-й вопрос свидетельствовал о негативной динамике (в отношении частоты затруднений при временном воздержании от мочеиспускания) - увеличение в 1,55 раза (р<0,05). При этом суммарное значение индекса I-РББ изменилось в лучшую сторону крайне незначительно, всего в 1,08 раза, а показатель качества жизни С?ОЬ остался после проведения курса лечения неизменным (р>0,05), соответствуя ответу «неудовлетворительно или плохо».

В группе сравнения № 2 достоверно (р<0,05) положительные изменения отмечены только в отношении одного из обструктивных симптомов: частота ощущений неполного опорожнения мочевого пузыря (ответ на 1 -й вопрос) снизилась в 1,4 раза. При анализе ответов пациентов на 3-й (прерывистость мочеиспускания), и 6-й (усиленное натуживание при мочеиспускании) вопросы выявлена негативная динамика (р>0,05). При ответе на 5-й вопрос (как часто была слабая струя мочи) - улучшение в 1,16 раза, но недостоверно (р>0,05). Среди ирритативных симптомов отчетливо позитивная динамика зафиксирована только в отношении частоты мочеиспускания (ответ на 2-й вопрос) - улучшение в 1,22 раза (р<0,05), ответ на 4-й вопрос свидетельствовал о негативной динамике (в отношении частоты затруднений при временном воздержании от мочеиспус-

кания) - увеличение в 1,26 раза (р>0,05), ответ на 7-й вопрос (частота ночных вставаний в связи с непреодолимым желанием помочиться) выявил улучшение в 1,28 раза, но недостоверно (р>0,05). При этом суммарное значение индекса 1Р8Б и показатель качества жизни урологических больных (СЮЬ) изменились положительно соответственно в 1,12 и 1,08 раза (р<0,05). Графически выявленные изменения отображены на рис. 6 и 7.

Рис. 6. Сравнительные данные суммы баллов опросника П^в до и после лечения.

5 ~ 4,5 4,4 4,19

О 4,1 4 3,86*

О •» 3,5 1 3,3*

Щ 3 * 2,5 ГО ' г 2 о ¥ 1,5 ГО 1 0 1 о

основная гр. гр. сравнения Ла 1 гр. сравнения Л» 2

■ до лечения ■ после лечения примечание: * - р<0.05

Рис. 7. Сравнительные показатели качества жизни (ООЬ) до и после лечения.

Таким образом, комплекс выявленных в процессе лечения достоверно положительных инструментальных, лабораторных изменений, данных опросника ¡РББ и (}ОЬ у пациентов основной группы наблюдений, лечившихся по разработанной авторской методике, свидетельствует об уменьшении степени выраженности симптомов нижних мочевых путей, воспалительной реакции и отёка простаты, улучшении мочеиспускания и восстановлении качества жизни.

У пациентов группы сравнения № 1 динамика указанных показателей оказалась в значительной степени противоречивой: при тенденции к увеличению максимальной скорости мочеиспускания, снижении выраженности некоторых обструктивных и ирритативных симптомов менялись в негативную сторону показатели объема простаты и её гиперплазии, количество лейкоцитов в секрете простаты, а также ряд обструктивных и ирритативных симптомов. При этом показатели качества жизни у пациентов контрольной группы № 1, в отличие от основной группы, практически не изменялись.

У пациентов группы сравнения № 2 динамика указанных показателей оказалась более позитивной, чем у пациентов группы сравнения № 1, тем не менее, она уступает показателям в основной группе. Комплекс инструментальных, лабораторных изменений и данных опросника 1Р88 и <ЗОЬ, проанализированный до и после проведенного лечения, свидетельствует о недостаточной эффективности данного способа лечения по сравнению с основной группой, получавшей лечение по авторской методике.

Таким образом, предлагаемый новый способ лечения хронического абак-териального простатита эффективен и безопасен для пациентов пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при этом отсутствуют общие и местные побочные эффекты, характерные для медикаментозной терапии, что является особенно важным для пациентов пожилого и старческого возраста.

20

ВЫВОДЫ

1. Применение оригинального препарата «Тизоль» (750 мг/кг) с диклофе-наком натрия (7,5 мг/кг) интраректально у лабораторных животных не приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки толстой кишки, не влияет на функциональное состояние центральной нервной системы и процессы адаптации, не вызывает острой и хронической токсичности.

2. Введение в комплексную терапию лечения больных с симптомами нижних мочевых путей, страдающих хроническим абактериальным простатитом при доброкачественной гиперплазии простаты, местного противовоспалительного воздействия в виде интраректального фонофореза 60%-ного водного раствора «Тизоль» с диклофенаком натрия (100 мг) показало высокую эффективность и безопасность применения у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что в группе пациентов с применением разработанного местного воздействия в виде интраректального фонофореза 60%-ного водного раствора «Тизоль» с диклофенаком натрия объём простаты уменьшился на 11%, гиперплазия - на 14%, скорость мочеиспускания увеличилась на 22%, количество лейкоцитов в секрете простаты уменьшилось на 46%, объём остаточной мочи уменьшился на 48% (р<0,05).

4. Разработанный способ позволяет на 25% повысить качество жизни пациентов с симптомами нижних мочевых путей при хроническом абактериаль-ном простатите в пожилом и старческом возрасте и уменьшить простатические симптомы на 28%, согласно международному опроснику 1Р55 и <ЗОЬ (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с симптомами нижних мочевых путей в пожилом возрасте должны пройти на первичном этапе диагностики комплексное урологическое обследование с обязательным включением бактериологического исследования секрета простаты для установления воспалительного компонента.

2. Пожилым пациентам с диагностированным хроническим абактериаль-ным простатитом в стадии активного воспаления показано использование разработанного способа лечения: в коленно-локтевом положении пациента в прямую кишку с помощью стерильного катетера Нелатона №12 вводится приготовленный раствор, состоящий из 14 мл 60%-го водного раствора «Тизоль» и 100 мг диклофенака натрия. При отсутствии противопоказаний выполняется щадящий массаж простаты в течение 2-х минут по стандартной методике. Затем вводится ультразвуковой излучатель ИУТ-0,88- 1,05Ф (аппарат — УЗТ-103У; частота колебаний-880 кГц) с площадью излучающей поверхности 1,0 см2 при плотном прижатии излучателя к слизистой прямой кишки в проекции простаты. Процедура проводится в импульсном режиме (10 мс) с интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 по лабильной методике, общей длительностью 3 минуты. После выполнения процедуры пациент лежит на животе в течение часа.

3. Предлагаемый способ может быть использован для лечения хронического абактериального простатита как консервативным путем, так и перед операцией на предстательной железе, либо в ситуациях, когда хирургическое лечение выполнить невозможно из-за сопутствующих заболеваний или отказа пациента.

4. Наиболее оптимальным и доказавшим свою эффективность и безопасность у лиц пожилого возраста является курс лечения из 10 сеансов, который при необходимости можно повторить через 6 месяцев. Результаты лечения рекомендуется оценивать стандартными методами: опросник ¡РББ и С?ОЬ, трансректальное ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование мочевого пузыря, микроскопический и микробиологический анализ секрета предстательной железы, простатспецифический антиген, урофлоуметрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Третьяков В.В. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и сопутствующее ей хроническое воспаление // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций: под редакцией Засл. врача РФ С.И. Спектора. - Екатеринбург, 2003,-С. 209-211.

2. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в пожилом и старческом возрасте / И.Н. Кудашев,

B.В.Третьяков, A.C. Сушенцов и соавт// Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций: под редакцией Засл. врача РФ С.И. Спектора. - Екатеринбург, 2003.- С. 186188.

3. Сравнительные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом в стадии активного воспаления / В.В. Третьяков, В.Н. Журавлев, Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2013. - №4 (46).-

C. 64-67.

4. Мякотных B.C., Третьяков В.В., Боровкова Т.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим // Успехи геронтологии (межд.)- - 2013. - Т. 26, №4.- С. 689-695.

5. Третьяков В.В. Диагностика и лечение хронического абактериального простатита у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы// методические рекоменда-

ции. - Екатеринбург.- Изд: Уральский государственный медицинский университет, 2013. - 17 стр.

Изобретения

1. Патент на изобретение № 2478408 РФ Способ лечения хронического абактериального простатита / В.В. Третьяков (ГБУЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн») №2012101002/15; Заявл. 11.01.2012; Опубл. 10.04.2013, Бюл. № 10.

2. Патент на изобретение № 2479331 РФ Способ лечения хронического абактериального простатита / В.В. Третьяков (ГБУЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн») №2012101408/15; Заявл. 13.01.2012; Опубл. 20.04.2013, Бюл. № 11.

Подписано в печать 28.12.2014 г. Формат 60x84/16. Объем - 1,0 печ. л.

Тираж 100 экз. Заказ 341. Отпечатано в типографии «Копицентр» г. Екатеринбург, ул. Крауля, 8