Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая значимость урогенитальных инфекций при заболеваниях предстательной железы

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ВЕЛИЧКО Дмитрий Николаевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

кандидат медицинских наук, доцент Еркович Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самсонова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, доцент Цуканов Антон Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г Томск)

Защита состоится « года в ¿^^часов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208 062 04 щ(и Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, ул Красный проспект, 52, тел . (383) 22910-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан » Н^^АсЛ. 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Белоусова Т В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Несмотря на значительные достижения современных методов в лечении и профилактике хронического бактериального простатита, количество больных остается высоким и не имеет тенденцию к снижению По данным зарубежной и отечественной литературы хроническим простатитом страдает от 25 до 40% мужского населения (Арнольди ЭК, 1997, Лоран ОБ, 2000, Зайцев А В и соавт, 2007, Moon Т D , 1997, Kriegger J N , 2004)

В последнее время ХП, включая его сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, все чаще выявляется у пожилых мужчин (Зайцев А В и соавт , 2007) Частота ХП при ДГПЖ по лабораторным, операционным и секционным данным составляет до 70% (Бавильский В Ф , 2004)

Основной клинической формой хроническою простатита является инфекционная которая встречается в 80% случаев (Тиктинский О JI, 2004) Наиболее частыми возбудителями хронического простатита являются грамотрицательные бактерии, в первую очередь штаммы Escherichia coll, которые выявляются в 65-80% случаев Pseudomonas aerogenosa, Seriatia Klebsiella и Enterobacter aerogenes обнаруживаются в 10-15% (Weidner W , Schiefer H G , 1991) В то же время рост выявленных случаев забочеваемости урогенитальными инфекциями ставит вопрос об их роли в патогенезе хронического простатита (Прохоренков В И и соавт, 2004) При этом одни авторы допускают, что такие «специфические» возбудители как Mic hominis, Ur urealiticum, Ti vaginalis, Ch trachomatis, являются причиной (Молочков В А , Ильин И И , 2004, Михайлова Т А , 2007, Zdrodowska-Stefanow В et al, 2006), а другие - считают что их роль в развитии ХП невелика и/или явтяется спорной (Мазо Е Б , 2004, Weidner W , Diemer Т et al, 2002 Kriegger J N et al, 2005) Становится очевидным, что даже при наиболее изученном запотевании предстательной железы как хронический простатит остаются много нерешенных и спорных вопросов Кроме того в научной литературе, практически нет сведений о значимости этих инфекционных агентов в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы

По данным литературы, в США ежегодно регистрируется до 5 млн новых наблюдений заботевших урогенитальными инфекциями, а в России - не считая венерических болезней 1,5-2 млн человек (Тиктинский О JI, 2004), что составляет 65% всех уретритов (Абоян И А и соавт, 2007) Актуальность изучения роли «специфических» возбудителей в развшии хроническою простатита остается высокой, особенно, при отягощенном его течении в сочетании например, с везикулитом или эпидидимитом, поскольку напрямую затрагивает репродуктивную функцию мужчин По данным российских исследоватетей олиго- и астенозооспермия отмечаются более чем в половине случаев простатита, тератозооспермия выявляется приблизительно у 50% обследованных (Ачяев Ю Г и соавт , 2004)

В настоящее время все еще остаются неизученными морфофункциональные особенности простатита, вызванного урогенитальными инфекциями Нерешенность некоторых вопросов патогенеза специфического простатита и спорность вопросов об этиологии данного заболевания определяют трудности в диагностике и низкую эффективность проводимой терапии Вследствие этого, процент рецидивов данного заболевания остается высоким, достигая от 30 до 40% (Пушкарь Д Ю , Сегал А С , 2003, SchaetferAJ et al, 2003)

В этой связи, доказанность наличия таких возбудителей, как Mic hominis, Ur urealiticum Tr vaginalis, Ch trachomatis во всех средах генитального тракта мужчин

и в тканях предстательной железы позволит разработать новые диагностические и терапевтические подходы в лечении этих заболеваний

С учетом актуальности проблемы и нерешенности некоторых вопросов патогенеза заболеваний предстательной железы при урогенитальных инфекциях, были определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования, изучить роль Mic hominis, Ur ureahticum Tr vaginalis, Ch trachomatis в патогенезе заболеваний предстательной железы и разработать эффективный подход к их лечению Задачи исследования

1 Провести сравнительное исследование наличия Mic hominis, Ur ureahticum, Tr vaginalis, Ch tiachomatis в уретральном отделяемом, эякуляте и биоптате простаты при заболеваниях предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и при их сочетании) с использованием различных диагностических методов

2 Оценить морфологические изменения предстательной железы при хроническом простатите обусловленным урогенитальными инфекциями, а также при его сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

3 Определить содержание провоспалительного (ФНО-а) и противовоспалительного цитокинов (ИЛ-4) в сыворотке крови больных хроническим простатитом и при сочетании его с доброкачественной гиперплазиеи предстательной железы до и после традиционного и комбинированного лечения

4 Провести сравнительный анализ клинического состояния, лабораторных показателей у больных с заболеваниями предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстатетьной жетезы и при их сочетании) до и после традиционного, комбинированного и хирургического течения

Научная новизна. В результате проведенного исследования при всех нозологических вариантах заболевания предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и при их сочетании) в клетках простаты выявлены в различном соотношении микстинфекции Mic homini4, Ur ureahticum, Tr vaginalis, Ch trachomatis Показано, что Mic hominis, Ur ureahticum, Tr vaginalis, Ch trachomatis локализуются в эпителиоцитах, эндогелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках и фибробластах предстательной железы, что свидетельствует о полиморфности их локализации

На основании результатов оценки содержания лейкоцитов в секрете простаты и уровня провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови установлено, что активность воспалительного процесса при хроническом простатите выше, чем при его сочетании с гиперплазией предстательной железы Показано, что у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы повышенный уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 определяется при выраженной гиперплазии и фиброзной трансформации ткани предстательной железы, подтвержденной морфологическими исследованиями

Показано, что эффективность консервативного лечения больных хроническим простатитом, инфицированных Mic hominis, Ur ureahticum Tr vaginalis, Ch trachomatis повышается при комбинировании антибактериальной терапии и локального магнитофореза Предварительное комбинированное лечение снижает развитие послеоперационных осложнений (гематурия, гнойный уретрит, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря) у больных доброкачественной типерплазией предстательной железы и в сочетании ее с хроническим простатитом

Практическая значимость Впервые использован метод трансректальной биопсии предстательной железы для идентификации орогенитальных инфекций

Разработаны подходы комбинированного лечения больных хроническим простатитом, обусловленным урогенитальными инфекциями, и ею применения в предоперационной подготовке пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и при ее сочетании с хроническим простатитом, что позволило улучшить результаты лечения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При электронно-микроскопическом исследовании ткани предстательной железы выявляемость инфекций Mic hominis, Ur urealmcum, Tr vaginalis, Ch trachomatis у пациентов с заболеваниями предстательной железы выше, чем при использовании культурального метода и реакции прямой иммунофлюоресценции

2 Активность воспалительного процесса при хроническом простатите характеризуется лейкоцитозом секрета предстательной железы, эякулята и повышением уровня провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови, которые достоверно снижаются в результате комбинированного лечения Повышенный уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в сыворотке крови больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы определяется при выраженной гипертрофии и развитии фиброзно-железистых процессов в ткани предстательной железы которые подтверждаются морфологическими ис-счедованиями

3 Эффективность консервативной терапии бочьных хроническим простатитом, вызванного Mic hominis Ur w ealiticum, Tr vaginalis, Ch trachomatis повышается при комбинировании антибактериальной терапии и локального магнитофореза Предоперационное комбинированное лечение снижает риск развития послеоперационных осюжнений (гематурия, гнойный уретрит, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и при сочетании ее с хроническим простатитом и улучшает результаты лечения

Апробация работы Материалы диссертации были доложены и обсуждены на V-й региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), Ш-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006), VI-й региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урочогических заболеваний» (Белокуриха, 2007), заседании проблемной комиссии НГМУ «Функциональные основы гомеостаза» (Новосибирск, 2007)

Внедрение в практику результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практик) и используются в отделении реконструктивно-иластической уролоши и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава» (г Новосибирск), «Городского андрологического центра» Новосибирской городской клинической больницы №1 и в отделении урологии муниципальной Новосибирской клинической больницы СМП №2, включены в программу преподавания кафедры урологии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов собственных исследовании, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материалы диссер-

тации изложены на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 39 рисунками Список литературы включает 223 источника, из них 129 отечественных и 94 иностранных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 104 больных с заболеваниями предстатетьной железы (ПЖ), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении реконструктивно-пластической урологии и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава» и в клинике ООО «Уромед-Центр» 4 пациента исключены из дальнейшего исследования, ввиду выявленного латентного рака простаты

Больные были подразделены на 4 группы в зависимости от нозологического варианта заболевания

1 В 1-ую группу вошли 64 больных хроническим простатитом (ХП) Возраст больных в данной группе варьировал от 21 до 53 лет и в среднем составил 32,7±1,0,

2 Во Н-ю группу включены 13 больных с доброкачественной гиперптазией предстательной железы (ДГПЖ) Возраст больных в данной группе варьировал от 46 до 83 лет и в среднем составил 61,5±3,1,

3 ТП-ю группу составили 23 пациента с сочетанием ХП и ДГПЖ Возраст боть-ных в данной группе варьировал от 45 до 77 лет и в среднем составил 61,4±2,4,

4 Для сравнения некоторых показателей между группами больных были обследованы 18 практически здоровых добровольцев в возрасте от 23 до 65 лет (41,4±3,4 года)

Критерии исключения больных из исследования 1) больные со злокачественными заболеваниями ПЖ, 2) пациенты, имеющие сопутствующие острые и хронические заболевания в стадии обострения, 3) нейрогенные расстройства мочеиспускания в анамнезе, 4) прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной систем

Диагнозы ХП, ДГПЖ и ХП+ДГПЖ были поставлены на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных методов исследования

В зависимости от нозологической формы заболевания и вида проведенного лечения пациенты были разделены на 4 группы

Первую группу составили 32 пациента с ХП на фоне урогенитальных инфекций, получавшие только медикаментозную терапию сумамед (500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, противогрибковая терапия иммуномодуляторы, дезагреганты, а-адренобокаторы, НПВС в виде ректальных свечей, витамины группы В и Е, гепато-тропные препараты После 3-х дневного перерыва терапия левофлоксацином (500 мг в\в капельно утром в течении 5 суток, 500 мг per os на ночь Далее 500мг 1 раз в сутки - 5 суток, в конце курса 2-х недельный курс эубиотиков)

Вторую группу составили 32 пациента с ХП, которым была проведена медикаментозная терапия по вышеописанной схеме в сочетании с физиотерапевтической методикой на аппарате «Интрамаг» с приставкой «Ингратерм» - комбинированная терапия

Третью группу составили 5 пациентов с ДГПЖ и 7 с ХП+ДГПЖ, всего 12 человек, которым, после традиционной медикаментозной терапии по-поводу урогенитальных инфекций проводилось оперативное вмешательство в объеме ТУРП или открытой аденомэктомии

Четвертую группу составили 4 пациента с ДГПЖ и 10 с ХП+ДГПЖ, всего 14 че-човек, которым, после предварительного комбинированного лечения по-поводу уро-генитальных инфекций, было произведено оперативное вмешательство в объеме ТУРП или открытой аденомэктомии

4 пациентам с ДГПЖ и 6 с ХП+ДГПЖ, всего 10 человек, после комбинированной терапии оперативное вмешательство в объеме ТУРП или открытой аденомэктомии не проводилось в виду отсутствия абсолютных и относительных показаний

При идентификации микст-инфекции (простейшие) - на первом этапе проводи-пась терапия препаратом имидазольиой группы (наксоджин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), на втором по вышеописанной схеме

Результаты эффективности лечения оценивались по данным ПИФ и культураль-ною исследования отделяемого уретры, эякулята, а также полученного операционного материала пос ie ТУРП и аденомэктомии

Методы исследования Помимо оценки жалоб и анамнестических данных при поступчении в стационар больным проводилось комплексное обследование с применением клинических, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), лабораторных и морфологических методов исследования

Общеклинические и лабораторные методы Общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула подсчитывались унифицированным методом в автоматическом счетчике, СОЭ - по общепринятым микрометодам клинической лаборатории Определение уровня ПСА в сыворотке крови осуществляли используя тест-систему «ИФА-БЕСТ», Россия

Определение провоспаштелыюго (ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-4) цичокинов проводилось в сыворотке периферической крови, замороженных при температуре -20°С Непосредственно перед анализом неразбавленные образцы размораживали посредством тепловой обработки в водяной бане при температуре 37°С, чтобы предотвратить осаждение фибрино! ена

Определение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-а (кат №К020) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (кат № К080) в сыворотке крови выполнялось методом имму ноферментного анализа с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия), согласно инструкции соответствующих наборов Измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «Multiscan МСС 340» при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0 Количественное содержание цитокинов в сыворотке выражали в пкг/мл

Исследования секрета ПЖ и эякулята анализировали в микроскопе «Primo-Star» (фирма Zeiss, Германия)

Для диагностики Ch trachomatis, Ur urealiticum и Mic hominis в уретральном отделяемом, эякуляте и ткани (биоптате) ПЖ использовали метод прямой иммуноф-люоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами («Ниармедик», Москва) Материал анализировали в микроскопе «Люмам ЕС РПО — 11» (Санкт-Петербург)

Для диагностики Tr vaginalis Ur uiealiticum и Mic hominis кулыуральным методом использовали жидкие питательные среды желтого цвета с различными компонентами и обогащающими добавками («Диагност-мед», Омск) Засеянные пробирки сразу же (не позднее 10 минут после посева) помещались в термостат и инкубировались при температуре 37° Просмотр сред на наличие Т vaginalis проводился через 2-4 суток после посева, при отрицательном результате еще через 7 дней При росте Т vaginalis в среде отмечается придонный плотный беловатый осадок, из которого пасте-

ровской пипеткой брался материал для микроскопического исследования Рост U urealiticum наблюдается в течение 24, реже - 48 часов При этом цвет среды меняется от желтого до зеленого во всей пробирке без помутнении Рост М hominis проявляется через 48-96 часов При этом цвет среды меняется от желтого до зет с но го во всей пробирке без помутнении

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) больным проводили при помощи аппарата ультразвуковой диагностики (Aloka SSD - 1700, Япония) и ультразвукового датчика (UST-669-5/7,5, 7,5 МГц, 38 мм)

Морфологическое исследование. Были исследованы образцы ткани ПЖ, полученные с помощью пистолетной биопсии или по ходу оперативного вмешатечьства Для изучения образцов органа в просвечивающем режиме электронного микроскопа их фиксировали в 1% растворе 0s04 на фосфатном буфере (рН=7,4), дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон (Уикли Б , 1975) Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашивали то-луидиновым голубым, изучали под световым микроскопом и выбирали необходимые участки тканей для исследования в электронном микроскопе Из отобранною материала получали ультратонкие срезы толщиной 35-45 нм на ультратоме LKB-8800, контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата (Уикли Б, 1975), цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе JEM 1010

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью тицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5 0» и «Microsoft Exel 7 0» на PC Pentium-IV При анализе результатов определялись среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического значения (т) Проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических значений по t-критерию Сгью-дента (Реброва О Ю , 2003) Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0,05

Личный вклад Обследование больных, специальные лабораторные исстедова-ния проведены и проанализированы тично автором

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В работе проведены исследования по выявлению особенностей развития и клинического течения ХП, обусловленного урогенитальными инфекциями, а также в сочетании его с ДГПЖ, уточнению механизмов функциональных нарушении и структурных изменений в ткани ПЖ для патогенетического обоснования принципов диагностики и адекватных методов лечения больных данной категории

Анализ анамнестических данных показал, что для большинства пациентов с ХП - 21 (32,8%) и с ХП+ДГПЖ - 12 (52,2%) характерна распространенная локализация болей (над тоном, в паху, в промежности, половом чтене, яичках), тогда как большинство больных группы ДГПЖ — 5 (38,4%) жалоб не предъявляли Сочетанные ди-зурические расстройства (поллакиурия, ноктурия, странгурия) отмечали большинство пациентов групп ДГПЖ - 10 (76,9%) и ХП+ДГПЖ 15 (65.2%), а у бопьных ХП - 44 (68,8%) превалировала только поллакиурия

Данные ПРИ свидетельствуют о том, что практически для всех пациентов групп с ДГПЖ - И (84,6%) и с ХП+ДГПЖ - 19 (82,6%) характерно увеличение ПЖ, тогда как для ботышшства больных с ХП - 51 (79,7%) - нормальные размеры ПЖ Большинство пациентов во всех группах отмечали болезненность в ПЖ при ХП (56,3%), ДГПЖ (53,8%), ХП+ДГПЖ (56,5%) Для большинства пациентов ХП (51 6%) харак-

терна сохранность анатомической структуры ПЖ, а в остальных группах (ДГПЖ (92.3%) и XI1+ДГПЖ (65,2%) констатировано существенное изменение ее структуры. Все эти изменения приводят к расстройству мочеиспускания, болезненным проявлениям заболевания, которые более выражены при ДГПЖ и сочетании ХП и ДГПЖ.

При проведении 'ГРУЗИ были зафиксированы абсолютные значения объема предстательной железы (Упж). Так, по данным литературы нормативное значение Ун* составляет до 20 см3 (Игнатии П.С., 1989). ТРУЗИ показало, что в контрольной группе среднее значение УцЖсоставило 17,8±0,4 см3. У больных ХП значение УцЖ в среднем составляет 18,6±0.8 см , что больше в 1.04 раза контрольной группы, но не достоверно. В то же время у больных группы ДГПЖ данный показатель в среднем составил 59,3+8,2 см', что было в 3,2 раза больше, чем у больных ХП и в 3,3 раза больше контроля (в обоих случаях р<0.05). У пациентов группы ХП+ДГПЖ значение УИж было несколько ниже, чем у больных ДГПЖ, но в 2,4 раза выше, чем у больных ХП и в 2,5 раза группы контроля (в обоих случаях р<0,05). В этой группе среднее значение

Упж составило 43,9±6 % ■

70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0

Контроль ХП ДГПЖ ХП+ДГПЖ

Рис. 1. Характеристика объема предстательной железы (Упж) больных разных групп по данным ТРУЗИ

Примечание: * - р'0.05 по сравнению с больными ХП и х — р<"0,05 по сравнению с контролем.

Таким образом, при ХП менее чем в половине случаев размеры 1 [Ж превышали контрольные цифры, в группе ХП+ДГПЖ у большинства пациентов, а при ДГПЖ — практически у всех больных данный показатель был выше контрольных значений.

Сравнительный анализ показателей клинического и биохимического исследования крови не выявил существенных различий между группами. Кроме того, в моче у 56.6% больных XII. у 33,3% - с ДГПЖ и у 14,3% пациентов ХП+ДГПЖ обнаружено большое количество лейкоцитов, что свидетельствует о воспалительном характере процесса в мочеполовых органах, в том числе п в ПЖ.

При анализе абсолютных значений ПСА в сыворотке крови обследованных больных только у пациентов группы ДГПЖ выявлено наибольшее его содержание (5,2±1,2 нг/мл). У больных ХП и ХП+ДГПЖ уровень ПСА в сыворотке крови соответственно составил 1,1±0,1 и 3,8+1,1 нг/мл. У пациентов контрольной группы 0,9±0,1 нг/мл. При этом у больных ДГПЖ и ХП+ДГПЖ уровень ПСА достоверно был выше, чем у больных ХП и контрольной группы.

В группе ХП+ДГПЖ менее чем в половине случаев показатели содержания ПСА в сыворотке крови превышали контрольные цифры, в группе ДГПЖ - у большинства больных данный показатель был выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о гиперплазии ПЖ, подтверждаемой ПРИ и данными ТРУЗИ.

В результате микроскопического исследования секрета ПЖ наибольшая выраженность воспалительного процесса выявлена у больных ХП (табл 1)

Таблица 1

Сравнительная характеристика содержания лейкоцитов в секрете ПЖ

Лейкоциты Контроль I ХП II ДГПЖ III ХП+ДГПЖ

Абс % Абс % Абс % Абс %

>10 в п/зр 0 0 48 75 0 0 9 39,1

<10 в п/зр 18 100 16 25 13 100 14 60,9

В п/зр 4,5±0,6 21,7±2,6Х 4,9±0,9 13,4±3,0*

Всего 18 1 100 64 1 100 13 1 100 23 1 100

по сравнению с остальными группами

В настоящее время традиционно рассматриваются две теории этиологии ХП инфекционная и конгестивная (Тиютшский OJI, Калинина СН, 2001, Михайлова Т А , 2007) Согласно инфекционной теории заболевание происходит вследствие внедрения микроорганизмов в ткань ПЖ различными путями гематогенным, лимфоген-ным или уриногенным, за счет уретропростатического рефлюкса или каналикулярно-го распространения инфекции (Арнольди Э К , 1997, Васильев Ю В и соавт , 2001) Немало сторонников имеет конгестивная теория, в основе которой лежит не инфекционный фактор, а нарушение дренирования простатических ацинусов (конгестия) и застой крови в венозном сплетении малого таза (Матбетов X С , 1998 Гончарук А И , 2001, Васильев Ю В , 2001, Есилевский Ю М , 2001, Hong S , 1996)

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что выявляемое!ь Mic homims, Ur wealiticum, Tr vaginalis, Ch trachomatis значительно отличается при использовании разных методов исследования (микроскопическое и культуральное исследование отделяемого уретры и эякулята, реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), культуральное исследование и ультраструктурное исследование ткани ПЖ)

При микроскопическом исследовании отделяемого уретры выявтено, что для группы больных ХП наиболее характерным является кокковая флора, а для групп с ДГПЖ и ХП+ДГПЖ - наличие в уретре Tr vaginalis

При культуральном исследовании уретрального отделяемого у больных ХП наиболее часто встречались Tr vaginalis и Ur urealiticum у больных ДГПЖ и ХП+ДГПЖ - сочетанные инфекции (табл 2)

Таблица 2

Характеристика частоты выявленных инфекций в уретре больных ХП,

Микроорганизм I ХП II ДГПЖ III ХП+ДГПЖ

Абс % Абс % Абс %

Tr vaginalis 5 7,8 0 0 7 30,4

Ur urealiticum 5 7,8 0 0 2 8,7

Mic hominis 3 4,7 0 0 0 0

Сочетанные 3 4,7 1 7,7 10 43,5

Не было установлено 48 75 12 92,3 4 17,4

Всего 64 100 13 100 23 100

При исследовании уретрального отделяемого методом ПИФ в большинстве случаев у пациентов ХП выделены Ch trachomatis, у группы ХП+ДГПЖ - Ur urealiticum, а у больных ДГПЖ инфекции не выделены (табл 3)

Таблица 3.

Характеристика частоты выявленных микроорганизмов в уретре методом ПИФ при ХП, ДГПЖ и ХП+ДГПЖ___

Микроорганизм I ХП II ДГПЖ III ХП+ДГПЖ

Абс % Абс % Абс %

Ch trachomatis 7 10,9 0 0 1 4,3

Ur urealiticum 2 3,1 0 0 5 21,8

Mic homims 4 6,3 0 0 1 4,3

Сочетанные 3 4,7 0 0 1 4,3

Не было установлено 48 75 13 100 15 65,3

Всего 64 100 13 100 23 100

Культуралыюе и ПИФ-исследовапие биоптатов ПЖ произведено 40 пациентам — с ХП (п=4), с ДГПЖ (п=13) и с ХП+ДГПЖ (п=23)

При проведении культурального исследования биоптата ПЖ у пациентов с ХП превалировала Mic homims, а у групп с ДГПЖ и ХП+ДГПЖ - Tr vaginalis (табл 4)

При исследовании биоптата предстательной железы методом реакции ПИФ у группы с ХП доминировали Ur urealiticum и сочетанные инфекции, у больных ДГПЖ в равном соотношении Ch trachomatis, Mic homims и сочетанные инфекции, тогда как у пациентов с ХП+ДГПЖ только сочетанные (табл 5)

Таблица 4.

Характеристика частоты выявленных микроорганизмов в биоптате предстательной железы методом культурального исследования при ХП, ДГПЖ и ХП+ДГПЖ___

Микроорганизм 1ХП II ДГПЖ III ХП+ДГПЖ

Абс % Абс % Абс %

Tr vaginalis 0 0 5 38,5 7 30,4

Ur urealiticum 0 0 2 15,4 2 8,7

Mic homims 1 25 0 0 0 0

Сочетанные 0 0 2 15,4 4 17,4

Не обнаружено 3 75 4 30,7 10 43,5

Всего' 4 100 13 100 23 100

Таблица Характеристика частоты выявленных микроорганизмов в биоптате предстательной железы методом ПИФ при ХП, ДГПЖ и ХП+ДГПЖ

Микроорганизм 1ХП II ДГПЖ III ХП+ДГПЖ

Абс % Абс % Абс %

Ch trachomatis 0 0 1 7,7 2 8,7

Ur urealiticum 1 25 0 0 1 4,3

Mic hominis 0 0 1 7,7 2 8,7

Сочетанные 1 25 1 7,7 4 17,4

Не обнаружено 2 50 10 76,9 14 60,9

Всего- 4 100 13 100 23 100

Морфологическое (ультраструктурное) исследование биоптатов ПЖ Анализ результатов ультраструктурного исследования выявил практически у всех обследованных больных ХП, ДГПЖ и ХП+ДГПЖ различные инфекционные агенты в ткани ПЖ В основном обнаружены такие урогенитальные инфекции, как Tr vaginalis, Ch trachomatis, Ur urealiticum и Mic homims При этом у 14 из 20 обследованных больных независимо от диагноза выявлено сочетание 2-3 инфекционных агентов, т е мик-стинфекции Кроме того, стоит отметить, что у больных не выявлена специфичность какой-либо инфекции по отношению одного из нозологических вариантов заболевания (ХП, ДГПЖ или ХП+ДГПЖ) Инфекции располагались практически во всех отделах ПЖ Однако преимущественно они локализовались внутриклеточно в эпите-лиоцитах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках и фибробластах (Фото 1 - 8)

Многочисленные исследования показали, что различные возбудители могут вызывать совершенно одинаковые по клинической картине и течению поражения ПЖ (Молочков В А , Ильин И И , 2004) И наоборот, один и тот же микроорганизм вызывает у разных больных различные по клинической картине, течению и исходу воспаления железы Столь же мало зависит клиника простатита от путей проникновения инфекции

Современное определение ХП включает в себя воспалительные изменения инфекционного генеза, характеризующееся поражением паренхимы и интерстициальной ткани простаты с возможным присоединением аутоиммунных нарушений (Лоран О Б и соавт, 2002)

При морфологическом исследовании операционного материала было установлено, что в большинстве наблюдений воспалительный процесс локализуется преимущественно на периферии ПЖ В результате морфологического исследования у больных ХП в ткани ПЖ обнаружены явные признаки воспалительной инфильтрации, преимущественно мононуклеарными клетками, а также явления стаза крови, свидетельствующих о нарушениях гемодинамики Как известно, предпосылками к развитию хронического воспаления являются нарушение васкуляризации и гемодинамики ПЖ, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия секрета ПЖ (Сивков А В , 2002) Исходя из современных представлений, о роли нарушения микроциркуляторного русла в развитии воспаления предполагается, что развитию хронического простатита обязательно предшествует нарушение гемодинамики ПЖ (Аляев Ю Г и соавт , 2001, Васильев Ю В , Шаляпин И В , 2001, Bennet В , 1993, Colombel М, 1998)

В то же время морфологические изменения ткани предстательной железы при ДГПЖ характеризовались гиперплазией эпителия с усилением вакуолизации, активацией фибробластов с повышением роста соединительной ткани Так, при ДГПЖ и ХП+ДГПЖ в отличие от больных ХП отмечается гиперплазия эпителия железы с более выраженным разрастанием соединительной ткани и скоплением секрета При ультраструктурном исследовании предстательной железы больных ДГПЖ и ХП+ДГПЖ выявляются фибробласты, вокруг которых обнаружены широкие прослойки коллагеновых волокон, что свидетельствует об активности этих клеток

Все эти изменения определяют клиническое течение ХП, ДГПЖ и их сочетание

г I

Фото 2. Внедрение хламидий (Н1) в цитоплазму мышечной клетки простаты больного П-ва с диагнозом ХП. У в. х 8000.

Фото 3. Уреаплазмы (иг) в цитоплазме эпителиальных клеток простаты больного Г-на с диагнозом ДГПЖ. Ув. х 8000.

Фото I. Микоплазмы (Мк) в межклеточном пространстве простаты больного П-ва с диагнозом ХП. Ультратонкий срез Ув. х 8000.

Фото 7. Уреаплазмы (иг) и микоплазмы (Мк) в цитоплазме эпителиальных клеток простаты больного Т-на с диагнозом ХП+ДГПЖ. Ув. х 8000.

Фото 8. Уреаплазмы (иг) в цитоплазме гладкомы-шечной клетки и хламидии (Н1) в интерстиции ПЖ пациента Б-ва с диагнозом ДГПЖ. Ув. х 8000.

Фото 5. Трихомоиада (Тг) в межклеточном пространстве простаты больного Г-на с диагнозом ДГПЖ. Ув. х 8000.

Фото 4. Изрезанные контуры ядер гладкомыше-чных клеток и уреаплазмы среднего типа в ядрах гладкомышечных клеток сгромы простаты пациента С-на с ХП+ДГПЖ. У в. х 8000.

Фото 6. Хламидии в макрофагах, лимфоцитах и плазматических клетках простаты б-го К-ва с диагнозом ХП+ДГПЖ. Ув. х 8000.

Важнейшим пусковым механизмом ХП, независимо от характеристики этиологических факторов, является повреждение ткани ПЖ вследствие нарушения гемодинамики Особая роль при этом придается застою крови в венах малого таза (Акулович А И и соавт ,1984) У больных ХП наряду с нарушением венозного оттока обнаруживаются изменения в системе гемокоагуляции (Ткачук В Н и соавт , 1989) Воспалительные и дегенеративные изменения в ней, возникают вторично Застойные явления в системе кровообращения органов малого таза не только способствуют развитию воспалительных процессов в ПЖ, но могут служить и причиной обострения хронического воспалительного процесса в ней (Лопаткин Н А , 1998, Лоран О Б , 2000)

Важное значение в барьерной функции ПЖ играют содержащиеся в секрете железы цинк-пептидные комплексы, лизоцим, факторы клеточного иммунитета, IgA, IgG и IgM (Kabalin JN et al, 1996), оказывающие выраженный антибактериальный эффект в отношении патогенных грамотрицательных бактерий В экспериментальных исследованиях было установлено, что выраженная антибактериальная активность ПЖ в большей степени обусловлена наличием в ней свободного цинка (Fair W R, Parrish RF , 1981) В противомикробной резистентности организма важную роль играют неспецифические факторы лейкоцитов (Косухин А Б и соавт, 1991) Катионовые белки лейкоцитов подавляют активность живых микроорганизмов во внеклеточной среде и готовят их к фагоцитозу У больных простатитом контакт лейкоцитов с микробными антигенами сопровождается повышением активности щелочной пероксидазы, которая участвует в противомикробной защите (Великанов К А и соавт, 1979) При ХП падает содержание в секрете ПЖ цинка, лимонной кислоты, молочной кислоты и снижается интенсивность окислительных процессов, что приводит к нарушению биохимических процессов в этом органе и снижению защитных свойств его секрета (Волче-горский И А и соавт , 1997, Молочков В А и соавт , 1998) Фагоцитарная активность лейкоцитов, содержащихся в секрете ПЖ, снижена Наличие в лейкоцитах секрета ПЖ живых микроорганизмов свидетельствует об угнетении у больных хроническим простатитом неспецифических защитных факторов организма (Ухаль М Т, 1981)

При ХП предстательная железа превращается в постоянно или длительно действующий очаг инфекции Это объясняет часто наблюдающееся осложнение в виде везикулита, эпидидимита, парапроктита при ХП (Лопаткин НА, 1998, Bucuras V, 2003)

Высокая распространенность ХП и зачастую неудовлетворительные результаты лечения требуют поисков более рационального и эффективного подхода к лечению этого заболевания и его осложнений Для достижения наилучшего результата необходимо одновременное воздействие на разные звенья патогенеза (Александров В П и соавт, 2006)

Лечение хронического простатита должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты (Лоран О Б и соавт ,2002)

В настоящее время алгоритм диагностики и лечения ХП, вызванного урогени-тальными инфекциями разработан слабо и/или практически отсутствует, что влечет за собой неудовлетворенность результатами терапии этих больных со стороны практических урологов

В связи с этим в настоящей работе разработаны схемы комбинированного лечения больных ХП, а также предоперационной комбинированной терапии пациентов, страдающих ДГПЖ, особенно это касается больных с сочетанием этих болезней

Эффективность традиционного медикаментозного лечения больных ХП.

Первой клинической гру ппе проводилось только традиционное медикаментозное течение На контрольном исследовании из данной группы (п=32) было 20 пациентов При обследовании данной группы больных (п=20) через 1 мес после лечения пациенты не предъявляли жалобы на боли и только 20% пациентов отмечали дизурические расстройства в виде поллакиурии При пальцевом ректальном исследовании этих больных было зафиксировано ботевое ощущение в ПЖ

На отдаленном сроке исследования были проведены повторные микроскопическое и культуральное исследование уретрального отделяемого и эякулята

При культуральном исследовании уретрального содержимого больных I группы на отдаленных сроках после консервативного лечения инфекции не выделены

При исследовании уретрального содержимого на предмет обнаружения микроорганизмов методом ПИФ Ch trachomatis выделена у 10% пациентов I группы

По данным культурального исследования эякулята больных I группы в виде моноинфекции 7> vaginalis выделены у 40% больных до лечения, и только у 15% после лечения Ur urealiticum у 15% ботьных ХП до лечения, а после лечения - у 5% пациентов Результаты культурального исследования для идентификации Mic hominis до и после лечения бьпи отрицательными Сочетанные инфекции были выделены у 30% больных ХП до лечения и только у 10% после лечения

Таким образом, на отдаленных сроках после проведенного консервативного лечения, у 8 (40%) пациентов, методом культурального исследования эякулята, а также реакцией ПИФ уретрального содержимого были выделены Ch tiachomatis, Tr vaginalis Ur urealiticum и сочетанные инфекции В целом, эффективность проведенного лечения составила 60%

Эффективность медикаментозного лечения в сочетании с физиотерапией на аппарате «Интрашаг» с приставкой «Интратерм» у больных ХП

При контрольном исследовании из данной группы (п=32) было 20 пациентов При обстедовании II группы больных (п=20) через 1 мес после лечения пациенты жалоб не предъявтяли

Пациентам были проведены повторные микроскопическое и культуральное исследование уретрального отделяемого и эякулята У данной группы больных, после комбинированного лечения, методом культурального исследования уретрального содержимого инфекция не выделена

При исследовании уретрального отдетяемого методом ПИФ - Ch trachomatis выявлена у 10% пациентов При культуральном исследовании эякулята у пациентов II группы на отдаленных сроках после лечения положитетьные результаты были в отношении U> urealiticum и сочетанных инфекций по 5% соответственно В конечном итоге, на отдаленном сроке исследования у 20% пациентов, методом культурального исследования эякулята, а также реакцией ПИФ уретрального отделяемо! о были выде-тены С/г tiachomatis, Ur urealiticum и сочетанные инфекции В целом, результаты комбинированного лечения оказались эффективнее на 20% по сравнению с традиционной медикаментозной терапией

При микроскопическом исследовании эякулята больных ХП через 1 мес после традиционного консервативного лечения (п-20) у 20% пациентов обнаружено повышенное чисто лейкоцитов, а в группе больных ХП после комбинированного лечения у 95% пациентов отсутствовали проявления воспалительного процесса в ПЖ Результаты комбинированного лечения достоверно превышают показатели традиционной терапии, что свидетельствует о большей эффективности предложенного метода

Изменение содержания про- (ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4) ци-токинов до и после лечения больных ХП и ХП+ДГПЖ. Об активности воспалительного процесса также судили по изменению уровня провоепалительного цитокина ФНО-а, поскольку роль медиаторов иммунной системы, в частности цитокинов. в диагностике и лечении ХП представляет несомненный интерес. Данными клинических и экспериментальных исследований подтверждено изменение иммунного статуса при возникновении и развитии воспалительного процесса в ПЖ, что диктует необходимость его коррекции (Alexander R.B. et al, 1998). У мужчин с ХП, или так называемым «синдромом хронической тазовой боли», отмечен повышенный уровень цитокинов ФНО-а и ИЛ-1[} в семенной жидкости. Определение концентрации данных цитокинов в семенной жидкости может явиться объективным методом контроля лечения пациентов с ХП и играть роль в выборе специфической терапевтической стратегии (Nadler R.B. et al, 2000).

Анализ результатов традиционного и комбинированного лечения больных ХП показал, что уровни провоепалительного цитокина ФНО-а в сыворотке периферической крови относительно исходных цифр I 16,0+7,9 (до лечения) снижались в 1,7 и 2,3 раза (в обоих случаях р<0,05) и составили 66,3±2.4 пкг/мл и 51,2±1.1 пкг/мл соответственно, но достоверно были выше контрольных значений (43,3±1.4 пкг/мл). Однако снижение данного цитокина после комбинированного лечения было более выраженным и соответственно в 1,3 раза ниже (р<0,05), чем при традиционной терапии.

При традиционном и комбинированном лечении больных ХГНДГПЖ уровни ФНО-а в сыворотке периферической крови относительно исходных цифр 98,7±2,7 (до лечения) снижались в 1,3 и 1.6 раза (в обоих случаях р<0,05) и составили 78.1+5,2 пкг/мл и 63,2+1,5 пкг/мл соответственно, но достоверно были выше контрольных значений. При комбинированном лечении уровень ФНО-а был в 1,2 раза ниже (р<0,05), чем при традиционной терапии (рис. 2).

11ри определении противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке периферической крови после традиционного и комбинированного лечения у больных ХП уровни ИЛ-4 относительно исходных цифр 57,4+2,4 (до лечения) снижались в 1,2 и 1,4 раза (в обоих случаях р<0,05) и составили 48,3+1,3 пкг/мл и 39,7+1,2 пкг/мл соответственно, но достоверно были выше контрольных значений (35,2±0,9 пкг/мл). При комбинированном лечении снижение ИЛ-4 было более выраженным и соответственно в 1,2 раза ниже (р<0,05), чем при традиционной терапии.

Рис. 2. Сравнительная характеристика уровня провоепалительного цитокина ФИО-« в сыворотке периферической крови больных ХП и ХП+ДГПЖ после лечения.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями до лечения и х -р<0,05 по сравнению с традиционным лечением.

- 16-

При традиционном и комбинированном лечении больных ХП+ДГПЖ уровни ИЛ-4 в сыворотке периферической крови относительно исходных цифр 11,3*3,9 (до лечения) снижались в 1,2 и 1.5 раза (в обоих случаях р<0,05) и составили 63,8±2,2 пкг/мл и 51,1±1,7 пкг/мл соответственно, но достоверно были выше контрольных значений. При комбинированном лечении уровень ФНО-а был в 1,2 раза ниже (р<0,05), чем при традиционном (рис. 3).

Индекс соотношения ФНО-а/ИЛ-4 после традиционной и комбинированной терапии у больных ХП относительно исходных цифр 2,02±0,12 (до лечения) снижался в 1,5 и 1.6 раза (в обоих случаях р<0,05) и составили 1,37±0,09 пкг/мл и 1,29±0.07 пкг/мл соответственно, однако были несколько выше контрольных значений (1,23±0,11 пкг/мл). но без достоверных отличий. При комбинированном лечении уровень ФНО-а/ИЛ-4 был несколько ниже, чем при традиционной терапии, но не достоверно.

При традиционном и комбинированном лечении больных ХП+ДГПЖ индекс соотношения ФНО-а/ИЛ-4 в сыворотке периферической крови относительно исходных цифр 1,28+0.03 (до лечения) снижался в 1,05 и 1,03 раза и составили 1.22±0,1 пкг/мл и 1.24±0,08 пкг/мл соответственно и достоверно не отличались от контрольных значений. При комбинированном лечении уровень ФНО-а/ИЛ-4 был в 1,02 раза выше, чем при традиционном, но не достоверно (рис. 4).

Рис. 3. Сравнительная характеристика уровня противовоспалительного ци-токина ИЛ-4 в сыворотке периферической крови больных ХП и ХП+ДГПЖ после лечения.

Примечание: * - р<0.05 по сравнению с исходными значениями до лечения и х -р<"0.05 по сравнению с традиционной терапией.

Рис. 4. Сравнительная характеристика индекса соотношения про- и противовоспалительного цитокинов (ФНО-а/ИЛ-4) в сыворотке периферической крови больных ХП и ХП+ДГПЖ после лечения.

Примечание: * р<0,05 по сравнению с исходными значениями до лечения.

Таким образом, результаты комбинированного лечения были в 1,2 раза (р<0 05) эффективнее традиционной медикаментозной терапии

В настоящем исследовании при ХП выявлен наибольший рост уровня провоспа-лительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови до лечения, что подтверждает выраженность воспалительного процесса в ПЖ, чем у пациентов группы ХП+ДГПЖ

В то же время наибольший уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) был выявлен у больных ХП+ДГПЖ что подтверждается высокой степенью гипертрофии и развитием фиброзно-железистых процессов в ткани предстательной железы В то же время содержание ИЛ-4 в сыворотке крови бочьных ХП, хотя было ниже, чем в группе больных ХП+ДГПЖ, было достоверно выше чем в контроле Показатели ФНО-а и ИЛ-4 достоверно снижаются в результате комбинированного лечения Полученные результаты, вероятно, свидетельствуют о компенсаторном росте ИЛ-4 на фоне активности воспалительного процесса при высоких значениях ФНО-а Косвенным подтверждением активности воспалительного процесса у больных ХП и гиперплазии простаты с развитием фиброзной ткани при ХП+ДГПЖ являются результаты расчета соотношения про- и противовоспалительных цитокинов

Эффективность хирургического лечения больных ДГПЖ и ХП+ДГПЖ после предоперационной традиционной и комбинированной медикаментозной терапии урогенитальных инфекций.

После оперативного вмешательства ткань ПЖ быта исследована на урогени-тальные инфекции культуральным методом и реакцией ПИФ

После проведенного предоперационного традиционного лечения у 2 (16,6%) пациентов бьпа выделена Т vaginalis, у 1 (8,3%) С trachomatis и у 2 (16,6%) сочетанные инфекции У данных пациентов (42%) констатированы послеоперационные осложнения, причем у 2 из них выявлены в отдаленном периоде (стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря)

После проведенного предварительного комбинированного лечения только у 2 (14,3%) была выделена Т vaginalis, тогда как результаты по выявлению остальных микроорганизмов были отрицательными В послеоперационном периоде у данных пациентов мы отметили наличие гематурии, интенсивность шторой варьировала от незначите тьного окрашивания мочи до отхождения небольших сгустков

Предоперационное комбинированное лечение больных ДГПЖ и ХП+ДГПЖ значительно снизило процент послеоперационных осложнений (на 27%) Это подтверждает полученные данные об активации фиброзно-железистых процессов, обуелов-пенных наличием преимущественно внутриклеточной локализации урогенитальных инфекций и согласуется с повышенным уровнем противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и операционной травмой

Следовательно, знание этиопатогенетических механизмов формирования ХП позволяет обосновать схемы лечения, что в конечном итоге, способствует достижению позитивных результатов

ВЫВОДЫ

1 При заболеваниях предстательной железы обнаружены преимущественно микстинфекции Mic hominis, Ur urealiticum, Tr vaginalis, Ch trachomatis в различном сочетании В отличие от культурального метода и реакции прямой иммунофлюо-ресценции отделяемого уретры и эякулята выявляемость этих инфекций выше при морфочогическом и ультраструктурном исследовании, доказывающим локализацию

возбудителей в эиителиоцигах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладко-мышечных клетках и фибробластах простаты

2 При микстинфекциях Mic hominis, Ur urealiticimi, Tr vaginalis, Ch trachomatis у больных хроническим простатитом морфологические изменения ткани простаты характеризуются воспалительной инфильтрацией мононуклеарными клетками и явлениями стаза крови, а при его сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты - гипертрофией эпителия с усилением вакуолизации, активацией фибробластов, выраженным разрастанием соединительной ткани и скоплением секрета в ацинусах, что доказывает патогенетическую значимость данных инфекций при хроническом простатите

3 Активность воспалительного процесса, судя по содержанию лейкоцитов в секрете простаты и уровню провоепалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови у больных хроническим простатитом достоверно выше в 1,6 и в 1,2 раза соответственно (р<0,05), чем у пациентов в сочетании его с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

4 Повышенный уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы определяется при выраженной гиперплазии и фиброзной трансформации ткани предстательной железы

5 Сравнительный анализ результатов клинического состояния и изменений лабораторных показателей (нормализация содержания лейкоцитов в эякутяге, про- и противовоспалительных цитокинов и отсутствие инфекционных агентов) у больных хроническим простатитом, свидетельствует о высокой эффективности комбинированной антибактериальной терапии и локального магнитофореза, чем при использовании традиционного лечения

6 Применение комбинированного антибактериального лечения и локального магнитофореза больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и в сочетании ее с хроническим простатитом до хирургического вмешательства позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений и повышает эффективность хирургического лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения диагностики Mic hominis, Ur w ealiticum, Tr vaginalis, Ch trachomatis при хроническом простатите доброкачественной гиперплазии предстательной железы и при их сочетании, наряду с культу ральным исследованием, реакцией прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) уретрального отделяемого, эякулята, секрета предстательной железы рекомендуется проведение морфологического (ультраструктурного) исследования биоптатов предстательной железы

2 Для улучшения результатов консервативного лечения больных хроническим простатитом, вызванным моно - и/или микстинфекциями, Mic hominis, Ur urealiti-cum, Tr vaginalis, Ch trachomatis, рекомендуется использовать комбинированное (антибактериальная терапия и локальный магнитофорез) лечение

3 Дтя утучшения результатов хирургического лечения больным с доброкачественной гиперплазией предстате 1ьной железы и в сочетании хронического простатита с доброкачественной гиперплазией простаты следует проводить предоперационное комбинированное (антибактериальная терапия и токальный магнитофорез) лечение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Еркович А А , Величко Д Н , Юров М А /Сравнительная эффективность лечения осложненных форм хронического простатита, вызванных атипичными формами возбудителей // Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск,

2006 - С 82-83

2 Печурина И Н , Еркович А А , Шелякин И Е , Юров М А , Величко Д Н / Вопросы диагностики форм хронических везикулитов и их лечение с использованием а1-адреноблокаторов // Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» -Томск, 2006 -С 180-181

3 Лазарев М Ю , Абаимов О В , Величко Д Н / Клиническое значение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы в дифференциальной диагностике и раннем выявлении рака простаты // Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 — С 137-140

4 Еркович А А , Печурина И Н , Темников Н Д , Герасимова Е В , Юров М А , Величко Д Н / Энерион в монотерапии астении в сочетании с психогенной эрек-тильной дисфункцией // Материалы 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва, 2006 - С 193

5 Лазарев М Ю , Абаимов О В , Величко Д Н / Клиническое значение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы в дифференциальной диагностике и раннем выявлении рака простаты // Материалы 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва, 2006 - С 145-146

6 Величко Д Н , Еркович А А , Юров М А , Темников Н Д / Роль нетрадиционных возбудителей в патогенезе хронического простатита // Материалы VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» - Белокуриха,

2007 - С 7-8

7 Величко Д Н , Еркович А А , Цырендоржиев Д Д , Бгатова Н П , Шелякина О В / Значимость «атипичных» инфекций, передающихся половым путем в этиопато-генезе хронического простатита // Андрология и генитальная хирургия — 2008 -№1 -С 17-23

Соискатель

Величко Д Н

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дгпж- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИЛ-4 - Интерлейкин-4

ПЖ- Предстательная железа

ПИФ- Реакция прямой иммунофлюоресценции

ПРИ- Пальцевое ректальное исследование

ПСА- Простат-специфический антиген

СОЭ- Скорость оседания эритроцитов

ТРУЗИ - Трансректальное ультразвуковое исследование

ТУРП - Трансуретральная резекция простаты

ФНО-а - Фактор некроза опухоли - альфа

ХП - Хронический простатит

ХП+ДГПЖ - Хроническии простатит в сочетании с доброкачественной ги-

перплазией предстательной железы

Подписано в печать 15 02 08 г Формат 60 х 84 / 16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 8789

Отпечатано в типографии ЗАО «Кант» г Новосибирск, ул Путевая, 18 тел (383)351-06-19

Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения современных методов в лечении и профилактике хронического бактериального простатита, количество больных остаётся высоким и не имеет тенденции к снижению. По данным зарубежной и отечественной литературы хроническим простатитом страдает от 25 до 40% мужского населения (Арнольди Э.К., 1997; Лоран О.Б., 2000; Зайцев А.В. и соавт., 2007; Moon T.D., 1997; Kriegger J.N., 2004).

В последнее время ХП, включая его сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, все чаще выявляется у пожилых мужчин (Зайцев А.В. и соавт., 2007). Частота ХП при ДПТЖ по лабораторным, операционным и секционным данным составляет до 70% (Шабад А.Л., Осипова В.П., 1987; Бавильский В.Ф., 2004).

Основной клинической формой хронического простатита является инфекционная, которая встречается в 80% случаев (Тиктинский О.Л., 2004). Наиболее частыми возбудителями хронического простатита являются гра-мотрицательные бактерии, в первую очередь штаммы Escherichia coli, которые выявляются в 65-80% случаев. Pseudomonas aerogenosa, Serratia, Klebsiella и Enterobacter aerogenes обнаруживаются в 10-15% (Weidner W., Schie-fer H.G., 1991). В то же время рост выявленных случаев заболеваемости уро-генитальными инфекциями ставит вопрос об их роли в патогенезе хронического простатита (Прохоренков В.И. и соавт., 2004). При этом, одни авторы допускают, что такие «специфические» возбудители как Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis являются причиной (Молочков B.A., Ильин И.И., 2004; Михайлова Т.А., 2007; Zdrodowska-Stefanow В. et al, 2006), а другие - считают, что их роль в развитии ХП невелика и/или является спорной (Мазо Е.Б., 2004; Weidner W., Diemer Т. et al, 2002; Kriegger J.N. et al, 2005). Становится очевидным, что даже при наиболее изученном заболевании предстательной железы как хронический простатит остаются много нерешенных и спорных вопросов. Кроме того, в научной литературе, практически нет сведений о значимости этих инфекционных агентов в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

По данным литературы, в США ежегодно регистрируется до 5 млн. новых наблюдений заболевших урогенитальными инфекциями, а в России, не считая венерических болезней - 1,5-2 млн. человек (Тиктинский О.Д., 2004), что составляет 65% всех уретритов (Абоян И.А. и соавт., 2007). Актуальность изучения роли «специфических» возбудителей в развитии хронического простатита остается высокой, особенно, при отягощённом его течении в сочетании, например, с везикулитом или эпидидимитом, поскольку напрямую затрагивает репродуктивную функцию мужчин. По данным российских исследователей, олиго- и астенозооспермия отмечаются более чем в половине случаев простатита, тератозооспермия выявляется приблизительно у 50% обследованных (Аляев Ю.Г. и соавт., 2004).

В настоящее время все еще остаются неизученными морфо-функциональные особенности простатита, вызванного урогенитальными инфекциями. Нерешенность некоторых вопросов патогенеза специфического простатита и спорность вопросов об этиологии данного заболевания определяют трудности в диагностике и низкую эффективность проводимой терапии. Вследствие этого, процент рецидивов данного заболевания остаётся высоким, достигая от 30 до 40% (Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2003; Schaeffer A.J. et al, 2003).

В этой связи, доказанность наличия таких возбудителей, как Mic. homi-nis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis во всех средах генитального тракта мужчин и в тканях предстательной железы позволит разработать новые диагностические и терапевтические подходы в лечении этих заболеваний.

С учетом актуальности проблемы и нерешенности некоторых вопросов патогенеза заболеваний предстательной железы при урогенитальных инфекциях, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить роль Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis в патогенезе заболеваний предстательной железы и разработать эффективный подход к их лечению.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование наличия Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis в уретральном отделяемом, эякуляте и биоптате простаты при заболеваниях предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и при их сочетании) с использованием различных диагностических методов.

2. Оценить морфологические изменения предстательной железы при хроническом простатите, обусловленным урогенитальными инфекциями, а также при его сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

3. Определить содержание провоспалительного (ФНО-а) и противовоспалительного цитокинов (ИЛ-4) в сыворотке крови больных хроническим простатитом и при сочетании его с доброкачественной гиперплазией предстательной железы до и после традиционного и комбинированного лечения.

4. Провести сравнительный анализ клинического состояния, лабораторных показателей у больных с заболеваниями предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и при их сочетании) до и после традиционного, комбинированного и хирургического лечения.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования при всех нозологических вариантах заболевания предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и при их сочетании) в клетках простаты выявлены в различном соотношении микстинфекции Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis. Показано, что Mic. hominis, Ur. nrealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis локализуются в эпителиоци-тах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках и фибробластах предстательной железы, что свидетельствует о полиморфности их локализации.

На основании результатов оценки содержания лейкоцитов в секрете простаты и уровня провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови установлено, что активность воспалительного процесса при хроническом простатите выше, чем при его сочетании с гиперплазией предстательной железы. Показано, что у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы повышенный уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 определяется при выраженной гиперплазии и фиброзной трансформации ткани предстательной железы, подтвержденной морфологическими исследованиями.

Показано, что эффективность консервативного лечения больных хроническим простатитом, инфицированных Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis повышается при комбинировании антибактериальной терапии и локального магнитофореза. Предварительное комбинированное лечение снижает развитие послеоперационных осложнений (гематурия, гнойный уретрит, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и в сочетании ее с хроническим простатитом.

Практическая значимость.

Впервые использован метод трансректальной биопсии предстательной железы для идентификации урогенитальных инфекций.

Разработаны подходы комбинированного лечения больных хроническим простатитом, обусловленным урогенитальными инфекциями, и его применения в предоперационной подготовке пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и при ее сочетании с хроническим простатитом, что позволило улучшить результаты лечения.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры урологии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава» (г. Новосибирск), «Городского андрологического центра» Новосибирской городской клинической больницы № 1 и в отделении урологии муниципальной1 Новосибирской клинической больницы СМП №2.

Положения, выносимые на защиту.

1. При электронно-микроскопическом исследовании ткани предстательной железы выявляемость инфекций Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis у пациентов с заболеваниями предстательной железы выше, чем при использовании культурального метода и реакции прямой имму-нофлюоресценции.

2'. Активность воспалительного процесса при хроническом простатите характеризуется лейкоцитозом секрета предстательной железы, эякулята и повышением уровня провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови, которые достоверно снижаются в результате комбинированного лечения. Повышенный уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в сыворотке крови больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы определяется при выраженной гипертрофии и развитии фиброзно-железистых процессов в ткани предстательной железы, которые подтверждаются морфологическими исследованиями.

3. Эффективность консервативной терапии больных хроническим простатитом, вызванного Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis повышается при комбинировании антибактериальной терапии и локального магнитофореза. Предоперационное комбинированное лечение снижает риск развития послеоперационных осложнений (гематурия, гнойный уретрит, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и при сочетании ее с хроническим простатитом и улучшает результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. При заболеваниях предстательной железы обнаружены преимущественно микстинфекции Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis в различном сочетании. В отличие от культурального метода и реакции прямой иммунофтооресценции отделяемого уретры и эякулята выявляе-мость этих инфекций выше при морфологическом и ультраструктурном исследовании, доказывающим локализацию возбудителей в эпителиоцитах, эн-дотелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках и фиб-робластах простаты.

2. При микстинфекциях Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis у больных хроническим простатитом морфологические изменения ткани простаты характеризуются воспалительной инфильтрацией моно-нуклеарными клетками и явлениями* стаза крови, а при его сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты- - гипертрофией эпителия с усилением вакуолизации, активацией фибробластов, выраженным разрастанием соединительной ткани и скоплением секрета в ацинусах, что доказывает патогенетическую значимость данных инфекций при хроническом простатите.

3. Активность воспалительного процесса, судя по содержанию лейкоцитов в секрете простаты и уровню провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови у больных хроническим простатитом достоверно выше в 1,6 и в 1,2 раза соответственно (р<0,05), чем у пациентов в сочетании его с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

4. Повышенный уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы определяется-при выраженной гиперплазии и фиброзной трансформации ткани предстательной железы.

5. Сравнительный анализ результатов клинического состояния и изменений лабораторных показателей (нормализация содержания лейкоцитов в эякуляте, про- и противовоспалительных цитокинов и отсутствие инфекционных агентов) у больных хроническим простатитом, свидетельствует о высокой эффективности комбинированной антибактериальной терапии и локального магнитофореза, чем при использовании традиционного лечения.

6. Применение комбинированного антибактериального лечения и локального магнитофореза больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и в сочетании ее с хроническим простатитом до хирургического вмешательства позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений и повышает эффективность хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и при их сочетании, наряду с культуральным исследованием, реакцией прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) уретрального отделяемого, эякулята, секрета предстательной железы рекомендуется проведение морфологического (ультраструктурного) исследования биоптатов предстательной железы.

2. Для улучшения результатов консервативного лечения больных хроническим простатитом, вызванным моно — и/или микстинфекциями, Mic. hominis, Ur. urealiticum, Tr. vaginalis, Ch. trachomatis, рекомендуется использовать комбинированное (антибактериальная терапия и локальный магнитофо-рез) лечение.

3. Для улучшения результатов хирургического лечения больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и в сочетании хронического простатита с доброкачественной гиперплазией простаты следует проводить предоперационное комбинированное (антибактериальная терапия и локальный магнитофорез) лечение.