Эндоназальная микроэндоскопическая хирургия в лечении хронического дакриоцистита

Бобров, Денис Александрович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоназальная микроэндоскопическая хирургия в лечении хронического дакриоцистита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бобров, Денис Александрович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоназальная микроэндоскопическая хирургия в лечении хронического дакриоцистита

На правах рукописи

Бобров Денис Александрович

ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ МИКРОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2004

Работа выполнена в Ярославской областной клинической больнице.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Козлов B.C.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Пискунов Г.З.

Доктор медицинских наук

Белоглазое В.Г.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

часов на заседании диссертационного совета (Д.208.071.03) при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « С>С& » 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

Защита диссертации состоится

Общая характеристика работы Актуальность темы

Заболевания слезоотводящих путей по-прежнему сохраняют за собой одно из лидирующих мест среди патологии глаза. На долю больных с нарушением слезоотведения приходится от б до 25% всех заболеваний органов зрения, из них от 2 до 7,5% страдают хроническим дакриоциститом (В.Г.Белоглазов, 1980; В.Е. Боиштян 1974).

Дакриоцистит, сопровождаясь слезотечением, а нередко и гноетечением может послужить причиной нетрудоспособности больного, пагубно сказывается на его психике, может явиться причиной ползучей язвы роговицы, что в дальнейшем приводит к частичной или полной потере зрения (П.Е.Тихомиров, 1949; А.Ф.Румянцева, 1957; Н.Я.Похисов, 1958; М.М.Золотарева, 1964).

В настоящее время на смену обширным органоразрушающим операциям приходят более щадящие методики с использованием эндоскопической и микроскопической техники. Однако вопросам использования современных методов обследования пациентов, страдающих хроническим дакриоциститом, с целью выявления сопутствующей патологии со стороны лор-органов, а также применению новых технологий в хирургии и использованию эндоскопии в послеоперационном периоде должного внимания по-прежнему не уделяется. Таким образом, становится очевидной необходимость разработки комплекса современных методов ринологического обследования пациентов с хроническим дакриоциститом и перевода эндоназальных вмешательств на микроэндоскопический уровень с применением современного оборудования и иЧсдэдмй^йШ^Хльнля

I библиотека

3 ЗК

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось клиническое обоснование, разработка и апробация микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с одновременной хирургической коррекцией сопутствующей ринологической патологии.

Для реализации цели исследования было необходимо решение следующих задач:

1. Выяснить значение методов компьютерной томографии и эндоскопии на этапе предоперационной подготовки больных хроническим дакриоциститом.

2. Разработать методику минимально инвазивной эндоназальной дакриоцисториностомии с одновременной санацией околоносовых пазух и коррекцией деформированных внутриносовых структур посредством микроэндоскопической техники.

3. Изучить возможности использования силовых инструментов в хирургическом лечении хронических дакриоциститов.

4. Исследовать этапы и особенности течения послеоперационного периода при использовании микроэндоскопической техники.

5. Изучить значение лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде у больных хроническим дакриоциститом.

Научная новизна исследования

лечения хронического дакриоцистита. Изучены этапы послеоперационного периода и их особенности. Проведено сравнительное исследование результатов после микроэндоскопической эндоназальной

дакриоцисториностомии и дакриоцисториностомии наружным доступом. Впервые представлено значение лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Предложен комплекс предоперационного обследования пациентов, страдающих хроническим дакриоциститом, с использованием компьютерной томографии и эндоскопии как наиболее информативных методов ринологической диагностики. Всестороннее обследование пациента до операции, применение современных оптических систем и силовых инструментов позволило сформировать концепцию минимально инвазивной хирургии хронического дакриоцистита и сопутствующей патологии носа. Разработанная методика операции позволяет сократить время ее выполнения и минимизировать травму органа. В работе на достаточном клиническом материале определены этапы и особенности течения послеоперационного периода после микроэндоскопической эндоназальной

дакриоцисториностомии, что поможет в решении проблем оптимизации его ведения. Впервые показана роль лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде, ее использование существенно улучшает качество лечения больных и сокращает рецидивы заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На этапе предоперационной подготовки больных хроническим дакриоциститом компьютерная томография и эндоскопия полости носа являются наиболее информативными методами для оценки состояния внутриносовых структур и их взаимоотношения со слезными путями.

2. Микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия на современном этапе является оптимальным методом хирургического лечения хронического дакриоцистита.

3. Лечебная эндоскопия полости носа в послеоперационном периоде повышает эффективность хирургического лечения хронических дакриоциститов.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенная схема обследования, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим дакриоциститом внедрена в практику работы центра микроэндоскопичгской оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы, лор-отделения ЦКБ МЦ УД Президента РФ, ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 1999), на III Конгрессе Российского общества ринологов (Курск, 1998), на XX Международном конгрессе по инфекции и аллергии носа и верхних дыхательных путей (Ярославль, 2001); на IV Конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль, 2001), на V Конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2002). Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 123 страницах, иллюстрирована 36 рисунками и 10 таблицами. Список использованной литературы содержит 187 библиографических источников, из них 93 работы отечественных авторов и 94 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач в основу работы положены наблюдения за 123 больными в возрасте от 7 до 76 лет с различными формами хронического дакриоцистита, которые в период с 1991 по 2000 г.г. находились на лечении в офтальмологическом отделении и центре микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы. Все пациенты были разделены на две группы основную и контрольную.

В основную группу вошли 83 человека из числа пациентов, прооперированных с 1997 по 2000 годы в центре микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы. По диагнозам больные распределились следующим образом. Хронический катаральный дакриоцистит был диагностирован у 19 больных (22,9%), хронический гнойный дакриоцистит у 54 (65,1%) больных, посттравматический дакриоцистит у 10 (12%) .

У 20 больных с хроническим гнойным дакриоциститом и у 1 больного с посттравматическим дакриоциститом имелась флегмона слезного мешка. Наружный свищ слезного мешка диагностирован у 2 пациентов.

Все пациенты основной группы первоначально были консультированы и обследованы врачом-офтальмологом. Каждому из них выполнялось диагностическое зондирование и промывание слезных путей, а также канальцевая проба. На основании результатов обследования офтальмологом выставлялся диагноз и показания к хирургическому лечению. Далее пациент направлялся к оториноларингологу.

Обследование больных оториноларингологом включало в себя сбор жалоб и данных анамнеза, выполнение передней и задней риноскопии, а также осмотр полости носа с использованием жестких эндоскопов фирмы <^эгг» с оптикой 0 и 30 град. Каждому пациенту была выполнена компьютерная томограмма околоносовых пазух и зоны слезного мешка. В

своей работе мы использовали данные компьютерных томографов фирм «Siemens», «Shiiradzu», «Picker», «General Electric» (все томографы класса High resolution).

Всем пациентам основной группы выполнялась эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия и параллельно, по показаниям, эндоназальные вмешательства на околоносовых пазухах и внутриносовых структурах. У 83 пациентов было выполнено 86 микроэндоскопических эндоназальных дакриоцисторияостомий.

Ринологические операции потребовались 33 больным. Для определения эффективности использования эндоскопии в послеоперационном периоде, в основной группе были выделены две подгруппы - «А» и «Б», в которые соответственно вошли 63 и 20 пациентов. За пациентами в подгруппе «А» наблюдение в послеоперационном периоде осуществлялось в соответствии с разработанной нами схемой лечебных мероприятий, включающей тщательный уход за сформированной дакриостомой и полостью носа под контролем эндоскопа, мазевые аппликации, ирригационную терапию, локальную стероидную терапию, инсталляцию антибактериальных капель в глаз, промывание слезных путей и динамическое наблюдение за больным на протяжении 1 года. В подгруппе «Б» в послеоперационном периоде осуществлялся туалет полости носа, инсталляция антибактериальных капель в глаз, промывание слезных путей и наблюдение в поликлинике без применения эндоскопии. Анализ в данной подгруппе проводился на основе данных амбулаторных карт и при активном вызове пациентов на себя.

В контрольную группу вошли 40 человек из числа пациентов, прооперированных с 1991 по 1994 годы в офтальмологическом отделении Ярославской областной клинической больницы. По диагнозам больные распределились следующим образом. Хронический катаральный дакриоцистит был диагностирован у 4 (10%) больных, хронический гнойный дакриоцистит у 36 (90%) больных. Осложненные формы дакриоцистита были представлены у 14 (35%) больных флегмоной слезного мешка. Осмотр

оториноларингологом в данной группе на этапе предоперационной подготовки не проводился.

Всем пациентам контрольной группы была выполнена наружная дакриоцисюриностомия по Toti. Послеоперационное лечение заключалось только в промывании слезных путей, инсталляции антибактериальных капель в глаз и общей антибиотикотерапии. При осмотре больных были изучены жалобы и данные анамнеза на момент хирургического лечения, а также осмотр полости носа с использованием жесткого эндоскопа с оптикой 30 град.

Исследования были выполнены в центре микроэндоскопической оториноларингологии ЯОКБ. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета статистических программ Statistic for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты диагностических исследований

1.1. Передняя риноскопия и эндоскопия полости носа

Выполнение передней риноскопии является обязательным у данной группы пациентов и предшествует эндоскопическому исследованию. Осмотр полости носа производигся при искусственном освещении с помощью головного осветителя и носового зеркала Гартмана. Для более детального осмотра полости носа производят переднюю риноскопию в двух позициях: при прямом положении головы больного и при откинутой назад голове. В первой позиции хорошо видны преддверие коса, передненижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции осматривают верхние отделы носовой полости. Удается видеть верхнюю часть носовой перегородки, средний носовой ход, переднюю треть средней раковины и обонятельную щель.

Для диагностической эндоскопии полости носа использовали жесткие эндоскопы фирмы <^эк» диаметром 2,7 и 4,0 мм с углом зрения 0 град, и 30 град. Процедуру выполняли в положении «лежа на спине» или «полулежа». Данные положения более удобны не только для врача, но и для пациента, так как дают возможность осматривать все отделы полости носа, а также позволяют избежать ортостатических кризов. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 2%-ным раствором лидокаина и анемизации 0,1%-ным раствором адреналина эндоскоп вводили в полость носа. Вначале осуществляли осмотр дна полости носа и нижней носовой раковины на всем ее протяжении с целью оценки степени отека слизистой оболочки и наличия гипертрофии носовой раковины. Далее поле зрения эндоскопа переводилось в область переднего конца средней носовой раковины. В большинстве случаев эта зона является местом проекции слезного мешка на латеральную стенку полости носа. Оценивалось состояние слизистой оболочки средней носовой раковины, наличие или отсутствие гипертрофии раковины, а также наличие деформации носовой перегородки, предлежания искривленной части носовой перегородки к латеральной стенке полости носа. Полученная информация важна для оценки возможности эндоназального подхода к зоне слезного мешка в ходе операции. Далее проводился эндоскопический осмотр среднего носового хода. Обнаружение слизистого или слизисто-гнойного секрета, полипов в этой зоне свидетельствовало о патологии со стороны околоносовых пазух.

Сравнивая результаты, полученные при проведении передней риноскопии и эндоскопии полости носа, следует отметить, что эндоскопические методы обследования являются более информативными по сравнению с традиционным осмотром полости носа при помощи носового зеркала и головного осветителя. Так, риноскопия, выполненная с использованием жестких эндоскопов, позволила выявить наличие мелких полипозных разрастаний в области среднего носового хода у 7 (8,4%) больных основной группы в случае, когда при обычной передней риноскопии

эта зона выглядела интактной. В 3,6 % случаев, в этой же зоне, у пациентов основной группы наблюдалась полоска гнойного отделяемого, которая не была выявлена при обычной риноскопии, что и позволило нам подтвердить присутствие гнойного процесса в параназальных синусах. Эндоскопическое исследование позволило выявить у 8 (9,6%) пациентов основной группы гипертрофию средней носовой раковины, тогда как при передней риноскопии она была выявлена всего у

4 (4,8%) пациентов. Проведение эндоскопического исследования у пациентов контрольной группы выявило наличие отека и гиперемии слизистой у 10 (25%) пациентов, полипоз среднего носового хода у 1 (2,5%) больного, деформацию носовой перегородки у 9 (22,5%) и гипертрофию средней носовой раковины у 3 (7,5%) пациентов. Полученные данные позволяют констатировать целесообразность и необходимость выполнения эндоскопии полости носа у больных хроническим дакриоциститом.

1.2. Компьютерная томография

Обязательным этапом в обследовании больных было выполнение компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух. Особое внимание уделялось топической диагностике слезного мешка и его взаимоотношению с окружающими структурами носа. Анализ местоположения слезного мешка по данным компьютерной томографии выявил, что только в 58,1 % случаев мешок располагался в типичном месте, а именно на уровне переднего конца средней носовой раковины, в 30,2% он был расположен кзади, а в 11,6% значительно кпереди от переднего конца средней носовой раковины. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Местоположение слезного мешка у больных хроническим дакриоциститом по отношению к переднему концу средней носовой раковины по данным компьютерной томографии

Местоположение слезного мешка Количество случаев

Кпереди от переднего конца средней носовой раковины 11,6%

На уровне переднего конца средней носовой раковины 58,1%

Кзади от переднего конца средней носовой раковины 30,2%

Анализируя данные компьютерной томографии, мы установили, что в основной группе у. лиц, страдающих катаральным дакриоциститом, в верхнечелюстной пазухе были выявлены изменения в 2 (10,5%) случаях. У пациентов с гнойным дакриоциститом изменения в верхнечелюстной пазухе были обнаружены в 20 (37%), а в решетчатой - в 18 (33,3%) случаев. У 4 (44,4%) пациентов с посттравматическим дакриоциститом были выявлены изменения в верхнечелюстной пазухе и у 1(10%) пациента в решетчатой. В 37,3 % случаев изменения со стороны пазух были двусторонними. Следует отметить многообразие характера анатомических нарушений внутрикосовых структур. Причем у большинства пациентов обнаружено не одно, а сразу несколько таких нарушений. Всего патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух, по данным компьютерных томограмм, были обнаружены у 86,8 % пациентов основной группы.

В основной группе находилось 5 пациентов, поступивших с рецидивом хронического гнойного дакриоцистита, которым ранее была выполнена наружная дакриоцисториностомия по Ъэй. По данным КТ, мы обнаружили у 3 пациентов выраженную деформацию носовой перегородки на стороне поражения слезных путей, а у 1 пациента - снижение пневматизации решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух с обеих

сторон. При выполнении ригидной эндоскопии у данного пациента были обнаружены полипы в среднем носовом ходе с обеих сторон.

Результаты данного исследования вынуждают нас признать необходимость компьютерной томографии для идентификации патологии в областях, недоступных эндоскопу, а также для точной оценки анатомических особенностей строения полости носа. Комбинация эндоскопической диагностики с компьютерной томографией оказалась оптимальной и должна стать стандартом при обследовании больных хроническим дакриоциститом.

2. Клинические аспекты одномоментных хирургических вмешательств на слезном мешке и внутренних структурах носа

Патология со стороны полости носа и околоносовых пазух может являться не только причиной возникновения заболевания, но в послеоперационном периоде нередко способствует нарушению

слезоотведения и приводит к заращению созданного соустья слезного мешка с полостью носа. Отсюда напрашивается вывод о целесообразности разработки технологии элиминации патологических очагов в ОНП и реконструкции деформированных образований внутреннего носа в течение одного хирургического вмешательства.

Для выполнения операций применялся операционный микроскоп фирмы «Zeiss» модель OPMI - MDU S - 21 с применением линз с фокусным расстоянием 300 мм. Микроскоп во время операции снабжался видеокамерой с выводом на монитор. Наиболее удобным для проведения хирургического вмешательства с использованием оптических систем является положение, когда пациент находится на операционном столе лежа на спине с несколько запрокинутой головой, Хирург находится справа от больного. Выполнение данной операции проводится под эндотрахеальным наркозом в комбинации с местной анестезией. Непременным условием является наличие постоянного, специально адаптированного к лор-операциям анестезиолога. Вторым условием является то, что для наркоза

должны использоваться препараты, совместимые с местным применением раствора адреналина. Основным принципом при проведении хирургического вмешательства было нанесение костным структурам и слизистой оболочке минимально возможной травмы. Для выполнения ринологических операций у больных, страдающих хроническим дакриоциститом, нами были определены следующие показания: деформация внутршюсовых структур повлекшая нарушение функции носового дыхания; острые и хронические риносинуситы не поддающиеся консервативному лечению; затруднение доступа к операционному полю вызванного гипертрофией средней носовой раковины, гиперпневматизацией клеток Agger nasi, деформацией носовой перегородки, если расстояние от нее до латеральной стенки носа менее 7 мм. Наиболее часто выполняемыми операциями были: септопластика по метод}' M.Cottle et al. (1958) при деформациях перегородки носа, при гипертрофии средней раковины - резекция ее латеральной псрции, при поражении решетчатого лабиринта применялась техника этмоидотомии по R.Amedee et al. (1990), при поражениях верхнечелюстной пазухи - микрогайморотомия по методу В.С.Козлова (1997).

2.1. Методика эндоназальной микроэндоскопической

дакриоцисториностомии

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в комбинации с местной анестезией. Техника выполнения местной анестезии заключается в следующем. За 20-30 минут до операции в общий носовой ход, в область переднего конца средней носовой раковины, вводятся марлевые туруяды, пропитанные 2% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). После введения больного в наркоз производится инфильтрационная анестезия. При помощи септум иглы, которая была в процессе работы модифицирована за счет добавления дополнительного колена диаметром 0,2 мм к стандартной игле, выпускаемой фирмой «К. Storz», производится введение 1% раствора лидокаина с адреналином (1:200000) в слизистую оболочку зоны клеток agger

nasi. После выжидания, в течение 10 минут, в оперируемую половину носа вводится носорасширитель с фиксатором и закрепляется в «гибкой руке», позволяющий хирургу оперировать бимануально.

Первые этапы операции выполняются под контролем микроскопа, поле зрения микроскопа устанавливается на область средней носовой раковины. Далее, с помощью коагудяцяонного пинцета, выполняется коагуляция

слизистой оболочки латеральной стенки полости носа в области проекции слезного мешка размером 1 на 1 см в форме прямоугольника. Серповидным ножом производится разрез слизистой оболочки по месту коагуляции и данный фрагмент удаляется вместе с надкостницей. Таким образом, формируется доступ к костной стенке, отделяющей слезный" мешок от полости носа. На вюром этапе выполняется формирование костного окна. По нашему мнению, наиболее полезным и безопасным инструментом является хирургическая бормашина. В своей работе мы используем бормашшгу модели 250400 В, фирмы «К. Storz», и бормашину системы TPS фирмы «Stryker». Данные инструменты, вкупе со специальным наконечником, позволяют обеспечить скорость вращения бора до 40 000 оборотов в минуту. Режущим бором диаметром 6 мм производится удаление бочьшей части костного массива в зоне проекции слезного мешка. Костное отверстие располагается в нижней части слезной ямки. Нижний край отверстия соответствует месту перехода слезного мешка в слезно-носовой проток, а наружный край - середине слезной ямки. При локализации костного «окна» в данном месте формируется покатая дорожка, и отток жидкости происходит беспрепятственно. Важно и то, что именно в нижней части слезной ямки кость наиболее тонка. Как только в костном окне появляется стенка слезного мешка, работа режущим бором останавливается. Оставшийся тонкий слой кости удаляется с помощью алмазного бора. Применение алмазных боров позволяет избежать травмы стенки слезного мешка и сгладить острые костные края. Идентификация слезного мешка производится при помощи зонда Боумена, введенного через нижнюю

слезную точку по направлению к сформированному костному окну. Зонд Боумена был нами модифицирован за счет отверстия диаметром 0,3 мм, которое было просверлено на его конце. Через это отверстие проводится проводник для установки кольцевого стента. Использование такого зонда позволяет избежать использования дополнительных проводников, для установки стента, и повторного зондирования слезного канальца и полости слезного мешка. Тем самым снижается опасность возникновения ложного хода слезного канальца, особенно при их рубцовом сужении. Движением зонда в указанном направлении стенка мешка подается в полость носа и серповидным ножом выполняется ее вскрытие в вертикальном направлении.

Этап удаления стенки слезного мешка в нашей практике был усовершенствован. Впервые нами, для формирования дакриоцистостомы, был использован микрошейзер. Этот этап проводился под контролем эндоскопа. Угла зрения, при использовании микроскопа, не всегда бывает достаточно для осмотра медиальной стенки мешка, особенно если кость в области проекции слезного мешка толсгая и при формировании костного окна образуется своеобразный колодец.

Применение эндоскопа позволяет детально осмотреть стенку мешка и безопасно провести ее удаление, а также выполнить осмотр самой полости слезного мешка. В разрез, выполненный серповидным ножом, вводится наконечник микрошейвсрного ножа диаметром 2 мм, с помощью которого удаляется фрагмент с гонки в пределах периметра костного окна. В своей работе мы применяем шейвер фирмы «К. Stcrz». При его использовании время фенестрации стенки мешка значительно меньше. Острое вращающееся лезвие шейверного ножа позволяет аккуратно и точно удалить фрагмент медиальной стенки, не повреждая латеральную сгенку мешка. Хорошая визуализация структур, а также безопасность операции достигаются в результате постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном поле. После удаления медиальной стенки слезного мешка, при помощи эндоскопа с оптикой 30 град., производится осмотр его полости с

целью выявления спаек, наличия дакриолитов, а также оценивается состояние устья слезных канальцев. По окончании операции слезные пути промываются раствором антисептика, при наличии показаний усганавливается кольцевой стент и в область сформированного соустья вводится пальчиковый тампон. Стентом может являться полая силиконовая трубочка или шелковая нить с наружным диаметром не более 0,7 мм. Интубация слезных путей различными видами стентов используется для предупреждения развития рецидива заболевания за счет стойкого и длительного сохранения их просвета и способствует полной эпителизации.

4. Особенности течения послеоперационного периода и тактика его ведения

На основании наблюдений за течением послеоперационного периода, мы разделили весь временной отрезок после операции на 3 этапа: ранний послеоперационный период - до 10 дня после операции; поздний послеоперационный период с 11- го дня до 3 месяцев после операции; период динамического наблюдения - с 3-го месяца до 1 года после операции. При этом каждый из них характеризовался своим комплексом лечебных и диагностических мероприятий, направленных на достижение максимального результата от хирургического вмешательства.

4.1 Ранний послеоперационный период

По нашему мнению, началом раннего послеоперационного периода следует считать момент завершения хирургического вмешательства. Особое внимание по окончании операции следует уделять удалению нежизнеспособных тканей и костных фрагментов из послеоперационной зоны, так как от этого зависит дальнейшее течение послеоперационного периода. После микроскопического или эндоскопического контроля операционной раны приступают к ее тампонаде. Наиболее рациональным является проведение тампонады полости носа с использованием так

называемых "пальчиковых тампонов" из одни сутки после операции. Было отмечено, что латексная поверхность таких тампонов не фиксируется к раневой поверхности, они легко удаляются и помимо функции гемостаза, выполняют роль дренажа, по которому из полости коса эвакуируется раневое отделяемое.

Следует отметить, что у всех больных в основной группе, на вторые сутки после операции, отмечалось обильное выпадение фибрина, вплоть до полной обтурации просвета полости носа. Применение у пациентов подгруппы «А» ригидных эндоскопов 0 и 30 град, совместно с вакуум-аспирацией, при проведении туалета подлости носа и области дакриостомы, позволило добиться более раннего прекращения выпадения фибрина, чем у пациентов подгруппы «Б» (р<0,05). Кроме того, выполнение туалета полости носа под контролем оптики менее травматично и не вызывает вторичного кровотечения, так как позволяет контролировать каждое движение инструмента. Вместе с тем, мы пришли к выводу, что необходима элиминация всего фибрина из зоны сформированного соустья, так как он является основой для депонирования фибробластами коллагена, что в дальнейшем приводит к рубцовому сужению стомы. Следует отметить также неоспоримое преимущество лечебной эгщоскопии по сравнению с обычной риноскопией. Данная процедура позволяет не только осуществлять щадящий туалет полости, но и контролировать течение раневого процесса. Установлено, что при первом осмотре с использованием эндоскопии слизистая оболочка имеет бугристый вид и отечна. Осмотр через 4-5 недель после операции показал, что эпителиальный покров полностью выполняет все поверхности в зоне хирургического вмешательства, слизистая оболочка имеет характерную для нее розовую окраску.

Одной из основных жалоб раннего послеоперационного периода является образование корок в полости носа. У пациентов, составлявших подгруппу «А», были применены мазевые аппликации с целью размягчения корок. Опыт показал, что применение мази у пациентов в данной подгруппе

дает лучший результат, чем удаление корок с помощью пинцета, так как не вызывает вторичного кровотечения и способствует более легкому заживлению раны. Опытным путем мы пришли к выводу, что наиболее приемлемы для введения в полость носа мази на основе полиэтиленоксида, такие как левосин, содержащие, кроме антибиотика, анестетик. Кроме того, такая мазевая основа, являясь гидрофильной, способствует уменьшению отека слизистой оболочки. Было установлено, что лучший эффект для прекращения образования корок оказывает совместное применение мазей и носового душа. Так, их совместное применение позволило сократить время образования корок в подгруппе «А» в среднем на 2 дня по сравнению с подгруппой «Б».

Анализируя клинический материал, мы пришли к выводу о необходимости применения в послеоперационном периоде локальных стероидов пациентам, у которых установлен кольцевой стент. Это позволяет избежать образования грануляций, а в дальнейшем и рецидива.

Ведение послеоперационного периода в той или иной степени связано с опасностью послеоперационных осложнений. Единственным осложнением была гематома нижнего века у 2 пациентов основной группы.

Было установлено, что завершение раннего послеоперационного периода соответствует следующим критериям: прекращение образования корок в полости носа, восстановление свободного пассажа слезы и носового дыхания. У больных в подгруппе «Б» это соответствовало 12-13 дню после операции, в то время как у больных подгруппы «А» окончание раннего послеоперационного периода соответствовало 8-10 дню (р<0,05).

4.2. Поздний послеоперационный период

В позднем послеоперационном периоде, в отличие от предыдущего этапа, наблюдите за больным осуществлялось в амбулаторных условиях. Учитывая то, что в данных условиях невозможно организовать ежедневные осмотры и туалет полости носа, важное значение приобретает обучение

больных самостоятельному выполнению лечебных процедур. Так, использование у больных подгруппы «А» мазевых аппликаций и носового душа в послеоперационном периоде позволило сократить сроки образования корочек в области дакриостомы в среднем на 1 неделю по сравнению с больными в подгруппе «Б».

Было установлено, что у части больных в послеоперационном периоде возможно образование внутриносовых спаек. Для удаления спаек использовали биполярную коагуляцию, которая позволяет бескровно и с высокой степенью надежности их ликвидировать.

Восстановление трудоспособности у пациентов в подгруппе «А» наступало к концу третьей недели после операции, а в подгруппе «Б» в среднем на 1 неделю позже. Однако восстановление трудоспособности не является причиной прекращения еженедельного наблюдения, так как в области хирургического вмешательства сохраняется отечность слизистой оболочки и завершение лечебных мероприятий в таких условиях недопустимо. Эндоскопия полости носа позволила установить, что полная эпителизации сформированной дакриостомы наступает в среднем по истечении 10-14 дней после операции. Однако вероятность возникновения рубцового сужения дакриостомы и развитие грануляций, что в дальнейшем может привести к рецидиву заболевания, наиболее остро сохраняется в сроки от 1 недели до 3 месяцев после операции. Перевод больного на динамическое наблюдение должен осуществляться в срок не ранее, чем через 3 месяца после операции.

4.3. Период динамического наблюдения

В период динамического наблюдения, при каждом посещении, пациенту в обязательном порядке проводили эндоскопическое обследование. Применение данной методики при динамическом наблюдении позволяет выявить скрытое течение обострения хронических синуситов, что может привести к воспалению в зоне дакриостомы и росту грануляций. Это дает

возможность вовремя назначить адекватную терапию на ранних стадиях воспаления. На основании эндоскопического контроля было установлено, что размер дакриостомы за период динамического наблюдения может уменьшаться. Однако, как показали наши наблюдения, свободный пассаж слезы одинаков через дакриостому как при диаметре 1 мм, так и 3 мм при наличии нормальной функции слезных канальцев.

4А. Анализ результатов эффективности лечебной эндоскопии

Анализируя результаты эффективности ведения послеоперационного периода у больных в обеих подгруппах, мы пришли к следующим выводам. Использование лечебной эндоскопии в раннем послеоперационном периоде позволило сократить сроки выпадения фибрина в области дакриостомы в подгруппе «А», по сравнению с подгруппой «Б», что составило 2,9±0,6 и 4,8±1,0 (р<0,05) дней соответственно. Восстановление свободного пассажа слезы у пациентов подгруппы «А» происходило на 1,2±0,6 сутки после операции, тогда как в подгруппе «Б» на 3,5± 1,6 сутки (р<0,05). Мы отметили, чю продолжительность течения раннего послеоперационного периода у больных в подгруппе «А» составила 8,6± 1,01 дней и 11,8+1,3 дней в подгруппе «Б» (р<0.05). Образование корочек в позднем послеоперационном периоде наблюдалось у 69% пациентов в подгруппе «А» и у 100% обследованных пациентов в подгруппе «Б». Сроки временной нетрудоспособности в подгруппе «А» были меньше, чем в подгруппе «Б», в среднем на 7 дней. Доля рецидивов, вызванных Рубцовым сужением дакркостомы и закрытие ее грануляциями, составила 25 % в подгруппе «Б» и 6,9 % в подгруппе «А».

5. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения

Анализ результатов эндоназального хирургического вмешательства производили через год после операции на основании субъективных и объективных данных. Субъективная оценка лечения осуществлялась

согласно данным анкетирования больных по балльной системе. Объективная оценка строилась на результатах эндоскопии полости носа и промывании слезных путей. Результаты лечения были разделены на три категории: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 2)

Таблица 2

Критерии оценки результатов лечения

Признаки Результат

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Состояние соустья (дакриостомы) Свободное Сужено за счет грануляций Стенозировано

Пассаж слезы Свободный Снижен Отсутствует

Промывание слезных путей Жидкость вдет свободно Жидкость идет по каплями Жидкость выходит через слезные точки

Из 83 прооперированных пациентов основной группы через 1 год было осмотрено 59 (71,1%), из них с хроническим катаральным дакриоциститом 13 пациентов, с хроническим гнойным дакриоциститом 40 пациентов, с посттравматическим дакриоциститом 6 пациентов.

Анализ результатов лечения по субъективным критериям у данных пациентов показал, что хороший результат достигнут у 10 пациентов, страдавших катаральным дакриоциститом, у 26 пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом и у 3 пациентов с посттравматическим дакриоциститом. Удовлетворительные результаты в основной группе получены у 11 пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом, у 3 пациентов с катаральным дакриоциститом и 2 пациентов с посттравматическим дакриоциститом. Неудовлетворительный результат имел место у 3 пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом и 1 пациента с посттравматическим дакриоциститом.

В контрольной группе у 3 больных из 4, страдавших катаральным дакриоциститом, и у 19 из 36 с хроническим гнойным дакриоциститом

состояние соответствовало кртериям хорошего результата. Удовлетворительный результат получен у 1 пациента из 4 с катаральным дакриоциститом и у 8 пациентов из 36 с хроническим гнойным дакриоциститом. Неудовлетворительный результат отмечен у 9 из 36 пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом.

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что в основной группе процент хороших результатов по субъективным критериям составил 66,1%, в то время как в контрольной группе этот процент составил 55% (р<0,05). Доля удовлетворительных результатов в основной группе выше, чем в контрольной, соответственно 27,1 % и 22,5 % (р<0,05).

Количество неудовлетворительных результатов в основной группе меньше, чем в контрольной: 6,8 % и 22,5 % (р<0,05).

При анализе результатов эндоскопического исследования у больных основной группы было установлено, что хорошие и удовлетворительные результаты были достоверно лучше и составили 93,2 %, а в контрольной группе 77,5 % (р<0,05). Доля неудовлетворительных результатов в контрольной группе была достоверно больше, чем в основной: соответственно 22,5 % и 6,8 % (р <0,05).

Анализируя полученные данные, мы считаем, что применение разработанной комплексной схемы диагностических и лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность хирургического пособия пациентам с хроническим дакриоциститом.

Выводы

1. Результаты обследования пациентов с хроническим дакриоциститом показали высокую эффективность применения эндоскопии и компьютерной томографии для выявления сочетанной патологии полости носа и околоносовых пазух.

2. Сочетание эндоскопической и компьютерной диагностики позволяет четко определять местоположение слезного мешка и его

взаимоотношение с окружающими внутриносовыми структурами, а также оценить доступ к нему через полость носа и наличие в этой зоне препятствий. Это повышает эффективность операции, снижает ее травматичность.

3. Разработанный микроэндоскопический способ операции дакриоцисториностомия с применением высокоскоростной бормашины и микрошейвера позволяет проводить вмешательство с наименьшей травматизацией тканей и высоким функциональным эффектом.

4. Предложенная методика одноэтапного микрохирургического лечения хронического дакриоцистита и сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух с применением операционного микроскопа и современных силовых инструментов позволяет добиться стойких положительных результатов в 93,2 % случаев.

5. Применение в послеоперационном периоде лечебной эндоскопии в сочетании с разработанной схемой лечебных мероприятий позволили улучшить результаты хирургического лечения и снизить процент осложнений в позднем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Для выявления сочетанной патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух у больных хроническим дакриоциститом необходимо использовать комбинацию эндоскопической диагностики с компьютерной томографией.

2. У больных с хроническим дакриоциститом и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух целесообразно проведение одноэтапной операции, включающей дакриоцисториностомию, реконструкцию всех деформированных внутриносовых структур и санацию пораженных пазух.

3. Проведение хирургического вмешательства в полости носа должно выполняться с минимальной травмой слизистой оболочки, что может быть обеспечено применением микроэндоскопической техники и высококачественного инструментария.

4. В раннем послеоперационном периоде следует проводить ежедневный туалет сформированной дакриостомы с полным удалением фибрина под эндоскопическим контролем.

5. Для удаления корок и предотвращения их дальнейшего образования в полости носа показано применение орошения в полости носа и мазевых аппликаций.

6. У больных с проведенным через слезные пути кольцевым стентом с целью профилактики образования грануляций показано применение местных стероидных препаратов.

7. Больные хроническим дакриоциститом, перенесшие микроскопические эндоназальные операции, требуют наблюдения врача-отоларинголога и врача-офтальмолога в течение 6 месяцев после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бобров Д.А., Козлов B.C., Слезкина И.Г. Микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия // Рос. ринол. - 1998.-№2.-С.63.

2. Бобров Д.А., Козлов B.C., Шиленков А.А. Роль микрошейвера в хирургическом вмешательстве на слезных путях // Рос. ринол. -2001.-№2.-С.182.

3. Бобров Д.А., Козлов B.C., Слезкина И.Г., Осинцев А.В. Роль компьютерной томографии в изучении околоносовых пазух и полости носа у больных с непроходимостью слезоотводящих путей // Рос. ринол. -2001.-№2.-С.182.

4. Бобров Д.А., Козлов B.C., Слезкина И.Г. Микроэндоскопическая дакриоцисториностомия // Рос. ринол. -2001.-№2.-С.183.

5. Бобров Д.А. Роль эндоскопии и компьютерной томографии в диагностике патологии полости носа и околоносовых пазух у больных хроническими заболеваниями слезоотводящих путей // Рос. ринол. -2002.-№3.-С.21-24.

6. Бобров Д.А., Козлов B.C., Шиленков А.А., Слезкина И.Г. Микроэндоскопическая дакриоцисториностомия в лечении хронических заболеваний слезоотводящих путей // Рос. ринол. -2002.-№3.-с.24-27.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ. л. 1. Заказ 1617. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

* 1$8U

Оглавление диссертации Бобров, Денис Александрович :: 2004 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9 .1.1 Хирургические методы лечения слезоотводящих путей

1.2 Проблема улучшения результативности операций на 15 слезоотводящих путях. Современные аспекты ее решения

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы диагностики

2.2.1 Передняя риноскопия полости носа

2.2.2 Диагностическая и лечебная эндоскопия полости носа

2.2.3 Компьютерная томография околоносовых пазух

2.3 Результаты диагностических исследований

2.4 Методы субъективной и объективной оценки 44 результатов хирургического лечения

Глава 3. Клинические аспекты одномоментных хирургических 47 вмешательств на слезном мешке и внутренних структурах носа

3.1 Обоснование одномоментных хирургических 47 вмешательств

3.2 Оптические системы, применяемые при эндоназальных 47 вмешательствах

3.3 Эндоназальная дакриоцисториностомия

3.4 Операция на перегородке носа

3.5 Операция на средней носовой раковине

3.6 Операция на решетчатом лабиринте

3.7 Операция на верхнечелюстной пазухе - 63 микрогайморотомия

3.8 Силовые инструменты

Глава 4. Особенности течения послеоперационного периода и 68 тактика его ведения

4.1 Клинические аспекты

4.2 Ранний послеоперационный период

4.3 Поздний послеоперационный период

4.4 Период динамического наблюдения

4.5 Анализ результатов эффективности лечебной 87 эндоскопии

Глава 5.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения

5.1 Анализ результатов по данным анкетирования 89 (субъективные критерии)

5.2 Анализ результатов лечения поданным 91 эндоскопического исследования (объективные критерии)

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Бобров, Денис Александрович, автореферат

Развитие новых технологий в оториноларингологии, таких как компьютерная томография, эндоскопия, с использованием гибких и жестких эндоскопов, позволяет с новых позиций оценить вопросы этиологии заболеваний слезоотводящих путей и, естественно, на другом уровне подойти к решению проблемы лечения хронических дакриоциститов. Анализ результатов компьютерной томографии и эндоскопии позволяет сформировать новый взгляд на полость носа и окружающие его структуры, как на единую, сложную, высокодифференцированную систему, в которой все звенья взаимосвязаны. Формирование такого взгляда предопределяет создание нового подхода в лечении хронических дакриоциститов и сопутствующей патологии полости носа (В.С.Козлов, 1997). Заболевания слезоотводящих путей, по-прежнему сохраняют за собой одно из лидирующих мест среди патологии глаза. На долю больных с нарушением слезоотведения приходится от 6 до 25% всех заболеваний органов зрения, из них от 2 до 7,5% страдают хроническим дакриоциститом (В.Г.Белоглазов, 1963, 1980; В.Е.Боиштян,1974).

Дакриоцистит, сопровождаясь слезотечением, а нередко и гноетечением, вызывает у больных много неприятных ощущений и страданий. Уже одно слезотечение может послужить причиной нетрудоспособности больного, если его профессия связана с выполнением точных, требующих внимания работ (водитель, механик, хирург и т.д.). Являясь косметическим дефектом, слезотечение пагубно сказывается и на психике больного (В.Е.Боиштян,1974). На основании данных литературы, удельный вес гнойных дакриоциститов, как причина ползучей язвы роговицы, составляет до 40-50%, а это в дальнейшем может привести к частичной или полной потере зрения (П.Е.Тихомиров, 1949; А.Ф.Румянцева, 1957;

Н.Я.Похисов; 1958 М.М.Золотарева, 1964). Несмотря на значительные 3 успехи, достигнутые в лечении дакриоциститов, эта проблема далека от окончательного решения и остается актуальной. В настоящее время в этой области наблюдается тесное сближение интересов офтальмологов и оториноларингологов, и причин этому несколько.

Анатомическая близость слезоотводящих путей и полости носа с давних пор наталкивала оториноларингологов на мысль о том, что дренирование слезного мешка эндоназальным подходом более логично и просто. Первым этот метод предложил американский ринолог West в 1910 году (West I.M., 1926). В России в 20-30-х годах наибольшее признание и распространение получила операция бокового соустья по West в модификации Ф.С. Бокштейна (Ф.С.Бокштейн 1922, 1923, 1929), которую в основном применяли оториноларингологи, среди хирургов-офтальмологов она не получила распространения.

Однако эндоназальный подход обладает существенными достоинствами и рядом несомненных преимуществ, которые нельзя не учитывать при лечении разнообразных, нередко очень сложных видов нарушения проходимости слезоотводящих путей: хороший послеоперационный эффект, небольшая травматичность, косметичность, меньшее нарушение физиологической системы слезоотведения, отсутствие возрастных противопоказаний (В.Г.Белоглазов, 1980).

Связь патологии слезоотводящих путей с патологией полости носа и околоносовых пазух является давно признанным фактом (Е.Н.Байдо, 1977; В.Г.Белоглазов, 1975; М.И.Вольфсон, 1952; Ф.И. Добромыльский, 1962; R.E.Wesley, 1986). Применение эндоназального доступа позволяет устранить в ходе одной операции не только патологию слезоотводящих путей, но и заболевания полости носа и околоносовых пазух. Однако объем наиболее часто выполняемых корригирующих операций в полости носа, при лечении риногенных дакриостенозов, ограничивается следующими их видами: подслизистая резекция носовой перегородки, частичные и полные конхотомии, частичные и полные этмоидотомии. Исполь4 зуемые техники хирургических вмешательств применяются без учета данных современных методов исследования и без учета принципов функциональной ринохирургии, что в дальнейшем приводит к рецидиву дакриоцистита.

В 1958 году немецкий врач J.Heermann предложил выполнять операции на околоносовых пазухах под операционным микроскопом. Им было отмечено, что эндоназальные вмешательства не только в области передних отделов решетчатого лабиринта, но и в зоне слезного мешка, под микроскопом могут быть выполнены с высокой степенью точности. К сожалению, в нашей стране эти технологии не получили большого развития. Использование хирургического микроскопа при дакриоцисто-риностомиях упоминается только В.Г.Белоглазовым

В.Г.Белоглазов, 1980).

Успешный исход лечения зависит не только от высокой квалификации врача-хирурга, знания анатомии и использования качественного инструментария, но и от тактики ведения послеоперационного периода у больных после дакриоцисториностомии. Использование лечебной эндоскопии на этом этапе имеет огромное значение. Накопленный лор-врачами богатый опыт применения данной процедуры у ринологических больных, с большим успехом может быть использован и у данной группы пациентов. Однако в отечественной литературе проблема применения лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде у больных хроническим дакриоциститом не освещалась.

Мы считаем, что необходимо разработать комплекс современных методов ринологического обследования пациентов с хроническим дакриоциститом и перевести эндоназальные вмешательства на микроскопический уровень, с применением современного оборудования и инструментария.

Цель исследования

Целью работы явилось клиническое обоснование, разработка и апробация микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториносто-мии, с одновременной хирургической коррекцией сопутствующей рино-логической патологии.

Задачи исследования

2. Разработать методику минимально инвазивной эндоназальной дакриоцисториностомии с одновременной санацией околоносовых пазух и коррекцией деформированных внутриносовых структур с использованием микроэндоскопической техники.

5. Изучить значение лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде у больных хроническим дакриоциститом.

Научная новизна исследования

Исследована информативность методов ригидной эндоскопии и компьютерной томографии околоносовых пазух и полости носа у больных хроническим дакриоциститом. Показана роль компьютерной томографии в установлении различных вариантов расположения слезного мешка по отношению к структурам полости носа. Определены показания для ринологических операций у больных с хроническим дакриоциститом. Разработана новая методика операции с использованием микроэндоскопической техники и силовых инструментов для хирургического лечения хронического дакриоцистита. Изучены этапы послеоперационного периода и их особенности. Проведено сравнительное исследование результатов после микроэндоскопической эндоназальной дакриоцистори-ностомии и дакриоцисториностомии наружным доступом. Впервые представлено значение лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Предложен комплекс предоперационного обследования пациентов, страдающих хроническим дакриоциститом, с использованием компьютерной томографии и эндоскопии, как наиболее информативных методов ринологической диагностики. Всестороннее обследование пациента до операции, применение современных оптических систем и силовых инструментов, позволило сформировать концепцию минимально инвазивной хирургии хронического дакриоцистита и сопутствующей патологии носа. Разработанная методика операции позволяет сократить время ее выполнения и минимизировать травму органа. В работе впервые на достаточном клиническом материале определены этапы и особенности течения послеоперационного периода после микроскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, что поможет в решении проблем оптимизации его ведения. Впервые показана роль лечебной эндоскопии в послеоперационном периоде, ее использование существенно улучшает качество лечения больных и сокращает рецидивы заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На этапе предоперационной подготовки больных хроническим дакриоциститом, компьютерная томография и эндоскопия полости носа, являются наиболее информативными методами для оценки состояния внутриносовых структур и их взаимоотношения со слезными путями

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенная схема обследования, хирургического лечения и послеоперационного ведения, больных хроническим дакриоциститом внедрена в практику работы центра микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы, лор отделения ЦКБ МЦ УД Президента РФ, ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 1999), Ярославского областного научного общества офтальмологов (Ярославль, 1999), на III Конгрессе Российского общества ринологов (Курск, 1998), на XX Международном конгрессе по инфекции и аллергии носа и верхних дыхательных путей (Ярославль 2001); на IV Конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль 2001), на V Конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 123 страницах, иллюстрирована 36 рисунками и 10 таблицами. Список использованной литературы содержит 187 библиографических источников, из них 93 работ отечественных авторов и 94 - зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоназальная микроэндоскопическая хирургия в лечении хронического дакриоцистита"

Выводы

2. Сочетание эндоскопической и компьютерной диагностики .позволяет четко определить местоположение слезного мешка и его взаимоотношение с окружающими внутриносовыми структурами, а также оценить доступ к нему через полость носа и наличие в этой зоне препятствий. Это повышает эффективность операции, снижает ее травматич-ность.

3. Разработанный микроэндоскопический способ операции - дакриоцисториностомия с применением высокоскоростной бормашины и микрошейвера позволяет проводить вмешательство с наименьшей трав-матизацией тканей и высоким функциональным эффектом.

Практические рекомендации

6. У больных с проведенным через слезные пути кольцевым стен-том с целью профилактики образования грануляций показано применение местных стероидных препаратов.

7. Больные хроническим дакриоциститом, перенесшие микроскопические эндоназальные операции, требуют наблюдения врача отоларинголога и врача - офтальмолога в течение 6 месяцев после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бобров, Денис Александрович

1. Авербах М.И. Соустье между слезным мешком и носом, как метод радикального лечения дакриоциститов // Архив офтальмол. -1926 -II №4. - С.543-563.

2. Авербах М.И. Соустье между слезным мешком и носом, как метод радикального лечения дакриоциститов // Тр. 1 Всесоюзн. съезд глазн. врачей. -М.,1927. С.225.

3. Авербах М.И. Примечание к статье В.П. Страхова "Несколько замечаний об операции удаления слезного мешка" // Сов. вестн. офтальмол. -1963.- № 9. С.507.

4. Авербух C.JI. Ручная фреза для просверливания костей слезной ямки // Офтальмол. журн. -1960. -№4. С.241.

5. Архангельский В.Н. Профилактика рецидивов непроходимости вновь образованного оттока из слезного мешка после операции дакриоцисториностомии // Офтальмол. журн. 1951. - № 3. - С. 137.

6. Байдо Е.Н. Эндоназальная дакриоцисториностомия в офтальмологии // « 1-ый съезд офтальмологов республик Закавказья». -Тбилиси, 1976. С.205.

7. Байдо Е. Н. Клинические и функциональные исходы при эндоназальной и наружной дакриоцисториностомии // Вестн. офтальмол. -№6.-1977.-С.25-30.

8. Байдо Е.Н. Клинические и функциональные параллели при эндоназальной дакриоцисториностомии: Дисс.докт.мед.наук.-М.,1977.

9. Бакин JI.M. Инструментарий для безмолоткового способа дакриоцисториностомии // Вестн. офтальмол. -1961. -№3. -С.68.

10. Бакин JI.M. Некоторые вопросы наружной дакриоцисториностомии // Тезисы докладов третьего всероссийского съезда офтадьмо-логов. -М., 1975. -Т. 1. -С.253-255.

11. П.Белоглазов В.Г. Внутриносовые вмешательства при дакриоциститах // Тез. докл. 2-я Обл. конфер. ЛОР. -Самарканд, 1972.-С.83.

12. Белоглазов В. Г. О роли патологии ЛОР органов в возникновении и развитии заболеваний слезоотводящего аппарата // VI Съезд отоларингологов СССР: Тез. докл. 1975.-С.67.

13. Белоглазов В.Г. Внутриносовой способ операции слезоотводя-щих путей ультразвуковым инструментарием \\ Вестн. оторинолар. 1978.-№5.- С.16-18.

14. Белоглазов В.Г. Эндоназальные способы хирургического лечения облитераций слезных канальцев и мешка // Вестн. офтальмол. -1979.- №2. С.38.

15. Белоглазов В.Г. Клинические аспекты эндоназальной хирургии стенозов и непроходимости слезоотводящих путей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1980.

16. Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей: Метод, рекомендации. М., 1980. - С.22.

17. Белоглазов В. Г., Атькова Е.Л. Хирургическое лечение больных с сочетанными повреждениями орбиты и слезоотводящих путей. -М, 1988. -С.72-73.

18. Белоглазов В. Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В, Саад Ельдин Н.М. Лечение травматических повреждений слезоотводящих путей. Причины рецидивов// Тез. докл. конф. « Пластическая хирургия придаточногоаппарата глаза и орбиты ». М., 1996. - С.24.

19. Белоглазов В.Г. Современные принципы эндоназальной хирургии слезоотводящих путей //Вестн. офтальмол. -1997. -Т.З. -№ 6. -С. 1417.

20. Бокштейн Ф. С. Вскрытие слезного мешка через нос при заболеваниях слезоотводящих путей // Мед. Журнал -1922. -№ 1-3. -С. 172180.

21. Бокштейн Ф. С. Современные методы внутриносового лечения заболеваний слезопроводяших путей //Русск. офтальмол. журн. -1923. -Т.2. №4. - С.347.

22. Бокштейн Ф.С. Анатомическое обоснование эндоназальной дарио-цисториностомии.// Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1925.- № 6-8. -С.438.

23. Бокштейн Ф. С. Результаты 180 эндоназальных риностомий // Труды I Всесоюзного съезда глазных врачей.- М., 1927.-С.64.

24. Бокштейн Ф. С. Хирургическое лечение слезопроводяших путей.-М., 1929.

25. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. -М., 1956. С.183.

26. Боиштян В.Е., Пахомова А.И, Восстановление слезоотведения при заращении сдезоотводящнх путей. Кишинев, 1974.-С.14.

27. Бирич Т.А., Моторный В.В. Отдаленные результаты лечения дакриоциститов \\ Здравоохр. Белоруссии. -1977. -№8. -С.73.

28. Ведмеденко А.Т. Электрофреза для дакриоцнсторинстомии // Тез. докл. межобл. научн.-практ. конф. офтальм. Полтавской, Сумской, Харьковской и Черкасской областей.- Черкасск,1966. -С.203.

29. Волков В.В., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия.-М., 1975.-С.53.

30. Волков В. В., Султанов М.Ю. О размерах и локализации отверстия в кости при наружной дакриоцисториностомии //Офтальмол. журн. 1975. -№3. -С. 179-182.

31. ЗЬВольфсон М.И. К вопросу о связи заболеваний слезно-носовых путей с патологическими процессами в полости носа и придаточных пазухах: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Симферополь, 1952.

32. Воячек В.И. Развитие и обоснование идеи о внутриносовом вскрытии слезного мешка // Вест, хир., 1922. - Т.2. -№ 4-5-6. - С.259.

33. Воячек В.И. первые впечатления об операции на слезном мешка // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1924.- № 1 -2. -С. 1-6.

34. ГаращенкоТ.И. Пороки развития внутриносовых структур и рино-синуситы у детей // Вестн. оторинолар.-1996.-№5.-С. 10-12.

35. Доброишльский Ф.И. Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и заболевания глазницы. -М.: Медгиз,1961.

36. Добромыльский Ф.И. Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей.- М.: Медгиз, 1962.- 240с.

37. Игнатьев А.Н. Использование полиэтиленовых трубочек в качестве слезных протезов для постоянного ношения // Сов. вест, офтальмол.- 1972.-С.93-95.

38. Канбай Г.Г. К вопросу о лечении дакриоциститов эндоназальным путем // Вест.оториноларингологии. 1951. -№2,- С.35.

39. Кеннеди Д., Бекер Д. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух // Рос. ринол. 1998. -№1. -С.6-7.

40. Козлов B.C. Минимально инвазивная хирургия параназальных синусов // Рос. ринол. -1996. -№2-3. -С.84.

41. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Дисс. доктора мед. наук. -СПб., 1997.

42. Короткова Л.П. Оперативное лечение дакриоциститов и клинико-морфологическое исследование их у больных трахомой. Дисс. кан. мед. наук.- Уфа, 1969.

43. Колесникова Л.Н., Пескова Э.А. Новая модификация формирования соустья при дакриоцисториностомии // Вестн. офтальмол. -1997.- Т. 103.- №1. С.25-27.

44. Краснова M.JI., Беляева B.C. Руководство по глазной хирургии. -М., 1988. С.465-494.51 .Краснов М.М. Медиальная интубация слезного мешка при дакриоциститах // Вестн. офтальмол.- 1960.-№1. С 16.

45. Кузнецов С.В., Накатис Я.А. Сравнительный анализ лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений околоносовых пазух и полости носа // Рос. ринол. -1994. -№2. -С.6-11.

46. Кулачковский Н.С. К вопросу об эндоназальной дакриоцисторино-стомии // Сб. науч. трудов окружного Краснознаменного военного госпиталя.- Л., 1959. С.118-119.

47. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух // Вестн. отори-нолар. -1995. -№6. -С.35-40.

48. Лучик В.И. Элсктротрепан для дакриоцисториностомий с подвижной защитной муфтой и управляемым режимом работы // Офтальмол. журн. 1978. - №5. - С.371.

49. Люткевич В.Г. Способ эндоназальной дакриоцисториностомии с использованием электрофрезы: Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М., 1995.

50. Максименко А.Н. Дакриоцисториностомия ультразвуковым ножом // Здравоохранение Туркменистана. 1991.-С.56-57.

51. Моторный В.В. Капмоле П.А. Электрофреза для дакриоцисторин-лостомии // Здравоохранение Белоруссии. -1977. №6. -С.81-82.

52. Мануйлов Н.Г., Бушманов И. Д. Хирургическое лечение заболеваний ЛОР органов, являющиеся причиной слезотечения // Сб. на-учн. работ врачей Сибирск. воен. округа.- Новосибирск, 1967. -№4. С.258.

53. Марголис М.Г., Плужнеченко Б.В. Хирургия слезных органов. -М., 1965.

54. Марков Г.И.Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух: Автореф.дис. . докт.мед. наук.-М., 1987.

55. Мельник П.А., Макер Б.Г., Мельник О.П. Новый способ хирургического лечения больных с рецидивом рубцового стеноза слезного протока // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1989.-N.4. -С.67-69.

56. Моторный В.В. Лечение слезотечения методом временного протезирования полихлорвиниловой трубкой. -Здравоохранение.- Кишинев, 1968. №5.- С.55-57.

57. Моторный В.В. Капмоле П.А. Электрофреза для дакриоцисторин-лостомии // Здравоохранение Белоруссии. -1977. №6. -С.81-82.65.0рембовский Н.С. Трансапертурная дакриоцисториностомия // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1925. - С. 165-168.

58. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: Пособие для врачей. -М., 1992. -34с.

59. Поляк Б.Л. К вопросу о патогенетической анатомии и радикальных операциях на слезоотводящих путях // Вест, офтальмол.-1937. Т. 10. - №3. - С.448.

60. Поляк Б.Л. Очерки патологии слезных путей // Труды военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Л., 1947. - №12. - С 45

61. Похисов Н.Я. Заболевания слезоотводящих путей и их лечение, -М.,1958.

62. Привес М.Г., Лыснков Н.К., Бушкоич В.И. Анатомия человека: Учебник для студентов медицинских институтов. -М., 1948. -С.301 -321.

63. Румянцева А.Ф. Глазная хирургия. Киев, 1957. -С.110-130.

64. Рутенбург Д.М. Хирургическое лечение сдезопроводящих путей, под ред. Я.С. Темкина и Д.М.Рутенбурга.- М.:Медгиз, 1949.-С. 375-393.

65. Староха А.В., Монасевич Л.А., Серикова Т.Ю. Носорасширители для эндоназальной микрохирургии // Журн. ушн.,нос. и горл. бол. -1989. -№3.-С.74-75.

66. Староха А.В., Филиппова С.В., Шилов М.В., Шилов О.Г. Выбор тактики хирургического лечения сочетанных дакриостенозов по данным оптико-эндоскопических исследований // Рос. ринол. -1996. -№2-3. -С.101.

67. Султанов М.Ю. Отдаленные результаты дакриоцисториностомий в модификации Дюпуи-Дютана и Тауми // Офтальм. журн. 1968. -№3. - С.236.

68. Султанов М.Ю., Алиева З.А. Щадящая хирургия слсзоотводящих путей.- Баку, 1987.

69. Султанов М.Ю., Сеидбеков О.С., Искандеров Г.Ф. Хирургическое лечение травматических дакриоциститов // Воен. мед. журн. -1989.-№ 10.-С.27-29.

70. Султанов М.Ю, Искендеров Г.Ф., Таги-заде Н.С. О профилактике заращения риностомы после дакриоцисториностомий // Воен. мед. журн. -1992. № 12. - С. 39-41.

71. Тихомиров П.Е. О связи между слезотечением и изменениями носа // Вест, офтальмол.- 1954. -№ 2. С.28.

72. Тихомиров П.Е. Патология и терапия слезоотводящих путей. -Л., 1949.

73. Устьянов Ю.А. Инструментальная диагностика параназальных синуситов и функциональные хирургические методы лечения в ринологии: Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1993. -С.36.

74. Харченко A.M. Метод предупреждения рецидива непроходимости слезных путей после операции соустья: Дис.канд. мед. наук.- Киев, 1954.

75. Хомякова Н.В. Идиопатические обструкции носо-слезного протока и патогенетическое обоснование принципа их лечения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1994.

76. Черкунов Б.Ф. Профилактика рецидива непроходимости слезоотводящих путей после операции соустья // Офтальмол. журн. -1962.-№5,- С.300-305.

77. Черкунов Б.Ф. Новый метод профилактики заращения соустья после риностомии // Сб. научн. трудов кафедры глазных болезней Куйбышевского мед. института.- Куйбышев, 1963. -Т.23.

78. Шамхадов Ш. А., Белоглазов В.Г. Дакриоциститы.- Махачкала, 1969. -С. 149.

79. Шиленков А.А. Компьютерная томография околоносовых пазух в пред- и послеоперационной оценке больных с хроническими синуситами // Рос. ринол. -1996. -№2-3. -С.68-69.

80. Шиленков А.А. Реобилитация больных хроническим синуситом после микроэндоскопических эндоназальных операций: Дисс. кан. мед. наук. -М., 1999.

81. Шиленкова В.В. Диагностика и лечение сочетанных форм острых гнойных синуситов при помощи синускатетера «ЯМИК»: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Ярославль, 1995.

82. Яловая Невинская Т.А. Анатамо-топографические различия слезно-носовых путей и их значение в клинике // XX лет Ленинград, обл. клинич. б-це.- Сб. М.:Медгиз, 1959. - С.183-190.

83. Яловая Невинская Т.А. Различия в строении слезных органов, их значение в клинике: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Л., 1960.

84. Яловая Невинская Т.А. К вопросу об этиологии и патогенезе дакриоциститов // Сб. научн. работ Ленинградск. области, клинич. больницы.- Л., - 1964. - С. 130-136.

85. Adeais J.P., Robert P.Y., Bertin Ph., Rival M. Endonasal dacryocystorhinostomy I I Abstract book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.- Rome, 1997.- Lacrimal part. -P. 4.

86. Angrist R. C., Dortzbach R. K. Silicone intubation for partial and total nasolacrimal duct obstruction in adults \ \ Ophthal. Flast.Rcconstr.Surg. 1985.- V.l. -p.51-54.

87. Arruga H. helling des Tranens in Fallen wo fruer der Tanensach schon extipiert wurbe // Klin. Montasbl. f. Augcnh. 1935.-95.-P.613.

88. Ashenhurst M., Jaffer N Hurwitz JJ., Corin S.M Combined computed nomography and dacryocystography for complex lacrimal problems // Can. J Ophtalmol. -1991. -26. -P.27-31

89. Baldeschi L., Nardi M., Hindsdich C., Koorneef L. External dacryo-cystofhinostomies a simplified approach // Abstract book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Rome, 1997. Lacrimal part P. 16.

90. Becker B.B. Nasal endoscopy in dye testing after dacryocystorhinostomy //Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. -1990. -Vol.6. -Issue 1. -P.64-7.

91. Bedrossian R. H. Silicon intubation of the lacrimal drainage system. // Ophthalmic Surg.- 1979.- № 10.- P.39-44.

92. Bernal Sprekelsen. Results on endoscopically controlled dacryo-cystorninostomies // An otoloringol. Ibero Am.- 1994.-21(1).- P.91-9.

93. Bjork H. On dacryocystorhinostomy rhinological aspects // Acta Ophthahnol.-1956. -34. -Vol. 5. -P.409.

94. Birdednek, Nazin Suvag, Umit Eksioklu, Sunai Duman. Dacryocystorhinostomy in childhood period // Abstract book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Rome, 1997.- Lacrimal part.-P. 12.

95. Benger R., Forer M. Endoscopic dacryocystorninostomy- primary and secondary // Aust. N. Z.J. ophthahnol. 1993. -Aug. -21(3). - P.57-9.

96. Berlin R. Uber extirpation des Tranensaches // K. Mb. 1 FA. -1868. -6. P.355-362.

97. Bjork H. On intranasal Dacryocystorninostomy it's special references to failurs and thier cause // Acta otolaryngol. -1955. -45. -6. -P.479.

98. Bourguet M. Technic der Dacryocystit- Operation ohne auserre Narbdbindung // Clin. Ophthalm. -1923. 4.

99. Bout S.H., Seah L.L., Chiang C. Results of dacryocystorhinostomy in Singapore general hospital // Published erratum appears in Ann. Acad. Med. Singapore. 1989 May-18(3)-332.

100. Boynton J.R, Anawis M.A. Role of dacryocysectomy in the management of failed dacryocystorhinostomy associeted with chronic dacryocystitis // Ophthalmic surg. lasers. -1996. -Feb-27(2)-133-6.

101. Christopher R. Bentley, Ramen Malhotra, Jane M. Olver . Reflections on the learning curve of endonasal DCR // Abstract book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.-Rome, 1997. Lacrimal part. - P. 6.

102. Cunningham M.J., Woog J.J. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1998. -Vol.124. -P.328-333.

103. Crawford J. S. Intubation of obstructions in the lacrimal system. Can.// G. Ophthalmology. 1977. -№ 12. -P . 289 -292.

104. Draf W., Weber R. Endonasale mikro-endoskopiche Pansinu-soperation bei chronischer Sinusitis // Otorhinolaringol. Nova, 1992. -№2.-P. 1-4.

105. Dupuy-Dutemps L. Observation sur mille dacryocystomis plastique // ANN. d'Occuhst. 1993.-P. 170-363.

106. Emmerich Kh., Busse H. Dacryocvstoihmostomia externa. Technique, indications and results // Ophthafanologe. -1994. -Jen.-91(3)-395-8.

107. El-Guindy A., Dorgham A., Ghoraba M. endoscopic revision surgery for recurrent epiphora occurring after external dacryocystorhinostomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2000. Vol.109.-P.425-430

108. Eloy P., Watlet G.B., Claramunt R. Internal approach to dacryocystorhinostomy. General considerations and preliminary resuhs // Bull. Soc. Beige, ophthahnol. 1994.-V.252-№3I.-P.4.

109. Eloy P. Bernard В., Martinez M., Hoebeke M., Watelet J.B., Ja-mart J. Endonasal dacryocystorhinostomy: Indications, techniqe and results // Rhinology1995 .-Dec.-33(4)-229-33.

110. Francis I.C., Kappagoda M.B., Cole I.E., Bank L. Computed tomography of the lacrimal drainage system: retrospective study of 107 cases of dacryostenosis // Ophthal. Plast. Reconstr. surg.-1999 May.-Vol.15.- Issue 3.-P.217-26.

111. Godinaut P., Randriamora Т., de Rotalier P. Endonasal dacryocystorhinostomy//Med. Trap. -1997(Mars)-57(2). -P. 181-185.

112. Gones L. Т. Surgery of the eyelids and lacrimal system //Birmingham, Alabama, 1976.- p.240.

113. Glatt Y.J. Evaluation of Lacrimal obstruction secondary to facial fractures using composed tomography or computed Tomographic dacryocystography // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.- 1996-Dec.-12(4). -P.284-93.

114. Haehnel S., Jansen O., Zake S., Sartor K. Spiral CT in diagnosis of stenoses of the nasolacrimal duct system //Rofo, 1995. -Vol.153. -P.210-214.

115. Hanafe W.N., Dayton G.O. Dilating the nasolacrimal duct under radiological control // Radiology. Vol.127. -P.813-815.

116. Hartikainen J., Aho H.J., Seppa H., Grenmar R. Lacrimal bone thickness in Lacrimal sac fossa // Ophthalmic Surg.Lasers. -1996-Aug-27(8)-679-84.

117. Hornblass A. A simple taste test for lacrimal obstruction // Arch. Ophtalmol. -1973. -Vol.90. -P.435-436.

118. Hosemann W., Wigand M.E., Nikol J. Klinische und funktionale aspecte der endonasalen kieferhohlen-operation // H.N.O. -1989. -Vol.72. P. 145-167.

119. Hosemann W., Dunkel I.,Gode U., Wigand M.E. Experementale Untersuchungen zur Wundheilung in den Nasennebehhohlen. III. Endo-scopie und Histilogie des Operationsgebeits nach einer endonasalen siebbeinausraumung // H.N.O. -1991. -Vol.39. P. 111-115.

120. Hurwitz J.J. The Lacrimal system. Lippincott Raven, Philadelphia, 1996.

121. Iliff C.E. A simplified dacryocystorhinostomy // Arch. Ophtalmol. -1971. -Vol.85. -P.586-591.

122. Jordan D.R., McDonald H. Failed dacryocystorhinostomy: the sump syndrome //Ophtalmic Surgery. -1993. -Vol.24. -P.692-693

123. Kuhnt H. Notes zur Technik dere Dacryocystorhinostomy von Toti // z. Augenhelik.-1914-1. 1.-1.-34.

124. Levine H. The office diagnosis of nasal and sinus disorders using rigid nasal endoscopy // Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 1990.-Vol.l02.-P.370-373.

125. Linberg J.V. Endoscopy. In: Lacrimal Surgery. Ed.JV Linberg, Churchill Livingst, New York, 1988. -P.297-314.

126. Linberg J.V. Surgical anatomy of the lacrimal system. In: Lacrimal Surgery. Ed.JV Linberg, Churchill Livingst, New York, 1988. -P.l-18.

127. Massaro B.M., Gonnering R.S., Harris G.J. Endonasal laser da-cryocystorinostomy //Arch. Ophtalmol. -1990. -Vol.108. -P. 11721176.

128. Mauriello JA.JR., Palydowiez S., DeLuka J. Clinicopathologic study of lacrimal sac and nasal mucosa in 44 patients who complete aquired nasolacrimal duct obstruction // Ophthal. Plast. reconstr. surg.-1992.- 8(1)-13-21.

129. McDonogh M., Meiring J.H. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy //J. Laryngol. Otol. -1989.-Vol.103 585-587.

130. McDonogh M. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Results on 21 patients // S.Afr.Surg. -1992-Sep-30(3). P.107-110.

131. Mc Lachland D.L., Shannon G.M., Flannagan J.C. Results of da-cryocystoriunostomy // Ophthalmic. Surg. Vol.l. -P.427-430.

132. Mc Lean C.J., Cree I.A., Rose G.E. Rhinostomies: an open or shut case? // Br. Ophthalmol. -Vol.83. -P. 1300-1301.

133. Mc Lean C.J., Rose G.E. Postherpetic lacrimal obstruction // Ophthalmology.- 2000. -Vol.107. -P.496-499.

134. Metson R. The endoscopic approach for revision dacryocystori-unostomy //Laryngoscope. -1990. -Vol.100. -P. 1344-1347.

135. Metson R. Endoscopic surgery for lacrimal obstruction // Otolaryngol. Head Neck Surg. -1991. -Vol.104 p.473-479.

136. Metson R., Woog J.J., Puliafito C.A. Endoscopic Laser dacryo-cystoriunostomy //Laryngoscope. -1994. -Vol.104. -P.269-274.

137. Neuhaus R.W., Baylis H.I. Cerebrospinal fluid leakage after da-cryocystoriunostomy // Ophthalmology.- 1997. -Vol.90. -P. 1091-1095.

138. Mladina R. Temelii Fukciske Endockoske Sinusne Krurgiie. -Skolska Knjiga, Zagreb, 1994. P.121.

139. Moon S.H., Kim Y.D., Woo K.I. Transcanalicular Laser- assisted revision of failed DCR // Abstruct book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 15 Meeting.- Rome, 1997. Lacrimal part P. 10.

140. Messerklinger W.Uber die Drainage der menschlichen Nasenne-benhohlen unter normalen und patologischen Bedingungen // Mittie-lung. Mschr. Ohrenhelik. -1966.-Vol.100. -P.56-68.

141. Mullner K. Endoscopy of the lacrimal system- diagnosis and treatment sourse // Abstruct book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 15 Meeting.- Rome, 1997.-Lacrimal part. - P. 2.

142. Occurt J.C., Hillel A., Weymuller E.A. Jr. Endoscopic repair of failed dacryocystorhinostomy // Ophthal. Plast. Reconstr. surg.-1990.-Vol.6(3).-P. 197-202.

143. Ohm J.S. Instrument zur Totischen Operatuon // Klin. Montsbl. F. Augenh.-1920.-64.-P.847.

144. Onodi. Die Beziehungen der tranen zur Nasenhohle und zu ihren Nebenhohlen // Monatsschr. f. Ohnehn. 1906. - S. 204.

145. Osguthorpe J.D., Calcaterra T.C. Nasolacrimal obstruction after maxillary sinus and rhinoplastic surgery // Arch. Otolyringol. -1979. -Vol.105.-P.264-266.

146. Osguthorpe J.D., Hoang G. Nasolacrimal injuries // Otolaryngologic Clinics of North America. -1991.- Vol.24. -P.59-78.

147. Polyak L. Uber die technic der internasalen Dacryocystorhi-nostomic // Arch. F. Laring.-1913.- 27.- 3.- P.483.

148. Retrout A., de Bokay/ Large caliber tubing in DCR failure /'/' Ab-struct book of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. -Rome.- 1997- Lacrimal part P. 2.

149. Rice D.H. Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1990. -Vol.116 P.1061.

150. Robb R.M. Probing and irrigation for congenital nasolacrimal duct obstruction // Arch. Ophthalmol. -1986. -Vol.104. -P.378-379.

151. Rosique Arias M., Merino Gralvez E. Endonasal dacryocystorhinostomy. A comparative study of microscopic and endoscopic techniques // Acta Otorinolaringol. Esp. -1998 Jan.-Feb. -Vol.49. -Issue 1. -P.29-33.

152. Rossomonda R.M., Carlton W.H., Trueblood J.H., Thomas R.P. A new method for evaluating lacrimal drainage // Arch. Ophthalmol. -1972. -Vol.88. -P.523-525.

153. Rubin PAD., Bilyk J.R., Shore J.W. Magnetic resonance imaiging of the lacrimal drainage system // Ophthalmology. 1994. -Vol.101.- P.235 -243.

154. Rutherford S., Crawford J.S., Hurwitz J. J. Silicone tubing used in intubating the lacrimalsystem // Ophthalmology. 1984. - Vol.91.-№8.- P.963-965.

155. Siegert R., Weerda H. Diaphanoscopic localization of tear ducts in endonasal dacryocystorfiinostomy//Laryngorhinootologie.-1996-May-75(5)-309-10.

156. Singh A.D., Singh A.,Whitmore I., Taylor E. Endoscopic visualization of the human nasolacrimal system // Ophthalmology. 1992. -Vol.101.- P.235-243.

157. Shapiro S.L. Is Dacryocystorhinostomy an ophthalmological or a Rhinologic procedure? // The Eye.Ear, Nose and throat monthly. April 1972.-Vol. 51.

158. Slonim C.B., Older J.J., Jones P.L. Orbital hemorrhage with proptosis following a dacryocystorhinostomy // Ophthalmic surgery. -1984.-Vol.15. P.774-775.

159. Sprekelsen M.B., Barberan M.T. Endoscopic dacryocystorhinostomy surgical Techniqe and results //Laringoscope. -1996. Feb-106-(2 Htl). -P 187-189.

160. Stammberger H. endoscopic endonasal surgery. Concepts in tri-atment of recurring sinusitis, Parts I and II //J Otolaryngol. -1986. -Vol.94.-P.147-156.

161. Tao L. Long-term follow up of dacryorhinostomy in 14 cases with fibroendoscopy // Chung Hua Yen Ко Tsa Chih. 1993 May. -Vol.29.-Issua3.-P. 163.

162. Tarbet K.J., Custer P.L. External dacryocystorhinostomy. Surgical success, patient sutisfuction, and economic cost // Ophthalmology.-1995. Vol. - 102. - № 7.- P. 1065-1070.

163. Toti E. Dacryosyslorhinostomia // Clin. med. Firenze. 1904.-10.-33.- P.385.

164. Tos M., Balle V., Andersen R. Dacryocystorhinostomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1986. -Vol.95. -P.352-355.

165. Tsirbas A.,McNab A.A. Secondary hemorrhage after dacryo-cystoriunostomy // Clinical and Experimental Ophthalmology. -2000. -Vol.28. -P.22-25.

166. Tutton M.D., O'Donnell N.P. Endonasal dacryocystoriunostomy under direct vision// Eye 1995.-9.-(pt-4).

167. Von Burer M. Forrer A. Endonasal dacryocystorhinostomy with transillumination of the lacrimal sac: impliminations and results // Klin. Monatsbl. Augcnheilinkd. 1994. - May-204(5). -P.394.

168. Walland M.J., Rose G.E. Dacryocystorhinostomy // Ophthalmic surgery. -1994. Sept-Oct -25(9).

169. Wait D.W., Whittet H.B., Shun-Shin G.A. Technical note: computed tomographic dacryocystography // Br. J. Radiol. -1993 Aug. -Vol.66.-Issue 788.-P.711.

170. Weidenbecher M., Hosemann W., Buhr W. Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1994. -Vol.103.-P.363-367.

171. Welham RAN., Wulc A.E. Management of unsuccessful lacrimal surgery // Br. J. Ophtalmol. -1987. -Vol.71. -P.l52-157.

172. Wesley R.E., Bond J.B. Intranasal procedures for successful lacrimal surgery // Ophthal. plast reconstr. Surgery. -1986. -2(3). -P. 163.

173. West I. M. The intranasal sack operation, advantages and its results (1600 cases) // Arch, of Ophthal.- 1926.- P.55.

174. Whittet H.B., Shun-Shin G.A., Awdry P. Functional Endoscopic transnasal dacryocystoriunostomy // Eye. -1993. -Vol.7. -P.545-549.

175. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. -N.Y.:Thieme. -1990. -P.297.