Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация лечения больных с повреждениями костей стопы

На правах рукописи

КОРОБУШКИН Глеб Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ СТОПЫ

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 * т 2015

005570501

Москва-2015

005570501

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Скороглядов Александр Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ

Брижань Леонид Карлович, доктор медицинских наук, профессор, начальник центра травматологии и ортопедии, главный травматолог ФГКУ «ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко» Минобороны РФ

Иванов Павел Анатольевич, доктор медицинских наук, заведующий научным отделением сочетанной и множественной травмы ГБУЗ г. Москвы «НИИ Скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Департамента здравоохранения г. Москвы»

Паршиков Михаил Викторович, доктор медицинских наук, профессор, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава РФ

Защита состоится «_»_2015 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1, тел.: 8 (495) 434-14-22.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чуловская Ирина Германовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Причины повреждений стопы разнообразны: повреждения стопы могут быть получены в результате низкоэнергетической травмы и могут возникнуть вследствие тяжелых повреждений в результате падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий. Развитие новых технологий привело к появлению новых повреждений, таких, как «палубные переломы», «стопа авиатора». Применение ремней и подушек безопасности в автомобилях, бронежилетов и других средств индивидуальной защиты позволило сохранить жизнь многих пациентов [С. Т. Davis et al., 2003; Н. О. Eid et al„ 2009; H. С. Pape et al., 2010; U. Schmucker et al., 2011; J.A.Sturm, H.C.Pape, T. Dienstknecht, 2013], в то же время увеличилась частота повреждений нижних конечностей, повреждения стали более тяжелыми [Н. И. Нелин, А. А. Грицюк, 2006; В. К. Николенко и др., 2007; И. В. Паньков, Б.А.Саркисян, А. А. Вотинцев , 2014; В.М.Прохоренко и др., 2008; В. А. Соколов, 2006; А. П. Федосов, 2008; М. Richter et al., 2001].

Несмотря на то что повреждения стопы не относятся к шокогенным, высокоэнергетические травмы стоп могут быть причиной тяжелого состояния больного [И. П. Ардашев и др., 2010; Н. И. Нелин, А. А. Грицюк, 2006; В. К. Николенко и др., 2007; Е. М. Bluman, J. R. Ficke, D. С. Covey, 2010;

A. Ramasamy et al., 2011]. В дальнейшем последствия этих травм у пострадавших могут существенно снижать качество жизни и явиться причиной инвалидности [Н. А. Корышков, 2006; И. А. Пахомов, 2012; А. М. Привалов, 2009;

B. А. Соколов, А. П. Федосов, Ф. А. Шарифуллин, 2008; В. Э. Чирак, Е. Р. Михнович , 2012; Ф. А. Шарифуллин, 2008; R. W. Bucholz et al., 2010; М. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; J. A. Sturm, H. C. Pape, Т. Dienstknecht, 2013].

Степень разработанности темы. Используемые в настоящее время алгоритмы и методы лечения травм стопы не удовлетворяют ни травматологов, ни пациентов. Так, лечение с помощью гипсовых повязок не позволяет восстановить анатомическую форму пяточной кости, скелетное вытяжение на длительный срок обездвиживает пациентов. Использование аппаратов чрескожного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с перечисленными методами лечения, но репозиционные возможности при их применении также ограничены [М. Е. Купитман и др., 2013; И. В. Фишкин, 1986; R. Sanders, 1993, 2000; Н. Zwipp, Н. Tscherne, N. Wülker, 1988].

Несмотря на высокую частоту травм среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению этих повреждений также уделяется недостаточно внимания. Последствия переломов таранной кости часто приводят к неудовлетворительным результатам лечения, что обусловлено рядом факторов: таранная кость участвует в образовании сразу трех суставов, вследствие особенностей кровоснабжения травмы таранной кости нередко осложняются развитием асептического некроза. Анатомическое строение и расположение таранной кости затрудняет рентгенодиагностику повреждений [И. О. Панков, И. В. Рябчиков, В. Р. Нагматуллин, 2012; Ю. А. Плаксейчук, Р. 3. Салихов, В.В.Соловьев, 2011]. Нетрудоспособность после переломов таранной кости определяется высоким процентом аваскулярных некрозов

и неправильных сращений в результате отсутствия анатомической репозиции [R. S. Adelaar, 1997; S.T.Canale, J.H. Beaty, W.C.Campbell, 2013]. В свою очередь эти повреждения часто, более чем в 70 % случаев, приводят к остеоартрозу смежных суставов и к изменению биомеханики стопы [В. Н. Ziran, N. A. Abidi, М. J. Scheel, 2001].

Таким образом, несмотря на наличие как в отечественной, так и в зарубежной литературе большого количества сообщений, посвященных повреждениям стопы, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения, не выработано единого мнения о тактике лечения этого контингента больных. В качестве основных проблем при лечении повреждений костей стопы исследователи называют следующие: дефекты на этапах обследования (недостаточная выявляемость переломов), неверная тактика лечения, развитие послеоперационных осложнений. Не разработана классификация, позволяющая выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства у данной категории пациентов. Отсутствие единой концепции диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями стопы определяет актуальность и цель нашего исследования.

Цель исследования — создать систему оказания помощи пациентам с повреждениями костей стопы, включающую в себя обследование, лечение и реабилитацию с целью улучшения исходов лечения.

Задачи исследования:

1) проанализировать результаты лечения больных с повреждениями костей стопы и сравнить с данными литературы. Провести анализ осложнений и ошибок лечения при повреждениях стопы;

2) разработать алгоритм обследования больных с повреждениями костей стопы;

3) разработать алгоритмы лечения больных с переломами пяточной кости;

4) разработать алгоритмы лечения больных с переломами таранной кости;

5) разработать алгоритмы лечения больных с переломами костей предплюсны и плюсны;

6) разработать и внедрить критерии оценки результатов лечения больных с повреждениями костей стопы;

7) разработать алгоритм реабилитации больных с целью раннего восстановления функции и социальной адаптации;

8) провести сравнительную оценку клинической и медико-социальной эффективности предложенной системы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при повреждениях стопы в зависимости от локализации повреждения.

Научная новизна. Впервые разработана концепция ведения больных с повреждениями костей стопы, включающая алгоритмы диагностики, критерии выбора лечебных мероприятий в зависимости от локализации и особенностей повреждения. Впервые предложено и апробировано

применение усовершенствованных хирургических методов лечения повреждений стопы и подходов к реабилитации пострадавших.

Выполнен анализ ошибок и осложнений ведения больных с повреждениями стопы, что позволило обосновать и апробировать в работе алгоритм ведения данной категории пострадавших.

Усовершенствована система лечебно-диагностических

и реабилитационных мероприятий у пострадавших с повреждениями стопы. Продемонстрирована клиническая эффективность применения предложенной системы, которая проявляется в снижении (по сравнению с использованием стандартных подходов) частоты осложнений, частоты выполнения повторных и отсроченных вмешательств, уменьшении числа лиц, принимающих обезболивающие препараты, отличается более высокими функциональными результатами по шкалам АОРАБ и ЕП.

Впервые показано, что медико-социальная эффективность предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями костей стопы проявляется в снижении длительности нетрудоспособности, снижении частоты случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы, уменьшении числа пациентов, перешедших на облегченную работу после травмы, снижении количества лиц с ограничением физической активности и использующих дополнительные средства опоры.

Впервые показано, что использование разработанного комплекса мероприятий способствует повышению удовлетворенности больных результатами лечения и показателей качества их жизни.

Предложен способ оперативного лечения закрытых оскольчатых языкообразных переломов пяточной кости (патент № 2520800С1 от 22.03.2013 г.).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования позволили определить показания к проведению консервативного и оперативного лечения повреждений костей стопы, что способствовало улучшению результатов лечения данной категории пострадавших. Разработаны алгоритмы обследования больных с повреждениями костей стопы, обоснованы критерии оценки результатов лечения пострадавших. Предложен алгоритм реабилитации больных с целью раннего восстановления их функциональной активности и социальной адаптации.

Проведенный анализ выявил основные причины ошибок лечения данной категории пострадавших, что позволило учесть их при совершенствовании лечебно-диагностического подхода в отношении данной категории пациентов. Применение разработанной тактики лечения позволило существенно снизить частоту осложнений при переломах костей стопы.

Показано, что применение предложенной системы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у пострадавших с повреждениями стопы характеризуется медико-социальной эффективностью, поскольку способствует повышению функциональной активности пациентов, уменьшению ограничения трудоспособности больных, снижению частоты их

инвапидизации вследствие полученных повреждений стопы, повышению их социальной активности.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, ГКБ № 64, г. Москвы, ГБУЗ КОКБ г. Калуги.

Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в учебном процессе на циклах травматологии кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы должен включать: последовательное проведение осмотра, рентгенографии с выполнением в том числе специальных рентгенологических проекций, компьютерной томографии, исследования голеностопного сустава и стопы, МРТ голеностопного сустава, диагностическую артроскопию голеностопного сустава.

2. Особенности лечения повреждений различных отделов стопы:

— при повреждениях костей стопы без смещения показано консервативное лечение;

— при переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение, его выбор зависит от характера перелома и сроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции, фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксация пластиной. При открытых переломах показано применение аппаратов наружной фиксации;

— при переломах шейки таранной кости со смещением показано оперативное лечение. При возможности выполнения точной закрытой репозиции показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением параахиллярного доступа. Для выполнения открытой репозиции показано применение переднелатерального, медиального доступов к таранной кости и (или) их комбинации для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции, с последующей фиксацией винтами и (или) пластинами;

— при нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны показано оперативное лечение. Его цель - восстановление функциональных колонн предплюсны и плюсны. Целесообразно применение наиболее стабильной фиксации медиальной колонны с использованием мостовидной фиксации (артрориза) пластиной и фиксации средней, латеральной колонны винтами и (или) спицами;

— при лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента следует проводить артроскопическую ревизию, удаление смещенного фрагмента, абразивную хондропластику. При значительных размерах смещенного внутрисуставного фрагмента следует выполнять рефиксацию фрагмента винтами с учетом его формы и наличия отломков.

3. Использование предложенного комплекса диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях разных отделов стопы

клинически более эффективно по сравнению с применением стандартных подходов к ведению данной категории пострадавших, поскольку способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению социальной и трудовой реабилитации данной категории пациентов.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); 6th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (Helsinki, 2003); международном конгрессе EFAS «Realistische Ergebnisse in der Fußchirurgie» (Köln, 2004); Первой международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006); Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург,

2008); всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008); международном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стопы» (Москва,

2009); Третьей международной конференции «Хирургия стопы и голеностопного сустава» (Москва, 2011); юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова «Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России» (Москва, 2012); II Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 2014); X юбилейном всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 80-летию кафедры травматологии и ортопедии ВГМА им. Н. Н. Бурденко (Воронеж, 2014).

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них 1 патент на изобретение и 10 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Степень достоверности определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп сравнения, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения пострадавших и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования; диссертант принимал участие в обследовании и лечении, а также в ретроспективном анализе результатов лечения пострадавших с повреждениями костей стопы, включенных в исследование. Автором выполнен анализ ошибок лечения,

частоты и видов осложнений повреждений костей стопы; проведено обоснование и разработаны алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями стопы; выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований; сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 347 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 6 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 340 источников, в том числе 111 отечественных и 229 зарубежных, 7 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Представлены результаты лечения 579 пациентов с повреждениями стопы, находившихся на лечении в травматологических отделениях городских клинических больниц № 1 и № 64 г. Москвы за период с 1996 по 2013 гг. По локализации повреждений больные распределились следующим образом: 312 пациентов с повреждениями пяточной кости, 117 пострадавших с повреждениями таранной кости, 150 пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы.

В соответствии с использованными подходами к ведению больных пациенты были разделены на группы:

Пострадавшие с повреждениями пяточной кости: группа 1 (группа сравнения 1) - 127 пациентов, при ведении которых был использован «неактивный» подход - преимущественно консервативное лечение; группа 2 (группа сравнения 2) - 69 пациентов, при хирургическом лечении которых были использованы стандартные методы; группа 3 (основная) — 116 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм.

Пострадавшие с повреждениями таранной кости: группа 1 (сравнения) -43 пациента, диагностику и лечение которых проводили в соответствии с существующими стандартными подходами; группа 2 (основная) - 74 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм.

Пострадавшие с повреждениями переднего и среднего отделов стопы: группа 1 (сравнения) — 54 пациента, диагностику и лечение которых проводили в соответствии с существующими стандартными подходами; группа 2 (основная) - 96 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм.

Проводили сравнение ранних и отдаленных результатов лечения пострадавших основных групп и групп сравнения по частоте развития осложнений, количеству выполненных повторных и отсроченных вмешательств. Отдаленные результаты лечения оценивали по показателям шкал AOFAS и FFI через 6, 12 и 18 мес. после травмы и по результатам субъективной оценки пациентами результатов лечения (трудовая деятельность на момент опроса,

ограничение активности, прием обезболивающих препаратов, использование средств опоры, характеристика обуви, которую носит пациент). Сравнивали также показатели качества жизни через 18 мес. после травмы по опроснику БР-36, длительность нетрудоспособности пациентов после травмы и доли пострадавших, которые получили инвалидность вследствие травмы стопы.

Оценка распределения пациентов по типу переломов пяточной кости показала, что наибольшей была доля больных с вдавленными переломами — 134 случая (42,9 %), из них 7 случаев (2,2 %) - открытые переломы (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пострадавших с переломами пяточной кости в группах пациентов_

Диагноз Группа 1 (п= 127) Группа 2 (п = 69) Группа 3 (п — 116) Всего (п = 312)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Переломы пяточной кости без смещения 34 26,7 13 18,8 24 20,7 71 22,8

Переломы пяточной кости по типу «утиного клюва» Всего 7 5,5 3 4,4 8 6,9 18 5,8

Из них открытые 1 0,8 1 1,5 1 0,9 3 1,0

«Языкообразные» переломы Всего 32 25,2 23 33,3 34 29,3 89 28,5

Из них открытые 2 1,6 3 4,4 3 2,6 8 2,6

Вдавленные переломы Всего 54 42,6 30 43,5 50 43,1 134 42,9

Из них открытые 1 0,8 2 2,9 4 3,5 7 2,2

На втором месте по частоте были «языкообразные» переломы -89 случаев (28,5 %), из них 8 (2,6 %) — открытые переломы. На долю переломов пяточной кости без смещения приходилось 22,8 % (71 случай). Минимальным было количество переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» — 18 случаев (5,8 %), из них 3 (1,0 %) - открытые переломы.

Анализ распределения пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы показал, что в целом несколько чаще наблюдались нестабильные повреждения - у 53,7 % пациентов группы сравнения и у 56,3 % пострадавших основной группы (таблица 2). Частота выявления стабильных повреждений составила 43,7—46,3 %. Анализ показал более высокую частоту изолированных повреждений в группах пострадавших со стабильными переломами (78,6-80,0 %), тогда как при множественных повреждениях стабильные повреждения отмечались у 20,0-21,4 % пациентов.

Напротив, множественные нестабильные повреждения у пациентов с переломами данной локализации наблюдались несколько чаще (у 51,9-58,6 % пострадавших), чем изолированные нестабильные повреждения, частота

выявления которых в основной группе и группе сравнения составила соответственно 48,1 и 41,4 %.

Таблица 2. Распределение больных по характеру повреждения в соответствии с рабочей классификацией (передний и средний отделы) в основной группе пострадавших (п = 96) и группе сравнения (п = 54)_

Тип повреждения Стабильные Нестабильные

Группы Основная группа Группа сравнения Всего Основная группа Группа сравнения Всего

Изолированные I 9 (27,3 %) 7 (35,0 %) 53 6 (23,1 %) 2 (16,7 %) 38

II 13 (39,4 %) 8 (40,0 %) 12 (46,1 %) 6 (50,0 %)

III 11 (33,3 %) 5 (25,0 %) 8 (30,8 %) 4 (33,3 %)

Всего: 33 (78,6 %) 20 (80,0 %) 26 (48,1 %) 12 (41,4%)

Множественные 1,И 4 (44,5 %) 3 (60,0 %) 14 14 (50,0 %) 6 (35,3 %) 45

II, III 3 (33,3 %) 2 (40,0 %) 6(21,4%) 6 (35,3 %)

I, и, III 2 (22,2 %) - 8 (28,6 %) 5 (29,4 %)

Всего: 9 (21,4 %) 5 (20,0 %) 28 (51,9 %) 17 (58,6 %)

Всего: 42 (43,7 %) 25 (46,3 %) 54 (56,3 %) 29 (53,7 %)

67 83

150

Оценка частоты выявления переломов таранной кости показала, что наиболее часто наблюдались переломы шейки таранной кости со смещением без вывиха (тип II) - у 39,5 % пациентов группы сравнения и 33,8 % — в основной группе (таблица 3). На 2-м месте по частоте были переломы шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставах (тип III) — 14,0 и 17,6 % соответственно в группе сравнения и основной группе.

Переломы шейки таранной кости без смещения и переломы таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) встречались значительно реже - соответственно в 4,7-5,4 и 2,3-2,7 % случаев. Также незначительной была доля переломов головки таранной кости, частота которых составила 2,3 % в группе сравнения и 4,1 % в основной группе.

Значительно чаще встречались переломы тела таранной кости (в 14,816,2 % случаев) и заднего отростка таранной кости (9,3-9,5 % пострадавших).

Относительно редко наблюдались переломы латерального отростка таранной кости — в 4,7-5,4 % случаев. Несколько чаще были отмечены

остеохондральные переломы - у 6,7-7,0 % пациентов, при этом все они приходились на случаи выявления перемещенного костно-хрящевого фрагмента.

Таблица 3. Распределение по типам перелома (таранная кость)

Тип перелома Группа сравнения (п = 43) Основная группа (п = 74)

1. Перелом головки таранной кости 1 (2,3 %) 3 (4,1 %)

2. Перелом шейки таранной кости 2.1. Перелом шейки таранной кости без смещения (тип 1) 2 (4,7 %) 4 (5,4 %)

2.2. Перелом шейки таранной кости со смещением, с вывихом в подтаранном суставе (тип II) 17(39,5%) 25 (33,8 %)

2.3. Перелом шейки таранной кости со смещением, с вывихом в голеностопном и подтаранном суставах (тип 111) 6(14,0%) 13(17,6%)

2.4. Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) 1 (2,3 %) 2 (2,7 %)

3. Перелом тела таранной кости 7(16,2%) 11 (14,8%)

4. Перелом заднего отростка таранной кости 4 (9,3 %) 7 (9,5 %)

5. Перелом латерального отростка таранной кости 2 (4,7 %) 4 (5,4 %)

б.Остеохондральные переломы (Berndt и Harty) 6.1. Маленькая область сжатия подхрящевой пластинки (стадия 1) - -

6.2. Частично отдельный костно-хрящевой фрагмент (стадия 2) 1(2,3 %) 1 (1,3 %)

6.3. Полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в ложе фрагмента (стадия 3) - -

6.4. Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (стадия 4) 2 (4,7 %) 4 (5,4 %)

Всего 43 74

Для обоснования выбора способа фиксации оснований плюсневых костей после устранения вывихов в суставе Лисфранка мы провели экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1-й плюсневой кости для выявления наиболее стабильного способа фиксации. На биологическом материале был создан экспериментальный вывих в 1-м предплюсне-плюсневом

суставе: для этого на стопах препарировали область 1-го предплюсне-плюсневого сустава, удаляли мягкие ткани (кожу, жировую клетчатку, сухожилия, связки 1-го предплюсне-плюсневого сустава). После этого выполняли фиксацию 1-го предплюсне-плюсневого сустава: спицами, винтами, пластиной. Выполнено по 10 опытов для каждой из трех экспериментальных моделей. Также в работе предложена система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов, для которой было выполнено теоретическое обоснование с использованием расчетов, применяемых в механике стержневых систем.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) — для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия (хи-квадрат). Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами был разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями стопы, который включал клиническое обследование с оценкой жалоб, описание обстоятельств травмы и степени утраты опороспособности поврежденной конечности. При осмотре оценивали форму стопы, состояние кожных покровов.

Для выяснения характера и тяжести повреждения, постановки точного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения использовали рентгенографию, КТ и МРТ. Эти исследования несколько отличались для каждой из групп больных. Так, при подозрении на перелом пяточной кости выполняли боковую рентгенограмму стопы, аксиальную проекцию пяточной кости, при отеке области голеностопного сустава — прямую проекцию голеностопного сустава. Использование этих проекций позволяло оценить положение пяточного бугра, длину, высоту пяточной кости, а также угол Гиссана для оценки характера перелома и интраоперационного контроля при оперативной тактике лечения [P. Essex-Lopresti, 1952; D. Paley, Н. Hall, 1993; R. Sanders et al., 1993]. Также применяли проекцию Бродена [В. Broden, 1949], использование которой позволяет оценить ось пяточной кости, состояние костей, образующих подтаранный сустав, расстояние между латеральной стенкой пяточной кости и верхушкой наружной лодыжки. Всем больным с переломами пяточной кости рекомендовали выполнять КТ пяточной кости

при этом оценивали суставные фасетки подтаранного сустава в аксиальной и коронарной плоскостях и сагиттальной плоскостях.

При подозрении на повреждения таранной кости всем больным выполняли прямую рентгенограмму голеностопного сустава и боковую рентгенограмму стопы. При выполнении этих исследований, кроме визуализации положения отломков, также оценивали степень нарушения кровоснабжения тела таранной кости. На 8-й неделе после травмы или операции оценивали симптом Хокинса (Hawkins's sign), который проявлялся наличием субхондрального остеопороза в теле таранной кости [W. D. Coltart, 1952; L.G.Hawkins, 1970]. При подозрении на перелом головки или шейки таранной кости в качестве обязательного рассматривали выполнение рентгенограммы таранной кости в проекции Канале [S. Т. Canale, F. В. Kelly, 1978]. На таких снимках визуализируется шейка, головка таранной кости.

Использование проекции Бродена позволяло визуализировать тело и латеральный отросток таранной кости, оценить суставные взаимоотношения между таранной костью и наружной лодыжкой, взаимоотношения в подтаранном суставе. Эту проекцию также использовали при данном виде переломов для интраоперационного контроля качества репозиции отломков.

При обследовании всех пострадавших с повреждениями таранной кости использовали компьютерную томографию, которая позволяла получить дополнительную информацию о характере повреждения таранной кости, которую использовали при предоперационном планировании. Следует отметить, что в отсутствие практической ценности МРТ при обследовании больных с острыми переломами таранной кости этот метод в то же время высокоинформативен в отношении выявления остеохондральных переломов таранной кости, его использование позволяет оценить степень повреждения хряща. В целом применение методов КТ и МРТ в диагностике повреждений стопы позволяет избежать диагностических ошибок, что согласуется с мнением других авторов [К. Badillo et al., 2011; С. Bibbo et al., 2001; X. Conesa et al., 2011; H.Stafford et al., 2013]. При переломах костей предплюсны и плюсны предварительный диагноз повреждения переднего и среднего отделов возможно установить на этапе клинического обследования пациента, хотя для визуализации повреждения необходимо дополнительное обследование данной категории пострадавших. Выполняли рентгеновские снимки в трех проекциях: прямой, боковой и косой (3/4).

Для диагностики изолированных повреждений связок суставов переднего, среднего отделов стопы выполнялось МРТ. При нестабильных вывихах и переломовывихах не всегда удавалось оценить смещение костей, поэтому применяли стрессовые исследования, о высокой информативности которых сообщают многие исследователи [Н. S. Coss et al., 1998; Т. Faciszewski et al., 1990; W. Gu et al., 2009; T. Hirano et al., 2013].

Классификация, диагностика и лечение переломов пяточной кости. В рамках настоящего исследования нами была разработана и апробирована рабочая классификация повреждений пяточной кости, применение которой позволяет, по нашему мнению, выбирать тактику лечения (таблица 4).

Таблица 4. Рабочая классификация и выбор метода лечения переломов пяточной кости

Тип перелома пяточной кости Описание перелома Сроки от момента получения травмы Метод лечение

Переломы без смещения Правильные взаимоотношения суставных поверхностей, правильная форма пяточной кости Функциональное лечение

Переломы по типу «утиного клюва» Образуется фрагмент верхнего края пяточного бугра, смещенного кверху До 5 суток Закрытая репозиция, остеосинтез канюлированным винтом

Более 5 суток после травмы Открытая репозиция остеосинтез винтом

«Языкообразные» переломы Для «языкообразных» переломов характерно образование фрагмента, включающего часть верхней поверхности пяточного бугра, заднюю таранно-пяточную суставную поверхность До 10 суток Операция - аксиальная репозиция,аксиальная фиксация пяточной кости винтом Шанца

От 10 суток до 1 месяца после травмы. Кожные покровы удовлетворительные Открытая репозиция, остеосинтез пяточной пластиной

Более 1 месяца после травмы, неудовлетворительное состояние кожных покровов: субэпидермальные пузыри, раны Чрескожный остеосинтез аппаратами наружной фиксации

Вдавленные переломы Вдавленные переломы пяточной кости характеризуются тем, что вторичные линии излома проходят непосредственно кзади от суставной поверхности заднего таранно-пяточной сустава. Суставная поверхность подтаранного сустава вдавливается в губчатое вещество пяточной кости До 1 месяца после травмы, состояние кожных покровов -чистые Открытая репозиция, остеосинтез пяточной пластиной

Более 1 месяца после травмы, неудовлетворительное состояние кожных покровов: субэпидермальные пузыри, раны Чрескожный остеосинтез аппаратами наружной фиксации

Так, лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» выполняли с учетом того, что важнейшим условием эффективности лечения данного вида повреждений должны быть ранняя репозиция и щадящее отношение к мягким тканям.

В основной группе для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва» применяли методы открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами. Операцию выполняли по срочным показаниям. Закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами - операция выбора при свежих переломах пяточной кости по типу «утиного клюва», осуществление которой позволяет добиться хорошей репозиции с минимальной травматизацией мягких тканей.

При «языкообразных» переломах пяточной кости образуется большой отломок, имеющий форму языка, который включает верхнюю часть пяточного бугра, заднюю таранно-пяточную суставную поверхность. Передняя часть фрагмента внедряется в губчатую кость пятки, фрагмент пяточного бугра поднимается кверху. При лечении больных с «языкообразными» переломами пяточной кости мы использовали метод закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами (заявка на патент № 2013112796, от 22.03.2013 г.).

Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе, с наложением турникета на нижнюю треть бедра, выполняли пункционный доступ снаружи от ахиллова сухожилия над пяточным бугром. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) с помощью винта Шанца диаметром 5 мм, введенного в смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости, выполняли репозицию путем тракции по длине и движением рукоятки винта Шанца вниз в сагиттальной плоскости (рисунок 1).

Рисунок 1. Репозиция перелома пяточной кости: А - схема введения винта Шанца в отломок пяточной кости; С - репозиция отломка; В. О — схема и рентгенограмма соответственно положения фрагмента пяточной кости после репозиции, стрелкой обозначено восстановление угла Гисссана после репозиции

После репозиции вводили спицы Киршнера через пяточную кость в тело таранной кости для временной фиксации отломков, по каналу от удаленного

винта Шанца, вводили биокомпозитный материал (фосфатный цемент) до заполнения щели между фрагментами по линии перелома (рисунок 2).

Рисунок 2. Этап закрытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости винтами: А — временная фиксация отломков спицами Киршнера; В, С, О — введение биокомпозита в место перелома, стрелкой обозначено расположение биокомпозита

После затвердения биокомпозита проводили спицы, затем по спицам проводили канюлированные винты 4,0 мм: один - через верхнюю поверхность «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, другой — через задний отдел «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, третий — через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел «языкообразного» фрагмента.

В послеоперационном периоде в первые 1—3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и (или) наркотические анальгетики. Со 2-й недели использовался пяточный брейс. Пациенты занимались ЛФК — укреплением мышц нижних конечностей и разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Дозированную нагрузку рекомендовали со второй недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4-6-й неделе после травмы. После 6-8-й недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой-супинатором.

При открытых переломах выполняли ПХО ран в соответствии с современными требованиями к обработке ран. При открытых повреждениях Си5Ш1о-Апс1егееп I, Па выполняли наложение кожных швов, в последующем, после заживления раны, выполняли остеосинтез в зависимости от типа перелома.

При повреждениях Gustillo-Andersen IIb и более тяжелых повреждениях выполняли закрытие ран повязками с отрицательным давлением. Стабилизацию отломков выполняли с помощью стержневых аппаратов голень-пятка.

В ходе работы было выполнено теоретическое обоснование использования данной схемы на основании результатов биомеханических исследований и математических расчетов, применяемых в механике стержневых систем. Результаты расчетов свидетельствовали о невозможности деформации системы в использованных проекциях, что в свою очередь подтвердило выдвинутое предположение о том, что для эффективной фиксации двух отломков кости необходимо и достаточно закрепить их тремя винтами. При этом оси винтов должны лежать в разных плоскостях и не пересекаться в одной точке.

Оценка эффективности предложенного подхода к лечению пострадавших с повреждениями пяточной кости была выполнена на основании динамики показателей шкал AOFAS и FFI, на основании оценки результатов лечения самими пациентами, исходя из результатов анкетирования по шкале оценки качества жизни SF-36 после перелома пяточной кости, при сравнении показателей длительности нетрудоспособности, а также на основании оценки по совокупным критериям.

В группу с хорошими результатам лечения мы относили больных с переломами пяточной кости, у которых отсутствовали жалобы и ограничение функции, пациенты вернулись к прежней активности, отсутствовала необходимость в приеме обезболивающих препаратов, использовании ортопедической обуви и средств дополнительной опоры, балл оценки по шкале AOFAS был выше 80, балл по шкале опросника SF-36 - 500 и выше.

В группу с удовлетворительными результатами лечения мы относили пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовал какой-то из перечисленных критериев: жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале AOFAS был в пределах 51-80, балл по шкале опросника качества жизни SF-36 соответствовал интервалу 300—499.

В группу с неудовлетворительными результатами лечения мы включали пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовали более одного из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале AOFAS был ниже 51, балл по шкале опросника качества жизни SF-36 был ниже 300 (таблица 5). Оценка безопасности лечения показала снижение частоты осложнений в ранние сроки после начала лечения и уменьшение частоты выполнения повторных вмешательств у пациентов основной группы. Так, отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение частоты развития осложнений в 2,4 раза, частота выполнения повторных и отсроченных вмешательств была ниже в 1,9-3,2 раза.

Таблица 5. Общие результаты лечения переломов пяточной кости (п = 312)_____

Результат лечения Группа 1 (п = 127) Группа 2 (п = 69) Группа 3 (п = 116) Всего (п = 312)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Хороший 75 59,1 43 62,3 91 78,5 209 67,0

Удовлетворительный 43 33,8 18 26,1 24 20,7 85 27,2

Неудовлетворительный 9 7,1 8 11,6 1 0,8 18 5,8

Итого: 127 100 69 100 116 100 312 100

У пострадавших основной группы был отмечен более высокий уровень параметров шкалы АОРАБ во все сроки наблюдения: через б мес. (на 4,517,7%), 12 мес. (на 9,4-25,8%) и 18 мес. (11,8-17,7%) после травмы (рисунок 3). При этом у пациентов, в лечении которых использовали предложенный нами подход, были более низкими значения шкалы РИ: спустя 1 мес. (19,9-28,6%), 6 мес. (на 27,7-37,8 %) и 18 мес. (на 19,3-34,8%) после травмы.

Отмечено было также уменьшение доли лиц, принимающих обезболивающие препараты (в 1,7-2,3 раза), снижение длительности нетрудоспособности данной категории пострадавших (на 15,6-28,9%), меньшее число случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы (в 3,2 раза).

Основной

Баллы Основной

; . .....\

[

1 1

мес

—•—Группа! О - Группа 2 * Группа 3

)сновнои

Рисунок 3. Динамика показателя шкалы АОИА5 у пациентов с переломами пяточной кости

При опросе значительно меньше, чем в группе сравнения, пациентов основной группы сообщили о переходе на облегченную работу после травмы (в 4,3-4,7 раза), об ограничении физической активности (в 2,1-2,3 раза) и об использовании дополнительных средств опоры (в 2,7-3,1 раза).

Повышение клинической эффективности лечения сопровождалось и увеличением показателей качества жизни данной категории пострадавших, у которых были выявлены значимо (р < 0,05) более высокие (по сравнению с таковыми в группе сравнения) уровни показателей опросника SF-36 по шкалам «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Социальное функционирование», «Ролевое эмоциональное функционирование», «Психологическое здоровье», «Жизнеспособность», «Общее здоровье» спустя 18 мес. после травмы.

В целом исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит в отдаленном периоде к увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением консервативного лечения и стандартных подходов к хирургическому лечению данной категории пострадавших.

Сравнение показателей длительности нетрудоспособности показало, что в группе 1 ее среднее значение составило 4,5 ± 1,3 мес., в группе 2 значение этого показателя было несколько меньше — 3,8 ± 0,8 мес. Минимальной была длительность нетрудоспособности в группе 3, составив 3,2 ± 0,6 мес. Однако значимых межгрупповых отличий по данному показателю выявлено не было.

Полученные нами данные подтверждают, что использование предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости является клинически более эффективным и безопасным по сравнению с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших. Также применение разработанного нами подхода более эффективно, чем использование традиционных алгоритмов хирургического лечения.

Классификация, диагностика и лечение переломов таранной кости. Предложена классификация переломов таранной кости на основе классификации Hawkins и классификации остеохондральных повреждений Berndt и Harty (таблица 6).

При переломах головки таранной кости без смещения применяли консервативное лечение, которое заключалось в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовали как самостоятельный метод либо в качестве этапа подготовки к операции, а также в случаях применения оперативных методов лечения в послеоперационном периоде. При переломах головки, шейки, тела таранной кости без смещения срок иммобилизации без нагрузки составлял 4—6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. При этом рекомендовали нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков и отсутствии признаков аваскулярного некроза тела таранной кости (Симптом Хокинса). В течение последующих 2-4 недель рекомендовали нагрузку в ортезе, с постепенным увеличением ее до полной, по прошествии этого периода рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4—6 мес.

Таблица 6. Характеристика больных по типу перелома и выбор метода лечения

Тип перелома Лечение

1. Перелом головки таранной кости Без смещения Консервативное

Со смещением Остеосинтез винтами

2. Перелом шейки таранной кости (Hawkins) 2.1. Перелом шейки таранной кости без смещения (тип I) Консервативное

2.2. Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в подтаранном суставе (тип II) Остеосинтез винтами/пластиной

2.3. Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (тип III) Остеосинтез винтами/пластиной

2.4. Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) Остеосинтез винтами/пластиной

3. Перелом тела таранной кости Без смещения Консервативное

Со смещением Остеосинтез винтами

4. Перелом заднего отростка таранной кости Без смещения Консервативное

Со смещением Удаление / остеосинтез винтами

5. Перелом латерального отростка таранной кости Без смещения Консервативное

Со смещением Удаление фрагмента/ остеосинтез винтами

6. Остеохондрапьные переломы 6.1. Маленькая область сжатия подхрящевой пластинки (стадия 1) Консервативное

6.2. Частично отдельный костно-хрящевой фрагмент (стадия 2) Консервативное

6.3. Полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в ложе фрагмента (стадия 3) Консервативное

6.4. Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (стадия 4) Артроскопия, удаление, хондропластика

При переломах головки таранной кости со смещением применяли оперативное лечение. Для доступа использовали переднемедиальный доступ, выполняли открытую репозицию, восстановление анатомии суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава, с фиксацией спонгиозными винтами 3,5 или 2,7 мм. При переломах головки стремились выполнить восстановление анатомии головки таранной кости. При раздроблении головки таранной кости, невозможности восстановления конгруэнтности таранно-ладьевидного сустава выполняли артрориз пластиной с применением техники мостовидной пластины; выполнение артродеза следует рассматривать как метод для лечения последствий при неэффективности репозиции и фиксации.

При переломах шейки таранной кости без смещения (Тип Hawkins 1) использовали консервативное лечение. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 4-6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического исследования. На 4-й неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы в прямой, боковой проекциях голеностопного сустава и выполняли проекцию Канале для исключения вторичного смещения. Появление смещения в шейке таранной кости неминуемо приводит к подвывиху в подтаранном суставе, в таком случае перелом классифицируется как Hawkins II. Рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих 2-4 недель, с постепенным увеличением ее до полной. На 8-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. С этой целью оценивали симптом Хокинса (Hawkins's sign) по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии изменений проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза и ограничивали нагрузку еще до 12 недель. На 8-12-й неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев.

При переломах шейки таранной кости со смещением и подвывихом (вывихом) в подтаранном суставе применяли оперативное лечение, которое включало выполнение закрытой/открытой репозиции и фиксацию пластиной и (или) винтами. В последующем рекомендовали жесткую иммобилизацию ортезом, ходьбу на костылях без нагрузки на конечность в течение 8-10 недель. Контрольные рентгенограммы выполняли на 4-й неделе после операции для исключения вторичного смещения отломков, на 8-й неделе выполняли контрольное рентгенологическое исследования для оценки положения отломков, имплантатов и оценки симптома Хокинса. Начиная с 8-й недели разрешали пассивные-активные движения в голеностопном суставе и других суставах стопы. С 10-й недели разрешали дозированную нагрузку, на 12-й неделе повторяли контрольные рентгенограммы, при положительной динамике сращения и отсутствии признаков асептического некроза нагрузку доводили до полной к 14-16-й неделе. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6-12 месяцев.

При переломах шейки таранной кости для стабильной фиксации использовали винты, а также выполняли остеосинтез пластиной. Применение пластины предотвращало укорочение шейки таранной кости и препятствовало ротационному смещению.

Переломы таранной кости III типа представляют собой наиболее тяжелое повреждение, в 50 % случаев - открытые, более чем в 75 % сопровождаются повреждением связок и других костей нижней стопы и голеностопного сустава. При закрытых повреждениях таранной кости в экстренном порядке выполняли открытую репозицию таранной кости с использованием медиального и переднелатерального доступов с остеосинтезом по методам, описанным выше. При целостности внутренней лодыжки выполняли остеотомию с целью уменьшения натяжения тканей и облегчения репозиции. При выполнении репозиции использовали винт Шанца, введенный в пяточную кость, что облегчает дистракцию сустава и выполнение манипуляций задним отделом стопы.

При открытых повреждениях для оценки повреждения мягких тканей использовали классификацию, предложенную Gustilo. При переломах 1, 2-го типов после проведения ПХО выполняли стабильный погружной остеосинтез винтами; при повреждениях 3-го типа после ПХО — стабилизацию голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации (стержневыми или Илизарова). После заживления раны следующим этапом выполняли погружной остеосинтез. При возможности закрытия раневого дефекта продолжали фиксацию аппаратом наружной фиксации для подготовки к отсроченным реконструктивным вмешательствам при необходимости их выполнения.

Рассматривая переломы шейки таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (Hawkins, Тип IV), следует отметить, что полный вывих таранной кости встречается крайне редко [J. Fleming, К. Hurley, 2009; N. Van Opstal, G. Vandeputte, 2009]. В рамках настоящего исследования было проведено лечение 3 пострадавших с полным вывихом таранной кости. В одном случае вывих был устранен, произведена стабилизация аппаратом Илизарова, в других случаях в связи с объемом повреждения окружающих тканей была выполнена астрагалэктомия, трансартикулярная фиксация спицами. Отдаленные результаты лечения переломов таранной кости данной группы были неудовлетворительными, что в первую очередь было обусловлено объемом повреждения мягких тканей стопы. В одном случае нарушение кровоснабжения привело к массивному некрозу мягких тканей стопы с последующей ампутацией.

На долю переломов тела таранной кости приходится до 20 % переломов, как правило, эти повреждения отмечаются при высокоэнергетических травмах у молодых пациентов, нередко сочетаются с переломами пяточной кости, лодыжек, с повреждениями среднего и переднего отдела стопы. При лечении переломов тела таранной кости со смещением применяли погружной остеосинтез с фиксацией перелома винтами, для чего использовали

переднемедиальный доступ, который в зависимости от перелома дополняли вторым переднелатеральным доступом.

В послеоперационном периоде использовали жесткую фиксацию ортезами. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 8—10 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического исследования. На 4-й неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы в прямой, боковой проекциях голеностопного сустава, также использовали проекцию Канале для исключения вторичного смещения. Рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков с 10-й недели после операции, в течение последующих 2-4 недель постепенно увеличивая ее до полной. Условием рекомендации начала нагрузки были результаты оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. На 8-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы и оценивали симптом Хокинса по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии этих изменений проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза и ограничивали нагрузку еще до 16 недель. После прекращения иммобилизации рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6—8 месяцев.

Переломы заднего отростка таранной кости встречаются в 5 % случаев и, являясь, как правило, внесуставными, поддаются консервативному лечению. В рамках нашего исследования 9 пациентам было проведено консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава брейсом без нагрузки на поврежденную конечность на срок 4 недели с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава.

Доля переломов латерального отростка таранной кости в нашем исследовании составила 5,2 %. Необходимо отметить, что переломы латерального отростка без смещения часто не диагностируются. Настороженность стоит проявлять при сохранении болевого синдрома более 2 недель и его локализации. При подтверждении диагноза перелома лечение проводится жесткой иммобилизацией голеностопного сустава на срок 6 недель с последующим ЛФК голеностопного сустава и началом нагрузки.

При переломах со смещением применяли оперативный метод лечения -фиксацию отростка винтами, при малом размере фрагментов - удаление. Оперативное лечение, произведенное всем пациентам основной группы, позволило существенно уменьшить долю неудовлетворительных результатов, обусловленных болевым синдромом и импинджмент-синдромом.

Остеохондральные переломы, которые лечили в рамках настоящего исследования, были разделены на переломы без смещения и со смещением. К первой группе относили переломы, соответствующие типам 1—3 по Вегпск и НаЛу, повреждения со смещением соответствовали группе 4.

Костно-хрящевые переломы таранной кости без смещения, как правило, являются диагностическими находками на 3-4-й неделе с момента полученной травмы при МРТ-исследовании голеностопного сустава. Таким больным проводили консервативное лечение, которое заключалось в жесткой

иммобилизации голеностопного сустава без нагрузки на срок 4-6 недель с физиопроцедурами и последующим курсом ЛФК.

Остеохондральные переломы таранной кости со смещением -повреждение, как правило, сочетающееся с повреждением связочных структур голеностопного сустава и нередко маскирующееся за клиникой «растяжения». При соблюдении рекомендаций по ограничению нагрузок, возвышенному положению конечности, при выполнении местных процедур клиника повреждения связочного аппарата быстро регрессирует; при сохранении же болевого синдрома показано выполнение МРТ голеностопного сустава.

В работу были включены пострадавшие со сроками травм от I суток до 4 недель. У всех пациентов диагноз был подтвержден КТ и МРТ-исследованиями. При лечении переломов придерживались тактики оперативного лечения с использованием артроскопии. Для растяжения полости сустава мы применяли механический дистрактор, а также пользовались ручным способом. При выполнении оперативного лечения выполняли свободное удаление тела, абразивную хондропластику, микрофрактурирование. Для ревизии полости сустава использовали передние и задние доступы.

Оценка клинической эффективности лечения пострадавших с повреждениями таранной кости. Результаты лечения переломов таранной кости были оценены на основании динамики показателей шкал АОРАБ и ИР1, на основании оценки результатов лечения самими пациентами, исходя из результатов анкетирования по шкале оценки качества жизни 8Р-36 после перелома пяточной кости, при сравнении показателей длительности нетрудоспособности, а также на основании оценки по совокупным критериям.

В группу с хорошими результатам лечения мы относили больных с переломами таранной кости, у которых отсутствовали жалобы и ограничение функции, пациенты вернулись к прежней активности, отсутствовала необходимость в приеме обезболивающих препаратов, использовании ортопедической обуви и средств дополнительной опоры, балл оценки по шкале АОРАБ был выше 80, балл по шкале опросника 8Р-36 — 500 и выше.

В группу с удовлетворительными результатами лечения мы относили пациентов с переломами таранной кости, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовал какой-то из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале АОРАБ был в пределах 51-80, балл по шкале опросника качества жизни 8Р-36 соответствовал интервалу 300^99.

В группу с неудовлетворительными результатами лечения мы включали пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовали более одного из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале АОРАБ был ниже 51, балл по шкале опросника качества жизни БР-Зб был ниже 300 (таблица 7).

Таблица 7. Общие результаты лечения пострадавших с переломами таранной кости (п = 117) ___

Результат лечения Группа сравнения (п = 43) Основная группа (п = 74) Всего (п = 117)

Абс. % Абс. % Абс. %

Хороший 12 27,9 32 43,2 44 37,6

Удовлетворительный 19 44,2 32 43,2 51 43,6

Неудовлетворительный 12 27,9 10 13,6 22 18,8

Итого: 43 100 74 100 117 100

Установлено, что применение предложенного подхода к лечению данной категории пострадавших более эффективно по сравнению с применением стандартных методов. В первую очередь это проявлялось в снижении частоты развития осложнений в 1,6 раза и в меньшей частоте выполнения повторных и отсроченных вмешательств (в 3,4 раза).

Сравнение динамики показателя шкалы АОРА8 показало, что через 6 мес. после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было минимальным, составив 49,4 ± 4,2 балла, достоверно (р < 0,05) ниже, чем в группе 2 -58,1 ± 3,9 (рисунок 4). Через 12 мес. после травмы уровень показателя данной шкалы повысился незначительно в группе 1 - до 54,7 ±5,1, а у пострадавших группы 2 увеличился до 72,8 ± 4,2 балла, что было значимо (р < 0,05) выше, чем в группе сравнения. Спустя еще полгода отмечалось дальнейшее возрастание показателя шкалы АОРАБ в обеих группах, при этом его значение было минимальным в группе 2 - 61,8 ±2,4 балла, в группе 1 - значимо (р < 0,05) выше и составило 79,8 ± 3,9.

Сравнение итоговых значений опросника шкалы РР1 показало наличие различий по данному показателю в группах больных с повреждениями таранной кости в зависимости от подхода к лечению. Так, через 1 мес. от начала лечения в группе 2 уровень этого параметра составил 23,1 ± 1,1 балла, в группе 1 - 24,2 ± 1,7 балла, значимых различий выявлено не было (рисунок 4).

Через 6 мес. от начала лечения итоговый показатель опросника снизился в группе 2 до 13,5 ± 0,8 балла, что было значимо (р < 0,05) ниже, чем в группе 1 (20,3 ±1,1 балла). Через 12 мес. отмечалось дальнейшее уменьшение итогового показателя опросника РР1 в обеих группах: так, у пациентов группы 1 его значение составило 14,7 ± 0,5 балла и было значимо (р<0,05) выше, чем у пострадавших с повреждениями таранной кости, в лечении которых был использован предложенный нами алгоритм (группа 2) - 9,4 ± 0,4 балла.

Меньше, чем в группе сравнения, было и количество пациентов, принимающих обезболивающие лекарственные средства — в 2 раза.

Рисунок 4. Динамика суммарного показателя опросника РР1 у пациентов с повреждениями таранной кости

Использование предложенного алгоритма ведения пострадавших способствовало снижению длительности нетрудоспособности на 17 % пациентов основной группы (относительно показателя в группе сравнения), снижению частоты случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы (в 1,7 раза), меньшему количеству пациентов с ограничением физической активности (в 1,6 раза) и лиц, использующих дополнительные средства опоры (в 1,9 раза). Установлено, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями таранной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику БР-Зб) по сравнению с применением стандартного подхода к лечению данной категории пострадавших.

Переломы костей плюсны и предплюсны. Для обоснования выбора способа фиксации оснований плюсневых костей после устранения вывихов в суставе Лисфранка было проведено экспериментальное исследование стабильности фиксации. Поскольку принципы оперативного лечения множественных повреждений предплюсны и плюсны предполагают начинать фиксацию от проксимального поврежденного отдела к дистальному и от медиального отдела к латеральному, то первой фиксируется медиальная колонна (1-я плюсневая кость), к которой фиксируются другие поврежденные фрагменты. Однако недостаточная стабилизация медиальной колонны при остеосинтезе является причиной вторичных смещений [Б. К. ВешгесЫсе е1 а!., 2012]. В связи с этим нами была выполнена оценка стабильности остеосинтеза при вывихах 1 -й плюсневой кости для выявления наиболее стабильного способа фиксации. На экспериментальной модели вывиха в первом предплюсне-плюсневом суставе была произведена фиксация первого предплюсне-плюсневого сустава: спицами, винтами, пластиной (артрориз). С учетом наиболее распространенного направления вывиха была выполнена тяга однозубым крючком с контролем

усилия, необходимого для разрушения модели. Критерием разрушения было смещение 1-й плюсневой кости на 2 мм и более. Исследование показало наиболее прочную фиксацию в модели с использованием пластины и 4 винтов, среднюю — в модели с фиксацией винтами, наименьшую прочность - при фиксации спицами, что было подтверждено результатами статистического анализа. Полученные данные свидетельствовали о том, что при фиксации пластиной и винтами возможно начало более ранней нагрузки.

Для классификации переломов костей плюсны и предплюсны была разработана рабочая классификация, за основу которой была взята классификация повреждений переднего и среднего отдела стопы, базирующаяся на функциональных принципах выделения отделов стопы [С. Р. СЫос1о, М. Муегеоп, 2001] (таблица 8).

К стабильным переломам относили повреждения без смещения, к нестабильным — все остальные повреждения. В соответствии с данной классификацией проводили выбор тактики лечения. Консервативный метод лечения при данном виде повреждений заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовался как самостоятельный метод, как этап подготовки к операции, а также при оперативных методах лечения в послеоперационном периоде. В зависимости от типа повреждения и клинической ситуации различали периоды фиксации без нагрузки, начало дозированной нагрузки, ходьба с полной нагрузкой в ортезе и переход на ношение обычной обуви.

При переломах костей среднего отдела и переднего отдела стопы без смещения срок иммобилизации без нагрузки составлял 4 недели, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического исследования. При отсутствии вторичного смещения отломков мы рекомендовали нагрузку. В течение последующих 2 недель рекомендовали нагрузку в ортезе, постепенно увеличивая ее до полной. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев.

Оперативные методы лечения повреждений предплюсны и плюсны включали: открытую репозицию, фиксацию винтами; открытую репозицию, артрориз суставов предплюсны и плюсны; отрытую репозицию, остеосинтез пластинами, спицами.

При стабильных изолированных и множественных переломах мы осуществляли консервативное лечение, которое заключалось в иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение двух недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома. На 4-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом — 4—6 недель.

В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до месяцев.

Таблица 8. Рабочая классификация повреждений костей предплюсны и плюсны

пов Вид эеждения Стабильные Нестабильные

Изолированные I колонна — переломы 1-й плюсневой, медиальной клиновидной костей — переломы и переломовывихи 1-й плюсневой кости, медиальной клиновидной кости

II колонна — перелом основания 2, 3-й плюсневых костей, средней и латеральной клиновидной костей, ладьевидной кости без смещения; — изолированные вывихи и переломовывихи одной из 2, 3-й плюсневых костей — переломы, переломовывихи 2, 3-й плюсневых костей, средней клиновидной кости, ладьевидной кости со смещением

III колонна -перелом основания 4, 5-й плюсневых костей, кубовидной кости, отрывной перелом основания 5-й плюсневой кости без смещения — переломы и переломовывихи основания 4, 5-й плюсневых костей, кубовидной кости, отрывной перелом основания 5-й плюсневой кости со смещением

Множественные I, II колонны — перелом оснований 1, 2, 3-й плюсневых костей без смещения; — перелом головок 1, 2, 3-й плюсневых костей без смещения; — перелом ладьевидной, медиальной, средней и (или) латеральной клиновидной костей без смещения — перелом оснований 1, 2, 3-й плюсневых костей со смещением; — перелом головок I, 2, 3-й плюсневых костей со смещением; — перелом ладьевидной, медиальной, средней и (или) латеральной клиновидной кости со смещением; — медиальные, подошвенные, вывихи и переломовывихи 2, 3, 4-й плюсневых костей

II, III колонны — перелом оснований, диафизов, головок 2, 3, 4, 5-й плюсневых костей без смещения; - перелом средней, латеральной клиновидной, кубовидной костей без смещения — перелом оснований, диафизов, головок 2, 3, 4, 5-й плюсневых костей со смещением; — перелом средней, латеральной клиновидной, кубовидной костей со смещением; — медиальные, подошвенные, вывихи и переломовывихи 2, 3, 4, 5-й плюсневых костей

I, II, III колонны встречаются крайне редко — медиальные, латеральные, подошвенные, дивергирующие вывихи и переломовывихи 1, 2, 3,4, 5-й плюсневых костей

При изолированных нестабильных повреждениях применяли оперативное лечение. При повреждениях I колонны выполняли открытую репозицию -остеосинтез винтами, остеосинтез пластиной (артрориз), фиксацию винтами. Методом выбора при изолированных повреждениях I колонны остановились на фиксации винтами. Винты проводили через основание 1-й плюсневой кости в медиальную клиновидную кость и из медиальной клиновидной кости в основание 1-й плюсневой кости. Рану зашивали, в послеоперационном периоде рекомендовали возвышенное положение, местное охлаждение, НПВС. Производили иммобилизацию стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков; срок иммобилизации брейсом - 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев.

При изолированных нестабильных повреждениях II колонны предпочитали оперативную тактику лечения — открытую репозицию с фиксацией винтами. К этой группе относили переломы оснований 2, 3-й плюсневых костей, переломы средней, латеральной клиновидных костей и изолированные переломы ладьевидной кости. Послеоперационное ведение предполагало иммобилизацию стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков; срок иммобилизации брейсом - 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев.

К изолированным нестабильным повреждениям III колонны относили переломы 4, 5-й плюсневых костей и кубовидной кости. Методом выбора при переломах этой группы остановились на открытой репозиции с фиксацией спицами. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, ретроградно-антеградный остеосинтез интрамедуллярной спицей или остеосинтез пластиной. При переломе основания 5-й плюсневой кости использовали остеосинтез по Веберу, винтами или винтом и стягивающей петлей.

При множественных нестабильных повреждениях, которые являются наиболее тяжелыми среди повреждений переднего и среднего отделов стопы, важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. По нашему мнению, первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. При этом вначале фиксируются наиболее проксимальные медиальные повреждения, затем — более дистальные и латеральный. Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы позволяет стабилизировать первую колонну и создать «фундамент» для фиксации остальных переломов.

При повреждениях I и II колонн (включая соответствующие кости предплюсны) мы использовали артрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксацию винтами; при переломах диафизов — открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной.

При повреждениях II и III колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактной I колонне использовали фиксацию винтами (при возможности закрытого устранения — малоинвазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной.

При повреждениях I, II и III колонн (включая соответствующие кости предплюсны) методом выбора была определена фиксация I колонны пластиной (артрориз); фиксацию II колонны выполняли винтами; фиксацию III -выполняли спицами или винтами. По возможности выполняли закрытое устранение смещения и фиксацию спицами под контролем ЭОП. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. Стабильная фиксация первой колонны позволяла избегать миграции фиксаторов и вторичного смещения отломков.

При угрозе развития компартмент-синдрома мы выполняли фасциотомию по тыльной поверхности по технике выполнения тыльно-наружного доступа к плюсневым костям. При необходимости этот доступ использовался для вмешательства на III колонне. Операционную рану после тыльно-медиального доступа к первой колонне зашивали, тыльно-латеральную рану закрывали отсроченно.

Оценка эффективности лечения повреждений переднего отдела стопы. Результаты лечения повреждений предплюсны и плюсны были оценены на основании динамики показателей шкал AOFAS и FFI, на основании оценки результатов лечения самими пациентами, исходя из результатов анкетирования по шкале оценки качества жизни SF-36 после перелома пяточной кости, при сравнении показателей длительности нетрудоспособности, а также на основании оценки по совокупным критериям.

В группу с хорошими результатам лечения мы относили больных с повреждениями предплюсны и плюсны, у которых отсутствовали жалобы и ограничение функции, пациенты вернулись к прежней активности, отсутствовала необходимость в приеме обезболивающих препаратов, использовании ортопедической обуви и средств дополнительной опоры, балл оценки по шкале AOFAS был выше 80, балл по шкале опросника SF-36 - 500 и выше.

В группу с удовлетворительными результатами лечения мы относили пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовал какой-то из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по

шкале АОРАБ был в пределах 51—80, балл по шкале опросника качества жизни БР-Зб соответствовал интервалу 300—499.

В группу с неудовлетворительными результатами лечения мы включали пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовали более одного из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале АОРАБ был ниже 51, балл по шкале опросника качества жизни 5Р-36 был ниже 300 (таблица 9).

Таблица 9. Общие результаты лечения пострадавших с повреждений предплюсны и плюсны (п = 150)___

Результат лечения Группа сравнения (п = 54) Основная группа (п = 96) Всего (п= 150)

Абс. % Абс. % Абс. %

Хороший 29 53,7 77 80,2 106 70,7

Удовлетворительный 18 33,3 18 18,8 36 24,0

Неудовлетворительный 7 13,0 1 1,0 8 5,3

Итого: 54 100 96 100 150 100

Предложенный подход к лечению пострадавших с повреждениями передних отделов стопы характеризовался значимым снижением (по сравнению со стандартными подходами к лечению) частоты развития осложнений в 1,6 раза, уменьшением количества повторных и отсроченных вмешательств в 8,8 раза. Сравнение динамики показателя шкалы АОРАБ показало, что через 6 мес. после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было минимальным, составив 56,5 ±3,2 балла, достоверно (р < 0,05) ниже, чем в группе 2 — 69,3 ± 4,8 (рисунок 5).

Через 12 мес. после проведенного лечения уровень показателя данной шкалы повысился в обеих группах: в группе 1 — до 62,9 ± 2,8 балла, у пострадавших группы 2 увеличился: его значение было достоверно (р < 0,05) выше, составив 74,7 ± 5,4 балла.

Спустя еще полгода отмечалось дальнейшее увеличение уровня шкалы АОРАБ в обеих группах: до 74,1 ±5,4 балла в группе 2, в группе 1 - его значение было достоверно (р < 0,05) выше, составив 89,1 ± 3,1 балла.

У этих больных были выявлены значительно сниженные (относительно соответствующих показателей в группе сравнения) уровни значений шкалы РР1- спустя 6 мес. (на 37,0%) и 12 мес. (на 58,3 %) после травмы. В 2 раза уменьшилось количество пациентов, принимающих обезболивающие лекарственные средства.

Баллы Основной

Основной

Основной

Основной

Основной -1-;-

Основной Основной Основной мес

—•—Группа! 1 ■О' •Группа2

Рисунок 5. Динамика показателя шкалы АОРА5 у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы

О медико-социальной эффективности предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями передних отделов стопы свидетельствовало снижение длительности нетрудоспособности на 19,4% у пострадавших основной группы — отсутствие случаев получения инвалидности вследствие данного вида травмы. Среди этих пациентов существенно меньше было лиц с ограничением физической активности (в 1,4 раза), а также доля тех, кто использовал дополнительные средства опоры (в 2,4 раза). Кроме того, у пострадавших основной группы был выше уровень качества жизни, что подтверждалось достоверно (р < 0,05) более высокими значениями показателей опросника БР-Зб по шкалам «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Психологическое здоровье», «Жизнеспособность» через 1,5 года после травмы.

Проведенный анализ осложнений, которые развились у больных из групп сравнения и основной группы, показал, что наибольшее количество осложнений было связано с мягкими тканями. Эти данные согласуются с результатами других авторов [Т. А. Лантух и др., 2013; А. П. Федосов, 2008]. Выявленные ошибки лечения можно рассматривать в качестве ошибок диагностики (при неполном обследовании больного, а также при неправильной квалификации результатов обследования); ошибочного выбора тактики лечения, технически неправильного выполнения лечения.

В целом большинство осложнений лечения пострадавших с повреждениями костей стопы было связано с тяжестью повреждений и поздним поступлением больного для оказания квалифицированной помощи в стационарных условиях. Ошибки при лечении пациентов были обусловлены, как правило, недостаточным опытом персонала. В то же время соблюдение разработанного алгоритма обследования и тактики лечения позволяет снизить частоту осложнений, а развившиеся осложнения не оказывают влияния на исходы лечения. Полученные результаты позволяют утверждать, что

Л

следование предложенной на основании нашего опыта тактике лечения наряду с ранним обращением пациентов за специализированной помощью позволяет свести к минимуму частоту осложнений при повреждениях стопы.

Полученные результаты позволили нам мы сформулировать основные положения концепции оказания помощи пострадавшим с травмой стопы. Ведущими принципами этой концепции являются:

— комплексное обследование, включающее сочетание классических методов, использование различных рентгеновских укладок, применение КТ и МРТ;

— выбор методов лечения в зависимости от видов перелома в соответствии с предложенной классификацией;

— применение методов лечения, способствующих максимальному восстановлению анатомической целостности структур стопы;

— минимальная травматизация мягких тканей;

— при выборе первичных методов лечения - избегание артродезирующих операций.

Накопленный опыт позволяет сформулировать потребность в более узкой специализации на оказание помощи в крупных лечебных учреждениях пациентам с повреждениями стопы. Концентрация таких пациентов позволит избежать типичных ошибок при их обследовании и лечении. Основные принципы функционирования системы оказания помощи пострадавшим с повреждениями костей стопы:

— этапность оказания помощи;

— усиление взаимодействия между службами как внутри лечебного учреждения, так и со специалистами амбулаторного этапа оказания помощи данной категории пациентов;

— мониторинг эффективности лечения данной категории пострадавших;

-стандартизация, разработка алгоритмов оказания помощи

пострадавшим с повреждениями стопы.

Дальнейшее внедрение предложенной концепции лечения и принципов организации оказания помощи пострадавшим с повреждениями стопы позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достичь значимого лечебного и социального эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов из группы сравнения показал, что лечение пациентов с повреждениями костей стопы без соблюдения единого подхода к тактике обследования и лечения является причиной значительного числа неудовлетворительных исходов.

2. Разработанный алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы, включающий последовательно осмотр, рентгенографию с выполнением в том числе специальных проекций, выполнение КТ-

исследования, МРТ-исследования, позволяет избежать ошибок в диагностике и выборе тактики лечения повреждений костей стопы.

3. Лечение переломов пяточной кости требует дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства в зависимости от типа перелома. При «языкообразных» переломах пяточной кости оптимальным является применение закрытой репозиции малоинвазивного остеосинтеза винтами по разработанной нами методике.

4. Применение разработанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости позволяет получить 78,5 % положительных результатов - это на 16,2 % больше хороших результатов, чем во второй контрольной и на 19,4 %, чем в первой контрольной группе.

5. Применение разработанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях таранной кости позволило получить положительные результаты в 86,4% случаев, что на 12,5% больше, чем в контрольной группе.

6. Оптимальным методом фиксации при нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны являются мостовидная фиксация (артрориз) медиальной колонны пластиной, фиксация средней и латеральной колонн винтами и (или) спицами.

7. Применение предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий лечения переломов костей предплюсны и плюсны позволило увеличить на 26,5 % количество хороших результатов в основной группе по сравнению с контрольной группой.

8. Использование предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях костей стопы является клинически более безопасным. Его применение позволило снизить частоту осложнений в группе переломов пяточной кости в раннем периоде в 2,4 раза, уменьшить в 3,2 раза частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств по сравнению с применением стандартных подходов к хирургическому лечению и консервативным лечением. При переломах таранной кости разработанный алгоритм лечения позволил снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений в 1,6 раза; уменьшить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств - в 3,4 раза. При лечении переломов костей предплюсны и плюсны предложенный алгоритм лечения позволил сократить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств в 8,8 раза.

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы должен включать в себя:

-осмотр с комплексной оценкой клинической картины повреждения: положения стопы, наличия деформации, характера и локализации болей, состояния окружающих мягких тканей, кровообращения, степени ишемии мягких тканей;

— выполнение рентгенографии с использованием стандартных укладок: прямой, боковой рентгенограмм голеностопного сустава, с обязательным использованием рентгенологических укладок Канале и Бродена;

— выполнение компьютерной томографии заднего отдела стопы и голеностопного сустава с целью визуализации повреждений, определения тактики лечения и предоперационного планирования.

В случае неинформативности вышеперечисленных методов исследования показано выполнение КТ стопы для выявления и уточнения характера повреждения костных структур.

Для визуализации рентген-негативных повреждений таранной кости (остеохондральные переломы) и смежных структур капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава целесообразно выполнение МРТ голеностопного сустава и стопы.

В последнюю очередь рекомендуется выполнение диагностической артроскопии голеностопного сустава как наиболее надежного способа визуализации внутрисуставных повреждений, не диагностированных неинвазивными методами.

2. Консервативное лечение показано при переломах пяточной, таранной кости без смещения и стабильных переломах костей плюсны и предплюсны.

3. При переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение. Выбор способа оперативного лечения зависит от характера перелома и сроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции, фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксации пластиной. При открытых переломах показано применение аппаратов наружной фиксации.

4. При переломах шейки таранной кости со смещением показано оперативное лечение. При возможности выполнения точной закрытой репозиции показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением параахиллярного доступа. Для выполнения открытой репозиции показано применение переднелатерального, медиального доступов к таранной кости и (или) их комбинаций для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции, с последующей фиксацией винтами и (или) пластинами.

5. При нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны показано оперативное лечение, целью которого является восстановление функциональных колонн предплюсны и плюсны. Целесообразно применение стабильной фиксации медиальной колонны с мостовидной фиксацией (артроризом) пластиной, фиксации средней и латеральной колонн винтами и (или) спицами.

6. При лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента следует проводить артроскопическую ревизию, удаление смещенного фрагмента, абразивную хондропластику. При значительных размерах смещенного внутрисуставного фрагмента следует выполнять рефиксацию фрагмента винтами с учетом его формы и наличия отломков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Скороглядов, A.B. Выбор тактики лечения переломов пяточной кости / А. В. Скороглядов, С. С. Копенкин, Г. В. Коробушкин // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России 18-20 сент. 2002 г. - Т. 2.-Новосибирск, 2002. - С. 290.

2. Выбор тактики лечения закрытых переломов пяточной кости / Г. В. Коробушкин, С. С. Копенкин, А. В. Скороглядов, Н. Ф. Плавунов // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2003. - № 5 (31). - С. 55-59.

3. Особенности рентгенологического обследования больных с переломами пяточной кости / А. В. Скороглядов, С. С. Копенкин, Г. В. Коробушкин, Н. К. Витько, А. Г. Зубанов // Травматология и ортопедия: современность и будущее : материалы междунар. конгресса, 6-7 апр. 2003 г. -М„ 2003.-С. 385.

4. Korobushkin, G. The differential strategy treatment of calcaneus fractures, (на английском языке) / G. Korobushkin, A. Skorogljadov, S. Kopenkin // Abstract book. 6th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, 4-10 June 2003. - Helsinki, 2003. - P. 74-75.

5. Коробушкин, Г. В. Лечение переломов пяточной кости: как получить хороший результат и избежать осложнений? / Г. В. Коробушкин, С. С. Копенкин, А. В. Скороглядов // Современные проблемы травматологии и ортопедии : материалы межрегиональной конф., посвящ. 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию науч,-практ. общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области. -Воронеж, 2004. - С. 149-154.

6. Коробушкин, Г. В. Оценка результатов консервативного лечения больных с переломами лодыжек / Г. В. Коробушкин, Е. А. Жаворонков, И. В. Сиротин // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование : материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. -Екатеринбург, 2005. - С. 134-135.

7. Коробушкин, Г. В. Методика оценки консервативного лечения больных с переломами лодыжек / Г. В. Коробушкин, И. В. Сиротин, Е. А. Жаворонков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование : материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа.-Екатеринбург, 2005.-С. 135-136.

8. Скороглядов, А. В. Диагностика и современные принципы лечения переломов пяточной кости / А. В. Скороглядов, С. С. Копенкин, Г. В. Коробушкин // Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - № 2 (16).-С. 44-46.

9. Скороглядов, А. В. Алгоритм обследования больных с переломами и переломовывихами среднего и переднего отделов стопы / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, Т. В. Холиков // Материалы первой междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава. — М., 2006. - С. 91.

10. Коробушкин, Г. В. Диагностика и лечение переломов таранной кости / Г. В. Коробушкин, М. В. Науменко, М. И. Тимошишин // Материалы первой междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Москва, 31 мар. - 1 апр. 2006 г. - М., 2006. - С. 44.

11. Мирошникова, Е. А. Диагностика и лечение повреждении и заболеваний ложа сухожилий малоберцовых мышц при последствиях повреждений заднего отдела стопы / Е. А. Мирошникова, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2007. — № 5 (58). - С. 26-30

12. Скороглядов, A.B. Оценка исходов лечения переломов таранной кости / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, М. В. Науменко // Вестник Российского государственного медицинского университета. -

2007. - № 6 (59). - С. 20-24.

13. Применение ортезов в лечении переломов пяточной кости/ Е. А. Мирошникова, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов, А. О. Арсеньев // Травматология и ортопедия России. Прил. - 2007. -№ 3. - С. 174.

14. Мирошникова, Е. А. Лечение последствий переломов пяточной кости / Е. А. Мирошникова, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Травматология и ортопедия России. Прил, —2008, —№ 2.— С. 132.

15. Мирошникова, Е. А. Методика обследования больных с последствиями переломов пяточной кости / Е. А. Мирошникова, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Травматология и ортопедия России. Прил.-2008,-№2.-С. 133.

16. Анализ первичной инвалидности в результате последствий переломов пяточной кости за 2004-2006 годы по Южному и Юго-Западному округам Москвы / Г. В. Коробушкин, Е. А. Мирошникова, Л. Ю. Венедиктова, О. А. Величкова, В. М. Гришин // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : материалы всерос. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008. - С. 40-41.

17. Скороглядов, А. В. Ошибки диагностики при лечении повреждений таранной кости / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, М. В. Науменко// Травматология и ортопедия России. - СПб., 2008. - Прил. № 2 (48). - С. 133.

18. Скороглядов, A.B. Выбор способа остеосинтеза при вывихах первой плюсневой кости (экспериментальная работа) / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, Т. В. Холиков // Травматология и ортопедия России.—

2008. -№2(48). -С. 131.

19. Скороглядов, А. В. Выбор способа оперативного вмешательства в зависимости от типа повреждения среднего и переднего отделов стопы / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, Т. В. Холиков // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2 (48). - С. 131-132.

20. Скороглядов, А. В. Современные взгляды на диагностику и лечение переломов и переломовывихов среднего и переднего отделов стопы / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, Т. В. Холиков // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2008. — № 1. - С. 5-7.

21. Науменко, М. В. Лечение переломов отростков таранной кости/ М. В. Науменко, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 75.

22. Выбор метода лечения и способа оперативного вмешательства при переломах и переломовывихах среднего и переднего отделов стопы / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, Д. С. Афанасьев, Т. В. Холиков // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. - № 9. - С. 25-29.

23. Холиков, Т. В. Лечение больных с переломами и переломовывихами среднего и переднего отделов стопы / Т. В. Холиков, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Российский медицинский журнал. -2011.-№4. -С. 29-32.

24. Скороглядов, А. В. Лечение больных с переломовывихами в суставе Лисфранка / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, Т. В. Холиков // Российский медицинский журнал. - 2011. — № 6. - С. 34-36.

25. Скороглядов, А. В. Анализ результатов лечения повреждений таранной кости / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, М. В. Науменко // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 5. - С. 22-24.

26. Роль малоинвазивного остеосинтеза при лечении закрытых переломов пяточной кости / О. А. Дмитриев, Е. А. Мирошникова, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России : материалы юбилейной науч.-практ. конф. ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. - М„ 2012. - С. 290.

27. Мирошникова, Е. А. Эффективность различных модификаций артродеза подтаранного сустава в лечении больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости / Е. А. Мирошникова, Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов // Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России : материалы юбилейной науч.-практ. конф. ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. - М„ 2012. - С. 306.

28. Скороглядов, А. В. Костно-хрящевые поражения таранной кости / А. В. Скороглядов, М. В. Науменко, А. В. Зинченко, Г. В. Коробушкин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - № 5. - С. 40-44.

29. Способ оперативного лечения закрытых оскольчатых языкообразных переломов пяточной кости: патент 2520800С1 Рос. Федерация : А61В17/58 — для остеосинтеза, например планкн, винты для костей и т.п. (А61В 17/14,А61В 17/16 имеют преимущество)/ Коробушкин Г. В., Дмитриев О. А., Скороглядов А. В., Мирошникова

Е. А.; патентообладатель ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.-№ 2013112796 ; заявл. 22.03.2013 ; опубл. 27.06.2014.

30. Особенности хирургического лечения переломов таранной кости / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, К. А. Егизарян, М. В. Науменко // Хирургическая практика. — 2014. — № 1. — С. 94-96.

31. Рентгенодиагностика повреждении таранной кости / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, К. А. Егпазарян, М. В. Науменко // Московский хирургический журнал. - 2014. - № 2 (36). - С. 17-19.

32. Коробушкин, Г. В. Использование методики малоинвазивного остеосинтеза в лечении языкообразных переломов пяточной кости / Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов, О.А.Дмитриев // Материалы всерос. съезда травматологов-ортопедов. — Москва, 16—19 сент. 2014 г. — М., 2014. — С. 126.

33. Скороглядов, А. В. Использование методики малоинвазивного остеосинтеза в лечении языкообразных переломов пяточной кости / А. В. Скороглядов, Г. В. Коробушкин, О. А. Дмитриев // Материалы IV Евразийского конгресса травматологов-ортопедов, посвящ. 10-летию БНИЦТО и 50-летию академика Джумабекова С. А. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. Специальный выпуск. - 2014. - № 12. - С. 152154.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - аппарат наружной фиксации АО - ассоциация остеосинтеза

КРБС - комплексный региональный болевой синдром

КТ — компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПО - программное обеспечение

ПХО - первичная хирургическая обработка

РТП - районный травматологический пункт

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

AOFAS - американское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) FFI - индекс функции стопы (Foot function index)