Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация фармакотерапии больных гипертонической болезнью пожилого возраста с учетом конкурентоспособности лекарственных средств в условиях стационара дневного пребывания

На правах рукописи

Митронин Андрей Викторович

Оптимизация фармакотерапии больных гипертонической болезнью пожилого возраста с учетом конкурентоспособности лекарственных средств в условиях стационара дневного пребывания

14.00 06.- Кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара 2008

003163461

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор,

Симерзин Василий Васильевич

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук,

Симаков Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Качковский Михаил Аркадьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 13 февраля 2008г в 11 ч на заседании специализированного совета Д 208 085 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и

социальному развитию» по адресу 443079, г Самара пр Карла Маркса 165 Б Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г, Самара, ул. Арцибушевская, д. 171)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Кельцев

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

В России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет 18% общей численности населения, из них лица старше 80 лет -3 млн человек, или 11,5%. Общее число долгожителей - 10 тысяч человек Доля практически здоровых людей в группе лиц 60 - 69 лет составляет 27,2%, до 70 лет и старше -17,2% (Дворецкий JI И , 1997, Лазебник JIБ, 1998, Галкин Р А , Павлов В В , и др , 1999, Яковлев О Г, 2000; Goldberg О., 1996; Commune J, 1996, Maggi J., Stael К, 1993, Swanson Е., TrippReimer T, 1996)

Принципы принятые Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 году в отношении пожилых людей выражают современные взгляды на место и роль лиц старших возрастных групп в обществе. Сделать их жизнь полноценной, обеспечив им независимость, достоинство, участие и достойный уход со стороны всех членов общества, возможность реализации их внутреннего потенциала (Безруков В В ,1999, Осадчих А И, Васильчиков В М., 2000; Шабалин В.Н , 1999, Nobati L ,1988)

В настоящее время гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у людей пожилого возраста Так, по данным Государственного центра профилактической медицины России, к 60 годам артериальная гипертония (АГ) наблюдается более чем у 60% лиц, а к 80 годам эта цифра превышает 80% У пациентов пожилого возраста клиническая картина ГБ имеет ряд особенностей, ассоциированных с возрастом, процессом старения, наличием факторов риска, синдрома взаимного отягощения, коморбидных сердечнососудистых и симультанных нарушений и заболеваний Как отмечают эксперты Европейского Общества кардиологов (1999) АГ является одним из главных факторов риска развития атеросклероза артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, определяющих уровень заболеваемости и смертности на современном этапе У людей старше 60 лет, страдающих артериальной гипертонией, продолжительность жизни на 10-15 лет меньше по сравнению с сопоставимыми группами лиц, имеющими нормальные цифры артериального давления (Симерзин В В, Поляков В П., Крюков H H, Косарев B.B, Захарова H 0 , 2002) Кроме того, без адекватной и системной терапии, гипертоническая болезнь у пациентов пожилого возраста сопровождается поражением органов-мишеней и усилением ее тяжести

До настоящего времени у практикующих клиницистов отсутствует представление о том, что наиболее универсальной комплексной итоговой характеристикой клинической практики врача является конкурентоспособность фармакотерапии В этой связи не выстроена логика / формирования характеристик составляющих конкурентоспособности \ назначаемого комплекса лекарственных средств, не решены , методологические проблемы формирования и повышения

конкурентоспособности назначаемого фармакотерапевтического комплекса в лечении того или иного заболевания, это делает представляемую работу актуальной Недостаточно изучена экономическая эффективность применения различных комплексов лекарственных препаратов при лечении гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом наиболее информативных клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств.

Задачи исследования

1 В условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания областного клинического кардиологического диспансера в субпопуляции больных АГ пожилого возраста изучить особенности клинической картины заболевания, взаимосвязь с эффективностью антигипертензивной фармакотерапии и динамикой морфофункциональных нарушений камер сердца

2 Дать сравнительную характеристику клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов принимающих различные виды комбинированной фармакотерапии

3 У пациентов АГ пожилого возраста изучить роль, значение и степень участия показателей качества жизни в оценке тяжести их состояния, эффективности проводимого лечения, его мониторинга, основной и дополнительной цели лечения

4 Разработать и внедрить методику повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом клинических данных, структурно функциональных нарушений камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств и показателей качества жизни

5 Оценить эффективность и конкурентоспособность комбинированной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью по наиболее информативным клиническим и параклиническим критериям и показателям ремоделирования камер сердца

Научная новизна исследования.

В субпопуляции пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью изучены особенности клинических и параклинических данных Разработан системный и комплексный подход по ведению этих пациентов в условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания и влиянию различных видов комбинированной фармакотерапии на клинические

данные, морфофункциональные нарушения, геометрию камер сердца и показатели качества жизни Разработана и внедрена инновационная технология и четкая система взаимодействия и преемственность в работе стационаров дневного и круглосуточного пребывания пациентов

Дизайн исследования включал комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов с наличием коморбидной и симультанной патологии, факторов риска, интегральную оценку их состояния по показателям качества жизни

Впервые у пациентов пожилого возраста с АГ в условиях СДП СОККД проведена клиническая оценка функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы под влиянием различных видов комбинированной антигипертензивной фармакотерапии, дана характеристика и оценка показателей качества жизни с позиции нормы и патологии, понятий сано - и патогенеза При этом выделены наиболее информативные прогностические маркеры и предикторы функциональных сдвигов в структурно-функциональных нарушениях геометрии камер сердца

Разработан четкий алгоритм диагностики заболевания с применением клинических и параклинических методов обследования Это дало возможность идентифицировать нозологическую принадлежность заболевания и проводить верификацию диагноза Установлено, что среди пациентов АГ пожилого возраста наличие факторов риска коморбидных и симультанных заболеваний приводит к негативным клинически значимым последствиям возникновению дисфункций СС системы, нарушению показателей качества жизни, появлению риска развития осложнений и прогрессирующему течению заболевания

Установлено, что АГ является наиболее агрессивным и независимым фактором риска развития ремоделирования камер сердца При естественном течении патологического процесса под влиянием АГ в организме возникает ряд обратимых адаптивных, а в последующем и прогрессирующих и необратимых морфофункциональных нарушений СС системы С самого начала они являются отражением развития не только процессов саногенеза здорового организма на экзогенные воздействия, но и патогенеза латентных и субклинических проявлений, маркером функциональных сдвигов в процессе естественного развития патологического процесса, являющегося предиктором последующих манифестных проявлений заболевания Они характеризуются не только поступательностью, непрерывностью, определенной последовательностью, этапностью развития, но и их изначальной мозаичностью, гетерогенностью и полиморфизмом

Впервые установлено, что у лиц пожилого возраста под влиянием АГ развиваются разнонаправленные и многоуровневые дисфункции СС системы Именно они, снижают эффективность адаптации к возникающим при АГ сдвигам и характеризуются и изменением качества жизни

Установлена необходимость в преемственности оказания медицинской помощи с учетом функциональных и морфологических изменений в СС системе Отмечена необходимость интегральной характеристики функционального состояния СС системы с применением оценки конкурентоспособности комплекса различных видов фармакотерапии

Впервые установлено, что КЖ у пациентов АГ пожилого возраста является не только критерием оценки их клинического состояния, течения заболевания и мониторинга прогноза, но и в зависимости от их приверженности и индекса кооперации основной дополнительной, вспомогательной, или единственной целью лечения

Морфофункциональные нарушения у больных АГ пожилого возраста являются не только критерием ремоделирования камер сердца, но и независимым фактором риска и предиктором развития дисфункции миокарда и манифестных проявлений хронической сердечной недостаточности, которая усиливает выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний

Комбинированная фармакотерапия у больных АГ пожилого возраста с учетом клинических и параклинических данных, разработанных суррогатных критериев, первичных и вторичных конечных точек привела к повышению её эффективности и безопасности

Разработана программа комплексного обследования с использованием диагностического клинико-инструментального модуля и углубленного обследования пациентов и применения оригинальной методики При этом в полном объеме использовались весь комплекс наиболее информативных методов исследования с учетом не только чувствительности и специфичности, но и их прогностической значимости

Практическая значимость.

Обоснованы теоретико-методологические подходы, ведущие к интеграции и универсализации представлений врачей-клиницистов о качественно-стоимостных показателях лекарственных препаратов в виде характеристики конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств, базирующихся на основных положениях теорий всеобщего управления качеством, формирования стоимости и общего равновесия

Разработанные автором методические подходы, могут быть использованы для оптимизации фармакотерапии не только больных гипертонической болезнью, но и других патологических состояний и заболеваний Они позволят решить проблему формирования и улучшения характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса, могут стать элементами теоретико-методологической базы при реализации государственной политики повышения конкурентоспособности регионального и национального здравоохранения

Ранжирование критериев выбора лекарственных средств для назначаемого пациенту комплекса лекарственных препаратов помогает

выявить основные приоритеты проведения такого выбора, в первую очередь фармакологических препаратов и формализовать часть их них в виде элементов-характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса

Апробация работы.

Настоящая работа выполнялась в Самарском государственном медицинском университете (Государственная регистрация № 01990001715)

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2007г на совместном заседании кафедр внутренних болезней, факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета Результаты исследования доложены на областных и городских конференциях X национальном социологическом конгрессе (г Москва, 2006), 1 Национальном конгрессе терапевтов (г Москва 2006), ИХ Всероссийском конгрессе- «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007),

Публикации

По теме исследования опубликовано 8 научных работ из них 3 в центральной печати, 2 в журналах, рецензируемых ВАК

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных пожилого возраста с гипертонической болезнью II-III стадии, II-III степени, II-IV групп риска эффективность фармакотерапии, в условиях дневного стационара, сопоставима с эффективностью лечения в стационаре круглосуточного пребывания не менее эффективна в сравнении с терапией в стационаре круглосуточного пребывания.

2. У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией применение- периндоприла 4- 8 мг/сут, эналаприла 10-20 мг/сут, амлодипина 5-10 мг/сут, на фоне приема бета-адреноблокаторов (бисопролола или метопролола), диуретиков (гидрохлортиазида или индапамида или спиронолактона) влияние на степень регресса гипертрофии левого желудочка существенно не отличалось

3 Стационар дневного пребывания для пациентов пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, является одной из наиболее конкурентоспособных экономико-управленческих форм в здравоохранении области, позволяет реализовать современные варианты клинико-инструментального исследования организма больных ГБ и их адекватного лечения

4 Наиболее важными критериями, которые позволяют оптимизировать выбор врачом терапевтом назначаемого комплекса лекарственных средств, являются1 динамика клинических и параклинических данных у больных, показатели качества его жизни, уровни эффективности JIC, безопасности, совместимости JIC в назначенном комплексе ЛС, соотношение «качество-цена» JIC, получение прямой экономической выгоды

5 Измерение конкурентоспособности назначенного комплекса J1C -новое направление более точного формирования и оптимизации качества и объемов медицинской помощи при том или ином заболевании

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОВУПО «Самарский государственный медицинский университет» (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера Некоторые теоретические положения и практические рекомендации используются в преподавании кардиологии студентам IV-V курсов лечебного факультета СамГМУ и врачам в программах их последипломного обучения

Внедрение результатов исследования позволяет более системно подходить к вопросам диагностики и фармакотерапии гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 140 листах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, таблицами Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы Библио1 рафический указатель включает 187 источников, из них 148 отечественных и 39 иностранных авторов

Содержание работы.

Объект и методы исследования

Исследование проводилось на базе стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) (главный врач - доктор медицинских наук, профессор С М Хохлунов). Из находившихся на лечении пациентов с заболеваниями сердца и сосудов нами было обследовано 187 человек и выделена группа из 134 больных в возрасте от 60 до 85 лет с гипертонической болезнью II-III стадии, I-III степени и II-IV групп риска, которые соответствовали критериям включения в исследование

Эти пациенты, методом случайной выборки (рандомизации) распределены на три группы, которые принимали различные изучаемые гипотензивные препараты. Комбинированная фармакотерапия включала во всех группах бета-адреноблокаторы (бисопролол или метопролол), диуретики (гидрохлортиазид или индапамид или спиронолактон) На фоне приема этих препаратов пациентам 1-й группы (35 человек) назначался ингибитор АПФ - периндоприл (престариум) 4-8 Mi/сут Во второй группе (33 пациента) применялся ингибитор АПФ 1 поколения - эналаприл 10-20 мг/сут, в третьей группе (33 больных) использовался - блокатор

кальциевых каналов амлодипин 5-10 мг/сут Кроме того, была выделена контрольная группа, состоящая из 33 пациентов круглосуточного кардиологического стационара, для фармакотерапии гипертонической болезни у которых применялся эналаприл 10-20 мг/сут, на фоне бета-блокаторов (бисопролол или метопролол) и диуретиков (гидрохлортиазид или индапамид или спиронолактон)

Распределение пациентов в выделенных группах по полу и возрасту и стадиям гипертонической болезни приведено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов в выделенных группах по полу и возрасту

1 группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33) Группа контроля (п=33)

Мужчин 13 13 11 13

Женщин 22 20 22 20

Средний возраст (лет) 65,20±4,503 66,06±4,03 66,96±4,362 67,84±6,01

II стадии 27 25 27 23

III стадии 8 8 6 10

У больных гипертонической болезнью клиническая картина болезни складывалась из симптомокомплекса, связанного с повышением артериального давления (головная боль, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами и др ), который на начальной стадии наблюдался периодически, в дальнейшем становился одним из постоянных проявлений болезни Целенаправленный опрос выявил данный синдром практически в 93,57 % (131 человека) Наиболее часто встречающиеся клинические симптомы представлены в таблице 2

Таблица 2

Клиническая симптоматика гипертонической болезни_

Клинические признаки 1 группа (п=35 ) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33) Группа контроля (п=33)

Артериальная гипертензия 35 33 33 33

Головная боль 34 33 32 33

Головокружение 26 28 25 24

Астеновегетативные проявления 21 24 20 22

Боль в области сердца 34 32 33 31

Одышка 7 7 6 9

Учащенное сердцебиение 6 8 5 7

Пастозность нижних конечностей 7 6 6 8

Чувство перебоев в работе сердца 6 7 6 5

В таблице 3 представлена структура факторов риска и частота ассоциированных заболеваний, увеличивающих риск развития осложнений гипертонической болезни Таблица 3 Структура факторов общего сердечно-сосудистого риска у больных гипертонической болезнью

Фактор риска 1 группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33) Группа контроля (п=33)

мужчины > 55 лет 13 13 И 13

женщины > 65 лет 10 11 13 13

Курение 4 6 5 7

Уровень общего холестерина > 220,0 мг/дл 24 20 18 20

Сахарный диабет 1 5 2 2

Семейный анамнез раннего развития сердечно- сосудистых заболеваний 18 16 17 15

Ожирение (ИМТ >27,5 кг/ м2) 15 16 19 18

Клинический диагноз ГБ ставился методом идентификации и per exclusionem (исключения) с учетом анамнестических, клинических, физикальных, лабораторных и инструментальных данных и рекомендаций экспертов ВНОК (2004) При этом руководствовались методикой дифференциальной диагностики, разработанной и внедренной в клиническую практику профессором ГП, Кузнецовым и доцентов В.С Тюмкиным (1990) Распределение больных по стадиям хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводили согласно классификации Н Д Стражеско и В X Василенко, (1935) Выраженность ХСН оценивали согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1964)

Использовалась традиционная схема клинического исследования больного в терапевтической клинике Кроме общего анализа мочи проводили подсчет форменных элементов в ней по методу А 3 Нечипоренко Функциональная способность почек оценивалась по пробе С С Зимницкого и определением клиренса эндогенного креатинина Указанные

исследования использовались для исключения вторичного характера артериальной гипертензии и других синдромосходных, коморбидных и симультанных состояний и заболеваний

Из биохимических методов исследования крови проводилось определение сахара, белковых фракций, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности При содержании триглицеридов плазмы крови <4 ммоль/л по формуле Фридвальда оценивался уровень холестерина липопротеидов низкой плотности Изучались коэффициент атерогенности, триглицериды, липопротеид (а) ЛП(а), билирубин, электролиты - калий, натрий, кальций, хлориды, уровень мочевины и эндогенного креатинина

Всем больным, наряду с традиционным общеклиническим исследованием, записывалась электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях, проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки Применялись специальные методы исследования ультразвуковое исследование почек, по показаниям - радиоизотопная ренография, допплеровское исследование сосудов почек, ультразвуковое исследование артерий брахиоцефального соединения, щитовидной железы, велоэргометрия, осмотр глазного дна

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем больным при динамическом наблюдении проводилось измерение артериального давления по НС Короткову, запись электрокардиограммы и эхокардиография

Масса миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии определялась по формуле

ММЛЖ= 1,04 х ОМЛЖ ОМЛЖ=ООЛЖ-КДО, где ОМЛЖ - объем миокарда левого желудочка КДО - конечно диастолический объем левого желудочка ООЛЖ - общий объем левого желудочка рассчитывается по формуле I ТЕ(СННОЬ2

Исчисление уровня качества жизни пациентов дневного стационара, принимающих фармакотерапевтические комплексы 1, 2, 3 производилось на основании динамики клинических, параклинических показателей

Прогнозная потребность в финансовых ресурсах на лечение больных пожилого возраста с ГБ в 2008 году, по средней стоимости одного койко-дня, средней длительности лечения .прогнозному количеству больных, вычислялась по формуле [Дремова Н Б с соавт, 2005]

П = СКД х Д х БП, где

П - прогнозная потребность в денежных ресурсах

СКД - средняя стоимость одного койко-дня по выборочной совокупности объемом п,

Д - средняя длительность пребывания пациента на койке,

БП - прогнозное количество больных (по стационару, отделению, конкретной патологии и т д ),

Средний темп прироста числа пожилых пациентов с ГБ в год, на койки стационара дневного пребывания с учетом известных показателей числа пациентов с изучаемой патологией, получивших медицинскую помощь на базе стационара дневного пребывания1 в 2006 году - Хо человека, в 2007 году - Хп человек в формулу

Т пр = (>/Хп / Хо - 1) х 100 % , где

Т пр - средний темп прироста

Статистическая обработка результатов

Все значения были представлены в виде средней величины ± стандартное отклонение Статистическая обработка результатов проводилась с использованием однофакгорного дисперсионного анализа, независимого критерия Стьюдента, при помощи пакета Microsoft Excel 7 0

Результаты исследования и их обсуждение.

Оценка эффективности фармакотерапии больных гипертонической болезнью в условиях дневного и круглосуточного кардиологических стационаров.

Проведен сравнительный анализ эффективности гипотензивной фармакотерапии в трех группах пациентов, проходивших лечение в условиях кардиологического стационара дневного пребывания и в группе контроля, состоящей из пациентов круглосуточного кардиологического стационара.

В таблице 4 представлены данные об уровне средних значений систолического и диастолического АД в выделенных группах на момент госпитализации, и при выписке из стационара

Таблица 4

Уровни Систолического и диастолического АД в выделенных группах

Параметры I группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33) Группа контроля (п=33)

САД на момент госпитализации 151,25±24,82 163,78±25,28 155,63±19,83 147,12±20,95

ДАД на момент госпитализации 89,84±13,33 94,69±12,37 91,41±14,55 89,54±10,33

САД на момент выписки 126,33±8,55 126,40±5,87 133,46±6,14 120,90±3,01

ДАД на момент выписки 79,33±4,58 80,0±4,58 78,46±5,55 79,09±3,01

Проведенный статистический дисперсионный анализ гипотензивной терапии свидетельствует о том, что фармакотерапия гипертонической

болезни в условиях стационаров дневного пребывания не менее эффективна по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания. В данной связи возможно рассмотрение вопроса о перенаправлении потока больных пожилого возраста с гипертонической болезнью И, III стадии, вне обострения, с госпитализации в стационар круглосуточного пребывания на госпитализацию в стационар дневного пребывания

Оценка гемодинамических особенностей системы кровообращения лиц пожилого возраста, с гипертонической болезнью.

С цель изучения особенностей ремоделирования сердца у больных пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, определены структурно-функциональные показатели сердца, с помощью эхокардиографии Для их оценки была взята группа лиц с уровнем АД менее 130 и 85 мм рт ст , средний возраст которых составил 52,56±1,0 лет, в более старших возрастных группах не удалось обнаружить людей без повышения АД

Таблица 5

Эхокардиографические показатели в выделенных и контрольной ___ группах _

Показатели 1 группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33) Группа контроля (п=33)

ЛП 3,70±0,40* 3,76±0,48* 3,55±0,43* 2,862±0,063

Ао 3,26±0,39 3,26±0,44 3,37±0,30 3,290±0,031

ПЖ 2,76±0,23 2,71±0,31 2,62±0,27 2,659±0,170

МЖПс 1,46±0,19 1,52±0,19 1,46±0,20 1,581±0,027

МЖПд 1,04±0,14 1,10±0,20 1,01±0,17 1,177±0,803

КСР 3,39±0,59 3,38±0,57 3,22±0,40 2,966±0,121

КДР 5,16±0,44 5,20±0,48 5,05±0,4б 4,841 ±0,054

ЗСЛЖс 1,53±0,22 1,б1±0,20 1,51±0,20 1,513±0,017

ЗСЛЖд 1,04±0,15 1,08±0,19 1,00±0,17 1,007±0,015

ЛА 2,74±0,26 2,66±0,23 2,65±0,24 2,710±0^24

ФВ 61,46±8,61 64,17±8,59 65,78±5,83 6б,78±0,72

кдо 131,25±5,77* 131,62±8,82 122,64±6,3 115,2±5,0

ксо 50,94±6,50* 48,50±1,07* 42,12±2,61 38,12±1,73

УОК 80,32±17,51 83,12±15,32 80,50±17,90 83,11±8,00

мок 5,629±1,256 5,636±1,001 5,634±1,253 5,643±0,145

УИ 43,13±9,72 43,94±8,42 43,17±9,64 4],76±2,56

СИ 3,023±0,701 2,983±0,577 3,043±0,659 2,954±0,076

ммлж 158,03±4,96 166,92±5,03* 148,93±4,28 148,7±4,5

иммлж 84,31±3,6б 88,19±4,2б* 79,14±3,75 78,58±2,30

Примечание *- р<0,05 в сравнении с показателями контрольной группы

Как видно из представленной таблицы у больных ГБ в сравнении с контрольной группой имелось увеличение размеров левого предсердия У пациентов первой группы выявлено увеличение конечно систолического и конечно диастолического объемов левого желудочка, а у пациентов второй группы конечно диастолического объема левого желудочка У пациентов, вошедших во вторую группу, в сравнении с пациентами контрольной группы определено увеличение массы и индекса массы миокарда левого желудочка сердца Кроме того, у больных ГБ в сравнении с контрольной группой, отмечалась тенденция к увеличению конечных систолических и диастолических размеров левого желудочка сердца, и снижению фракции выброса

Лекарственные средства из группы ингибиторов ангиотензин -превращающего фермента являются не только эффективными гипотензивными но и кардиопротективными препаратами, замедляющими прогрессирование сердечной недостаточности В тоже время активно изучается и обсуждается вопрос о влиянии различных представителей из группы ингибиторов АПФ на органы мишени при гипертонической болезни в частности на регресс гипертрофии левого желудочка, что приобретает особую значимость у больных пожилого возраста С целью определения влияния на факторы риска, в частности на регресс гипертрофии левого желудочка у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью Н-Н стадии, И-Ш степени повышения артериального давления, И-1У групп риска были изучены структурно-функциональные нарушения и геометрия камер сердца В частности определялись масса миокарда левого желудочка, индекс массы миокарда левого желудочка, ударный объем крови и фракции выброса левого желудочка Оценивалась динамика изменения эхокардиографических показателей под влиянием фармакотерапии в выделенных группах В таблице 6 представлены средние значения ММЛЖ и ИММЛЖ на момент начала фармакотерапии и спустя 14 месяцев, при уровне значимости р<0,05

Таблица 6

Динамика ММЛЖ и ИММЛЖ под влиянием проводимой __фармакотерапии___

Показатели 1 группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33)

ММЛЖ* 158,03±4,9б 166,92±5,03 148,93±4,28

ММЛЖ# 161,97±3,28 155,27±4,48 150,03±9,74

ИММЛЖ* 84,31±3,66 88,19±4,2б 79,14±3,75

ИММЛЖ# 86,61±3,47 81,9±3,94 82,01±8,12

Примечание * - значения ММЛЖ, ИММЛЖ на момент начала наблюдения, # - значения ММЛЖ, ИММЛЖ через 14 месяцев наблюдения Проведенный анализ показал, что у больных пожилого возраста с диагнозом гипертоническая болезнь II-III стадии, II-III степени повышения артериального давления, II-IV групп риска, применение периндоприла 4-8

мг/сут, эналаприла 10-20 мг/сут и амлодипина 5-10 мг/сут, оказало сопоставимые результаты по влиянию на регресс гипертрофии левого желудочка

Качество жизни больных гипертонической болезнью пожилого

возраста

С целью оптимизации лечения больных пожилого возраста, с гипертонической болезнью, было исследовано их качество жизни, уровень конкурентоспособности назначаемых фармакотерапевтических комплексов, как дополнительного критерия эффективности проводимой терапии Был определен интегральный уровень качества жизни пациентов из первой, второй и третьей групп, в результате которого более высокий уровень качества жизни был у пациентов первой группы, принимавших фармакотерапевтический комплекс, состоящий из бета-адреноблокаторов, диуретиков, периндоприла У пациентов первой группы по сравнению с пациентами из второй группы в более короткие сроки наступало увеличение двигательной активности, регрессировали клинические и инструментальные признаки заболевания

Таблица 7

Показатели уровня качества жизни интегрального и уровня

конкурентоспособности фармакотерапевтических комплексов

Показатели 1 группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33)

Уровень качества жизни 0,5926±0,0212* 0,4956±0,2671 0,5182±0,0282

IX 0,8189±0,0172 0,6769±0,0129 0,7943±0,0113

УКНКЛС 0,8320±0,0172* 0,7322±0,045 0,7623±0,0229

Примечание * - отличия статистически значимые в сравнении со 2 и 3 группами р<0,05

Е X - суммарная характеристика качества фармакотерапевтического комплекса и качества жизни пациентов,

УКНКЛС - уровень конкурентоспособности назначаемого фармакотерапевтического комплекса,

На рисунке 1 представлены значения интегральных уровней качества жизни пациентов в выделенных группах

Значения 0 6 Х-С УКЖи 058 гЗЭЯГ — -1

и

о^-рШр 0,52 л И

■¡¡¡В шщ

^¡¡¡Р одериш 1. щ

1 2 3

Группы

Рисунок 1 Уровни качества жизни интегральные больных ГБ пожилого возраста, в выделенных группах, принимающих фармакотерапевтические комплексы 1,2,3

Примечание * - отличия статистически значимые в сравнении со 2 и 3 группами р<0,05

Далее по каждой из выделенных групп были исчислены средние значения суммарных характеристик показателей качества назначаемых комплексов лекарственных средств и показатели качества жизни пациентов, принимающих данные комплексы Результаты исследования представлены на рисунке 2

Рисунок 2 Значения суммарных характеристик качества комплексов и качества жизни у больных ГБ, принимающих фармакотерапевтические комплексы 1,2,3 Отличия статистически не значимы р>0,05

Таким образом, показатели качества жизни у больных гипертонической болезнью пожилого возраста позволяют оценить тяжесть состояния пациентов, характер течения заболевания, эффективность проводимого лечения, осуществлять его мониторинг и определить прогноз Они являются не только критерием и маркером их отбора на различные виды комбинированной фармакотерапии, но и с учетом клинических и параклинических данных и доминирования патологического процесса основной или дополнительной целью их лечения

На рисунке 3 представлены значения уровней конкурентоспособности назначаемых комплексов лекарственных средств НКЛС1, НКЛС2, НКЛСЗ в первой, второй и третьей группах соответственно

Зпа НЛ:П!1 0,84

УКПКЛС

0,82-

0,8-

0 78-

0 76-

0 74-

0 72-

0,7-

0,68-1

Рисунок 3 Значения уровней конкурентоспособности фармакотерапевтических комплексов 1,2,3

Примечание * - отличия статистически значимые в сравнении со 2 и 3 группами р<0,05

Проведенное исчисление уровня конкурентоспособности фармакотерапевтических комплексов состоящих из бета-адреноблокаторов, диуретиков, периндоприла и бета-адреноблокаторов, диуретиков, эналаприла, бета-адреноблокаторов, диуретиков, амлодипина, показало, что уровень конкурентоспособности первого комплекса выше

Фармакоэкономический анализ результатов лечебной практики при ГБ у больных пожилого возраста в условиях стационара дневного

пребывания.

Нами исследованы издержки на лечение ГБ у 101 пожилого пациента в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера для

а) формирования варианта медикоэкономического стандарта медикаментозного лечения ГБ у пожилых в условиях стационара дневного пребывания,

б) формирования прогноза количества поступивших в это подразделение пациентов, а также объёма финансовых ресурсов, необходимых для реализации стандарта лечения данного контингента заболевших в 2008 году

На первом этапе произведено исчисление затрат на медикаментозное лечение каждого из 101 пациентов и единичной стоимости фармакотерапии в день у каждого конкретного пациента по следующим элементам единица измерения, количество лекарственного средства (ЛС) на курс лечения, цена за единицу

Таблица 8

Стоимость курса лечения ГБ в условиях стационара дневного пребывания

Показатели, единицы измерения 1 группа (п=35) 2 группа (п=33) 3 группа (п=33)

Стоимость курса лечения (руб) 903,75±117,33 922,24±52,79 990,97±76,92

Длительность курса лечения (дни) 13±1,79 13±3,07 12,81±2,50

Стоимость фармакотерапии в день (руб ) 68,51±8,16 68,90±2,82 75,95±4,56

Мы полагаем, что полученные элементы в виде средней стоимости курса медикаментозного лечения ГБ у пожилых, средней длительности такого лечения и средней стоимости фармакотерапии в день, могут быть рассмотрены в качестве экономических элементов медико-экономического стандарта медикаментозного лечения пожилых пациентов, страдающих данной патологией в условиях стационара дневного пребывания

С целью исчисления прогнозной потребности в финансовых ресурсах, на лечение гипертонической болезни у больных пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания, по средней стоимости фармакотерапии в день, был определен средний темп прироста пожилых больных, прогнозное количество больных по изучаемому контингенту на 2008 год по формуле [Дремова Н Б. с соавт., 2005] •

Таблица 9

Количество финансовых ресурсов на фармакотерапию ГБ в стационаре дневного пребывания

Годы наблюдения Количество больных пожилого возраста с ГБ прошедших лечение за год в стационаре дневного пребывания, человек Затраты на фармакотерапию ГБ за год, рублей

2003 34 31121,22

2004 58 53089,14

2005 66 60411,78

2006 75 68649,75

2007 104 95194,32

2008 144* 1340235,48#

Примечание * - прогнозное количество больных пожилого возраста с ГБ на 2008 год по стационару дневного пребывания, # - прогнозное количество затрат на фармакотерапию ГБ у пожилых больных в стационаре дневного пребывания в 2008 году

Предложенный вариант исчисления экономических элементов медико-экономического стандарта медикаментозного лечения пациентов пожилого возраста, страдающих ГБ, а также вариант определения потребности в финансовых ресурсах на перспективу для медикаментозной терапии данного контингента больных может быть рекомендован экономической службе Самарского областного клинического кардиологического диспансера как вариант выбора методики расчётов в данном направлении деятельности

Выводы.

1 Субпопуляция 134 больных гипертонической болезнью пожилого возраста характеризовалась неоднородностью, полиморфизмом, гетерогенностью, широким диапазоном клинических и параклинических проявлений обострения заболевания от выраженных проявлений гипертонического криза с дисфункцией левого желудочка, гипертензивной энцефалопатии до его манифестных малосимптомных клинических проявлений

2 У больных пожилого возраста с ведущим клиническим диагнозом гипертоническая болезнь антигипертензивная терапия, проводимая в условиях стационара дневного пребывания, не менее эффективна в

сравнении с терапией в стационаре круглосуточного пребывания

3 У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией применение периндоприла в дозе 4-8 мг/сут, эналаприла 10-20 мг/сут, амлодипина 5-10 мг/сут, на фоне приема бета-адреноблокаторов (бисопролола или метопролола), диуретиков (гидрохлортиазида или индапамида или спиронолактона) дало сопоставимые результаты по влиянию на степень регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка

4. Результаты исследования показали, что интегральный уровень конкурентоспособности периндоприла равен 0,8320, эналаприла - 0,7322, амлодипина — 0,7623 Это позволяет при выборе лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста по критерию, «уровень конкурентоспособности» лекарственного средства и его аналога в медикаментозных комплексах отдать предпочтение периндоприлу, из таких альтернатив, как аналаприл или амлодипин.

5 Результаты исследования показали, что значения показателей уровня качества жизни больных пожилого возраста с диагнозом гипертоническая болезнь И-Ш стадии, И-Ш степени повышения артериального давления и П-1У групп риска, принимающих периндоприл выше, по сравнению со значениями соответствующих показателей у пациентов, принимающих эналаприл или амлодипин

Практические рекомендации.

1 Во врачебной практике в условиях кардиологического стационара дневного пребывания в связи гетерогенностью, неоднородностью и полиморфизмом субпопуляции больных АГ пожилого возраста разработанный алгоритм оценки клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и показателей качества жизни позволяет адекватно идентифицировать нозологический и клинический диагноз заболевания наметить стратегию и тактику комбинированной фармакотерапии

2 Врачам кардиологам и терапевтам при лечении пациентов ГБ показатели качества жизни использовать как клинический критерий интегральной оценки тяжести их состояния, течения заболевания, эффективности фармакотерапии, её мониторинга, прогноза пациентов и как основную или дополнительную цель лечения

3 Во врачебной практике рекомендуемая комплексная оценка состояния пациентов ГБ, принципы и алгоритм диагностики заболевания, позволяют не только поставить и верифицировать клинический диагноз заболевания, купировать или минимизировать и контролировать симптоматику заболевания и факторы риска, улучшить их качество жизни, течение заболевания и прогноз, но и определить стратегию и тактику их лечения Модульная система их ведения позволяет соблюсти её основные принципы раннее начало, индивидуальный подход, последовательность, этапность, комплексность, непрерывность и преемственность между её фазами

4 Полученные данные позволяют рекомендовать применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента' эналаприла 10-20 мг/сут, периндоприла 4-8 мг/сут, из группы блокаторов кальциевых каналов - амлодипина 5-10 мг/сут, как препараты выбора по критерию сопоставимости влияния на регресс гипертрофии левого желудочка сердца у больных пожилого возраста страдающих гипертонической болезнью

5. У пациентов ГБ пожилого возраста, при подборе фармакотерапии исходя из положительного влияния лечения на показатели качества жизни пациента и значений «уровня конкурентоспособности» лекарственного средства и его аналогов следует предпочесть периндоприл эналаприлу и амлодипину

6 Представленный критерий оптимальности выбора лекарственного средства' «уровень конкурентоспособности лекарственного средства и его аналогов» может быть положен в основу формирования учрежденческого стандарта медикаментозного лечения пациентов с любой нозологической формой

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Представления современного российского врача о смысле, целях жизни и средствах их достижения // Проблемы управления здравоохранением - 2003 - №5 - С 22-25 (Соавт Е А Лоцманова)

2 О некоторых факторах мотивации повышения конкурентоспособности врачей медицинских организаций // Экономика здравоохранения - 2004 -№1 - С 30-33 (Соавт Е А Лоцманова)

З.О функциональных целях и других элементах успешного функционирования системы деловых взаимоотношений «руководитель -врач - пациент» // Проблемы управления здравоохранением - 2005 -№2 -С 38-42 (Соавт МитронинВК)

4 О диагностической ценности методов электро- и эхокардиографии в распознавании гиперторофии левого желудочка сердца у пациентов с гипертонической болезнью // Старшее поколение - 2005 -№1 -С 99-100

5 Об особенностях реабилитации пожилых после обострения у них гипертонической болезни в условиях стационара дневного пребывания //Сборник научных трудов с международным участием «Самарской областной ассоциации по медицинской реабилитации и спортивной медицине - 25 лет» - Самара, 2006 - С 141-151

6 О приоритетности критериев, определяющих выбор лекарственных средств врачом - терапевтом П Сборник тезисов докладов и выступлений Всероссийского социологического конгресса «Глобализация и социальные изменения в современной России» - Москва 2006 Том 14 - С 46-48 Сборник тезисов докладов и выступлений Всероссийского социологического конгресса «Глобализация и социальные изменения в современной России» - Москва 2006 Том 14 - С 46-48

7 Об оценке результатов лечения гипертонической болезни // Сборник материалов докладов I Национального конгресса терапевтов «Новый курс-консолидация усилий по охране здоровья нации» Москва 2006 - С141-142 8. Об оптимизации коммуникативной составляющей социальных экосистем пациента и врача в процессе оказания медицинской помощи // Известия Самарского научного центра Российской академии наук Самара 2007 -Том 1 С 164-168

Подписано в печать. 10 01 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать оперативная Объем 1,5услпечл Тираж 100 экз. Заказ № 94

Отпечатано в типографии AHO «Издательство СНЦ РАН» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел (846)242-37-07

В настоящее время гипертоническая болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний у людей пожилого возраста. В экономически развитых странах повышенное артериальное давление при повторных измерениях выявляется у 20-40% лиц, а у людей в возрасте старше 60 лет превышает 50%.

По данным Государственного научно - исследовательского центра профилактической медицины России к 60 годам артериальная.гипертония (АГ) наблюдается у 60% женщин, а к 80 годам эта цифра превышает 80%. А по данным Европейского общества кардиологов (1999) АГ является одним из главных факторов' риска развития атеросклероза артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, определяющих уровень заболеваемости и. смертности на современном этапе.

Известно, что артериальная гипертония у лиц пожилого возраста является наиболее значимым фактором- риска внезапной смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости. У людей старше 60 лет, страдающих артериальной-гипертонией, продолжительность жизни на 10-15 лет меньше по сравнению с сопоставимыми группами лиц, имеющими-нормальные цифры артериального давления (Симерзин В.В., и соавт. 2002). Кроме того, без адекватной и системной терапии, гипертоническая болезнь у пациентов пожилого возраста сопровождается поражением органов-мишенёй и усилением ее тяжести.

До настоящего времени у практикующих клиницистов отсутствует представление о том, что наиболее универсальной комплексной итоговой характеристикой клинической практики врача является конкурентоспособность фармакотерапии. В этой связи не выстроена логика формирования характеристик, составляющих конкурентоспособность назначаемого комплекса лекарственных средств, не решены методологические проблемы формирования и повышения конкурентоспособности назначаемого фармакотерапевтического комплекса в лечении того или иного заболевания, это делает представляемую работу актуальной. Недостаточно изучена экономическая эффективность применения различных комплексов лекарственных препаратов при лечении гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом наиболее информативных клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. В условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания Областного клинического кардиологического диспансера в субпопуляции больных АГ пожилого возраста изучить особенности клинической картины-заболевания, взаимосвязь с эффективностью антигипертензивной фармакотерапии и динамикой морфофункциональных нарушений камер сердца.

2. Дать сравнительную характеристику клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов принимающих различные виды комбинированной фармакотерапии.

3. У пациентов АГ пожилого возраста изучить роль, значение и степень участия показателей качества жизни в оценке тяжести их состояния, эффективности проводимого лечения, его мониторинга, основной и дополнительной цели лечения.

4. Разработать и внедрить методику повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом клинических данных, структурно функциональных нарушений камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств и показателей качества жизни.

5. Оценить эффективность и конкурентоспособность комбинированной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью по наиболее информативным клиническим и параклиническим критериям и показателям ремоделирования камер сердца.

Научная новизна исследования

В субпопуляции пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью изучены особенности клинических и параклинических данных. Разработан системный и комплексный подход по ведению этих пациентов, в условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания и влиянию различных видов комбинированной фармакотерапии на клинические данные, морфофункциональные нарушения, геометрию камер сердца и показатели» качества, жизни. Разработана и- внедрена инновационная технология, четкая система взаимодействия и преемственность в работе стационаров дневного и круглосуточного пребывания пациентов.

Дизайн исследования включал комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов с наличием коморбидной и симультанной патологии, факторов риска, интегральную оценку их состояния по показателям качества жизни.

Впервые у пациентов пожилого возраста с АГ в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера проведена клиническая оценка функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы под влиянием различных видов комбинированной антигипертензивной фармакотерапии, дана характеристика и оценка показателей качества жизни с позиции нормы и патологии, понятий сано- и патогенеза: При этом выделены наиболее информативные прогностические маркеры и предикторы функциональных сдвигов в структурно-функциональных нарушениях геометрии камер сердца.

Разработан четкий алгоритм диагностики заболевания с применением клинических и параклинических методов обследования. Это дало возможность идентифицировать нозологическую принадлежность заболевания и проводить верификацию диагноза. Установлено, что среди пациентов АГ пожилого возраста наличие факторов риска коморбидных и симультанных заболеваний приводит к негативным клинически значимым последствиям: возникновению дисфункций сердечно-сосудистой системы, нарушению показателей качества жизни, появлению риска развития осложнений и прогрессирующему течению заболевания.

Установлено, что АГ является наиболее агрессивным и независимым фактором риска развития ремоделирования камер сердца. При естественном течении патологического процесса под влиянием АГ в организме возникает ряд обратимых адаптивных, а в последующем и прогрессирующих и необратимых морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. С самого, начала они являются отражением развития не только процессов саногенеза здорового организма на экзогенные воздействия, но и патогенеза латентных и субклинических проявлений, маркером функциональных сдвигов в^ процессе естественного развития патологического процесса, являющегося предиктором последующих манифестных проявлений заболевания. Они характеризуются не только поступательностью, непрерывностью, определенной последовательностью, этапностью развития, но и их изначальной мозаичностью, гетерогенностью и полиморфизмом.

Впервые установлено, что у лиц пожилого возраста под влиянием АГ развиваются разнонаправленные и многоуровневые дисфункции сердечнососудистой системы. Именно они, снижают эффективность адаптации к возникающим при АГ сдвигам и характеризуются изменением качества жизни.

Установлена необходимость в преемственности оказания медицинской помощи с учетом функциональных и морфологических изменений в сердечнососудистой системе. Отмечена необходимость интегральной характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением оценки конкурентоспособности комплекса различных видов фармакотерапии.

Впервые установлено, что КЖ у пациентов АГ пожилого возраста является не только критерием оценки их клинического состояния, течения заболевания и мониторинга прогноза, но и в зависимости от их приверженности и индекса кооперации основной дополнительной, вспомогательной, или единственной целью лечения.

Морфофункциональные нарушения у больных АГ пожилого возраста являются не только критерием ремоделирования камер сердца, но и независимым фактором риска и предиктором развития дисфункции миокарда и манифестных проявлений хронической сердечной недостаточности, которая усиливает выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний.

Комбинированная фармакотерапия у больных АГ пожилого возраста с учетом клинических и параклинических данных, разработанных суррогатных критериев, первичных и вторичных конечных точек привела к повышению её: эффективности и безопасности.

Разработана программа комплексного обследования с использованием диагностического клинико-инструментального модуля и углубленного обследования пациентов и применения оригинальной методики. При этом в полном объеме использовались весь комплекс наиболее информативных методов исследования с учетом не только чувствительности и специфичности, но и их прогностической значимости.

Практическая значимость

Обоснованы теоретико-методологические подходы, ведущие к интеграции и универсализации представлений врачей-клиницистов о качественностоимостных показателях лекарственных препаратов в виде характеристики конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств, базирующихся на основных положениях теорий: всеобщего управления качеством, формирования стоимости и общего равновесия.

Разработанные автором методические подходы, могут быть использованы для оптимизации фармакотерапии не только больных гипертонической болезнью, но и других патологических состояний и заболеваний. Они позволят решить проблему формирования и улучшения характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса, могут стать элементами теоретико-методологической базы при реализации государственной политики повышения конкурентоспособности регионального и национального здравоохранения.

Ранжирование критериев выбора лекарственных средств для назначаемого пациенту комплекса лекарственных препаратов помогает выявить основные-приоритеты проведения такого, выбора, в первую очередь фармакологических препаратов и формализовать часть их них в виде элементов-характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса.

Апробация работы

Настоящая работа выполнялась в Самарском государственном медицинском университете (Государственная регистрация № 01990001715).

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2007г. на совместном заседании кафедр: внутренних болезней, факультетской-терапии Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования доложены на областных и городских конференциях, национальном конгрессе: «Экология и здоровье» (Самара, 2006); X национальном социологическом конгрессе (г. Москва, 2006); 1 Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва 2006);

Публикации

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных пожилого возраста с гипертонической болезнью II-III стадии, II-III степени, II-IV групп риска эффективность фармакотерапии, в условиях дневного стационара, сопоставима с эффективностью лечения в стационаре круглосуточного пребывания, не менее эффективна в сравнении с терапией в стационаре круглосуточного пребывания.

2. У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией при использовании периндоприла 4- 8 мг/сут, эналаприла 10-20 мг/сут, амлодипина. 5-10 мг/сут, на фоне приема бета-адреноблокаторов (бисопролола или метопролола), диуретиков (гидрохлортиазида или индапамида или спиронолактона) влияние на степень регресса гипертрофии левого желудочка существенно не отличалось.

3. Стационар дневного пребывания для пациентов пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, является одной из наиболее конкурентоспособных экономико-управленческих форм в здравоохранении области, позволяет реализовать современные варианты клинико-инструментального исследования организма больных гипертонической болезнью (ГБ) и их адекватного лечения.

4. Наиболее важными критериями, которые позволяют оптимизировать выбор врачом терапевтом назначаемого комплекса лекарственных средств, являются: динамика клинических и параклинических данных у больных, показатели качества его жизни, уровни эффективности лекарственных средств (JIC), безопасности, совместимости JIC в назначенном комплексе JIC, соотношение «качество-цена» JIC, получение прямой экономической выгоды.

5. Измерение конкурентоспособности назначенного комплекса ЛС - новое направление более точного формирования и оптимизации качества и объемов медицинской помощи при том или ином заболевании.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОВУПО «Самарский государственный медицинский университет» (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Некоторые теоретические положения и практические рекомендации используют в преподавании кардиологии студентам IV - V курсов лечебного факультета СамГМУ и врачам в программах их последипломного обучения.

Личный вклад автора заключается в изучении влияния конкурентоспособности лекарственных препаратов и качества жизни пациентов на выбор назначенного комплекса лекарственных средств (НКЛС).

Внедрение результатов исследования позволяет более системно подходить к вопросам диагностики и фармакотерапии гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 153 листах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 134 отечественных и 39 иностранных авторов.

5. Результаты исследования показали, что значения показателей уровня качества жизни больных пожилого возраста с диагнозом гипертоническая болезнь II-III стадии, II-III степени повышения артериального давления и II-IV групп риска, принимающих периндоприл выше, по сравнению со значениями соответствующих показателей у пациентов, принимающих эналаприл или амлодипин.

Практические рекомендации

1. Во врачебной практике в условиях кардиологического стационара дневного пребывания в связи гетерогенностью, неоднородностью и полиморфизмом субпопуляции больных АГ пожилого возраста разработанный алгоритм оценки клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и показателей качества жизни позволяет адекватно идентифицировать нозологический и клинический диагноз заболевания наметить стратегию и тактику комбинированной фармакотерапии.

2. Врачам кардиологам и терапевтам при лечении пациентов ГБ показатели качества жизни целесообразно использовать как клинический критерий интегральной оценки тяжести их состояния, течения заболевания, эффективности фармакотерапии, её мониторинга, прогноза пациентов и как основную или дополнительную цель лечения.

3. Во врачебной практике рекомендуемая комплексная оценка состояния пациентов ГБ, принципы и алгоритм диагностики заболевания, позволяют не только поставить и верифицировать клинический диагноз заболевания, купировать или минимизировать и контролировать симптоматику заболевания и факторы риска, улучшить их качество жизни, течение заболевания и прогноз, но и определить стратегию и тактику их лечения. Модульная система их ведения позволяет соблюсти её основные принципы: раннее начало, индивидуальный подход, последовательность, этапность, комплексность, непрерывность и преемственность между её фазами.

4. Полученные данные позволяют рекомендовать применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента: эналаприла 10-20 мг/сут, периндоприла 4-8 мг/сут, из группы блокаторов кальциевых каналов -амлодипина 5-10 мг/сут, как препараты выбора по критерию сопоставимости влияния на регресс гипертрофии левого желудочка сердца у больных пожилого возраста страдающих гипертонической болезнью.

5. У пациентов ГБ пожилого возраста, при подборе фармакотерапии исходя из положительного влияния лечения на показатели качества жизни пациента и значений «уровня конкурентоспособности» лекарственного средства и его аналогов следует предпочесть периндоприл эналаприлу и амлодипину.

6. Представленный критерий оптимальности выбора лекарственного средства: «уровень конкурентоспособности лекарственного средства и его аналогов» может быть положен в основу, формирования учрежденческого стандарта медикаментозного лечения пациентов с любой нозологической формой.

138