Оптимизация лечения больных после эндоназальных хирургических вмешательств

Поляева, Мария Юрьевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация лечения больных после эндоназальных хирургических вмешательств

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поляева, Мария Юрьевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных после эндоназальных хирургических вмешательств

005053703

На правах рукописи

ПОЛЯЕВА МАРИЯ ЮРЬЕВНА

Оптимизация лечения больных после эндоназальных хирургических вмешательств

(14.01.03 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Москва - 2012

005053703

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кунельская Наталья Леонидовна доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пайкова Вера Борисовна доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится "15" ноября 2012 года в "14:00" часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан ^" Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук / Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Вопросы адекватной коррекции внутриносовых структур до настоящего времени остаются актуальными. В настоящее время разработаны и внедрены в практику методы септального шинирования и секционной гидротампонады полости носа, значительно снижающие травмирующую составляющую хирургического лечения внутриносовых структур [Крюков А.И. и соавт., 2008].

Нос является зоной повышенной рефлекторности [Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002]. Любое хирургическое вмешательство в этой зоне вызывает яркий воспалительный ответ, затрагивающий как поверхностные (слизистую оболочку), так и подлежащие (кавернозную, хрящевую и костную) ткани [Царапкин Г.Ю., 2008]. Ведущим проявлением воспаления является нарушение функции органа. Повышенная экссудация, коллапс активности мерцательного эпителия слизистой оболочки и выраженный послеоперационный отек стромы нижних носовых раковин (НИР) - весь этот комплекс ведет к расстройству дыхательной функции носа. Носовая обструкция является причиной вегетативных расстройств, которые, в свою очередь, определяют тягостное состояние пациента в раннем послеоперационном периоде [Солдатов И.Б., 2000].

На данный момент не существует общепринятой методики ведения в раннем послеоперационном периоде больных, перенесших септопластику с хирургической коррекцией измененных носовых раковин. Послеоперационное лечение пациентов обычно направлено на купирование воспаления и восстановление функционального статуса носа. Традиционно применяется анемизация слизистой оболочки с последующим туалетом полости носа (эвакуация раневого отделяемого, удаление фибринового налета и геморрагических корочек). Официальные лекарственные препараты.

призванные купировать послеоперационное воспаление в полости носа, действуют поверхностно, не проникая в подлежащие ткани. Это объясняется как фармакологическими свойствами препаратов, так и коллапсом всасывающей функции слизистой оболочки полости носа.

Неоценимую помощь в решении вопроса лечения внутритканевого воспаления может оказать эндоназальный электрофорез. Электрофорез, как способ доставки лекарственных веществ в строму органа, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими физиотерапевтическими методами [Кулиева И.А., 2001; Улащик B.C., 2010].

Однако на ранних сроках после внутриносовых хирургических вмешательств, эндоназальный электрофорез применяется крайне редко в связи с высоким риском развития послеоперационного носового кровотечения. Современное хирургическое оборудование и новые методики ринологических операций дают основание для пересмотра тактики ведения раннего послеоперационного периода с применением эндоназального физиотерапевтического воздействия на ткани, находящиеся в состоянии послеоперационного воспаления.

На наш взгляд работа в данном направлении актуальна, так как ранняя функциональная реабилитация пациента является приоритетной целью современной медицины.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом на основе разработки методики проведения эндоназального электрофореза в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить синтопию нижней носовой раковины с помощью КТ - реформации полости носа.

2. Разработать септальный сплинт с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза.

3.Разработать лечебный алгоритм послеоперационного ведения пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом с использованием эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция в ранние сроки после операции на носовой перегородке и нижних носовых раковинах.

4.Провести сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом с использованием эндоназального электрофореза и без него в ранние сроки после хирургического вмешательства.

Научная новнзна работы

Впервые, на основании анализа мультипланарных реконструкций (реформации) перегородки носа и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости изучена КТ-анатомия нижней носовой раковины, при этом не выявлена зависимость размеров изучаемой области от пола и возраста пациента. Впервые разработан оригинальный электрод, интегрированный в семиугольный септальный стент, для проведения эндоназального электрофореза в раннем послеоперационном периоде (получено положительное решение на патент Российской федерации на изобретение № 2011151712).

Определены оптимальные сроки фиксации перегородки носа внутриносовыми шинами с интегрированными электродами после

септопластики, сочетающейся с подслизистой лазерной вапоризацией нижних носовых раковин, и методика проведения эндоназального электрофореза.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм ведения больных после септопластики и подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин с применением септальных стентов с интегрированным электродом значительно облегчает течение послеоперационного периода пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом, снижает проявления посттравматического ринита, ускоряет процессы восстановления основных функций носа, улучшает качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, снижает среднюю продолжительность временной нетрудоспособности. Данный алгоритм ведения больных может быть использован в ЛОР-стационарах.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ЛОР -отделений ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы, Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы № 12, а так же используются при проведении практических занятий с интернами, ординаторами и аспирантами в ГБУЗ «Московском научно-практическом Центре оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на:

- X Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011),

- IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011),

- VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011),

- XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011),

59-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012),

- Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (Москва, 2012).

Апробация работы прошла 14 сентября 2012 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 18.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в центральной печати. Получено положительное решение на патент Российской федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы, включающего 154 источника, из которых 112 отечественных и 42 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 63 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нижняя носовая раковина не зависимо от пола и возраста человека располагается под углом 10° по отношению к дну полости носа, при этом ее задний конец находится на 7 мм выше твердого неба.

2. Оригинальный септальный стент с интегрированным электродом, который не имеет индивидуальных особенностей, и его размеры не зависят от пола и возраста пациентов, обеспечивает длительную иммобилизацию перегородки носа на всем ее протяжении и постоянное нахождение электрода в полости носа в определенном положении, соответствующему синтопии нижней носовой раковины, дает возможность проведения эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция в раннем послеоперационном периоде, начиная с первых суток после операции.

3. Проведение эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция с применением септальных шин с интегрированными электродами у пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом в раннем послеоперационном периоде снижает травмирующую составляющую в проведении эндоназального электрофореза и ведет к сокращению сроков реабилитации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

Вся работа была разделена на два этапа:

1) ретроспективный векторный анализ мультипланарных реконструкций (реформаций) компьютерных томограмм перегородки носа (ПН) и латеральной

стенки полости носа у пациентов, которым проводили диагностический КТ-поиск патологии носа и околоносовых пазух (ОНП) (67 больных).

2) клиническая часть исследований пациентов, оперированных в связи с искривлением ПН и вазомоторным ринитом, нейровегетативная форма (102 больных).

В соответствии с целями и задачами исследования для разработки септального сплинта с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза нам было необходимо изучить пространственные координаты ННР. С этой целью с помощью векторного анализа нами были обработаны компьютерные томограммы 67 пациентов полости носа из архивного материала.

Используя векторный метод, мы детально изучили синтопию ННР на КТ реформациях латеральной стенки полости носа (рисунок 1).

носа

Клиническая часть исследований заключалась в следующем: мы провели обследования и лечение 102 пациентов с искривлением ПН и вазомоторным ринитом, нейровегетативная форма, находившихся на лечении в ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ в период с 2009 по 2012 гг. Мужчин было 54, женщин - 48, в возрасте от 18 до 55 лет.

Рисунок 1. КТ-реформация латеральной стенки полости

Всем пациентам мы проводили осмотр JIOP-органов и общеклиническое исследование, включающие в себя лабораторные, физикальные и инструментальные методы исследования. KT полости носа и ОНП мы использовали с целью диагностики патологии полости носа и ОНП, когда рентгеновское исследование не давало четкого представления о состоянии исследуемой области.

Всем больным мы проводили эндоскопию полости носа с использованием жестких эндоскопов Karl Storz GmbH & Co.KG с оптической системой HOPKINS (Германия) с углом зрения 0° и 30°, и диаметрами 2,7 мм и 4,0 мм. Эндоскопический осмотр мы проводили до операции и ежедневно в течение 7 дней после хирургического вмешательства.

Для объективизации изменений носового дыхания в процессе лечения мы применили метод передней активной риноманометрии (ПАРМ). Мы использовали риноманометр Rhinomanometer 200 фирмы "ATMOS", исследовали суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС). Данное исследование мы проводили до лечения, на 7-е сутки и 30-е сутки после проведенной операции.

С целью объективизации функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки ННР мы применили тест с сахарином, описанный G. Puchelle в 1981 году. Исследование носило динамический характер, мы проводили его как на дооперационном этапе, так и на 10-е, 30-е сутки после операции.

Оценку состояния и выраженность реактивных явлений (отек и гиперемия слизистой оболочки ННР) в послеоперационной полости носа мы проводили с помощью комбинированной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (где 0 - гиперемии/отека нет, 1 - незначительная гиперемия/отек, 2 - умеренная гиперемия/отек, 3 - ярко выраженная гиперемия/отек). Данное исследование в нашей работе мы проводили в динамике ежедневно, с первых по десятые сутки

после операции, далее на 15-е и 30-е сутки после хирургического вмешательства.

С целью объективной оценки эффективности применяемого метода лечения в заживлении раневых поверхностей обязательным было цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки ННР. Морфологический состав раневого экссудата позволил судить о патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса. В нашей работе мы проводили отбор отделяемого со слизистой оболочки ННР атравматичной микрощеткой Cytobrush (Rovers, Нидерланды) на 7-й день после операции. Полученный материал мы переносили на предварительно обезжиренное предметное стекло, равномерно распределив его тонким слоем. Окрашивание цитологического материала мы проводили по способу Паппенгейма. При микроскопическом исследовании полученных препаратов мы оценивали число лейкоцитов и подсчитывали клеточный состав (лейкоцитарную формулу), их расположение, выраженность фагоцитоза и дегенеративных изменений.

Немаловажное значение имеет оценка комплекса ощущений больного к проводимой терапии. В этой связи мы проводили субъективную оценку пациентом своего состояния в процессе проведения физиотерапии (ФЗТ) с помощью ВАШ (где 0 - болезненных ощущений нет, 1 - незначительные болевые ощущения, 2 - умеренные болевые ощущения, 3 - выраженные болевые ощущения).

Весь цифровой материал мы подвергали статистической обработке. Последнюю выполняли с помощью компьютерных программ «Statistica 7,0» (для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel 2007 (для проведения корреляционного анализа).

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе нашего исследования мы проанализировали 67 компьютерных томограмм носа и ОНП для изучения синтопии ННР, т.к. точкой электрофоретического воздействия являются ее ткани (кавернозные тела), подвергшиеся хирургическому воздействию. Именно послеоперационное травматическое воспаление ННР и определяет тяжесть состояния больного после операции (отсутствие или резкое ухудшение носового дыхания).

Учитывая линейное расположение ННР, мы сочли возможным представить ее в виде вектора, имеющего определенное направление по отношению к дну полости носа, которое мы приняли за горизонталь (т.е. его угловое значение равно 0 градусов).

Наша работа была направлена на поиск углового параметра вектора ННР по отношению к дну полости носа. С этой целью мы выбрали две точки исследования: точка «3» - передний конец ННР, точка «И»- задний конец ННР (рисунок 2).

Рисунок 2. Схема формы анатомического септального стента и линия [ЗИ], соответствующая расположению нижней носовой раковины

Мы проводили векторное измерение ННР. Полученные данные (величина угла в градусах, длина вектора в миллиметрах и расстояние от передней носовой ости и от хоанального края твердого неба) систематизировали и

подвергали статистической обработке. В результате анализа полученных данных не найдено закономерности между полом, возрастом и размерами ННР. Были взяты средние значения полученных величин. Нами были определены анатомические «координаты» переднего и заднего конца ННР - точка "3" и точка "И", соответственно. «Координаты» точки "3": вектор, имеющий длину 9,21 ±0,46 мм, отходящий под прямым углом к поверхности дна носа проксимальнее передней носовой ости на 4,23±0,26 мм (р<0,05). На точку "И" указывает вектор, имеющий длину 7,37±0,35 мм, отходящий под прямым углом к поверхности дна носа дистальнее хоанального края твердого неба на 2,81±0,14 мм (р<0,05). Если провести воображаемую линию через найденные нами точки "3" и "И", то ее наклон к линии дна носа (линия АЖ) составит 9,84±0,49° (р<0,05).

На основе проведенных исследований нами совместно с ЗАО «МедСил» был разработан оригинальный электрод, интегрированный в семиугольный септальный стент, который не имеет индивидуальных особенностей, и его размеры не зависят от пола и возраста пациентов. Электрод изготовлен из медицинской стали (рисунок 3).

септальная шина электрод

Рисунок 3. Силиконовая септальная шина с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза

Особенностью данной конструкции является следующее: латеральная поверхность электрода (обращенная в общий носовой ход) не покрыта силиконовой резиной; электрод располагается под наклоном 10° к основанию септального стента, а его хоанальный конец находится на 7 мм выше нижней кромки сплинта, что соответствует синтопии ННР. Данная конструкция обеспечивает длительную иммобилизацию ПН на всем ее протяжении и постоянное нахождение электрода в полости носа.

На втором этапе мы провели обследование и лечение 102 пациентов с диагнозом искривление ПН и вазомоторный ринит, нейровегетативная форма.

Всем больным была проведена септопластика с шинированием ПН и подслизистая лазерная вапоризация ННР. С целью эвакуации геморрагического содержимого между листками мукоперихондрия интраоперационно в полость носа устанавливали по 1 эластическому тампоны на 10 минут, далее тампоны удаляли (бестампонное ведение больных). Всем больным мы проводили ежедневный туалет полости носа, анемизацию.

По характеру послеоперационного ведения все больные случайным образом были разделены на 3 группы, равные по численности, сопоставимые по тендерному и возрастному признакам (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам (п=102)

I группа II группа III группа

(п=34) (п=34) (п=34)

Вид фиксации Септальная шина Септальная шина с Септальная

перегородки интегрированным шина

носа электродом

Проведение Эндоназальный Эндоназальный Физиотерапию

физиотерапии в электрофорез с 2% электрофорез с 2% не проводили

п/о периоде хлоридом кальция по хлоридом кальция по

классической оригинальной методике

методике

В I группе (п=34) мы проводили эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция по классической методике.

Во II группе (п=34) эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция проводили по оригинальной методике.

В III группе (п=34) физиотерапию не проводили.

У пациентов I группы мы применяли общепринятую методику проведения эндоназального электрофореза. На стандартный металлический электрод, имеющий форму стержня (диаметр - 3,5 - 4 мм, длина - 40 мм) мы накручивали стерильную вату. Далее электроды, смоченные 2% хлоридом кальция, вводили в каждую половину носа. Подключив электроды к аппарату Поток-1, проводили процедуру физиотерапии, при этом продолжительность процедуры составляла 10-15 минут, сила тока - 0,5 - 2 мА. После процедуры электрофореза электроды удаляли.

У пациентов II группы при шинировании ПН оригинальным сплинт-электродами активный электрод постоянно находился в полости носа на всем сроке проводимого лечения. Перед началом физиотерапевтической процедуры в полость носа вводили лишь ватную турунду, смоченную 2% хлоридом кальция. Эндоназальный электрофорез проводили с тем же аппаратом Поток-1, продолжительность процедуры и сила тока были аналогичными.

Мы проводили ежедневный осмотр полости носа у всех пациентов трех клинических групп, но только у больных II группы могли четко констатировать месторасположение внутриносового электрода - во всех случаях активный электрод располагался на уровне ННР. По объективным причинам в I группе данное исследование провести было затруднительно.

При эндоскопии полости носа в 1-е сутки после операции проявления отека и гиперемии в трех клинических группах были сопоставимы между собой, не имея достоверного статистического различия. Но затем у пациентов I группы проградиентно уменьшался отек ННР, гиперемия слизистой оболочки оставалась на довольно высоком уровне во время проводимого лечения. Во II группе мы отметили синергичное уменьшение, как отека, так и гиперемии ННР.

У больных контрольной III группы, мы видим «зеркальное отражение» полученных значений в I группе: гиперемия слизистой оболочки динамически уменьшается, при стойком сохранении отека раковин. На 5-й день лечения у больных II клинической группы проявления отека ННР имели минимальное значение ВАШ, равное 0,6 балла. В I и III группах больных данное значение было равно 1,5 и 2,0 балла, соответственно. Если рассматривать отдаленные результаты (30 день после операции), то у всех пациентов, принимавших участие в нашей работе, проявления послеоперационного воспаления в ННР полностью отсутствовали.

Результаты эндоскопии полости носа объясняются полученными результатами цитологического исследования. В 47 из 68 цитологических препаратов I группы мы выявили большое число лейкоцитов, расположенных разрозненно и в скоплениях (от 15 до 120 лейкоцитов), в 27 препаратах они присутствовали практически во всех полях зрения. В 19 препаратах лейкоцитов было немного, и располагались они преимущественно разрозненно. В большинстве цитологических препаратов II группы (59 из 68) лейкоциты присутствовали в незначительном количестве, располагались разрозненно, в небольших (по 5-7 лейкоцитов) скоплениях и только в девяти случаях отмечено значительное число лейкоцитов: в двух - располагающихся разрозненно, в семи - отдельными участками от 10 до 70 клеток. В III группе в большинстве цитологических препаратов мы выявляли большое число лейкоцитов, расположенных разрозненно и в скоплениях (от 15 до 120 лейкоцитов), в 16 препаратах они присутствовали практически во всех полях зрения. В 26 препаратах III группы лейкоцитов было немного, и располагались они преимущественно разрозненно.

Макрофагальные клетки мя встречали в 14 исследованиях I группы, разрушенные лейкоциты встречались до 51 % от общего числа лейкоцитов. У пациентов II группы макрофагальные клетки мы встречали в 44 исследованиях, разрушенные лейкоциты составляли лишь 18 % от общего числа лейкоцитов. В III группе макрофагальные клетки мы встречали в 16 исследованиях,

разрушенные лейкоциты встречались в 24 % от общего числа лейкоцитов. Явления незавершенного фагоцитоза мы отмечали у более половины пациентов I группы (62%), при этом в 14 исследованиях данный процесс был выраженным. Во II группе больных незавершенный фагоцитоз присутствовал в 27 % случаев, у пациентов III группы - в 33%. В I группе единичные фибробласты были отмечены у 16 больных, во II группе - у 9 больных, в III группе - у 22 больных.

В I и III группах во всех случаях отмечены дегенеративные изменения в клетках цилиндрического эпителия, причем ярко выраженная дегенерация отмечена в 45 препаратах I группы и 22 препаратах III группы. Тогда как в препаратах II группы дегенеративные изменения в клетках цилиндрического эпителия присутствовали лишь в 7 препаратах. Клетки с выраженным слизеобразованием, перстневидные и бокаловидные клетки отмечены в 12 препаратах I группы, в 29 препаратах II группы и в 8 препаратах III группы. Реактивные изменения в клетках, проявлявшиеся гиперхромией ядер и наличием ядрышек, выявлены во всех препаратах.

Таким образом у пациентов II группы была отмечена существенно менее значительная лейкоцитарная реакция, по сравнению с I и III группами, практически отсутствовали признаки незавершенного фагоцитоза, со слабо выраженными дегенеративными изменениями, как в лейкоцитах, так и в эпителиальных клетках.

Исследуя функциональную активность мерцательного эпителия НИР мы выявили, что к 10 дню лечения наименьшую транспортную функцию мы определяли у пациентов II клинической группы 17,21 мин (таблица 2). Сравнивая этот результат с результатами сахаринового теста у больных I и III групп, мы констатировали ухудшение данного показателя на 12,4% и 11,7%, соответственно.

На 30-е сутки после лечения наименьшую транспортную функцию мы также определяли у пациентов II клинической группы (11,36 мин). Сравнивая этот результат с результатами сахаринового теста у больных I и III групп, мы

констатировали ухудшение данного показателя на 17,8% и 11,3%, соответственно.

Таблица 2. Показатели времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки нижних носовых раковин в динамике проводимого лечения (п=204)

Срок проведения теста с сахарином (мин.)

До операции 10 сутки лечения 30 сутки лечения

I группа 16,31 ±0,92 19,64±0,98 13,82±0,69

II группа 17,21±0,86 11,36±0,56

III группа 19,48±0,97 12,81±0,64

К 7 дню лечения, исследуя показатели ПАРМ, у пациентов II группы показатели носового дыхания соответствовали нижней границе нормы (таблица 3). Тогда как у больных I и III групп мы отметили снижение СОП на 16,18% и 24,86% относительно II группы, соответственно.

Результаты СС полностью коррелируют с данными, полученными при динамическом изучении послеоперационного отека ННР.

Таблица 3. Показатели передней активной риноманометрии (р<0,05) у пациентов I, II и III групп на разных сроках лечения (п=102)

Срок проведения исследования (ПАРМ)

До опе рации 7-е сутки лечения 30-е сутки лечения

СОП (см3/сек) СС (Ра) СОП (см3/сек) СС (Ра) СОП (см3/сек) СС (Ра)

I группа 216,74± 11,81 0,59± 0,03 399,16± 19,27 0,47± 0,02 672,14± 33,61 0,34± 0,03

II группа 220,37± 15,43 0,61± 0,03 476,21± 23,81 0,34± 0,02 717,77± 35,82 0,34± 0,02

III группа 218,69± 13,15 0,57± 0,04 357,81± 17,76 0,54± 0,03 591,38± 29,57 0,36± 0,01

Кроме того хотелось бы остановиться на субъективной оценке больных подготовительных манипуляций для проведения эндоназального электрофореза (рисунок 4). Пациенты I группы более тяжело переносили процесс установки штыкового электрода в полость носа. Независимо от срока проводимой процедуры все больные отмечали, что введение активного электрода в полость носа сопровождается выраженным дискомфортом, граничащим с болевым ощущением. При этом максимальное значение ВАШ зафиксировано нами при проведении первой процедуры и составило 2,3 балла. Далее наблюдалось некоторое снижение исследуемого показателя, но выраженность субъективных ощущений больных находилась в пределах 1,7 балла по шкале ВАШ. Пациенты II группы максимальный дискомфорт так же отметили во время первого сеанса эндоназального электрофореза, при этом значение ВАШ было равно 1,1 балла, что на 52,2% ниже, чем у больных I группы. Наименьший дискомфорт пациенты II группы отметили на четвертом и пятом сеансах ФЗТ, данное значение составило 0,1 балла, что на 94% меньше показателей I группы.

2,5 ■ 2 -

1 ■

0,5 ■

Процедура эндоназального электрофореза _I группа -II группа

Рисунок 4. Субъективная оценка больных подготовительных манипуляций для проведения эндоназального электрофореза (п=68)

Оценивая осложнения проведенного лечения, мы разделили их на ранние (1-е сутки после операции) и поздние. В I группе было отмечено 1 раннее послеоперационное осложнение, а именно носовое кровотечение, имеющее место при установке эндоназального электрода в полость носа. Остановка данного кровотечения не требовала проведения тампонады полости носа, однако проведение процедуры эндоназального электрофореза пришлось отменить.

Хотелось отметить, что перфорация ПН (позднее осложнение), образовавшаяся у пациента I группы в результате хирургического лечения, имела диаметр до 0,2 см и локализовалась в передне-нижнем отделе. Во II и III группах послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

Таким образом, применение оригинальных сплинт-электродов для поведения эндоназального электрофореза в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших септопластику и подслизистую лазерную вапоризацию ННР, позволяет проводить процедуру ФЗТ безболезненно и атравматично и ведет к сокращению сроков реабилитации пациентов. Данная методика может быть рекомендована к широкому применению в практическом здравоохранении.

Выводы

1. Эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция является высокоэффективным методом лечения послеоперационного воспаления тканей нижней носовой раковины на ранних сроках после хирургического вмешательства.

2. Нижняя носовая раковина не зависимо от пола и возраста человека располагается под углом 10° по отношению к дну полости носа, при этом ее задний конец находится на 7 мм выше твердого неба.

3. Разработанная нами оригинальная конструкция септального стента анатомической формы с интегрированным активным электродом позволяет

проводить физиотерапевтическое воздействие (эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция) константно на ткани нижней носовой раковины.

4. Эндоназальный электрофорез, проводимый с помощью активного электрода, интегрированного в септальную шину, является малотравматичным методом, т.к. в сравнении с общепринятой методикой, время мукоцилиарного транспорта укорачивается на 12,4 % (17,21 мин), болевой синдром выражен на 52,2% меньше, воспаление в тканях выражено на 60 % меньше.

5. Применение эндоназального электрофореза с оригинальными сплинт-электродами на ранних сроках после эндоназальных хирургических вмешательств ведет к сокращению сроков реабилитации пациентов и восстановлению носового дыхания на 4,27 и 10,0 дней раньше, чем у больных после классического эндоназального электрофореза и без физиотерапии, соответственно.

Практические рекомендации

1. Для более детального изучения синтопии внутренних элементов ЛОР-органов рекомендуется использовать способ векторного анализа мультипланарных реконструкций компьютерных томограмм исследуемой области.

2. При шинировании перегородки носа оригинальным септальными стентами с интегрированными электродами, электрод располагается под наклоном 10° к основанию септального стента, а его хоанальный конец находится на 7 мм выше нижней кромки сплинта, что соответствует синтопии нижней носовой раковины.

3. Больным с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом после операции на перегородке носа и нижних носовых раковинах необходимо проводить эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция в раннем послеоперационном периоде, начиная с первого дня.

4. Перед началом физиотерапевтической процедуры в полость носа необходимо вводить ватную турунду, смоченную лекарственным препаратом (2% хлорид кальция). Для проведения процедуры следует использовать аппарат для проведения гальванизации и электрофореза ПОТОК-1. Электрический ток, подводимый к больному, составляет при первой и второй процедурах — 0,5 — 1 мА, далее при 3-й, 4-й и 5-й процедурах - 1 - 3 мА. Кроме объективных показателей, для дозиметрии необходимо использовать и субъективные ощущения больного. Во время процедуры пациент должен чувствовать легкое покалывание (пощипывание) под электродами. Продолжительность процедуры не должна превышать 20 мин., в среднем 10 - 15 минут. Курс лечения составляет 5 процедур.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Поляева М.Ю. Тампонада полости носа и компрессионная травма мукоперихондрия // Материалы X конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 177.

2. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Студеный М.Е., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Материалы X конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 179.

3. Кунельская H.JL, Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю. Применение физиотерапевтического лечения при внутриносовых хирургических вмешательствах // Материалы X конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 182.

4. Кунельская H.JI., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Послеоперационное воспаление тканей носовых раковин после радиоволновой дезинтеграции // IX Научно -практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 2011 г. Стр. 51-52.

5. Царапкин Г.Ю., Лаврова A.C., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю. Компрессионная травма слизистой оболочки полости носа при внутриносовой тампонаде // IX Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 2011 г. Стр. 68-69.

6. Павленко Е.В., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Оптимизация эндоназалыюй рииохирургии с учетом анатомической архитектоники по данным векторного КТ-исследования // Вестник РГМУ. - 2011. - № 1. Стр. 341-342.

7. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Горовая Е.В., Поляева М.Ю. Профилактика послеоперационных осложнений // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург, 2011. Стр. 190191.

8. Поляева М.Ю. Эндоназальный электрофорез в комплексном лечении деформаций перегородки носа и вазомоторного ринита // Российская оториноларингология. - 2012. - № 1 (56). - Стр. 136-140.

9. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Русский медицинский журнал. - 2012. - № 9. Стр. 458.

10. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю. Применение эндоназального электрофореза при внутриносовых вмешательствах // X научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». 24-25 мая 2012 года. -Стр. 37-38.

11. Поляева М.Ю., Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю. Применение эндоназального электрофореза при внутриносовых хирургических вмешательствах // «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». - 2012. - № 4. - Стр. 26-29.

12. Поляева М.Ю., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Герасименко М.Ю. Применение эндоназального электрофореза после септопластики и подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин //Международный конгресс «Реабилитация и санаторно-курортное лечение». -2012. - Стр. 75-76.

Заказ № 50-А/10/2012 Подписано в печать 09.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

/=ЙГ\\ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

(ч/уwww.cfr.ru ; е-таИ:гак@с/г.ги

Оглавление диссертации Поляева, Мария Юрьевна :: 2012 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние вопроса о ведении послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах

1.1 Распространенность патологии полости носа, требующей хирургической коррекции

1.2 Патогенетические аспекты послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств

1.3 Основные методы послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств

1.4 Критический анализ применения физиотерапии в ринологии и при эндоназальных хирургических вмешательствах

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика обследованного контингента больных

2.2 Методы исследования пациентов до операции

2.3 Методы оценки эффективности хирургического лечения

2.4 Анализ компьютерных томограмм. Векторное измерение структур полости носа (по данным КТ-архива)

Глава 3. Разработка методики эндоназального электрофореза у больных после операции на перегородке носа и нижних носовых раковинах

3.1 Разработка септального сплинта с интегрированным электродом

3.2 Методика проведения эндоназального электрофореза

Глава 4. Результаты предоперационного обследования и хирургическое лечение больных с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом

4.1 Результаты предоперационного обследования пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом

4.2 Лечение обследованных пациентов

4.2.1 Периоперационная профилактика хирургических инфекций

4.2.2 Хирургическое лечение

4.3 Деление пациентов на группы

Глава 5. Результаты лечения обследованных больных трех групп

5.1 Результаты лечения больных I группы (34 человека)

5.2 Результаты лечения больных И группы (34 человека)

5.3 Результаты лечения больных III группы (34 человека)

5.4 Сравнительный анализ результатов лечения трех групп 102 Заключение 115 Выводы 125 Практические рекомендации 126 Список использованной литературы 127 Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Список сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

КТ - компьютерная томография

ННР - нижние носовые раковины

ОНП - околоносовые пазухи

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

ПН- перегородка носа

СОП — суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

ФЗТ - физиотерапия

ЭЭФ - эндоназальный электрофорез

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Поляева, Мария Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования

Несмотря на существенные позитивные сдвиги в мировой и отечественной ринологии, заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) по-прежнему сохраняют лидерство среди патологии верхних дыхательных путей. По данным отечественных и зарубежных авторов риносинуситы являются самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию [113, 114]. Ведущая роль в возникновении и развитии воспалительного процесса в полости носа и ОНП принадлежит нарушениям архитектоники внутриносовых структур [53, 62].

Деформация перегородки носа (ПН) и гипертрофия носовых раковин являются одной из основных причин хронической назальной обструкции [3, 8]. Удельный вес хирургических вмешательств при этих заболеваниях составляет от 23 до 31% от всех проводимых в ЛОР стационаре плановых операций [19, 22, 47].

Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре хирургического лечения ЛОР-патологии [32, 40]. Развитие и широкое внедрение в практику микро- и эндоскопической техники, накопленные знания в патофизиологии заболеваний полости носа и ОНП, неоценимый хирургических опыт предшествующих поколений оториноларингологов -все это определило современную тенденцию в эндоназальных хирургических вмешательствах как минимальная инвазивность с максимальным клиническим эффектом. Постоянное совершенствование хирургической техники позволяет врачу решать поставленные задачи с ограниченной травматизацией структур оперируемого органа. Но на наш взгляд, до сих пор остается открытым вопрос по совершенствованию тактики ведения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на структурах полости носа. Защите уникального строения слизистой оболочки полости носа, играющей немаловажную роль в нормальном функционировании органа, посвящено немало научных исследований. Так, разработаны методы экранирования слизистой оболочки ПН и способы бестампонного ведения послеоперационного периода у больных, перенесших септопластику [101,102].

На исход эндоназального хирургического вмешательства влияет как сама операция, так и ведение послеоперационного периода. Именно эти два фактора предотвращают развитие воспалительных осложнений, формирование синехий, укорачивают период реабилитации. В современной ринологии нет единого мнения по тактике послеоперационного лечения этого контингента больных. Не существует стандартной оптимальной схемы ведения послеоперационного периода, определяющей необходимость, вид и длительность тампонады, выбор метода ухода за раневыми поверхностями, целесообразность местного или системного применения лекарственных препаратов, а также применения физиотерапии (ФЗТ). Имеющиеся в литературе сведения по этим вопросам нередко противоречивы. Разнообразные методики используются в повседневной практике, хотя преимущества ни одной из них ещё не доказаны.

Таким образом проблема ранней реабилитации больных, перенесших эндоназальное корригирующее оперативное вмешательство, остаётся до конца нерешённой.

Цель исследования

Для достижения цели работы нами поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Изучить синтопию нижней носовой раковины с помощью КТ -реформации полости носа.

2. Разработать септальный сплинт с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза.

Научная новизна работы

Впервые, на основании анализа мультипланарных реконструкций (реформаций) перегородки носа и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости изучена КТ-анатомия нижней носовой раковины, при этом не выявлена зависимость размеров изучаемой области от пола и возраста пациента. Впервые разработан оригинальный электрод, интегрированный в семиугольный септальный стент, для проведения эндоназального электрофореза в раннем послеоперационном периоде получено положительное решение на патент Российской федерации на изобретение № 2011151712).

Определены оптимальные сроки фиксации перегородки носа внутриносовыми шинами с интегрированными электродами после септопластики, сочетающейся с подслизистой лазерной вапоризацией нижних носовых раковин, и методика проведения эндоназального электрофореза.

Практическая значимость работы

Внедрение результатов исследования в практику

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на:

- X Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011),

IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011),

- VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011),

XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург,

2011),

59-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012),

- Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (Москва, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения больных после эндоназальных хирургических вмешательств"

Выводы

3. Разработанная нами оригинальная конструкция септального стента анатомической формы с интегрированным активным электродом позволяет проводить физиотерапевтическое воздействие (эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция) константно на ткани нижней носовой раковины.

Практические рекомендации

4. Перед началом физиотерапевтической процедуры в полость носа необходимо вводить ватную турунду, смоченную лекарственным препаратом (2% хлорид кальция). Для проведения процедуры следует использовать аппарат для проведения гальванизации и электрофореза ПОТОК-1. Электрический ток, подводимый к больному, составляет при первой и второй процедурах - 0,5 - 1 мА, далее при 3-й, 4-й и 5-й процедурах -1-3 мА. Кроме объективных показателей, для дозиметрии необходимо использовать и субъективные ощущения больного. Во время процедуры пациент должен чувствовать легкое покалывание (пощипывание) под электродами. Продолжительность процедуры не должна превышать 20 мин., в среднем 10-15 минут. Курс лечения составляет 5 процедур.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Поляева, Мария Юрьевна

1. Абдулхалим М.Т. Влияние искривления носовой перегородки на некоторые функции организма: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Т. Абдулхалим. -Киев, 1973.-23с.

2. Абрикосов А.И. Патологическая анатомия / А.И.Абрикосов, А.И. Струков. М.: Медгиз, 1961. 560 с.

3. Авдеева С.Н. Распространенность заболеваний ЛОР органов среди городского населения на современном этапе / С.Н. Авдеева // Российская оториноларингологгия. 2006. - №3 (22). — С. 33-37.

4. Антропова М.И. Физиотерапия в офтальмологии: учебное пособие / М.И.Антропова, А.П.Мизгирёва. М. : Медицина, 1985. 38 с.

5. Аррениус С.С., Соловьев Ю. И., Фигуровский Н. А., . — М.: Изд-во АН СССР, 1959.- 181 с.

6. Боголюбов В.М. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. М., СПб.: Медицина, 2003. - 480 с.

7. Бойко Н.В. Статистика причин затруднения носового дыхания / Н.В. Бойко, В.Н. Колесников, Е.В. Левченко // Российская ринология.- 2007.- №2.-С.24-25.

8. Брофман A.B. Применение формализированной ксенобрюшины для остановки носовых кровотечений / A.B. Брофман, A.M. Гагауз. Формализированный алло- и ксеногенный материал в трансплантации. -Кишинев, 1986.-С. 116-118.

9. Брофман A.B. Метод фиксации перегородки носа после хирургического вмешательства на ней / A.B. Брофман, A.M. Гагауз // Журнал1Z/ушных, носовых и горловых болезней. 1989. - №1. - С. 80-81.

10. Василенко Ю.С. О защитно-приспособительных реакциях слизистой оболочки носа у детей и лиц юношеского возраста // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1964. - № 2. - С. 68-72.

11. Васильев П.Н. К морфологии дыхательных путей при бронхиальной астме / П.Н.Васильев, В.П.Быкова, В.П. Довжик // Архив паталогии.- 1974. -T.36,N2.-C.22-25.

12. Вебер Р. Регенеративные процессы после эндоназальных операций на околоносовых пазухах / Р. Вебер, Р. Кеерль // Российская ринология. -1997. -№4.-С. 16-25.

13. Вейс М., Физиотерапия. М.: Медицина. 1986.

14. Вогралик В. Г. Физиотерапия. / В. Г. Вогралик, М. В. Вогралик. -Горький, 1988.-307 с.

15. Волков Ю.Н. Наш опыт соединения тканей циакрином. / Ю.Н. Волков, Ю.М. Овчинников, В. А. Малосолов // Вестник оториноларингологии- 1975. -№2.-С. 81-84.

16. Вялов СЛ. Современные представления о регуляции процесса заживления ран / С.Л. Вялов, К.П. Пшениснов, Д. Монтандон // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. - №1. - С. 49 — 56.

17. Гаджимирзаев Г. А. К оценке некоторых положений хирургической коррекции деформации перегородки и наружного носа / Г. А. Гаджимирзаев, А. А. Гамзатова, Ю. А. Джамалудинов // Российская ринология. 1997.-№3.-С.28-29.

18. Гаджимирзаев Г.А. Методы дренирования и тампонирования в оториноларингологической практике/ Г. А. Гаджимирзаев // Вестник оториноларингологии.- 1998.- №6 С.44-47.

19. Григорьев В.Д. Курортология и физиотерапия. М.: Медицина. -1991.-с. 13-45.

20. Григорьев Г.Н. Рационализация тампонады носа / Г.Н. Григорьев // Вестник оториноларингологии- 1973. №5. - С. 92-93.

21. Гюсан А.О. Восстановительная риносептопластика / А.О. Гюсан. -СПб: Диалог, 2000- 192 с.

22. Гюсан А.О. Ошибки и осложнения восстановительной риносептопластики / А.О. Гюсан, В.И. Кошель. СПб: Диалог, 2005 - 116 с.

23. Ельков И.В. Проникновение димедрола в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в норме и в условиях бактериального воспаления / И.В. Ельков, В.П. Баранов, М.П. Ховрина // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1990.-N.6-C43-45.

24. Захарова Г. П. Состояние мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при хронических риносинуситах // Российская ринология. 1997.- №2.-С 21-22.

25. Золотухина Е. И., Улащик В. С., Чичкан Д. Н. // Современные методы физиотерапии. — Минск, 2008. — С. 117—122.

26. Ким В.Н. Этиология, клиника и лечение искривлений перегородки носа: Автореф. дис. канд. мед. наук /В.Н. Ким. 1985.- 24 с.

27. Киселёв A.C. Функциональная активность реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки различных отделов носа в норме и при патологии /A.C. Киселёв, В.В. Бондарчук // Российская ринология.-1997.- №2. -С 23.

28. Кицера А.Е. Эндоназальная лазеротерапия в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных хирургическихвмешательств на скелете носа / А.Е. Кицера, И.М. Прокопив // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989. - №1. - С. 21 -26.

29. Клейтман И.Д. Применение поролонового тампона в ринохирургии / И.Д. Клейтман // VII съезд оторинолар. УССР: Тез. докл. Киев, 1989. -С.226-227.

30. Клешнин Д.А. Использование гелевых плёнок для передней тампонады носа в амбулаторной ринохирургии / Д.А. Клешнин, H.A. Карельская // Российская ринология. 2005.- №2.- С.116

31. Клячкин JI.M., Виноградова М.Н. Физиотерапия, М. : 1988 г.

32. Кокоша Б.П.Опыт применения клея МК-2 и кратковременной ватной тампонады при подслизистой резекции перегородки носа / Б.П. Кокоша // Весник оториноларингологии. -1993. №5,6. -С.40.

33. Комарова JL А., Благовидова JI. А. Руководство по физическим методам лечения — Л.: Медицина, 1983. — 264 с.

34. Костюченок Б.М. Клиника раневого процесса / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей; Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. М.: Медицина.- 1990,- С. 186-221.

35. Крюков А.И. Применение поливинилпиролидоновых пленок для тампонады полости носа / А.И. Крюков, H.A. Карельская, Д.А. Клешнин // Вестник оториноларингологии,- 2006. №1. - С. 28-30.

36. Кувшинова Н.Б. Метаболитная терапия при оперативной коррекции внутриносовых структур у детей / Н.Б. Кувшинова, И.Б. Шеврыгин, Р.П. Нарциссов/УРоссийская ринология. 1993.- прил. 1.- С. 5859.

37. Кузин М.И. Патогенез раневого процесса/ М.И. Кузин, JI.JI. Шимкевич. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей; Под ред.М.И. Кузина и Б.М. Костюченок.- М.: Медицина, 1990,- С. 90-120.

38. Кузнецов М.С. Упрочение углеродных гемосорбентов гидрофобными полимерами / М.С. Кузнецов, А.Н. Лоскутов, Н.Е. Саратов.

39. Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии: Сб. тр. -Ташкент, 1984. -С.257-258.

40. Кулиева И.А. «К вопросу об эндоназальном электрофорезе» //Вестник офтальмологии//. Издательство «Медицина». M 2001. Т 117, № 1 с. 49-51.

41. Лаврова A.C. Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2010. -С. 158.

42. Лопатин A.C. Ведение предоперационного и послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах / A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, Л.А. Горячкина. М., 1998.12 с.

43. Лукомский И.С. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж. / И. В. Лукомский, И. С. Сикорская, В. С. Улащик. -М.: Вышэйшая школа, 2010. -384 с.

44. Марков Г.И. Исследование влияния некоторых лекарственных веществ на двигательную активность мерцательного эпителия в эксперименте // Вестник оториноларингологии.— 1976. —N6. — С. 13-14.

45. Меланьин В.Д. Лечение искривлений носовой перегородки / В.Д. Меланьин, О.Г. Хоров, И.Ч. Алещик // Российская ринология. 1993.- прил. 1.-С. 33-34.

46. Мечников И.И. Лекции о сравнительной патологии воспаления / И.И. Мечников. М.: Медгиз, 1947.

47. Монина СВ. Материалы к регенерации слизистой оболочкидыхательного тракта после некоторых оперативных повреждений в условиях гормонального воздействия: Автореф. дис. .канд. мед. наук / СВ. Монина. -Махачкала, 1973.-22 с.

48. Оганесян С.С. О профилактической антибиотикотерапии ринологических больных в послеоперационном периоде / С.С. Оганесян // Материалы XVII съезда оториноларингологов России: Тезисы. СПб., 2006. -С.322.

49. Пальчун В.Т. Параназальные синуиты / В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев. М.: Медицина, 1982.- 152 с.

50. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла, носа / В.Т. Пальчун, H.A. Преображенский. М.: Медицина, 1980. - 487 с.

51. Пальчун В.Т. Эффективность спрея физиомер в послеоперационный период при эндоназальных хирургических вмешательствах / В.Т.Пальчун, JI.B. Белякова, JI.A. Лучихин // Вестник оториноларингологии 2004. - №3. -С.45-47.

52. Парфенов А.П. «Электрофорез лекарственных веществ». Л.: Медицина, 1973.

53. Паршута Л.И. Особенности формирования микробного биоценоза слизистой оболочки полости носа при стафилококковом бактерионосительстве: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Л.И. Паршута. -Оренбург, 1998.-23 с.

54. Петрецкий В.В. Щадящая тампонада в ЛОР практике / В.В. Петрецкий, Е.А. Попович // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1987.-№6.-С. 27-31.

55. Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух / Г.З. Пискунов, С.З. Писку-нов.-Воронеж, 1991.-181 с.

56. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. М. - 2002. - 390с.

57. Пискунов С.З. Влияние на транспортную функцию мерцательного эпителия различных форм лекарственных веществ, применяемых для лечения ринитов / С.З. Пискунов, А.П. Должиков, Л.Н. Ерофеева // Вестник оториноларингологии- 1983. №6.- С. 67-70»

58. Пискунов С.З. Лечение ринитов лекарствами на полимерной основе: Методич. рекомендации / С.З.Пискунов, Л.Н.Ерофеева, Т.А. Панкришева.-Курск., 1984. 15 с.

59. Пискунов С.З. Вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989 - N. 4. - С. 84 - 87.

60. Пискунов С.З. Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух / С.З. Пискунов // Актуальные проблемы современной ринологии: Материалы конференции, посвященной пятилетию Российского общества ринологов М., 1997.- С.

61. Плужников М.С. Профилактика отдаленных осложнений риносептопластики с помощью фитопрепаратов / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, К.А. Макаров // Материалы XVII съезда оториноларингологов России: Тезисы. -СПб., 2006. С.328-329.

62. Покровская М. П., Макаров М. С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. М.: Медгиз, 1942. - 42 с.133

63. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 744 с.

64. Преображенский Б.С. О роли верхних дыхательных путей в этиологии и патогенезе аллергических заболеваний / Б.С. Преображенский, М.Р. Богомильский // Вопросы патогенеза и клиники аллергических заболеваний. М., 1969.- С. 5-27.

65. Протасевич Г.С. Клиническая классификация деформаций перегородки носа / Г.С. Протасевич // Здравоохранение Туркменистана. -1979. №7.-С. 14-16.

66. Протасевич Г.С. Осложнения во время подслизистой резекции перегородки носа и непосредственно после операции / Г.С. Протасевич // Вестник оториноларингологии.- 1981.- №2 С. 78-83.

67. Псахис Б.И. О влиянии некоторых лекарственных веществ на деятельность мерцательного эпителия пищевода лягушки / Б.И. Псахис // Вестник оториноларингологии.— 1960. —N4. — С. 38 —45.

68. Разиньков СП. Патогенетические принципы лечения заболеваний околоносовых пазух: Автореф. дис. . доктора мед наук / СП. Разиньков. — СПб, 1998.

69. Ратенберг A.M. «Физиотерапия в оториноларингологии». JL: Медицина, 1973 г.

70. Руденко Д.В. Клинико-лучевая диагностика заболеваний клиновидной пазухи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПБ., 1997. - 22 с.

71. Русецкий Ю.Ю. Микробиологическая характеристика операционного поля и операционной раны при реконструкции перегородки носа и вмешательствах в носоглотке / Ю.Ю. Русецкий, Т.К. Седых, Н.М. Мартьянова // Российская ринология. 2005. - №2. - С. 120-121.

72. Рязанцев СВ. Сокращение сроков реабилитационного периода при операциях на JIOP-органах с помощью местной противовоспалительной и антибактериальной терапии /СВ. Рязанцев // Вестникоториноларингологии. -2003.-№¡4.-С51-53.

73. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей / Б.М. Сагалович. М., 1967.-327 с.

74. Самойленко М.А. Деформации носовой перегородки и их лечение / М.А. Самойленко. СПб, 1913. - 126 с.

75. Саркисов Д.С. Функциональная морфология раневого процесса. В книге: I Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции / Д.С. Саркисов,- Москва, 1977.- С. 5-7.

76. Сидоренко СВ. Этиология инфекций дыхательных путей. Природная резистентность и эмпирическая терапия / СВ. Сидоренко. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекции дыхательных путей: Материалы симпозиума.—М., 1997.

77. Соколова Н. Г. , Соколова Т. В. , Физиотерапия, Р на — Д. , Феникс, 2003 г.

78. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учеб. пособие. -2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1994. - 288 с.

79. В. М. Стругацкий. Физиотерапия. /В. М. Стругацкий, Т. Б. Маланова, К. Н. Арсланян — Санкт-Петербург, МЕДпресс-информ, 2008 г.-272 с.

80. Тарасов Д.И. Влияние различных концентраций растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия / Д.И. Тарасов, Д.З. Пискунов, В.А. Клевцов // Вестник оториноларингологии. 1982,- №4.- С. 6769

81. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. Б.М. Даценко.- Киев: Здоров'я, 1995.- 384 с.

82. Терновой С.К., Араблинский A.B., Синицын В.Е. Современная лучевая диагностика заболеваний придаточных пазух носа. М., 2004. - 120 с.

83. Техника и методики физиотерапевтических процедур. (Справочник). Под редакцией Академика РАМН, профессора В.М. Боголюбова, 2-е переработанное издание, 2002 г., Москва.

84. Убайдуллаев М.Б. Влияние реконструктивных операций в полости носа на высеваемость стафилококков у больных с нарушением носового дыхания / М.Б. Убайдуллаев, Н. Аманов // Российская ринология.- 1999.- №4. — С. 18-20.

85. Улащик B.C. Лекарственный электрофорез. Минск: Бизнес-Пресса, 2010. - 288 с.

86. Улащик В. С. Новые методы и методики физической терапии. — Минск, 1986.

87. Ушаков A.A. «Руководство по практической физиотерапии», Москва, 1996г.

88. Улащик В. С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики. —Минск: Беларусь, 1979. —223 с.

89. Фенчин K.M. Заживление ран / K.M. Фенчин Киев: Здоровье.-1979.- 167 с.

90. Физиотерапия актуальное направление современной медицины: Сб. науч. тр./ Под ред. В.В.Кирьяновой. - СПб., 2007.- 342 с.

91. Физиотерапия и курортология. Книга 1: Под редакцией В. М. Боголюбова — Санкт-Петербург, Бином, 2008 г.- 408 с

92. Французов Б.Л. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла / Б.Л. Французов, С.Б. Французова Киев: Здоровье.-1981.- 260 с.

93. Хаимова Э.Ю. Деформация перегородки носа и воспалительные заболевания придаточных пазух носа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-20 с.

94. Хидиров Б.Х. Ортотопическая аутотрансплантация хрящевой и костной ткани при операциях на носовой перегородке.: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Х. Хидиров,- Ташкент, 1974. 22 с.

95. Царапкин Г.Ю. Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2008. С. 172.

96. Царапкин Г.Ю. Новые возможности ведения пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на носовой перегородке. / Г.Ю. Царапкин, А.Б. Туровский, Е.С. Янюшкина/. Вестник оториноларингологии. 2007. - №5 - Приложение. - С. 194-195.

97. Царапкин Г.Ю. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов// Г.Ю. Царапкин, А.И. Крюков, А.Б. Туровский/ Вестник оториноларингологии. 2008. - № 3. - С. 42-45.

98. Цытович М.Ф. К резекции перегородки носа по Г. Киллиану / М.Ф. Цытович // Вестник ушных, носовых и горловых болезней. 1911. - №212.-С. 864-866.

99. Чернух A.M. Воспаление / A.M. Чернух. -М.: Медицина, 1979.- 456с.

100. Чучалин А.Г. Механизмы защиты органов дыхания / А.Г. Чучалин // Пульмонология. -1992. -Прил. 1.- С. 8-15.

101. Шехтманн В.И. Изменение некоторых функций слизистой оболочки носа под влиянием тампонады марлевыми и биологическими тампонами / В.И. Шехтман//Вестник оториноларингологии- 1978. -№1. -С.78-80.

102. Шехтманн В.И. К вопросу о тампонаде носа тампонами из консервированной гетерогенной брюшины / В.И. Шехтман // Вестник оториноларингологии.- 1978. №3. - С.55-57.

103. Шехтманн В.И. Применение тампонов из ксерогенной брюшины13/при носовом кровотечении / В.И. Шехтман // Российская ринология.- 1994.-№2.-С.82.

104. Шиленков А.А. Тактика ведения больных после микроэндоскопических эндоназальных операций на околоносовых пазухах / А.А.Шиленков, В.С.Козлов, С.К. Жуков // Российская ринология. 1997. - №2. - С.53-54.

105. Щурук 0.3. Применение тампонов «Мегосе!» при эндоназальных хирургических вмешательствах и носовых кровотечениях / 0.3. Щурук, Г.З. Щу-рук // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1999. - № 3. - С. 56-58.

106. Юлдашев К.Ю., Куликов Ю.А. Физиотерапия, Ташкент, издательско полиграфическое объединение им. Ибн Сино 1994 г.

107. Яшан А.И. Непосредственные осложнения подслизистой резекции перегородки носа / А.И. Яшан, Г.С. Протасевич // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986.-№1-С.56-61.

108. Adams P.F. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1991 / P.F. Adams, V. Benson II Vital Health Stat. 1992. - Vol. 10(184). -P. 95.

109. Albegger K. Die Sinusitis I K. Albeger // Wien. med. Wschr.-1982.-Bd- 132-N 6.-S. 121-127.

110. Allen S.T. Toxic shock syndrome associated with use of latex nasal packing I S.T. Allen, J.B. Liland, C.G. Nichols II Arch Intern Med. 1990. - Vol. 150(12). -P. 2587-2588.

111. Bayiz U. Is septoplasty alone adequate for the treatment of chronic rhinosinusitis with septal deviation? I U. Bayiz , E. Dursun, A. Islam //Am J Rhinol. -2005.- Vol. 19(6).- P 612-616.

112. Bhattacharyya N. Symptom and disease severity differences between nasal septal deviation and chronic rhinosinusitis / N.Bhattacharyya II Otolaryngol Head Neck Surg. -2005. Vol. 133(2). - P.173-177.

113. Caughey R.J. Anatomic risk factors for sinus disease: fact or fiction? / R.J. Caughey, M.J. Jameson , C.W. Gross //Am J Rhinol. 2005/ - Vol. 19(4). - P.138334.339.

114. Chocair M.M: What is newin clinical research in wound healing./ M.M. Chocair, T.J. Philips// Dermat. clin. 1997. - N15. - P.45-58.

115. Dumoulin J., Bisschop G. «Electrotherapie». Paris, 1987.

116. Doyle D.E. Anterior epistaxis.A new nasal tampon for fast, effectivecontrol. I D.E. Doyle II Laryngoscope. 1986. - Vol. 96, №3. - P.279-281.

117. Eccler R. Rhinomanometry and nasal challenge IR. Eccler II Rhinotis. New York.- 1989.-P.53-59.

118. Edel F. «Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie». Berlin,1991

119. Elahi M.M. Paraseptal structural changes and chronic sinus disease in relation to the deviated septum. I M.M. Elahi, S. Frenkiel, N.Fageeh II J Otolaryngol.-1997. Vol.26(4). -P. 236-240.

120. Egeli E. Evaluation of the inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography IE. Egeli, L. Demirci, B. Yazycy II Laryngoscope. 2004. - Vol. 114(1). -P.l 13-117.

121. Griffin C.J. The prevalence of the maxillo-septal syndrome in AngloSaxon and Romano-British skulls and foetal specimens I G.J. Griffin II Aust Dent J. 1978. - Vol. 23(2). -P. 171-177.

122. Huang I.T. Toxic shock syndrome following septoplasty and partial turbinectomy I I.T. Huang, D. Podkomorska, M.N. Murphy II J: Otolaryngol. 19861391. Oct; 15(5):310-2.

123. Jensen P.F. Episodic nocturnal hypoxia and nasal packs I P.F.Jensen, S.Kristensen, AJuul //Clin Otolaryngol- 1991. Vol. 16(5). -P.433-435.

124. Kaygusuz I. Bacteriemia in septoplasty and septorhinoplasty sur-gery.fl.Kaygusuz, A. Kizirgil, T. Karlidag //Rhinology.- 2003. Vol.41(2). - P.76-79.

125. Kaliner M. Medical management of sinusitis / M. Kaliner //Amer. Journ. Med. Sciences. 1998.-V. 316.-N1. - P. 21-28.

126. Klinger M. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade. IM. Klinger , R. Siegert II Laryngorhinootologie. 1997. - Vol.76(3). -P.127-130.

127. Kristensen S. Postoperative nocturnal hypoxia in septoplasty: the value of nasal packing with airway tubes / S.Kristensen, P.Bjerregaard, P.F.Jensen II Clin Otolaryngol. 1996. - Vol. 21 (4). - P. 331 -334.

128. Lemmens W. Septal suturing following nasal septoplasty, a valid alterna tive for nasal packing? / W. Lemmens, P. Lemkens// Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001.-Vol.55(3).-P.215-221.

129. Mc Garry G.W. Intranasal balloon catheters: how do they work. / G.W. Mc Garry, D. Aitken II Clin Otolaryngol Allied Sei. 1991. - Vol. 16(4). -P.388-392.

130. Mladina R. The role of maxillary morphology in the development of pathological septal deformities/ R. Mladina II Rhinology. 1987. - Vol. 25. - P. 199-205.

131. Mladina R. Are some septal deformities inherited? Type 6 revisited. /R. Mladina, M. Subaric //Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003. - Vol. 67(12). -P.1291-1294.

132. Mygind N. Nasal Allergy /N. Mygind. Oxford: Blackwell Scientific Publ.-1978.

133. Naumann H.H. Abwehrprinzipen der respiratorischen Schleimhaut gegenüber Infektionen / H.H. Naumann //HNO. 1978.-Bd 26.-S.397-405.140

134. Proctor D.F. Nasal physiology and defense of the lungs / D.F.Proctor II Am. Rev. Resp. Dis. 1977. - Vol. 42. - P. 97-129.

135. Puchelle G., Aug F., Pham O.T., Bertrand A. Comparison of three methods for measuring nasal mucocilliary clearance in man // Acta oto-laryngol. -1981. Vol.91, N3/4. - P.297-303.

136. Rechtweg J.S. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society I J.S. Rechtweg, R.V. Paolini, MJ. Belmont // Am J Rhinol. -2001. Vol.l5(5). - P.315-320.

137. Reiter D. Alternatives to packing in septorhinoplasty /D. Reiter, E. Alfor, ZJabourian II Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989. -Vol. 115. - P. 1203-1205.

138. Ross R. Wound healing: recent progress future direction I R.Ross II J. Clin. Res.- 1971.- № 50.- Suppl.2.- P.312-314.

139. Shone G.R. Mucociliary function in the early weeks after nasal surgery I Shone, M.P. Yardley, L.C. Knight II Rliinology. 1990. - Vol. 28(4). P. 265-268.

140. Stucker F.I. A case against nasal packing I F.I.Stucker, D.G.Ancel //Laryngoscope. 1978.-Vol.88.-P. 1314.

141. Subaric M. Nasal septum deformities in children and adolescents: a cross sectional study of children from Zagreb, Croatia IM. Subaric, R Mladina II Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002. Vol.63(l). -P.41-48.

142. Van Furth R. The mononuclear phagocytes system. A new classification of macrophages, monocytes and their precursor cells/ R. Van Furth, Z.A. Cohn, J.G. Hirsh et al.//Bul. WHO. -1972. Vol.47. - P.651-658.

143. Wagner R. Toxic shock syndrome following septoplasty using plastic septal splints / R. Wagner, J.M. Toback II Laryngoscope. -1986. Vol. 96(6). -P.609-610.

144. Weber R. Packing and stents in endonasal surgery / R. Weber, F. Hornchapfel, W. Draf// Rhinology. 2000. - Vol.3 8(2). -P.49-62.

145. Wullstein S.R.Septumplastik bzue submucose Septumresektion ohre postoperative nasen tamponade / S.R.Wullstein 7/HNO. 1979. - Bd.27. - N9. - P. 322-324.

146. Yigit O. The effect of nasal packing with or without an airway on arterial blood gases during sleep / O. Yigit, U. Cinar, B. Uslu II Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2002. - Vol. 9(5). -P.347-350.

147. Zweifach B. Microcirculation / B. Zweifach II Ann. Rev. Physiol.-1973.-Vol.35.-P. 117-150.

148. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

149. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Лаврова А.С., Поляева М.Ю. Тампонада полости носа и компрессионная травма мукоперихондрия // Материалы X конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 177.

150. Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В.

151. Послеоперационное воспаление тканей носовых раковин послерадиоволновой дезинтеграции // IX Научно-практическая конференция142

152. Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 2011г. Стр. 51-52.

153. Павленко Е.В., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Оптимизация эндоназальной ринохирургии с учетом анатомической архитектоники по данным векторного КТ-исследования // Вестник РГМУ. 2011. - № 1. Стр. 341-342.

154. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Горовая Е.В., Поляева М.Ю. Профилактика послеоперационных осложнений // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург, 2011. Стр. 190-191.

155. Поляева М.Ю. Эндоназальнын электрофорез в комплексном лечении деформаций перегородки носа и вазомоторного ринита // Российская оториноларингология. 2012. - № 1 (56). - Стр. 136-140.

156. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Русский медицинский журнал. 2012. - № 9. Стр. 458.

157. Поляева М.Ю., Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю. Применение эидоиазального электрофореза при внутриносовых хирургических вмешательствах // «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». 2012. - № 4. - Стр. 26-29.