Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация лечения гингивита и пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией

На правах рукописи

005011892

БАШИРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИНГИВИТА И ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 2(j]\1

Уфа-2012

005011892

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чуйкин Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

Герасимова Лариса Павловна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующая кафедрой

Гринин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный научный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «_» ___2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Полость рта называют зеркалом, в котором отражается общее состояние организма. На слизистой оболочке полости рта проявляются ранние признаки многих инфекционных и неинфекционных, острых, хронических, специфических и неспецифических процессов. При заболеваниях желудка в полости рта отмечаются достаточно яркие изменения. Характерны ранние симптомы еще до появления болезненных ощущений в желудке (Н.В. Булкина, 2010). Результаты клинических исследований у больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), вызванной Helicobacter pylori (HP), указывают на взаимосвязь с патологией пародонта на основе иммуногистохимических анализов с моноклональными антителами против HP (E.B. Фаворская, H.B. Ку-рякина, 2005). Некоторые исследователи на основе микробиологических анализов отрицают реинфицирование желудка при наличии HP в полости рта. (Т.В. Сокольский, В.Т. Маичук, В.В. Цуканов, 2004). Вопросы диагностики и лечения заболеваний пародонта у больных с HP,ассоциированной с патологией желудка, являются актуальными, поскольку имеющиеся данные диагностики противоречивы, что в свою очередь приводит к невозможности правильно и патогенетически обоснованно разработать комплексное лечение данной патологии. Существующие методы лечения болезней, ассоциированных с HP, не приводят к 100% эрадикации (И.В. Томило, 2007). Все ученые, работающие в области гастроэнтерологии и стоматологии, единодушны в том, что вопросы этиологии и патогенеза, диагностики и лечения больных с HP, ассоциированной с патологией желудка и воспалительными заболеваниями пародонта, требуют дальнейших научных изысканий (С.Д. Арутюнов, Э.В. Сурмаев, Н.В. Романенко, 2004).

Учитывая изложенное, проблема оптимизации диагностики и лечения болезней пародонта у больных с патологией желудка, ассоциированной с HP является актуальной.

Цель исследования. Оптимизация лечения гингивита и пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией.

з

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и структуру воспалительных заболеваний пародонта, гигиеническое состояние полости рта у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией.

2. Изучить распространенность в полости рта Helicobacter pylori инфекцию у больных с гингивитом и пародонтитом, имеющих язвенную болезнь желудка, до и после комплексного лечения с применением местно в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов.

3. Оценить особенности патогенной микрофлоры в полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, до и после лечения по предложенной методике.

4. Изучить значение Helicobacter pylori инфекции в этиологии и патогенезе у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и язвенной болезнью желудка, а также клиническое течение при данной сочетанной патологии.

5. Разработать методику лечения и определить эффективность местного применения в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов в комплексном лечении гингивита и пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией.

Научная новизна. Впервые у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, установлены высокая заболеваемость тканей пародонта, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и высокая интенсивность поражения зубов кариесом.

Впервые выявлена эффективность предложенного метода, включающего в комплексное лечение местное применение в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов в эрадикации Helicobacter pylori инфекции и другой патогенной микрофлоры. Выявлено значение Helicobacter pylori инфекции в этиологии, патогенезе и клиническом течении воспалительных заболеваний пародонта у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией. Впервые разработана методика комплексного лечения, включающая применение местно в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов, позволяющих снизить уровень Helicobacter pylori инфекции и другой патогенной микрофлоры в полости рта и улучшить клинические результаты лечения.

Практическая значимость работы. Внедрение разработанной методики комплексного лечения гингивита и пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, включающей местное применение в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов, позволит снизить уровень патогенной микрофлоры в полости рта и улучшить клинические результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, отмечаются высокая заболеваемость гингивитом и пародонти-том различной степени тяжести, неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, высокая интенсивность поражения зубов кариесом.

2. Применение при заболеваниях пародонта у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, разработанной методики в комплексном лечении, включающей местное применение в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов позволяет снизить уровень Helicobacter pylori инфекции и другой патогенной микрофлоры полости рта.

3. Использование в комплексном лечении местно в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, приводит к более благоприятному клиническому течению воспалительных заболеваний пародонта.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено клиническое исследование 210 пациентов. Набор клинического материала и анализ результатов клинических и лабораторных исследований проведены у 110 больных. Патогенетически обоснована и разработана методика комплексного лечения гингивита и пародонтита у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции стоматологов (Уфа, 2009); доклад на Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке - инновационные технологии в билогии и медицине», РУДН (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции (Волгоград, 2011); XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011); Республиканской научно-практической конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2011); Проблемной комиссии по специальности

«Стоматология» ГБОУ ВПО «БГМУ». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «БГМУ» (Уфа, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в практику работы клинической стоматологической поликлиники БГМУ, АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» Республики Башкортостан.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами. Диссертация состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение», выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 239 источников, из них 143 отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа выполнена на базе ГБОУ ВПО « Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено комплексное обследование 210 человек в возрасте от 23 до 37 лет. Для исследования состояния полости рта из числа пациентов, обращающихся за стоматологической помощью в ОАО МУ «ГКБ № 13» г. Уфы были отобраны 100 человек (контрольная группа) без патологии ЯБЖ и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Средний возраст составил 40,4+1,2 года. Проводилась выкопировка данных о состоянии ЖКТ по историям болезни пациентов в ГКБ № 21 и ГКБ № 13 г. Уфы. При комплексном стоматологическом обследовании 210 пациентов использовались стан-

дартные схемы на основе рекомендаций ВОЗ (1995), а также рассчитывались индексы КПУ, OHI- S, PMA, PDI.

Помимо стоматологической индексной оценки проводилось рентгенологическое обследование тканей пародонта (ортопантомография). Для обнаружения HP применялись: серологический метод - иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-генетический метод - полимеразно-цешгая реакция (ПЦР), микробиологический, биохимический метод - уреазный тест до и после проведенного комплексного лечения.

Из 110 больных с ЯБЖ, имеющих гингивит и пародонтит, методом случайных чисел отобран 61 человек с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, средний возраст которых составил 36,5±1,88 года. Выделены 2 группы: 1-ю группу составили 30 больных (35,3%) с генерализованным пародонтитом (из них мужчин 15 (17,6%) человек, женщин тоже 15 (17,6%) человек, 2-ю группу составил 31 больной (36,5%) с генерализованным пародонтитом (из них мужчин 16 (18,8%) человек, женщин 15 (17,6%) человек). 3-ю группу составили 24(28,2%) больных с генерализованным гингивитом, из них мужчин 12 (14,1%) человек, женщин 12 (14,1%) человек, средний возраст составил 33,4±2,56 года.

Всем пациентам проводили профессиональную гигиену и повторный осмотр полости рта. В объем лечебных мероприятий для больных 1 группы входило применение аппликаций геля Метрогил дента 1% 2 раза в день в течение 2 недель.

Во 2-й группе у 31 больного (36,5%) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и в 3-й группе у 24 человек (28,2%) с генерализованным гингивитом использовался препарат с лактобактериями кумыса лио-филизированного (метилцеллюлоза, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая) (патент № 2005141844 от 27.12.2005 г.Уфа). «Кумыс-Форте» 0,6г № 60 назначались по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней до полного рассасывания в полости рта.

Местное применение в полости рта препарата Де-Нол применяли по следующей методике: в химическом стакане в 10 мл дистиллированной воды комнатной температуры растворяли 1 таблетку (120 мг) Де-Нола, предварительно растертую в порошок. При гингивите орошали область десен; при пародонтите после снятия зубных отложений в пародонтальные карманы укладывали сте-

рильные турунды, заранее пропитанные в готовом растворе Де-Нола на 15 минут в течение 4 недель.

По данным историй болезни всем HP - инфицированным больным при ЯБЖ проведена перорально эрадикационная терапия с использованием висмута субцитрата (Де - Нол) 240 мг 2 раза в день, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель.

Для подавления возбудителя HP в полости рта проведен комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением местно кумыс- и висмутсодержащих препаратов.

Эффективность лечения оценивали через 2 недели, используя стоматологические индексы OHI-S, PMA, PDI.

Анализ статистических данных проводили с учетом:

- корреляции показателей клинических, лабораторных, цитологических, микробиологических, биохимических, серологических, молекулярно-генетических результатов исследований;

- динамики показателей исследований.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием стандартных пакетов программ прикладной статистики. При описании количественных признаков использовали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (а),ошибку средней арифметической (m), при описании качественных признаков вычислялись относительные доли и стандартная ошибка доли. В работе были применены статистические критерии: при сравнении количественных переменных двух независимых групп критерий Стьюдента (t), при сравнении трех независимых групп и более - однофакторный дисперсионный анализ, при статистической значимости результатов данного теста, применялся критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, для сравнения относительных долей -Z-критерий, при сравнении бинарных переменных - критерий х2 (хи-квадрат). Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ историй болезни 110 стационарных больных с ЯБЖ выявил следующее: преобладали пациенты с длительностью язвенного анамнеза более 3-х лет (56,4%), у 25 (22,7%) больных - длительность язвенного анамнеза до 3-х лет, у 23 (20,9%) больных - длительность заболевания менее 1 года.

При оценке состояния полости рта у 110 больных с ЯБЖ выявлена разнообразная патологическая симптоматика.

В 100% наблюдений установлены изменения со стороны тканей пародонта. У обследованных 24 (21,8%) пациентов диагностирован гингивит,у 86 (78,2%) установлены поражения пародонта в виде хронического пародонтита. У 25 (22,8%) человек диагностирован генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, сопровождающийся хроническим катаральным воспалением межзубных сосочков и краевой десны, наличием пародонтальных карманов глубиной до 3,5 мм, большим количеством мягкого зубного налета, над- и поддесневого зубного камня. У 61 (55,4%) больного установлен диагноз пародонтит средней степени тяжести, характеризующийся выраженными клиническими признаками воспаления и деструкции тканей пародонта. Глубина пародонтальных карманов достигала 5 мм, в некоторых случаях из них выделялся серозно-гнойный экссудат, определялась подвижность зубов 1-2-й степени, высота альвеолярного отростка была неравномерно снижена на 1/3 - 1/2 длины корней, диагностированы одиночные и множественные костные карманы. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, посвященных изучению патологии пародонта у больных с гастродуоденальными заболеваниями (Мосеева М.В., 2000). Результаты обследования состояния пародонта показывают, что для большинства пациентов характерно наличие генерализованного пародонтита средней степени тяжести. Полученные данные подтверждают выводы, касающиеся главной особенности заболеваний пародонта на фоне хронических заболеваний ЖКТ - генерализации патологического процесса (Еремин О.В., Козлов А.И., Лепилин A.B., 2007).

При ЯБЖ создаются условия для возникновения воспаления в пародонте, так как имеет место нарушение ряда регулирующих механизмов, ослабляющих резистентность организма, которые в совокупности с внешними причинами (микробная колонизация зубной бляшки) приводят к развитию патологии пародонта.

Среди обследованных больных установлена высокая распространенность различных признаков патологии пародонта с преобладанием патологических изменений в виде кровоточивости десен и зубного камня. У большинства пациентов обилие зубных отложений объясняется нерегулярной чисткой зубов вследствие болезненности и кровоточивости десен. Гигиеническое состояние полости рта у больных ЯБЖ в целом неудовлетворительное. Доказано, что на характер образования зубного налета влияет изменение состава слюны и функции слюнных желез при ЯБЖ. Полученные результаты согласуются с данными ряда ученых (О.В. Еремин., A.B. Лепилин., А.И. Козлов., 2009; С.Д. Арутюнов., И.В. Маев., Н.В. Романенко., 2005).

Исследование состояния зубов у больных ЯБЖ показало, что интенсивность кариеса по индексу КПУ составила 13,6+1,22. В структуре индекса КПУ компонент К (кариозные зубы) равен 1,9+0,27, П (пломбированные зубы) -8,2±0,85, У (удаленные зубы)- 3,5±0,78. Болезни органов пищеварения оказывают влияние на состояние полости рта через изменение функциональной активности слюнных желез, которое ведет к нарушению в полости рта динамического равновесия процессов де- и реминерализации, возникновению и активному течению кариозного процесса, что согласуется с данными других исследователей (ТаболоваЕ.Н., 2003).

Частая встречаемость патологических изменений со стороны тканей пародонта при патологии ЖКТ в значительной степени обусловлена единством функции, поскольку полость рта является началом пищеварительного тракта.

У обследованных больных 1-й группы с ЯБЖ и хроническим генерализованным пародонтитом уреазный тест в полости рта был положительным в 100% случаев, после лечения остался неизменным. ИФА слюны до и после лечения был отрицательный 100% случаев. Во 2-й группе у больных ЯБЖ и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени уреазный тест в полости рта до лечения был положительный 100% случаев после лечения - отрицательный в 93,5% случаев. ИФА слюны до и после лечения в 100% случаев отрицательный. В 3-й группе у больных ЯБЖ и генерализованным гингивитом уреазный тест в полости рта до лечения в 100% случаев положительный, после лечения в 100% случаев отрицательный. ИФА слюны до и после лечения в 100% случаев отрицательный.

Для выявления HP в полости рта применен метод ПЦР у 61 больного в 2-х группах и в 3-й группе у 24 человек с генерализованным гингивитом. С помощью ПЦР-метода HP обнаружена в содержимом пародонтальных карманов в 1-й группе у 25 (83,3%) человек и во 2-й группе у 26 (83,8%) человек. ПЦР содержимого пародонтальных карманов после лечения в 83,3% случаев положительный в

1-й группе. ПЦР содержимого пародонтальных карманов после лечения у всех больных 2-й группы отрицательный. В 3-й группе у 24 (28,2%) человек HP не выявлена в зубодесневой бороздке до и после лечения.

Инфицированность полости рта HP - инфекцией не была связана с половой принадлежностью и не зависела от возраста больных. Доказана распространенность и выраженность отдельных признаков патологии пародонта (гингивит, зубные отложения, патологические карманы, зубной налет) у больных ЯБЖ. Между тяжестью течения заболеваний пародонта и ЯБЖ выявлена четкая взаимосвязь. При обострении ЯБЖ частота заболеваний гингивитом и пародонтитом у этих больных увеличивается.

Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта в сочетании с патологическими процессами в пародонте способствует персистенции HP - инфекции в ротовой полости. В результате проведенного обследования до и после комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести индекс гигиены составил 1,57±0,32 в 1-й группе, 1,55±0,47 - во

2-й. Через 2 недели после лечения он снизился в обеих группах - до 0,46±0,06 (р< 0,05) в 1-й группе и до 0,15±0,07 (р<0,01) - во 2-й. У обследуемых, в комплексном лечении которых применялись кумыс- и висмутсодержащие препараты, было выявлено значительное клиническое благополучие, выражавшееся в снижении клинических признаков пародонтита. Индекс РМА во 2-й группе до лечения был незначительно выше, чем в 1-й группе, а уже через 2 недели после лечения значение индекса во 2-й группе составило 24,6±3,24, что ниже, чем в 1-й группе (26,50+2,19) (р<0,05). Рассматривая категорию гингивита в индексе PDI, значение которого в 1-й группе составило 2,34±0,22, уменьшившись через 2 недели после лечения в 1,8 раза (1,24±0,13) (р<0,05). Во 2-й группе показатель категории гингивита через 2 недели после лечения уменьшился в 2,1 раза (1,04±0,17) (р<0,01). Категория зубных отложений в индексе PDI в 1-й группе была 1,25±0,28, после лечения 0,09±0,03 (р< 0,01). Во 2-й группе отмечено значительное снижение показателей зубных отложений по сравнению с 1-й группой с 2,10±0,18 до

0,05±0,02 (р< 0,01) через 2 недели. При оценке глубины пародонтальных карманов в индексе PDI установлено, что в начале лечения в 1-й группе он был 4,25±0,43, а во 2-й группе 4,15+0,49, через 2 недели проводимого лечения отмечалось уменьшение во 2-й группе до 4,05+0,08 по сравнению с 1-й группой (4,12±0,13) (р<0,05). В категории зубной налет индекса PDI по срокам лечения и наблюдения показатель в 1-й группе до лечения 2,57±0,23, через 2 недели после лечения - 1,3±0,34 (р< 0,01), во 2-й группе 2,31±0,58 до лечения, через 2 недели 1,1±0,06 (р<0,01). В 3-й группе у 24 человек с генерализованным гингивитом индекс гигиены составил 1,13±0,24 до лечения, 0,6±0,12 (р<0,05) через 2 недели после лечения. Индекс РМА до лечения составил 52,7+6,24, через 2 недели 23,2±1,14 (р<0,01). В категории гингивит индекса PDI показатель до лечения составил 2,28+0,15, через 2 недели после лечения - 0,4±0,6 (р<0,01). В категории зубные отложения индекса PDI до лечения 1,2+0,55, через 2 недели после лечения 0,02±0,04 (р<0,05). В категории зубной налет индекса PDI до лечения 1,8±0,154, через 2 недели после лечения 0,6±0,05 (р<0,01).

Контролем служили данные первичного обследования пациентов. Сравнительный анализ индекса гигиены выявил статистически значимое различие показателей индекса у больных с HP- статусом.

При сравнении показателей уреазного теста до и после эрадикационной терапии получены статистически значимые различия, свидетельствующие об эффективности проведенного лечения ЯБЖ. Местное лечение в полости рта кумыс- и висмутсодержащими препаратами является достаточно эффективно. Эти препараты снижают уровень HP в полости рта у больных с генерализованным гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБЖ.

Эрадикационная терапия с использованием 1% геля Метрогил дента, направленная на уничтожение HP инфекции в полости рта, не эффективна в отношении HP, персистирующей в полости рта в 1-й группе больных с ЯБЖ и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Это позволяет рассматривать полость рта как дополнительный источник реинфицирования СОЖ и повышает риск рецидивирования ЯБЖ.

Полученные данные доказывают существование взаимосвязи персистенции HP в полости рта с возникновением рецидивов ЯБЖ. Однако присутствие возбудителя в полости рта не всегда сопровождается развитием рецидивирующего течения ЯБЖ.

Изменения пародонта у больных ЯБЖ имеют клинически отягощенный характер, большую выраженность клинических признаков патологических процессов как в целом, так и в отдельных нозологических формах воспалительных заболеваний пародонта.

• Все это позволяет констатировать, что обострение ЯБЖ способствует развитию и отягощению клинического течения заболеваний пародонта воспалительного характера. Очевидно, что способствуют этому изменения со стороны местных этиологических факторов и, возможно, патогенетических механизмов. Более вероятной представляется катализация местных этиологических факторов общесо-. матическим состоянием.

Клинические данные и объективные показатели, используемые для оценки стоматологического статуса, дают возможность объективно оценить состояние полости рта обследуемых больных.

После комплексного лечения больных, в 3-х группах представлено количество высеваемых микроорганизмов, относящихся к пародонтопатогенным (табл.1). В 1-й группе, из представителей рода Staphylococcus: Плазмокоагули-рующая группа высеялись: S. Aureus и S. Huicus по 3,3±0,03%, S. Itermedius -6,7±0,05%. Плазмонекоагулирующая группа: S.epidermidis - 3,3±0,03%, S. Simulans - 6,7+0,05%, S. Cohnii и S. Hominis по 3,3±0,03%, St. Haemoliticus, S.capitis, S.xylosus, S. Warnevii - не высеялись.

Из рода Streptococcus - Str. Pneumoniae, Str.pyogenus и Str. Salivavius - по 6,7±0,05%, Str. Mitis - по 3,3±0,03%, Str. Faecalis - не высеялись.

E. coli - 3,3±0,03%, M. morganii- 6,7±0,05%, Br. Cattavalis - 10,0+0,06%, E. agglomerans, Kl. Pneumoniae, Ps. Auraginosae, E. faecalis - не высеялись.

Во 2-й группе, из представителей рода Staphylococcus: Плазмокоагули-рующая группа: S.Aureus и S.Itermedius - по 3,2±0,02%, S. Huicus - 6,5±0,04%. Плазмонекоагулирующая группа: S.epidermidis, S. simulans, S. xylosus - по 3,2+0,02%, S. Cohnii, St.Haemoliticus, S. capitis, S. hominis, S. Warnevii - не высеялись.

Из рода Streptococcus - Str. Pneumoniae, Str. Mitis - по 3,2±0,03%, Str.pyogenus, Str. Salivavius, Str. Faecalis - не высеялись.

E. coli и E. agglomerans - по 3,2±ß,03%, Kl. Pneumoniae, Ps. Auraginosae, Br. Cattavalis, E. Faecalis, M. morganii - не высеялись.

В 3-й группе - из представителей рода Staphylococcus: Плазмокоагули-рующая группа: S. aureus - 4,2±0,04%, S. Itermedius, S. Huicus - не высеялись. Плазмонекоагулирующая группа: S.epidermidis и S. hominis - по 4,2±0,04%, S. simulans, S. xylosus, S. Cohnii, St.Haemoliticus, S. Capitis, S. Warnevii - не высеялись.

Из рода Streptococcus - Str. Pneumoniae и Str.pyogenus - no 4,2+0,04%, Str. Mitis, Str. Salivavius, Str. Faecalis -не высеялись.

E. coli - 4,2±0,04%, E. agglomerans, Kl. Pneumoniae, Ps. Auraginosae, Br. Cattavalis, E. Faecalis, M. morgan»- не высеялись.

Местное применение в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов и гигиенические мероприятия полости рта, а также местное применение 1% геля Метрагил дента показали положительную динамику содержимого микрофлоры пародонтальных карманов, что сопровождалось положительными клиническими данными. Бактериологическое изучение микрофлоры пародонтальных карманов проводили до и через 2 недели после начала лечения.

В 1-й группе с гигиеническими мероприятиями и местным применением 1% геля Метрогил дента в структуре сообществ микроорганизмов пародон-тального кармана снизился процент высеваемости плазмокоагулирующей группы рода стафилококков до 16,7±0,07, плазмонекоагулирующей группы рода стафилококков - 16,7+0,7%, стрептококков до 23,3±0,08%, других представителей микроорганизмов - 20,0±0,07%.

Так, исследование через 2 недели местного применения в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов во 2-й группе показало снижение процента высеваемости плазмокоагулирующей группы рода стафилококков до 12,9+0,06, плазмонекоагулирующей группы рода стафилококков - 9,7+0,05%, стрептококков - 6,5±0,04%, других представителей микроорганизмов -6,5±0,04%.

В 3-й группе показало изменение процента высеваемости плазмокоагулирующей группы рода стафилококков до 4,2±0,04%, плазмонекоагулирующей группы рода стафилококков - 8,3+0,6% стрептококков - 8,3+0,6%, других представителей микроорганизмов - 4,2±0,04%.

Местное применение в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов и гигиенических мероприятий, местно 1% геля Метрогил дента выявило изменение структуры сообществ микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов.

Таблица 1

Частота выделения отдельных видов микроорганизмов у больных с язвенной болезнью желудка до и после лечения

№ Микроорганизмы Гру ппы

п/п 1-я 2 -я 3 -я

n=30 п= 31 п= 24

До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

абс.ч. % абс.ч % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

1. Род. Staphylococcus, Плазмокоагулирующая группа

1.1 S. aureus 6 20,0 1 3,3* 6 19,4 1 3,2 6 25,0 1 4,2*

1.2 S. intermedius 7 23,3 2 6,7* 7 16,1 1 3,2 4 16,7 0 0

1.3 S. hyicus 6 20,0 2 3,3* 8 12,9 2 6,5 1 4,2 0 0

2 Плазмонекоагулирукнцая группа

2.1 S.epidermidis 8 26,7 1 3 з** 6 19,4 1 3,2* 6 25,0 1 4,2*

2.2 S. simulans 7 23,3 2 6,7* 3 9,7 1 3,2 4 16,7 1 4,2

2.3 S. cohnii 2 6,7 1 3,3 4 12,9 0 0 2 8,3 0 0

2.4 S. haemoliticus 2 6,7 0 0 3 9,7 0 0 2 8,3 0 0

2.5 S. capitis 1 3,3 0 0 2 9,7 0 0 3 12,5 0 0

2.6 S. hominis 2 6,7 1 3,3 2 6,5 0 0 1 4,2 0 0

2.7 S. xylosus 1 6,7 0 0 3 9,7 1 3,2 0 0 0 0

2.8 S.warnevii 1 6,7 0 0 3 9,7 0 0 0 0 0 0

3. Род. Streptococcus

3.1 Str. Pneumoniae 9 30,0 2 6,7* 9 29,0 1 3,2** 6 25,0 1 4,2*

3.2 Str.pyogenus 4 13,3 2 6,7 6 19,4 0 0 J 3 12,5 1 4,2

3.3 Str. Mitis 3 10,0 1 3,3 3 9,7 1 3,2 0 0,0 00 0

3.4 Str. Salivavius 8 26,7 2 6,7* 6 19,4 00 0 3 12,5 0 0

3.5 Str. Faecalis 2 6,7 0 0 2 6,5 0 0 0 0,0 0 0

4. Другие микроорганизмы

4.1 E. coli 4 16,7** 1 3,3 6 19,4 1 3,2* 4 16,7 1 4,2

4.2 E. agglomerans 4 13,3 0 0 4 12,9 1 3,2 3 12,5 0 0

4.3 Kl. Pneumoniae 3 10,0 0 0 3 9,7* 0 0 0 0 0 0

4.4 M. morganii 4 13,3 2 6,7 3 9,7* 0 0 2 8,3 0 0

4.5 Ps. Auraginosae 3 10,0 0 0 3 9,7* 0 0 0 0 0 0

4.6 E. faecalis 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0 0 0

4.7 Br. cattavalis 3 10,0 3 10,0 2 6,5 0 0 0 0 0 0

Примечания:

* - достоверность различий при р< 0,05 по сравнению с группой первично обследованных - до лечения; ** - достоверность различий при р< 0,01 по сравнению с группой первично обследованных - до лечения, *** - достоверность различий при р< 0,001 по сравнению с группой первично обследованных - до лечения.

Одной из задач является оценка влияния эрадикационной терапии на HP -статус больных с ЯБЖ. Известно, что уничтожение HP способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений СОЖ, существенному снижению частоты рецидивов ЯБЖ и ее осложнений, профилактике лимфомы и рака желудка. Достижение длительной и стойкой ремиссии напрямую связано с успешной санацией желудка. После проведения комплексного лечения у большинства больных отмечена положительная динамика, сопровождаемая заживлением язв и отсутствием HP в биоптатах.

Полученные результаты допускают существование определенного влияния персистенции HP в полости рта на инфицированность СОЖ. Выявленные нами результаты и степень их влияния подтверждаются работами других авторов (Павленко O.A., 2004; Циммерман Я.С., 2000).

Обнаружение HP в полости рта после проведения эрадикационной санации желудка свидетельствует в пользу гипотезы о полости рта, как «резервуаре» HP, выдвигаемой рядом авторов (Арутюнов С.Д. с соавт., 2004; Робакидзе Н.С. с со-авт., 1998; Сойхер М.Г., 1998; Цепов JI.M. с соавт., 2009; Цимбалистов A.B. с соавт., 2007).Этот факт повышает риск реинфицирования СОЖ и формирования часто рецидивирующего течения ЯБЖ. В свете полученных нами данных местная антимикробная терапия в полости рта является важным звеном комплексного лечения больных с патологией желудка.

Полученные данные доказывают существование взаимосвязи персистенции HP в полости рта с обострениями ЯБЖ. Однако присутствие возбудителя в полости рта не всегда сопровождается развитием рецидивирующего течения ЯБЖ. Следует заметить, что у ряда больных, несмотря на наличие HP в полости рта, наблюдаются ремиссия основного заболевания и отсутствие возбудителя в СОЖ.

Этот факт свидетельствует против предположения отдельных исследователей о забросе HP в полость рта за счет рефлюкса из желудка. Выявление HP в полости рта позволяет получить более полную информацию о распространенности инфекции и в определенной мере является критерием прогноза дальнейшего развития заболевания.

Присутствие возбудителя в полости рта дикгует необходимость включения лечебно-профилактических мероприятий по нашей методике, направленных на санацию полости рта по традиционной схеме лечения инфицированных больных

для снижения риска реинфицирования желудка и предупреждения рецидивов ЯБЖ.

Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость нового подхода к планированию и определению объема диагностических и лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта у больных ЯБЖ, ассоциированной с HP- инфекцией.

В целом при сравнении стоматологических показателей (КПУ, РМА, OHI-S, PDI), а также уреазного теста, иммуноферментного анализа, молекулярно-генетического анализа до и после эрадикационной терапии получены статистически значимые различия, свидетельствующие об эффективности проведенного лечения больных с генерализованным гингивитом и пародонтитом средней степени тяжести на фоне ЯБЖ, ассоциированной с HP- инфекцией.

Применение предложенного метода комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта с применением местно в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов позволяет улучшить клиническое течение генерализованного гингивита и пародонтита на фоне ЯБЖ.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, установлена высокая заболеваемость тканей пародонта -у 21,8% больных диагностирован гингивит, у 78,2% - пародонтит различной степени тяжести; у всех пациентов установлено неудовлетворительное состояние гигиены полости рта по гигиеническому индексу OHI-S. Средняя интенсивность поражения зубов но индексу КПУ составила 13,6+1,2, в контрольной группе -10,4±0,7 (р<0,05).

2. При генерализованном пародонтите средней степени тяжести клинического течения распространенность Helicobacter pylori инфекции в полости рта у больных до лечения составила, по данным биохимического метода (уреазного теста), в полости рта - 100% случаев, при молекулярно-генетическом анализе Helicobacter pylori инфекция выявлена в 83,8% случаев. После проведенного комплексного лечения с применением кумыс- и висмутсодержащих препаратов местно в полости рта Helicobacter pylori инфекция, при определении методом поли-меразно-цепной реакции не выявлена в 100% случаев, уреазный тест в 93,5% случаев был отрицательный.

3. Микробиологические исследования до и после проведенного комплексного лечения у больных генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с применением местно d полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов показали достоверное снижение уровня патогенной микрофлоры в полости рта: плазмокоагулирующая группа рода Staphylococcus снизилась с -67,7±0,07 до 12,9+0,06%, плазмонекоагулирующая группа рода Staphylococcus - с 83,9±0,07% до 9,7+0,05%, рода Streptococcusc - с 83,9±0,07% до 6,5±0,04% случаев, другие микроорганизмы - с 64,5+0,09% до 6,5±0,04%, что подтверждает эффективность данного лечения.

4. Доказано значение Helicobacter pylori инфекции в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, а также клиническом течении данной со-четанной патологии.

5. Разработанная методика комплексного лечения гингивита и пародонтита у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, включающая местное применение в полости рта кумыс- и висмутсодержащих препаратов, позволяет снизить уровень патогенной микрофлоры в полости рта и улучшить клинические результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, целесообразно проводить диагностику Helicobacter pylori инфекции в полости рта для получения наиболее полной информации о ее распространенности, применять серологический метод, уреазный тест, молеку-лярно-генетический метод. Для идентификации Helicobacter pylori в полости рта следует использовать высокочувствительный метод полимеразно-цепной реакции.

2. Присутствие Helicobacter pylori инфекции в полости рта следует рассматривать как фактор риска формирования язвенной болезни желудка.

3. Для снижения риска реинфицирования желудка и предупреждения рецидивов язвенной болезни желудка в традиционные схемы лечения инфицированных больных следует включать дополнительные лечебно - профилактические мероприятия, направленные на санацию полости рта.

4. В комплекс лечебно - профилактических мероприятий, направленных на эрадикацию возбудителя, целесообразно включить курс профессиональной гигиены, обучение рациональной методике чистки зубов и применение средств гигиены.

5. При лечении генерализованного гингивита и пародонтига у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, рекомендуется применять местно в полости рта «Кумыс-Форте» 0,6 г № 60 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней до полного рассасывания. Висмутсодержащим препаратом - Де-Нол местно в полости рта при гингивите рекомендуется орошать область десен, при пародонтите после снятия зубных отложений в пародонтальные карманы необходимо укладывать стерильные турунды на 15 минут, заранее пропитанные в готовом растворе, на протяжении 4 недель.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чемикосова,Т.С. Оценка состояния полости рта у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.С.Чемикосова, Т.В. Баширова // Вестник Российского университета дружбы народов. -2009. - №4. - С.363-365.

2. Чуйкин С.В. Применение кумысо- и висмутсодержащих препаратов в лечении хронического генерализованного пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка / С.В. Чуйкин, Т.В. Баширова II Профилактика основных стоматологических заболеваний: материалы республиканской конференции стоматологов. - Уфа, 2011. - С. 47-49.

3. Чуйкин С.В. Влияние Helicobacter pylori на состояние полости рта у больных с язвенной болезнью желудка / С.В.Чуйкин, Т.В. Баширова // Профилактика основных стоматологических заболеваний: материалы республиканской конференции стоматологов. - Уфа, 2011. - С. 66-69.

4. Чуйкин С.В. Оценка влияния образовательной программы на состояние полости рта у больных с язвенной болезнью желудка/ С.В.Чуйкин, Т.В. Баширова // Профилактика основных стоматологических заболеваний: материалы республиканской конференции стоматологов. - Уфа, 2011. - С. 110-111.

5. Чуйкин С.В. Оптимизация лечения воспалительных заболеваний паро-

донта у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированных с Helicobacter

pylori инфекцией / С.В. Чуйкин, Т.В. Баширова // Материалы Всероссийской

научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического

го факультета Волгоградского государственного медицинского университета -Волгоград, 2011. - С. 237-240.

6. Чуйкин С.В. Микробиологическое исследование содержимого паро-донтальных карманов у больных с язвенной болезнью желудка / С.В. Чуйкин, Т.В. Баширова // Здоровье и образование в XXI веке: сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса. - М„ 2011. - С. 492.

7. Чуйкин С.В. Оптимизация лечения гингивита и пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией / С.В. Чуйкин, Т.В. Баширова // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. URL: www.science-education.ru/100 -5239 (дата обращения: 31.01.2012).

8. Чуйкин С.В. Новые подходы к профилактике рака желудка с учетом пародонтологического статуса больных / С.В.Чуйкин, Т.В. Баширова // Креативная хирургия и онкология. - 2012. -№ 1. - С. 83-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HP - Helicobacter pylori ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразно-цепная реакция СОЖ - слизистая оболочка желудка КПУ - интенсивность кариозного процесса К - кариозные зубы П - пломбированные зубы У - удаленные зубы

РМА - индекс распространенности воспалительного процесса пародонта (папиллярно-маргинально-альвеолярный)

OHI-S (ИГР-У) - индекс гигиены Грина-Вермильона (упрощенный индекс гигиены полости рта)

PDI - индивидуальная оценка состояния пародонта PDI-30 - зубные отложения PDI-3H - зубной налет PDI-Г - гингивит

PDI-ПК - пародонтальные карманы

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Баширова Татьяна Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИНГИВИТА И ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 13.02.2012 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного автором. Формат 60x84 Vi6. Усл.-печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 09.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России