Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация лечения гонартроза в условиях амбулаторной практики врача - ортопеда

На правах рукописи 0050"'4

БРАГИНА Светлана Валентиновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГОНАРТРОЗА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ ВРАЧА - ОРТОПЕДА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2072

Саратов 2012

005007472

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Матвеев Рудольф Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бахтеева Нелля Хасямовна;

доктор медицинских наук, профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « 2-Ь » 2012 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 2(Й.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан « УУ » О&аСЩ^лЯ 20 У/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние десятилетия изменилась структура заболеваемости населения. Произошел существенный сдвиг в сторону хронической патологии, в том числе увеличились частота и удельный вес дегенеративно-дистрофических заболеваний (Багирова Г.Г., 2008; Ьва Б. N.. 200б).

В Российской Федерации в 2009 году второе место после дорсопатий в структуре заболеваемости занимают артрозы, на долю которых приходится 21,9 % всей патологии костно-мышечной системы (КМС). Заболеваемость артрозами за 2009 год увеличилась на 4,7 %. Для артрозов в зависимости от регионов страны характерен широкий диапазон распространенности - от 3,0 %о до 53,4 %о (Миронов С.П., 2010). Свыше 50 % заболеваний КМС составляет патология крупных суставов нижних конечностей, тяжелое нарушение функции которых приводит к нарушению ходьбы, требует дополнительной опоры или посторонней помощи, значительно снижает трудоспособность и социальную адаптацию (Алексеева Л.И., 2007; Сазонова Н.В., 2009).

Остеоартроз (ОА) коленного сустава (КС) приводит к существенному снижению работоспособности и инвалидизации людей трудоспособного возраста - от 10 до 21 % наблюдений (Тарасенко Л.Л., 2007; Беяиекег I., 2008).

Лечение ОА, в том числе гонартроза, до сих пор остается трудной задачей (Насонов Е.Л., 2008; Алексеева Л.И., 2009; Чичасова Н.В., 2010). Как правило, пациенты обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания (Балабанова Р.М., 2009; Сазонова Н.В., 2010).

Установлено, что свыше 80 % больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата нуждаются в амбулаторном лечении. В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения России» повышается роль амбулаторной помощи, предусматривается концентрация специализированной помощи, в том числе и ортопедотравматологической (Миронов С.П., 2010).

Все вышеизложенное явилось поводом к проведению настоящего исследования с привлечением ретроспективного и текущего клинического материалов в объеме 300 амбулаторных больных гонартрозом.

Цель исследования: совершенствование амбулаторного лечения гонартроза путем разработки комплексной программы, объединяющей традиционные и современные лечебно-диагностические методы.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру больных гонартрозом в зависимости от стадии заболевания в аспекте медико-социальных характеристик.

2. Изучить динамику ортопедических показателей по стадиям гонартроза.

3. Изучить стойкую утрату трудоспособности вследствие гонартроза.

4. Исследовать уровень электропотенциалов и диагностическую инфор-

мативность БАТ (биологические активные точки) при гонартрозе до и после лечения.

5. Исследовать эффективность консервативного и локального инъекционного методов лечения.

6. Оптимизировать ведение амбулаторного реабилитационного этапа после менискэктомии и эндопротезирования у больных гонартрозом.

Научная новизна исследования. Выявлены региональные возрастные, половые и социальные особенности, структура и клинико-ортопедические показатели гонартроза в амбулаторной практике врача - ортопеда небольшого областного центра страны.

Определены роль и влияние ортопедической патологии коленного сустава на стойкую утрату трудоспособности.

Изучены уровни и этапы амбулаторного реабилитационного лечения больных после менискэктомии и тотального эндопротезирования коленного сустава.

Изучен уровень электробиопотенциалов у пациентов с гонартрозом, на основе которого предложен и разработан авторский способ электрофизиологического контроля эффективности лечения гонартроза - «Способ оценки качества лечения гонартроза» (приоритетная справка на изобретение № 2011125463 от 20.06.2011г.)

Теоретическая значимость работы. Результаты анализа половозрастной и социальной характеристик больных гонартрозом с учетом анамнестических данных, особенностей современной диагностики и количественных клинических критериев стадий заболевания позволяют предвидеть ожидаемый прогноз развития данной патологии и планировать пути улучшения качества оказания амбулаторной ортопедической помощи данному контингенту пациентов. Определены уровни электробиопотенциалов у пациентов с гонартрозом и их динамика в процессе лечения. Прослежена динамика ортопедических показателей по стадиям гонартроза.

Практическая ценность работы. Получены данные о структуре гонартроза, алгоритме диагностики и лечения в амбулаторной практике ортопеда, что позволяет органам и учреждениям здравоохранения планировать объем медицинской помощи населению. Внедрение электрофизиологического контроля у больных гонартрозом на амбулаторном и стационарном уровнях позволяет объективно проводить мониторинг за эффективностью лечения. Обоснована необходимость организации амбулаторного ортопедического центра на базе травматолого-ортопедического отделения поликлиники в областном центре и диспансерного наблюдения за пациентами с гонартрозом.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе при изучении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-

двигательного аппарата на додипломном и последипломном этапах обучения, на факультете повышения квалификации врачей.

Работа выполнена в рамках региональной научно - технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер госрегистрации № 01200706483.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гонартроз характеризуется динамически развивающимся многообразием клинико-ортопедической симптоматики в зависимости от стадии процесса и их двусторонней взаимосвязью.

2. Выбор оптимальной лечебно-диагностической программы реабилитации больных гонартрозом базируется на первичной профилактике, скрининге асимптомной стадии, комплексности, непрерывности, с учетом общего статуса больного и наличия сопутствующих заболеваний.

3. Комплексная программа специализированной медицинской помощи основывается на изучении заболеваемости, структуры больных ОА, результатов реабилитационного лечения, внедрении эффективных методов диагностики и лечения, на принципах диспансеризации и непрерывности, преемственности между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедическими центрами, повышении информированности населения и медицинских работников о заболеваниях суставов.

Реализация результатов исследования. Диссертационные материалы внедрены в педагогический процесс на лечебном факультете, факультете медицинской профилактики и экологии, международном факультете врача общей практики, факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск, на кафедрах травматологии, ортопедии и военной хирургии, госпитальной терапии, поликлинической терапии и сестринского дела (акт внедрения от 15.09.11г.).

Результаты диссертационного исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения 12.07.11 г.); в травматологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №7» (акт внедрения от 23.08.11г.); в травматологическом отделении ГБУЗ « Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (акт внедрения от 8.09.11г.); в травматолого-ортопедическом отделении МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Архангельска (акт внедрения от 25.05.11г.).

«Способ оценки качества лечения гонартроза» внедрен в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения 12.07.11г.); в травматологическом отделении

МУЗ «Городская клиническая больница №7» (акт внедрения от 23.08.11г.); в травматологическом отделении ГБУЗ « Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (акт внедрения от 8.09.11г.); в травматолого-ортопедическом отделении МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Архангельска (акт внедрения от 25.05.11г.).

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2006); итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ (г. Архангельск, 2007); 1-ой Архангельской международной медицинской конференции студентов и молодых учёных СГМУ (г. Архангельск, 2008); III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ (г. Архангельск, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (г. Саратов, 2010); итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике», проводимой в рамках XXXIX Ломоносовских чтений (г. Архангельск, 2010); областном научно-практическом обществе травматологов - ортопедов (г. Архангельск, 2007,2011).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения; изложена на 220 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 31 рисунком. Библиографический указатель литературы включает 309 источников (183 отечественных и 126 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектом настоящего исследования явились 300 пациентов с остеоартрозом КС в возрасте 18 лет и старше, обратившихся к врачу - ортопеду МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Архангельска за 2007 - 2009 годы.

Дизайн исследования: вид исследования - обсервационное, когортное, продольное, проспективное. Критерия включения больных в исследование: возраст 18 лет и старше, пол - мужчины и женщины, заболевания КС, наличие клинико-рентгенологических признаков остеоартроза I - III стадий (Ко-синская Н.С., 1961); диагностические критерии-боль, синовит, иррадиация, объём движений, блокада сустава, подколенная киста, нестабильность сустава, ось конечности, контрактура, мышечная сила, нарушение походки.

Клиническая характеристика больных включала в себя: клинический диагноз, локализацию и длительность ОА, предыдущие консервативное и хи-

рургическое лечение, сопутствующую соматическую патологию, сопутствующую регионарную патологию КС. Методы исследования: клинический, рентгенологический, томографический, ультрасонографический, электрофизиологический, лабораторный, экспертно-аналитический, артроскопиче-ский, клинико-статистический. Клинический метод включал субъективное и объективное исследование пациента: изучение анамнеза, осмотр, лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, сахар крови, биохимические данные), компьютерную томографию (KT), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), данные хирургических вмешательств.

В зависимости от стадии гонартроза выполнено комплексное изучение диагностических категорий в сравнительном аспекте с использованием УЗИ и МРТ: болевой синдром (характер, локализация, иррадиация), блокада сустава, синовит, симптом баллотирования надколенника, окружность мягких тканей в сантиметрах, объём внутрисуставной жидкости в мм, подколенная киста и её размеры по УЗИ, внутрисуставные тела, нестабильность КС, ось конечности (вальгусная, варусная, рекурвация), объём движений в градусах, контрактура (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательная), гипотрофия бедра в средней трети и голени в верхней трети, мышечная сила в баллах, нарушение походки, использование вспомогательных средств передвижения.

Для оценки эффективности лечения, изучения ближайших и отдаленных результатов лечения учитывали оценку пациента выраженности боли в покое и движении по визуально-аналоговой шкале ВАШ от 0 до 100 мм, альго-функциональному индексу Лекена, функциональной шкале WOMAC (Коваленко В.Н., 2005; Насонов Е.Л., 2008).

Разработана методика мониторинга объективного контроля и оценки эффективности лечения гонартроза на основе электрофизиологического контроля - «Способ оценки качества лечения гонартроза» (заявка на изобретение № 2011125463 от 23.06.2011г). Использован метод электропунктурной рефлексотерапии в корпоральных биологических активных точках (БАТ), расположенных в области пораженного КС, и в точках вне сустава. Исследования проведены цифровым вольтметром Ф. 216-1/3 в 10 корпоральных парных точках БАТ (акупунктурные точки основных и вторичных меридианов - 34-35-36111, 9IV, 1VIII, 33-34X1,1-2-8X11) на левой и правой ногах, в

I парной точке на туловище (27VIII) и 1 срединной точке на лице (26XIV). У каждого пациента проведено 48 исследований до и после курса консервативного лечения. Сформированы две группы исследуемых: I группа контрольная-условно здоровые-12 человек, средний возраст (59,0 ± 2,3 года) и

II группа - 12 больных гонартрозом, средний возраст (67,4 ± 3,6 года), с при-

знаками обострения: усиление болевого синдрома, синовит, припухлость. Условием включения больного и здорового человека в исследование являлось подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Методы статистической обработки данных. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 %-ных доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий среднего возраста пациентов, средней длительности заболевания, времени лечения, критериям оценки заболевания выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения социальной структуры по полу, возрасту, профессии, стадии осте-оартроза использован критерий хи-квадрат (%2). Для выявления взаимосвязи между переменными (возраст, число пациентов) был использован коэффициент корреляции рангов Спирмена. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводили с использованием программного обеспечения Epilnfo (TM) 3.5.1. и SPSS 15.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольшее число пациентов приходится на I стадию гонартроза - 128 (42,7 %), на II - 118 (39,3 %) и наименьшее число - на III - 54 (18,0 %). Женщин большинство - 209 (69,7 %) человек, мужчин в 2,3 раз меньше - 91 (30,3 %). У мужчин доминируют пациенты с I стадией гонартроза (50,5 %), а у женщин - со II (40,7 %). Средний возраст пациентов (51,4 ± 0,8 года) (min=18, шах = 83), в том числе у мужчин - (44,9 ± 1,4года); у женщин -(54,3 ± 0,9 года), и мужчины моложе женщин на 9,4 года (t = 5,76; р< 0,001) (табл.1).

Анализ социального положения пациентов с OA коленного сустава показал, что первое место по числу занимают пенсионеры - 77 человек (25,7 %); второе - служащие - 64 человек (21,3 %); третье - рабочие - 58 человек (19,3 %). Представители наиболее активного трудоспособного возраста от 20 до 55 лет составляют большинство - 169 (56,3 %; 95 % ДИ: 50,7 - 61,9) человек, причем среди мужчин удельный вес лиц трудоспособного возраста доминирует (72,5 %), а у женщин составляет половину (49,3 %), и различия в 1,5 раза между группами значимы (р < 0,001). Средняя длительность OA до обращения к ортопеду - 31,5 ± 3,7 месяца. Впервые обратившиеся 172 пациента с гонартрозом II - III стадии составили 57,3 %. Имеет место позднее обращение к ортопеду больных OA, особенно пенсионеров, инвалидов и неработающих - в среднем через 3-4 года от начала заболевания. Одна треть пациентов (34,3 %) обращается к ортопеду самостоятельно и без направления.

Таблица 1

Распределение пациентов с гонартрозом по половому составу, возрасту, инвалидности, социальному положению (п=300)

Показатели Пациенты с гонартрозом (чел.) Всего

I стадия II стадия III стадия

Число пациентов 128 118 54 300

Средний возраст (годы) 45,3 ± 1,2 53,4 ± 1,1 61,8 ± 1,2 51,40 ±0,8

Пол мужчины' 46 33 12 91

женщины 82 85 42 209

Инвалид- II группа 4 11 И 26

ность III группа 4 3 19 26

рабочий 32 25 1 58

служащий 35 26 3 64

ИТР 22 14 2 38

Социаль- учащийся 3 1 0 4

ное по- предприниматель 3 1 1 5

ложение пенсионер 19 37 21 77

инвалид неработающий 4 7 23 34

не работает 10 7 3 20

Важным фактором риска возникновения ОА является травма КС. Более половины больных, 172 (57,3 %) человека, отмечают в анамнезе травму: растяжение связок (26,0 %) и ушиб КС (25,5 %), внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза бедренной кости (2,3 %) и проксимального метаэ-пифиза большеберцовой кости (2,3 %), перелом надколенника, повреждение мениска, хондральный перелом и перелом голени по 0,3 %. Среди женщин частота травм на 10,8 % значимо меньше, чем среди мужчин (р = 0,03).

Инвалидность, причиной которой явился гонартроз, отмечена у 23 (7,7 %; ДИ 95 %: 4,7 - 10,7) человек: 2-я группа - 6 (26,1 %) человек, 3-я группа - 17 (73,9 %) человек. У большинства пациентов (91,3 %) - гонартроз III стадии. Средний возраст инвалидов -55,7 ± 1,0 года. Длительность ОА -11,1 ± 2,0 года. Объем движений в КС составил - 72,4 ± 4,3 градуса, и он значимо меньше на 37,1 градуса, чем среди пациентов, не имеющих инвалидности - 109,5 ± 2,1 градуса (t = 7,7; df = 56; р<0,001). Частота пациентов с нарушением оси конечности среди инвалидов прослежена в половине случаев (47,8 %; 95 %

ДИ: 27,4 - 68,2), что значимо в 3,5 раза превышает данный показатель среди пациентов с ОА без инвалидности (13,4 %; 95 % ДИ: 7,9 - 18,9) (х2= 15,96; df = 1; р < 0,001). Все пациенты, имеющие инвалидность, отмечали болевой синдром и нарушение походки. Больных чаще беспокоили постоянные боли в КС (73,9 %; 95 % ДИ: 56,0 - 91,8); они прослеживались значимо в 2,7 раз чаще (х2= 19,92; df = 1; р < 0,001), чем среди пациентов II и III стадий ОА без инвалидности (26,8 %; 95 % ДИ: 19,7 - 34,0). Указанные ортопедические изменения приводят к нарушению способности к самообслуживанию, передвижению и ограничению способности к трудовой деятельности, являются причинами инвалидности при гонартрозе.

Изучен мониторинг диагностического процесса у пациентов в зависимости от стадии ОА коленного сустава. Из анамнеза нельзя признать удовлетворительным большое число ранее не лечившихся пациентов, которые составляют при I стадии 55,5 %, при II стадии - 42,4 %, при III стадии -13,0 % больных. Комплексное консервативное лечение получали при I стадии гонартроза 7,8 % человек, при II - 14,4 %, при III - 40,7 %. Проводимое лечение было явно недостаточным как по объёму, так и по качеству. Частота и объём оперативного лечения растут с утяжелением стадии гонартроза, достигая 25,9 % при III стадии.

На момент обращения практически у всех выявлялся болевой синдром -296 (98,7 %) человек. И всё же у 4(1,3 %) пациентов в клинической картине болевой синдром не проявлялся как доминирующий, и они обращались на приём к ортопеду с жалобами на ограничение движений в суставе, нарушение походки, боли в тазобедренном суставе и, как правило, ранее нигде не лечились. Давность заболевания у этих пациентов от 1 месяца до 10 лет.

Среди пациентов с гонартрозом доминировали боли во время ходьбы - у 135(45,0 %); постоянный болевой синдром - у 75(25,0 %); после нагрузки - у 65(21,7 %); прочие боли у 21(7,0 %). Болевой синдром во время ходьбы при

I стадии ОА наблюдался значимо в 2,1 раза чаще, чем при III (р < 0,001). Постоянный болевой синдром при III стадии ОА прослеживался значимо в 3,4 раз чаще, чем при I (р < 0,001).

Чаще боли локализовались в проекции медиальной суставной щели КС у 82 (27,3 %), носили диффузный характер у 76 (25,3 %), в области медиальной поверхности мыщелков - у 67(22,3 %) и латеральной поверхности КС - у 25 (8,3 %) пациентов. Частота боли в проекции медиальной суставной щели КС при ОА I стадии в 6,3 раза больше (р < 0,001), при II в 5,1раза (р = 0,0012) больше, чем при III стадии. Частота диффузной боли при ОА III стадии в 3,1 раза больше, чем при I (р < 0,001) и в 2,5 раза больше, чем при

II (р < 0,001) стадии. Прослежена положительная высокая корреляционная связь между стадией ОА и частотой постоянного болевого синдрома (г( =

+ 0,97; р = 0,029), иррадиацией боли (г = + 0,82; р = 0,004), локализацией боли на медиальной проекции мыщелков (г = + 0,99; р = 0,033), диффузным болевым синдромом (г, = + 0,91; р = 0,034) (рис. 1).

Стадии гонартроза

в Постоянный болевой синдром -А- Боли на медиальной поверхности мыщелков Диффузная боль Иррадиация боли

Рис.1. Диагностические показатели-жалобы пациентов с гонартрозом с положительной корреляционной связью

Отмечена отрицательная высокая корреляционная связь между стадией ОА и частотой болевого синдрома после нагрузки (г = - 0,97; р = 0,008), локализацией боли в проекции медиальной суставной щели (г = - 0,95: р = 0,039), в проекции латеральной суставной щели и на латеральной поверхности мыщелков (г = - 0,99; р = 0,024), блокад сустава (г = - 0,93; р < 0,01), частотой болевого синдрома во время ходьбы (г = - 0,99; р = 0,037) (рис.2). С утяжелением стадии гонартроза растет частота постоянного болевого синдрома, снижается частота блокад КС, частота болевого синдрома в проекции медиальной суставной щели и растет на медиальной поверхности мыщелков бедра и голени; боль приобретает диффузный характер.

Внутрисуставной компонент. Синовит при гонартрозе диагностирован у 61(20,3 %) пациента: при I стадии - у 34(26,6 %), при II - у 21(17,8 %), при III - у 6 (11,1 %). Частота синовита при I стадии в 2,4 раза значимо чаще, чем при III (р = 0,021). Толщина слоя внутрисуставной жидкости по УЗИ составляет 11,3 ± 0,7 мм, по стадиям: при I - 8,8 ± 0,2 мм, при II — 10,6 ± 1,6 мм, при

III - 14,3 ± 0,8 мм. Толщина слоя внутрисуставной жидкости при III стадии значимо больше на 5,5 мм, чем при I (р < 0,001) и на 3,7 мм больше, чем при

II (р = 0,049). При III стадии зафиксировано наибольшее количество внутрисуставной жидкости, а удельный вес пациентов с синовитом наименьший.

60,0

£ 50.0 £

I 30,0 20,0 10,0 0,0

I II Ш

Стадии гонартроза

Боли при хотьбе

••»•• Боли в проекции латеральной суставной щели и поверхности

мыщельков —*— Блокады сустава —*— Боли при нагрузке

Боли в проекции медиальной

Рис.2. Диагностические показатели-жалобы пациентов с гонартрозом с отрицательной корреляционной связью

Киста Бейкера диагностирована у 48 (16,0 %) пациентов, по стадиям заболевания: I - у 28 (21,9 %), II - у 16 (13,5 %), III - у 4 (7,4 %). Частота кисты Бейкера при I стадии ОА в 2,9 раза значимо чаще, чем при III (р = 0,019). По объёму киста Бейкера в среднем - 19,3 ± 4,7 см3, по стадиям: I - 14,6 ± 4,1 см3, II - 12,0 ± 3,9 см3, III - 63,3 ± 29,1 см3. Объём кисты Бейкера при III стадии ОА в 4,5 раза значимо больше, чем при I (р = 0,005), и в 5,3 раза больше, чем при II (р = 0,004). Киста Бейкера КС значительно реже встречается при III стадии, но по объёму значительно больше, чем при других стадиях заболевания.

Внутрисуставные тела в виде хондральных образований диагностированы у 16 (5,3 %) пациентов, в том числе по стадиям: I - 1(0,8 %), II -9 (7,6 %),

III -6(11,1 %). Частота внутрисуставных тел при III стадии в 14 раз значимо чаще, чем при I (р < 0,001) и в 1,5 раза чаще, чем при II стадии (р = 0,45).

При ОА И стадии значимо в 9,5 раз чаще, чем при I (р = 0,006). Определена отрицательная высокая корреляционная связь между стадией ОА и частотой синовита (г = - 0,9; р < 0,01), частотой кисты Бейкера (г = - 0,9; р < 0,01) (рис.3).

С утяжелением стадии ОА увеличивается частота пациентов с внутрисуставными хондроматозными телами, растет объёмный размер кисты Бейкера, увеличивается объём внутрисуставной жидкости и уменьшаются частота пациентов с синовитом и частота пациентов с грыжей Бейкера. При этом отчетливо просматривается положительная высокая корреляционная связь между частотой пациентов с синовитом и частотой пациентов с кистой Бейкера (г = +0,9; р< 0,01).

40.0

^ ¿0,0 ci

е 20-°

я

& 10.0 0.0

"Г" ....... ' ""'" " "

26.6 JJ.S

2JU9**—■—СГ; 13,5 1 —Т" "7* ил 1 7,4 1 ------------------------ —1

п ш

Стадии гонартроза

«— Частота пациентов с синовитом

Частота пациентов с кистой Бейкера

*— Частота пациентов с внутрисуставными хондроматозными телами

Рис.3. Диагностические показатели осмотра «внутрисуставной компонент» по стадиям ОА

Внесуставной компонент. Нарушения походки отмечены у 129 (43,0 %) пациентов с гонартрозом, в том числе в зависимости от стадии заболевания: I - у 36 (28,1 %), II - у 48 (40,7 %), III - у 45 (83,3 %) больных. Доля пациентов с нарушением походки при III стадии ОА в 2 раза значимо превышает данный показатель при II (р < 0,001) и в 3 раза при I стадии (р < 0,001). При III стадии походка нарушена у большинства пациентов. Отмечены положительная высокая корреляционная связь между стадией ОА и частотой пациентов с пониженной мышечной силой нижней конечности до 4 баллов (,rs - + 0,89; р = 0,003), нарушением походки (г = + 0,95; р < 0,01), гипотрофией тканей голени в верхней трети (г = + 0,87; р < 0,01) и положительная

средняя корреляционная связь с гипотрофией тканей бедра в нижней трети (г = + 0,6; р = 0,032). С утяжелением стадии гонартроза наблюдается рост данных показателей.

Нарушение оси нижней конечности выявлено у каждого десятого пациента - 29 (9,7 %) человек, по стадиям: I - не определено, II - у 4 (3,4 %), III - у 25 (46,3 %) больных. Варусная деформация отмечена у 18(6,0 %) человек с углом отклонения голени 13,1 ± 1,0 градуса; вальгусная - у 11(3,7 %) человек, 17,3 ± 3,3 градуса. У пациентов III стадии ОА ось нижней конечности нарушена значимо в 13,6 раза чаще, чем при II (р < 0,001), частота варусной деформации у трети больных в 39 раз превышает частоту варусной деформации при II (р < 0,001), частота вальгусной деформации у одной седьмой части больных значимо (р = 0,002) в 5,9 раза превышает частоту вальгусной деформации при II стадии.. Средняя величина вальгусной деформации при III стадии (19,4°) на 7,7° (прирост 65,8 %) больше, чем при II (11,7°). Выявлена высокая положительная корреляционная связь между стадией ОА и величиной вальгусной деформации КС (г = + 0,92; р < 0,01). Изменения оси конечности отражают тяжесть и выраженность деформации КС при III стадии ОА (рис.4).

А Изменение оси конечности

—0 Варусная деформация —Вальгусная деформация

—► Ограничение движений в суставе

—а— Разгибательная контрактура

—.— Сгибательно-разгибательная контрактура

Рис.4. Диагностические показатели осмотра КС «внесуставной компонент» - ось конечности, контрактура сустава по стадиям ОА

Объём движений в КС снижен у половины пациентов - 151 (50,3 %) человек и составляет 112,5 ± 1,5 градуса. Частота пациентов с нарушением объёма движений в КС при ОА III стадии значимо в 1,8 раза больше, чем при

II (р < 0,001) и в 2,4 раза больше, чем при I (р < 0,001) стадиях (рис.4). При ОА III стадии объём движений снижен у большинства пациентов (87,1 %) и составляет в среднем 90°, что на 25° значимо меньше, чем при II (р < 0,001), и на 32°, чем при I стадии (р < 0,001). С увеличением деструктивных процессов в КС уменьшается объём движений: со 120° при I стадии до 90° при

III (р< 0,001).

Ограничения движений в суставах, контрактуры, подразделяются по частоте проявления на три группы: разгибательные - 30,0 %, сгибательно-разгибательные - 17,7 % и сгибательные -2,7 %. Разгибательная контрактура КС встречается наиболее часто и отмечена у трети больных - 90 (30,0 %) пациентов и в среднем составляет 81,3 ± 1,9 градуса. Более трети пациентов с III стадией ОА имеют разгибательную контрактуру - 19 (35,2 %) человек. Различия величин разгибательной контрактуры в зависимости от стадии го-нартроза незначимы: при III стадии - 85,5°, при II - 82°, при I -78°.

Второе место по частоте среди контрактур КС занимает сгибательно-разгибательная; она встречается у каждого шестого пациента - у 53 (17,6 %) и объём движений составляет 80,4 ± 3,8 градуса. При III стадии ОА половина пациентов имеет данный вид контрактуры - 27 (50,0 %) человек и частота пациентов со сгибательно-разгибательной контрактурой КС значимо в 3,5 раза больше, чем при II (р < 0,001) и в 7,1 раз больше, чем при I (р < 0,001). При III стадии ОА объём движений наименьший и составляет в среднем 74,6°, при II - больше на 9,2° (р = 0,32), при I - значимо больше на 16,5° (р = 0,023).

Сгибательная контрактура КС встречается значительно реже - у 8 (2,7 %) пациентов с ОА и составляет 169,4 ± 1,4 градуса. Несколько чаще отмечалась при I стадии (3,1 %), реже - при II (2,5 %) и при III (1,8 %) стадиях. Величина сгибательной контрактуры постоянна и не зависит от стадии гонартроза.

Нестабильность КС выявлена у каждого восьмого пациента с гонартро-зом - 3 8( 12,7 %) человек, в наибольшей мере она определяется при III стадии; почти у каждого четвертого пациента - 12 (22,2 %) человек, значимо в 2 раза чаще, чем при I и II стадиях (10,9 и 10,2 %) (р = 0,034) (рис.5). В структуре нестабильности преобладает несостоятельность передней крестообразной связки (ПКС) - 23(60,5 %) человека, в меньшей степени представлены несостоятельность внутренней боковой связки - 6 (15,8 %), наружной боковой связки - 4 (10,5 %), сочетания ПКС и внутренней боковой связки - 4 (10,5 %), ПКС и наружной боковой связки -1(2,7 %). Итак, на несостоятельность ПКС приходится 73,7 % случаев (28 человек). Изолированная несостоятельность ПКС наблюдается почти у каждого десятого пациента с гонартрозом - 23 (7,7 %) человека.

Отмечены положительная высокая корреляционная связь между стадией гонартроза и частотой нестабильности КС (г = + 0,83; р = 0,034), частотой несостоятельности внутренней боковой связки (г = + 0,88; р < 0,01), средняя корреляционная связь с частотой несостоятельности ПКС (г = + 0,59; р =0,003). С утяжелением стадии гонартроза увеличивается частота нестабильности сустава, чаще ввиду несостоятельности ПКС и внутренней боковой связки.

Исследован уровень электропотенциалов у больных гонартрозом до и после лечения, количественно оценена диагностическая информативность БАТ. Мониторинг оценки показателей боли по ВАШ у больных гонартрозом до лечения и по окончании консервативного лечения показал положительную динамику: средние значения до лечения составляли 84,5 ± 5,5 мм, через 12-14 дней - 45,4 ± 5,2 мм (р<0,001). Снижение показателей боли по ВАШ на 46,3 % значимо свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Средний уровень электропотенциалов БАТ больных гонартрозом до лечения (29,2 у.е.) значимо на 24,9 % ниже уровня электропотенциалов БАТ в контрольной группе (38,9 у.е.) (р<0,001), после лечения - ниже на 5,6 %. После консервативного лечения гонартроза в течение 2 недель показатели электропотенциалов БАТ выросли относительно показателей до лечения на 25,7 % (р<0,001) с 29,2 ± 1,0 до 36,7 ± 1,1 у.е., что свидетельствует о достижении значимого эффекта лечения. Данный вывод составляет основу электрофизиологического контроля эффективности лечения гонартроза «Способ оценки качества лечения гонартроза» (табл.2).

и а V

20.0

0.0

10.9 7.8 1 1.« , 10,2 ^^ . 22.2 1 ¡>.3 1 3.7

м— .—• — ■

Г Н 111

Нестабильность коленного сустава Несостоятельность передней крестообразной связки Несостоятельность внутренней боковой связки

Рис.5. Диагностические показатели осмотра КС «виесуставной компонент» - нестабильность сустава по стадиям ОА

Таблица 2

Изменение электрического потенциала кожи в точках БАТ

больных гонартрозом (п=12), условные единицы - (М ± т) у. е.

№ Группа обследованных (величина биопотенциалов) Контрольная группа (здоровые) Больные гонартрозом до лечения Больные гонартрозом после лечения Темп прироста после лечения, %

1 БАТ правая нога '37,1 ± 1,6*** '28,6 ± 1,4*** 37,2 ± 1,7 + 30,1 % р < 0,001

левая нога 40,9 ± 1,7*** 229,5± 1,5*** 36,1 ± 1,4 + 22,4 % р = 0,002

2 БАТ в области КС правая нога З34,9 ± 1,8 328,3 ± 1,7 37,1 ±2,8 + 31,1% р = 0,011

левая нога 437,4 ± 1,9* 426,7 ± 1,9** 33,5 ± 1,7 + 25,5 % р = 0,007

3 БАТ вне области КС правая нога 539,2 ± 2,6 529,1 ± 1,8 37,4 ±2,2 + 28,5 % р = 0,008

левая нога «44,4 ± 2,8* 632,4± 2,3** 38,7 ±2,3 + 19,4% р = 0,056

4 Итого 38,9 ±1,2*** 29,2 ± 1,0*** 36,7± 1,1 + 25,7% р< 0,001

Примечание: * - различия статистически значимы в контрольной группе при р = 0,044;

** - различия статистически значимы в группе больных гонартрозом до лечения при р = 0,036;

*** - различия статистически значимы в группах контрольной и больных гонартрозом до и после лечения при р < 0,001;

1-2-М- сравниваемые показатели значимы при р=0,009; р<0,001; р=0,003; р=0,001.

Изучены результаты лечения пациентов с гонартрозом. Сформированы 3 группы пациентов в зависимости от проведенного оперативного или консервативного лечения, локальной инъекционной терапии. Пациенты, получившие консервативное лечение, составили большинство - 177 человек (59,0 %): I стадия - 72 (40,7 %) человека, II - 80 (45,2 %), III - 25 (14,1 %). Выбор медикаментозной терапии определялся степенью выраженности го-нартроза, болевого синдрома, синовита. Проводили одно-двух курсовой цикл НПВП, хондропротекторов и физиотерапии, ЛФК, массажа. Реабилитацию получали в поликлинике 123 (69,5 %) пациента, в областном центре лечебной физкультуры и спортивной медицины амбулаторно или стационар-

но - 54 (30,5 %). Средние сроки временной нетрудоспособности - 23,2 ± 1,7 дня. Субъективная оценка пациентами результатов лечения: с улучшением - 159 (85,7 %), хорошо - 18 (14,3 %), удовлетворительно - нет. При III стадии ОА только две трети пациентов, 15(60,0 %), отметили улучшение, а у 10 человек (40,0 %) положительной динамики не достигнуто. Динамика болевого синдрома оценена при помощи визуальной аналоговой 10-сантиметровой шкалы ВАШ: значимое снижение показателя при I стадии ОА на 66,0 % (р<0,001), при II - на 52,9 %, при III - на 28,3 % (р<0,001). Выявляется отрицательная высокая корреляционная связь между стадией ОА и эффективностью консервативного лечения (г = - 0,9; р < 0,001): с утяжелением стадии заболевания результаты консервативного лечения не достигают выраженной положительной динамики.

Прослежены результаты лечения 12 пациентов с применением периар-тикулярной инъекционной и 33 пациентов - внутрисуставной терапией (рис.6).

Пролечены 42 (14,0 %) человека, в том числе 3 человека получали одновременно периартикулярную и внутрисуставную терапию. Частота инъекционной терапии при 1 стадии ОА составляет 16,9 %, при II -14,8 %, III -11,1 %. Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) включала в себя околосуставное введение пролонгированных форм глюкокортикостероидов - 12 человек, инъекции внутрисуставные гомеопатических препаратов, синтетического материала для эндопротезирования и коррекции свойств синовиальной жидкости сустава, хондропротекторов, пролонгированных форм глюкокортикостероидов, комбинированное применение препаратов - 33 человека. Показатели по шкале ВАШ до и после ЛИТ при I стадии ОА значимо уменьшились на 60,8 % (р<0,001), при II на 54,0 % (р<0,001), при III на 30,6 % (р=0,028). С утяжелением стадии гонартроза значимо уменьшается эффективность локальной инъекционной терапии (г = - 0,95; р = 0,007).

Ц до лечения £3 после лечения О темп прироста, %

Стадия гонартроза

Рис. 6. Динамика выраженности боли по ВАШ в коленном суставе до и после ЛИТ по стадиям гонартроза (п = 42)

Третья группа - пациенты с реабилитационным курсом амбулаторного лечения в послеоперационном периоде - 107 человек (35,7 %): I стадия ОА -48 человек, II - 26, III - 33. Доминируют операции по поводу повреждения менисков - артроскопическая частичная резекция менисков - 35 человек; 35 операций (30,4 %). Далее следуют эндопротезирование КС - 25 человек; 33 операций - (28,7 %) и лечебно-диагностическая и санационная артроско-пия - 31 человек; 31 операция (27,0 %).

Проанализированы результаты восстановительного лечения 35 пациентов с гонартрозом и с изолированным повреждением менисков: внутренний мениск - 31(88,6 %) человек, латеральный мениск - 4(11,4 %). Частота ар-троскопической менискэктомии при I стадии гонартроза - (18,0 %), при II -(9,3 %), при III - (1,8 %). В анамнезе травма КМС отмечена у 30 (85,7 %) пациентов. Выполнялась артроскопическая частичная резекция мениска -чаще тела и заднего рога. Амбулаторный реабилитационный период проходит в два этапа: ранняя физическая реабилитация с 10-х до 30-х суток после операции и окончательная физическая реабилитация с 30-х суток после операции.

Медикаментозное лечение получали все 35 человек - традиционная терапия с применением НПВП, 30 человек (85,7 %): мовалис (40 %), диклофенак (37,1 %), ортофен (22,8 %). Хондропротекторы - 20 человек (57,1 %): ДОНА (28,6 %), алфлутоп (14,3 %), терафлекс (5,7 %), в том числе комплексная терапия у 10(28,6 %) пациентов. Физиотерапевтическое лечение амбулаторно применяется с 10-го дня после операции.

Восстановительный период после менискэктомии (40,0 ± 4,0) дня. Результаты: полный объём движений КС достигнут у 32 (91,4 %) пациентов, сохранилась сгибательно-разгибательная контрактура у 3 (8,6 %) человек с объёмом движений 101,7°, болезненность в КС уменьшилась, но сохранилась у 12 (34,3 %) человек. Синовит купирован у всех пациентов. Отмечено значимое снижение интенсивности боли по ВАШ после реабилитации в 3,3 раз с (81,9 ± 1,9) мм до (24,9 ± 1,5) мм (р<0,001). Временная нетрудоспособность у больных гонартрозом при артроскопической менискэктомии (45,2 ± 5,2) дня.

Прослежены отдаленные результаты лечения у 11(31,4 %) пациентов в сроки от 3 месяцев до 4 лет. Все пациенты отмечают болевой синдром, периодические обострения вследствие гонартроза. В течение 2-4 лет произошло у 2 человек (18,2 %) утяжеление стадии ОА с I до II и с II до III стадии. Отмечены признаки синовита и уменьшение объёма движений на 10-20 градусов у 3 человек (27,3 %). Всё это показывает необходимость диспансерного наблюдения за больными с ОА после менискэктомии.

Эндопротезирование КС выполнено 25 больным (23,4 %) и произведено 33 операций, в том числе 8 человек оперированы на двух суставах. В струк-

туре оперативных вмешательств на КС при ОА эндопротезирование занимает второе место (28,7 %). У всех оперированных имелась III стадия гонартро-за: односторонний - 16, двусторонний - 9 человек. Средний возраст (62,6 ± 1,5) года и большинство являлись пенсионерами - 22 (88,0 %). Продолжали трудиться в качестве рабочих или служащих - 9 (36,0 %) человек. Инвалидами были 20 человек (80,0 %): III группа - 13, II группа - 7. Длительность заболевания гонартроза (153,3 ± 26,1) месяца или (12,8 ± 2,2) года. Повторные операции на коллатеральных КС выполнялись через (12,2 ± 4,9) месяца.

Амбулаторный реабилитационный период проходит в два этапа: ранняя амбулаторная физическая реабилитация с 30-х до 60-х суток после операции, окончательная амбулаторная физическая реабилитация с 60-х суток после операции. Применяется комплексный подход, включая медикаментозную терапию, физиотерапевтические средства и лечебную гимнастику.

Время обращения после операции эндопротезирования КС на амбулаторный приём к ортопеду (37,9 ± 3,8) дня. На момент обращения большинство пациентов, 25 (75,8 %) человек, отмечали умеренную болезненность в КС. У всех наблюдалось нарушение походки в виде хромоты. Контрактура КС у 25 (75,8 %) человек: у 12 (36,4 %) - разгибательная с объемом движения (57,9 ± 6,5) градуса, у 11 (33,3 %) - сгибательно-разгибательная с объемом движения (53,2 ± 6,2) градуса, у 2 (6,1 %) - сгибательная с объемом движения (82,5 ± 3,5) градуса. Средний объём движений (65,6 ± 4,0) градуса.

Восстановительный период (113,7 ± 5,2) дня, Число пациентов с контрактурой КС уменьшилось в 2,5 раза (х2= 13,7; сК = 1; р < 0,001) с 75,8 % и до 30,3 %. Средний объём движений в КС увеличился на 30,9 % и достиг 85,9° (р<0,001). Число пациентов с разгибательной контрактурой КС снизилось на 41,7 % и достигло 21,2 %, а объём движений увеличился на 20,9 % до 70°; объём движений при сгибательной контрактуре увеличился на 21,2 % и достиг 100°. Болезненность в КС уменьшилась, но сохранилась у 24 (72,7 %) человек. Прослежены результаты лечения больных гонартрозом до и после операции эндопротезирования КС и курса реабилитации на основе оценочных индексов (табл. 3).

После реабилитационного лечения при эндопротезировании КС суммарные альго-функциональные индексы Лекена значимо уменьшились на 40,0 % (р<0,001), суммарные показатели функционального индекса \VOMAC - на 50,9 % (р<0,001), значения боли по ВАШ - на 44,9 % (р<0,001). Отдалённые результаты лечения прослежены у 27(81,8 %) человек в сроки от 8 месяцев и до 3-х лет. Имеют патологию КС 14 (51,9 %) пациентов: боли (6 человек), контрактура сгибательная и сгибательно-разгибательная (4), нестабильность боковых связок (2), искривление оси конечности (1), стук в суставе (1). Всё это показывает необходимость диспансерного наблюдения за пациентами после эндопротезирования КС и своевременной ортопедической коррекции.

Таблица 3

Показатели эффективности лечения пациентов с гонартрозом до и после операции эндопротезирования (п=25)_

№ п/п Показатели до операции (М±ш) после операции (М ± ш) Темп прироста -/+, % Р

1 индекс WOMAC, мм 1100,9 ±56,7 540,3 ± 52,3 - 50,9 % <0,001

2 шкала ВАШ, мм 87,8 ± 2,5 48,4 ± 4,2 - 44,9 % <0,001

3 индекс Лекена, баллы 11,4 ±0,5 6,8 ± 0,6 - 40,4 % <0,001

Таким образом, амбулаторный реабилитационный восстановительный этап, состоящий из комплекса медикаментозного лечения, физиотерапии, ЛФК и массажа является основой Программы физической реабилитации. Анализ выявил и нерешенные проблемы реабилитационного этапа. Во-первых, организационные вопросы: охват пациентов «амбулаторной реабилитацией» в послеоперационном периоде в стационарных условиях на базе больницы восстановительного лечения составил 63,6 %, т.е. всего лишь две трети пациентов. Во-вторых, не все показатели по реабилитации удовлетворяют и больного и врача: число пациентов с болевым синдромом, с нарушением походки, со сгибательной контрактурой остались практически без изменения.

Амбулаторный период определяет систему реабилитации больных после хирургического лечения КС и восстановления утраченного стереотипа движения на качественно новом уровне. Система амбулаторной специализированной ортопедической помощи в областном центре должна быть представлена на 4-х уровнях с координирующей ролью амбулаторного ортопедического центра, который в работе взаимодействует с лечебно-профилактическими учреждениями, областным центром ЛФК и спортивной медицины, физиотерапевтическими отделениями поликлиник.

ВЫВОДЫ

1. Средний возраст больных гонартрозом (51,4 ± 0,8) года и мужчины моложе женщин на 9,4 лет (р< 0,001). У мужчин удельный вес лиц наиболее трудоспособного возраста, от 20 до 55 лет, доминирует (72,5 %), а у женщин - составляет половину (49,3 %) и различие в 1,5 раза между группами значимо (р < 0,001). Женщины составляют большинство - 209 (69,7 %) человек, мужчин в 2,3 раз меньше - 91 (31,7 %). Преобладают пациенты с начальными стадиями остеоартроза КС: I - 42,7 %; II - 39,3 %; III - 18,0 %.

2. С утяжелением стадии гонартроза растет частота постоянного болевого синдрома (с 14,8 до 50 %), снижается частота блокад КС (с 7,8 до 1,8 %) и частота болевого синдрома в проекции медиальной суставной щели, но растет на медиальной поверхности мыщелков бедра и голени, боль приобретает диффузный характер (с 17,2 до 53,7 %), увеличивается частота сгибательно-разгибательной контрактуры (с 7 % до 50 %) и уменьшается её объем движений (с 90° до 15°), увеличивается частота нарушений оси конечности (с 3,4 % при II до 46,3 % при III); увеличивается частота пациентов с внутрисуставными хондроматозными телами (с 0,8 до 11,1 %), растет объёмный размер кисты Бейкера (с 14,6 до 63,3 см3), уменьшается частота пациентов с синовитом (с 26,6 до 11,1 %) и частота пациентов с грыжей Бейкера (с 21,9 до 7,4%).

3. Инвалидность отмечена у 7,7 % человек с ОА коленного сустава. Значимыми ортопедическими и медико-социальными показателями у инвалидов с ОА коленного сустава, влияющими на стойкую утрату трудоспособности, являются степень ограничения движений в КС, интенсивность и характер боли, изменения оси конечности, нарушение походки и сопутствующая соматическая патология.

4. При гонартрозе уровень электробиопотенциалов БАТ снижается относительно здоровых лиц (темп прироста со знаком « -» ) на 24,9 % (р<0,001). Мониторинг после проведения курса консервативного лечения гонартроза в течение 2-х недель показывает увеличение уровня элекгропотенциалов БАТ (темп прироста со знаком «+») на 25,7 % (р<0,001) от первоначального.

5. С утяжелением стадии заболевания результаты консервативного лечения с использованием традиционных методов не достигают выраженной и стойкой положительной динамики: значимое снижение болевого синдрома по ВАШ после лечения при I стадии ОА на 66,0 % (р<0,001), при II - на 52,9 %, при III - на 28,3 % (р<0,001). С утяжелением стадии гонартроза значимо уменьшается эффективность локальной инъекционной терапии: показатели по ВАШ при I стадии ОА до и после терапии уменьшились на 60,8 % (р<0,001), при II на 54,0 % (р<0,001), при III на 30,6 % (р=0,028). Выявляется высокая отрицательная корреляционная связь между стадией ОА и эффективностью консервативного лечения (rt = - 0,9; р < 0,001).

6. После реабилитационного курса отмечено значимое снижение интенсивности боли в КС по ВАШ при артроскопической менискэктомии в 3,3 раз с (81,9 ± 1,9) мм до (24,9 ± 1,5) мм (р<0,001), при эндопротезировании в 1,8 раз с (87,8 ± 2,5) мм до (48,4 ± 4,2) мм (р<0,001). Система амбулаторной специализированной ортопедической помощи в областном центре должна быть представлена на 4-х уровнях с координирующей ролью амбулаторного ортопедического центра, организованного на базе травматолого-ортопедического

отделения поликлиники и который в работе взаимодействует с лечебно-профилактическими учреждениями, областным центром лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапевтическими отделениями поликлиник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применять консервативное комплексное лечение при I и II стадиях го-нартроза. При III стадии оптимальный метод лечения оперативный, медикаментозный - в дооперационном периоде как паллиативный. Локальная инъекционная терапия особенно показана пациентам с остеоартрозом коленных суставов с I и II рентгенологической стадией ввиду максимальной эффективности (94,7 % и 83,3 % соответственно).

2. Все пациенты с гонартрозом после менискэктомии и тотального эндо-протезирования должны пройти курс реабилитации, и взяты под диспансерное наблюдение с клиническим осмотром не реже 1 раза в год.

3. Открыть в областном центре на базе крупного травматолога- ортопедического отделения поликлиники амбулаторный ортопедический центр для решения комплексных задач по диагностике, лечению, реабилитации, экспертизе нетрудоспособности, диспансеризации, информированности, координации и анализу результатов деятельности.

4. Применять на амбулаторном и госпитальном этапах мониторинг лечения больных гонартрозом с использованием злектрофизиологического контроля эффективности лечения «Способ оценки качества лечения гонар-троза».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брашна, C.B. Амбулаторная травматологическая, ортопедическая помощь населению г. Архангельска на базе травматолого-ортопедического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1»/ Б.А. Бескаравайный, С.В Бра-гина // Арх.Меди.Кат,- 2004. - №8. - С. 20 - 23.

2. Брагина, C.B. Лечение больных остеоартрозом коленных суставов в амбулаторных условиях / С.В.Брагина //Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2006 - №2 (выпуск XVII). - С. 15 - 17.

3. Брагина, C.B. Опыт применения мелоксикама при лечении больных с гонартрозом в амбулаторной практике врача ортопеда /С.В.Брагина// Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2007 - №2 (выпуск XIX). -С.15 - 16.

4. Брагина, C.B. Роль врача- ортопеда поликлиники в лечении последствий травм и заболеваний костно-мышечной системы /С.В.Брагина// Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXI). - 2008,- №2. - С. 51 - 52.

5. Брагина, C.B. Обзор результатов эндопротезирования коленных суставов при гонартрозе /С.В.Брагина// Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXIV). - 2010 - №1. - С. 5 - 6.

6. Брагина, C.B. Роль амбулаторного этапа при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи / Р.П. Матвеев, С.В.Брагина // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России,- Саратов, 2010. - Том 1. -С.45-46.

7. Брагина, C.B.Обзор результатов эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов в рамках высокотехнологичной медицинской помощи / С.В.Брагина, Р.П.Матвеев //Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России: сб. научных трудов/ под ред. В.П.Быкова -Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2010. - С.206 - 210.

8. Брагина, C.B. Социальная характеристика амбулаторных больных остеоартрозом коленного сустава / Р. П. Матвеев, С. В. Брагина // Экология человека. - 2011. - № 4. - С. 50 - 55.

9. Брагина, C.B. Особенности анамнестических данных больных гонар-трозом в зависимости от стадии заболевания /С.В.Брагина, Р.П.Матвеев// Врач-аспирант. - 2011. - № 3(46). - С.4 - 12.

10. Брагина, C.B. Структура стойкой утраты трудоспособности у пациентов с гонартрозом/ С. В. Брагина, Р. П.Матвеев //Гений ортопедии. -2011. -№4. -С.96 -100.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАТ - биологическая активная точка

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

KMC - костно-мышечная система

КС - коленный сустав

ЛИТ - локальная инъекционная терапия

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

OA - остеоартроз

ПКС - передняя крестообразная связка УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 13.12.2011 Формат 60*84/16. Бумага офсетная. Печать ризография. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч. изд. л 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 926

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон: 20-61-90, E-mail: izdatel@nsmu.ru