Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Декомпресионно-дренирующие операции при лечении гонартроза у пациентов пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией

Гонартроз представляет серьезную медико-биологическую и социально-экономическую проблему, и занимает первое место среди заболеваний опорно-двигательной системы лиц пожилого и старческого возраста. По данным литературы около 30% обращающихся за медицинской помощью составляют люди в возрасте старше 60 лет [40]. Заболевание относится к группе хронически текущих дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательной системы, приводящих к резкому снижению качества жизни, когда имеется сопутствующая соматическая патология [15, 123].

По данным Н. А. Хитрова, В. В. Цурко [123, 131] ишемическая болезнь сердца отмечена у 87,4%, артериальная гипертензия (АГ) у 44,6 %, сахарный диабет - 4,0%, ожирение и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в 1,1% случаев. Снижение резервных, адаптационных возможностей организма пожилых людей, изменение его реактивности, определяют возрастные отличия в течении ряда заболеваний.

Важным признаком является множественность соматической патологии, выявленной у пожилых пациентов с гонартрозом при обследовании [123]. Это определяет трудность диагностики конкретных нозологических форм и осложняет терапию гонартроза, так как переносимость лекарственных препаратов и лечебных мероприятий снижена в связи с возрастными изменениями жизненно важных органов. Так, по данным Г. П. Котельникова (1995), 3 и более хронических заболеваний у лиц пожилого возраста выявлено в 53%, а у больных старческого возраста - в 92% случаях [103]. В настоящее время развитие дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе исследователи [30, 76, 108, 118] связывают с расстройством микроциркуляции в суставных концах коленного сустава. При этом тяжесть патологического процесса пропорциональна степени нарушения кровообращения с увеличением внутрикостного давления. Одним из основных механизмов в развитии гонартроза является нарушение венозного оттока, приводящее к стойкому повышению внутрикостного давления и нарушение микроциркуляции, приводящие к некрозу субхондральной кости с последующей дегенерацией суставного хряща. Изменение величины ВКД изучается в эксперименте, клинике, установлена и подтверждена его диагностическая ценность и клиническая значимость [17, 27, 31, 37, 39, 86, 165, 184].

С целью улучшения микроциркуляции и процессов метаболизма в хряще в последнее десятилетие нашли распространение разнообразные малотравматичные приёмы субхондральной веерной туннелизации мыщелков бедра и болыпеберцовой кости при гонартрозе [14,42, 67, 68, 71, 192, 194].

В эксперименте Бунов В. С. с соавт. [36, 137, 139] установили, что туннелизация диафиза длинных трубчатых костей конечности приводит к его снижению, способствует его стабилизации, возбуждает репаративную регенерацию в необходимых участках кости при минимальном повреждении тканей. По видимому, данные ВКД могут считаться объективным интегральным показателем состояния внутрикостной микроциркуляции и могут использоваться при установлении показаний к методу лечения гонартроза и его оценки [66].

Новые технологические решения, основанные на малоинвазивных приемах операций, особенно важны при лечении гонартроза у лиц пожилого возраста, когда с возрастом пациента изменяется статика, развивается возрастной остеопороз и имеется наличие сопутствующей соматической патологии.

Известно большое число декомпрессионных операций в самых различных модификациях, направленные на устранение затруднений микроциркуляции в субхондральной зоне. Однако многие подобные вмешательства обеспечивают лишь временный эффект, в связи с чем оправданы и с успехом применяются на практике реваскуляризирующие операции, при которых наряду с декомпрессией губчатой кости создаются дополнительные пути артериального притока и венозного оттока из патологического очага [38, 77]. При изучении проблемы лечения пожилых больных с суставной патологией в РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова разрабатываются новые щадящие способы ортопедического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов (Макушин В. Д. с соавт., 2005).

О пользе реваскуляризирующих и дренирующих операций, при которых наряду с декомпрессией костей создаются пути артериального притока и венозного оттока из патологического очага, свидетельствуют работы Назарова Е. А. [75], Зусмановича Ф. Н. [37]. Полученные данные подтверждают благоприятное влияние декомпрессионно-дренирующих операций на динамику микроциркуляции. Они целесообразны в клинической практике для снятия и облегчения болевого синдрома при гонартрозе у лиц пожилого возраста в комплексе базисного медикаментозного лечения пациентов.

Углубленный анализ литературных данных показал, что среди разнообразия технического выполнения туннелизации отсутствует патогенетически обоснованная система ее применения в зависимости от выраженности и тяжести остеоартроза у пожилых больных с АГ, кроме этого, отмечается недостаточное техническое обеспечение данных операций, поэтому неудовлетворительные результаты лечения больных гонартрозом после туннелизации суставных отделов достигают 16,7 % случаев [124].

До настоящего времени дискутируются вопросы применения операций у лиц пожилого возраста, страдающих гонартрозом. При этом пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний внутренних. органов вынуждают артрологов отдавать предпочтение комплексному консервативному лечению [117]. В тоже время при неэффективности последнего и отсутствии противопоказаний общего и местного характера с успехом может быть применено малотравматичное и достаточно эффективное оперативное вмешательство [52, 97, 121, 122], поэтому вопросы влияния реваскуляризирующих операций суставных концов на течение сопутствующей патологии при гонартрозе у лиц пожилого и старческого возраста имеют большое значение и нуждаются в изучении.

Использование малотравматичных паллиативных операций при деформирующем артрозе позволяет, не прибегая к радикальным оперативным вмешательствам, в предельно сжатые сроки избавить больных от мучительных болей и восстановить или улучшить функцию сустава. Они, прежде всего показаны больным пожилого возраста, имеющих сопутствующие сердечно сосудистые заболевания, у которых другие наиболее травматичные методы хирургического лечения не могут быть применены [39, 57, 59, 84, 116].

Особенности течения гонартроза, сопровождающегося общесоматическими заболеваниями других органов и систем, обуславливают необходимость поиска малотравматичных и в тоже время эффективных методов лечения [22, 131].

Нерешенные вопросы данной проблемы послужили основой для выбора научно-исследовательской цели и задач для ее решения.

Согласно данных углубленного изучения проблемы, по материалам информационного и патентного поиска, выявленные тенденции развития данного направления показали что, медико-технические решения, методы лечения, применяемые у больных гонартрозом, имеющих соматические заболевания, требуют их совершенства. Цель исследования

Улучшить результаты лечения пожилых больных с гонартрозом и сопутствующей артериальной гипертензии посредством дифференцированного применения декомпрессионно-дренирующих операций разработанных в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты декомпрессионно-дренирующих операций при гонартрозе у пожилых пациентов, имеющих сопутствующую артериальную гипертензию в зависимости от стадии дегенеративно-дистрофического процесса и установить эффективность лечения;

2. Уточнить показания к применению декомпрессионно-дренирующих операций в зависимости от стадии гонартроза при артериальной гипертензии.

3. Изучить влияние декомпрессионно-дренирующих операций при гонартрозе на течение артериальной гипертензии;

4. По данным альго-функционального индекса оценить эффективность социальной адаптации и качество жизни больных гонартрозом с артериальной гипертензией;

5. Определить причины неудач и осложнений, выработать мероприятия по их предупреждению;

6. Предложить устройства и инструменты для оптимизации выполнения, малоинвазивных технологий декомпрессионно-дренирующих операций.

Положение, выносимое на защиту

Эффективность патогенетического лечения гонартроза у пожилых больных, имеющих сопутствующую артериальную гипертензию, обеспечивается оптимизацией приемов выполнения декомпрессионно-дренирующих операций, основанных на базовой методике субхондральной туннелизации суставных отделов коленного сустава отдельно и в сочетании с остеотомией берцовых костей. Декомпрессионно-дренирующих операции не противопоказаны при лечении лиц пожилого возраста, так как они малоинвазивны и не приводят к повышению артериального давления. Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе лаборатории патологии суставов в клинике ФГУ «Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий». Изучен процесс реабилитации 80 больных (95 суставов) различных стадий гонартроза в возрасте от 55 до 74 лет (64±0,5 лет) в период с 1997 по 2009 год.

Использовались клинический, рентгенологический, сонографический, методы исследования, изучали показатели внутрикостного давления, интегральной реографии тела. Применены параметрический и непараметрический статистические методы обработки результатов исследовании.

Научная новизна и практическая значимость работы

В процессе научно-исследовательской и практической деятельности обоснованы дифференцированные показания к лечению гонартроза у пациентов пожилого возраста, имеющих сопутствующую артериальную гипертензию. Предложены новые технологические приемы, направленные на оптимизацию технологического исполнения методик лечения. Получены расчетные значения интегральной реографии тела, раскрывающие патогенетические принципы лечения гонартроза на фоне сопутствующей АГ. Предложен способ оценки тяжести течения гонартроза в зависимости от величины внутрикостного давления.

Разработан Альго-функциональный индекс для оценки декомпрессионно-дренирующих операций у пожилых больных с гонартрозом и артериальной гипертензией.

Изучено влияние паллиативных операций на социальную адаптацию и качество жизни пациентов.

Новизна исследования подтверждена получением авторских патентных документов:

1. Патент №53138 РФ «Направитель для спиц» (соавт. В. Д. Макушин, О. К. Чегуров)

2. Патент № 50101 РФ «Костный перфоратор» (соавт. В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских)

3. Патент № 2332923 РФ «Способ диагностики тяжести остеоартроза коленного сустава» (соавт. В. Д. Макушин, О. К. Чегуров)

4. Патент № 79030 РФ «Скальпель-рашпиль» (соавт. В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, Э. М. Парфенов)

5. Патент № 2336835 РФ «Долото-перфоратор» (соавт. Э. В. Бурлаков, В. Д. Макушин, Э. М. Парфенов)

В ходе диссертационного исследования разработано 3 рационализаторских предложений, направленных на улучшение методов диагностики и оперативного лечения больных:

1) «Способ субхондральной туннелизации, РП № 22/05;

2) «Способ перфорации костномозговой полости трубчатой кости», РП № 26/05;

3) «Способ лечения феморопателлярного артроза», РП № 42/05.

Разработанные средства технического обеспечения оперативных вмешательств способствовали стандартизации выполнения операций, снижению их травматичности.

Применение предложенных способов декомпрессионно-дренирующих операций с учетом анатомо-функциональных нарушений и тяжести течения заболевания позволило улучшить исходы лечения и снизить количество осложнений. Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования опубликованы и доложены на заседаниях Курганского общества травматологов-ортопедов в 2005 г., 2008 г., 2009 г.; на Всероссийской научно-практической конференции в г. Ленинске-Кузнецке в 2005 г.; на Съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа в 2008 г.; на Международной научно-практической конференции «Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века" Курган, 2009 г.; на Международной всероссийской конференции "Российский конгресс ASAMI" г. Кургане 2009 г. Публикации и внедрение результатов исследований

По теме диссертации опубликована 21 научная работа в областных, республиканских изданиях, в том числе 5 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

выводы

1. Декомпрессионно-дренирующие операции при гонартрозе посредством тотальной туннелизации суставных отделов коленного сустава у пожилых пациентов, имеющих артериальную гипертензию, при компенсированной и субкомпенсированной стадии процесса в отдаленные сроки приводят во всех случаях заболевания к положительным анатомо-функциональным результатам. При декомпенсированной стадии процесса удельный вес положительных анатомо-функциональных результатов составляет 96,4% случаев заболевания, в сочетании с остеотомией берцовых костей — в 95,6% случаях.

2. Показанием для туннелизации суставных отделов коленного сустава у больных с артериальной гипертензией без нарушения биомеханической оси конечности являются односторонние гонартрозы компенсированной и субкомпенсированной стадии заболевания с выраженным болевым синдромом, которые не купируются курсами общепринятой медикаментозной терапии. При двустороннем гонартрозе показана тотальная субхондральная туннелизация суставных отделов и надколенника обоих суставов;

У пожилых больных с гонартрозом субкомпенсированной и декомпенсированной стадией процесса и сопутствующей АГ с нарушением биомеханической оси конечности показана остеотомия берцовых костей в сочетании с туннелизацией мыщелков бедренной кости.

3. Полученные расчетные значения интегральной реографии тела при гонартрозе до и после операции у всех пациентов с артериальной гипертензией соответствуют критериям умеренной гипертонии. Декомпрессионно-дренирующие операции и остеотомия берцовых костей не противопоказаны при лечении пожилых больных с АГ.

4. Сравнительная альго-функциональная оценка пациентом проведенного реабилитационного лечения по поводу гонартроза, по методике туннелизации суставных отделов коленного сустава отдельно и в сочетании с остеотомией берцовых костей служит социальным подтверждением, дополняющим объективные показатели эффективности медицинской реабилитации.

5. Причины неудовлетворительных исходов у двух пациентов в отдаленные сроки изучения обусловлены рецидивом заболевания и усилением болевого синдрома. Выявленные осложнения в процессе лечения были купированы и не повлияли на конечный результат реабилитации.

6. Предложенные авторские методы и устройства для ортопедического лечения гонартроза обеспечивают оптимизацию приемов технологии лечения у лиц пожилого возраста. Полученный высокий реабилитационный потенциал лечения больных свидетельствует о необходимости более широкого внедрения разработанных предложений в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам пожилого возраста на догоспитальном этапе необходимо проводить предоперационную подготовку для восстановления иммунного статуса и нормализацию цифр артериального давления, а также лечение выявленных соматических заболеваний;

2. Лечение гонартроза у лиц пожилого возраста при помощи декомпрессионно-дренирующих операций рекомендуется выполнять в соответствии с технологическими приемами, используя соответствующий инструментарий (№ 50101 РФ; 53138РФ; 79030 РФ; 2336835 РФ; 2332923 РФ) и базовую методику субхондральной туннелизации суставных отделов коленного сустава отдельно или в сочетании с остеотомией берцовых костей;

3. В послеоперационном периоде и в последующие сроки наблюдений основное внимание следует уделять восстановлению двигательной и опорной функции оперированной конечности. Для реабилитации пациентов использовать индивидуальный комплекс специальных и общеукрепляющих упражнений;

4. Контроль артериального давления, во время пребывания больного в стационаре, необходимо проводить четырехкратно в течение дня. Подбор гипотензивных фармпрепаратов осуществляется индивидуально.

5. В случаях установки канюлированного болта-фиксатора его удаление следует производить в асептических условиях по правилам малой хирургии;

6. Решение снятия аппарата Илизарова с голени следует принимать после клинико-рентгенологического подтверждения степени консолидации в зоне остеотомии в средние сроки не ранее 60±2 дня;

7. Первый клинико-рентгенологический контроль анатомо-функциональных результатов лечения рекомендуем проводить через 3 месяца после выписки больного из стационара. В это же время целесообразно заполнить анкету по альго-функциональному индексу для субъективной оценки эффективности реабилитации.