Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация лечебных и профилактических программ в организованных детских коллективах

На правах рукописи

Артемова Светлана Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

14 00 09 - педиатрия 14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 1> Ш2РС0

Красноярск - 2008

003445802

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре детских болезней №1 с курсом постдипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Намазова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Светлана Витальевна доктор медицинских наук, профессор Гребенникова Валентина Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Л У У _2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан < года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент ^/

Штарик С Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы. В последние годы негативные тенденции в состоянии здоровья детей (рост заболеваемости, нарушение физического развития, нерацргоналыюе и неадекватное питание в период роста) находятся в поле зрения ученых и определяют необходимость разработки и реализации мер по их устранению [А А Баранов, 2005]

Значительная доля болезней формируется в дошкольном и школьном возрасте. Именно поэтому в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» отмечено, что для коренного улучшения ситуации в состоянии здооовья детей необходимо комплексное решение наиболее актуальных вопросов детского здравоохранения с использованием новых технологий в лечении и профилактике [А А Баранов, 2005]

Предварительные итоги детской диспансеризации, проведенной по постановлению Правительства РФ Минздравом РФ за 2002 г показали, что среднестатистическое состояние здоровья детского населения России ухудшается с каждым годом Во многом это связано с отсутствием реальных медицинских оздоровительных программ В связи с этим, дальнейшие разработки научных основ охраны здоровья детей являются приоритетной проблемой [А А Баранов, 2005] Совместно с органами исполнительной власти и другими ведомствами, руководителям научных учреждений рекомендуется проведение комплексных научных разработок по внедрению эффективных массовых профилактических программ, открывающих новые возможности в создание системы, направленной на укрепление здоровья, повышение качества жизни, предупреждение заболеваний и детской инвалидизации [Матер X Съезда педиатров России, 2005]

Профилактическое направление в педиатрии рассматривается как механизм перехода от медицины больных к охране и укреплению здоровья детского населения По данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей и подростков, около 90% детей школьного возраста имеют отклонения физического и нервно-психического здоровья [А А Баранов, 2006, Н А Коровина, 2006, В Р Кучма, 2007]

Инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью и наносимым экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом Среди групп риска по данной нозологии особенно ярко выделяются дети, чья иммунная система находится в стадии формирования Согласно эпидемиологическим данным, за один эпидемический сезон ребенок может болеть ОРИ до 5 раз и более, при этом наиболее подвержены заболеваниям дети раннего возраста, посещающие детские организованные коллективы, в том числе школьники младших классов Большинство острых респираторных заболеваний ухудшают самочувствие, препятствуют повседневной, в том числе школьной активности, приводят к социальной дезадаптации ребенка из-за разобщения со сверстниками и пропусков занятий, усиливают психо-эмоциональный стресс Помимо собственного негативного влияния на организм, острые респираторные инфекции способствуют развитию хронической патологии у детей, формируют группу часто

и длительно болеющих [В Ю Альбицкий, 2004, В К 'Гаточенко, 2004, А А Баранов, 2005, Н А Коровина, 2006, Л С Намазова, 2006, В Ф Учайкин, 2006] По данньм Н А Коровиной, среди неуспевающих школьников у 64,7% имеются хронические заболевания, а у 28% функциональные расстройства Лишь 18% первоклассников не испытывают соматических трудностей в процессе обучения Важно, что проблемы, не разрешенные в дошкольном возрасте, увеличивают процент младших школьников, плохо подготовленных к учебе, а также становятся основой для всевозможных отклонений психосоциального развития в подростковом возрасте [В Р Кучма, 2007]

В связи со сказанным выше, вполне логичным и обоснованным представляется необходимость расширения профилакгаческих мер, которые касаются сохранения соматического и психического здоровья ребенка Большой вклад в решение указанных проблем вносили специальные оздоровительные программы, предложенные в разные годы Все эти разработки не потеряли актуальности и сегодня, однако в новых социально-экономических условиях частично утрачены механизмы их реализации и содержание этих программ требует обновления

Перечисленные выше обстоятельства послужили основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования

На основании изучения эффективности отдельных иммунотропных препаратов и витаминно-минеральных комплексов предложить мероприятия по совершенствованию оздоровительных лечебно-профилактических программ, направленных на улучшение соматического и нервно-психического здоровья детей в организованных коллективах

Задачи исследования.

1 Изучить клиническую эффективность топических бактериальных лизатов в лечении и профилактике острых респираторных инфекций у детей первого года обучения в период адаптации к школе

2 Оценить влияние лекарственного препарата ИРС19 на состояние клеточных реакций слизистой верхних дыхательных путей по данным цитограммы слизистой зева и носоглотки у детей младшего школьного возраста

3 Определить особенности и динамику некоторых цитокинов на фоне применения бактериальных лизатов (ИРС19 и Имудона) в комплексе санаторных реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей

4 Уточнить динамику основных когнитивных функций у детей в условиях дошкольного учреждения при назначении витаминно-минералыюго комплексов

5 Обосновать целесообразность обновления отдельных рекомендаций в существующих программах по улучшению здоровья детей в организованных коллективах

Научная новизна.

У детей младшего школьного возраста из организованных коллективов впервые изучена динамика клеточного состава секрета слизистой зева и носа на фоне применения топического иммуномодулятора бактериального происхождения ИРС19 На основании полученных данных доказано положительное иммуномодулирующее влияние препарата на изменение клеточного состава слизи верхних отделов респираторного тракта, свидетельствующее в пользу активации противовоспалительного ответа и терапевтической эффективности у детей с клиническими проявлениями

г»алпттот1лп11Лгл ТО^ЛПАПОТШЯ

Впервые изучены особенности иммунного ответа у часто болеющих детей с определением содержания ^Л, ^С, некоторых цитокинов (ИЛ4, ИЛ8, ИФНу) и маркеров субпопуляций лимфоцитов (СР4+, СБ8+, СБ23+, С'Б25+) сыворотки крови до и после лечения топическими бактериальными лизатами (ИРС19, Имудон), доказана эффективность включения данных препаратов в оздоровительный реабилитационный комплекс у детей с частой респираторной патологией в условиях санаториев

Проведена динамическая оценка когнитивных функций у детей дошкольного возраста (в том числе с задержкой речевого развития) в организованных коллективах впервые при профилактическом приеме витаминно-минеральных комплексов (Мульти-табс Юниор и Джунгли), доказано их положительное влияние на функции высшей нервной деятельности (увеличение объема памяти, улучшение распределения и переключения внимания, зрительно-моторной координации и способности к мышлению)

Практическая значимость работы.

Применение ИРС19 у детей с симптомами острой респираторной инфекции сопровождается положительной клинической динамикой клеточного состава слизистой зева и носа, свидетельствующей о стихании воспалительного процесса в указанных отделах респираторного тракга и начале репаративных изменений с восстановлением эпителиального барьера и, соответственно, мукоцилиарного клиренса

Профилактическое назначение ИРС19 приводит к изменениям местного иммунного ответа, который характеризуется повышением защитных механизмов верхних отделов респираторного тракта с активацией местных противовоспалительных реакций

Включение топических бактериальных лизатов (ИРС19 и Имудон) в комплексную программу санаторной реабилитации часто болеющих детей благоприятно влияет на системный иммунный ответ (увеличение продукции ИФНу, снижение уровня ИЛ4, ИЛ8 до нормальных показателей)

Назначение витамшшо-минеральных комплексов в организованных дошкольных коллективах способствует улучшению когнитивных функций у здоровых детей и улучшает зрительно-моторную координацию, внимание, показатели кратковременной и слуховой памяти и мышление у пациентов с задержкой речевого развития

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования, сформулированные в методических рекомендациях «Оптимизация оздоровительных лечебных и профилактических программ в организованных детских коллективах», внедрены и используются в работе амбулаторных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях г Красноярска, в том числе на базе детских садов и школ Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей-педиатров на кафедре детских болезней № 1 Красноярской государственной медицинской академии имени В Ф Войно-Ясенецкого по разделам «Острые респираторные заболевания у детей», «Витаминная и микронутриентная недостаточность в детском возрасте», «Особенности иммунного ответа при инфекцонном процессе»

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение топических бактериальных лизатов у детей первого года обучения в период адаптации к школе обосновано для лечения и профилактики острых респираторных инфекций как с позиций клинической эффективности, так и позитивного влияния ИРС19 на клеточный состав слизи верхних отделов дыхательных путей по данным цитограмм.

2 Использование бактериальных лизатов (ИРС19 и Имудон) в комплексе санаторных реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей позволяет изменить характер продукции отдельных цитокинов (ИФНу, ИЛ4, ИЛ8), отражающих преимущественный тип иммунного реагирования

3 Назначение витаминно-минеральных комплексов улучшает основные нейропсихологические функции у здоровых дошкольников и нивелирует отдельные когнитивные нарушения у детей с задержкой речевого развития

Личный вклад автора заключается в определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации об объектах исследования, в проведении нейропсихологического тестирования, динамического клинического наблюдения за пациентами дошкольного и школьного возраста из организованных коллективов, в разработке по основным положениям диссертации рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям дошкольного и младшего школьного возраста, в том числе из группы ЧБД, в обосновании выводов и предложений для пракшческого здравоохранения С личным участием автора проведены цитологическое и иммунологическое исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, математико-статистическая обработка полученного материала

Апробация работы.

Основные материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях педиатров (Красноярск, 2003 и 2005), конференции по актуальным проблемам иммунологии и аллергологии (Красноярск, 2003), Втором Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004), X

Съезде педиатров России (г Москва, 2005), конгрессе «Иммунопрофилактика в педиатрии» (г Ташкент, 2005), международной конференции «Окружающая среда и здоровье детей» (г Алматы, 2005), «Фармакотерапия в педиатрии» (г Москва, 2005), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2007), на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, в том числе трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Работа изложена на 141 страницах, иллюстрирована 9 рисунками, 36 таблицами Список литературы включает 112 отечественных и 100 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1 ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры детских болезней №1 (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Татьяна Евгеньевна Таранушенко) Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого (ректор - доктор медицинских наук, профессор И П Арттохов) Исследование проводилось совместно с Научным Центром Здоровья Детей РАМН (г Москва) в рамках многоцентрового проекта «Часто болеющие дети мегаполисов» (руководитель КДЦ НДЗД РАМН - доктор медицинских наук, профессор ЛС Намазова)

Основная часть исследований выполнялась в условиях детских садов и школ г Красноярска, а также оздоровительных учреждений санаторного типа «Ласточка» и «Огонек» Красноярского края Лабораторные исследования осуществлялись в лаборатории Краевой детской клинической больницы №1 (главный врач - Л. А Соловьева) под руководством к м н, доцента 3 Н Гончарук Методики, предусмотренные общероссийским исследованием «Часто болеющие дети мегаполисов», выполнялись в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики НЦЗД РАМН (г Москва), при содействии компании «Солвей фарма»

1.1. Объект исследования

Объектом исследования были 174 ребенка в возрасте от 4 до 10 лет В том числе часто болеющие дети (ЧБД) из оздоровительных учреждений санаторного типа в количестве 31 ребенка, ученики первых классов общеобразовательных школ (клинически здоровые дети и пациенты с проявлениями респираторного заболевания) в количестве 59 человек, дошкольники с задержкой речевого

развития и без речевых нарушений, посещающие логопедический и типовые детские сады в количестве 84 человек

Перед проведением исследования от родителей всех детей было получено информированное согласие

1.2. Методы исследования

121 Анализ медицинской документации 174 детей из организованных коллективов включал оценку анамнестических данных у школьников, детей из группы ЧБД, дошкольников с задержкой речевого развития и у здоровых детей контрольной группы с использованием следующих документов индивидуальная карта развития ребенка (ф 112), медицинская карта ребенка для общеобразовательных учреждений (ф № 026/у), санаторно-курортная карта (ф № 074/у) (табл 1)

Таблица 1

Перечень выполненных исследований__

№ Метод исследования Число детей/ наблюдений

1 2 л j

1 Анализ медицинской документации детей из организованных коллективов (ф № 026/у, № 112, № 074/у) 174

2 Оценка анамнестических данных детей из группы ЧДБ, с ЗРР, школьников и здоровых детей контрольной группы 174

3 Клиническое обследование 90/1065

4 Цитологическое исследование слизи из носа и зева с определением нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов и эпителиальных клеток 59/118

5 Проспективное наблюдение врача с анализом заболеваемости острыми респираторными инфекциями 118

6 Иммунологическое исследование с определением иммуноглобулинов А, М, О, Е, цитокинов ИНФу, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, клеточных субпопуляций С1Э23+, СБ25+, С1М+, СП8+ 31/62

7 Нейропсихологическое тестирование с изучением динамики следующих когнитивных функций объем памяти, распределение и переключение внимания, зрительно-моторная координация, способность к мышлению на фоне применения витаминно-минеральных комплексов 84/168

8 Статистический анализ 174

На каждом этапе работы дети наблюдались по индивидуальным

протоколам, включающим следующие разделы

1 Паспортная часть

2 Диагноз на момент обследования

3 Сопутствующие заболевания (характер течения и количество заболеваний верхних дыхательных путей, наличие в анамнезе перинатального поражения ЦНС, инфекций)

4 Данные аллергологического анамнеза

5 Результаты клинического исследования

6. Параклинические методы обследования (лабораторные методики, нейропсихологическое тестирование)

12 2 Клиническое обследование проводилось младшим школьникам, впервые поступившим в первый класс, и включало ежедневный осмотр носоглотки врачом-педиатром с оценкой общего состояния и самочувствия в течение всего периода наблюдения (15 дней) В протоколе фиксировались

нятпшир ™ п и IV! -,1.-(ч 111 1,тгтп п IV т 1.11 к т г им т ттпм тг I п шшт } я тп V: т |М П1ПР ППГП ИП11

дыхание, гиперемия зева и др ) По показаниям выполнялась аускультация После осмотра, дважды в день (9 и 15 часов), проводилось впрыскивание 1 дозы препарата ИРС19 в каждый носовой ход Данный подход позволил изучить особенности клинического течения респираторной инфекции верхних дыхательных путей на фоне применения топической вакцины бактериального происхождения ИРС19 у младших школьников в организованных коллективах Детям из группы ЧБД клиническое обследование проводилось в условиях оздоровительного санатория и включало еженедельный осмотр с оценкой состояния носоглотки в период применения топических бактериальных лизатов ИРС19 и Имудон

12 3 Цитологическое исследование слизи из носа и зева с уточнением клеточного состава секрета полости носа и ротоглотки у школьников выполнялось с помощью мазков-отпечатков Забор материала проводился в 1 и 15 дни наблюдения с помощью сухого стерильного ватного тампона с нанесением секрета полости носа и ротоглотки на предметное стекло тонким слоем в продольном направлении, с последующим высушиванием, фиксацией в смеси Никифорова и окраской по Романовскому-Гимзе (стекла предварительно обрабатывались в дезинфицирующем растворе, промывались проточной водой, затем проходили предстерилизационную очистку в моющем растворе, упаковывались в бумагу по 10 штук и помещались в стерилизатор на 60 минут при температуре 180 С - метод Оста) Объектом исследования служили фагоцитирующие клетки - нейтрофилы и макрофаги, а так же эозинофилы и эпителиальные клетки Подсчет осуществлялся на 100 клеток с помощью микроскопа

12 4 Проспективное наблюдение врача с анализом заболеваемости по ОРИ осуществлялось в течение 4 месяцев, т е через 1 мес и 4 мес после окончания двухнедельного курса иммунопрофилактики препаратом ИРС19, при этом учитывалось количество зарегистрированных эпизодов острой респираторной инфекции у школьников по результатам анализа медицинской документации (ф №112), беседы с родителями и участковыми педиатрами

12 5 Иммунологическое исследование Забор крови для определения иммуноглобулинов А, М, в, Е, цитокинов ИНФу, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, клеточных субпопуляций СВ23+, СВ25+, СП4+, СБ8+ проводился среди ЧБД санаторной группы в утренние часы натощак в размере 5 мл дважды (в начале исследования и после окончания реабилитационных мероприятий) Замороженные образцы крови

обеих групп (имудон и ИРС19) после 1 и 2 визита доставлялись с соблюдением холодовой цепи в лабораторию иммунологии и молекулярной диагностики НЦЗД РАМН (г Москва) для проведения указанных иммунологических исследований Анализы выполнялись в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики НЦЗД РАМН (г Москва) с определением иммуноглобулинов А, М, G, Е, цитокинов ИНФу, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, клеточных субпопуляций CD23+, CD25+, CD4+, CD8+ ИНФу и ИЛ4, ИЛ8 исследованы в сыворотке крови до и после иммуномодулирующего лечения методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием реактивов DioSource International (USA)

1 2.6 Нейропсихологическое тестирование ставило задачей исследовать динамические изменения некоторых когнитивных функций (объем памяти, распределение и переключение внимания, зрительно-моторную координацию и способность к мышлению) у детей дошкольного возраста на фоне применения отдельных витаминно-минеральных комплексов, а также изучить возможности коррекции перечисленных функций высшей нервной деятельности у детей с задержкой речевого развития на фоне применения витаминно-минерального комплекса

Нейропсихологическое обследование проводилось вербальным (словесно-логическим) методом у дошкольников 4-5 лет в условиях детских садов (в том числе коррекционного типа) с использованием общепризнанных адаптированных психологических тестов, предложенных АР Лурия и Л В Занковым Анализ выше перечисленных функций высшей нервной деятельности проводился в динамике до начала исследования и через 2 месяца после завершения витаминопрофилактики Когнитивные функции оценивались индивидуально но 10 бальной шкале

Для изучения продуктивности и устойчивости внимания использовали тесты «корректурная проба» и «десять картиною) Слуховую память оценивали тестом «запомни цифры», а также при помощи выполнения 10 заданий, объем кратковременной и долговременной памяти, способность к запоминанию и динамику процесса заучивания определяли тестом «10 слов» Зрительно-моторную координацию изучали тестами «копирование рисунка» и «рисунок человека» Способность к мышлению анализировали тестами «тематическая классификация», «невербальная аналогия», «4 лишний», «собери картинку», «невербальная классификация», «рассказ»

12 7 Статистический анализ

Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов прикладных программ BIOSTATISTICA [Glantz S А, 1998] с использованием непараметрических методов статистического анализа Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров проводили с помощью критерия х-квадрат Эффективность терапии в динамике на фоне лечения оценивали с помощью критерия Манна-Уитни и представляли в таблицах в виде средних величин со средним квадратичным отклонением Различия считались статистически значимыми при р<0,05 Результаты статистической обработки сведены в таблицы и использованы в графиках

2 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Реализация поставленной цели и решение обозначенных задач проводилось в условиях детских организованных коллективов различного типа в 3 этапа

2.1. Первый этап исследования проводился на базе начальных школ г Красноярска среди учеников первых классов в период адаптации. Изучено применение топического бактериального лизата ИРС19 с позиций клинической эффективности Проведена оценка влияния данного препарата на состояние клеточных реакций слизистой верхних дыхательных путей

2 1 1 ИРС19 в лечении инфекций верхних дыхательных путей Оценка лечебного эффекта ИРС19 и особенности местных противовоспалительных реакций изучены у 29 детей, впервые поступивших в начальную школу (1 класс) К началу наблюдения у всех школьников отмечались клинические симптомы острой респираторной инфекции ринит, катаральные проявления в зеве, заложенность носа В целевой группе из 14 человек дети получали ИРС19 по одной дозе аэрозоля в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В группе сравнения 15 детей получали только симптоматические препараты На контроле эффективности проводимой терапии - клинические симптомы ОРИ, данные цитограммы слизистой зева и носа (1 и 14 дни наблюдения) и результаты последующего проспективного наблюдения врача в течение 4 месяцев после применения ИРС19

Рассмотрена динамика клинических симптомов В группе детей, получавших данный препарат, во всех случаях ОРИ не сопровождалась повышением температуры, а средние сроки обратного развития симптомов были статистически значимо короче, чем в сравнительной группе В целевой группе симптомы ринита не регистрировались уже на 4,2 сутки (р=0,03), а гиперемия зева - на 4,0 (р=0,01) В сравнительной группе проявления ринита были купированы только на 6 - 7 сутки, а гиперемия зева исчезала к 6 дню болезни Представленные данные свидетельствуют о более высокой клинической эффективности ИРС19 в лечении острой респираторной инфекции, вероятно реализация лечебного эффекта обусловлена стимуляцией местного неспецифического иммунного ответа (табл 2).

Таблица 2

Группы Число детей (п) Продолжительность выявляемых симптомов (в днях, М±щ)

Заложенность носа Ринит Гиперемия зева

I 14 2,6±0,3* 4,2±0,5* 4,0±0,5*

II 15 4,0±0,6 6,8±1,1 6,4±0,9

Примечание достоверность различий представлена в сравнении между группами с учетом критерия Манна-Уигни (*р < 0,05)

У детей с проявлениями респираторной инфекции отмечены следующие изменения клеточного состава зева в динамике на фоне применения ИРС19 на

слизистой зева снизилась доля нейтрофилов с 17,4% до 9,0% (р=0,04) у 12/14 (85,7%) детей (р<0,001) и макрофагов с 14,0% до 3,7% (р=0,04) у 11/14 (78,6%) больных (р<0,001). Увеличилось количество эпителиальных клеток с 59,9% до 86,1%(р=0,01)у 12/14 (85,7%) пациентов (рис. 1).

9,0%;

В начале исследования В конце исследования

I

Рис. 1, Динамика клеточного состава ротоглотки при применении ИРС19 на фоне респираторных заболеваний

Отмеченная клеточная реакция на слизистой зева отражает стихание воспалительного процесса в данном отделе респираторного тракта, начало репаративных изменений с восстановлением эпителиального барьера. Среди не получавших топический бактериальный лизат наблюдалось существенное снижение числа эозинофилов с 5,1% до 0.7% (р—0,02) при отсутствии значимой динамики со стороны нейтрофилов, макрофагов и эпителия.

Анализ клеточного состава назального секрета показал, что у детей с катаральными проявлениями с первого дня болезни, на фоне приема ИРС19 наблюдалось статистически значимое снижение количества нейтрофилов с 58,4% до 41,0% (р=0,005) у 11/14 (78,6%) пациентов (р=0,000) при увеличении доли эозинофилов в 1,7 раза с 13,4% до 23,7% (р=0,03) у 11 из 14 обследованных (р=0,000). Обнаружено одновременное повышение макрофагов у 10/14 (71,4%) человек (р=0,03). В сравнительной группе доля нейтрофилов снизилась с 61,7% до 42,2% (р=0,003) в 11/15 (73,3%) случаев в отсутствии существенной динамики других клеток (рис. 2).

Рис. 2. Клеточный состав секрета полости носа в динамике при применении ИРС19 на фоне ;

респираторных заболеваний

Установленные изменения клеточного ответа слизистой носа, вероятно, являются наиболее целесообразными в период обратного развития острого

процесса, указывают на благоприятное течение заболевания и свидетельствуют в пользу более активного противовоспалительного ответа на фоне приема ИРС19

Анализ проспективного наблюдения показал, что среди детей, получавших ИРС19, в течении 1 месяца после лечения зарегистрирован только 1 эпизод ОРИ (7,1%) (р<0,001), а за период 4 месяцев после приема ИРС19 наблюдалось всего 3 (21,4%) случая острой респираторной инфекции, при этом здоровыми оставались 11 из 14 (78,5%) детей целевой группы (р<0,001) (табл 3)

Таблица 3

Результаты проспективного наблюдения с оценкой заболеваемости по ОРИ

у школьников с катаральными симптомами с первого дня исследования

Группы Число Число случаев респираторной Число детей, не

детей инфекции после приема ИРС19 (абс и заболевших за 4

(п) Р±т 0 месяца

в течение 1 месяца за 4 месяца

абс % абс % абс %

I 14 1 7,1±1,8*** 3 21,4±2,9 11 78,5±2,9***

II 15 6 40,0±3,4 15 100,0±0,0 4 26,6±3,0

Примечание достоверность разшгшй представлена в сравнении между группами с учетом критерия ^-квадрат (***р < 0,001)

В сравнительной группе, среди больных детей, не получавших ИРС19, за последующий месяц зарегистрировано 6 (40,0%) эпизодов острой респираторной инфекции, а спустя 4 месяца - 15 (100,0%), не заболело лишь 4 (26,6%) школьника

Таким образом, включение препарата ИРС19 в лечение способствует более быстрому регрессу клинических симптомов и ускорению выздоровления, значительному снижению риска развития острых респираторных инфекций у младших школьников в организованных коллективах Применение ИРС19 у детей с рассматриваемой патологией сопровождается изменениями клеточного состава слизистой зева и носа, свидетельствующими о стихании воспалительного процесса в указанных отделах респираторного тракта и начале репаративных изменений с восстановлением эпителиального барьера и, соответственно, мукоцилиарного клиренса

2 12 Профилактика респираторных инфекций с использованием ИРС19 Оценка профилактического эффекта ИРС19 и особенности местных противовоспалительных реакций изучены у 30 детей, впервые поступивших в начальную школу (1 класс) К началу исследования у всех школьников отсутствовала острая патология респираторного тракта В целевой группе из 15 человек дети получали ИРС19 по одной дозе аэрозоля в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В контрольной группе из 15 детей препарат не получали Для изучения эффективности проводимой терапии оценивали клинические симптомы ОРИ, данные цитограммы слизистой зева и носа (1 и 14 дни наблюдения) и результаты последующего проспективного наблюдения врача в течение 4 месяцев после применения ИРС19

Отмечены следующие изменения клеточного состава слизистой зева на фоне профилактического приема топического бактериального лизата в динамике: повышение нейтрофилов с 24,5% до 37,2% (р=0,001) у 9/15 (60,0%) детей (р=0,000) с тенденцией к снижению эпителиальных клеток у 8 (53,3%) из 15 человек (р=0,()00), что может быть отражением адекватного иммунного ответа на действие бактериального лизата (рис. 3).

24,5% 37,2%

В начале исследования В конце исследования

Рис. 3. Доля нейтрофилов в клеточном составе ротоглотки в динамике при профилактическом применении ИРС19 у здоровых детей

В контрольной группе доля нейтрофилов существенно понизилась с 29,2% до 16,1% (р=0,008) у 9 из 15 (60,0%) обследованных (р=0,000), с одновременным увеличением количества эпителиальных клеток с 51,7% до 74.8% (р=0,005) у 12/15 (80,0%) человек (р=0,000). В обеих группах наблюдалась тенденция к снижению макрофагов и эозинофилов без значимых различий.

Наряду с этим, на слизистой полости носа прием ИРС19 с профилактической целью способствовал более значительному увеличению нейтрофилов (р=0,001) от 21,5% до 38,6 % (в 1,8 раза, против 1,4 в группе сравнения) у 12/15 детей (рИ),002) и усилению макрофагальной реакции с возрастанием макрофагов от 5,7% до 11,4% (р=0.03) у большинства из группы (рис. 4).

Данные свидетельствуют об иммуномодулирующем эффекте топического бактериального лизата со стимуляцией клеток первого уровня в противовоспалительном ответе при проведении иммунопрофилактики.

Рис.4. Клеточный состав секрета полости носа в динамике при профилактическом применении

ИРС19

Результаты проспективного наблюдения показали, что у детей целевой группы в течение месяца после иммунопрофилактики отмечено 2 (13,3%) эпизода ОРИ (р<0,001), а за период 4 месяцев после приема НРС19 наблюдалось всего 5 (33,3%) случаев острой респираторной инфекции, оставались здоровыми 10 (66,7%) детей (р<0,001) (табл 4)

Таблица 4

Результаты проспективного наблюдения с оценкой заболеваемости по ОРИ у __здоровых школьников с первого дня исследования_

Группы Число детей (п) Число случаев респираторной инфекции после приема ИРС19 (абс иР±т„) Число детей, не заболевших за 4 месяца

в течение 1 месяца за 4 месяца

абс % абс % абс %

I 15 2 13,3±2,2*** 5 33,3±3,1*** 10 66,7±3,1***

II 15 10 66,7±3,1 14 93,3±1,7 4 26,6±3,0

Примечание достоверность различии представлена в сравнении между группами с учетом критерия квадрат (***р< 0,001)

Среди не получавших ИРС19, в течение первого месяца наблюдения зарегистрировано 10 (66,7%) эпизодов острой респираторной инфекции у 8 дегей (р = 0,001), а спустя 4 месяца - 14 (93,3%) (р = 0,000), не болели лишь 4 (26,6%) школьника (р= 0,02) Представленные данные свидетельствуют о клинической эффективности ИРС19 в профилактике ОРИ в период адаптации к школе

Таким образом, результаты исследования по изучению эффективности иммуномодулятора ИРС19 в лечении и профилактике инфекций верхних дыхательных путей у детей показали значительное снижение числа случаев острых респираторных заболеваний у младших школьников в организованных коллективах Статистически значимая динамика иммунокомпетентных клеток слизистой верхних дыхательных путей подтверждает положительное иммуномодулирующее влияние данного препарата на местные защитные механизмы респираторного тракта

2.2. Второй этап исследования проводился в условиях оздоровительных учреждений санаторного типа «Ласточка» и «Огонек» г Красноярска Изучено содержание иммуноглобулинов 1}5М, маркеров субпопуляций

лимфоцитов (СЭ4+, СЭ8+, СБ23+, С025+) в сыворотке крови и рассмотрены особенности динамики некоторых цитокинов на фоне применения бактериальных лизатов (ИРС19 и Имудон) в комплексе санаторных реабилитационных мероприятий у 31 ребенка из группы часто болеющих в период клинического благополучия

2 2 1 Характеристика отдельных иммунологических показателей у часто болеющих детей Нами установлено, что иммунный статус у часто болеющих детей характеризуется особенностями гуморального ответа в виде высоких значений общего ^Е, ^М, низких уровней 1»А и модификацией

цитокинового профиля с повышением уровня ИЛ2 и ИЛ4 при значительном

снижении ИФНу. Кроме того отмечено своеобразие презентации отдельных маркеров Тлимфоцитов, связанным с уменьшением числа СБ8+ и увеличением количества СБ4+Т-лимфоцитов наряду с повышенным содержанием в крови С023+ и €025 ■ рецепторов (рис. 5).

И норма ЕШЛ2 И ИЛ4 ШиНФу В[1

Рис. 5. Особенности иммунного статуса у часто болеющих детей ?

(% от нормы) |

Высокие значения и даже в период клинического благополучия, ! могут свидетельствовать о присутствии и стимулирующем влиянии микробного антигена, в том числе хронических очагов инфекции. Пониженный уровень 1§А | полностью согласуется с данными литературы о проявлении селективного дефицита этого иммуноглобулина при рецидивирующих инфекциях респираторного тракта и аллергических состояниях.

Полученные нами результаты указывают на сниженную способность клеток продуцировать интерфероны у детей с рецидивирующими и хроническими инфекциями верхних дыхательных путей. Из литературных источников известно, что интерфероны образуются на ранней стадии инфекции и создают первую линию защиты, сообщая противовирусную устойчивость незараженным тканевым клеткам. ИФНу стимулирует молекулы 2-го класса ГКГС к взаимодействию с Т-хелперами I типа, является главным активатором макрофагов, антагонистом ИЛ4 и тормозит ряд проявлений иммунитета гуморального, в частности, синтез [А.Л. Защитников, 2003; А.Н. Маянский, 2003].

Указанные межклеточные взаимодействия в виде снижения ИФНу, повышения ИЛ4, по нашим данным, являются отличительной особенностью часто ' болеющих детей (преобладание в крови ИЛ4, который служит основным цитокином при ТЬ2-ответе, вероятно отражает преимущественно гуморальный тип иммунных реакций, что подтверждается отмеченными выше увеличенными значениями 1§М и 1§0).

Высокий уровень и рецепторов к нему СБ23+ подтверждает

повышенную аллергическую реактивность организма у большинства 1 обследованных детей.

Повышение содержания провоспалительного ИЛ2 и хемокина ИЛ8 в период клинического благополучия может быть отражением стимуляции антигенами и способствовать затяжному течению воспаления. Дополнительным I подтверждением повышенного уровня ИЛ2 является установленная активация белков рецепторов СБ25+.

По результатам настоящего исследования отсутствует однонаправленность изменений в субпопуляциях Т-лимфоцитов; среди часто болеющих детей уровень

1

С138+ был незначительно снижен, в то время как СБ4+ превышали таковой у здоровых детей в 1,2 раза (по данным В Ю Альбицкого, у ЧБД развитие рецидивов инфекции верхних дыхательных путей сопровождается значительным снижением функций презентации антигена СЭ4+-ю1егкам и достоверным уменьшением относительного содержания СБ4+ и СБ8 КТлимфоцитов)

2 2 2 Динамика уровня цитокинов на фоне применения топических бактериальных лизатов До проведения иммунопрофилактики у часто болеющих детей в исследуемых группах отмечались однотипные сдвиги цитокиновых показателей, заключающиеся в повышении концентрации ИЛ4, ИЛ8 и снижении содержания ИФНу

На фоне приема топической бактериальной вакцины Имудон установлены статистически значимые изменения цитокинов в виде снижения уровня ИЛ4 с 7,0 до 0,9 пг/мл (р=0,000), уменьшения значения ИЛ8 с 21,2 до 15,9 пг/мл (р=0,000) и повышения ИНФу с 0,7 до 0,92 пг/мл (р=0,002) При назначении другого бактериального лизата (ИРС19) направленность изменений была аналогичной -отмечено значительное снижение содержания ИЛ4 с 6,9 до 1,1 пг/мл (р -0,000), повышение ИНФу с 0,65 до 1,1 пг/мл (р=0,000) и существенное снижение ИЛ8 с 20,0 до 17,1 пг/мл (р=0,000) (табл 5)

Таблица 5

Динамика уровня цитокинов на разных этапах исследования у ЧБД (\Нт) (пг/мл)_

Группы п ИЛ4 ИФНу ИЛ8

начало завершение начало завершение начало завершение

А 10 7,010,9 0,9±0,1** * 0,7±0,04 0,92±0,03* * 21,2±0,2 15,9±2,4* **

В 10 6,9±0,9 1,1±0,2** * 0,65±0,1 1,1±0,1*** 20,0±2,3 17,1±1,4* **

С 11 6,3±1,7 6,7±0,6 0,6*0,1 0,7±0,09 20,2±0,3 19,5±0,3*

Примечание достоверность разчичий представлена в сравнешш с данными до лечения при помощи критерия Манна-Уитни (** р < 0,01*** р < 0,001)

Среди детей, не получавших местных иммуномодуляторов, содержание цитокинов существенно не менялось

Таким образом, назначение топических бактериальных иммуномодуляторов Имудон и ИРС19 стимулирует продукцию ИФНу и способствует снижению содержания цитокинов ИЛ4, ИЛ8 до нормальных показателей

Анализируя результаты исследования, можно предположить, что действие топических вакцин бактериального происхождения на иммунную систему часто болеющих детей связано с переключением иммунного ответа с гуморальных (ТЪ 2) механизмов на клеточные (ТЬ 1)

2 3. Третий этап исследования проводился на базе типовых и логопедического детских образовательных учреждений г Красноярска среди

детей 4-5 лет. Предполагал изучение влияния витаминно-минеральных комплексов на состояние ведущих составляющих когнитивных функций по результатам нейропсихологического тестирования с оценкой объема памяти, распределения и переключения внимания, зрительно-моторной координации и способности к мышлению.

2.3.1. Возможности улучшения нейропсихологических функций на фоне приема витаминно-минерального комплекса Мульти-табс Юниор. Результаты исследования показали, что назначение витаминно-минерального комплекса Мульти-табс Юниор в условиях типовых детских садов позволило существенно повысить долю детей с лучшими результатами следующих когнитивных показателей: зрительно-моторной координации у 22/30 (73,3%) по тесту «копирование рисунка» и у 16/30 (53,3%) детей - по результатам теста «рисунок человека»; внимания - у 22/30 (73,3%) с использованием теста «корректурная ; проба»; кратковременной памяти - у 27/30 (90,0%) человек по тесту «10 слов»; ; мышления - у 23/30 (76,6%) детей по тесту «рассказ», и у 14/30 (46,6%) - по тесту «невербальная аналогия» (рис. 6.).

основная группа контрольная группа

1- зрительно-моторная координация; 3 - кратковременная память 2 - внимание; 4 - мышление

Рис. 6. Численность детей с положительными результатами тестирования при оценке отдельных когнитивных показателей на фоне применения Мульти-табс Юниор

Кроме того, на фоне проведения витаминопрофилактики препаратом Мульти-табс Юниор у детей целевой группы обнаружены значимые различия в динамике среднего балла, который при оценке кратковременной памяти увеличился с 37,1 до 43,9 (р—0,03); при тестировании зрительно-моторной координации - с 7,8 до 9,0 баллов (р-0,002).

Назначение витаминно-минерального комплекса Мульти-табс Юниор в условиях дошкольного образовательного учреждения существенно увеличивает долю детей с более высокими когнитивными показателями внимания и мышления и улучшает состояние таких функций высшей нервной деятельности, как | кратковременная память, зрительно-моторная координация.

2.3.2. Коррекция когнитивных нарушений на фоне приема витаминно-минерального комплекса Джунгли у детей с задержкой речевого развития.

Наряду с оценкой эффективности препарата Мульти-табс Юниор у здоровых детей, проведено исследование влияния витаминно-минерального комплекса

Джунгли на состояние ведущих составляющих когнитивных функций у 24 детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития. В отличие от препарата Мульти-табс Юниор, Джунгли содержит минералы кальций, фосфор и особенно магний, обладающий нейроседагивными и нейропротекторными свойствами. Важно, что низкое содержание магния ассоциировано с гиперактивностью вследствие перевозбудимости нейронов мозга и часто характерно для детей с задержкой речевого развития.

Результаты исследования показали, что включение вигаминно-минерального комплекса Джунгли в программу коррекционных мероприятий у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития позволяет существенно повысить долю детей с лучшими результатами следующих когнитивных показателей: зрительно-моторной координации у 8/12 (66,6%) человек по результатам теста «рисунок человека» и у 10/12 (83,3%) - по тесту «копирование рисунка»; внимания - у 8/12 (66,6%) детей с использованием теста «корректурная проба» и у 9/12 (75,0%) - по тесту «10 картиною); механической памяти у 5/12 (41,7%) человек по тесту «запомни цифры», слуховой памяти у 8/12 (66,6%) детей; мышления у 6/12 (50,0%) человек но тесту «собери рисунок», у 5/12 (41,7%) - по тесту «4-й лишний» и у 8 из 12 (66,6%) детей по результатам теста «невербальная классификация» (рис. 7).

основная группа контрольная г

1 - зрительно-моторная коорданация; 3 - слуховая память

2 - внимание: 4 - мышление

Рис. 7. Численность детей с положительными результатами тестирования при оценке отдельных когнитивных показателей на фоне применения препарата Джунгли

На фоне проведения курса витаминов и минералов обнаружены статистически значимые различия также и в динамике среднего балла, который увеличился у детей с задержкой речевого развития следующим образом: при оценке зрительно-моторной координации повысился с 7,3 до 8,6 по тесту «копирование рисунка». При оценке слуховой памяти - с 8,0 до 9,5 баллов, кратковременной и отсроченной памяти по результатам теста «10 слов» увеличился с 34,6 до 46,5 баллов и с 5,7 до 7,2 баллов соответственно. При оценке мышления показатель среднего балла повысился с 7,4 до 9,1 по тесту «собери рисунок», с 3,3 до 5,3 баллов по результатам теста «рассказ» и с 7,8 до 9,4 баллов по тесту «невербальная классификация».

Таким образом, включение витаминно-минерального комплекса Джунгли в программу коррекционных мероприятий у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития позволяет существенно повысить долю детей с

лучшими результатами зрительно-моторной координации, внимания, мышления и памяти (механической, слуховой) при значимом возрастании общей (бальной) оценки нервно-психического развития

В целом, выполненное исследование позволило уточнить влияние топического бактериального лизата на динамику клеточного состава слизи верхних дыхательных путей по данным цитограммы слизистой зева и носоглотки у детей младшего школьного возраста, оценить особенности продукции некоторых цитокинов в комплексе санаторных реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей на фоне применения ИРС19 и Имудона, а также изучить динамику основных нейропсихологических функций у детей в условиях дошкольного учреждения при назначении витаминно-минералыюго комплекса с обоснованием целесообразности применения витаминно-минерального комплекса для коррекции когнитивных нарушений у детей с задержкой речевого развития

ВЫВОДЫ

1 Применение аэрозольной формы топических бактериальных лизатов (ИРС19) у детей с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений болезни (катаральные явления в зеве, ринит), статистически значимо сократить сроки обратного развития основных симптомов заболевания и уменьшить число случаев респираторных инфекций в течение последующих четырех месяцев (в том числе у здоровых детей)

2 Назначение ИРС19 при острой респираторной инфекции сопровождается изменениями клеточного состава слизистого секрета ротоглотки, которые свидетельствуют о стихании воспалительного процесса в данном отделе респираторного тракта и начале реларативных изменений с восстановлением эпителиального барьера на слизистой зева снижается доля нейтрофилов (с 17,4% до 9,0%) и макрофагов (с 14,0% до 3,7%) при одновременном увеличении эпителиальных клеток (с 59,9% до 86,1%), профилактический прием ИРС19 способствует повышению числа нейтрофилов слизистой зева (с 24,5% до 37,2%) у здоровых детей, что может быть отражением адекватного иммунного ответа на действие топических бактериальных лизатов

3 Динамика клеточного ответа слизистой полости носа при использовании ИРС19 на фоне острой респираторной инфекции характеризуется высокой активностью местных клеточных реакций, которые являются наиболее целесообразными в период обратного развития острого процесса и указывают на благоприятное течение заболевания снижение числа нейтрофилов (с 58,4% до 41,0%) и увеличение эозинофилов (с 13,4% до 23,7%), профилактический прием ИРС19 сопровождается увеличением нейтрофилов в секрете со слизистой носа (с 21,5% до 38,6%) и усилению макрофагальной реакции (с 5,7% до 11,4%), что свидегельствует об иммуномодулирующем эффекте топических бактериальных лизатов с активацией местного противовоспалительного ответа

4 К особенностям иммунного статуса часто болеющих детей следует отнести изменения гуморального ответа (высокие показатели общих ^М,

при низком уровне ^А), цитокинового профиля (с повышением уровня ИЛ2

и ИЛ4 при значительном снижении ИФНу) и субпопуляций лимфоцитов (уменьшение СБ8+- и увеличение количества С04+Т-лимфоцитов наряду с повышенным содержанием в крови СБ23+ и С025+ рецепторов), назначение топических бактериальных лизатов стимулирует системные иммунные реакции с увеличением продукции ИФНу и нормализацией уровней ИЛ4, ИЛ8

5 Применение витаминно-минерального комплекса (Мульти-табс Юниор) в условиях дошкольного учреждения увеличивает долю детей с более высокими когнитивными показателями (внимание и мышление) и улучшает состояние основных нейропсихологических функций (кратковременная память, зрительно-моторная координация)

6 Включение витаминно-минеральных комплексов в программу коррекционных мероприятий у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития позволяет существенно повысить долю детей с лучшими результатами зрительно-моторной координации, внимания, мышления и памяти (механической и слуховой) при значимом возрастании общей (бальной) оценки нервно-психического развития

7 Выполненная оценка эффективности применения иммунотропных препаратов и витаминно-минеральных комплексов у детей позволяет рекомендовать рассматриваемые лекарственные средства для включения в оздоровительные лечебно-профилактические программы в условиях организованных детских коллективов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детям с проявлениями ОРИ в период адаптации к школе рекомендуется применять ИРС19 с лечебной целью (препарат способствует стиханию воспалительного процесса на слизистой зева и носоглотки, а также репаративным изменениям с восстановлением эпителиального барьера и, соответственно, мукоцилиарного клиренса)

2 Топический иммуномодулятор ИРС19 может быть использован в профилактических программах для организованных коллективов как средство неспепифической защиты организма при адаптации к школе (препарат способствует повышению защитных механизмов верхних отделов респираторного тракта с активацией противовоспалительного ответа)

3 Рекомендуется включить топические бактериальные лизаты ИРС19 и Имудон в комплексную программу санаторной реабилитации часто болеющих детей (благоприятно влияют на системный иммунный ответ с увеличением продукции ИФНу и снижением уровня ИЛ4, ИЛ8 до нормальных показателей у детей)

5 Детям в условиях дошкольного учреждения показано назначение витаминно-минерального комплекса Мульти-табс Юниор в качестве препарата, который улучшает нейропсихологические функции кратковременную память, зрительно-моторную координацию и увеличивает долю детей с более высокими когнитивными показателями

6 Предлагается включение витаминно-минерального комплекса Джунгли в программу коррекционных мероприятий у дошкольников с задержкой речевого

развития в условиях детских образовательных учреждений коррекционного типа для улучшения зрительно-моторной координации, внимания, мышления и памяти

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Артемова, СЮ Эффективность ИРС19 в профилактике ОРЗ у детей из организованных коллективов / СЮ. Артемова, З.Н. Гончарук, Т Е Таранушенко // Матер Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» - Красноярск, 2004 - С 79 (тезисы)

2 Артемова, СЮ Коррекция когнитивных нарушений у детей на фоне приема витаминно-минеральных комплексов / СЮ Артемова, ИЮ Хаустова, Т Е Таранушенко // Сибирское медицинское обозрение - 2006 -№4 - С 96-100

3 Артемова, СЮ Коррекция когнитивных нарушений у детей на фоне приема витаминно-минерального комплекса «Мульти-табс Юниор» /СЮ Артемова, ИЮ Хаустова, ТЕ Таранушенко // Матер XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2007 - С 57 (тезисы)

4 Артемова, С Ю Влияние препарата «Джунгли» на когнитивные функции у детей в организованных коллективах / СЮ. Артемова, ИЮ. Хаустова, ТЕ. Таранушенко // Матер XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2007 -С 119 (тезисы)

5 Артемова, СЮ Эффективность витаминно-минеральных комплексов в коррекции когнитивных нарушений у детей / СЮ Артемова, ТЕ Таранушенко, В Н Панфилова, И Ю Хаустова // Актуальные проблемы педиатрии материалы краевой научно-практич конф - Красноярск, 2007 -С 33 (статья)

6 Артемова, С Ю Эффективность бактериальных лизатов в лечении острых респираторных заболеваний у детей младшего школьного возраста из организованных коллективов /СЮ Артемова, Т Е Таранушенко, 3 Н Гончарук // Актуальные проблемы педиатрии материалы краевой научно-практич конф - Красноярск, 2007 - С 29 (статья)

7 Гончарук, ЗН Влияние препарата ИРС19 на состояние неспецифических факторов местной защиты слизистой респираторного тракта / 3 Н Гончарук Т Е Таранушенко, С Ю Артемова // Матер Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» - Красноярск, 2004 - С 117 (тезисы)

8 Таранушенко, Т Е Особенности местного иммунного ответа при профилактическом назначении бактериальных лизатов у детей младшего школьного возраста из организованных коллективов /ТЕ Таранушенко, СЮ Артемова, ЗН Гончарук // Сибирский медицинский журнал -2007 -№2 - С 47-49 (статья)

9 Таранушенко, Т Е Профилактическая эффективность топического применения у здоровых детей из организованных коллективов смеси бактериальных лизатов /ТЕ Таранушенко, С Ю Артемова, 3 Н Гончарук // Вопросы современной педиатрии - 2007 - т 6 - №5 - С 61-65 (статья)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНД - высшая нервная деятельность

ВДП - верхние дыхательные пути

ДОУ - дошкольное образовательное учреждение

ЗРР - задержка речевого развития

ИЛ2 - интерлекин 2

ИЛ4 - интерлейкин 4

ИЛ8 - интерлейкин 8

ИНФу - гамма-интерферон

ИНФ - интерферон

ИКК - иммунокомпетентные клетки

МН - микронутриенты

НЦЗД - Научный Центр Здоровья Детей

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРИ - острая респираторная инфекция

ПМН - полиморфноядерные нейтрофилы

РАМН - Российская Академия Медицинских Наук

ЧБД - Часто болеющие дети

Типография КрасГМА Подписано в печать 19 05 08 Заказ № 251

Объем бпл Тираж 100экз 660022, г Красноярск, ул П Железняка, 1

Актуальность проблемы

В последние годы негативные тенденции в состоянии здоровья россиян (рост заболеваемости, нарушения физического развития детей и подростков, нерациональное и неадекватное питание детей в период их роста) находятся в поле зрения ученых и определяют необходимость разработки и реализации мер по их устранению [5].

Значительная доля болезней формируется в дошкольном и школьном возрасте. Именно поэтому в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» отмечено, что для коренного улучшения ситуации в состоянии здоровья детей необходимо комплексное решение наиболее актуальных вопросов детского здравоохранения с использованием новых технологий в лечении и профилактике [62, 97].

Предварительные итоги детской диспансеризации, проведённой по постановлению Правительства РФ Минздравом РФ за 2002 г. показали, что среднестатистическое состояние здоровья детского населения России ухудшается с каждым годом. Во многом это связано с отсутствием реальных медицинских оздоровительных программ. В связи с этим дальнейшие разработка научных основ охраны здоровья детей является приоритетной проблемой [68]. Совместно с органами исполнительной власти и другими ведомствами, руководителям научных учреждений рекомендуется проведение комплексных научных разработок по внедрению эффективных массовых профилактических программ, открывающих новые возможности в создании системы, направленной на укрепление здоровья, повышение качества жизни, предупреждение заболеваний и детской инвалидизации [62]. Профилактическое направление в педиатрии рассматривается как механизм перехода от медицины больных к охране и укреплению здоровья детского населения. По данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей и подростков, около 90% детей школьного возраста имеют отклонения физического и нервно-психического здоровья [37, 110].

Инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом [68]. Среди групп риска по данной нозологии особенно ярко выделяются дети, чья иммунная система находится в стадии формирования. Согласно эпидемиологическим данным, за один эпидемический сезон дети болеют ОРИ до 5 раз и более, при этом наиболее подвержены заболеваниям дети раннего возраста, посещающие детские организованные коллективы, в том числе школьники младших классов [94]. Большинство острых респираторных заболеваний ухудшают самочувствие детей, препятствуют их повседневной, в том числе школьной активности, могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за разобщения со сверстниками и пропусков занятий, усиливают психо-эмоциональный стресс, связанный с началом посещения детского коллектива. Помимо собственного негативного влияния на организм, острые респираторные инфекции способствуют развитию хронической патологии у детей, формируют группу часто и длительно болеющих [39, 106, 108]. По известным литературным данным, среди неуспевающих школьников у 64,7% имеются хронические заболевания, а у 28% — функциональные расстройства. Выявлено, что лишь 18% первоклассников не испытывают соматических трудностей в процессе обучения [37]. Исследования Центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского показывают, что от 55% до 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют пограничные психические расстройства. Важно, что проблемы, связанные с задержкой в нервно-психическом развитии и не разрешенные в дошкольном возрасте, увеличивают процент младших школьников, плохо подготовленных к учебе, а также становятся основой для всевозможных отклонений психосоциального развития в подростковом возрасте [6].

В связи со сказанным выше, вполне логичным и обоснованным представляется необходимость широких профилактических мер по сохранению психического и физического здоровья у детей.

Большой вклад в решение указанных проблем вносили специальные оздоровительные программы, предложенные в разные годы. Все эти разработки не потеряли актуальности и сегодня, однако в новых социально-экономических условиях частично утрачены механизмы их реализации и содержание этих программ требует обновления. Перечисленные выше обстоятельства послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

На основании изучения эффективности отдельных иммунотропных препаратов и витаминно-минеральных комплексов предложить мероприятия по совершенствованию оздоровительных лечебно-профилактических программ, направленных на улучшение соматического и нервно-психического здоровья детей в организованных коллективах.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность обновления отдельных рекомендаций в существующих программах по улучшению здоровья детей в организованных коллективах.

2. Изучить клиническую эффективность топических бактериальных лизатов в лечении и профилактике острых респираторных инфекций у детей первого года обучения в период адаптации к школе.

3. Оценить влияние лекарственного препарата ИРС19 на состояние клеточных реакций слизистой верхних дыхательных путей по данным цитограммы слизистой зева и носоглотки у детей младшего школьного возраста.

4. Определить особенности и динамику некоторых цитокинов на фоне применения бактериальных лизатов (ИРС19 и Имудона) в комплексе санаторных реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей.

5. Уточнить динамику основных когнитивных функций у детей в условиях дошкольного учреждения при назначении витаминно-минерального комплекса.

Научная новизна исследования

У детей младшего школьного возраста из организованных коллективов впервые изучена динамика клеточного состава секрета слизистой зева и носа на фоне применения топического иммуномодулятора бактериального происхождения ИРС19. На основании полученных данных доказано положительное иммуномодулирующее влияние препарата на изменение клеточного состава слизи верхних отделов респираторного тракта, свидетельствующее в пользу активации противовоспалительного ответа и терапевтическая эффективность у детей с клиническими проявлениями респираторного заболевания.

Впервые изучены особенности иммунного ответа у часто болеющих детей (ЧБД) с определением содержания IgA, IgM, IgG, IgE, некоторых цитокинов (ИЛ4, ИЛ8, ИФНу) и маркеров субпопуляций лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD23+, CD25+) сыворотки крови до и после лечения топическими бактериальными лизатами (ИРС19, Имудон); доказана эффективность включения данных препаратов в оздоровительный реабилитационный комплекс у детей с частой респираторной патологией в условиях санаториев.

Проведена впервые динамическая оценка когнитивных функций у детей дошкольного возраста (в том числе с задержкой речевого развития) в организованных коллективах при профилактическом приеме витаминно-минеральных комплексов (Мульти-табс Юниор и Джунгли); доказано их положительное влияние на функции высшей нервной деятельности (увеличение объема памяти, улучшение распределения и переключения внимания, зрительно-моторной координации и способности к мышлению).

Практическая значимость работы

Применение ИРС19 у детей с симптомами острой респираторной инфекции сопровождается положительной клинической динамикой клеточного состава слизистой зева и носа, свидетельствующей о стихании воспалительного процесса в указанных отделах респираторного тракта и начале репаративных изменений с восстановлением эпителиального барьера и, соответственно, мукоцилиарного клиренса.

Профилактическое назначение ИРС19 приводит к изменениям местного иммунного ответа, который характеризуется повышением защитных механизмов верхних отделов респираторного тракта с активацией противовоспалительных реакций.

Включение топических бактериальных лизатов (ИРС 19 и Имудон) в -комплексную программу санаторной реабилитации часто болеющих детей благоприятно влияет на системный иммунный ответ (увеличение продукции ИФНу, снижение уровня ИЛ4, ИЛ8 до нормальных показателей).

Назначение витаминно-минеральных комплексов в организованных дошкольных коллективах способствует улучшению когнитивных функций у здоровых детей и улучшает зрительно-моторную координацию, внимание, показатели кратковременной и слуховой памяти и мышление у пациентов с задержкой речевого развития.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение топических бактериальных лизатов у детей первого года обучения в период адаптации к школе обосновано для лечения и профилактики острых респираторных инфекций как с позиций клинической эффективности, так и позитивного влияния ИРС 19 на клеточный состав слизи верхних отделов дыхательных путей по данным цитограмм.

2. Использование бактериальных лизатов (ИРС 19 и Имудон) в комплексе санаторных реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей позволяет изменить характер продукции отдельных цитокинов (ИФНу,

ИЛ4, ИЛ8), отражающих преимущественный тип иммунного реагирования.

3. Назначение витаминно-минеральных комплексов улучшает основные нейропсихологические функции у здоровых дошкольников и нивелирует отдельные когнитивные нарушения у детей с задержкой речевого развития.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были представлены: на научно-практических конференциях педиатров (Красноярск, 2003 и 2005); конференции по актуальным проблемам иммунологии и аллергологии (Красноярск, 2003); на Втором Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); прозвучали в материалах X Съезда педиатров России (г. Москва, 2005); на конгрессе «Иммунопрофилактика в педиатрии» (г. Ташкент, 2005); международной конференции «Окружающая среда и здоровье детей» (г. Алматы, 2005); «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2005); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007), на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, в том числе четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 141 страницах, иллюстрирована 9 рисунками, 36 таблицами. Список литературы включает 112 отечественных и 100 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Выполненная оценка эффективности применения иммунотропных препаратов и витаминно-минеральных комплексов у детей позволяет рекомендовать рассматриваемые лекарственные средства для включения в оздоровительные лечебно-профилактические программы в условиях организованных детских коллективов.

2. Применение аэрозольной формы топических бактериальных лизатов (ИРС 19) у детей с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений болезни (катаральные явления в зеве, ринит), статистически значимо сократить сроки обратного развития основных симптомов заболевания и уменьшить число случаев респираторных инфекций в течение последующих четырех месяцев (в том числе у здоровых детей).

3. Назначение ИРС19 при острой респираторной инфекции сопровождается изменениями клеточного состава слизистого секрета ротоглотки, которые свидетельствуют о стихании воспалительного процесса в данном отделе респираторного тракта и начале репаративных изменений с восстановлением эпителиального барьера: на слизистой зева снижается доля нейтрофилов (с 17,4% до 9,0%) и макрофагов (с 14,0% до 3,7%) при одновременном увеличении эпителиальных клеток (с 59,9% до 86,1%); профилактический прием ИРС 19 способствует повышению числа нейтрофилов слизистой зева (с 24,5% до 37,2%) у здоровых детей, что может быть отражением адекватного иммунного ответа на действие бактериальных лизатов.

4. Динамика клеточного ответа слизистой полости носа при использовании ИРС 19 на фоне острой респираторной инфекции характеризуется высокой активностью местных клеточных реакций, которые являются наиболее целесообразными в период обратного развития острого процесса н указывают на благоприятное течение заболевания: снижение числа нейтрофилов (с 58,4% до 41,0%) и увеличение количества эозинофилов (с 13,4% до 23,7%); профилактический прием ИРС 19 сопровождается увеличением нейтрофилов в секрете со слизистой носа (с 21,5% до 38,6%)) и усилению макрофагальной реакции (с 5,7% до 11,4%), что свидетельствует об иммуномодулирующем эффекте бактериальных лизатов с активацией местного противоспалительного ответа.

5. К особенностям иммунного статуса часто болеющих детей следует отнести изменения гуморального ответа (высокие показатели общих IgE, IgM, IgG, при низком уровне IgA), цитокинового профиля (с повышением уровня ИЛ2 и ИЛ4 при значительном снижении ИФНу) и субпопуляций лимфоцитов (уменьшение CD8+- и увеличение количества СБ4+Т-лимфоцитов наряду с повышенным содержанием в крови CD23+ и CD25+ рецепторов); назначение топических бактериальных лизатов стимулирует системные иммунные реакции с увеличением продукции ИФНу и нормализацией уровней ИЛ4, ИЛ8.

6. Применение витаминно-минерального комплекса (Мульти-табс Юниор) в условиях дошкольного учреждения увеличивает долю детей с более высокими когнитивными показателями (внимание и мышление) и улучшает состояние основных нейропсихологических функций (кратковременная память, зрительно-моторная координация).

7. Включение витаминно-минеральных комплексов в программу коррекционных мероприятий у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития позволяет существенно повысить долю детей с лучшими результатами зрительно-моторной координации, внимания, мышления и памяти (механической и слуховой) при значимом возрастании общей (бальной) оценки нервно-психического развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с проявлениями ОРИ в период адаптации к школе рекомендуется применять ИРС 19 с лечебной целью (препарат способствует уменьшению воспалительного процесса на слизистой зева и носоглотки, а также репаративным изменениям с восстановлением эпителиального барьера и, соответственно, мукоцилиарного клиренса).

2. Топический иммуномодулятор ИРС 19 может быть использован в профилактических программах для организованных коллективов как средство неспецифической защиты организма при адаптации к школе (препарат способствует повышению защитных механизмов верхних отделов респираторного тракта с активацией противовоспалительного ответа).

3. Рекомендуется включить топические бактериальные лизаты ИРС 19 и Имудон в комплексную программу санаторной реабилитации часто болеющих детей (благоприятно влияют на системный иммунный ответ с увеличением продукции ИФНу и снижением уровня ИЛ4, ИЛ8 до нормальных показателей у детей).

5. Детям в условиях дошкольного учреждения показано назначение витаминно-минерального комплекса Мульти-табс Юниор в качестве препарата, который улучшает нейропсихологические функции: кратковременную память, зрительно-моторную координацию и увеличивает долю детей с более высокими когнитивными показателями.

6. Предлагается включение витаминно-минерального комплекса Джунгли в программу коррекционных мероприятий у дошкольников с задержкой речевого развития в условиях детских образовательных учреждений коррекционного типа для улучшения зрительно-моторной координации, внимания, мышления и памяти.