Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ со ^ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

<\у РОССИИСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 618.14-005-007.61-022-055.2/043.3/

Плиева Эмма Г'убеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стрижова Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бреусенко В.Г. доктор медицинских наук, профессор Торчинов A.M.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_" _ 199_г. на

заседании специализированного ученого Совета (_) при

Российском государственном медицинском университете (г.Москва, уп. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан"_"_199_г.

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы.

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного периода не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции у больных детородного возраста. Особенно это важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия. До настоящего времени остаются противоречивыми представления о патогенетических механизмах развития гиперпластических процессов эндометрия. Если большинство исследователей считают гиперэстрогению непременным условием для развития диффузной гиперплазии эндометрия , то о возможной роли гиперэстрогенной стимуляции в возникновении полипов эндометрия высказываются лишь отдельные исследователи .По данным Аблакуловой B.C., 1988, развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия у больных репродуктивного возраста происходит на фоне гормональных соотношений характерных для нормального 2-х фазного менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой. По мнению Струкова А.И., Серова В.Н. 1985, 1993 г., полипы являются результатом продуктивного воспаления. Но воспалительный процесс играет роль и в генезе диффузной гиперплазии эндометрия (Сметник В.П.,Тумилович Л.Г..1995). По мнению авторов, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки, обусловленные воспалительным процессом, приводят к патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменений в этой системе происходит

снижение функции яичников, что ведет к нарушению овуляции, абсолютной или относительной гиперэстрогении.с последующим развитием гиперпластических процессов эндометрия. Причиной ановуляции может служить и хронический воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, по мнению Хмельницкого O.K., 1994., в воспалительно измененной слизистой оболочке матки нарушена рецепция даже при сохраненном гормональном гомеостазе. Клинический опыт также показывает, что традиционное лечение гестогенами больных с изолированными гпперпластическими процессами эндометрия не всегда дает должного эффекта, несмотря на отсутствие эндокринной патологии, объёмных процессов яичников. В то же время имеющиеся сведения об иммунодефиците (Хайт О.В.,1990), гистологические признаки эндометрита, которые нередко сопутствуют гиперпластическому процессу при исследовании соскобов у больных, позволяют думать об инфекционном факторе.

Таким образом, представляется обоснованным значение изучения инфекционно-воспалительного процесса слизистой матки у больных с гиперпластическими процессами эндометрия для оптимизации лечебного процесса

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ данного исследования явилось изучение роли сопутствующего инфекционно-воспалительного процесса эндометрия в клиническом течении гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста, его влияния на эффективность лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучение инфекционного спектра эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного периода

2. Изучение гормонального фона у больных с гнперпластаческими процессами эндометрия репродуктивного периода.

3. Изучение состояния иммупитета у больных с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного периода

4. Разработка новых терапевтических подходов к больным гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного периода с учетом сопутствующей инфекции и иммуных нарушен™.

5. Оценка результатов комплексного лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного периода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в получении новых данных, свидетельствующих о высокой инфицированности эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного периода. Впервые показана зависимость эффективности лечения от наличия и характера сопутствующего инфекционно-восналительного процесса эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ заключается в новом подходе к проблеме обследования и лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного периода с учетом сопутствующей инфекции. Показана необходимость включения в комплекс с гормонотерапией (или без нее больным с железисто-фиброзными полипами эндометрия) антибактериальных, противовирусных и иммунокоррегирующих препаратов. Разработаны

показания для проведения комплексной терапии больных с указанной патологией, приводящей к более стойкому эффекту.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы представлены и доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 и сотрудников 23-го и 24-го гинекологических отделений 4-й городской клинической больницы 02.07.1997.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения диссертации, внедрены в работу 23-го и 24-го гинекологических отделений 4-й городской клинической больницы

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов обследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 22 таблицами. Список литературы включает 163 источника отечественных и 108 источников иностранных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Гиперпластические процессы эндометрия у больных репродуктивного возраста развиваются на фоне инфицированной слизистой в результате перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, частых внутриматочных диагностических вмешательств, вмешательств на шейке матки, а также внутриматочной контрацепции, создающих условия для инфицирования эндометрия.

2. Количество и характер инфекционных агентов определяет особенности клинического течения заболевания

3. Состояние иммуной системы у больных с гиперпластическими процессамии эндометрия характеризуется выраженной недостаточностью всех ее звеньев.

4. Проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокоррегирующей терапии в комплексе с гормональной повышает эффективность лечения больных с гиперпластическиии процессами эндометрия репродуктивного периода и способствует профилактике рецидивов заболевания у данного контингента больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Согласно поставленным цели и задачам исследования в гинекологических отделениях 4-й городской клинической больницы были обследованы и пролечены 102 больных репродуктивного возраста с изолированными гипер пластическим и процессами эндометрия без сопутствующих эндокринопатий, опухолей и опухолевидных образований яичников. Первую группу составили 77 больных поступившие впервые и получавшие комплексную терапию, включавшую гормональную, иммунокоррегирующую и противоинфекционную по поводу гиперпластического процесса эндометрия. Из указанного числа больных 45 были пролечены по поводу железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и 32 по поводу железисто-фиброзных полипов эндометрия

Вторую группу составили 25 больных, поступившие по поводу неэффективности гормональной терапии в течении 3-5 месяцев, что послужило показанием к повторному выскабливанию слизистой матки.У 11 больных этой группы гормонотерапия проводилась в

анамнезе но поводу железисто-фиброзных полипов эндометрия ,у 14-по поводу железисто-кистозной гиперплазии эндометрия

В работе использовались общепринятые клинико-лаборатотные исследования, большое внимание уделялось при изучении анамнеза выявлению перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств на органах гениталий. Были использованы специальные методы: гинекологическое исследование .ультразвуковое сканирование органов малого таза

Всем больным проводилось раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопа. С целью уточнения функционального состояния яичников, а также исключения эндокринопатий, проводили исследование гормонального статуса. Исследования проводили при помощи радиоиммунологических методов с использованием стандартных коммерческих наборов инофирм. Иммунологические исследования включали определения количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов. Клеточное звено оценивали по содержанию лейкоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, инмунорегуляторному индексу. Гуморальное звено оценивали но содержанию В-линфоцитов. Для уточнения фагоцитарной активности нейтрофилов определяли фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, абсолютный фагоцитарный показатель н показатель завершенности фагоцитоза. Для исследования обсемененности эндометрия непосредственно перед зондированием полости матки а асептических условиях брали соскобы эндометрия .Для этой цели использовали одноразовый инструмент эндобраш, исключающий контаминацию с содержимым цервикапьного канала .Исследования проводили на хламидии .микоплазму, уреаплазму, цитомсгаловирус, вирус простого

герпеса 2. При этом использовали метод дот-гибридизации. Исследования проводились в исходном цикле и после каждого курса противоинфекционной терапии. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью персональной ЭВМ, определение достоверности различий в группах до и после лечения проводили по критерию Стьюдента.

Лечение. Всем больным, у которых выявлялась та или иная инфекция проводилось от 1доЗ курсов антибактериальной и (или) противовирусной терапии в зависимости от эффективности лечения. Первый курс назначался непосредственно после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания . Последующие курсы при необходимости проводились с началом менструальпоподобных реакций или менструаций При назначении антибактериальной терапии использовались препараты широкого спектра действия различных групп - тетроциклипы, фторхияололопы, макролиды, азалиды: доксициклин-0,2рег об., затем каждые 12 часов по 0,1 в течении 10 дней; абактал по 400,0 каждые12часов в течении 10 дней; эритромицин по 0,5 каждые 6 часов в течении 10 дней;сумамед500,0 затем по 250,0 каждые24 часа в течении 6 дней. Антивирусная терапия: неовир по 250,0 1раз в сутки через день №5;ацикловир, виролекс по 200мг 5 раз в сутки 5дней; местно мазь завиракс, продолжительность лечения определялась индивидуально; вакцина герпетическая 0,25 мл внутрикожно 1 раз в 3 дня 5 инъекций, 2 недели перерыв, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, курсы ревакцинации каждые 6 месяцев.Одновременного проводилась профилактика (и, или лечение) кандидоза, по окончании антибактериальной терапии профилактика дисбактериоза как пероральными препаратами так и в форме вагинальных свеч при необходимости: нистатин 500,0 4раза в сутки 10 дней; дифлюкан 150,0 однократно; местно пимофуцин;

бифидумбактерин в свечах 10 дней, per os. по 5 доз 2раза в день. Специфическая антибактериальная и противовирусная терапия одновременно проводилась половым партнерам с рекомендациями барьерной контрацепции на все время лечения. Этиотропную терапию сочетали с применением антиоксидантов: витамин С по 0,5 и витамин Е по 0,1 3 раза в сутки. Одновременно с антибактериальной терапией назначались поливитамины. С целью иммуномоделирующей терапии применяли лейкинферон (ЛФ) - комплекс природного альфа-интерферона (10000 М.Е.) с другими цитокинами первой фазы иммунного ответа (интерликином 1, фактором некроза опухоли, фактором ингибицни миграции факрофагов), продуцируемыми донорскими лейкоцитами в ответ на вирусную индукцию. ЛФ назначался в виде внутримышечных инъекций через 48 часов по 5 инъекций на курс, от 1 до 3 курсов у разных больных в зависимости от характера инфицированности эндометрия, степени выраженности иммунологических нарушений и эффективности лечения. Иммунологический контроль осуществлялся после окончания каждого курса иммуномоделирующей терапии через 2-3 недели.

В качестве гормонотерапии использовались перорапьные гестогены: Примолют-Нор, дюфастон, провера по 10 мг с 16 по 25 день менструально подобной реакции или со дня раздельного диагностического выскабливания в течении 6 месяцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Результаты изучения анамнеза свидетельствуют о высокой

частоте перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний экстрагенигальной и генитальной локализации, ослажненных родов и абортов, оперативных вмешательств на органах гениталий. Изучение репродуктивного анамнеза выявило у половины всех больных во всех группах вторичное бесплодие. Первичное бесплодие отмечалось у каждой 10-й больной с полипами эндометрия, несколько чаще у

больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия- у 15,6% больных 1 группы и 21,4% 2 группы.

При анализе исходов беременностей у больных видно, что почти в 2 раза чаще беременность заканчивалась артифициальными или самопроизвольными абортами, чем родами. Половина больных с гиперплазией, 62,5% больных с полипами 1 группы и 63,6% больных с полипами 2 группы имели в прошлом 1 и более абортов. В то же время, процент больных имевших в прошлом только роды невысок во всех группах, и колеблется от 9,1% до 15,8%. Обращает на себя внимание высокая частота внутриматочной контрацепции - у половины больных с железисто-кистозной гиперплазией во всех группах, у 81,3% больных 1 группы 73% больных 2 группы с железисто-фиброзными полипами эндометрия. При этом продолжительность внутриматочной контрацепции во всех группах существенно пе отличалась, составив в среднем 5,8±2,1 (от 3 до 10 лет).Исследование репродуктивной функция выявило частые осложнения родов и абортов. На разрывы шейки матки той или иной степени в родах из рожавших женщин указывали 75,9% больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия 1 группы и 87,5% 2 группы, соответственно 19,2% и 25% больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия. Ручному контролю полости матки подверглись 1/3 больных 1 группы и каждая 4-я больная 2 группы с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, 26,9% больных 1 группы с железисто-фиброзными полипами эндометрия. Эндометритом осложнился послеродовый период почти у половины всех больных во всех группах. У подавляющего большинства больных обеих групп аборты осложнялись также эндометритом: соответственно 75,0% и 88,9% больных 1 и 2 групп с железисто-

кистозной гиперплазией эндометрия; 91,7% 1 группы и 85,7% 2 группы больных железисто-фиброзными полипами эндометрия.

Воспалительные заболевания преобладают над другими и при изучении гинекологического анампеза. Наиболее часто из воспалительных заболеваний в анамнезе больных указывается цервицит, при этом, несколько чаще у больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (у 84,4% 1 группы н 72,7% 2 группы), чем у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (у 55,6% больных1 группы и 57,1% больных 2 группы). _ Средняя продолжительность хронического воспалительного

процесса придатков у всех больных, составила до 14 лет. При этом,

хроническим двусторонним сальпингоофаритом с сезонными

обострениями страдали 66,6% больных 1 группы и 71,4% больных 2

группы с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Среди

больных с железисто-фиброзными полипами, эндометрия

хронический воспалительный процесс придатков матки выявлен в

анамнезе у 53,1% больных 1 группы и 63,6% больных 2 группы. При

лечении рецидивов воспалительного процесса использовались

пенициллины, аминогликозиды На раздельное диагностическое

выскабливание слизистой матки без последующей адекватной

противовоспалительной терапии указывали 40,0% больных 1 группы

и 35,7% больных 2 группы с железисто-кистозной гиперплазией

эндометрия; соответственно 46,9%больных 1 группы и 45,5%больных

2 группы с железисто-фиброзными полипами эндометрия.

Гисгеросальпингография ранее проводилась 33,3% больных 1 группы и 35,7%больных 2 группы с гиперплазией эндометрия, 21,9% больных 1 группы и 18,2% больных 2 группы с полипами эндометрия. По поводу псевдоэрозии шейки матки ранее проводилась ДЭК шейки матки каждой пятой больной 1 группы и 1/3 больных 2 группы с гиперплазией эндометрия, 43,7%больных 1 группы и 36,4% больных 2 группы с эндометрия.

Все указанные внутриматочные вмешательства, как и вмешательства на шейке матки создавали благоприятные условия для инфицирования эндометрия и хронизапии воспалительного процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По объективным данным рубцовая деформация шейки матки

выявлена у 7(15,6%) больных 1 группы и у 2(14,3%)больных 2 группы с гиперплазией эндометрия ,как и у больных с полипами эндометрия, соответственно у 3(9,4%) в 1 группе и у 1 (9,1%) во 2 группе. У 4(8,9%) больных 1 группы с гиперплазией и у 2(6,3%) больных 1; группы с полипами эндометрия из цервикального канала выступали полиповидные образования, визуально расцененные как полипы цервикального канала

Пальпаторные признаки двустороннего хронического сальпингоофарита выявлены у 10 (22,2%) больных 1 группы и у 9 (64,3%) больных 2 группы с гиперплазией эндометрия; у больных с полипами эндометрия несколько чаще, соответственно у 10 (31,3%) в 1 группе и у8 (72,7%), больных 2 группы

Результаты гистологического исследования представлены в таблице №1.

Таблица 1.

Результаты гистологического исследования соскобов эндометрия, эндоцервикса и материалов полипэктомий у больных с

Больные с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия Больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия

1 группа (45) 2 группа (14) 1группа (32) 2 группа (11)

до | после гормонотерапии до | после гормонотерапии

1-я фаза - 20(62,5%) 8(72,8%) 11(100%)

2-я фаза - - - 12(38,4%) 3(27,3%) -

Полипы цер викальног о канала 18(40,0%) 2(14,3%) 12(38,4%) 2(18,2%)

эндоцерви цит 27(45,0%) 7(50,0%) 12 (85,7%) 18 (40,0%) 5 (45,5%) 9(81,8%)

эндометри т 14(31,1%) 5(35,7%) 12 (87,5%) 11(34,4%) 3 (37,2%) 9(81,8%)

Воспали тельная инфильтра ция полипов эндометри я 21(65,6%) 7(63,7%) 10 (90,9%)

По результатам гистологического исследования в обеих группах больных с полипами эндометрия, патологический процесс развивался на фоне преобразований эндометрия, соотвеетствующих фазе менструального цикла, ни в одном наблюдении не выявлено железисто-фиброзного полипа эндометрия, развившегося на фоне гипершшированного эндометрия.

Сопутствующий хронический воспалительный процесс эндометрия был диагностирован у 11 (34,4%) с железисто-фиброзными полипами эндометрия 1 группы. Во 2 группе больных с

полипами эндометрия, имевших в анамнезе уже раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, обращает на себя внимание тот факт, что воспалительный процесс слизистой матки диагностировался значительно чаще, чем при первом гистологическом исследовании - у 3 (27,2%) при 1-ом исследовании и у9 (81,8%) при 2-ом. Кроме того воспалительные изменения в тканях полипов эндометрия выявлены при гистологическом исследовании у 21 (65,6%) больных 1 группы .Во 2-й группе больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия воспалительная инфильтрация полипов эндометрия при гистологическом исследовании до начала гормонотерапии выявлепа у 7 (63,6%) больных, при 2-ом гистологическом исследовании, после гормонотерапии у 10 (90,9%) больных. Сопутствующий эндоцервицит диагностирован гистологически у 18 (40,0%) больных с железисто-фиброзными полипами полипами эндометрия 1 группы, у больных с полипами эндометрия 2 группы до гормонотерапии у 5 (45,5?'о) и У 9 (81,8%) больных после гормонотерапии. Увеличении частоты сопутствующего воспалительного процесса эндометрия и эндоцервикса, как и воспалительной инфильтрации полипов, у больных с полипами эндометрия 2 группы, при повторном гистологическом исследовании, можно объяснить результатом внутриматочного вмешательства в анамнезе. 1-ое выскабливание слизистой матки и цервикального канала могло оказаться провоцирующим фактором для латентно протекающего инфекциопно-воспалительного процесса эндометрия и эндоцервикса, особенно в отсутствии адекватной противовоспалительной терапии, на фоне гормонотерапии. Высокая частота сопутствующего воспалительного процесса у больных с полипами эндометрия свидетельствует в пользу их воспалительного . генеза.

У больных с железисто-кистозной гиперплазией 2 группы сопутствующий эндометрит и эндоцервицит так же диагностировались чаще при повторном поступлении, чем при 1-ом,что объясняется так же выше приведенными причинами. Эндометрит сопутствовал железисто-кистозной гиперплазии эндометрия у 14 (31,1%) больных 1 группы. У больных 2 группы при 1-ом гистологическом исследовании у 5 (35,7%) и 12(85,7%) больных при повторном. Эндоцервицит выявлен гистологически у 27 (45,0%) больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия 1 группы; у больных 2 группы соответственно у 7 (50%) больных после 1-ого выскабливания и у 12 (85.7%) больных после повторного выскабливания.

По результатам исследования гормонального фона у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия патологический процесс развивался на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении. У 75,0% больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия с уточненьш гормональным профилем патологический процесс развивался на фоне гормональных соотношений, свойственных таковым здоровых женщин репродуктивного периода, за исключением 4 больных 1 группы, у которых выявлена относительная гиперэстрогения.

Иммунологические исследования, выявили недостаточность всех звеньев иммунитета у больных ,как с железисто-фиброзными полипами эндометрия, так и с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, более выраженная у первых. Иммунодефицит Т-клеточного звена иммунитета проявлялся в абсолютном снижении как общего количества Т-лимфоцитов, так и их субпопуляций с их дисбалансом за счет более выраженного снижения хелперов. В обеих группах оказалось сниженным также содержание В-лимфоцитов,

характеризующих гуморальное звено иммунитета. При этом более выраженные изменения в системе иммунитета определялись у больных 2-группы у которых обследование проводилось после 3-5 месяцев гормонотерапии после выскабливания слизистой матки.

У всех больных определялась также недостаточность фагоцитарной функции. Показатели иммунитета достоверно менялись после проведенных курсов иммунокоррегирующей терапии. Кроме того степень выраженности иммунодефицита и эффективность иммунокоррегирующей терапии, как видпо из анализа следующих исследований, зависимы от характера инфицированностн эндометрия.

Таблица 2.

Инфицированность эндометрия у больных репродуктивного периода с _гиперпластическими процессами эндометрия._

Больные с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия Больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия

1 группа (45) 2 группа (14) 1 группа (32) 2 группа (11)

Хпамидии 21 (46,7%) 12(85,7%) 12 (37,5%) 8 (72,7%)

Микоплазма 18(40,0%) 12(87,5%) 13 (40,6%) 8 (72,7%)

Уреаплазма 19 (42,2%) 11 (78,6%) 16 (50,0%) 9(81,8%)

Цитомегаловирус 5(11,1%) 1 (7,1%) 2 (6,3%) 1 (9,1%)

Вирус простого герпеса 2 типа 4 (8,9%) 1 (7,1%) 2 (6,3%) -

Разница в частоте каждого инфекционного агента объясняется тем, что в 1-й группе у 62,5% выявлена моноинфекция, в то время, как во 2-й группе эндометрий инфицирован только ассоциациями возбудителей. Кроме представленных в таблице данных, у 3 (6,8%) больных с железисто-кистозиой гиперплазией эндометрия 1 группы и больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия 1 (3,1%) 1-й группы и 1 (9,1%) 2-й группы использованными в данной работе методами инфекционные агенты не выделены.

ТаблицаЗ

Характер моноинфекция у больных 1-й группы репродуктивного периода с _гиперпластическими процессами эндометрия._

Больные с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (45) Больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия (32)

Моноинфекция 26 (57,7%) 20 (62,5%)

Хламидии 9 (20,0%) 7 (22,0%)

Микоплазма 10 (22,2%) 5 (15,6%)

Уреаплазма 7 (15,6%) 8 (35,0%)

Таблица4.

Структура микстинфекции у больных репродуктивного периода с

гиперпластическими процессами эндометрия._

Больные с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия Больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия

1фуппа(45) 2группа(14) 1группа(32) 2фуппа(11)

Микстинфекция 16(35,5%) 14(100%) 11 (37,4%) 10(90,9%)

ЦМВ+Уреаплазма 1 (2,2%) - 1 (3,1%) -

ЦМВ+микоплазмэ - - 1 (3,1%) -

ЦМВ+хламидии 2 (4,4%) - - -

ЦМВ+хламидии+ уреаплазма 2 (4,4%) 1 (7,1%) - 1 (9,1%)

ВПГ2+ микоплазма - - 1 (3,1%) -

ВПГ 2+ уреаплазма 2 (4,4%) - 1 (3,1%) -

ВПГ 2+уреаплззма+ микоплазма - 1 (7,1%) -

ВПГ 2+уреаплазма + микоплазма + хламидии 2 (4,4%)

Хламидии+микоплаз ма -1- уреаплазма 3 (6,7%) 7 (50,0%) 3 (9,3%) 5 (45,5%)

Хламидии+ микоплазма 2 (4,4%) 3(21,4%) 1 (3,1%) 1 (9,1%)

Хламидии+ уреаплазма 1 (2,2%) 1 (7,1%) 1 (3,1%) 1 (9,1%)

Микоплазма + уреаплазма 1 (2,2%) 1 (7,1%) 2 (6,2%) 2 (18,0%)

Полученные данные дают основание полагать, что отсутствие эффекта от гормонотерапии у больных 2-й группы могло быть следствием инфекционно-воспалительного процесса эндометрия, спровоцированного той или иной микстинфекцией, в половине

наблюдений представленной сочетанием хламиднй, мнкоплазмы и уреаплазмы ,что пе было учтено при проведении лечения. В следующей таблице представлены данные о характере обсемененности эндометрия у больных с гиперпластическими процессами слизистой матки, при гистологически подтвержденном эндометрите.

Таблица 5

Характер инфицированное™ эндометрия у больных репродуктивного периода с гиперпластаческими процессами эндометрия и гистологически _ подтвержденном эндометрите._

Больные с железисто-кжтозной гиперплазией эндометрия Больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия

1группа(14) 2группа(12) 1группа(11) 2группа(9)

Хламидии 2 (14,3%) - 3 (27,3%) -

Хпамидии+ микоплазма 2 (14,3%) 3 (25,0%) 1 (9,1%) 1(11,1%)

Хламидии+ уреаплазма - - 1 (9,1%) 1 (11,1%)

Хчамидии+микогла зма+уреаплззма 3(21,4%) 7 (58,3%) 3 (27,3%) 5 (55,6%)

ЦМВ+хламидии 1 (7,1%) - - -

ЦМВ+хламидии+ уреаплазма 2 (14,3%) 1 (8,3%) - 1 (11,1%)

ВПГ2+хламидии+ уреаплазма+ микоплазма 2 (14,3%)

ЦМВ+уреаппазма 1 (7,1%) - - -

ВПГ2+уреаплазма 1 (7,1%) - - -

ЦМВ+микоплззма - - 1 0,1%) -

ВПГ2+микоплазма - 1 (9,1%) -

ВПГ2+уреаплазма +микоплазма - 1 (8,3%) - -

Микоплазма* уреаплазма - - - 1 (11,1%)

Не выявлено инфекции - - 1 (9,1%) -

Из таблицы видно, что только у 14,3% больных с железисто-кнетозной гиперплазией эндометрия 1-й группы с гистологически верифицированным сопутствующим воспалительным процессом

эндометрия, эндометрит был спровоцирован хламидийной инфекцией. В остальных наблюдениях у всех больных с сопутствующим воспалительным процессом слизистой матки выявлена микстинфекция. Исключение составила 1 (9,1%) больная 1-й группы, у которой не выявлено ни одной инфекции, возможно, в данном наблюдении эндометрит спровоцирован инфекцией, которая не определялась нашими методами исследований. Как и у больных с гиперплазией, у больных с полипами эндометрия, с сопутствующим эндометритом, почти во всех инфекционных ассоциациях присутствуют хламидии. Таким образом, наши исследования показали, что гиперпластическим процессам эндометрия в 95,1% наблюдений сопутствует инфицированность эндометрия и нарушения иммунного статуса у всех обследованных. Эти данные явились основанием для проведения комплексной терапии - гормональной (больным с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия) иммунокоррегирующей и антибактериальной (и, или антивирусной) .От характера инфицированностн эндометрия зависила продолжительность клинических проявлений заболевания эффективность проводимой комплексной терапии. На эффективность лечения оказывало влияние и давность заболевания. Чаще всего показанием к повторным курсам лечения являлось выделение хламидий как в монокультуре, так и в составе микстинфекции. Кроме того, наиболее продолжительным оказалось лечение у больных с вирусами в составе микстинфекции. Среди больных с железисто-кистозной гиперплазией лечение оказалось эффективным после 1-го курса у 36 (80%) больных 1-й группы и 2 (14,3%) больных 2-й группы. В 1-й группе у 5 (11,1%) больных и у 4 (28,6%) больных 2-й группы лечение было эффективным после 2-го курса. Показанием к проведению 3-го курса послужило повторное выделение возбудителя

у 4 (8,8%) больных 1-й группы и у 8(57,1%) больных 2-й группы. Аналогичные результаты получены и у больных с железисто-фиброзными полипани эндометрия. Для достижения клинического и лабораторного эффекта 1-го курс комбинированной терапии проведен 27 (84,4%) больным 1-й группы и 2 (18,2%) больным 2-й группы. Второй курс оказался эффективным у 3(9,4%) больных 1-й группы и у 4 (36,4%) больных 2-й группы. По 3 курса лечения проведено 2(6,3%) больных 1-й группы и 5(45,5%) больных 2-й группы. Во всех группах ни в одном наблюдении после 3-го курса инфекционный агент не выделен.Таким образом, эффективность лечения определялась не только характером инфицированности эндометрия, но и своевременностью начала комплексной терапии. Во 2-й группе, где больные ранее в течении 3-5 месяцев получали только гормонотерапию, как видно из представленных данных, подавляющее большинство больных получнли по 2-3 курса комбинированной терапии. Эти данные свидетельствуют о необходимости своевременной комбинированной терапии непосредственно после выскабливания слизистой матки.

Катамнез прослежен у всех больных 2-й группы, 39 (86,7%) больных с гиперплазией, 25 (78,1%) больных с полипами эндометрия

1-й группы, и составил от 3 месяцев до 2,5 лет. Рецидивы заболевания выявлены у 5(12,8%)больных с железито-кистозной гиперплазией эндометрия 1-й группы из числа тех, у которых удалось проследить катамнез, как и у 3(12,0%) из наблюдаемых больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия 1-й группы. Соответственно, во

2-й группе у 3 (21,4%) больных с железисто-кистозной гиперплазией и у 3 (27,3%) больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия ,т.е. в 2 раза чаще, чем в 1-й группе. Таким образом, у 84,3%больных обеих групп, у которых прослежен катамнез, наблюдался стойкий

эффект от проведенной комплексной терапии. Следует отмстить, что у всех больных с рецедивом заболевания в обеих группах ранее, до начала комплексной терапии была выявлена никстинфекция, а при гистологическом исследовании воспалительный процесс слизистой матки. При рецидивах заболевания во всех наблюдениях больные были обследованы и пролечены по выше описанным методам с положитиельным эффектом. Таким образом, проведенное исследование выявило высокий процент ннфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе, инфецированности эндометрия, выраженного дефицита всех звеньев иммунитета, гистологически верифицированного эндометрита и эндоцервицита у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Все это послужило поводом для проведения комплексного антибактериального и (или) противовирусного лечения наряду с иммунокоррегирующим и гормональным больным с железисто-кистознои гиперплазией эндометрия. Больным с железисто-фиброзными полипами эндометрия с неизмененными гормональными соотношениями, проводилась противоинфекционная терапия в комплексе с нмаунокоррегируюшей без гормональной.

ВЫВОДЫ

1. У больных репродуктивного периода гяперпластическке процессы эндометрия развиваются на фоне внфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе, частых внутрпматочных вмешательств и операций на шейке матка .осложненных родов и абортов, что создает условия для инфицирования эндометрия и хронизации воспалительного процесса

2.У 94,9% всех больных с железисто-кистозной гиперплазией и у 97,7% с железисто-фиброзными полипами эндометрия лабораюрно подтверждено наличие инфекционного возбудителя.

З.У 45,1% больных с пшерпластическими процессами •эндометрия выявлялась моноянфекция, у 50,0% больных никстинфекпия. при этом, у инфицированных больных с неэффективной гормонотерапией определялась только микстннфекцпя Наиболее частыми возбудителями оказывались хламидии в ассоциации с макоплазм ой,

уреаллазмой, с вирусам

4. У больных с гиперпластическими процессами эндометрия определяется выраженный иммунодефицит степень которого определялся характером и количеством инфекционных агентов в их ассоциациях, давностью заболевания.

5. Учитывая нарушения иммунного статуса и сопутствующую ипфнцнрованносгь эндометрия у больных с железиего-кнстознои гиперплазией эндометрия, необходимо проводить комплексную терапию, включающую гормональную, антибактериальные (к, или противовирусные) средствз и мммунокоррмирующле.

6. Развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия в 75.0% наблюдений происходит яа фоне ненарушенных гормональных соотношений ,но у 95,3% больных имеет место ннфицнровавность эндометрия. Эти данные свидетельствуют о возможности проведения, при отсутствии гормональных нарушений, антибактериальной (и. или антивирусной) терапии и иммунокоррегкрующей, без гормональной.

?.Эффективносгь комплексной терапии по данным изучения катамкезав течении 2.5 лет составила 84.3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с гяяерпластяческпми .процессами эндометрия целесообразно проводить оценку имкуного статуса и обследования эндометрия на наличие инфекции. Материал для исследования

инфекционного спектра брать непосредственно перед зондированием полости матки, используя для этого одноразовый инструмент эндобраш, исключающий контаминацию с микрофлорой цервикалышго канала,

2. По результатам проведенных исследований проводить комплексную терапию .включающую противоинфекционную, гормональную и иммунокоррегирующую.

3. Из антибактериальных препаратов использовать в терапевтических дозах в течении 10 дней препараты широкого спектра действия: тетроциклины, фторхинолоны, иакролиды, азалиды. Для яммупомоделирующей терапии использовать лейкинферон по 1-й инъекции через 48 часов по 5 иньекций на курс. Одновременно использовать антиоксиданты, поливитамины. Проводить профилактику кандидоза и дисбактериоза

4. Специфическую зтвотропную терапию одновременно проводить и половым партнерам с рекомендациями барьерной контрацепции до результатов контрольных исследований

Публикации:

1. N.V.Strizhova, O.jNÍ.Lisenko, L.V.Ermoshenko, F.T.Chakhnashviii A.I.Idragimov, N.D.Vodyanik, M.M.Visotski, A.G.Plieva. The role oí infection in etiopathogenesis of endometrial poiips in women of reproductive age.lü th Congress of gynaecologitsts and obstetrisians .The Monte-Cario Convention Cetíer and Audiíorium.March 29.04.1995.P160.

2. Э.Г'.Плиева. Комплексное лечение больных с гиперпластическимк процессами эндометрия. Тезисы научно-практической конференци!; молодых ученых и врачей.М.1996.С.7-8.

3. Н.В.Стрижова, М.З.Дугиева, О.Н.Лысгнко, А.И.Ибрагимов, Л.В Ермошенко, Э.Г.Плиева. Послеоперационная реабилитация больных с

тубоовариальными образованиями с использованием комплекса цитокинов.

Международный журнал по иммунореабилитации. 1997. № 4. С. 164.

4,О.Н.Лысенко, Л.В.Ермошенко, Э.Г.Плиева, М.З.Дугиева, А.И.Ибрагимов, Н.Д.Водяник, Н.В.Стрижова. Возможности гистероскопии в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста. Материалы международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М. 1997. Т.1. С. 120-121.