Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя диагностика инфекционного эндокардита в послеродовом периоде

На правах рукописи

ЛИНЬКОВЛ ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00. 01 - акушерство и гинекология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научные руководители:

Док юр медицинских наук профессор

НОВИКОВ Борис Николаевич

Доктор медицинских наук профессор

ХУКУЛЛВЛ

Геннадий Гршорьепич

Официальные оппоненты:

Докюр медицинских

наук

ЕБИ№.В Июрь Викторович ГРИЩЕНКО Владимир Внкюропнч

Доктор медицннских наук профессор

Ведущее учрежденнс - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «24» марта 2005 юла в ^[3 часов ил заседании диссертационной) совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова по адресу: 194044. г. Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаметалыюй библиотеке Воснпо-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан «22» февраля 2005 года

Учёный секретарь диссертационного совпа

доктор медицинских наук профессор ЦВЕЛЁВ Юрий Владимирович

Актуальность проблемы

Инфекционный эндокардит - заболевание, обусловленное воспалительными изменениями внутренней выстилки сердца с появлением в зоне деструкции вегетации микроорганизмов и весьма характерными клиническими проявлениями, представляющими собой комбинацию расстройств кровообращения с признаками хирургической инфекции (Шевченко ЮЛ.. 1995).

На протяжении последних 30 лет пристальное внимание российских и зарубежных ученых приковано к изучению проблемы, связанной с возникновением, течением, диагностикой, лечением и профилактикой инфекционного эндокардита (ИЭ), в том числе, в акушерско-гинекологической практике (Шевченко Ю.Л. и соавт.. 1995. Цвелев Ю.В. и соавт., 2000). Это связано с возросшим количеством случаев ИЭ у женщин детородного возраста после родов и абортов, особенностями клинической картины, формами, течением этого заболевания, запоздалой диагностикой и, как следствие, высокой летальностью. Проблема инфекционного поражения вттрисердечных структур в акушерско-гинекологической практике особенно актуальна на фоне увеличения числа родов в последние годы.

Отечественные и зарубежные исследователи неоднократно описывали случаи развития инфекционного эндокардита у женщин во время беременности, после самопроизвольных абортов, инфицированных родов и абортов, а также после операции кесарева сечения и длительного применения внутриматочных средств контрацепции (Левина Л. И.. Щеглова Л.В..1993. Лыткин М.И.. Цвелев Ю.В.,1989, 2000. Campuzano К.. 2003). Однако практически никто из авторов не отмечал, что развитие этого заболевания и его поздняя диагностика возникают вследствие отсутствия организации системы целевого наблюдения за женщинами из группы риска после выписки их из родильного дома.

Изучение мировой литературы, посвященной эндокардитам, возникающим у женщин в послеродовом периоде, позволило выделить четыре этапа в понимании и исследовании этого заболевания. Первый этап - «период изучения» отдельных случаев и установления самого факта поражения внутренней выстилки сердца после родов. Второй этап - «период диагностики» эндокардита, наблюдаемого после родов и абортов, с учетом особенностей течения. Третий этап -«формирование взглядов» на возникающий в послеродовом периоде эндокардит, как на особый вид септического осложнения. II четвертый этап - «оптимизация процесса» диагностики, а также методов лечения и профилактики.

Однако на сегодняшний день не существует обобщенных данных, освещающих особенности развития ИЭ и. что особенно важно, его раннего

выявления и эффективной диагностики в послеродовом периоде и/или после абортов.

Основное количество информации о ИЭ основывается на результатах аутопсий погибших от сепсиса родильниц и описании случаев развития этого заболевания в послеродовом периоде. До применения в терапии инфекционных заболеваний современных антибактериальных средств «кардиальная форма пуэрперального сепсиса» (Сухинин П.Л.. 1956) имела значительное распространение. В настоящее время акушерско-гинекологический сепсис, как причина развития первичного инфекционного эндокардита в обшей структуре инфекционных поражений сердца, с преимущественным поражением правых отделов - составляет от 6,8 до 10.8% (Шевченко Ю.В.,1995. Хубулава Г.Г.. 1996, Тюрин В. П..2001). В общей структуре острого хирургического сепсиса частота акушерско-гинекологического сепсиса составляет около 30%, а на долю сепсиса, возникшего в послеродовом периоде, отводится до 20% (Ерюхин И. А., 1998, Цвелев Ю.В., 2000, Cabie 1997). Принято считать, что входными воротами инфекции является обширная раневая поверхность в матке (Лыткин М. И., 1989. Дуда В.И., 1999).

За последние 20 лет (1984 - 2004гг.) количество заболевших инфекционным эндокардитом женщин увеличилось в 3 раза, а количество случаев ИЭ у женщин при акушерско-гинекологическом сепсисе, возникшего и осложнившего послеродовый период - в 4.5 раза (Демин Л.А., 1978. Хубулава Г.Г., 1996.7 юрин В. П„ 2001, Виноградова TJL 2003). При этом летальность у женщин с Ю послеродового периода остается достаточно высокой - до 21%, что, по всей видимости, связано с особенностями заболевания и поздней его диагностикой.

Таким образом, увеличение числа женщин, заболевших инфекционным эндокардитом, и отсутствие системы целевого ведения родильниц, особенно, с отягощенным акушерско-гинекологнческим анамнезом, высокая летальность при поздней диагностике, значительные экономические затраты на диагностику и лечение инфекционного эндокардита у данной группы больных подтверждают актуальность выбранной темы диссертационного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности ранней диагностики инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде, способствующее началу своевременного адекватного лечения.

Задачи исследования

1. Определить частоту возникновения инфекционного эндокардита в послеродовом и послеабортном периодах.

2. Установить основные особенности развития инфекционного эндокардита у больных женщин в послеродовом периоде (проанализировать этиологические факторы, особенности клинической картины и течения заболевания).

3. Составить перечень информативных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных), характеризующих начало развития инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде.

4. Разработать комплексный алгоритм ранней диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде для врачей женских консультаций.

5. Оценить эффективность использования метода распознавания образов в алюритме диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде.

Научная новизна

Выявлены этиологические факторы и особенности развития и течения инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом и послеабортном периодах. Разработан и реализован алгоритм комплексной диагностики, базирующийся на 63-х информативных признаках (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных), дающих возможность с помощью ПЭВМ осуществить эффективную диагностику инфекционного эндокардита в послеродовом периоде.

Практическая значимость работы

Врачам амбулаторной практики предложен алгоритм эффективной диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде. Сформулированы рекомендации по применению алгоритма диагностики инфекционного эндокардита у женщин после родов.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования прошли апробацию в клинике и на кафедре сердечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии и в родильном доме N 1 г. Санкт - Петербурга (акушерское и гинекологическое отделение).

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедрах сердечно-сосудистой хирургии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

По теме диссертации опубликованы печатные работы. Из них 5 статей и 10 материалов научно-практических конференций.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные особенности инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде заключаются в пренмущественном и изолированном поражении трикуспидального клапана, подостром течении, первичной форме и поздней диагностике у большинства пациенток, а также в преобладании золотистого стафилококка среди возбудитслей.

2. Алгоритм комплексной диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде включает в себя проведение тщательного физикального осмотра и клинико-инструментального обследования через 2 и 4 недели после родов и позволяет на амбулаторном этапе заподозрить и выявить инфекционный эндокардит.

3. Методы распознавания образов, используемые для обработки данных 63-х информативных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных) на ПЭВМ, позволяют в 2.5 раза повысить эффективность диагностики инфекционного эндокардита на ранней фазе его развития, чем при использовании стандартной оценки клннико-инструментальных данных.

Структура и объем работы

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 236 источников, из которых 131 отечественных и 105 иностранных. Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 14 таблиц.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Применительно к задачам исследований за период 1993 - 2004 годы были проанализированы данные 656 историй болезни женщин с ИЭ, находившихся на стационарном лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии и Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. По результатам анализа псе пациентки были разделены на две группы. Группа 1 - 82 пациентки (от 18 до 45 лет) с ИЭ, развившимся в различные сроки после родов и/или абортов. Сравнительная оценка результатов исследования проводилась с группой (группа II) больных ИЭ женщин (150 пациенток), развитие которого не было связано с периодом после родов и/или абортов.

Для реализации предложенного алгоритма диагностики ИЭ в послеродовом периоде с 1999 по 2004 годы в исследование вошли 150 женщин на сроках через 2 и 4 недели после родов и абортов, выписанных из специализированного родильного дома №1 г. Санкт-Петербурга.

Результатом проводимого обследования является выявления двух групп пациенток. Первая группа - это группа «потенциального риска» по развитию инфекционного поражения сердца и других инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Во вторую группу - группу «риска» попадают женщины, у которых при первичном обследовании и компьютерной обработке определяются признаки ИЭ, требующие срочной госпитализации в специализированный стационар.

В качестве материалов исследования анализировались клинические параметры женщин, изложенные в их историях болезни, обменных картах, анкетах.

клинические и гистологические исследования, посевы операционного материала, венозной и артериальной крови. Реализация метола осуществлялась на ПЭВМ.

При \становлении диагноза - инфекционный эндокардит использовали \ир\ргическ\ю классификацию (Шевченко Ю.Л.. 1992).

Всем больным был проведен стандартный комплекс клинико-инстр\ ментальных исследований, включающий в себя, общий клинический анализ крови, мочи, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я.. 1941). индекса сдвигов лейкоцитов крови (Яблучанский Н.И. и др., 1983). комплексное изучение биохимических показателей крови. Показатели аспартат- и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего белка, электролитов Na+. K+, С1-. Са2+ определялись на аппарате "Technicon" (США).

Состояние гуморального иммунитета оценивали по изменению уровня иммуноглобулинов A.G.M (определяли методом радиальной нммунодиффузии по Manchini G. et al., 1965), аитистрептолнзин-0 в сыворотке (Наставление по производству бакпрепаратов ЛНИИ вакцин и сывороток, 1973), фракции СЗ-комплемента (метод иммунодиффузии), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Для оценки состояния свертывающей системы исследовали показатели: время свёртывания крови (Lee R.G., White P.D., 1913), время рекальцификации плазмы (Bergerhof H.D.. Roka L., 1954). активность протромбина, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность крови (Кузник Б.И.. Котовщикова М.А.. 1962).

Бактериологическое исследование проводилось, как по общепринятой методике, так и с использованием строгой анаэробной техники.

Материал для бактериологических исследований получали во всех случаях интраоперационно: кровь из левого и правого предсердии до подключения АИК, после кардиотомии - удалённые клапаны, некротизированные и тромботические массы. Процесс микробиологической диагностики соаоял из двух этапов: до лабораторного и лабораторного. Взятие, доставка и изучение клинического материала проводилось в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологического исследования при возникновении гнойно-септических инфекций (ГСП)» - СПБ.. 1985. и р\ководства «Методы микробиологического анализа неспорообраз юших анаэробных бактерий» Минздрав РФ. - М.. 1995.

Гистобактсриоскопическпс исследования выполняли с использованием больших увеличении и иммерсионной системы микроскопа в срезах, окрашенных

азуром Н-эозином. по Граму - Вейгерту (для выявления грамположительной (бактериальной флоры и грибов), обработанных с помощью ШИК - реакции (х!я выявления некоторых бактерий и грибов). Для гистобактериоскопни. кроме выше описанных, использовали методик} окрашивания тканевых срезов по Граму в модификации Brown R.C. и Hopps H.C.. (1978). позволяющую определить грампринадлежность бактерий в тканях. Бактериоскопические исследования для выявления микробов и изучения клеточного состава проводили в мазках, окрашенных азуром II - эозином, по Граму, по Романовскому, а также - по Граму в модификации KapeloffN. и Beekman P., (1922).

Гистологические и гистобактериологические исследования проводились в лаборатории при кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, в отделении городского патологоаматомического бюро на базе Родильного дома № 1.

С целью выявления нарушений проводимости, а также функционального состояния миокарда всем больным выполнялось ЭКГ исследование.

Запись ЭКГ выполнялась на электрокардиографе BIOSET 8000 в 12 стандартных отведениях (I, И, III, aVR, aVL. aVF, VI. V2, V3, V4, V5, V6). Анализировались частота сердечных сокращений, ритм сердца, форма, вольтаж, длительность зубцов электрокардиограммы в различных отведениях, характер комплекса QRS, длительность интервала QT, изменения сегмента ST.

Обязательным исследованием у всех' больных была эхокардиография (ЭхоКГ)- В группе оперированных больных она проводилась не менее четырех раз: на амбулаторном приеме, при поступлении в клиник)', непосредственно перед операцией и, в качестве контрольного исследования, в послеоперационном периоде.

Исследования выполнялись при помощи аппаратов Hewlett-Packard, 'Sonos-100", !Jltrawork-4+', Acuson-128 XP, Acuson Sequoia - 512 (США) с использованием датчиков 3.5 и 5.0 МГц. Исследования проводили в М-режиме. В-режиме, в режиме допплеровского исследования, а также с использованием режима цветного допплеровского сканирования.

Для рентгенологического исследования использовали аппараты EDR 750 В фирмы «Medical» Budapest (Венгрия) и Sirescop CX фирмы Simcns (Германия). Исследование проводили в прямой и левой косой позиции.

Среди методов математического моделирования основным было статистическое моделирование (методы математической статистики, корреляционный и регрессионный анализ, теория распознавания образов, в частности, метод сравнения с эталоном и метод последовательного анализа, метод экспертных оценок). Работа по реализации метода распознавания образов для

диагностики в медицинской практике осуществлялась под руководством заведующей кафедрой математики и методов математического моделирования СПб ВМИ - Морского корпуса им. Петра Великого. Заслуженного деятеля науки РФ доктора технических наук профессора Дегтяренко Г.А.

Вся полученная информация была подвергнута детальной статистической обработке с помощью пакета программ «Statistic for Windows" 5.0 и Microsoft Excel 2000 и др. Расчеты производились на персональном компьютере типа IBM PC/ 586. Проверку гипотез о равенстве двух средних и расчет доверительных интервалов проводили с помощью - t-критерия и таблиц Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Инфекционный эндокардит, развившийся в послеродовом и послеабортном периодах, отмечен в 82 (12.5% от всех больных ИЭ женщин) случаях. При этом в послеродовом периоде ИЭ развился в 71% случаев, в то время как в 29% случаев -в послеабортном периоде (рис.1). Распределение этих больных по возрасту представлено на рис. 2.

Все пациентки группы I (82 женщины) были переведены в клиник)' после длительного, малоэффективного лечения в терапевтических стационарах. В анамнезе у больных было несколько обострений инфекционного процесса после, казалось бы, успешной антибактериальной терапии. При очередном обострении предпринимались попытки лечения больных со сменой антибиотиков, однако через некоторое время опять возникал рецидив заболевания с последующей госпитализацией. Явление выраженной недостаточности кровообращения у большинства пациенток было связано с поздней диагностикой инфекционного поражения эндокарда.

От начало заболевания до постановки окончательного диагноза ИЭ проходило в среднем от 1 до 6 месяцев, а иногда и год (рис.3). Распределение этих больных по функциональным классам NYHA представлено в табл. 2.

Наиболее значимым в развитии ИЭ в исследуемой группе больных было наличие осложнений течения беременности, родов и абортов (поздние гестозы, длительные безводные промежутки, наблюдавшиеся более 12 часов, ручное отделение и удаление плаценты, кровотечение, ручное обследование полости матки и т.п.).

Анамнестически было выявлено, что гестоз различной степени тяжести при беременности (у 58 женщин с инфекционным эндокардитом) наблюдался в 20.7 % случаев (у 12 пациенток). Длительный безводный промежуток, более 12 часов, отмечен v 5 пациенток, что составило 8.6%.

Наблюдались осложнения течения родов, потребовавшие операций в третьем периоде родов: ручного отделения плаценты и удаления последа - 6.9% (4). ручного обследования полости матки - 3.4% (2). Кровотечение в третьем периоде родов имело место в 8.6% (5).

Наиболее часто встречающимся осложнением аборта явилось кровотечение, которое наблюдалось в 20,8% - у 5 пациенток.

Характеризуя патологические изменения со стороны ворот инфекции и первичного очага \ 82 больных с ИЭ, эндометрит был выявлен в 39 % случаев (32), параметрит - 2.4% (2). травмы родовых путей - 11% (9) (табл. 1).

Рис.1. Инфекционный эндокардит у женщин (группа I) в послеродовом и послеабортном периодах.

Как указывалось, эндометрит является наиболее часто диагностированным заболеванием после родов и абортов у женщин с ИЭ.

В исследуемой группе больных был проведен сравнительный анализ видов возбудителей, клинической картины, форм, течения, заболевания с группой женщин с ИЭ (150 больных женщин), развитие которого не было связанно с послеродовым и послеабортным периодами.

Определение возбудителя ИЭ имеет огромное значение для определения адекватной антибактериальной терапии.

Бактериологические исследования венозной и артериальной крови осуществлялись всем пациенткам до операции от 3 до 9 раз.

Проводилось бактериальное исследования операционного матсриача - иссеченные клапаны, папиллярные мышцы, тромботпческие массы.

Рис.2. Распределение больных с инфекционным эндокардитом послеродового периода по возрасту.

Рис.3. Распределение больных в различные сроки от родов н абортов или от начала заболевания до постановки окончательного диагноза инфекционный эндокардит.

Таблица 1.

Осложнения беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов, выявленные в группе (I) больных инфекционным эндокардитом

1 Виды осложнений 1 Количества (%) (п)

1. Эндометрит 39,0+ 10.« (32)

•» Параметрит 2.4 + 3.0 (2)

3 Безводный промежуток более 12 часов 6.1+5.1 (5)

4 Травмы родовых путей 11.0 + 6.7 (9)

3 Ручное отделение и удаление плаценты 4.9+ 4.6 (4)

6 Кровотечение в Ш периоде родов 6.1 + 5.1 (5)

7 Гестоз 14.617,6 (12)

8 Кровотечение после аборта 6,1 +5,1 (5)

9. Отсутствие акушсрско-гинеюлогических осложнений 9,8 16.4 (8)

10 Итого: 100% (82)

Доверительный интервал рассчитывался при пороговой значимости р<0.05.

Таблица 2.

Распределение больных инфекционным эндокардитом послеродового периода по тяжести заболевания в соответствии с функциональным классом по NYHA

Морфологическая форма заболевания Варианты течения заболевания ФК no NYHA Общее количеств«

] 11 III IV

Первичный эндокардит Острый 4 4 2 8 18

Подострый 0 14 22 18 54

Вторичный эндокардит Острый 0 2 4 0 6

Подострый 0 0 2 2 4

ВСЕГО 4 20 •30 28 82

Положительные артериальные гемокультуры до операции были получены от 3 до 5 раз у 82% больных. Соответственные штаммы микроорганизмов высеяны и из операционного материала этих больных. Положительные венозные гемокультуры были получены у 38% больных от 1 до 2 раз. Ведущим среди возбудителей ИЭ у женщин после родов и абортов являлся стафилококк - 73%. из которых 63% составил золотистый. У больных женщин с ИЭ. не связанным с периодом после родов и абортов: возбудители группы стафилококка - 70% из них staphx lococcus aureus - 45%. staph\ lococcus epidermidis - 35%. (табл.3).

В случаях инфекционного эндокардита, несвязанного с послеродовым периодом, изолированное поражение митрального клапана (МК) состаыяет от 40% до 60 %. изолированное поражение аортального клапана (АК) в среднем - 45%. сочетанное поражение МК и АК - 15-18%. а изолированное поражение трикуспидального клапана- 10-15%.

Таблица 3.

Микроорганизмы, выделенные из крови и операционного материала, больных

инфекционным эндокардитом женщин (группа I и II)

Возбудители ИЭ Количество больных женщин ИЭ после ролов Ii абортов Количество больных женшии с ИЭ, несвязанным с ролами и абортами

% %

Staphv 1 ococcus aureus 63.4 ±10.4 45.3 ±7.9

S. epidermidis 19.5 ±8.2 35,3 ±7.6

Streptococcus viridens 8.6 ±4,5 8,0 ±4,3

Escherichia coli 3.7 ±4.0 4,8 ±3.4

E. coli+ S. epidermidis 2.4 + 3,9 4,0 ±3,1

E. coh + Candida albicans 1.2 ±2.0 1.3+ 1,8

Смешанная инфекция 1,2 ±2.0 1,3+1,8

Итого 100 100

Доверительный интервал рассчитывался при пороговой значимости р<0.05.

Локализация поражения эндокарда в исследуемой группе пациенток с ИЭ после родов имеет свои особенности.

Анализ исследования показал, что поражение правых камер сердца (ИЭПКС), в группе исследуемых пациенток, составило 54.9% . тогда как левые камеры поражались в 35,3% случаев, билатеральное поражение составило 8,6% (табл.3). Сравнивая распределение больных ИЭ, в зависимости от локализации вегетации у больных с ИЭ после родов и абортов, и ИЭ любого другого происхождения, следует отметить, что во второй группе поражались левые камеры ~ 77%, в отличие от первой, где поражение левых камер составило -35%. (табл.4).

Инфекционный эндокардит после родов наблюдается в виде острого и подострого заболевания, развивающегося на интактных клапанах (первичный ИЭ) или на поврежденных, вследствие ревматического процесса, врождённых пороков н т.п. (вторичный НЭ) (Шевченко Ю.Л.,1995).

Наиболее часто встречающейся формой инфекционного эндокардита у женщин в пуэрперальном периоде явился первичный эндокардит - 72 пациентки (87.9%). и только у 10 пациенток (12.1%) - вторичный инфекционный эндокардит

Известно, что клиника инфекционного эндокардита отличается значительным многообразием и трудна для диагностики.

Почти > 40% больных поражения сердца инфекционным процессом длительное время остаётся нераспознанным или не диагностируется вообще (Шевченко Ю.Л.. Хубулава Г. Г.. 1996).

Таблица 4.

Распределение больных инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации вегетации на клапанном аппарате сердца в двух группах больных

(группа I и II)

Локализация вегетации Инфекционный эндокардит после , ИЭ у женщин, несвязанный с родов и абортов \ периодом после родов и абортов

количество в % количество в %

ТК 53.7 ±12,1 7.3 ±4.1

МК 19.6 ± 8,2 53,3 ± 7.8

АК 10.9 ±6,7 25,3 ± 6,6

МК+ТК 4,9 ±4,5 5.4 ± 3.6

МК+АК 4,8 ± 4.4 8,7 ± 42

МК+ТК+АК 3,7 ± 4,0 - 0.0

ТК+ эндокард ПЖ 1,2 ± 2,0 0.0

ТК+Лег.арт. 1.2 ± 2,0 0.0

Итого 100 100

Доверительный интервал рассчитывался при пороговой значимости р<0.05.

Надо отметить, что при исследовании пациенток, попавших в клиник)', острое начало заболевания отмечено у 29.3% (24 женщины), тогда как подострое течение заболевания наблюдалось в 70.7% случаев (58 женщин). В основном инфекционный эндокардит развивался исподволь. Так как для подострого течения характерны скрытое начало заболевания, позднее появление шумов в сердце, лихорадка редко сопровождалась ознобом у всех пациенток, появлялось разнообразное сочетание признаков интоксикации: недомогание, усталость, снижение аппетита, головная боль, артромиалпы. потливость. с\бфебрилнтет. Периодически самочувствие улучшалось, затем вновь наступало ухудшение. Поэтому женщины не сраз) обращались к врачу, объясняя такое состояние вирусными инфекциями, психологической напряженностью в периоде после родов.

• Основными жалобам», как правило, были нарастающая слабость, головная боль и длительный субфебрилитет.

Заболевание часто проявлялось прогрессированием сердечной недостаточности, без яркой клиники инфекционно-септической интоксикации. В свою очередь, локализация инфекционного процесса внутри сердца также влияла на клинические проявления болезни.

Изолированное поражение трикуспидального клапана при первичном инфекционном эндокардите давало скудную аускультативную картину, выслушивался систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся на вдохе.

Наиболее частые клинические симптомы и синдромы, встречавшиеся у исследуемой группы больных, приведены в табл. 5.

При осмотре больных выявлялась бледность, часто связанная с септической анемией, желтушность кожных покровов и склер. В группе исследуемых больных петехии были выявлены лишь в 18,3 % случаев. Имели место отеки нижних конечностей, связанные как с сердечной недостаточностью, так и с проявлением нефрита. Более половины больных ИЭ (56,1%) предъявляли жалобы на артромиалгии.

Весьма существенное влияние на характер клинического течения инфекционного эндокардита в пуэрперальном периоде оказывают присущие ему осложнения. Септическая пневмония в группе исследуемых пациенток с поражением правых камер сердца, как осложнение инфекционного эндокардита встретились в 75,6% случаев. У 12-ти пациенток (48%) через 1,5 месяца от начала заболевания (у 8-ми женщин через 1,5 месяца после родов, а у 4-х через 2 месяца после искусственного аборта) были осложнения в виде двухсторонней пневмонии, плеврального выпота, который чаше определялся справа.

Наличие воспалительных очагов расценивалось как пневмония, и пациентки в течение 3-4 недель безуспешно лечились в терапевтических стационарах. Лишь тяжелое течение пневмонии, появления шумов в области сердца, прогрессирование сердечной недостаточности заставляло подумать о ИЭ. Шумы над сердцем были выявлены лишь 9.1 % случаев.

В исследуемой группе пациенток летальность составила 20,7%. Консервативное лечение применялось в 32% случаев, с летальностью - 46%. хирургическое лечение в 68% случаев с летальностью - 9%. Цифры летальности высоки, и одной из причин этого является поздняя диагностика ИЭ (рис. 4,5).

Хирургическое лечение преследовало две основные цели: санацию внутрнсердечного очага инфекции и устранение нарушений внутрисердечной

гемодинамики. '1 шательность санация камер серлца определяет дальнейший прогноз в лечении больной.

Таблица 5.

Наиболее частые клинические симптомы и синдромы инфекционного эндокардита у больных с первичной формой инфекционного эндокардита в послеродовом периоде

Синдромы 11 сичптомы Количество больных

п %

Лихорады 82 100

Плеаро-легочные осложнения (пневмония, эмпиема и др) 62 75.6 ±9.3

Эндогенная интоксикация 60 73.2 ±9.5

Спленомегалия 19 23..2 + 9.0

Петехии 15 18,3 + 8.3

Лртромиалгнн 46 56.1 ± 10.7

Похудение 26 31.7+ 10,0

Шумы над сердцем 7 9,1 ±6,0

Доверительный интервал рассчитывался при пороговой значимости р<0.05.

Видами оперативных вмешательств были: протезирование ТК - 55% (31), пластика ТК - 34%. протезирование МК + протезирование ТК - 5%, пластика ТК + протезирование АК + протезирование МК - 4%, протезирование МК + протезирование АК - 2%.

Распознавание наиболее часто встречающегося подострого поражения эндокарда в период после родов представляет значительную трудность.

Безусловно, повышение эффективности диагностики ИЭ позволяет снизить уровень летальности в группе данного заболевания, значительно повысить качество оказываемого лечения, тем самым улучшить качество жизни женщины.

Учитывая выявленные особенности развития инфекционного эндокардита, в частности, молодой возраст пациенток, подострое течение, поражение правых камер сердца, позднюю обращаемость и. как следствие, позднюю диагностик}, была предпринята попытка создания методики (алгоритма) ранней диагностики инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде (рис.7).

8! Летальность 20.7%

п-17 ■ 11=82

Рис. 4 Общая летальность в группе больных инфекционным эндокардитом женщин в послеродовом и послеабортном периодах.

Рис.5. Летальность в группах больных с инфекционным эндокардитом при хирургическом и консервативном методах лечения.

а) - летальность 9,4% в группе больных с инфекционным эндокардитом при хирургическом лечение.

б) - летальность 46,2% в группе больных с инфекционным эндокардитом при консервативном методе лечения.

Предлагаемый алгоритм диагностики ИЭ послеродового периода целесообразно использовать в женских консультациях для женщин, состоящих на учете во время беременности с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

После родов, в срок до 2 недель, женщине необходимо обратиться в женскую консультацию для проведения комплекса диагностических мероприятий, направленных на выявление инфекционного эндокардита.

Для эффективной диагностики ИЭ в сроке от 1.5- 2-х .недель после родов следует проводить первичное обследование женщин.

И (1,40% ■ <>0,60%

■ 53.80%

В 46.20%

а)

б)

Обследование должно включать: I. Сбор анамнеза (опрос): II. Физикальное обследование: III. Лабораторные исследования: IV. Инструментальные исследования (рис.7). По результатам обследования женщина, либо снимается с \чета. либо ей необходимо провести вторичное обследование ещё через 2 недели (она попадает в групп) «потенциального риска»), либо, в случае выявления группы «риска», необходимо направить женщину в специализированный стационар.

После вторичного обследования женщиш. либо снимают с учета, либо она остаётся под наблюдением («потенциальный риск»). При выявлении группы «риска» женщину напраатяют в специализированный стационар (рис.6,7).

Рис.6. Временные интервалы ранней диагностики инфекционного эндокардита и других инфекционных осложнений.

В основу реализации алгоритма обследования женщин в послеродовом периоде была положена математическая модель, основанная на методе распознавания образов, учитывающая 63 информативных признака инфекционного эндокардита.

Все обследуемые женщины распределялись на группы: «потенциального риска» и «риска» развития инфекционного эндокардита.

В качестве квалификационных признаков в рамках заданного контроля был выбран вектор X == {х,,*, ,ЛГ,}, где х, - клинические признаки: х, - лабораторные исследования: х, - инструментальные показатели.

Ролы

Рис.7. Алгоритм ранней диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде.

Эталон для здоровых женщин задавался в виде

А = |Д', <10 0 < .V, < 1, ЛГ, < 1}: для гр\ппы женщин «потенциального риска» -А' = {.V, < 20, 0 < .V, й2,Х. 1}. где значения признаков определялись в баллах.

Обследуемые женщины «отвечают» на сорок два вопроса по первом) признак), на четырнадцать - по втором), и на семь - по третьем) признак).

Каждому ответ)' присваивается свой балл (0 или 1) по клиническим и инструментальным признакам, затем он» суммируются. Для подсчета баллов по лабораторным исследованиям первоначапьно используется метод последовательных приближений А. Вальда.

В первую групп) - «потенциального риска» пациенток попадают женщины, у которых имеются "2 - 3-й показателя в каждой из 4-х групп (I. Сбор анамнеза (опрос); II. Физикальное обследование: III. Лабораторные исследования; IV. Инструментальные исследования), не соответствующие норме, для которых измененные показатели не укладываются в рамки окончательного диагноза или требуют более точной дифференциальной диагностики. Таким женщинам показано проведение повторного обследования по данной схеме через 2-4 недели (4-6 недель после родов).

Через 4 недели после родов при отсутствии изменений показателей женщина может быть снята с диспансерного наблюдения. В случае же выявления увеличения измененных показателей более 3-х и появления данных за ИЭ (согласно результатом компьютерной обработки) женщина попадает в группу «риска» и её необходимо госпитализировать в специализированный стационар.

Во вторую группу - группу «риска» попадают также женщины, у которых через 2 недели после родов при первичном обследовании после компьютерной обработки данных, определяются признаки ИЭ, требующие срочной госпитализации в специализированный стационар.

Представленный алгоритм был апробирован в родильном доме №1 г. Санкт-Петербурга.

Так среди 150 женщин после родов и абортов (120 после родов и 30 после абортов) 45 женщин были отнесены к группе практически здоровых и сняты с учета через 2-3 недели после родов и абортов. У 105 женщин проводилось повторное обследование, так как они были отнесены к гр)ппе «потенциального риска». Важно отметить, что ) 66 женщин, что составило 69.3%. были выявлены такие осложнения, как метроэндометрнт - 29. подострый аднексит - 12. кольпит -18, мастит-7.

Остальные 39 обследуемые женщины были также сняты с учета через 4-5 недель Однако из 29 женщин, с диагностированным метролиомстрнтом. \ 4-х

женщин, которых отнесли к «гр\ппе риска», был заподозрен инфекционный эндокардит. Трое женшин были направлены в КЛИНИКА сердсчно-сос)диетой хир\рпш имени П.А. К\приянова Военно-медицинской академии. Они прошли комплексное обследование, и диагноз ИЭ не был подтвержден. Одна ш обследуемых женшин. была направлена в Мариинсклю больниц) г. Санкт-Петербурга, с диагнозом метроэндометрит и подозрением на инфекционный эндокардит. При обследовании диагноз инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана был подтвержден, что составило 0.7 % от общего числа обследуемых женшин с подозрением на инфекционный эндокардит.

Несмотря на го, что выявление ИЭ при использовании предложенного алгоритма составило порядка 1%. в условиях возрастания количества родов и абортов, а также учащения случаев развития разлитой послеродовой инфекции, как отягощающего фактора развития ИЭ, повышение эффективности диагностики его позволит оптимизировать лечение и существенно снизить процент летальности среди женщин репродуктивного возраста. Только по данным Мариинской больницы за 2002 год разлитая послеродовая инфекция осложнила течение послеродового периода у 324 женшин, тогда как в 2000 году - у 310 женщин.

Результаты использования комплексного алгоритма ранней диагностики ИЭ представлены в табл.6.

Для оценки эффективности использования методов распознавания образов в алгоритме комплексной диагностики ИЭ был использован один из статистических методов - метод экспертных оценок.

В качестве экспертов выступали три врача - гинеколога высшей категории (I. II, III), которым были предоставлены рсз\льтаты обследования 150 женщин по 63 признакам.

Таблица 6.

Результаты обследования женщин после родов и абортов по алгоритму

п/л Классы Кол - во Примечание

л И] них %

«Группа 25 16.7 эндометрит

1 потснииаль Í2 12 8.00 полострыП amieh'Cirr

ного (41.3%) 18 12.00 кольпит

риска» 7 4.6 мастит

2 «Группа 4 (2.7°-) > 2.60 энлочетрит

риска» 1 ОЛ инфски энлокарлнт

3 «Здоровые» 84 (56 0е.) 4S 3000 Сняты с учета после 2-он неаели

г , ПО i;o 101) 1

Результаты обследования женшин в послеродовом периоде с использованием комплексного алгоритма и послед} юшей обработкой данных на ПЭВМ и экспертами приведены в табл. 7. 8.

Таблица 7.

Резлльтаты обследования женщин в послеродовом периоде комплексным алгоритмом и экспертами

Таблица 8.

Относительная ошибка (5) выявления «группы потенциального риска» комплексным алгоритмом и экспертами

Исследователи Недели после родов Комплексный алгоритм (ПЭВМ) I эксперт II эксперт III эксперт

через 2 недели 0.3 ±0.01 0,86 + 0.08 . 0.88 ±0,09 0,82 ±0,07

через 4 недели 0,06 ±0.01 0,09 ±0.03 0,12±0,04 0.09+0.03

Все показатели рассчитывались при пороговой значимости р<0.05.

Следует отметить, что ни один из экспертов не выявил группу «риска» через 4 недели после родов. При этом относительная ошибка {3) выявления группы «потенциального риска» через 2 недели после родов при использовании комплексного алгоритма обработкой на ПЭВМ составила 0.3. в то время как у чкепертов. эта ошибка была порядка 0.82 - 0.88. что почти в три раза больше. Через 4 недели эта ошибка \мсньшилась и составила величину 0.09 - 0.12. (Относительная ошибка, как показатель эффективности использования метода распознавания образов при компьютерной обработке данных, рассчитывалась по

формуле I) =--. где п - обшее количество исследуемых женщин, п -

количество женщин в группе «потенциального риска»).

Таким образом, учитывая результаты метода экспертных оценок, можно отметить, что использование алгоритма, основанного на методах распознавания образов с применением ПЭВМ, для диагностики инфекционного эндокардита после родов, эффективнее почти в 2,5 раза, чем при стандартной экспертной оценке данных обследования.

Основываясь на результатах проведенного исследования и использования комплексного алгоритма, становится очевидным, что его внедрение в практическое здравоохранение позволит повысить эффективность диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде.

Наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза способствует развитию инфекционных осложнений в послеродовом периоде, поэтому женщины после родов должны оставаться под наблюдением врачей женских консультаций, по крайне мере, в течение 4-6 недель.

Снятие с учета из лечебного учреждения должно осуществляться после первого этапа комплексной диагностики. Все женщины, попавшие в группу «потенциального риска» и/или «риска» развития инфекционных осложнений, в частности, инфекционного эндокардита, должны находиться под наблюдением в течение не менее 6 месяцев или должны быть направлены на консультацию к специалистам (кардиохирургу) в специализированный стационар.

Представленный алгоритм обследования не требует значительных экономических затрат, все мероприятия по обследованию могут быть выполнены в условиях женской консультации, родильного дома, районной поликлиники, единственным условием является добросовестное выполнение исследований, как со стороны врачей амбулаторного звена, так и самих женщин.

Экономические затраты для реализации алгоритма - динамического наблюдения, диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом и послеабортном периодах несоизмеримо меньше в сравнении с затратами на комплексное консервативное и, особенно, оперативное лечение больных ИЭ.

Выводы

1. В группе женщин с выявленным инфекционным эндокардитом в 12.5% случаев возникновение инфекционного эндокардита связано, как правило, с осложнениями течения родов и/или абортов и развивается в послеродовом и послеабортном периодах.

2. Инфекционный эндокардит развивается в послеродовом периоде, как правило. > женщин в возрасте от 24 до 32 лет ( средний возраст - 27.5 лет) и имеет первичный характер \ 87.9% с преимущественным поражением правых камер сердца (53.7%). Для ИЭ \ женщин в послеродовом периоде характерно подострое течение (70.7%). а основным возбудитетем в 63% является Staph\ iococcus aureus.

3. Для повышения эффективности ранней диагностики целесообразно использовать 63 информативных признака (анамнестических и клинических - 42. лабораторных - 14 . инструментальных - 7). характеризующих начало развития заболевания.

4. Разработан алгоритм комплексный диагностики инфекционного эндокардита с применением методов математического моделирования и ПЭВМ, позволяющий на амбулаторном этапе выявить 2 группы среди обследуемых женщин с признаками развития инфекционного эндокардита (группа «потенциального риска», «риска»).

5. Установлено (р<0,05). что при стандартной экспертной оценке, базирующейся на алгоритме комплексной диагностики, выявляемость группы «потенциального риска» составила - 42.6% (44 женщин), а группы «риска» - 0 (не было выявлено никого). Обследование тех же пациенток с использованием метода распознавания образов и его компьютерной обработки позволило выделить 70% (105 женщин) в группу «потенциального риска» и ~ 4% (4 женщины) в группу «риска». Таким образом, эффективность предложенного метода оказалась в 2,5 раза выше.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать предложенный алгоритм в женских консультациях, для наблюдения за женщинами после выписки из родильного дома, с целью раннего выявления инфекционного эндокардита.

2. Всем женщинам с отягощенным акушерско-пшекологическим анамнезом после родов целесообразно проведение обследования по предложенному алгоритму с целью повышения эффективности диагностики инфекционного эндокардита.

3. Проведение обследования наиболее оправдано в сроки от 2 до 4 недели после родов, так как наиболее часто заболевание течет подостро.

4. При выявлении врачами женских консультаций групп «риска» инфекционного эндокардита необходимо обязательно направлять женщин в специализированные стационары с консультацией кардиохирурга.

Публикации по теме диссертации

1. Инфекционный энлокардит. как результат ак\ шерско-гннеко.тогнческого сепсиса II Журнат акушерства и женских болезней. - Вытек 1л. 53 - 2005. - С.

(соавт. Б.Н.Новиков. Г.Г.Х\ булава).

2. К вопросу об использовании метода распознавания образов для диагностики инфекционного эндокардита // Н.-мет.сб. «Новые информационные технологии в образовательном процессе» № 15 - / СПб.:ВМИ. РОФ «Морской корте». 2003.- с. 59-64 (соавт. Г. А. Дегтяренко).

3. Метод последовательного анализа распознавания образов для медицинской диагностики»// Н.-мст. сб. «Новые информационные технологии в образовательном процессе» №16 -/ СПб.:ВМИ. РОФ «Морской корпус». 2004.- С. 60-66 (соавт. Г. Л. Дегтяренко).

4. Реализация моделей распознавания методом сравнения с эталоном для диагностики инфекционного эндокардита // И.-мет. сб. «Новые информационные технологии в образовательном процессе» №16 -/ СПб.:ВМИ. РОФ «Морской корпус», 2004.- с. 54-59 (соавт. Г. А. Дспярснко).

5. Распознавание образов при ранней диагностике инфекционного эндокардита в пуэрперальном периоде // Сб. трудов «Информатизация и информационная безопасность правоохранительных органов» - XIII международная научная конференция 25-26 мая 2004 года / М.: Академия Управления МВД России. 2004.-С. 494-499 (соавт. Г.А. Дегтяренко).

6. Современные аспекты развития инфекционного эндокардита п послеродовом и послеабортном периодах // Мг,тер VI Всероссийская научно-практической конференции, посвященной 309-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, - СПб., 2003. - С.63-64 (соавт. Г. Г. Хубулава, А. Б. Белевитин. В. Г. Гудымович)

7. Септический эндокардит как результат осложнения ак\шсрско-гинекологического сепсиса /У Матер, иаучно-практич. юбилейной конф. посвященной 110 летню дня рождения ак. П. А. Куприянова и 60-летию каф.и клин. серд..-сосуд. хир.- Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов./ СПб., 2003.-С. 106.

8. К вопросу о выборе метода лечения септического эндокардита у женщин с акушерско-гннекологнческим сепсисом //Матер.научно-практич. юбилейной конф. посвященной ПО летию дня рождения ак. П. А. Куприянова и 60-летию каф.н клнн. серд..-сосуд. хнр.- Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов.-' СПб., 2003.- С. 107.

9. Актуальность проблемы акушерско-пшекологичсского сепсиса /' Матер.научно-практич. юбилейной конф. посвященной ПО лстию дня рождения ак. П. А. Куприянова и 60-летию каф.и клин. серд..-сосуд. хир.- Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. СПб.. 2003 - С. 109-110

10. Роль акушерско-пшекологического сепсиса в развитии инфекционного эндокардита // Матер. на\чно-практич. юбилейной конф. посвяшенной ПО лстию дня рождения ак. П. А. Куприянова и 60-летию каф. и клин. серд..-сосуд. хир.-Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов./ СПб.. 2003.- С.110-111.

П. Определение оптимальной лечебной тактики в развитии инфекционного эндокардита при акушерско-гинекологическом сепсисе /' Матер.иаучно-практич. юбилейной конф. посвяшенной 110 летию дня рождения ак. П. А. Куприянова и 60-летию каф. и клин, серд.-сосуд. хир.- Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов./ СПб., 2003.- С.252-253.

12. Инфекционный эндокардит, как результат акушерско-пшекологического сепсиса - доклад // IX Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов / М.: 2003.- С. 284 (соавт. А. Б. Белевитин. Г. Г. Хубулава).

13. Некоторые особенности инфекционного эндокардита в пуэрперальном периоде // Материалы 1-ого Евро-Азиатского Конгресса. «События года в акушерстве и гинекологии»/ СПб.. 2004. (соавт. Г. Г. Хубулава. Б. Н. Новиков).

14. К вопросу о выборе метода лечения инфекционного эндокардита как осложнение пуэрперального периода // IX Всероссийский Съезд сердечнососудистых хирургов /М.: 2003.- С. 49 (соавт. А. Б. Белевитин. Г Г. Хубулава)

15. Некоторые особенности клинической картины инфекционного эндокардита после родов и абортов // X Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов / М.: 2004.- С. 44 (соавт. А.Б. Белевитин, Г.Г.Хубулава, Б.Н.Новиков).

Подписано в печать 18.02.05 Формат 60x84 '/ Объем 142 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 133

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

f I-

■ ^ *

1052

^ 1 SOP 2005 -У

Актуальность проблемы

На протяжении последних 30 лет значительное внимание уделяется изучению вопросов, связанных с возникновением, течением, диагностикой, лечением и профилактикой инфекционного эндокардита (ИЭ). Это связано с возросшим количеством случаев ИЭ у женщин детородного возраста после родов и абортов, особенностями клинической картины, формами, течением этого заболевания, запоздалой диагностикой и как следствие высокой летальностью (Шевченко Ю.Л.,1995,1997,2000, Тюрин В.П.,2001). Проблема инфекционного поражения внутрисердечных структур в акушерско-гинекологической практике особенно актуальна на фоне увеличения числа родов в последние годы.

Несмотря на широкое использование антибактериальных средств, постоянное совершенствование методов диагностики и оперативного лечения, внедрение в практическое здравоохранения методов экстракорпоральной детоксикации, квантовой гемотерапии и иммунокоррекции, частота гнойно-воспалительных заболеваний вообще и в акушерско-гинекологической практике, в частности, не имеет тенденции к снижению. При этом гнойно-септические осложнения прочно продолжают занимать одно из ведущих мест среди причин материнской смертности (РепинаМ. А., 1997).

Отечественные и зарубежные исследователи неоднократно описывали случаи развития инфекционного эндокардита у женщин во время беременности, после самопроизвольных абортов, инфицированных родов и абортов, а также после операции кесарева сечения и длительного применения внутриматочных средств контрацепции [43, 45, 47, 48, 60, 59, 100, 156, 154]. Однако практически никто из авторов не отмечал, что развитие такого заболевания возникает вследствие отсутствия организации системы целевого наблюдения за женщинами из группы риска после выписки из родильного дома.

Изучение мировой литературы, посвященной эндокардитам, возникающим у женщин в послеродовом периоде, позволило выделить четыре «условных» этапа в понимании и исследовании этого заболевания.

Первый этап - «период изучения» отдельных случаев и установления самого факта поражения внутренней выстилки сердца после родов.

Второй этап - «период диагностики» эндокардита, наблюдаемого после родов и абортов, с учетом особенностей течения

Третий этап - «формирование взглядов» на возникший в послеродовом периоде эндокардит, как на особый вид септического осложнения. И четвертый этап - «оптимизация процесса» диагностики, а также методов лечения и профилактики.

До применения в терапии инфекционных заболеваний современных антибактериальных средств «кардиальная форма пуэрперального сепсиса» имела значительное распространение [59, 100, 118, 122]. Однако большее количество информации о наличии ИЭ получено в результате аутопсий погибших от сепсиса родильниц. Развития эндокардита и особенности его течения у женщин после родов и абортов отражен в отечественной и в зарубежной литературе лишь в небольшом числе источников.

В настоящее время акушерско-гинекологический сепсис, как причина развития первичного инфекционного эндокардита с преимущественным поражением правых отделов сердца в общей структуре инфекционных поражений сердца составляет 10,8% [1, 60, 75, 82, 116, 117]. В общей структуре острого хирургического сепсиса, • частота акушерско-гинекологической локализации составляет около 30%, а на долю сепсиса, возникшего в пуэрперальный период, отводится до 20% [34, 46, 74, 76].

Сепсис у родильниц развивается в основном при занесении госпитальных штаммов или вследствие активизации собственной патогенной или условно-патогенной микрофлоры. Принято считать, что входными воротами инфекции является обширная раневая поверхность в матке (Лыткин М. И., 1989, Дуда В.И., 1999).

Известно, что инфекционный эндокардит развивается в результате ответа организма на бактериальную агрессию. Это заболевание обусловлено воспалительными изменениями внутренней выстилки сердца с появлением в зоне деструкции вегетаций микроорганизмов и весьма характерными клиническими проявлениями, представляющими собой комбинацию расстройств кровообращения с признаками хирургической инфекции (Шевченко Ю.Л., 2001).

За последние 20 лет (1984-2004гг.) количество заболевших инфекционным эндокардитом женщин увеличилось в 3 раза, а количество случаев ИЭ у женщин при акушерско-гинекологическом сепсисе, возникшего и осложнившего послеродовый период - в 4,5 раза. При этом летальность у женщин с ИЭ пуэрперального периода остается достаточно высокой — до 21%, что, по всей видимости, связано с особенностями возникновения, течения заболевания, поздней его диагностикой в послеродовом и послеабортном периодах [46, 60, 74, 75, 100, 115].

Таким образом, увеличение числа женщин, заболевших инфекционным эндокардитом и отсутствие системы целевого ведения родильниц с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высокую летальность при поздней диагностике, значительные экономические затраты на диагностику и лечение инфекционного эндокардита у данной группы больных подтверждают актуальность выбранной темы диссертационного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности ранней диагностики инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде, способствующее началу своевременного адекватного лечения.

Задачи исследования

Для достижения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту возникновения инфекционного эндокардита в послеродовом и послеабортном периодах.

2. Установить основные особенности развития инфекционного эндокардита у больных женщин в послеродовом периоде (проанализировать этиологические факторы, особенности клинической картины и течения заболевания).

3. Составить перечень информативных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных), характеризующих начало развития инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде.

4. Разработать комплексный алгоритм ранней диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде для врачей женских консультаций.

5. Оценить эффективность использования метода распознавания образов в алгоритме диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде.

Научная новизна

Выявлены этиологические факторы и особенности развития и течения инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом и послеабортном периодах. Разработан и реализован алгоритм комплексной диагностики, базирующийся на 63-х информативных признаках (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных), дающих возможность с помощью ПЭВМ осуществить эффективную диагностику инфекционного эндокардита в послеродовом периоде.

Практическая значимость работы

Врачам амбулаторной практики предложен алгоритм эффективной диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде. Сформулированы рекомендации по применению алгоритма диагностики инфекционного эндокардита у женщин после родов.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования прошли апробацию в клинике и на кафедре сердечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии и в родильном доме N 1 г. Санкт - Петербурга (акушерское и гинекологическое отделение).

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедрах сердечно-сосудистой хирургии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликованы печатные работы. Из них 5 статей и 10 материалов научно-практических конференций:

• «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (VI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, 22-23 апреля 2003 года г. Санкт - Петербург);

• «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (Всероссийская юбилейная конференция посвященная 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, 24-25 апреля 2003 года г. Санкт -Петербург);

• IX Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-23 ноября

2003 года г.Москва «Инфекционный эндокардит, как результат акушерско-гинекологического сепсиса»;

• XII Международной конференции «Информатизация и информационная безопасность правоохранительных органов», секция Информационные технологии в медицине, посвященная 75-летию Академии Управления МВД России, 25 - 26 мая 2004, г. Москва;

• 1-й Евро-Азиатский Конгресс, «События года в акушерстве и гинекологии» 20-22 мая 2004 года, г. Санкт-Петербург;

• X Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов 10-13 ноября

2004 года г.Москва «Некоторые особенности клинической картины инфекционного эндокардита после родов и абортов».

Положения, выносимые на защиту

1. Основные особенности инфекционного эндокардита у женщин в послеродовом периоде заключаются в преимущественном и изолированном поражении трикуспидального клапана, подостром течении, первичной форме и поздней диагностике у большинства пациенток, а также в преобладании золотистого стафилококка среди возбудителей.

2. Алгоритм комплексной диагностики инфекционного эндокардита в послеродовом периоде включает в себя проведение тщательного физикального осмотра и клинико-инструментального обследования через 2 и 4 недели после родов и позволяет на амбулаторном этапе заподозрить и выявить инфекционный эндокардит.

3. Методы распознавания образов, используемые для обработки данных 63-х информативных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных) на ПЭВМ, позволяют в 2,5 раза повысить эффективность диагностики инфекционного эндокардита на ранней фазе его развития, чем при использовании стандартной оценки клинико-инструментальных данных.

Структура и объем работы

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 236 источников, из которых 131 отечественных и 105 иностранных. Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 14 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. В группе женщин с выявленным инфекционным эндокардитом в 12,5% случаев возникновение инфекционного эндокардита связано с осложнениями течения родов и/или абортов и развивается в послеродовом и послеабортном периодах.

2. Инфекционный эндокардит развивается в послеродовом периоде, как правило, у женщин в возрасте от 24 до 32 лет (средний возраст - 27,5 лет) и имеет первичный характер у 87,9% с преимущественным поражением правых камер сердца (53,7%). Для ИЭ у женщин в послеродовом периоде характерно подострое течение (70,7%), а основным возбудителем в 63% является Staphylococcus aureus.

3. Совокупность клинико-инструментальных показателей (63 информативных признака) синдрома интоксикации, синдрома иммунно-воспалительного ответа, синдрома нарушения внутрисердечной гемодинамики позволяет с высокой достоверностью выявлять ИЭ на ранних этапах своего развития.

4. Разработанный алгоритм комплексный диагностики инфекционного эндокардита с применением методов математического моделирования и ПЭВМ, позволяет на амбулаторном этапе выявить 2 группы среди обследуемых женщин с признаками развития инфекционного эндокардита (группа «потенциального риска», «риска»).

5. Установлено (р<0,05), что при стандартной экспертной оценке, базирующейся на алгоритме комплексной диагностики, выявляемость группы «потенциального риска» составила - 42,6% (44 женщин), а группы «риска» - 0 (не было выявлено никого). Обследование тех же пациенток с использованием метода распознавания образов и его компьютерной обработки позволило выделить 70% (105 женщин) в группу «потенциального риска» и ~ 4% (4 женщины) в группу «риска». Эффективность предложенного метода в 2,5 раза выше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать предложенный алгоритм в женских консультациях, для наблюдения за женщинами после выписки из родильного дома, с целью раннего выявления инфекционного эндокардита.

2. Всем женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом после родов целесообразно проведение обследования по предложенному алгоритму с целью повышения эффективности диагностики инфекционного эндокардита.

3. Проведение обследования наиболее оправдано в сроки от 2 до 4 недели после родов, так как наиболее часто заболевание течет под остро.

4. При выявлении врачами женских консультаций групп «риска» инфекционного эндокардита необходимо обязательно направлять женщин в специализированные стационары с консультацией кардиохирурга.