Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза

На правах рукописи

НЕРЕТИН АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А Илизарова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Исмайлов Гуссейн али Рустам оглы

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Герасимов Андрей Александрович Доктор медицинских наук

Солдатов Юрий Петрович

Ведущее учреждение:

часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01. при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Федеральное учреждение науки Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина МЗ РФ

Защита диссертации состоится

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных с врожденной аномалией развития костей стопы до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем восстановительной ортопедии (Г.А. Илизаров, 1977; М.В. Волков, 1980; А.Б. Алиев, 1987; В.И. Шевцов, 1987; М.П. Конюхов, 1989; Х.З. Гафаров, 1995; Г.Р. Исмайлов, 2000).

Наряду с выраженной многокомпонентной деформацией стопы, конкресценцией и гипо- или аплазией костей заднего отдела стопы у большинства пациентов аномально измененными оказываются и берцовые кости, что в совокупности значительно усложняет задачу лечения этой категории пациентов. Именно поэтому многие авторы отмечают, что оперативное лечение больных с данной патологией сопровождается большим количеством осложнений и приводит к неудовлетворительным исходам, а в некоторых случаях считается невозможным. При этом ряд исследователей рекомендуют шире использовать ампутации с последующим протезированием конечности (Л.Ф. Каримова, 1971; И.И. Мирзоева, 1974; В.А Бердников, В.Б. Торшис,1977; ИХ Ахметова, 1981; Т.В. Чеминава, 1981; GA. Hunter, 1984; В.И. Виноградов, 1988; С. Bronfen, P. Rigault, J.P. Chaumien, 1991; Н.М. Шуленина, 1993; J.G. Birch, S.J. Walsh, J.M. Smali, 1999). Основной причиной, обуславливающей такой подход в лечении данной категории больных, является отсутствие эффективных способов и технических решений для их осуществления, обеспечивающих анатомо-функциональное восстановление стопы, способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Новое направление в лечении больных с данной патологией появилось после внедрения в практику метода чрескостного остеосинтеза. Разработанные на основе этого метода эффективные способы лечения и устройства для их осуществления позволяют моделировать форму стопы и ее отделов, производить одновременно коррекцию деформации и удлинение берцовых костей в зависимости от исходного анатомо-функционального состояния каждого сегмента. Большое количество методик лечения различных видов патологии стоп, основанных на открытой Г.А. Илизаровым закономерности о влиянии напряжения на рост тканей, были предложены М.В. Волковым, О.К. Гудушаури, В.И. Шевцовым и другими авторами. Параллельно были предложены и аппараты внешней фиксации в различных модификациях, которые оптимально решали поставленные лечебные задачи и учитывали все аспекты использования метода чрескостного остеосинтеза (Г.А Илизаров, 1951, 1974, 1992; И.И. Мирзоева, 1974; М.В. Волков, О.В. Оганесян, 1986; В.И. Шевцов, 1979, 1987, 1999; А. М. Аранович, 1980, 1999; В.К. Калнберз, 1981; С .Я. Зырянов, 1988; М.П. Конюхов; J.Upton et al, 1989;Х.З. Гафаров, 1990; D. Paley, 1993; R.J. Velazquez, D.F. Bell, P.F. Armstrong, 1993; G. Zorer, B. Su-erel, K. Savran, 1995; O.A. Баталов, 1998; Г.Р. Исмайлов, 2000).

Опыт РНЦ «ВТО» им. академика ГА Илизарова в оказании специализированной ортопедической помощи пациентам с данной патологией дает основание заключить, что одним из путей повышения эффективности лечения является разработка методик реконструкции каждого отдела стопы в отдельности. Такое условное разделение связано с особенностями анатомического строения разных частей стопы и разнообразием вариантов аномалии их развития, и поэтому - принципиальным отличием методик и компоновок аппарата при их реконструкции. В то же время, не существует четких показаний к применению уже существующих методик реконструкции заднего отдела стопы, недостаточно отражены особенности монтажа аппарата и ведение пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от необходимости одновременной коррекции патологических изменений смежного сегмента, отсутствует объективная оценка результатов лечения больных с данной патологией.

Цель исследования: обосновать эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с различными аномалиями развития заднего отдела стопы.

Для достижения поставленной цели в ходе исследований нами решались следующие задачи:

1. Изучить анатомо-рентгенологические признаки патологии у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы и на их основе определить основополагающие факторы в выборе оптимальных методик оперативного лечения.

2. Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся методики лечения больных с аномалиями заднего отдела стопы методом чрескост-ного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, уточнить показания и противопоказания к их применению.

3. Проанализировать динамику показателей кровообращения, демпферных свойств подошвенной поверхности стопы, опороспособности оперированной конечности и рессорной функции стопы при лечении больных с врожденной аномалией развития костей заднего отдела стопы.

4. Методом двуфотонной абсорбциометрии изучить динамику минерализации костной ткани в процессе лечения больных.

5. Проанализировать результаты лечения, выявить причины возможных ошибок и осложнений, разработать меры по их профилактике и устранению.

Выносимое на защиту положение

Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает эффективное анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента и конечности в целом в максимально возможном объеме за счёт направленной трансформации имеющихся костей и/или рудиментарных образований.

Новизна исследования. Впервые на достаточном клиническом материале разработан и обоснован комплекс рациональных и эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на лечение различных видов аномалий развития заднего отдела стопы. Разработаны новые (заявка № 2003124258 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся выраженной анте-курвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости / В.И. Шевцов, А.М. Аранович, А.С. Неретин, РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - Заявлено 01.08.2003) и усовершенствованы известные методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза, уточнены показания к их дифференцированному применению. Разработаны рентгенологические критерии выбора методик (удостоверение № 26/03 на рац. предложение. Способ определения величины фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости при лечении больных с аномалиями развития костей стопы / Е.С. Михайлов, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»). Предложена классификация проявлений патологического симптомокомплекса аномалий развития заднего отдела стопы, определяющая способ их оперативной коррекции на основе методик чрескостного остеосинтеза. Разработаны критерии экспертной оценки анатомических, функциональных и косметических результатов лечения. Изучены динамика минерализации костей стопы, кровообращение, состояние мягких тканей, а также показатели функциональной нагрузки на стопу до и после лечения (удостоверение № 13/04 на рац. предложение. Способ определения рессорных свойств стопы / В. А. Щуров, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»).

Практическая значимость работы. Использование разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает повышение анатомо-функциональных результатов оперативной коррекции пораженного сегмента, позволяет дифференцировать их применение и избежать развития послеоперационных осложнений. Разработанные приемы оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных технологичны, что делает их доступными для широкого клинического использования. Это способствует повышению эффективности оказания специализированной ортопедической помощи данной категории пациентов.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения работы доложены на международной научно - практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений», посвященной 80 - летаю со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 30 - летаю Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2001); IV Зауральском фестивале научно- исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи (Курган, 2002).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе пособие для врачей.

Объем работы. Рукопись состоит из введения, 6 глав, заключе-

ния, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений и изложена на 130 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 55 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 129 источников, из них отечественных -84, зарубежных - 45.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе процесса лечения в РНЦ «ВТО» 49 больных с врожденными аномалиями развития костей заднего отдела стопы с применением клинико-рентгенологического, физиологического и денситометрического методов обследования.

Для лечения и обследования больных использовались: аппарат Илизарова, хирургический инструментарий, рентгеновская аппаратура (аппарат "РЕНЕКС-50-6-2МП" отечественного производства), компьютерные томографы Somatom AR-MP (Siemens), Somatom SMILE (Siemens), мультимодальная сетевая графическая станция экспертного класса Leonardo "Siemens", денситометр фирмы "Норланд корпорейшен" (США), окклюзионный плетизмограф "Периквант"-3500 (Швеция), плантоплетиз-мограф («TELECUST», SIEMENS), компьютерный ортопедический комплекс «ORTHO - SYSTEM» фирмы «БИОИМИТАТОР» (С. - Петербург), сфигмометр, прибор для ультразвуковой допплерографии "Ангеодоп-2", лазерный флоуметр «Transonic System, Inc», устройство для определения рессорной функции стопы. Обработка материала проведена с привлечением персонального компьютера IBM PCAT и программного обеспечения Paradox 4.0; Windows 98; WORD 6.0.

Клинико-статистическая характеристика больных. С учетом того, что у 8 пациентов имелось двустороннее поражение, общее количество пролеченных стоп составило 57. Мужчин было 23, женщин - 26, из них 38 пациентов детского возраста, 11 - трудоспособного. Изменения заднего отдела стопы были представлены гипоплазией костей его составляющих: пяточной - в 8 случаях (14 %), таранной - в 3 случаях (5, 3%), в 46 случаях (80, 7%) отмечалось наличие таранно-пяточного синостоза. Патология заднего отдела стопы сопровождалась укорочением и деформацией стопы в целом. При этом следует отметить, что преобладали ее экви-но-плоско-вальгусная (16 стоп) и эквино - плоская (20 стоп) установки. У 23 пациентов отмечались изменения в пределах стопы (первая группа), а у 26 - недоразвитие заднего отдела стопы сопутствовало изменениям со стороны берцовых костей (вторая группа).

Многие пациенты пользовались различными ортопедическими приспособлениями: специальными вкладышами (21 человек), ортопедической обувью (12 человек), ортопедическими аппаратами (8 человек). Кроме того, у 24 пациентов в области стопы имелись натоптыши, у 4 - трофические язвы.

В раннем детском возрасте большинству пациентов (31 человек) проводилось лечение этапными гипсовыми повязками, курсы массажа и физиолечение. Низкая эффективность консервативной терапии приводила к необходимости выполнения различных оперативных вмешательств на мягких тканях или стабилизирующих операций. Во всех случаях проведенное оперативное лечение не решило поставленных лечебных задач. В 14 случаях возник рецидив деформации, а в 8 - оперативные вмешательства привели к возникновению новых деформаций. У 15 пациентов оставалось выраженное укорочение стопы, что усугубляло её функциональную несостоятельность. Сложность патологического симптомокомплекса подтверждается и тем, что по месту жительства 19 больным была предложена ампутация аномально измененного сегмента с последующим протезированием.

Анализ рентгенологических данных у больных с аномалиями развития заднего отдела стопы до лечения показал, что имели место значительные изменения костных сегментов стопы и голени, что проявлялось функциональными нарушениями различной степени выраженности. У всех больных были изменены форма, размеры и взаимоотношения между таранной и пяточной костью, в том числе в виде таранно-пяточного синостоза. У 27 пациентов имела место дисконгруэнтность суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав: суставная поверхность таранно-пяточного блока, сочленяющаяся с большеберцовой костью, была уплощена и укорочена.

Таким образом, в 78, 9 % случаев деформация и укорочение заднего отдела стопы сопровождалась патологией смежных отделов сегмента и берцовых костей, а также изменениями со стороны суставов и мягких тканей.

Основываясь на клинико-рентгенологической характеристике поступивших на лечение больных, с учетом величины пяточно-берцового угла, анатомических взаимоотношений между костями заднего и среднего отделов стопы и наличия сопутствующей патологии берцовых костей или костей других отделов стопы, все пациенты были распределены на следующие группы и подгруппы:

I. Аномалии развития костей заднего отдела стопы, не сочетающиеся с патологией смежного сегмента.

1. Аномалии развития костей заднего отдела стопы без многокомпонентной деформации стопы

1.1. аномалии развития костей заднего отдела стопы с сохранением связи с костями смежного отдела стопы:

а) при величине пяточно-берцового угла > 30°

б) при величине пяточно-берцового угла < 30°

1.2. аномалии развития костей заднего отдела стопы при отсутствии связи с костями смежного отдела стопы (вертикально стоящая пяточная кость или таранно-пяточный блок).

2. Аномалии развития костей заднего отдела стопы, сочетающиеся с укорочением и многокомпонентной деформацией стопы.

II. Аномалии развития костей заднего отдела стопы,

сочетающиеся с патологией смежного сегмента.

1. Сочетание с патологией берцовых костей

1. 1. малоберцовой кости (изменение положения, гипоплазия). 1. 2. большеберцовой кости (деформация):

а) антекурвационная деформация болыпеберцовой кости > 40°

б) антекурвационная деформация болыпеберцовой кости < 40°.

2. Сочетание с патологией берцовых костей и костей других отделов стопы.

Предоперационная подготовка больного и методики оперативного лечения. Применение методик чрескостного остеосинтеза было показано при лечении больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, в том числе сочетающихся с патологией берцовых костей и смежных отделов стопы. Противопоказанием служили тяжелое общесоматическое состояние пациента, а также заболевания покровных тканей голени и стопы, препятствующие чрескостной фиксации и дозированной трансформации костных сегментов.

Предоперационная подготовка включала в себя: получение полного объема информации о состоянии здоровья пациента, выбор оптимальной методики лечения и непосредственная подготовка пациента к оперативному вмешательству. Исходя из утвержденного плана лечения больного, осуществляли подбор деталей аппарата Илизарова.

По данным клинико-рентгенологического обследования больных было выявлено, что определяющими факторами в выборе методики лечения являлись: величина выступа заднего отдела таранно-пяточного блока за пределы заднего края болыпеберцовой кости и отношение этого показателя к ширине диафиза большеберцовой кости (удостоверение № 26/03 на рац. предложение. Способ определения величины фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости при лечении больных с аномалиями развития костей стопы / Е.С. Михайлов, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»); величина пяточно-берцового угла; наличие сопутствующей деформации и укорочения стопы и/или берцовых костей.

У 12 пациентов первой группы (12 стоп) производили удлинение и устранение деформации в пределах заднего отдела стопы (первая под-

группа), а у 11 пациентов (13 стоп) одновременно производили устранение деформации и удлинение прилежащих отделов стопы (вторая подгруппа). У 9 пациентов второй группы реконструирован только задний отдел стопы (первая подгруппа), 17 пациентам (23 стопы) наряду с реконструкцией заднего отдела стопы было выполнено одновременное удлинение голени, устранение деформации и удлинение стопы (вторая подгруппа).

В ходе проводимого оперативного вмешательства фиксацию отделов стопы и их фрагментов производили компоновками аппарата Илиза-рова с перекрещивающимися спицами. Причём через костные фрагменты спицы проводили на разных уровнях, пирамидально. Кроме того, для последующей коррекции тяжелой деформации заднего отдела стопы, дополнительно осуществляли фиксацию фрагмента консольными спицами. Необходимым условием для успешного лечения в случаях одновременного удлинения стопы или исправления её многокомпонентной деформации являлось проведение спиц через «материнский» фрагмент таранно-пяточного блока, а также проведение спиц - «вожжей» через кости среднего отдела стопы. У 35 пациентов осуществляли диафиксацию фаланг пальцев стопы с целью предотвращения развития деформации последних в процессе лечения.

При монтаже аппарата его системы на голени и стопе формировали в зависимости от решаемых лечебных задач. Так, при реконструкции стопы фиксировали её передний и задний отделы, а базовая опора на голени состояла из двух колец. В том случае, когда производили одновременное удлинение или устранение деформации берцовых костей, система аппарата на голени включала в себя три кольцевые опоры. При этом, связь подсистем на голени и стопе осуществляли посредством шарнирных узлов с возможностью разноплоскостного перемещения остеотомированных фрагментов костей.

Остеотомию таранно-пяточного блока выполняли из минимального разреза (5 мм) по наружной поверхности стопы. Вариант выполнения остеотомии избирался в зависимости от величины блока, его расположения и наличия сопутствующей деформации стопы. В случае выполнения сложного вида остеотомии, состоящей из 2 - 3 ветвей (Н, Г-, V-, Т-образная), доступ осуществлялся из двух разрезов. Остеотомию костей голени производили для компенсации имеющегося укорочения или устранения деформации берцовых костей. При этом в случае выраженной антекурвационной деформации в дистальной части большеберцовой кости, наряду с остеотомией последней на вершине её деформации, производили остеотомию пяточного бугра таким образом, чтобы образовался отщеп с зоной прикрепления ахиллова сухожилия.

В случаях эквинусной деформации таранно-пяточного блока (с величиной пяточно-берцового угла более 30° и величиной выступа та-ранно-пяточного блока меньше ширины диафиза большеберцовой кости) без укорочения и многокомпонентной деформации стопы, лечебная задача

заключалась в восстановлении правильной формы и размеров заднего отдела стопы, а также устранении его деформации. Это достигалось путем выполнения Г - образной остеотомии таранно-пяточного блока (4 пациента).

Пациентам с величиной пяточно-берцового угла более 30°, но с величиной выступа таранно-пяточного блока больше, чем на ширину диа-физа большеберцовой кости осуществляли косую остеотомию таранно-пяточного блока (4 пациента).

При выраженной деформации блока (с величиной пяточно-берцового угла менее 30°) выполняли его Н - образную остеотомию, состоящую из трёх ветвей (две - поперёк оси блока в переднем и заднем его отделах, одна - вдоль оси блока, соединяющая поперечные ветви). Выделенный таким образом фрагмент оказывался свободным от мышечной тяги, что позволило производить реконструкцию заднего отдела стопы в необходимом объёме (2 пациента).

Другим вариантом патологии было отсутствие связи таранно-пяточного блока (или пяточной кости) с костями среднего отдела стопы, вследствие чего он располагался высоко, вдоль оси большеберцовой кости. Тактика лечения в этом случае заключалась в дозированном низведении пяточной кости на необходимую величину и последующим её артро-дезированием с костями смежного отдела стопы (2 пациента).

В случаях, когда величина пяточно-берцового угла была больше 30°, а величина выступа таранно-пяточного блока больше ширины диафиза большеберцовой кости в сочетании с укорочением и / или деформацией стопы была показана V - образная остеотомия таранно-пяточного блока (8 пациентов).

У больных с величиной пяточно-берцового угла более 30°, величиной выступа таранно-пяточного блока менее чем на ширину диафиза большеберцовой кости, и с укорочением и / или деформацией стопы производили Т - образную остеотомию таранно-пяточного блока (3 пациента).

В 6 случаях, когда аплазия малоберцовой кости сочеталась с антекурвационной деформацией большеберцовой кости, дополнительно выполняли остеотомию в нижней трети последней. Если деформация большеберцовой кости не превышала 40°, коррекцию оси голени и реконструкцию стопы, в том числе её заднего отдела, осуществляли за один этап лечения, посредством выполнения остеотомии большеберцовой кости на вершине деформации и костей стопы с выделением фрагментов необходимой величины. При значениях антекурвационной деформации превышающей 40° лечение разбивалось на два этапа. На первом этапе производили исправление оси голени с выведением стопы в положение нормокор-рекции, что достигалось за счёт выполнения остеотомии большеберцовой

кости на вершине деформации и одновременной поперечной остеотомией задней части таранно-пяточного блока с зоной прикрепления ахиллова сухожилия. Затем, после перестройки участков регенерата в плотную костную ткань, выполняли V - образную остеотомию таранно-пяточного блока с углом, открытым в подошвенную сторону (заявка № 2003124258 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся выраженной антекурвационной деформацией дис-тального отдела большеберцовой кости / В.И. Шевцов, A.M. Аранович, А.С. Неретин. РНЦ «ВТО» им. акад. ГА Илизарова (РФ). - Заявлено 01.08.2003).

У 3 пациентов отмечалась деформация и дистопия малоберцовой кости или её рудимента при нормальной оси болыпеберцовой кости. При этом малоберцовая кость располагалась непосредственно над деформированным таранно-пяточным блоком. С целью коррекции деформации заднего отдела стопы выполняли поперечные остеотомии блока и малоберцовой кости.

У 17 пациентов лечебная задача заключалась в удлинении голени с одновременной реконструкцией заднего отдела стопы, а также удлинении стопы в целом и устранении её деформации. С этой целью производили поперечные остеотомии берцовых костей, а также Т или V - образную остеотомию стопы (в зависимости от величины таранно-пяточного блока). Одновременное удлинение голени и стопы с устранением их деформаций, приводило к выраженному натяжению икроножной мышцы, подошвенного апоневроза и коротких сгибателей пальцев стопы, что увеличивало вероятность преждевременной консолидации в зоне остеотомии таранно-пяточного блока. Поэтому, во избежание указанного осложнения непосредственно во время операции создавали небольшие (3 мм) дистракцион-ные усилия в области заднего отдела стопы.

Ведение больных в послеоперационном периоде. Особенности ведения больных при использовании метода чрескостного остеосинтеза были обусловлены необходимостью дозированной коррекции компонентов деформации после оперативного вмешательства. При этом обращали внимание на возможность ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность, что благоприятно сказывалось на течении репаратив-ного процесса и позволяло сократить сроки медицинской реабилитации пациентов.

Дистракцию на стопе начинали на 3 - 5 сутки, а в зоне остеотомии берцовых костей на 6 - 8 сутки после операции. При этом в зависимости от возраста пациента и количества остеотомированных сегментов темп ускоряли или замедляли. В процессе дистракции остеотомированный фрагмент таранно-пяточного блока перемещали вдоль оси последнего до восстановления длины заднего отдела стопы (определяли рентгенологически по диастазу между фрагментами), после чего начинали коррекцион-ный разворот фрагмента в сагиттальной и фронтальной плоскостях до восстановления правильных анатомических соотношений между отделами

стопы и смежным сегментом.

В случае устранения сопутствующей многокомпонентной деформации стопы или её удлинения, устанавливали опорную приставку и формировали отдельные подсистемы для переднего и заднего отделов стопы. Это исключало взаимное «гашение» дистракционных усилий и преждевременное сращение в зонах остеотомии.

Сроки дистракции у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, не сочетающимися с патологией берцовых костей, составили в среднем 42,4±3,1 дня, а при реконструкции стопы в сочетании с устранением деформации или удлинением берцовых костей - 59,6±4,0 дня. Во всех случаях ее продолжительность была обусловлена величиной укорочения заднего отдела стопы и необходимого коррекционного разворота фрагмента таранно-пяточного блока, а также наличием сопутствующей патологии других отделов стопы.

Средние сроки фиксации у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, не сочетающимися с патологией берцовых костей, составили 67,3±4,3 дня, при сочетании с патологией берцовых костей -99,8±4,1 дня. Причиной увеличения сроков фиксации являлись профилактика возможной деформации костного регенерата и его замедленная перестройка.

Ошибки, осложнения, мероприятия для их предупреждения и лечения. Осложнения лечебного процесса наблюдались нами у 13 пациентов, что составило 22,8 % от общего числа оперированных больных. Среди осложнений, имевших локальный характер, были: воспаление мягких тканей вокруг спиц (3), вырезывание спиц из кости (2), прорезывание спицами мягких тканей (2), преждевременная консолидация костных фрагментов (3), формирование остеофита на подошвенной поверхности пятки (1). Причинами указанных осложнений явились тактические и технические погрешности в выполнении методик чрескостного остеосинтеза.

В случаях возникновения осложнений воспалительного характера больным проводили лечение, согласно общехирургических правил (общая и местная антибиотикотерапия, мазевые повязки (мазь Вишневского, «Ле-вомиколь»), УФО области воспаления. Профилактикой развития осложнений воспалительного характера является соблюдение правил асептики и антисептики в ходе оперативного вмешательства и в течение всего периода лечения, в частности - своевременное и качественное проведение перевязок.

При вырезывании спиц из кости в процессе дистракции производили удаление этих спиц, и после заживления раны осуществляли их перепроведение в условиях операционной. Профилактикой данного осложнения является проведение спиц через наиболее плотные участки кости, применение спиц с напайками и большего диаметра (1,8 мм), а также ис-

пользование "пирамидального" варианта их введения, обеспечивающего большую жёсткость фиксации.

При возникновении прорезывания мягких тканей спицами, с целью уменьшения натяжения тканей, в условиях перевязочной под местной анестезией, подсекали образовавшийся кожный навес в направлении прилагаемых тракционных усилий, с последующим наложением мазевых повязок. Профилактика этого осложнения заключается в создании «запаса» кожи при проведении фиксирующих спиц и их оптимальном натяжении в аппарате.

При возникновении преждевременного сращения костных фрагментов в условиях операционной выполняли реостеотомию, после чего продолжали лечение. Избежать преждевременной консолидации позволяют следующие мероприятия: полное пересечение кости при выполнении остеотомии, начало дистракции не позднее 4 дня после операции с устранением «холостого» хода стержня; первоначальный темп дистракции 1,5 -2 мм в сутки, а также «защита» суставов стопы дополнительными спицами при удлинении и устранении сопутствующей деформации стопы.

В случае образования остеофита на подошвенной поверхности та-ранно-пяточного блока известными приемами выполняли его резекцию после демонтажа аппарата. Дня предупреждения данного осложнения следует соблюдать вышеизложенные принципы проведения фиксирующих спиц.

У двух пациентов отмечали формирование сгибательной контрактуры коленного сустава, для устранения которой потребовались дополнительные курсы ЛФК и физиолечения (парафиновые аппликации, электрофорез с гидрокортизоном).

Все отмеченные осложнения были купированы непосредственно в ходе лечения и не оказали существенного влияния на его результаты.

Динамика ренггеноденситометрических и физиологических показателей у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы при лечении методом чрескостного остеосинтеза. Данные клинических, рентгенологических, денситометрических и физиологических исследований явились объективными критериями оценки течения лечебного процесса, анализ которых позволил всесторонне оценить полученные результаты.

В периоде дистракции фрагментов костей стопы имели место два типа регенерата: с явно выраженной «зоной роста» (участки просветления треугольной или линейной формы) и непрерывным расположением костных трабекул. Кроме того, процесс формирования дистракционного регенерата при моделировании пяточной или блока пяточной и таранной костей проходил несколько стадий: регенерат приобретал мелкоячеистое строение через 2-2,5 года, проходя стадии груботрабекулярного и крупнопетлистого.

Результаты проведенных денситометрических исследований показали, что недостаточность нагруженности заднего отдела стопы при его патологии приводила к уменьшению содержания минеральных веществ в отдельных участках сегмента. В процессе реконструкции заднего отдела стопы отмечали остеопению, как в пределах самой пяточной кости, так и в других костях сегмента. Реконструкция пораженного отдела стопы, нормализация функциональной нагрузки способствовали увеличению в костях содержания минеральных веществ и повышению их механической прочности, что свидетельствовало о нормализации обменных процессов и структуры костной ткани.

При определении демпферных свойств мягких тканей подошвенной поверхности стопы установлено, что на пораженной стопе показатели переносимости прилагаемых извне усилий сравнительно ниже (на 1820%), чем на интактной. Это было связано с недостаточным функциональным нагружением области подошвенной поверхности заднего отдела стопы вследствие эквинусной деформации таранно-пяточного блока на фоне плоско-вальгусной деформации стопы в целом. После реконструкции стопы, в том числе её заднего отдела, основными точками опоры становились пяточный бугор и головки плюсневых костей. Возрастающее давление на мягкие ткани этих областей являлось причиной их перестройки для адаптации к новым условиям, что выражалось в опережающем росте показателя пяточной области интактной и оперированной конечностей соответственно на 5% и 10%.

При исследовании опорной функции у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы после лечения отмечалось уменьшение угла отклонения проекции общего центра давления от геометрического центра (в среднем на 41°) и величины вектора этого отклонения (в среднем на 4, 5 мм). У больных в периоде фиксации статическая нагрузка на оперированную конечность уменьшалась до 23%, а в ближайшие сроки после окончания лечения нормализовалась (42 % от распределения нагрузки на обе стопы). При этом распределение нагрузки было равномерным по отделам стопы. То есть, восстановление опорности заднего отдела стопы позволило уменьшить избыточную нагрузку на передний отдел стопы и приблизить к физиологической норме статическую опороспособность конечности в целом.

У пациентов с недоразвитием костей заднего отдела стопы после лечения отмечали также улучшение рессорной функции сегмента за счёт изменения пространственного положения фрагмента таранно-пяточного блока. Рессорную функцию стопы исследовали по разработанной нами методике (удостоверение № 13/04 на рац. предложение. Способ определения рессорных свойств стопы / ВА Щуров, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»). Было выявлено, что значения фиксируемых показателей после лечения приближались к значениям последних на интактной конечности.

Анализ показателей кровообращения у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы свидетельствовал о снижении объем-

ной скорости кровотока голени до начала лечения (на 42% по сравнению с интактной конечностью). В процессе лечения показатели кровотока возрастали на 19 %, а после лечения возвращались к исходным значениям. При этом степень приближения показателей кровообращения на оперированной конечности к таковым на интактной была адекватна степени ана-томо-функционального восстановления пораженного сегмента.

Результаты лечения больных. При оценке результатов лечения больных с аномалиями развития заднего отдела стопы учитывали степень анатомо-функционального восстановления пораженного сегмента и конечности в целом, имея ввиду размеры, форму, пространственное положение отделов стопы, включая степень восстановления продольного свода и пяточно-берцового угла, функцию суставов, а также наличие или отсутствие болевых ощущений. Указанные параметры сравнивали с имевшими место на момент поступления в клинику.

Результат лечения больных оценивали как "хороший" в тех случаях, когда была полностью восстановлена опороспособность стопы и её анатомическая форма (устранена деформация сегмента и полностью компенсировано укорочение), а также устранены укорочение и деформация голени. Кроме того, принимали во внимание отсутствие болевого синдрома, наличие движений в голеностопном суставе с амплитудой не менее дооперационной, возможность ходьбы пациента в обычной обуви, отсутствие хромоты, пользование дополнительными средствами опоры. При этом рентгенологически отмечалось восстановление продольного свода стопы до угла 130 - 150°, пяточно-берцовый угол был в пределах 110 -120° (норма).

Удовлетворительным признавали результат, при котором опоро-способность стопы восстанавливалась не полностью, имела место неполная коррекция деформации или ее частичный рецидив, функция голеностопного и других имеющихся суставов стопы была ограничена, сохранялось укорочение сегмента на величину более 2 см, снижение высоты заднего отдела стопы на 1 см и более. При этом нагрузка на стопу была безболезненна, больной по поводу имеющего место косметического недостатка не предъявлял претензий, ходил в обычной обуви, без дополнительных средств опоры. Рентгенологически продольный свод стопы восстанавливался до значений 150 - 170°, а пяточно-берцовый угол не достигал нормальных значений (110 -120°) или оставался прежним.

Неудовлетворительным считали тот результат, при котором после проведенного в полном объеме курса лечения стопа оставалась неопоро-способной, отмечалась боль во время нагрузки, и больные вынуждены были пользоваться дополнительными средствами опоры. Кроме того, присутствовали компоненты сопутствующей деформации или на момент обследования имелся ее рецидив, уменьшение амплитуды движений в суставе по сравнению с дооперационной, оставалось укорочение стопы и снижение высоты её заднего отдела. Рентгенологически отмечалось со-

хранение прежних значений угла продольного свода стопы, а пяточно-берцовый угол не изменялся или становился меньше.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных в сроках 1,5-2 месяца, 6 и 12 месяцев после снятия аппарата Илизарова, а отдаленные (в сроках больше 1 года) - у 21 пациента. Хорошими признаны результаты у 75,4% больных, удовлетворительные у 24,6%.

Таким образом, клиническое использование разработанных в РНЦ «ВТО» методик лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы и технических средств для их реализации является рацио -нальным и патогенетически обоснованным. Выбор оптимальных методик лечения в зависимости от выявленных основополагающих факторов (отношение величины выступа заднего отдела таранно-пяточного блока за пределы заднего края большеберцовой кости к ширине диафиза больше-берцовой кости; величина пяточно-берцового угла; наличие сопутствующей деформации и укорочения стопы и/или берцовых костей), позволяет достигнуть положительных результатов лечения у 100 % больных.

Выводы

1. Больные с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, испытывающего наибольшую статическую и динамическую нагрузку, представляют с клинической точки зрения сложную ортопедическую группу пациентов, у которых, наряду с недостатком объёма костной ткани сегментов и их деформацией, отмечаются диспластические изменения со стороны суставов и патология мягких тканей.

2. Основополагающими факторами в выборе методики оперативного лечения больных с аномалией развития костей заднего отдела стопы, позволяющими оптимизировать реабилитацию пациентов, являются величина пяточно-берцового угла, анатомические взаимоотношения между костями заднего и среднего отделов стопы и наличие сопутствующей патологии берцовых костей и/или костей других отделов стопы.

3. Показанием к использованию метода управляемого чрескостного остеосинтеза у больных с аномалиями развития заднего отдела стопы является гипоплазия таранной и пяточной костей, характеризующаяся различной степенью нарушения их анатомических размеров, формы и пространственного положения, а также взаимосвязи с прилежащими костными сегментами.

4. Результаты физиологических исследований в ближайшие сроки после лечения свидетельствуют об улучшении показателей кровообращения пораженной конечности, демпферных свойств мягких тканей подошвенной поверхности стопы и её рессорной функции с приближением их количественных значений к уровню интактной конечности, а также о нормализации распределения нагрузки между отделами стопы после проведенного оперативного лечения.

5. Данные двуфотонной абсорбциометрии свидетельствуют о постепенном повышении плотности минеральных веществ в костях стопы и голени в ближайшие сроки после лечения с приближением к показателям интактной конечности в отдаленные сроки, что особенно выражено в условиях увеличения функциональной нагрузки на оперированную конечность.

6. Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, в том числе с сопутствующей патологией берцовых костей и костей переднего и среднего отделов стопы, позволяет произвести восстановление анатомической формы и размеров пораженных сегментов, а также улучшает их функцию независимо от степени выраженности исходных изменений и обеспечивает достижение в 75,4 % случаев хороших и Б 24,6 % случаев удовлетворительных результатов лечения.

7. Все осложнения, встретившиеся в процессе ведения пациентов с

аномалиями развития костей заднего отдела стопы (22,8%), являются типичными для метода чрескостного остеосинтеза, устранимы в ходе лечения и не оказывают существенного влияния на сроки лечения и его окончательный результат.

Практические рекомендации

1. Фиксация отделов стопы и выделяемых костных фрагментов при выполнении остеосинтеза должна осуществляться таким образом, чтобы на этапе послеоперационной коррекции обеспечивалась возможность их управляемого и стабильного перемещения в заданных направлениях.

2. При выполнении остеотомии необходимо избегать травматизации крупных сосудисто-нервных образований и мышечно-связочного аппарата, что является важнейшим условием для формирования полноценного костного регенерата.

3. Принятие решения о выборе вида остеотомии костей заднего отдела стопы, необходимого направления приложения тракционных усилий, а также степени нагрузки на стопу в послеоперационном периоде и после демонтажа аппарата, следует осуществлять на основе данных рентгенологического исследования.

4. Выбор вида остеотомии костей заднего отдела стопы ориентирован на формирование фрагмента достаточных размеров, для чего нужно учитывать степень выступа таранно-пяточного блока за пределы заднего края большеберцовой кости.

5. При выраженной деформации костей заднего отдела стопы, для повышения жесткости фиксации и сохранения пространственного положения остеотомируемого фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости, в ходе дистракции, необходимо производить дополнительную фиксацию фрагмента 1-2 консольными спилами, проводимыми по обе стороны от ахиллова сухожилия в кососагиттальной плоскости.

6. Сроки начала дистракции и темп перемещения выделенных фрагментов определяются возрастом пациента и количеством выполненных остеотомии. Так, у пациентов детского и подросткового возраста ди-стракцию после остеотомии костей стопы следует начинать на 3 - 4 сутки, при этом первоначальный темп дистракции составляет 2,0 мм/сутки, в последующем снижается до 1,5 мм/сутки (сохраняется до конца дистракции) вне зависимости от количества остеотомий. У взрослых пациентов, при остеотомии в пределах заднего отдела стопы, дистракцию следует начинать на 5 сутки с первоначальным темпом -1,5 мм / сутки, а через 5-7 дней снижать темп до 1,0 мм / сутки и поддерживать его до конца периода дистракции. После выполнения Т, Н или V - образной остеотомии, в том числе и в случаях одновременного удлинения берцовых костей, первоначальный темп дистракции 2,0 мм / сутки в последующем снижается до 1,5 - 0,5 мм / сутки (в зависимости от клинической ситуации).

7. В ходе лечения пациентов с недоразвитием костей заднего отдела стопы на фоне гипоплазии и выраженной антекурвационной деформации большеберцовой кости (>40°) следует первоначально восстановить ось последней. Для этого, а также для предупреждения формирования сгибательной контрактуры коленного сустава, наряду с остеотомией большеберцовой кости, выполняют остеотомию заднего отдела блока с выделением зоны прикрепления ахиллова сухожилия. После выведения стопы и восстановления оси голени, на следующем этапе лечения выполняют реконструкцию непосредственно заднего отдела стопы.

8. Для ускорения процесса регенерации костной ткани и сокращения времени пребывания пациента в стационаре необходимо на протяжении всего лечения, начиная с раннего послеоперационного периода, активизировать больного в сочетании с функциональной нагрузкой на оперированную конечность.

9. Для улучшения результатов лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы следует проводить комплекс индивидуальных реабилитационных мероприятий, включающий занятия лечебной физкультурой с отработкой правильного стереотипа походки, массаж голени и бедра, а также, при необходимости, различные физиотерапевтические процедуры.

10. Для предупреждения осложнений в ходе лечения, следует строго соблюдать принципы чрескостного остеосинтеза и технические приемы его выполнения, правила асептики и антисептики, а при выявлении осложнений своевременно выполнить комплекс необходимых медицинских мероприятий по их купированию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дъячкова, Г.В. Клинико-рентгенологические особенности голеностопного сустава у больных с аномалиями развития заднего отдела стопы / Г.В. Дъячкова, А. С. Неретин, С А Нижечик // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 101-102.

2. Исмайлов, Г.Р. Лечение детей с врожденной аномалией развития обеих стоп методом чрескостного остеосинтеза / Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, АС. Неретин // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2002. - № 6. - С. 40-43.

3. Исмайлов, Г.Р. Лечение больных с аномалией развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза / Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, А.С. Неретин // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. - Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 221-221.

4. Исмайлов, Г.Р. Применение метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с врожденной аномалией развития костей заднего отдела стопы / Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, АС. Неретин // Гений ортопедии. -2002. -№ 1.- С. 31-35.

5. Лечение дефектов и аномалий развития костей предплюсны методом чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, АС. Неретин, Д.В. Самусенко // Здоровье семьи - XXI век: Материалы V Международ, науч. конф. - Пермь (Россия) - Мармарис (Турция), 2001. - С. 174-175.

6. Неретин, А. С. Лечение больных с врожденной аномалией костей заднего отдела стопы с использованием метода управляемого чрескостного остеосинтеза / А.С. Неретин // Гений ортопедии. - 2001. - № 2.- С. 136-136.

7. Неретин, А.С. Рентгеноморфологические особенности дистракционного регенерата при моделировании пяточной кости у больных с врожденными аномалиями развития стоп / АС. Неретин, С. А. Нижечик // 36 Областная научно-практическая конференция врачей Курганской области.: Тез. докл.- Курган, 2004. - С. 110-111.

8. Неретин, А.С. Лечение больных с аномалией развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза / А.С. Неретин // IV Зауральский фестиваль научно - исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи.: Тез. докл.- Курган, 2002. - Ч. 2. - С. 98-99.

9. Лечение больных с аномалией развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза: Пособие для врачей / Сост.: Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, АС. Неретин. - Курган, 2001г. - 11 с.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ, ВЬШОЛНЕННЫХ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1.Заявка № 2003124258 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся выраженной антекурваци-онной деформацией дистального отдела болыпеберцовой кости / В.И. Шевцов, А.М. Аранович, А.С. Неретин., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илиза-рова(РФ). - Заявл. 01.08.2003.

2.Удостоверение № 26/03 на рац. предложение. Способ определения величины фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости при лечении больных с аномалиями развития костей стопы / Е.С. Михайлов, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО» им.академика ГА Илизарова (РФ).

3.Удостоверение № 13/04 на рац. предложение. Способ оценки рессорных свойств стопы / В.А Щуров, АС. Неретин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А Илизарова (РФ).

Тираж 100 экз. Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

2147

Актуальность проблемы. Лечение больных с врожденными аномалиями развития костей стопы до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем восстановительной ортопедии. Значимость её обусловлена той ролью, которую играет стопа в локомоторной функции нижней конечности, являясь ее основным сегментом, обеспечивающим восприятие статической и динамической нагрузки, а также передвижение и амортизацию. Врожденная аномалия костей стопы приводит к ее функциональной несостоятельности, вызывая резкое нарушение устойчивости, походки, требует использования дополнительных средств опоры, ортопедической обуви и является причиной тяжелого косметического дефекта, что в совокупности приводит к формированию у человека чувства собственной неполноценности, снижающего его социальный статус. Наряду с выраженной многокомпонентной деформацией стопы, конкресценцией и гипо- или аплазией костей стопы у большинства пациентов аномально измененными оказываются и берцовые кости, что в совокупности значительно усложняет задачу лечения этой категории пациентов. Именно поэтому многие авторы отмечают, что оперативное лечение больных с данной патологией сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов, а в некоторых случаях считается невозможным. При этом ряд исследователей рекомендует шире использовать ампутации с последующим протезированием конечности. Основной причиной, обусловливающей такой подход в лечении данной категории больных, является отсутствие эффективных способов и технических средств для их осуществления, обеспечивающих необходимое восстановление стопы, способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре [2, 7, 10, 27, 31, 51, 59, 65, 71, 85, 92, 95, 96,101, 104, 109, 122, 127].

Прогресс в лечении больных с данной патологией появился после внедрения в практику метода чрескостного остеосинтеза. Разработанные на основе этого метода эффективные способы лечения и устройства для их осуществления позволяют моделировать форму стопы и её отделов, производить одновременно коррекцию деформации и удлинение берцовых костей в зависимости от исходного анатомо-функционального состояния каждого сегмента. Большое количество методик лечения различных видов патологии стоп, в том числе врожденного характера, основанные на открытой Г.А. Илизаровым закономерности о влиянии напряжения на рост тканей, были предложены М.В. Волковым, O.K. Гудушаури, В.И. Шевцовым, В.Д. Макушиным, A.M. Аранович, С.Я. Зыряновым, Г.Р. Измайловым, O.K. Чегуровым. Параллельно были предложены и аппараты внешней фиксации в различных модификациях, оптимально подобранные для решения поставленных лечебных задач и учитывающие все аспекты использования метода чрескостного ос-теосинтеза [4, 5, 13, 15, 16, 19, 22, 43, 48, 49, 51, 53, 56, 58, 66, 69, 74, 75, 78, 80, 81, 84, 93, 97,108, 114, 124, 126].

В этой связи следует отметить, что врожденная патология стопы характеризуется большим разнообразием форм патологии и изменения (гипоплазия, деформация) затрагивают каждый отдел стопы в различной степени. Так, на кости заднего отдела стопы, являющегося последним звеном в сложной кинематической цепи всей нижней конечности, приходится большая часть нагрузки веса тела. В случае врожденной аномалии развития стоп у большинства пациентов наблюдается выраженное недоразвитие этого участка, которое даже в случае отсутствия деформации переднего отдела стопы резко ограничивает функциональные возможности сегмента. А если учитывать также ригидность мягких тканей этой области, прикрепление ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза и сухожилий коротких сгибателей пальцев стопы, становится ясно, что для достижения оптимального анатомо-функционального результата реконструктивные вмешательства на этом отделе стопы должны проводиться с учетом всех анатомо-морфологических особенностей в каждом конкретном случае. Немалые трудности при оперативной коррекции возникают, когда у пациентов недоразвитие костей заднего отдела стопы сопутствует врожденной патологии берцовых костей. В этой ситуации реконструкция всегда должна осуществляться «с оглядкой» на смежный сегмент, поскольку восстановление биомеханической оси аномально измененной нижней конечности, особенно в условиях продолжающегося роста, сопряжено с необходимостью стабилизации полученных анатомических соотношений. В связи с этим при разработке новых методик оперативного лечения целесообразно рассматривать особенности патологического состояния конкретных отделов стопы, учитывать их анатомическое строение и, следовательно, использовать наиболее оптимальные приемы оперативного вмешательства, техники остеосинтеза, варианты компоновок аппарата и послеоперационного ведения больных.

В настоящее время отсутствуют четкие показания к применению уже существующих методик реконструкции заднего отдела стопы, недостаточно отражены особенности монтажа аппарата в конкретной патологической ситуации, ведение пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от необходимости одновременной коррекции патологических изменений смежного сегмента. Кроме того, не проводилась объективная оценка результатов лечения больных с данной патологией. Эти обстоятельства являются причиной того, что оригинальные методики, разработанные в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, в клинической практике находят ограниченное применение.

Цель исследования: обосновать эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с различными аномалиями развития костей отдела стопы.

Для достижения поставленной цели в ходе исследований нами решались следующие задачи:

1. Изучить анатомо-рентгенологические признаки патологии у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы и на их основе определить основополагающие факторы в выборе оптимальных методик оперативного лечения.

2. Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся методики лечения больных с аномалиями заднего отдела стопы методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, уточнить показания и противопоказания к их применению.

3. Проанализировать динамику показателей кровообращения, демпферных свойств подошвенной поверхности стопы, опороспособности оперированной конечности и рессорной функции стопы при лечении больных с врожденной аномалией развития костей заднего отдела стопы.

4. Методом двуфотонной абсорбциометрии изучить динамику минерализации костной ткани в процессе лечения больных.

5. Проанализировать результаты лечения, выявить причины возможных ошибок и осложнений, разработать меры по их профилактике и устранению.

Выносимое на защиту положение:

Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает эффективное анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента и конечности в целом в максимально возможном объеме за счёт направленной трансформации имеющихся костей и/или рудиментарных образований.

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения в РНЦ « ВТО» 49 больных с аномалиями развития заднего отдела стопы при использовании клинико-статистического, рентгенологического, денси-тометрического и физиологического методов исследования. Обработка материала проведена с привлечением персонального компьютера IBM РСАТ и программного обеспечения Paradox 4.0; Windows 98; WORD 6.0.

Использовались: аппарат Илизарова, хирургический инструментарий, рентгеновская аппаратура (аппарат "РЕНЕКС-50-6-2МП" отечественного производства), компьютерные томографы Somatom AR-MP (Siemens), Somatom SMILE (Siemens), мультимодальная сетевая графическая станция экспертного класса Leonardo "Siemens", денситометр фирмы "Норланд корпорейшен" (США), окклюзионный плетизмограф "Периквант"-3500 (Швеция), плантоплетизмограф («TELECUST», SIEMENS), компьютерный ортопедический комплекс «ORTHO-SYSTEM» фирмы «БИОИМИТАТОР» (С.-Петербург), сфигмометр, прибор для ультразвуковой допплерографии "Ангеодоп-2", лазерный флоуметр «Transonic System, 1пс», устройство для определения рессорной функции стопы.

Новизна исследования. Впервые на достаточном клиническом материале разработан и обоснован комплекс целесообразных и эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на лечение различных видов аномалий развития заднего отдела стопы, разработаны новые (заявка № 2003124258 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся выраженной антекурвационной деформацией дистального отдела бол ынеберцовой кости / В. И. Шевцов, A.M. Аранович, А.С. Неретин, РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). -Заявлено 01.08.2003) и усовершенствованы известные методики компресси-онно-дистракционного остеосинтеза, уточнены показания к их дифференцированному применению. Разработаны рентгенологические критерии выбора методик (удостоверение № 26/03 на рац. предложение. Способ определения величины фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости при лечении больных с аномалиями развития костей стопы / Е.С. Михайлов, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»); предложена классификация проявлений патологического симптомокомплекса аномалий развития костей заднего отдела стопы, определяющая способы их оперативной коррекции на основе методик чрескостного остеосинтеза; разработаны критерии экспертной оценки анатомических, функциональных и косметических результатов лечения; изучены динамика минерализации костей стопы, кровообращение, состояние мягких тканей, а также показатели функциональной нагрузки на стопу до и после лечения, в том числе по разработанной методике (удостоверение № 13/04 на рац. предложение. Способ определения рессорных свойств стопы / В.А. Щуров, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»).

Практическая значимость работы. Использование разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает повышение анатомо-функциональных результатов оперативной коррекции пораженного сегмента, позволяет дифференцировать их применение и избежать развития послеоперационных осложнений. Разработанные приемы оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных технологичны, что делает их доступными для широкого клинического использования. Это способствует повышению эффективности специализированной ортопедической помощи данной категории пациентов.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения работы доложены на международной научно - практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений», посвященной 80-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 30-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2001); IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи (Курган, 2002).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.

По материалам исследования подготовлено пособие для врачей: Лечение больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза / РНЦ «ВТО»; Сост.: Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, А.С. Неретин. - Курган, 2001г. - 11 с.

Объем работы. Рукопись состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений, изложена на 130 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 55 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 129 источников, из них отечественных - 84, зарубежных - 45.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова ( ГР № 01.2.00 1 09163).

ВЫВОДЫ

1. Больные с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, испытывающего наибольшую статическую и динамическую нагрузку, представляют с клинической точки зрения сложную ортопедическую группу пациентов, у которых наряду с недостатком объёма костной ткани сегментов и их деформацией отмечаются диспластические изменения со стороны суставов и патология мягких тканей.

2. Основополагающими факторами в выборе методики оперативного лечения больных с аномалией развития костей заднего отдела стопы, позволяющими оптимизировать реабилитацию пациентов, являются величина пя-точно-берцового угла, анатомические взаимоотношения между костями заднего и среднего отделов стопы и наличие сопутствующей патологии берцовых костей и/или костей других отделов стопы.

3. Показанием к использованию метода управляемого чрескостного остеосинтеза у больных с аномалиями развития заднего отдела стопы является гипоплазия таранной и пяточной костей, характеризующаяся различной степенью нарушения их анатомических размеров, формы и пространственного положения, а также взаимосвязи с прилежащими костными сегментами.

4. Результаты физиологических исследований в ближайшие сроки после лечения свидетельствуют об улучшении показателей кровообращения пораженной конечности, демпферных свойств мягких тканей подошвенной поверхности стопы и её рессорной функции с приближением их количественных значений к уровню интактной конечности, а также о нормализации распределения нагрузки между отделами стопы после проведенного оперативного лечения.

5. Данные двуфотонной абсорбциометрии свидетельствуют о постепенном повышении плотности минеральных веществ в костях стопы и голени, в ближайшие сроки после лечения с приближением к показателям интактной конечности в отдаленные сроки, что особенно выражено в условиях увеличения функциональной нагрузки на оперированную конечность.

6. Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, в том числе с сопутствующей патологией берцовых костей и костей переднего и среднего отделов стопы, позволяет произвести восстановление анатомической формы и размеров пораженных сегментов, а также улучшает их функцию независимо от степени выраженности исходных изменений и обеспечивает достижение в 75,4 % случаев хороших и в 24,6 % случаев удовлетворительных результатов лечения.

1 7. Все осложнения, встретившиеся в процессе ведения пациентов с аномалиями развития костей заднего отдела стопы (22,8 %), являются типичными для метода чрескостного остеосинтеза, устранимы в ходе лечения и не оказывают существенного влияния на сроки лечения и его окончательный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фиксация отделов стопы и выделяемых костных фрагментов при выполнении остеосинтеза должна осуществляться таким образом, чтобы на этапе послеоперационной коррекции обеспечивалась возможность их управляемого и стабильного перемещения в заданных направлениях.

2. При выполнении остеотомии необходимо избегать травматизации крупных сосудисто-нервных образований и мышечно-связочного аппарата, что является важнейшим условием для формирования полноценного костного регенерата.

3. Принятие решения о выборе вида остеотомии костей заднего отдела стопы, необходимого направления приложения тракционных усилий, а также степени нагрузки на стопу в послеоперационном периоде и после демонтажа аппарата следует осуществлять на основе данных рентгенологического исследования.

4. Выбор вида остеотомии костей заднего отдела стопы должен быть ориентирован на формирование фрагмента достаточных размеров, для чего следует учитывать степень выступа таранно-пяточного блока за пределы заднего края большеберцовой кости.

5. При выраженной деформации костей заднего отдела стопы, для повышения жесткости фиксации и сохранения пространственного положения ос-теотомируемого фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости в ходе дистракции необходимо производить дополнительную фиксацию фрагмента 1-2 консольными спицами, проводимыми по обе стороны от ахиллова сухожилия в кососагиттальной плоскости.

6. Сроки начала дистракции и темп перемещения выделенных фрагментов определяются возрастом пациента и количеством выполненных остеото-мий. Так, у пациентов детского и подросткового возраста дистракцию после остеотомии костей стопы следует начинать на третьи-четвертые сутки, при этом первоначальный темп дистракции составляет 2,0 мм/сутки, в последующем снижается до 1,5 мм/сутки и сохраняется до конца дистракции вне зависимости от количества остеотомий. У взрослых пациентов при остеотомии в пределах заднего отдела стопы, дистракцию следует начинать на пятые сутки с первоначальным темпом 1,5 мм/сутки, а через 5-7 дней снижать темп до 1,0 мм/сутки и поддерживать его до конца периода дистракции. После выполнения Т-, Н- или V-образной остеотомии, в том числе и в случаях одновременного удлинения берцовых костей, первоначальный темп дистракции 2,0 мм/сутки в последующем снижается до 1,5-0,5 мм/сутки в зависимости от клинической ситуации.

7. В ходе лечения пациентов с недоразвитием костей заднего отдела стопы на фоне гипоплазии и выраженной антекурвационной деформации боль-шеберцовой кости (>40°) следует первоначально восстановить ось последней. Для этого, а также для предупреждения формирования сгибательной контрактуры коленного сустава наряду с остеотомией болыпеберцовой кости выполняют остеотомию заднего отдела блока с выделением зоны прикрепления ахиллова сухожилия. После окончания коррекции деформации стопы и восстановления оси голени на следующем этапе лечения выполняют реконструкцию непосредственно заднего отдела стопы.

8. Для ускорения процесса регенерации костной ткани и сокращения времени пребывания пациента в стационаре необходимо активизировать больного на протяжении всего периода лечения, начиная с раннего послеоперационного периода, в сочетании с функциональной нагрузкой на оперированную конечность.

9. Для улучшения результатов лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы следует проводить комплекс индивидуальных реабилитационных мероприятий, включающий занятия лечебной физкультурой с отработкой правильного стереотипа походки, массаж голени и бедра, а также, при необходимости, различные физиотерапевтические процедуры.

10. Для предупреждения осложнений в ходе лечения следует строго соблюдать принципы чрескостного остеосинтеза и технические приемы его выполнения, правила асептики и антисептики, а при выявлении осложнений своевременно выполнить комплекс необходимых медицинских мероприятий по их купированию.

Автор выражает глубокую признательность за научно - методическую и практическую помощь своему научному руководителю - д. м. н., заслуженному рационализатору РФ Г.Р. Исмайлову и благодарит всех сотрудников отделения ортопедии № 2 за сотрудничество и поддержку в практической работе. Отдельная благодарность за методическую помощь в освоении специального материала проф., д. м. н. Г.В. Дьячковой, проф., д. м. н. В.А. Щуро-ву, проф., д. м. н. А.А. Свешникову. Автор искренне признателен научным сотрудникам и врачам РНЦ «ВТО», чьи замечания были учтены при написании диссертации: проф., д. м. н. A.M. Аранович, проф., д.м.н. J1.A. Поповой, д. м. н. В.К. Камерину, к. м. н. Т.Е. Козьминой, с. н. с. В.Н. Тимофееву. Считаю необходимым поблагодарить руководителей и сотрудников следующих подразделений РНЦ «ВТО»: отдел научно-медицинской информации (руководитель - И.Л. Смирнова), научно-клинический архив (заведующая - Н.С. Белоконь), кинофотолабораторию (заведующий — Р.А. Алексеев), патентную лабораторию (заведующая - Т.Н. Коваленко), информационно-вычислительный центр (начальник - И.П. Гайдышев). В заключение хочу отметить, что основная заслуга в согласованной и эффективной работе всех служб принадлежит генеральному директору РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Или-'зарова чл. - корр. РАМН, проф. В.И. Шевцову.