Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация лечения гипертонической болезни у женщин пожилого возраста

604609837

На правах рукописи

КАЛИНИНА Светлана Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 СЕН 2010

Нижний Новгород - 2010

004609837

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Жулина Наталия Ивановна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна -ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород)

Доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич -Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Российске Геронтологический Научно-клинический Центр Федерального агентства г здравоохранению и социальному развитию (г. Москва)

Защита диссертации состоится «30 Ог. в "часов на заседаю

диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственно медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородскс государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгоро ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « $0 » &2010 г.

С/

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным в оссии заболеванием и по-прежнему остается частой причиной потери эудоспособности, инвалидизации, смертности населения (Оганов Р.Г., 1асленникова Г.А., 2000; Горшунова Н.К. и соавт., 2008; Ощепкова Е.В., 2008; азов Е.И., 2008; Шальнова С.А. и соавт., 2008; Дроздецкий СМ., 2009).

Распространенность ГБ увеличивается с возрастом - артериальная шертензия (АГ) обнаруживается более чем у 50% лиц старше 60 лет и у 2/3 -гарше 70 лет (Комиссаренко И.А., Михеева О.М., 2006; Шальнова С.А., 2008). ри одинаковом уровне артериального давления (АД) риск развития ишемической элезни сердца и мозгового инсульта всегда выше у пожилых, чем у более олодых пациентов (Константинов В.В. и соавт., 1988; Чазова И.Е., Дмитриев .В., 2001; Остроумова О.Д. и соавт., 2005).

Многочисленными исследованиями установлен факт увеличения частоты Б, более быстрое прогрессирование этого заболевания, раннее поражение рганов-мишеней, большая частота осложнений, более высокие цифры АД у енщин пожилого возраста (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2006; Глезер М.Г., 2009; душагс! С.Б. и соавт., 2000 и др.).

Клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о решающем тении состояния нервной системы в регуляции АД в физиологических :ловиях, в адаптации кровообращения к постоянно меняющимся условиям * ункционирования организма, о тесной связи между психо-эмоциональными устройствами и повышением АД (Лает Г.Ф., 1950; Шляхто Е.В., Конради А.О., )03). В процессе инволюции нарастает распространенность психо-лоциональных расстройств, в большей степени у женщин (Александровский ).А., 2004, 2009; Самсонова И.В., 2007; В1х1ег Е.О. и соавт., 1979). Проблема )четания психо-эмоциональных нарушений, диссомнических расстройств и ГБ эедставляется на сегодняшний день очень значимой, поскольку данные зрушения могут ухудшать течение и прогноз заболевания, снижать

3

эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии и способствов. прогрессированию ГБ (Гарганеева Н.П. и соавт., 2004, 2009; Довженко Т.В. соавт., 2004, 2005; Тришкина H.H., 2009). Большинство исследований у болып ГБ по изучению роли психо-эмоциональных нарушений проводило односторонне. Комплексных исследований по изучению структуры распространенности тревожных, депрессивных, диссомнических расстройств, также оценке влияния их коррекции на антигипертензивную терапию у больш ГБ пожилых женщин не проводилось. В то же время имеются исследоват проводившиеся без тендерного подхода, свидетельствовавшие об эффективное антигипертензивной терапии с одновременной коррекцией различных псих эмоциональных расстройств (Айвазян Т.А., 2002; Никольская И.Н. и соавт., 20С Чазов Е.И. и соавт., 2007).

Основные исследования у больных с АГ в старшей возрастной груп посвящены изучению особенностей клиники, диагностики и лечен изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ), котор встречается чаще у лиц старше 75 лет. В пожилом возрасте (55-74 года) - возрас перехода к ИСАГ, встречается преимущественно систолодиастолическая АГ (Bi V.l. и соавт., 1995). Однако клинико-функциональная характеристика этого ти АГ у пожилых женщин, в том числе и циркадных (суточных) изменений А дающих важную информацию врачу, представлена в литературе незначительном объёме. Многие аспекты здоровья пожилых женщин с эт! типом АГ также изучены недостаточно. Прежде всего, не определег распространенность различных факторов риска, особенности метаболическ; нарушений и ассоциированных клинических состояний, в совокупности дающ] основание определить прогноз у этого контингента больных и подобра адекватную антигипертензивную терапию. Кроме того, в литературе до сих п отсутствуют конкретные рекомендации по лечению ГБ в зависимости характера психо-эмоциональных расстройств у пожилых женщин.

Все выше перечисленное и послужило основанием для проведения данно1 исследования.

Цель исследования - изучение особенностей психо-эмоциональных фушений и определение влияния их коррекции на эффективность лечения ГБ у енщин пожилого возраста.

Задачи исследования: . Изучить характер психо-эмоционального статуса, когнитивные функции и яество сна у больных ГБ женщин пожилого возраста с систолодиастолической Г.

На основе клинико-лабораторных показателей определить степень риска :рдечно-сосудистых осложнений и смерти у больных ГБ женщин пожилого )зраста.

Уточнить особенности основных показателей СМАД у больных ГБ женщин зжилого возраста с систолодиастолической АГ.

Определить изменения психо-эмоционального статуса, качества сна и згнитивных функций в динамике у больных ГБ при лечении анксиолитиками с пличными механизмами действия.

Оценить динамику течения ГБ, основных показателей СМАД и параметров АД э результатам его клинического измерения при дополнительном включении в сему лечения ГБ препаратов анксиолитического ряда.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение характера психо-эмоциональных фушений у женщин пожилого возраста с ГБ, показана высокая юпространенность клинически выраженных тревожных расстройств в руктуре психо-эмоциональных нарушений у большинства пациенток.

Впервые на основе анализа факторов риска, поражения органов-мишеней и ;социированных клинических состояний показано, что больные ГБ женщины эжилого возраста с систолодиастолической АГ относятся к группе пациентов .гсокого риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

Установлено, что у больных ГБ женщин пожилого возраста с ютолодиастолической АГ наблюдаются негативные изменения основных фаметров СМАД и прогностически неблагоприятные профили суточного АД.

5

4. Впервые доказано, что назначение пожилым женщинам с ГБ коротких курч небензодиазепиновых анксиолитиков является эффективным в отношен купирования как тревожных расстройств, так и нормализации качества сна, также является индифферентным в отношении влияния на когнитивные функщ

5. Обоснована необходимость у больных ГБ женщин пожилого возрас использования небензодиазепиновых анксиолитиков при выявлении пси? эмоциональных расстройств тревожного характера в дополнение антигипертензивной терапии для повышения эффективности лечения ГБ.

Практическая значимость исследования.

1. Проведенное исследование показало частое выявление выраженных пси; эмоциональных нарушений, преимущественно тревожного ряда, у больных женщин пожилого возраста, что свидетельствует о важности оценки пси: эмоционального состояния и требует специальных подходов к лечению эт группы больных.

2. В работе научно обоснована необходимость использования в лечении больн ГБ женщин пожилого возраста не только комбинированной антигипертензивн терапии, но дополнение её анксиолитиками отечественного производства, 1 повышает эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту.

У больных ГБ женщин пожилого возраста выявляется высокая част< психо-эмоциональных нарушений, требующих коррекции в связи с патогенетическим влиянием на формирование и течение ГБ.

Больные ГБ женщины пожилого возраста относятся к группе пациент высокого риска, что требует для их лечения комбинирован!; антигипертензивной терапии.

У больных ГБ женщин пожилого возраста с систолодиастолическ АГ наблюдаются негативные изменения параметров СМАД, характерш для больных с ИСАГ. Отечественные небензодиазепиновые анксиолити (афобазол, мебикар) благоприятно влияют на психо-эмоциональный ф( больных ГБ женщин пожилого возраста, не изменяя негативно когнитивн

6

функции.

Дополнение комбинированной антигипертензивной терапии небензодиазепиновыми анкеиолитиками способствует повышению эффективности ечения больных ГБ женщин пожилого возраста.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты

иссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ерапевтического отделения ГУЗ НО ГКБ №3 (НГЦ) г. Н. Новгорода.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и бсуждены на международных конференциях «Пожилой больной. Качество шзни» (Москва, 2007, 2008 гг.), на заседании Нижегородского отделения еронтологического Общества РАН (Н. Новгород, 2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в ом числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора итературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 4 глав обственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка итературы. Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 32 рисунка. Указатель литературы включает 154 отечественных и 147 арубежных литературных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. )бщан характеристика обследованных пациентов.

Исследование проведено среди 128 женщин в возрасте от 57 до 75 лет средний возраст 62,5±6,61 года), проходивших стационарное лечение по поводу "Б в Нижегородском Гериатрическом Центре. Проведение исследования добрено локальным этическим комитетом Нижегородской Региональной Медицинской Ассоциации (протокол 23/4 от 13.11.2006 г). Средняя гродолжительность АГ - 8,4±5,5б года. Все женщины находились в юстменопаузальном периоде в среднем 7,6±3,42 лет. Диагноз ГБ устанавливался в оответствии с НРАГ (2004, 2008 гг.). У большей части (58,6%) обследованных юльных была установлена III стадия ГБ, у остальных - II стадия.

7

В исследование не включались больные с сохраняющимися климактерическими расстройствами (приливы, потливость, тахикардия и др.), симптоматическими формами АГ, ортостатической гипотензией, сердечной недостаточностью выше IIA (III ФК по NYHA) стадии, перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и/или инфарктом миокарда, хронической печеночной и почечной недостаточностью, сахарным диабетом, острыми воспалительными и онкологическими заболеваниями, побочными эффектами в анамнезе и противопоказаниями к используемым в исследовании препаратам, больные с вредными привычками, больные с деменцией.

С учетом сведений о положительном эффекте применения у пожилы женщин назначались антигипертегоивные препараты - блокатор кальциевы каналов амлодипин («Кардилопин» - Egis, Венгрия) 5 мг/сутки и ингибито ангиотензинпревращающего фермента эналаприл («Ренитек» - MSD, Нидерланды 10 мг/сутки).

После первого комплексного обследования больные были разделены на 3 группы случайным методом (Сепетлиев Д., 1968) для изучения эффективност различной медикаментозной терапии. В основных - 1 -й и 2-й группах было по 4 больных, которым к антигипертензивной терапии были добавлен небегоодиазепиновые анксиолитики: в первой группе препарат «Мебикар («Татхимфармпрепараты», Россия) 600 мг/сутки, во второй - «Афобазол» (ЗА< «Фармстандарт», Россия) 20 мг/сутки. В контрольной группе (38 чел.) больны получали только антигипертегоивные препараты. Длительность наблюдени составила 1,5 месяца (стационарно, а затем амбулаторно).

Методы исследования.

1. Стандартные клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальны методы. Все больные ГБ проходили программу обследования в соответствии с НРАГ (2004,2008 гг.).

2. Антропометрический метод заключался в измерении роста, массы тел; окружности талии (ОТ), расчете индекса массы тела (ИМТ).

3. Суточное мониторирование АД (СМАД) (аппарат «Meditech-АВРМ-04>:

8

выполнялось в начале исследования и через 1,5 месяца в конце наблюдения. Интервал измерений днем с момента постановки суточного монитора АД составлял 15 минут, ночью - 30 минут. Анализировались следующие показатели СМАД: средние (среднеарифметические) показатели САД и ДАД за сутки, день и ночь; среднее пульсовое АД; максимальные и минимальные значения САД и ДАД за сутки; дневная и ночная вариабельность (ВАР) САД и ДАД; суточный индекс (СИ) САД и ДАД; индекс времени (ИВ) гипертензии САД и ДАД в дневные и ночные часы. За нормальные средние уровни АД в разные периоды суток были приняты нормативы E.O'Brien, J.Staessen (1996): среднесуточное -<130/80, среднедневное - <140/90, средненочное - <120/70 (мм рт.ст).

4. Изучалась распространенность факторов риска: основных кроме АГ -дислипидемия, семейный анамнез ранних острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), ожирение, абдоминальное ожирение (АО), малоподвижный образ жизни.

5. Исследование психо-эмоционального статуса включало: тестирование с помощью шкал Спилбергера-Хашша (С-Х), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы депрессии НИПНИ им. В.М. Бехтерева; изучение когнитивной сферы с помощью скрининговой шкалы MMSE; оценку качества сна с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Тестирования осуществлялись в начале и конце исследования.

6. Общий эффект проводимой терапии оценивался с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI) в конце курса наблюдения.

Результаты исследования обрабатывались с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0 для Windows. Анализ количественных данных проводился с использованием описательной статистики (среднее и стандартное отклонение) и непараметрических методов. Внутригрупповые сравнения проводились по методу Вилкоксона. Различие между долями оценивали при помощи критерия %2 в таблицах сопряженности 2*2. Для оценки достоверности межгрупповых различий применялись методы Манна-Уитни,

точный метод Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05 (Ребро, О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика психо-эмоционального статуса, качества сна и когнитивных функций у пожилых женщин с гипертонической болезнью.

Результаты исследования показали, что у больных ГБ женщин пожилог возраста наблюдаются тревожные нарушения как в чистом виде, так и в сочетани с депрессией, при этом отмечаются различные распространенность, выраженное! тревоги и депрессии.

В результате тестирования по субшкале тревоги HADS оказалось, что у все больных выявлены тревожные расстройства - причем, у большинства (83,6%) клинически выраженная тревога, у остальных - (16,4%) диагностировалась мене выраженная субклиническая тревога. Выявленная распространенность клиническ выраженной тревоги оказалась более высокой, чем в ряде публикаций (22,2 % 43,0%) (Никольская H.H., 2007; Самсонова И.В., 2007; Чазов Е.И. и соавт., 2007 Это различие можно объяснить двумя причинами - во-первых, в наше исследовании были только женщины, во-вторых, их средний возра< соответствовал пожилому.

Таблица

Распространенность тревожных расстройств и их выраженность

у больных ГБ (шкала С-Х, %)

Уровни выраженности тревожных расстройств (Лт) (Тс)

абс. % абс. %

Высокий уровень 118 92,2 116 90,6

Умеренный уровень 10 7,8 12 9,4

Низкий уровень 0 0 0 0

Для верификации полученных результатов использовался тест С-Х (табл.1 также подтвердивший, что у всех обследованных имелись тревожнь расстройства, у большинства - высокого уровня, с превалированием как I (92,2%), так и Тс (90,6%). Низкий уровень тревоги как состояния (Тс) и трево] как черты личности (Лт) не был выявлен ни у одного пациента.

10

Таблица 2.

Распространенность тревожных расстройств у больных ГБ в возрастных группах, (%)

Шкалы и уровни выраженности тревожных расстройств Возрастные группы Распространенность

абс. %

НАББ (тревога) Субклинический 57-65 лет (п=58) 18 31,0

Клин выраженный 40 69,0

Субклинический 66-75 лет (п=70) 3 4,3

Клин выраженный 67 95,7

Шкала тревоги С-Х (Лт) Умеренный 57-65 лет (п=58) 9 15,5

Высокий уровень 49 84,5

Умеренный 66-75 лет (п=70) 1 1,4

Высокий уровень 69 98,6

[ри анализе распространенности тревожных расстройств в возрастных группах 7-65 лет и 66-75 лет (табл. 2) оказалось, что с увеличением возраста пациенток с Б происходит нарастание распространенности клинически выраженных форм с ысоким уровнем тревоги (по шкалам НАББ (р = 0,0001) и С-Х (р = 0,0035)). )днако распространенность тревожных расстройств статистически значимо не азличалась у больных с различными стадиями ГБ (р = 0,143). Распространенность епрессии выявлялась но субшкале депрессии НАББ и шкале депрессии НИПНИ м. В.М. Бехтерева. При тестировании по шкале НАОБ оказалось, что епрессивные расстройства выявляются реже, чем тревожные- у36,7% бследованных, причем с преобладанием субклинической формы депрессии 25,0%).

Анализ результатов тестирования по шкале депрессии НИПНИ им. В.М. ехтерева выявил у 27,3% (35 чел.) только легкую депрессию. В связи с тем, что естирование по ПАББ больных для выявления депрессии считается более увствительным и точным (Федин А. И. и соавт., 2004; Погосова Г.В., Ромасенко [.В., 2006; Шангина О.А., Костин В.И., 2006), этот тест был выбран в качестве основного для динамического наблюдения.

Изучение распространенности депрессии в возрастном аспекте

11

показало, что с увеличением возраста пациенток с ГБ наблюдается рс частоты клинически выраженных депрессивных расстройств (р=0,009( однако их частота, также как и тревожных расстройств, не зависела от стад] ГБ (р=0,5488).

Изучение распространенности нарушений сна показало также ] высокую частоту - 87,5% (112 чел.), с превалированием пресомничесю расстройств (46,4%), что можно объяснить высокой частотой тревожш расстройств у пациенток в нашем исследовании. Частота диссомническ: нарушений существенно не различалась у больных со II и III стадиями Г увеличивалась с возрастом аналогично психо-эмоциональным расстройствам, ч подтверждает их взаимосвязь и соответствует данным литературы об увеличен] нарушений сна не только с возрастом, но и с наличием у пациента тревожных депрессивных расстройств (Михайлова Н.М., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 20С Самсонова И.В., 2007; Mellinger G.D. и соавт., 1985; Ford D.E., Kamerow D.] 1989; Ford D. E., Cooper-Patrick L., 2001). По субъективной оценке пациент (шкала ВАШ) качество сна расценивалось как «удовлетворительное» у 60,9%, 10,2% как «плохое».

При исследовании больных тестом MMSE были объектив установлены когнитивные расстройства у 47,7% (61 чел.). Их выраженность баллах составила 27,4±2,12, они соответствовали категории легких, и могли бы обусловлены как возрастными изменениями, так и ГБ с развитием энцефалопат: (Дамулин И.В., 2006). Результаты ряда исследований свидетельствуют о важи патогенетическом значении у больных ГБ тревожных нарушеш неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания (Никольская И.Н., 20( Александровский Ю.А., 2009; Sonas B.S. и соавт., 1997). Полученные в наш исследовании результаты о высокой распространенности тревожных расстройс у больных ГБ женщин пожилого возраста предопределяют необходимое включения в лечение кроме антигипертензивных лекарственных средс-препаратов, корригирующих измененный психо-эмоциональный фон, и, преж всего, тревожные расстройства.

Особенности клинического статуса обследованных больных У большинства больных ГБ протекала стабильно, однако у 35,2% (45 чел.) аболевание носило кризовый характер, чаще наблюдавшийся (30,5 %) в возрастной группе 57- 65 лет. Гипертонические кризы были неосложненными у 29,7 %, у 5,5 % - осложненными.

При исследовании лшщцного спектра крови было выявлено (ATP III, 2005) повышение среднего уровня общего холестерина (ОХС) (6,4±1,04 ммоль/л), ШНП (3,2±0,72 ммоль/л), ТГ (2,6±1,24 ммоль/л). Гиперхолестеринемия выявлена у 94,5% (121 чел.), гипертриглицеридемия - у 42,2% (54 чел.), повышенный ровень ХС ЛПНП - у 49,2% (63 чел.). НТГ отмечалось у 18,7% (24 чел.), малоподвижный образ жизни - у 71,1% (91 чел.). У большинства больных (64,8%) отмечались избыточная масса тела и АО (64,8%). Средняя величина ИМТ соответствовала ожирению I степени, увеличение ОТ свидетельствовало об АО. Наличие у обследованных больных кроме АГ - АО, повышения уровней ХС ЛПНП, ТГ, НТГ дало основание отнести их к категории лиц с метаболическим синдромом (НРАГ, 2008).

Выявление у обследованных больных ГБ факторов риска (кроме АГ), метаболического синдрома, ассоциированных клинических состояний позволяет их отнести к группе больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по «Фремингемской модели» прогнозирования - вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет - 20-30% и назначить стартовую комбинированную антигипертензивную терапию.

Особенности артериальной гипертонии у обследованных больных Исходные средние значения АДкл. (САД и ДАД) в начале исследования соответствовали 2-й степени АГ, средний уровень пульсового АД был повышен. По средним показателям САД и ДАД АГ была систолодиастолической (табл. 3).

Таблица 3.

Средние значения АД (мм рт.ст.) по данным клинического измерения в группах больных ГБ в начале исследования, (М±т)

Таблица

Параметры АД Общ. гр.(п=128) Гр.1(п=45) Гр. 2 (п=45) Конгр.гр. (п=38)

САД 165,5±1,23 165,9±1,28 165,1±1,29 167,2 ± 1,54

ДАД 96,5± 0,85 96,4 ±1,02 96,6 ± 0,71 98,5 ± 0,96

ПульсовоеАД 70,1± 1,35 69,3 ± 0,47 68,7 ±0,85 68,6 ± 1,23

При проведении СМАД были выявлены существенные изменения наибол« важных показателей: повышенные уровни САД и ДАД (средне-суточные, средн дневные, средне-ночные), среднепульсового АД в течение суток, повышеннь минимальные и максимальные показатели САД и ДАД в течение суто повышенная ночная и дневная ВАР САД, повышенный показатель нагруз! давлением (ИВ>50%). Статистически достоверно показатели трех выделишь групп больных не различались (р>0,05), поэтому группы по средним значения показателей СМАД были сопоставимы друг с другом.

ВСНС САД

□сне дад

Рис.1. Распространенность (%) типов степени ночного снижения (СНС) САД ДАД (1 - «dipper», 2 - «поп-dipper», 3 - «night-peaker», 4 - «over-dipper»).

Ночью превалировали по частоте прогностически неблагоприятные тиг СНС - в большей степени это касалось САД (у 78,9%), в несколько меньшей ДАД (у 60,2%), с преобладанием, в основном, типа «поп-dipper» (рис.1).

Таким образом, результаты исследования показали, что у пожиш пациенток с систолодиастолической АГ так же, как и у больных ГБ с ИСАГ, чаг наблюдается недостаточная СНС САД и ДАД, что является прогностичес: неблагоприятным фактом, поскольку с недостаточным снижением АД в ночш часы ассоциируются повышение частоты поражения органов мишеней

14

увеличение ССО (Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2004; Prager G. и соавт., 1991; Kario К. и еоавт., 1996; Staessen J.A. и соавт., 1997; Cicconetti Р. и соавт., 1998, 2003).

Влияние анксиолитической терапии на психо-эмоциональное состояние и качество сна больных ГБ.

В конце наблюдения динамика частоты и выраженности тревожных расстройств была положительной, но различной. В результате применения «Мебикара» (группа 1) уменьшилось количество пациентов с клинически выраженной тревогой на 37,7% (р=0,007), больных с высоким уровнем Тс на 44,4%, (р=0,0005). При лечении «Афобазолом» (группа 2) количество пациентов с клинически выраженной тревогой уменьшилось на 26,6% (р=0,0021), больных с высоким уровнем Тс на 62,2% (р=0,00001). В контрольной группе количество пациентов с клинически выраженной тревогой уменьшилось на 5,3%, (р—0,7683), с высоким уровнем Тс на 34,2% (р=0,0011).

Выраженность этих расстройств в баллах к концу лечения также изменилась (табл. 4). Тревога по HADS стала в основных группах субклинической, реактивная тревога к концу терапии была в пределах умеренного уровня.

Таблица 4.

Динамика выраженности психо-эмоциональных и диссомнических

Психо- Гр. 1 (п=45) Гр. 2 (п=45) Контр, гр (п=38)

мет-

ричес- В начале В конце В В конце В начале В конце

кие лечения лечения начале лечения лечения лечения

шкалы лечения

1. Тревожные расстройства

12,7± 10,7± 12,5± 10,9± 13,1± 11,9±

HADS 2,43 2,34* 2,35 1,92* 2,27 2,19*

С-Х 56,8± 56,0± 55,8± 55,2± 58,8± 58,6±

Лт 8,15 8,11 8,84 8,73 7,38 7,33

Тс 55,7± 43,6± 53,5± 41,9± 56,8± 47,6±

8,96 5,72* 7,63 5,38* 7,66 7,35*

Продолжение таблицы 4.

2. Депрессивные расстройства

7,9±1,96 7,8± 7,9*2,13 7,9± 7,8± 7,8±

НАИБ 2,11 1,65 1,67 1,34

3. Диссомнические расстройства

ВАШ 54,1± 77,2± 55,1± 75,7± 53,4± 54,2±

(мм) 11,73 8,85** 13,26 10,87** 12,91 13,13

Примечания: * -р<0,01, ** -р<0,001.

Так, в 1-й группе через 1,5 месяца лечения уровень тревоги по НАББ снизился до 10,7 ± 2,34 балла (р=0,0042), произошло уменьшение в баллах показателя Тс до 43,6 ± 5,72 (р=0,0078). В группе 2 высокий уровень Тс по шкале тревожности С-Х снизился до 41,9 ± 5,38 (р=0,0013), уровень тревоги по шкале тШБ до 10,9± 1,92 балла (р=0,0068).

Необходимо отметить, что Лт у больных всех групп существенно не изменялась (табл. 4), поскольку Лт более устойчивая конституционально детерминированная черта личности (8р1е1Ье^ег С.В., 1985; Хорни К., 2002), на которую выбранная анксиолитическая терапия не воздействовала.

Таким образом, полученные результаты статистически достоверно свидетельствуют о положительном эффекте лечения «Мебикаром» и «Афобазолом» в отношении регресса тревожных расстройств.

Оба анксиолитика также положительно влияли на расстройства депрессивного ряда, однако этот эффект был более выражен при использовании «Мебикара», что можно объяснить наличием у него небольшого антидепрессивного эффекта (Громов Л.А., Дудко Е.Т., 2003; Зимакова И.Е. и соавт., 1995). В контрольной группе в конце наблюдения не наблюдалось достоверного уменьшения числа больных с клинически выраженной депрессией (р=1,0000).

В конце наблюдения в основных группах наблюдалось достоверное снижение числа больных с нарушениями сна - в 1-ой больных с пресомническим] расстройствами на 33,3% (р=0,008), во 2-й группе - на 17,8% (р=0,0455), в контрольной группе - всего на 5,3% (р=0,5649) и с интрасомническими ] смешанными расстройствами в отличие от контрольной группы (р<0,05).

16

К концу наблюдения в основных группах качество сна расценивалось как «хорошее» или «нормальное»; наблюдалось улучшение качества сна по ВАШ (р<0,001): в 1-й группе - до 77,2 ± 8,85 мм (р=0,0001), во 2-й группе - до 75,7 ± 10,87 мм (р=0,0004). В контрольной группе наблюдалось статистически недостоверное (р=0,0578) изменение качества сна с 53,4±12,91 до 54,2 ± 13,13 мм.

Таким образом, сочетанная с анксиолитиками антигипертензивная терапия улучшала также качество сна больных в основных группах наблюдения, несмотря на то, что примененные для лечения препараты не обладают снотворным эффектом (табл. 4).

Влияние лечения анксиолитиками на когнитивные функции Лечение больных ГБ во всех трех группах в течение 1,5 месяцев оказывало равнозначное положительное действие на когнитивные функции, ни у одного больного не отмечено ухудшения когнитивных функций, что было обусловлено исключительно назначенной антигипертензивной терапией, сопровождавшейся снижением АД, а значит, улучшением вследствие этого церебральной гемодинамики и метаболических процессов в головном мозге (рис. 2). Это согласуется с мнением ряда авторов о безопасности влияния использованных анксиолитиков на когнитивные функции, в том числе у больных пожилого возраста (Карпов A.M. и соавт., 1994; Зимакова И.Е. и соавт., 1995, 2000; Горшунова Н.К., Украинцева Д.Н., 2007; Медведев В.Э. и соавт., 2007).

Рис. 2. Динамика когнитивных функций по шкале ММБЕ до и в конце лечения (баллы). * - р<0,01; рьз, р 2-з > 0,05 - межгрупповые различия в конце лечения. Оценка общего эффекта проводимой терапии.

Все больные основных групп в конце наблюдения отметили улучшение

гр. 1 гр.2 контр гр.

общего самочувствия (по шкале общего клинического впечатления - CGI). В основных группах наблюдалось (р<0,05) преобладание числа больных с существенным и выраженным улучшением самочувствия по сравнению с контрольной группой, в которой отмечалось увеличение числа больных с незначительным улучшением.

Изменение характера течения гипертонической болезни.

В результате использованной схемы лечения (антигипертензивная плюс анксиолитическая) у больных основных групп отмечена выраженная тенденция к стабилизации течения ГБ - частота кризов уменьшилась у больных 1 -й группы в конце исследования на 28,9%, 2-й группы на 24,4% , а у больных контрольной группы только на 10,5%. Таким образом, дополнительная анксиолитическая терапия положительно влияла на характер течения ГБ у пожилых пациенток, и, следовательно, на прогноз, т.к. уменьшение частоты гипертонических кризов у больных ГБ способствует более благоприятному прогнозу в отношении цереброваскулярных осложнений (Ощепкова Е.В., 2004).

Динамика уровня АД по результатам клинического измерения

Результаты проведенного исследования показали, что сочетанная с анксиолитиками антигипертензивная терапия позволила более эффективно по сравнению с контрольной группой снизить в основных группах АД кл. В основных группах величина САДкл. в конце наблюдения была достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05), а величина ДАД - достоверно ниже в 1-й группе по сравнению с контрольной (р=0,0312). С помощью точного критерия Фишера было выявлено, что в 1 -й группе, где были назначеш.1 антигипертензивные препараты и «Мебикар», достоверно в большем количестве преобладали пациенты, достигшие целевого уровня АД по сравнению с контрольной группой (р=0,0369).

Особенности изменения основных показателей СМАД

Таблица 5.

Средние значения (М±т) показателей СМАД в динамике

Таблица 5 .

Параметры СМАД (мм.рт.ст) Группа 1 (п=45) Группа 2 (п=45) Контрольная группа (п=38)

Средне-суточные показатели

В начале лечения В конце лечения В начале лечения В конце лечения В начале лечения В конце лечения

САД 162,9 ±1,08 140,0 ±1,23** 163,0 ±1,18 141,2 ±1,03** 164,7 ±1,27 148,4 ±1,31**

ДАД 96,3 ±0,75 81,1 ±0,82** 96,0 ±0,35 83,2 ±1,11** 98,2 ±0,53 90,1 ±1,06**

Пульсовое АД 67,3 ±1,04 58,7 ±0,93** 66,9 ±1,55 57,6 ±1,32** 68,1 ±1,35 59,2 ±1,16**

Мах САД 205,4 ±1,43 176,3 ±1,05*** 207,0 ±0,82 178,5 207,2 ±1,84 188,1 ±2,03**

Мах ДАД 123,7 ±1,45 113,8 ±1 23*** 125,4 ±1,52 116,1 ±1,08** 127,3 ±1,73 116,8 ±1,78**

Min САД 122,9 ±0,82 102,5 ±0,90*** 124,3 ±1,05 105,0 ±1,38*** 126,5 ±1,65 112,2 ±1,54**

Min ДАД 68,9 ±1,33 57,1 ±0,87*** 69,7 ±1,30 56,6 ±1,64*** 70,4 ±1,71 65,2 ±1,61**

СИ САД % 5,7 ±0,55 9,4 ±0,83** 5,8 ±1,53 9,4 ±1,84** 6,1 ±1,11 7,3 ±1,42*

СИ ДАД % 9,4 ±1,62 12,3 ±1,37** 9,4 ±0,56 13,2 ±1,88** 8,7 ±1,42 11,9 ±1,93*

Средне-дневные показатели

САД 165,9 ±1,12 143,7 ±1,33** 166,1 ±1,45 143,7 ±1,02** 167,0 ±1,12 152,6 ±1,75**

ДАД 98,5 ±1,26 84,0 ±0,77** 99,1 ±0,17 86,5 ±1,53** 100,5 ±1,28 93,4 ±1,32**

Вар САД 16,8 ±2,41 14,3 ±2,36** 17,0 ±2,26 15,0 ±2,23* 16,6 ±2,46 15,0 ±2,64

Вар ДАД 11,8 ±1,78 11,1 ±1,91 11,8 ±2,15 12,1 ±2,02 11,7 ±2,08 11,1 ±2,72

ИВ САД % 82,6 ±5,29 32,6 -ЬЗ 99** 84,3 ±4,12 47,2 ±5,38** 82,7 ±4,09 54,1 ±5,11**

ИВ ДАД % 76,0 ±4,49 25,6 ±4,81** 75,9 ±5,28 35,8 ±4,91** 76,2 ±5,42 51,8 ±6,23**

Cl редне-ночные показатели

САД 158,4 ±1,63 131,4 ±1,72** 157,3 ±1,48 130,2 ±1,12** 159,8 ±1,66 140,4 ±1,53**

Продолжение таблицы

ДАД 89,3 ±1,41 73,5 ±1,13** 89,0 ±1,82 73,6 ±1,49*' 92,7 ±1,34 82,1 ±1,27**

Вар САД 15,4 ±4,54 11,6 ±3,24** 15,5 ±4,29 13,1 ±4,38** 15,8 ±4,79 13,5 ±3,87**

Вар ДАД 11,8 ±3,94 9,9 ±3,54 П,5 ±4,65 9,6 ±3,77 11,4 ±4,25 10,7 ±3,32

ИВ САД % 81,7 ±5,67 39,5 ±5,56** 81,9 ±5,41 48,3 ±5,53** 82,3 ±5,01 64,1 ±5,35**

ИВ ДАД % 76,5 ±4,77 31,2 ±4,73** 76,7 ±5,99 43,6 ±4,72** 75,8 ±5,49 56,1 ±4,82**

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Эффективность выбранной схемы лечения была подтверждена положительными изменениями основных показателей СМАД (табл. 5) -всего снижением средне-суточных величин САД и ДАД, которые до настоящег времени остаются основными показателями, на которые рекомендуете ориентироваться при лечении больных ГБ (Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2004).

Подтверждением благоприятных изменений суточных показателей АД больных основных групп явилось более значительное снижение также сред» дневных, средне-ночных, среднего пульсового АД, максимальных минимальных величин САД, ДАД. При этом большее снижение минимально1 САД и максимального ДАД отмечено у больных 1-й группы, получавших крол антигипертензивных препаратов анксиолитик «Мебикар», имеющий не толы противотревожное, но и антидепрессивное действие, что даёт возможность пр его применении разносторонне нормализовать психо-эмощюнальный фс (Зимакова И.Е. и соавт., 1995, 2000; Коваленко В.Н. и соавт., 2006). Величш прессорной нагрузки (ИВ САД и ИВ ДАД за ночь и день), коррелирующая большей степени, чем другие показатели СМАД, с индексом массы миокар; левого желудочка, максимальной скоростью наполнения левого желудочка размером левого предсердия (White W., 1991; Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 200 также уменьшалась во всех группах, но более выраженно в основных, причем И

х САД, так и ДАД в 1-й груше снижался в большей степени по сравнению со 2-й и )шрольной группами (р <0,05).

Следующий важный показатель СМАД - Вар АД, коррелирующая при её эвышении с повреждением органов-мишеней - гипертрофией левого желудочка, шеркреатинемией, ретинопатией, атеросклерозом сонных артерий (Рогоза А.Н. соавт., 2005), в результате лечения уменьшился как днем, так и ночью в конце 1блюдения статистически достоверно в основных группах, что можно объяснить шжением активации симпато-адреналовой системы под воздействием 1КСИОЛИТИКОВ (Незнамов Г.Г. и соавт., 2001; Громов JI.A., Дудко Е.Т., 2003; оваленко В.Н. и соавт., 2006; Смулевич А.Б. и соавт., 2006). Необходимо гметить, что в 1-й группе наблюдалось достоверно большее уменьшение ВАР АД в ночные часы, что обусловлено более комплексным нормализующим эздействием «Мебикара» на тревожно-депрессивные расстройства.

Положительные изменения в основных группах претерпели показатели СИ .Д, более выраженные по сравнению с таковыми в контрольной группе больных. Данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного снижения АД <non-dipping») в ночные часы ассоциируется с повышенной вовлеченностью в атологический процесс органов-мишеней (Рогоза А.Н. и соавт., 2005; Prager G. и эавт., 1991; Kario К. и соавт., 1996; Cicconetti Р. и соавт., 2003). Другое арушение суточного ритма АД - повышение АД в ночные часы ассоциируется с ысокой частотой острых сосудистых катастроф (Рогоза А.Н. и соавт., 2005; uspidi С. и соавт., 2001).

Наибольший прирост больных с нормальной СНС в конце наблюдения гмечался в основных группах, более выраженный в 1-й группе больных, олучавших «Мебикар» (табл. 6). В результате проведенного исследования шечено во всех группах уменьшение числа больных с патологическими типами "НС САД - «поп-dipper» и «night-peaker», наиболее значительное уменьшение найт-пикеров» отмечено в 1 -й группе больных, получавших кроме амлодипина и налаприла также анксиолитик «Мебикар» (табл. 7).

Таблица

Изменение частоты больных ГБ с нормальной СНС САД и ДАД, %

Группы больных Число больных с нормальной СНС (%)

В начале В конце Разница

1-я СНС САД 26,6 60,0 33,4

СНС ДАД 46,7 71,1 24,4

2-я СНС САД 22,3 53,4 31,1

СНС ДАД 44,4 66,7 22,3

контрольная СНС САД 23,7 47,4 23,7

СНС ДАД 26,3 47,4 21,1

Уменьшение количества больных с патологическими типами СНС САД в 1-и 2-й группах можно объяснить не только результатом антигипертензивно терапии, но также и коррекцией диссомнических расстройств, приводящих неблагоприятным сдвигам СНС (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002), пс влиянием назначенных анксиолитиков, которые, не обладая снотворны эффектом, редуцируют психо-эмоциональные расстройства и нарушения ci (Дубоссарская Ю.А., Гончаренко В.Н., 2006; Коваленко В.Н. и соавт., 200i Медведев В.Э. и соавт., 2007).

Таблица

Динамика распространенности патологических типов СНС САД, %

Группы Патологические типы СНС САД

больных «non-dipper» «night-peaker»

В начале В конце А В начале В конце Д

1-я 55,6 33,3 22,3 15,6 6,7 8,9

2-я 64,4 40,0 24,4 11,1 4,4 6,7

контрольная 57,9 42,1 15,8 15,8 10,5 5,3

Примечание: pi.2, рьз, Рг-з > 0,05 - межгрупповые различия в конце лечения

Таким образом, использованная схема лечения ГБ у пожилых пациенте включающая комбинированную антигипертензивную терапию небензодиазепиновыми анксиолитиками позволяет не только уменьши' выраженность психо-эмоциональных нарушений, диссомнических расстройств, I и более эффективно снизить АДкл., улучшить циркадные суточнь характеристики АД, что способствует оптимизации лечения ГБ.

22

выводы

1. У пожилых женщин с ГБ (средний возраст - 62,5±6,61) при комплексном психометрическом исследовании с использованием набора шкал выявлена высокая частота тревожных расстройств выраженной степени (83,6%), а также диссомнических нарушений (87,5%). Значительно реже у пациенток отмечены депрессивные расстройства (36,7%). Частота психо-эмоциональных нарушений у пожилых женщин увеличивается с возрастом: в возрастной группе 57-65 лет клинически выраженная тревога обнаружена у 69% больных ГБ, а в группе пожилых женщин 66-75 лет - у 95,7%. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности сочетания антигипертензивной терапии с анксиолитической у данного контингента больных.

2. Выявление у обследованных больных ГБ факторов риска ССО, критериев, соответствующих метаболическому синдрому, ассоциированных клинических состояний позволило их в целом отнести к группе больных с высоким риском ССО и смерти по «Фремингемской модели» прогнозирования (вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет - 20-30%), что требует назначения комбинированной антигипертензивной терапии.

3. При исследовании циркадных (суточных) параметров АД у пожилых женщин с ГБ с систолодиастолической АГ выявлены неблагоприятные их изменения -повышенные уровни САД и ДАД (среднесуточные, средне-дневные, средне-ночные), средне-пульсового АД в течение суток, повышенные минимальные и максимальные показатели САД и ДАД в течение суток, повышенная ночная и дневная Вар САД, повышенный показатель нагрузки давлением (ИВ>50%). Ночью по частоте превалировали прогностически неблагоприятные типы изменения АД - в большей степени САД (у 78,9%), в несколько меньшей - ДАД (у 60,2%), с преобладанием, в основном, суточного ритма «поп-dipper».

4. Включение в комплексное лечение пожилых больных с ГБ отечественных небензодиазепиновых анксиолитиков оказывает положительные эффекты, что проявляется в снижении выраженности тревожных, депрессивных расстройств и

диссомнических нарушений. По сравнению с контрольной группой больнь наилучшие положительные эффекты были выявлены у больных 1-й группь получавших дополнительно препарат «Мебикар», сочетающий анксиолитическо и легкое антидепрессивное действие.

5. Дополнительное назначение пожилым женщинам с ГБ коротких курсо анксиолитиков («Мебикара» и «Афобазола») является индифферентным отношении влияния на когнитивные функции (по результатам сравнени исходного и заключительного тестирования по шкале ММБН).

6. Эффективность лечения ГБ была выше при использовании сочетанной терапи (антигипертензивной терапии и анксиолитической), особенно при добавлени к лечению «Мебикара», что проявлялось в снижении уровней САД и ДАД пр клиническом измерении и улучшении показателей СМАД - средне-суточны величин, пульсового АД, ИВ, СНС.

7. Дополнительная к базовой антигипертензивной анксиолитическа терапия положительно влияла на характер течения ГБ у пожилых пациенток: женщин с лабильным течением болезни в основных группах А, стабилизировалось и держалось на устойчивом уровне, без резки перепадов, вследствие чего это приводило к более редким кризам у данно категории больных по сравнению с женщинами контрольной группы.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных ГБ пожилых женщин для уточнения особенносте психо-эмоционального статуса целесообразно включать комплексно психометрическое тестирование.

2. Для повышения эффективности лечения ГБ при выявлении расстройст тревожно-депрессивного ряда рекомендуется дополнять антигипертензивну] терапию отечественными небензодиазепиновыми анксиолитиками - «Мебикаром или «Афобазолом», не влияющими негативно на когнитивные функци] «Мебикар», обладая свойствами легкого антидепрессанта, более эффективен, че «Афобазол».

3. В связи с тем, что пожилые женщины больные ГБ относятся к группе

24

пациентов высокого риска по ССО и смерти, стартовая антигипертегоивная терапия у них должна быть комбинированной и состоять из лекарственных средств с доказанной эффективностью их применения у пожилых (амлодипин и налаприл).

. Рекомендованный курс применения анксиолитиков в дополнение к базовой омбинированной антигипертензивной терапии у пожилых женщин с ГБ 1 - 1,5 есяца, не чаще трех раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Калинина, С.Ю. Особенности суточного профиля артериального давления у ольных гипертонической болезнью пожилого возраста с депрессивными асстройствами //Клин, геронтология. - 2007. - №12. - С. 44. . Калинина, С.Ю. Когнитивные нарушения у больных гипертонической олезнью старческого возраста/ Н.И. Жулина [и др.] //Гериатрическая помощь аселению Нижегородской области: инф.-метод. мат./ вып.2. - 2008. - С. 43-44. . Калинина, С.Ю. Особенности тревоги и депрессии у больных гипертонической олезнью пожилого возраста' Н.И. Жулина //Клин, геронтология. - 2008. - №9. -:. 54.

. Калинина, С.Ю. Распространенность типов суточного профиля артериального авления у больных гипертонической болезнью пожилого возраста с проявлением ичностной тревожности //Клин, геронтология. 2008. -№ 9. - С. 77 . Калинина, С.Ю. Характер сопутствующей патологии у пожилых больных шертонической болезнью с тревожно-депрессивными расстройствами /Н.И. Сулина//Клин. геронтология. - 2008. - Т. 14, № 9. - С. 76-77. . Калинина, С.Ю. Суточный профиль артериального давления у пожилых енщии с гипертонической болезныо/Н.И. Жулина [и др.]//Клин. геронтология. -009.-№8-9.-С. 38.

Калинина, С.Ю. Эффективность включения анксиолитика в ттигипертензивную терапию у пожилых женщин/ Н.И. Жулина [и др.]//Клин. ^онтология. - 2009. -№ 8-9. - С. 41.

8. Калинина, С.Ю. Влияние анксиолитика Афобазола на эффективность лечен

гипертонической болезни у пожилых женщин/ Н.И. Жулина [и др.] // Обозреш

психиатрии и мед. психологии. - 2009. - № 4. - С. 37-41.

Список сокращений

АГ - Артериальная гипертензия.

АД - Артериальное давление.

АДкл. - Клиническое артериальное давление.

АО - Абдоминальное ожирение.

ВАР- Вариабельность.

ВАШ - Визуально-аналоговая шкала.

ГБ - Гипертоническая болезнь.

ДАД - Диастолическое артериальное давление.

ИВ - Индекс времени.

ИМТ- Индекс массы тела.

ИСАГ - Изолированная систолическая артериальная гипертония. ЛПНП - Липопротеиды низкой плотности. Лт - Личностная тревожность.

НРАГ - «Национальные рекомендации по профилактике,

диагностике и лечению артериальной гипертензии».

НТГ - Нарушение толерантности к глюкозе.

ОТ - Окружность талии.

ОХС - Общий холестерин.

САД - Систолическое артериальное давление.

СИ - Суточный индекс.

СМАД - Суточное мониторирование артериального давления.

СНС - Степень ночного снижения.

ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания.

ССО - Сердечно-сосудистые осложнения.

С-Х - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина.

ТГ - Триглицериды.

Тс - Ситуационная тревожность.

ХС - Холестерин.

CGI - Шкала общего клинического впечатления. HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии. MMSE - Краткая шкала оценки психического статуса.

Отпечатано с готового материала заказчика в ОАО «Павловская типография» г.Павлово, ул.Шмидта, 6. 2010г. Заказ 3472, тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным в России заболеванием сердечно-сосудистой системы и по-прежнему остается частой причиной потери трудоспособности, инвалидизации, смертности больных, одним из основных факторов риска развития инсульта, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), хронических нарушений функций ряда органов и систем, прежде всего — головного мозга с постепенно нарастающим нарушением когнитивных функций (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.А., 2000; Дроздецкий С.И., 2004, 2009; Ощепкова Е.В., 2004; Шальнова С.А. и соавт., 2006; Горшунова Н.К. и соавт., 2008; Чазов Е.И., 2008).

Распространенность ГБ увеличивается с возрастом, при этом осложнения и смертность возрастают параллельно повышению цифр артериального давления (АД) (Комиссаренко И.А., Михеева О.М., 2006). Повышенное АД обнаруживается более чем у 50% лиц старше 60 лет и у 2/3 - старше 70 лет (Преображенский Д.В. и соавт., 2005; Шальнова С.А., 2006). При одинаковом уровне АД риск развития ИБС и мозгового инсульта всегда выше у пожилых, чем у более молодых пациентов (Константинов В.В. и соавт., 1988; Чазова И.Е., Дмитриев В.В., 2001; Остроумова О.Д. и соавт., 2005).

В настоящее время активно развивается тендерная кардиология, важным разделом которой является изучение особенностей сердечнососудистой патологии у женщин. Не вызывает сомнений тот факт, что биологические и социальные различия между мужчинами и женщинами могут иметь существенное значение в развитии и лечении сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Особенно это актуально в отношении женщин пожилого возраста. Многочисленными исследованиями ; клиницистов в этот период жизни женщин установлен факт увеличения I частоты ГБ (Прохорович Е.А. и соавт., 2006), более быстрое прогрессирование этого заболевания, раннее поражение органов-мишеней, в том числе миокарда, большая частота осложнений, более высокие цифры АД (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2006; Hayward C.S. и соавт., 2000).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования свидетельствуют о тесной связи между психо-эмоциональным напряжением и повышением АД, о решающем значении состояния нервной системы в регуляции АД в физиологических условиях, в адаптации кровообращения к постоянно меняющимся условиям функционирования организма (Ланг Г.Ф., 1950; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003). В процессе инволюции нарастает распространенность психоэмоциональных расстройств, в большей степени у женщин. Известно, что женщины в пожилом возрасте хуже переносят различные стрессовые события и более длительно их переживают, по сравнению с мужчинами (Александровский Ю.А., 2004; Самсонова И.В., 2007; Bixler Е.О. и соавт., 1979). Проблема сочетания психо-эмоциональных нарушений, диссомнических расстройств и ГБ представляется на сегодняшний день очень значимой, поскольку данные нарушения могут ухудшать течение и прогноз заболевания, снижать эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии и способствовать прогрессированию ГБ (Гарганеева Н.П. и соавт., 2004; Довженко Т.В. и соавт., 2004, 2005; Тришкина H.H., 2009). Большинство исследований у больных ГБ проводилось односторонне - по изучению отдельных проявлений психоэмоциональных нарушений. Комплексных исследований по изучению структуры и распространенности тревожных, депрессивных, диссомнических расстройств, с оценкой влияния их коррекции на антигипертензивную терапию у больных ГБ пожилых женщин не проводилось. В то же время имеются исследования, проводившиеся без тендерного подхода, свидетельствующие об эффективности гипотензивной терапии с одновременной коррекцией различных психо-эмоциональных расстройств (Айвазян Т.А., 2002; Чазов Е.И. и соавт., 2007).

Основные исследования в старшей возрастной группе посвящены изучению особенностей клиники, диагностики и лечения изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ), которая встречается чаще у лиц старше 75 лет. В пожилом возрасте (55-74 года) — возрасте перехода к ИСАГ, встречается преимущественно систолодиастолическая AT (Burt V.l. и соавт., 1995). Однако клинико-инструментальная характеристика этого типа АГ у пожилых женщин, в том числе и циркадных (суточных) изменений АГ, дающих важную информацию врачу, представлена в литературе в незначительном объёме.

Многие аспекты здоровья пожилых женщин с этим типом АГ также изучены недостаточно. Прежде всего, не определены распространенность различных факторов риска, особенности метаболических нарушений и ассоциированных клинических состояний, в совокупности дающих основание определить прогноз у этого контингента больных и подобрать адекватную антигипертензивную терапию.

Кроме того, в литературе до сих пор отсутствуют конкретные рекомендации по лечению ГБ в зависимости от характера психоэмоциональных расстройств у пожилых женщин.

Цель исследования - изучение особенностей психо-эмоциональных нарушений и определение влияния их коррекции на эффективность лечения ГБ у женщин пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить характер психо-эмоционального статуса, когнитивных функций и качество сна у больных ГБ женщин пожилого возраста с систолодиастолической АГ.

2. На основе клинико-лабораторных показателей определить степень риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных ГБ женщин пожилого возраста.

3. Уточнить особенности основных показателей СМАД у больных ГБ женщин пожилого возраста с систолодиастолической АГ.

4. Определить изменения психо-эмоционального статуса, качества сна и когнитивных функций в динамике у больных ГБ при лечении анксиолитиками с различными механизмами действия.

5. Оценить динамику течения ГБ, основных показателей СМАД и параметров АД по результатам его клинического измерения при дополнительном включении в схему лечения ГБ препаратов анксиолитического ряда.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное изучение характера психоэмоциональных нарушений у женщин пожилого возраста с ГБ, показана высокая распространенность клинически выраженных тревожных расстройств в структуре психо-эмоциональных нарушений у большинства пациенток.

2. Впервые на основе анализа факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний показано, что больные ГБ женщины пожилого возраста с систолодиастолической АГ относятся к группе пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

3. Установлено, что у больных ГБ женщин пожилого возраста с систолодиастолической АГ наблюдаются негативные изменения основных параметров СМАД и прогностически неблагоприятные профили суточного АД.

4. Впервые доказано, что назначение пожилым женщинам с ГБ коротких курсов небензодиазепиновых анксиолитиков является эффективным в отношении купирования как тревожных расстройств, так и нормализации качества сна, а также является индифферентным в отношении влияния на когнитивные функции.

5. Обоснована необходимость у больных ГБ женщин пожилого возраста использования небензодиазепиновых анксиолитиков при выявлении психо-эмоциональных расстройств тревожного характера в дополнение к антигипертензивной терапии для повышения эффективности лечения ГБ.

Практическая значимость

1. Проведенное исследование показало частое выявление выраженных психо-эмоциональных нарушений, премущественно тревожного ряда, у больных ГБ женщин пожилого возраста, что свидетельствует о важности оценки психо-эмоционального состояния и требует специальных подходов к лечению этой группы больных.

2. В работе научно обоснована необходимость использования в лечении больных ГБ женщин пожилого возраста не только комбинированной антигипертензивной терапии, но дополнение её анксиолитиками отечественного производства, что повышает эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ женщин пожилого возраста выявляется высокая частота психо-эмоциональных нарушений, требующих коррекции в связи с их патогенетическим влиянием на формирование и течение ГБ.

2. Больные ГБ женщины пожилого возраста относятся к группе пациентов высокого риска, что требует для их лечения комбинированной антигипертензивной терапии.

3. У больных ГБ женщин пожилого возраста с систолодиастолической АГ наблюдаются негативные изменения параметров СМАД, характерные для больных с ИСАГ.

4. Отечественные небензодиазепиновые анксиолитики (афобазол, мебикар) благоприятно влияют на психо-эмоциональный фон больных ГБ женщин пожилого возраста, не изменяя негативно когнитивные функции.

5. Дополнение комбинированной антигипертензивной терапии небензодиазепиновыми анксиолитиками способствует повышению эффективности лечения больных ГБ женщин пожилого возраста.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 7 апреля 2010 года на совместном заседании кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА и членов проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Внедрение в практику

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения Нижегородского Гериатрического Центра.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

ВЫВОДЫ

1. У пожилых женщин с гипертонической болезнью (средний возраст -62,5±6,61) при комплексном психометрическом исследовании с использованием набора шкал выявлена высокая частота тревожных расстройств выраженной степени (83,6%), а также диссомнических нарушений (87,5%). Значительно реже у пациенток отмечены депрессивные расстройства (36,7%). Частота психо-эмоциональных нарушений у пожилых женщин увеличивается с возрастом: в возрастной группе 57-65 лет клинически выраженная тревога обнаружена у 69% больных ГБ, а в группе пожилых женщин 66-75 лет - у 95,7%. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности сочетания антигипертензивной терапии с анксиолитической у данного контингента больных.

2. Выявление у обследованных больных ГБ факторов риска сердечнососудистых осложнений, критериев, соответствующих метаболическому синдрому, ассоциированных клинических состояний позволило их в целом отнести к группе больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти по «Фремингемской модели» прогнозирования (вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в течение ближайших 10 лет - 20-30%), что требует назначения комбинированной антигипертензивной терапии.

3. При исследовании циркадных (суточных) параметров АД у пожилых женщин с гипертонической болезнью с систолодиастолической АГ выявлены неблагоприятные их изменения - повышенные уровни САД и ДАД (среднесуточные, средне-дневные, средне-ночные), средне-пульсового АД в течение суток, повышенные минимальные и максимальные показатели САД и ДАД в течение суток, повышенная ночная и дневная вариабельность САД, повышенный показатель нагрузки давлением (ИВ>50%). Ночью по частоте превалировали прогностически неблагоприятные типы изменения АД - в большей степени это касалось САД (у 78,9%), в несколько меньшей - ДАД (у 60,2%), с преобладанием, в основном, суточного ритма «non-dipper».

4. Включение в комплексное лечение пожилых больных с ГБ отечественных небензодиазепиновых анксиолитиков оказывает положительные эффекты, что проявляется в снижении выраженности тревожных, депрессивных расстройств и диссомнических нарушений. По сравнению с контрольной группой больных наилучшие положительные эффекты были выявлены у больных 1-й группы, получавших дополнительно препарат «Мебикар», сочетающий анксиолитическое и легкое антидепрессивное действие.

5. Дополнительное назначение пожилым женщинам с ГБ коротких курсов анксиолитиков («Мебикара» и «Афобазола») является индифферентным в отношении влияния на когнитивные функции (по результатам сравнения исходного и заключительного тестирования по шкале MMSE).

6. Эффективность лечения гипертонической болезни была выше при использовании сочетанной терапии (антигипертензивной терапии и анксиолитической), особенно при добавлении к лечению «Мебикара», что проявлялось в снижении уровней САД и ДАД при клиническом измерении и улучшении показателей СМАД - средне-суточных величин, пульсового АД, ИВ, СНС.

7. Дополнительная к базовой антигипертензивной анксиолитическая терапия положительно влияла на характер течения ГБ у пожилых пациенток: у женщин с лабильным течением болезни в основных группах АД стабилизировалось и держалось на устойчивом уровне, без резких перепадов, вследствие чего это приводило к более редким кризам данной категории больных по сравнению с женщинами контрольной группы.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных ГБ пожилых женщин для уточнения особенностей психо-эмоционального статуса целесообразно включать комплексное психометрическое тестирование.

2. Для повышения эффективности лечения ГБ при выявлении расстройств тревожно-депрессивного ряда рекомендуется дополнять антигипертензивную терапию отечественными небензодиазепиновыми анксиолитиками — «Мебикаром» или «Афобазолом», не влияющими негативно на когнитивные функции. «Мебикар», обладая свойствами легкого антидепрессанта более эффективен, чем «Афобазол».

3. В связи с тем, что пожилые женщины больные ГБ относятся к группе пациентов высокого риска по сердечно-сосудистым осложнениям и смерти, антигипертензивная терапия у них должна быть комбинированной и состоять из лекарственных средств с доказанной эффективностью их применения у пожилых (амлодипин и эналаприл).

4. Рекомендованный курс применения анксиолитиков в дополнение к базовой комбинированной антигипертензивной терапии у пожилых женщин с ГБ 1 - 1,5 месяца, не чаще трех раз в год.